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Agentes bloqueantes neuromusculares pao. d.
- 1. AGENTES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES PAOLA ANDREA DIAZ RESIDENTE PRIMER AÑO HSB-UNIVERSIDAD EL BOSQUE
- 2. HISTORIA
- 3. HISTORIA 1942, Griffith y johnson: d tubocurarina: R.M 1943: Cullen: mortalidad 1952: Thesleff y Foldes y cols: succinilcolina 1967: Baird y Reid:admon pancuronio 1980-1990: vecuronio
- 4. HISTORIA Venenos o curares para las flechas de los indios suramericanos Chondodendron tomentosum amazonas
- 7. TIPOS DE BLOQUEOS BLOQUEO COMPETITIVO- NO DESPOLARIZANTE BLOQUEO NO COMPETITIVO- DESPOLARIZANTE BLOQUEO POR DESENSIBILIACION BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO BLOQUEO DE CANAL
- 8. BLOQUEO COMPETITIVO NO DESPOLARIZANTE Drogas compiten Ach por union a receptores nicotínicos postsinapticos en placa motora terminal CURARE Impide apertura canales. Moléculas se disocian del receptor rápidamente para unirse a otro.
- 9. BLOQUEO NO COMPETITIVO DESPOLARIZANTE Drogas agonistas receptores nicotinicos postsinapticos Apertura canal iónico Ocupan receptores No metabolizados AchE Persiste despolarización : Bloqueo neuromuscular
- 10. BLOQUEO DUAL POR DESENSIBILIZACION Drogas cambian función SUCCINILCOLINA. Uso receptor y deterioran la repetido o altas dosis trasmisión neuromuscular Cambio conformación en reposo a desensibilizacion: barbituricos, inhibidores de Achcolinestersa, Inhibidores de canales Ca, anestesicos locales, ketamina y alcoholes. Desensibilizacion: no responde agonistas de Ach
- 11. BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO Droga que altera membrana lipidica Alteran entorno canales – impiden cambios rotacionales. Anestésicos locales, inhalatorios y alcoholes.
- 12. BLOQUEO DE CANAL Canal Abierto: En canales previamente abierto por acción de Ach Las sustancias intentan pasarlo, pero lo bloquean. Canal Cerrado: Reaccionan con la apertura, distorsionan do la configuración proteica del canal y por lo tanto no generando apertura del mismo.
- 13. CLASIFICACION
- 14. MECANISMO DE ACCION BLOQUEO .NEUROMUSCULAR B.N NO B.N DESPOLARIZANTES DESPOLARIZANTES COMPETITIVOS NO COMPETITIVOS VECURONIO CISATRACURIO SUCCINILCOLINA PANCURONIO
- 15. ESTRUCTURA QUIMICA BLOQUEO .NEUROMUSCULAR BENCILISOQUINOLEINAS AMINOESTEROIDEOS CLORURO DE MIVACURIO BR DE PANCURONIO TUBOCURARINA DOXACURIO BR VECURONIO ALCURONIO BESYLATO DE CIS- BR PIPECURONIO BESYLATO DE ATRACURIO ATRACURIO BR ROCURONIO BR RAPACURONIO
- 18. Resistentes a los no D y S a la succinilcolina. cuando se despolariza Tiempo de apertura >r que exagera la salida de potasio
- 19. RECEPTORES NICOTINICOS Proteinas de membrana pentámeras, Abra: la Ach se une a dos sitios en las α Forman canales cationicos no selectivos.
- 20. SUCCINILCOLINA
- 21. RELACION ESTRUCTURAL SUCCINILCOLINA- ACETILCOLINA Cargas + imitan al atomo de nitrogeno cuaterniario de la ACH por lo cual se atraen por los receptores nicotinicos 2 ACH a traves de acetato de metilo
- 22. SUCCINILCOLINA R colinérgicos de la unión neuromuscular Receptores nicotínicos ganglio autonómicos y hasta 5 receptores muscarínicos
- 23. RECEPTORES COLINERGICOS TIPO LOCALIZACION ACTIVADO BLOQUEADO NICOTINICO Ganglio autónomo ACh Hexametonio Uniones ACh D- Tubocurarina Neuromusculares músculo esquelético Baro y quimioreceptores ACh Hexametonio MUSCARINICO Unión ACh ATROPINA neuroefectora Postganglionar En organos viscerales
- 24. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Inicio rápido y accion ultracorta DE 95: 0,51 – 0,63 mg/Kg 1mg/Kg: supresión del 100% en 60 seg Colinesterasa normal: 9 – 13 min en recuperar un 90% de la potencia muscular Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a succinilmonocolina y colina
- 25. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Solo un 10% de la dosis administrada del fármaco alcanza la unión neuromuscular Como existe en la unión neuromuscular escaza o nula butirilcolinesterasa, el B.N termina con su difusión lejos de la unión N. Hasta llegar a la circulación.
- 26. ACTIVIDAD BUTIRILCOLINESTERASA B: sintetizada en hígado y se encuentra en plasma Duración proporcional a ( ) enzima
- 27. QUEMADURAS FARMACOS CITOTOXICOS ANTICONCEPTIVOS ORALES NEOPLASIAS IMAO ANTICOLINESTERASICOS ECOTIOFATO TETRAHIDROAMINACRINA HEPATOPATIA EDAD AVANZADA METOCLOPRAMIDA DESNUTRICION TERBUTALINA GESTACION ESMOLOL ↓ BUTIRIL COLINESTERASA
- 28. N° DE DIBUCAINA Y BUTIRILCOLINESTERASA ATIPICA Efecto prolongado: Variante genética anormal de B Dibucaina: inhibe la B normal en mayor medida (80%) que la anormal (20%)
- 30. EFECTOS SECUNDARIOS CARDIOVASCULARES +: R nicotinicos en G simpaticos, parasimpaticos y muscarinico sinusal RITMOS NODALES DE LA ARRITMIAS BRADICARDIA SINUSAL UNION VENTRICULARES ↓ Umbral de los ventriculos para desarrollar arritmias + Receptores muscarinicos + R. muscarinicos en nodo inducidas por catecolaminas cardiacos en el nodo sinusal, con supresion y sinusal, ж en niños susitucion por el A-V Arritmias se favorecen por la hiperkalemia
- 31. mas tendencia si acidosis metabólica e hipovolemia grave. HIPERk Enf N.M ESPASMO DEL HIO MASETER CI: Abre la O camara anterior EFECTO S SECUND ARIOS ↑ PRESION Fasci. M.E.A MIALGIA INTRAGAST S >28 cmH2O: RICA HIPERTE competencia NSION >15 cm H2O INTRACR ANEAL
- 32. APLICACIONES CLINICAS De elección : inducción de secuencia rápida. Precurarizacion con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la PIG, intracraneal, fasciculaciones. Pero puede retrasar el inicio de la actividad de la succinilcolina
- 33. APLICACIONES CLINICAS La estimulación con TDC es una pauta muy segura y fiable para detectar la transición de un bloqueo de fase 1 a fase 2 Fase1: características del bloqueo despolarizantes. La rta a la estimulacion de TOF o tetanica no se amortigua y no se produce una facilitacion de la transmision postetanica Fase2: no despolarizantes. Infusion prolongada de succinilcolina o por deficiencia genetica de colinesterasa
- 35. APLICACIONES CLINICAS La monitorización de la función neuromuscular con estímulos de TDC permite: evitar la sobredosis de succinilcolina Detectar la aparición de un bloqueo en fase 2 Observar la frecuencia de recuperación de la función N.M Valorar el efecto de la neostigmina sobre la recuperación.
- 37. ESTRUCTURA QUIMICA BLOQUEO .NEUROMUSCULAR BENCILISOQUINOLEINAS AMINOESTEROIDEOS CLORURO DE MIVACURIO BR DE PANCURONIO TUBOCURARINA DOXACURIO BR VECURONIO ALCURONIO BESYLATO DE CIS- BR PIPECURONIO BESYLATO DE ATRACURIO ATRACURIO BR ROCURONIO BR RAPACURONIO
- 38. CLASIFICACION • :D tubocurarina, metocurina, doxacurio, PROLONGADA pancuronio, pipecuronio, gallamina, alcuronio. •: INTERMEDIA vecuronio, rocuronio, atr DURACION acurio, cisatracurio CORTA • mivacurio, rapacuronio
- 41. COMPUESTOS BENZILISOQUINOLINIO Nitrogeno cuaternari o HOFFMAN Bis-benziltetrahidroisoquinolinio, conectados por una cadena de hidrocarburos con diéster
- 43. CLOROFUMARATOS ONIO- MIXTOS ASIMETRICOS 430 A El patron de bloqueo se parece al de succinilcolina,las dosis que determinan una paralisis completa DE95 0,38 – 0,54 mg/Kg bloquean el 100% del TDC en 50 – 60 seg en la laringe. La recuperación espontanea del TDC de 0,9 se consigue en el pulgar a los 12 – 15min
- 45. DERIVADOS DEL DIESTER DE TROPINILO BICUATERNARIO TAAC3 Accion de inicio mas lento y de menor duracion que la de la succinilcolina en los animales No datos en humanos
- 46. DERIVADOS ESTER FENOLICOS GALAMINA Sustancia triscuaternaria Potente actividad vagolitica por sus 3 N+
- 47. DERIVADOS DIALILO DE TOXIFERINA ALCURONIO introducido en 1964 como farmaco de accion prolongada Se purifico del strychnos toxifera Carecia de efectos secundarios, es Ligeramante vagolítico Se excreta sin cambios por via renal y biliar Popular en europa, lejano oriente y australia No se comercializa en EE.UU.
- 48. POTENCIA DE LOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
- 49. POTENCIA Relacion dosis- respuesta DE 50 DE90 DE 95
- 52. Renal hepatico
- 53. APLICACIONES CLINICAS Facilitar la intubación traqueal Limitar la duración del efecto Evitar Sobredosis por 2 Evitar efectos cardiovasculares motivos: no deseados conseguir la relajación quirúrgica.
- 54. DOSIS INICIAL Y DE MANTENIMIENTO I.T: 2 x DE95 Ya intubado se quiere relajacion quirurgica : inferior a la DE 95
- 55. Inferior a la DE95: 1/4 POTENCIACION DEL 40% PARA LOS A VOLATILES
- 56. APLICACIONES CLINICAS Para prevenir una parálisis residual o antagonismo inadecuado del bloqueo residual el principal objetivo es: Emplear la menor dosis posible Monitorizado con un estimulador de nervio periferico
- 57. B.N.M e intubación traqueal La vel de aparición es 1/α a la potencia de los B.N.M Una DE 95 elevada ( baja potencia) predice un inicio rápido y viceversa. Ej: rocuronio y rapacuronio, tienen mas moléculas para difundir al compartimiento central del efector
- 61. B.N.M e intubación traqueal el bloqueo tras la administración de B.N no despolarizantes se produce en la laringe 1 -2 minutos antes que el aductor del pulgar
- 63. SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA Succinilicolina relajación en 60 seg Si CI opciones: Antes de la dosis de I.O.T una dosis de PREPARACION. Una dosis alta de un fármaco concreto Combinaciones de B.N.M: mivacurio y rocuronio: Efecto rapido sin prolongar su duracion
- 64. TECNICA DE PREPARACION Un 20 % de la DE 95 o 10 % de la dosis de intubación, 2 a 4 min antes de administrar una segunda dosis para la I.O.T Acelera la aparición del bloqueo neuromuscular no D en unos 30 – 60 seg 2rios: Riesgos de aspiración y dificultad para la deglución y los trastornos visuales asociados.
- 65. DOSIS ALTAS PARA LA I.T.R Conseguir intubación en menos de 60 seg, pero se asocian a una prolongación de la duración de acción y aumenta los efectos secundarios cardiovasculares ↑ dosis de rocuronio 0,6: X 2 DE 95 a 1,2 : 4 x DE95, acorta el tiempo de 89 +- 33 seg a 55 +- 14 seg, pero tambien se prolonga un 25% mas de 37 +- 15 a 73 +- 32 min
- 68. m Monoester y aminoalcohol: tienen carga positiva lo que impide entrada a SNC Breve duración de acción t ½ 2-3 min Se prolonga solo con deficiencia de la butirilcolinesterasa
- 70. HEPATICO No se acumulan en () significativas los MICROSOMAS HEPATICO 2 80% potencia, Potente bloqueante N.M y tiene una menor eliminacion plamatica y una accion mas prolongada que vecuronio Ins renal: prolongado
- 71. Estimulante del SNC. Su eliminacion depende del higado y del riñon
- 72. CISATRACURIO Es el 1R cis-1 R cis isomero de atracurio Se metaboliza por eliminacion de hofmann a laudanosina y un metabolito de alcohol monocuaternario No se produce hidrólisis por ester del compuesto de origen Eliminacion de hofmann explica el 77 % de la eliminacion total de 5 -6 ml /Kg /min. Un 23 % de este farmaco se elimina por mecanismos dependientes del organo y la eliminacion renal justifica el 16 % del total Como es 4-5 veces mas potente que atracurio, se produce 5 veces menos cantidad de laudanosina y no se piensa que la acumulacion de esta tenga consecuencias en la clinica.
- 74. EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS AUTONOMOS Interaccionan con los receptores colinergicos nicotinicos y muscarinicos de los S.N.S y P y en los nicotinicos de la union neuromuscular. Cocientes dosis – respuesta: potencia bloqueanteN.M (DE95) con la potencia para el bloqueo de la transmision vagal(parasimpatica) o simpatica ganglionar (DE50):MARGEN DE SEGURIDAD AUTONOMA DEL RELAJANTE 5,3-4,1-2, <1
- 75. Ausente > 5 MARGEN DE SEGURIDAD Sera débil 3-4 Moderado 1-2 AUTONOMICA Prominente< 1
- 76. EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS AUTONOMICOS LIBERACION DE ALERGICAS HISTAMINA RESPIRATORIOS CARDIOVASCULAR ES Broncoconstriccion: rapacuronio HIPOTENSION: mivacurio y atracurio: histamina BENZILISIQUINOLI B.G: D tubocurarina NAS: HISTAMINA: TAQUICARDIA: pancuronio: vagolitico BRONCO() Galamina y pancuronio incrementa la liberación de NA
- 79. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Succinilcolina y B.N.M no D. depende del orden de admon y la dosis administrada. Efecto antagonico:B.N.M no D previo: defasciculante: se recomienda aumentar la dosis de succinilicolina Estudios de: admon de succinilcolina previamente: potenciacion delos efectos de dTc, pancuronio,vecuronio y atracurio
- 80. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Succinilcolina A inhalados Antibioticos Hipotermia Magnesio calcio Anestesicos locales y antiarritmicos Diureticos : Dantroleno potencian
- 82. RECUPERACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR 3ANTICOLINESTERASI COS NEOSTIGMINA EDROFONIO PIRIDOSTIGMINA ACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa
- 83. DETERMINANTES DE LA VEL DE LA NEUTRALIZACION Pancuronio Admon con 3-4 rtas de TDC, PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO Rapidez: edrofonio> neostigmina> piridostigmina. Edrofonio no resulta eficaz como () DEL A INHALATORIO ANTAGONISTA ADMON neostigmina para antagonizar el bloqueo profundo superior al 90% VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN DOSIS DEL ESPONTANEA ANTAGONISTA A >R DOSIS
- 84. RECOMENDACIONES CLINICOS Dosis adicionales 10 min: efecto maximo Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg No admon dosis mayores si no recuperacion, buscar otras causas
- 85. FACTORES QUE PUEDEN INTERFERIR EN EL ANTAGONISMO Antagoniza la neostigmina
- 86. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOLINESTERASA Efectos CARDIOVASCULARES: Deseados: nicotinicos Se deben bloquear los muscarinicos con atropina o glucopirrolato ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-70 mcg /kg y piridostigmina
- 87. FARMACOCINETICA Excreción renal es responsable del 50% de la excreción de N y 75% P y E
- 88. GRACIAS