Cuando el número de ocupantes de una vivienda excede la capacidad del espacio disponible, ya sea medido como habitaciones, dormitorios o superficie, se produce una situación de hacinamiento que tiene resultados negativos para la salud física y mental (72, 73). El hacinamiento es el resultado de un desajuste entre la vivienda y la familia. El nivel de hacinamiento se relaciona con el tamaño y diseño de la vivienda, incluida la superficie de las habitaciones, y con el tipo, tamaño y necesidades familiares, incluidos los huéspedes por períodos prolongados. El hecho de que un hogar esté “hacinado” depende no sólo del número de personas que comparten la vivienda, sino también de su edad, relación y sexo. Por ejemplo, una vivienda podría considerarse hacinada si dos adultos comparten un dormitorio, pero no lo sería si esos adultos mantienen una relación (74–76). El hacinamiento se relaciona con las condiciones de la vivienda, así como con el espacio que proporciona: las personas pueden juntarse en habitaciones particulares de su hogar para evitar las partes frías o inhabitables de la vivienda o para ahorrar en calefacción y otros costos (54).
Los efectos del hacinamiento pueden caracterizarse en términos generales por los peligros asociados con el espacio insuficiente para vivir, dormir y realizar actividades domésticas en la vivienda (77). En diferentes culturas y aspectos de la vida en los países de ingresos bajos, medianos y altos se considera que el hacinamiento es estresante para la salud y el bienestar (78). Diversos estudios han señalado una asociación directa entre el hacinamiento y los malos resultados de salud, como las enfermedades infecciosas y los problemas de salud mental. Además, los investigadores han relacionado el hacinamiento con los malos resultados educativos (79).
En todo el mundo, el hacinamiento es a menudo un indicador de pobreza y privación social (80, 81). Las Naciones Unidas lo han identificado como una de las cinco privaciones que indican que un asentamiento informal debería considerarse barrio marginal (82). A menudo, los hogares hacinados también están expuestos a los riesgos asociados a la vivienda examinados en otros capítulos de las directrices. Por ejemplo, las limitaciones de ingresos que obligan a las personas a vivir en viviendas con un espacio insuficiente para sus necesidades también pueden significar que estas familias tienen dificultades para pagar una vivienda que esté en buen estado o para calentarla de forma suficiente (78, 83, 84). Además, el hacinamiento aumenta la exposición a factores de riesgo asociados con traumatismos en el hogar, tensiones sociales y exposición al humo de tabaco ajeno (85, 86).
Con el fin de establecer una guía clara sobre cómo minimizar los riesgos para la salud asociados con el hacinamiento, se encargó una revisión sistemática de la evidencia disponible.
Pregunta para la revisión sistemática
En la población general expuesta al hacinamiento en el hogar, ¿cuál es la relación exposición-respuesta entre la exposición al hacinamiento y la proporción de personas con peor salud en comparación con la población no expuesta al hacinamiento en el hogar?
La revisión sistemática se centró en los siguientes problemas de salud prioritarios:
enfermedades infecciosas transmitidas por contacto estrecho,
gastroenteritis y enfermedades diarreicas,
salud mental, incluido el estrés psicológico, y
alteración del sueño.
3.1. Recomendación de las directrices
View in own window
| Recomendación | Firmeza de la recomendación |
|---|
| Deben elaborarse y aplicarse estrategias para prevenir y reducir el hacinamiento en los hogares. | Firme |
Observaciones
Cada Estado Miembro debe elegir una forma adecuada de medir el hacinamiento en un hogar, incluido un umbral que pueda utilizarse para definir un hogar como “hacinado”.
Los organismos de ejecución pueden basarse en una serie de medidas del hacinamiento establecidas (también descrito como “hacinamiento crítico”) para determinar una medida adecuada a su contexto (). Existe una orientación específica para los refugios de emergencia (
87).
1Si bien la prevalencia de las enfermedades infecciosas varía de un país a otro, la evidencia de la asociación entre el hacinamiento y los efectos perjudiciales para la salud es tan clara que los organismos de ejecución deberían esforzarse por reducir el hacinamiento independientemente de la prevalencia local de enfermedades infecciosas específicas.
Medidas del hacinamiento.
La certeza de la evidencia relacionada con la TB y otras enfermedades infecciosas respiratorias se evaluó como alta. La certeza de la evidencia relacionada con la gastroenteritis y las enfermedades diarreicas, otras enfermedades infecciosas y la salud mental se evaluó entre moderada y alta. La certeza de la evidencia relacionada con las alteraciones del sueño se evaluó como baja.
Habiendo examinado la certeza de la evidencia, el equilibrio entre los daños y beneficios relacionados con la reducción del hacinamiento, los valores y preferencias asociados con la reducción del hacinamiento y la viabilidad de reducir el hacinamiento, el Grupo de Elaboración de las Directrices formuló una recomendación firme.
3.2. Resumen de la evidencia
En la presente sección se resume la evidencia obtenida en la revisión sistemática sobre la asociación entre el hacinamiento y las enfermedades infecciosas (incluidas la TB, la gastroenteritis y las enfermedades diarreicas), la salud mental (incluido el estrés) y las alteraciones del sueño. Las definiciones y medidas del hacinamiento utilizadas en los estudios incluidos variaron y se basaron, por ejemplo, en el número de personas por habitación, el número de habitaciones por vivienda, los metros cuadrados de espacio habitable por persona o vivir en habitaciones individuales o múltiples.
La revisión sistemática y los cuadros GRADE utilizados para presentar la certeza de la evidencia están disponibles en línea en http://www.who.int/sustainabledevelopment/publications/housing-health-guidelines/en/index.html , en el anexo A en la Web.
3.2.1. Enfermedades infecciosas
Al interpretar los siguientes resultados, es necesario tener en cuenta que la relación entre el hacinamiento y las enfermedades infecciosas depende de la prevalencia de la enfermedad base en el entorno específico.
Tuberculosis (TB)
Gran parte de la investigación sobre la asociación entre el hacinamiento y las enfermedades infecciosas corresponde a la TB.
Se identificaron 21 estudios −10 casos y controles (92–101), 8 transversales (102–109), 2 ecológicos (112, 110) y 1 retrospectivo de cohortes (111)– que relacionaban el hacinamiento con la TB. Esos estudios mostraron de forma congruente que el hacinamiento se asocia con un mayor riesgo de TB, aunque la asociación positiva no fue estadísticamente significativa en un pequeño número de ellos.
Cuatro estudios investigaron el efecto de los diferentes niveles de hacinamiento en la incidencia de TB (98, 99, 104, 106). En esos estudios, se observó un número creciente de personas por habitación en relación con la incidencia de TB. Uno de ellos encontró un aumento significativo de la ocupación de dos a cuatro personas por habitación en comparación con una persona por habitación, pero no de más de cuatro personas por habitación (104), mientras que los otros tres estudios no mostraron una relación estadísticamente significativa entre el aumento del hacinamiento y la incidencia de TB (más de una y media, más de dos, de una a tres y de tres a cinco personas por habitación) (98, 99, 106). Uno de los dos estudios que examinaron la relación exposición-respuesta entre el hacinamiento y la TB encontró que existía una relación coherente (112), pero el otro no (99). Los otros 15 estudios utilizaron un umbral para el hacinamiento, en que se compararon los hogares hacinados con los no hacinados. Aunque en cuatro estudios (92, 95, 97, 105) no se encontró que el hacinamiento tuviera una asociación estadísticamente significativa, el hacinamiento se asoció significativamente con la TB en cada uno de los otros 11 estudios (93, 94, 96, 100–103, 107, 108, 110, 112).
La certeza de la evidencia de que la reducción del hacinamiento disminuiría el riesgo de TB se evaluó como alta.
Enfermedades respiratorias (excluida la TB)
En la revisión sistemática se incluyeron 30 estudios que informaron sobre resultados debidos a enfermedades infecciosas respiratorias distintas de la TB. En ellos se investigaron las hospitalizaciones y las enfermedades relacionadas con la gripe: 7 estudios (113–119); la neumonía: 6 estudios (120–125); la enfermedad respiratoria aguda: 16 estudios (126–141); y el virus sincicial respiratorio: (142). Los diseños del estudio incluyeron 14 estudios transversales, 6 de casos y controles, 5 de cohortes (incluido un ensayo aleatorizado en el que la intervención no estaba relacionada con la vivienda, que fue una variable incidental), y 5 estudios ecológicos.
En la mayoría de los estudios sobre enfermedades respiratorias no relacionadas con la TB, el riesgo de contraer dichas enfermedades se asoció con el hacinamiento.
La certeza de la evidencia de que la reducción del hacinamiento disminuiría el riesgo de enfermedad respiratoria no relacionada con la TB se evaluó entre moderada y alta, dependiendo de la enfermedad.
Diarrea y gastroenteritis
En 13 estudios −2 de casos y controles (143, 144), 7 transversales (145–151) y 4 de cohortes (152–154, 475)– se encontró una relación entre el hacinamiento y la diarrea o enfermedades gastrointestinales o infecciones por parásitos intestinales, por lo que el hacinamiento parece estar asociado con la gastroenteritis y las enfermedades diarreicas. Cuatro de los estudios incluidos analizaron los efectos de los diferentes niveles de hacinamiento (145, 147, 148, 155). En dos de ellos, los niveles más altos de hacinamiento (más de tres o cuatro personas por habitación) se asociaron con un número significativamente mayor de casos de diarrea en comparación con los niveles más bajos (menos de dos o cuatro personas por habitación) (147, 153). En otros dos estudios, el nivel de hacinamiento no afectó significativamente el número de casos de diarrea, pero en uno de ellos todos los niveles de hacinamiento se asociaron con el resultado sustituto de aumento de la infección por parásitos intestinales (145).
La certeza de la evidencia de que la reducción del hacinamiento disminuiría el riesgo de diarrea y gastroenteritis se evaluó como alta.
Otras enfermedades infecciosas
En 25 estudios se investigó la asociación entre el hacinamiento y otras enfermedades infecciosas, como la fiebre reumática y las enfermedades cardíacas: 5 estudios (156–160); fiebre tifoidea: 1 estudio (161); enfermedad meningocócica: 7 estudios (162–168); infecciones de garganta, ojos y piel: 3 estudios (137, 169, 170); fiebre tifoidea: 1 estudio (161); Helicobacter pylori: 1 estudio (172); Staphylococcus aureus resistente a la meticilina: 2 estudios (173, 174); parásito Toxoplasma gondii: 1 estudio (175); virus de Epstein Barr: 1 estudio (176); infecciones neonatales: 1 estudio (177); infecciones entéricas resistentes a múltiples fármacos: 1 estudio (178); y factores de riesgo relacionados con el agua, el saneamiento y la higiene: 1 estudio (179) Los diseños de los estudios incluyeron 10 estudios transversales, 9 de casos y controles, 1 ecológico y 5 de cohortes. En general, el hacinamiento se asoció con el riesgo de contraer enfermedades infecciosas.
La certeza de la evidencia de que la reducción del hacinamiento disminuiría el riesgo de contraer otras enfermedades infecciosas se evaluó entre moderada y alta, dependiendo de la enfermedad.
3.2.2. Trastornos de salud no infecciosos
Salud mental, incluido el estrés
De los 13 estudios separados pertenecientes a esta categoría (uno de los cuales evaluó dos resultados de salud mental diferentes), 8 informaron al menos de una asociación significativa entre el hacinamiento en el hogar y problemas de salud mental. Un estudio de cohorte prospectivo (180), un estudio de cohorte retrospectivo (181) y cinco estudios transversales (182–186) informaron de que los participantes que vivían en un hogar hacinado tenían mayor probabilidad de padecer un problema de salud mental que los que no vivían en condiciones de hacinamiento. Los problemas de salud mental incluían: angustia psicológica, abuso de alcohol, depresión y sentimiento de desdicha por la salud. Un estudio transversal encontró además que el hacinamiento se asociaba con una menor prevalencia de la discapacidad psiquiátrica (187).
Cuatro estudios transversales no pudieron detectar ninguna relación entre el hacinamiento y los problemas de salud mental, como la falta de atenciónhiperactividad y los síntomas emocionales (130), la angustia psicológica (188), los pensamientos suicidas y la baja autoestima (189) o el abuso de drogas (186). Además, un estudio de cohorte retrospectivo realizado en Israel no informó de ninguna asociación entre el hacinamiento durante la infancia y el desarrollo de esquizofrenia en una etapa posterior de la vida (190), y un estudio de cohorte realizado en Estados Unidos no encontró ningún vínculo entre el hacinamiento y la reactividad del sistema nervioso autónomo o los problemas de comportamiento de externalización (474).
La certeza de la evidencia que relacionaba el hacinamiento con los efectos perjudiciales para la salud mental, incluido el estrés, se evaluó entre moderada y baja.
Alteraciones del sueño
Dos estudios transversales recientes (191, 192) y uno ecológico (193) investigaron la asociación entre el hacinamiento y las alteraciones del sueño. Uno de ellos encontró somnolencia diurna excesiva en personas que convivían con más de una persona por habitación (192), pero el otro concluyó que vivir en un hogar hacinado (hacinamiento mayor o igual a una persona por habitación) no se asociaba significativamente con la mayoría de los resultados pertinentes para la alteración del sueño, aunque encontró una relación significativa entre el hacinamiento y la duración del sueño (191).
El estudio ecológico encontró una relación positiva significativa entre el porcentaje de hacinamiento a nivel de barrio (ocupación mayor de una persona por habitación) y el índice de apnea-hipopnea (193).
La certeza de la evidencia de que la reducción del hacinamiento disminuiría la incidencia de alteraciones del sueño se evaluó entre baja y muy baja.
En resumen, la revisión sistemática encontró evidencia de alta certeza de que el hacinamiento está asociado con un mayor riesgo de TB y diarrea. Existe evidencia de certeza moderada a alta de una relación concluyente entre el hacinamiento y otras enfermedades infecciosas respiratorias. La certeza de la evidencia de que el hacinamiento se asocia con un riesgo elevado de otras enfermedades infecciosas y mala salud mental es entre moderada y baja; y muy baja para el vínculo entre el hacinamiento y las alteraciones del sueño.
3.3. Consideraciones para la aplicación de la recomendación de las directrices
La reducción del hacinamiento tiene implicaciones para los gobiernos nacionales y locales, que generalmente necesitan construir y renovar viviendas, subsidiar viviendas sociales o públicas, reglamentar las viviendas privadas de alquiler, aplicar políticas fiscales y de planificación que fomenten la construcción de viviendas asequibles y colaborar con los dirigentes comunitarios en los asentamientos informales. Garantizar una vivienda que no solo esté disponible, sino que también sea apropiada y asequible, es crucial para reducir el hacinamiento. Si la reducción del hacinamiento implica que las personas se muden a otro lugar, podría tener efectos perjudiciales al separarlas de las redes sociales, del apoyo al cuidado infantil y de las oportunidades de trabajo o educación, lo que afectaría sus oportunidades en materia de salud e ingresos (194, 195). Si las viviendas nuevas están situadas en zonas urbanizadas de baja densidad o en expansión, pueden reducir la actividad física (196, 197). Si la vivienda nueva no es asequible, las personas pueden tener dificultades para pagar otros elementos esenciales, incluidos los alimentos, la electricidad y la atención médica (59). Por lo tanto, un enfoque de política integrado, en el que las reducciones del hacinamiento estén respaldadas por un realojamiento adecuado que tenga en cuenta las consideraciones sobre los efectos potencialmente no deseados, es fundamental para la equidad. Las reducciones en el hacinamiento serán más eficaces si se combinan con políticas que apoyen el empleo y mejoren los ingresos de las familias para que puedan acceder a viviendas con espacio suficiente. Un sistema de apoyo al bienestar social garantiza además que la pérdida de empleo u otra crisis de ingresos no implique el traslado a una vivienda con un espacio insuficiente a fin de reducir los costos.
Al elaborar políticas para reducir el hacinamiento, los responsables políticos y los asesores técnicos también deben tener en cuenta la pertinencia de las medidas relacionadas con el hacinamiento para diferentes grupos poblacionales (78). Dependiendo del contexto cultural, la percepción de un habitante sobre una vivienda superpoblada puede variar, y pueden aplicarse diferentes criterios para determinar el espacio de vivienda adecuado. En el se ofrece una visión general de las diferentes medidas del hacinamiento que pueden utilizarse para evaluar la prevalencia y el nivel de hacinamiento en diferentes entornos.
3.4. Recomendaciones generales
Las investigaciones examinadas muestran que el hacinamiento se asocia con resultados de salud negativos. Sin embargo, los diseños del estudio y la estrecha asociación entre privación social y hacinamiento aconsejan prudencia a la hora de establecer una relación causal. La base de investigación podría reforzarse aún más centrándose en las prioridades de investigación que se muestran en el .2
Recomendaciones de investigación: hacinamiento.
- 1
Siguiendo las normas del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), se recomienda que en climas fríos los refugios de emergencia ubicados en edificios públicos tengan entre 4,5 y 5,5 m2 por persona evacuada (refugiado), ya que esas personas permanecen dentro de los refugios durante el día (87).
- 2
Todas las recomendaciones de investigación incluidas en las directrices se presentan utilizando el marco EPICOT (por su sigla en inglés), que resume los componentes clave de las recomendaciones de investigación bajo seis epígrafes: estado de la evidencia, población, intervenciones, comparaciones, resultados y marca temporal.
