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Historia clinica Enfermería

anamnesis del paciente

Asignatura

Enfermería en Unidad de Cuidados Intensivos (Reanimación cardiaco)

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Universidad

Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga

Año académico: 2020/2021

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Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga

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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Perfil del paciente:

Datos de Filiación Datos de Hospitalización

Nombres y apellidos: ..........................................

.........................................................................

Dirección: .........................................................

Sexo: ....................... Edad: ...............................

Procedencia: .....................................................

Grado de instrucción: ........................................

Ocupación: .......................................................

Religión: ...........................................................

Situación laboral: ..............................................

Idioma: .............................................................

Fuente de información: ......................................

Establecimiento: ................................................

Servicio: ..................... N° de cama: ...................

Forma de llegada: ..............................................

Fecha de Hospitalización: ...................................

Tiempo de hospitalización: .................................

Diagnostico Médico: ...........................................

Medico Tratante. ................................................

Fecha de entrevista: ...........................................

Enfermera (o): ....................................................

Situación Problemática:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------

1. RESPIRAR NORMALMENTE: FUNCION CARDIO PULMONAR

Valoración Pulmonar Valoración Cardiaca

Resp.: ____ X ́ Sin alteración Apnea Taquipnea Disnea de: esfuerzo reposo Tos: seca Productiva expectoración: ____________ Ruidos resp.: Si No Tipo: ________________________

Vía aérea permeable: Si No Estornudo Bostezo Recursos para mejorar la respiración: Oxigeno Nebulización Otros:___________________

P:__________mmHg. Pulso: ________ X ́ Sin alteración observada Hipotensión Hipertensión Taquicardia Bradicardia Riego periférico: Normal Cianosis Extremidades frías Entumecimiento Sensibilidad de miembros Arritmias Dolor precordial Marcapasos

Observaciones:

2. COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA (NUTRICION –

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS)

Electrolitos

Peso:_____ Talla: _____ IMC: _______ Alterac. de peso: Sin alteración Por exceso Por defecto Ingesta alim. en 24 hrs.:__________ Vía de alimentación: Oral Enteral: SNG Ostomía Parenteral: Total Periférico Apetito: Si No

Dieta: Si No

Dificultad para: Masticación: Prótesis Sonda Deglución: dolor Nauseas Vómitos __________________ Digestión: Abaldonamiento

Ingesta de líquidos: _________ 24hrs. Mucosa oral: Hidratado seco Hidratación Piel: seco Turgente Sed Sudoración Hemorragia Calambre Diaforesis Sobrehidratación: Si No Edema : Palpebral Miembros

Pirosis ___________________ Anorexia Bulimia

Observaciones:

3. ELIMINAR LOS RESIDUOS CORPORALES: ELIMINACIÓN

INTESTINAL Y URINARIA

Valoración Urinaria Valoración Intestinal

Frec./24Hrs: ______ Cant.: _______ Aspecto: ____________ Sin alteración Incontinencia: Siempre Ocasional Retención Disuria Coluria Hematuria Sistemas de ayuda: Pañal Sonda : Tipo ______N°

Fecha de inserción: _________________

Frecuencia: ______/24 hrs. Estreñimiento Diarrea Acolia Rectorragia Melena Ayuda/evacuación: Enema Laxante Supositorio Incontinencia: Siempre Ocasional Colostomía: auto limpieza Necesita ayuda

Observaciones:

4. MOVERSE Y MANTENER LA POSICION DESEADA: EJERCICIO Y

DEAMBULACION

Valoración del Ejercicio y Deambulación Capacidad de autocuidado

Movilidad de miembros: Si No Contractura Flacidez Parálisis Deformaciones _____________________ Fuerza Musc.: Conservada Disminuida Equilibrio: Estable Inestable Recursos que utiliza: ______________________ Riesgo de: autolesión caída

Actividades

Escala

0 = Independiente 1 = Ayuda de otros 2 = Apoyo del equipo 3 = Dependiente incapaz

0 1 2 3 Movilización en cama Deambula Ir al baño o bañarse Tomar alimentos Vestirse

Observaciones:

5. DORMIR Y DESCANSAR: SUEÑO Y DESCANSO

Valoración del Sueño y Descanso

Horas de sueño:_______ Periodos de descanso: Si No Tiempo: _______ Sueño discontinuo Insomnio Hipersomnio Sonambulismo Pesadillas Ayuda para dormir: Si No _______________

Observaciones:

6. ELEGIR LAS PRENDAS DE VESTIR -VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Valoración

Apariencia Gral: Adecuado Inadecuado Vestimenta: Adecuado Inadecuado

Orden en el Vestido: Adecuado Inadecuado Ropa adecuada para la estación: Si No

Estado anímico

Tranquilo Introvertido Eufórico Rechazo Temeroso Indiferente Irritable Agresivo Depresivo Ansioso Desesperanza Soledad Fobias ____________________

Dolor: Si No Intensidad: ________ Frecuencia: Intermitente Remitente

Leve 12 Moderad o

3 4

Fuerte

5 6 7 Muy Fuerte

8 9 10

Observaciones:

11. REALIZAR PRACTICAS RELIGIOSAS SEGÚN LA FE DE CADA

UNO

Religión:__________________ Solicita servicio religioso: Si No Sus creencias: Le ayuda No ayuda Restricción religiosa: Si No Cual:________________________________________

Observaciones:

12. TRABAJAR DE TAL FORMA QUE NOS SINTAMOS SATISFECHOS CON LO REALIZADO

Situación laboral: Trabaja Si No Jubilado Invalidez Despedido

Se siente bien en su Trabajo Si No Aceptación en Familia y Comunidad: Si No

Observaciones:

13. JUGAR O PARTICIPAR EN ALGUNA ACTIVIDAD RECREATIVA

Puntualidad: Si No Descanso y recreación: Si No Lectura: Si No Manualidades: Si No

Observaciones:

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD DE MANERA QUE

CONDUZCA A UN DESARROLLO Y UNA SALUD NORMAL Y UTILIZAR LOS

RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Actitud al ingreso: Colaborador Evasivo Negativo Ansioso

Hacinamiento N° de habitac.: _________ Consumo: Alcohol Tabaco Frec:______ Automedicación _____________________ Cumple tratamiento

Conoce de su enfermedad: Si No Requiere información de enfermedad: Si No Donde acude cuando enferma: _______________

Observaciones:

Problemas crónicos:

Medicación actual:

Fecha y firma de enfermera (o)/ y/o responsable

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Asignatura: Enfermería en Unidad de Cuidados Intensivos (Reanimación cardiaco)

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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Perfil del paciente:

Datos de Filiación Datos de Hospitalización

Nombres y apellidos: ………………….....................

……………………………………………………………….

Dirección: …………………………………………………

Sexo: ………..………… Edad: ………………………….

Procedencia: ………………………………………........

Grado de instrucción: ………………………………….

Ocupación: ……………………………………………….

Religión: …………………………………………………..

Situación laboral: ……………………………………….

Idioma: ……………………………………...................

Fuente de información: ………………………………..

Establecimiento: ……………………….....................

Servicio: ………………… N° de cama: ………..........

Forma de llegada: ………………………………….......

Fecha de Hospitalización: ……………………...........

Tiempo de hospitalización: …………………….........

Diagnostico Médico: ……………………………..........

Medico Tratante. ………………………………….........

Fecha de entrevista: ……………………………..........

Enfermera (o): ……………………………………..........

Situación Problemática:

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1. RESPIRAR NORMALMENTE: FUNCION CARDIO PULMONAR

Valoración Pulmonar Valoración Cardiaca

Resp.: ____ X´ Sin alteración

Apnea Taquipnea

Disnea de: esfuerzo reposo

Tos: seca Productiva

expectoración: ____________

Ruidos resp.: Si No

Tipo: ________________________

Vía aérea permeable: Si No

Estornudo

Bostezo

Recursos para mejorar la

respiración: Oxigeno

Nebulización

Otros:___________________

P.A:__________mmHg. Pulso: ________ X´

Sin alteración observada Hipotensión

Hipertensión Taquicardia Bradicardia

Riego periférico: Normal Cianosis

Extremidades frías Entumecimiento

Sensibilidad de miembros

Arritmias Dolor precordial Marcapasos

Observaciones:

2. COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA (NUTRICION –

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS)

al Valoración Líquidos y Electrolitos

Peso:_____ Talla: _____ IMC: _______

Alterac. de peso: Sin alteración

Por exceso Por defecto

Ingesta alim. en 24 hrs.:__________

Vía de alimentación: Oral

Enteral: SNG Ostomía

Parenteral: Total Periférico

Apetito: Si No

Dieta: Si No

______________

Dificultad para:

Masticación: Prótesis Sonda

Deglución: dolor Nauseas

Vómitos __________________

Digestión: Abaldonamiento

Ingesta de líquidos: _________ 24hrs.

Mucosa oral: Hidratado seco

Hidratación Piel: seco Turgente

Sed Sudoración Hemorragia

Calambre Diaforesis

Sobrehidratación: Si No

Edema : Palpebral Miembros