Sesión paliativos

Control de Síntomas en
Cuidados Paliativos

Mariano Seco
U.B.S. Paguera
08/2012

A tener en cuenta…
 Previo a cualquier tto  evaluación etiológica
– Síntoma atribuible a enf neoplás
– Síntoma atribuible a ttos recibidos
– Nuevo síntoma

 Valorar relación daño/beneficio en función fase evolutiva/situación
CLN

 Instaurar precozmente el tto y realizar seguimiento del mismo
– Fácil de instaurar
– Adecuar vía de administración
– Preferible la vía oral
– Evitar polimedicación

 Informar constantemente al paciente y a la familia/cuidador del mismo

 Consensuar con la familia del enfermo

A tener en cuenta…

Sínt Digestivos Sínt Respiratorios Dermatología
Anorexia
Boca Seca/dolorosa Disnea Prurito
Diarrea / Estreñimiento Hemoptisis
Disfagia Tos Úlceras
Náuseas y vómitos

Sínt Neurológicos URGENCIAS
Neutropenia febril
Convulsiones
Compresión medular
HT endocraneal
Hipercalcemia
Sme confusional
Síndrome vena cava superior

Anorexia
 Gran impacto emocional, junto con la caquexia

 Explicar naturaleza del problema y limitaciones del tratamiento

 Descartar causas reversibles:
– Fx, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas, vómitos,
– saciedad precoz, útil metoclopramida

 Corticoides (prednisona, dexametasona)
– Aumentan apetito y sensación de bienestar
– Desaparece 2-4 semanas, sin modificación de peso y varias RAMs
– Dexametasona 4-8 mg/día Prednisona 10-15 mg/día
– Períodos cortos  paciente con expectativas de vida en semanas

Anorexia
 Acetato megestrol
– Aumenta apetito y peso
– 160-800 mg día
– Trombosis venosas!

 Ciproheptadina
– Aumenta apetito, sedación, disminuye picor
– Algunos estudios lo recomiendan en Smes carcinoides
– No terminales

 Cannabinoides
– Mayor uso como antiemético en QTP
– Aumentan apetito pero muchas RAMs, (somnolencia, confusión,
alteraciones de la percepción…)

Boca seca y/o dolorosa
 100% de los pacientes

 Clínica:
– Dolor,
– dificultad para ingesta,
– déficit salival

 Causas
– Mucositis por RTP / QTP
– Fx: opioides, anticolinérgicos
– Infecciones: cándidas, herpes…
– Deshidratación

 Boca Seca

– Revisar necesidad de fármacos que la producen

– Limpiar diariamente y eliminar detritus

– Soluciones desbridantes (3/4 HCO3 + ¼ H2O2)

– Si no puede hacerse enjuagues, aplicar con cepillo dental suave

– Aumentar salivación (Vit C, piña, caramelos sin azucar, hielo con limon)

– Saliva artificial: metilcelulosa 12 mg o 0.2 ml zumo limón + 600 ml H2O

– Pilocarpina: 5 mg/8 horas VO o 2 gotas de colirio al 4%

 Boca dolorosa
– Soluciones anestésicas varias veces al día
– Lidocaína 2% 5ml enjuagar y tragar
– Hidróxido aluminio + lidocaína 2% en partes iguales
– Difenhidramina enjuagues con cápsulas disueltas en agua
– Sucralfato: enjuagar y tragar

 Mucositis 2º a RTP o QTP:
– Difenhidramina 0.25% + lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa
1%

 Tratar infecciones: Mycostatin o Fluconazol

 Analgésicos Vo o parenteral, valorar opioides.

Diarrea
 < fcia que estreñimiento excepto en SIDA
– Causa más común  Laxantes y ATB
– Hacer tacto rectal para valorar impactación fecal

 Opioides:
– Loperamida 2-4 mg/día
– Codeína 30-60 mg / 6-8 hs
– Morfina (MST 10-30 mg / 12 hs)

 Si esteatorrea  Pancreatina, ranitidina, cimetidina

 Origen biliar  Colestiramina 1 sobre / 8 hs

 Por RTP  50 % pacientes a las 3 semanas
– Sucralfato 1-2 gms/día o Naproxeno 250-500 mg/12 hs

Disfagia
 Neo orofarínges/esofágicas, enfermedades cerebrales
 infecciones, (herpes, cándidas)
 mucositis, masas compresivas…

 Tto a ajustar según expectativas de vida

– Nutrición enteral, parenteral, RTP paliativa, Prótesis esofágica

– Dexametasona oral/parenteral 8-40 mg/24 hs (dism. Masa tumoral)

– Si sialorrea

 Anticolinérgicos  amitriptilina, hioscina

Estreñimiento
 90% pacientes

 Inactividad deshidratación, Fx, alt neurológicas/metabólicas

 Descartar obstrucción intestinal
– Borborigmos, aumento peristaltismo, distensión

 Dar laxantes profilácticos si opioides

 Tacto para valorar ampolla rectal

 Causa o agrava otra sintomatología
– Anorexia, dolor abdominal, náuseas y vómitos,

Estreñimiento
 Reguladores (aumentan volumen heces)
– Metilcelulosa
– No para oncológico terminal

 Detergentes (permiten paso de agua a materia fecal)
– parafina

 Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal)
– Lactulosa, lactitol, polietilenglicol

 Estimulantes (aumentan peristaltismo)
– Contraindicados si sospecha de obstrucción
– Senósidos
– Bezacodilo

 Si refractariedad, combinar laxantes.

Náuseas y vómitos
 60 % pacientes

 Secundarios a la neoplasia, a su tratamiento o independiente de
ambos.

 Inducidos por opioides
– Haloperidol 1.5-10 mg / 12-24 hs VO o SC
– Metoclopramida 5-10 mg / 6-8 hs VO o SC
– Levomepromazina 6.25 mg / 12-24 hs

 Inducidos por QTP
– Ondansetrón 8-16 mg / 24 hs
– Dexametasona 4-20 mg / 24 hs VO, SC, IM
– Lorazepan (pre-QTP)
– Combinar si es preciso

Naúseas y vómitos
 Estasis gástrica
– Metoclopramida y pro-cinéticos

 Hipercalcemia
– Según estado clínico/pronóstico del paciente

 Hipertensión endocraneal
– Dexametasona y/o RTP paliativa

 Obstrucción intestinal
– Antieméticos Haloperidol SC 2-5 mg / 8 hs
– Dolor continuo opioides (morfina SC)
– Dolor cólico (hioscina 10-20 mg / 6-8 hs
– Dexametasona 40-80 mg / día
– Octreótide 0.1-0.2 mg / 8-12 hs SC

Convulsiones
 2ª MTS o a afección tumoral primaria

 2ª alteración MTB (hipoglucemias, alteración Ca++)

 No evidencias de uso profiláctico de anticonvulsivantes

 En crisis  Diazepam 10 mg IV o IR // Midazolam SC

 Finalizada crisis

– Fenitoína 100 mg / 8 hs VO

– Valproato: 500 mg / 12 hs VO

– No vía oral  Fenobarbital 100 -200 mg/día SC o IM

Hipertensión endrocraneal
 Tumores primarios endocraneales o 2º a MTS

 Cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos de la marcha,
disartria

 Valorar RTP paliativa

 Edema cerebral Dexametasona
– Choque 16-40 mg / día VO o Parenteral
– Mantenimiento con 2-8 mg / cada 8 horas o dosis única
– Si poca expectativa de vida, empezar empíricamente sin confirmación de
pruebas imagenológicas

Síndrome confusional agudo
 80% de los pacientes en fase avanzada  Mal pronóstico a corto
plazo

 Pérdida de memoria + DOTE en horas/días, fluctuante en el día

 Hipoactivo / hiperactivo / mixto

 Multifactorial
– Infecciones
– Trastornos metabólicos
– Fármacos (opioides, BDZ, esteroides, supresión brusca…)
– Insuficiencia hepática / renal
– Anemia
– Impactación fecal
– RAO

Síndrome confusional agudo
 Tratamiento etiológico si identificamos causa, sino sintomático

 Neurolépticos

– Haloperidol 5-20 mg de choque y luego repetimos o añadir midazolam

 Si moribundo

– Levomepromazina 12.5 – 25 mg / 4-6 hs

– Midazolam
 bolo de 5-15 SC y luego bolos de 5 mg / 2-4 hs
 o continua de 30-100 mg / día

Prurito
 sequedad de piel, infecciones, fármacos (opioides, fenotiacinas,
antibióticos...), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de
estómago o pulmón o síndrome carcinoide.

 Medidas generales:
– hidratación de la piel con cremas emolientes dos o tres veces por día
– utilizar jabones suaves,
– no usar agua muy caliente en el baño,
– disminución la ansiedad
– cambio frecuente de ropas.

 Prurito generalizado:
– Hidroxicina 25 mg./ 8 horas vía oral o Clorpromazina 25-50 mg/ 12 horas
vía oral

 Prurito localizado en áreas pequeñas:
– Gel de lidocaína 2%, Crotamiton, Loción de Calamina o Esteroides tópicos

Prurito

 Prurito por colestasis:

– Resincolestiramina 4 gr/ 8 horas. (mala tolerancia ineficaz si la obstrucción
biliar es completa).
– Inductores enzimáticos: Rifampicina 150-600 mg/día vía oral, Fenobarbital
30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante)
– Naltrexona 50 mg/día vía oral. En pacientes con tratamiento opioide su uso
puede desencadenar síndrome de abstinencia.
– Paroxetina 20 mg/día.

 Prurito por Insuficiencia renal:

– Puede ser de utilidad los Antagonistas opiáceos, Capsaicina, Gabapentina,
talidomida

Úlceras por presión
 Evitables en un 95%

 Cuidados generales
– Eliminar presión, Secar bien tras aseo, Hidratar (cremas, ungüentos,
pomadas) y masajear tras higiene, Limpieza con suero salino sin
demasiada presión
– Apósitos hidrocoloides, metronidazol tópico si sobreinfección

 Cuidados paliativos en fases terminales
– Evitar técnicas agresivas
– Si herida, mantener limpia y protegida
– Evitar dolor, olor

 Si situación agónica
– Cambios posturales menos frecuentes (junto con aseo, pañal)
– Gel anestésico

Disnea
 40-55% pacientes

 Descartar causas reversibles
– Infección, neumotórax, TEP, IC
– RTP  gradual y aparece a los 3 meses + tos seca

 Humidificar ambiente, O2 domiciliario, elevar cabecera cama

 Ansiolíticos (disminuyen ansiedad y taquipnea)
– VO: diazepam 5-10 mg / 8 horas
– SL: Lorazepam 0.5-2 mg
– SC: midazolam 2.5-5 mg / 4 hs en bolos
– IM: clorpromazina 25-100 mg / 24 hs

Disnea
 Morfina disminuye percepción de disnea
– Debut: 2.5 – 5 mg/4 hs Sevredol // 10-30 mg / 12 hs MST
– Si uso previo: aumentar dosis diaria un 50%

 Corticoides
– Linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-RTP, Sme VCS…
– 10-40 mg / 24 hs, otros estudios 20-40 mg / 24 hs VO o Parenteral

 Broncodilatadores NBZ, se puede ensayar

 Crisis aguda
– Morfina y/o BDZ (midazolam 2.5-5 mg/4 hs)

Hemoptisis
 Si es masiva

– Valoración de sedación
– Midazolam + Morfina

 Si leve

– Agentes hemostáticos orales
– Anchafibrin 1-1.5 g / 8 hs
– Antitusivos
– RTP paliativa o embolización arterial

Tos
 Multifactorial
 Descartar farmacos, RGE, Insuf Cardíaca / Respiratoria

Sudoración profusa o diaforesis
 Linfomas, tumores sólidos, infecciones, toxemia por afección hepática
 Fármacos: opioides, hormonas, antidepresivos, antipiréticos
 Dolor, ansiedad, alteraciones endocrinas

 Tto
– Indometacina 25 mg/8hs
– Dexametasona 2-4 mg/24 hs
– Anticolinérgicos: hioscina, propantelina 15 mg/noche

 Hiperhidrosis 2ª a ttos hormonales
– Venlafaxina 75 mg // Paroxetina 20 mg

 Hiperhidrosis 2ª ansiedad
– Propanolol 10-40 mg/ 8 hs -- Clorpromazina 25mg/8 hs -- BDZ

Fiebre tumoral
 Más común en neoplasias de hígado y las hematológicas

 Descartar previamente otras causas de fiebre

 De elección los AINEs
– Naproxeno 250 – 500 mg/12 hs
– Suprime fiebre tumoral pero no la de otras causas

Hipercalcemia
 10-20% de los pacientes, más común en afectación ósea
– Pulmón
– Mama
– Próstata
– Mieloma múltiple

 Deshidratación, anorexia, prurito, náuseas, vómitos, estreñimiento,
alteraciones mentales/cardiovasculares

 Tratar en función de situación clínica y pronóstico
– Rehidratación (Fisio) + Furosemida (40-60 mg / 8 hs)
– Corticoides si linfomas/mielomas (40-100 mg / día prednisona VO / IV
– Bifosfonatos
 Pamidronato IV 60-90 mg
 Zoledronato 4 mg parenteral mensual

Compresión medular
 Urgencia oncológica  manejo hospitalario

 Sospechar en todo paciente con
– Dolor vertebral
– Debilidad o parálisis de extremidades
– Trastornos sensitivos
– Alteración de esfínteres

 Tto inicial  dexametasona 100 mg IV en 100 cc de SF en 10 minutos

 Remitir lo antes posible  cirugía o RTP según el caso

Síndrome vena cava superior
 Tumoral (pulmón 80% , Linfomas con infiltración mediastínica)
 No tumoral (Catéteres, marcapasos, fibrosis mediastínica…)

 Clínica
– Disnea con ortopnea 65 %
– Edema facial, cervical, torácico, EESS
– Ingurgitación yugular
– Plétora facial, cianosis…

 Medidas iniciales
– Reposo con cabecera elevada
– O2 al 30%
– Dexametasona 16 mg inicial y luego 4-8 mg / 6-8 hs
– Furosemida 10 mg / 8 hs (ojo con deshidratar)
– Morfina
– Dieta sin sal

BIBLIOGRAFÍA
 Biblioteca Virtual Illes Balears
– Fisterra, Control de Síntomas Paliativos en el paciente Oncológico
Terminal.

 Manejo paciente oncológico en situación terminal. Francisco
Temboury Ruiz Médico adjunto Area Urgencias Hospital Clínico.
Universitario Virgen de la Victoria . Málaga.

 Guías de actuación en Atención Primaria. Semfyc.

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