4. INTRODUCCIÓN
Reacción inflamatoria exagerada a un microorganismo (antígeno)
Ocurre cuando el sistema inmunitario comienza a recuperarse después
del tratamiento con medicamentos antirretrovirales (TARV).
Glosario del VIH/SIDA 9na Ed
5. INTRODUCCIÓN
Condiciones sine qua non
Diagnóstico confirmado de
VIH
Tratamiento antirretroviral
con evidencia de efectividad
Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
6. INTRODUCCIÓN
Presentaciones
Desenmascarado
Exacerbación de una infección
subyacente sin diagnóstico
previo después de iniciar TARV
Paradójico
Empeoramiento de una
infección previamente tratada
después de iniciar el TARV
Glosario del VIH/SIDA 9na Ed
Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
9. INTRODUCCIÓN
Infección oportunista asociada a TARV
• Presentación de una nueva IO sin cumplir criterios de SIRI
SIRI sarcoidosis
• Inflamación granulomatosa en órganos o tejidos característicos de sarcoidosis
• Descartar TB
SIRI autoinmune
• Enfermedad autoinmune que se presenta después del inicio de TARV
Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
11. EPIDEMIOLOGÍA
Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
Inicio de TARV a las 2 semanas VS 8 – 12
semanas
Inicio de TARV a las 2 semanas VS 8 semanas
29. CLÍNICA
Fiebre
Deterioro clínico
Diagnóstico de exclusión
• Cualquier patógeno puede inducirlo
• SIRI puede ser órgano dependiente/específico
Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64
32. DIAGNÓSTICO
No hay marcadores serológicos específicos de SIRI
El diagnóstico es de exclusión
Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
33. DIAGNÓSTICO
Criterios
diagnósticos
Mayores
Presentación
atípica de
infecciones
oportunistas
(IOs) o
neoplasias en
pacientes en
TARV
Reducción de
≥1 log
copias/μL en
la carga viral
(CV)
Menores
Aumento en
linfocitos
CD4+
Aumento en la
respuesta
inmune
específica a
patógenos*
Resolución
espontánea
sin
tratamiento
específico al
continuar con
el TARV
Exclusión
Falla al
tratamiento de
la IO por
resistencia
Poca
adherencia al
tratamiento de
la IO
Presencia de
otras IO o
neoplasia
Toxicidad a
fármacos
Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
Clinical Infectious Diseases 2012;54(3):424–33
Lancet Infect Dis. 2008 Aug;8(8):516-23
• 2 criterios mayores
• 1 criterio mayor y 2
menores
35. Nuevo nódulo a los 3 meses de inicio de
TARV Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0033-2016
36. • M 36 años, VIH (+), diagnóstico de
TB pulmonar sensible a INH y RIF;
sin evidencia de enfermedad
extrapulmonar
• CD4+ 39 cel/μL
• CV1 300 000 copas/μL.
• TARV d4T/3TC/EFV, 7 semanas
después del tratamiento
antituberculoso
Lancet Infect Dis. 2008 Aug;8(8):516-23
37. DIAGNÓSTICO
Marcadores serológicos
Bajas concentraciones de
• citocinas Th1 e IL – 17
• Asociadas a SIRI - TB
Niveles elevados de
• TNF – α IL – 6, MCP – 1 y EOTAXINA
• Asociadas a mayor mortalidad
Marcadores serológicos
Elevación de
• PCR, CD14 soluble e IFN – γ y hemoglobina baja
Se desarrollo un puntaje predictivo para SIRI
• Sensibilidad de 71.4%
• Especificidad de 73.2%
Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521
Lancet Infect Dis 2015; 15: 429–38
EBioMedicine 4 (2016) 115–123
43. PREVENCIÓN
Estudio PredART
•Estudio en pacientes con enfermedad avanzada (CD4+ <100)
•TB confirmada microbiológicamente o con respuesta clínica
•Inicio de TARV dentro de los 30 días de inicio de antituberculosos
•Intervención a recibir prednisona
•40 mg x 2 semanas
•20 mg x 2 semanas
•iniciando 48 horas después del inicio del TARV
•Reducción del riesgo de SIRI en 30%
•Reducción absoluta de riesgo de 14.2%
Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521
N Engl J Med 2018;379:1915-25.
45. PREVENCIÓN
Tuberculosis
TARV oportuno
• Dentro de las 2 semanas después del
DOTBAL (<50 cel)
• Dentro de las 8 semanas después del
DOTBAL (>50 cel)
• Después de las 8 semanas en meningitis
Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV
46. PREVENCIÓN
Antes del inicio de TARV
• Tratamiento adecuado (AMB + fluocitocina) Evaluar la cura microbiológica a las 2 semanas
previo al inicio del TARV
Retrasar el inicio de TARV al menos 2 semanas
• Inicio entre las 2 – 4 semanas
• Hasta > 5 semanas en pacientes con persistencia de cultivo
positivo
Manzardo C. et al; Expert Review of Anti-infective Therapy, 13:6, 751-767
Criptococo
47. PREVENCIÓN
Criptococosis
TARV oportuno
• Inicio entre las 2 y 10
semanas después del
tratamiento antifúngico
Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV
49. DESENLACES
Mortalidad general de TB – IRIS es
“baja”
• Subdiagnóstico o sub – reporte
SIRI – TB paradójico
• RR 6.94 (IC 95% 1.26 – 38.22)
• Tasa de eventos de 0.78%
Meningitis tuberculosa que se
presenta como SIRI da un riesgo
de hasta 30%
Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521
51. TUBERCULOSIS
Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:512–521
• Resumen SIRI - TB
• Incidencia
• 4 – 54%
• FdR
• CD4 bajos
• CV elevada
• Tiempo corto entre
Antituberculosos y TARV
• TB diseminada
• Clínica
• Sistémico / localizado
(linfadenopatia)
• Mortalidad
• 2 – 7%
• Tratamiento
• Prednisona
• Prevención
• Prednisona
52. CRIPTOCOCO
HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–64
• FdR
• ↑AgCr
• Fungemia
• No meningitis
• Presentación
• <12 menes
• Dx diferencial
• Recaída
• Resistencia
• Tratamiento
• No hay evidencia del uso de esteroides
• Antifúngicos
53. PUNTOS FINALES
Diagnóstico de exclusión
Enfermedad avanzada como factor de riesgo
Uso de Inhibidores de integrasa
Tamizaje de IOs y su tratamiento como prevención
Tratamiento sintomático y uso de esteroides
Suspender TARV sólo como ULTIMO RECURSO
Pulmonar:
-- iniciar TARV junto (dentro de las primeras 2 semanas) con tratamiento antituberculoso en especial en enfermedad avanzada (CD4 <50 CD4)
-- TB no meníngea CD4 <50, iniciar TARV dentro de las primeras 2 semanas después del inicio de DOTBAL; CD4 >50 entre las 2 - 8 semanas del dotbal
-- TB meníngea, iniciar TARV entre la semanas 4 – 8
Incidencia
10 – 45% para paradójico
10 – 25% para desenmascarado
aThe SAEs in the DTG arm were TB-associated IRIS, gastrointestinal tuberculosis, a
ruptured ectopic pregnancy, bronchospasm, cellulitis, and a skin abrasion, with the latter
2 both experienced by 1 participant. The SAEs in the EFV arm were pneumonia, a patella
fracture, a spontaneous abortion, suicidal ideation, IRIS, and an acute kidney injury, with
the latter 2 both experienced by 1 participant.
bThe drug-related SAEs in the DTG arm were TB-associated IRIS, on Day 15, and a ruptured
ectopic pregnancy. The drug-related SAE in the EFV arm was IRIS, on Day 8.
cThe AEs leading to withdrawal were drug hypersensitivity and gamma-glutamyltransferase
elevation.
dThe psychiatric SAE was suicidal ideation, which was considered unrelated to the study
drug and was resolved the same day.
El modelo clásico involucra 3 factores
Carga antigénica
Grado de respuesta inmune desencadenada
Después del inicio de TARV la reconstitución de CD4 se da en 2 fases
Fase inicial caracterizada por la redistribución de células T de memoria activadas, reducción de apoptosis y aumento de la timopoyesis,
La segunda fase inicia de las 4 – 6 semanas se caracteriza por el aumento en nuevas TCD4
Cambio de respuesta Th2 Th1
Antígenos activan las células dendríticas que promuebem la activación de TCD4 de memoria Th1
Susceptibilidad genética