Relajantes musculares

Historia

Siglo XV
Tubocurarina

Sir Walter Raleigh Alexander Von Humboldt Sir Benjamin Brodie
1596 1807 1812

Strychnos toxifera Charles Waterton
Bejuco de Mavacure 1825

Claude
Bernard 1850

Efecto del curare ocurre en la placa
motora terminal.

• Jacob Pal 1900 Anticolinesterásicos revierten acción del curare

• Rudolf Boehm, aisló la curarina y entregó la preparación al
cirujano Arthur Läwen, quien la utilizó por primera vez en
anestesia en 1912

Estructura química de la d-
tubocurarina por King en
1935

 1947 Daniel Bovet primer derivado sintético que
llamó gallamina
 1948 decametonio.
• 1949 Bovet sintetizó la succinilcolina utilizada en
clínica por primera vez en 1951.
• 1958 alcuronio,
• 1964 pancuronio y se usó clínicamente en 1966;
• 1979 vecuronio
• 1980 atracurium
• 1993 mivacurium
• 1994 rocuronium

 Hemicolinio, inhibe la síntesis de acetilcolina.
 Toxina botulínica inhibe la liberación del
neurotransmisor por bloqueo de fusión entre las
vesículas del terminal sináptico y la membrana
periférica.
 Antagonistas del calcio bloquean los canales de calcio
al nivel presináptico necesarios para el movimiento de
contracción.
 Aminoglicósidos bloquean la liberación de acetilcolina
por algún mecanismo de interacción con el proceso
de exocitosis o por antagonismo del calcio

Receptores de Acetilcolina
Tres tipos de receptores en unión neuromuscular:
Los receptores presinápticos
Dos receptores postsinápticos en el músculo,
intrasinápticos (unionales) y extrasinápticos
(extraunionales: involución progresiva postnatal)
Pentámero compuesto por 5 subunidades
proteicas dispuestas en forma circular que forman
un canal iónico en el centro; cada subunidad
contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y
M4.

Sólo las subunidades a contienen la
secuencia que reconoce la acetilcolina
El receptor nicotínico de la acetilcolina
existe en 3 estados funcionales: cerrado,
abierto y desensibilizado

Bloqueo Neuromuscular

Bloqueo no competitivo, despolarizante o
de Fase I
Bloqueo competitivo o no despolarizante
Bloqueo dual, de Fase II o de
desensiblización

Bloqueo No Competitivo,
Despolarizante O De Fase I
 Dos moléculas de succinilcolina, o bien una de
succinilcolina y otra de acetilcolina, se unen a las dos
subunidades α del receptor, así succinilcolina imita la
acción de la acetilcolina ocasionando la despolarización de
la membrana postsináptica: Fascilculaciones
 La repolarización de célula muscular no es posible hasta
que la colinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa)
hidrolice la molécula de succinilcolina, por tanto, el bloqueo
despolarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del
receptor.
 Sólo con el 20% de ocupación de los receptores de
acetilcolina se establece un bloqueo neuromuscular (BNM)
del 95%.

El bloqueo despolarizante se potencia al
administrar anticolinesterásicos
La hiperkalemia, la hipermagnesemia y la
hipotermia potencian la acción de los agentes
despolarizantes, mientras que la hipokalemia y
la hipomagnesemia reducen su actividad.

Número de Dibucaína
Anestésico local inhibe la colinesterasa
plasmática y se usa para detectar la presencia
de una variante genética anormal de
pseudocolinesterasa. Esta variante anormal
responde a la dibucaína en forma diferente
que la pseudocolinesterasa normal.. La
pseudocolinesterasa normal es inhibida en un
80% mientras que la variante lo es en un 20%.

Bloqueo Dual, De Fase Ii, O Por
Desensibilizacion
 la transformación de un bloqueo de fase I a fase
II.
exposición prolongada del receptor a un agonista,
como la acetilcolina o la succinilcolina, los
receptores se desensibilizan y no es posible la
apertura del canal.

BLOQUEO COMPETITIVO O NO
DESPOLARIZANTE
 Mecanismo de acción competitivo con la acetilcolina al
unirse a una de las subunidades a de los receptores
nicotínicos de la membrana postsináptica, pero no
activa los receptores. La despolarización es inhibida y el
canal iónico permanece cerrado
 ocupación de más del 80% de los receptores bloquea la
transmisión neuromuscular. Amplio margen de
seguridad de la transmisión neuromuscular y Base para
el monitoreo del bloqueo neuromuscular.
 Para iniciar un potencial de acción muscular (PAM)
deben abrirse como mínimo entre un 5% y un 20% de
los canales de la unión neuromuscular.

Factores que aumentan BNM
Hipotermia, Acidosis Respiratoria, Hipokalemia,
Hipocalcemia, Hipermagnesemia, Función
Adrenocortical Reducida, Pacientes Gravemente
Enfermos. También Algunas Drogas Tales Como
Anestésicos Volátiles; Antibióticos Aminoglicósidos,
Clindamicina, Estreptomicina, Polimixina A Y B,
Anestésicos Locales; Antiarrítmicos Cardiacos
Como Lidocaina, Quinidina, Procainamida,
Bloqueantes De Los Canales De Calcio; Diuréticos
De Asa, Furosemida, Azatioprina, Tiazidas;
Magnesio; Litio, Clorpromazina, Fenitoína Y
Bloqueantes Ganglionares.

Despolarizantes No despolarizantes

Fasciculaciones + –

Respuesta tetánica No se debilita Se debilita

Facilitación postetánica – +

Anticolinesterásicos Potencian el bloqueo Revierten el bloqueo

Dosis adicional de RMND Antagonismo Potenciación

Dosis repetidas Pueden inducir Bloqueo No alteraciones
de Fase II

Relajantes Musculare
 Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes
y no despolarizantes de acuerdo con su acción en los
receptores.
 El único relajante despolarizante en uso es la
succinilcolina.
 Los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) son
amonios cuaternarios, que se clasifican en dos grandes
grupos: los esteroideos y las benzilisoquinolinas.

RELAJANTES MUSCULARES
DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA

 es ideal para facilitar la intubación endotraqueal y para procedimientos
quirúrgicos cortos
 tiempo de latencia –de 30 a 60 seg
 Tiempo de acción es de 2 a 6 minutos
 su acción no puede ser revertida y la recuperación es espontánea,
mediante la pseudocolinesterasa plasmática
 La ventilación mecánica debe continuar hasta cuando se restaure la
función muscular espontánea. La dosis en de 1-2 mg/kg IV.

Succinil Colina
 CONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o
cuadriplejia entre los días 2 y 100 después de la lesión; hiperkalemia, trauma muscular
severo, insuficiencia renal, colinesterasa plasmática atípica e historia familiar de
hipertermia maligna.
 VENTAJAS: el tiempo de latencia es el más corto de todos los relajantes musculares
conocidos y no ha podido ser reemplazado para la inducción de secuencia rápida en
caso de tener que dar anestesia a un paciente con estómago lleno.
 EFECTOS ADVERSOS: Cardiovasculares: la succinilcolina puede causar bradicardia,
especialmente si es la segunda dosis, o más. Los niños son más susceptibles a
desarrollar esta complicación.
 EFECTOS METABÓLICOS: el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);
 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA.
 RELAJACIÓN MUSCULAR PROLONGADA: en casos de colinesterasa plasmática
atípica o bloqueo dual.
 HIPERTERMIA MALIGNA
 MIALGIAS: asciculaciones
 METABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la
colinesterasa plasmática y en un paso posterior, sufre hidrólisis alcalina más lentamente
en el plasma a ácido succínico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del
medicamento se excreta inmodificado en la orina.

RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES

1. Benzilisoquinolinas: derivados de la d-
Tubocurarina. Pueden causar liberación de
histamina a dosis terapéuticas. No tienen efectos
vagolíticos. D-Tubocurarina, Cis-atracurio,
Atracurio.
2. Aminoesteroides: derivados del pancuronio.
No liberan histamina. El pancuronio tiene efecto
vagolítico.Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio.

DE95 (m Elim. Elim.
Droga Latencia Duración Metabolismo
g/kg) renal hepática

Rocuronio 0.3 1.5 – 2 min 30 – 60 min No ~ 40% ~60%

Vecuronio 0.056 2 – 3 min 60 – 75 min Hígado 30 – 40% 40 – 50% 50 – 60%

60 – 100
Pancuronio 0.07 3 – 6 min Hígado 10 – 20% 85% 15%
min

Elim. de Hoffman
Atracurio 0.26 2 – 3 min 45 – 60 min 10 – 40% 0
+ hidrólisis éster

Elim. de Hoffman
Cis-atracurio 0.05 2 – 3 min 45 – 60 min 0 (?) 0 (?)
+ hidrólisis éster

D- Tubocurarina
 Es una benzilisoquinolina. El bloqueo de los receptores
colinérgicos no es selectivo sobre la unión neuromuscular y
el bloqueo de los ganglios autónomos simpáticos produce
hipotensión.
 Puede liberar histamina a dosis de uso corriente. Produce
bloqueo simpático.
 La dosis de precurarización es de 0.07 mg/k. Tiempo de
latencia: 3 – 5 minutos. Produce un bloqueo neuromuscular
profundo a dosis de 0.3 mg/kg, con una duración de 70 - 90
minutos.

Atracurio
 El atracurio es metabolizado por dos mecanismos
diferentes: la eliminación de Hoffman y la hidrólisis éster,
siendo la laudanosina el metabolito de ambas
reacciones.
 La eliminación de Hoffman atracurio y cis-atracurio. La
hidrólisis ester es mediada por esterasas no específicas
no relacionadas con la colinesterasa plasmática. Ambas
vías para la eliminación son independientes de la
función renal y hepática, hecho que permite su uso en
pacientes con deterioro en la función de estos órganos.
 Dosis: 0.3 -0.6mg/kg. Duración de la acción: 30 minutos.
Dosis suplementarias: 5 a 10 mg. Dosis de infusión: 5-
10 µg/kg/min. Ampollas de 50 mg.

Cis- Atracurio
 menos liberación de histamina que el atracurio, por
tanto ocasiona menos efectos secundarios
hemodinámicos a dosis elevadas.
 Es más potente y la duración de su acción el
ligeramente mayor que la del atracurio.
 El cisatracurio es metabolizado en el plasma por la vía
de Hoffman, independientemente de la función hepática
y renal

Rocuronio
 Tiene mínimos efectos de liberación de histamina y
cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad
vagolítica. Es captado por el hígado para ser eliminado por
la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en
la orina. Ç
 Una dosis de 600 mg/kg permite buenas condiciones de
intubación en 60 - 90 s con una duración clínica de 30
minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial
(150 mg/kg). Dosis de infusión: 5 - 10 mg/kg/minuto.

Pancuronio
 Es un relajante muscular aminoesteroideo, no
despolarizante de larga acción.
 Produce una elevación del 10 al 15% en la frecuencia
cardiaca, la presión arterial media y el gasto cardíaco. No
libera histamina
 La vida media de eliminación es 2.4 horas
 Dosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubación: 0.15 mg/kg.
Duración: 40 – 60 minutos.
 La excreción es renal en un 80% sin cambios en la
estructura, y biliar en un 5 – 10% sin cambios. La
degradación es por desacetilación hepática en un 10 a
40%.

Vecuronio

 No produce liberación de histamina y no tiene efectos
cardiovasculares, duración intermedia.
 El vecuronio ha sido propuesto para la curarización en el
insuficiente renal severo por su eliminación
predominantemente hepática.
 Es metabolizado en el hígado por desacetilación. La
eliminación renal tiene un papel menos importante. Se
elimina del 20 al 30 % por la orina. La vida media de
eliminación del vecuronio es de 116 minutos con una
duración de acción comparable al atracuri

DE95
Duració Metaboli Elim. Elim.
Droga Latencia
(mg/k n smo renal hepática
g)

Rocuroni 30 – 60
0.3 1.5 – 2 min No ~ 40% ~60%
o min

Hígado
Vecuroni 60 – 75 40 – 50 –
0.056 2 – 3 min 30 –
o min 50% 60%
40%

Hígado
Pancuron 60 –
0.07 3 – 6 min 10 – 85% 15%
io 100 min
20%

Elim. de
Hoffman
45 – 60 10 –
Atracurio 0.26 2 – 3 min + 0
min 40%
hidrólisis
éster

Elim. de
Hoffman
Cis- 45 – 60
0.05 2 – 3 min + 0 (?) 0 (?)
atracurio min
hidrólisis
éster

Para la reversión farmacológica se debe tener en
cuenta lo siguiente:
1- Farmacocinética y farmacodinamia del agente
bloqueante neuromuscular
2- Tiempo del bloqueo (duración administración
del relajante)
3- Profundidad del bloqueo
4- Balance térmico
5- Estado ácido-base del paciente y trastornos
hidroelectrolíticos
6- Estado físico del paciente (patología)
7- Fármacos asociados (interacciones
medicamentosas)

Normas para la reversión de los RMND
 Todos los RMND deben ser revertidos farmacológicamente
antes de la extubación, con la posible excepción del mivacurio.
 Los signos clínicos más confiables para diagnosticar la
adecuada restauración de la función neuromuscular son:
sostener la cabeza elevada durante 5 segundos, capacidad de
apretar la mano de otra persona durante 5 seg, contracción
sostenida de los maseteros, presión negativa inspiratoria ≥ 50
cm H20.
 El bloqueo no puede ser revertido si no hay contracciones
visibles con el TDC
 La reversión no debe intentarse antes de que existan al menos
2 contracciones visibles con el TDC.
 El signo más confiable de reversión muscular adecuada es
cuando no hay debilitamiento detectable de la contracción, en
el monitoreo con doble ráfaga.

AGENTES
ANTICOLINESTERASICOS DE
USO EN ANESTESIA
 Neostigmina: Es la droga específica para la reversión de los agentes no
despolarizantes. Actúa en el primer minuto de su administración y su efecto dura 20 a 30
minutos. La neostigmina se debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para
evitar los efectos muscarínicos de los anticolinesterásicos, como aumento de las
secreciones traqueobronquiales, bradicardia, salivación y otros del sistema
gastrointestinal.
 Dosis: 0.05 – 0.07 mg/kg IV (máximo 5 mg) con atropina 0.01 mg/kg o con glicopirrolato
0.08 – 0.1 mg/kg. Nombre comercial: Prostigmina ®. Existe una preparación que contiene
2.5 mg de neostigmina con 0.5 mg de glicopirrolato por mililitro (Robinul®), para
administrar 0.02 ml/kg.
 Edrofonio: Es un inhibidor muy débil y de acción muy corta que se une de manera
electrostática y reversible con el sitio aniónico de la acetilcolinesterasa. Esto hace que la
magnitud y duración de su efecto sea menor. Es útil para diagnosticar la miastenia gravis
y evaluar la terapia, y para diagnosticar el bloqueo dual con succinilcolina. Se puede
utilizar para la reversión de los relajantes musculares, pero su uso no es común.
 Dosis: 0.5 – 0.7 mg/kg IV, después o con sulfato de atropina 0.01 mg/kg.
 Piridostigmina: Es cuatro veces menos potente que la neostigmina y se usa
principalmente para el tratamiento de la miastenia gravis. Sin embargo, en presentación
parenteral se puede utilizar para la reversión del bloqueo neuromuscular no
despolarizante. Puede usarse también en el tratamiento de la intoxicación con
escopolamina

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