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PÁGINA: FECHA DE VIGENCIA:

FORMULARIO 1 de 1
TÍTULO:
PROCESO:
ALECCIONAMIENTO DE RIESGOS DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO
ESPECIFICO (ARTE)

Yo, HENNRY RODRIGUEZ, titular de la C.I. V.-16.503.826 y en representación de la Empresa MAQUITECH DISTRIBUIDORES C.A., Declaro que
he aleccionado al personal encargado de ejecutar el trabajo asociado al Permiso de Trabajo Nº ______________, acerca de los riesgos inherentes a
su realización, así como de las acciones preventivas necesarias para controlarlos; además, durante su ejecución, me comprometo a cumplir y a hacer
cumplir con todas las normas de Seguridad industrial, higiene y ambiente establecidas por Alimentos Polar, C.A.
FIRMA: _________________________

PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 56 DE LA LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (LOPCYMAT), LOS ABAJO
FIRMANTES DECLARAMOS CONOCER Y ASÍ LO EXPRESAMOS, MEDIANTE NUESTRA FIRMA, LOS RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO A REALIZAR, ASÍ COMO LAS ACCIONES
PREVENTIVAS QUE DEBEMOS CUMPLIR PARA CONTROLAR DICHOS RIESGOS.

NOMBRE APELLIDO CÉDULA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

WILMER SILVA 26.505.372 29/06/23

BERNARDO HERRERA 11.001.517 29/06/23

REVISADO POR: APROBADO POR:


COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL MAQUITECH DISTRIBUIDORES C.A.

“SI USTED CONSULTA UNA VERSIÓN IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO, ASEGÚRESE QUE SEA LA VIGENTE”

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