HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

<strong>HEMOCROMATOSIS</strong><br />

<strong>HEREDITARIA</strong><br />

-Noviembre 2011-<br />

Daniela Chiodi

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• Definición<br />

• Metabolismo del hierro: conceptos básicos<br />

• Manifestaciones clínicas<br />

• Cuando sospechar una hemocromatosis<br />

• Diagnóstico y Tratamiento<br />

• Asesoramiento familiar

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Existen diferentes entidades clínicas que<br />

pueden cursar con sobrecarga de hierro<br />

• Hemocromatosis hereditarias<br />

Asociada a HFE y no asociada a HFE<br />

• Sobrecarga de hierro adquirida<br />

• Misceláneas

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Que es la hemocromatosis ?<br />

• Es una enfermedad hereditaria<br />

• Autosómica recesiva<br />

• depósito excesivo de hierro en hígado,<br />

páncreas, corazón<br />

• Por aumento de la absorción intestinal<br />

del metal<br />

• Es uno de los trastornos hereditarios<br />

más frecuentes entre los caucasicos<br />

frec 1:200 1:400

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Metabolismo del hierro

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• La cantidad de hierro en el organismo es de 3,5grs<br />

• Ingresa únicamente con los alimentos o por<br />

administración medicamentosa<br />

• Inexistencia en el ser humano de un mecanismo<br />

excretor de hierro<br />

• Diariamente se pierden por descamación cutánea e<br />

intestinal 0,6-2mg de hierro<br />

• En estado libre es muy tóxico<br />

• Es necesario un correcto equilibrio entre reservas y<br />

absorción intestinal

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De donde proviene el hierro del organismo?<br />

• Dieta. Ingesta habitual de Hierro 10-30mgs/ día<br />

pero se absorbe 1mg/día<br />

Fe Hem<br />

(hb y mioglobina)<br />

Fe NO Hem<br />

• SRE

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Para que sirve el hierro?<br />

• Crecimiento y metabolismo celular, participa en reac.<br />

enzimaticas<br />

• Mantener la inmunidad, crecimiento de<br />

microorganismos TNF<br />

Donde se encuentra en el organismo?<br />

-Hemoglobina 2/3<br />

-Transferrina<br />

-Ferritina y Hemosiderina (hígado, MO, bazo y músculo)<br />

Puede aumentar por: a) absorción intestinal excesiva<br />

b) eritropoyesis ineficaz<br />

c) aumento de la ingesta de hierro

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H<br />

E<br />

P<br />

C<br />

I<br />

D<br />

I<br />

N<br />

A<br />

Censor de los depósitos de Fe

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Clínica<br />

• Generalmente asintomáticos hasta los 40 años<br />

(depende del fenotipo)<br />

Síntomas precoces<br />

• Astenia, fatiga crónica (40%)<br />

• Somnolencia<br />

• Dolor abdominal<br />

• Artralgia (50%), metacarpofalángica, artrosis de<br />

cadera

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Afectación tardía:<br />

• Cirrosis<br />

• Miocardiopatía , arritmias<br />

• Diabetes mellitus insulinodependiente<br />

• Condrocalcinosis<br />

• Hiperpigmentación cutánea<br />

• Hipogonadismo: primario o secundario

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Cuando sospechar una hemocromatosis?<br />

• Cirrosis hepática excluido lo viral y OH<br />

• Hipertransaminasemia persistente descartadas las<br />

causas más frecuentes<br />

• Pacientes con diabetes, impotencia, artropatía,<br />

condrocalcinosis con hepatomegalia<br />

• Ferritina elevada (en ausencia de sind. Inflamatorio)

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Procedimientos Diagnósticos<br />

• Metabolismo del hierro<br />

• Pruebas genéticas<br />

• Biopsia hepática<br />

• Imagenología

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Metabolismo del hierro<br />

Índice de Saturación de transferrina (IST)<br />

Mayor o igual a 45% es el marcador fenotípico precoz<br />

mas frecuente en la HH<br />

En ayunas<br />

Ferritina sérica mide indirectamente los depósitos<br />

de hierro<br />

Inconveniente es un reactante de fase aguda y puede<br />

aumentar en circunstancias no relacionadas a<br />

aumentos de depósito de hierro<br />

Ej Hepatopatía OH, NASH, VHB, VHC, trastornos<br />

inflamatorios, neoplasias, etc

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Test genético<br />

Investigación de la mutación del gen HFE<br />

• Mutación homocigoto C282Y (85% de las HH)<br />

• Mutación Heterocigoto compuesto C282Y/H63D ?<br />

Estas mutaciones no hacen diagnóstico de HH indican la<br />

predisposición genética para que se desarrolle la<br />

enfermedad<br />

Su ausencia no descarta la enfermedad

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Histología<br />

Permite la detección de los depósitos de hemosiderina a<br />

través de la tinción de Perls, el grado de fibrosis y la<br />

cuantificación de los depósitos de Fe en el tejido<br />

hepático (IHH)<br />

El hierro se deposita en el citoplasma de los hepatocitos,<br />

según un gradiente porta-vena central y mucho menor<br />

cantidad de celulas de Kupffer

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Índice hepático de hierro (IHH) Se calcula dividiendo la<br />

concentración de hierro en umol/g de tejido seco por<br />

la edad en años<br />

La HH suele tener IHH mayor 1,9, las sobre cargas sec<br />

tienen valores mas bajos<br />

Establece el grado relativo de sobrecarga de Hierro<br />

RMN<br />

-Permite medir el contenido hepático de hierro y<br />

podría obviar el uso de bx<br />

-No valora el grado de alteración de la estructura<br />

hepática<br />

-Se utiliza solo en casos en que esta contraindicada la<br />

punción

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Diagnóstico diferencial<br />

Causas secundarias de sobrecarga férrica<br />

• Eritropoyesis ineficaz<br />

• Aporte exógeno<br />

• Hepatopatía crónica<br />

• Alcohol<br />

• Sindrome dismetabólico<br />

• Misceláneas

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Sospecha de HH<br />

IST<br />

Normal<br />

Elevado<br />

< 45% >45%<br />

Ferritina<br />

Cirrosis+diabetes<br />

Impotencia +disfunción<br />

hep<br />

Estudio familiar<br />

Hepatopatía de causa no<br />

aclarada<br />

Excluye HH<br />

Examen gen HFE<br />

N/N u otras mut<br />

C282Y/C282Y<br />

C282Y/H63D<br />

HH no HFE?<br />

PBH<br />

Ferritina >1000<br />

Diagóstico.HH<br />

PBH/ sangrias<br />

Ferritina

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Tratamiento<br />

• Objetivo: Prevenir la acumulación de hierro o la<br />

remoción del exceso de hierro depositado<br />

Lograr ferritina por debajo de 50 ng/ml<br />

• Flebotomías: tratamiento de elección<br />

Semanales de 400-500cc (se extraen 200-250mg de<br />

hierro con cada una de ellas)<br />

• Cada sangría debe ir precedida por la medición del<br />

hematocrito

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• Se controla con ferritina c/2-3 meses<br />

• Hemocromatosis con 30grs de hierro lleva 2 años de<br />

flebotomía para lograr la remoción de hierro<br />

• Tratamiento de mantenimiento 1 sangría c/3-6 meses<br />

aprox.

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• Contraindicaciones: IAM en los 6 meses anteriores,<br />

angor inestable, estenosis aórtica, edad superior 85<br />

años.<br />

• Evitar ejercicios físicos vigorosos el mismo día de la<br />

sangría y el día siguiente y mantener una hidratación<br />

adecuada.

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• Quelantes de Hierro: no son efectivos para el<br />

tratamiento se utilizan en el caso que no son posibles<br />

las flebotomías<br />

• Medidas complementarias<br />

No es necesario dieta específica<br />

Evitar: suplementos o preparados con hierro<br />

OH, mariscos, no cocinar en hierro<br />

Vit C<br />

• Pacientes con cirrosis ecografía abdomen semestral

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Tratamiento de las manifestaciones extrahepáticas<br />

• Se corrigen con sangrías : astenia, hiperpigmentación,<br />

alteraciones hepáticas<br />

• NO se corrigen con sangrías: artropatía,<br />

hipogonadismo hipogonadotrófico ( puede mejorar el<br />

vigor sexual con la adm de testosterona)<br />

• Las flebotomías pueden mejorar la cardiopatía al igual<br />

que el control de la diabetes.

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Trasplante hepático<br />

• Indicado en pacientes con cirrosis en fase<br />

descompensada o que presentan CHC

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Pruebas familiares<br />

Se recomienda estudiar la mutación genética a<br />

familiares de pacientes con HH asociada a HFE<br />

En caso de HH no asociada a HFE se recomienda<br />

seguimiento clínico y con metabolismo de hierro para<br />

detección de sobrecarga férricas

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Resumen<br />

• La hemocromatosis es un trastorno hereditario<br />

autosómico recesivo<br />

• Se caracteriza por la absorción intestinal excesiva de<br />

hierro con la consiguiente acumulación en diferentes<br />

órganos y tejidos<br />

• El tipo mas frecuente es el asociado a HFE<br />

• El factor patogénico central es la deficiencia de<br />

HEPCIDINA

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• Las manifestaciones clínicas varían desde<br />

anormalidades bioquímicas hasta daño<br />

orgánico severo<br />

• El diagnóstico incluye la clínica, el perfil<br />

férrico, pruebas genéticas y a veces la<br />

histología<br />

• La ausencia de la mutación HFE no descarta el<br />

diagnóstico<br />

• El tratamiento se basa en flebotomías

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• Las flebotomías impiden la progresión del daño<br />

y la perdida progresiva de la función<br />

• Algunas de las afectaciones pueden revertir<br />

con el tratamiento<br />

• La cirrosis hepática constituida aumenta 200<br />

veces el riesgo de hepatocarcinoma

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Muchas gracias