CONTRACCIONES UTERINAS Primero debemos definir que es el motor del parto, que lo forman las contracciones uterinas y la prensa abdominal. La prensa abdominal refuerza el efecto de las contracciones uterinas al final del parto.
La prensa muscular abdominal Durante el expulsivo (segundo período del parto), no son suficientes las contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos voluntarios de empuje por parte de la paciente, sincrónicos con la contracción, que emplean el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. Estas contracciones ocurren por la sensación de distensión perineal. Son por tanto, voluntarias y reflejas. CONTRACCIONES UTERINAS El músculo uterino pertenece a la musculatura lisa, pero está dotado de propiedades específicas que le permiten una actividad propia. Fuera del embarazo la contractilidad uterina es escasa, aunque en determinadas fases del ciclo genital se producen fases alternativas de contracción y relajación. Ya en una fase temprana del embarazo se producen contracciones de cierta intensidad, esporádicas, breves e irregulares, son las contracciones de Braxton-Hichks, que conforme avanza el embarazo se van haciendo más intensas frecuentes y regulares. Sólo cuando llega el parto alcanzan las características de contracciones eficaces. FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN La contracción uterina está favorecida por la estructura de las células miometriales, que durante la gestación aumentan hasta en 10 su tamaño. Están dotadas de una profusión de miofibrillas insertadas en el sarcoplasma, y poseen receptores intracelulares específicos para estrógenos y progesterona. Pero también existen otros muchos receptores como los adrenérgicos, prostaglandinas y sobretodo oxitocina. Estos últimos aumentan de forma progresiva durante el embarazo, alcanzando en el momento del parto valores 100 veces mayores a los previos a la gestación. Aunque cada una de las células es una unidad funcional, éstas no están aisladas sino que forman un sincitio, lo que es fundamental para asegurar la transmisión de la contracción. Es decir cada célula posee una doble membrana que las separan de la vecina, está dotada de repliegues que aumentan su superficie favoreciendo el intercambio iónico. Al final de la gestación aparecen unos puentes ( gap- junctions)entre las células para que se sincronicen. El sistema contráctil del Miometrio es semejante a la de la musculatura estriada, se basa en la liberación de energía producida por la reacción del ATP, actomiosina ( actina + miosina) e iones ( Ca y Na). La unión entre actina y miosina es esencial para que se produzca la contracción.
Ca +calmodulina
DISMINUCIÓN DEL CALCIO
ATP
ACTOMIOSINA→ PIERDE P
ADP +P MIOSINA + ACTINA
ACTINA
MIOSINA
ACTOMIOSINA CONTRACCIÓN
RELAJACIÓN
El calcio es el factor fundamental en todo el proceso. Las células musculares del Miometrio se contraen o se relajan en directa dependencia de la concentración que el ión calcio alcanza a nivel intracelular La acción hormonal también es importante para que la fibra muscular uterina adquiera su capacidad de contraerse durante el parto. o Estrógenos: son los responsables de la síntesis de miosina durante la gestación, también elevan el potencial de membrana haciendo la contracción más eficaz o Progesterona: al contrario que los estrógenos, favorecen la relajación uterina, inhiben la formación de los gap junctions, incrementa la formación de receptores betaadrenérgicos ( es decir BLOQUEA LA CONTRACCIÓN) o Oxitocina: fundamentalmente favorece el trasporte de Ca en la membrana celular ( favorece la contracción).La vida media de la oxitocina es muy corta de ahí la importancia de tener muchos receptores de oxitocina para poder rentabilizara al máximo. o Prostaglandinas: aumentan la permeabilidad de la membrana celular al calcio. Son las PG E y f2α las que realmente tiene poder oxitócico LA CONTRACIÓN DEL ÚTERO EN SU CONJUNTO. La contracción uterina comienza en el fondo del útero y progresa hacia las zonas inferiores en forma de ondas. A esta finalidad sirve la disposición de la musculatura uterina con su red de fibras musculares oblicuas y trasversas. El útero desde el punto de vista muscular tiene tres zonas bien diferenciadas al final del embarazo: el fondo grueso con gran cantidad de miosina y gran capacidad contráctil, el segmento inferior adelgazado y con escasa contractibilidad, y el cuello que posee nula capacidad de contracción pero mucho tejido conectivo ya que es lo que tiene que dilatarse.
Las propiedades del músculo uterino son: o Elasticidad: El útero es capaz de adaptarse al tamaño de su contenido manteniendo la capacidad de ejercer su acción con eficacia, tiene como características la distensibilidad ( capacidad de adaptarse al contenido del útero) y la retractibilidad ( capacidad de adaptación a su nuevo volumen que será muy importante en el alumbramiento) o Contractibilidad: también tiene dos características: o Tono: capacidad de mantener en reposo una presión constante sobre su contenido o Contracción: aumenta ese tono, aumentando a su vez la presión intrauterina. CARACTERÍSTICAS FISIOLOGICAS Y CLÍNICAS DE LAS CONTRACCIONES El inicio del parto tiene lugar cuando la gestante comienza a tener contracciones uterinas rítmicas, dolorosas, de más de 30 mmHg y frecuentes (3 en 10 minutos), con repercusión cervical e iniciada la dilatación (2 cm o más). Cada contracción se puede dividir en una fase de ascenso o sístole, una fase breve de meseta en la que se mantiene la presión máxima y una fase de diástole o de relajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal del útero). La contracción o sístole tiene unas características definidas de: 1. Intensidad. 2. Frecuencia. 3. Duración. La intensidad viene dada por la presión máxima alcanzada en el acmé de la contracción, sin restarle el tono basal. En la práctica, la intensidad es la amplitud, y en este sentido se entiende como la altura de la presión intrauterina sobre el tono basal. Supera los 40-50 mmHg. El aumento excesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminución, hiposistolia. La intensidad de las contracciones uterinas se puede medir en unidades Montevideo (UM). Una UM resulta del producto de la intensidad en mmHg (desde la línea de base) y del número de contracciones en 10 min. Se ha visto que la actividad uterina en la semana 36 es de aproximadamente 30 UM y va aumentando progresivamente hasta que a partir de unas 85-100 UM, generalmente se desencadena el parto. La frecuencia de las contracciones varía según el caso y el momento del parto, pero suelen repetirse cada 2 o 4 minutos, contando desde el acmé de una contracción al de la siguiente. El aumento de la frecuencia se denomina polisistolia y la disminución, bradisistolia. La duración real de una contracción se cuenta desde que comienza a ascender la onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal, alrededor de 3 minutos. Hay que distinguir la duración real de la clínica. Esta viene determinada por el período en que la contracción es
externamente palpable, lo que suele suceder a partir de los 20 mmHg, de forma que la duración clínica oscila sobre los 60-70 segundos y es el período verdaderamente efectivo. El punto en que la contracción se hace dolorosa recibe el nombre de umbral de Polaillon y depende de la sensibilidad individual de cada mujer. La onda contráctil comienza en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tubárico en condiciones normales y se propaga en dirección descendente al resto del órgano. Se ha comprobado la existencia de un triple gradiente descendente, (comienza antes, es más intensa y dura más en el fondo que en el cuerpo que en el cuello): • Gradiente de propagación: la contracción se propaga de arriba hacia abajo. • Gradiente de intensidad: al ser más gruesa la pared en el fondo, es aquí dónde es más intensa la contracción. • Gradiente de duración: todo el miométrio se relaja simultáneamente, por tanto si la Contracción se origina en el fondo, aquí es donde tendrá mayor duración