2. Disfunciones de la acomodación

Disfunciones de la acomodación 49 

2. Disfunciones de la acomodación 

La acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un incremento o 

disminución del poder dióptrico del ojo; es la responsable de la formación de una imagen nítida sobre 

la retina, en los límites de la función de transferencia de la modulación, para cualquier distancia a la 

que se encuentre el objeto. 

La función acomodativa ha ganado en importancia a medida que la evolución del hombre ha 

modificado sus costumbres y hábitos de vida. El último milenio ha llevado al hombre a trabajos y 

pasatiempos que requieren más que nunca una visión próxima nítida, cómoda y eficaz. En 

consecuencia, los problemas acomodativos representan hoy en día y muy frecuentemente una causa 

de astenopía ocular. 

En el presente capítulo vamos a referirnos a aquellas disfunciones de la acomodación que aparecen 

en pacientes no présbitas. Es decir, alteraciones de la función acomodativa que no se justifican por 

el normal esclerosamiento de las fibras del cristalino que se produce como consecuencia de la edad. 

Trataremos, pues, los problemas acomodativos que puedan afectar a pacientes con edades inferiores 

a los 45 - 50 años. 

2.1 Generalidades 

2.1.1 Componentes de la acomodación 

Acomodación tónica: 

Es aquella parte de la acomodación presente incluso en ausencia de estímulo. Está directamente 

relacionada con la miopía nocturna o la miopía de campo oscuro. Representa el estado de reposo de 

la acomodación y es consecuencia del tono del músculo ciliar. 

Acomodación por convergencia: 

Es la cantidad de acomodación estimulada o relajada por efecto de un cambio en la convergencia. 

Depende en cada individuo de la relación AC/C. Esta relación representa la cantidad de acomodación 

estimulada por dioptría prismática que se aumenta el estímulo de convergencia. Se determina 

provocando, mediante prismas, una variación en la convergencia y comprobando por retinoscopía de

50 

visión próxima como esta afecta a la acomodación. 

Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento 

Acomodación proximal: 

Acomodacion provocada por la sensación de proximidad. Se produce generalmente al utilizar 

instrumentos como el microscopio, el frontofocómetro, etc. Aunque la imagen del test se encuentre 

enfocada en el infinito óptico, el hecho psicológico de saber que en realidad el objeto está cercano 

provoca una respuesta acomodativa refleja que varía de uno a otro individuo. 

Acomodación refleja: 

Respuesta involuntaria y automática de la acomodación a la borrosidad. Representa la mayor parte de 

la acomodación que se modifica según las características del estímulo. 

Acomodación voluntaria: 

Es independiente de cualquier estímulo. La mayoría de las personas no poseen la capacidad de 

modificar la respuesta acomodativa de forma voluntaria sin entrenamiento previo. Aunque es 

1 

fácilmente entrenable, algunos autores creen que se trata más bien de la manifestación de la tríada 

proximal. 

2.1.2 Mecanismo acomodativo 

El mecanismo de la acomodación es bastante primitivo, encontrándose incluso en animales de bajo 

2 

orden filogénico. El mecanismo de la acomodación varía según las especies . En los humanos, el 

iniciador más eficaz de la respuesta acomodativa es la borrosidad en la fóvea, que pone en marcha el 

mecanismo. Cuando la borrosidad es detectada, la información se envía a través del nervio óptico al 

3 

área 19 y después al núcleo de Edinger - Westphal . De ahí, la información pasa por el III par al 

cuerpo ciliar, donde se produce la respuesta. 

El músculo ciliar se contrae. La contracción del esfínter provoca una reducción del diámetro del 

músculo ciliar, y la consecuente reducción en la tensión de las 70 fibras de la zónula que sostienen el 

cristalino. Este efecto conlleva un aumento de curvatura del cristalino y del poder dióptrico del 

mismo, permitiendo enfocar nítidamente objetos cercanos. El cambio de acomodación de lejos a cerca 

se llama acomodación positiva, y de cerca a lejos acomodación negativa. 

La acomodación positiva se encuentra mediada por el sistema parasimpático. La mediación de la 

acomodación negativa sigue siendo origen de controversia. Algunos sugieren que es resultado de la 

estimulación del sistema simpático, mientras que otros la atribuyen a la reducción de la estimulación 

del parasimpático. 

2.2 Incidencia de los problemas acomodativos 

3-4 

Varios autores hacen referencia a frecuentes problemas acomodativos en sus consultas . No existen


muchos estudios referentes a su incidencia en la población en general, pero los existentes tienden a 

confirmar que es importante. 

5 Hokoda realizó un estudio sobre una población de 119 sujetos sintomáticos y encontró que el 

problema visual más frecuente era el de índole acomodativo. 25 de los 119 sujetos presentaban 

problemas acomodativos o de binocularidad y el 80 % de los 25 presentaban problemas acomodativos. 

6 

Hoffman y colaboradores realizaron un estudio sobre la eficacia de la terapia visual en problemas 

visuales no estrábicos. El 62 % de los 129 sujetos participantes presentaban problemas acomodativos. 

7 

Por su parte, Borràs y colaboradores constataron, en un estudio entre población estudiantil de la 

Escuela Univeritària de `Optica i Optometría de Terrassa una incidencia del 23,5 % de problemas 

acomodativos entre 120 sujetos. 

2.3 Etiología 

El sistema acomodativo está diseñado para soportar cambios constantes con fijaciones frecuentes de 

lejos a cerca y viceversa. Al leer o escribir hay poca o niguna modificacion en la respuesta 

acomodativa; a consecuencia del esfuerzo en visión próxima de forma prolongada, el sistema visual 

puede sufrir una paralización, estancamiento o pérdida de la eficacia que dificulte su actividad normal. 

Ahí tienen su origen los problemas funcionales de la acomodación. 

8 

Además, se han descrito otras posibles causas de las alteraciones de la acomodación: anoxia, 

glaucoma, uveitis, diabetes, anemia, lactación, problemas intestinales, fatiga física, tuberculosis, 

infecciones locales, alcoholismo, myastemia gravis, y insuficiencia de convergencia. 

2.4 Técnicas de examen 

Amplitud de acomodación: 

Técnicas subjetivas, como Donders o Sheard, y la retinoscopía como método objetivo. Se realizarán 

de forma monocular para descartar cualquier influencia de las condiciones binoculares en el resultado. 

Cabe recordar que el resultado debe compararse con las tablas existentes según la edad y la técnica 

utilizada. Valores inferiores a los esperados, del orden de 2 dioptrías, nos hacen suponer la existencia 

de un problema acomodativo. 

Retardo: 

Retinoscopías de NOTT, MEM y CROSS. Estas técnicas nos dan información sobre la relación 

existente en cada paciente entre la repuesta y el estímulo acomodativos. Valores dispares a +0,50 / 

+0,75 dioptrías nos encaminan al diagnóstico de una hiperfunción o una hipofunción de la 

acomodación. 

Flexibilidad de acomodación: 

Estudio de la facilidad con que el sistema visual adapta su respuesta acomodativa a un nuevo estímulo.

52 


Damos un valor diagnóstico especialmente importante al examen monocular por estar éste libre de 

influencia del estado de la visión binocular. Valores inferiores a la norma en 4 ó 5 ciclos nos hacen 

sospechar la existencia de problemas acomodativos. Una observación sobre el signo de las lentes que 

presentan una mayor dificultad para el paciente nos va a permitir orientar el diagnóstico. 

Acomodaciones relativas positivas y negativas: 

Capacidad del sistema visual de modificar la respuesta acomodativa manteniendo constantes las 

vergencias. No es un examen puramente acomodativo, ya que se entiende sólo con carácter binocular 

y por lo tanto sus resultados dependen del estado binocular del paciente en cuestión. 

Determinación de la relación AC/A: 

Relación existente entre la acomodación y las vergencias. Indica la varición existente en las vergencias 

por cada dioptría de variación en el estímulo acomodativo. 

Los exámenes de la binocularidad tienen su importancia en el examen visual, aun cuando el problema 

visual tiene un origen fundamentalmente de tipo acomodativo. De la práctica clínica se desprende que 

es muy difícil encontrar problemas acomodativos puros y problemas de binocularidad puros, 

apareciendo generalmente de forma combinada. Un chequeo de la visión binocular se hace 

imprescindible aun cuando el diagnóstico de un problema acomodativo parezca claro. El cover test, 

el punto próximo de convergencia, las flexibilidades de vergencia y la estereoagudeza serán exámenes 

indispensables para descartar o hacer una primera aproximación a los posibles problemas de 

binocularidad existentes. El estudio de estas condiciones puede encontrarse con detalle en el capítulo 

3. 

2.5 Clasificación de las anomalías 

Los diferentes autores han hecho varias clasificaciones de los problemas acomodativos a lo largo y 

4,8,9 

ancho de la bibliografía existente . Todas estas clasificaciones constituyen variaciones sobre la 

10 

clasificación hecha por DUANE en 1915. Por nuestra parte, vamos a trabajar sobre la clasificacion 

9 

de SCHEIMAN y WICK introduciendo algunas modificaciones. 

Hipofunción de la acomodación 

Comentaremos en este apartado todas aquellas alteraciones de la función acomodativa resultantes de 

un rendimiento o respuesta del sistema de la acomodación inferior al requerido. Tal y como hemos 

introducido en el primer párrafo del presente capítulo dejamos aparte la presbicia. 

- Insuficiencia de acomodación. 

- Fatiga acomodativa 

- Parálisis de la acomodación. 

Hiperfunción de la acomodación


Se incluyen en este apartado todas las condiciones en las que el problema visual es consecuencia de 

una respuesta excesiva del sistema acomodativo. 

- Exceso de acomodación. 

- Espasmo acomodativo. 

Inflexibilidad de la acomodación 

La respuesta acomodativa es correcta en lo que se refiere a magnitud, pero existe una dificultad en 

hacer modificaciones rápidas de esta respuesta. 

2.6 Insuficiencia de acomodación 

Es una condición en la que el paciente presenta dificultades para estimular la acomodación. De 

4 

acuerdo con Duke-Elder , esta condición fue descrita por Theobald y Huizange por primera vez. La 

incidencia de la insuficiencia de acomodación varía mucho según los distintos estudios en función de 

la población y de los criterios que se eligen para el diagnóstico: Duane describe 175 pacientes con 

11 

esta condición en su práctica.(ref Duane), Daum refiere el 84 % de 119 sujetos diagnosticados con 

5 

problema acomodativo presentando esta condición. Hokoda , por su parte, refiere el 55% de pacientes 

con problemas acomodativos presentando insuficiencia. 

Nuestra experiencia clínica nos muestra una incidencia de esta condición inferior a la referida por 

estos autores. Como clínicos podemos plantear la hipótesis de que el aumento de la demanda en visión 

próxima, que ha sufrido la población en general, ha conducido a una tendencia al exceso de 

acomodación más que a la insuficiencia. 

2.6.1 Síntomas 

Generalmente relacionados con tareas que impliquen la utilización de la visión próxima y que aparecen 

de forma característica al iniciar estas tareas. 

Visión borrosa 

Dolor de cabeza 

Escozor de ojos 

Problemas de lectura 

Fatiga y sueño al leer. 

Pérdidas de comprensión. 

Movimiento del texto al leer. 

Se evita el trabajo en visión próxima. 

2.6.2 Signos 

Ojos rojos y lagrimeo.

54 


Pupilas mióticas por el esfuerzo acomodativo que hace el paciente. 

Un exceso de convergencia secundario al problema acomodativo puede estar presente. 

2.6.3 Exámen diagnóstico 

Visión lejana: 

Los exámenes en visión lejana ofrecen resultados dentro de los márgenes de normalidad. 

Visión próxima: 

Amplitud de acomodación: se encuentra claramente disminuida con respecto a la edad, de forma 

monocular y binocular. 

Retardo: Generalmente, su valor positivo se encuentra aumentado en todos los casos y supera 

claramente el valor norma de +0,50. Aun así, cabe recordar que éste es un examen que se realiza en 

condiciones binoculares, y por lo tanto su resultado se encuentra condicionado a la binocularidad del 

paciente. 

Flexibilidad de acomodacion: El valor del examen suele estar reducido, aunque no siempre. El 

paciente presenta dificultades para aclarar lentes negativas. 

ARP y ARN: El ARP se encuentra disminuido. ARN normal. Recordamos nuevamente que su 

realización binocular no hace posible la interpretación del resultado en términos puramente de 

acomodación. 

2.6.4 Exámenes de binocularidad 

1. Forias normales. Puede existir, en visión próxima, una tendencia exofórica secundaria a la 

insuficiencia de acomodación o endofórica secundaria al esfuerzo realizado para acomodar, por el 

sujeto en questión. La característica principal de este examen en pacientes con insuficiencia de 

acomodación es una gran variabilidad. Si las medidas se realizan en un sujeto libre de cansancio y 

motivado, el esfuerzo para acomodar puede provocar una tendencia a la endoforia. Este mismo 

paciente falto de motivación o cansado puede mostrar una clara exoforia al renunciar a acomodar. 

2. PPC normal o ligeramente alejado. 

3. Reservas de vergencias normales o alteradas en función de la foria. 

4. Flexibilidad de vergencias: Normal o ligeramente reducida, presentando el paciente mayor 

dificultad para fusionar prismas de base Nasal. 

5. Estereoagudeza: NORMAL. Se encuentra reducida cuando problemas de binocularidad se mezclan 

11 

con los problemas de acomodación . 

2.6.5 Diagnóstico diferencial 

Por norma general, esta condición tiene un origen funcional. Aun así, en contados casos puede 

presentarse asociada a problemas sistémicos y/o neurológicos de carácter general, así como a lesiones


que pueden provocar una interrupción local de la inervación del sistema parasimpático al cuerpo 

12 ciliar . Varios fármacos oculares y sistémicos pueden provocar también alteraciones en la función 

13 

acomodativa. La tabla 1 descrita por London presenta una lista de condiciones funcionales y no 

funcionales que deben ser estudiadas antes de plantearse el tratamiento optométrico de la insuficiencia 

de acomodación. 

El diagnóstico diferencial depende de la historia del caso de una manera muy importante. El 

tratamiento de problemas acomodativos acompañados de diabetes, esclerosis múltiple, malaria, etc. 

debe ser estudiado en función de la evolución de la patología. Lo mismo es válido para todos los 

fármacos de la tabla 1. Existe la posibilidad de ser secundaria a un exceso de convergencia, pero 

algunos autores opinan que no se trata de una verdadera insuficiencia de acomodación. 

Tabla 1 Causas no funcionales de la insuficiencia de acomodación 

Bilateral 

FARMACOS Y OTRAS SUBSTANCIAS 

Unilateral 

PATOLOGIAS OCULARES 

Alcohol Iridociclitis 

Artane Glaucoma 

Lystrone Metástasis coroidal 

Antihistamínicos Lesiones en el esfínter 

Ciclopléjicos Trauma 

Marihuana Aplasia en el cuerpo ciliar 

Escleritis 

ENFERMEDADES: Adultos 

Anemia 

Síndrome de Addie 

Encefalitis ENFERMEDADES: Adultos 

Diabetes Sinusitis 

Esclerosis múltiple Caries dental 

Malaria Aneurismas 

Botulismo 

Toxemia 

Parkinson 

PROBLEMAS NEURO-OFTALMICOS 

ENFERMEDADES: Niños Herpes zoster 

Anemia 

Paperas 

Síndrome de Horner. 

PROBLEMAS NEURO - OFTALMICOS 

Lesiones en el núcleo de Edinger - Westphal 

Trauma en la región cráneocervical 

Síndrome de Parinaud 

Poliomelitis anterior

56 

2.6.6 Tratamiento 


Lentes: 

La compensación de cualquier defecto refractivo constituye un primer paso indispensable ante 

cualquier sintomatología visual. En el caso que nos ocupa la compensación de cualquier grado de 

hipermetropía puede ser decisiva. 

La adición de lentes positivas para visión próxima constituye una buena opción de tratamiento. El 

valor a prescribir estará en función de la distancia de trabajo, del retardo y de la amplitud de 

acomodación. Dichas lentes pueden ser prescritas en monofocal o bifocal en función de las necesidades 

visuales del paciente por su trabajo o sus pasatiempos. 

Las lentes pueden constituir el único y más eficaz método de tratar los problemas de insuficiencia de 

acomodación cuando su etiología no es funcional, o cuando se trata de una condición transitoria debida 

a la ingestión de fármacos. 

Terapia visual: 

Un programa de terapia destinado a incrementar las capacidades acomodativas del paciente deberá 

proporcionar resultados positivos. El pronóstico es pues muy favorable. 

Dicho programa se divide en tres fases encaminadas a alcanzar los siguientes objetivos: 

1.- Eliminación total de síntomas. 

2.- Normalizar las habilidades de acomodación tanto de forma monocular como 

binocular. 

3.- Normalizar las habilidades de vergencias. 

4.- Integrar habilidades de acomodación con motilidad ocular y vergencias. 

Las técnicas utilizadas son cartas de Hart y lentes en flipper para la acomodación y vectogramas, 

programas de ordenador, círculos excéntricos y demás para las vergencias. En la realización de estas 

técnicas se pone un mayor énfasis en la estimulación de acomodación y convergencia. La duración del 

programa de terapia depende, como siempre, de la frecuencia e intensidad de las sesiones y del grado 

de deterioro de la condición, pero 2 ó 3 meses acostumbran a ser suficientes para la total eliminación 

de los síntomas y el restablecimiento de las habilidades visuales. Cabe recordar que una fase de 

mantenimiento con un abandono progresivo de la terapia es siempre indispensable. 

Para el desarrollo detallado del programa de terapia ver capítulo 4. 

2.7 Fatiga acomodativa 

Esta condición ha sido descrita por muchos autores como una subclasificación de la insuficiencia de 

10 4 

la acomodación. Duane y Duke-Elder describen esta condición como un estadio temprano de la


insuficiencia de acomodación. El sistema visual del paciente es capaz de hacer respuestas puntuales 

a estímulos acomodativos, pero no puede mantener cómodamente esta respuesta durante cierto tiempo. 

2.7.1 Síntomas y signos 

Los mismos que para la insufuciencia de acomodación, dependiendo del grado de deterioro que 

presente la condición. La característica principal de esta sintomatología es que tiende a aparecer 

después de un cierto tiempo de trabajo en visión próxima y como consecuencia de la fatiga. 

2.7.2 Examen diagnóstico 

Amplitud de acomodación: Generalmente es la esperada para la edad en un primer examen. Si la 

prueba se repite varias veces o bien al principio y al final del examen visual pueden encontrarse 

disminuciones importantes como consecuencia de la fatiga. 

Retardo: suele tener valores normales. Aunque pueden ser altos si el paciente se encuentra fatigado. 

Flexibilidad de acomodación: 

Al principio del examen el paciente realiza los saltos acomodativos con relativa facilidad, pero a 

medida que avanza en la prueba, el tiempo requerido por salto se va alargando significativamente. En 

algunos casos puede resultar interesante prolongar el examen a 2 minutos para detectar el efecto de 

la fatiga en su realización. 

ARP y ARN: Generalmente anormal. Depende también del grado de fatiga que presente el paciente 

al hacer el examen. Si el paciente está muy fatigado el ARP será bajo. 

Siempre debemos recordar que en algunos casos el resultado de los exámenes puede variar de forma 

ostensible según se hagan por la mañana, cuando el sujeto se encuentra descansado, o después de un 

esfuerzo visual prolongado en visión próxima. 

Los exámenes de la visión binocular dependerán de la existencia o no de problemas binoculares y de 

como se manifiesten. La reflexión hecha respecto al estado fórico del paciente para la insuficiencia 

de acomodación sigue siendo válida. 


El mismo que para la insufuciencia de acomodación.

58 



Lentes: 

Compensación de cualquier defecto refractivo, con un énfasis especial en las hipermetropías. 

La adición de positivos en visión próxima puede representar una buena ayuda cuando los exámenes 

de la acomodación como el retardo y el ARN hagan posible su prescripción. 


Representa el método de tratamiento más eficaz ante una fatiga acomodativa. En estructura y 

procedimiento es exactamente igual a la terapia descrita para la insufuciencia de acomodación. 

Para más detalles ver capítulo 4. 

2.8 Paralisis de la acomodación 

Se trata de una condición poco frecuente en la que al paciente le es imposible acomodar. Esta parálisis 

9 

de la acomodación presenta causas orgánicas : anomalías congénitas, utilización de ciclopléjicos de 

forma inconsciente, infecciones, glaucoma, trauma, condiciones degenerativas del sistema nervioso 

central, diabetes, intoxicación alimentaria, una contusión del ojo con midriasis traumática, cualquier 

afectación del III par (neoplasmas, hemorragias o aneurismas). 

Esta condición puede presentarse de forma monocular o binocular, de golpe o de forma progresiva, 

constante o fluctuante. 

La paralización monolateral y en ocasiones bilateral ocurre con bastante frecuencia entre los pacientes 

con reflejos de tendones anómalos. Estos pacientes presentan a su vez una marcada midriasis. Esta es 

una condición benigna conocida como el síndrome de Addie que resuelve en unos 6 u 8 meses con el 

retorno de la pupila/s a su tamaño natural. 


El paciente se queja de visión borrosa constante en visión próxima. Por el esfuerzo acomodativo puede 

incluso referir micropsia y cualquier forma de astenopía. 


Pupilas anormalmente dilatadas. 


Amplitud de acomodacion: Muy baja. El punto próximo prácticamente coincide con el punto remoto. 

Retardo: Positivo muy elevado.


Flexibilidad de acomodacion: Imposible aclarar los negativos. 

ARP y ARN: ARN normal. ARP bajo o nulo. 

2.8.4 Examen diferencial 

No debe confundirse con una insuficiencia de acomodación de tipo funcional. Para ello, una anamnesis 

y un buen examen hacen posible un diagnóstico fiable. Hay que recordar que la insuficiencia de 

acomodación tiene siempre carácter binocular, mientras que la parálisis puede ser monocular. Un 

examen de pupilas ante una anomalía de la acomodación con carácter monocular puede tener un gran 

interés. Además, ante una parálisis nos resultará casi imposible estimular la acomodación con 

cualquier método, mientras que en una insuficiencia, la capacidad de acomodación se encuentra 

disminuida, pero no anulada completamente. 


Tiene dos frentes: 

- Remitir al paciente al oftalmólogo con el objetivo de esclarecer y mejorar o solucionar la causa 

orgánica, por ser esta la primaria y causante de la parálisis de acomodación. 

- La prescripción temporal de lentes positivos para permitir al paciente el trabajo en visión próxima 

hasta una solución definitiva del problema. Se prescribe la inversa de la distancia de trabajo en 

dioptrías. El profesional debe plantearse la utilización de progresivos que van a permitir al paciente 

una zona de visión nítida mucho más amplia. 

2.9 Exceso de acomodación y espasmo acomodativo 

14 

Esta condición fue descrita por primera vez por Von Graefe . Como su nombre indica, se trata de una 

respuesta excesiva de la acomodación con respecto al estímulo existente. 

Los pacientes que presentan estas disfunciones tienen dificultades para relajar su acomodación. 

La diferencia entre las dos condiciones reside únicamente en el grado de deterioro del problema visual. 

Por este motivo van a ser tratadas en este mismo apartado, por ser muy parecidos sus signos, síntomas, 

examen y tratamiento. 

9 

Algunos autores no distinguen siquiera entre una y otra condición. Scheiman habla, por ejemplo, 

8 

únicamente de exceso de acomodación con distintos grados de deterioro. J. Cooper , por su parte, 

menciona únicamente el espasmo acomodativo. 

La incidencia de estos problemas acomodativos varía según los estudios en función de las poblaciones 

15 

y los criterios de diagnóstico escogidos. Rutsein y colaboradores informan de 17 casos de espasmo 

acomodativo (basándose en la retinioscopia dinámica para el diagnóstico) en una experiencia clínica

60 


de 4 años. Los autores del estudio consideraron, pues, la condición como poco frecuente. Daum17 encontró que el 2,6 % de 114 pacientes con problemas acomodativos presentaban exceso de 

17 

acomodación. Hutter y Shiflet , por su parte, realizaron un MEM a 721 escolares, encontrando que 

solo un 1 % presentaba una hiperacomodación de 0,50 D o más. 

Según los estudios mencionados podría parecer que la incidencia de las condiciones de acomodación 

excesiva es de baja a muy baja. De todas formas, la definición empleada por los autores de los mismos 

es, a nuestro parecer, mucho más restrictiva que las condiciones que nosotros pretendemos analizar 

en este capítulo. Según nuestra opinión, las condiciones descritas por los autores referenciados serían 

espasmos acomodativos, es decir, la condición del exceso en máximo deterioro. Un exceso de 

acomodación puede ser sutil y provocar síntomas. El análisis minucioso de exámenes de acomodación 

y binocularidad nos permitirá constatar la existencia de estos excesos aún con resultados del MEM 

neutros ó + 0,25. 

7 

Borràs y colaboradores , por ejemplo, refieren una incidencia de la condición próxima al 15 % en una 

población de 85 estudiantes universitarios. 


Los síntomas que aparecen más comunmente son: 

Visión borrosa de cerca. 

Escozor de ojos. 

Falta de concentración. 

Dolores de cabeza después de leer. 

Fotofobia. 

Diplopia. 

Los síntomas se encuentran mayoritariamente asociados a tareas en visión próxima. Sólo se trasladan 

a la visión lejana en forma de visión borrosa, constante o intermitente, en los casos en que el exceso 

de acomodación se encuentra en un estado muy degradado: espasmo acomodativo. La visión borrosa 

asociada al exceso de acomodación es característicamente variable, siendo mucho más acusada por 

la noche y/o después de un trabajo en visión próxima continuado. 


Ojos rojos y lagrimeo. 

Miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva. 


Visión lejana: En los casos más acusados puede aparecer una pseudomiopía de pequeño grado como 

consecuencia de la acomodación excesiva, incluso en condiciones de VL.


Visión próxima: 

Amplitud de acomodación 

Siempre monocularmente. Normal o ligeramente reducida en el exceso de acomodación. Claramente 

reducida en el espasmo acomodativo. La reducción que se produce es consecuencia de la dificultad 

para hacer cambios en la respuesta acomodativa que tiene el paciente. Se consideran importantes 

variaciones del orden de 2 dioptrías respecto al valor esperado según la edad y el método empleado. 

Retardo 

Neutro o incluso negativo. En espasmos acomodativos en que la situación se encuentra altamente 

deteriorada se encuentran retardos negativos de hasta -2,00 y -3,00 dioptrías. El retardo constituye el 

exámen diagnóstico por excelencia. 

Flexibilidad de acomodación 

Se encuentra reducida en todos los casos, mostrando dificultad con las lentes positivas. 

ARP y ARN: ARP normal y ARN reducida. 

2.9.4 Exámenes de binocularidad 

Con el exceso de acomodación pueden presentarse tanto condiciones endofóricas como exofóricas 

pueden presentarse con el exceso de acomodación. Si el problema acomodativo es primario, la 

respuesta acomodativa del paciente se encontrará por encima del estímulo. En este caso el exceso de 

inervación para la acomodación provocará un excesso de convergencia, y por lo tanto una condición 

endofórica. 

Otra posibilidad es un exceso de acomodación secundario a una insuficiencia de convergencia. Un 

paciente con insuficiencia de convergencia que use la convergencia acomodativa para compensar una 

convergencia fusional positiva insuficiente presentará un exceso de acomodación. 

En cualquier caso, un examen minucioso de la acomodación y de la binocularidad nos ayudará a 

dilucidar y describir el problema facilitando la elección del mejor tratamiento posible. En algunos 

casos, es incluso posible que el tratamiento deba decidirse sin que haya sido posible esclarecer cuál 

es el problema primario; entonces los dos frentes deberán ser atacados por igual. 


El exceso de acomodación se considera una condicion benigna y funcional sin consecuencias 

importantes. Aun así existen algunas condiciones en las que se pueden presentar excesos de 

acomodación secundarios al uso de determinados fármacos que actúan estimulando la inervación del 

músculo ciliar : 9 

Colinérgicos. 

Morfina. 

Sulfamidas. 

Algunas enfermedades de caracter general pueden afectar también la acomodación provocando un 

espasmo acomodativo: encefalitis y sífilis en los adultos, y gripe, encefalitis y meningitis en niños. 

Una neuralgia del trigémino puede provocar un exceso de acomodación monocular.

62 



Higiene visual: Una mala higiene visual se encuentra característicamente asociada a los excesos de 

acomodación. El primer paso ante cualquier opción de tratamiento lo constituye una mejora en los 

hábitos de trabajo del paciente en visión próxima. 

Lentes: 

Del análisis de los resultados de los exámenes de la visión próxima en estos pacientes se extrae 

claramente que no van a beneficiarse de la adición de lentes positivos en VP. 

En determinados casos se hace necesaria la prescripción de lentes negativas para VL de forma 

provisional y uso esporádico, y sólo para que el paciente pueda desenvolverse en sus tareas cotidianas 

mientras se trata su condición con entrenamiento visual. 


Es el método de tratamiento del exceso de acomodación por excelencia. El pronóstico no es tan bueno 

como para la insuficiencia de acomodación y se hace más difícil al pasar del exceso al espasmo 

9 

acomodativo. Aún así se han referido resultados muy buenos en unos tres meses de terapia. Las 

técnicas utilizadas son las comunes para toda terapia de acomodación, reforzando aquellos aspectos 

que favorecen la relajación del sistema visual. El programa se divide en tres fases, que pretenden 

alcanzar los siguientes objetivos: 

1. Eliminación total de la sintomatología del paciente. 

2. Modificación de los hábitos de trabajo en visión próxima del paciente. 

3. Relajar la acomodación, normalizando los valores de los exámenes de acomodación. 

4. Integrar habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular. 

Recordar nuevamente que cualquier terapia debe ir acompañada de una fase de mantenimiento con el 

abandono progresivo de la terapia (Cap. 4). 

2.10 Inflexibilidad de acomodación 

4 

Descrita por Duke-Elder es una condición en la que el paciente presenta un tiempo de respuesta 

excesivo desde que se le presenta un cambio en el estímulo acomodativo hasta que éste se traduce en 

la respuesta. Es decir, tanto la latencia como la velocidad de la respuesta acomodativa son anormales. 

Es, por lo tanto, una condición en que la amplitud es normal, pero la habilidad del paciente para hacer 

uso de esta amplitud de forma rápida y eficaz está disminuida. 

No existen muchos estudios sobre la frecuencia con la que aparece este problema acomodativo. 

5 

Hokoda encontró que un 33 % de los pacientes que presentaban problemas acomodativos eran 

18 

diagnosticados con una inflexibilidad de acomodación. En un estudio de Daum el 12 % de sujetos 

con problemas acomodativos presentaban esta condición.



Asociados principalmente con las tareas de visión próxima: 

Visión borrosa: especialmente al cambiar la distancia de enfoque. 

Dolores de cabeza. 

Cansancio ocular y general. 

Escozor de ojos. 

18 

Dificultad para enfocar los objetos nítidamente a distintas distancias. Daum refiere que el 43% de 

pacientes con inflexibilidad de acomodación presentan este síntoma, mientras que sólo un 7 % de los 

pacientes con insuficiencia de acomodación lo refieren. 


Ojos rojos y lagrimeo excesivo. 

Falta de concentración y comprensión en la lectura. 


Visión lejana: 

Flexibilidad de acomodación: disminuida, aunque no siempre, ya que esta condición se manifiesta más 

a menudo en visión próxima. 

Visión Próxima: 

Amplitud de acomodación: normal 

Retardo: normal. 

Flexibilidad de acomodación: reducida en ambas direcciones, es decir para lentes tanto positivas como 

negativas, mono y binocularmente. De encontrarse reducido a consecuencia de dificultad sólo con 

lentes positivas o negativas, el diagnóstico iría encamiado a una hiperfunción o hipofunción según el 

caso, más que a inflexibilidad. 

ARP y ARN: reducidas. 

Visión binocular: 

Como ante todos los problemas acomodativos es frecuente encontrar alteraciones de la binocularidad. 

La endoforia en visión próxima es la condición que más frecuentemente aparece en combinación con 

una inflexibilidad de acomodación, aunque algunos autores refieren exoforia e incluso exotropia 

19 

intermitente .

64 



Lentes: 

Compensación de cualquier defecto refractivo. 

La adición de positivos en visión próxima se muestra totalmente improcedente e ineficaz ante esta 

condición. Debemos recordar que tanto la amplitud de acomodación como el MEM dan valores dentro 

de la normalidad y que la dificultad del paciente está en las variaciones de respuesta y no en la 

magnitud de la misma. 


El pronóstico de un tratamiento de la condición con terapia visual es excelente. La duración estimada 

es de unos 2-3 meses y persigue los siguientes objetivos: 

1. Eliminación total de síntomas. 

2. Normalizar las habilidades de acomodación y de vergencias. 

3. Integrar las habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular. 

Recordar nuevamente la importancia de la fase de mantenimiento. 

2.11 Cuadro resumen 

Disfunciones de Síntomas y signos Examen diagnóstico Tratamiento 

la acomodación 

Hipofunción Insuficiencia Visión borrosa AA, retardo Adición de lentes 

Dolor de cabeza positivos y terapia 

Fatiga Se evita el trabajo en 

visión próxima 

AA, flexibilidad visual. 

Parálisis Midriasis (parálisis) AA, retardo, Referir al oftalmólogo 

anamnesis y lentes positivos. 

Hiperfunción Exceso y espasmo Visión borrosa Retardo Terapia visual 

Dolor de cabeza 

Fotofobia 

Miosis 

Inflexibilidad Inflexibilidad Visión fluctuante. Flexibilidad de Terapia visual 

Dolor de cabeza acomodación 

Cansancio ocular 

Ojos rojos


Referencias bibliográficas 

1. MARG, E. "An investigation of voluntary as distinguished from reflex 

accomodation." Am J Optom 1951; 28: 347 - 56. 

2. GUILLUM, W. "Mechanism of acommodation in vertebrates" Ophthalmic Semin 

1976; 1:253 - 286 

3. BORISH, IM. Clinical refraction, 3rd ed. Chicago: Professional Press, 1970:184 - 

186. 

4. DUKE - ELDER, S ABRAMS, D. Ophthalmic optics and refraction. In: Duke-Elder 

S (ed). System of ophthalmology. St. Louis: CV Mosby, 1970; 5:451-474. 

5. HOKODA, SC. "General binocular dysfunction in an urban optometry clinic" J Am 

Optom Assoc. 1985;56:560 - 562. 

6. HOFFMAN, L. COHEN, A. FEUER, G. "Effectiveness of non-strabismic 

optometric vision training in a private practice" Am J Optom & Arch Am Cad Opt, 

1973; 50:813 - 816. 

7. BORRAS, MR. ONDATEGUI, JC."¿Es posible el chequeo de la visión binocular y 

acomodativa?" Conferencia en el XIV Congreso de óptica, optometria y 

contactología, Febrero, 1996. 

8. AMOS, JF. Diagnosis and management in vision care. Butterworths 1987. 431-459. 

9. SCHEIMAN, M. WICK, B. Clinical management of binocular Vision. Heterophoric 

Accommodative, and Eye Movements Disorders. Philadelphia, Lippincott Company, 

1994, 221-262. 

10. DUANE, A. Anomalies of accommodation clinically considered. Trans Ophthalmol 

Soc 1915; 1:386 - 400. 

11. DAUM, KM. "Accommodative insufficiency". Am J Optom & Phisiol Opt. Vol 60, 

No 5, pp. 352 - 359. 

12. MILLER, NR. In Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-Ophthalmology, 4th. Ed. 

Baltimore: Williams and Wilkins Co. 1971: 528-535. 

13. LONDON, R. Accommodation. In: Barresi BJ (ed.) Ocular Assessment: The manual

66 


of diagnosis for Office Practice. Boston: Butterworth, 1987: 431 - 454. 

14 VON - GRAEFE. v Graefes Arch. Ophthal., 2 1856; 354. 

15. RUTSEIN, RP, DAUM, KM. AMOS, JF. "Accommodative Spasm: A study of 17 

cases". J Am Optom Assoc 1988; 59:527-38. 

16. DAUM, KM. The efficacy of optometric vision therapy. The 1986/1987 AOA Future 

of Visual Development / Performance Task Force. J Am Optom Assoc 1988; 59:95 

-105 

17. HUTTER, RF. SHIFLETT, R. ROUSE, MW. "A normative study iof the 

accommodative lag in elementary schoolchioldren". Am J Optom & Pisiol Opt 1984; 

61:693 - 697. 

18. DAUM, KM. "Accommodative dysfunction" Doc. Ophthalmol. 1983; 55: 177 - 198. 

19. STARK, L. GIUFFREDA, KJ. GRISHAM, D. KENYON, RV. KIU, J. POLSE, K. 

"Accomodative dysfacility presenting an intermitent exotropia". Ophthal Physiol Opt 

1984; 4: 233-244.

Disfunciones de la binocularidad 67 

3 Disfunciones de la binocularidad 

En este capítulo se tratan las disfunciones de binocularidad no estrábicas de forma constante. Tras la 

descripción de la condición, se exponen los síntomas que de forma característica refieren los pacientes 

en cada caso. No obstante, la sintomatología expuesta no es exhaustiva ya que cada paciente expresa 

sus molestias de forma muy personal. A continuación se detallan los resultados que habitualmente se 

encuentran al realizar el examen clínico. Esto no significa que para realizar el diagnóstico deban 

encontrarse todos los signos descritos, pero sí un gran número de ellos. Se finaliza exponiendo las 

distintas opciones de tratamiento específico para cada condición, recomendándose la/s más adecuada/s 

en cada disfunción. 

3.1 Clasificación 

1 

La primera clasificación de las disfunciones de binocularidad proviene de Duane, en 1896 ; en un 

2 

principio la clasificación fue propuesta para estrabismos y posteriormente Tait , en 1951, amplió su 

3 

utilización para las heteroforias. Dado que la clasificación tenía limitaciones importantes, Wick , en 

1987, propuso otra más completa que, con pequeñas variaciones, es la que se utilizará en este capítulo. 

Existen por tanto tres grandes grupos de disfunciones de binocularidad que vamos a definir 

seguidamente. 

a. Condiciones exofóricas 

Los pacientes con exodesviaciones han sido divididos en tres categorías, atendiendo a la relación entre 

la heteroforia de lejos y de cerca. Estos tres grupos muestran diferencias significativas en varios 

4 

parámetros clínicos . Así, una exoforia elevada y descompensada puede aparecer en una de las 

siguientes formas: 

Insuficiencia de convergencia: Puede ser originada por una exoforia descompensada en VP, o por un 

punto próximo de convergencia (PPC) alejado. Con frecuencia existe una combinación de ambas 

condiciones y por ello se tratarán conjuntamente. En VL suele existir ortoforia o una pequeña exoforia 

totalmente compensada; de cerca existe una dificultad para mantener la convergencia de forma 

continuada y confortablemente.

68 


Exceso de divergencia: El exceso de divergencia se caracteriza por una exoforia en VL elevada y 

descompensada, aunque con gran frecuencia suele manifestarse en forma de exotropia intermitente. 

En la mayoría de ocasiones existe una exoforia de cerca ligera o moderada que se encuentra 

compensada por las reservas fusionales. 

Exoforia básica o mixta: En esta condición existe exoforia elevada y descompensada, de cuantía 

similar, en VL y VP. 

b. Condiciones endofóricas 

Los pacientes con endodesviaciones también has sido divididos en tres categorías, atendiendo a la 

relación entre la heteroforia de lejos y de cerca. Así, una endoforia elevada y descompensada puede 

aparecer en una de las siguientes formas: 

Exceso de convergencia: En el exceso de convergencia existe una endoforia elevada y descompensada 

en VL. Las reservas de divergencia de cerca son insuficientes para permitir una visión confortable en 

distancias próximas. Los pacientes suelen tener una inadecuada higiene visual que agrava la condición. 

En VL no existe heteroforia significativa. 

Insuficiencia de divergencia: El problema visual de la insuficiencia de divergencia se centra en VL 

donde existe una elevada endoforia con reservas de divergencia inadecuadas. No existe problema 

visual de cerca. 

Endoforia básica o mixta: La condición en que existe endoforia elevada y descompensada, de cuantía 

similar de lejos y de cerca, se denomina endoforia básica o mixta. 

c. Vergencias fusionales reducidas 

El paciente con este problema visual posee unas reservas fusionales de convergencia y divergencia 

muy disminuidas en ambas direcciones, de forma que no se permite una binocularidad estable y 

cómoda. Por lo general el grado de heteroforia que se presenta es mínimo y la condición afecta a la 

VP. Otros autores refieren esta condición como de inflexibilidad de vergencia o de reducidas 

habilidades de fusión. 

3.2 Insuficiencia de convergencia 

En la insuficiencia de convergencia el paciente es ortofórico o ligeramente exofórico en VL y presenta 

una elevada exoforia en VP, indicando una relación AC/A anormalmente baja. Puede o no ir 

acompañado de un PPC alejado, y en ocasiones éste es el verdadero problema visual del paciente. Las 

reservas de convergencia están disminuidas o son insuficientes para compensar la exoforia, lo que 

acaba provocando la sintomatología del paciente.


El primero en reconocer y definir la condición fue Von Graefe, y posteriormente fue descrita por 

1 

Duane en 1896 . Su incidencia varía según los estudios, pero podríamos cifrarla alrededor del 5% de 

5 

la población joven . Esta incidencia aumenta de forma significativa en la población présbita, rozando 

6 4 

el 25% . La etiología del problema aún no ha sido adecuadamente definida . 

3.2.1 Síntomas 

La gravedad de la sintomatología varía mucho entre los distintos pacientes, dado que no es extraño 

encontrar la insuficiencia de convergencia asociada a una pequeña supresión foveal, que colabora en 

la reducción de los síntomas. Así, podemos encontrar pacientes con insuficiencia de convergencia, 

sintomatología importante y una estereoagudeza correcta (no sacrifican binocularidad); otros pacientes 

que manifiestan el mismo grado de exoforia y descompensación, crean supresiones foveales de 

extensión mínima, pero suficiente para eliminar o disminuir la sintomatología, sacrificando la calidad 

de su visión binocular que se manifiesta en una reducción de su estereoagudeza. 

Por lo general, los síntomas que acompañan a la lectura u otros trabajos de cerca son: fatiga visual, 

cefaleas, borrosidad y/o diplopia ocasional, tirantez ocular y somnolencia al realizar tareas de estudio. 

7 

Según refiere Pickwell , en las personas mayores puede existir con frecuencia un elevado grado de 

exoforia en VP, que no suele acompañarse de síntomas. 

3.2.2 Examen diagnóstico 

Al realizar las pruebas de binocularidad y acomodación suelen encontrarse un gran número de los 

siguientes resultados: 

Visión lejana 

El resultado de los exámenes de binocularidad y acomodación de lejos se encuentran dentro de los 

rangos de normalidad. En caso de existir algún grado de heteroforia lateral, ésta se encuentra 

compensada. 

Visión próxima 

Característicamente la insuficiencia de convergencia presenta: 

1. Exoforia elevada, que puede determinarse mediante el cover test, así como por cualquier otro 

método de disociación. En todo caso, para realizar un buen diagnóstico y eliminar un posible origen 

patológico, la exoforia en pacientes con insuficiencia de convergencia es comitante. El diagnóstico 

diferencial de la insuficiencia de convergencia incluye desórdenes tanto neurológicos como 

miopáticos. Un rasgo característico de la enfermedad de Graves (signo de Möbius) y de la miastenia

70 


grave es la debilidad de los rectos internos. Una característica de la encefalitis es la paresia de la 

convergencia. De igual forma, pueden provocar una exoforia restricciones mecánicas consecuentes 

6 

a inflamaciones orbitales, fracturas o cirugía del estrabismo . En la mayoría de estos casos la 

desviación no será comitante. 

Cuando el paciente presenta un síndrome de insuficiencia de convergencia por punto próximo de 

convergencia alejado, el valor de la heteroforia no es determinante. Puede coexistir cualquiera de las 

siguientes condiciones: exoforia elevada, ligera exoforia, ortoforia, o cierto grado de endoforia. 

2. Convergencia fusional positiva (reservas con LBT) reducida o de valores próximos a los normales, 

pero en todo caso insuficiente para compensar confortablemente la exoforia del paciente. 

3. El PPC puede hallarse excesivamente alejado. 

4. En caso de existir disparidad de fijación se trata, por lo general, de exodisparidad de fijación, a 

pesar de que no siempre está presente. 

5. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT (saltos de convergencia). 

6. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular a través de las 

lentes positivas; no así en el examen monocular, que suele ser normal si no se encuentra algún 

problema acomodativo asociado a la condición de insuficiencia de convergencia. 

7. Acomodación relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida. 

8. La amplitud de acomodación es normal para la edad del paciente, si no se encuentra una disfunción 

acomodativa asociada a la insuficiencia de acomodación. 

9. El examen del MEM, retardo acomodativo, fácilmente se puede encontrar alterado en una u otra 

dirección si coexiste una disfunción acomodativa asociada. No obstante, si la insuficiencia de 

convergencia se encuentra aislada, debería ser normal. 

10. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o mayor de lo normal si existe una pequeña 

supresión. 

Como se desprende de lo expuesto hasta el momento, en ocasiones la insuficiencia de convergencia 

se asocia a disfunciones de la acomodación. Cuando la insuficiencia de convergencia se encuentra 

aislada, los exámenes de acomodación (amplitud, flexibilidad monocular y retraso) dan valores 

normales. Ahora bien, una insuficiencia de convergencia puede crear un exceso acomodativo 

secundario. En tal caso el paciente presenta, además de los exámenes de convergencia alterados: 

- Dificultad con las lentes positivas en el examen de flexibilidad de acomodación monocular. 

- MEM próximo a neutro o incluso con resultado negativo.


Normalmente este exceso de acomodación es secundario, por un excesivo uso de la convergencia 

acomodativa para intentar suplir una inadecuada convergencia fusional positiva. Un esfuerzo 

acomodativo continuado puede provocar un espasmo de acomodación. En tales casos, el paciente 

también refiere síntomas de visión borrosa de lejos. Al principio la borrosidad es transitoria, pero si 

la condición persiste sin tratamiento, la borrosidad en VL llega a ser permanente y se desarrolla una 

miopía . 

8 

Otros pacientes desarrollan una insuficiencia de convergencia secundaria a una insuficiencia de 

acomodación. En estos casos, cuando el paciente está visualmente fatigado no realiza de forma 

completa el esfuerzo acomodativo, y esto conlleva una convergencia también insuficiente. Cuando 

sucede esta asociación de problemas visuales, el paciente presenta, además de los signos descritos en 

el sistema de vergencias: 

- Amplitud de acomodación reducida para su edad. 

- Dificultad con las lentes negativas en el examen de flexibilidad de acomodación monocular. 

- MEM más positivo de lo normal. 

Esta condición se tratará con mayor extensión en el capítulo 2. 

3.2.3 Diagnóstico diferencial 

Para dar al paciente un óptimo tratamiento clínico es substancial diferenciar la insuficiencia de 

convergencia de otras entidades clínicas de origen funcional y/o orgánico. Es importante diferenciar 

esta condición de anomalías visuales como la insuficiencia de acomodación (Cap. 2). Pero también 

se ha de diferenciar de alteraciones como la parálisis o paresia de convergencia o cuando la dificultad 

de convergencia no es más que un signo de un trastorno orgánico mucho más importante. 

La parálisis de convergencia se caracteriza por: (1) diplopia cruzada en distancias próximas; (2) 

incapacidad para converger; (3) movimiento de aducción normales; y (4) desviación comitante. En 

algunas circunstancias la parálisis de convergencia se asocia a una oftalmoplegia de forma que la 

acomodación puede encontrarse reducida o ausente y estar involucrada la función pupilar. En algunos 

pacientes puede haber reflejo pupilar ante la luz, pero no ante la convergencia. Si la oftalmoplegia 

interna se asocia con la parálisis de convergencia, es casi segura la presencia de una lesión orgánica 

8 

de localización nuclear o supranuclear . Factores etiológicos de la parálisis de convergencia son 

encefalitis, esclerosis múltiple y miastenia grave. 

3.2.4 Tratamiento clínico 

La prescripción de prismas o cámbios en la potencia esférica del examen subjetivo no suele ser tan 

efectiva como la terapia visual en el tratamiento clínico de la insuficiencia de convergencia. No 

obstante, veamos algunas pautas de prescripción que pueden ser de utilidad.

72 

Prescripción de lentes 


Cuando existe una miopía no corregida previamente y de cuantía significativa, en todo caso superior 

a una dioptría, el primer paso en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia es la prescripción 

de gafas compensadoras del defecto refractivo. Pensemos que, como ya se ha comentado con 

anterioridad, la miopía sin compensación óptica puede ser el origen de la exoforia de cerca. No 

obstante, no es recomendable prescribir las miopías bajas, ya que éstas podrían ser consecuencia del 

espasmo de acomodación creado por el paciente con objeto de reducir la exoforia. En todo caso, dada 

la baja relación AC/A, la compensación óptica de una pequeña miopía no reduciría de forma 

significativa la exoforia. 

Si la insuficiencia de convergencia va acompañada de una ligera hipermetropía sin compensar, y el 

paciente es joven, lo más adecuado es iniciar el tratamiento clínico del problema visual mediante la 

realización de una terapia visual y posponer la prescripción de gafas. Raramente la compensación del 

error refractivo en tales casos tendrá repercusión significativa sobre la sintomatología del paciente. 

Cuando la insuficiencia de convergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin corrección 

previa (mayor de 1.5 ó 2D), no es sencilla la elección del tratamiento clínico a seguir. No se puede 

determinar si la sintomatología del paciente viene originada por el excesivo esfuerzo a que obliga la 

hipermetropía sin corregir, o por la propia insuficiencia de convergencia. Además la compensación 

de la hipermetropía del paciente actuará aumentando en cierto grado su exoforia en VP. En tales casos 

existen diversas opciones adecuadas de tratamiento y tan solo la situación específica del paciente puede 

decantarnos en una u otra dirección. Así, se puede optar por : 9 

1. Dar la prescripción hipermetrópica total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante, 

y proponer una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. Si los síntomas persisten se recomienda una 

terapia visual. 

2. Dar una prescripción parcial, instruir al paciente para que la lleve de forma constante y proponer 

una revisión al cabo de cuatro o seis semanas. Si los síntomas persisten se recomienda una terapia 

visual. 

3. Prescribir la hipermetropía total, instruir al paciente para que la lleve de forma constante e iniciar 

simultáneamente una terapia visual. 

4. Dar una prescripción parcial e iniciar simultáneamente una terapia visual. Tras la finalización de 

la terapia se puede cambiar la prescripción y aumentar la potencia positiva. 

Adición de lentes negativas para visión próxima 

Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente ya utiliza una refracción adecuada, podría 

pensarse en una variación de la potencia esférica de cerca, pero ésta no es una opción de tratamiento


adecuada para los pacientes con insuficiencia de convergencia. Aquí, la variación esférica a realizar 

de cerca sería negativa, con la finalidad de estimular la acomodación, y consecuentemente la 

convergencia acomodativa, provocando la disminución de la exoforia del paciente. Pero en los casos 

de insuficiencia de convergencia, la relación AC/A es anormalmente baja, lo que provoca que el 

cambio dióptrico preciso para disminuir de forma significativa la heteroforia sea excesivamente 

importante (del orden de 2 ó 3D). Esta prescripción induciría una alteración importante en el sistema 

acomodativo del paciente y un consiguiente agravamiento de su sintomatología. 

Prescripción de prismas 

La prescripción de prismas base nasal no suele ser apropiada para la insuficiencia de convergencia, 

dado el efecto adverso que tendrían sobre la VL. Su uso frecuentemente se reserva para los casos en 

que la terapia visual ha resultado insuficiente o el paciente rechaza la realización de la terapia. Si se 

realiza la prescripción, su uso debe restringirse para VP. 

En caso de ser imprescindible la prescripción de prismas base nasal, el valor prismático debería ser 

el mínimo necesario para la eliminación de los síntomas. Puede determinarse el valor de la 

prescripción atendiendo al criterio de Sheard, más recomendado para las exoforias que el criterio de 

Percival, o mejor aún el criterio de la foria asociada: mínimo valor prismático que reduce la 

disparidad de fijación a cero, reduciendo el estrés sobre el sistema de vergencia. Sin embargo, siempre 

debe someterse al paciente a una comprobación de la prescripción prismática en gafa de pruebas, 

durante al menos 20 ó 30 minutos, para determinar si el uso de los prismas va a eliminar o disminuir 

sensiblemente la sintomatología. 

Cuando coexisten una insuficiencia de convergencia y de acomodación, que no responden de forma 

deseada a la terapia, una opción de tratamiento adecuada es la prescripción combinada de una adición 

positiva y de prismas base nasal, para VP. La adición positiva, entre +0,75 y 1,50D, tiene el fin de 

eliminar los síntomas que provoca la insuficiencia de acomodación; la prescripción de prismática, de 

cuantía simétricamente repartida entre ambos ojos, tiene el objetivo de la eliminar los síntomas 

originados por la insuficiencia de convergencia. 

Terapia visual 

El tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia de convergencia es la terapia visual, por 

su excelente pronóstico, incluso en pacientes de edad avanzada . 7 

El objetivo general que se pretende alcanzar con la terapia es eliminar la insuficiencia de convergencia 

y la consecuente supresión, o en todo caso drástica disminución, de la sintomatología. Para ello se 

recomienda seguir la siguiente pauta global (Cap. 4): 

1. Eliminar cualquier grado de supresión central, si existe, con la obtención de la consiguiente mejora 

en la estereoagudeza del paciente.

74 

2. Ampliar los rangos fusionales de convergencia (LBT). 

3. Normalizar los saltos de convergencia (LBT). 


4. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia al punto próximo de convergencia, 

mediante técnicas de acercamiento. 

5. Con frecuencia es necesario realizar algún ejercicio de divergencia, ya que el paciente con 

insuficiencia de convergencia tiene una cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas 

sesiones de terapia de convergencia. En tales casos deben entrenarse las amplitudes y saltos de 

divergencia con prismas base nasal. 

6. Normalizar las habilidades acomodativas. En todos los casos se recomienda realizar ejercicios 

acomodativos mono y binocularmente. 

7. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencia y motilidad ocular, emulando en lo 

posible las condiciones de visión en la vida diaria. 

Al ser la insuficiencia de convergencia uno de los problemas visuales con mejor pronóstico ante una 

terapia visual, el período de tratamiento que se requiere no es excesivo, aunque variará en función de 

la gravedad de la condición. En líneas generales, podemos esperar alcanzar los objetivos del 

tratamiento en un período de dos o tres meses, si contamos con la insustituible colaboración y 

confianza del paciente. 

Tabla 3.1 Cuadro resumen de la insuficiencia de convergencia 

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA 

Síntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca 

- Puede existir una ligera supresión que 

elimine los síntomas 

Examen clínico - Exoforia en VP 

- Reducidas habilidades de convergencia 

- Posible anomalía de acomodación asociada 

Diagnóstico diferencial - Alteraciones acomodativas primarias 

- Parálisis o paresia de convergencia 

Opciones de tratamiento - Opcción de elección: terapia visual 

- Ocasionalmente LBN


3.3 Exceso de divergencia 

Un paciente con exceso de divergencia presenta una elevada exoforia descompensada de lejos y 

ortoforia o, con mayor frecuencia, cierto grado de exoforia compensada de cerca. De forma 

característica la relación AC/A es elevada. El paciente puede referir diplopia ocasional de lejos, pero 

es más habitual que aprenda a suprimir una imagen (así elimina los síntomas) y que aparezca una 

exotropia intermitente. En tales casos el paciente se presenta en la consulta porque los padres o amigos 

perciben que ocasionalmente gira un ojo hacia afuera. La desviación es patente en momentos de fatiga 

o falta de atención, y puede aumentar en condiciones de estrés emocional. 

10 4 

Según estudios de Pickwell y Daum , la mayoría de pacientes con exceso de divergencia son mujeres 

y la condición suele presentarse durante la adolescencia. Las causas etiológicas del exceso de 

divergencia son inciertas, pero se ha especulado sobre la importancia relativa de factores tónicos y 

anatómicos. 

3.2.1 Síntomas 

La ausencia de síntomas es una característica generalizada entre los pacientes con exceso de 

convergencia. A veces, al ser preguntado sobre una posible diplopia, el paciente refiere episodios 

anteriores de visión doble intermitente. Pero rápidamente se instaura la supresión, que elimina 

síntomas. La falta de estímulo de fusión hace la desviación más manifiesta, pasando de una exoforia 

a una exotropia intermitente en VL. 

3.3.2 Examen diagnóstico 


Al realizar los exámenes de lejos se suele encontrar los siguientes resultados: 

1. Exoforia elevada, que fácilmente alcanza valores superiores a las 15L. El examen más adecuado 

para la detección de dicha exoforia es el cover test. Es necesario recordar que para obtener la máxima 

información en el examen del cover test, es adecuado no obviar el examen alternante, y mantener la 

oclusión durante un tiempo no inferior a tres segundos, con la finalidad de romper el esfuerzo de 

fusión del paciente. La desviación es siempre comitante, es decir, la desviación es la misma en todas 

las posiciones de mirada. 

Al determinar la foria del paciente también puede concurrir una desviación vertical asociada. Ogle y 

colaboradores encontraron una incidencia próxima al 50% de heteroforias verticales asociadas a 

11 

excesos de divergencia . En tales casos debe intentarse averiguar si ambas desviaciones coexisten o

76 


si una es consecuencia de la otra. Muchos optometristas han podido observar clínicamente lo que 

podría describirse como una falsa desviación vertical. La exoforia se asocia a un movimiento vertical, 

dado que en condiciones de desviación, el globo ocular se acerca a la posición de máxima elevación 

de los músculos rectos superiores. A no ser que la desviación vertical pueda ser demostrada en 

12 

condiciones de fusión, Wick y Scheiman consideran que no tiene significación clínica y que no 

requiere un tratamiento específico. 

2. La convergencia fusional negativa (reservas con LBN), característicamente en los pacientes con 

exceso de divergencia, es anormalmente elevada y es uno de los signos determinantes de la condición. 

No obstante, dada la tendencia a la supresión el VL de estos pacientes, puede ser difícil determinar 

las amplitudes de fusión, tanto en base nasal como temporal, ya que el paciente suprime una imagen 

y no refiere diplopia. Por ello se recomienda realizar el examen sin foróptero y con barra de prismas, 

ya que el optometrista podrá observar directamente los ojos del paciente y determinar las amplitudes 

de fusión de forma objetiva. 

3. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales para 

esta distancia y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente. La habilidad en saltos 

de convergencia con prismas de base temporal también se encuentra disminuida. 

4. En caso de existir disparidad de fijación se trata de exodisparidad de fijación, a pesar de que no 

siempre está presente. 

5. La flexibilidad de acomodación binocular será normal, ya que las lentes negativas con las que se 

realiza el examen facilitan la disminución de la exoforia. La flexibilidad de acomodación monocular 

también será normal, si no se asocia una anomalía acomodativa a la condición de exceso de 

divergencia. 


Los resultados de los exámenes de binocularidad y de acomodación se encuentran dentro de los rangos 

de normalidad. No suele existir sintomatología asociada a trabajos en VP. En caso de existir algún 

grado de exoforia, ésta se encuentra compensada, el PPC es correcto y la estereoagudeza normal. 

Es inevitable el examen visual completo de la visión próxima para diagnosticar correctamente un 

exceso de divergencia. Si existen síntomas asociados a las tareas visuales de cerca, un PPC alejado 

y/o unas reservas de convergencia insuficientes, probablemente se trata de una exoforia básica 

(condición que se tratará en el próximo apartado). 

3.3.3 Tratamiento clínico 

A continuación se exponen las opciones de tratamiento del exceso de divergencia. Dada la ausencia 

de síntomas que suele acompañar a esta disfunción visual, y teniendo en cuenta que el motivo de la


consulta del paciente con frecuencia es tan solo estético, es difícil contar con la colaboración del 

paciente para realizar un tratamiento que le suponga cierto grado de esfuerzo o dedicación, como 

podría ser una terapia visual. 


Un astigmatismo elevado o una anisometropía sin corregir son factores que colaboran en la 

descompensación de una exoforia en VL. La falta de nitidez de una o ambas imágenes determina un 

estímulo de fusión pobre e incluso insuficiente. 

En casos de astigmatismos binoculares elevados, el primer paso es la compensación óptica, de uso 

constante, e indicar al paciente una revisión al cabo de 3 ó 4 meses. Si el exceso de convergencia y/o 

la sintomatología continúan, se opta por combinar el uso de las gafas con una terapia visual. 

Cuando el problema es una anisometropía no corregida, la elección del tratamiento clínico no es 

sencilla. La falta de nitidez de una imagen que produce la anisometropía provoca un pobre estímulo 

de fusión, pero cuando ésta se compensa ópticamente aparece una aniseiconia que tampoco facilita la 

fusión. El tratamiento más aceptado es la prescripción de la ametropía con objeto de igualar la nitidez 

de las imágenes y el estado acomodativo en ambos ojos, a ser posible en lentes de contacto. Si los 

signos y síntomas se mantienen tras un tiempo prudencial de uso de la refracción, 3 ó 4 meses, se 

propone una terapia visual. 

Si existe una ligera hipermetropía es adecuado posponer su compensación óptica a la realización de 

una terapia. Cuando el exceso de divergencia se asocia a una hipermetropía significativa sin corrección 

previa (mayor de 2D), el tratamiento es difícil, ya que la compensación de la hipermetropía del 

paciente actuará aumentando de forma significativa la exoforia en VL y haciendo la desviación más 

manifiesta. El tratamiento que suele proponerse es la prescripción parcial de la hipermetropía junto 

con una terapia visual encaminada a ampliar las capacidades de convergencia. En ocasiones es 

necesario acabar recurriendo a la cirugía. 

En caso de existir una miopía sin corregir, se recomienda la prescripción total de la misma, ya que 

la nitidez de las imágenes lejanas puede actuar facilitando la fusión y eliminando los signos y síntomas 

del paciente. 

Adición de lentes negativas para visión lejana 

Cuando no existe error refractivo significativo o el paciente utiliza la refracción adecuada, la 

alteración de la potencia esférica del subjetivo puede ser una opción de tratamiento adecuada para 

jóvenes pacientes con exceso de divergencia, completando la prescripción con una adición positiva 

para VP en forma de bifocal. En general, una hipercorrección negativa en VL se considera temporal,

78 


se acompaña de una terapia visual y se reduce gradualmente a medida que las amplitudes de fusión 

mejoran. Esta opción de tratamiento es viable gracias a la elevada relación AC/A que presentan estos 

pacientes; pequeñas adiciones negativas de lejos provocarán alteraciones significativas en el valor de 

la heteroforia. Normalmente no se precisa un cambio esférico superior a -1,00 D ó -1,50 D. 

La posibilidad de una hipercorrección negativa en VL para el tratamiento del exceso de divergencia 

depende de la edad del paciente, la amplitud de acomodación, la relación AC/A, la cuantía de la 

exodesviación y la presencia de síntomas. Habitualmente esta hipercorrección se reserva para 

pacientes menores de 15 años. En pacientes entre 15 y 25 años el optometrista debe informar de la 

posible aparición de síntomas acomodativos. Cuando el paciente es mayor de 25 años, la 

hipercorrección negativa suele causar demasiados síntomas como para ser eficaz . 3 

La determinación de la esfera negativa para VL puede efectuarse mediante el criterio de Sheard o, 

mejor aún, siguiendo el criterio de eliminar la disparidad de fijación mediante lentes negativas. 

Cuando el paciente con exceso de divergencia presenta una exodisparidad de fijación en VL, se 

adicionan binocularmente esferas negativas sobre su refracción en pasos de 0,25D hasta conseguir 

eliminarla. La mínima esfera negativa que reduzca la disparidad de fijación a cero es el valor de la 

hipercorrección a realizar, teniendo en cuenta las observaciones realizadas anteriormente sobre la edad 

del paciente. 

13 

Resultados de un estudio de Rutstein, Marsh-Tootle y London sugieren que la mayoría de jóvenes 

pacientes exotrópicos tratados con hipercorrección miópica no demostraron mayor progresión miópica 

de la que podría esperarse normalmente. Los pacientes que mostraron un mayor incremento de la 

miopía eran los más miopes antes del tratamiento. En todo caso, la prescripción de negativos en VL 

debe combinarse con una adición positiva para VP, de igual cuantía, recomendándose un bifocal. 


La prescripción de prismas base nasal raramente es adecuada para el exceso de divergencia, dada la 

interferencia que crea en visión cercana. Puesto que la exoforia de lejos es de gran valor, la 

prescripción prismática es significativamente elevada y provoca una respuesta endofórica de cerca en 

el paciente. En todo caso, y cuando la terapia visual fracasa o el paciente la rechaza, pueden 

prescribirse prismas BN en ambos ojos para realizar tareas concretas, como la conducción nocturna 

prolongada. El valor prismático puede determinarse mediante el criterio de Sheard o el de la foria 

asociada: mínima cuantía prismática que reduce la disparidad de fijación a cero. 

Ya se ha comentado anteriormente que con cierta frecuencia las exoforias muy elevadas en VL se 

asocian a pequeñas desviaciones verticales. Una forma de determinar si la desviación vertical es 

primaria o secundaria a la horizontal es la medida de la disparidad de fijación o de la foria asociada. 

Cuando la desviación vertical existe en condiciones de fusión puede considerarse primaria, y la 

10 

prescripción prismática vertical puede ser de utilidad para la disminución de la desviación horizontal .



Un tratamiento eficaz para el exceso de divergencia es la terapia visual, como demuestran diversos 

10,14 

estudios efectuados al respecto . La efectividad de la terapia se ve reducida en casos de desviación 

de gran magnitud, cuando la desviación es más frecuentemente manifiesta que latente, cuando las 

alteraciones sensoriales que acompañan a la condición son importantes y si la edad del paciente es 

avanzada. En tales casos puede requerirse cirugía. 

Los pasos a seguir en un plan de terapia visual para el exceso de divergencia son los que se exponen 

a continuación: 

1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresión o cierto grado de ambliopía) es necesario 

iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios. Por lo general se precisa una terapia 

antisupresión previa. 

2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Es más sencillo y gratificante para el paciente, 

además de existir un mayor número de técnicas para distancias próximas. Por otro lado, las reservas 

de convergencia en VL se encuentran tan reducidas que se hace difícil iniciar los ejercicios de la 

terapia a esta distancia. 

3. Entrenar las habilidades de acomodación en VP, independientemente de que el problema visual sea 

una heteroforia en VL. Es necesario comprender la globalidad del sistema visual del paciente tratando 

todas las áreas del sistema visual y a todas las distancias. 

4. Ampliar los rangos y saltos de convergencia en VL. 

5. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar 

a distancias próximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final 

de este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se 

requieren en la vida diaria. 

Contar con la colaboración imprescindible para realizar la terapia por parte del paciente puede ser 

difícil en los casos de exceso de convergencia. La sintomatología acostumbra a estar ausente, la 

consulta del paciente responde a motivos estéticos y, en los estadios iniciales, la terapia visual 

provocará un aumento de las molestias subjetivas. No obstante, si se consigue el compromiso y la 

motivación del paciente, el pronóstico de la terapia visual es bueno, a pesar de que la desviación puede 

ser de mayor cuantía que en otras disfunciones visuales. Cuando el paciente presenta un exceso de 

divergencia, que se presenta en forma de exoforia con más frecuencia que en forma de tropia, y 

cuando en condiciones de desviación no existe correspondencia sensorial anómala, podemos aproximar 

la duración de la terapia a 4 ó 6 meses.

80 

3.3.4 Cirugía 


Cuando la magnitud de la desviación es muy grande y las opciones de tratamiento optométrico han 

15 

fracasado, el exceso de divergencia puede tratarse quirúrgicamente. Según Prieto y Souza existen 

dos tipos fundamentales de cirugía: (1) retroceso bilateral de los rectos laterales y (2) retroceso del 

recto lateral y resección del recto medio de un ojo. La relocalización de los puntos de inserción altera 

el equilibrio de las fuerzas de rotación ejercidas por los músculos extraoculares, con objeto de 

conseguir la alineación de los ojos y disminuir la magnitud y frecuencia de la desviación. 

16 

Según una revisión de los resultados postquirúrgicos realizado por Coffey y colaboradores , se 

observa un promedio de éxito en el tratamiento quirúrgico del exceso de divergencia en forma de 

exotropia intermitente del 46%. Cuando los estudios persiguen únicamente la alineación cosmética, 

alcanza el 61%, pero si se desea alguna forma de recuperación funcional, foria en todas las distancias 

y cierto grado de estereopsis, se obtiene un éxito del 43%. 

Es habitual combinar la cirugía con una terapia visual prequirúrgica y postquirúrgica para aumentar 

las posibilidades de éxito, tanto estético como funcional. 

Tabla 3.2 Cuadro resumen del exceso de divergencia 

EXCESO DE DIVERGENCIA 

Síntomas - Ausencia generalizada de síntomas 

- Motivo de consulta estético 

Examen clínico - Exoforia en VL 

- Elevadas reservas de divergencia de lejos 

Diagnóstico diferencial - Importante valorar comitancia 

Opciones de tratamiento - Terapia visual 

- Ocasionalmente LBN para VL 

- Cirugía 

3.4 Exoforia básica o mixta 

La exoforia básica se define como una exoforia elevada y descompensada de magnitud similar de lejos 

y de cerca. Se caracteriza por: relación AC/A normal; reservas de convergencia insuficientes tanto 

de lejos como de cerca; el punto próximo de convergencia puede estar alejado y la estereopsis


disminuida. La desviación es latente, pero condiciones de falta de atención y fatiga visual o general 

pueden hacerla manifiesta, apareciendo una exotropia intermitente. 

La mayoría de las características clínicas son similares a las que corresponden al exceso de divergencia 

y la insuficiencia de convergencia, por lo que no se insistirá mucho sobre ellas. 

3.4.1 Síntomas 

De entre las condiciones exofóricas, es en la exoforia básica donde la supresión se encuentra 

1 

instaurada con mayor frecuencia, seguida del exceso de divergencia . Por ello no es extraño encontrar 

una ausencia de síntomas en estos pacientes, junto con un umbral reducido de estereopsis. 

En caso de existir síntomas, los más frecuentes son: diplopia intermitente en VL y/o VP, cefaleas y 

astenopía visual, somnolencia al estudiar o leer y falta de concentración. No obstante, no deja de ser 

el factor estético uno de los motivos de consulta más frecuentes. 


Un gran número de exámenes presentan alteraciones tanto de lejos como de cerca; entre ellas 

encontramos: 

1. Exoforia elevada, que fácilmente alcanza valores superiores a las 15L tanto de lejos como de cerca. 

La desviación es siempre comitante, igual en todas las posiciones de mirada. 

2. La convergencia fusional positiva (reservas con LBT) suele ser inferior a los valores normales en 

todas las distancias y siempre insuficiente para compensar la exoforia del paciente. 

3. Reducida flexibilidad de vergencia con LBT en VL y VP. El examen con LBN no muestra dificultad 

alguna. 

4. En caso de existir disparidad de fijación, se trata de exodisparidad de fijación, a pesar de que no 

siempre está presente. 

5. La flexibilidad de acomodación de lejos presenta valores normales tanto monocular como 

binocularmente. 

6. El PPC puede hallarse excesivamente alejado. 

7. Marcada dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodación binocular de cerca a través 

de las lentes positivas; no así en el examen monocular, que es normal si no se encuentra asociado a 

algún problema acomodativo.

82 


8. Acomodación relativa negativa (examen binocular con lentes positivas) reducida. 

9. La amplitud de acomodación es normal para la edad del paciente. 

10. El examen del MEM, retardo acomodativo, frecuentemente es normal, aunque puede estar 

disminuido si la exoforia básica provoca un espasmo acomodativo secundario. 

11. La estereoagudeza del paciente puede ser normal o encontrarse alterada por la existencia de una 

supresión. 

Debe recordarse que un paciente con exoforia, principalmente de cerca y cuando la condición lleva 

instaurada bastante tiempo, puede desarrollar un exceso de acomodación secundario, ya que la falta 

de convergencia acomodativa provoca un aumento en la respuesta de acomodación del paciente en un 

intento de disminuir la exoforia. 

3.4.3 Diagnóstico diferencial 

Algunos pacientes que tienen una exoforia básica pueden ser diagnosticados erróneamente al simular 

la condición un exceso de divergencia; esto es así porque al realizar el cover test de cerca no se 

consigue romper totalmente el esfuerzo de fusión que realizan algunos pacientes, y parece una ligera 

exoforia lo que en realidad es una exoforia elevada. La condición se denomina pseudoexceso de 

divergencia y se manifiesta en pacientes que, aún teniendo una exoforia de magnitud similar de lejos 

y cerca, no se detecta totalmente en distancias próximas a no ser que se realice un examen minucioso. 

Para detectar la condición visual del paciente es necesario efectuar un cover test alternante con 

períodos de oclusión ligeramente aumentados, o incluso una oclusión constante de un ojo durante una 

hora, para poner de manifiesto la desviación total. 


La mejor opción de tratamiento, al menos en paciente jóvenes, es la terapia visual. En segundo lugar 

se recomienda la prescripción de prismas base nasal. En raras ocasiones se realiza una adición negativa 

para disminuir los síntomas provocados por la exoforia básica. Si la magnitud de la desviación es muy 

importante, puede acabar siendo necesario recurrir a la cirugía. 


En pacientes hipermétropes se recomienda posponer, o parcializar, la corrección óptica a la realización 

de una terapia visual; cuando los rangos de convergencia sean adecuados en todas las distancias podrá 

el paciente utilizar la total prescripción hipermetrópica sin problemas.


Cuando el paciente es miope y tras asegurarse, con refracción cicloplégica si es preciso, que la miopía 

existe realmente y no es un exceso de acomodación secundario a la exoforia básica, es recomendable 

la prescripción total en gafas o lentes de contacto y esperar la evolución de los signos y síntomas del 

paciente con su uso. Si tras un período de 2 ó 3 meses aún persisten los problemas visuales, se inicia 

una terapia o se prescriben prismas base nasal. 

Adición de lentes negativas para lejos y para cerca 

A pesar de que la relación AC/A es normal, no es lo suficientemente elevada como para recomendar 

una adición negativa en todas las distancias. Además, el uso excesivo de la acomodación de cerca a 

que obligaría la adición negativa sería un motivo de interferencia en el sistema acomodativo del 

paciente y de aparición de más síntomas de incomodidad. 


La prescripción de prismas base nasal en pacientes exofóricos puede ser un método efectivo de 

tratamiento, pero es adecuado combinarlo con una terapia visual, o bien reservarlo para aquellos casos 

en que la terapia haya sido infructuosa o no sea recomendable por la edad y/o la disposición de tiempo 

del paciente. Como criterio de prescripción se recomienda el de Sheard o el análisis de la disparidad 

de fijación, por el que se prescribe el mínimo valor prismático que elimine la disparidad de fijación. 

El problema puede aparecer cuando la magnitud de la prescripción prismática de lejos y de cerca sea 

distinta; en tal caso, las opciones son: 

1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no 

solucionar el problema a ninguna distancia. 

2. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de 

uso. 

3. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y realizar una terapia. 

Lo más adecuado es realizar una pequeña prescripción prismática que facilite iniciar una terapia. 

Si hay una ligera hiperforia comitante adicionada a la exoforia, la prescripción del prisma vertical 

puede ayudar a compensar la exoforia. 


La terapia visual es la opción de tratamiento más recomendable en pacientes jóvenes. Sin embargo, 

su éxito dependerá de la magnitud de la desviación y de la frecuencia con que ésta se manifieste. El 

plan de tratamiento propuesto es el siguiente:

84 


1. Cuando existen adaptaciones sensoriales (como supresión o cierto grado de ambliopía), es necesario 

iniciar la terapia normalizando estos aspectos deficitarios mediante una terapia antisupresión previa. 

2. Aumentar rangos y saltos de convergencia en VP. Gradualmente y a medida que mejoren las 

habilidades visuales del paciente, realizar la terapia a distancias intermedias y finalmente en VL. 

3. Desarrollar la convergencia voluntaria y reducir la distancia del punto próximo de convergencia 

mediante técnicas de acercamiento. 

4. Con frecuencia es necesario realizar algún ejercicio de divergencia, ya que el paciente con exoforia 

tiene cierta facilidad para disminuir estas habilidades tras largas sesiones de terapia de convergencia. 

En tales casos deben entrenarse también las amplitudes y saltos de divergencia con prismas base nasal. 

5. Normalizar las habilidades acomodativas tanto monocular como binocularmente. Se recomienda 

un énfasis especial en todo tipo de ejercicios que utilicen lentes positivas binoculares de cerca, ya que 

es uno de los puntos deficitarios de las exoforias. 

6. Realizar ejercicios combinados de acomodación, vergencias y motilidad ocular. En primer lugar 

a distancias próximas, continuando a distancias intermedias y finalizando de lejos. El objetivo final 

de este punto es que el paciente sea capaz de integrar la totalidad de las habilidades visuales que se 

requieren en la vida diaria. 

La duración de la terapia varía de un paciente a otro dependiendo de: edad, motivación y 

colaboración, ángulo de la desviación, frecuencia de desviación manifiesta, y extensión y profundidad 

de la supresión. Para un caso medio puede aproximarse a 5 ó 6 meses. 

Tabla 3.3 Cuadro resumen de la exoforia básica 

EXOFORIA BÁSICA 

Síntomas - Relacionados con el uso del sistema visual 

- Suele existir una ligera supresión que 

elimina los síntomas 

Examen clínico - Exoforia en VL y VP 

- Reducidas habilidades de convergencia 


Diagnóstico diferencial - Pseudoexceso de divergencia 

Opciones de tratamiento - Opción de elección: terapia visual 

- Prescripción LBN para todo uso


3.5 Exceso de convergencia 

El exceso de convergencia se caracteriza por una endoforia en visión lejana dentro de los rangos de 

la normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relación AC/A elevada y unos 

rangos de divergencia de cerca insuficientes. 

17 

La prevalencia de la condición varía en función de los estudios realizados. Así Hokoda la cifra en 

18 

un 5,9% y Dweyer en un 15%. En lo que sí coinciden los distintos autores es en su alta incidencia. 

Una causa habitual de endoforia descompensada de cerca es la hipermetropía sin corregir, 

denominándose en tal caso endoforia acomodativa. Otro origen del exceso de convergencia puede ser 

una higiene visual incorrecta. Pacientes adolescentes y jóvenes adultos con demandas importantes en 

VP crean característicamente una endoforia de cerca, al mantener una distancia de trabajo 

excesivamente disminuida y adoptar unas posturas inadecuadas. No obstante, el agente etiológico más 

frecuente es la relación AC/A elevada. 


Con frecuencia los síntomas son menos severos que los de la insuficiencia de convergencia, aunque 

de características similares, y están asociados al trabajo de cerca. Las quejas más habituales son: 

cefalea, somnolencia y astenopía visual; ocasionalmente refieren diplopia y/o visión borrosa. En 

algunos casos hay una ausencia total de síntomas, que puede ser debida a las supresiones que ha creado 

el paciente para evitar las molestias, a que el paciente evita las tareas visuales de cerca, a un elevado 

umbral de sensación de fatiga o a la oclusión de un ojo durante la lectura . 5 


Al realizar el examen clínico del paciente se pueden encontrar un gran número de los siguientes 

resultados: 


En visión lejana se encuentra una ortoforia o ligera endoforia compensada. A pesar de no existir 

sintomatología ni problema visual asociado a esta distancia, las reservas de convergencia con LBT son 

característicamente mayores de lo normal, signo premonitorio, quizá, de la endoforia de cerca. 


1. Endoforia elevada, que puede determinarse tanto con el cover test como con cualquier otro método 

de disociación. Sin embargo, no se recomienda el uso de las varillas de Maddox para medir 

heteroforias laterales en pacientes jóvenes y colaboradores; ni la luz puntual que se presenta como

86 


estímulo, ni la línea vertical, por lo general de color rojo, que se observa a través de la varilla de 

Maddox permiten realizar un control preciso sobre la respuesta acomodativa en VP, manifestándose 

en algunos pacientes forias inestables y muy variables. 

En un exceso de convergencia la desviación es comitante y no existe restricción alguna de la motilidad 

ocular. 

2. Convergencia fusional negativa (examen de reservas con LBN) reducida o muy reducida. Estos 

pacientes muestran una gran dificultad en los exámenes de divergencia en VP y en algunos casos es 

posible que el punto de recuperación del examen se determine con prismas de BT (valor negativo). 

3. Convergencia fusional positiva (examen de reservas con LBT) normal o elevada. No es de extrañar 

que aparezcan valores superiores a las 30 ó 35L. 

4. La flexibilidad de vergencia es casi nula cuando se determina con LBN; no así la flexibilidad con 

LBT, que por lo general es automática. 

5. El punto próximo de convergencia no se encuentra disminuido, sino que puede encontrarse tan 

próximo como hasta la raíz de la nariz. 

6. Puede estar presente una endodisparidad de fijación. 

7. El valor de la acomodación relativa positiva (examen binocular con lentes negativas) es menor de 

lo esperado para la edad del paciente, y es fácil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en 

este examen. 

8. En el examen de la flexibilidad de acomodación existe dificultad para realizar el examen binocular 

a través de las lentes negativas. Esto es debido a la demanda de convergencia fusional negativa que 

supone la realización de esta prueba y a que el paciente con exceso de convergencia la tiene 

disminuida. Así mismo, la elevada relación AC/A aumenta esta dificultad. También aquí el paciente 

puede referir diplopia más que borrosidad. 

9. Los exámenes de flexibilidad de acomodación monocular y de amplitud de acomodación dan 

resultados normales. Pero si al exceso de convergencia se asocia a una disfunción acomodativa, se 

detectarán alteraciones en estos exámenes. 

10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopía en visión 

próxima, es normal o incluso ligeramente elevado, en principio este resultado no se considera 

diagnóstico de problema acomodativo. Dado que cuando el paciente realiza el esfuerzo acomodativo 

normal en VP, su alta relación AC/A provoca una endoforia que sus reservas fusionales no compensan 

fácilmente, el sistema visual del individuo opta por hipoacomodar, reduciendo así la convergencia 

acomodativa, incluso a costa de una ligera borrosidad de las letras.


11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del 

desarrollo de una pequeña supresión foveal. 

En algunas circunstancias, la endoforia de cerca no es el verdadero problema visual del paciente, sino 

un signo secundario de una verdadera disfunción acomativa. De esta forma, si existe un exceso de 

acomodación, el paciente realiza un excesivo esfuerzo acomodativo de cerca que conlleva una 

respuesta también excesiva de la convergencia acomodativa, y aparece una endoforia. Es necesario 

un examen clínico completo para llegar a un diagnóstico acertado, sin obviar examen alguno, y no 

errar en el tratamiento optométrico del paciente. 

Con menor frecuencia puede detectarse una endoforia secundaria a una insuficiencia de acomodación. 

Por lo general la endoforia es intermitente y muy variable, y se produce cuando el paciente realiza un 

gran esfuerzo acomodativo para compensar su insuficiencia de acomodación y conseguir enfocar los 

objetos de cerca. 


El exceso de convergencia suele ser una condición de origen funcional, pero es necesario diferenciarla 

del espasmo de convergencia. El espasmo de convergencia es una entidad clínica infrecuente que 

consiste en episodios de: (1) convergencia máxima, creando endodesviaciones; (2) espasmo 

acomodativo, creando miopías variables de hasta 9 dioptrías ó más ; (3) constricción pupilar ó miosis. 

19 

En la mayoría de ocasiones se observa en individuos de carácter histérico o neurótico . El 

optometrista debe tener presente que esta situación puede tener un origen orgánico. Según Rutstein 

19 y Galkin , puede provocarse por parálisis cerebral, patología del laberinto, trauma, encefalitis, 

tumores, lesiones del mesencéfalo y distrofia miotónica. 

Es importante distinguir esta condición, puesto que un diagnóstico incorrecto puede representar una 

pérdida de tiempo vital para el paciente en la realización de terapias innecesarias o con un uso 

prescindible de gafas, pasando por alto otros factores más importantes de la salud del individuo. 


La disminución de síntomas en pacientes con exceso de convergencia se consigue más rápidamente 

con la prescripción de una adición positiva para cerca. En segundo lugar está la terapia visual, que 

puede utilizarse en pacientes que continúan con síntomas a pesar del uso de la adición o, mejor aún, 

combinarse con la prescripción de la adición. 


Una endoforia en VP está frecuentemente relacionada con una hipermetropía leve o moderada, latente 

o manifiesta, sin corrección previa. La hipermetropía provoca que el esfuerzo acomodativo de cerca

88 


sea elevado y también una excesiva respuesta de la convergencia acomodativa, por lo que aparece la 

endoforia. No siempre es fácil de determinar dicha hipermetropía ya que la retinoscopía puede ser 

fluctuante y encontrarse respuestas incongruentes en el examen subjetivo por la naturaleza latente del 

error refractivo, haciendo preciso un examen bajo cicloplegia. En todo caso, el primer paso en el 

tratamiento del exceso de convergencia es la prescripción de gafas o lentes de contacto que compensen 

cualquier grado de hipermetropía. Se recomienda su uso constante durante 3 ó 4 semanas. Si la 

sintomatología desaparece, se debe instruir al paciente para que utilice la prescripción siempre que 

realice trabajos de cerca; si la sintomatología continúa tras el uso de las gafas, se recomienda 

combinar su uso con una o varias de las otras opciones de tratamiento que se exponen en este apartado. 

Cuando el exceso de convergencia se combina con una miopía sin tratamiento previo, la solución del 

problema es más difícil. Por un lado, el problema del paciente podría no ser puramente refractivo, sino 

tratarse de un exceso de acomodación que provoque la miopía y la endoforia de forma secundaria. Si 

en este caso se prescribiese la compensación de la miopía, se haría un flaco favor al paciente. Por otro 

lado, el paciente acude a consulta por no ver nítidamente de lejos; con la refracción miópica alcanza 

una buena agudeza visual pero la endoforia de cerca aumenta. El primer paso en el tratamiento del 

paciente es descartar el problema acomodativo. A continuación se puede prescribir la mínima 

corrección negativa, incluso comprometiendo ligeramente la agudeza visual de lejos. Se recomienda 

reducir en 0,50 ó 0,75D la corrección miópica, permitiendole una visión del 0,8 ó 0,9 binocularmente. 

Si esta solución es intolerable para el paciente o existen síntomas de exceso de convergencia, se opta 

por una o varias de las opciones de tratamiento que se exponen a continuación. 

Adición de lentes positivas para visión próxima 

Cuando no existe un error refractivo significativo o el paciente utiliza la compensación óptica 

adecuada, frecuentemente es necesario prescribir una adición positiva de cerca. Recuérdese que una 

de las principales causas etiológicas del exceso de convergencia es una relación AC/A elevada. Por 

ello, cuando el paciente ejercita su acomodación existe una respuesta de la convergencia acomodativa 

anormalmente elevada, es decir una endoforia. Es lógico pensar que en tales casos, si se relaja la 

acomodación mediante la prescripción de una adición positiva en VP, también disminuirá la 

convergencia acomodativa y se reducirá la cuantía de la endodesviación. Gracias a la relación AC/A 

característicamente elevada, no se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una 

adición de entre +0,50 D y +1,50 D. 

Existen diferentes criterios para determinar el valor de la adición y es difícil recomendar uno solo, por 

lo que es más adecuado guiarse por la congruencia de resultados entre alguno de ellos: 

1. Criterio de Percival, poco utilizado en la actualidad. 

2. MEM o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder determinar el retraso de acomodación. 

3. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptación subjetiva de positivos.


4. Técnica de igualación de la acomodación relativa negativa y la acomodación relativa positiva. Este 

método únicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP. 

5. Análisis de la disparidad de fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular que elimina 

la disparidad de fijación o la reduce al máximo. 

Una vez determinada la adición se ha de decidir la forma en que prescribirla. Se puede optar por: (1) 

gafa específica para uso en VP; (2) bifocales, por lo general de campo amplio; (3) cristales 

progresivos; y (4) uso de lentes de contacto. La solución más recomendada son los bifocales, ya que 

permiten rápidamente la visión nítida de lejos y el efecto de la adición positiva de cerca; no obstante, 

cuentan con el rechazo estético de algunos pacientes. Con objeto de eliminar dicho inconveniente se 

plantea el uso de cristales progresivos, pero aparece la dificultad de no poder determinar si el paciente 

está mirando exactamente por una zona de adición correcta. Utilizar una gafa para lejos y otra distinta 

para cerca con la adición resulta poco práctico para personas que alternan frecuentemente la visión 

de lejos y cerca; en tales casos se recomienda la compensación del defecto refractivo mediante lentes 

de contacto y el montaje de la adición de cerca en una pequeña gafa (tipo media luna), que permite 

la VL por encima de ella. 

20 Winkler recomienda la adaptación de lentes de contacto multifocales asféricas rígidas permeables 

a los gases para el tratamiento clínico del exceso de convergencia, enfatizando la aceptación cosmética 

de la solución por parte del paciente. 

Si la prescripción de la adición positiva para VP no obtiene los resultados esperados, se recomienda 

una terapia visual. Sin embargo, una de las mejores opciones es combinar simultáneamente y desde 

el principio ambos tratamientos. 


La prescripción binocular de prismas de base temporal no es una acción terapéutica muy recomendable 

por la interferencia que ocasionan en VL y el buen pronóstico de la adición positiva para cerca. Si el 

exceso de convergencia coexiste con una desviación vertical, se recomienda prescribir un prisma 

vertical, teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas al respecto al tratar el síndrome de exceso 

de divergencia. 


El pronóstico de una terapia para el exceso de convergencia es bueno, aunque no alcanza el nivel de 

la insuficiencia de convergencia, ya que es más lento entrenar las habilidades de divergencia que las 

de convergencia. Un factor importante en el pronóstico de la terapia es la magnitud de la desviación, 

ya que pacientes con una endoforia de 20L o más suelen permanecer sintomáticos tras la terapia, a no 

ser que de alguna otra forma se disminuya la demanda de convergencia. La terapia para el exceso de 

convergencia debe comprender los aspectos siguientes:

90 


1. Ejercicios antisupresión, siempre que ésta se detecte, e incluso de forma rutinaria para preparar el 

sistema visual para las demandas que supone la terapia. 

2. Ampliar los rangos de divergencia en VP con técnicas de prismas base nasal. 

3. Saltos de divergencia con prismas BN, que mejorarán los puntos de recuperación de las habilidades 

de divergencia. 

4. Si en el curso de la terapia se observa una disminución en las habilidades de convergencia, lo que 

ocurre excepcionalmente, es necesario entrenar también las amplitudes y los saltos de convergencia. 

5. Potenciar las habilidades de acomodación monocular, independientemente de que el problema 

diagnosticado al paciente sea de vergencias. 

6. Entrenar la flexibilidad de acomodación binocular con lentes negativas y la acomodación relativa 

positiva, para enseñar al paciente a acomodar sin converger. 

7. Realizar en las últimas fases ejercicios que integren las habilidades de acomodación, vergencia y 

motilidad ocular. 

La duración de la terapia dependerá de la edad del paciente, de su motivación y de la prescripción o 

no de lentes positivas para cerca. Se puede suponer una duración de la terapia visual de 3 ó 4 meses, 

aunque puede ser ligeramente superior. 

Tabla 3.4 Cuadro resumen del exceso de convergencia 

EXCESO DE CONVERGENCIA 

- Relacionados con tareas visuales de cerca 

Síntomas - Puede existir una ligera supresión que 

elimine los síntomas 

- Endoforia en VP 

Examen clínico - Habilidades de divergencia reducidas 


Diagnóstico diferencial - Hipermetropía latente 

- Alteraciones acomodativas primarias 

- Espasmo de convergencia 

Opciones de tratamiento - Rx de cualquier grado de hipermetropía 

- Adición positiva para cerca 

- Terapia visual


Higiene visual 

Independientemente de cualquier otra acción terapéutica, un paciente con exceso de convergencia debe 

ser cuidadosamente instruido sobre la necesidad de una higiene visual. Muchos pacientes con endoforia 

en VP presentan una distancia de trabajo innecesariamente próxima (la distancia de trabajo ideal es 

de unos 40cm, o tan lejana como sea posible tratándose de niños). Es posible que el simple cambio 

de los hábitos visuales, una correcta iluminación, posturas adecuadas y una habitación bien ventilada 

puedan reducir los síntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario ningún otro 

tratamiento. 

3.6 Insuficiencia de divergencia 

Los pacientes con insuficiencia de divergencia presentan una elevada endoforia descompensada de 

lejos, una ligera endoforia o incluso exoforia de cerca, una disminución de las reservas fusionales 

negativas y, además, la desviación es comitante. Otro signo caracteristicamente asociado es la baja 

relación AC/A. 

1 

A pesar que la condición se conoce desde que la describió en 1886 Duane , ha recibido escasa atención 

21 

y existen pocos estudios al respecto. Según Scheiman y colaboradores , resulta incomprensible este 

abandono por dos razones. Primero, porque aunque la insuficiencia de convergencia no se considera 

un problema visual común, cuando se presenta suele causar síntomas significativos que pueden 

aliviarse si la condición se diagnostica adecuadamente. Segundo, porque la insuficiencia de 

divergencia puede confundirse con otras anomalías visuales de seria etiología, como la parálisis del 

VI par o la parálisis de divergencia. 

La insuficiencia de divergencia se considera una condición benigna sin consecuencias importantes, a 

no ser los síntomas visuales asociados. 


El síntoma más frecuente es la diplopia intermitente en VL, mayor cuando aumentan las distancias. 

La aparición de este síntoma no es súbita, sino que el paciente refiere la existencia de visión doble 

ocasional desde hace tiempo. Otros síntomas incluyen: cefalea, fatiga ocular, náuseas, dificultad para 

enfocar de cerca a lejos y sensibilidad a la luz. La sintomatología se agrava en momentos de fatiga o 

épocas de estrés. 


Por lo general, la insuficiencia de divergencia se acompaña de un gran número de los siguientes 

resultados al realizar un examen visual.

92 



1. Endoforia elevada y en todos los casos comitante: las versiones son normales en todas las posiciones 

de mirada, la magnitud de la desviación es independiente del ojo fijador y no hay cambio en el ángulo 

de la desviación cuando se efectúa la medición en diferentes posiciones de mirada. 

2. Las reservas de divergencia son reducidas, llegando con frecuencia al punto de recuperación de la 

visión binocular negativo (determinado con prismas de BT). 

3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas y llegan fácilmente a alcanzar valores de 

30 ó 40L. 

4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN es casi nula; al realizar el examen con LBT, la 

fusión es automática. 

5. La flexibilidad de acomodación binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a 

través de lentes negativas. Con mucha frecuencia el paciente, más que referir dificultad para enfocar 

y ver nítidamente con las lentes negativas, refiere diplopia. Es extraño que el paciente tenga algún tipo 

de dificultad para realizar el examen de forma monocular. 

6. De existir disparidad de fijación, se trata de una endodisparidad. 


Generalmente existe una ligera endoforia e incluso puede encontrarse cierto grado de exoforia, en todo 

caso compensada. Las reservas de convergencia suelen ser mayores de lo habitual y las reservas de 

divergencia pueden encontrarse disminuidas. Los demás exámenes de binocularidad y acomodación 

se encuentran dentro de los límites normales; en caso contrario debería plantearse la posible existencia 

de una endodesviación básica. 


Aparte del lógico diagnóstico diferencial respecto a otras condiciones endofóricas, como el exceso de 

convergencia y la endoforia básica, no debe confundirse la insuficiencia de divergencia con anomalías 

graves como la parálisis de divergencia y la paresia o parálisis del VI par, condiciones cuyo 

diagnóstico puede ser vital para el paciente. 

La parálisis de divergencia provoca el fenómeno de aparición brusca de diplopia homónima, con 

marcada esotropia de lejos. La diplopia disminuye a medida que el objeto de fijación se acerca al 

individuo, hasta llegar a ciertas distancias donde existe visión binocular. Es una desviación comitante


21 

que puede provocar cefaleas. Ocasionalmente, pero no siempre, se acompaña de edema de papila . 

La expuesta hasta ahora es la descripción que dan de la condición la mayoría de autores; no obstante, 

22 Jampolsky define la parálisis de divergencia como una forma leve de paresia bilateral del VI par. 

El paciente con paresia del VI par también presenta una historia de súbita aparición de diplopia en VL, 

pero la desviación es incomitante. Al evaluar la motilidad ocular se encuentra un nistagmus de punto 

final en posiciones extremas. 

La etiología de ambas condiciones es similar: patología del tronco cerebral y problemas vasculares. 

La parálisis de divergencia se ha observado además en una gran variedad de condiciones que afectan 

al sistema nervioso central. Se ha encontrado en encefalitis, esclerosis múltiple, aumento de la presión 

intracraneal, tumores cerebrales y lesiones vasculares del tronco cerebral. Todos los pacientes 

sospechosos de presentar tanto parálisis de divergencia como paresia del VI par requieren un inmediato 

y cuidadoso estudio neurológico. 

Es interesante observar el cuadro resumen sobre el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de 

divergencia de la tabla 3.5. 

Tabla 3.5 Diagnóstico diferencial de la insuficiencia de divergencia (de Scheiman y colaboradores, 1986) 

Característic Insuficiencia Parálisis de Parálisis Exceso de Exoforia 

a divergencia divergencia VI par convergencia básica 

Desviación Endo VL > Endo VL > Endo VL > Endo VP > EndoVL . 

VP VP VP VL VP 

Comitancia Comitante Comitante Incomitante Comitante Comitante 

Inicio Gradual Súbito Súbito Gradual Gradual 

Diplopia Media Marcada Marcada Ninguna o Ninguna o 

media media 

Relación con Empeoran Ninguna Ninguna Empeoran Empeoran 

fatiga síntomas con síntomas con síntomas con 

la fatiga la fatiga la fatiga 

Papiledema Negativo A veces A veces Negativo Negativo 

Otros signos Altraciones Vértigo Fatiga visual Fatiga visual 

o síntomas marcha, Irritabilidad 

vértigo, etc. 

Nistagmus de Negativo Negativo En ocasiones Negativo Negativo 

punto final

94 



Algunos autores recomiendan la prescripción de prismas base temporal como la primera y más efectiva 

opción de tratamiento para la insuficiencia de divergencia; otros son partidarios de la terapia visual, 

y los hay también que recomiendan la combinación de ambas acciones. Probablemente no existe la 

solución única, sino que ésta depende de las peculiaridades propias de cada paciente. 


7 Pickwell postula una importante relación entre la insuficiencia de divergencia y la hipermetropía sin 

23 

corregir, pero otros estudios clínicos refieren que la prevalencia de la hipermetropía no parece ser 

mayor que en la población general. Además, como esta disfunción se acompaña de una relación AC/A 

muy baja, cabe esperar que la compensación óptica de pequeñas hipermetropías tenga un efecto 

mínimo sobre el ángulo de la desviación. No obstante, se recomienda corregir cualquier grado de 

hipermetropía del paciente con intención de disminuir la endoforia, aunque el efecto sea mínimo. 

De forma similar hay que ser prudente con la compensación de la miopía y evitar en todo caso la 

hipercorrección. 

Adición de lentes positivas para visión lejana 

Independientemente de la baja relación AC/A que presentan los pacientes con insuficiencia de 

divergencia, y del escaso efecto que tendría una adición positiva sobre el subjetivo determinado en VL 

en la disminución de la cuantía de la foria, esta adición es del todo improcedente. Pensemos en el 

efecto que puede tener una adición positiva de lejos, por ejemplo de +1,00D, en un paciente 

emétrope, o una prescripción de +2,00D en un hipermétrope de +1,00D. Dicha adición positiva 

provoca la visión borrosa de lejos, pero no relaja ni acomodación ni convergencia acomodativa, pues 

en condiciones de emetropización no están actuando. Lo que sí se ocasiona es la visión borrosa de 

lejos, que actúa más como impedimento para la fusión que otra cosa, y puede provocar o aumentar 

una endotropia intermitente. 


La prescripción de prismas base temporal como opción de tratamiento de la insuficiencia de 

21-23 7 

divergencia está ampliamente aceptada y recomendada ; sin embargo, otros autores proponen la 

consideración de una prescripción prismática cuando la terapia visual no ha tenido éxito o es 

inapropiada para la edad o disponibilidad del paciente. Dado que la insuficiencia de divergencia tan 

sólo provoca síntomas en VL, la corrección prismática debería prescribirse únicamente para tareas que 

precisen la visión a distancia, para evitar así la interferencia que su uso podría ocasionar de cerca. Sin


embargo, algunos optometristas prescriben los prismas base temporal para todo uso, ya que 

habitualmente los pacientes toleran esta demanda de convergencia de cerca, porque sus reservas suelen 

21 

ser adecuadas . 

La magnitud prismática de la prescripción puede determinarse por diversos métodos siendo el más 

recomendado el análisis de la disparidad de fijación. De cualquier forma debe prescribirse el mínimo 

prisma necesario para la eliminación de síntomas, por lo que es inevitable realizar una prueba previa 

a la prescripción definitiva. 

Cuando la prescripción prismática fracasa o es insuficiente, la terapia es una alternativa apropiada. 

Así mismo, puede ser aún más recomendable asociar una mínima prescripción prismática a la terapia 

visual desde el principio. 


Existen pocos estudios clínicos sobre la efectividad de la terapia visual en la desaparición de la 

sintomatología de pacientes con insuficiencia de divergencia. Estudios de Morgan, realizados hace más 

de 50 años, consideran de cierta dificultad ampliar los rangos de divergencia en VL. Esta idea parece 

del todo lógica si se considera que una amplitud de divergencia de lejos raramente supera las 10L, y 

que la divergencia es una capacidad del sistema visual menos susceptible al control voluntario que la 

24 

convergencia. Estudios posteriores como los de Daum concluyen que el entrenamiento de las 

vergencias negativas puede aumentar la capacidad de divergencia y también afectar la posición de la 

foria, incluso en VL; no obstante, la casuística de dicho estudio es muy limitada. La realidad es que 

al realizar una terapia de divergencia en VL, si bien el valor de la amplitud de divergencia no aumenta 

espectacularmente, sí disminuye la sintomatología del individuo. Esto podría deberse a una mejora 

de las habilidades de fusión más cualitativa que cuantitativa. 

El objetivo de la terapia visual es incrementar la amplitud de vergencia fusional negativa de lejos y 

mejorar la flexibilidad de fusión, permitiendo de esta forma que el paciente realice cambios rápidos 

en la vergencia y acomodación con comodidad y sin diplopia. Para conseguirlo es necesario incidir, 

uno a uno, en los siguientes puntos: 

1. Realizar una terapia antisupresión siempre y cuando el examen clínico efectuado al paciente así lo 

recomiende. La terapia significa una gran demanda sobre el sistema visual, para la que éste debe estar 

preparado. 

2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca. En estos casos es necesario iniciar la 

terapia a la distancia en que el paciente opera con mayor facilidad. Lentamente se aumenta la distancia 

hasta llegar a VL. Empezar una terapia visual directamente con ejercicios de divergencia de lejos suele 

ser fustrante para el paciente, por la dificultad que tiene para obtener resultados manifiestos y sentirse 

motivado por ellos.

96 

3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodación. 


4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodación enfatizando principalmente los ejercicios 

con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias próximas, donde es más fácil para el paciente, y 

lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL. 

5. Integrar ejercicios de acomodación, de vergencia y motilidad ocular antes de abandonar la terapia. 

La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de 

la edad y colaboración del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 4 ó 5 meses. 

Tabla 3.6 Cuadro resumen de la insuficiencia de divergencia 

INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA 

Síntomas - Diplopia ocasional en VL 

Examen clínico - Endoforia en VL 

- Habilidades de divergencia reducidas 

Diagnóstico diferencial - Otras condiciones endofóricas 

- Parálisis de divergencia 

- Paresia del VI par 


- Prescripción de prismas base nasal en VL 

- Terapia visual 

3.7 Endoforia básica o mixta 

La endoforia básica se caracteriza por una endoforia de magnitud similar de lejos y de cerca, relación 

AC/A dentro del rango de la normalidad y reservas de divergencia disminuidas en todas las distancias. 

Una etiología frecuente del problema es la hipermetropía moderada. Si esto es así, la compensación 

óptica de la hipermetropía puede ser la única opción de tratamiento precisa. Es indispensable recordar 

lo que se dijo anteriormente sobre el diagnóstico diferencial en la insuficiencia de divergencia (Tabla 

3.5). La paresia del VI par y la parálisis de divergencia pueden verse enmascaradas por un aspecto de 

endoforia en VL, o incluso en VL y VP.


La endoforia básica posee unos rasgos similares al exceso de convergencia y la insuficiencia de 

divergencia, por lo que no se insistirá en las características ya detalladas al tratar dichas disfunciones. 


Los síntomas están relacionados tanto con esfuerzo visual de lejos como de cerca, aunque con 

frecuencia las molestias subjetivas del paciente son más severas de cerca. Los síntomas más 

reiteradamente referidos por los pacientes son: diplopia intermitente, astenopía y cefaleas relacionadas 

con tareas visuales, como por ejemplo, la conducción o el estudio, borrosidad intermitente en VL y/o 

VP, dificultad de enfoque al pasar de cerca a lejos y somnolencia. 


Se ven alterados los exámenes tanto de lejos como de cerca y se producen gran número de los 

hallazgos clínicos propios de la insuficiencia de divergencia y el exceso de convergencia. Así: 

1. Endoforia elevada en VL y VP, en todos los casos la desviación es comitante y no existe restricción 

de la motilidad ocular. 

2. Las reservas de divergencia tanto de lejos como de cerca son reducidas y llegan con frecuencia al 

punto de recuperación de la visión binocular negativo (determinado con prismas de BT). 

3. Las reservas de convergencia son anormalmente elevadas en VL y VP. 

4. La flexibilidad de vergencia determinada con LBN, tanto de lejos como de cerca, es casi nula. No 

se detecta problema alguno con el examen a través de prismas BT. 

5. La flexibilidad de acomodación binocular se encuentra disminuida cuando se realiza el examen a 

través de lentes negativas en todas las distancias. Es extraño que el paciente tenga algún tipo de 

dificultad para realizar el examen de forma monocular. 

6. De existir disparidad de fijación se trata de una endodisparidad. 

7. El punto próximo de convergencia es normal o muy próximo a la raíz de la nariz. 

8. El valor de la acomodación relativa positiva de cerca es menor de lo esperado para la edad del 

paciente y es fácil que se experimente diplopia en vez de borrosidad en este examen. 

9. Los exámenes de flexibilidad de acomodación monocular y de amplitud de acomodación dan 

resultados normales. Pero si la endoforia es secundaria a un exceso de acomodación, la anomalía 

acomodativa provocará alteración de estos exámenes.

98 


10. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra retinoscopía en visión 

próxima, es normal o incluso ligeramente elevado. 

11. La estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentada como consecuencia del 

desarrollo de una pequeña supresión foveal. 


Las posibilidades de tratamiento de la endoforia básica son diversas, siendo casi imposible abogar por 

una única. Entre ellas destacan por su eficacia: la compensación previa de cualquier grado de 

hipermetropía, la terapia visual y la prescripción de prismas base temporal para todo uso. 


Es recomendable, antes de plantear cualquier otro tratamiento, compensar ópticamente mediante gafas 

o lentes de contacto cualquier grado de hipermetropía que se detecte. Si al realizar el examen de 

refracción se observan fluctuaciones importantes de la acomodación que hacen imposible determinar 

el resultado preciso, se aconseja el examen bajo cicloplegia. Dado que la relación AC/A es normal 

puede ser suficiente la simple prescripción de la hipermetropía para eliminar los síntomas del paciente; 

la recomendación es la habitual: instruir al paciente para utilizar la corrección de forma constante 

durante 6 u 8 semanas y realizar una revisión. Si la sintomatología se mantiene combinar el uso de 

gafas con la terapia o el uso de prismas. 

Si el paciente es miope sin compensación previa, hay que ser cauto en la prescripción y evitar bajo 

todo concepto las hipercorrecciones. Una vez descartado que la miopía que se detecta no es una 

pseudomiopía, es recomendable hipocorregir ligeramente. Una hipocorrección de 0,50 ó 0,75D 

limitará ligeramente la visión de lejos, pero permitirá un control sobre el valor de la desviación de 

cerca. 

Adición de lentes positivas 

Tal y como se expuso en el tratamiento clínico de la insuficiencia de divergencia mediante una adición 

positiva, ésta no disminuirá la endoforia de lejos (a no ser que exista una hipermetropía sin 

compensación), sino que tan sólo provocará la visión borrosa de lejos. Ahora bien, cuando la 

sintomatología aparece principalmente de cerca, se recomienda una adición positiva exclusivamente 

para VP. Dado que la relación AC/A es normal, adiciones de entre 0,50D y +1,50D pueden ser 

altamente beneficiosas en la disminución del ángulo de desviación y en la disminución de las molestias 

del paciente.


Los métodos recomendados para determinar la adición son los habituales: 

1. MEM o cualquier otra retinoscopía de cerca con que poder determinar el retraso de acomodación. 

2. Examen de los cilindros cruzados de cerca o aceptación subjetiva de positivos. 

3. Técnica de igualación de la acomodación relativa negativa y de la acomodación relativa positiva. 

Este método únicamente es aplicable cuando, en valor absoluto, la ARN es mayor que la ARP. 

4. Análisis de la disparidad de fijación, determinando la mínima esfera positiva binocular que elimina 

la disparidad de fijación o la reduce al máximo. 


La prescripción de prismas base temporal puede ser conveniente, e incluso puede combinarse con una 

adición positiva para cerca. La ventaja de la prescripción prismática es que en la endoforia básica se 

necesita para todas las distancias. 

La dificultad aparece en el momento de determinar qué valor prismático prescribir. Como idea general 

es recomendable el análisis de la disparidad de fijación, pero es posible que se presenten así cuantías 

prismáticas dispares para VL y VP. Si esto sucede se recomiendan distintas opciones: 

1. Prescribir un prisma de valor intermedio entre VL y VP. Esto puede tener el inconveniente de no 

solucionar el problema a ninguna distancia. 

2. Prescribir el valor mínimo de los dos resultados y valorar su efecto tras un tiempo prudencial de 

uso. 

3. Prescribir para todo uso el valor prismático determinado de lejos y una adición positiva de cerca, 

si el prisma de lejos fuese insuficiente para cerca. 

En todo caso debe recordarse que la eliminación de síntomas es el principal objetivo. Por tanto debe 

someterse siempre al paciente a una prueba con la finalidad de valorar la disminución subjetiva de 

molestias que experimenta con el uso de la prescripción prismática base temporal. Por otro lado, la 

combinación con una terapia visual es más recomendable que la simple prescripción de prismas. 


El pronóstico de la endoforia básica ante una terapia visual es bueno, aunque no excelente, con las 

limitaciones comentadas en el exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia. Los pasos a 

seguir son:

100 


1. Realizar una terapia antisupresión siempre y cuando el examen clínico efectuado al paciente así lo 

recomiende. 

2. Ampliar los rangos y flexibilidad de divergencia de cerca, y lentamente aumentar la distancia a la 

que se realizan los ejercicios hasta llegar a VL. 

3. Aumentar todas las habilidades monoculares de acomodación. 

4. Entrenar las habilidades binoculares de la acomodación enfatizando principalmente los ejercicios 

con lentes negativas. Iniciar la terapia en distancias próximas, donde es más fácil para el paciente, y 

lentamente aumentar la distancia hasta llegar a VL. 

5. En las últimas etapas de la terapia integrar ejercicios de acomodación, vergencia y motilidad ocular. 

La duración y efecto de la terapia visual depende principalmente de la cuantía de la desviación y de 

la edad y colaboración del paciente. De forma aproximada podemos cifrarla en unos 5 ó 6 meses. 

Tabla 3.7 Cuadro resumen de la endoforia básica 

ENDOFORIA BÁSICA 

Síntomas - Diplopia intermitente 

- Fatiga visual 

Examen clínico - Endoforia en VL y VP 

- Habilidades de divergencia reducidas 

Diagnóstico diferencial - Hipermetropía latente 

- Otras condiciones endofóricas 



- Prescripción prismática BN para todo uso 

3.8 Vergencias fusionales reducidas 

Esta disfunción de la binocularidad se caracteriza por no acompañarse de una heteroforia lateral 

significativa, pero las reservas fusionales tanto de convergencia como de divergencia son de escasa 

calidad. Es la única condición de las descritas en este capítulo que no surge de la clasificación 

tradicional de Duane; otros autores se refieren a ella como inflexibilidad de vergencia.


Acostumbra a afectar a pacientes con grandes demandas visuales de cerca y principalmente se ha 

encontrado en usuarios habituales de pantallas de ordenador. Su diagnóstico es crítico, ya que es la 

única disfunción de la binocularidad que no se detecta mediante un examen de cover test. 


La mayoría de los síntomas se asocian a la lectura y la tarea visual de cerca, incluyendo el trabajo con 

videoterminales u ordenadores. Las personas refieren fatiga visual, cefaleas, visión borrosa ocasional 

e incluso una pérdida de concentración. También puede encontrarse una sintomatología inespecífica 

asociada a los cambios bruscos del sistema de vergencia. Todo ello podría ser debido al esfuerzo que 

suponen varias horas de trabajo intelectual continuado a distancias próximas, en un plano 

bidimensional de fijación y sin realización de pausas para descansar. 

Al realizar la anamnesis y preguntar al paciente sobre aspectos relacionados con la higiene visual, 

suele manifestar unas distancias de trabajo y posturas totalmente inadecuadas. 


Normalmente esta disfunción afecta a la visión próxima o, en todo caso, es a esta distancia donde se 

manifiesta la sintomatología más grave. Por tanto, el examen visual de cerca debe ser exhaustivo si 

se pretende detectar la alteración. Característicamente se encuentran los siguientes resultados: 

1. Valores mínimos de foria lateral. El resultado al realizar el examen del cover test es negativo, o 

se encuentra una foria apenas significativa. No debe olvidarse valorar la comitancia. 

2. Las reservas fusionales tanto en divergencia como en convergencia son reducidas. Los puntos de 

borrosidad raramente existen y los de recuperación son próximos a cero o incluso negativos. 

3. La flexibilidad de vergencia, tanto con prismas de base nasal como temporal, es casi nula. El 

paciente puede realizar los primeros dos o tres ciclos de forma normal, pero la fatiga sobre el sistema 

de vergencias aparece rapidamente. 

4. La amplitud de acomodación es la adecuada para la edad del paciente. 

5. El retraso acomodativo, determinado mediante el MEM o cualquier otra técnica, puede ser normal 

o encontrarse ligeramente reducido. No es extraño encontrar un retraso próximo a cero. 

6. La flexibilidad de acomodación binocular está altamente disminuida, ya que la demanda de 

vergencia que impone este examen sobre el sistema visual del paciente raramente puede realizarse.

102 


Así mismo, no es de extrañar encontrar una flexibilidad de acomodación monocular también reducida. 

Nosotros hemos encontrado una gran asociación de esta alteración de vergencias con la inflexibilidad 

de acomodación (Cap. 2). 

25 

7. No es extraño encontrar disparidad de fijación. Tal y como demostraron González et al., existe 

una escasa relación entre la magnitud de la heteroforia y la de la disparidad de fijación, ya que esta 

última no es siempre una consecuencia de una heteroforia descompensada. 

8. El umbral de estereoagudeza puede ser normal o encontrarse ligeramente aumentado a consecuencia 

de algún pequeño escotoma de supresión foveal. 

3.8.3. Tratamiento clínico 

Las opciones reales de tratamiento clínico de la condición son muy limitadas. Es recomendable la 

compensación de los defectos hipermetrópicos y la realización de una terapia visual emcaminada al 

aumento de las habilidades de vergencia, acomodación y motilidad ocular del paciente. 


No debe olvidarse que una hipermetropía o un ligero astigmatismo fácilmente pueden provocar 

síntomas si el paciente ha de estar varias horas trabajando de cerca. La hipermetropía o el 

astigmatismo no son la causa del problema de habilidades de fusión reducidas, pero pueden agravar 

la condición y empeorar la sintomatología. Por tanto, se recomienda la compensación de cualquier 

hipermetropía y/o astigmatismo superior a 0,50 D, principalmente en pacientes usuarios de pantallas 

de ordenador. 

Mención aparte merece el paciente con una ligera miopía. Si un paciente con miopía inferior a 1,00D 

refiere síntomas al trabajar de cerca durante tiempo prolongado, debe indagarse y profundizar en el 

origen de la sintomatología y no pensar que la compensación óptica del error refractivo va ha tener 

un efecto beneficioso. En todo caso, y con mayor frecuencia de lo deseable, la miopía será una 

consecuencia del excesivo trabajo de cerca y de unas posturas inadecuadas y no una causa de la 

sintomatología. Consecuentemente, si se detecta esta pequeña refracción y el paciente tiene unas 

habilidades de vergencia reducidas, es recomendable obviar su compensacion óptica e iniciar un 

programa de terapia visual para normalizar su sistema de vergencia. 

Adición de lentes positivas para cerca 

Con excesiva frecuencia se recomienda de forma indiscriminada una adición de positivos para cerca 

a los usuarios de pantalla de ordenador. Para que una adición positiva de cerca sea adecuada debe 

seleccionarse cuidadosamente al paciente, pues no todos van a aceptarla. Cuando el paciente refiere


sintomatología leve o grave al trabajar en visión próxima, cuando se detecta en el examen una 

endoforia, una fatiga o insuficiencia de acomodación, o unas habilidades de fusión reducidas puede 

ser adecuada la prescripción de una adición de entre +0,50 D y +1,00 D, tan solo si el retraso 

acomodativo así lo indica. 


Los pacientes con habilidades de fusión reducidas raramente pueden beneficiarse de una prescripción 

prismática, puesto que es característico que se encuentren disminuidos tanto los rangos de 

convergencia como los de divergencia. Si se hiciese una prescripción prismática, mejorarían las 

habilidades en una dirección, pero empeorarían en la otra. 

Tabla 3.8 Cuadro resumen de las habilidades de fusión reducidas 


HABILIDADES DE FUSIÓN REDUCIDAS 

Síntomas - Relacionados con tareas visuales de cerca 

- Frecuentes en usarios de pantalla de 

ordenador 

Examen clínico - Foria no significativa 

- Habilidades de convergencia 

y divergencia reducidas 

- Posible inflexibilidad de acomodación 

asociada 

Diagnóstico diferencial 

Opciones de tratamiento - Rx de ligera hipermetropía y astigmatismo 


Es la mejor opción de tratamiento para los pacientes que presentan unos rangos de vergencia 

reducidos. El pronóstico es excelente en todos los casos en que se cuente con la motivación y la 

colaboración del paciente. La terapia irá encaminada a normalizar todas las habilidades de vergencia, 

acomodación y motilidad ocular. Los pasos recomendados serían: 

1. Iniciar una terapia antisupresión previa si se encuentra una supresión relevante en el examen visual. 

No obstante, no acostumbra a ser necesario.

104 


2. Normalizar las amplitudes de convergencia y divergencia en visión próxima mediante las técnicas 

tradicionales que se describen en el capítulo 4. Normalizar también los saltos de vergencia en ambas 

direcciones. 

3. Realizar también una terapia visual exhaustiva sobre las habilidades de acomodación, 

principalmente la flexibilidad monocular y la binocular. Recuérdese que habitualmente las habilidades 

de acomodación también aparecen disminuidas. 

4. Integrar técnicas que combinen acomodación, vergencia y motilidad ocular. 

Dado el buen pronóstico de la condición, no se requiere un tiempo excesivo de tratamiento; suele ser 

suficiente con contar durante 3 ó 4 meses con la colaboración del paciente. 

Referencias 

1. DUANE, A. "A new classification of the motor anomalies of the eye based upon 

physiological principles, together with their symptoms, diagnosis and treatment", Ann 

Ophthalmol Otol. 1896; 5:969-1008. 

2. TAIT, E. "Accommodative convergence". Am J Ophthalmol. 1951; 34:1093-1107. 

3. WICK, B. Horizontal deviation, en Diagnosis and Management in Vision Care, Amos J (ed). 

Boston, Butterworths, 1987: 461-510. 

4. DAUM, KM. "Characteristics of exodeviations: I. A compariron of three classes", Am J 

Optom Physiol Opt. 1986; 63:237-243. 

5. NORN, MS. "Convergence insufficiency: Incidence in ophthalmic practice. Results of 

Orthoptics treatment". Acta Ophthalmol. 1966; 44:132-138. 

6. MICHAELS, DD. Visual optics and refraction. A clinical approach. 3ª ed., St Louis, CV 

Mosby, 1985: 386-387. 

7. PICKWELL, D. Binocular Vision Anomalies. Investigation and Treatment. 2ª ed., 

Butterworths, 1989, 49-55. 

8. SCHEIMAN, M.; WICK, B. Clinical Management of binocular Vision. Heterophoric, 

Accommodative, and Eye Movements Disorders. Philadelphia, Lippincott Company, 1994, 

221-262.


9. VON NOORDEN, GK.; BURIAN, HM. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and 

Management of Strabismus. 2ª ed, ST Louis, CV Mosby, 1980: 427-434. 

10. PICKWELL, D. "Prevalence and management of divergences excess". Am J Optom Physiol 

Opt. 1979; 56:78-81. 

11. OGLE, K.; MARTENS, T.; DYER, J. Oculomotor imbalance in binocular vision and 

fixation disparity. Philadelphia, Lea and Febiguer, 1967. 

12. SCHEIMAN, M.; WICK, B. Clinical Management of binocular Vision. Heterophoric, 

Accommodative, and Eye Movements Disorders. Philadelphia, Lippincott Company, 1994, 

263-304 

13. RUTSTEIN, RP.; MARSH-TOOTLE, W.; LONDON, R. "Changes in refractive error for 

exotropes treated with overminus lenses". Optom Vis Sci. 1989; 66:487-491. 

14. DAUM, KM. "Characteristics of exodeviations: II. Changes with tratment with orthoptics", 

Am J Optom Physiol Opt. 1986; 63:244-251 

15. PRIETO-DIAZ, J.; SOUZA-DIAS. Estrabismo. 2ª ed., Jims, 1986;211-225. 

16. COFFEY, B.; WICK, B.; COTTER, S.; SCHARRE, J.; HORNER, D. "Treatment options 

in intermitent exotropia: a critical appraisal". Optom Vis Sci. 1992; 69:386-404. 

17. HOKODA, LG. "General binocular dysfunction in an urban optometry clinic". J Am Optom 

Ass. 1985; 56:560-562. 

18. DWYER, P. "The prevalence of vergence accommodation disorders in a school-age 

population". J Am Optom Ass. 1985; 56:560-562. 

19. RUTSTEIN, RP.; GALKIN, KA. "Convergence spasm-Two case reports". J Am Optom Ass. 

1984; 55:495-498. 

20. WINKLER, TD. "aspheric contact lenses used to control convergence excess". Clin Exp 

Optom. 1993; 76:141-142. 

21. SCHEIMAN, M.; GALLAWAY, M.; CINER, E. "Divergence insufficiecy: Characteristics, 

diagnosis, and treatment". Am J Optom Physiol Opt. 1986; 63:425-431. 

22. JAMPOLSKY, A. "Ocular divergence mechanisms". Trans Am Orthopt J. 1970; 68:730-821. 

23. HARBISON, JW.; STOCKBRIDGE, L. "Divergence insifficiency". Am Orthopt J. 1971; 

21:59-63.

106 


24. DAUM, KM. "Negative vergence training in humans". Am J Optom Physiol Opt. 1986; 

63:487-496. 

25. GONZALEZ, F.; PERAL, MA.; SANZ, JC.; MUÑOZ, MA. "Relación entre la disparidad 

de fijación y la heteroforia". Ver y Oir. 1994; 90:33-36.

2. Disfunciones de la acomodación

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?