2. Anatómicamente en la
cavidad abdominal
existen normalmente tres
tipos de vísceras huecas:
• T
ubo digestivo:
desde el esófago
abdominal y
estómago hasta
recto.
• La vesícula biliar.
• La vejiga urinaria.
4. Enla perforación no traumática un examen minucioso
indicara si el factor causante es:
relacionado con la pared.
O al aumento rápido y notable de la presión intraluminal
secundaria a obstrucción distal, que puede ser:
Inflamatorio.
Neoplásico.
Yatrógeno.
Litiásico.
Considerarse la presencia de un cuerpo extraño,
ingerido cuando no hay otra causa evidente
5. La fisiopatología viene determinada por la salida del contenido de la
víscera perforada a la cavidad abdominal.
Provocando una peritonitis que puede ser:
Peritonitis química
Peritonitis mixta.
Peritonitis bacteriana
FISIOPATOLIGIA
Ley de Frank Starling: establece que al haber inflamación o irritación de
una víscera hueca, se produce adinamia de esta.
6. POSIBLESCAUSAS DEPERFORACIÓN ESPONTÁNEADELASVÍSCERAS HUECAS DEL
TUBODIGESTIVO.
A) ULCERASPÉPTICAS
1. Gastroduodenales
2. En un Divertículo de Meckel
B) INFLAMACIONESAGUDAS
3- Apendicitís
4. EnteritisTifoidica
5. DiverticulitísIntestinal
6. ColecistitisGangrenosa
7. ColitisUlcerativa
8. EnteritisRegional
C) GRANULOMASINTESTINALES
9. Amebomas
10. Tuberculomas
11. Eosinofilicos
1
2
. P
or Enfermedad de Crohn
D) NEOPLASIAS GASTRO-INTESTINALES
7. Las más frecuentes
en el medio
hospitalario son tres:
lasulceraspépticas,
duodenal o gástrica.
la ulceración tifóidica
del íleon.
la diverticulitís aguda
del colon.
8.
9. PERFORACION DEESOF
AGO
A nivel esofágico encontramos el síndrome de Boerhaave por
vómitos, la iatrogenia tras manipulación endoscópica, y por
cuerpo extraño.
10. ULCERAP
E
R
FORADA
Las perforaciones de úlceras
gástricaso duodenales son
más comunes con las úlceras
benignas que con las
malignas.
las malignas
suelen perforarse
cuando son
gástricas.
La peritonitisquímica surge
en las primeras 6-8 horas,
por el efecto de la bilis y
masrápidamente por ácido
gástrico y la pepsina en el
peritoneo.
11. ULCERAPERFORADA
E
l dolor que produce la úlcera
perforada suele ser intenso y
repentino.
Se localiza en el epigastrio,
aunque si es penetrante o
La perforación de ulceras
gastroduodenales el sangrado
que ocurre es mínimo.
Como norma general, la
hemorragia gastrointestinal
posterior se irradia a la espalda. superior de carácter masivo
permite descartar el diagnóstico
de perforación de la úlcera.
12. La perforación de la vesícula biliar se relaciona con un
índice elevado de mortalidad que sinembargo ha disminuido
de 20 a 7% en losúltimos 30 años.
La pronta intervención quirúrgica reduce la tasa de fallecimientos.
La peritonitis se debe a la irritación química del peritoneo y a
contaminación bacteriana.
P
E
R
FORACION DEVESICULA BILIAR
13. La obstrucción de los conductos biliares por cálculos
ocasiona distensión de la vesícula biliar que al final
produce, disminución del riego sanguíneo y gangrena
de la pared biliar con perforación.
La vesícula biliar puede gangrenarse aun sin cálculos
sobre todo en pacientes con colecistitis no colelitiásica,
sobre todo en diabéticos.
por lo general:
pacientes del posoperatorio.
traumatizados o quemados.
deshidratados.
hemólisis por transfusiones o administración de
narcóticos.
PERFORACION DEVESICULABILIAR
14. P
E
R
FORACION DEINTESTINO DELGADO
La
perforación
no
traumática
es
infrecuente.
La rotura del yeyuno puede obedecer a:
• medicamentos, como las tabletas de potasio
con recubrimiento entérico que ulceran el
intestino delgado.
• infecciones como la fiebre tifoidea y
tuberculosis, tumores.
• hernias estranguladas(sean internas o
externas).
• enteritis regional.
15. La perforación del yeyuno suele originar peritonitis química más
grave que la rotura del íleon, ya que el jugo pancreático tiene un
pH 8 y es rico en enzimas como tripsina, lipasa y amilasa.
íleon se acompañan de importante
Las perforaciones del
contaminación bacteriana.
P
E
R
FORACION DEINTESTINO DELGADO
16. La supervivencia es directamente proporcional al grado de
contaminación, demora en el diagnóstico y tratamiento.
sepuedenproducir por cuerposextraños,enfermedades
tumorales, enfermedad inflamatoria, obstrucción intestinal.
Elrecuento leucocitario aumenta y se desvía a la izquierda,
incrementa amilasa sérica.
P
E
R
FORACION DEINTESTINO DELGADO
17. Las causas más frecuentes de la perforación no traumática del tercio
distal del aparato digestivo son:
Diverticulitis.
Cáncer.
Colitis.
Cuerpos extraños.
Enemas de bario, colonoscopía y sigmoidoscopía.
Laperforación del colonorigina signosy síntomasante todo a causa
de sepsisy noa irritación química. Porconsiguiente,lossíntomas
abdominales son más leves al inicio.
PER
FORACION DEINTESTINO GRUESO
18. Los signos y síntomas por lo general dependen de:
Afección de una víscera
Localización de la perforación
Volumen y composición química del contenido de la víscera
perforada
Enfermedad de fondo
Mecanismos de respuesta del paciente
CUADRO CLINICO
19. El dolor abdominal es el signo cardinal de la perforación visceral.
Suintensidad, sitio y carácter repentino al inicio reflejan donde
ocurrió a perforación.
Lospacientes llegan a la sala de urgenciascon dolor agudo y
desean permanecer sentados o mecerse.
Enetapas más avanzadas de la peritonitis, el enfermo tiende a
permanecer inmóvil sobre uncostado,conlas caderas
flexionadas.
20. Suele haber vómito, seguido del de dolor.
Vómitos biliosos indican. que el píloro está abierto y sin
obstrucción en la unión gastroduodenal.
vómito en poso de café pacientes con úlceras gástricas o
duodenal.
vómito fecaloide indica obstrucción yeyunoileal de duración
prolongada o necrosis intestinal.
21. La fiebre,
taquicardia,
disminución de la
presión del pulso,
oliguria y
taquipnea son
signos de
hipovolemia y
sepsis.
El descenso de la
presión
sanguínea suele
indicar estado de
choque pleno.
El dolor se
agrava con
cualquier
movimiento,
incluidoslos
estornudosy la
tos.
22. El paciente adopta
posición fetal para
disminuir el dolor y
la tensión en el
peritoneo.
No hay ruidos
intestinalesen
íleo adinámico por
inflamación
El aire libre
acumulado
puede producir
ausencia de
matidez hepática
a la percusión.
23. EVALUACION DIAGNOSTICA
El paciente que ha sufrido una perforación suele dar una
impresión de gravedad clara. Se muestra intranquilo y
pide ayuda.
Si el cuadro sigue evolucionando puede presentar signos
y síntomas de sepsis y shock.
El paciente también puede presentar síntomas de su
patología de base.
24. Exploración física
En las perforaciones de colon puede palparse una masa en fosa
ilíaca izquierda que haga sospechar un absceso tras perforación
en una enfermedad divertícular complicada.
En hipocondrio derecho la presencia de una masa orientará
hacia una colecistitis.
En general se encuentra hipersensibilidad cutánea, signos de
irritación peritoneal y contractura muscular refleja (abdomen en
tabla). La auscultación revela silencio abdominal.
25. Pruebas complementarias
El hemograma refleja habitualmente una leucocitosis.
La gasometría se pueden encontrar signos de shock o sepsis.
La elevación de amilasemia puede asociarse en casos de
perforación de compartimiento supramesocólico.
26. TRATAMIENTO
Eltratamiento de la perforación es quirúrgico
Hasta el momento de la intervención es importante administrar
al paciente líquidos de forma agresiva y reponerle su
situación hidroelectrolítica de manera adecuada y
antibioterapia sistémica de amplio espectro.
Los pacientes que han sido diagnosticados de forma correcta
y están esperando su solución definitiva deben recibir
analgesia para controlar el dolor.
27. El tratamiento de urgencia de toda supuesta perforación incluye:
1. Aspiración nasogástrica;
2. Reposición volumétrica;
3. Antibioticoterapia según los protocolos establecidos,
4. Consulta quirúrgica rápida.