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Radiografía de Tórax

En radiografía de tórax, ¿a partir de qué medida se considera ensanchamiento mediastínico?

José Manuel Helguera Quevedo

Dr. José Manuel Helguera Quevedo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Bezana, Cantabria

En la sede del Programa AAP de Barcelona 2022 hubo una afluencia de compañeros espectacular. Nada menos que 500 médicos de Atención Primaria decidieron acompañarnos en nuestra labor docente, quedando un gran número adicional de personas en lista de espera, que no pudieron acudir por haberse completado el aforo de la sala.

A lo largo de mi exposición sobre rayos X de tórax, hice hincapié en la baja sensibilidad de esta técnica para valorar en su justa medida la patología mediastinal. Es esta una zona donde se superponen múltiples estructuras con gran potencial patógeno, por lo que siempre recomiendo evaluarla con técnicas que aporten una mayor definición si hay dudas diagnósticas, como puede ser la tomografía axial computerizada (TAC), entre otras.

Se hicieron varias preguntas por parte de los asistentes. Algunas no pudieron ser contestadas por estar fuera de tiempo, pero hay una que me parece muy pertinente y no quiero dejarla sin responder: ¿A partir de qué medida se considera mediastino ensanchado en radiografía de tórax ?

Si tomase la pregunta de forma literal, no podría responderla, pues en la radiografía antero-posterior hay un ensanchamiento de la imagen del mediastino que da una sombra del haz de rayos X que debemos tratar de evitar. Es por eso que siempre debemos utilizar la proyección postero-anterior (PA), si esto es posible, para que el corazón y mediastino estén lo más cerca del Bucky o placa receptora, y así se pueda minimizar la sombra proyectada, acercándonos al máximo a la realidad (sabiendo que estamos valorando una estructura tridimensional, el tórax, en dos dimensiones)1.

El ensanchamiento mediastínico está definido2 como un aumento del diámetro transverso de más de 8 cm medido a la altura del arco aórtico. Algunos autores3-6 consideran que hay una medida más sensible para estimarlo, el "ancho mediastinal izquierdo", el cual es una medida que se toma desde el centro de la tráquea al borde lateral izquierdo del mediastino a nivel del arco aórtico. Debe tener un máximo de 5,5 cm. Esta medida aumenta la sensibilidad de la medición a la hora de descartar patologías por dilatación de los grandes vasos, adenomegalias, masas mediastinales o alteraciones pleurales (Figura 1).

Radiografía de tórax que muestra la medición del ancho mediastinal tradicional y ancho mediastinal izquierdo
Figura 1: Medición del ancho mediastinal tradicional (líneas azules) y ancho mediastinal izquierdo (líneas rojas)3.

Un signo muy frecuente y útil en la detección de alteraciones mediastinales es la desviación de la tráquea. Podemos observarla como una desviación de la línea paratraqueal derecha, lo que nos orienta a una alteración del mediastino medio. En el paciente anciano hay una desviación fisiológica a la derecha del tercio inferior de la tráquea secundario al aplanamiento del arco aórtico y no debe ser confundido con una enfermedad8. La desviación de la tráquea también puede ser un hallazgo normal en la población pediátrica.

Radiografía de tórax que muestra una desviación significativa de la tráquea a la derecha, secundaria a aneurisma de la aorta ascendente
Figura 2: Desviación significativa de la tráquea a la derecha, secundaria a aneurisma de la aorta ascendente. Opacidades alveolares bilaterales por neumonía multilobar3.

En la Figura 2 vemos lo llamativo de este signo, pero la desviación traqueal se encuentra más frecuentemente relacionada con enfermedades benignas, como el bocio intratorácico. Las masas tiroideas suelen influir en la posición y las dimensiones de la tráquea debido a la proximidad de la glándula a la pared traqueal y el hecho de que la cápsula tiroidea está entrelazada con el tejido conectivo que rodea la tráquea.

Evidentemente hay muchas otras patologías que producen ensanchamiento mediastínico. No es el objeto de este post pormenorizarlas. Animo al lector a ampliar conocimientos en la selección bibliográfica que le aporto más abajo.

Como conclusión, sugiero al clínico buscar activamente las líneas o interfaces entre el pulmón y el mediastino en todas sus radiografías, para "acostumbrar el ojo" a la normalidad. Solo así se podrán ver las sutiles diferencias que pueden traslucir patología incipiente en el mediastino, con el potencial patógeno que todos conocemos de las estructuras que allí se hallan situadas.

Bibliografía y referencias:

  1. Bayo A, Sánchez I, Melero C. Guía Práctica de Radiología de Tórax. Ed. Adalia. Madrid, 2005.
  2. Lai V, Tsang WK, Chan WC, Yeung TW. Diagnostic accuracy of mediastinal width measurement on posteroanterior and anteroposterior chest radiographs in the depiction of acute nontraumatic thoracic aortic dissection. Emerg Radiol. 2012;19:309---15.
  3. Giron J, Fajadet P, Sans N, Jarlaud T, Verhnet H, Galy-Fourcade D, et al. Diagnostic approach to mediastinal masses. Eur J Radiol. 1998;27:21---42.
  4. McComb BL. Reflecting upon the left superior mediastinum. J Thorac Imaging. 2001;16:56---64.
  5. Wright FW. Radiology of the chest and related conditions. CRC Press; 2001.
  6. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging: pulmonary and cardiovascular radiology. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
  7. E. Salinas Miranda et al, Enfoque inicial de las alteraciones mediastinales: revisión de sus referencias anatómicas radiográficas.
  8. Coche EE, Ghaye B, Mey JD, Duyck P. Comparative interpretation of CT and standard radiography of the chest. Springer Science & Business Media; 2011