GRUPO GANGLIONAR DE
CABEZA Y CUELLO
La descripción anatómica del drenaje linfático de cabeza y cuello se realiza en base a ciertos territorios ganglionares
que drenan la linfa desde determinados territorios cervicofaciales, pero no hay que olvidar que los canales linfáticos
están íntimamente unidos entre sí, existiendo verdaderamente una red linfática.
INTRODUCCIÓN.
En el sistema linfático pueden diferenciarse tres componentes del mismo: capilares, vasos y ganglios.
Los capilares linfáticos drenan en los vasos linfáticos, que a su vez drenan en los ganglios linfáticos. Los capilares
poseen tan sólo un revestimiento endotelial. Los vasos poseen una capa externa de tejido conectivo longitudinal, una
capa media de músculo liso circular y una interna de tejido elástico circular, así como revestimiento endotelial.
Los ganglios linfáticos contienen un seno subcapsular debajo de
una cápsula gruesa, dentro de la que drena el líquido linfático. Este
es muchas veces el primer sitio de desarrollo de las metástasis. El
líquido luego difunde a través de la sustancia del ganglio, que consta
de corteza y médula, y sale a través del hilio para ingresar a otros
vasos linfáticos.
El líquido linfático, por último, drena al sistema venoso en la unión
de las venas yugular interna y subclavia.
SISTEMA LINFÁTICO CERVICAL.
La región de la cabeza y cuello contiene el 30 % de todos los ganglios linfáticos del cuerpo.
Se han propuesto varias formas de esquematizar la compleja anatomía de los linfáticos del cuello por las diferentes
escuelas clásicas de anatomía. Las diferencias que ofrecen las diferentes clasificaciones no son banales, dada la
importancia que en nuestra especialidad tiene la cirugía y el comportamiento oncológico de los ganglios cervicales.
Hoy la mayoría de los autores se decantan por la división de los ganglios cervicales en “grupos ganglionares”, en
“niveles”, más que por la división en “grupos regionales anatómicos,” ya que la primera sistematización de los
ganglios permite conocer la diseminación anatómica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de diversas
disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido estandarizada y los estudios respectivos han documentado los
patrones de diseminación de los cánceres desde las diferentes localizaciones primarias de cabeza y el cuello hacia los
ganglios cervicales.
DESCRIPCION ANATOMICA CLASICA DE PARIER Y CUNEO.
Esta descripción de la red linfática del cuello reparte los ganglios de la cabeza y el cuello en seis grupos.
Comprende una red superficial que drena la piel de cabeza y cuello, y otra profunda que drena la mucosa de la vía
aerodigestiva superior, laringe y tiroides. El sistema linfático de cabeza y cuello se agrupa en grupos linfáticos
ganglionares:
- Círculo ganglionar pericervical.
- Cadena yugular anterior.
- Cadena yugular externa.
- Grupo lateral profundo del cuello.
- Grupo cervical profundo yuxtavisceral.
CÍRCULO GANGLIONAR PERICERVICAL.
Es un grupo superior que está compuesto en forma de collar en la unió de la cabeza con el cuello y que está
formado por cinco grupos ganglionares y que se conoce según los anatómicos clásicos Pairier y Cunéo como círculo
ganglionar pericervical.
OCCIPITALES.
Se dividen a su vez en
subaponeuróticos y profundos.
superficiales,
Los superficiales están ubicados entre la
inserción superior del ECM y el trapecio en el
vértice del triángulo posterior del cuello.
El grupo subaponeuróticos está formado por un
solo ganglio, inconstante y situado por debajo del
grupo anterior o más abajo.
Los profundos están ubicados por debajo del
músculo esplenio y sigue el curso de la arteria
occipital.
Vías aferentes: zona occipital del cuero cabelludo
y tegumentos y capas superficiales y profundas de la nuca.
Vías eferentes de drenaje: hacia los ganglios altos de la cadena espinal.
MASTOIDEOS (RETRAURICULARES).
Son de 1 a 4 y se ubican sobre la parte fibrosa, densa, del borde anterior del ECM, apoyados en el hueso mastoides.
Vías aferentes: tegumentos de la región mastoidea y de una pequeña parte del pabellón auricular. CAE, Porción
temporal del cuero cabelludo. Vías eferentes: pueden drenar a ganglios parotídeos o a la cadena yugular interna,
bordeando o atravesando el músculo ECM.
PAROTÍDEOS.
Ver capítulo 79.1ª.02. Se diferencian en superficiales y profundos con un subgrupo preauricular y otro
subparotídeo.
Otros anatomistas los denominan grupo extraglandular, que se divide a su vez, en ganglios preauriculares e
infraauriculares, y grupo intraglandular. Vías aferentes: zona frontal de la bóveda craneana, tegumentos faciales y
raíz de la nariz, parpado superior y mitad del inferior, oído externo, trompa de Eustaquio y glándula parótida.
Vías eferentes: cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares, ganglios cervicales trasversos, que son los
más inferiores de la cadena yugular externa.
SUBMAXILARES Y FACIALES.
Algunos
diferente.
autores
los
separan en dos grupos
Los submaxilares están
inferior mandibular en torno
número de tres a seis a cada
situación subaponeuróticos.
en
cinco
grupos:
prevascular (ambos por
su mandibular y la arteria
retrovascular (posteriores a
intracapsular.
situados en borde
a la glándula en
lado.
Están
en
Se pueden diferenciar
preglandular,
delante de la glándula
facial), retroglandular,
estas estructuras) e
Vías aferentes: piel: parte
parte mejilla y mentón.
oral, encías, suelo de boca
porción ante V lingual.
glándulas submandibulares.
pirámide nasal, labios,
Mucosa de cavidad
y lengua
móvil,
Vísceras: amígdalas,
Vías eferentes: cadena yugular interna.
Algunos autores diferencian un subgrupo que denominan sublingual y que corresponde a pequeños ganglios
situados a lo largo del tronco colector linfático de la lengua y de la glándula sublingual.
Los faciales o genianos se encuentra a veces en la cara siguiendo el trayecto de los vasos faciales y de los
linfáticos tributarios de los submaxilares. Son unos pequeños ganglios o nódulos intercalares. De estos ganglios
inconstantes se han descrito diferentes subgrupos: del maxilar inferior, situado a nivel del ángulo antero-inferior del
masetero; buccinadores, en la cara externa del buccinador; del surco naso geniano o infraorbitarios, y del malar.
SUBMENTONIANOS O SUBMENTALES.
Este grupo está formado por dos o tres ganglios que están localizados en los tejidos blandos del triángulo formado
entre los músculos cutáneos del cuello y milo-hioideo, unas veces supra y otra subaponeuróticos, en el área
comprendida entre los dos Digastrico.
Vías aferentes: mentón, parte media del labio inferior, región anterior del suelo de la boca y la punta de la lengua.
Vías eferentes: ganglios submaxilares y cadena yugular interna.
CADENA YUGULAR ANTERIOR.
Está formada por algunos pequeños ganglios situados a lo largo de los linfáticos
que acompañan a la yugular anterior.
Están situados anteriormente a la lámina pretraqueal y cerca de la terminación
de la vena yugular anterior, solo se encuentran uno o dos pequeños nódulos
linfáticos inconstantes, que pertenecen al grupo de nódulos linfáticos cervicales
anteriores superficiales.
Vías aferentes: tegumentos y músculos anteriores del cuello.
Vías eferentes: a los ganglios de la celda yugular interna o cervical transversa.
CADENA YUGULAR EXTERNA.
Está formada por un rosario de pequeños ganglios escalonados de arriba abajo desde los ganglios parotídeos inferiores
hasta la mitad de la altura del ECM. Están situados a lo largo de un ganglio linfático satélite de la vena yugular externa
que une los ganglios parotídeos a las cadenas yugular interna o cervical transversa.
GRUPOS LATERALES PROFUNDOS DEL CUELLO.
Este grupo está situados en la región esternocleidomastoidea y se ordena en tres cadenas: yugular interna, nervio
espinal y cervical transversa, entre las tres forman el triángulo de Rouviere.
Las dos cadenas laterales profundas constituyen el grupo ganglionar cervical más importante, tanto como receptor
primario de linfa de territorios de gran incidencia neoplásica, como por ser la primera escala de los linfáticos eferentes
de la mayor parte de los grupos ganglionares descritos anteriormente.
Todos los ganglios laterales profundos del cuello están comprendidos en una capa celuloadiposa gruesa, que
comprende las regiones subesterno-mastoidea y supraclavicular.
CADENA YUGULAR INTERNA.
Situada profunda al ECM y a su vaina aponeurótica, se
encuentra envuelta en una capa célulo-adiposa yuxtapuesta a la
vena yugular interna. Unos son externos, o laterales, dispuestos
en una o varias cadenas verticales a lo largo del borde externo de
la vena.
Otros son anteriores, que son más importantes y más
constantes, se corresponden a la cara anterior de la vena y entre
estos se pueden diferenciar tres grupos:
- Un grupo superior o subigástrico, siendo el más representativo un cuerpo nodular denominado el ganglio de
Kuttner, también denominado subdigástrico o yugulodigástrico.
-
Un grupo medio cuyo elemento más característico es el ganglio supra-omo-hioideo de Pairier y Cuneo.
-
Un grupo inferior o yugulo-omohioideo. Los dos primeros grupos son constantes, el inferior no siempre existe.
Vías aferentes: reciben linfa de toda la parte anterior de cabeza y cuello bien directamente o mediante los grupos
ganglionares del círculo ganglionar pericervical, de los retrofaríngeos, prelaríngeos, petraqueales y recurrenciales.
Teniendo colectores directos de las fosas nasales, faringe, laringe, oído medio, cavidad bucal, glándulas submaxilar,
sublingual y tiroides.
Vías eferentes: los derechos a la gran vena linfática y los del lado izquierdo al canal torácico.
CADENA DEL NERVIO ESPINAL.
Siguen el trayecto del nervio espinal entre una capa celuloadiposa. El ramo externo del espinal se introduce en el
ECM, atraviesa el fascículo
cleidomastoideo de este
músculo y, más o menos rodeado
por
los
ganglios
linfáticos que lo acompañan, pasa a
la
región
lateral
penetrando bajo el trapecio, donde
forma, al unirse a la
extremidad externa de la cadena
cervical transversa, una
masa ganglionar sub-trapeciana
cervical situada sobre la
aponeurosis
del
músculo
supraespinoso o en su
proximidad.
Los nervios transversos del cuello,
occipital menor del plexo cervical
lateral la capa célulo-adiposa
los planos superficiales. Sin
supraclavicular permanece en este
hasta la región cervical lateral.
auricular
mayor
y
atraviesan de medial a
submuscular y llegan a
embargo, el nervio
plano
célulo-adiposo
De los ramos profundos del plexo
penetra en el ECM y se comunica
ramo descendente se dirige hacia la
cervical, uno de ellos
con el accesorio. El
vaina carótida.
Vías aferentes: recibe aferencias de
occipital y mastoideo.
los ganglios del grupo
Vías eferentes: se continua por debajo con la vía cervical transversa.
CADENA CERVICAL TRANSVERSA.
Une las dos cadenas anteriores y se extiende a lo largo de la arteria cervical transversa, desde la masa ganglionar
subtrapeciana cervical hasta la confluencia hasta la confluencia de la yugular y la subclavia. Los nervios transverso del
cuello, auricular mayor y occipital menor del plexo cervical atraviesan de medial a lateral la capa celuloadiposa
submuscular y llegan a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio supraclavicular se mantiene en este plano hasta la
región cervical lateral.
La capa celuloadiposa subfacial de la región supraclavicular presenta el mismo aspecto y la misma textura que en la
región esternocleidomastoidea y contiene, como ella, numerosos nódulos linfáticos, los cuales se agrupan alrededor del
nervio accesorio y de la arteria transversa del cuello. Esta
capa se prolonga por detrás, bajo el trapecio, y se extiende
por toda la región supraespinosa donde se encuentra la masa
ganglionar subtrapec iana cervical.
Vías aferentes: recibe linfa de la pared torácica y
tegumentos del cuello, recoge la corriente descendente de la
cadena espinal para dirigirla hacia la circulación de la
yugular interna y la subclavia. También puede verter su linfa
en la gran vena linfática a la derecha y en el conducto
torácico a la izquierda.
GRUPO
CERVICAL
YUXTAVICERAL.
PROFUNDO
Se diferencian dos grupos:
RETROFARÍNGEOS.
Se dividen en un grupo lateral, localizado a nivel del atlas en asociación
a la carótida interna, y otro medial ubicado cerca de la línea media y
más inferior. Están situados por delante de los músculos prevertebrales,
enfrente de las masas latera les del atlas. El medial no es constante y
estaría colocado sobre la cara posterior de la faringe a un nivel variable
por encima del hueso hioides.
Vías aferentes: fosas nasales y senos paranasales, velo del paladar,
rinofaringe, trompa de Eustaquio y oído medio.
Vías eferentes: a la cadena yugular interna en sus ganglios más altos.
Cadena yuxtavisceral anterior. Prelaríngeos, son uno o dos colocado por delante de la membrana cricoides,
intercalados en el trayecto de los linfáticos de la porción subglótica de la laringe y del cuerpo de la glándula tiroides.
PRETRAQUEALES.
En estos ganglios terminan los linfáticos de la glándula tiroides y de la tráquea. Están unidos por sus esencias a las
cadenas recurrenciales o a los ganglios de la cadena yugular interna. Cadena rrecurrencial, son pequeños ganglios
escalonados a lo largo del nervio recurrente, en los cuales terminan linfáticos de la laringe, de la tráquea, del esófago y
de la glándula tiroides. Las cadenas rrecurrencial derecha e izquierda vierten su contenido en uno de los troncos
colectores de la base del cuello o en el conducto torácico, a la izquierda, o bien directamente en la confluencia yugulosubclavia.
Vías aferentes: la subglotis, el istmo tiroideo y los lóbulos laterales, recibiendo los recurrenciales linfa de los vecinos
Pretraqueales.
Vías eferentes: los altos a la cada yugular interna, los bajos a los ganglios mediastínicos y algunos recurrenciales
directamente al conducto torácico en el lado izquierdo o a la gran vena linfática en el lado derecho.
DESCRIPCION ANATOMICA DE LA ACADEMIA
AMERICANA.
Otra forma, tal vez la más usada sobre todo de cara a la cirugía
cervical, es la propuesta en 1991 por la Academia Americana de
Cirugía Otorrinolaringológica de Cabeza y Cuello (American Academy
of Otolaringology and the American Society for Head and Neck
Surgery), esquematizándolos en 6 grupos o niveles ganglionares para
cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje. El motivo de esta
propuesta fue unificar, estandariza y dar uniformidad a las diferentes
intervenciones quirúrgicas que se han propuesto dirigidas a las
metástasis cervicales en estadios tempranos.
Estos 6 hemigrupos con sus correspondientes drenajes son:
NIVEL I O SUBMENTONIANOS Y SUBMANDIBULARES.
Este grupo está limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del músculo Digastrico contralateral y todo el
músculo Digastrico ipsilateral. Están situados superiores al hueso hioides y anteriores al borde posterior de la
glándula submandibular.
Incluye la glándula submaxilar y los ganglios submandibulares y Submentonianos.
Sus áreas de drenaje son: labio, cavidad bucal y pirámide nasal.
NIVEL II YUGULARES INTERNOS SUPERIORES.
Este nivel se extiende desde el hueso hioides o de la bifurcación carótida (referencia quirúrgica)por abajo hasta la
base del cráneo por arriba. El límite anterior lo constituye el borde posterior de la glándula submandibular y
el posterior lo constituye el borde posterior del ECM.
Incluye el grupo ganglionar yugulo-digástrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales.
NIVEL III YUGULARES INTERNOS MEDIOS.
Se extiende desde el bulbo carotídeo o el hioides por arriba hasta la unión del músculo omohioideo con la vena
yugular interna o la membrana cricotiroidea (arco del cricoides) y desde el borde posterior o lateral del ECM hasta
el borde lateral del esterno-hioideo.
Incluye los ganglios yugulares medios localizados entre la bifurcación carótida y el músculo omohioideo, y por
detrás el borde posterior del ECM.
Sus áreas de drenajes son la laringe, tres estratos faríngeos, tiroides y cavidad oral.
NIVEL IV YUGULARES INTERNOS INFERIORES.
Se extienden desde el músculo omohioideo o desde el arco cricoideo por arriba hasta la clavícula y desde el borde
posterior del ECM hasta el borde lateral del músculo esteno-hioideo. Son laterales a la carótida. Incluye el grupo
ganglionar yugular inferior.
Su territorio de drenaje abarca: laringe, orofaringe e hipofaringe tiroides, órganos torácicos y abdóminopelvianos.En los niveles 2, 3 y 4 el borde anterior está dado por el músculo esterno-hioideo.
NIVEL V TRIÁNGULO POSTERIOR.
Los limites son, por detrás desde el músculo trapecio, por abajo la clavícula, y por delante el borde posterior del
ECM, extendiéndose desde la base del cráneo hasta la clavícula.
Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios
supraclaviculares: ganglios del triángulo posterior, con los ganglios del grupo de la cervical transversa, los ganglios
supraclaviculares y los ganglios espinales del triángulo posterior.
Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, parótida y oído. Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad
inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares.
NIVEL VI
VISCERAL.
COMPARTIMIENTO
CENTRAL
O
Se denominan también ganglios viscerales superiores.
Incluye los ganglios comprendidos en un área cuyo límite lateral está
constituido por la arteria carótida común, el superior por el hueso hioides
y el inferior por el hueco supraesternal. De un modo práctico se puede
decir que es el área comprendida entre las dos carótidas. Son los ganglios
que rodean las estructuras de la línea media del cuello, desde el hioides
hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina
carotidea.
Incluye los ganglios Pretraqueales y paratraqueales, precricoideos,
paratiroideos, incluyendo los ubicados a lo largo del nervio recurrente. El
limite lateral lo constituye la arteria carótida común, el superior el hueso
hioides y el inferior el hueco supraesternal. Territorios de drenaje:
laringe, tiroides.
NIVEL VII GANGLIOS MEDIASTÍNICOS SUPERIORES.
Están situados por debajo del manubrio esternal y llegan hasta la vena innominada. NO pertenecen ya a la región
del cuello.
Esta diferenciación en grupos ganglionares es más práctica para realizar la cirugía cervical. Estos grupos se
crearon para poder predecir, de acuerdo al drenaje linfático, el lugar de la metástasis en un determinado tipo de
cáncer. Sin embargo, hoy en día se puede entender al fenómeno metastásico como un arte, es decir, propio de cada
paciente. Esto debido a que hay factores que pueden distorsionar el drenaje de un determinado cáncer como, por
ejemplo, la agresividad de un determinado tumor, la inmunidad del paciente, las variaciones anatómicas, el
antecedente de trauma, infección, radioterapia previa, etc.