MANUALDE

J. de A]ur iaguer › a D. MarceII

Psicopotologia
del niño
3.° eclición

D. MARCELLI
J. DE AJURIAGUERRA

MASON
VI Pæfacło a la tercera ediciÓn

capftulo 7, las tentativas de suicidio del adolescents en el capłtulo 12,

el adolescente emigrante en el capftulo 24, etc.), y la totalidad del capf-
tulo •El adolescents y la sociedad• en la cuarta parte. Los autores
subrayan que esta separació n aparente entre la psicopatologła del nifìo
y la psicopatologfa del adolescents no se da de hecho; ú nicamente re-
sults de las necesidades de la edició n. Para los autores, la psicologta y
la psicopatologfa del nifio y del adolescente forman un todo: se opo-
nen asï a la reciente tendencia anglosajona a separar en subespeeiali-
dades, siempre nuevas, la vida del ser humano: psiquiatrfa del nifio,
psiquiatrla del adolescente, psiquiatría del adulto... y pronto, quizá ,
psiquiatría del reeìćn nacido, del anciano, etc.
Los pá rrafos y capftulos suprimidos estã n reagrupados y desarro-
llados en un manual de la editorial Masson y que lleva por tftulo Psico-
pntofogfa del adolescents, de D. Marcelli y A. Braconnier, prologado por
el profesor J. de Ajuriaguerra.
Rn lo que a la bibliografía concierne, el lector encontrarå a1 final
de cada capítulo algunas referencias, las má s recientes o las mã s im-
portantes. Para una investigació n bibliográ fica mă s completa remiti-
mos al lector a los capftulos correspondientes del 3Jnriitnf de psiquia-
trta in/oritíf, de J. de Ajuriaguerra, Rd. Masson, Barcelona.
Los autores, finalmente, agradecen a las señ oras H. Khéroua, se-
cretaria del Collège de France, y Sophie Brusset, bibliotecaria en la
Salpétrière, su colaboracidn, y sobre todo a Catherine Marcelli, quien
ha llevado a cabo el trabajo esencial de sccretaría con una dedicaciö n
y un buen humor sin igual. Oueremos que cllas haßen aquf la expre-
sió n de nuestra gratitud.

Esta nueva edició n aporta diversas actualizaeiones (trastornos del

sueñ o, conductas lú dicas, epilepsia, etc.), asf como algunas modificacio-
nes y una serie de reestructuraciones considerables: nuevos apartados o
capftulos dedicados a las ciencias cognitivas, disfasias graves, hijos de
padres deprimidos, abusos sexuales, hijos nacidos de la fecundaciò n
asistida, tratamiento de læs psicosis infantiles, hospital de día, etc.
En esta nueva edició n, el objetivo principal del profesor Marcelli es,
ante todo, el de presentar una obra actualizada, que aporte at estudian-
te una serie de conceptos bã sicos Sobre psicopatologfa infantil, desde
sus eorrespondientes perspectivas histdrican, así como que ofrezca in-
formació n sobre los avances mls recientes para lo que plantea proble-
mas de actualidad, que en muchos casos estä n todavía sin resolver.

Note dc las T. Low tfrminos psicoanalíticos han sido traducldos al espat'io1 de øcuerdo
coe la termlnologta dcl Diccionario dc psicoøndłisčs, de J. Laplanche y J. B. Ponlàils, Edito-
rial Labor, 1971. Ycrølón de F. Cervnntes Gimøno.
 índice de capítulos

BASES TEÓ RICAS Y GENERALIDADES

....... 1
Principales £uexxtes teóx?cas de ta paidopsiquiatrfa cli-
OZC8 ......,........................................................................................7
I. Bases neuroanatómicas y neurofisiológicas de los com-
portamientos ... ........ . . . ........ ............... .. .. ... . ...... ..... 7 '
‘ ' !e o yfo el medio:
T nd lis ed so a eo s sistaz 12
III. Psicología dei niño y ciencias de la cognición“:: ...:::::::::: 19
IV. Teorías psicoanallticas ...................................,.,................. 26
V. La interacción ....,................................................................ 41
Lo normal y lo patológico ................................. ...... ............ 49
I. Lo normal y lo patológico: problemas generales . ... . ... 50
II. El problema de lo normal y lo patológico en la psicopa-
tologfa del niño ...................... .. ....... . .... .. ................. . . . 51
III. Conclusión .......................................................................... 60
3. Exploración del niño 65
I. Entrevista elfniea 65
II. Exploraciones complementarias Y0
III. de evaluación y sistemas de clasificación ........... 7Y

SSTUOIO PSICOPATOLÓGICO DB £AS CONDUCTAS

4. Psicopatología de las conductas de adoxzaecfm/coto y suelto
................... . .... ... . . . .. ............ .... .........,..........,........., (§3 )
VIII Indice de capítulos I. Gezz
crali
 dades .....
ü .Bstudzo cltruco
83
...... 88
5. Psicopatología de las cozsductas zaotozaa.........................................99
I. Trastornos de la lateralizació n..............................................................100
II, Disgrafía ...,.....................................,...,.........................................101
III. Debilidad motriz...........................................................................103
N. Dispraxias en el niñ o..................................................................................104
V. Inestabilidad psicomotriz........................................................105
VI. bles....................................................................................................108
VIT. TI-icotilomanla. Omcofagia....................................................111
ó . Palcopatologfa del lenguaje.............................................................115
I. Generalidades...............................................................................115
II. Alteraciones del desarrollo del lenguaje..........................................119
Jfl. Disfasias graves............................................................................121
IV. Dislexia-disortografia................................................................126
V. Patologias especiales.................................................................131
i
7. Psicopatología de la esfera oroalhnenticia...............................................137
I. Generalidades .........¡..................................................................137
II. Esuidio psicopatoló gico............................................................140

HI. Encopresis ...... ...................... . . .. . . . . .. .. ... . .. . 155

N. Constipació n psicó gcna y megacolon funcional .. ........... 159
9. Psicopatología de las funciones cogoitivaa ........................ 1d3
I. Generalidades ................. ................................................... 1ó3
O. Evaluació n de las funciones cognitivas ............................ 165
211. Deficiencia mental ..... ............................... ........... ........... 175
N. Niñ os superdotados ........................................................... 187
EO. T ¥stozoos del cozapozlaroJeoto ........................................... 193
Men0ra ............ ......................,................................... .............. 193
Fuga ........................................................................................... 199

11. Psicopatología daljuego....................................................205

I. Generalidades ................................. .... . . ü.
...... .... Abord
ajc psícopatológico de las conductas de juego ...... . 205
..... . 210
Psicopatologfs da tas cozu3uctae agres1vas.........................2t7
I. Concepto de agreslvidad ..............................,................,.......2t7
 Índice de capftuloa IX

O. Clínica de las conductas heteroagresivas...........................224

III. Clínica de las conductas autoagresivas..............................227
13. Psicopatología de la dlferezscta ezztze sexos y de tas coq-

, ‘=*,«fpncaw:x:i;;x:x;z;”::::::::::::::::::::::
H. Bases fisiológicas y fisiopatológicas de la diferenciación
Bases .......................,..... .. 234
IH. y sociológicas de la diferencia entre
sexos.................................................................................................237
IV. Sexualidad del niñ o y sus avatares.....................................................240
V. Intromisió n de los adultos en la sexualidad infantil:
abuso sexual .................................,...................................................................246

GRARDZS RRAGRUPACIONES xOSOGRÁFiCAS

14. Dsfectologfa...........................................25a
Deficiencia sensorial ..................,.........................................252
I[ Rnceffiopafssínfant4cs .::::.:::::...:::.:.::::. 260
III. Par4]isisccrebrslinfantü(PCt)...............................................269
15. Epilepsia del ttiAo ...................,.,...............................,...............273
I. Definició n, generalidades, epidemiologta ........................, 273
II. Estudio clínico ................................,...........................,..........275
IB. Abordaje psicopatoló gico .....................................,................281
N. 3Yatamiento ......................................,.........................................286

I. Estudio clínico de las psicosis infantiles................................292

H. Enfoque genético e hipótesis de predominio orgánico.........313
Ol. Enfoque psicopatológico e hipótesis de predominancia
psicogenética.......................................................................317
IV. II-atamiento.........................................................................325
17. aetozaos y oxgaoixacloaes de apaxteacia zteuzóttca...........333
I. Psieopatologfa de las conductas del niño llamadas nen-
II. Neumsis en el nido ................................................,.............351
Ñ,18. Fa depx"eatózt en el a18o .... .. ...... .....•......359
I. Enfoque teórico y psicopatológico ....,..............................389
II. Estudio chnlco ,................................................363
III. Contexto otfopatplógico...........................................369
 fndlce de capítulos

IV. Organizació n maniacodeprcsiva en el nido ..................... 370

V. Enfoque terapéutico.........................................................,..,. 371
Trastozoos ps4cosométicos .....................,............,...,............. 375
1. Enfermedades de la esferg digestiva ..„............................. 378
Asma infantd ...................................................................... 382
. Espasmo de llanto ...............................,.............................. 385
. Patología de la esfera cutá nea ........................................... 387
V. Afecciones diversas ............................................................ 3gg
20. Bn las Fronteras de la zsosogsafta ..........,.............................. 393
Rl problema de la prndietividad ......,........................................ 393
Prepsicosis del niño .................................................................. 396
Organizaciones disarmónicas .................................................. 399
Patología caractenal ................................................................. 4o0
7¥astornos por déficit de atención ........................................... 402

Parte PV

RLNIÑOENSU BIRMMR
2L Introducción al estudio del niño en su ambiente....................411
I. Noe!dn de tmumatismo......................................................411
11. NOc! nes sobre los trastornos reactivos...............................412
III. Noción de •factores dc riesgos...........................................415
IV. Lfmites de estas encuestas y límites de la noción de •fae-
tor de riesgo»........................................................416
V. Nociones de competencia y de vulnerabilidad................................417
22. En nirxo ent au familia .........................,.......................................423
1. Carencia afectiva ............................,....................................425
II. Relaciones padres-hijos patológicos..................................432
IH. Familias incompletas o disociadas ..........................,..........446
II El abandono - La adopeidn....................................................454
V. Abusos sexuales.....................................................................459
23. BI zúño y la escuela ..,...........................,......................................467
Estudio cltzuco..............................................................................472
24. El otño ezzzigzaate .....................................,..............................483
» o « «i y›^=ei‹iiii“::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::««
IIT. Patología del rufto emigrante.....................................48ó

25. P.I oióo y el zzsuado zaédico......................................................491

 fndlce de capftuloa XI

O. Prematuridad...............................................499
BI. Nifios nacidos de la fecundación asistida................505

Parte V’

TERAPÉUMCA

26. Prevenció n y acció n terapdudca.....................................................513

I. Prevenció n.......................................................................................................S13
O. Acció n terapé utica.......................................................................................S16

É adtce a¿fabédco de ozateztae...............................................................................553

 Parte I

BASES TEÕRICAS
Y GENERALIDADES
 1
Principales fuentes teóricas
de la paidopsiquiatría clínica

En este capítulo haremos una breve reseñ a de los fundamentos

teó ricos en los que descansa la práctica de la paídopsiquiatrta. Dichos
soportes son de naturaleza heterogénea y no es fácil establecer su nú -
mero. Vamos a limitarnos aquf a los aspectos más generales de dichas
teorías, puesto que a lo largo de la obra ya concederemos un amplio
apartado a los fundamentos teó ricos propios de cada ámbito patoló gi-
co, sea la fisiologfa, la neurofisiología, la aportació n psicoanalítica o
epistemoló gica, etc.

I. Bases neuroanatómicas y neurofisiológicas

de los comportamientos
T
A. PROBLEMA DE LA MADURACIÓN

§ La rkpida evolucidn de las estructuras y funciones cerebrales en el

período perinatal explica la variabilidad diacrónica de los signos neu-
rológicos y la dificultad de aislar grupos semiol6gicos que respondan
} a una visión sincrónica.
° Dicha maduración neurofisiológica va unida a la maduración pro-
gresiva de las conductas humanas, pero mediante una correlacidn
cuya naturaleza conviene precisar. El gran peligro estriba en consido•
rar el funcionazrtiento como fruto de unos sistemas neurológicos ¢lm-
2 plemente yuxtapuestos. En la evolución de las funciones y las condtic•
o tas, es preciso estudiar:
8 Besaa teóricas y generalldadee

1. Aquello que existe en un cierto período de la evolució n y las mo-

dificaciones cronoló gicas que consiguientemente se producen.
2. Aquello que existe, desaparece y reaparece en secuencias má s o
menos prolongadas.
3. Aquello que evoluciona en el sentido de una progresió n funcio-
nal sucesiva y que se elabora hasta adoptar una forma má s o menos
definitiva a partir de la cual el proceso se modifica, bien perfilá ndose,
bien mediante modificaciones secuenciales de funciones.

Ru el proceso de maduracidn concerniente al desarrollo morfoló -

gico y fisioló gico del hombre, hasta el momento en que llega al
estado de madurez, debemos distinguir: la anatomía, es decir, la
modologfa propiamente dichai las funciones, o sea, los sistemas
potenciales, y el funcionamiento, es decir, la activació n de dichos
sistemas. Anatomía, funciones y funcionamiento se sitú an en niveles
de organizació n dis- tintos. Mantienen relaciones diferentes con la
dotació n innata y la aportació n ambiental, establecen entre sf lazos
de dependencia, pero también un cierto grado de independencia, de
forma que las caracte- rísticas de uno no son suficientes para
determinar totalmente las ca- racterísticas de los otros.
En otras palabras, aun cuando la madumció n anató mica tiene sus
propias leyes de evolució n, y es condicidn necesaria para el desarrollo,
no es condició n suficiente para explicar el comportamiento y su evolu-
ció n en el transcurso del crecimiento dd bebé y del niñ o.
Ademá s, la inmadurez se identifica con excesiva frecuencia con
una carencia, simplificació n o reducció n de las propiedades y
características de la madurez; la inmadurez no sería, pues, má s que
un estado simplificado de la madurez. Los trabajos má s recien-
tes de neurofisiologfa del desarrollo muestran que la inmadurez
no debe ser definida ú nicamente en términos de carencia: tiene
sus propias leyes de funcionamiento, las cuales deben ser constan-
temente estudiadas en una perspectiva diacró nica. Así, J. Scher-
rer individualiza cuatro propiedades, que serfan las caracterís-
ticas de la inmadurez funcional de un determinado sistema nervio-
SO:
1. Debilidad numérica de las neuronas activadas y activables, siem-
pre menores en cantidad que las del adulto.
2. Lentitud en la conducció n de las sinapsis.
3. Debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales en rela-
ció n con una transmisió n siná ptica difícil.
4. Sensibilidad específica de las neuronas hacia el medio en algu-
nas fases del desarrollo, sensibilidad que el autor llama •plasticidad
e1ectiva•.
Estas características podrían explicar el hecho de que el sistema
nervioso inmaduro presente una redundancia y una deficiente fiabili-
 Princlpales fuentea teóricas de la paidopsiqulatrfa clínica 9

dad, lo que entraiiaría, de un lado, su plasticidad y, de otro, la vulnera-

bilidad de dicho sistema.
Esta inmadurez neurofisioló gica justifica por otra parte la •pro-
gramació n epigenética del sistema nervioso central• (A. Bourguig-
non), de la que es un ejemplo la teoria de la estabilizació n selectiva de
las sinapsis (teoria ESS de J.-P. Changeux). Esta teorfa se basa en la
constatació n experimental llevada a cabo con animales de que ml nú -
mero de sinapsis va reduciéndose desde el nacimiento hasta la edad
adulta. Para J.-P. Changeux una sinapsis puede ser transitoriamente
labil, definitivamente estabilizada o degencrarse. Cuando se estabili-
za, cada sinapsis entra en compeõ ció n con las demá s, en vistas a reali-
zar una funció n específica. Aná logamente a lo que ocurre con la selec-
ció n natural, la teorfa HSS postiila que Unicamente las sinapsis mã s
activas, mã s estimuladas y má s «ca1ificadas• se estabilizan, mientras
que las otras degeneran. Las experimentaciones acerca de los efectos
de la privació n de luz sobre el sistema visual del gatito van en este sen-
tido: si en el transcurso de un periodo sensible, las sinapsis no son ac-
tiradas mediante estimulació n sensorial, el gato serã ciego. En ausen-
cia de la estimulaci6n adecuada, el sistema siná ptico inmaduro en el
nacimiento y con una fase de sensibilidad ó ptima (en el gato de la 4.‘ a
la 6.‘ Semana) no llega a organizarse. Aun cuando la estructura anatd-
mica y la funciÓ n cstú n correctamente construidas, el funcionamiento
no se pone en marcha. A pesar de que esta teoria ESS suministra un
modelo interesante y seductor, al tender un puente entre la estructura
neurofisioló gica y el desarrollo de las conductas, no es suficientemen-
te explicativa de la sorprendente capacidad y aptitud para el cambio
del sistema nervioso central humano. Segú n A. Bourguignon, el •pro-
ceso de autoorganizació n• conceptualizado por H. Atlan podría expli-
carlo oponiendo dos subsistemas: uno, caracterizado por su débil re-
dundancia y su estabilidad, desempetíaría un papel especffico en los
proeesos de memorizació n; el otro, gracias a su enorme redundancia,
sería la sede de la capacidad de autoorganizacidn,
Dejando el plano teó rico para volver al plano descriptivo, los diver-
sos autores que han estudiado el crecimiento han intentado, mediante
cortes sucesivos, fijar momentAneamentt el proceso diacró nico conti-
nuo a fin de aislar estadios, etapas y niveles sincró nicos, lo cual facili-
ta el estudio está tico. No obstante, y a pesar de la riqueza de dichos
trabajos, se corre el riesgo de olvidar la perrrianencia del crecimiento
en provecho del estudio de cada una de las etapas. Lo que realmente
importa en el crecimiento no es la etapa en sf, sino el paso de nua a

De hecho, lo esencial del movimiento madurativo consiste en apre-

ciar la relació n diacrdnica mutua entre el funcionamiento mismo (las
conductas), la funció n puesta en juego y la estructum neuroanató mlc
implicada. Si las estructuras anató micas dependen en gran parte de la
dotació n innata, las conductas dependen estrechamente del entorno
en cl cual evoluciona el bebé. Esto explica la dificultad para dlitlnptt!r,
10 Bases teórlcas y generalidades

en la organizació n funcional del niñ o, lo adquirido de lo no adquirido.

En realidad, serta má s ú til concebir us continuum de compoi-tamien-
tos que abarcara desde aqucllos que sean ambientalmente estables y
relativamente poco influenciables por las variaciones del medio, hasta
aquellos otros que son ambientalmente lá biles. El comportamiento
dcscrito anteriormente como •no aprendido» o •instintivo• podría si-
tuarse en el extremo estable del cpiJiÍi2tftfm, lo cual no implica que el
aprendizaje esté ausentc del curso de su desarrollo, y el comporta-
miento designado como •aprendido • estaría en el extremo lá bil del
continuum sin que ello signifique que el có digo genétieo no estć impli-
cado en absoluto. Desde esta perspectiva, al enjuiciar una conducta
especlhea, la separació n arbitraria y simplista entre to innato y to ad-
quirido recuerda mä s un juego especulativo que una actitud realmcntc
cientffica.

B. PROBLEMS DE LA LOCALIZACIÓN CEREBRAL

Definir las bases neuroanatö micas del comportamiento es espe-

cialmente difícil en el hombre, habida cuenta del considerable desa-
rrollo del sistema nervioso central y de la multiplicidad de los siste-
mas de interaceió n que está n regulando dicho comportamiento
(regulació n individual, pero también familiar, social y cultural). Los
ejemplos clínicos se basan en la constatació n de perturbaeiones con-
duetuales, subsiguientes a lesiones, cuyo volumes es siempre enorzrie
comparado con la finura de las estructuras afectadas y cuya distribu-
ció n geogrä fica no coincide con la distribució n del papel funcional de
dichas estructuras. Después de un período inicial, dedicado a la des-
cripció n de las lesiones macroscó picas y sus consecuencias comporta-
mentales (cuyo modelo está constituido por los trastornos afá sicos en
las lesiones cortieales del hemisferio izquierdo) y seguido de toda una
serie de estudios de experimentació n animal, contemplados ú nica-
mente desde el ä ngulo de la defectologfa, la era del estudio de la dis-
funció n de los sistemas reguladores ha introducido una nueva dimen-
sidn.
Estos estudios son todavfa fragmentarios y parciales; no ofrcccn
aú n aplicació n inmediata a la clínica de las conductas humanas. A
partir de las experiencias realizadas en el laboratorio con animales,
hemos de ser cautos y evitar unas generalizaciones at comportamiento
humano excesivamcnte rdpidas y abusivas.
No obstante, las disregulaciones conductualcs en el animal se ob-
tienen en nuestros dfas con una regularidad y una fiabilidad sufi-
cientes para perrr itir describir los primeros modelos experimentales,
susceptibles, si no de reproducir, por lo menos de aproximarse a cier-
tas disregulaciones del comportamicnto humano observadas en clf-
nica. El cerebro del hombre adquiere su especificidad gracias a1 con-
siderable desarrollo del neocó rtex. Persiste, sin embargo, un
 Prlnclpales Nentes teóricas de la paldopslquiatrfa clínica 11

arqueocó rtex que en las especies animales inferiores es sumamente

importante.
Rl estudio comparado de la evolució n filogenética de las estructu-
ras neuroanató micas del sistema nervioso central y de la evolució n de
los comportamientos a través de diversas especies permite avanzar al-
gunas hipó tesis sobre la importancia filogenética de las estructuras y
de las conexiones neuroanató micas implicadas en ciertos rasgos del
comportamiento humano. Entre las diversas unidades estructurales
asf definidas, la primcra unidad neuroanató mica descrita ha sido •el
cerebro de la emoció n• o sistema lfmbico. Por otra parte, el sistema
septo-diencéfalo-mesoencefà lico implica estructuras centrales (tá la-
mo, hipotá lamo, epitá lamo, á rea septal, formació n hipocá mpica, com-
plejo amigdalar y formaciÓ n olfativa), vias aferentes (aferencias sensi-
tivas y sensoriales provenientes del tronco cerebral, aferencia olfativa,
aferencia diíusa del neocó rtex) y conexiones eferentes (haz descen-
dente medio del telencéfalo, conexió n con el neocó rtex).
A la vista de los experimentos con animales, parece altamente pro-
bable que dicho conjunto funcional intervenga en los eomportamien-
tos que traducen las emociones, en la expresidn de la agresividad
(v. pã g. 217) o en las conductas sexuales. Estos comportamientos ocu-
pan un lugar privilegiado entre las conductas de socializació n, como
bien han demostrado las experiencias de Karli. Por ejemplo, la des-
trucció n bilateral de la amígdala en el mono implica la imposibilidad
de resocializació n. El animal se convierte en un ser indiferente, se
aísla y no sobrevive mucho tiempo: en esta especíe animal, la amígda-
la parece dcsempefiar un importante papel en la elaboració n y en el
control de las reacciones emocionales, ligadas a la socializació n. Tam-
bién el hipocampo parece estar implicado en los procesos mnésicos
propios del rcconocimiento de lugares familiares.
Un subconjunto del sistema septo-diencéfalo-mesoencefá lico ha
sido especialmente estudiado por Le Moal y por Tassin y cols. merced
a lesiones en las á reas dopaminérgicas pre o ínfrallmbica y cingular.
Dichas lcsione.e producen, en el animal, el denominado sfndroitie del
drea tegmental central, que comporta:

1. Hiperactividad locomotriz.
2. Comportamiento de hipoexploració n.
3. Desaparició n de la reacció n de vigilancia atentiva.
4. Desaparició n de la conducta de almacenamiento.

Se trata de un sfndrome permanente que asocia una conducta de

hiperactividad motriz con hipoexploraciÓ n; el animal es incapaz de un
comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: al-
macenan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su
motricidad. Dicho síndrome conduce a la muerte del animal.
El sistema regulador de la actividad motriz parece ligado a In act1•
vidad dopaminérgica (recordemos que los neurolépticos bloquean lon
12 Bases teóricas y generalidades

receptores dopaminérgicos, mientras que las anfetaminas aumentan

la tasa de dopamina). El estrés produce al parecer una activació n de
dicho sistema, activació n responsable de la reacció n de inhibició n de
la actividad motriz y de vigilancia atentiva. Además, el aislamiento
prolongado del animal parece ser el causante de la hiperreactividad
del sistema mesocortieal, lo cual facilita la transmisió n de mensajes
de camcterísticas ansió genas.
El interés de im Sistema tal radica en mostrar la existencia de un
circuito modulador cuyo papel consistirfa en cl control de los circuitos
electores má s simples. Dichos sistemas moduladores reciben informa-
ciones de origen mú ltiple, internas, periféricas o centrales, pcro tam-
bién externas y ambientales. En funció n de dichas informaciones mo-
dulan la actividad de diversos circuitos neurofisioló gieos. Las
modalidades de activació n o de inhibició n de estos sistemas regulado-
res ponen de manifiesto la constantc interacciÓ n entre la naturaleza
del entorno y las capacidades de reactivació n del sistema en sf.
Evitando toda generalizacidn abusivo y simplista al comporta-
miento humano, puede pensarse, no obstante, que dichos sistemas
moduladores suministran unos modelos mucho má s pró ximos a la clí-
nica de las conductas normales o desviadas que los antiguos sistemas
lesionales corticales.

II. Teorías centradas en el comportamiento y/o el

medio: conductismo, etologfa, teorías sistémicas

A TEORÍAS CONDUCTISTAS Y NEOCONDUCTISTAS

Watson, psicó logo norteamericano (1913), quiso situar el estudio

del comportamiento fuera de toda subjetividad. Para él, todo compor-
tamiento es el resultado de un aprendizaje secundario a un condicio-
namiento. El conjunto del comportamiento se reducirfa, segú n Wat-
son, a una serie de reflejos condicionados sin efecto recfproco entre el
sujeto y su medio. El condicionamiento de aprendizaje es el condicio-
namiento pavloviano simple o condicionamiento respondiente (de ahí
el nombre de teoría SRi estfmulo•respuesta).
Oponiéndose a este esquema reoejo en extremo simplista, Skinner,
desde 1937, propone a partir de experiencias con ratas el modelo de
condicionamiento operante.
Se sitú a a un rató n en una caja en la cual se halla una pequeñ a pa-
lanca, cuya maniobra produce el suministro de alimento. Después de
una fase de exploración, la rata acaba, por azar, apoyándose en la pa-
lanca. Se observará a continuación que, progresivamente, el animal li-
 Principales fuentes teóricas de la pafdopslquiatria clfnfca 13

mitará sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen iguales resulta-

dos en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la comida: el
animal alcanza el objetivo cada vez má s rá pidamente. Dicho tipo de
condicionamiento será tanto má s rá pido cuanto mayor sea la motivo-
cidn y más gratificante sea la recompensa.
Al contrario del condicionamiento respondiente, el condiciona-
miento operante está bajo la voluntad del animal; se tmta de un autén-
tico programa de realizació n. La conducta se organiza lentamente,
mediante ensayo y error, para alcanzar un objetivo; mediante su com-
portamiento el animal modifica la naturaleza de su entorno. Para
Skinner, el conjunto del comportamiento humano y del aprendizaje
del niñ o puede entenderse en térzriinos de condicionamiento operante.
Má s tarde, Wolpe aplicará directamente dichas teorías a la conducta
humana, iniciando las primeras tentativas de terapia conductual
(v. pAg. 526).
Se trate de conductismo o de neoconductismo, para estas teorías
SR la personalidad no es má s que un ensamblaje de condicionamien-
tos cada vez má s complejos; los problemas de la imagen mental y de la
estructuració n del psiquismo son considerados superfluos.
El hdbito representa la tinica estructura de base que mantiene el
vínculo entre sfmbolo y respuesta; la dinámica está representada por
la pulsió n en su sentido má s fisioló gico. Rn cambio, estas teorías se
han preocupado muy poco del aspecto genético, no han descrito nin-
gú n estadio evolutivo en el niñ o.
La aplicació n clfnica de tales teorías goza actualmente de gran
favor. Es importante conocer su soporte teó rico junto con sus limita-
ciones. En las obras de Eysenck, de Le Ny y de Cottraux puede hallar-
se una ilustració n de dichas aplicaciones, y en el artículo de J. Hoch-
mann una rigurosa crítica de su abuso.

B. APRENDIZAJE SEGÚN LA ESCUELA RUSA

Poco conocidos en Occidente, los trabajos de Vigotsky, Leontiev,

Anokhin y Zaporozhets han intentado proponer una teoría del apren-
dizaje que, aparte del condicionamiento reíiejo, tomara en considera-
ción el proceso de desarrollo interno del acto. Se trata del concepto
de
a(erentización dr retorno. Esta posee un doble papel: por un lado, activa
como sefíal que da paso al eslabó n conductual siguiente en caso de
éxito, y por otro, como señ al de repetició n de la conducta si la primera
tentativa ha fracasado. Vigotsky y sus colaboradores han estudiado el
problema de la transformació n de las acciones exteriores en procesos
intelectuales internos, es decir, el problema de la interiorizació n. A tt-
tulo de ejemplo, citaremos el caso bien estudiado por Vigotsky del
apuntar en el niñ o (en: L’Holution des prestes idéomotrises, 1. t K1frot•
Granjon, ed., Tesis, 1979): se trata de un gesto corriente de mostrar tin
e objeto con la mano o con el fndice a la par que se nombra (entnn 1240
14 Bases te6rloas y generalidades

meses). Para Vigotsky, eI apuntar tiene un papel esencial en el desarro-

llo del lenguaje infantil y se halla en la base de todas las formas supe-
riores de desarrollo psicoló gico. Primitivamente, dicho gesto serfa
un ensayo infructuoso para intentar alcanzar un objeto hacia el cual
el niñ o se halla enteramente dirigido. De dicho gesto surgirA una
nueva significació n cuando el niñ o no pueda atrapar el objeto por
hallarse demasiado lejos: su mano quedará en el aire, con los dedos
prosiguien- do en su tentativa de prensiÓ n. Al prineipio, dicho gesto es
puramente motor. No obstante, un eslabó n intermediario proveniente
de la expe- riencia lo transformará : la madre da al niñ o el objeto hacia
el cual él tiende la mano. Pronto el niñ o dirige su Indice hacia el
objeto, sin bú s- queda alguna de prensió n: el gcsto se ha convertido
en un gesto para el otro, es decir, ahora no sdlo concierne a un objeto
sino a una perso- na. El movimiento •señ alar con un dedo» se ha
convertido en un medio de comunicació n.
Para Vigotsky dicha secuencia muestra la importancia de la socia-
lizació n; el gesto propio del niñ o, puramente motor al principio, ad-
quiere sentido mediante la intervenció n social externa. El desarrollo
psfquico aparece ante todo como exponente de •categorfas interwien-
ta1es• (o sea, engendradas por las relaciones entre individuos) antes
de organizarse en •categorías intramentales•. (Hay que señ alar que el
gesto de •apuntar con el dedo• ha sido estudiado de inmediato por
numerosos autores -We rner y Kaplan, Bruner—, pero Vigotsky, sin
haber sido el primero en descnbirlo, es quien le ha conferido toda su
importancia.)
Má s adelante, Leontiev, discfpulo de Vigotsky, llamará •paráme-
tros de acciones» a los factores conducentes a la interiorizació n y a la
simbolizaeió n progresiva de los comportamientos motores
(generali- z.ació n del acto, reducció n del acto, asimilació n y grado de
interioriza- ció n).
En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teorías
piagetianas, aun cuando el paso del acto motor al acto simbó lico sea,
en el caso de estos ú ltimos autores de la escuela rusa, suscitado esen-
cialmente por un aporte externo que no responde a una estructura in-
terna, lo cual les diferencia de los autores piagctianos.

C. ECOLOGÍA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY

La etologla estudia al animal en su ambiente natural, y no en el la-

boratorio como hacen los conductistas y neoconductistas. Se podiJa
decir que en etolog/a el animal plantea un problema al hombre, mien-
tras que en la experimentació n pavloviana el hombre plantea un pro-
blema al animal. Los fundadores de la etologla son K. Lorenz y N. Tin-
bergen, pero han sido las experiencias de Harlow t 1958) sobre los
monos Rhesus y los trabajos paralelos de Bowlby con el bebé humano
lo que ha permitido a la etologfa ampliar su campo de aplicació n al
 Princlpalea fuentes teóricas de la paidopalqulatrfa clfnlca 15

comportamiento humano. La obra de Eibl-Hibesfcldt es una introduc-

ció n teó rica indispensable para quien pretenda familiarizarse má s a
fondo con la metodología de trabajo en etologfa. Las nociones de im-
pronta y de territorio, aun cuando sean esenciales, no será n explica-
das aquf.

1. Trabajos de Harlow
En una serie de experiencias que se han hecho célebres, Harlow ha
demostrado la necesidad de un nexo de vinculació n entre las crfas
Rhesus y la madre, asI como todas las implicaciones que la carencia
de dicho vínculo pueda acarrear.
Monos Rhesus fueron criados en aislamiento social má s o menos
completo desde su nacimiento. Cuando el aislamiento social es total
durante los tres primeros meses de vida, se obscrvan, después de cesar
éste, algunas lagunas en el desarrollo social, pero con desarrollo satis-
factorio de las funcionem cognitivas. Si el aislamiento social dura má s
de 6 o 12 meses, se produce la incapacidad para todo desarrollo social
(no hay manipulacidn ni juegos sexuales).
Si se suministra a los bebés monos unas madres artificiales, los
monitores prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las
ma- dres hechas de tela metá lica. Esto no cambia incluso cuando las
•ma- dres metá licas» van provistas de un biberó n: para Harlow este
hecho significa que el confort del contacto o la •vincu1ació n• constituye
una variable destacada en la là gazó n con la madre, superior incluso a
la aportació n de alimcnto. Han sido estudiadas muchas otras
variables secundarias (madre basculante-madre estable, madre
caliente-madre fria). Las crías 2Uiesur prefieren, entre las •variab1es
secundarias», las madres basculantes y las calientes, pero estas
variables cambian con el tiempo.
Las erfas Rhesus separadas de la madre, pero criadas conjunta-
mente, presentan un mejor comportamiento social que las manteni-
das en aislamiento. Las hembras criadas en aislamiento total má s
tarde tienden a rechazar intensamente su propia crfa.
Dichas experiencias muestran la necesidad precoz de vinculacidn
y las consecuencias duraderas, y en ocasiones definitivas, que una ca-
rencia temprana de vinculació n produce en las crías 2Utesiis. Hay un
período crítico, má s allá del cual la recuperaci6n no es posible.

2. 3\abajos de J. Bowlby
Desde 1958 Bowlby se dedicó a refutar la teoría del apoyo o anacli-
sis de la pulsió n libidinal mediante la satisfacció n oral (teoría de
Freud) pam reconsiderar, a la luz de los trabajos de la etologla, la no-
ció n de vinculació n con la madre. Seítalemos que anteriormente exis-
tía ya en la escuela hú ngara de psicoaná lisis (P. Hermano) la teoría de
e •la vinculació n primarias. Bowlby considera que la vinculoeldn dal
18 Bases te6ricaa y geneælldades

bebé con la madre y de la madre con el bebč es e1 resultado de un cier-

to nú mero de sistemas de conducta caracterfsticos de la especie. Di-
chos sistemas se organizan alrededor de la madre. Originariamente,
Bowlby describiÓ cinco sistemas conduetuales: succionar-agarrarse-
seguir-llorar-sonrefr. Estos cinco mó dulos comportamentales defines
la conducta de vinculació n. Esta conducta es primaria y tienc como
ú nico objetivo, segú n Bowlby (1969), mantener al nifìo pró ximo a la
madre (o a la madre cercana al niñ o, puesto que algunos comporta-
mientos son de seguimiento, pero otros implican llamada: llorar-son-

Este enfoque refuta específicamente la noció n fundamental en la

teoría freudiana del establecimiento de la relació n con el objeto libidi-
nal, basada en la satisfacció n de la necesidad oraj. Eßo ha dado origen
a numcrosas controversias entre los psicó logos eonductistas o de for-
mació n etoló gica y los psicoanalistas. Sobre este tema puede leerse
una interesante confrontacidn (en: L'attachement, Delachaux y Niestlé,
ed., 1974) entre puntos de vista muy dif:erentes.
Ext el dominio psicopatoló gico, Bowlby ha descrito, inspirdndose
parcialmente en los trabajos de Harlow, las reacciones de los bebés
ante la separació n materna. Observando niń os de 13 a 32 meses ha
aislado una serie de tres grandes fases (v. la descripció n, pã g. 361)
como consecuencia de la desaparició n de la madre:

1. Fase de protesta.
2. Fase de desespero.
3. Fase de desvinculació n.

Para Bowlby, esta respucsta ante la separació n constituye el funda-

mento de las røacciones de miedo y de ansiedad en el hombre. En los
niñ os que han sufrido ya separaciones o que han sido amenazados con
ellas, tambitn describen la conducta de riricufncidri ansiosa.

3. Estudios etológicos recientes

Equipos cada vez má s numerosos efectù an investigaciones sobre
el recién nacido y el niñ o, inspirä ndosc en principios etoló gicos. Estos
estudios se centran en general en las interacciones madre-hijo o entre
niiîos de la misma edad (observaciones en escuelas de educació n in-
fantil). Se ha hecho hineapié en las conductas preverbales del niñ o; los
trnbajos recientes intcotan •descifrar» un auténtieo có digo de comu-
nicació n preverbal. Schaal describe la reacció n precoz de orientació n
de la cabeza del bebé en la direcció n de un algodö n impregnado con el
olor materno, desde el segundo dfa de vida: por su parte, las madres
vuelven la cabeza, desde el cuarto dïa, hacia un algodö n impregnado
con el olor del bebé. Menneson ha intentado establecer una correla-
ció n entre la gestualidad del niflo frentc al espejo y el comportamiento
del adulto; frente al espejo, un nifio solo a menudo sc mira en éI, pero
 Principales fuentes teóricas de la paidopsiqulatrfa olfniea 17

en presencia del adulto, el nifio abandona el espejo si el adulto no se

mira en El, y se observa en el espejo si el adulto también lo hace.
Montagner estudia las conductas entre niñ os y define diversas se-
cuencias conductuales. Distingue así entre las interacciones infantiles,
secuencias comportamentales que tienen como objetivo tranquilizas y
crear lazos (ofrenda, caricia, beso, ladeo de cabeza, etc.), y secuencias
que comportari ruptura de la relació n, rechazo, huida o agresió n (abrir
la boca emitiendo un grito agudo, y proyecció n hacia delante de un
brazo o de una pierna).
En funció n de la frecuencia con que ocurren estos comportamien-
tos, Montagner ha descrito diversos tipos conductuales (líderes, domi-
nantes agresivos, dominantes fluctuantes, dominados temerosos, do-
minados agresivos, etc.). En parte esto parece correlacionarse con la
actitud de la madre y cambiar segú n la actitud de esta ü ltima, al
menos hasta lo5 3 añ os. Hay que señ alar que este ensayo de tipología
no ha sido admitido por algunos autores.
De esta forma, los estudios etoló gicos má s recientes intentan aislar
unidades de comportamiento •significativas• precisando las caracte-
rísticas genéticas (edad de aparicidn y desaparicidn) y ambientales
(tipo de desencadenantes, consecuencias sobre el entorno). A tftulo de
ejemplo citaremos las sonrisas y risas, el abrir desmesumdamente los
ojos, el ladear la cabeza, mover la cabeza hacia delante, etc. En todos
los casos recordemos que, para todos estos autores, es obvio que se
trata siempre de conductas observables. Por el contrario, los efectos
interiorizados, las fantasfas y las imá genes, aun cuando no son ignora-
dos, no son estudiados.

D. TEORfAS DE LA COMUNICACIÓN Y TEORÍAS SISTÉMICAS

Aún más que en las teorías precedentes, no se trata aqul del estu-
dio de un individuo, niño o adulto, sino del estudio centrado ante todo
§ en las interacciones entm individuos en el seno de un conjunto.
Dichas teorías no proponen ningú n modelo de desarrollo del nifio,
no se preocupan por conocer la organizació n psicopatoldgica interna
del niñ o o de sus padres. Su atenció n va dirigida exclusivamente a las
l'ormas de comunicació n.
Los principios bá sicos sobre los cuales reposan estas teorías son
b relativamente simples y fácilmente pereeptibles desde el exterior. Bs
§ ésta una de las razones por las que estos estudios han sido muy popu-
p lares. Su conocimiento no ofrece un gran interés en lo que afecta al
•l‘ nino y a sus etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de di-
chas teorías es útil en el campo de las técnicas de terapia familiar
(v. pá g. 537).

■ La teoría de la comunicación ha sido elaborada inicialmente por

u los psiquiatras de la universidad de Palo Alto. en California, muy lm•
18 Bases teórlcas y generalidades

pregnados de teorías cibernéticas. Éstas les han servido de modelo

junto con las nociones de retroacción positiva o negativa, de anillo
re- gulador, de sistema homeostático, etc.
A partir de un modelo explicativo lineal (modelo de la terxriodiná-
mica del siglo xix), los teóricos de la comunicación han pasado a un
modelo circular, en el cual cada término está determinado por el pre-
cedente y determina también el siguiente que retroactúa sobre el pri-
mero, etc. (v. figs. 1-1 y 1-2).
Enuueiaremos los principios de la comunicación, que son cinco:
1. Rs imposible para un individuo situado en interacción no comu-
nicarse. Rehusar comunicarse no es más que una forma especffica de
comunicación.
2. Toda comunicación tiene dos aspectos: el contenido de la
comu- nicación y el tipo de relación establecida entre los dos
protagonistas. Rsto define el nivel explícito de comunicació n y el
nivel lmplfcito. Pasar del nivel exp!fcito al nivel implfcito supone la
capacidad de co- municar sobre la comunicació n. Es la
metacomuzilcacló n.
3. La naturaleza de la relació n entre dos •inter1oeutorcs• depende
para cada uno de ellos de la puntuació n de las secuencias de comuni-
cación.
4. Se dan dos modos heterogéneas de comunicació n. La comuni-
taclón dJgltal (el lenguaje mismo) y la comunicación ezialó glca (todo
lo que está alrededor del lenguaje: entonació n, mímica, postura).
5. Las interacciones son de naturaleza simétrica (tendencia a la
igualdad y a la minimizació n de la diferencia) o de naturaleza comple-
mentaria (tendencia a la maximalizaciÓ n de dicha diferencia y a su
utilizació n en la comunicació n).
A partir de estas bases teó ricas, Bateson y después Jackson y cols.
han propuesto un modelo de comprensió n especffico de las familias
en las que haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrénico.
Remitimos al lector a la parte terapéutica (v. pá g. 522).

R Las teorías eistémlcan representan la aplicación a un grupo espe-

cífico de los principios de la comunicación. La familia constituye el
modelo de un sistema que, como tal, se caracteriza por dos tendencias
contmdictorias:
1. Tendencia homeostática.
2. Necesidad de cambio, en particular cuando uno de los miem-
bros ctimbia.

A-+B- C
Ftg. 1-1. blade/o de inte/acc/dn lineal.
 Principales fuentes teóricas de la paidopsiquiatrfa elfnlea 10

Fig. 1-2. fode/o de inferaccidn circu/al:

En numerosas familias el niñ o estfi en el centro de una tupida

red de interacciones, sobre todo en casos de conducta desviado. Este
hecho ha conducido a numerosos psiquiatras y/o psicó logos infantiles
a utilizar referentes sistemá ticos y las teorías de la comunicació n en
su enfoque terapéutico.
Remitimos al lector al ü ltimo capftulo de esta obra (v. pá g. 537) o a
la lectura de las obras bá sicas de Jackson y cols. y de Selvini y colabo-
radores.
Nos hemos referido brevemente a estas teorías en razó n de su di-
fusió n actual y no porque tomen en consideració n el punto de vista
del desarrollo (su tendencia incluso es totalmente opuesta, puesto que,
al evaluar la terapia sistémica, uno tiene la impresió n de que la natu-
raleza de las interacciones es rigurosamente la misma a cualquier
edad, tanto si se trata de un nido de 5 añ os como de un adolescente de
17 añ os). Junto con las terapias comportamentales, las terapias cen-
tradas en la comunicació n o el sistema (terapia sistémica) quieren
oponerse de forma polémica a las terapias centradas en la organiza-
ció n psíquica interna.
Sería deseable que unas confrontaciones entre los diversos teó ri-
cos menos apasionadas pudieran determinar los campos de actividad
má s pertinentes. Esto es má s o menos lo que hemos intentado hacer
en la ú ltima parte de esta obra.

III. Psicología del niño y ciencias de la cognición

A. DESARROLLO COGNITNO SEGÚN PIAGET

Paralelamente a sus Investigaciones epistemoldgicas, Piaget ha

descrito la evolució n dd funcionamiento cognitivo del sino a partlr de
la observació n directa y mediante el estudio longitudinal de la evolu-
ció n de las diversas estrategias que aquél utiliza para resolver un pro•
e blema experimental.
20 Bases teóricas y generalldadaa

5egú n Piaget, la finalidad pretendida es la ndnprncidn del indivi-

duo a su ambiente. La adaptació n es una característica de todo ser vi-
viente: la inteligencia humana es comprendida como la forma de
adaptació n má s refinada, la cual, gracias a una serie de adaptaciones
sucesivas, permite alcanzar el equilibi-io de las regulaciones entre el
sujeto y el medio.
Intervienen dos series de factores, ademá s de la maduració n neu-
roló gica. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia
adquirida a través de la acción efectuada sobre los objetos. Por otro,
las interacciones y transmisiones sociales. Estos factores, nacidos de
tres planos distintos, coinciden en una construccidn progresiva •de
manera que cada innovacidn sdlo es posible en función de la preceden-
re•. Esta construcció n tiene por objetivo alcanzar un estado de equili-
brio que Piaget describe como «xita autorregulación, es decir, una serie
de compensaciones activas del s• i•!• en respuesta a las pertucbaciones
exteriores y una regufneidrf n la vez retroactiva y aniicipadora, constitu-
yendo un sistema pemianerite de taf compensación•.
Dos conceptos permiten comprender este proceso de adaptació n y,
después, de equilibració n: la asimilació n y la acomodació n.

■ La asimilación caracteriza la incorporación de elementos del

medio a la estructura del individuo.
■ La acomodació n caracteriza las modificaciones de la estructura
del individuo en funció n de las modificaciones del medio.
•La adaptacidn es un equilibrio entre la asimilacidn y la acomoda-
cidn.• La adaptació n cognitiva considerada como la prolongació n de
la adaptació n bioló gica representa la forma superior de equilibració n.
No está terminada hasta que concluye en un sistema estable, es decir,
cuando se da el equilibrio entre acomodació n y asimilació n. Estos sis-
temas estables definen numerosos estadios en la evolucidn genética
del niñ o.

■ La noción de estadio es fundamental en epistemología genética.

Reposa sobre los principios siguientes:
1. Los estadios se caracterizan por un orden de suscsió n invariable
(no una simple cronología).
2. Cada estadio tiene un cará cter integrativo, es decir, que las es-
tructuras construidas en una edad determinada pasan a ser parte inte-
grante de las estructuras de la edad siguiente.
3. Un estadio es una estructura de conjunto no reducible a la yux-
taposició n de las subunidades que la componen.
4. Un estadio comporta a la vex. un nivel de preparació n y un nivel
de acabado.
5. En toda sucesió n de estadios es necesario distinguir los proce-
sos de formació n, de génesis y las formas de equilibrio final.
 Principales fuentes teóricas de la paldopeíquíatria clfnica 21

Estas definiciones de estadio son sensiblemente diferentes de las

halladas en las teorías psicoanalfticas (v. pá g. 26). En particular, el ac-
ceso a un nuevo estadio se traduce por una forma radicalmente nueva
de organizació n de los procesos cognitivos y totalmente heterogéneo
respecto a la organizació n del estadio precedente.
Pueden distinguirse cuatro grandes períodos:

1. Periodo de la lnteligencia seneomotriz

Piaget subdivide este período preverbal en seis estadios: aJ ejerci-
cio reflejo: 0-1 mes; b} primeros há bitos: 1-4 meses: cj adaptaciones
sensitivomotoras intencionales: 4-8f9 meses: dJ coordinació n de los es-
quemas secundarios y aplicació n a las nuevas situaciones: 9-11/12
meses; e) reacción circular terciaria y descubrimiento de nuevas posi-
bilidades mediante la experimentació n activa: 11/12 meses-18 meses,
y /) invenció n de nueva-s posibilidades por combinació n mental: 18-24
meses. El esquema de acció n representa el equivalente funcional de
las operaciones ló gicas del pensamiento. Un esquema de acció n es
aquel que es transportable, genernfiZ‹nbfe o diferenciable de una zitua-
cidn a la siguiente; dicho en otras pnfnbras, aquello que hay de común
en las diversas repeticiones o aplicaciones de una mis›ma accidn (biolo-
gfa y conocimiento}. Ejemplos de esquema de acción: un esquema de
balancear un objeto suspendido, de tirar de un vehfculo, de apuntar a
un objetivo; o, todavía má s complejo, esquema de reunió n (todo aque-
llo que une); esquema de orden (cualquier conducta de clasificació n).
Estos esquemas de acciones motoras representan unidades elementa-
les de comportamiento, no ligadas directamcnte a los objetos. Pero
estos esquemas de acció n permiten la asimilació n progresiva de nue-
vos objetos, a la vez que estos ú ltimos, por acomodació n, provocan la
aparició n de nuevos esquemas. Las conductas significativas e inten-
cionales se organizan, progresivamente, por medio de la experiencia y
el ejercicio sensitivomotor. Así mismo. a partir de la experiencia moto-
ra se construye una representació n mental del objeto.

2. Perfodo prooperatorio (2 a 8 aflos)

Este período se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligen-
cia representativa; cada objeto es representado, es decir, corresponde
a una imagen mental que permitirá evocar el objeto en su ausencia. El
niñ o es conducido hacia el desarrollo de su funció n simbó lica (o se-
mió tica): el lenguaje, la imitació n diferida, la imagen mental, el dibu-
jo, el juego simbó lico. Piaget llama funció n simbó lica a •R cnpacú ú zd

dando signos o stmbolos•. Esta función simbólica se desarrolla antro

los 3 y 7 afios por lmltaclón bajo la forma de actividades lúdicas: el
niño repmduce en el juego las situaciones que le han sorpmndtdo, ln•
teresado o inquietado. El lenguaje acompaña al juego y permito off ln
ZZ Beses teóricas y generalidades

interiorizacidn progresiva. No obstante, el niñ o no es todavía capaz de

deseentrarse de su propio punto de vista y no puede situar sus percep-
ciones sucesivas en relació n recíproca: el pensamiento todavía no es
reversible; de ahí el término de preoperatlvidad.
El pensamiento reposa sobre la intuició n directa. Asf, para idénti-
ca cantidad de lfquido en unos tubos con secciones diferentes, habrá ,
segú n él, mayor cantidad de agua cuanto mayor sea el nivel de la
misma, puesto que el niñ o es incapaz, a dicha edad, de relacionar la
a)tura de la columna de agua con la secció n del tubo.

3.Perfodo de las operaciones concretas (7 a 11-12 años)

Este periodo sefia1a un gran progreso en la socializació n y objeti-
vació n del pensamiento. Rl niñ o es capaz de descentració n y no está
limitado ú nicamente a su punto de vista, puede coordinar distintos
puntos de vista y sacar consecuencias. Es capax de liberarse del aspec-
to sucesivo de sus perccpció nes a fin de distinguir a través del cambio
aquello que es invariable. El límite operatorio de este período viene
dado por la necesidad de soporte concreto: el niñ o no puede todavfa
raxonar basá ndose ú nicamente en enunciados verbales.
A partir de las manipulaciones concretas, el niñ o podrá captar a la
vez las transformaciones y lo invariablc. Accederá a la noció n de re-
versibilidad y pondrá en juego los primeros grupos operatorios: seria-
cidn y clasificació n. El pensamiento procede mediante tanteo, por ida- y-
vuelta (operació n inversa y reciprocidad). De esta forwia se afianzar las
nociones de conservació n de sustancias (peso, volumen), de las
conservacionps espaciales y de las conservaciones numéricas.
Paralelamente, en el campo social, el niñ o adquiere conciencia de
su propio pensamiento y del de los demás, lo cual será el preludio del
enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Acepta el pare-
cer de los otros así como sus sentimientos. Es ya posible una auténtica
colaboraci6n y cooperació n de grupo cntre varios niñ os. La compleji-
dad de los juegos es un cjemplo de ello.

4. Perfodo de las operaciones formales (a partir de 11-12 años)

Este período señ ala la entrada en la adolescencia, y no será trata-
do en esta obra (v. Prefacio, pá g. 8).

B. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO, UN EJEMPLO: H. WALLON

Partiendo de observaciones de niños retrasados, y, más tarde, de

estudios longitudinales y encuestas según edades, Wallon estudió el
desarrollo del niño. Primero la interacción entre la dotación motora y
la afectividad del recién nacido, después entre el niño y el campo so-
cial.
 Princlpales fuentes te6rlcas de la paidopsiquiatrfa clínica 2S

Wallon describe una serie de estadios que responden a un estado

transitorio de equilibrio cuyas raíces se sumergen en el pasado, pero
que invaden también el porvenir. Las contradicciones vividas por el
niñ o provocan crisis en el origen de los cambios permitiendo el acceso
a un nuevo estadio. Los trabajos de Wallon tienen un especial valor
por la primariedad otorgada a dos ejes de referencia: el eje de la afecti-
vidad-emotividad y el eje del equilibrio tonicomotor. En particular es a
Wallon a quien debemos la noció n de diá logo tó nico, verdadero inter-
cambio preverbal entre el niñ o y su entorno. La etologfa (v. pá g. 14),
en otro tipo de formulació n, concede en nuestros dfas una gran im-
portancia a la motricidad precoz y a los otros sistemas de comunica-
ció n prcverbal implicados en la gestualidad y la tonicidad.

■ Estadio impulsivo puro: característico del recién nacido. La res-

puesta motriz a los diversos tipos de estimulació n es una respucsta re-
fleja: tan pronto se da una gran descarga motriz sin control superior
como una conducta refleja adaptada a su objeto (succió n. prensidn-re-
fieja).

■ Segundo estadio, llamado emocional: acaece alrededor del 6.°

mes y se caracteriza por la prevalencia de señ ales orientadas hacia el
mundo humano, a partir de las señ ales reflejas (llanto o sonrisas) pre-
sentes en el estadio anterior. El bebé no tiene ú nicamente necesidades
fisioldgicas (ser alimentado, ser lavado, etc.), sino también necesida-
des afectivas y emocionales: precisa de caricias, acunaciones, sonri-
sas, etc. RI niñ o reclama aportaciones afectivas que compartirá con su
o sus congéneres adultos,
En este estadio el niñ o reacciona ante la imagen que ve en el espe-
jo. Segú n Wallon cree ser la imagen que percibe, •razdn por la cctal le
sonó , le tiende los brazos, la llama por su nombre...». Todavía no posee
representació n, dado que •‹ •! i•to, para poder ser representado, prime-
ro debe ser exterior•. Entre la experiencia inmediata y la representación
Je las cosas debe intewenir forzosamente una disociación (Wallon, cita-
do por J. Constant).

H Estadio sensomotor (fin del primer añ o, inicio del segundo): señ a-

la la prevalencia del acto motor en el conocimiento de los objetos. Pura-
mente impulsiva en el inicio, la actividad sensomotriz evoluciona hacia
la invenció n de conductas cercanas al descubrimiento de nuevas expe-
riencias. Dos actividades sensomotoras tienen un papel considerable: la
deambulació n y la palabra. La marcha abre al pequeñ o un espacio que
transforma completamente sus posibilidades de investigació n. La pala-
bra revela el campo de las actividades simbó licas, una vez traspasado el
nivel de la simple actividad artrofonatoria (falco-balbuceo).

M Estadio proyectlvo (hacia los 2 añ os): es el estadio en el que la nc•

tividad motora estimula por sf misma la actividad mental (la conc!uti•
21 Bases teóricas y generalidades

cia segtin Wallon): el niño conoce el objeto gracias a la acción que ejer-
ce sobre él. El acto necesariamente dehe acompaílar a la representa-
ción. Desde este punto de vista, es esencial la dotación tónica de
base, dado que posibilita la realización práxica.
■ Estadio del personallsmo (de 2 1/2 a 4-5 añ os): el niñ o llega a
desprenderse de las situaciones en las que está implicado, alcanza
•conciencia de sf». Hsta •conciencia de sf• implica que el niñ o sea
capaz dc tener una imagen de sf, una representació n de st, cuya tra-
ducció n clfnica es el ncgativismo y la fase de oposició n hacia los 2 1f2
o 3 añ os. Esta conciencia de s/ se opone de forma dialéctica a la con-
ciencia del otro: el nitro desarrolla una excesiva sensibilidad hacia el
otro, de ahf «la reacció n de prestancia», la incomodidad y la vergü en-
r.a. Después de este periodo el niñ o busca afirmarse a los ojos de los
demás y desea ser reconocido: oposicidn, payasadas y tonterías. Des-
pués de dicho período de oposició n y gracias a los progresos en la
ha- bilidad motriz, el riiiio puede hacerse admirar, amar y seducir a su
en- torno (fase de •gracias•).

■ Estadio de la personalidad polivalente (a partir de los 6 añ os).

Hasta aquí las etapas precedentes tenían como marco la •constelaeió n
fami1iar•. Con el inicio de la escolaridad, el niñ o establece contactos
con el entorno social, marcados al principio por un período de incerti-
dumbre y de cambios rá pidos, en funció n de los intereses y de las cir-
cunstancias. El niñ o participa en numerosos juegos de grupo, cambia
de papel y de funció n y multiplica las experiencias sociales.
Ademá s de H. Wallon, otros muchos investigadores han analizado
el desarrollo psicoldgico del niñ o con la intenció n de describir con la
mayor precisidn posible el proceso del crecimiento sin utilizar explfci-
tamente una teoria del desarrollo (Gessell) o, por el contrario, con la
idea de analizar este desarrollo a la luz de una teoría unificada del de-
sarrollo. No obstante, ningú n investigador desde J. Piaget ha descrito
una teorfa del desarrollo capaz de integrar en un conjunto, equilibra-
do y claro, los mú ltiples datos obtenidos a partir de los estudios expe-
rimentales llevados a cabo sobre el desarrollo de la cognició n en el
niñ o, en el lactante e incluso en el recién nacido. De hecho, parte de
las investigaciones realizadas han planteado dudas sobre el consume-
tivismo piagetiano (Bruner, Bower, Gibson...). Estos interrogantes
constituyen la base del desarrollo de lo que hoy en dfa recibe el nom-
bre de las •ciencias de la cognicíó n•.

C. CIENCIAS DE LA COGNICIÓN

En la década de los setenta, diversas ciencias convergen en el desa-

rrollo de la inteligencia artificial: la psicología, la lingüística, las cien-
cias informáticas y de la inteligencia artificial, la epistemologfa y las
 Princlpales fuemes teérlcas de la paidopslquiatrfa clínica 25

neurociencias. De su intersecció n se han originado lo que denomina-

mos las ciencias de la cognició n.›. Estas nuevas disciplinas ticnen
como objetivo, si no definir, como mfnimo, describir la •inte1igencia •
y su funcionamiento: •La firialidad de las ciencias de la cognició n es
fundamentalmente el conocimiento virtual... Por consiguiente, las
ciencias de la cognició n son las ciencias de la eompetencia cognitiva,
es decir, la capacidad para formar y producir conocimientos, indepen-
dientemente de las variaciones materiales del sistema que los origina»
(G. Tiberghien, 1986). Sin ninguna duda, el campo de acciú n de las
ciencias de la cognició n sobrepasa el centro de interés de este libro, es
decir, el desarrollo del nifío en sus mú ltiplos aspectos, incluyendo los
patoló gicos. No obstante, los estudios experimentales, cada vez má s
numerosos, sobre las capacidades cognitivas de los recién nacidos y
lactantes plantcan dudas a los clínicos sobre las condiciones de este
desarrollo.
Sin entrar en detalles, es importante destacar que la mayor parte
de las investigaciones actuales parte de una metodologia experimental
prototfpica: la de la curva de habituació n. Se somete al recién nacido
o lactante a un estímulo repetitivo y dcspués del período de novedad,
cl niã o gradualmente se acostumbra a dicho estímulo hasta recuperar
el nivel de reaceió n previo a su aplicaciô n. Llegado a este nivel, deno-
minado «de habituació n •, un cambio en el estfmulo provoca una
nueva reacció n de atenció n, reacció n que puede medirse a través de
diversos parâ metros (latido cardíaco, movimientos oculares, agitació n
motora, frecuencia de succió n no nutritiva, etc.). Se dispone, por otro
liido, de nua metodologia bá sica que permite la evaluaci6n de los nive-
l‹•s perceptivos (sonoro, visual, tã ctil), la capacidad de discriminaciÓ n
t‹ ‹›lores y formas, palabras y lenguaje, etc.) y las preferencias. Cada
¡itiblicació n proporciona nuevos descubrimientos que ponen de mani-
lit•sto la gran cantidad de competencias del recién nacido.
De los estudios experimentales llevados a cabo se deduce una serie
ele hechos. El funeionamiento psíquico del recién nacido no emerge
g de una •tabula rasa•: el aprendizaje no se limita a la expresiÓ n de unos
' t•‹›nocimientos genéticamente preestablecidos, sino que representa la
* huella que deja la experiencia sobre la •ecra blanda» de un cerebro
viryen. En realidad, el aprendizaje só lo es posible a partir de nua serie
ile caminos previos, lo que J. Melher denomina •precursores de opera-
r ri‹›ncs»: •El lactante no solamente es capaz de tratar la informació n
b visual o auditiva, posee además ciertos precursores de operaciones
inAs abstractas a partir de los cuales el ser humano organiza su vida
rticional•. Estos precursores de operaciones representan las vías a par-
t ii de las cuales la informació n cobra sentido.
Uno de los desafíos epistemoló gicos en el que estas experiencias se
y han enfrentado con las teorías má s clá sicas, en especial, la teorfa de
Piuget, es el que hace referencia a la existencia de la capacidad precoz
• ile nbstracción, que existiría de forwia previa a cualquier mnnlptilo•
rión concreta. Un ejemplo de la misma es el notable estudio de Molt-
26 Bases tøórlces y generalidades

zoff y Borton (1979): Sc «habitú a• a un lactante a succionar una tetina

rugosa provista de espolones cilfndricos, la cual se le ofrece sin mos-
trä rsela. Después, en una pantalla, se proyectan imä genes de una teti-
na lisa y una tetina con espolones. Su mirada se dirige, preferentc-
mente, en direcció n a la tetina que ha succionado. De este modo, •la
representaeió n extrafda por el lactante durante la succió n correspon-
derla a la imagen visual, de modo que podrfa considerarse que las re-
presentaciones pueden asociarse a cualesquier modalidad sensorial, lo
que supone la existencia de representaciones abstractas• (J. Melher).
Esta capacidad de transmodalidad (Stern), o de abstracció n, a
pesar de que es difícil definir precozmente su importancia y su reper-
eusió n at nacer y durante los primeros meses de vida, en opinió n de
muehos cognitivistas podrla poner de manifiesto la aparieió n de la
funció n simbó lica y de la funció n de representació n.
Probablemente, en el campo del desarrollo cognitivo y afectivo del
niñ o, el término •representaciò n• es uno de los términos mã s polisé-
micos y ambiguos. Sin •representacidn• no existirìan la cognieió n, la
funció n simbó lica, el lenguaje, pero tampoco el afecto, la pulsió n y la
aparició n de la fantasfa. ¿Posecn la •representació n», en el sentido
cognitivo, y la •representació n•, en el sentido psicoanalftieo, content-
dos si no similares, como mínimo, parcialmente comunes?, o, por ct
contrario, ¿es necesario considerarlas bá sicamente diferentes? En la
actualidad, esta pregunta es motivo de controversia.

IV. Teorías psicoanalfticas

S. Freud dirigió muy pronto su atenció n sobre el pasado infantil

de los pacientes neuró ticos adultos; la neurosis de transferencia estä
ligada directamente a la reviviseencia de la neurosis infantil y su des-
cubrimiento caracteriza el desarrollo de la curació n. De este modo, el
niiio se halla en el centro del psicoaná lisis, pero se tmta de un nino pe-
culiar; at menos es lo que se desprende de los primeros escritos psico-
anallticos. El niñ o por el cual se interesa el psicoaná lisis es ante todo
un niñ o reconstruido, un niñ o-modelo. S. Freud halló en el pequeñ o
Hans la ilustmciò n clfnica de lo que la reconstruceió n teó rica, a partir
de las curaciones del adulto, le habfa hecho presentir. Conocemos las
particularidades de dicha observació n (el caso de Hans fue relatado a
Preud y tratado por él gracias a un intermediario, el padre del niñ o,
alumno a su vez de Freud) y las mú ltiples discusiones teö ricas que
dicho caso suscitó (v. pã g. 353).
La observació n directa del niïio no aparece hasta mä s adelante,
esencialmente bajo el impulso dc A. Freud y mä s tarde de los psico-
 Principales fuentes teóricas de la paidopslquiatrfa clfnlca 27

analistas genéticos norteamericanos (Spitz, Kris y cols.), hasta alcan-

zar la difusió n actual a partir de los trabajos iniciadores de Bowlby.
En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aque-
llos conceptos que son má s significativos en el cuadro de la evolució n
genética del niñ o.

A. S. FREUD Y LOS PRIMEROS PSICOANALISTAS

Resulta especialmente difícil extraer de la obra de S. Freud aquello

que concierne primariamente al niño: la teoría psicoanalftica constitu-
ye un todo. Rn cualquier caso, nuestro interés se centra principalmen-
te en la organización genética de la personalidad y en el estudio de
los estadios del desarrollo libidinal.

1. Conceptos psicoanaliticos básicos

El estudio del desarrollo del aparato psfquico ha de tener en cuen-
ta tres puntos de vista:

a) Punto de vista dinámico

Es preciso hablar de las nociones de consciente, preeonsciente e
inconsciente (el 1." tó pico), asf como de la noció n esencial de conflicto
tanto en la dimensió n pulsional (pulsió n libidinal, pulsió n agresiva,
principio de placer) como en las defensas opuestas a dichas pulsiones
(rcpresi45n, contracatexis, formació n de compromiso). En el niñ o, ade-
iá s de los clá sicos conflictos internos idénticos a los hallados en el
:idulto, cabe añ adir los conflictos externos (A. Freud) o intromisió n en
cl desarrollo (H. Nagera) y los conflictos interiorizados (v. capftulo
sobre la neurosis infantil, pá g. 333).

b) Punto de vista econdmico

Considera el aspecto cuantitativo de las fuere presentes: intensidad
ríe la energía pulsional, intensidad de los mecanismos de defénsa y de las
eontracatexis, cantidad de energía movilizada por el conBicto, etc.

c) Punto de vista tópico

Referido al origen de las fuerzas presentes (del Ello, del Yo, del Su-
.' pcryó) y a la naturaleza de las relaciones entre estas instancias. Rste
*, ¡Punto de vista tópico impone, en el caso del niño, el estudio de la dife-
renciación progresiva de las diversas estructuras psíquicas:
El Yo aparece progresivamente, primero bajo la forma de un Proyd
t•n el estadio del narcisismo primario: después, se organiza y zo apartar
28 Baees teóricas y generalidades

del narcisismo al mismo tiempo que el objeto libidínal. Su papel ini-

cial consiste en establecer un sistema defensivo y adaptativo entre la
realidad externa y las exigencias pulsionales.

El Superyó aparece en la teoría freudiana más tardfamente, en el

transcurso del complejo de Edipo, bajo la interiorización de las imáge-
nes y de las exigencias paternas. Cuando dicha interiorización es
sufi- cientemente modulada, las limitaciones y reglas impuestas por
el Su- peryó son una fuente de satisfacción por identificación con las
imágenes paternas. La hipótesis de un Superyó prccoz, arcaico, no fue
formulada hasta más tarde por M. Klein (v. pág. 33).

El Ello infantil parece caracteri zarse por la importancia de las

pulsiones parciales y por cl grado de imbricación entre las pulsiones
agresivas y las libidinales, trabando en ocasiones la actividad de vin-
culación dcl Yo y tendiendo a desenlaces pulsionales.

d) En ei niño, añadiremos finalmente el punto de vista genético

Este pone el acento sobre la evolución de las instancias psiquicas y
de los conflictos en función del nivel de desarrollo alcanzado por el
niño. El punto de vista genético se articula con la noción de estudio.
En la teoría psicoanalftica cada estadio se caracteriza por el hecho
de poner en relación una fuente pulsional específica (zona erógena),
un objeto particular (tipo de relación objetal) y un cierto tipo de con-
flicto; el conjunto resultante determina un equilibrio temporal entre la
satisfacci6n Qiilsional y las contracatexis defensivas.
Noi-malmente se observa la sucesión temporal de dichos estadios
como un encajamiento progrcsivo; no hay heterogeneidad formal de
un estadio a otro. Cada nuevo estadio no hace más que engloban o re-
cubrir el estadio precedente, que permanece siempre subyacente y pre-
sente. Esto opone la noci6n de estadio en sentido psicoanalítico y la
noción de estadio en sentido piagetiano (pág. 20).

e) Nociones esenc/a/es de fyacidn y cfe regresidn

Derivan de esta noción de estadio.

La fijación se produce cuando el vínculo entre la pulsión y el

obje- to es especialmente estrecho. La fijación pone a fin a la
movilidad de la pulsión al oponerse a su liberación, es decir, al
cambio de objeto. Por consiguiente, la fijación puede constituir un
obstáculo para los cambios necesarios asociados al desarrollo. Desde
el punto de vista econdmico la fijación aparece cuando un
acontecimiento o una situa- ción afectiva han marcado muy
fuertemente un estadio evolutivo ha- ciendo que el paso al estadio
siguiente sea difícil o incluso inhibido. Sc observa un punto de
fijación especialmente cuando: aj han sido ex-
 Principales fuentes teóricaa do la paidopsiquiatrfa alfnica 20

perimentadas satisfacciones excesivas en un determinado estadio (ex-

ceso de gratificació n libidinal o contracatexis defensiva intensa que se
convierte en fuente secundaria de satisfaccidn), y t›j cuando los obstá -
culos encontrados en el acceso al estadio siguiente provocan una frus-
tració n o un desagrado tal que el retorno defensivo al estadio prece-
dente parece má s satisfactorio a nivel inmediato.

El concepto de regresión está estrechamente ligado a la noció n

de punto de fijació n, la cual ciertamente representa una llamada a la
regresió n. En el desarrollo del niíio se trata con frecuencia de una re-
gresión temporaI¡ es decir, cl nitro retorna a los puntos de satisfac-
ció n pulsional característicos de los estadios anteriores. La regresión
formal (paso de los procesos secundarios a los primarios) y la regre-
sión tóplca (paso del nivel de exigencia yoica o superyoica al nivel de
exigencia del Ello) se observan con menor frecuencia, siendo caracte-
rísticas de los movimientos patoló gicos.
Los conceptos de punto dc fijació n y de regresió n son particular-
mente operantes en el estudio del desarrollo: nos explican las frecuen-
tes disarmonfas observadas. La evaluació n de su funciÓ n, pató gena o
no, es uno de los principales objetivos del clfnico situado ante unas
conductas sintomá ticas (v. pá gs. 53 y S16).

f) Los principios del fú ncionamiento mental oponen el

principio de placer al pifincipio de realidad
Alrededor de ellos se articulan los procesos primarios del pensa-
miento, opuestos a los procesos secundarios. El principio de placer
se caracteriza por la bú squeda de evacuació n y reducció n de las ten-
siones psíquicas, por la bú squeda del placer de la descarga pulsional
ttsociada a la compulsió n de repeticidn de las experiencias. El princi-
pio de realidad tiene en cuenta las limitaciones, las prohibiciones y las
e‹›ntemporizaciones necesarias para que la descarga pulsional no
‹ ‹Importe un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las fun-
ei‹ines del Yo naciente del niñ o consiste en planificar la acció n y dife-
t i r las satisfacciones en espera de una satisfacció n todavía mayor o
iiiá s adaptada a la realidad. cl plano de los procesos psíquicos, po-
tlemos definir asf los procesos primarios caracterizados por el libre
tlispendio de energía psíquica en funcidn de la expresió n inmediata de
ltis pulsiones procedentes del sistema inconsciente. Opuestamente, en
rl fírea de los procesos secundarios, la energfa se halla sujeta, es decir,
S ln satisfacció n puede ser diferida: dichos procesos secundarios se ca-
nicterizan por el reconocimiento y la catexis del tiempo. Las experien-
‹ las mentales pretenden hallar los medios adecuados para obtener
nuevas satisfacciones, habida cuenta del principio de realidad.
El paso a los procesos secundarios mediante la catcxis de los pro•
‹-esos mentales implica para el nitro una reducció n de la tendoncln a
obrar. El pase al acto, especialmente frecuente en el niAo, er el prlncl•
30 Bases teódcas y generalidades

pio el medio privilegiado para descargar las tensiones y pulsiones libi-

dinales, sobre todo las agresivas. Esta traducció n en acto gracias a la
compulsió n de repetició n puede representar un obstá culo para la cate-
xis del pensamiento y de los procesos secundarios. Sc da en el niñ o
una evolució n progresiva desde el pase al acto normal, resultado de la
incapacidad del pequeñ o para sujetar eficazmente sus pulsiones, hasta
el pase al acto, patoI6gico porque obstaculiza por mucho tiempo la ca-
texis de los procesos secundai-tos.

2. Estadlos Ilbldlnales
Si la teorfa de las pulsiones toma en consideració n el dualismo
pulsional (ya se trate de dualismo pulsió n sexual-pulsió n de autocon-
servació n o del segundo dualismo pulsió n de vida-pulsidn de muerte),
el estudio de las pulsiones en el niñ o queda ante todo limitado al
estu- dio de las pulsiones sexuales y libidinales, al menos para Freud
y los primeros psicoanalistas (en particular K. Abraham). Habrd que
espe- rar a M. Klein para conferir a la pulsió n de muerte toda la
importan- cia que tiene actualmente (v. pá g. 33).
Freud designa bajo el nombre de sexualidad infantil •todo lo con-
cernienre a las actividades de la primera infancia, en lo que se refiere al
placer local que tel o ctial dTffOf2O CS SMscepríbfe de proporcionar». Es,
pues, un error limitar la sexualidad infantil ú nicamente a la genitali-
dad.
Los principales estadios libidinales descritos son los siguientes:

a) Estadio oral (0 o 12 meses)

La fuente de pulsió n es la boca y todo el conjunto de la cavidad bucal; el
objeto de pulsió n es el seno materno. hste provoca: •Ia satisfacción tibidinal
apoyada sobre la riecerided psicoló gica de ser alimrntado•.
K. Abraham distingue dos subestadios: el estadio oral primitivo (0 a 6
meses). caracterizado por la prevalencia de la succió n, sin diferenciació n del
propio cuerpo y del exterior, y el estadio oral tardío o fase sñdico•ora1 (G-12
meses), que se distingue por el deseo de morder y por el deseo canfbal de incor-
porar el seno. En dicho estadio se desarrolla la ambivalencia frente al objeto:
deseo de succionar pero también de morder y de destruir-.
En el estadio oral la evolució n de la relación de objeto vendrá marcada
por el paso del narcisismo primario al estadio anaclftico de relació n con el ob-

La fase narcislsta corresponde al estado de no diferenciació n madre-hijo;

los ú nicos Estados reconocidos son el estado de tensió n opuesto al estado de
quietud (ausencia de tensió n). La madre no es percibida como objeto externo
ni como fuente de satisfacció n. Poco a poco, con la repetició n de las experien-
cias, en particular aquellas de gratificació n oral y de frustració n oral, el seno,
primer objeto parcial, empieza a ser percibido: la relaci6n es entonces anacltti-
ca, en el sentido de que el niflo se apoya sobre los momentos de satisfacci6n
para formar las primeras huellas del objeto, percibiendo a través de los mo-
mentos de frustració n sus primeros afectos.
 Pdncipales fuentes teóricas de la paldopslquiatrfa clínica SI

Hacia el final del primer añ o, la madre empieza a ser reconocida en su to-

talidad, lo cual introduce al niíto en el dominio de la relació n del objeto total.
Dicha fase ha sido objeto de numerosos trabajos ulteriores: estadio de la an-
gustia hacia el extrañ o de Spitz (v. pá g. 35), posició n depresiva de M. Klein
(v. pAg. 34). La noci6n de apoyn o anacllsls explica, segú n Freud, la catezis
afectiva del seno y, posteriormente, de la madre. En efecto, la catexis afectiva
se apoya sobre las experiencias de satisfacció n, las cuales, a su vez, lo hacen
sobre la necesidad fisioló gica,

ó) Estadio anal (2.’y 3.“ añ oJ

Rmpieza con los inicios del control de esflnteres. La fuente pulsional serd
ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsió n viene representado por las
heces fecales, cuyas significaciones son mú ltiples: objeto excitante de la muco-
sa, parte del propio cuerpo, objeto de transacció n entre madre y niíío, etc. K.
Abraham distingue igualmente dos subfases. El estadio sAdico•axtal, en el que
el placer autoeró geno se centra en la expulsió n y destrucció n de las materias
anales, y el estadio retenflvo, en el cual se busca el placer a través dc la reten-
ció n, iniciándose el período de oposició n a los deseos paternos.
El estadio anal conduce al nifio a través de una serie de emparejamientos
dialécticos estructurantes; expulsió n-retenció n, actividad-pasividad, sumisió n-
oposició n. En dicho estadio la relació n se establece con un objeto total, segú n
las modalidades dependientes de las relaciones establecidas entre el nifio y sus
materias fecales. El placer eró tico ligado a la retenció n, a la sumisió n y a la pa-
sividad, se opone al placer agresivo, al control, el dominio y la posesió n. RI bi-
nomio sadismo-masoquismo caracteriza la relació n de objeto en dlcho estadio.

c) Esfadio fd/ico (del 3.” a/ 4.° añ os

La fuente de pu1si‹Sn se desplaza hacia los ó rganos genitales, el objeto de
pulsió n viene representado por el pene, tanto en el nifio como en la nifia. La sa-
tisfacció n proviene del erotlsmo uretral y de la masturbación. El erotismo
uretral representa la catexis libidinal de la funció n urinaria, caracterizada, en
principio, por el •dejar fluir• y después por el aparejamiento retenció n-erec-
ció n. La masturbació n, en el inicio ligada directamente a la excitació n produci-
da por la micció n (masturbació n primaria), pasa a ser en seguida una fuente
directa de satisfacció n (masturbació n secundaria). Ru la masturbació n han te-
nido su origen las teorías sexuales infantiles.
Sin entrar en detalles, citaremos simplemente la curiosidad sexual infantil
conducente al descubrimiento de los dos sexos, así como el fantasma de la es-
cena primitiva o de la sexualidad patcrna, vivida frecuentemente de forma sfi-
dica o destructora, a la par que el nifio experimenta un sentimiento de abando-
no. Aparecen enseguida, alrededor de la imagen de la escena primitiva, las
teorías infantiles sobre la fecundació n (oral, miccional, sá dica por desgarra-
miento) y también sobre el nacimiento (oral, anal o sádico). El o i• » de in pitl-
sidn et el pena. No se trata de un pene concebido como ó rgano genital, pero af
de un pene concebido como ó rgano de poder y de complacencia narcisista; do
nhf la dikrcncia entre el ó rgano-pene y el fantasma-falo, objeto mftico de pedor
y de potencia. Este objeto introducird al niñ o, sea en la angustia de castracldn
(nlflo), sea en la de carencia (nifia): la negació n de la castració n tiene tomo fllt
ianto en uno como en el otro sexo el proteger al niAo contra esta toma de eoii•
ciencia.
S2 Bases teóricas y generalidades

d) fstsdio edípiano fi/8 años}

El objeto de pulsió n no es ya ú nicamente el pene, sino el miembro privilegia-
do de la pareja paterna. La fuente de la pulsió n reside en la excitació n sexual per-
Seguida en la posesió n de dicha persona. La entrada en este estadio edipiano viene
seffalada por el reconocimiento de la angustia de castració n, la cual producirá en
ol niAo cl temor a perder su pene y en la niaa el deseo de adquirir uno.

m Muy eaqucmAocazacate cabe decir que eds el otóo (vazóa):

1. La madre pasa a ser el objeto de pulsió n sexual. Para conquistarla, el

nifio desplegará todos sus recursos libidinales, pero también los agresivos. A
falta de una posesió n real, el niñ o buscará su amor y su estima, lo cual explica-
rá las dlversas sublimaciones.
2. Rl padre se convierte en objeto de rivalidad o de amenaza, pero al mismo
tiempo será a qulen deba imitar para adquirir su fuerza. Dicha apropiaci6n
pasa por la vía de la competició n agresiva, pero también por el deseo de com-
placer al padre, con una posició n homosemial pasiva (Edipo invertido).

n En la ci8ai la decepció n de no haber recibido un pene de su madm la lleva

a alejarse de ella y en consecuencia a nombrar fe objeto libidinal. Dicho cambio
conduce a la nifia a un nuevo objetivo: obtener del padre lo que la madre le ha
rehusado. De esta forma, al mismo tiempo que renuncia al pene, busca cerca
del padre una compensació n bajo la forma de un nifio: b reniiitra del pese sdlo
tiene luz•• •R• s de una tentativa de indemnifncidn. Como regalo, tratard de
Prente a la madre, la nifia desarrolla una celosa inquina, tanto más fuerte-
mente cargada de culpabilidad cuanto que la madre sigue siendo la fuente,
nada despreciable, de una importante parte de las satisfacciones pulsionales
pregenitales.

■ El declinar del complejo de Edipo viene señ alado por la renuncia progresiva
a poseer el objeto libidinal, bajo la presió n de la angustia de castració n en el
nifio y el miedo a perder la madre en la ni8a. Los desplazamientos
identifica- dores y las sublimaciones permiten a la energía libidinal encontrar
otros obje- tos de satisfacció n, especialmente en la socializació n progresiva y en
la catexis de los procesos intelectuales.

e) Pedodo de latencia y adolescencia

bto han sido estudiados directamente por Preud. El perfodo de latencia
simplemente ha sido considerado el declive del conflicto edipiano, y la adoles-
cencia, por d contrario, la reviviscencia de dicho conflicto, caractcrizada, no
obstante, por el acceso pleno y total a la genitalidad.

B. APORTACIÓN DE ANNA FREUD

En su obra £o normal y lo patológico en el niho, fruto de una larga

experiencia de psicoanalista infantil, iniciada en 1936, A. Freud apun-
ta dos ideas que, en la actualidad, son evidentes:
 Prlnclpalea fuentes teérlcas de la paldopeiqułabfa clinics 33

R La importancla de la observació n directs dcl niñ o a fin de esta-

blecer lo que ella llama una psicologfa psicoanalttica del nino. M ta ob-
servació n direeta evidencia el papel del medio en el desarrollo, lo cual
distingue el psicoaná lisis aplicado al niñ o del psicoaná lisis de los adul-
tos. La dependencia del niñ o respecto de su entoruo introduce una di-
mensió n nueva en la patología, mucho mã s importante que en el adul-
to: la de los conflìctos de adaptació n y de reaceidn (v. pã g. 411).

B El desarrollo del zziô o zzo se realtza segú xi •m progmzaa izscvt-

table de curøo regular. Por el eontrario, al introducir el concepto de
lfneas de desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del
niñ o contiene en sf mismo un potencial de distorsió n a causa de las
desigualdades siempre presented en esas llneas de desarrollo. El desa-
rrollo armonioso y homogéneo es mã s una referencia y una hipó t<sis
utó pica que una realidad clfnica. La disarmpnfó entre las líneas del de-
sarroßo se convierte en uno de los conceptos teó ricos cuyas aplicacio-
nes clfnicas resultan mä s relevantes (v. la discusió n sobre lo normal y
lo patoló gico —pä g. 49-; sobre la psicopatologfa de las funciones cogni-
tivas —pá g. 182-; sobre las fronteras dc la nosografla —pä g. 393.)

C. APORTACIÓN DE MÉLANIE KLEIN

Dos puntos complementarios y fundamentales camcterizan la obra

de M. Klein y sus eoncepciones sobre el desarrollo:

ø La importancia del dualłsmo pulaional: puløión de vida-pul-

clón de uuerte, y de ahf la prevalencia de los eonflictos internos en
relación con los conflictos ambientales o de adaptación (estos ííltimos
son prãcöcamente ignorados por M. Klein).

M La precocidad de dicho dualismo pulsional, que existe desde el

nncimiento, precede a toda experiencia vivida y organiza, asimismo,
los primeros estudios del psiquismo infantil: el Yo y el Superyó arcai-
cos explican la conflictividad inmediata de la vida interna del bebé,
quien desde cl nacimiento manipula rudimentos de unas imá genes
roncebidas como verdaderas huellas filogenéticas.
A partir de estos dos postulados, la importancia y la precocidad
del dualismo pulsional, puede ser comprcndida la obra, por demá s
inuy mica, de M. Klein.
Dos mecanismos mentales especfficos operan desde el principio y
pracias a ellos podrá n tonstituirse las preformas del aparato psfquico
v de los objetos: se trata de la introyecclö n y de la proyeccló n. Lan
primcrfsimas experiencias instinô xas, cspecialmente la de la alimerito-
ción, servirän para organizar dichas operaeiones psfquicas: a) las
buo• nas expericncias de satisfacción, de gratificacióu, van urtidas n In
ptll• sifìn libidinal; de esta forma se halla introyectado en ct Interior
d¢l
S4 Bases teóricas y generalidades

bebé un afecto unido a un fragmento de objeto bueno que servirá de

base al establecimiento del primer Yo fragmentado interno del bebé, y
bj las malas experiencias de frustració n, de displacer, van unidas a la
pulsió n de muerte: como tales son vividas como peligrosas y se pro-
yectan al exterior. Se constituye así una primera unidad fragmentaria
formada por un afecto agresivo y un fragmento de objeto malo recha-
zado al exterior, al no-Yo.
Esta primera dieotomfa adquiere un sentido sumamente determi-
nado puesto que a su alrededor se van a organizar las nociones conco-
mitantes siguientes: Yo-no-Yo; fragmento bueno de objeto-fragmento
malo de objeto: interior-exterior. A la vez, la reiteració n permanente
de la pulsidn de muerte fuerza al bebé a reforzar sin cesar su sistema
defensivo, proyectando hacia el exterior todas las experiencias malas e
introyectando las buenas. Se hallan asf constituidos progresivamente:
a) un objeto peligmso, malo, perseguidor, externo al bebé, objeto del
cual debe protegerse. Este objeto constituye la preforma del Superyó
arcaico materno, y b1 un objeto bueno, idealizado, gratificante, en el
interior del bebé, objeto al que debe proteger. Este objeto constituye la
proforma del Yo arcaico. No obstante, para que la diferenciació n
pueda producirse es necesario que el lactante sea capaz de tolerar
las frustraciones que la realidad, necesariamente, le impone. Segü n
M. Klein las variaciones de tolerancia a la frustració n observadas
entre lactantes son en gran parte de origen hereditario.
Esta fase constituye la esencia misma de la posición esquizopa-
ranolde. Posteriormente, nuevos mecanismos mentales hará n que
dicha separació n sea má s compleja y menos nftida. Se trata especial-
mente de la identificación proyectiva (mecanismo por el cual el bebé
se identifica con los fragmentos de objetos proyectados al exterior), de
la ee=islón, de la idealización, de la negación› etc.
M. Klein sitú a a grandes rasgos esta fase esquizoparanoide en los
primeros meses de la vida del niñ o; hacia los 12-18 meses le sigue la
posición depresiva.
La posició n depresiva proviene de la nueva posibilidad para el niñ o
de reconocer, gracias a las repetidas experiencias de maternaje, la uni-
cidad del objeto bueno y el malo, del seno bueno y e! seno malo, de la
madre buena y la madre mala. Frente a esta unicidad, el niñ o experi-
menta angustia depresiva y culpabilidad, debido al amor y al odio que
siente hacia un mismo objeto.
No obstante, si las experiencias buenas predominan sobre las
malas y si el objeto bueno no está excesivamcnte amenazado por el
malo, el Yo bloqueado por la pulsió n libidinal puedc aceptar sus pul-
siones destructoras. Dicha aceptació n, aun cuando sea la causa de
su- frimientos transitorios, permite la atenuació n de la escisió n y de
los mecanismos que la acompañ an (idealizació n, proyecció n
persecutiva, negació n...) y hacen que la percepció n del objeto y del Yo
del niñ o sea má s realista. El riiñ o pasa entonces desde una relació n de
objeto frag- mentado (seno bueno-seno malo) a una relacidn de
objeto escindido
 Principales fuentes teóJcas de la paldopsiqulatrfa clfnica 35

(madre buena-madre mala) antes de llegar a una relació n de objeto

total, en la que la madre aparece como una persona total, entera, en la
que el bebé realiza la experiencia de sus sentimientos ambivaleEntes.
recrudecimiento de la angustia depresiva puede provocar una marcha
atrá s defensiva: se trata de las defensas maníacos. La aceptació n de
la angustia depresiva conduce a sentimientos de tristeza, de nostalgia,
al deseo de reparació n y, finalmente, a la aceptació n de la realidad. Al
mismo tiempo, el niñ o accede, gracias a la atenuació n de los mecanis-
mos de la serie psicó tica, al simbolismo y, en consecuencia, al desarro-
llo del pensamiento.

D. PSICOANÁLISIS GENÉTICO: R. A. SPITZ Y M. MALHER

El psicoaná lisis genético, cuyos principales representantes en el

á rea infantil son dos americanos, Spitz y M. Malher, se sitú a en el cen-
tro mismo de la escuela americana de psicoaná lisis o escuela de la
egopsycú ofogy de Hartmann. Dicha corriente distingue dos tipos de
procesos en el crecimiento:

M Procesos de maduració n. se inscriben en el patrimonio heredita-

rio del individuo y no está n sometidos al medio.

n Procesos de desarrollo, que dependen de la evolució n de las rela-

ciones objetales y, en consecuencia, de la aportació n del ambiente.
Los estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a
épocas en las que estos dos tipos de procesos está n en estrecha rela-
ció n y permiten el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental.

1. R. A. Spitz
Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la ob-
servació n directa del niñ o para anotar y describir después las etapas
de la evolució n psicogenética. Según él, la evolució n normal viene di-
rigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. Estos marcan
ciertos niveles esenciales de la inregracidx de la personalidad. 2n esos
puntos los procesos de maduracidn y desarrollo se comf›inan mutua-
mente formando onu nfencidn. C itando dich‹n integració n se ha realiza-
do, el mecanismo psfqiiiro {uiicíorin sey n un modelo nuevo y diferente.
Spitz observa que el establecimiento de un organizador del psiquismo
viene señ alado por la aparició n de nuevos esquemas especfficos del
comportamiento, a los que llama indicadores.
Durante los dos primeros atios se describen tres grandes orgnitiz do-
YeS:

■ Primer organlzador, eapecifácado por la aparición de la 0onrt•

e aa ante el rostro humano. A partir del 2.° y 3." mes, el bebd morirte
36 Basea te6rlcas y generalidadea

cuando una cara humana surge frente a él. Dicho indicador, la sonri-
sa, es el testimonio de la puesta en marcha de los primeros rudimen-
tos del Yo y del establecimiento de la primera relació n preobjetal aú n
indifcrenciada. La aparició n de la sonrisa marca el paso del estadio
anobjetal, dominado ú nicamente por el deseo de satisfacer las necesi-
dades instintivas internas, al estadio preobjetal, caracterizado por la
primarledad de la percepció n externa; el principio de realidad comien-
za a funcionar aun cuando todavía no permite una discriminació n fina
del medio.

n Segundo organizador, especificado por la aparición de la reac-

ción de angustia frente al extraído hacia el 8.° mes (frecuentemente se
habla de •angustia del 8.° mes•). Este segundo organizador tcstimonia
la integració n progresiva del Yo del bebé (gracias a las huellas mnésica.s
acumuladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de un no-Yo.
Asimismo, la angustia dcl 8.° mes testifica la divisió n entre madre y no-
madre; es decir, es la característica del establecimiento de la relació n
con el primer objeto libidinalpla madre, en concomitancia con la ame-
naza de que dicha relació n se extinga. Et rostro extrañ o, debido a la dis-
torsió n que introduce en el aparato perceptivo del bebc, evoca el senti-
miento de ausencia del rostro materno y suscita la angustia.
De este modo, el nifio accede al estadio objetal y al establecimien-
to de las relaciones de objetos diversificados. La discriminació n del
entorno se perfila a partir de las conductas de imitació n y de identifi-
cació n con el objeto materno.

■ 7ercer organizados, especificado por la apartctózz del «no»

(gesto y palabra) dumnte el transcurso del segundo añ o. La aparició n
del •no» reposa sobre huellas filogenéticas y ontogenéticas, a partir
del reflcjo de rotació n (roofíng-r@exe) y del reflejo de los puntos cardi-
nales, siendo ambos reflejos de orientació n cefaldgiros del niñ o hacia
el pezó n; y, má s tarde, sobre la reacció n de sacudida de la cabcza, en
señ al de rechazo (rechazo del biberó n, por ejemplo). Segú n Spitz, el
acceso al •no• constituye para el niñ o la pi•imera adquisició n concep-
tual puramente abstracta. Esto earactei•iza el acceso al mundo simbó -
lico y la nueva capacidad para manejar símbolos.
A partir de estos estudios sobre el desarrollo normal, Spitz observa
distorsiones patoló gicos propias de ciertas situaciones traumá ticas. Es
de sobras conocido el éxito de sus estudios sobre el hospitalismo
(v. pá gs. 3h1 y 42ó ) y sobre la patología psicosomá tica del recién naci-
do (v. pá g. 377).

2. Margaret Malher
Estudia al niñ o en su interacció n con la madre y observa los pro-
gresos de su individuaeió n. En el camino de esta autonomía M. Mal-
her descubre varias fases.
 Principales fuentes tedrlcaa de la paidopsiquiatrfa clínica 37

■ Fase simbiótlca, en el transcurso de la cual el niñ o está en situa-

ció n de dependencia absoluta respecto de la madre: se tmta de una fu-
sió n psicosomá tica que aporta al bebé la ilusió n de poder absoluto y
de omnipotencia. Dicha fase, segú n M. Malher, se divide en un primer
perfodo de algunas semanas de •autismo primario normal• (que co-
rrespondería al estadio narcisista primario de Freud), y en un segundo
perfodo •simbió tico propiamente dicho• (del 3." al 10.° mes), cuando
el bebé empierm a percibir lentamente el origen externo de sus fuentes
de gratificació n.

■ Proceso de separación-individuación, el cual se inicia a partir

de los 8-10 meses y llega hasta los 2 1f2-3 añ os. Se caracteriza por un
primer desplazamiento parcial de la catexis libidinal entre los 10 y los
18 meses, en una época en que los progresos de la motricidad (debi-
dos al proceso madurativo) conducen al niñ o má s allá de la esfera sim-
bió tica. M. Malher utiliza ademá s el término •eclosió n». En un segun-
do desplazamiento, má s masivo, de la catexis, el niñ o retira una gran
parte de sus catexis de la esfera simbidtica para fijarlzs en •los apara-
tos autónomos del st mismo y de for /iincioites del Vo: locomoción, per-
cepción y ap•• imi ••. Ademá s, una larga etapa transitoria, caracteri-
zada por su aspecto fluctuante e incierto, separa el acceso a la noció n
de permanencia del objeto en el sentido piagetiano (noció n adquirida
en gran parte, segú n M. Malher, gracias a la sobrevaloració n de los
aparatos autó nomos del sf mismo y de las funciones del Yo) del acceso
a la nocidn de permanencia del objeto libidinal. La permanencia del
objeto libidinal significa que la imagen materna está intrapsfquica-
mente disponible para el niñ o, dá ndole sostén y reconfortándole; es
decir, se ha adquirido una correcta imagen dcl objeto interna, estable
y segura.
El desfase entre la noció n de permanencia del objeto en sentido
piagetiano (adquirida hacia los 8-10 meses) y los azares de la perma-
nencia del objeto libidinal (no adquirida hasta los 2 1f2 añ os) eviden-
cia los numerosos aplazamientos en el proceso de individuació n.
Dicho proceso está especfficamente seflalado por períodos transitorios
de aproxliiiacló n al momento en que el niñ o teme perder su objeto li-
bidinal interno.
Esto puede observarse sobre todo cuando el niñ o desarrolla una
ambivalencia especialmente fuerte respecto de su objeto libidinal y ex-
plica las numerosas regresiones observadas en el proceso de indivi-
duació n.
A partir de esta teoría genética centrada sobre los procesos de in-
dividuació n, M. Malher describe los fracasos o las inviabilidades y
concluye en ciertas hipó tesis patogénicas sobre las psicosis prscoces:
la psicosis artista y la psicosis simbió tiea (v. pá g. 302). Algunos auto•
res han relaCionado también las perturbaciones observadas en el ado•
lescente con la reviviscencia de los conflictos inherentes al proveen do
o separació n-individuació n.
38 Basec teóricaø y øeneralidadee

E. MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT

Winnieott, psicoanalista inglés de formació n pediã trica, ha ocupa-

do siempre un lugar singular en el eampo del psicoaná lisis infantil.
Poco preocupado por situar los datos cronoló gicos del desarrollo, ha
avanzado ciertas proposiciones que a su vez son poco susceptibles de
ser concepttializadas de forma dogmá tica. Dichas hipó tesis, fruto de
la prá ctica, corrcsponden mejor, segú n M. R. Khan, a «ficciones regu-
1adoras•.
Al principio, un bebé no existe sin su madre, su potencial innato
no puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La madre
del meién nacido está ante todo abocada a lo que Winnicott ßama una
enfermedad normal, la preoeupació n maternal prtmaria. Esta pre-
oeupació n proporciona a la madre la capacidad de poaerse en el lugar
de su hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuació n
precoz, el bebé no experimenta ninguna amenaza de aniquilaciÕ n y
puede valorar su sf mirmo sin peligro. Bn lo que a la madre se refiere,
la Preocupaciõn maternal primaria se desarrolla lentamente durante eI
embarazo, permanece durante algunas semanas después del naci-
miento y se extingue progresivamente. Dicho estado puede, segú n
Winnicott, compararse a un estado de replegamiento, de disociació n o
incluso a un estado csquizoide. Una vez la madre se ha recuperado de
este estado que no recuerda, acepta el hccho de no ser incondicional-
mente gratificante para su hijo: se convierte simplemente en una
madre suficientemeote buena, es decir, uria madre con flaquezas
transitorias pero jamä s superiores a lo que el nino puede soportar.
Cuando la madre no es capaz de dejarse invadir espontáneamente
por la preocupacidn maternal prîmaria, corre el riesgo de conducìrse
como una madre terapeuta, incapaz de satisfacer las precocfsinias
necesidades de su bebé, usurpando constantemente su espacio, angus-
tiada y culpabiliiada por su fallo inicial. Entonces •cuida• a su niñ o
en vez de dejarle llevar a cabo sus propias experiencias.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funció n materna, a
los cuales denoniina holding, handling y object-presenting. RI holding
corresponds al sostén y crianza del niñ o, sostën no só lo fisico sino
también psfquico, porque el niñ o inicialmente se halla incluido en el
funcİonamiento psfquico de la madre. El íiondfing corresponde a las
manipulaciones del cuerpo: cuidados higi6nicos, de vestido, pero tam-
bién carieias e intercambios cutá neos mú ltiples. El object-presetitźng,
finalmente, caracterlza la capacidad de la madre para poner a disposi-
ció n de su bebé el objeto en el momento preciso en que él lo necesita,
ni demasiado tarde ni demœsiado pronto, de forma que el niñ o adquie-
re un sentimiento de poder; como si hubiera creado mä gicamente un
objeto. La presentació n precoz del objeto priva al niñ o de la posibili-
dad de experimentar su necesidad y, m6s tarde, de desear; represents
una irrupció n brutal en el espacio del nino, irrupció n de la cual debe
protegerse, creando un falso st mismo. Invemamente, la presentació n
 Princlpales fuentes teóricas de la paidopslquiatrfa clfnica 39

del objeto tardía en exceso conduce al bebé a suprimir su deseo a fin

de no sentirse aniquilado por la necesidad y la có lera. En consecuen-
cia, el niiío corre el riesgo de someterse pasivamente a su entorno.
Por el contrario, cuando la madre es suficientemente buena, el niñ o
desarrolla un sentimiento de omnipotencia y de poder: posee la im-
sidn activa de crear cl mundo a su alrededor. Esta •actividad mental
del nifio frans¢ormn utt ambiente suficientemente J›iierio en un ambiente
perfectos. Ello permite a la Psique del niñ o residir en el cuerpo, consi-
guiendo la unidad psique-soma, base de un st mismo auténtico. Frente
a las ineludibles y pequeñ as flaquezas de la madre, el niñ o experimen-
ta una moderada desilusió n. É sta es, de hecho, necesaria. El nino se
adapta a ella activamente, reemplazando la ilusió n primitiva por un
á rea intermedia, el á rea de la creatividad primaria: es lo que Winnicott
llama el área de transición, cuya característica principal es el objeti-
vo transiclonal. Dicho objeto no es interno ni externo, pertenece al
mundo de la realidad, pero el niñ o lo incluye inicialmente en su
mundo de ilusió n y de omnipotencia. Es anterior al establecimiento
de la constatació n de la realidad y representa el seno u objeto de la
primera relació n. Dicho objeto transitorio y. má .s generalmente, este
espacio transicional constituyen cl lugar de proyeccidn de la ilusió n,
de la omnipotencia y de la vida imaginativa del nitro. Es, por su esen-
cia misma, el espacio de juego del niñ o (v. pá g. 205).
Finalmente, la noció n de falso sí mismo es especialmente difícil
de captar: es como una especie de pantalla artificial entre el verdadero
.sf mírwio escondido, protegido, y el medio, cuando éste es de mala ca-
lidad y en exceso intensivo. Al contrario del auténtico st mismo, el
falso st mismo no es creativo, no proporciona al niñ o el sentimiento
de ser real. Puede hallarse en el origen de una construcció n defensiva
contra el miedo al hundimiento y representa el concepto lfmite cntre
el desarrollo normal y el campo de lo patoló gico.

F. TENDENCIAS RECIENTES

1. Continuadores de A. Freud
Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido ate-
nuada, el impulso dado por estas dos jefas de escuela persiste a través
de los trabajos de sus eontinuadores. En el marco de la Hampstead cli-
nic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen los trabajos de A. Freud.
A partir de una ilustració n clínica (Psychanalyse d’un en[ant de
deux ans. PUF, París, 1973), Bolland y Sandler han intentado estable-
cer un fndice analítico que permita analizar y codificar mejor la inves-
tigació n psicoanalítica de un niñ o. J. Joffe y A. M. Sandler intenten
distinguir en el desarroMo precoz del nino los complejos psicopatold-
picos estructurantes (posición depresiva, evolución de la relación do
ubjeto) y las primeras experiencias afectivas de base; tlenen en mienta,
40 Bases teóricas y generalidades

además, tanto las aportaciones del ambiente como la estructuración

precoz del aparato psfquico. Para J. y A. M. Sandler, el establecimiento
de las relaciones representa la búsqueda de la relación primaria con
un buen objeto, el cual no es otro que «la tentativa de mantener relacio-
nes est:rechas. nbgres y (efices con su “buen” estado efectivo de base, con
una constelación de plocer, de bienestar y de sentimientos de
seguridad». Paralelamente, el niño intenta hacer •desaparecer•, según
los autores, el otro objeto afectivo primario, aqucl al que están refei-idos
el dolor y la infelicidad. Estos dos estados afectivos de base organizan
y dirigen el establecimiento de las diversas relacíones de objeto y, en
consecuen- cia, la estructuración del psiquismo del niño y después del
adulto. Según ellos, es conveniente distinguir la expresión clínica de
una con- ducta y el estado afectivo de base mediante el cual dicha
conducta está articulada. Asf, en el niño es recomendable separar la
depresión, la in- dividualización y el sufrimiento, que remiten a series
significantes di- ferentes (v. pág. 363).

2. Continuador de M. Klein: W. Bion

W. Bion es un psicoanalisi¡g inglés que ha profundizado los prime-
ros estadios de la organización del pensamiento prolongando las teo-
rías kleinianas. La-s hipótesis de Bion provienen de su trabajo analítico
con pacientes adultos en profunda regresión y no de observaciones di-
rectas llevadas a cabo con el niño. Bion ha elaborado una teorfa sobre
ef aparato de pensar los pensamientos que, en su origen, tiene como fin
descargar al psiquismo del exceso de estímulos que lo abruman. Para
Bion, los pensamientos primitivos conducen a impresiones sensoriales
o a vivencias emocionales muy primitivas y de mala calidad: los proto-
pensamientos no son más que objetos malos de los cuales el bebé debe
liberarse. El pensamiento tiene su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepción (por ejemplo, la preconcep-
cidn del seno real) y una kustración. La tolerancia a la frustración es,
para Bion, el factor fundamcntal que determina la capacidad para for-
mar pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el recién nacido
utiliza unos mecanismos que tienden a modificar la expericncia y que
conducen a la producción de elementos —•. En ausencia de tolerancia
a la frustración, el bebé no tiene otro recurso que el de sustraerse a la
experiencia por la expulsión de elementos •— (cosas en sf). Los •ele-
mentos —•• son las impresiones sensoriales y las vivencias emociona-
les primitivas (que en otro tipo de formulación podríamos llamar los
afectos de base: Sandler, Joffe): sirven para formar los pensamientos
onírieos, el pensamiento inconsciente, los sueños y los recuerdos. Los
•elementos +—», por el contrario, no sirven para pensar; constituyen
•eosas en st», y deben ser expulsados mediante la identificación pro-
yectiva. Ru cuanto al aparato d• pensar los pensamientos. se organiza
alrededor de dos conceptos. BI primer concepto implica las nociones
de contenido-continente y el segundo la relación dinámica entre posi-
 Principales fuentes teóricas de la paidopsiqutatrfe clfnica J1

ción esqtti7.oparanoide y posición depresiva (PSD). La madre funciona

como el continente de las sensaciones del niño y su cnpncidnd de enso-
rtneidit le permite acoger las proyecciones-necesidades del bebé otor-
gándoles un significado. La posición depresiva, por su parte, posibilita
la reintegración en el psiquismo del niño de los elementos disociados
y fragmentados de la fase precedente.
Bion prolonga así, de manera muy interesante, las formulaciones
teóricas de M. Klein y se centra en particular sobre la organización del
pensamiento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los pro-
cesos primarios y de los procesos secundarios, con los cuales resulta
diCcil avanzar una comparacidn.

V. La interacción

Agruparemos en este último apartado los estudios, cada vez más

numemsos, en los que la interacción diádica ha sido observada. No se
trata aqul de describir las ejecuciones o la psicopatologfa de un bebé o
de un niíio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), Sino de
analizar el tipo de relación que une a ambos, y de qué modo esta rela-
ción estructura la vida psíquica de uno y de otro. Los primeros estu-
dios sobre la •interacción» derivan de dos campos diferentes:

1. El enfoque llamado •sistémico•, cuyo objetivo inicial es com-

prender y más tarde tratar la patología de un paciente en el seno de su
familia (v. más adelante).
2. Los estudios sobre las relaciones entre la madre y el bebé.

* Hemos resumido ya de forma sucinta los principios de las teorías

sistémicas. Centraremos ahora nuestra atención en las interacciones
entre el bebé y su madre.
Después de varios años, todos los estudios y observaciones acerca
del bebé, e incluso del recién nacido, muestran que no podemos seguir
considerando a este último un organismo pasivo e inerte, una especie
de •plastilina• entregada a los cuidados matevnales, sino que, por el
contrario, es uno de los miembros de la relación diádiea, capaz de
orientarla y de influirla. Esto conduce a la noción de que si bien el
", bebé es ciertamente vulnerable, es también un compañero dotado de
¢ evidente competencia. Estas dos nociones unidas, la de vulnerabilidad
,§ y la de competencia, conducen los estudios recientes acerca de lag ln•
3 teracciones entre el niño y su entorno (v. la totalidad de la 4.‘ porte de
• esta obra, pág. 409).
42 Bases teóricas y generalidades

1. Competencia
Dicho término, de aparició n reciente en los estudios psicoló gicos
del bebé, designa la capacidad activa de éste para utilizar sus aptitu-
des sensoriales y motrices a fin de influir o intentar influir sobre su
entorno. •E1 bebé nace con excelentes medios para expresar sus nece-
sidades y su gratitud al medio. De hecho, puede incluso escoger entre
lo que espera de sus padres o rchusar aquello que no desea con armas
tan poderosas que, en vez de percibirle como una arcilla fá cil de mol-
dear, yo lo considero un ser dotado de una enorme fuera.a» (Brazel-
ton). Bruner propone clasificar las formas que presenta la primera
competencia en: •n) formas reguladoras de las interacciones con los
demá s miembros de la misma especie, y b} formas implicadas en e!
dominio de los objetos, de los utensilios y secuencias de acontecimien-
tos de organizació n espaciotemporal•.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mú ltiples estu-
dios, sobre todo gracias a los magnetó fonos y a los registros cinemato-
grá ficos, cuya utilidad en este campo es irreemplazable. Dichos estu-
dios, a menudo basados en la metodología utilizada ya en etologfa,
revelan las mú ltiples •competencias» del reciú n nacido o del bebé. Ci-
tamos a tftulo de ejemplo (no•tenemos la pretensió n de ser exhausti-
vos en un simple pá rrafo de introducció n y tratá ndose de un campo de
tanta amplitud en el que se investiga de continuo):

1. Visidn: capacidad del recién nacido para seguir con la mirada

un objeto de color vivo y fijarse en una forma estructurada (rostro,
cfrculo concéntrico...) durante má s tiempo que en un objetivo de un
solo color.
2. Audició n. capacidad del recién nacido de reaccionar a los soni-
dos puros y sobre todo de mostrar su preferencia por los sonidos hu-
manos, en especial la voz de su madre, inhibiendo parcialmente el
resto de su motricidad.
3. Olfoto: capacidad de discriminació n olfativa que le permite dis-
tinguir el olor de su madre, con preferencia por el olor de la leche, en
relació n con el agua azucarada.
4. Sentido del gusto. capacidad de discriminar y preferir la leche
materna a las denominadas leches •maternizadas•.
5. 3Jofrici capacidad de imitació n muy precoz de ciertas mimi-
cas (desde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca, etc.), ten-
der la mano hacia un objeto-diana y desplegar comportamientos de
prensió n complejos, etc.

No obstante, de un bebé a otro existen diferencias individuales ex-

tremadamente importantes en el grado de actividad motriz, de reacti-
vidad a los estímulos, de competencia para discriminar las señ ales re-
cibidas, y sobre todo en la capacidad de excitabilidad o de
apaciguamiento(la «irritabilidad• y la •tranquilizacidn•), capacida-
 Principates fuentes teórlcas de la paidopslquiatrfa clfntcø 43

des difereneiales que se hallan en la base de las escalas de evaluació n

(v. pã gs. 78 y 419).
En cualquier caso, todos los autores estä n de acuerdo en recono-
cer la importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean
v condicionan el desarrollo de las distintas competencias. Transcribi-
mos aquf la pt-imera forma de competencia descrita por Bruner, aque-
11a que juega el papel regulador en las interacciones humanas. En efec-
to, •para que el niñ o pueda seguir la progresió n del desarrollo de sus
habilidades, es prcciso que se le aseguren las relaciones sociales ade-
cuadas, el tipo de sostén difuso, afectivo, pero tan vital que sin él no
sabrfa avanxmr• (Bruner).

2. Lø interacción observada
El puente entre la competencia frente a los objetos, tal como aca-
bamos de describirla brevemente, y la competencia interactive, es
decir, la capacidad del bebé para participar activamente en la interac-
ció n social, puede hallarse en el concepto de zona proximal del desa-
rroIlo•, de Vigotsky. Rsta zona •es la distancia entre el nivel de desa-
rrollo actual, que puede evaluarse segú n la forma como el niñ o
resuelve los problemas por sf solo, y el nivel de desarrollo potencial,
que puede determinarse mediante la observacidn de cdmo los solucio-
na cuando se halla asistido por el adulto o colabora con otros niñ os de
mä s edad». Anteviormentc (v. pá g. 14) hemos visto un cxcelente ejem-
plo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del
gesto apuntar con el dedo• y de có mo la comprensió n anticipada de
la madre confiere sentido a1 gesto del niñ o, sentido que secundaria-
mente organiza la simbolizació n de dicho gesto. En esta •zona proxi-
mal de desarrollo» podrä n ejercerse la competencia del bebë y la de la
madre, creando un efecto de reforzamiento mutuo en la medida en
que uno se asocia al otro, y desorganizando la conducta del uno y de
otro cuando no eneuentran la adecuada «armonfa• (D. Stern): •A me-
dida que cada uno percibe que controlan mutuamente su estado emo-
cional, aprenden a conocerse y a influenciarse, Io que da como resul-
tado una especie de reciprocidad o de interaccidn afectiva•
(Brazelton). Esta interacció n conductual ha sido ya descrita en ciertos
á mbitos, como el de la tonicidad, mediante el •diä logo tó nico• entre
madre c hijo: forma en que la madre conduce al bebé, lo instala para
amamantarlo, etc. (J. de Ajuriaguerra). Mã s recientemente se ha hecho
hincapië en la naturaleza cfclica de esta interacció n (Braxelton, Stern,
de Ajuriaguerra, Casati), especialmente en los estados de vigilia, de
atenció n y de retraimiento. Esta ritmicidad, en su origen al servicio
del control y del mantenimiento de los estados fisioló gicos internos,
permite progresivamente al bebé la incorporació n de una serie de
mensajes má s complejos, de forma que aquello que incorpora Hegït n
l“ormar parte de su propìo repertorío•. Por el contrario, la ausencla o
el exceso de respuestas por parte del interlocutor aumentn do forntc
44 Baaes teóricas y generalidades

considerable los períodos de aislamiento, llegando incluso a desorga-

nizar las conductos del bebé. La estimulació n excesiva provoca retrai-
miento, hecho este que ha sido sobradamente observado en los bebés
vulnerables, tales como los prematuros (v. pá g. 501). La no respuesta
materna (la madre permanece con el mstro impasible durante 2-3 mi-
nutos frente al niñ o) provoca en el bebé un desconcierto y un aisla-
miento todavía mayores.
Si en lo que afecta al bebé la interacció n se caracteriz.a por su com-
petencia y su capacidad •de armonizació n• o dc modelamiento, segú n
sean las conductas maternas, por lo que concierne a la madre la
inter- acció n implica la capacidad de •captar• de entre los
comportamientos del bebé las secuencias má s relevantes a las que por
anticipació n con- fiere sentido. •Cuando este sistema de reciprocidad
funciona debida- mente, provee al niñ o de la informació n necesaria
para proseguir su desarrollo. Cada vez que aprende una nueva tarea,
recibe feedback de su entorno cuyo efecto es la rcalimentació n
interior• (Brazelton). La capacidad de la madre para otorgar
significado a las conductas del nifio mediante la anticipació n,
habilidad parecida a la ilusió n antici- patoria (Diatkine), depende en
gran medida del lugar preconsciente e inconsc@nte que la madre
asigna a su bebé, no ú nicamente al bebé real, vivo, que sostiene en
sus brazos, sino al bebé ideal que ocupa su imaginaci45n. Esto nos
conduce a la interacció n •fantasmá tica•.

3. La interacción fantasmática
Algunos autores (Cramer, Kreisler, Léboviei) han intentado reali-
zar la sfntesis entre los mú ltiples datos suministrados por las observa-
ciones de la interacció n madre-hijo y la teoría psicoanalitica. Una ten-
tativa de esta fndole vuelve a plantear el problema del paso del campo
de la observació n interpersonal al campo del aná lisis de los determi-
nantes intrapslquicos. Los sistémicos rehú san un salto teó rico de este
tipo, y dejan deliberadamente en la sombra el contenido de la •caja
negra•. Por el contrario, ciertos terapeutas de la familia utilizan cu
ocasiones conceptos psicoanalfticos sin una reelaboraeió n rigurosa, a
fin de comprender las relaciones interindividuales, en un deslir en-
to teó rico cuya validez puede considerarse dudosa. Sirviéndose del
concepto de •interacció n fantasmá tica», S. Lébovici propone un mo-
delo de comprensió n que engloba a la vez las observaciones directas
madre-hijo y el entramado fantasmá tico intrapsfquico que subyace,
organiza y da sentido a esta interacció n. Segú n Lébovici, •dado que el
bebé es una representació n de las imá genes parentales, y ya que los
objetos internos creados por cl niñ o está n modulados por estos ú lti-
mos y por tanto por las producciones fantasmá ticas de la madre, todos
los elementos de lo que vamos a describir pueden ser aprehendidos
bajo el nombre de •interacció n fanta-smá tica•. Kreislcr y Cramer defi-
nen la interacció n fantasmá tica como •las características de las eate-
xis recíprocas entre madre e hijo: ¿qué representa el niñ o para la
 Principales fuentes teó ricas de la paidopsiquiatrfa clínica 45

madre y viceversa?, ¿qué representa la oralidad?, etc.•. 5e trata por

parte del observador de ser consciente dr que en la interacció n madre-
hijo se interfieren varios bebés: bebd real-bebd fantasmático-bebé
imaginario, y que dichas interferencias pueden facilitar o trabar la
adecuació n madre-hijo. RI niñ o fantasmá tico corresponde al niñ o del
deseo de maternidad; procede directamente de los conflictos libidina-
les y narcisistas de la madre, es decir. se halla vinculado al conflicto
edípico-maternal. El niño imaginario es el niñ o deseado; se inscribe
en la problemá tica conyugal, a la que subyace la vida fantasmá tica de
la madre y del padre. Finalmente, el nlfio de la realidad material es el
que interactú a de forma concreta con su bagaje genético y sus compe-
tencias específicas, siempre susceptibles de entrar en resonancia con
la fantasmá tica maternal. Dicha resonancia puede colmar deseos o
por el contrario confirmar los temores fantasmá ticos, y •haciendo
esto• la madre otorgará un sentido preciso a las conductas del bebé y
responderá a estos comportamientos en funció n de este supuesto sen-
tido, respuestas que en un segundo tiempo estructurarán por sf mis-
mas las conductas del bebé. Es a través de este «hacer interactivos que
se organiza la vida fantasmá tica de la madre y del nifio: las interaccio-
nes prccoces movilizan los fantasmas maternales que contribuyen por
sí mismos al desarrollo epigenético de la vida fantasmá tica del bcbó .
El estudio de las relaciones ¢ntrc el «fantasma del bebé•, el •bebé
imaginario» y el que suscita los comportamientos del bebé real permi-
te evaluar el potencial evolutivo de la interacció n madre-hijo. Cuando
estas relaciones satisfacen los deseos y aeallan los temores es muy po-
sible que la interacción resulte enriquecedora y estimulante para
ambos. Cuando confirman temores o aportan decepciones hay un ries-
go de que las interacciones se inmovilicen en conductas repetitivas,
cada vez má s patoló gicas. Finalmente, cuando estas relaciones no pue-
den establecerse puede producirse una catexis parcial o inefectiva
del niñ o.
Esta observació n teó rica no deja de tener importancia, puesto que
nos conduce directamente a la prá ctica de las terapias •madre-bebé•,
vn las que el papel del clínico consistirá justamente en •dar sentido al
comportamiento observado, mencionarlo y enunciarlo, revelando su
contenido. Todo transcurre como si hablara a) preconsciente de la
madre y a lo que va a enlazarse entre el sistema primario y el sistema
secundario del bebé• (v. Terapia madre-ni ho, pá g. 534).

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 2
Lo normal y lo patológico

La cuestió n acerca de lo normal y lo patoló gico es algo que afecta

má s al filó sofo que al médico: este ú ltimo desea saber ante todo qué
es lo que puede y lo que no puede hacer por su paciente, antes que
preocuparse por si éste es anormal o patoló gico •. Si esta actitud
pragmá tica queda justificada en el campo de la medicina somá tica,
no es asf en el dominio de la psiquiatrfa, campo invadido sobrada-
mente por problemas éticos, culturales, sociales y polfticos, eritre
otros.
El psiquiatra, en el ejercicio de su especialidad, no puede abstraer-
se del contexto que delimita y define en parte su forma de trabajo. P-
1 psiquiatra infantil se halla interpelado por idénticas razones, a las
cuales se aflade la incertidumbre acerca del desarrollo del nitro, iisf
como el lugar familiar y social predeterminado que este niñ o ocupa.
De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore a un peque-
fío paciente, el cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimismo, se
lv ruega que haga desaparecer un comportamiento que la familia, la
escuela, los vecinos o la asistente social no juzgan correcto de acuer-
llo con unos criterios puramente externos y de adaptació n. A su vez,
el psiquiatra considera. en su evaluació n, unos factores muy distin-
t‹›s: capacidad de sublimació n en un sector, importancia de las con-
tracatexis defensivas, ductilidad o rigidez del conjunto del funciona-
miento mental, valoració n del nivel de conflicto en funció n de la
rdad, etcétera.
Lris criterios de normalidad no pueden limitarse a la evaluació n de
In conducta que ha motivado la exploració n y resumirse en una simple
« ‹•numeraciÓ n de sfntomas.
50 Baaes teóricas y generalidades

I. Lo normal y lo patológico: problemas generales

Segíín Canguilhem, resulta evidente que lo normal y lo patoló gico

constituyen dos términos indisociables de una misma pareja antitéti-
ca: no puede definirse uno sin el otro. El problema aumenta en cuanto
se le agrupa una confusió n sostenida por la fonética entre lo anormal
(del latín normn: escuadra) y la anomalfa (de la rafz griega ojiakot:
liso, sin aspereza). Las relaciones entre los términos anomalfa, anor-
mal y patoló gico deben. pues, ser precisadas.
Las diversas definiciones posibles de lo normal giran todas alrede-
dor de cuatro puntos de vista:

1. Lo normal referido a la salud, opuesto a la enfermedad.

2. Lo normal como media estadfstica.
3. Lo normal como ideal o utopfa a realizar o hacia la que dirigir-

4. Lo normal en tanto que proceso dinâ mico, capaz de retornar a

min determinado equilíbrio.

Confundir normal y salud, oponiéndoles anormal y enfermedad,

constituye evidentemente uma posició n está tica que no corresponde a
la dimensió n dinâ mica de la mayorla de las enfermedades: el paciente
diabético antes de la descompensacidn o el asmá tico antes de la crisis
son normales en el sentido de ausencia de sfntomas. La enfermedad
no puede reducirse só lo a sus signos lesionales. Debe considerarse
también la potencialidad para revestir la salud, lo cual nos acercaría a
la definieió n de normal como proceso.
Asiniilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo anor-
mal y la anornalfa; o sea, confinar al campo patoló gico todo aquello
que no se halle en la zona media de la curva de Gauss. Los sujetos de
talla pequefla, los individuos superdotados en el campo intelectual,
¿son patoló gico.e? En psiquiatria, ademã s, no puede olvidarse la pre-
sió n cultural, so pena de considerar anormal toda conducta que se
desvle del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes france-
ses durante la ocupació n eran anormales. al igual que la mayorfa de
hombres llamados •progresistas•.
Remitir lo normal a un modelo o utopfa es instaurar ipso (ecto un
sistema de valores, una normalidad ideal; quizá s aquella con la que
sueltan los polfticos, los administrativos o los padres y maestros para
sus niñ os. Si tal ideal está definido por el grupo social, éste tiende a
confundirlo má s o menos con la norma estadfstica. Si consiste en un
sistema de valor personal (ideal del Yo), conviene precisar có mo fun-
ciona, puesto que es de sobras conocida cierta •enfermedad de idealis-
mo• (patología narclsista). lo que implica definir un funcionamiento
mental normd•.
 Lo normal y lo patológico S1

Considerar normal el proceso de adaptació n, es decir, la capacidad

de reaccionar con objeto de recuperar el equilibrio perdido, represen-
ta introducir una valoració n diná mica. No obstante, en el á rea psico-
social, dicha definició n conlleva el riesgo de reducir el conccpto dc
normalidad a un estado de aceptació n, sumisió n o conformismo con
las exigencias sociales. La capacidad de adaptació n o lo que podría-
mos llamar adaptabilidad sería para algunos mejor criterio que la
adaptació n misma. Ouedan por definir los criterios de esta capacidad,
con lo que corremos el riesgo de remitimos otra vez a lo normal, sea
como medio, sea como utopfa.
Como podemos ver, no existe una definició n simple y satisfactoria
de lo normal; cada uno de los marcos de referencia escogidos ofrece
excepciones, cn las que se insinú a la patologfa. En realidad, normal y
patoló gico son dependientes entre sf, tanto como puedan serlo en bio-
logfa genética •el azar y la necesidad• (J. Monod): la necesidad de la
reproducció n ejerce la necesaria presió n normativa, mientras que la
posibilidad de evolució n implica una desviació n aleatoria.
De hecho, el médico no se ha1!a confrontado a un problema
tedri- co, sino a una elecció n prá ctica: es decir, ante tal o cual
paciente,
¿debe intervenir o abstenerse? La paidopsiquiatría má s que ninguna
otra especialidad está enfrentada a dicho dilema, puesto que la sinto-
matologfa actual del niñ o no prejuzga en absoluto su futuro estado
como adulto. La paidopsiquiatría debe hallar un sistema de evalua-
ció n, má s allá de las conductas sintomfiticas.

II. El problema de lo normal y lo patológico

en la psicopatología del niño

Mientras el ejercicio de la paidopsiquiatría se ha limitado a la

prá ctica de algü n tipo de terapia en un gabinete privado, la cuestió n
sobre lo normal o lo patoló gico ha sido secundaria. Por el contrario, la
considerable extensió n de la prá ctica de la psiquiatría infantil y sus
aplicaciones a la higiene mental de la població n han dado resultados
de eficacia indudable, pero obtenidos con un alto coste social, lo que
hace necesarios cambios estratégicos. Ya ha pasado la época en que se
podfa desear que todo niñ o siguiera un psicoaná lisis profilá ctico.
Dicha posició n encerraba un profundo error sobre la funció n misma
del aná lisis de un niñ o, error justificado por aquel entonces dada la
confusió n o la incertidumbre en el campo espccffico del psicoaná lisis
y de la educació n. (Véanse los debates entre M. Klein y A. Freud, en
los añ os treinta.) Pero en nuestra época la higiene mental debe titm-
e bién preocuparse, no únicamente de su rendimiento en estricto sontl-
S2 Baeee teéricas y geneælidadea

do comercial, sino también de su cficaeia. Algunas evaluaciones esta-

dfsticas a gran escala debieran incitarrios a reflexionar:

1. La frecuencia de las debilidades llamadas lfmite varía en funció n

de la edad. Disminuye de forma considerable en la edad adulta: ¿quiere
ello decir que la intcligencia aumenta con la edad?, ¿o simplemente
significa qite los criterion de evaluació n aplicados a1 niñ o só lo toman
en eonsideració n su estado? En términos mã s polfticos, trio es la sim-
ple asistencia a la escuela, la que designa a un cierto nú mero de escola-
res como débiles? (dado que la norma escolar no se corresponde con la
norma estadfstica de desarrollo) (v. la discusiÓ n sobre el CI, pá g. 170).
2. El desigual y constante reparto de sexos en la població n de la
consulta de paidopsiquiatría constituye un problema mayor: 70 %
niños, 30 One niñ as. ¿Debe concluirse que ser chieo es má s patoló gieo
que ser chica o que la normalìdad ideal y/o social corresponde mejor a
las capacidades y necesidades de la niñ a? Este problema es tanto mã s
agudo cuanto que la distribució n sexual de la població n psiquiã trica
adulta es la inversa (mayorta de mujeres en relació n con los hombres).
(V. la discusió n sobre la psicopatologfa diferenciada de los sexos.)

Mls allã de cualquier enfoque individual, estas simples constata-

ciones estadfsticas justifican la reflexió n sobre el campo de actividad
del paidopsiquiatra. Dicha reflexió n se resume en el siguiente interro-
gante: los niñ os vistos por cl paidopsiquiatra ¿representan la futura
clientela en potencia de la consulta para adultos o son fundamental-
mente diferentcs? Los estudios epidemioldgicos incitan a pensar que
debemos creer en la segunda alternativa. Surgen entonces nuevas
cuestiones en un intento de explicar dicha diferencia: ¿es imputable
tal hecho a la eficacia de la acciõ n de los paidopsiquiatras? ¿Reßeja el
desfà se de la demanda de una consulta cstablecida para aquellos niñ os
que, temporalmente, no se adecuan a un modclo ideal de desarrollo
(segú n los educadores o los padres) pero que mä s adelante serä n adul-
tos sin problemas? Es evidence que estas euestiones son fundamenta-
les al hablar de higiene mental de la poblacidn.
Por el contrario, frente a un nino concreto, la evaluació n de lo nor-
mal y lo patoló gico se plantea de forwia diferente; hay que reconocer
el sfntoma, considerar su importancia y su funció n diná mica e inten-
tar situarlo en el seno de la estructura. Finalmente, valorar dicha es-
tructura dentro del marco de la evolució n genética y dentro del am-
bience. De esta cuà druple evaluació n, sintomática, estructural,
genética y ambiental, procede cualquier enfoque paidopsiquiã trico.’

A. NORMALIDAD Y CONDUCTA SINTOMÂTICA

La primera preocupación del paidopsiquiatra enfrentado a una

conducta inusual es, ante todo, evaluar su cardcter patológico o nor-
 Lo normal y lo patológico óS

mal; en realidad, los términos de esta alternativa no son los má s ade-

cuados. Serfa preferible reemplaznrla por la interrogació n siguiente:
esta conducta manifiesta (mentalizada o actuada) ¿tiene en el seno del
funcionamiento mental del niñ o un poder pató geno o asume un papel
organizador? De hecho, distinguir una conducta normal de una pato-
ló gica supone introducir en el campo del funcionamiento mental una
solució n de continuidad que, desde Freud, sabemos que no existc.
Widliicher ha señ alado acertadamente que el médico se comporta con
frecuencia como si existieran dos tipos heterogéneos de conducta: el
primero caracterizado por las conductas-síntomas propios del domi-
nio patoló gico, el segundo por las conductas existenciales propias de
la normalidad.
La experiencia clínica má s sencilla pone de evidencia la falacia de
dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento inter-
no (fobia, obsesiones) como de conductas externas (paso al acto, tar-
tamudez, etc.), hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a
las diversas conductas humanas, desde aquellas que son testimonio de
las preformas organizadoras del psiquismo hasta las que se observan
en los estados patoló gicos estructurados. El estudio de las fobias (v.
pág. 339) o de los rituales (v. pág. 343) lo demuestra. Incluso en una
conducta en apariencia má s desviada, como la tartamudez. hallamos
una fase de desarrollo en la que el tartamudeo podría calificarse de fi-
sioló gico tv. pá g. 131).
La descripció n semioló gica y la observació ñ de una conducta no
bastan para definir su papel pató geno u organizador. Deben ir unidas
a la evaluació n econó mica y dinámica. Bl punto de vista econó mico
consiste en evaluar en qué medida la conducta incriminada no es má s
que una formació n reactiva o, por el contrario, implica una catexis de
sublimació n. Hu otras palabras, ¿en qué medida el Yo ha sido parcial-
mente arnputado de sus funciones por el compromiso sintomá tico?, o
ul contrario ¿en qué medida podrá introducir dicha conducta en su
potencial de intereses o de catexis diversas? Rl enfoque diná mico y ge-
nético pretende valorar la eficacia con la que la con‹;lucta sintomá tica
sujeta la angustia conflictiva, autorizando asf la continuació n del mo-
vimiento madumtivo. O, por el contrario, si se muestra ineficaz para
rncadenar la ansiedad que resurge sin cesar, suscitando nuevas con-
ductas sintomá ticas y Grabando el movimiento madurativo. Estas dos
concepciones del síntoma, econó mica por un lado y genética por el
‹otro, deben comp!ein¢ntaise. De hecho, nos remiten al enfoque estruc-
tural y al enfoque genético.
Oueda por resolver el difícil problema de la ausencia aparente de
conducta desviada, en el sentido de la norma estadística. En realidad,
t‹›das las encuestas epidemioló gicas sistemá ticas muestmn que la au-
sencia de todo síntoma en un niho es una eventualidad tanto má s rara
i•iianto más difundidos se hallan las exploraciones clfnicas y los tests
psicoló gicos. De hecho, muchos niñ os crecen sin presentar aparente-
miente síntoma alguno: evidentemente, no acuden a la consulta. Psnt
S4 Bases teóricas y generalidades

la mayoría, la normalidad sintomá tica es el re0ejo de su salud mental.

Pero, para algunos, esta normalidad superficial no es otra cosa que un
síntoma adaptativo, la organizació n en falso-seí;f segú n Winnicott, la
sumisió n a las presiones y a las exigencias del medio. Rstos niñ os con-
formistas, aparentemente adaptados, se revelan incapaces de cons-
truir una organizació n psíquica interna coherente y de elaborar los
inevitables conflictos del desarrollo. A título de ejemplo, en las crisis
graves de la adolescencia, cuando se cucstionan los fundamentos de la
identidad narcisista (depresió n grave o episodio psicó tico agudo), no
es raro encontrar en los antecedentes infantiles de dichos pacientes un
aparente •blanco•, una especie de normalidad insulta y sin relieve. De
niñ os, han atravesado todas las situaciones conflictivas sin problema
evidente. •Eran amables, buenos, no dificiles; evolucionaban sin pro-
blemas. • Ciertamente, estas frases patcrnas pueden ser defensivas, en
un intento de enmascarar o negar antiguas dificultades, pero, en una
proporció n importante de los casos, parece cierto que el niñ o se ha de-
sarrollado con uniformidad asintomá tica, lo cual no tiene por qué con-
fundirse con la salud mental.

B. NORMALIDAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL

Má s allá de la evaluació n sintomá tica, es conveniente referirse a la

estructum mental. Freud, entr' los primeros, ha demostrado, al desci-
frar el significado inconsciente de los comportamientos mentales, que
la conducta del •insensato» está tan cargada de sentido como la del
individuo sano. A continuació n, basá ndose en la eficacia del psicoaná -
lisis má s que en el significado de la conducta de los pacientes, intro-
dujo una línea divisoria entre los individuos con una organizació n
mental de tipo psicó tico (las psiconeiirosis narcisistas de Freud) y los
individuos con estructura neuró tica.
Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano y el
,hombre neuró tico: ambos presentan idéntico conflicto edlpico, utili-
zan el mismo tipo de defensas (represió n, desplazamiento, aislamien-
to, conversió n) y han atravesado en la infancia los mismos estadios
madurativos. La ú nica diferencia entre el individuo neuró tico sano y
el individuo neuró tico enfermo radica en la intensidad de las pulsio-
nes, del conflicto y de las defensas, intensidad de la cual son testigos
los puntos de fijació n neuró ticos y la relativa rigidez de las defensas.
La compulsió n de repetició n, característica esencial del neuró tico en-
fermo, representa el elemento mó rbido má s característico. La defini-
ció n de la normalidad como proceso adaptativo corresponde amplia-
mente a dicho cuadro, pudiendo definirse la salud como la capacidad
para utilirm la gama má s extensa posible de mecanismos psfquicos en
funció n de las necesidades.
Rn el niñ o, las relaciones existentes entre el complejo de Edipo,
como estadio madurativo del desarrollo, y la neurosis, como organiza-
 Lo normal y lo patológico M

dor patoló gico, no son precisamente sencillas (v. Ía discusió n, pá gi-

na 352). No obstante, todos los autores está n de acuerdo en reconocer
que la ú nica diferencia es, de hecho, cuantitativa (funció n econó mica
del síntoma).
Sumergiéndose en lo má s profundo y precoz de la organizació n
del psiquismo infantil, M. Klein ha descrito la fase •esquizoparanoi-
de•. En el transcurso de dicha fase los fantasmas y los mecanismos
defensivos erigidos contra la angustia resultante de estos fantasmas
son aná logos (segú n M. Klein) a los quc se observan en los pacientes
psicó ticos: imagen sá dica de decoració n y de aniquilamiento en el
it anscurso de la escena primitiva, escisió n, idealizació n, proyecció n
persecutiva, etc. La angustia inevitable proviene de dichos conflictos
at caicos y en parte se mantiene gracias a los mecanismos de defensa
arcaicos; la neurosis infantil no es más que la buena manera de curar
estas angustias arcaicas. No hay aquf, todavfa, distincidn cualitativa
fundamental entre el desarrollo normal y el desarrollo patoló gico tal
como se entiende en el campo dc los estados psicó ticos. La íínica dife-
rencia es cuantitativa: la intensidad de las pulsiones agresivas puede
ble hecho provocar una angustia tal que bloquee la evolució n madura-
tiva. Los diversos estados patoló gicos no son tan distintos de los esta-
tlios madurativos normales correspondientes al nivel alcanzado en el
momento del bloqueo evolutivo. La evaluació n de lo patoló gico reposa
suhre el aná lisis de los factores que interfieren precisamente la buena
iiiarcha de la maduració n y del despliegue de la neurosis. Respecto a
‹'sto, M. Klein subraya la importancia de la inhibicidn de las tenden-
‹-ius epistemof0icas y de la represió n de la vida imaginativa.
Estas breves referencias de Freud y M. Klein son interesantes por-
ijiie demuestran que no puede trazarse una línea divisoria entre lo nor-
inttl y lo patoló gico basá ndonos ú nicamente en la estructura mental
il‹•l niñ o. La utilizació n de términos propios de la patología (fase es-
qti izoparanoide, defensa manfaca, posició n depresiva) para designar
ilnos estadios normales de la gradació n madurativa, necesarios duran-
t e cl crecimiento del niñ o, nos muestra hasta qué punto la sola refe-
i rncia estructural resulta insuficiente.
Conviene interrogarse, ahora, acerca de la noció n de estructura
isu•ntal en psicopatologfa infantil. Má s aú n que en el adulto, la defi-
ura-ió n de •estructura mental» de un niñ o está llena de vaguedad; esta
estructura nunca se muestra con idéntica claridad. En efecto, la deli-
Imitació n de las conductas patoló gicas es mucho más incierta, las po-
sll›les relaciones entre conductas diversas parecen siempre mucho
ner nos consistentes que en patología adulta. La constante intrinca-
t'ifin de los movimientos de progresió n y de regresió n impide el esta-
,] lil‹•cimiento de un contorno má s o menos preciso. El funcionamien-
to psfquico incompleto no permite la referencia a un modelo estable
v lerminado. El hecho de que existan momentos críticos en el deso-
irullo explica la existencia de trastornos estructurales prolongados,
OÍ 1.u dependencia prolongada del entorno puede provocttr modlftcit•
NO Baeaa teóricaa y generalidades

ciones imprevisibles. Todos estos factores, enumerados brevemente,

nos explican la frecuente dificultad y probablemente el error que
puede cometerse al intentar definir rigurosamente la estructura psí-
quica del niñ o.
No obstante, esta reserva admitida en el á mbito teó rico plantea
problemas en el á mbito clínico: ¿sobre qué bases y criterios vamos a
delimitar la patología mental del nifio? iCó mo comprender e integrar
entre sf las diversas conductas patol6gicas observadas?
Desde este punto de vista, el lugar asignado a los trastornos instru-
mentales en psicopatologfa infantil resulta clarificador. Por ejemplo,
tenemos el caso del sfntoma •dislexia-disortografia• (para la descrip-
ció n clfnica, v. pá g. 127).

1. Algunos autores consideran dicho síntoma como el testimonio

dt una lesi6n neurofisioló gica dentro de una concepció n pró xima a las
teorías lesionales anatomochnicas de la psiquiatría del siglo xm. Dicha
postura, auténtica peticidn de principio, es tan indemostrable como
irrefutable: la dislexia es el síntoma de la enfermedad •Dis1exia•, enti-
dad autó noma, caracterizada por una lesió n especffica.
2. Otros autores entienden la dislexia como el testimonio de un
proceso característico de inhibició n epistcmof0ica, reflejo de la persis-
tencia de un conflicto edlpico activo y la subsiguiente represió n. La
dislexia es uno de los síntomas de la neurosis en el niñ o.
3. Para otros, la dislexia és el resultado de la inmadurex de una
funció n instrumental; no es otra cosa que la prolongació n excesiva de
una etapa normal que se halla en los inicios de todo aprendizaje de la
lectura y de la escritura (sobre todo en el momento del aprendizaje de
los •logotemas•, con frecuentes asimilaciones, inversiones y contrac-
ciones). La dislexia es, pues, un trastorno transitorio del desarrollo,
inquietante sÓ lo por sus secuelas (fmcaso escolar, rechazo por parte
del nitro, etc.).
4. Otros, finalmente, creen que la dislexia no es má s que la conse-
cuencia de la inadaptació n a las exigencias escolares o de la incompe-
tencia del pedagogo frente a las posibilidades del nifio. La dislexia-
disortografta es testimonio de que la escuela, sus estructuras y su
contenido está n enfermos.

Fijémonos, pues, a propó sito de un comportamiento fá cilmente

observable, cuá n diversas son las tentativas para enmarcarlo en un
conjunto conceptual má s amplio, refiriéndose a:

1. Marco lesional.
2. Marco estructural.
3. Marco genético.
4. Marco ambiental.

Por otra parte, estos enfoques teó ricos no son incompatibles.

 Lo norma( y la patológłco 57

Esto explica la dificultad ante cualquier tentative de clasificació n

en psicopatologla infantil y su cará cter siempre insatisfactorio. Sin
embargo, algunas entidades descriptivas se dejan entrever con cierta
regularidad. Tales agrupaeiones semioló gicas no deben interpretarse
mä s que como asociaciones de conductas correlacionadas muy regu-
larmente y cuyo aislamiento no se justifica si no es en razó n de su
fre- cuencia.

C. NORMALIDAD Y ENFOQUE GENÉTICO.

DlSARMONfa E INMADUREZ

Rl crecimiento y la tendencia a la progresión constituyen el telón

de fondo siempre cambiante al cual el psiquismo del nifìo debe adap-
tarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la escuda americana
de psieologfa del Yo, de Hartmann, ha distinguido separando
cesos de maduraciön y los procesos de desarrotlo.

R Los prnceaos de maduraeió n representan el eonjunto de factores

internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el niAo,
un peso considerable. Ademá s de los procesos somá ticos del creci-
niiento, está n aquellos que Anna Freud llama fuerzas progresivas del
desarrollo: el niñ o busca có mo imitar a su padre y a sus hermanos y
hermanas mayores, al maestro o, simplemente, a •los mayoress. Outc-
re poseer sus atributos o sus caracterfsticas; al mismo tiempo, despre-
cia a los pequelios, por Io menos a aquellos que estä n justamente por
debajo de él.

H Los proceaoa de deaarroHo incluyen el conjunto de las interac-

eiones entre el niñ o y su medio; los factorcs externos pueden desem-
pcñ ar aquf un papel negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor heurfstico de dicha distinció n, en la
¡irá ctica clínica no es få cil separar el proceso de maduració n del pro-
t-eso de desarrollo, dada su interacció n permanente. Hay que abando-
nur la posició n prefijada y cientJficamente falsa consistente en hacer
del crecimiento del nifio un proceso programado genéticamente en su
iotalidad desde el nacimiento. Las investigaciones en psicologfa han
demostrado claramente la importancia de la interacció n entre la dota-
rtó n bá sica y la aportacidn ambiental (Karli).
Ademá s de las interacciones constantes con el medio, los procesos
tie maduració n no deben ser considerados procesos de desarrollo re-
gu far y armonioso, sin conflictos ni tropiezos, lo cual constituiría de
olguna forma un hipotético •desarrollo normal». Tal como subraya
Widlö cher, •fos /tierzos de røsistencia at cambio son muy considerahfcs
rn cl niño. En todo moitienio estd realizando un sistema de equilibria.
fa eomptilsidit de repeiicidri opera may eciiramente•. Los eonfltctoo
hon parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de conßIctos exter•
SB Basea teóricas y generalidades

nos, interiorizados o internos, como precisa A. Freud, o bien, como

cree H. Nagera (v. pá g. 413), de la intrusió n en el desarrollo de conflic-
tos de desarrollo o de conflictos neur6ticos.
Tal como hemos visto en los pá rrafos anteriores, la evaluació n de
la angustia asociada a esos conflictos, los compromisos y sfntomas
que de ella resultan e incluso la evaluació n de la organizació n estruc-
tural sineró nica no son suficientes para distinguir lo normal de lo pa-
toló gico. La capacidad de progresió n que preserva la conducta sinto-
má tica y que autoriza la organizació n estructural, o, por el contrario,
su poder de fijació n y/o de regresió n, solamente pueden apreciarse a
través de una perspectiva diacró nica. í
La intensidad y el cará cter pató geno de estos puntos de fijacidn y
de estas regresioncs pueden comportar distorsiones del desarrollo
cada vez má s importantes. A. Freud propone como criterio de aprecia-
ció n de lo patoló gico el estudio de la disnrmoriín entre las lfneas de de-
sarrollo. Define varias líneas de desarrollo que mpresentan ejes especí-
ficos del crecimiento del niñ o: ltnea de desarrollo desde el estado de
dependencia hasta la autonomía afectiva y las relaciones de objeto de
tipo adulto; lfnea de desarrollo de la indcpendcncia corporal (desde la
lactancia materna hasta la alimentació n racional o desde la ineonti-
nencia hasta el control de esflnteres); línea de desarrollo desde el cuer-
po hasta el juguete y desde el juego hasta el trabajo, etc.
Para A. Freud la patologfa puede nacer de la disarmonfa en el
nivel de maduració n de dichas lineas. Este eoricupro du disarmonta
ha tenido mucho éxito: ha sido utilizado en numerosas interpreta-
ciones psieopatoló gicas y tiende incluso a convertirse en un nuevo
cuadro de referencia sincró nica, lo cual, de hecho, representa una
interpretació n distorsionada de dicho concepto. luto es menos eví-
dente que cada vez se describen con má s frecuencia •organizacio-
nes disarmó nicas», ya resida la disarmonfa en la evolució n genética
o en la organizació n cognitiva (sobre este tema v. los comentarios y
descripciones clínicas reagrupados en el capftulo 20: En las {roitte-
ras de la nosografla). Pero incluso desde este enfoque debemos dar
prueba de discernimiento al abordar la diferencia entre lo normal y
lo patoló gico. A. Freud misma ha señ alado que •£z disannonfa entre
las líneas de des‹irroíio constituye solamente un {actor pntdgeno si ef
desequilibrio es excesivo en el seno de la personalidad•. Nunca la
mera existencia de un desequilibrio es suficiente para definir lo pa-
toló gico. La utilizació n de un amplio nú mero de baterfas de tests
muestra constantemente que se llega siempre al descubrimiento de
una serie cuyo nivel está en discordancia con los otros: •Cunnto irtds
extensa es la batería, ende el perfil adopfa Lit2‹i lfnea quebrada con re-
sultados negativos en afgu nas pruebas• íC. Chiland). El desarrollo
armonioso representa má s un ideal, una norma utó pica, que una
realidad clínica. No existe ninguna solució n de continuidad entre
una disarmonfa mínima, manteniéndose un desarrollo satisfactorio
dentro de los límites de la normalidad, y una disarmonla má s signi-
 Lo normal y lo patológico s9

ficativa, que traba dicho desarrollo y sume al niño en un cuadro pa-

tológico dado.
Con frecuencia se utiliza en psicologfa infantil otra nocidn que
se rcfiere implícitamente a un modelo ideal o estadfsti del desarme-
normal. Se usa tal nocidn la ar de conductas clfnicas situadas
en el lfmite de lo normal y de lo patológico: se trata de la inmadu-
res.
Wpartir de la inmadurez, numerosos cuadros clínicos han sido ais-
lados sobre bases etiopatogénicas muy diversas. Los autores que utili-
zan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduración
puramente neurofisiológico en razón de los signos observados en el
EEG, agrupados bajo la denominación de • trazado inmaduro o dis-
maduro•: un trazado globalmente lento para la edad (pero que podría
ser fisiológico en niños más jóvenes), con una sensibilidad exagerada
a la hiperpnea y con frecuentes signos de •irritación• o con ondas len-
tas de predominio occipital. La interpretación de un trazado de este
tipo hace cxplfcitamente referencia a una norma de frecuencia esta-
dística, referida a la evolución de la electrogúnesis cerebral del niño.
La cuestión estriba en saber el grado de correlacidn existente entre las
desviaciones electroencefalográficas y la sintomatología descrita bajo
el nombre de inmadurez.
En clfnica, la inmadurez se relaciona habitualmente con la organi-
zación psicomotriz, con la esfera afectiva o la emocional. Pai-tiendo de
ta inmadurez psicomotriz, Duprú, bajo el nombre de •debilidad mo-
t riz•, ha individualizado un cuadro clínico y ha construido después
u na teorfa etiopatogénica cuyo último avatar parece ser la noción de
tttinimal brain d ys[onction (v. págs. 103 y 402). Desde las dispraxias
más graves hasta la torpeza gestual, pasando por la inestabilidad, la
l routers entre lo normal y lo patológico reposaría sobre una lesión o
una disfunción, que se plantea más como una petición de principio
qvie como una realidad clínica.
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de con-
iluctas caracterizadas especfficamente por la dificultad en controlar
lris emociones, su intensidad y habilidad, la incapacidad para tolerar
Ius frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad,
lii sugestibilidad, etc.
Reencontramos aquf una serie de rasgos descritos en diversos eua-
ili os patológicos, especialmente la psicopatfa y la histeria, tanto en la
i ltnica del adulto como en la del niño. Al igual que en la •debilidad
iii‹›triz.•, algunos autores ven aquf la huella de una lesión o de una dis-
luación.
Dentro de una perspectiva analítica, esta inmadurez afectiva y
.1 rtnocional nos remite a las nociones de tolerancia de la frustración y
ilr capacidad para pasar al acto, las cuales, para A. Freud, constituyen
iiiiti de los elementos de evaluación de lo normal y lo patológico, y
lumbién a la noción de •fuerza del Yo•, utilixada ampliamente por los
ál tiblcoanalistas de la escuela de Hartmann.
00 Bases teóricaa y generalldaüea

D. NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL

Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un niñ o pequeñ o,

sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre
d cual debe volcarse la evaluació n y el esfuerzo terapéutico. Dicha ver-
dad es igualmente vá lida para el niñ o mayor y el adolescente. La eva-
luació n de lo normal y lo patoló gico en el funcionamiento de un nifio
no debería soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar,
residencial, amistoso y religioso.
Innumerables conductas juzgadas patoló gicos por cl entorno apa-
recen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como testi-
monio de la patología del medio. En unas condiciones ambientales pa-
toló gicos, se dan conductas como el robo (v. pá g. 197) y la mentira (v.
pAg. 194), o comportamientos en apariencia má s desorganizados,
como el delirio inducido (v. pág. 442).
Los criterios de evaluació n aplicados al niñ o deben tener presente
el contexto: una misma conducta puede tener un sentido muy diferen-
te, segú n se dé en un niñ o beneficiario de una aportació n familiar po-
sitiva o en un niñ o que esté viviendo enmedio de una desorganizació n
general, como es el caso de las familias-problema (v. pá g. 429).
No obstante, cvaluar la induencia de las condiciones externas en el
seno de la estructura psicoló gica del nifio no es fá cil. La noció n de pa-
tologfa reactiva no debe cori¡lucirnos a imaginar que un sfntoma
pueda corresponder total y permanentemente a un simple condiciona-
miento o a una reacció n lineal del tipo estfmulo-respuesta. Hay que
valorar, ademá s, el grado de interiorizacidn de dicha conducta y su
poder pató geno en la organizació n psfquica actual dd niñ o.
Rn esta lfnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo
(v. pá g. 412), asf como las nociones de vulnerabilidad y de competen-
cia (v. pá g. 417). Ru consecuencia, querer definir en funció n del am-
biente un niñ o normal y un niñ o patoló gico supone, en parte, definir un
ambiente normal o patoló gico, es decir, una sociedad normal o patoló -
gica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normali-
dad y nos advierte sobre el riesgo de una redexió n cerrada en sí mismo,
cuando se aborda dicltb problema en un plano puramente teó rico.

III. Conclusión

Rn el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un

niñ o, lo normal y lo patoló gico no deben ser considerados dos estados,
distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera o un
amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos rcsueltamen-
 Lo normal y lo patoldglao 81

te heterogéneos, reflejo uno de los procesos psicoló gicos normales y el

otro de la desestructuraeió n o la inorganizació n patoló gica. El desarro-
llo, la maduració n del niñ o, son por sí mismos fuentes de conflictos que,
como todo conBicto, pueden suscitar la aparicidn de sfntomas.
Asf pues, las á reas respectivas de lo normal y lo patoló gico se entre-
lazan en gran medida: un niñ o puede ser patoló gicamente normal como
puede ser normalmente patoló gico. Al campo de lo patoló gicamente
normal pueden pertenecer estados tales como la hipermadurex de niñ os
hijos de padres psicó ticos (v. pá g. 441) o divorciados (v. pá g. 446) o el
conformismo. A lo normalmente patoló gico pertenecen las fobias del
niñ o, las conductas de ruptum del adolescente y muchos otros estados.
Rar.onar dentro de una dicotomfa simplista (normal o patoló gico)
no ofrece un gran interés en paidopsiquiatría. Por el çontrario, la eva-
luació n del riesgo de morbilidad y del potencial pató geno en la organi-
zació n pslcopatoló gica actual de un nitro debcrd tomar en considera-
ció n diversos ejes de señ alizació n, referirse a diversos modelos

ni. e-1. D/ve/sos modelos de comprensidn en psicopatología dal nlI'io•

 Tabla 2-1. Pertenencia relativa de los distintos modelos de comprensión según algunos •cuadros clfnicos•
Modelo descriptivo Modelo estructural Modelo ontogen+tico Modelo ambiental Modelo lesional

+++ ++++ ++
Autismo de Kanner ++++ ” + ++
Psicosis precoz tipo psicosis simbiótica ++++ +++
Disarmonfa evolutiva ++++ ++
Pepsicosis ++++
Trastorno cerebral menor (MBO) ++++
Epilepsla ++++ ++ +++
Mongolismo +++
Prematuridad y sus consecuencias ++ ++ ++++
 Lo normal y lo patológico 83

conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podrian agrupar-

se en cinco grandes tipos:

1. Modelo semiológieo descriptivo.

2. Modelo lesional.
3. Modelo ontogcnútico.
4. Modelo analítico.
5. Modelo ambiental.

Rnfrentado a un niño en su singularidad, el clfnico utiliza de forma

preferente el o los modelos que le parecen más adecuados para su com-
prensión. Los •cuadros elfnicos» descritos por la nosologfa tradicional
deben entenderse asimismo a la luz de los modelos que les confieren
sentido. A tftulo de ejemplo terminamos este capftulo con una figura y
una tabla. La figura 2-1, la de los principales ejes de comprensión utili-
zados en psicopatología infantil. La tabla 2-1 es una tentativa algo es-
quemática, en un simple intento de introducir una reflexión sobre la
adecuación de estos modelos diversos de acuerdo con los •cuadros clí-
nicos• clásicos. La mayoría de clasificaciones nosográficas actuales,
como el DSM-N• o la reciente clasifieaci45n francesa (v. pág. 79), tienen
en cuenta la dimensión multiaxial esencial en psicopatología.

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°DSM-TC h§aaua4 diagnóstico y estadístico de las tmstomos mezttalcs. MaasoTt, Darss•

 Exploració n del niñ o

1. Entrevista clínica

Conducir las entrevistas de investigació n con un niñ o y su familia

es algo sumamente difícil, que exige una larga experiencia y que no
puede apreuderse en los libros má s que de forma parcial. La multipli-
cidad de las situaciones, el gran nú mero de personas que intervienen
cerca del nifio, la inevitable y necesaria aparició n de lo imprevisto,
todos estos datos, en fin, explican las dificultades para codificar las
entrevistas iniciales.
Anotar las conductas motivo de preocupació n, analizar su exac-
to significado (con el nitro, con los padres, con los hermanos, en la
escuela, etc.), valorar su papel en la organizació n psicopatoló gica
del individuo y en el sistema de interacció n del grupo familiar, pre-
cisar su nivel en relació n con el desarrollo genético y reconocer su
sentido en la historia del niño y de sus padres: éste es, resumido bre-
vemente, el trabajo multidimensional que debe llevar a cabo el en-
trevistador.
En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba ú nicamente cu
valorar lo normal o lo patoló gico de una conducta, sino también en
elaborar las posibilidades terapéuticas inmediatas (consultas terapéu-
ticas) o ulteriores. El lector puede remitirse a los capftulos consagra-
dos a la cuestió n sobre lo normal y lo patoló gico (v. pág. 4s), a las en-
trevistas de investigació n (v. pá g. 515) y a la consulta terapéutica
(v. pá g. 522). Evidentemente es necesario un conocimiento profundo
del desarrollo normal del nifto. Aquí só lo hablaremos de los aspectos
técnicos de las entrevistas. Dos puntos son especialmente dedicados y
representan la dimensió n más especffica de la entrevista en paidopsi-
quiatrfa:
08 Bases teóricas y generalidades

1. Relaciones padres-nino-clfnico.
2. Modos de comunicación entre el clfnico y el niño.

A. RELACIONES PADRES-NIÑO-CLÍNICO

1. El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporcio-
na gran cantidad de información: la manera de contactar (teléfono, vi-
sita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo niño), las
mo- tivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o
manteni- das en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clfnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quién debe asistir a
esta primera entrevista, pero las más de las veces éste se halla enfren-
tado a una situación do hecho muy rica en datos:

1. El miro con la ritndre representan la situacidn corriente de la cual

nada debe prejuzgarse.
2. El niño con ambos pndres es frecuente en las familias interesa-
das y motivadas, pero también en las familias en desacuerdo, en las
que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro.
3. W medre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clínico
en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo
de su hijo.
4. -,1 niho, la madre y los hermanos suponen de antemano proble-
mas de interacción materna (ya sea en el psiquismo de la madre o en
el de los niños). Se observa también cuando la madre está desbordada
por su prole en una inserción social mediocre (sin posibilidad de
ayuda o cuidadosa).
5. Of tritio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo, vecino, etc.) expresa sufrimiento fruto del abandono o del re-
chazo familiar má.s o menos encubierto.
6. El niño con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situación anómala (muerte de la madre, trabajo del padre
en cxsa, etc.).

Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos ate-

nernos a la.s reglas indicadas más abajo,
Con el niño pequeño y con el de mediana edad (hasta 11-12
años), el desarrollo deseable debiera ser el siguiente:

1. Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del

nino.
 Exploració n del n‹ñ o 67

2. Vemos al niño solo.

3. La familia se reagrupa de nuevo.

Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta.

La técnica de la entrevista con uno o ambos padres debe alternar la
libre conversació n de éstos con las preguntas sobre puntos especffi-
cos. El •interrogatorio• permite rellenar el esquema de los sfntomas,
pero agota completamente el proceso de la consulta. La libre expre-
sió n de los padres muestra al desnudo los modos de comunicació n, las
defensas y construcciones defensivas, ciertos fantasmas familiares,
pero puede manifestarse con una violencia negativa dejando zonas os-
curas, prejuzgables.
El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comuni-
cació n y de intercambio familiar:

1. Nivel infraverbal: có mo se sitú an las personas en el espacio, con

quién va el niñ o, cdmo se reparten la palabra, gesto y mfmica de los
participantes.
2. Nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discurso, conteni-
do patente, ruptura de estilo o de ló gica.

Habitualmente el nino se calla mientras los padres cuentan la his-

toria del síntoma. Después evocan la historia del niñ o y hablan del
niñ o real, pero también del niñ o imaginario. No es raro que el niñ o in-
tervenga en el transcurso de la conversació n, a fin de corregir un co-
mentario, para llamar la atenció n sobre él má s o menos exclusivamen-
te o para decir que quiere marcharse. La forzna como se introduce en
el diá logo padres-clfnico es siempre interesante y debe ser observada
atentamente.

2. Entrevistas posteriores
En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigació n.
Si bien la fó rmula de la primera depende de la iniciativa familiar, com-
pete al profesional la previsió n de los sucesivos reencuentros. La faci-
lidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es
un fndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la
consulta) y del gmdo de motivació n.
Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la pre-
sencia del niñ o. De forma general, el niñ o debe estar prevenido acerca
del cará cter confidencial de sus conversaciones con el profesional.
Má s o menos podemos decirle: •De esto que hemos hablado o hecho
juntos no hablaré con tus padres, pero tú haz lo que quieras, les ha-
blas de ello o no les digas nada•.
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por cl
niñ o de un elemento que no habfa sido evocado por los padms (tanto
si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible collcltnr sii
autorizació n o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de ha-
blar con ellos sobre ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del niñ o no es siem-
pre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:

1. Cuando éstos lo solicitan explfcitamentc.

2. Cuando el niño parece ser causa de litigio en el conflicto entre la
pareja.
3. Cuando aparenta ser el sfntoma de una patologfa paterna im-
portante.

El niñ o debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posi-
ble la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el niñ o acuda a la consulta (la paciencia del niñ o
solo en la sala de espera tiene siempre un lfmite).
Rn el transcurso de las entrevistas de investigació n, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta in-
dispensable: historia del niñ o, antecedentes personales, médicos, psi-
coafcetivos y sociales; sus relaciones con los padrcs, con los herma-
nos, en la escuda y con los n’iñ os de su edad, sus intereses y juegos, la
historia de la familia y la de los padres, la historia de los sfntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.

B. MODO DE COMUNICACIÓN ENTRE EL NIÑO Y EL CL(NICO

Llegar a establecer una auténtica comunicació n, que repose sobre

un positivo intercambio afectivo y no ú nicamente sobre una reserva
defensiva. constituyc el objetivo de las entrevistas y posee en sf mismo
una dimensió n terapéutica (v. •La consulta terapé uticas, pá g. 523). El
arte del clfnico consistirá en ofrecer al niñ o un contexto y una atmó s-
fera tales que permitan establecer la comunicació n. Es preciso cono-
cer la forma habitual de comunicació n del nino con los adultos, cono-
cimiento que no se adquiere má .s que a tmvés de repetidos contactos
con niñ os de todas las edades. Muy esquemá ticamente, los principales
modos de eomunicacidn son los siguientes:

■ Juego: juego de trenes o pequeñ os autos, juego con muilecas, comi-

ditas, etc., en el transcurso de los cuales el niñ o escenifica sus imagi-
naciones, domina su angustia y se identifica con las personas de su
entorno (v. cap. 11, •Psicopato1ogIa del juego•, pá g. 205). Durante el
juego, el niñ o se mueve y ocupa el espacio: el clfnico, en este momen-
to, puede evaluar la calidad de la motricidad valorando la imagen di-
ná mica del cuerpo. Ru caso de manifestarse una torpeza motora, cier-
ta inestabilidad o distonfas, estará justificado realizar una exploració n
psicomotora (v. pá gs. 104-105).
 Exploraeidn del niño 89

■ Diálogo lmaghiarlo: el prototipo lo constituye el juego con mario-

netas, pero también la historia inventada (tipo: •tú inventas un buen
sueltos, o •tú inventas un mal suefio•) o juegos de rol como •jugar a
escuelas• (•tú eres el alumno, yo soy la profesora•), propuesta esta
que con frecuencia nos hace la niñ a.

■ DlbuJo: técnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la

lectura de las obras de Widlñ cher o de Debienne. Con frecuencia el
nifio dibuja espontá nea y voluntariamente. Después de un primer di-
bujo espontáneo puede ser ú til, si el dibujo es en exceso convencional
o defensivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un
segundo dibujo (un mufleco, una familia...). Algunos niñ os fficilmentc
se inhiben ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema
inicial o bien esbozar una forma, de acuerdo con la técnica de Squig-
gle propuesta por Winnicott (v. pá g. 524).

■ Diálogo tradictozzal cara a cara.

La utilizació n de estos distintos modos de comunicació n depen-

de en parte de la habilidad dcl profesional para manejar una u otra
técnica, también de la psicopatología del niílo y mucho de su nivel
de desarrollo. La tabla 3-1 da las edades aproximadas a las que co-
rresponden las diversas té cnicas. Es evidente que dichos lfmites
fluctú an de un niñ o a otro, habida cuenta de su patología nspecffica
(la deficiencia o la psicosis reducen en gran manera las posibilida-
des de comunicació n). Finalmente, pueden ser utilizadas algunas
té cnicas especfficas: pasta para modelar, juegos con agua, arena o
tierra, etc.).
El lenguaje dd chnico debe ser accesible al niñ o, teniendo en cuen-
ta su edad y el nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 añ os, las
preguntas planteadas directamente ejercen con frecuencia una acció n
inhibidora. Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas
a menudo; esto es tanto má s impomnte cuanto má s pequeíío sea el
nifio (v., sobre este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias
con la madre y el niñ o). El profesional debe atender también a las
otras formas de comunicació n infraverbal (comunicació n analó gica

Tabla 3-1. Cronologfa de los principales modos de eomunlcaclón oon el niño.

En situación de información
Haeta los 3 a7 7 a 11 11 a 13 M0s de
3 aflos años aflos años 13 añoe

Di&logos imaginaños ++ +++ +

Dibujos + ++ +++
Diálogos tipo adulto - - + ++ +++
70 Bases teÓricas y generalidades

en particular: v. päg. 18), a las cuales los niñ os son particularmente

sensibles: tono de voz, actitud gestual, etc.

II. Exploraciones complementarias

Rn algunos casos, las entrevistas dc investigació n deben ser eom-

pletadas mediante nucvas exploraciones, encaminadas unas a obser-
var sectorcs espeelficos del funcionamiento psfquico y otras a obser-
ver ciertos elementos somá ticos. Las observaciones psicoló gicas que
se llevan a cabo comprenden, por un lado, diversos tests psicoló gi-
cos, y por otro, la valoració n de las grandes funciones instrumentales
(situació n del lenguaje, situacìó n psicomotriz) o de las adquisiciones
escolares. Hablaremos aquf ú nicamente de los tests psicoló gicos de
personalidad, puesto que el resto de las exploraeiones se cstudian en
el capftulo dedicado a las funciones instrumentales correspondien-
tes.
Las exploraciones somä ticas comprenden, ante todo, la explore-
ció n física del niño. Declarar en nuestros días que la exploració n so-
má tica es indispensable es una frase sin sentido: salvo excepcioncs (en
casos de hospitalizació n, por ejem§lo) no es ni deseable ni posible ex-
plorar a un niñ o en el plano somá tico al tiempo que se intenta captar
el significado consciente o ineonscientc de las conductas que nos
muestran. Rn caso de duda, si es necesaria una ta1 exploraciò n, es im-
portante que el paìdopsiquìatra pueda confiar totalmente en ella y
esté, por tanto, relacionado con un pediatra y un neuró logo con los
cuales eolabore.
Las exploraciones somá ticas complementarias estä n constituidas
eseneialmente por el electroencefalograma, la tomodensitomeuJa ce-
rebral y las exploraciones auditivas. Otrxss exà menes no serä n solicita-
dos, salvo en el caso de que existan signos orientativos y de acuerdo
con el internista. No vamos a detallar aquf el electroencefalograma o
técnica de registro de la electrogćnesis cerebral; rogamos al lector que
se remita a artfculos especializados, ast como at capftulo dedicado a la
epilepsia. Dado su interés, diremos algunas palabras sobre la tomo-
densitometrta y las exploracìones auditivas.

TOMOGRAFÏA COMPUTARIZADA (TC: ESCÂNER)

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

u Princlpio: en el curso de los últimos años, estos dos mćtodos neu-

rorradiológicos han modificado profundamente la exploraciön del sis-
 Exploración del nifio 71

tema nervioso central dado que son exploraciones que no entrañ an

ningú n riesgo y gracias a los interesantes resultados obtenidos. La rá -
pida evolucidn de los aparatos contribuye a que los exá menes sean
cada vez má s rá pidos y los cortes explorados, má s finos. No obstante,
el elevado costo de estas exploracioncs sigue constituyendo un factor
limitante. •W tomografía computarimda por recotistruccidn de las imá-
genes consiste en analizar cuantitativamente el coeficientef oteriu‹zridri
de los rayos X y reconstruir la topografía nttardmica de dichas densida-
des• (TC) (Touítou). Zzi resonancia magnética nuclear (RM) proporcio-
na imá genes de mú ltiples cortes en prá cticamente cualquier plano e
incluso imá genes tridimensionales. En la actualidad, se consigue una
variació n de los cortes de l -10 mm de espesor.

■ Aplicación práctica: es conveniente solicitar una tomodensitome-

trta ante todo cuadro que evoquc la posible implicació n del sistema
nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con
tumor cerebral y en determinadas encefalopatlas degenerativas o in-
flamatorias (enfermedad de Schilder). La RM parece especialmente
indicada en los procesos degenerativos, vasculares (hemorrá gicos, is-
químicos) y postraumá ticos. Esta técnica permite asimismo una
mejor exploració n del eje cervicooccipital y de la médula cervical.

■ En el ámbito de la investigación se están utilizando sistemática-

mente estas exploraciones con TC y RM para el estudio de algunas en-
fermedades (v. Autismo infantil, pág. 315).

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓN

La detecció n de un déficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan

precoz como sea posible, dada la incidencia que dicho déficit senso-
rial tiene en la comunicació n humana, particularmente en el lenguaje
(v. Sordera, pá g. 252). Se puede distinguir entre la audiometrfa subje-
tiva y la audiometría objetiva.

1. Audiometrfa subjetiva
Permite una evaluació n má s exacta de los niveles auditivos; su im-
portancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperació n y
participació n activa del nifio, ya sea ésta consciente o inconsciente
(técnica de condicionamiento). Las dificultades psicoló gicas del nifio
implican un obstá culo para su utilizació n. La respuesta positiva es
.siempre cierta pcro, en cambio, la respuesta negativa no debe inter-
pretarse necesariamente como un defecto de audició n (rechazo o im-
posibilidad de cooperar).
Antes del afro se trata principalmente de la renccidit de sorpresa: t •
ncció n motriz, reaccidn de paro, reflejo cocleopalpebral y modlfloc•
72 Basea teóricas y generalidades

ció n de la mfmica. Rs só lo una detecció n aproximativa que debe com-

pletarse.
De 1 a 3 añ os, el r@eyo & orieniocidri condicionado (ROC) permite
trazar una curva audiométrica muy fiable. Se hace en campo libre y
ú nicamente puede trazarse la curra del ofdo en mejor estado. Se trata
de una reacció n de condicionamiento: el n’iñ o gira la cabeza hacia uno
de los estfmulos sonoros acoplados a un pequeñ o teatro que se ilumi-
na.
La cooperació n del nifio y su capacidad de contacto pueden, por st
solos, hacer que la exploració n sea fiable.
A parü r de los 2 1f2-3 añ os el método del Peep Show permite, gra-
cias a la utilizació n de auriculares, el estudio de cada oJdo. Es un mé-
todo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Después de
cada emisió n sonora, el nino aprieta un botó n, y ello le proporciona
una recompensa (ve pasar un pequefío tren). La participació n activa
del nifio refuerza el condicionamiento.

2. Audiometrfa objetlva
El éxito de la misma, sobre todo en cl nif'ío, se debe al hecho de
que no precisa de la colaboració n del sujeto. Distinguiremos entre Ía
impedanciometrfa y los métodos electrofisioló gieos.

■ lmpedanclometría: permite el estudio del funcionamiento del oído

medio: en caso de lesión, la energía dcíística no es absorbida, sino, por
el contrario, reflejada. La impedanciometría mide la intensidad de la
energía re0ejada, según las frecuencias.
Asimismo se estudia el redejo estapedial: contracción refleja bila-
teral del músculo del estorbo cuando tiene lugar la percepción de una
sefial acústica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimu-
lación.

M Métodos eIectro£tsiológlcos, que registran los fenó menos eléctri-

cos inducidos mediante una estimulació n sonora sobre el trayecto de
las vtas auditivas. RI potencial de acció n del nervio puede captarse en
todos los niveles.
fslectroencefalograÇa: registro a nivel de la có clea. Precisa de anes-
tesia general. En el nifio, la fiabilidad del método es absoluta, pero
ú nicamente se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que
pueda prejuzgarse qué es lo que está o no conservado en las frecuen-
cias graves.
Potencial chocado del tronco cerebral o potencial evocado auditivo
corticaf: registro de la onda eléctrica con una latencia que está en fun-
ció n de la intnnsidad y de la frecuencia del sonido. Bl registro positivo
es fiable. pero la ausencia de registro no implica necesariamente au-
sencia o defecto de audició n, especialmente cuando existen otras per-
turbaciones en el electroencefalograma.
 Cxploroclón dei nlñ o T4

Limitaciones del método electro{tsioldgico: no es posible antes de un

alto de edad; imposible en casos de agitación (se precisa un cascol; no
se puede interpretar en caso de anomalías en el electroencefalograma.

TESTS PSICOLÓGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrasta-
da que permite comparar los resultados conseguidos por un niñ o con
los obtenidos por un grupo control de niñ os. Los primeros tests fue-
ron los de inteligencia (Binet-Simon). Después, se dividieron los tests
en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
■ Tests de nivel: miden el éxito o el fracaso frente a una serie de ta-
reas estandarizadas. Tlenen como objetivo la medida de la inteligen-
cia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en co-
cientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
capftulo •Psicopatologfa de las funciones cognitivas• (v. pá g. 166).

o Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los

componentes afectivos de la personalidad. Se basan en el estableci-
miento de una situació n lo má s estandarizada posible a fin de permi-
tir comparaciones, pero los resultados no se pueden expresar cuantita-
tivamente. Los tests de personalidad no conducen a la definició n de
una puntuacidn. Por el contrario, permiten la evaluació n cualitativa
de los procesos psfquicos que concurren en la organiz.ació n de la per-
sonalidad. De hecho, todas las respuestas emitidas en los tests de per-
sonalidad son vá lidas y significativas, contrariamente a lo que sucede
en los tests de nivel (donde existe siempre una respuesta correcta o in-
correcta).
Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y
los tests proyectivos.

Cuestionario4
Confeccionados sobre el modelo MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality íxreriroryj, que no puede ser utilizado antes de los 17-18
añ os. Dichos tests en realidad son poco aplicados a los niñ os dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el niñ o, etc.).

Tests proyectivos
Su utilizació n en psiquiatría infantil ha tenido mucho éxito. Todos
ellos se basan en el concepto de proyeccidn, articulado a su vez a la
noció n de pereepciÓ n. No hay pcrecpció n neutra; toda percepció n re•
posa sobre un trabajo de interpretació n que está en funció n de la pm-
e blemá tica interna del sujeto. La característica de los testa proyootlvos
74 Basea teóricas y generalidades

estriba en proponer un estímulo perceptivo, suficientemente ambiguo,

a fin de que en la percepción el sujeto •proyecte• al máximo su propia
problemática. A fin de que dicha proyección opere sin trabas y el test
pueda considerarse válido, es necesario ante todo que la situación de
examen sea favorable.
Warco de la administració n: aú n má s que en los otros tipos de
test, el contexto de la entrevista, la personalidad del psicó logo y la na-
turaleza de la relació n tienen un papel primordial. La situació n del
test proyectivo supone parcialmente una paradoja: el examinador debe
ser lo má s neutro posible a fin de no influir en la naturaleza de las per-
cepciones y de la proyecció n del paciente; pero a la vez, el examinador
debe favorecer la expresió n de las experiencias má s fntimas del
mismo.
Rn el nido la situació n de investigació n mediante test está muy
lejos de ser neutra; puede vivirsc como un control, una especie de exa-
men, una intrusió n intolerable, un intercambio lú dico o una posibili-
dad de expresió n... Podemos observar diversas actitudes de un nifio a
otro o incluso en un mismo nino en distintos momentos. El papel del
psicdlogo estriba precisamente en ofrecer un marco en el cual el niñ o
desarrolle el mfnimo estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de
sus defensas. Só lo una larga prá ctica con estos tests y con niñ os de
edades diferentes y de patología distinta permitirá al psicó logo encon-
trar, gracias a su experiencia y empatía, la actitud adecuada, a medio
camino entre la solicitud excesiva y la fría neutralidad.

test de Rorschach
Se aplica al niñ o desde 1925 (Lü ipfe); es uno de los tests má -s utiliza-
dos, sin otro lfmite de edad que las posibilidades de expresió n verbal.
Se compone de 10 lá minas, 5 negras, 2 negras y rojas y 3 poltcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetría axial.
RI recuento de los respuestas y su aná lisis e interpretació n se lleva
a cabo mediante una clave codificada segú n la evolució n genética dcl
niñ o (Dinoretzki, Beiz.mann). La actual técnica de interpretació n utili-
za ampliamente las concepciones psicoanalfticas (proceso
pJmario/proceso secundario; nivel de organizació n libidinal, natura-
leza de los procesos defcnsivos del Yo, etc.), además de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensió n.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
7t•aubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran ma-
nera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Lr Itorscíi‹icii en cÍiniqiie

En la Interpretación debe tenerse en cuenta la información pro-

cedente de varios niveles. Rn primer lugar. es necesario considerar el
 Exploración del nia\o 75

aspecto formal de las respuestas y sus contenidos, con independencia

de la interpretación del problema del niño, estudiando sucesivamente:
1. Modos de aprehensió n.
2. Modos de expresió n.
3. Contenido de las respuestas.

Una vez estos niveles han sido registrados, la interpretació n nos

conduce de inmediato a diversos ejes interpretativos:

1. Eje del desarrollo libidinal (plano oral, anal y genital).

2. Eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angustia, tipo de
defensa utilizado).
3. Eje de las representaciones de sf mismo y de las imágenes pater-
nas.
La transcripció n de Rorschach implica de hecho dos tipos de re-
sultados.

■ Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referi-

dos a los modos de aprehensió n, al aspecto formal de las respuestas
y a sus contenidos inmediatos. Dichos resultados pueden reagrupar-
se en el psicograma donde aparecen los rasgos má s significativos del
protocolo: porcentaje de respuestas globales en relació n con los de-
talles; importancia de los detalles blancos; calidad de los determi-
nantes formales; frecuencia de las respuestas cinestésicas y de las de
color, que permitan definir los tipos de resonancia fntima: extraten-
sivo, introversivo, ambiguo o coartado; nú mero de respuestas totales
por lá mina; nú mero de banalidades; nú mero de respuestas •huma-
nas• o •animales•, etc. Este psicograma permite establecer algunos
perfiles de personalidad, valorar en el niñ o el nivel de desarrollo ge-
nético y obtener una primera evaluació n de su modo de aprehensió n
de la realidad.

* ■ Segundo nivel, concerniente al estudio de la naturaleza de los pro-

cesos psíquicos que permiten la articulacidn entre el nivel perceptivo y
el imaginativo. Es un auténtico trabajo de análisis psicopatológico
cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar
un
h diagnóstico psiquiátrico, sino en intentar percibir en qué forma el
niíío articula lo real que se le propone y lo imaginado por él. iCómo
se opera el vaivén entre lo real y lo imaginario? iOué tipo de
problemáti-
, ca o de •fantasmática• permite percibir? iOué operaciones defensi-
y vas, fluidos o invasivas, utiliza?

tests femdficos
o Hay muchos tests llamados temáticos.
76 Bases teóricas y generalidades

■ TAT {Thematic Aperception Test de Murray): compuesto por 30 lá-

nü nas que representan una escena con personajes en situació n ambi-
gua (una persona que parece mirar por la ventana, un niñ o sentado
delante de un viohn...); cuadros sin personaje o con sombras vagas. La
tiltima lá mina eS blanca.Frente a cada lámina el paciente debe contar
una historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere.
Dicho test puede aplicarse a partir de los 11-12 añ os.
■ CAT {Children Aperception Test de Bellack): los personajes huma-
nos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test desti-
nado a nifíos pequeños.
■ test Pottc Noire (L. Corman). Serie de dibujos en los que hay un
cerdito con una pata negra en situaciones que exploran los diversos
conflictos del mundo infantil, centmdos alrededor de las imágenes pa-
temas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, punt-
ción, abandono, etc.
■ Se puede citar también el test de Rosenzweig (evalúa la toleran-
cia a la frustración), el test de frases a completar de Bonnet Stein y las
MbWasdeDüss
La iníerpretorión de estos tests, en particular del TAT, el CAT y el
Patte Torre, está menos rigurosamente codificada que la interpreta-
ción del Rorschach. No obstante, podemos hallar también los dos ni-
veles señalados:

■ Nivel de evatuactózt de fa calidad £orzoat de las respuestas: es-

tructura del recitado, calidad y riqueza de la frase.

D Mlvel pr yect2vo: en lfneas generales el paciente tiende a identifi-

carse con el •héroe• principal que la imagen sugiere. RI análisis de
estos procesos de identificación (o de no identificación, por evitación
o rechazo) permite la aproximación a la organización dinámica de la
personalidad.

Ofias sifuac/o/les da tests proyectivos

Son muy numerosas. No tan bien codificadas, en general, como
los tests precedentes. A tftulo de ejemplo, podemos citar:

■ Test del pueblo taldea) (Monod): consiste en un material que pre-

senta diversas casas y edificios, con el que se debe construir
un pueblo. Existen unas tablas de interpretación bastante rigurosas.
■ Acero test (G. Von Staabs): tiene especial interés puesto que se
halla en la conBuencia entre una situación de evaluación, la entrevista
 Exploració n del nlgo 77

clínica y el enfoque terapéutico. Se trata de un cofre que contiene un

gran nú mero de juegos, animales, personajes humanos adiiluis, nifios
y bebés, pequeñ os objetos caseros, etc., mediante los cuales se invita
al nibo a construir un decorado o a inventar una historia. La estanda-
rizació n del material, el significado simbó lico muy preciso y el gran
abanico de posibilidades que se ofrece permiten a la vez establecer
comparaciones entre uno y otro niñ o, así como la interpretació n de
las principales tendencias proyectivas del mismo, junto con el estable-
cimiento de un contacto infraverbal con el niñ o pequeñ o o especial-
mente inhibido en la utilizació n del lenguaje.
Este test es muy ü til en situació n chnica con niñ os de 2 a ó añ os.

■ Tests del muñeco, de la famllla real o imaginaria y del árbol.

su interés radica en que precisan de un material muy reducido (una
hoja y un lá piz, de ahI el nombre de tests •lá piz y papel• que se les da
en ocasiones). Son variantes má s o menos codificadas del dibujo in-
fantil, en las cuales intervienen a la vez las capacidades practognó si-
cas del niñ o (de aht la posibilidad de evaluar su nivel de realizació n) y
la dimensió n proyectiva.

III.Escalas de evaluaci6n y sistemas

de clasificación

Escalas de evaluaclón
Como lo observado en la psiquiatría del adulto, en psiquiatría in-
fantil tienden a utilizarse de forma creciente escalas de evaluació n con
los mismos objetivos:

1. Pacilitar la comunicació n entre los distintos grupos de investi-

gació n.
2. Apoyo de las investigaciones, en especial en el á rea epidemioló -
gica.
3. Permitir una evaluació n má s rigurosa de las diversas acciones
terapéuticas llevadas a cabo.

Las escalas de evaluació n, diferentes de las pruebas psicoló gicas

(prueba de nivel o prueba de personalidad) y de las clasificaciones
diagnó sticas, está n representadas por cuestionarios, listas de sfnto-
mas, inventarios y escalas de valoració n o evaluació n. Estas escoloo
son de dos tipos: nJ de autoevaluació n (ú nicamente a partir de una do•
terminada edad ya que exige la cooperació n del niñ o), y 1) de obtmvn•
78 Bases teóricas y generalidades

cidn externa (de un profesional: médico, enfermera, o no pmfesional:

padre, familiar del paeiente, maestro, etc.).
El mayor problema metodoló gico de estas escalas es sin ninguna
duda la definició n de la validez (¿cuä l es el parä metro medido efectiva-
mente?}, de la consistencia (constancia de los rcsultados en un mismo
paciente en diversos momentos de tiempo o entre observadores) y de la
øenøibilidad (capacidad de discriminaciô n entre pacientes).
Dado el elcvado níímero dc escalas, la creació n reciente de otras o
la escasa actualidad de muchas de las mismas y la ausencia de un con-
senso general, só lo se mencionará n algunos ejemplos. El Objetivo de
las escalas denominadas •globa1es» es estandarizar las condiciones de
la entrevista psiquiä trica y la reeogida sistemã tica de datos; pueden
constituir un preã mbulo de la clasificació n diagnò stica del paeiente.
Por el contrario, otras escalas exploran determinados sectores de la
patologfa. A continuació n, sc describirä n las siguientes escalas de eva-
luaciö n:

1. Escalas de depresió n del niñ o y el adolescente: ejemplo, escala

de Birlason; inventario de depresió n del niñ o (Children’s Depression
Inventory, CDI},- escala de valoracidn de la depresió n infantil (Chil-
dren’s Depression hating Scale, CDRS}.
2. Alteraciones deficitarias de la atenció n: escala de valoració n
del maestro de Couriers fZencher 2tuiing Scale, TRS}, escala de
valoració n de los padres de Corners (Parent Rztirig Scale, CPRS}.
3. Escalas del lactante y niù o pequeñ o (escala de Brunet-Lézìne,
escala de Brazelton).
4. Escala del autismo infantil precoz (escala-cuestionario de Rim-
land, escala de Ruttemberg, escala de Freeman, escala de Schopler, es-
cala de Kuvg, escala de Lelord y cols etc.). Las escalas de evaluació n
en este ambito, debido a las mú )tiples investigaciones realizadas, ocu-
pan un lugar especialmente dnstacado (v. pfig. 302).

Claslficaciones diagnósticas
Las clasificaciones diagnó sticas, caractcrizadas por la misma pre-
ocupació n por el rigor metodoló gico y la necesaria adaptació n de los
leriguajes, no só lo entre grupos de investigació n sino también entre
comunidades cientfficas de difcrentes pafses, son cada vez mä s nume-
rosas. Después de las clasificaciones empfricas de la dëcada de los se-
senta, han aparecido clasificaciones que incluyen critenos de validez,
acompaflados o no de glosarios (criterios negativos de exclusió n).
Gomo se ha mencionado previamente en eI caso de las escalas de eva-
luació n, es esencial la fiabilidad, es decir, la correlació n entre investi-
gadores de las respuestas para el mismo tipo de paciente. Ademä s de
los problemas comunes de cualquier sistema de clasificaci6n en psi-
quiatrfa, en d ä rea concreta de la psiquiatría infantil existen dificulta-
des suplementarias mlaclonadas con:
 Exploraclón del nlfio 76

1. Semiología no constante, inmediatamente perceptible o directa-

mente sugerida por el propio paciente (en numerosos casos el primer
signo de sospecha será un problema mencionado por padres o educa-

2. Importante dependencia del entorno, en especial de la fami-

lia.
3. Una semiologfa que simultá neamente cambia de expresió n y sig-
nificado debido a la evolució n que depende del crecimiento.

No obstante, las elasíficaciones diagnó sticos tienen tendencia a

convertirse en un instrumento indispensable en á reas como la investi-
gació n o evaluació n terapêutica. Con el objetivo de considerar los di-
versos ejes de la comprensió n, pertinentes en psiquiatria infantil (v. el
cap. •Lo normal y lo patoló gico»), la mayor parte de clasificaciones
son multíaxiales, incluyendo de dos a cinco ejes (CIE-9, Reino Unido).
Entre las clasificaciones má s utilizadas, cabe citar el DSM-OI (Manual
diagnó stico y estadlstico de los trastornos mentales, tercera edició n),
la CIE-9 (Clasificació n internacional de las enfermedades, novena edi-
cidn), la reciente clasifieació n francesa de Mises y cols. Se está n elabo-
rando nuevas revisioncs del DSM y la CIE. No describiremos con deta-
He estas clasificaciones que, sin duda, revisan la semiologfa y
nosogmfia descritas a lo largo de esta obra. El lector interesado podrá
encontrar en manuales específicos o en algunos nú meros de revistas
especializadas los detalles de los diversos ejes y puntuaciones de estas
clasificaciones (v. Bibliografia).
La utilizació n de estas escalas y clasificaciones es motivo de con-
troversia. Sin entrar en dicha discusió n, es necesario destacar que di-
chas escalas pareceu ser cada vez má s neeesarias en el á mbito de la in-
vestigació n, epidemiología y evaluació n. Sin embargo, por su propio
diseíio, estas escalas de clasificació n tienen tendencia a ppner de ma-
nifiesto la parte mã s evidente de la conducta en detrimento de aspec-
tos mã s estrticturales (organizació n de la personalidad, dinâ mica indi-
vidual y familiar, etc.). Por esta razó n, su interés parece mã s limitado
en los casos individuales a los que se enfrenta el clfnico. Sin embargo,
estas escalas representan un instrumento que desarrollo un rigor que
constituye un apoyo de la reflcxió n y dilucidació n de la orientació n
diagnó stica en psiquiatria infantil.

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 Parte II

ESTUDIO PSICOPATOLÓGICO
DE LAS CONDUCTAS
 4
Psicopatología de las conductas
de adormecimiento y sueño

I. Generalidades

La clínica de los trastornos del sueñ o en el niñ o es muy variada en

todas las edades. No obstante, hay que sefialar la extrema importancia
de las pcrturbacioncs precoces. Como en toda conducta perturbada, la
significació n del trastorno del sueiio no es unfvoca: depende de la na-
turaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asocia-
dos, de la edad del nino y de su cvolució n. En los ú ltimos añ os se ha
atendido de forma especial a los trastornos graves del sueñ o de los
bebés. Su presencia indica, a menudo, una profunda perturbació n en
los primeros rudimentos de la organizació n de la personalidad.
Después de la introducció n y amplia utilizació n de los registros
electroencefalográ ficos, el estudio de los trastornos del sueñ o ha sido
totalmente renovado. Es éste un campo privilegiado de fructuosa con-
frontació n entre investigadores procedentes de disciplinas distintas,
tradicionalmente divergentes.

A. EL SUEÑO: ASPECTO ELECTROFISIOLÓGICO

La llegada de la electroenctfalograffa ha transformado profundamente los
viejos conocimientos sobre cl sueñ o infantil, reducidos hasta entonces a una
vaga estimació n cuantitativa. El registro prolongado del EEG nocturno ha
puesto en widen¢ia la similitud morfoló gica de los diversos estadios del sueflo
observados en el adulto o en cl nifio, y también las diferencias existentes en d
reparto cuariñ tañ vo de dichos estadios.

Es un hechp conocido que las características del suelo evoluclo•

nan muy rápidamente a partir de los primeros meses de vida. Recor•
84 Estudio pslcopatológico de las conductas

demos brevemente las principales fases del sueñ o descritas a partir de

los registros eléctricos. El sueñ o se divide en dos grandes fases:

n Pase de suefio paradó Jico (fiP), es paradó jica puesto que el RRG
es parecido a un EEG en estado de vigilia, mientras que el umbral de
estimulació n del despertar es muy elevado. Se la llama también fase
de movimiento ocular (FMO, rapid eye movement, RPM), o también
fase de sueñ o rá pido. En ella se constata:

1. Actividad eléctrica rá pida, poco diferenciada de la que existe en

estado de vigilia.
2. Existencia de movimientos oculares rá pidos.
3. Relajació n del tono muscular en el adulto, o en el niñ o, a partir
de los 2 añ os, mientras que en el recién nacido se aprecia la existen-
cia de pequeiios movimientos de las extremidades o de la cara, a veces
del eje corporal, asf como inhibició n de la actividad tÓ nica de la bar-
billa.

■ Pase de cueüo tranqu1lo o Tezzto, desprovista de actividad mo-

triz, con ondas lentas en el REG. Dicha fase se subdivide a su vez en
estadios I, II, III y IV, segú n el ritmo y la amplitud de las ondas eléctri-
cas, yendo desde el suelto ligero (estadio I) al suefio profundo (estadio

En el transcurso del sueñ o se observa la alternancia perió dica de

estas fases: el SP sucede habitualmente a una fase de suelo lento y
profundo. El significado de ambos tipos de sueno será también dife-
rente. Hl suefio lento va acompañ ado de reparació n energética o de
sfntesis proteica (en el transcurso del sueñ o lento, la hormona de cre-
cimiento presenta un incremento secretor), mientras que el 5P corres-
pondena la experiencia del soñ ar (v. pá g. 85).

B. DlSTlNClóN ENTRE EL SUEÑO DEL ADULTO Y EL DEL NIÑO

En el sueflo del adulto existen cuatro particularidades que lo distinguen

del sueñ o del nifio:

I. Valor finantitatlvo
El recién nacido duerme por ttrminn med*o de 16 a l7 horas por dta en
fracciones de 3 horas, repartidos entre el día y la noche. A la edad de 3 meses,
duerme cada día 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases más prolon-
gadas durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia duran-
te el dIa. sueno diurno (la siesta) desaparecc hacia los 4 anos y la cantidad
de sueñ o total disminuye enseguida progresivamente: l3 horas hacia el ano,
12.30 h entre 3 y 5 ahos, 9.30 h entre 6 y 12 añ os, 8.30 h entre 13 y 15 añ os.
Rxisten, no obstante, grandes variaciones interindividuales: Parmelee distin-
 Pslcopatologfa de laa conductas de adormeclmlento y aueño 85

que. desde el primer dfa de vida, recién nacidos con suefío corto y otros con
sueno largo.

2. Reparto de /as fases cue sueño

Después del nacimiento, el suedo parad6jico ocupa un 50 Wo del tiempo de
sueño. Dicho porcentaje se reduce euseguida progresivamente høsta ßegar a un
20 9» en la edad adulta. La duraci6n media de un ciclo de sueflo (un ciclo cs el
tiempo que separa dos fases do SP) es de 60 minutos en d nifio, en vez de los
90 a 120 minutos que dura en el adulto. Bl sueíto lento se observe principal-
mente en las primeras 4 horas, mientras que el SP predoinina al finalizar la
noche.

3. Período inicial dei soe/lo

Ibn ct rccién nacido y era el niïìo (antcs de los 2 años) se obswva una
fase de SP precoz, de 30 a 45 minutos después dø doruiirse. Por el contrario,
en el iiifio mayor, el tiempo que transcurrc hasta que aparece el SP es
espccialmen- te largo (alrededor de 120 minutos), con una primwa base de
suefio paradóji- co atfpico e incompleto. Algunos autores (Braconnier) ven
aquï una de las causøs de la fragilidad del primer sueno del nifio y de los
accidentes paroxfs- ticos que sobrevienen entonces, tales como los terrores
nocturnos o el sonam- bulisnio.

4. La sígnifícacidn del sue/fo evoluciona

HI sueño, pura necesidad fisica (alternancia sueño/saciedad y despertar/
hambre) en el recién nacido o en el bebć de merios d¢ 3 meses, bajo la acción
conjugada de la ritmicidad end6gena y de la presión del ambience, se conviertc
lentamente en una función relacional fundamental. Volveremos a hablar de
ello mäs adelante.

C. DORMIR Y SOÑAR
í. eorre/acidn electrohsioldglca
No hay duda alguria de que el SP corresponds a la actividad sofladora. Los
sujetos (nifios o adultos) despertados durante una fase de SP recuerdan siem-
pre con precisión un suetío, lo cual no sucede si se les despierta durante el
sueúo profundo. Se ha observado tambiGn correlación entre la intensidad dra-
mätica del sueño y la intensidad de las manifestaciones propias del SP (pausas
respiratorias, aceleración cardfaca). Pinalmente, la experimentaci6n anlmal
nos muestra quo la fase SP va acompafíada de actividades autotriäticas cuando
se anula la inhibiciòn motriz mediante destrucci6n de los centres inhibidores
lJouvet).
Rn el transctuso de la noche se observa la evolución de las fases de S.P. que
SOn I21äS İmpOrtaDteS al fi2ialİZøf ésta, COn aCtÎvİÕdd Orilrica aCelltuaÕØ y al pg•
recer, menos ansiógena (Syødcr).
e Sobre la función del soflar y del SP hay varias tcortas:
80 Eatudlo pslcopatológiao da las conductas

I. Función de maduración según algunos, quienes basan su

argumento en la importancia cuantitativa del SP creciente hasta el nacimiento y
decreciente después de forma progresiva (Roffwarg).
2. Funci6n de liberación y descarga de las tensiones instintivas tDement). t
3. Función de programación (Jouvet), las huellas mnésicas dejadas por la
experiencia diurna se integran, relacionan y programan en el transcurso dd SP. t
En esta última hip6tesis, el sueño, en particular ‹ú SP, descmpefiaría un papel
primordial on las capacidades de adaptación entre la dotación genética y la}
aportación del ambiente. Se hallarla igualmente en la base de las funciones de J
retcncl6n mnúsica y de aprendizaje.

2. Enfoque pslcoanalítico y psicogen5tico

Después de los trabajos de Freud, el dormir y el soñar ocupan un lugar pri-
vilegiado en la teoría psicoanalítica. Sin avanzar equivalencias simplistas y en
exceso rcductoras entre dos campos de investigación muy heterogéneos, como
son el campo electroencefalográfico y el campo psicoanalftico y psicogen6tico,
podemos decir que ciertas hipótesis emitidas en estos terrenos se yuxtaponen,
mientras que otras, como veremos, parecen incompatibles.
Segtin Freud, los suefios son un compromiso entre la •realización de un
deseo Imaginario inconscientes y el efecto del descenso de la censura, más tole-
rante en cl transcurso del sueho, asociada además al mantenimiento de la acti-
vidad preconsciente que preserva el dormir. Sin referirnos aquf a la actividad
de los sueños, es decir. a los mecanismos mentales que preludian la elabora-
ción onlrica (figuración, condensación, desplazamiento), el sonar está coriside-,
rado por Freud como un fenómeno pasivo de descarga de los deseos incons-,
cientes y como •el guardián del sueíio». De hecho, permite su continuidad
operando sobre la energía instintiva que amenaza al psiquismo con una esci-
sión traumática. Fain y David recuperan el papel del vínculo y mantenimiento
de la continuidad desde una perspectiva ligeramente distinta de la de Freud: el
sueno constituiría un instrumento al servicio de mecanismos de integraci6zi
del Yo qut permitiría asociar la energia Instintiva del Eilo con representaciones
psíquicas y. en consecuencia, crear esquemas de interacciones de unión del
afecto con una represcataeibn psíquica, esquemas a partir de los cuales podría
vincularse progresivamente la actividad psfquica (Houzel, Braconnicr).
Otro punto de vista es el de M. Khan, quien distingue entre •el relato del
sueho• y •la experiencia del sueiio•. El •sueño bueno es en suelo quegr‹u:ian a
la ec¢ividad drí vuelto conseguido, incorpora Hrz deseo incoissc’iex¢e y pu•d• zzs/
pemaitir que eí dormir prosiga y permonccer disponibte o la expeHemia psfqz‹ica
del lo, una set fe perdono 6a despertodo•. Por el contrario, •e1 relato del sueño•
es cl msultado de un fracaso: el proceso fisiológico del soítar queda horadado
por le enperloncla que de II posee el sujeto, y no es útil para la elaboración de
los conflictos lnternos. De cuaiquier forma, el relato del sueño ss el resultado
de une lntroyoccldii, @entras que la experiencia del suefio procede de una In-

En cl nlho, ndctttfiz de la evolución de las necesidades cuantitativas en el

dormlr, la dlitlnclón entr» relato y experiencia del sueño nos permite abordar
el problema de la aparlel6ti de la función ontrica. La imaginerfa del suefio ea
especialmente nen, pero no obtendremos un relato del mismo antes de los 2 o
2 altos y medto. Este Ti la rnzdn por la cual L.B. Anne considera que el
sueno aparece hacta la edad de 2 aflot. Otros autores, por el contrario, haciendo
hizt• capit no en el relato, olno en lo que ¢erla una experiencia preverbal.
consideran
 Psicopatología de las conductas de adormecimiento y sueiso 87

que la experiencia ortfrica, como satisfacción alucinatoria de un deseo, serla

mucho mfis precoz. Los diversos organizadores de la vida psfqulra definidos
por Spitz sirven para describir su evolución (Fain, Kreisler). Cienamente. tanto
a la luz de las investigaciones electroencefalogrfificas como a travts de la ob-
servación de la conducta del bebé en el transcurso del dormir, y mediante los
descubrimientos de la psicologfa genética, parece ser que las preformas del
sueno se dan ya en el primer año. La naturaleza de los sueños es muy variada:
sueíío-realización de deseo, reviviscencia de acontecimientos agradables o no,
Ya transcurridos. sueño del castigo, suelto de angustia y pesadillas. Según el
grado de madurez del nifio, de su capacidad de expresión y de su propia expe-
riencia, el relato del sucito variará extraordinariamente. La mayoría de los es-
Indios (Foulkes, Zlotowicz, Braconnier) se han llevado a cabo con niños de 6 a
12 afíos. Por un lado nos muestran la estrecha relación existente entre la vida
psíquica en estado dC vigilia y la actividad onírica, y por otro la evolución de la
actividad onlrica ¢n el transcurso de la noche, Los sueños del final de la noche
suelen ser más agradables y más ricos tanto en lo que se refiere al vocabulario
como a los temas descritos. Son especialmente frecuentes los sueños de angus-
i ia; no obstante, algunos autores piensan que •el sueño bueno• suscita una re-
presión tal que es olvidado al despertar: sólo se recuerda la pesadilla, de ahf su t
aparición frecuente.
La función y el significado del sueño evolucionan con la edad y explican, ;
‹•n parte, alguna conducta patológica. Si en principio la alternancia sueñofvigi- ‘
11a depende estrechamente de la alternancia satisfacción/necesidad, rápida-
mente la dimensión dcl deseo, la capacidad de regresión y la naturaleza de la
relación con la madre modifican este ritmo binario. C • !a maduración psico-
.efectiva, el suelto y el dormir pueden expresar:

Ç Fusión con la madre (buena o mala).

Aniquilación, la desaparición o la muerte.
Separación, la ptrdida o el abandono.
d. Renuncia a la aulonomta o al dominio.
S, Amenaza dt la emergencia pulsional y del conflicto edipico.

Para dormirse, el nino debe poder reposar y apoyarse en una co-

D' i rev-ta y fundida imagen protectora madre-nitro, aceptar dicha rcgre- '
sif›n e investirla con una carga libidinal no ameoaxmdora. El papel del
medio es justamente el de disponer el aspecto transitorio dcl dormir
lsnulé) a fin de que la regresión sea aceptada y, por tanto, esperada. '
1.a frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los niños :
¡tura adormecerse constituye la ilustración n contrario de la tra !idad
ble dicha área inte e de! sueno.
La confrontación (Braconnier) entre las teorías psicogenéticas
)ssicoanalfticas y los datos electroencefalográficos resulta enriquece-
ilura, aun cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hipó-
ti•.sis emitidas por Freud parecen ser poco compatibles con los actua-
lt•s conocimientos sobre la psicologfa del sueño. La regularidad
recurrente del SP y de la actividad onfrica, con los diversos sistemas
nvurorreguladores de tipo inhibidor que la acompañan, propicia cl
ilcsencadenamiento pasivo del sueño, Asimismo, el papel de gunrdldri
i1t•l sueíio no corresponde a los resultados de las experiencias do prlva•
88 Estudio psicopatológico de las conductas

ció n de SP. Parece existir una estrecha relació n entre la actividad psí-
quica vigil y la actividad psíquica onírica. Por el contrario, el papel de
descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la funció n de enlace
entre un estado afectivo de base y una representació n psfquica pare-
cen hallarse concordes en ambos campos de investigacidn.

II.Estudio clínico

La clínica de los trastornos del suelo es muy rica y variada. Distin-

guiremos entre los comportamientos vinculados al adormecimiento
(insomnio inicial o tardfo, rituales al acostarse, fobia de acostarse,
etc.) y las conductas patoló gicas quc aparecen en el transcurso del
bueno,
Recordemos que el acto de dormirse corresponde a un momento
en el que se enfrentan necesidades yfo deseos contradictorios, incluso
cuando, como ya hemos visto, los registros eléctricos han permitido
descubrir la fragilidad del sueñ o inicial del niñ o, marcado por una pri-,
mera fase de SP incompleta, •defectuosa•.
En cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del sueñ o,
éstos estdn siempre relacionados con el SP, sustituyéndolo,
dolo o modificá ndolo (t0rror nocturno, sonambu amo, enuresis).
Dicha relació n con el SP nos conduce a preguntarnos sobre la •fun-
ció n psfquica• de conductas, banales en apariencia o juzgadas como
benignas, pero que posiblemente representan las primeras trabas al
libm desarrollo de la vida imaginativa.

& PATOLOGÍA DEL ADORMECINIIENTO

4. Insomnio del primet año

Trastorno muy frecuente, de significado diferente según su grave-
dad. Rl insomnio precoz refleja siempre una relación inadecuada entre
{ el bebé y su medio.

■ Insoziuxlo comú n, debido con frecuencia a condiciones inadecua-

das o mal organizadas (rigidez excesiva en los horarios de comida, ex-
ceso en la ració n alimentaria, malas condiciones acú sticas, etc.), que
pueden ser el reflejo de dificultades prematuras de adecuació n entre el
bebé y la madre. Habitualmente, el insomnio cede organixando debi-
damente las condiciones desfavorables.
 Psicopatología de las conductas de adormecimiento y sueño 89

o Insomnio precoz sevem. Hs algo muy distinto. Puede tratarse de:

1_Jnsomnio agitado. El bebé no cesa de chillar, gritar y agitarse;

se calma só lo durante breves momentos de agotamiento y reanuda los
¡le lnmediato. En ocasiones, el insomnio va acompañado de mo-
vimientos rftmicos, balanccos violentos o conducta autoagresiva.

' 2. Insomnio tranquilo. El niñ o permanece en su cuna, abiertos

los ojos, sílencioso tanto de dfa como de noche. Parece no solicitar ni
e6pecac nada.

Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antece-

dentes patológicos de los níiios autistas o psicóticos precoces ha pues-
to de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos
niños. ales insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad de
regresión precoz del bebé, especialmentc la posibilidad de regresión a
una buena imagen de fusión protectora madre-niño, sobre la cual éste ,
pueda reposan (Fain).
Para algunos, el insomnio grave prccoz reflejarta el fracaso de la
madre cn su papel de protectora del sueñ o del niñ o. La frecuencia de '
estados depresivos, de angustias profundas o de neurosis más estruc- !
turadas en aquellas madres cuyos hijos prcsentan trastornos graves
del sú eñ o“es un argumento a favor de ello, como también lo es su me-
joría concomitante con la atenuació n de las dificultades de la madre.
Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo
debe llamar la atenció n del clínico. Se trata de un sfntoma inquietante
que precisa de una investigació n psicodinámica profunda de las inter-
acciones familiares, especialmente madre-hijo, y que requiere con
frecuencia la puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A.
Doumie).

2. Dificultades en la conciliación del sueño del niño

Mucho más banales, casi forman parte del desarrollo normal de
todo niño, en particular entre los 2 y los 5-6 aiios. A dicha edad, el
nino, en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresidn que
implica el dormir, a la par que la aparicídn de los primeros sueltos an-
gustiantes convierte el dormir en un estado inquietante. El miro no
quiere acostarse, instaum rituáles diversos, reclama un objeto contra-
fóbico (luz, objeto transaccional, pulgar), necesita que sus padres le
cuenten una historia, etc. El acondicionamiento de esta «área transi-
cional• entre cl despertar y el sueño, momento conflictivo, ha de per-
mitir al niño restablecer su sentimiento de omnipotencia y la convic-
ción de que puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresión
(Soulé). Los padrcs intuyen tal necesidad y buscan cómo crear o fávo•
recer el desarrollo de dicha área intermedia, satisfaciendo su deman•
da, explicando la historia, quedándose con él el tiempo preciso,
90 EsNdio psicopatológlco de les conductas

Por el contrario, la mayoría de las dificultades en la conciliación

del sueño evidencia el déficit para acondieionar esa área transieional:
1. Sea por unas coztdicloztes extex•tores defectuosas: ruido, co-
habitación en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el ho-
rario, etc.
2. Sea por una presión externa inadecuada: rigidez excesiva,
oposición a los padres por parte del niño que desea conservar el domi-
nio de la situación o su propia autonomía.
3.Sea por un estado de ansiedad o de orgasJzacióa cooflicttva
interna, que convierten en temible la regresió n inducida por el sueñ o.

Un análisis detenido de los diverso.s factores y de sus posibles co-

nexiones debe proceder a cualquier enfoque terapéutico, sin olvidar
que la simple reorganiz.ación del espacio comporta muchas veces la
desaparición de los sfntomas: dejar de dormir en la habitación de los '
padres, ofrecer al niñ o un sitio má s calmado y menos inquietante, etc.
Las manifestaciones clfnicas son diversas:

■. Oposición a acostarse: el niñ o grita, se levanta una vex acostado

y só lo ceja en sus propó sitos después de un largo período de lucha con
sus padres, cuando está ya •agotado•.

R Rituales al acostarse: muy frecuentes entre los 3 y los 5-6 anos.

El niño exige que su almohada, su juguete, su pañuelo, sus zapatillas,
o tal o cual objeto estén colocados de una determinada manera, siem-
pre idéntica. A veces pide un vaso de agua, un dulce, la repetición del
cuento, etc. Estas manifestaciones discretamente obsesivas son el re-
flejo de la tentativa para dominar la angustia suscitada por la ruptura f
de la relación y la emergencia pulsional en la edad del conflieto edfpi-

■ Fobia a acostarse: puede quedar reducida a una petició n contra-

tiá hica; lo má s frecuente es la Iuz encendida o la puerta ablerta. Pero
en ocasiones reviste una intensidad tal que el niñ o es presa del pá nico '
en cuanto nota los .sfntomas del sueñ o. Ouiere que le den la mano, so-
licita dormir con sus padres, en su cama, en un silló n. Só lo una vez
dormido logran instalarle en su lecho. Aparece, por lo general, des-
pués de episodios con sueñ os de angustia o temores nocturnos, hacia
los 2-3 altos.

■ Incornnlo auténtico: se observa en el niñ o mayor o en cl adoles-

cente. Es mucho má s raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debi-
do al retraso en conciliar el suefío. En realidad, el registro eléctrico
muestra que, en lo mayoría de los casos, estos preadolescentes o ado-
lescentes tienen un suelo normal en cantidad y calidad, pero desfasa-
do hacia el final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen
 Paicopatologfa de las condumas de adormeclmlento y suafio 91

entre las 2 de la madrugada y el mediodía má s que entre las 22 y las

8Y, Bstos desÍases en el ritmo del adolescente son muy frecuentes.1
Sus causas son diversas: deseo de gobernar totalmente su propia vida,
incluyendo su ritmo circadiano; despertar de la ansiedad frente a la
intensa actividad pulsional; culpabilidad ante su vida onfrica o ante la
masturbació n, etc. No es extmfio que reaparezcan en la adolescencia
algunas conductas de adomiecimiento propias de la primera infancia,}
conductas en parte desaparecidas en el curso del período de latencia,
rituales al acostarse o fobias frente al sueñ o. La necesidad de dormirse
escuchando mú sica o leyendo hasta horas avanzadas puede compa-
rarse a sus equivalentes de acondicionamiento tradicional (Bracon-
nier). El insomnio auténtico, es decir, la reducció n real del tiempo de
sueñ o, es raro. A menudo se da en un contexto de crisis de angustia in-
terna y puede preludiar la aparició n de un episodio psicó tico agudo,
tipo •bouff6e• delirante aguda.

■ ómenos hlpliagdgícó bservados entre los 6 y los 15 añ os,

muy frUcú en2és en el x omento de dormirse (Michaux y Bergcs). Se
han descrito sensaciones cinestú sicas (descargas eléctricas, sobresal-
tos), visuales (imágenes geométricas, personaj"és o animales más o
menos flotantes), y má s raramente auditivas. Dado su cará cter ansió -
geno, estos fenó menos hipnagó gicos pueden provocar el despertar del
sujeto y dar pie a otras dificultades para conciliar el sueño.

B. PARASOMNIAS

1. Angustias nocturnas
Agruparemos bajo este término las diversas conductas, no siempre
diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes
entre la patología del adulto y la del niñ o. Se trata de •terrores noctur-{
nos• o pavor nocriirzti4s, sueñ os de angustia y despcrtares llenos de an-1
siedad. El término •pesadi1Ia • nos parece equfvoco en la medida en
que, segú n los autores, igual dcsigna el terror nocturno (la pesadilla
del adulto), como el sueñ o de angustia, como el simple despertar an-
sioso. Ciertamente, en todos los casos se trata de un episodio agudo
que se interfiere en el sueñ o; pero el estudio electroencefalográ fico
permite establecer una distinció n rigurosa entre el terror nocturno
que sobreviene durante el sueñ o lento y el sueñ o de angustia relacio-
nado con la aparició n de una fase de SP.

x Terror nocturno: se trata de una conducta alucinatoria nocturna.

Bruscamente, el niñ o grita en su lecho, con expresió n aterrorizada en
los ojos, trasmudado el rostro. No reconoce ni su- entctr ofi a su
madre, y parece innaccesible a cualquier razona itufilmen•
e te se observa palidez, sudores y taquicardia. La crisis duro como
92 Estudio psicopatológłco de las conductas

mucho algunos minutos. El niñ o se melve a dormir enseguida..Estos

terrores nocturnos sohrevienen en los inicios del perfodo edfpico (3-4
añ os) y aparecen en el primer ciclo del sueñ o}A1 dfa siguiente, es habi-
tual que no recuerde nada de lo acaecido i
Los registros electroencefalogrä ficos durante la noche han permi-
tido precisar quc el episodio sobreviene en el transcurso del estadio IV
del sueñ o lento y se camcteriza por la aparieió n de ondas lezitas, mo-
nomorfas, como las observadas en la reacció n de despertar en onda
lenta en el niñ o (Fischer, Benoit).
Estos episodios afectan entrc un 1 y un 3 OZ» de los niñ os de menos
de 15 añ os, y un ó % de niñ os en edad preascolar; en la mayorfa de los
casos se reproduces algunas veces entre los 3 y los 5-6 añ os y luego I
desaparecen. Má s raramente se dan de forma regular, prá cticamente
cotidiana: otros sfntomas pueden asociarse a éste, especialmente de
naturaleza fó bica.
Desde un punto de vista elcctrofisioló gico, se considera que el te-
rror nocturno —como el sonambulismo— es un estado de vigilia diso-
ciada con activació n neurovegetativa at mismo tiempo que la corteza
probablemente permaneee en suefio lento profundo. Representarla
una persistencia de las reacciones de despertar inmaduras observadas
en el 85 % de los lactantes de entre 1-2 aïios (Kates). ›
Bn el plano psicopatoló gico, cl terror nocturno, cuya aparició n
coincide con el conflicto edfpico, parece ser la expresidn de emergen-
cia de una angustia extrema •rio elaborable qtz« afecla al aparato psí-
quico• (Houzel). Su aparició n ìntermitente podría considerarse como
la traducció n de las primeras y torpes tentativas de elaboració n frente
a las angustias edfpicas. Por el contrario, la persistencia de los terro-
res nocturnos significa generalœente la iniposibilidad del niAo para
èlaborar mciores defensas psfquicas y puede sefialar el retorno a posi-
ciones preedfpicas,
n Sueño de angustia: muy frecuente, el 30 % de los nifìos (Casou,
Feldman) relata un episodio de este o acaecido recientemente.
Puede observarse desde la edad de‘2 años.Øl niño gime, grita, flora y
solicits socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al
dia Siguiente cuando explica su •mal sueño•.
RI sueAo de angustia es má s frecuente en el inicio de la noche, ł
mientras que les sueñ os agradables predominarían al finalizar ésta. Ë l
porcentnje de suef'ios de angustia en relació n con la totalidad de los
sueíìos ha sido evaluado diversamente, y pareec depender de la edad
de los nifios y de las condiciones en que ha sido recogida la informa-
ció n sobrt el siieAo (psicoterapia, recogida en el laboratorİo, eneuesta
estadfstica). fero en todos los casos el sueó o-ds angustia se correspon-
ds con unafã so do 8P. ï
Al igual qtie el terror nocturno, el sueiio de angustia es de poca inn- .
portancia, sobre todo it sucede después de un acontccimiento trap,
tieo. Rn este caso conitltuyc la evldencia de la progresivą estructura-
 Psicopatología de las conductas de adormecimiento y sueño 9S

ció n del aparato psíquico y de la puesta en, marcha de los principales

mecanisrtios defensÍvos (desplazamiento, condensació n, etc.). Por el
contrario, su repetición regular cada-noche y su persistencia más-Allá
del perfodo edlpico, o su asociación con otros sfntomas, pueden ser
signo de organizaciónneurótica o psicótica. Í
■ Dqspertar ansioso: a medio camino entre el terror nocturno y el
s gustia. El nino se despierta, inquieto, pero sin manifesta- ciones
alucinatorias; con frecuencia se va a la cama de los padres para
volvcr a dormirse. Los registros eléctricos muestran que el
despertar ansioso se sitíía pronto en el estadio IH o IV dcl sueño Iento,
al princi- pio de la noche tprimer o segundo ciclo del suefio). l

2. Sonambulismo
El sonambulismo, con predominaneia en los varones, aparece
entre los J y 12 afi s3en niiíos que suelen tener antecedentes familiares
de sonambiílísnio. Entre un 6 y un 10 % de los niños de esta edad pre-
senta varios episodios al mes.
En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nii'io se levan-
ta y deambiila. Rn ocasiones muestra una actividad complicada, siem-
pre idéntica. Después de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acos-
tar o se deja conducir hasta el lecho. Al dfa siguiente, no recuerda *
nada. En su forrria má s simple, el niñ o, con los ojos abiertos, tan sdlo
intenta levantarse.{El 15 % de los niñ os entre 6 y 12 añ os ha tenido
por lo menos un episodio, pero sólo entre un 1 y un 6 % de ellos pre-
senta un •sonambulismo con riesgos (De Villard) a causa de la fre-
cuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana, o más) o del tipo de
actividad, que puede ser molesta o peligrosa (defenestració n).
El •sonambulismo terror• es una variante clfnica más rara (De Vi- 1
llardl, lá ciialasocla deambtilacidn y manifestació n de terror Cuando se
intenta calmarlo o sujetarlo, el niñ o puede reaccionar agresivamente.
Los registros eléctricos han mostrado que el sonambulismo sobre-
viene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que precede
en ld a Rut a uüá late de SP, o bien en el estadio IV que prece-
de al primer esbozo de sueñ o paradó jico. Rn todos los casos interrum-
pe el desarrollo de la fase de SP normalmente previsible.
Rn la mayorfa de los niflos, el sonambulismo se presenta aislado.
Só lo algunos ostentan rasgos neuró ticos (ansiedad, fobia), especial-
mente en la forma de •sonambulismo terror•. Ademá s, la interfercn-
cia con la f8se de SP entorpecicndo su transp en
conse- cuencia la posibilidañ"de una acüvidad onlrica, evoca la
hipótesis de una fracaso ei¡ las pqsibilidades de mentalizaeidn y de
un d plaza-J miento de la energfa pulsional hacia x4as de descarga
moto a
ze1). Desdén éiifoque, existiría una equivalencia entre el terror noo•
turno, el sonambulismo y la enuresis nocturna, episodios que o8tLn
relacionados idénticamente con la fase de SP.
94 Eatudlo psicopatológłco de las conductas

ZPatnmieiifo: es curioso destacar la existencia de un tratamiento

cspecffico del sonambulismo, eficaz en la prã ctica totalidad de los
casos. Se trata de la amineptina, 1/2 o 1 comprimido por la noche al
acostarse o media hora antes (cuando el aeceso de sonambulismo so-
breviene poco despućs de dormirse) durante un mes. Al mcs siguiente
se disminuye la dosis a la mitad, despućs se detiene el tratamicnto. Rn
caso de sonambulismo terror, se recomienda la amineptina junto con
un ansiolítico (De Willard) e idćntica posología.

3. Automatismos motores: ritmias de sușfio

Las ritmias de sueñ o afectan principalmente al niñ o. De precoz
aparició n sileneiosas at principio, se convierten en motivo de consulta
cuando el niñ o empiera a hacer ruido. El 4% de los nii'ios, mä s o
menos, presenta ritmias (Laeombe).

Cffnicnmentc: aparecen en mitad de la noche, duran algunos se-

gundos y se repiten 3 o 4 veees en el transcurso de la mi*ma. Algunas
veces duran de 15 a 30 minutos, en ritmo es cxtremadamente regular,
alrededor de un golpe por segundo. El movimiento en st varía: giro de
la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una ro-
dilla doblada, gran oscilació n antcroposterior en posició n genopecto-
ral. El movimiento puede alcanzar gran intensidad, producir mucho
ruido e incluso comportar el desplar.amiento del lecho a través de la
habitació n. De hecho, el niñ o regula sus impulsiones de acuerdo con
la frecuencia de oscilació n del lecho, lo cual provoca un fenó meno de
rcsonancia: esto explica la escasa cantidad de energfa comsumida real-
mente.

fsn ct plano efëcfrico: las ritmias se observan a rrienudo en los es-

* tadios ligeros del sueñ o lento y mps raramentc durante el SP. En todos
los casos, el trazado elü ctrico del sueñ o es estrictamente normal. Las
ritmias no guardan, pues, relació n alguna con la epilepsia nocturna o
cualquier otra anomalfa del sueñ o y, en conseeuencia, no se justifies
ningú n tratamiento antiepiléptico.

Evoluciön• acostumbra darse la desaparieió n espontã nea en la

mayorta de los casos, a partir de los 3-4 os. Só lo algunos pocos per-
sisten mä s allå de dicha edad, pero desapareccn en la pubertad.

El eit/oqxe psicopatolögico ha suscitado poco interćs. Los ninos

no parecen presentar ningú n rasgo especffico. Por eI hecho de sobre-
venir en d transcurso del sueñ o ligero, relacionaríamos las ritmias del
sucfio con las del adormecerse, anä logas en el plano clfnico. Evidente- •
mente, la catexis outoeró tica del cuerpo y del balanceo se hallan en
primer plano. ¿Puede ser éste un modo especffico para cìertos nifios
de acondicionar su á rea de adormecimiento?
 Palcopatologfa de les conductas de adormecimlento y aueAo 95

Conducta prdcticn: sin representar un inconvcniente para el

sueñ o del niñ o en sf, las vîtmias pueden, por efecto del ruido, desper-
tar a toda la familia. En este caso, una buena medida eonsiste en
poner el eolchó n sobre el suclo¡ evita la resonancia, atenú a el sfntoma
y suprime el ruido. No son aconsejables los tratamientos médicos, má s
perjudiciales que ú tiles.
Mencionaremos también aquf algunos automatismos motores es-
pecfficos: el bruxismo o rechinar de dientes y la somniloquia, durante
la cual el niñ o murmura o habla indistintamente. Con frecuencìa se
asocian a otras perturbaciones del sueñ o. Su relació n con las distintas
fases del sueñ o no ha sido estudiada todavía.

4. Enuresis nocturna
Remitimos al lector al capftulo dedicado a los trastornos esfinte-
rianos. Recordemos simplemente que la enuresis nocturno sobreviene
un poco antes de la fase de SP entorpece su desarrollo previsible, lo
cual la relacionaont te Iès nocturnos y el sonambulismo. t

5. Eplapsia nocturna a epilepsla morfeica

No Irene un carä cter clfnico especffico fuera de su aparició n en el
transcurso del sueñ o, con frecuencia en el momento del despertar (v.
cap. •Epilepsia•).

C. PATOLOGÍA PARTICULAR

1. Apneas en el curso del suefio

Son raras, pero su estudio es importance puesto que algunos auto-
„ res han forpiulado la hjpótesis de que la apnea en el traascurso dcl
2 sueño podrfa ser la causa de la muerte súbita del bebé.
s La ä pnea durante el suefìo puède comportar hipersomnia diurna y
® despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio
nocturno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos nitios con ap-
neas importantes (mds de 15 segundos) presentaban tambìén una no-
table patologfa ORL. La amigdalectomfa ha disminuido la freeucncia
8 y duració n de las apneas. Bn estos casos, el factor periférico de obs-
truccidn pudiera haber sido el respomsable. También se ha erititido la
hipó tesis de una disfunció n central de los centres respiratorios.

2. Hipersomnia
Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar
cualquier causa neurolö gica, cò riio encelà litis, hipertensió n ititracrgnen-
e na, sea cual sea su origen, traumatismo craneal o una causa metobdll¢g.
98 Estudlo pslcopatoló gtco de tae condu¢îtøe

Rs necesario realizar enseguida la observación dc las variaciones

psicoló gicas en la demanda de suefìo y en los ritmos nocturnos pro- I
pìos de cada individuo, sea adulto o nifio.
Por ú ltimo, es necesario investigar una deficiente higiene del
sueílo (nifìos que se acuestan demasiado tarde, despertar nocturno de
repetició n por diversas razones, ruido anó malo, etc.).
La hipcisomnia patoló gica rara vez se diagnostica en la infancià.
No obstante, la anamnesis de adultos portadores de hipersomnia a
menudo pone de manifesto su inicio en la segundo década de la vida
(10-20 añ os), por lo que el tiempo medio transcurrido hasta llegar al
diagnó stico es de 13-14 añ os. Se distinguen:

f'4arco1epøla-cataIepsia (enfermedad de Oéllneau). Su preva-

lencia fluctú a entre el 0,05 y el 0,067 % (M. Billiard). Este sfndrome se
caracteriza pon

1. Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueñ o irresistible

de varios minutos a algunas horas de duració n.
2. Episodios catapléjicos (abolició n sú bita del tono muscular, que
puede durar entre varios segundos y I minuto), descncadenados a me-}
nudo por emociones, sobre todo de naturalcxm agradable.
3. Parä lisis del sueñ o. •
4. Alucinaciones hipnagó glcas, auditìvas, visuales o laberfnticas
que a menudo asustan al niñ o.
5. Suefìo entrecortado por numerosos despertares.

Los registros poligrã ficos han puesto de manifiesto que el niñ o se)
duerme en sueno profundo sin pasar por el sueño de ondas lentas. Los
cpisodios de cataplejía se consideran una intrusió n en estado de vigi-
lia de la inhibició n tó nica propia del sueñ o profundo.
El diagnó stico se basa en el anã lisis clłnico, pero asimismo en la
•prueba repetitive de latencia del inicio del sueñ o•. Rn la tipificació n
HLA existe un •perfil especiaI•, posiblemente con la presencia de un
marcador genético espceffico (investigació n en curso).
Aunque este slndrome se observa a los 15 3,0 afìos de edad, com
un cará cter claramente familiar, no es cxcepcional comprobar la
existeneia de uno o dos slntomas en la infancia: los signos mä s pre-
coees serían hipctso olørtcia y isodios dc suefio diurno. Estas
manifestaciones, bien toleradas hasta los 4-5 añ os de edad, alteran
mås tarde la vida socløl del n‘iñ o. Entre los antecedentes, se ha desta-
cado la exlst»ncia de sonambulismo y un estado hiperactivo (Nave-
let).
Bs recornendable un tratømiento farmacoló gico que puede ser efi-
caz en el 60 9» de cm.
Unas normas adceuadas de higiene de vida (siestas regulares) me•
joran la sintomatologfa.
 Pslcopatofogfa de lae conductas de adormealmlento y aueño 87

La Wpereoxnxña idiopátlca se inicia asimismo a los 10 20 años de

edad. Su prevalencia es 4-5 veces inferior a la documentada para la
narcolepsia. Este proceso se manifiesta por la asociación de:
1. Sueño nocturno prolongado.
2. Dificultades del despertar
3. Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta
(al contrario de lo obscrvado en el sfndrome de Gélineau).

El registro eléctrico del sueño evidencia un aumento cuantitativo

global, con un incremento notable y específico del suefio profundo. sl
diagnósñco se basa, además de estas características, en la prueba del
inicio del sueño repetitivo.

El «índrome de Kleine-Levin se caracteriza por la asociación de

episodios de hipersomnia con hiperfagia, alteraciones de la conducta,
del humor, y afectación de la conducta sexual. Este sfndmme, excep-
cional, se observa en adolescentes (inicio a los 15-20 años). Ocasional-
mente, puede constituir una forma de inicio de una psicosis.

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 Psicopatología de las conductas
motoras

La acción no puede ser concebida si no lo es a través de una

doble polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento
implicado en una acción justificada por su finalidad, y por otro, la de
un cuerpo en relación con un medio susceptible de influir sobm dicho
movimiento. De esta forma, una conducta motora simple será
diferente segíin el niño esté solo, en presencia de sus padres, de
extraños o de su institu-
Al hablar de la motricidad en sf nos referiremos, primero, al tono,
cuya evolució n es fundamental en los primeros meses, y, después, a la
melodía cinética que permitirá el encadenamiento en el tiempo y en el
espacio de cada momento gestual, es decir, el automatismo del gestor
Pero el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre
el tono muscular y la motilidad en sí, que dirige la armonía del gesto,
a la par que se produce una correspondencia entre el tono de la madre
y el del niílo, auténtico •diá 1ogo tó nico•.
Frenada en sus inicios por la hipertonfa fisioló gica, la motilidad
evoluciona al ritmo de la maduració n fisioló gica (desaparició n de los
reflejos primitivos, adquisició n de la pinza, etc.), pero también me-
diante las posibles interacciones con el ambiente, el cual prepara, con-
duce y orienta el campo evolutivo del niñ o y le confiere coherencia. A
su vez, la adquisicidn de nuevas habilidades motoras es indisociable
de la forma en que el niñ o se representa y se siente actuar (integració n
del esquema corporal está tico y diná mico) y de la manera como el
medio del niñ o acoge dicha motilidad y acepta las modificaciones que
de ella puedan resultar. De esta forma, la motricidad podrá pasar
desde la gestualidad de imitació n a la actividad operativa, en la que la
praxia se convierte en el soporte de una actividad simbó lica.
( La integridad de las diversas vfas motoras (piramidales. extrapiro-
midales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de una
 Estudio psicopatolóplco de las conductas

realización gestual satisfactoria; pero la integración del esquema cor-

poral estático y dinámico y de su relación con el medio, con la dimen-
sión afectiva que esto implica, son también fundamentales. Dentro del
ámbito que aquf vamos a considerar, este Segundo aspecto se halla a
menudo en cl origen de las deficiencias motrices que suelen halJarse7
Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones mo-
trices cuyo origen sea la afectación orgánica manifiesta de las vtas
toras: secuelas de encefalopatfa infantil, de hemiplejía infantil, etc. (v.
pá g. 269).

I. Trastornos de la lateralización

Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando

la lateralización parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante,
antes de favorecer en el niño la utilirneión preferente de una u otra
mano, las deficiencias existentes deben ser gxploradas a fondo. La pro-
ximidad del aprendizaje de la lectura y de la escritura constituye a me-
nudo el motivo aparente de la consulta, y es entre los 5-6 afios cuando
se splicita consejo.
rdemos que a partir de los 3-4 años, aproximadamente, se ini-
preferencia lateral y que sobre los 4-5 altos existe todavia un
40 odo de nifios mal lateralizados, que se convierte en un 30 % a los 5-
7 añ os, y que, por tanto, aparte de los diestros y zurdos homogéneos,
existirá siempre un cierto nú mero de niflos mal lateralizados, sin
que ello haya de comportar forzosamente problemas. En la
poblacidn adulta los porcentajes se reparten de la siguiente forma:
zurdos puros, 4 %, diestros puros, ó4 lo y ambidextros, 32 % (Tzavaras).
El estudio de la lateralidad se lleva a cabo a nivel del ojo, la mano
y el pie. Entendemos por lateralidad homogénea una lateralidad do-J
minante idéntica en los tres niveles:

1, Rl oJo dominante será el que permanezca abierto cuando se

pide al nifio que cierre un ojo, o aquel con el cual el niñ o mira a través
de un tubo, tapando el otro ojo con la mano.
2. La zaano doxntziante queda encima de la otra cuando le deci-
mos que cruce los bmzos o que ponga los puñ os cerrados uno bajo el

3. El pie dorixlnantc es el que clitta el baló n con más frecuencia o

el escogido para saltAr a •la pata coja•.

No hay que mostrar al nino el gesto a realizar a fin de evitar la

po- sible imitació n.
 Pslcopstologfa de tas conductas motoras 101

Cuando la lateralidad cx homogénea (derecha o izquierda), el pro-

blema no se plantea; aun cuando •ser zurdo• puede complicar ciertos
gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el
mango). No está demostrado que el fndice de los trastornos del desa-
rrollo sea muy diferente entre la població n de zurdos que entre la de
diestros.
Cuando la lateralizació n no es homogénea, es importante dejar a
gusto del niñ o la elecció n para las actividades habituales hasta la int- i
eiació n del íiltimo curso de educació n infantil (5 altos). En el transcur-
so de este añ o, en el que es ya posible el inicio del aprendizaje de la
preescritura, no es aconsejable una intervencidn prematura, pero
hacia el final del añ o escolar debe favorecerse la utilizaci6n de la mano
derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la
habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la mayoría de los
niñ os, la utilizació n de la mano derecha no plantea problema alguno.
Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento in-
tervienen de fo:rma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e
incluso modificar la asimetría manual.
Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafía, v. má s abajo), es
prefbrible ayudar al niñ o mediante una reeducació n grafomotriz o psi-
amplio, centrada en cl dominio y posesió n de un
buen to i
Recordemos que en caso de lesiones orgá nicas (p. ej., hemiplejfa
infantil) es preferible siempre favorecer la utilizació n del lado ileso.
Señ alemos finalmente un caso espec/fico y paraddjieo: la existen-
cia de los que podríamos llamar •falsos zurdos•. Son nifios lateraliza-
dos a la derecha, pero que utilizan la izquierda para las actividades
principales (particularmente la escritura). Dicha utilizació n se Ileva a
cabo, ya sea en un contexto de oposició n al medio, ya sea como identi-
ficació n con algú n miembro de la familia (padre, abuelo, tfo, tIa, etc.)
zurdo a su vez. El temor a producir un •zurdo eontrariado• conduce a,
dejar que el niñ o se enfrente solo con una elecció n neuró tica y abe-
rrante, fuente de ulteriores dificultades. En un contexto de esta fndole,
la reedueació n psicomotriz o la psicoterapia consistirá n ante todo en
conseguir que el nifio tome conciencia de su natural habilidad con la
derecha y se desembarace de su elecció n patoló gica.

II.Disgrafía

Un niñ o disgrá fico es un nifio cuya calidad de escritura es deficien- l

te, sin déficit neuroló gico o intelectual que pueda explicar esta defi-
cie‘ncia.
10Z EsNdlo paleopatológlco de laa conductaa

Rs diflcil hallar la ubicació n adecuada de la disgrafía, dadas sus

mù ltiples interferencias con la motricidad como tal, unidas a la rela-
ció n del nifio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa
en la diná mica familiar, el valor simbó lico de lo escrito, el sosteni-
miento de la pluma con la mano, etc. La escritura, momento signifiea-
tivo y transcripció n grá fica del lenguaje, depende por un lado del ,
aprcndizaje escolar jerarquizado, y por otro, de una serie de factores ,
individuales de maduració n, asf eomo de factores lingü fsticos, prä xi- ¡
cos y psicosociales, los cuales presiden conjuntamente su realizaciÓn
funcional. No abordaremos aquł la pedagogfa de la escritura, simple-
mente queremos sefialar la importancia que debe otorgarse al proble-
ma de la vinculació n entre lectura y eseritura, al valor expresivo de la
escritura y, en resumcn, a la motricidad grã fica propia del niñ oJEn lo
que se refiere a este tïlnmo punto, parece scr que el efecto de la madu-
ració n funcional cs má s importante que el del aprendizaje,{al menos
por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta la edad de 5 añ os
y 9 meses-ò añ os, má s o menos (Auzias). Annes de esta edad, )os niñ os
son en su mayorfa inca aces de ejecutar copias legibles y de descifrar
aquello que han copiadQ Por el contrario, una vez adquiridas la ma-
durez motriz y manual, là calidad del aprendizaje se convierte en unø
variable esencial.
Rl estudio clfnìco de la disgrafía seiiala que con frecuencia va aso-
ciada a otros tipos de dificultades. Se han hallado las asoeiaciones si-
guientes:
1. Posłorno de la organizncidn motriz; debilidad motriz, perturba-
ciones ligeras de la organizaeió n cinética y tó nica (dispraxia menor),
inestabilidad.
2. Desorganizaciön espaciotemporal caractorizada cspecfficamente ï
por los trastornos en la organizació n secuencial del gesto y del espa-
cio, y por los trastornos del conocimiento, de la representació n y de la
utilizació n del cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la oricntació n
espacial.
3. Hastorno del lengua¡e y de la lecture. vćase dislexia y disortogra-
fía (pä g. 126).
4. Hastornas n/ectivos: ansiedad, febrilidad e inhibició n, que pue-
den dar lugar a la constitució n de un auténtico sfntoma neuró tico en
el que la significaeiõ n simbdlica de lo escrito y del lá piz que la mano
sujeta son prcvalentes. Autćnticas conductas fó bicas u obsesivas pue-
den manifestarse frente a la escritura mediante una disgraffa cuya ca-
racterfstica varla con frecuencia (caso de aislarse) segú n la naturaleza
del escrito o la persona a quien éste va dirigido, y que contrasta con
una habßtdnd gestiiol y manual eonservada por otra parte (dibujo).

Rstos divirsos orlgenes pueden reagruparse (o desembocar) en el

•esbozo de grafoespaimb Infantile, comparable al grafoespasmo del
escribiente en el adulto. Rn este eøso se hallan asociados de forma di-
 Psicopatolos!• de las conductas motoras 103

versa ineptitud, paratonfa, reacciones catastró ficas ante la escritura,

dificultades de lateralizació n o de lectura y actitudes conflictivas de
tipo neuró tico.
El examen en el momento de la escritura evidencia una crispació n
importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la
misma, fenó menos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoració n
notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la
escritura.
El enfoque terapéutico está en funcidn del registro de las dificulta-
des asociadas a la disgrafía y dcl significado de ésta en la organizació n
psfquica del niñ o: reeducació n grafomotriz y psicomotriz cuando pre-
dominan los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras,
relajació n cuando prevalece la distonfa y se organiza el •grafoespas-
mo•, evitació n del sfntoma y en primer lugar psicoterapia cuando las
condiciones afectivas son preponderantes y el sfntoma parece inte-
grarse en una estructura neuró tica.

III. Debilidad motriz

En 1911, Dupré aisl6 una entidad especffica, a la que llamó •debi-

lidad motriz•, compuesta por los siguientes factores:

■ Torpeza de la motilJdad voluntaria: gestos burdos, pesados, 1

como trabados, marcha poco grá cil. Frente a una tarea o gestualidad
precisa, el niñ o se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla,
en desequilibrio, etc.).

Sinclneaias: movimientos d fusos que implican grupos muscula-

res no afectados normalmente por un determinado gesto. Debcmos
distinguir aquf las sinclnesias de lm)tacló n, que suelen difundirse
horizontalmente (movimientos de pronosupinació n de la marioneta
que se difunden de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que
desaparecen lcntamente en el curso de la evolución, y las sipciq‹tsjgs
túnicas, que se difunden a menudo a través del eje vertical (movimien-
tos bucofaciales importantes cuando se mueven las manos, y movi-
mientos de TosWrazos cuando se mueven los miembrps_ inFeriores).
É Stas só lo se dan’ún’algunos nifios y persisten con la edad. í'arecen ser
mucho znós patológicos.

H Paratonfa: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema

para obtener una relajació n muscular activa. Por ejemplo, cuando el
nifio está frente al examinador, quien sostiene sus manos o nntebra-
104 Eatudlo psicopatológlco de las conduMas

zos, mantiene éstos en idéntica posició n una vez desaparece el sopor-

te, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratonía es una especie dc
contracció n cerú lea que, en algunos casos, puede llegar hasta la cata-
lepsia y constituye un gran impedimento para la adquisició n de una
motilidad ligera y armoniosa.

Estas manifestaciones pueden ir acompañ adas de reflejos algo

vivos y de algunos signos mfnimos de irritació n piramidal. Para
Dupré, el origen orgá nico de e.sta debilidad motriz no es dudoso, dado
que, segú n él, deriva de un proceso de detenció n del desarrollo del sis-
tema piramidal. No debe confundirse con los anomalías lesionales de
las vfas motoras y con las perturbaciones que acompañ an a la defi-
ciencia mental profunda (v. pág. 177).
Una vez descrita, la «debilidad motriz» tuvo una notable y excesiva
difusió n, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar así di-
versas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los
tics, la inestabilidad, la psicopatfa, cte. Se reunieron asf, bajo un ú nico
vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen pató -
geno muy distinto. Pueden imaginarse fá cilmente los riesgos de un
criterio semejante.
En nucstra época, este concepto debe ser delimitado con mayor
rigor todavía. Deben ser excluidos los sfntomas neuroló gicos que ex-
presan una lesió n, y reservar dicho término pam las deficiencias mo-
trices propias de las afecciones que se manifiestan en el niñ o, tanto en
la torpeza para eestar en su cuerpos como para ocupar el espacio y
moverse en él con una motilidad intencional y simbolizada suficicnte-
mente fluida. La •debi1idad motriz» como sfntoma se encuentra tam-
bién cn los niiios de emotividad lá bil, con frecuentes pero discretas
perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa domina-
da, a menudo, por la mediocre distinción entre el Yo y su medio@n
otros puede quedar reducida a una torpeza gestual cuyo significado
neuró tico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o
persona específicos.

IV. Dlspraxias en el niño

No hay lfmttes precisos entre la debilidad motriz grave y lo que

suele llamarse dlsprnxias infantiles. Estas ííltimas se caracterizan por

Rn el plano clfnico, se trata de nifíos que son incapaces de llevar a

término determinados secuencias gestuales o que las realizan con ex-
 Psicopatología de las conductas motoras 105

trcma torpeza. Vestirse, anudarse los zapatos, abrocharse la camisa, ir

en bicicleta Sin ruedecitas cumplidos los ó -7 añ os, etc. Sus dificultades
son todavía mayores si deben realizar secuencias rítmicas (p. ej., gol-
pear alternativamente las manos y después las rodillas) o actividades
grá ficas (disgraffa mayor, mediocridad en el dibujo del muñ eco). El
fracaso es freeuentfsimo cuando se trata de operaciones espaciales o
logicomatemá ticas. Las pruebas como el test de Bender o la figura de
Rey objetivas esta deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar
global, fracaso en gran medida reactivo ante los trastornos iniciales.
En cambio, el lenguaje, aun cuando no sea estrictamente correcto,
se halla proporcionalmente mucho menos perturbado.
La exploració n neuroló gica es casi siempre normal. Las pruebas
de imitació n de gestos, de designació n de las diversas partes del cuer-
po, suponen un fracaso total o al menos parcial.
Rn el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de niñ os.
Unos presentan ante todo dificultades motrices, sin rasgos psicopato-
ló gicos sobresalientes. Hallamos ciertamente inmadurez, actitudes
fantiles o inhibició n en los contactos posiblemente reactiva, dado que
el niñ o disprá xico acostumbra ser blanco de burlas y el hazmerreír de
sus cong6neres, pero todo ello se mantiene dentro del marco de un de-
sarrollo psicoafectivo sensiblemente normal. Los del otro grupo mani-
fiestan unas perturbaciones m6s profundas en la organizació n de la
personalidad, que se traducen en el plano clfnico por su aspecto extra-
ñ o, dificultades de contacto y un relativo aislamiento del grupo infan-
til. Los tests de personalidad revelan una vida imaginativa invadida
por temas arcaicos. La pregunta a formular sería si existe en este tipo
de niñ os una organizació n prepsicdtica o psicó tica.
El enfoque terapéutico deberá estar en funcidn de la gravedad de
los trastornos asociados de la personalidad. La terapia psicomotriz y
la ayuda pedagó gica resultan aconsejables e incluso indispensables. A
menudo se precisa psicoterapia.

V. Inestabilidad psicomotriz

La •inestabilidad• constituye uno de los grandes motivos de con-

sulta en paidopsiquiatrfa. Se trata, generalmente, de niños (60 al 80 %
de los casos). Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre
• todo si se trata de niñ os en edad preescolar entre 3-4 y ó -7 añ os: •no {
para•, •no está quietos, •todo lo toca•, «no escuchad, •me sacá de qui-*
cio•, son los datos esenciales de la letania familiar. Otras veces, ya on
edad escolar, entre los 6 y los 10-12 añ os, es el ma‹xstro quien planteo
o el problema a los padres centrando sus quejas sobre la inest4bllldad
108 Estudio psicopatológico de las conductas

de la atenció n más que sobre la conducta. Así, •no se concentra en

nada•, •está en las nubes•, •siempre tiene la cabeza en otro sitio»,
•podría hacer mucho má s si atendiera•, etc. Estos dos tipos de quejas
revelan los dos polos de la inestabilidad, el motor y el de la capacidad
de atenció n.
No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y rc-
cordar la existencia de un perfodo en el niñ o de 2-3 añ os, o incluso {
mayor, en el que su ateneidn es naturalmente lá bil y en el que su ex-
plosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y ex-
periencias. No siempre el entorno acepta con facilidad esta conducta,
poco tolerada por varias razones (actitud rígida de los padres, exigíii-
dad del espacio, exigencia aberrantc de la escuela). Esto es tanto mts
importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del
medio y sus inaceesibles exigencias, de que el niñ o accntú e su conduc-
ta y se instale en una auténtica inestabilidad reactiva, Debemos decir
al respecto que la vida urbana actual no está en absoluto adaptada a la
necesidad de catarsis motora del niñ o, y da muestras de gran intole-
rancia frente a lo que con excesiva facilidad se conceptú a de •inestabi-
1idad• patoló gica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la fre-
cuente exigü idad dc las viviendas, la ausencia de espacios verdes o
áreas de descanso, etc.

■ En el plano clínlco, es conveniente distinguir entre la inestabili-

dad motriz propiamente dicha, en la que el niño no cesa en su movie
miento (corre hacia aquf y hacia allá, cruza y entrecruza piernas y bra-
zos mientras estfi sentado, etn.) y la inatericidn o inestabilidad psíquica.
Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos niños, una del
dos puede ocupar el primer plano. La exploració n somá tica es nor-

El análisis pslcomotor evidencia, ademá s de la inestabilidad mo-

triz, una inestabilidad postural y la existencia de la •reoccidri & pres-
tnricia• (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas.
El estudio del tono permite, segú n algunos autores (Berges), dis-
tinguir una inestabilidad con paratonfa§caracterizada por un fondo
permanente de contracturas o de tensión, en la que la inestabilidad
aparece como una •fuga» cu relació n con dicho estado de control,’y
una inestabilidad en la que el equilibrio tó nico es normal pero, por el
contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso caó ti-
ca: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, tem-
blor de manos, sonrojo, etc. Son niiios que parecen estar permanente- .
mente en un estado de ansiosa hipervigilancia, como si en todo
momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador. '

■ B1 contesto psicológico varfa. Antc todo, la inestabilidad puede

integrarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situació n
traumatizante o anató geno para el niñ o. Recordemos que cuanto
menor es éste, má s tiende n expresar el malestar o la tensió n psfquica
 Paicopatologfa de tas conductas motoraa 107

mediante su cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad má s es-

pontá nea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por
ejemplo, después de intervenciones quirú rgicas, separaciones, disocia-
ciones familiares, etc.
En otros niñ os, la inestabilidad aparece relativamente aislada, sin
deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
equilibrio psicoafeclivo parezca perturbado. El nivel intelectual es
normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente,
especialmente el familiar, frente a este tipo de comportamiento. Es
probable que ciertos niiios presenten de manera congénita una motri-
cidad má s •explosix•a» que otros. Hn este caso, la respuesta intolerante
del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijació n
de la reacció n motriz en un estado patoló gico, detei-minando de
algú n modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad.
En ocasiones esta inestabilidad se asocia con otras manifestacio-
nes psicopatoló gicas: enuresis, alteraciones del sueñ o, dificultades es-
colares, conductas agresivas con reacciones de altanerla, conductas
provoeadoras y temerarias, notable susceptibilidad y tendencia a la
destrucció n o a la autodestrucció n. A veces el niñ o intenta castigarse o
lograr que se le castigue.
La incstabilidad en estos casos puede adoptar el significado de una
bú squeda de autocastigo como se observa en nirios que expecimentafl
un sentimiento de culpabilidad neuró tica. En otros casos, la inestabili-
dad representa la respuesta a una angustia permanente, sobre todo
cuando predominan los mecanismos proyeetivos persecutorios o un
equivalente a la defensa manfaea frente a angustias depresivas o de ,
abandono.
La inestabilidad psicomotriz es ante todo un sfntoma y, como tal,
puede observarse en diversas estructuras psicopatoló gicas. Si se ex-
ceptú a la posibilidad de una experiencia depresiva subyacente, en la
que la inestabilidad está incluida como defensa contra la depresi6n (v.
pág, 359), en numerosos casos este sfntoma parece integrarse en una
estructura psicopatoló gica de tipo prepsicó tico (v. pá g. 396) o disar-
monfa evolutiva (v. pá g. 399).

■ Desde un punto de vista familiar, en estos niñ os inestables se ob-

serva a menudo una constelación peculiar: madre muy apegada a su I
hijo, si bien esta proximidad puede enmasearar fantasmas agresivos o
de muertei padre distante, descalificado por la madre o que se descali-i
fica a sf mismo en la relació n con su hijo, en ocasiones, con una agre-
sividad hacia el niñ o, expresada rudamente, al que percibe como un
rival dimcto en relació n con la madre (Ch. Flavigny).

■ La respuesta terapéutica frente a este niñ o inestable, para él y

para su familia, no puede ser unfvoca. Estará en funció n de la reac-
ció n del ambiente a la inestabilidad, reacció n que puede ir desde el
castigo o la frnnca coacció n hasta la complacencia o Ía provococldn.
108 Estudio psieopatológlco de las conductas

Puede depender de la existencia o no de trastornos asociados (fracaso

escolar, enuresis, etc.) o de la profundidad de los trastornos de perso-
nalidad. La acció n terapéutica puede, pues, orientarse sea hacia una }
reorganizació n educativa (consejos educativos a los padres y a la es-
cuela, práctica de un deporte o centro recreativo), sea hacia un intento
de catexis libidinal positiva del conjunto corporal está tico (relajació n) .
o diná mico (diversos juegos psicomotores, danza rttmica), sea hacia
una bú squeda de solució n de los conflictos psieoafectivos (psicotera- '
pia).
Pam terminar, asociamos la •inestabilidad psicomotriz• con lo que
los autores anglosajones denominan •niño hipercinétieo• y, en la ac-
tualidad, los •trastornos por déficit de atención• como se describen en
el DSM-IV*. Para una discusión de este síndrome, véase la página 402.

VI. Tics

Los tics se caracterizan por la ejecución frecuente e imperiosa, in-

voluntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a me-
nudo una •caricatura del acto natural» (Charcot). Su ejecución puede j
ir precedida de una necesidad, y su represiÓ n suele ser causa de mal- J
estar. La voluntad o la distracció n pueden detenerlos temporalmente. ’
Desaparecen habitualmente en el transcurso del sueño.
Los tics faciales son los más frecuentes: parpadeo, fruncimiento
de cejas, rictus, protrusiÓ n de la lengua, movimiento de la barbilla, etc. A
nivel del cuello se observan tics de cabeceo, salutació n, negació n, rota-
ció n; citaremos también los tics de encogimiento de hombros, de los
brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorios (resoplar,
bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatorios (chasquear la lengua,
grufü r, gritos má s o menos articulados, ladridos).
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestar-
se siempre idénticos en en mismo paciente o sucedcr unos a otros.
Suelen aparecer entre los 6-7 añ os y se instaurar lentamente. Antes dei
que sobrevenga el tie, el sujeto percibe una sensació n de tensió n y el f
tic aparece como una especie de descarga que le alicia. No es raro que
la vergtlenza o d sentimiento de culpabilidad acompañen al tie, senti-
miento que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que dlstinguir los tics de otros movimientos anormales que no
poseen ni su brusquednd ni su aspecto estereotipado: movimientos co-
reicos, gestos con)uradores de obsesiones graves (frotarse los pies

•DSM-IV. itlcnual dlcgn otlco y eztadlstico de los trastornos mentales. Masson, Barce-
looa, 1995.
 Paieopato!ogfa de las conductas motoras 109

sobre la estera, tocar prevcntivamcnte un objeto, etc.), estereotipia

psicó tica (caracterizada por la fineza y lo extrañ o del gesto), ritmias
diversas (de los miembros o de la cabeza) que son menos bruscas.
Su evolució n permite distinguir

■ tics transitorios: pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos

há bitos nerviosos. Desaparecen espontá neamente. Son evidentemente
los má s frecuentes.

■ Tics crónicos: afectació n duradera, que acompañ a a una organi-

zació n neuró tica.

■ La significación del tic no es unfvoca. Forma parte de estas con-

ductas desviadas que se instaurar en un estadio evolutivo del niñ o y
cuya persistencia puede servir de punto de partida para mú ltiples con-
flictos ulteriores, adoptando asf significaciones sucesivas, hasta per-
der lentamente su/sus significado(s) inicial(es) y convertirse en una
forma de ser pmftindamente anclada en el soma.

Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva

a una situació n de ansiedad pasajera (con ocasidn de una enfermedad,
separació n, etc.). Expresa, sin embargo, la facilidad con que algunos
niñ os traspasan al ámbito motriz los afectos, conflictos y tensiones
psfquicas. Su asociació n con la inestabilidad es, por demá s, frecuente.
Ante esta facilidad, se concibe que el tic pueda convertirse en una vía
privilegiada de descarga tensional. j
Es frecuente la conjunció n de tics y de rasgos obsesivos. Se trata
de niñ os que se controlan mediante una gran vigilancia, que reprimen
activamente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o
bien resultado de situaciones reales traumatizantes. Rl tic adquiere
entonces una sigrtificació n directamente agresiva, mediante una tosca
simbolizació n, o autopunitiva al dirigir la agresividad hacia sí mismo.
El contacto con este tipo de nitro •ticoso• es con frecuencia difícil y
hasta distante. Raramente el niñ o evoca su sfntoma con espontanei-
dad y en ocasiones incluso lo niega. Aparentemente sumiso y pasivo,
esta pasividad enmascara en realidad una fuerte oposició n. No es raro
que sus dibujos scan perfeccionistas y rigurosos; los tics aparecen en
forma de salvas e interrumpen su controlado grafismo.
En otros casos, el tic alcanza un significado má s directo de conver-
sió n histérica. Se observa sobre todo eri niñ os mayores o adolescentes;
los tics sobrevienen entonces después de accidentes o intervenciones
quirú rgicas.
Sea cual sea el significado psicodiná mico para el propio niñ o, la
respuesta del medio y, sobre todo, de los padres ante las primeras ma-
nifestaciones de los tics puede determinar su evolució n. Avisos insis-
tentes, burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o lu
angustia vinculá ndola directamente a la.s descargas motrices. Estas d1•
110 Estudio pslcopatológico de las condumas

timas, así asociadas a las imá genes paternas, conllevará n por tanto la
carga libidinal o agresiva unida a ellas. De esta forma salta a la super-
ficie la organizació n neuró tica. El tic sirve a la vez para reforzar cl
conflicto y para descargar la tensió n pulsional permitiendo evacuar el
retorno de lo reprimido. La significació n simbó lica del tic será eviden-
temente variable para cada nifio, segú n sean sus propias líneas de
de- sarrollo y sus propios puntos conflictivos.
A un nivel má s arcaico, el tic puede presentarse en niflos con tras-
tornos graves de la personalidad evocando organizaciones de tipo psi-
có tico. En este caso, su significació n puede ser la de la descarga pul-
sional directa en un cuerpo cuya percepció n desmembrada resulta tan
cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensió n.

■ Actitud terapúutlca: la mayor parte de los medicamentos psico-

tropos no resultan o son muy poco eficaces. excepción hecha de las
butirofenonas, cuya posologfa actúa de forma muy variada en uno u
otro paciente.
En el plano fá miliar, es necesario que la ansiedad frente a dicho sfn-
toma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas,
reconocidas y apaeiguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrcvalorarlos).
En cuanto al nifio, el enfoque terapéutico depende a la vez de los
trastornos psicopatoló gicos asociados y del papel que los tics sigan de-
sempeñ ando. Segú n esto, podemos proponen

1. Terapia psicomotriz o relajación cuando el tic tiene un significa-

do esencialmente reactivo y lleva asociado un comportamiento motor
compuesto de inestabilidad o de torpeza.
2. Psicoterapia si el sfntoma se da en el seno de una organización
neurótica o psicótica que le confiere significación y que el propio tic

3. Terapia conductual, tipo •inmersió n• o •descondicionamiento

operante» (p. ej., se pide al paciente que ejecute voluntariamente, fren-
te a un espejo, el tie durante media hora todos los dJas o dfas alternos)
cuando el sfntoma parece ser ya un há bito motriz que ha perdido su
significado original.

Sea cual fuere la terapia, cierto nú mero de niñ os, a pesar de mejo-
rar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.

■ Trastorno de La Tourette. Individualizada con este nombre en el

DSM-N, la enfermedad de Gilles de la Tourette se caracteriza por la
asociació n de:

1. Numerosos tics. recidivantes, repetitivos y rápidos localizados

frecuentemente en la ctiro y extremidades superiores.
 Pslcopatologfa de las conductas motoras 111

2. Mtiltiples tics vocales en forma de coprolalia (onomatomanfa

reiterativa de frases rclativas a obscenidades), ecolalia (repetició n en
eco Wia4 palabras del interlocutor), grtiAldos, resoplidos, ladridos, •

La enfermedad, de inicio a los 2-15 altos de edad, tiene una larga

evolució n (1 añ o o má s). La intensidad de los tics es variable y en parte
depende del contexto. El paciente puede suprimir voluntariamente los
tics durante varios minutos o algunas horas.
Algunos investigadores han descrito, asociada a estas manifesta-
ciones, una serie de anomalfas neuroló gicas •menores• (hiperreactivi-
dad, signos neumló gicos menores y anomahas inespecfficas del EEG).
Este conjunto sindfó mico es poco frecuente; los tics motores pue-
den existir aisladamente sin lris tios vocales y, en estos casos, el proce-
so se denomina •enfermedad de los tics• (Guinon), que debe ser dis-
tinguida de la enfermedad de Gilles de la Tourette propiamente dicha.
Se han suscitado numerosas discusiones etiopatoló gicas, actuali-
zadas por el centenario de la primera descripció n de la enfermedad
( 1885). Clá sicamente considerada una forma neuró tica peculiar, in-
cluida en el marco de la psicopatología obsesiva, algunos investigado-
res han sugerido una etiología lesional (a nivel de los neurotransmiso-
res) debido a las discretas alteraciones observadas y a la eficacia de
algunos psieotropos (butirofenona, pimocide y clonacepam). No obs-
tante, hoy en día, los resultados contradictoi•ios de los estudios bioquí-
micos no permiten •una explicació n bioquímica consistente del sfn-
drome» (Dugas). Por el contrario, la evolució n ocasionalmente
favorable del paciente después de ciertas psicoterapias consistentes en
la recuperació n y revelació n del sentido de los diversos tics respalda-
rfa un origen neuró tico o preneuró tico, borderline (Lébovici y cols).

VII.Tricotilomanía. Onicofagia

La tricotilomanla caracteriza la necesidad má s o menos irresis-

tible de enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellos. Pueden
aparecer grandes zonas peladas cuando los cabellos se arrancan a
manojos. En algunos casos, el nifio se come sus pelos y provoca un
tricobezoar. Si bien el significado de este sfntoma no es urifvoco, los
autores insisten tanto en el aspecto autoeró tico (caricia, autoestimu-
lació n del cuero cabelludo, etc.) como en el aspecto autoagresivo.
Esta conducta puede aparecer además en situaciones de frustració n
o de carencia: separació n de los padres, muerte de uno de ellos, naci-
miento de un bebé, ingreso en una institució n, etc. y no ser otra coan
112 Estudio psicopatológico de laa conductas

que una mäs de las conductas dcsviadas en el seno de un cuadro mäs

Mäs frecuente todavía es la onicofagla, dado que según algunos

autores se da en un 10 a un 3O O/o de los niños. Dicho comportamiento,
además, persists en numerosos adultos. Aun cuando no se pueda des-
cribir un tipo psicológieo de niño onicofágieo, sf podemos decir que,
con frecuencia, se trata dc sujetos ansiosos, vivos, activos y autorita-
rios. No son infrecuentes otros rasgos de conducta dcsviada: inestabi-
lidad psicomotriz, enuresis, etc.
Ann cuando el nitìo no oianifieste ningún tipo de incomodidad si
es pequeño, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adoles-
cencia, puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva
vergüenza acompañando a la onicofagia; prevaløce entonces el
prejui- cio estético.
Rn el plano teórico, algunos ven en esta conducta un desplaza-
miento autoerdtico que asocia el placer de la succión y un equivalents
masturbatorio, muy directo, con una connotación autoagreiiva y pu-
nitive, tanto por las lesiones provocadas como por la rcspuesta des-,
aprobadora del entorno. Es posible, ademäs, que la reacción de ansic-•
dad, interdictiva o agresiva de los padres ante las primeras tentativas
de onicofagia del niño provoque en este último una fijación en dicha
conducta, que adquiere entonces significación neurdtica.

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 6
Psicopatología del lenguaje

I. Generalidades

Los trastornos del lenguaje constituyen un capftulo esencial en la

psicopatologfa del niñ o y son importantes tanto por su significado
cuanto por su frccuenc como motivo de consulta. Ent e
scy8 añ os suele ser la Tfíai en que la familia consulta má s a
menudo, señ a- l iíifo asf en primer lugar el perfodo de adquisició n del
lenguaje habla- do, y después la etapa de adquisició n de la lecto-
escritura.
5?4fi0’trastornos son importantes, pueden provocar un retraso en
el conjunto de las interacciones del niñ o con su medio (familia, escue-
la, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. Re-
sulta entonces sumamente difícil distinguir entre los trastornos reacti-
vos secundarios y las dificultades iniciales.
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el conocimiento
adecuado dcl desarrollo normal del mismo, tanto en su dimensió n
neurofisioló gica (díganos de la fonació n, integració n cerebral, audi-
cidn normal) como en su dimensió n psicoafectiva. No vamos a estu-
diar aquf los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera
$ (v. pá g. 252) o de encefalopatla grave (v. pá g. 260); remitimos al lector
2 a los capítulos pertinentes. No obstante, debe investigarse siempre el
t . déficit auditivo, pues, aun cuando sea mfnimo (entre 20 y 40 decibe-
lios), cuando se sitú a en la zona de la conversació n puede alterar pro-
a fundamente la capacidad de discriminació n fonética del lenguaje hu-
m° mano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones.
* Éste es el caso especffico de los déficit auditivos moderados que se
¢ caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma, es
decir, un déficit que afecta las frecuencias medias. Tales déficit deben
I ser investigados siempre y tratados adecuadamente ante la má s mfnl-
e ma duda. (La exploració n de la audició n está explicada en la pá g. 71.)

116
 1t6 Estudio palcopatológico de faa conductas

A LENGUAJE NORI\0AL EN EL NIÑO

En el nifio normal, la adquisición del lenguaje se desarrolla según un plan

cuya regularidad no deja de ser sorprendente. La ontogtnesis del lenguaje pa-
rece desarrollarse alrededor de tres etapas esenciales cuyos límites intermedios
son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesión es regular. Podemos distin-

1. Prelenguajc (hasta 12-13 meses; en ocasiones, 18 meses). ’

2. Pequefío lenguaje (de los 10 meses a 2 1/2-3 años).
3. Lenguaje (a partir de los 3 altos).

Partiendo de los gritos del recitn nacido, cuya finalidad al principio no es

oUa que la de expresar un malestar fisiológico, se constituyen lentamente las
formas de comttnicación entre el niño y su medio. Los primeros sonidos o gri-
tos, en función de las respuestas de la madre, expresan muy pronto toda una
gama de sensaciones (cólera, impaciencia, dolor, satisfacción, incluso placer).
En otras palabras, para algunos autores (Vigotsky, Bruner) existe una estrecha
relación entre ciertos aspectos de la motricidad de la emisión artrofonemática
y las preformas del lenguaje, de ahf el concepto de •actos de lenguajes.
A partir del primer mes y a medida que el bebé adquiere una mejor coordi-
' nación respiratoria, aparece el balbuceo o laleo. Rl parloteo del rccitn nacido
’está constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en res-
puesta a unns estímulos también inespecffícos. El parloteo se enriquece rápida-
mente en el plano cualitativo, dado que el niño parece ser capaz de product(, de
forma puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables. rl papel de esta ac-
tividad es esencial para la formación de las coordinaciones neuromotoras arti-
culatorias.
A partir de los b-8 meses, aparece cl período de la •ecolalla•, suerte de
•diálogo• que se instaura entre el niño y su madre o su padre. El bebé respon-
de a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente ho-
mogénea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales
se reduce para dar paso únicamente a algunas emisiones vocAlicas y consonán-
ticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta su conversación a la ca-
pacidad receptiva del niño: coiutruye frases simples, agudiza el tono de voz en
orden a que el ofdo del niño discrimine mejor, etc.
A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perfodo de si-
lencioi en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede directamente el
pequeño lenguaje.

2. Pequefio lenguaje
Las palmeras palabras aparecen a menudo cu situación de ccolalia, al tiem-
po que las primeros secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos
rasgos oposiclonalcs, con un pobre rendimiento dado su número limitado, pero
de fácil aproveehamtcnto: •papá•, •mamá•, •toma •, etc.
A los 12 meses, un nlfto puede haber adquirido de 5 a 10 palabras: a los 2
afios el vocabulario puede olcpnzar hasta 200 palabras, con grandes diferencias
en la edad y en la rapidez de ndquisici6n. No obstante, el orden en las adquisi-
 Psicopatologfa del lenguaje 117

ciones es sensiblemente el mismo. Hay un hecho que permanece constante:

la comprensión pasiva precede siempre a la expresión activa. I
En el perfodo de la •pa1abra-frase•, el nifio utiliza una palabra cuyo signifi-
cado depende del contexto gestual, mfmico o situacional, significado que en
gran parte depende del que le otorgue el adulto.¡Por ejem lo tot puede sig-
nificar •yo quiero un auto•, •veo un auto•, •es el auto de papfi•, etc. El lengua-
je acompaña a la acción y la refuerza, pero no la sustituye todavía. l
Hacia los 18 rpcscs aparecen faa primeros •frasçs•, es decir, las primeras
combinaciones de dos palabras-frases: •pati-papá•, •dodo-bebé•, etc. El siste-
ma fonológico es todavía limitado. En el mlsmo perfodo
salanegra:en francis se trata del •no• (none o de la partícula negativa
pee, «@¥IS Oe, •/tO.* pati•, introduciendo al niño en los primeros manejos
conceptuales y en las pri- meras oposiciones semánticas (v. Spitz: •Rl tercer
organizados», pãg. 36).
Pocn a poco, la manipulación de la palabra va siendo cada vez màs indepen-
diente de los enunciados estereotipados. La organización lingüística se estructura
con la aparición sucesiva dr Ases afirmativas, d¢ constatación, de orden, de nega-
ción, de interrogación, etc. No obstante, el •habla del bebé• persiste algunos
meses, caractrrixada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonernáticas y
sintácticas. El • habla del bebé» es estructuralmertte idêntica a lo que llamamos
•retraso en el habla• (v. pãg. 120) cuando éste persiste más allá de los 3-4 altos.
Evidentemente, en esta época el papel de la familia es considerable, gracias
al •batio de lenguaje» en el que el ninn se halla sumergido. Eu ausencia de esti-
mulación verbal, el empobrccimlento o el retraso en la adquisición del reporte-
rio verbal es constante (v. •Las familias problemas, pãg. 429 y el caso del bilin-
güismo, pãg. 484).

3. Lenguaje
Bs el periodo más largo y cl mts complejo de la adquisición del lenguaje,
caracterizado por el enriquecimi¢nto a la vez cuantitat_ivo (entre los 3 1/2 y los
5 seÇnifio puede dominar hasta 1.500 palabras, siri captar totalmente su
significar:Lo) y çpalitativo. •Jf ••• • * m•y• w•r -•*• i•*• *• ••*••*•n>
por ef abandono progresivo de las estructuras elementales del lengua/e in{anfi/ y
del vocabulario que le es propio, susiituy€ndolos por construcciones cada veg mds
parecidos el lenguaje del adultos (C. P. Bouton}. Al mismo tiempo, el lenguaje
pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la experiencia di-
réc€a.la redundancia con la acción yJo el gesto desaparece progresivamente. )
Hacia los 3 afios, la introducción del •Yo• puede considerarse como la pri-
mera etapa de acceso al lenguaje, después de un período en el que el nifio se
designa por •mi• y una larga transición en la que utiliza el •mi yo...•.
Rl enriquecirfiiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir de
dos tipos de actividad (Bouton):

1. Una actividad verbal •libre•, en la que el nigo sigue utilizando una •gra-
mática• autónoma, establecida a partir del pequeño lenguaje.

2. Una actividad verbal •mimdtica• en la que el niño repite a su manera el

modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas palabras y nuevas cons-
trucciones que son incorporados inmediatamente en su actividad verbal •1ibres.

Esto muestra bien a las clarus la constante interaccidn entm las adqutsteto•
nes vefbales del nlno y los estímulos procedentes del ambiente. {
 118 Estudlo psicopatol6glco de las conductaa

Entre los 4-5 añ os, la organizació n sintáctica del lenguaje es cada vez más
compleja, de manera que el niho puede prescindir ya de todo soporte concreto
para comunicarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que), con-
dicionales, alternancias, etc. Pasa asf del lenguaje implícito (cuando la com-
prensió n del mensaje verbal precisa informaciones extralingü lsticas suplemen-
tartas) al lenguaje explícito que se basta a sf mismo.

B. EL LENGUAJE EN LA INTERACCIÓN
La descripció n previa no debe hacer olvidar que •hablar• es ante
todo comunicarse tanto con los demá s como con uno mismo; •hablar•
se inscribe en una relació n de intercambio informativo o afectivo.
’ Sin duda, la adquisició n del lenguaje introduce al niñ o en uno de
los sistemas simbó licos má s elaborados; dicha adquisició n está prece-
dida por una serie de precursores adoptados en la interacció n e inter-
cambios de afccto entre el niñ o y su medio habitual (sus padres, asf
como los hermanos, los condisclpulos). Bruner ha descrito una serie
de habilidades precursoras de la adquisició n dcl lenguaje: procesos de
designacidn (procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya fina-
lidad es atraer la atenció n de la persona que está con él hacia un obje-
to), deixis' (utilizació n de características espaciales, temporales e in-
terpersonales de la situació n como punto de referencia), y por ú ltimo,
detiominacidti (utilizació n de elementos del léxico pam designar acon-
tecimientos extralingü fsticos del universo conocido por el niñ o o el
adulto má s pró ximo). Para el desarrollo de estos precursores, es nece-
sario el establecimiento de una •atenció n selectiva conjuntas entre el
lactante y el cuidador. El gesto de señ alar con el índice representa una
conducta paradigmá tica con el intercambio de miradas entre madre y
lactante hacia el dedo que seiiala y el objeto señ alado (v. pá g. 13).
Por su parte, los psicoanalistas han descrito sistemas •presimbó li-
cos•, como la •funció n alfa• de Bion, los •pictogramas• de P. Aula-
guier, y los •significantes enigmá ticos• de J. Laplanche. Estos signifi-
cantes, precursores de la funció n simbó lica, organizan las preformas
de oposiciones dialécticas primordiales a partir de las cuales emergen
gradualmente el sentido.
Sea cual sea la aparición del lenguaje, aun cuando no surja de la
nada, produce un profundo cambio (Diatkine) en su funcionamiento
psfquico y en su capacidad de relación.K4enguaje permite sobre todo
pasar de la indicación a la evocaci6n o, en otras palabras, pasar de la
gestión a distancia a la tolerancia de la ausencia: la comunicación mf-
mica, gestual, permanece inscrita en el registro de la denominacidn y de

1. La deixts es el ¢eAelamicnto que se realiza mediante ciertos elementos lingñ fsticos

QuelndlcemunAyrnone,comoje:orm)ug&r,comoorñ6o;oumÚempm,comonmsñeurRl
señalamiento puede refertrse a otros elementos del discurso o presentes sólo en la memo-
ria. También el l• moctrecló n que ze realiza mediante un gesto. acompaflando o no a un
 Pslcopatologfa del lenguaje 118

la indicació n, mientras que la utilizació n del lenguaje permite recordar

al ausente, En primer lugar M. Klein y má s tarde H. Segal han insistido
en el hecho de que el desarrollo de la funciÓ n simbó lica comporta una
pérdida previa y la tolerancia a dicha pérdida. Sin experiencia previa de
ausencia y/o pérdida no existirá desarrollo del lenguaje: el beneficio ob-
tenido por el niñ o reside en el descubrimiento de mú ltiples juegos sim-
bó licos y en la posibilidad de organizar argumentos imaginarios (v. el
compañ ero imaginario o la historia familiar), lo quc proporciona al
niñ o un grado de nueva independencia; la pérdida experimentada es la
de la adecuació n absoluta entre el objeto y su representante con la nece-
sidad de aceptar la diferencia entre la muerte y la cosa, cuya huella lin-
gü ística constituye la ambigü edad inherente al lenguaje.

II. Alteraciones del desarrollo del lenguaje

A. TRASTORNOG DE LA ARTICULACIÓN

Se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones fonéti- .

cas que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vo-!
cales. En un mismo niñ o, acostumbra ser siempre el mismo fonema el
que resulta deformado. Distinguiremos:

1. •Ceceo• (o sigmatismo interdental), la cxtrcmidad de la lengua

queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes.
2. «Siseo• (o sigmatismo lateral), caracterizado por una fuga de
aire uni o bilateral. Este ú ltimo trastorno articulatorio puede estar
asociado, aunque no necesariamente, con una malformacidn de la bó -
veda palatina de tipo ojival.

Í Los trastornos de articulació n son frecuentes y banales hasta los 5

' añ os. Si persisten pasada esta edad, se impone la recdueació n. Su sig-
nificado psicoafcctivo resulta a menudo fá cil de captar, cuando se in-
tegran en un contexto de oposicidn o de regresió n (nacimiento de un
; hermanito), incluso con •hab1a de bebé•; entonces precisan de psico-
* terapia. Lo más frecuente es que se den de forma aislada, sin retraso
notable en las otras líneas del desarrollo.

B. RETRASO DE LA PALABRA

Es la integració n deficiente de los diversos fonemas que constltu-

• yen una palabra: su nú mero, su calidad y su sucesió n pueden Ester
t20 Estudio paicopetológlco de las conductas

modificados. Hasta los 5 añ os carece de significació n. Su persistencia

má s allá de dicha edad es signo de perturbació n en la integració n y en
el aprendizaje del habla y precisa de un enfoque terapéutico. Teórica-
>, mente el retraso de la palabra no va acompattado de anomalfa sintá c-,
tica, pero en realidad suele estar asociado con retraso del lenguaje.
Si analiz os las anomalías, podemos describir:
1. Confusiones fonemá ticas, que implican bien las consonantes
constrictivas (f —• s, z —• j) u oclusivas (d —• t, g —• k), bien la inversió n
de estas ú ltimas (f —• p, z —• d), bien las vocales (p. ej., en francés an —+
a, in —• é, oua —• a).
2. Omisió n de las finales (por —• po).
3. Simplificació n de fonemas complejos.
4. Desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo —• valabo).
5. Asimilaciones.

Contrariamente a los trastornos de la articulació n, los errores no son

constantes, y cada fonema aislado puede ser pronunciado correctamente.
La reacció n de la familia ante estos trastornos de locució n es muy
importante, sea porque corrige continuamente al niñ o, impidiendo así
toda espontaneidad, sea, por el contrario, porque ignora el trastorno
totalmente y deja al nifio sin correcció n posible.

C. RETRASO 6IMPLE DEL LENGUAJE ›

El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia

perturbaciones del mismo en un niño sin retmso intelectual, ni sorde- i
ra grave, ni organizació n psicó tica.
La construcció n de la frase y su orden sintá ctico se hallan
bados. En el plano cknico, el elemento esencial es el retraso en la
rició n de la primera frase (después de los 3 anos), seguido de un
•habla del bebé• prolongada. Las anomalfas constatadas son muy va-
riables: trastorno en la ordenació n de las palabras de la frnse, errores
en la construcció n gramatical (agramatismos), empleo del verbo e
infinitivo y deficiente utilizació n del pronombre personal. Se obser-
van, asimismo, omisiones de palabras, falsas uniones, barbarismos,
etc. (por ejemplo. che papá ve el coche dc papá se fue). La compren-
sió n en principio es buena, pero su evaluació n en el niñ o pequeñ o es a
veces difícil. Cuando los trastornos de comprensió n son manifiestos,
el pronó stico es má s reservado.

M La evolució n puede ser espontá neamente favorable, pero es raro

que un retraso en el lenguaje persistente má s allá de los 5 añ os des-
aparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo.
La reeducació n. desd¢ los 4 anos, se impone si se trata de retraso seve-
ro. El pronó stico es mAi delicado si implica también trastorno de la
 Paicopatologfa del Ienguę|e 121

comprensión. Tras un retmso en el lenguaje pueden aparecer una tar-

tnmudez o una dislcxia-disortograffa. '
ø El nivel intelectual, apreciado mediante los tests visomanuales
(peJormnticej en los que el lenguaje no interviene, no presenta caracte-
risticas distintas a las de la població n promedio. Cuando el retraso es
importante, con un cuadro má ximo de disfasia, se han descrito ciertas
dificultades intelectuales: perturbaeió n en la adquisiciò n de las nocio-
nes de espacio y tiempo con una deficiente organizació n del esquema
corporal, necesidad de ayudas extraverbales para que la comprensió n
sea saô sfactoria, intclecció n concreta de los problemas, etc.
La personalidad de estos ninos depende de la profundidad del tras-
torno y de las iriteracciones familiares y ambientales. Aparte de aqueßos
niñ os cuya personalidad parece ser normal, se han descrito •disfä sicos
prolijos, poco controlados•, expansivos, y •disfú sicos econó mieos•,
unos niñ os, en fin, cuyos trastornos de personalidad pueden ser ya mä s
importance, de tipo prepsicdtico.

R Rn cl plano etiológico, los autores subrayan, sea la itonndiirez ce-

rebral (p. ej., antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitati-
va y/o eiiofiintiva de estimulació n verbal, debida a un ambience socio-
econó œieo desfavorable, sea el equifibrio psicon/ectlvo y la ausencia de
•apetencia• verbal (Pichon). La cualidad de las relaciones afectivas fa-
miliares tìenc entonces un papel importante (carencia afeetiva, ausen-'
cia de interacció n verbal madre-hijo, bien porque la madre habla
poco, bien porque es deprcsiva, etc.). En la clJnica, no es raro que co-
existan estos diversos factores.
En todos los casos, el período de 3 a 5 añ os representa iin umbral .
crltico, con riesgo de fijació n de los trastornos. Es por ello importante
que se instance pronto la ayuda terapé utica. Frecuentemente, se tratard
de una reeducació n ortofó nica; en otras ocasiones, de una reeducacidn
p psicomotriz encamìnada sobre todo a aôanzar las nociones espaciotem-
§ porales (ritmo, melodic, etc.) y la integració n del esquema corporal. En
ñ algunos casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo
* si sus rclaciones tienden a organizarse de forma patoló gica y son impor-
tances los trastornos psicoafectivos primiñ vos o secundarios.

a
i III. Disfasias graves

El término •disfasias• (De Ajuriaguerra) agrupa un conjunto do

diń cultades que van desde los retrasos staples del lenguaje a Inc alte•
racionms severas que relegan at nino a la ausencia absolute del longuit•
12Z Estudio pslcopatológlco de las conductas

je. En el capftulo previo. se han descrito los trastornos del desarrollo

y en este capítulo se presentan por separado las •disfasias graves•.
Con este término describimos alteraciones graves del lenguaje
caracteriza- das no sólo por trastornos de la expresión, sino también
de la com-
:prensidn (sin duda, de importancia variable). Estas alteracioncs per-
sisten después de los 6 años de edad. )
Mientras que un 3-8 % de niiios de 3 aiios (proporción del sexo
masculino con respecto al femenino, 2/1) presenta alteraciones del len-
guaje, un 1-2 % de niiios con una edad superior a los 6 aiios presenta
una alteracidn específica del lenguaje oral (Rutter).

A. DESCRIPCIÓN CLINICA

El análisis del lenguaje (nivel de comprensió n, capacidad fonoló -

gica, riqueza de vocabulai-io y calidad sintá ctica) no siempre permite
distinguir el retraso simple del lenguaje, que desaparece progresiva-
mente hacia los 5-ó añ os de edad, de la disfasia grave, que persistirá
durante buena parte de la infancia. Después de los 6 añ os edad, las
alteraciones pueden fiuctuar desde la prá cticamente ausencia de len-
guaje hasta trastornos caracterizados por:

1. Alteració n de la capacidad de repetició n, má s destacada todavía

pam la repetició n de frases largas, negativas o interrogativas.
2. Alteraciones fonoldgícas importantes constituidas por errores,
omisió nes, simplifieaciones, sustituciones y duplicaciones. A menudo
se observa inestabilidad fonoló gica en el momento de la repetició n.
3. Doble repertorio de vocabulario.
4. Retraso morfosintá ctico global, aunque es todavia má s impor-
tante para algunos aspectos como la funció n temporal de las formas
verbales o los marcadores adverbialcs, deficiente dominio de las reglas
gramaticales cuando son complejas y cuando existen problemas de
homonimia,

Desde sus primeros estudios, De Ajiiriaguerra y cols. distinguieron

dos tipos de conducta del lenguaje: los •parcos comedidos», cuyos
enunciados son raros, muy breves, sintñ cticamente insuficientes o in-
cluso agramá ticos y de tipo descriptivo o enumerativo; y los «pix›lijoer
poco contro1ados• cuyo discurso es abundante y poco coherente, de
frases en ocasiones largas y desordenadas, sin respetar el orden habi-

Clínicamente, la dlsfaata suele observarse de forma aislada. No

existe retraso mentnl asociado ni alteraciones importantes de la con-
ducta y de la comunicación no verbal, asf como tampoco se observa
déficit sensitivo (en especial auditivo) o afectación motora. No obstan-
te, no es excepcional observar signos asociados (v. más adelante).
 Psicopatología del lenguaje 123

El estudio del nivel intelectual pone de manifiesto la ausencia de

retraso en las pruebas no verbales, y se observa para el WISC una dife-
rencia importante entre los subtests de performance y los subtests ver-
bales (> 20 puntos).

Comportamento: no se observa un trastorno severo de conducta

}o sfntomas evidentes de psicosis precoz (en especial autismo). Habi-
tualmente, el contacto con el nifio disfá sico es fdeil; puede establecer-4
se una comunicació n por gcstos o entonaciones de la voz, muy dife-
rente del contacto con el niñ o psicó tico. No obstante, a menudo se i
, observan dificultades afectivas asociadas: emotividad, inestabilidad
afectiva, impulsividad, episodios frecuentes de có lera, reacció n de su-
perioridad o, por el contrario, reacciones de retraimiento y vergü enr«
manifiesta. Sin duda, resulta difícil (y utó pico) distinguir entre la
causa y las consecuencias en este tipo de alteraciones. Las relaciones
con los compañ eros, en ocasiones, parecen satisfactorias, con una par-
ticipació n normal en los juegos, sobre todo en el caso de los niñ os pe-
queñ os. Ocasionalmente se observan dificultades notables de relació n
con los compañ eros, con problemas para •encajar• en los juegos co-
lectivos y para comprender y respetar las reglas de los mismos.

El estudio tónico rumor puede poner de manifiesto signos de dis-

praxia (v. pág. 104), en especial una dispraxia bucolinguofacial en las i
fo s md-s graves (sordomudez). La existencia frecuente de alteracio-
nes en la organizació n temporoespacial, con dificultades para repro-
ducir las estructuras rítmicas, ha dado lugar a diversas hipó tesis etio-
ló gicas que no siempre han podido confirmarse.

B. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INVESTIGACIONES

ETIOLÓGICAS ORGÁNICAS

La audición ha sido objeto de exploraciones especiales. Diversos

h investigadores han puesto de manifiesto anomalías: déficit parcial, a
menudo unilateral, que no se relaciona con la zona de conversación.
En ocasiones, la percepció n rítmica parece deficiente, los niñ os disfá -
sicos presentan dificultades en el tratamiento de los cambios rá pidos ,
d de sonidos complejos.

En un 4-5 % de casos, las exploraciones radiológicas (RM) ponen

de manifiesto anomalías frecuentemente menores e inespeclficas. Hn
los casos excepcionales en los que se doeumentan anomalfas neuro-
•, radiológica.s más importantes, no suele ser posible establecer una co-
rrelación anatomoclfnica rigurosa y sistemática. Por otm parte, la se-
miología de las alteraciones observadas en estos niños no se distingue
de la documentada en niflos con un trastorno grave del desarrollo del
u lenguaje en ausencia de una lesi6n rnacroscópica cerebral (M. Dugon).
 124 Estudio pslcopatológłco de laa conductas

Rn ocasiones, el electroeneefalograma presenta anomalfas de

,tipo paroxlstico, sobre todo durante el sueno (C. Billard: 30 % de
casos). El sfndrome de Landau-Ktefner (agnosia auditiva) se carac-
teriza por disfasia grave (falta de atenció n auditiva e incomprensió n
verbal a1 mismo tiempo que la discriminació n de los sonidos puros es
norm al), con una exprcsió n muy reducida del lenguaje y manifestacio-
ries epilépticas en forma de crisis generalizadas o parciales. Se obser-
va una concomitancia entre las manifestaciones epilépticas y las alte-
raciones del lenguaje. El síndrome aparece a los 3-5 aïlos de edad y
evolttciona en bmtcs regresivos.

RI estudio genûtlco muestra la existencìa de casos familiares y de

,frecuentes antecedentns en la familia de alteraciones del lenguaje (Ta-
Hal). En ocasiones parece existir un •perfil familiars sin que pueda
atribuiise a un tipo de transmisión concreta.

C. HIPÓTESIS PSlCOPATOLóGlCAS Y EVOLUCIÓN

R tre la •calidad• del funcionamiento pslquico y las posibilidades

expresivas y de comunicació n tan abundantes que procura el lenguaje,
existe necesariamente una repercusió n mutua. La comunicació n a tra-
vés del lenguaje sigue siendo el medio esencial para comprender el
funcionamiento mental, aunque puedan utilizarse tëcnicas periféricas
eomo eÎ juego, dibujo, modelado, para reforzar esta comunicació n tal
como se lleva a cabo en el niń o pequeñ o.
Por otra parte, es necesario considerar dos tipos de factores (Diat-
kine): los primeros se relacionan con los aeontecimientos producidos
en el momento en el que tendría que haberse observado la aparició n
del lenguaje y las causas de dicha ausencia; los segundos factores se
relacionan con la nueva organizació n (tanto en el niñ o eomo en su en-
torno) que ha tenido lugar al no producirse la aparició n del lenguaje y
los cambios que Esta provoca. ’
' El lenguaje refuerza y estabiliza la funció n simbdlica, multiplica la
capacidad de comunicació n permitiendo pasar de lo indicativo a lo
mencionado y, por consiguiente, de pensar la ausencia, etc.
› Por el contralto, la ausencia de lenguaje (o de comunicació n equi-
valents: lenguaje de los signos en el niñ o sordo) comporta el riesgo de
- mantener un funeionamiento psfquico de tipo arcaico (v. pã g. 317: nú -
' eleo estructural psicdtico). Esto puede comprobarse en algunos niílos
disfäsicos cuyo funcionamiento psfquico parece pró ximo al funciona-
miento psicó tico (es necesario distinguirlo de los sfntomas de las psi-
cosis infaritłlts precocøs).
No obstante, esto no siempre es la norma, puesto que algunos
niñ os disfá sicos no pørøcen utilizar de forma prioritaria procesos dd
tipo de la identiflcacló n adhesiva o proyectiva (v. pá g. 320) de las pro-
yecciones paranoides. Por ct contrario, se compiueba la existencia de
 Pslcopatołogfa del lengua}e 125

mecanismos má s flexìbles que evidencian una adecuada diferencia-

, ció n entre st mismo y los demá s, una percepció n de la alternancia y de
la reciprocidad; inicialmente estos nifios parecen utilizar con esta fi-
nalidad las diversas manifestaciones del lenguaje que pueden compar-
tir con el terapeuta (M. van Waeyenberghe). Por consiguiente, guar-
dan poca relació n con lo observado en ct •funcionamiento psicó tico•.
Por esta razó n, es necesario interpretar con precaució n el aná lisis
psicopatoló gico. En especial, son poco aconsejables las interpretacio-
nes demasiado räpidas sobm la conducta parental, interpretaciones
que se estableccrä n como explicaciones n posterion del tipo de funcio-
namiento psfquico del niñ o. De hccho, los padres adoptan frecuente-
mente con el niñ o disfä sico una actitud de tipo «operativo•, escuchá n-
dole con •comedimiento•, pidiéndole que repita varias veces lo que
acaba de decir, lo que dificulta la comunicació n convirtićndola en arti-
ficial. Este aspecto, en general, es reactivo, evidencia el sufrimicnto de
los padres ante las dificultades de su hijo y desaparece al mejorar la
disfasia.

La evolucidn es diffcil de prever. En cl nifio pequeñ o no es få cil

distinguir entre el retraso simple del lenguaje, que desaparecerá es-
pontá neamente, y una disfasia que persistird (y se agravard) sin trata-
miento. Asï pues, es necesario recomendar un tratamiento precoz (v.
mä s adelante: Retraso simple del lenguaje). Con tratamiento, la disfa-
sia mejora, aunque no es exeepcional que algunos signos (p. ej., difi-
cultades en læs prucbas de velocidad de repetició n de sflabas) persis-
tan de forma prolongada.
La escolaridad puede desarrollarse normalmente cuando la disfa-
sia ha mejorado antes de los 8 añ os de edad. No obstante, es frecuente
observar una dificultad para seguir los cursos escolares con el doble
riesgo de exclusió n y confusió n: confusió n con una deficiencia mental
y con una psicosis. En estos casos es necesaria una interrenció n peda-
gó gîca adaptada al niñ o junto a la ayuda terapćutica.

D. ENFOQUE TERAPÉUTICO

Todos los autores coincides en reconocer la importancia de una

logopedia sistemá tica e intensiva (3 sesiones y mä s a la semana) de
larga duració n. Es una logopedia euya finalidad es utilizar Îa palabra
como forma de comunicaeió n, pero que no necesariamente se incluye
en el procedimiento de una •reeducació n• clă sica, como mlnimo al
principio. La capacidad para jugar, inventar y eompartir entre el logo-
peda y el niñ o es similar al tratamİento en psicoterapia, pero se distin-
gue de la misma por la iniportancia en el aspecto fonoló gico y la recti-
peraciö n morfosintäctica.
sste tratamiento logopédleo puede ir precedido, acompaïìado o
e seguido de diversas aceiones terapéuticas (psicomotricidad, grupo rtt•
120 Estudio paicopatoldglco de las conductas

mico) yfo psicoterapia. Si el niño presenta dificultades escolares im-

portantes, puede ser necesario tratamiento institucional (de tipo hos-
pital de día).

IV.DISLEXIA-DISORTOGRAFÍA

La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisició n de la

lectura en la edad promedio habitual, al margen de cualquier déficit
sensorial. A la dislexia se asocian deficiencias en la ortograffa y de ahf
el nombre de dislexia-disortografia.
Según los autores, de un 5 a un 15 % dc los niñ os presenta dichas
dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad
de la població n al lenguaje escrito han puesto de relieve dicho trastor-
no, cuyas primeras descripciones datan de finales del siglo x t. A me-
nudo se ha acusado a las técnicas de aprendizaje de la lectura como
origen de la dislexia. No obstante, veremos a continuació n que, si bien
la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden ser redu-
cidos puramente a errores pedagó gicos.
, No puede hablarse de dislexia antes de los 7-7 añ os y medio, pues-
to que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su
frecuencia.

1. Descripción

a} Dis/exia
Se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fo-
nética es parecida (t-d, ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b), inversio-
nes (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ba, plato-pato), e incluso adiciones
' y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en cap-
tar su fragmentació n y el ritmo. La comprensió n del texto leído es con
frecuencia superior a lo que podrfa creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. No obstante, es raro que la informació n escrita sea enten-
dida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del niñ o, las
exigencias escolares y las capacidades de lectura. Si no hay tratamien-
to, aun cuando inicialmente los déficit escolares se centraian en la lec-
tum, rá pidamente se convierten en globales.
Rstas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la bate-
ria de tests elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer
de una posibilidad de establecer un baremo y un sistema de compara-
ció n, se ha experimentado con un test de lexicometría (fest de l’alouet-
te), de forma que pueda atribuirse a cada niñ o un •coeficiente léxicos
 Psicopatologfa del Iengua{e 127

resultado de la relación entre la edad lectora y la edad cronoldgica, del

que no deben deducirsc conclusiones patogćnicas.

ö) D/sortogæ/'la
Los errores eonstatados, banales de hecho en los inicios del
apren- dizaje, son parecidos a los observados en la lectura: eonfusión,
inver- sión, omisión, dificultaden para transcribir los homófonos
(homóni- mos no homógrafos: hasta-asta), confusión de gčnero, de
número, errores sintácticos groseros (lastre-las tres), etc.

2. Pactores asoclados
Junto a la dislexia se dan eiertas asociaciones cuya freeuencia me-
reee ser señalada, sin que por eßo puedan considerarse el úníco origen
etiológico del trastorno.

ął Ftefraso en e/ /erig•»i«
’”‘ Tś un aøtecederite frecuente. Algunos lo consideran constante,
pero no siempre visible, revelado sólo por las dificultadcs suplementa-
rias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar má-s a
fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catam-
ntsicos de niños con retraso dellenguaje nos invitan a distinguir aque-
lms que tienen dificultades de comprensión, en cuyo caso la dislexia-
disortografía aparecería de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensión, en los que la dislexia-disortografia serta
mucho menos frecuente.

b) Tfiastomos de la /afe/aíízac/dn
g La zurdería y, sobre todo, la lateralizaeiö n deficiente, tanto visual
2 como auditiva, han sído invocadas a menudo como origcn de la disle-
S xia (Horton). Los estudìos estadísticos de comparació n con el conjun-
® to de la població n de zurdos son dificiles de realism y ofrecen resulta-
dos de signifieaeió n variable. La frecuencía de zurdos y de ma1
lateralizndos en los níïios disléxicos estaría entre el 30 y el 50 %.
La •zurderfa contrariada• ha sido eonsiderada responsable de
• ciertos tr stornos, sobre todo en la čpoca en que la elcccidn se impo-
nfa dr&sticamente al niñ o. En un contexto tal, es probable que el clima
afeetivo de contrnriedad haya sido un factor favorccedor no despreeia-
ble. Actualmente, el respeto por la lateralidad espontä nea del niñ o es
2 mayor y los zurdos no experimentan ya la antigua presió n normativa.
En el nifio deficientemente lateralizado, favoreeer en medio de un
clima afectivo y no represivo la utilizació n de la mano derecha no
acostumbra scr origen de dificultades suplementarias. Ademä s, ents•
> ten niñ os mal lateralizados sin trastorno dislćxico alguno.
12B Estudio psicopatoIóg!co de las conductas

c) Alteraciones de la organizació n temporoespacial

En los nifios disléxicos, las confusiones entre letras de formas '
idénticas, pero invertidas en el espacio (p-q, b-d), y las dificultades
para comprender el ritmo espontá neo de la frase han dado lugar a la,
hipó tesis sobre la alteració n de la organizació n del espacio y el tiempo
en estos pacientes. Se ha descrito su incapacidad para reproducir las
estructuras rítmicas percibidas en la audició n al igual que sus errores
demasiado frecuentes en la orientació n derecha-izquierda.

3. Factores etioló glcoe

Ademá s de las asociaciones descritas, se invocan numerosos facto-
res como origen de este tmstorno, que se sit ía en la encrucijada de la
maduración social c individual dcl niño. si có rtex cerebral, el patri-
monio genético, el equilibrio afectivo y los errores pedagó gicos han
sido considerados, ora unos, ora otros, como responsables.

g} Factores genéticos
Se apela a ellos en cl diagnó stico de la dislexia por la predominan-
cia de este trastorno en los niñ os frente a las niñ as, por la existencia
de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia
del trastorno en el caso de los gemelos homozigó tieos. Algunos auto-
res se han atrevido incluso a calificar la transmisió n (herencia mono-
hfbrida autosó miea), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe recono-
cer que estas deducciones son fruto de estudios estadísticos llevados a
cabo con gran nú mero de observaciones, a los que faltan muchos ele-
mentos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correla-
ció n entre retraso del lenguaje y dislexia ha inducido a evocar •una
fragilidad constitucional• referida al conjunto de las capacidades de
aprendizaje del lenguaje.

b) Sufrimiento cerebral
La frecuencia de antecedentes neonatales (embarazo y parto dificil,
prematuridad, reanimació n neonatal, etc.) ha conducido a algunos au-
tores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo relaeionartamos
también con la‘•inmadurex cerebral», igualmente esgrimida, sin que se
sepa exactamente cufil es el significado de dicho vocablo (v. pá g. 58).

C) 7fBsfo/7iOS pa/c6pt/vOS

Dentro de este hipó tesis. los factores periféricos, especialmente la ,

vista, son considerados responsables de las dificultades en la lectura.
La dislexia fue descrito Inicialmente por un oftalmó logo (Minshdwo-
od, 1895). Aunque en la actualidad no se menciona la agudeza visual
 Psicopatología dal lenguaje 1Z0

propiamente dicha, varios autores se han referido al estudio de la ocu-

lomotrieidad describiendo una dispraxia ocular o una no latcraliza-
ció n de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos es innegable
—aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-, sin em-
bargo, no son constantes en los niñ os disléxicos y se hallan también
en los no disléxicos. En cualquier caso, la integració n de los grafemas,
para alcanzar la comprensió n simbó lica del lenguaje lcfdo, no puede)
reducirse a la simple percepció n sensorial.

d) Equilit›rio p•icoafectivo
Es muy dificil separar aquellas perturbaciones afectivas secunda-
rias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho
tiempo se habla crefdo que dichas per-turbaciones eran, ante todo, re-
activas. Actualmente, muchos creen que la dislexia puede ser una po-
sible manifestació n de trastornos de la personalidad. Si bien ningü n
cuadro psicopatoló gico preciso puede ser correlacionado con la disle-
xia, no es menos cierto que los niñ os disléxicos presentan a menudo
trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un •paso al
acto• f6cil y frecuente. Reencontramos aquí, al igual que en la adqui-
sició n del lenguaje hablado, toda la problemá tica de la simbolizació n
con la mediació n (catexis de los procesos secundarios, capacidad de
tolerancia a la frustració n, etc.) permitida por ella. Sin negar la di-
mensió n reactiva de estos trastornos en el niñ o enfrentado al fracaso
escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y la exi-
gencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la lec-
tura se produce norrrialmente en el niñ o a una edad en la que los con- j
flictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis
sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos tras-
tornos de la personalidad cuya característica comú n consiste en man-
tener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en
aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva con-
3 ducta patológica.

ej Medio sociocuituial
Parece existir cierta correlación entre un nivel sociocultural bajo o
* mediocre y la aparición de la dislexia. Xo obstante, no se trata de una
á relación simple, dado que se asocian a ella numerosos factores de
} compensación o de agravación: relación padre-hijo, diferencia cultu-
§ ral, etc.

fiifef/peiic/a
Por definicidn no se habla inicialmente de dislexia má s que on
2 los niños de nivel intelectual normal según los tests de evaluocldn.
e En realidad, es conveniente ser algo más arbitrario en este terreno.
130 Estudio peieopatológlco de las conductas

Muchos niñ os débiles ligeros o medios presentan unas dificultades

en el aprendizaje de la lectura idënticas en todos sus aspectos a las
que acabamos de describir. Tambiën ellos resultan beneficiados de
una ayuda pedagó gica oportuna, y en tales condiciones pueden lle-
gar a adquirir la lecture. Ademá s del problema general de la debili-
dad (v. pä g. 1 76), resulta convenience detectar estas defieiencias y
tratarlas debidamente.

g) Pedapog/e
El método global de aprendizaje de la lectura fue considerado du-
rante un tiempo el responsablc de la dislexia. En realidad, estudios
comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que,
por el contrario, dicho método permitfa identiń car con mayor rapidez
a los niñ os con dificultades. AI igual que en el resto de la pedagogfa,
no existe un ù nico y buen método para aprender a leer. No obstante, sf
existe un gran nú mero de maestros y un gran nú mero de niñ os cuyas
relaciones recíprocas resultan determinantes. En lo que al rriaestro
concierne, su facilidad para utilizar ta1 o cual método, su confianza en
ćste o su desconfianza en aqućl, su propio entusiasmo o su pesimismo
son factorcs realmente importantes.

4. TI'BtamIanto
El lugar ocupado por la dislexia en eI conjunto de las deficienciai
del niñ o y el cará cter primario o reactivo de estas ü ltimas deberä n ser
tenidos en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia está ins-
crita en el marco de un trastorno profundo de la personalidad, con
oposició n mä s o menos vigorosa a todo tipo de adquisició n nueva.
sobre todo escolar, es fácilmente previsible que la reeducació n se es-
trelle contra el sfntoma, siendo entonces deseable un enfoque terapèuJ
tico globa)izado.
No obstante, la reeducació n resulta con frecuencia indispensable.I
Lo esencial es que eI niñ o la accpte y se halle motivado para ello, tarea
esta que incumbre at psicó logo, al reeducador, e incluso a los padres.
En cuanto al método utilizado, depende mã s del reeducador que del
niñ o. Distinguiremos los métodos basados en la lectura (Borel-Mai-
sonny) con una base fonética en los que unos gestos simbó licos inten-
tan suscitar la asociació n signo escrîto-sonido, y los mćtodos basados
en la escritura (Chassagny), que utilizan series (palabras encadenadas
por su forma o por su significado) y en los que el nifio se autocorrige
(p. ej., •hombres: se invita al niñ o a escribir •mimbre•, •lumbre•,
•timbre•, •hambre• y, por fin, •hombre»).
En la mayorfa de los casos, la reeducació n consigue entre 6 y ț
24 meses dc disminució n e incluso la desaparició n dc las difieulta- '
des. Hay, no obstante, un porcentaje de niñ os (del 10 al 15 %) que
apenas logra ningú n progreso. En este caso debe plantearse la nece-
 Psicopatología del lenguaje 131

sidad de una pedagogfa especial con mínima referencia a la lecto-es-

cnmra.
Aprovechamos la ocasió n para subrayar el papel de la escuela en
esta edad crítica para el nifio. Las pequeñ as deficiencias, en una clase
no saturada y con un maestro disponible, pueden ser atcnuadas y su-
primidas, mientras que unas condiciones pedagó gicas mediocres con-
solidan el trastorno y son origen de perturbaciones reactivas en el
niñ o: rechazo escolar, reacció n de catá strofe, inhibició n, etc.

V.Patologías especiales

A TARTAMUDEO

La tartamudeo, perturbación integrable en el dominio de las inter-

accione_s orales, es un trastorno de la fluidez verbal y no del lenguaje
en sf mismo. Sc da aproximadamente en un 1 % de los niñ os,
con préferencia (3 o 4 niñ os por cada niñ a). Podemos distinguir
el tartamudeo tó nico, con bloqueo e imposibilidad de emitir un soni- ,
do durante un cierto tiempo, y el tartamudeo cló nico, caracterizado
por la repetició n involuntaria, brusca y explosiva de una sílaba, fre-.)
cuentemente la primera de la frase. Sc ha querido describir estos dos
tipos de tartamudeo como una sucesió n, pero lo cierto es que a menu-
do coexisten.
Rl tartamudeo va acompañ ado muchas veces de fenó menos moto-
res diversos: crispació n de la faz, tics, o gestos varios má s o menos es-
tereoíipados del rostro, de la mano, de los miembros inferiorcs, aso-
ciados con manifestaciones emocionales (rubores, malestar, temblores
de manos, etc.).
Aparece habitualmente entre los 3 y los 5 años. Se denomina, con
poca fortuna, •tartamudeo fisiológicos a la fase de repetición de sfla-
bus sin tensió n p dica o tó nica que 6fibmviene hacia los 3-4 añ os
y que no tiencninguna relación con el tartamudeo auténtico. Más
tarde, en la ínfanciao en la adolescencia, puede aparecer la tartamu-
8 dez, a veces repentinamente. después de un impacto afectivo o emm•,’
° cional.
Las diversas exploraciones neurofisioló gicas no han permitido des-
t cubrir ninguna anomalfa funcional, hecho que confirma la variabiIi-
g dad del tartamudeo de un dIa a otro en función del interlocutor, el es-
t tado afectivo del locutor mismo y el contenido de su discurso. RI
tartamudeo se acentú a cuando la relació n es susceptible de desenca-
denar una emoció n (padres, escuela, desconocido, etc.) y se amorttgun
e o desaparece cuando las emociones son fácilmente controlables (texto
 132 Estudio pslcopatolÓgłco de las conductas

sabido •de memoria», soliloquìo, canto, diá logo con un objeto o vln

1. Factores asociados
La f¡jme or ha sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en
3fi % de los casos, mä s o menos.

La dislateraí‘ízf zt (zurdos, lateralidad no homogćnea), considera-

da inicialmente, está lejos de hallarse en todos los tartamudeos, at
igual que no todos los zurdos son tartamudos. Su importancia de
hecho pareee escasa.
La existencin de retry.to en •.! •ra• •i• es, por el contralto, fre-
cuente. El 50 % de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo.
£ticha correlació n ha dado origen a una hipó tesis patogénica que con-
sidera el tartamudeo un •defccto de inmediatcz lingiiIstica• (Pichon),ì
es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del
plazo de urgencia que impone la locució n.

La inteÍigeticío de los niñ os tartamudos es de todo punto similar a

la del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se
hallan perturbaciones temporoespacia1es.ł

2. Psicopatologfa de la tartamudez •
Las perturbaciones psicoafectivas del niñ o tartamudo son tales
que nadie osaría ignorarlas. Puesto que el sfntoma incide esencialmen-
te en la eomunicació n interindividual, los diversos trabajos referidos a
las dificu)tades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente
entxe dos polos: una personalidad patolö giea, un entorno patoló gico.

Pørsonalidad del tar iamudeo. Felizmente ha desapareeido

la época en que ciertos autores abrigaron la esperanza de describir
•una• personalidad patoló gica del tartamudo. No obstante, ciertos
rasgos de personalidad se hallan con suma frecuencia. Introvcrsió n y
ansiedad, pasividad y sumisión, agresividad e impulsividad se dan en
casi todos ìos casos.
“ Los estudios psicoanallticos sitú an el tartamudeo, ya entre la his .
“ teria de conversió n y la neurosis obsesiva (O. F’•enichel), ya dentro del
marco dø una organiræció n paranoide, estructurada por ct tartamudo
mediante unas defensas obsesivas a nivel del contenido de su discuss
so, y por unas defenses histćricas en la forma manifiesta de su elocu-q
ció n (Anzteu).
Al margen de esto, pero centrado tambićn en el individuo, citare-
mos el enfoque pslcoCaloló glco, que explica el tartamudeo como el w
sultado de un conßlcto de nproximaciÓ n y de evitació n en el que la an-
 Psicopatologfa d•i i•neuaje 132

siedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en un se-

gundo tiempo la palabra; de ahf las «sacudidas» y repeticiones del len-
guaje (Sheehan).
i
De hecho, no puede eomprendersc la génesis de estos trastornos al
margen del problema de la comunicació n y de la realizació n del len-
guaje. Asf pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a
otros son susceptibles de bloquear la espontaneidad vcrbal y hacer
aparecer el sfntoma.

Ambiente ‹feb tartnmudo. También se ha intentado describir una

tipología earacterial del entorno del tartamudo. Evidentemente, las
madres se hallan en primer plano: ansiosas y sobreprotectoras o dis-
tantes y poco afeetuosas, madres inseguras e insatisfeehas, contradic-
torias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes.
Actualmente, la atenció n se centra en la interacció n madre-hijo,
entendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introdu-
cir la distancia que la comunicació n verbal permite normalmente
entre dos individuos. En el niñ o, ello seiJa debido a la excesiva angus-
tia ante cualquier distancia en su relació n con la madre, lo que tendría
como corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la
madre, implicaría la extrema ambivalencia con la que acoge esta toma
de distancia (G. Wyatt). El padre no intervendrfa má s que como perso-
naje idealízado, pero de hecho iri-ea1, sin relació n con la persona real-
mente existente.

3. Evoluclón y tratamiento
Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atenú a o bien desaparece
cspontá neamentc con la edad, su posible persistencia y las dificulta-
des dc relació n que implica justifican el abordaje terapéutico.
Todos los autores está n de acuerdo en que cuanto má s precoz es el
tratamiento del tartamudeo, má s rdpido resulta y mejores resultados
§ se obtienen. La terapia debe iniciarse cm los 5 y los 7 añ os.
5 Desde los 10 añ os hasta la adolescencia los tratamientos resultan
* difíciles y los resultados, por lo menos en lo que al sfntoma se refie-
re, aleatorios. Esto es tanto má s comprensible cuanto que el tarta-
mudeo, en el transcurso del desarrollo del niño, puede desligarse de
3 su significado emocional primitivo y persistir simplemente como
una •huella• sin relació n con la problemá tica psicoafectiva del indi-
viduo actual.
En el plano técnico, con el niñ o pequeñ o es aconsejable la reedu-
cació n ortofó nica, pero deberá vigilarse que la agresividad siempre la-
i tente pueda ser exteriorizada. Con el de mks edad, sobre todo si exis-
z ten rasgos neuró ticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nino o el
adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de au-
tonomía. Las técnicas no centradas exclusivamente en el habla, tolez
> como la relajaciÓ n o t1 psicodrama, pueden ser ú tiles.
134 Estudio pslcopatológlco de tas conductas

B. MUTISMO

El mutismo es la ausencia de lenguaje en un nifio que anterior-:

mente hablaba y cuyos trastornos no forman parte de un euadro de
afasia. Podemos distinguir dos cuadros:

ñ futżrrrio total odqoirido, el cual sobreviene con frecuencia des-

@ués de un impacto afcctivo. Se observa espccialmente en ct adoles-
cente. De duraciòn variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasio-
nes va seguido de un perlodo de palabra balbuceante o de tartamudeo'
tfШlSİtOriO.

Autismo elective duradero• el entorno en el que se manifiesta es

variable, puede ser intmfamiliar o, por el contrario, escolar,
liar. Aparece con frecueneia entre los ò-7 años y puede durar muchosl
má s. Pueden observarse otros sfntomas: inhibiciò n motriz, oposició n2
enuresis, etc. Hay un dato curioso: cuando el niñ o manifiesta mutis-
mo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad
escrita y progrcsar normalmente, at menos cn apariencia, en la cscola-
ridad (dictado, cä lculo, lecció n escrita, etc.).

En el plano pslcopatológlco
Si el autismo emocional expresa con freeuencia un meeanismo de
eonversió n histérica, sobre todo en la adolcseencia, la comprcnsió n
dinámica del mutismo electivo global resulta, por el contrario,
mucho má s difícil de abordar. El lazo de unió n entre madre-hijo es
siempre muy fuerte, y a causa de ello el niñ o puede dirigir la carga
libidinal sobre el lenguaje considerä ndolo una amenar.a potencial
para dicha unió n. Pareee ser que, a pesar de una aparente adaptació n
superficial, dicho mutismo enmascara a menudo profundos
trastornos de la per- sonalidad de tipo psicó tico o prepsicdtico. Con
frecuencia existe en estas familias un •secreto familiar», algo no dicho.
El autismo parece precintar a algunos miembros de la familia
(especialmente a la madre y su hijo) y prohibir la divulgació n de este
secrcto fuera del á mbito fa- miliar. Por lo general dicho secreto se
articula alrededor de un drama familiar: nacimiento ilegftimo, locura,
muerte (Myquel).

Tratamlemo
El tratamiento del mutismo emocional es pareeido al enfoque te-
rapéutico de las neurosis traumå ticas (terapia de sostén, en la que se
utilizan las expllcnclones y la sugestió n). En el caso del mutismo elec-
tivo, el tratamiento pslcoterapéutieo puede resultar diffeil, especial-
mente a causa dt la contratransferencia que el sfntoma suscita en el
terapeuta. Rl psicodroma e tncluso la separació n familiar pueden ayu-I
dar a la modificació n del sfntomo.
 Pslcopatologfa del lenguaje 135

C. LENGUAJE Y PSICOSIS

A tftulo recordatorio, es necesario destacar que las alteraciones del

lenguaje son prá cticamente constantes en las psicosis infanMes. Cuan-
to má s precoz es la psicosis, má s a menudo se observan dichos tras-
tornos. En el capftulo 16: •Psicosis infantiles» (v. pá g. 291) se descri-
ben las peculiaridades del lenguaje en las psicosis precoces.
El caso de las disfasias es muy complejo. De hecho, el diagnó stico
de disfasia -teó ricamente— es incompatible con el diagnó stico de psi-
cosis precoz. Esta distinció n se basa en la estrategia del análisis se-
mioldgico en el niñ o pequeñ o. Por el contrario, en el nifio mayor (6-7
anos y má s) haciendo referencia al funcionamiento psíquico (no sola-
mente al estudio sintomático), no siempre resulta fácil establecer una
distincidn clara.

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 7
Psicopatología de la esfera
oroalimenticia

I. Generalidades

Alrededor de la alimentació n se estructura el eje de interacció n

má s prccoz entre madre e hijo, eje que constituirá el nú cleo de refe-
rencia de diversos estadios posteriores dcl desarrollo. La importancia
de los intercambios entre el niñ o y su entorno, en lo concerniente a la
alimentació n, no necesita ser demostrada; no obstante, la multiplici-
dad de factores que aquf intervienen dificulta el estudio de esta inter-
acció n.
Brevemente, evoearemos los factores relacionados con el niñ o,
después los referidos a la relació n maternal y finalmente a la dimen-
o sió n sociocultural de la alimentació n.
ü El recién nacido posee una dotació n neurofisioló gica especial-
5 mente bien desarrollada, dcsde el nacimiento, en el plano de la con-
dueta de succió n: el reflejo de orientació n acompañ ado de la rotació n
de la cabeza, el reflejo de bú squeda y los reflejos de succió n y de de-
glucidn (acompañados de las tentativas de prensió n de los dedos) re-
0
presentan una unidad motriz inmediatamente funcional. No obstante,
e de ello no debe concluirse que todos los bebés tengan idéntico com-
° portamiento frente a la alimentació n.
Las enfermeras de maternidad saben distinguir rá pidamente,
desde las primeras comidas, los •poco comedores» de •los g1otones•.
Cuando se estudia el ritmo de succió n del pezó n y la frecuencia de
las y detenciones, pueden distinguirse unos recién nacidos que
maman a ritmo rdpido, casi sin pausa, y otros cuyo ritmo de succió n es
lento y
§ jalonado por numerosas pausas. Parece, también, que los varones for•
e man parte con mayor frecuencia de este segundo grupo (I. Ldzlne y

1S7
t38 Estudio psicopatológico de las conductas

cols.). Pero este comportamíento de succió n, en sf diferente de un re-

cién nacido a otro, va acompañ ado de un conjunto de manifestaciones
tambićn variables. Algunos bebés Horan y se agitan ruidosamentc ante
aquello que seguramente experimentan como una tensió n intolerable,
otros parecen esperar mucho mã s sosegadamente la llegada del ali-
mento. Algunos maman con los ojos abiertos, otros con los ojos cerra-
dos.
Sea cual sea la causa de estas variaciones individuałes, parece ser
que la succió n constituye para el bebč una necesidad en st: cuando el
alimento ha sido tornado con excesiva rapider., el bebć tiende a pro-
longar el tiempo de succió n mediante los dedos o algú n otro objeto.
Adcmá s, la a)imcntació n de un bebć no se reduce exclusivamente a la
extinció n del hambre fisioló gica, sino que representa el prototipo de
las interaccìones humanas. Muy pronto, Freud distinguìó entre la ne-
cesidad alimenticìa en sf (el hambre) y la •prima de placer• (succió n)
que el recién nacido extrae dc la misma. De ahí que pueda decirsc es-
quemá ticamente que la huella ontogćni marcará el apetito En torno
a esta prima de placer• se orgã nizan eneye as primerå s interio- ,
rizaeiones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establccerä n
ulteriormente las diversas elecciones objetales del niñ o. Actualmente
se tiende a consideran que de esta •prima de placer» participan no só lo
la succió n y la satìsfacció n del hambre, sino tambiën el conjunto de
accìones centradas en el niiio (Winnicott): contactos corporalcs, pala-
bras, mirada.s, cariciæs o balanceos maternales, etc., y su necesidad de
vinculaci45n (Bowlby).
La succió n es el •tiempo fuerte• de dicho intercambio y vendrfa a
rcprcsentar el modo privilegiado gracias al cual c1 recićn nacido inicia
la exploració n del mundo que le rodea. Testimonio de ello es la fase en
que sistemá ticamente se lleva todo a la boca (4-5 meses a 10-12 I
meses).
En cste intercambio del que, hasta aquf, hemos destaeado la di-
mensió n libidinal, no debe pensarse que la agrcsividad se halle exclui-'
da. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un movimiento
agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hipó te-
sis de la imagen agresiva preeoeísima dirigida contra el seno materno
(Klein), el hecho es que hay que alimentar al bebć y esto implica hacer
desaparecer el estado de tensió n, la apetencia anterior. Si el intercam-
bio alimenticio no ha sido fructtfero, se corrc el riesgo de que la dcs-
aparició n de la necesidad sea vivida por el bebć como una pérdida,
amenaza o intento de anìquìlaci6n. Todos los autores describen a los
bebés que sufren có licos al tercer mes (v. pã g. 378) o anorexia precoz
(v. pá g. 140) como bebćs vivaces, activos, tó nicos. Podríamos pregun-
tarnos si precisamente el estado de repleci6n posprandial no constitu-
ye para ellos unn omennzn potencial. La agresividad unida a la incor-
poració n es evldente en la fuse sá dico-oral (v. pá g. 30) como lo
atestigua el placur que experimentan los niñ os a1 mordìsquear o inclu-
so a morder abiertamento (12-18 meses).
 Psicopatologfa de la esfera oroalimentlcia 139

No volveremos a estudiar aquf la evolucidn de la oralidad (v. pá -

gina 30). Lo importante es señ alar los diversos significados segú n la
edad y los cstadios libidinales y agresivos.
La actitud de la madre es funció n, a la vez, de la conducta del re-
cién nacido y de sus propios scntimientos frente a la oralidad, tarn-i
bićn de su capacidad de aprendizaje o adaptació n frente a situaciones'
nuevas. I. Lćzine y cols. han demostrado que en el transcurso de los
primeros biberones, •pocas modres pr!+! R*^ hallan espontdneamen-
te, de manera natural s «i stada, los gestos necesarios para sostener al
bebë, manipularlo, calmarło y satisfacer sus necesidades de (orma inme-
diata y graiificante•. nl principio, su ritmo de alimentació n, las deten-
ciones y reanudaciones que impone, no corresponden a1 ritmo del
bebè. Con frecuencia, hacia el cuarto dfa mã s o menos, se produce una
especie de adaptació n recfproca en la que la madre primfpara adquie- '
re conciencia de su bebć como taI y experîmenta la sensació n de ser
capaz de ocuparse mejor de é1. Dicha adaptació n es mucho má s rdpi-
da en el nacimiento del segundo hijo.
Ademä s de este proceso de armonizaciÓ n recfproca, las diversas
madres actú an de modo distirito en funció n de las manifestaciones del
niiio: algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estä n orgullosas
de ello. Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que
la succió n lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades ali-
menticias. Las distintas actitudes suscitadas por el niñ o provienen evi-
dentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes ț
de la madre, fantasmas cuya reactivació n puede comportar eI riesgo
de que la unió n madre-hijo se sumerja en una situació n pató gcna para
ambos.

Finalmente la eociedad interviene también y de forma muy espe-

cial en el intercainbio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propó sito
extender-nos aquf sobre el conjunto del simbolismo cultural !igado a la
alimentació n, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las Co-
ș¡ midas (despućs de la escena primitiva, viene la eena familiar). Recor-
d demos, no obstante, que en la adolescencia muchos confiictos giran
# alrededor de la comida familiar y que una de las cosas que con fre-
t cuencia señ alan las muchachas anoréxícas es su desagrado ante la vi-
sió n de la ingesta de los padres. Es convenience también observar el
papel de la puericultura en la relaeió n entre el bebé y la madre. Frente
ø a la variedad de las conductas señ aladas må s arriba, la puericultura
a respondido durante mucho tiempo con una presió n monomorfa,
la cual la dietética (calidad y cantidad de los alimentos) ha gozado
d {nucha mayor atenció n que las relaciones personales.
Qn nuestros dfas, la tendencia es má s bien inversa, y la alimentn-
z ció n en funció n de la demanda del bebé implica el riesgo de abando-
n nar a Ø joven madre absolutamente desarmada frente a sus temoreo y
§ fantasmas coneernientes a la alimentació n sin la gula tranqutllzndorß
e que los consejos y normas dietéticas venían constituyendo.
140 Estudio psicopatológieo de iaø conductas

Estudiarcmos ahora la anorexia del bebé, las obesidades y algunas

conductas alimenticias aberrantes. El có lieo idiopã tico del tercer mcs,
los vó mitos psicó gcnos y la rumiació n serä n abordados en el capttulo
consagrado a !os trastornos psicosomã ticos (v. pă g. 375).

II. Estudio psicopatológico

A. ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Sobreviene con frecuencia entre los 5 )os 8 meses. A veces, apa-
rece progresivamente, otras sú bitamente. Rn ocasiones, frente a un
cambio dc rćgimen alimentìcio: destete (de ahI el tćrmino •anorexia
del destete•), introducció n de alimentos sÓ lidos, etc. Clá sicamente, se
trata de un bebć vivar., tó nico, despierto, con manifiesta curiosidad
ante su entorno y con un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo
de alimento mäs o menos total produce una reacció n de ansiedad en
la madre. Surge entonces todo un conjunto de manipulaciones cuyo
objetivo final es conseguir que el niñ o coma. Se intenta distraerlo,
jugar, seducirlo, se espera que csté somnoliento o, por el contrario, se
le sujeta, se le inmovilizan las manos, se intenta abrirle la boca por la
fucrza, etc. Invariablemente, el niñ o sale victorioso del combate y la
madre veneida y exhausta. Familiares y amigos administran sus con-
sejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentar la angustia
materna.
. La anorexia es un factor aislado, el bebé sigue creciendo e incluso
engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que com-
porte la detcnció n de la curva de peso y de estatura. Puede ir acompa-
ñada de estreñimiento. La viva apetencia pop los lfquidos compensa
frecuentemente la anorexia hacia los sólidoß. Finalmente, no es raro§
que dicha anorexia esté centrada en la relación con la madre y que elf
nifio coma perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, pueri-
cultora de la guardería, abuela, etc.). La madre, entonces, experimenta
esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre
ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, care-
ce de la disponibilidad necesaria. Bn estas condiciones, la comida deja
de significar para el nino la ingestió n del alimcnto, sino má s bien la i
absorció n de la angustia materna (Dolto).
Segú n la evolució n, se distinguen dos formas (Kreisler):

’’ Anorøs tn simplc• aparece como trastorno escncialrnente reactivo'

(al destete, a unn enfornicdnd intercurrente, a un cambio del ritmo de
vida, etc.) pasa)ero, unn conducta de rcehazo unida habitualmente a
una actitud de aeoeo por pnrt¢ de la madre, El problema se resuelve
 Psicopatologfa de la aefera oroallmentlcla 141

rápidamente mediante un cambio en la conducta de Esta, una vez ha

sido tranquilizada, o tras algunos acondicionamientos prá cticos (el
padre u otra persona dará n la comida, ayuda temporal de una pueri-
cultora, etc.).

Anore:xia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de

la anterior. Pero, sea porque la reacció n anoréxica del niñ o esté pro-
fundamente inscrita en su cuerpo, sea porque el comportamiento de
la madre no es susceptible de cambio, la conducta anoréxiea persiste.
Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del su‹iñ ií, dd1Et'á s
intensas, espasmos de sollozo, etc. Frente a la comida, el niñ o muestra
un desintcrés total o un vivo rechazo. Rn este ú ltimo caso, las horas de
la-s comidas se convierten en un auténtico asalto entre la madre que
intenta utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comi-
da en la boca de su hijo (seducció n, chantaje, amenaza, coacció n, etc.)
y el nifio que se debate, grita, escupe en todas direcciones, vuelca el
plato, etc.
El comportamiento anoréxico puede estar jalonado por períodos
durante los cuales el niñ o come mejor y muestra ú nicamente su capri-
cho por los alimentos dulces, o los lá cteos, o las legumbres. Los vdmi-
tos son frecuentes y señ alan las escasas comidas que se ha dignado
tomar. En estas condiciones, es posible un retroceso somá tico.,El nifio
está má s pá lido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad
especffica alguna.
Durante mucho tiempo, los padres buscan el origen orgá nico del
trastorno, por otra parte raro (cardiopatfa, malabsorcidn digestiva, in-
fecció n, eneefalopatía o tumor cerebral), y que no suele ir acompañ a-
do del mismo contexto psicoló gico.

Enfoque pslcopatológico
Ante todo, se ha dirigido la atención hacia las madres de los anoréxicos.
Aun cuando hayan sido descritas como autoritarias. manipuladores y domi-
lo, en todas ellas la relación alimenticia parece ser el eje de interacción privile-
giado, enmascarando bajo la necesidad de alimentar al bebé una viva angustia
de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc.
o Hu el nifio, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diver-
sas, en funci6n de los estadios genéticos o de desarrollo. La anorexia puede ser
v entendida como nua tentativa para evltar la fase de repleci6n y de calma pos-
° prandial, experimentado como potencialmente daítina al haber desaparecido
toda tertsibn. A su vez, Spltz considera que el desviar la cabeza del seno o del
biberdn a fin de indicar la saclodad representa el prototipo del gesto semántico
•no• y que en este sentido la anorexia es nua conducta masiva de rcchazo en la
relación madre-hijo, conducta que podría entorpecer de inmediato el acceso a
una simbolizacióu más mentalizada. En esta linea, se ha seflalado la frecuente
y excesiva familiaridad de los anoréxicos hacia los extraños en una época en la
que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha fdmlllar1•
e dad podrfa mostrar la incapacidad para individualizar el mstro materno y cen•
142 Estudio psicopatológico de lae conductas

war la angustia en el mstro extraño. El rechazo alimenticio atestigua la •conta-

minación ansiosas que sobreviene en la relaci6n con la madre, con el consi-
guiente intento de dominarla. La dificultad de mentalización podrfa constituir
la base de una futura organización psicosomática.
Rl enfoque terapéutico deberd centrarse en la relación madre-hijo, intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas más significa-
tivas. La sola decisión de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. No obstante, dado que estas actitudes proceden de fantas-
mas preconscientes o inconscientes de la madre relativos al vínculo de la ali-
mentación, en ocasiones es necesaria una psicoterapia materna o de madre-

Formas particulares de la anorexia del beb4

Según la edad, hallamos más raramente:
@corex z ese ct& precoz, que aparece desde el nacimiento, sin intervalo
alguno. Al principio el bebé se muestra pasivo, sin ningún interés por los bibe•
rones. La actitud de oposición surge secundariamente,
En el plano diagn6ctico, señalaremos que la anorexia precoz grave puede
ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precon, siendo
obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. Éstas pueden apa-
recer en el transcurso del segundo año. '
Jtcurext de fe segunda in/nnriiz, sucede habitualmente a la for nsa ttpica.
Sin embargo, puede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva actitud
de oposición y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios más o
menos variables.
Cae rá mentof H las jó vettes (v. Manxnf de psicopotologta del adolescen•
te. Masson, Barcelona, 1996).

B. OBESIDAD

Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia

mental, los problemas producidos por la obesidad han empezado a
ocupar un lugar de primera fila, sobre todo después de numerosos tra-
bajos realizados sobre la obesidad del adulto y su evolucidn, de los que
se deduce que la aparición preco2 de la obesidad puede constituir un
importante factor pronóstico.
En el plano clfnico, la obesidad se define por el excedente de al
menos un 20 9» del peso en relación con la media normal según la talla.
Un excedente superior al 60 % constituye un factor de riesgo seguro.
La frecuencia de la obesidad entre la población escolar es del 5 %.
Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tardla, alrededor
de la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el pri-
mer afío de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de apa-
rición hasta la edad de consulta por obesidad es muy amplio. Hay dos
 Palcopatologfa de la esfera oroaIlmentic!a 1g3

períodos importantes en la constitució n de la obesidad: uno, alrededor

del primer añ o de vida. y otro, durante el período prepuberal, entre los ,I
10-13 añ os. Distinguiremos asf entre la obesidad primaria y la secun-
daria.
Segú n el aspecto y nú mero de los adipocitos, los pcdiatras descri-
ben:

1. Obesidades hiperplfisicas, en las que el número de adipocitos es

muy elevado. Son obesidades que se constituirlan ya en el primer año '
de vida.
2. Obesidades hipertróficas, en las que cl número de células grasas
es normal, pero su tamaño es excesivo.
3. Obesidades mixtas.

Bn el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resul-

tado de crisis de bulimia del niDo, pero lo má s frecuente es que sea
consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de
aporte puede ser global o especialmente de glú cidos (féculas o azú ca-
res) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos deI
1 %) y van acompañ adas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicoldgico, resulta diffcil, una vez instalada la obesi-
dad, distinguir entre la dimensió n reactiva o la causal de los trastor-
nos obsei-rados.

Personalidad del nifio obeso

Sc ha investigado acerca de la tipologfa característica de la obesi-
dad, especialmente mediante la contraposició n anorexia-delgadcz-
hiperactividad y polifagia-obesidad-pasividad (H. Bruch). Los niñ os
obesos son descritos con frecuencia como callados, apá ticos, tímidos,
aunque puedan tener reacciones de cdlera sú bita. l'io obstante, la apa-
4 tfa y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nifios
S pueden estar caracterizados por una cierta actividad hsica. Otros sfn-
* toma-s, testimonio de sufrimiento psicoló gico, van asociados frecuen-
temente con la obesidad: fracaso escolar, enuresis. Estos síntomas pa-
recen ser má s frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la
4 capacidad intelectual es normal o superior, el éxito se halla entorpeci-
ú do por la inhibición o la pasividad.
No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sín-
drome claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatoldgico *
preciso como una psicosis. Hu el seno de dicha psicosis, la obesidad
puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso (60 % o má s
z de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha Ilama-
do •la obesidad globo•.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad
e La explicació n de este hecho implicaría la bú squeda por parte del n!flo
144 Estudio psicopatológico de las conductas

de satisfacciones inmediatas, no simbolirmdas, y por la reducció n de la

neió n paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente ha-
llar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debili-
dad o seudodebilidad. Hallamos aquf la problemá tica de lo lleno y lo
vacío como factor principal. El niflo intenta est colmar la carencia tan
cruelmente percibida.

Evolución de la obesidad
Hemos señ alado ya el largo perfodo existente entre la aparició n de
la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 añ os, cuando
los padres se inquietan, má s a menudo si se trata de una niiia que de
un niñ o. Todos los autores coinciden en señ alar la relativa persistencia
del sfntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Só lo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen así
hasta la edad adulta.

Elementos de reflexión psicopatológica

El niño obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de
la obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se mes
clan los factores genéticos con los há bitos alimenticios. También es
frecuente la obesidad entre los niñ os de las clases menos favorecidas
que han accedido a la •sociedad de consumos. Rn estas familias, la
obesidad se halla todavía revestida por el simbolismo de •buena l
sa1ud•.
Se ha descrito, en la constelació n familiar, el comportamiento de
algunas madres que responden a cualquier manifestació n de su bebé
mediante una aportació n alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esto
perturba la sensació n de hambre del niñ o, y cualquier tensió n poste-
rior desembocará en la necesidad de absorber algo.

El niñ o obeso y su cuerpo: el esquema corporal del niñ o obeso

está perturbado habitualmente tanto má s cuanto má s precoz haya
sido la obesidad. No es raro que se dé la representació n de un cuerpo
filiforme y aéreo. Hablaremos aquf de la problemá tica de identidad,
incluida la identidad sexual, en la que la obesidad tiene un papel
rente segú n el sexo. Muy esquemá ticamente, podría decirse que la obe•
sidad de la niñ a es un medio de afirmació n viril de su cuerpo, negan-
do la castració n, mientras que en el niñ o la obesidad, escondiendo el
sexo entre la grasa prepubiana, constituye una especie de protecció n
pasiva contra la angustia de castració n, enmascarando la existencia
misma del sexo, hecho que se revela con frecuencia en los tests pro-
yectivos.

Vida fantasmñtica del niñ o obeso: bajo una apariencia de fuerza

y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo má s o
 Psicopatología de la esfera oroalimentlcla 14s

menos importante del que el obeso intenta protegerse; el vacfo, la ca-

rencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rá pidamente se
moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angus-
tias intensas de decoració n. El mundo exterior se experimenta como
dañ ino. Frente a este peligro, la regresió n narcisista, de la que son tes-
tigo las frecuentes alusiones a temas marinos y oceá nicos en los tests,
constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirma-
ció n del Yo; reemplaza concretamente a la imagen del Yo ideal. De esta
forma, la obesidad tendría constantemente un doble papel: por un
lado, protectora contra el medio ambicntc, y por otro, garantía de la
integridad y del valor de la imagen de sf mismo.
La importancia relativa de uno u otro papel explicaría la variedad
de los cuadms clínicos.

Tratamlento
Generalmente se fracasa si se considera ú nicamente el sfntoma
obesidad, tanto má s cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no cl niñ o. Aunque es posible conseguir que el niñ o adelgace
durante el régimen, rá pidamente recupera los kilos perdidos en cuan-
to éste cesa.
La restricció n caló rica, ciertamente ú til e incluso indispensable,
debe ir acompañ ada de la evaluacidn del papel psicosomá tico de la
obesidad y de la debida motivació n por parte del niñ o hacia el trata-
miento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas terapéuticas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacoló gico; los anorcxfgenos an-
fetamfnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.

C. COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS

§ Crisis de bullmla
* Pueden observarse en adolescentes anoréxicos o en niños obesos,
pero también en niños que presentan diversos tipos de estructura
mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobre-
viene brutalmente, acompañado o no de sensación de hambre, afec-
° tando en tiempo nomial a alimentos preferidos o no por el sujcto, fre-
cuentemente sin discriminació n. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, auténtica
hambre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta van
* rias horas. Cesan bruscamente, acompañadas a menudo por una
z presión de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
de confitura vacfos y la amarga constatación de que, mientras ha du-
rado el fendmeno, se ha carecido de todo sentido crítico y de toda hi-
0 giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencio, con
140 Estudio psicopatológico de iaa conductas

sensacidn de saciedad, que puede experimcntarse con placer o con dis-

gusto.
Señ alemos que ciertas crisis graves de bulimia está n integradas a
veces en el marco de un comportamiento psicó tico, en cl que la ali- ‹
mentació n es el soporte de una catexis delirante.

Manlerismo y desagrado efectivos

Son comportamientos muy frecuentes en la pequeñ a infancia, en
ocasiones alternados con períodos de anorcxia. Conciernen a ciertas
especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Ci-
taremos, por ejemplo, el deseo electivo de alimentos lá cteos dc color
blanco, de golosinas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del
rechazo de carnes, de alimentos fibrosos como judías verdes, espá rra-
gos, puercos.
Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el niñ o, sea p-or su
color, por su consistencia o por su cará cter altamente simbó lico: por
ejemplo, •la capa que se forma sobre la leche• raramente deja indife-
rente al nifio, que reacciona a menudo rechazá ndola y a veces deseá n-
dola. La explicació n cstribaría en el deseo regresivo del seno, conv‘ erti-
do en su contrario en forma de desagrado (A. Freud). Si estos gustos y
disgustos electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmá tica
particular de ciertos alimentos y de su absorció n (p. ej., la tentativa de
controlar o de negar la agresividad oral y los fantasmas caníbales en el
rechazo de la carne), también son un medio de pasió n y de manipula-
ció n del ambiente por parte del niñ o.
El pequeñ o anoréxieo logra que sus padres realicen proezas a fin
de conseguir •el productos deseado, lo que confirma su omnipotencia
sobre ellos.
A una edad má s avanzada, si dichas conductas persisten, pueden
ser fndice de organizaciones má * claramente patoló gicas o vehfculo de
ideas delirantes de tipo hipocondrtaco.

Potomanfa
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .
agua o, en su defecto, de cualquier otro lfquido. Cuando se intenta li-
mitar dicha conducta, algunos autores han descrito a niñ os capaces
de bebcrse su propta orina.
El diagnó stico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cual-
quier causa orgá nica (diabetes glucosú rica, diabetes irisfpida, síndro-
me poliuria-polidlpsla, nte.) antes de diagnosticar la potomanla.
En el plano psicopatoló gico, si bien algunos de estos niñ os presen-.
tan trastornos de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la potomanío aparece como una perturbació n de la noció n de
sed, cuyo signlflcndo se hollorfa en un comportamiento neuró tico re-
gresivo (recordemos que la primera alimentació n del bebé es lfquida y
 Pslcopatologfa de la eafera oroalimaMlcla 147

que la absorción de los primeros •trozos• plantea numerosos proble-

mas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que d niño se aho-
que, como al niiïo mismo que no estd habituado a masticar) o en una
conducta de oposición al medio, con frecuencia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de llquido ingerido.
No son rams los episodios de potomanfa espontäneamente regre-
sivos. Rn ocasiones preceden a la conducta bulfmica o a la anorëxica,
o bien la siguen.

Proviene del nombre latino de la urraca, el pá jaro de voracidad

omnfvora. Sc describe con el tërmino •pica• la ingcstió n de sustancias
no comestibles, må s allá del pertodo normal (entre los 4 y los 9-
10 meses) en el que el bebé se lleva todo a la boca como primer medio
de aprehensió n del ambiente. En la pica, eI niñ o absorbe las sustan-
cias má s diversas: clavos, monedas, botones, juguetitos, lãpices, ceni-
za de cigarrillo, papel, yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces,
come siempre el mismo objeto, pero lo má s frecuente es que coma
eualquier cosa.
Parece ser un comportamiento observado en niños con carencia -
afectiva profunda o en situació n de abandono. También en niñ os psi-
eó ticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de
la funciÓ n alimenticia y digestive (anorexia, diarrea/estreñ imiento, in-
continencia, etc.).
Algunos autores, ante la constatació n frecuente en estos niñ os de
una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una
bú squeda de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en
el comportamiento de pica, pero los resultados no han sido constan-
tes.

3 No es freeuentn en la infancia, aunque no cs raro que el nino entre

* 2 y 4 afios, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una’
vez extienda sus heces sobre eI lecho, sobre sus ropas o sobre la pared;
se trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto susci-
ă ta desagrado.
S Por el contrario, la afició n por las materias fecales es rara y es ”
signo de profunda perturbació n. tanto de la catexis corporal como dv
la relació n con el otro, especlficamente con la madre. La conducta de
coprofagia se observa sobre todo cuando el nifio está solo, en su cama,
y quizá guarde cierto paralelismo con el mericismo
z Las madres de los nifios eoprofã gicos son con frecuencia frfas, •
poco afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nlílo
(Spitz). La coprofagia se inscribe habitualmente en un cuadro que
o evoca la psicosis. >
148 Eatudio psicopatológlco de las conductas

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 Trastornos esfinterianos

I. Generalidades

En la adquisición de la limpieza y del control urinario o axial inter-

vienen tres factores: neurofisiol6gico, cultural y de relación.
La tieuro tologfa e iiferíó rin se caracteriza por el paso de un
comportamiento reflejo automático a una conducta voluntaria y con-”
trolada. En el recién nacido la micció n y la defecació n suceden a la re-
plecidn. Rl control de los esfínteres estriados se adquiere progresiva-
mente; el control del esfinter anal precede generalmente al del esfinter
vesical.
En este control intervienen mú ltiples componentes: maduració n
local, capacidad precoz de condicionamiento, etc. Es dihcil, no obstan-
o tO, discriminar cuál es la aportación de cada imo de estos elementos.
2 Los estudios realizados sobre la motricidad vesical mediante el re-
5 gistro de las curvas de presión intravesical han permitido distinguir
varios estadios (Lauret): automatismo infantil (curva A1 hasta 1 añ o):
inicio de la inhibició n (A2 hasta 2 añ os); posibilidad de inhibició n
0 completa (B 1 hasta 3 añ os); curva tipo adulto (B2 después de los 3
3 años). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este último es-
tadio, no es posible la instauració n de un auténtico control esfinteria-
no, incluso cuando debido al condicionamiento precoz puede parecer
que el control está adquirido.

§ El contexto estimó es un factor indiscutible en e! aprendizaje de

limpieza. Segú n las ctt1turas, este aprendizaje se desenvuelve en un
O
marco más o menos rfgido, lo que implica someter al niílo a presiona
3 severas, moderadas o leves (Anthony). La reciente evoluctdn d6 lno
> costumbres y la difusión de los conocimientos sobre la pequetla lntón•
150 Estudio psicopatológico da las conductas

cia, unidos a un clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran

parie la presió n ejercida en el aprendizaje del control de esfínteres en
los pafses occidentales. Es posible que ello influya también en la fre-
cuencia de las perturbaciones implicadas en dicha funció n.-
No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el
aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento pre-
coz, ya en el primer añ o, pero es también probable que dicho condi-
cionamiento cese justo en el momento preciso en que el nifio inicie un
control personal.

f ú ltimo Quier es ci dé reftzcidm Má s allá de la maduració n neu-

rofisioló gica y de la presió n cultural está la relació n madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad.
La adquisició n de la limpien es, en el transcurso del 2.' y 3." añ o, uno
de los elementos de transacció n en el dú o madre-hijo. _
Las materias fecales y, en menor grado, la orina son vehfeulo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre li-
gada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisi-
ció n del control esfinterlano se realiza después del placer experimenta-
do con la expulsidn, má s tarde con la retenció n y luego con el dualismo
retenció n-expulsió n. El nuevo dominio sobre el cuerpo proporciona al
niñ o un gran placer reforzado por la satisfacció n materna. La naturale-
za de la catexis de esta funció n de retenció n-expulsió n, catcxis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran
parte del estilo de la relació n que surja entre madre e hijo con ocasió n.
del control de esftnteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, des-
poscyendo al niñ o de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus
heces con expresió n desagradable, o, por el contrario, mostrar su satis-
facció n al ver có mo su niñ o crece y adquiere autonomía en las conduc-
tas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta forma es como sc opera el paso del dualismo retenció n-ex-
pulsió n al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-des-
echo desagradable.
Los estudios epidemioló gicos confirman la importancia de este fac-
tor de relació n, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos
y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).

Se define cpmo la emisión activa, completó y_np controladWe

orina transcurrido ya la ednd de madurez fisiológica, habitualmente
adquirida‘en losa 3-4 ados. La enuresis secundaria se caracteriza por la
 Trastornos eefinterianoa 151

existencia de un periodo anterior de control transitorio. La enuresis

primaria sucede directarpente al período de no control fisiológico La
enuiesiú primaria nocturna es con mucho la más frecuente.
Siguiendo el ritmo nictemeral, distinguiremos la enuresis noctur-
na, que es la más frecuente; la diurna, a menudo asociada a
miccioncs im eéiosas, y la mixta. En funció n de la frecuencia, la
enuresis será diaria, irregular o intermitente (enuresis transitoria, con
largos inter- valos •secos•).
Es un sfntoma frecuente, que afecta del 10 al 15 % de los niñ os,
con un predominio neto de los varones (2/1). A veces se halla asociada
a otras manifestaciones: encopresis la má s frecuente, potomanfa, in-
madurez motriz. En los antecedentes de los niñ os enuréticos cabe se-
ñ alar la inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de pfloro.

A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Habitualmente es fdcil hacerlo:

1. Las afecciones fxrOfdgicos, infecciosas, irritativas (cá lculos vesi-

cales) o malformativas (abertura anormal o ectó pica de los uréteres,
atresia del meato) van acompañ adas de otros signos tales como mic-
ciones muy frecuentes, diffcile.s (retraso en evacuar, debilidad del cho-
rro) o dolorosas. A1 menor signo sospechoso deben realizarse las ex-
ploraciones complementarias oportunas.
2. Las afecciones rieurofdgicas (vejiga neuroló gica con micció n re-
deja o por regurgitació n) son evidentes debido a los trastornos que las
acompañ an, sean de origen infeccioso (mielitis) o malformativo (espi-
na bffida).
3. La epifepsin nocturna puede ser más difícil de reconocer si el
ú nico indicio es la emisió n de orina. Si hay dudas puede realizarse un
EEG nocturno (de sueñ o).

B. FACTORES ETIOLÓGICOS

0 Deben ser enjuiciados en función de los diversos factores concu-

rrentes en la adquisición del control:

1. Factor de interrelación familiar.

2. Factor del desarrollo psicoafectivo del niño. .

Al igual que en todos los síntomas infantiles que afectan al cuerpo,

existe una estrecha relació n entre estos distintos factores. Las vicisitu-
des de uno se hallará n repetidas o reforzadas segú n el desarrollo de los
otros factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisioló gica puede .
e dar pie a un conflicto afectivo del tipo retenció n-expulsió n, cuyo dcon-
152 Estudio paicopato\óglco de las conductas

rrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsional dcl niño o

en la sobrevaloración familiar de las funciones excrementicias. -
A partir de aquf, valorar más o menos un factor etiol6gico en rela-
ción con otro dependen sobre todo de la postura teórica de cada autor.
Expondremos a continuación los factores descritos más usualmente:

■ Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enure-

sis en la historia familiar, sin que se haya podido probar una transmi-
sió n genética precisa, Seíialemos que la enuresis ha sido considerada
desde una perspectiva etoló gica eI resurgir patoló gico de un comporta-
miento innato, normalmente reprimido. Así pues, el cese de dicha re-
presió n sería aná logo a la señ alizació n del territorio en el animal.
n La mecánica vesical dn1 enurético ha sido estudiada ampliamen-
te. La capacidad vesical y la presió n intravesical no parecen diferen-
ciarse de las del niñ o normal. Por otra parte, los registros citomano-
métricos de niñ os enuréticos han mostrado la existencia de unas
curvas de presió n cuya diná mica es idéntica a la hablada en niñ os má s
pcqueñ os (1 a 3 añ os). Dichas constataciones justifican el término de
iitmndiiree neuromotora de •‹ icza cuya importancia y frecuencia va-
rían segú n los autores.
■ El cueilo del enurútico ha sido muy cstudiado. Es corriente que
cl niño enurético tenga sueños • mojados»: juegos dentro del agua,
inundaciones o, simplemente, que sueñe que orina.
En lo que a la calidad del sueño sc refiere, los rcg'stros poligráficos
sistemáticos no han mostrado ninguna diferencia con i•úJios no enuréti-
cos en lo que concierne a la profundidad del sueno. Por lo que atañe a
las distintas fases del sueño, se ha observado que, con frecuencia, la
enuresis sobreviene justo antes de la aparición de una fase de sueño. El
hecho de man:ener mojado al niño parece ejercer un efecto bloqueados
sobre la aparición de las fases III y IV de suefio profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el paflal después de la micción.
En cuanto al tiempo, la mieción sobreviene una hora u hora y media
después de conciliar el sueño, sea única o repetida (una o dos veces).
■ Los factores psicológicos son los mds evidentes. No hay más que
ver la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis
coincidien- do con un episodio relevante en la vida del niño:
separación familiar, nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela,
emociones de cual- quier naturaleza, etc.
Los factores psicológicos pueden influir tanto sobre el niño como
sobre el medio familiar,

El nTfto y eu personalidad
Por lo que se refiere a una cierta tipologfa psicoló gica, es clá sico
establecer una diferencia entre los enuretieos pasivos, callados, dó ci-
 Trastornos esfinterianos 153

les, y los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado también

de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos de •eretismo ve-
sical». En realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el
escaso y relativo interés de los mismos.
En cuanto al significado de la enuresis en la imaginación del niño,
puede decirse que está cn función del punto de fijación del desarrollo
psicoafcctivo al que corresponde el slntoma (fase anal de retenciön-
cxpulsión), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desa-
rroßo. Asf, la micción se enriquece rápidamente con un simbolismo
sexual: utilización autoerótica de la cxcitaeión urctral, equivalente mas-.
turbatorio, agresividad urctral, afirmaciôn viril en el niño, etc. El sínto-
ma queda situado entonces en un marco neurdtito mucho mäs vasto.
Señalaremos que ciertos autores asimilan la enuresis a un sfntoma
de •deprcsiún enma.searada» basándose sobre todo en los efectos de la
imipramina (v. póg. 371).

El ambiente del niño

Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o déficit,
sea por sobrevaloració n. En el primer caso, hay que señ alar la frecuen-
cia de conflictos (disociació n familiar, carencia socioeconó mica en
sentido amplio) en las familias de los enuréticos. Tambićn hay un gran
nú mero de enuréticos entre los niñ os que viven en los internados. Por
otro lado, es frecuente la sobrevaloració n de la funció n esfinteriana
por los padres: cxigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ri-
tualizació n má s o menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora,
etc.). Esto ocurre sobre todo en madrcs obsesivas o fó bicas, que preci-
san un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del
niñ o. De esta forma se vuelve conflictiva la funció n del csfinter, y la
angustia. el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergü enza y la
oposició n acompañ arä n progresìvamente a la micciö n.
La existencia de enuresis puede, por sf sola, modificar la actitud fa-
r miliar y eternizar, fijándola, la conducta patológica. La respuesta fami-
> liar puede impliear agresividad: castigo, ameriazas, burla o violencia físi-
ca. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora:
plaeer en la manipulación de los pañales absorbentes, en la limpieza y
lavado del niño, imposibilidad de alejarse (nada de clascs de esquf ni de
3 noches fuera de casa) para evitar las complicaciones ocasionalcs.
° De hecho, el sfntoma queda como algo permancnte, ya por la exis-
* tencia de bcneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un con-
flicto neurótieo lentamente organizado.

Asociøciones psicopatolóØIoss
O
M Retraso mental: la enuresis es tanto mas frecuente cuanto mñ t
9 profunda es la debilidad. Dicha asociaciön subraya n contrario 1s 1m•
e p rtancia dc la maduració n neurofisioldgica.
154 Eatudio psicopatológico de las conductaa

■ Psicosis: sfntoma frecuente en el seno de una perturbación mucho

más amplia.
■ Neurosis: la dimensió n simbó lica de la enuresis es aquí particu-
larmente significativa y ayuda a su comprensió n.

C. TRATAMIENTO

Depende del contexto psicoló gico. La mayor parte de las enuresis

desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuen-
ta al apreciar la posible eficacia terapéutica. Los diversos enfoques te-
rapéuticos van dirigidos a niñ os de má .s de 4 añ os y medio. ,

■ Medidas generales: Consisten en la correcció n de ciertas medidas

educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rfgido, exce-
so de precaució n (pañ ales, hules, mííltiples empapadores, cuidados In-
timos repetidos, etc.).
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea
sobrevalorado; vida higiénica con prá ctica de algú n deporte (natació n}
para los niíios má s inactivos.
Estas medidas implican la participació n de la familia, y también el
eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neuró ti-
cos matemos, i cual no siempre es fá cil de conseguir!
■ Motivaciones del niño
La información del nifio acerca del funcionamiento urinario es
fundamental. La desmitificació n del sfntoma permitirá al nino dejar
de sentirse víctima sumisa y culpable. Puede ser ú til realizar algunos
dibujos y la explicació n del tmyecto de la orina desde la boca al esfin-
ter.

La participación del niño en los resultados, mediante la anota-

ción en un cuaderno, favorece la motivación, sin que ello deba conver-
tirse en una práctica obsesiva.

espe no urno
••o•o« « ••• fiy- r•• •podres. Después de una micció n
completa antes de acostarse, se despierta al nifio totalmente una hora
o una hora y media después de haberse dormido durante períodos
de tres semanas a un mes.

Despertar mndIente una alnrmn sonora, que se dispara debido a

la conductibílldad de unas mallas, bajo las sábanas, después de la emi-
sión de las prlmcrss gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de
los 7-8 años. La intensidad del timbre puede plantear problemas (her-
manos, vecinos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el
 Ttastomos øsflntorlanos 155

niño lo acepta, la disminuciön del número dc alarmas se produce rã-

pidamente y se inicia el despertar espontäneo.
n Tratamiento farmacológico: los preparados antidepresivos po-
seen al mismo tiempo una actividad anticolinćrgica periférica que re-
laja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una aeción estimulan-
te del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con
cstos färmacos antes de los 6 años de edad. Habitualmente se reco-
mienda un tratamiento con imipramina, dos veces al dïa (a las ló h y
en el momento de acostarse).
La desmopresina (un análogo de la hormona aritidiurètica), en ne-
bulizaciones nasales, presenta una eficacia similar (70-80 *Zo de casos).
En ambos casos, el tratamiento se prescribe durante 1-3 meses como
máximo, y se rcpite 1 o 2 veccs este tratamiento si reaparece el sfnto-
ma. En caso de persistencia deI sfntoma, no es aconsejable prolongar
el tratamiento con dichos färmaeos y es recomendable considerar un
enfoque psicoterdpico.
R Psicoterapżas: la psicoterapia estã indicada en los casos en que es
prcponderante un contexto neurõtico, o bien cuando prevalecen los
determinantes psieológicos; pueden utilizarse:
1. Bien la psicoterapia breve, earacterizada por actitudes explicati-
vas, sugcstivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del
sfntoma.
2. Bien la psicoterapia clå sica o psicodrama, si fracasan los trata-
mientos mencionados previamente, cuando aparecen manifestaciones
neuró ticas (ansiedad, conducta fó bica u obsesiva) o cuando la enuresis
acentúa una rclación de dependencia o sufrimiento psfquico (vergüen-
za, desvalorizaciõn). En estos casos, el enfoque psicoterãpico, que se
centm en el significado edfpico del sfntoma, permite a menudo una me-
joría de los sfntoma.5 ncuró ticos, incluso aunque la enuresis en sf consti-
tuya una rnanifestació n muchas veces muy resistente al tratamiento.

I III. Encopresis

Ï La encopresis es la defecación en los pantalones por parte de un

g niño que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisición del con-
x trol esfintcriano (entre 2-3 años).
O
Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior de
§ i control, y la encopresis secundaria, más frecuente, después de uno
e fase más o menos larga de control, casi exclusivamente diuma. fil con•
 158 Estudio pelcopato\óglco de tas conductas

trario que en la enuresis, la forma má s frecuente es la encopresis se-

cundaria diurna. Por cada niñ a hallamos cerca de 3 niñ os encopréti-
cos. El síntoma suele aparecer entre los 7-8 añ os?Su frecuencia oscila,
segú n la edad, entre el 1,5 y el 3 %. Acostumbra ir asociado con enure-
sis en el 25 % de los casos, enuresis que en ocasiones es también diur-
na. Rncopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en
períodos alternos.
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones características. No se ha hallado entre
los niñ os encopréticos un mayor nú mero de antecedentes somá ticos.
Tampoco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la ineontinencia anal, observada
en ciertos síndrome neuroló gicos (síndrome de la cola de caballo) y en
las encefalopatías graves.

A. ESTUDIO CLÍNICO

El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas

totalmente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que
llenan el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples
•fugas• rezumantes que manchas la tela.
El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis,
no obstante, suele ser intermitente, netamente señ alada por episodios
• de la vida concreta del niñ o: vacaciones, separació n del medio fami-
liar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y
horario (Marfan ha hablado de la •defccaeió n involuntaria de los es-
colares•), aunque esto no es constante.

Las condiciones de la defecació n no son indiferentes. Algunos

niñ os se aíslan y se concentran en una actividad que no puede diferen-
ciarse de la habitual en un nifio que va normalmente al rctrete. Otros
evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las
heces •se les escapen• por el camino, mientras corren hacia el retrete.
Si la encopresis tiene o no un cará cter voluntario es algo todavía en
discusió n. Cuando se le interroga, el niñ o alega siempre su incapaci-
dad pam controlarse, y algunns observaciones parecen no confirmar-
lo. Ocui-re lo mismo con la conciencia o no de la defccació n. Algunos
niñ os afirman •no sentir nada•; otros declaran que perciben normal-
mente las heces, pero son incapaces de retenerlas.

La rela]aclón del ntAo con eua heces debe ser siempre cuidado-
samente estudiada:

1. Algunas veces, el nifio parece indiferente a su síntoma. Ú nica-

mente el olor, molesto para su entorno, revela su existenci;a.
 Trastomos esflnterłanos 187

2. Frecuentemente desarrolla conductas dc disimulo y de acumu-

lació n: calzoncillos escondidos o guardados en un cajó n, debajo del
armario, etc. Lo má s corriente es que el niñ o guarde a la vez el calzon-
cillo y las materias fecales. Muy raramcnte, intenta disimular su enco-
presis lavando la prenda. Rs frecuente que estos comportamientos
vayan acompanados por un sentimiento de vergü enza e intenta ocul-
tarlos a otras personas, excepto a la madre. ”

Má s raramente hallamos el niñ o provocador, que exhibe su ropa

sueia, indiferente a reproches y regañ inas.

B. FACTORES ETIOLÓGICOS
Mãs ańn que en el caso dc la enuresis, la dimensión relacional y
psicológica se halla en el primer plano de la constitución de una enco-
presis. Mo obstante, también pueden intervenir otros factored.

1. Perturbaclones fisiológicas
Los estudios rea1iz.ados sobre el trä nsito intestinal, la mecá nica del
esftnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de
la mucosa anal no han evidenciado ninguna anomalfa orgá nica o funcio-
na1. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacfo y
una encopresis con el recto lleno, mä s frecuente, acompañ ada de feca-
lomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografía del abdomen sin
preparació n permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objeti-
va la retenció n de materia fecal y plantea el problema de la asociació n
de la encopresis con el estreñ imiento. Se ha avanzado la hipó tesis de
que la encopresis serta una especie de defecació n por •regurgitació n•
o por •rcxumamiento», puesto que la sensibilidad y la motrieidad nor-
males del recto estarían perturbadas por la acumulació n de las mate-
a rias retenidas. Las exploraciones dinámicas no han confirmado esta

2. Personalidad del niño

No hay un perfil psicolõgico unfvoco. Pero, ciertamente, los rasgos
de persorialidad patológica parecen mäs acusados que en el caso de
la enuresis. Se han descrito:
1. Ninos pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de
d forma inmadura. Es el tipo «vagabundo• dc M. Fain.
2. Niños negativistas, con rasgos obsesivos, cn los que la encopre-
sis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social. Es el tipo •do•
lineuentc•, de M. Fain.
3. Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el mørco de Hna
o conducta con una dimensión perversa dominance: regreslóri o fljaclfìit
158 Estudio psicopatológico de laa conduetaa

en un modo de satisfacció n arcaica, centrada a la vez en la retenció n y

posteriormente en la erotizació n secundaria de la conducta desviada.

En la investigació n psicoanalftica hallamos en el niñ o encoprético

una importante fijació n anal con catcxis particularmente operantes
tanto en cl polo expulsió n-agresió n como en el polo retenció n* En el
pá rrafo siguiente estudiaremos las particularidades de la constelació n
familiar. Diremos, no obstante, que el niñ o parece establecer una rela-
ció n privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo obje-
to de intercambio sería el •pene anal•, puesto que el •pene paterno»
resulta fantasmá ticamente inaccesible. *

3. Familia
Presenta algunas características centradas en la relació n madre-
hijo. El padre acostumbra ser tfmido y reservado, poco relevante, in-
tcrviene escasamente en la relació n madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta an-
siedad tras una conducta excesivamente rfgida en materia de educa-
ció n de esfínteres (ponen al niñ o en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupació n por las •evacuaeiones• del
niñ o (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y poniéndole una
irrigació n o supositorío cuando no ha hecho su deposició n diaria). En
relacidn con el síntoma, no es raro que se instaure entre el niíío y la
madre una auténtica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.'
En el ámbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuen-
tes; los cambios en la organizació n familiar seiialan a menudo el ini-
cio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, inserció n en la
escuela, ¡nacimiento de un hermanito, etc.

C. EVOLUCIÓN

Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del

sfntoma: es decir, de la gravedad de la organizació n neuró tica materna
y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo dcl

Un gran nú meru de encopresis desaparecen espontá neamente des-

pués de un período de algunas semanas o meses. Aquellas que persis-
ten dumnte añ os son slempre graves por su frecuencia, por su dimen-
sió n psicopatoldglco cliiramente perceptible (numerosos rasgos de
cará cter anal) y por ls patologfa familiar (carencia socioeducativa im-
portante, ausencia del piidrr, etc.).
Con el tiempo, el ztntomn ncaba siempre por desaparecer en el mo-
mento de la adolescencia, pero es sustituido habitualmente por rasgos .
 "fiaatomoe esfinærisnoe 150

. clammente caraeteriales o neuróticos: exceso de escrúpulo en la lim-

pieza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisión, tendensia a
aeumular, etc.

D. TRATAMIENTO

Hay que evitar los tratamientos sintomáticos y las maniobras cen-

tradas alrededor del esfinter anal. No obstante, algunos autores opi-
nan que cuaiido hay gran número de fecalomas en ct sigma y en la am-
polla rectal, tstos modifican profundamente la sensibilidad de la
mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes.
Sin embargo, es preeiso reducir al mfnimo estas manipulaciones.
RI enfoque terapëutico debe incluir a la familia. Si los padres
son, capaces de asumir la relación entre el sfntoma del nifio y el
funciona- miento familiar, aportando las modificaciones necesarias,
el sfntoma, a menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurótico ya or-
ganirmdo, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo ana1Jti•
co. La separacidn del medio familiar puede modifican el sfntoma, pero
d efecto acostumbra ser temporal. Si la organización familiar es fxan-
camente patológica e inamovible, será necesario abordar el caso me-
diante una terapİa global.

IV. Constipación psicógena y megacolon funcional

, Al margen de cualquier causa orgánica, el estreñimiento o consti-

• pación es en sf mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u
otro de los padres. Eßo ocurre tanto más si el aprendizaje del control
de esffnteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo: La de- .
posición del niño se convierte asf en una especie de regalo liberador
de la angtistia paterna. De igual forma, su ausencia y retención en el
vientre constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo deJ .
g Evidentemente, el nifìo percibe muy pronto la sobrevaloraeión de
$ las deposiciones mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones,
ë no siempre acorde con el deseo de sus padrfs. Puede ocurrir asf que
* después de un aprendizaje reßejo de la defecacidn, siempre posible, a
una edad excesivamente preeoz (p. ej., desde el prżmer trimestre de
vida, hecho que ha podido ocurrir en algunas guarderfas o con unai
§ madres exccsivamente rígîdas), sobrevenga indefectiblemeritn un «ro• .
e torno a la suciedad•. Para el nifio, esto constituye un madlo de apro-
180 Mtudlo psicopatológico de las conductas

piarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposi-

ció n. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un
estreñ imiento persistente. Las respuestas paternas que implican mani-
pulació n anal, tales como termó metms, supositorios, incluso la excita-
ció n del ano con el dedo, etc., no servirá n sino para acrecentar afín
má s la sobrevaloració n de esta zona y de esta conducta.
Muchos estreñ imicntos persisten de forma aislada durante gran
parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologfa se enriquece
con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro má s compli-
cado es el llamado megacolon funci-onal.
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secunda-
rio a un obstá culo (congénito por estrechamiento o adquirido, de tipo
tumoral) y del megacolon congénito de la enfermedad de Hirschs-
prung (ausencia de célula.s ganglionares en el plexo nervioso de la mu-
cosa de la extremidad eó lica).
En el megacolon funcional, el estreñ imiento sobreviene en cl curso
del segundo semestre y persiste. El estudio radioló gico muestra que la i
defecacidn se produce de alguna forma a la inversa (M. Soulé): cuan-
do la deposición llega al esfínter anal, la contracción no conduce a la '
expulsió n, sino a la retropulsió n de aquélla hacia el sigma y el colon
izquierdo. La acumulació n de las materias provoca la dilatacidn eó li-
ca, bien visible mediante una irrigació n de barro.
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distinguir
la constipació n psicó gena de los otros tipos de constipació n, puesto
que si las diversas maniobras exploratorias está n ampliamente justifi-
cadas en el inicio de los trastornos, la repeticidn abusivo de éstas ten-
drá los mismos efectos de fijació n del sfntoma que la actitud paterna
antes descrita.
En el plano psicopatológico, parece ser que esta disfunció n fisioló -
gica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloració n •easl
perversa• de la funció n. El control asf adquirido sobre el objeto inter-
no permite en un primer tiempo evitar la angustia de la pérdida (nivell
fó bieo). En un segunto tiempo, se produce la erotizació n secundaria
de la contracció n esfinteriana y de la excitació n mucosa propia de este
funcionamiento Inverso que se ha podido comparar con la excitació n
masturbntorlo.
Paralelamente, el niñ o experimenta su omnipotencia sobre su
cuerpo y sobre el medlo, cuya inquietud es para él fuente de benefi-›
ciox secundarios.
Este funclonamtewto nutoeró tico de la zona anal unido a la fuerte
pulsió n de dominio sobre el objeto que parece caracterizado estA muy
pró ximo a lo obiervedo on los bebds mericistas (M. Soulé) (v. pAg. 380).
En el plano facilitar Soulé eefia1a el importante papel del padre,
particularmente Inquieto ante el cstreílimiento y al parecer desintere-
sado de la encopresis frecuentemente asociada. Alrededor de la exone-
ración parece organizarse una auténtica connivencia padre-kijo.
 JTastomos esfinterlanoa 181

Según Sou!é, la actitud terapéutica consiste en informar al niño

acerca del mecanismo activo de su constipación y de la satisfacción
•casi masturbatoria• que obtiene, sin culpabilizarle ni acusarle. A par-
tir de ahf, es posible obtener del nino una defecacíón regular y supri-
mir el estreñimiento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcio-

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 9
Psicopatología de las funciones
cognitivas

I. Generalidades

La experiencia clínica demuestra lo artificial de disociar el estado

afectivo y las funciones cognitivas, pues las perturbaciones en uno de
estos campos acaban por repercutir en el otro; asf, las alteraciones
afectivas graves se acompañan siempre, a la larga, de perturbaciones
cognitivas. De la misma manera, es excepcional que la deficiencia in-
telectual no se complique con algunas anomalías afectivas, tanto más
gmves cuanto mayor sea la deficiencia.
Sin embargo, la claridad didáctica hace necesaria esta distinción
que la realidad clínica justifica sólo en parte. Es evidente que existe
una influencia recíproca entre el aspecto cognitivo y el afectivo, así
como que algunos niños presentan una deficiencia intelectual
electiva. En la iíltima parte del capftulo dedicado a la debilidad
mental, inten- taremos, siguiendo a Misús, exponer un análisis
psicopatológico de las relaciones entre los dos aspectos.
Previamente, convendría definir estas funciones cognitivas, tfirmi-
no que preferimos al de •inteligeneia». Cuando a Binet, promotor del
primer test de inteligencia, le preguntaban: •iOué es la inteligencia?•,
acostumbraba responder: •/fis lo que mide mi test!•. De esta forma,
ademAs de su humor, demostraba la dificultad para definir la inteli-
gencia. Parafraseando a Dailly, diremos que la inteligencia es •apuella
octividod que permite al ser humano aprender conocer, utilizar su saber,
crear, adaptarse al mundo y dominarlo•. Por otra parte, Piaget ha de-
mostrado que no podemos limitamos a un simple estudio cuantitativo
de la inteligencia (el nivel de habilidades evaluado por el CI), sirio quo
también es indispensable un estudio cualitativo, teníendo en cuenta
164 Estudio psicopatol6gieo de las conductas

las modalidades de razonamiento y el tipo de estructuració n ló gica

subyacente. Finalmente, autores como Zaxzo o Misés han intentado
integrar en la noció n de inteligencia, no ú nicamente el rendimiento
escolar, sino también valores tales como la capacidad de adaptació n
social o de comprensió n de las relaciones interpersonales.
Estas diferentes aproximaciones a las funciones cognitivas dan
como resultado una multiplicidad y variedad de •tests» aptos para ob-
tener una evaluaci6n. A partir de los trabajos de Binet, numerosos au-
tores han propuesto técnicas de evaluació n que, muy esquemá tiea-
mente, podrían dividirse en dos tipos:

1. Método psicométrico, nacido de los trabajos de Binet.

2. Método clínico, originado en los trabajos de Piaget.

Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, sería conve-

niente distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las
funciones de realizació n y el de las funciones apetitivms. Por •funció n
de realizacidn• entendemos el bagaje neurofisioldgico de base, asf
como la evolució n madurativa del mismo. Esto quiere decir que la
misma estructura del sistema nervioso central, la dotació n genética
que la determina, el azar de su embriogénesis, son otros tantos facto-
res que tener en consideració n. Pero en esta funció n de realizacidn in-
tervienen también procesos de maduració n individual. Actualmente se
sabe que algunas adquisiciones cognitivas son posibles y se hacen
tanto má s fá ciles cuanto corresponden a ciertos estadios genéticos de
sensibilidad particular. Pasado este estadio privilegiado, la adquisició n
se hace imposible. Este proceso ha sido especialmente bien estudiado
por los trabajos de Piaget, y puede compararse al descubrimiento por
los etó logos del fenó meno de la impronta.
i'io abordarcmos aquf el estudio del desarrollo normal de la inteli-
gencia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria
concreta y formal, estudiada.s en el capftulo del desarrollo normal (v.
pá g. 20), pero recordaremos que las teorías de Piaget han establecido
como principio fundamental la sucesió n estrictamente invariable de
estos estadios. El acceso al estadio siguiente precisa la integració n del
precedente, toda perturbació n en éste ocasiona alteraciones en aquél.
La funció n •apetitiva» representa la energía necesaria para la
buena marcha de la funció n de realizació n. Permitiéndonos una com-
paració n mecá nica, podemos decir que un automó vil para moverse
necesita un motor y gasolina; el motor es el equivalente de la funció n
de realizació n y la gasolina el de la funciÓ n apetitiva. ¿Cuá l es el fun-
damento de esta inversió n de las funciones cognitivas?
Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionali-
dad, pulsió n a obrar, suministra la energía necesaria a las funciones
cognitivas: •asigno nte valor a los actividades y regula fu energfn •. La
teoría psicoanalftica destino un importante lugar a la afectividad com-
prendida en su má s amplio sentido. Así, la catexis de los procesos se-
 Paicopatologfa de las funciones cognitivas 1B5

cundarios, caracterizada por la capacidad de aplazar la satisfacción,

de diferirla en el tiempo y el espacio (otro momento y/u otro lugar),
representa la base sobre la que se elaborarán los procesos cognitivos.
Sin embargo, para que el bebé y más tarde el muchachito logren la ca-
texis de estos procesos secundarios, es necesario, por una parte, a nivel
ambiental, que espacio y tiempo sean objeto regular de catexis (se re-
fiere esto a la permanencia de los cuidados matemos que por sf sola
permite al bebé acceder a la noción de permanencia del objeto: v.
pág. 37) y, por otra, que el Yo del niño encuentre placer en diferir la
satisfacción. Esta capacidad procede a la vez del placer de anticipar
mentalmente (placer alucinatorio) y del placer que obtiene el Yo del
niño planificando su actividad, convirtiéndose poco a poco en el do-
minador de la misma. ASí es como pueden iniciarse los mecanismos
de desplazamiento y sublimación, bases de la distribución de la ener-
gía para los procesos cognitivos.
De este modo, no sólo resulta esquemático, sino también falso
oponer la función intelectual y la afectiva, pues se desarrolla cada una
de forma casi mecánica e independiente. Su evolución y maduración
no pueden ser comprendidas más que en el seno de una dialéctica de
intercambios recfprocos.

II.Evaluación de las funciones cognitivas

A petición del ministro de Instrucción Ptiblica y con el fin de elaborar el es-

tatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que habla llegado a ser
obligatoria, Alfred Binet propuso en 1905 una •Escala mttrica de la
inteligen- cias, antecesora de todos los tests de evaluación ulteriores.
Revisada varias veces, esta escala, que pronto serfa conocida con el nombre de
•tests de Binet- Simon•, inwoducla dos novedades:

1. Posibilidad de situar a los niAos patológicos en una jerarquía •eifrada•

de la deficiencia mental.
2. Posibilidad de descubrir desde el inicio de la escolaridad ciertas defi-
ciencias intelectuales que hasta el ingreso en la escuela pasaban inadvertidas.

Cualesquiera que sean las crfticas ulteriores a este test y a los si-
guientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos
un instrumento de medida fiable, lo que motivó su éxito antes incluso
de conocerse la naturaleza de lo que medfa. Posteriormente, han sido
ideados diversos tests con una doble intención: para unos, desde lo
misma perspectiva que e! test de Binet-Simon, se tratarla de perf¢cclo•
b’ dad d t da b‘
e
186 EstUdfo pslcopatot ei do laa conductas

los procesos intelectuales (Piaget). Volvemos a encontrar la diferencia

entre los tests psicom6tricos y las pruebas clínicas.
Precisamos que en este apartado se intenta hacer una breve revi-
sión de algunos tests. Estudiaremos sus características esenciales, su
campo de validez y sus límites. frío los examinaremos en sus detalles
ni en su técnica de administración, todo lo cual puede hallarse en los
manuales especializados.

A. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA: EL NIVEL DE RENDIMIENTO

La ausencia de un lenguaje suficiente antes de los 3-4 añ os consti-

tuye un límite que permite distinguir los tests preverbales, basados
esencialmente en el estudio del desarrollo psicomotor, de los tests en
los que interviene ampliamente el lenguaje a partir de la segunda in-
fancia.

1. Tests proverbales de desarrollo psicomotor

Los tests de Gesell, de Brunet-Lézine y de Casati-Lézine evaltian
una serie de rendimientos motores a partir de unos baremos para cada
edad. A cada serie puede adjudicá rsele no ú nicamente una edad de de-
sarrollo (RD), sino también un cociente de desarrollo (CD), que rela-
ciona la edad de desarrollo con la edad real.
Estos fiahy-tests, como se les ha denominado, permiten situar el
desarrollo psicomotor de un lactante o de un niíio pequeñ o en rela-
ció n con una media, pero no constituyen en ningú n caso un equiva-
lente del cociente intelectual (CI). Existe una débil corrclacidn entre el
CD (cociente de desarrollo) de la primera infancia y el Cl (cociente in-
telectual) de la adolescencia en im mismo niñ o.

fidnzl de aplicación: segú n la ü ltima versidn de Brunet-Lézine, se

utiliza desde los primeros meses hasta los 5 añ os.

A. Tests de la segunda infancia

a) Blnet-Simon, Terman-Merill, f\/emí

Agrupaeios estos tests porque proceden todos ellos del test inicial
de Binet, tras diversas adaptaciones. Citamos:
1. Revisión americana (1937): Terman-Merill.
2. Revisión francesa de 1966: Nueva escala métrica de la inteligencia
(HEMI) de Zazzo.

Estos tests constan do diversas pruebas, sin tener en cuenta las

funciones intelectuales que hacen entrar en juego. Las versiones má s
 Palcopatologfa de las funclones cognltivas 18Y

recientes han sido baremadas con niñ os normales; asI la evaluaeió n

del NEMI se realizó con 550 niñ os de ambos sexos •escogidos• entre
catorcc grupos escolares de Pans (Zazzo, 196b).

M Resultados: se expresan con referencia a la edad y traducen el

gmdo de dispersió n en relació n con una medida de edad. Se trata por
tanto de escalas de edad que, para cada niñ o, traducen el retraso o
adelanto del desarrollo intelectual. Asf, para cada prueba queda deft-
nida una edad mental cuando la mayorfa de los niñ os de una deterini-
nada edad la nuperan y la mayorfa de los niñ os de la edad inmediata-
mente inferior fracasan en ella.
Un niñ o de 6 afios tendrá una edad mental de 6 añ os si pasa con
éxito las pruebas supcradas normalmente por la mayorfa de los nifios
de su edad; tendrá una edad mental de 4 añ os y medio si no consigue
superar má s que las pruebas que superan la mayorla de los niñ os de 4
anos y medio y fracasa en las pruebas alcanzadas por la mayoría de
los niñ os dc 5 añ os, etc. Los resultados se expresan mä s fá cilmente en
términos de cociente intelectual (CI).

H Gocietite intelectual: es la relació n:

J _ Edad mental (BM)

C Edad cronoló gica (EN)

Este cociente muestra inmediatamente el gmdo de dispersió n (re-

traso o adclanto) de la edad mental de un niao con referencia a su
edad cronoló gica o, como dice Zazzo, en relació n con la edad mental
media de los niiios de su edad. Para ese autor, mediante este método
se define en realidad un •cociente de cdad•. Estudiaremos al final de
este apartado los problemas planteados por el uso del CI.

2 R Lignites de validez: para muchos autores, estos tests prestan exec-

5 siva importancia a las adquisiciones escolares, en particular el Binet-
Simon (recordemos que Binet elaboró su test a instancias del ministro
§ de Instrucció n Pú blica para detector los niñ os incapaees de seguir la
enseñ anza). El papel del medio social, afectivo y cultural es muy im-
portante, asf como el del lenguaj#, sobre todo después de los 7 añ os.
8 El Binet-Simon se utiliza entre los 4 y los 10 añ os. El Terman-Merill
puede ser utilizado hasta la edad adulta.
6) WISC y WISP
z Estas pruebas han surgido del Wechsler-Bellevue para adultos, que
Ș no se utiliza má s que a partir de los 12 añ os. El WISC (Wechsler Inte•
2 lligence Scale for Children) es aplicable a partir de los 6 anos y el
0 WISP. (Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Perlod) oø titlll•
1BB Eatudio psicopatológico de las conductas

zado entre los 4 y 6 añ os. El interés de estos tests radica en que distin-
guen las pruebas de lenguaje de las demá s. El WJSC comprende 6 sub-
tests verbales (informació n-comprensió n-aritmética-semejanzas-voca-
bulario-memoria de dígitos) y 6 subtests no verbales llamados de
performance (completamiento-ordenaciÓ n-cubos de Kohs-encajamien-
to-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada
una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa,
cuya combinació n da una nota global.

n Resultados: estos tests está n construidos de forma que la nota de

los resultados obtenidos por un niñ o dé la dispersió n en la nota tfpica
que le separa de la medida propia de su edad. La edad de referencia
no es diacró nica (dispersió n en relació n con la edad del desarrollo),
sino sincró nica (dispersió n en relació n con una media relativa en un
grupo de edad).

■ Cociente intelectual: traduce la expresió n estadfstica de la cons-

trucció n del test. Por definició n, el CI de 100 corresponde al percentil
50, cada desviació n está ndar (DS) implica una diferencia de 15 puntos
en relació n a esta media. Se trata, pues, de un •CI está ndar• en oposi-
ció n al •CI de edad• de Binet-Simon. Sc obtiene un CI verbal (CIV) co-
rrespondiente a las pruebas verbales, un CI pe.rformance (CIP) y un CI
global (CIG) combinació n de los dos precedentes.

n Límites de validez: hemos establecido ya los lfmites de edad:

WISPP de 4 a ó añ os, el WISC de 6 a 12 añ os, el Wechsler-Bellevue a
partir de los 12 añ os. La existencia de dos escalas, verbal y perfor-
mance, tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal
en los tests precedentes. En realidad, cada serie representa un test
especffico. La ventaja es que de esta forma se supera la noci6n de un
CI global y se obtiene un perfil con esta batería de subtcsts: perfil ho-
mogéneo o perfil heterogéneo. Volveremos a comentar la importan-
cia de este factor de heterogeneidad cuando tratemos la debilidad
mental.

c) Tests Instrumentales
Son muy numerosos; citaremos únicamente los que son más utili-
zados en clfnico. Su fin es el de explorar campos más precisos de las
funciones cognitivas, sea el esquema corporal, sea la organización es-
pacial, sea el lenguaje, etc.

R Test de Iniciación de geaios de Bergés-Lézine: explora el cono-

cimiento del esquema corporal en niños de 3 a 10 años.
■ Test de Bender, que explora la organizació n grafoperceptiva de
niñ os entre 4 y 7 anos.
 Pslcopatologfa de las funciones cogniavee 1B9

■ Flgura de Rey (v. fig. 9-1): se pide al niñ o que reproduzca el dibu-
jo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test explora la organiza-
ció n espacial, la capacidad de atenció n y la memoria inmediata.

■ Test de Benton: prueba de organizacidn visomotriz y de evalua-

ció n de la memoria diferida (reproducció n de figuras geométricas tras
10 segundos de observació n). Aplicable a partir de los 8 añ os.

Citamos ú nicamente como recordatorio los numerosos tests de

lenguaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. Chassagny, test de l’Alouet-
te) que han sido estudiados en el capftulo dedicado a la psicopatología
del lenguaje (v. pá g. 115).

a. Tasts en los que interviene la socialización

Numerosos autores están interesados en hacer intervenir en los
tests, no solamente la capacidad intelectual en términos de habilida-
des individuales, sino también lo que podría denominarse •competen-
cia social•, caracterizada a la ver. por la autonomía de las principales
conductas socializadas y la calidad de los factores de interacció n, una
suerte de madurez social. Estos intentos encuentran su origen en la
frecuente constatació n elfnica de un desfase entre el nivel intelectual,
tal como queda definido en los tests clá sicos, y la capacidad de inte-
gració n social satisfactoria, al menos en algunos niñ os deficientes. Se
sabe que un importante nú mero de niiios considerados deficientes, in-
capaces de seguir la enseñ anza bá sica, encontraron en la edad adulta
una inserció n socioprofesional totalmente correcta y ya nunca mú s
fueron considerados tales deficientes.
En contra del predominio de la evaluació n de los rendimientos in-
dividuales en detrimento de esta «competencia social•, algunos auto-

Fig. 9-1. Figura oe Rey.

170 Estudio peicopatoldgłco de las conductas

res como Zazzo o Misés y Person-BorelIi han mostrado su disconfor-

midad proponiendo nuevas escalas de evaluacidn.

a/ Escala de desa/7o/la psicosociał (DPS) de Zazzo

Esta escala consta de tres partes que perrniten definir un nivel glo-
bal de DPS, asf como un perfil de desarrollo:

1. Adquisició n de la autodirecció n: capacidad de bastarse a st

mismo, hä bitos de autonomfa (comida, aseo, vestírse, trabajo escolar,
desplazamíentos, salidas).
2. Evolució n de los intereses (interćs por los libros, la vida social:
deporte, actividad cultural, etc.).
3. Relaeiones interpersonales (relaciones con los padres, con los
otros niñ os).

Esta escala ha sido baremada con niñ os normales de 5 a 12 añ os.

ö) Escala c/ífø/encia/ da efíciencía /nte/ecføa/ (EDEł) c/e Misès

y Perron-Borelli
Respondicndo a la necesidad de establecer un test que permita una
discriminació n má s fina en las zonas de la debilidad profunda y seve-
ra, el conjunto de las EDEI se compone de cinco escalas: conocimien-
tos-socializació n-conceptualizació n-aná lisis de categorfas-adaptaciö n
concreta, y de dos escalas complementarias de vocabulario: denomi-
nació n dc imä genes-definició n. Las tres primers.s escalas estä n consti-
ttiidas por pruebas verbales, las dos sigtiientes por pruebas no verba-

Este test ha sido baremado con una población de niñas de 8 a 11

años.
Los resultados se expresan en tčrminos de edad mental (EM) y de
cociente de desarrollo (CD), ya global, ya para cada escala. Como estas
pruebaq (DPS y RDEI) estän destinadas sobre todo al anälisis diferen-
cial de los niños deficientes, daremos los resultados en el capftulo si-

4. Reflexiones sobre el cociente intelectual: los principios

de au utillzaeión
Es inú til insistir sobre las numerosas crfticas que ha suscitado eI
CI. Algunos acusan a estos tests de estar at servicio de una sociedad
burguesa represlva (M. Tort). Sin entrar en la polémica, querrfamos
exponer los principios de una utilizació n correcta del CI y de sus lfmi-

Ante todo, eI CI debe ser evaluado en funció n del contexto clínico.

Una valoració n ó ptima necesita una buena adaptaciÓ n deł sujeto a las
 Psicopatología de faa funciones cognNvaa 171

condiciones en que se realiza; de esta manera, el test practicado en el

curso de un episodio delirante agudo, en el primer día de hospitaliza-
ción o eri una situación angustiosa (separación brusca de los padres,
situación de estrés reforzada por la apariencia de examen), dará resul-
tados modificados y parcialmente falsos. En efecto, no es raro encon-
trar una diferencia de 10, 15 puntos, incluso más, entre dos tests efec-
tuados uno en las peores condiciones y otro en las más favorables.
Como hemos señalado, no existe un CI absoluto, cada CI debe ser
referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de evalua-
ciÓn y con la definición que le son propias. De esta forma, hay CI que
traducen un cociente de edad (Binet-Simon, Terman-Merill), mientras
otros señalan la dispersión (WISC, WISPP). Se observa una gran varia-
bilidad de un test a otro, no solamente en los CI de edad• y los •CI es-
tándar•, sino también entre diferentes CI de edad. La correlación entre
todos estos tests está, por consiguiente, lejos de ser satisfactoria.

Constancia del C/
Al comienzo de la psicometrla, el CI fue entendido, por desgracia,
como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisioló-
gica de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hipdtesis de
una constancia del CI en los retrasados. En los años veinte se llega a
considerar el CI como muestra de una capacidad intelectual congénita
invariable. Más tarde, el concepto de CI fue revisado con una valora-
ción más justa. En efecto, el CI de edad evalúa mucho más la mayor o
menor velocidad de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por
otra parte, la velocidad de crecimiento es variable de un niño a otro, y
en un mismo niño de un período a otro, sin prejuzgar el lfmite final.
Zazzo ha realizado muy acertadamente las siguientes observaciones:
desde un punto de vista estadfstico •eI CI normal es constante, no por
experiencia sino por deflnicidn o, lo gire es igual, por consrruccidti•. Por
el contrario, en un niño particular •el CI no es constante por defini-
• cidn, sdlo la experiencia puede responder• (Perron-Borelli). Los estu-
5 dios catamnésticos han demostrado esta variabilidad relativa del CI en
un mismo niño. Adem6s, para cada test, se observa una variabilidad
en el valor de la desviación estándar (DS) en función de la edad, por lo
que con un mismo CI la situación estadística de un niño no tiene la
3 misma significación en edades difierentes (esto es válido tanto para los
CI de edad como para los CI estándar).
En conclusi6n, creer que el CI conserva pam un niño en particular
§ un valor constante revela una mala comprensión y una extensión ex-
t cesiva de lo general a lo particular. Es probable que la confusión se
§ haya mantenido por una visión puramente estadfxtica en la que, por la
misma construcción, el CI debe ser constante de una edad a otra. R¢tO
nunca se produce en un individuo aislado. Bs éste un factor Importan•
te que tomar en consideración en el análisis de los factores hemdlta•
e rt s ligados al CI.
172 Estudio psicopatológico de las conductas

Cociente intelectual y herencia

En el apartado anterior se ha visto la existencia de una oposició n

entre cl punto de vista del estadístico y el del clfnico, a propó .sito de la
constancia del CI. Para un sujeto particular, el CI es variable con la
edad, el tipo de test, la situació n, etc. El mismo enfrentamiento entre
estadístico y clfnico se observa respecto al tema de la naturalerm here-
ditaria o no del CI. Es obvio que cuanto má s valor rclativo se da al CI,
tanto má s relativo es el peso de la herencia, y a la inversa. En los añ os
veinte y treinta, algunos autores estimaban que la herencia intervenfa
en un 80 % en el valor dcl CI. Má s tarde, numerosos autores han in-
tentado cuantificar el peso respectivo de la herencia y los factores edu-
cativos, en su má s amplio sentido. Existe, pues, una gran diferencia
entre quienes se adhieren a una visió n puramente estadística y el clíni-
co enfrentado a un caso individual.
Conviene precisar que examinaremos en un capítulo posterior
los factores hereditarios patoló gicos (aberraciones cromosó micas,
ano- malías metabÓ licas diversas, etc.). Só lo consideramos aquf la
herencia en un sujeto que se supone bioló gicamente sano. Se ha podido
demos- trar la importancia de los factores socioculturales: los niñ os de
clases socioeconó micas altas tienen estadísticamente un CI má s elevado
que los de clases menos favorecidas. ¿Determina el CI la situacidn
social que ocupa cada sujeto? (Jensen). Sin embargo, numerosos
estudios han demostrado, en particular en niñ os adoptados, que el CI
varía en funció n de las condiciones educativas y socioecondmicas del
medio en que el niñ o es educado, lo cual ilustra la importancia del
ambiente. Niñ os de familias modestas adoptados por padres de
situació n econó - mica favorable tienen un CI que se aproxima al de los
niñ os proceden- tes de este ú ltimo medio (Schiff).
De igual modo, la calidad de las relaciones afectivas tiene un papel
considerable. En su gran mayoría, los niñ os con carencias importan-
tes (hospitalismo, niñ os maltratados) tienen un nivel intelectual me-
diocre. La mayor parte de las perturbaciones afectivas se acompañ an
de un déficit menor o transitorio, lo que ha llevado a algunos autores
a hablar de falsa debilidad (v. el problema de la inhibició n intelectual,
pá g. 349) oponiéndola a la •verdadcra debilidad •, en la que existiría
una lesiú n cerebral, aun cuando fuera mínima. Tal diferencia, aunque
pueda parecer artificial, responde en parte al gran problema de las de-
ficiencias ligeras en las que no se halla causa aparente. Revisaremos
este punto en el siguiente capítulo (v. pá g. 193).
En conclusió n, la participació n de factores hereditarios en la de-
terminacidn de la capacidad intelectual es muy probable, como de-
muestran diversos estudios de gemelos hetero o monozigó ticos. Sin
embargo, se trata de una transmisió n poligénica compleja, pues no ha
sido verificada ninguna ley de transmisió n hereditaria simple. Por otra
parte, serla má s exacto hablar de heredabilidad que de herencia (Rou-
bertoux), lo que evidencia un gmdo variable de capacidad para apren-
 Psicopatología de laa funciones cognitivas 175

der, má s que un valor absoluto de inteligencia. Rsta capacidad para

aprender imprime una mayor importancia a los factores del medio,
como demuestra un creciente nú mero de trabajos. La teoría de la im-
pronta y los períodos críticos, que la etiologfa ha difundido tan am-
pliamente, ilustran claramente la correlaci6n entre una cierta aptitud
para aprender, genéticamente determinada, y la aportaciÓ n del am-
biente, Desde esta perspectiva, existe una estrecha y constante influen-
cia entre los factores genéticos y los ambientales, por lo que resulta
i)usoria una diferenciació n demasiado rigurosa entre estas dos entida-
des.

B. EVALUACIÓN CLÍNICA: EL CÓMO DEL RENDIMIENTO

Contrariamente a los tests citados anteriormente, el objetivo de

la valoració n clfnica no es determinar a qué nivel se sitú a un rendimien-
to, sino la estrategia que utiliza el sujeto para realizarla. Las pruebas
(término preferible al de test) que Piaget y seguidores han propuesto
se inscriben en un contexto clfnico diferente. Una conversació n con el
niñ o en la que se intercambian argumentaciones y contraargumenta-
ciones permite comprender la estructura del razonamiento. Las nocio-
nes de rendimiento, concretadas en una •estandarizació n» lo má s ri-
gurosa posible y en una limitació n que implica la frecuente medició n
del tiempo en la administració n habitual de los tests psicomú tricos,
son consideradas secundarias, cuando no extrañ as, en este tipo de
pruebas. Lo importante es situar el nivcl de razonamiento en funció n
de diversos estadios que representan otras tantas estructuras ló gicas
diferentes.
Rstas consideraciones dan cuenta de la mfnima estandarizació n
de tnles pruebas y de la necesidad de un amplio conocimiento de las
teorías piagetianas para utilizarlas.

■ En el período prenperatorio, el de la inteligencia representativa,

, entre los 2 y 7 años, estas pruebas se basan en el análisis de unas figu-
ras geométricas simples (círculo, cuadrado, rombo), después otras
ü má s complejas (•bandera • de Gessell, figura compleja de N. Vcrda: v.
0 fig. 9-2) y el de un personaje humano.

e Fig. 9-2. pl Bandera de Gesell; ó} figura compleja da N. Vefóa.

t74 Estudio psicopatológico de lea conduetea

■ En el período de las operaciones concretas, entre los 7 y 11

añ os, los mecanismos operatorios se centran ante todo en objetos con-
cretos, manipulables. Han sido estandarizados en parte en las •Prue-
bas de desarrollo del pensamiento ló gicos (v. má s adelante).

M El período de laa operaciones formales corresponde al desarro-

llo de la estructura de •grupo combinatorio•, y se inicia a partir de los
12 añ os. Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio opera-
torio formal se caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre
12 y 16 añ os) de razonar con hipó tesis, de examinar el conjunto de los
casos posibles y considerar lo rcal como un simple caso particular. El
método experimental, la necesidad de demostrar las proposiciones que
enuncia, la noció n de probabilidad, se hacen accesibles a esta edad.
En el plano prá ctico, la puesta en marcha de la capacidad de razona-
miento hipoté tico-deductivo se traduce por la posibilidad de acceder
al grupo de operaciones formales de transformació n: lo idéntico, la
negacidn, lo recfproco y la ncgació n de lo recfproco, es decir, lo corre-
lativo (INRC). A tftulo de ejemplo, en el estadio concreto, el niñ o com-
prende que 2/4 es mayor que 1/4 porque no tiene má s que comparar 1
y 2, pero solamente es en el estadio formal cuando entiende la igual-
dad de 1f3 y 2fó porque puede establecer una relació n entre la compa-
ració n de los numeradores y de los denominadores; puede plantearse
estas dos proporciones y la mlació n entre dos relaciones.
La evaluació n de estas operaciones formales se ha hecho posible
con la puesta a punto de la escala de pensamiento ló gtco (EPL),*
contrastada en un grupo de niñ os y niñ as de edades entre 9 y 16 añ os.
Cubre, por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y
el conjunto del estadio de las operaciones formales (formal A y for-

La HPL consta de una serie de cinco pruebas:

1. Prueba de operaciones combinatorias, tipo permutació n.

2. Prueba de cuantificació n de probabilidades.
3. Prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las
oscilaciones de un péndulo.
4. Prueba de coordinació n de dos sistemas de referencia distintos
en la representació n espacial (curvas mecá nicas).
5. Prueba de conservació n y disociació n de las nociones de peso y
volumen.

Los resultados permiten situar el funcionamiento mental de un

nino en una de estas 4 categorías: estadio concreto, intermedio, for-
mal A y formal B.

*Para mayor detal e. v e: . nngeo1. c e e oppr

fidifions ficimnfiqacs st Psycholo$lquas. fsry-h's-Motifineaux.
 Psicopatologfa de laa funclonea cognRlvas 176

Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el

pen- samiento adulto no es adquirido por el niño deficiente, por !o
cual queda detenido en el nivel de las operaciones concretas.
La correspondencia entre la evaluación clínica y los tests psicomé-
tricos clásicos es satisfactoria a nivel estadístico, pero existen numero-
sas discordancias individuales: •iiri CI b• i• r • compatible con uri
nivel de razonamiento sa aciorio e, inversamente, un CI normal puede
observarse •• i• tos cuyo nivel de razonamien.to es insuficiente• (Dailly).
Encontramos de nuevo la diferencia entre una visión puramente esta-
dística y el punto de vista clínico, interesado ante todo por el individuo.

III. Deficiencia mental

La paidopsiquiatrta se constituyó en torno a la deficiencia mental

que, en sus inicios, representaba prá cticamente su ú nico objeto de estu-
dio. Las diversas entidades nosográ ficas actuales se han originado casi
en su totalidad en el cuadro del •idiotismo• en el que Pinel confundía
•demencia•, deficiencia intelectual y estado de estupor. Luego Esquirol
distingue demencia e idiotismo: •El hombre demente es el privado de los
bienes que le colmában, ¡e.s un rico convertido en pobre! El idiota ha esta-
do siempre en el infortunio y fi miseria•. MAs tarde, Esquirol distingue
entre los idiotas, la idiocia y la imbecilidad (sujeto menos afectado). Se-
quin, a finales del siglo xix, diferencia la idiocia y la imbecilidad, cuya
incurabilidad reconoce, del •retraso mental• caracterizado por un en-
lentecimiento má s o menos recuperable del desarrollo intelectual.
Binet, a principios del siglD dx, introduce la psieometrta, que pronto lle-
garé a ser el criterio de clasifícacidn de las distintas deficiencias.

s A. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, FRECUENCIA

D Definición: no hay duda cuando se trata de una deficiencia pro-

funda; sin embargo, es difícil definir el límite superior de la deficien-
cia. La exigencia escolar ha sido el origen de la creación de los tests
con la intención de distinguir a los niños aptos para una escolariza-
§ ción normal de los que no lo son. Por cllo, casi se han identificado, en
£ el inicio de la psicometría, deficiencia e ineptitud escolar. Utilizando
} tal criterio, trabajos recientes (Chiland) han demostrado que es necc-
" SGZ1O un CI N 96 para seguir actualmente una escolaridad satisfacto-
ria. Según este criterio, ¿comienza la debilidad a partir de un II 9 967
2 Por otra parte, en el plano estadístico, la mayor parte de los tefits
(par• e ticularmente ol WISCI están construidos para que la mayoría de
ls po•
170 Estudio psicopatológico de lae conductas

blació n (95 %) esté comprendida entre — 2 y + 2 desviaciones está nda-

res. Visto ast, la desviació n anormal comienza con un CI 70 ya que,
cuando es superior a esta cifra, se sitú a en el campo de la distribueidn
gaussiana normal. Desde un punto de vista prá ctico y empírico, nume-
rosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) consideran que la debilidad
se caracteriza por un CI m 85. Finalmente, otros autores (Inhelder),
sin utilizar medidas psicométricas, sino con el estudio de las estructu-
ras ldgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de acceder a
las estructums del pensamiento formal. Como puede observarse, defi-
nir un lfmite superior a la deficiencia es difícil.
Estas dudas dificultan en gran medida una aproximació n concep-
tual y teó rica al problema de la debilidad mental, y explican en parte
las divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea la dc-
traició n, utilizando la clasificació n psicométrica es corriente distin-
guir entre los deficientes mentales:

1. Idiota: CI s 20-25.
2. Imbécil: CI n 40-50.
3. Débil mental: CI N 75.

■ La clasificación de la OMS y de Estados Unidos es la siguiente:

1. Deficiencia mental profunda: CI u 25.

2. Defici.•ncia mental severa: CI u 40.
3, Deficiencia mental moderada: CI N 55.
4. Deficiencia mental ligera: CI U 70.
5. Deficiencia mental lfmite: CI u 85.

■ La frecuencia de la debilidad mental depende, evidentemente, de

su definició n (en particular de si se incluye o no la deficiencia lfmite).
En los niñ os de edad escolar, varía entre el 1,5 y el 5,5 %, segú n dife-
rentes estudios. La deficiencia mental severa y profunda está com-
prendida entre el 0,3 y el 0,6 %, y es la ú nica que se descubre habitual-
mente antes del período escolar. La deficiencia mental ligera o lfmite
no es reconocida, generalmente, má s que en la edad escolar. Rxiste un
má ximo de frecuencia entre los 10 y los 14 añ os; má s allá de esta edad
se observa una importante disminució n del nú mero de deficientes.
Esta disminució n epidemioldgica muestra có mo la debilidad mental,
en particular la lfmite, está ligada a la escolarizació n. En todos los ni-
veles de la deficiencia mental se observa una preponderancia del sexo
masculino (60 %1.

B. ESTUDIO CL(NICO

La referencia al CI no debe, a pesar de la simplicidad de su uso,

hacer olvidar sus problemas metodológicos (v. pág. 170), en particular
 Pslcopatologfa de laa funciones eognltivea 177

la frecuente variabilidad del Cl. Es decir, que los lfmites son arbitra-
rios: un niñ o puede muy bien evolucionar en un sentido o en otro.
Estos límites son relativos y no tienen má s que un valor estadístico.

1. Nivel de desarrollo y eficiencia social

■ De8ciencia mental profunda: el nivel mental no supera los 2 o 3
añ os. Se observa en la primera infancia un retraso de todas las adqui-
siciones, que permanecen incompletas. La autonomía en há bitos coti-
dianos es parcial (alimentaciÓ n, asco, control de esfíntcres); no obs-
tante, puede mejorar en el marco de una buena relació n. El lenguaje
es casi inexistente, reducido a algunas palabras o fonemas. La tercera
parte de estos pacientes depende de alguna institució n.
Es frecuente la existencia de anomalfas morfoldgicas, alteraciones
neuroló gicas y crisis epilépticas.

■ Deficiencia mental severa y moderada: estos sujetos no sobrepa-

san una edad mental de 6-7 añ os. Es frecuente el retraso del desarrollo
psicomotor. Es posible cierta autonomfa en los há bitos cotidianos,
sobre todo si el niñ o cvolueiona en un ambiente estimulante y cá lido,
pero sigue siendo necesario un marco protector. El lenguaje permane-
ce asintá ctico, aunque su nivel depende, en gran parte, del grado de
estimulació n del entorno. La lectura, por el contrario, es imposible o
queda a nivel de un deletreo rudimentario y la escolarizació n resulta
imposible. El pensamiento permanece en estadio preoperatorio.

M Deficiencia mental ligera y límlte. la escolaridad pasa a ser el cri-

terio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos niñ os, que,
hasta la entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor
normal. El lenguaje no presenta anomalías importantes; la integra-
ció n social extraescolar (con la familia, otros niñ os) es a menudo Sa-
» tisfactoria. Es raro encontrar anomalfas somá ticas asociadas. En rea-
i,• lidad, son las exigencias de una escolaridad obligatoria las que
S conducen a aislar a este grupo. La incapacidad de acceder a una es-
tructura de pensamiento formal representa un lfmite en la progresión
de los primeros cursos de la escolaridad primaria.
En este grupo, el equilibrio afectivo, la calidad de las relaciones
9 con el medio, el peso de los factores socioeconó micos y culturales pa-
z recen tener un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v.
§ pág. 184).

2. 3\astornos afectivos y dal comportamiento

La presencia de estos trastornos es, si no constante, al menos muy
frecuente. Sus manifestaciones clínicas dependen en parte de 1s lm-
1 portancia del déficit cognitivo: pueden describirse dos extremos cntm
e los que son posibles todos los grados intermedios.
178 Estudio paicopatológlco de faa oonduetaa

■ En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemen-

te trastornos de las relaciones personales: aislamiento, incluso verda-
dero retraimiento afectivo, estereotipias frecuentes en forma de balan-
ceo, descargas agresivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de
frustración, automutilaciones (v. pág. 227) más o menos graves. Rl
conjunto de estos sfntomas recuerda lo que se observa en algunas psi-
cosis infantiles precoces, lo que ha apuntado la posibilidad de una or-
ganización psicótica en los deficientes graves (Misús).

n En la de£lniencia mental lúnlte o llgera las perturbaciones afecti-

vas son muy frecuentes (50 % de casos, según Heuyer) y se organizan
de acuerdo con do5 lfneas:

1. Á rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad, reac-

ció n de prestancia que puede llegar hasta reacciones coléricas ante el
fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adoles-
cente arrastrado por muchachos de su edad (pequeñ os delitos, hurtos,
etc.). A estas conductas se asocia por lo general una organizaciÓ n muy
rígida, manifestada a través de unos juicios parciales, excesivos, sin
autocrfticas.
2. La otra á rea está representada por la inhibició n, la pasividad,
una sumisió n extrema tanto con relació n a adultos como a niñ os. Las
posibilidades intelectuales pueden experimentar también el peso de
esta inhibició n: los tests evidencian los repetidos fracasos que entor-
pecen el rendimiento intelectual.

La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para

Misés, el carácter disarmó nico de la organizacidn de la personalidad
del niñ o deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida como
una manifestació n sintomá tica en el seno de una organizació n psico-
patoló gica que es preciso evaluar. Volveremos sobre este punto en el
capftulo dedicado al estudio psicopatoló gico.
En otros niñ os, por el contrario, no se observan alteraciones afec-
tivas particulares, a excepció n de un cierto infantilismo o puerilismo.
Se tmtavía, segú n algunos autores, de la debilidad •armoniosa, simple
o normal•. Desde este punto de vista, la debilidad normal no sería má s
que el testigo de la distribució n gaussiana del CI (v. pá g. 167).

3. Trastornos Instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no
constante, incluso en la debilidad ligera o lfmite. No haremos má s que
citarlas brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los capftulos
dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan:

1. Alteraciones del lenguaje: ademá s de la habitual constatació n de

un nivel inferior en !as pruebas verbales en relació n con las pruebas
 Psicopatologfa de faa funcionea cognltivaa 178

no verbales, se detectan frecuentemente bajos niveles fonemá ticos,

gramaticales y sintá cticos (Garrone).
2. Alteraciones del desarrollo motor y de las praxias, tanto má s evi-
dentes cuanto má s complcja-s son los pruebas propuestas. Se observan
a menudo alteraciones del esquema corporal y dispraxias (Bergú s). La
•debilidad motriz•, concepto acuñ ado por Dupré y que puede asociar-
se a la deficiencia mental, se ha estudiado en la pá gina 103.

En rcalidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos ins-

trumcntales. El problema reside en apreciar su relación con el déficit
intelectual, como veremos en los siguientes apartados.

C. ANÁLISIS DISCRIMINATIVO DE LAS FUNCIONES

INTELECTUALES Y ABORDAJE PSICOPATOLÓGICO

1. Análisis discriminativo
El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolució n pa-
ralela a las investigaciones psicométricas. Asf, cuando en un principio
se consideraba que el CI era reflejo de una capacidad intelectual glo-
bal, la debilidad fue también entendida como un bajo rcndlmiento glo-
bal. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un sim-
ple enlenteeimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se
estimaba que un niñ o de 7 añ os cuyo CI cra de 70 tenfa un nivel idén-
tico al de un niñ o de 5.
En realidad, con la proliferació n de las escalas psicométricas, su
distanciamiento progresivo del factor escolar y el mejor conocimiento
de los diversos estadios del desarrollo del niñ o, esa concepció n ha
re- velado sus lfmites. La utilizació n de baterías de tests ha
demostrado, por una parte, que el nivel de rendimiento varfa en
funció n del test empleado (lo que relativiza la noció n de un nivel
global), y por otra, que los diversos resultados obtenidos por un
niñ o de 7 añ os con un
5 CD de 70 en el Binet-Simon, por ejemplo, no son superponibles a los
conseguidos por un niñ o de 5 añ os de desarrollo normal. Asimismo,
en un grupo de niñ os deficientes con el mismo nivel global, se obser-
§ van grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados,
8 la hipótesis de un déficit ünieo, monomorfo, un simple enlentecimien-
m to del desarrollo, ya no era verosfmil: el cuadro de deficiencia mental
§ debta ser rcconsiderado. Asf, desde 1929, en un trabajo premonitorio,
§ gracias a una amplia batería de tests, Vermeylen ya propuso distinguir
" las deficiencias •armónicaS• y las •disarmdnicas•.
En un segundo período, renunciando a la unidad del cuadro de la
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes
basándose en la investigación etiológica. De esta forma, fueron d1fo•
3 renciadas la debMdad exógena y la debtüdad eztdógezta (Strouaa•
e Chiva-Dailly). La primera, llamada exógena, correspondería a l‹ic
180 Estudlo psicopatológico de las conductas

casos en los que una etiologfa orgá nica de cualquier tipo (malforniati-
va, infecciosa, t45xica, etc.) ha ocasionado una perturbació n a nivel del
SNC, mientras que en la endó gena no se encuentra etiología evidente
alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia poligénica, manifesta-
da a través de la distribució n gaussiana del CI. La deficiencia exdgena
—patoló gica- se distingue por la importancia:
1. De las alteraciones perceptivas.
2. De los trastornos del ritmo y de la organiz.ació n espaciotempo-

3. Del pensamiento puramente concreto con un aspecto •rígido•,

poco evolutivo, poco a Ía¡itativo.
4. De las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresivi-
dad.
Segú n esta concepció n, aceptando que la deficiencia exó gena es
disarmó nica, existiría, por el contrario, una debilidad endó gena, deno-
minada normal, que constatarta la existencia de un retraso homogé-
nco del desarrollo intelectual determinado genéticamente.
Sin embargo, los trabajos más recientes sobre el aná lisis del fun-
cionamiento cognitivo, no solamente en términos de rendimiento, sino
también en términos de operatividad (prueba piagetiana) o de compe-
tencia social (DPS, EDEI), han demostrado que la existencia de esta
deficiencia normal, homogénea, era hipotética. En efecto, en casi
todos los niñ os deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus re-
sultados. A pesar de que las variaciones individuales son siempre posi-
bles, a nivel estadfstico se observa que:
1. El nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales.
2. En las pruebas pereeptivomotrices se alcanzan peores resulta-
dos, al igual que en los tests de esquema corporal.
3. Por el contrario, las pruebas de lnteligencia psicosocial (DPS-
EDEI) presentan un mejor nivel. En el caso de la DPS, la autodirec-
ció n es superior a la relació n interindividual, superior a los intereses,
superior a las escalas no verbales clá sicas y superior a las escalas ver-
bales.
De igual forma, la evaluació n del nivel operatorio (lnhelder) de los
nifíos deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluc-
tuació n entre niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles
preoperatorio, operatorlo concreto, incluso el estadio sensoriomotor,
se mezclan y entrecruzan cuando el niñ o deficiente se enfrenta a un
problema. Parece incapaz de desarrollar una estmtegia operatoria co-
hemnte y presenta bmscas lagunas en la organizació n del pensamien-
to. En todos los casos, parece bloqueado el acceso al estadio del pen-
samiento formal.
Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente
mayor en el caso de la deficiencia exó gena, quedaría por explicar la
 Pslcopatologfa de las funcionar cognltlvaa 181

causa por la que la debilidad endó gena también presenta ciwta hete-
rogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipostasiar
la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. Asf,
Zazzo y cols. han propuesto el concepto de heterocronía, que •expre-
sa simplemente un hecho: el nino deficiente típico se desarrolla a di(c-
uentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psico-
biokigico•.
La heterocroNa no es una simple muestra de diferentes velocida-
des. Es un sistema, una estructura. Esta heterocronía es, para Zazzo,
la característica del deficiente y encuentra su origen en un factor
de maduracidn neurofisioló gica deficiente determinado genética-
mente.
Por su parte, Inhelder, pam dar cuenta de la fluctuació n constata-
do en los niveles operatorios, lanza la hipdtesis de una •vlscosidad
genétlca• responsable del retraso del desarrollo cognitivo que com-
porta fijaciones a niveles primitivos de organizació n.
Cualquiera que sea su formulació n, estos trabajos, realizados por
estadísticos o epistemó logos má s preocupados por definir una clase
que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especí-
fico de la debilidad, rasgo inscrito a mcnudo en el patrimonio genéti-
co (debilidad normal, hetcroeronfa, viscosidad, inercia oligofrénica de
Luria, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha
per- mitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada
desde el ángulo único de la carcneia, a un concepto dinámico,
diacrdnico, entendiéndola como una estructura en curso de creación a
causa de una maduración defectuosa.
Contra tales conceptualidades han aparecido trabajos recientes de-
dicados a los niños deficientes: coinciden en volver a situar el factor
•eficiencia inteleetual• en el seno del conjunto de la organización psi-
copatológica de un individuo. Desde esta óptica, la deficiencia mental
no es más que una característica de una clase estructural iínica (ins-
crita frecuentemente en la dotación genética), pero no es más que un
sfntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes que pueden
S ser muy diferentes entrc sf sin estar relacionadas necesariamente con
* una etiologfa orgá nica precisa. En caso de descubrir un origen orgá ni-
co, no tiene por qué ser fiste el ú nico elemento determinante y explica-
tivo de la deficiencia.
3 Como conclusió n de la investigació n que conduce a Garrone y
8 cols. a refutar la clá sica distinció n entre deficiencia endó gena y exó ge-
na, los autores afirman: •f‹t debilidad menta! R• rta ser comprendida
como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u orf•
geties diversos f --1s forma de la disfuncidn y por tanto del sfntoma
clfnico estaría determinada por el momento del trauma y por la hiscoria
fl desarrollo, mds que por la etiologta•. También Gibello, utlllcando
referencias piagetlanas, define la disarmonfa cognitiva como util
•anomalto permanente del pensamiento racional que sirve de daf’4tu4
e coittrd 14s ongusfies arcaiCOS•. Más recientemente, este autor ha deo•
182 Estudio psicopatológico de las condumas

crito los •retrasos de organizació n del razonamientos en niñ os carac-

terizados por la existencia de una marcada diferencia entre el Cl, si-
tuado en la zona de normalidad, y un nivel de organizació n del pensa-
miento, en términos de Piaget, muy retrasado. Estas deficiencias en la
inversió n de los procesos del pensamiento ya representan una falta de
armonía cognitiva o un retraso de organizació n del razonamiento, y
ponen de manifiesto procesos psieopatoldgicos subyacentes en los que
intervienen a menudo mecanismos de defensa denominados arcaicos
(v. pá g. 398).

2. Abordaje psicopatológico
Para el clfnico, una vez situado ante el individuo, la intervenció n
psicopatoló gica consiste, tras la evaluació n global del CI, el estudio
discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos
instrumentales asociados y la investigació n etioló gica, en precisar el
lugar de esta afcctació n de las funciones cognitivas en tanto que sfnto-
ma en el seno de una organizació n mental particular.
Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funció n de
realizació n (v. pá g. 164), se trata de tomar en consideració n la funció n
apetitiva, en la que la dimensió n del deseo y del placer no puede ser
excluida, asf como las diversas estrategias utilizadas por el nino para
hacerle frente (en particular, la catexis recfproca de los procesos pri-
marios y/o secundarios). Algunos autores consideran ademá s que la
funció n apetitiva y la organizació n fantasmñ tica tienen un papel pre-
dominante. Para M. Mannoni, el niñ o deficiente está atrapado en una
relació n dual que le prohíbe llegar a la posició n de sujeto: •incluso en
el caso en que un factor orgdxico esté en justo; tal nino no tiene tinicn-
mence que hacer frente a una diflcultad innata. sino también a la forma
como la madre utiliza esta deficiencia en un mundo (antasmdtico que
termina por ser comú n n los dos•. En esta relació n dual, la funcidn pa-
terna organizadora del orden simbó lico no puede encontrar su lugar.
Sin embargo, esta posició n extrema ha recibido numerosas críticas
que la han considerado una confusió n entre la génesis misma del tras-
torno y los reajustes psicoafectivos que le suceden (Lébovici), o una
actitud antlnosogrdfica, de una simplificació n excesiva de los meca-
nismos (Mists).
Por el eontrorlo, 1s interacció n entre funciones de realizació n y
funciones npetlttvns es el centro de las reflexiones de autores como
kung, Mieke, Perros y Garrone. Para Mi*ts, •i«s a/ect‹zriones orgdriic‹ts
introduceti necesorlaitiettle irostonios en las relaciones y, recíprocamen-
te, a partir de altar cloties yraves de orden a(ectivo nacen a veces distor-
siones doradas qiu dejan lmellns definitivas en la organización de las
grandes /uocfoties•. liz eienciol, en estas condiciones, evaluar ante
cada nifio •el lugar que ‹u•iipa la a{ecracidn de las {unciones cognitivas
en referido con oh dlsamioiilas de la personalidad•. Desde esta pers-
pectiva han sido eloborodoo lai escalas diferenciales de eficiencia inte-
 Psicopatología de las funciones cognitivas 185

lectual (EDEI, v. pág. 170). En un intento de clasificació n psicopatoló -

giea, teniendo en cuenta a la vez la descripció n sincrdnica (organiza-
ció n estructural actual del niñ o y lugar del déficit en esta organiza-
ció n) y la visidn diacró nica propia de la infancia (potencial evolutivo
abierto o cerrado de esta organizació n), MiSú s propone:

■ Deficiencias disarmónieas: se observa una coexistencia de facto-

res deficitarios, alteraciones instrumentales diversas (trastornos del
lenguaje, dispraxias importantes), trastornos afectivos variables. En
este grupo Misés distingue:

1. Disarmonías de cariz psicó tico, cuyos rendimientos intelectua-

les cstAn muy limitados y se acompañ an de una profunda ansiedad,
clfnicamente expresada por conductas de agitació n o retraimiento y
comportamientos extravagantes; en los tests de personalidad se tra-
ducen por una vida fantasmá tica muy primitiva, expresada por una
pobre distincidn entre lo real y lo imaginario. Sin embargo, •no hay
desestructuración global ni ruptura total en la adaptacidn a la reali-
dad•.
2. Deficiencias disarmó nicas de cariz neuró tico: el déficit intelec-
tual es normalmente menos severo, asociado a sfntomas variables,
idénticos a los hallados en niñ os no deficitarios: fobia, obsesió n, con-
ducta de fracaso, inhibició n, No tener en cuenta esta organizació n psi-
copatoló giea puede conducir a una agravació n y ulterior fijació n del

■ Las deficiencias armónicas: se caracterizan por el predominio dcl

cuadro deficitario, no en funció n de su profundidad, sino rfiá s bien de
su papel diná mico; toda la organizació n mental parece estructurada
en torno al déficit, que permite una especie de •abrasió n•, una des-
aparició n de los otros sfntomas. Estas deficiencias armdnicas consti-
tuyen el mayor riesgo evolutivo de las organizaciones disarmó nicas; el
déficit va agravándose con la edad.
5 Desde este punto de vista, la deficiencia mental no es el resultado
* de un déficit inicial, sino que representa •ann estructura histórica
construidas (De Ajuriaguerra) cuyo determinismo es necesariamente
multifactorial.

D. FACTORES ETIOLÓGICOS

1. Factores orgánicos
Todas las afectaciones del SNC, cualquiera que sea su causa, son
susceptibles de ocasionar una disminució n de la capacidad tntnloC•
3 tual. Estadfsticamente, existe una correlación entre la intensldatl ¢1e1
e déficit intelectual y la existencia de una etiologfa orgánica: cunnio int
184 Estudio psicopatológico de las conductas

importante sea el déficit, tanto mayor la probabilidad de encontrar

una causa orgá nica. Sin embargo, en el plano de los casos individuales
son posibles las excepciones: ciertos déficit profundos pueden no
acompañ arse de ninguna etiología orgá nica evidente.
Las diferentes etiologfas posibles será n estudiadas en el capftulo
dedicado a la defectologia (v. pá g. 251).

2. factores psicosociales
A diferencia de los factores orgá nicos, los factores psicosociales
parecen tanto má s importantes cuanto má s nos situamos en el marco
de la debilidad ligera y límite. Todos los estudios epidemioló gicos y
estadísticos concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es má s
frecuente cuando las condiciones socioeconó micas son bajas y la esti-
mulació n cultural aportada por el medio familiar es pobre. Compa-
rando un grupo de niñ os deficientes con rrianifestaciones neuroló gi-
cas asociadas con un grupo de niñ os deficientes sin etiología orgá nica
manifiesta, Garrone y cols. encontraron que existía una concordancia
constante y só lida entre la deficiencia ligera •sin causa orgá nicas y
las condiciones socioculturales desfavorables. Por el contrario, los
nifios que presentan trastornos neuroldgicos asociados pertenecen a
todas las clases socioculturales. Esta concordancia es tan importante
que esos autores no han encontrado, en un extenso estudio de casos
de deficiencia ligera, ningú n niñ o que proceda de clases sociocultura-
les favorecidos o medianamente favorecidas. Todos los niñ os débiles
ligeros proceden, sin excepció n, de clases sociales desfavorecidas,
aunque las condiciones econó micas de estas familias no sean dema-
siado precarias. Concluyen en la prevalencia de la pobreza cultural, la
escasez de intercambios interpersonales, la mediocre estimulacidn
por parte de los padres, su indiferencia y pasividad ante los fracasos
de sus hijos,
Por otra parte. ademá s de los factores socioeconó micos, el clima
n{ectiro tlene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus
obser- vaciones sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos
de las carenclns afectivos graves. El cuadro de carencia afectiva, de
depre- sió n anacllttca, se acompañ a frecuentemente de una baja del
rendi- miento lntclectua! que se integra entonces en un conjunto
semioldgico má s extnnso (v. p6g. 426).

E. ACTITUDES TERAPÉUTICAS

Todo lo que ie lin dlehu hosta ahora tenía por objeto demostrar
que no existe uno debllldnd general, sino numerosos niñ os débiles,
difemntes entm tf, tanto piir In intensidad de su déficit como por los
trastornos nsocladoz, la iirganlznció n psicopatoló gica subyacente y
las diversas etiologfns posibles. Por tanto, no existe una actitud tera-
 Pslcopatologfa de las funcionea oognMvas 185

péutiea comú n, sino una serie de medidas cuya utilizació n depende-

rá de cada caso individual. No estudiaremos aquf las terapias pro-
pias de cada etiologfa particular (antiepiléptica, extracto tiroideo,
dieta sin fenilalanina, etc.) que son estudiadas en otros capftulos. De
forma general, las lfneas terapéuticas se organizan en tres direccio-
nes:

1. Abordaje psicoterapé utico del niñ o y/o de su familia.

2. Medidas pedagó gicas.
3. Medidas institucionales.

Estas diversas medidas no son incompatibles entre si, pero la utili-

zación de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia
decreciente:

1. De la evaluación psicopatológiea del niño y de la dinámica fami-

2. De las posibilidades socioeconó micas de la familia (por ejemplo,

¿trabajan ambos padres?, ¿alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de
dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de
día para niñ os deficientes, de aulas especializadas a una distancia ra-
zonable del domicilio).
3. De la intensidad del déficit.

1. Abordaje psicotsrap&utico
Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiració n analítica
(v. pá g. 532). Su indicació n depende del lugar ocupado por la sintoma-
tologfa deficitaria en la organizació n psieopatoló gica: la psicoterapia
resulta má s indicada si el déficit parece ser el sfntoma de un sufri-
miento psicoafectivo atestiguado por la angustia o las diversas con-
ductas patoló gicas asociadas.
5 No debe dcndcñarse el abordaje familiar, en forma de consejo, de
* psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El niño de-
ficiente crea siempre dificultades de relación en el seno de la familia:
tendencia al rechazo o a la sobreprotección, impotencia ante la inten-
sidad del déficit o rcpulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja,
M.
c Mannoni ha demostrado cómo el nino deficiente se interpone entre
sus padres.
§ El padre reacciona frecuentemente con resignación o inhibición,
P mientras que la madre se encuentra, conscientemente o no, atrapado
en una relació n demasiado estrecha con su hijo, oseilando entre acti-
tudes de dominio o un comportamiento de sumisió n frente a sus exl•
gtncias.
La toma de conciencia progresiva de este vínculo tenido de ¢Ado•
e masoquismo, la relntroducció n dcl padre o de un equivalente ¢ln1b6ll•
186 Eatudlo psicopatológico de las conductas

co en un clima ni culpabilizador ni agresivo, pueden ayudar a los pa-

dres y al niño. Si lo que predomina es una condición socioeconómica
deficiente, una ayuda familiar más concreta (asistente social, subven-
ción familiar) puede ser temporalmente útil, siempre que no se tranS-
forme en una asistencia crónica.

2. Medidas pedagógicas
Representan el ú nico abordaje posible, cuando el niñ o parece estar
totalmente organizado en torno al síntoma deficitario (deficiencia ar-
mó nica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del trata-
miento.
Por una parte puede proponerse una reeducació n individual (logo-
pédica, •psicopedagó gica•) si algú n aspecto parece particularmente
deficiente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o
instituciones especializ.adas. No entraremos en detalles (¡cambia todo
tan frecuentemente!).
Como ejemplo, citaremos las clases de perfeccionamiento, de
adaptació n, las secciones de educació n especial, las escuelas pú blicas
para deficientes ligeros o medios (v. los capftulos sobre la escuela y las
instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de
orden general:

1. Hay una gran diferencia entre la teoria administrativa y la prá c-

tica: los medios locales son a menudo deficientes, de forma que la in-
dicació n por parte de la escuela de tal o cual tipo de pedagogía espe-
cial depende m&s a menudo de las estructuras asistenciales locales que
de las propias necesidades del niñ o.
2. Cualesquiera que sean las buenas intenciones proclamadas (po-
sibilidad de reinserció n futura en la escolarizació n normal, considera-
ció n del caso de forma individualizada, etc.), hasta la fecha estas es-
tructuras han funcionado má s como factores de exclusió n que como
posibilidades de integració n. Por tal motivo, en la prá ctica, nos parece
que debe intentnrsc todo aquello que este dentro de las posibilidades
del nino y su familia, antes de aceptar estas soluciones.

3. Medidas InatRuotonales
Los instituclunes c•on cará cter de externado (hospital de dfa) tie-
nen la ventn]a de reunfr en un mismo lugar posibilidades de acció n
psicoterapcutlca y n›edldes pedagó gicas especializadas.
El internado es une tnrdldo que considerar, sobre todo si el niñ o es
rechazado, el su pmsvncln permanente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto sin soliivtdn Inmediata, cuando la intensidad dc la de-
ficiencia allena totalmente u un miembro de la familia que debe estar
al servicio de este encefoló pnto profundo.
 Pslcopatologfa de faa funciones cognitivas 187

IV. Niños superdotados

El interés suscitado por los niñ os superdotados es reciente, aun-

que el principal estudio estadfstico de Terman y cols. sobre este tema
comenzara en 1925.
La existencia de niñ os superdotados es incontestable; sin embar-
go, los criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado
nivel de los rendimientos intelectuales sirve como una señ al que tiene
su traducció n en el CI. Sisk habla de superdotados cuando el CI es su-
perior a 120-130. Para otros autores, el CI debe ser como mfnimo de
l 35-140. Chauvin, por otra parte, estima que cl aprendizaje espontá -
neo, sin presió n familiar, de la lectura a partir de los 4-5 añ os es un
buen elemento distintivo del nitro superdotado. Sin embargo, el crite-
rio intelectual no deberia ser exclusivo, pues son también valorables
otros aspectos de la personalidad. Así, en Estados Unidos, un estudio
propuso tomar en consideració n los aspectos siguientes:

1. Capacidades intelectuales generales.

2. Aptitud escolar específica.
3. Pensamiento creativo o productivo,
4. Arte visual o de expresió n.
5. Cualidades como dirigentes.
ó . Capacidades psicomotorms.

Si la intenció n puede parecer loable, quedan por definir los crite-

rios mediante los que será n evaluados, por ejemplo, el •pensamiento
creativo» o el «arte visual•.
Por ú ltimo, es necesario distinguir al niñ o superdotado del muy
estimulado y forzado, caso muy frecuente. La rivalidad social de los
§ padres a tmvés de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y
° muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que des-
t aparecerá rá pidamente.

•g A. ABORDAJE EP!DEMIOLÓG1CO

La frecuencia de ninos superdotados en relación con el conjunto

§ de la població n preescolar y escolar depende evidentemente del um-
m* bral inferior que se adopte. En conjunto, las valoraciones oscilan entre
* el 2 y el 5 %. y es excepcional (Davis, 0,001 %) el niñ o dotado de un Cl
superior a 160.
Algunas investigaciones que cuentan con un elevado número de
superdotados (Terman: 1.500 casos, G. Prat: 141 casos) aportan las cl•
e guientes características:
188 Estudio psicopatológico de las condumas

1. Sexo: existe un porcentaje superior de varones.

2. Familia: frecuencia del primogénito en el seno de una familia
media.
3. Nivel socioecondmico: frecuencia de familias de nivel superior,
que viven en condiciones de desahogo econó mico y buen nivel cultu-
ral. Sin embargo, los niñ os superdotados pueden proceder de todas las
clases sociales.
4. Origen étnico: mayor frecuencia de niñ os judíos.
5. Desarrollo físico: en conjunto, los niñ os presentan una buena
salud física, su desarrollo pondoestatural les sitíía en el lfmite superior
(Terman).
6. Aptitud escolar: parece existir una distribució n bifoeal. Por un
lado, muchos de estos niñ os presentan adelanto escolar; por otro, exis-
te una gran proporcidn de ellos que encuentran dificultades y pueden
llegar a un paradó jico fracaso escolar.
7. Intereses, caracteres: aunque estas variables sean difíciles de eva-
luar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos:

a} Gran apetencia por la factura: además del aprendizaje precoz,

estos nifios son grandes lectores.
b) Frecitertcin & aislamiento: les gusta estar solos. prefieren los jue-
gos de construcción, de elaboración. Sin embargo, no se trata de un
rechazo social. pues este aislamiento es intermitente.
■ Evolución a largo plazo: para Terman y cols. (estudio catamnésti-
co durante 35 añ os) estos niñ os conservan su buena capacidad intelec-
tual. Su situació n depende tanto de la situació n social de su padre
como de las propias aptitudes del niñ o. Hsta eonservacidn del rendi-
miento intelectual no aparece en el estudio realizado por G. Prat; al
contrario, numerosos niñ os sufren una merma de sus facultades cuan-
do son situados en condiciones adversas.

B. DIFICU ADGS DEL NIÑ O SUPERDOTADO

El interés por los niflos superdotados trae consigo la preocupació n

por sus dificultades. Rn conjunto, estos obstáculos son debidos al des-
fase que existe entre una madurez intelectual demasiado precoz y los
demás aspectos.
M DO6É8E0 GOCt4tl: el Tilflo BUJ›erdotado, particularmente en el campo
intelectud, se onttirntrn en constante desequilibrio en relació n con su
grupo de edad. Sus ¡¡netos e Intereses intelectuales le llevan a integrar-
se en un grupo ‹le nlfioc Mayores, mientras que su madurez ftsica y
afectiva le aproximan a los de sii edad. Hu la familia, también es fre-
cuente el desfase entro la madurez del niñ o y el nivel de exigencia o de
dependencia exigldos por los pn‹lrrs.
 Palcopatologfa de las funciones cognltlvaa 189

■ Desfase interno: al igual que en el niñ o deficiente, el estudio de di-

versas capacidades del niñ o superdotado evidencia una heterogenei-
dad de niveles que Terrassier propone denominar disincronía. Pode-
mos afirmar que •¡çfof›ofwienfe fos ninos superdotados en el plano
itttelectual Gto tienen la misma precocidad ett el plano psicomotor•. Pue-
den aprender a leer desde los 4-5 añ os, pero el aprendizaje de la escri-
tura es diffcil debido a su relativa torpeza motora, de modo que el niAo
puede desarrollar una reacció n de intolerancia ante las formas de ex-
presió n escrita. Se observa también un desnivel entre las pruebas ver-
bales y las no verbales, a favor de estas ú ltimas. Finalmente, el desfase
es frecuente entre una madurez intelectual avanzada y una madurez
psicoafectiva má s pró xima a su edad cronoló gica.

Manifestaciones psicopatológicas
RI desequilibrio interno y social del nif'ío superdotado puede ser
fuente de problemas, lo cual no quiere decir que deba considerá rse!e
en st anormal. Sin embargo, sf puede suscitar la aparicidn de conduc-
tas má s patoló gicas: los niñ os superdotados parecen, pues, estar so-
brerrepresentados en la població n de niíios con problemas (G. Prat).
Los sfntomas encontrados má s frecuentemente son la inestabilidad y
el paradó jico fracaso escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por
todos los autores, depende tanto del desinterés o falta de motivació n
hacia las actividades escolares, en particular cuando se mantiene al
niñ o en la clase que le corresponde por su edad real, como de ciertos
mecanismos má s patoló gicos: inhibició n intelectual, actitud de fraca-
sO.
Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una
intensa angustia. Los superdotados son niñ os fá cilmente ansiosos: la
angustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la an-
gustia neuró tica, pueden acabar por constituir verdaderas organiza-
r ciones patoló gicas, en particular neuró ticas. La aparieidn de conduc-
° tas obsesivos, debido a la extrema madurez del Yo, es también
p frecuente (v. pá g. 343).

C. CONDUCTAS PRÁCTICAS

Ademá s de las conductas psicopatoló gicas que precisan medidas

terapéuticas adaptadas (en particular la psicoterapia), el principal pro-
a blema es si debe o no ofrecerse una pedagogfa especializada a estos
niños. En algunos pafses se han tomado medidas a nivel nacional
desde hace algunos altos. Ejemplos de ello son:

1. Creación de clases especializadas para niños superdotadoi (Es-

e tados Unidos, Israel).
19£J Estudio psicopatológico de Iss conductas

2. Permanencia del niño superdotado en la clase de su edad, con

ayuda pedagógica adaptada, sca en la misma escuela, sea en otro
lugar, fuera del horario escolar (Israel, Gran Bmtaña).
3. Ausencia de medidas especfficas (F-•rancia), a no ser, a nivel indi-
vidual, el paso a una clase superior.
Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detracto-
res y sus fanáticos, pues tras el problema planteado por los niños su-
perdotados se perfilan también problemas como la genética, la inteli-
gencia y la moral política de los individuos (igualdad o elitismo, etc.).
Mantenido en la clase de su edad, el niño superdotado se empobrccc a
menudo, se dcsinteresa por la escuela, sufre por su desfase intelectual.
La creacidn de clases especiales, con una pedagogía adaptada, estimu-
la su creatividad, permite una mejor integración en el grupo, pero al
mismo tiempo esto implica beneficiar a los más favorecidos (refuerzo
de la desigualdad social), otorgar un sentimiento de superioridad,
crear una competición nefasta.
De una manera más general, los métodos adaptados suponen ya
una aceleración, ya un enriquecimiento de la enseñanza. Recordemos
lo que aprende todo colegial: •ñf‹fs vale una cabeza bien hecha que una
cnfiezn hieit lfenn• (Montaigne, 1533-1592).

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z
 10
Trastornos del comportamiento

El agrupar en un mismo capftulo una serie de conductas tan diver-

sas se justifica má s por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto
que por el hecho de que pertenezcan a una unidad psicopatoldgica.
Sus étnicos puntos comunes son los de ser conductas socializadas,
cuya evolució n depende en gran parte de los procesos de socializació n
y de sus desviaciones. Hech8 esta obserVacidn, reagrupar en el mismo
capftulo la mentira, el hurto y la fuga puede considerarse algo arbitra-
rio y sin valor propio.
Estas conductas sintomá ticas no deben integrarse conjuntamen-
te en una organizació n patoló gica particular (tal como la psicopa-
tfa), sino ser comprendidas como señ ales de la maduració n progresi-
va del nifio, en particular de la discriminacidn progresiva entre la
fantasfa y la realidad, dependencia e independencia, Yo y no-Yo. ASf
pues, en todas estas conductas existe un continuo que va desde la
normalidad, interviniendo en los procesos de desarrollo, hasta la ex-
presió n de las más variadas organizaciones patoló gicos. En todos los
s casos, estas conductas no parecen tener un significado psicopatoló -
gico específico cuando ocurren de forma intermitente o aislada. Por
el contrario, su repeticidn o reproducció n en el tiempo y su asocia-
ció n pueden constituir los primeros signos de lo que en la adolescen-
cia scrá una organix.ació n psieopá tica manifiesta (v. Marcelli, D.;
Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, 1.: Psicopatología del adolescente,
Masson, Barcelona, 1986).

é
§ Mentira

•Mientc como respirar es un dicho que se aplica a menudo el ntflo.

e y que Sefia1a dos componentes de la mentira:
194 Estudio palcopatológico de las conductas

1. Su frecuencia.
2. Su funció n, casi vital.

Si todos los nietos mienten, debe de haber alguna razó n. En cl

plano de la catexis del lenguaje, se atraviesa una etapa importante
cuando, hacia los 3-4 aíips, el niñ o descubre la posibilidad de no decir-
lo todo, de decir lo que no es y de inventar una historia. Mentir es para
el niñ o la posibilidad de adquirir poco a poco la certeza de que su
mundo imaginario interno permanece en él. Si es verdad que, inicial-
mente, el niñ o realiza mal la distinció n entre la realidad y su mundo
imaginario, también lo es que percibe bastante deprisa, en cl mundo
material que le rodea, lo verdadero y lo falso. Sin embargo, esta distin-
ció n no adquirirá pleno significado antes de los 6-7 añ os, edad en la
que se integran má s só lidamente los valores sociales y morales. Si
mentir permite al nino protegerse, decir la verdad se inserta poco a
poco en una conducta social en la que la autoestima y el reconoci-
miento de los demá s llegará n a situarse en un primer plano.
Numerosos autores han propuesto una reflexidn sobre la mentira.
Ante todo hay que precisar su significado: la mentira aparece como la
acció n de alterar la verdad conscientemente. Se trata de una cuestidn
que contiene una aseveració n contraria a la verdad.
Puede atribuirse a la mentira un segundo significado: en registro
poético nos remite a la fá bula y a la ficció n. En cI plano filosó fico y
moral tenemos dos pares contrapuestos: por un lado, el par verdad-
mentira; por otro, verdad-error.
En el niñ o, la distinció n entre lo verdadero y lo falso, y má s tarde
entre la verdad y la mentira, es progresiva. Segú n Piaget, antes de los
6 amos, el nifio no distingue entre mentira, actividad lú dica y fabula-
ció n. Lentamente, después de los 8 añ os, la mentira adquirirá su di-
mensió n intencional. Entre estas dos etapas, con prevalencia de la ac-
tividad lú dica de la fabulacidn y de la imaginació n antes de los 6 añ os
y la mentira Intencional después de los 8 añ os, se sitú a un período en
el que lo verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira
se confunde con el error.
Después de Freud la mentira ha sido objeto de algunos trabajos de
psiconnollstos, quienes precisamente recomiendan a sus pacientes
•dec1r1o todo•. I"reud mismo habla relacionado los primeros y funda-
mentales lnterr‹›gnntes del nifio sobre cl nacimiento con la mentira
del adulto, l'.n t•fertti, dccfn, a la pregunta •ide ddnde vienen los
niños?• se msponde clon lii fá hula de la cigü eñ a. Segú n Freud: •De este
primer acto de iticnrdiiIid‹id ttare su independencia intelectua( y con fre-
cuencia a partir dr r.cto día se sírtite en banca oposicidn con los adultos,
a los que en el(olido tio yrulntio ¡amds el haberle engañado en dicha oca-
sión.• No obstante, hoy qtie rrcunocer que en la actualidad todos los
niñ os saben que el bebé estd en rl vientre de la madre, pero en ocasio-
nes siguen mintiendo. No nos p«rrce pttes que pucda fundamentarse
la mentira del nifio sobm estit prltnern mentíra del adulto. Ferenczi
 Trastornos del comportamiento 195

desarrolló un concepto interesante relacionando la mentira con un

sentimiento nuevo de •mente todopoderosa•. Este poderío de la mente
podría ponerse al servicio de la prcservaeidn del narcisismo infantil,
igualmente todopoderoso, del Yo-ideal. La mentira se convierte enton-
ces en el medio de recobrar este poder, o al menos de conservar la ilu-
sió n.
La mentira compensatoria, que veremos má s adelante, se inscribe
directamente en esta perspectiva. Un punto de vista complementario
de éste es el de Tausk. Segú n dicho autor, lo importante en la mentira
es el hecho de que el niñ o descubra la no transparencia del pensamien-
to cuando en oca.siones había tenido la idea de que sus padres, y sobre
todo su madre, podJan conocer y adivinar todos sus pensamientos. La
mentira pasa a ser el testimonio de que hay un lfmite entre lo imagi-
nado por cada individuo y de que las psiques no estAn confundidas.
M. Klein formula una hipó tesis también en la misma direcció n, pues
relaeiona la mentira del niñ o con el declive del poderío paterno. Ter-
minaremos con algunas anotaciones de Anna Freud, quien, hablando
de la mentira, creemos que piensa ante todo en la fabulació n cuando
insiste en los fenó menos regresivos y en la predominancia de los pro-
cesos primarios sobre los secundarios.
Comprendiendo las diversas e interesantes funciones de la menti-
ra, podemos plantearnos legftimamente una cuestió n invirtiendo la
pregunta inicial; es decir, no •¿por qué mienten los niñ os?», sino «¿por
qué en ocasiones dicen la verdad? . Ciertamente, decir la verdad no es
algo obvio y representa un auténtico aprendizaje pmgresivo. El apren-
dizaje del lenguaje constituye por sí mismo una invitació n a la menti-
ra, aunque só lo fuera por la importancia del período del lengtiajc co-
rrespondiente a la fase anal del desarrollo libidinal, en la que el niñ o
dice «no• a todo y en la que fija límites a su propio discurso. Hay todo
un aprendizaje social de la verdad. En general, los padres valoran la
confesidn de la verdad y la muestran como el testimonio de un com-
portamiento responsable, impregnado de adultomorfismo. Decir la
verdad, lentamente, será para el niñ o el medio má s sutil de satisfacer
S a sus padres, asf como las exigencias sociales y, finalmente, su propia
autoestima, es decir, su narcisismo. Se percibe aquf una de las parado-
jas de la mentira. En efecto, aun cuando primitivamente la mentira
pueda estar a! servicio de la omnipotencia narcisista, su utilizació n
* persistente no hará má s que empobrecer la autoestima y en conse-
z cuencia el fundamento narcisista de la persona. Poco a poco, la menti-
ra será una mampara cuya única función consistirá en enmascarar
§ esta vida narcisista: la mitomanfa rcpresenta el ejemplo típico.
P En el plano clínico, se distinguen clñ sicamente en el niñ o tres tipos
de mentiras: la mentira utilitaria, la mentira eompensatoria y la mito•
maiüa.
■ La mentira utllltaria corresponde a la mentira del adulto. Morttlr
e para obtener un beneficio o evitarse una contrariedad puede npareo¢r
196

como la conducta má s inmediata, cuyo ejemplo es fingir o falsificar

las notas de la escuela.
El comportamiento del medio ante esta conducta banal en sf de-
terminará su evolució n. Desatento o muy crédulo, el entoi-no favorece
su desarrollo. Por el contrario, si es excesivamente riguroso y morali-
zante fomenta la progresió n de esta conducta cada vez Es mentirosa
(la segunda mentira para explicar la primera). Censurar, sin insistir
mucho, permitirá al niñ o salvar su prestigio y comprender su inutili-
dad. La actitud del niñ o frente a la mentira depende en parte del com-
portamiento del adulto, en particular el de sus padres. Muy a menudo,
los adultos mienten al niAo y desvalorizan asf su propia palabra. No es
raro que el pequeñ o mentiroso tenga padres mentirosos... incluso si es
•por su bien•. La mentira puede llegar a ser una forma de comunica-
ció n preponderante, cuando no ú nica, que se asocia a otros comporta-
mientos como la fuga, el hurto, etc.

■ La mentira compensatoria no msponde a la búsqueda de un bene-

ficio concreto, sino a la pretensión de una imagen que el sujeto cree
inaccesible o perdida: se inventa una familia más rica, más noble, más
sabia, se atribuye hazañas escolares, deportivas, amorosas, bélicas,
etc. En realidad, esta ilusión es banal y normal, al menos en la prime-
ra infancia y siempre que ocupe un lugar razonable en la imaginación
del niiío.
Algunos niños desarrollan una ilusión imaginaria que ocupa un
lugar predominante o llega a ser muy elaborada. En la •novela fami-
liar•, el niño se construye una familia y dialoga con sus
miembros, puede también inventarse un doble, un herrriano o
hermana, un amigo al que cuenta su vida, en compañía del que
juega. Hasta los 6 años todo ello no tiene la menor importancia, pues
se inscribe entre los fai- tasfas transicionales que permiten al niño
elaborar su identidad narci- sista. La persistencia más allá de tal edad
indica generalmente trastor- nos psieopatol6gicos más importantes:
personalidad de tipo histérico, lnmadurez que traduce la
incertidumbre de identificació n, alteracidn má s profunda db la
conciencia del Yo. Asf, la tabulació n constituye una de los conductas
características de los niñ os prepsicó ticos.

■ Lu mltomanta es el gmdo extremo de esta fantasfa fabulatoria. Esta

entldnd nonogrdfiep fue propuesta en 1905 por Dupré, quien la definid
como •ln tendencln paiolú gica mAs o menos voluntaria y consciente
hacia la mentira y lu emoció n de Hbulas imaginarias•. La mitomanfa
es descrltn por dlelH› otitor como vanidosa, maligna y perversa, y
aflade, en el nlno, odenidn flaloló gica. Cuando se intenta comprender
el stgnlhcado palcopatoldgleii ble la mitomanfa, es frecuente encontrar
la expllcacló n de qti0 es tin euttntieo soporte narcisista, pero un so-
porte edificndo sobre el vlrnt‹›, que no obstante constituye para el niñ o
el espejismo de esto vaef‹i. 1*.1 nlflo gravemente mitó mano se halla en-
frentado con frecuencia a eorrtirlns extremadamente graves, no só lo a
 3\astomos del comportamiento 197

carencias en el aporte afectivo, habituales y necesarias, sino a caren-

cias en los ascendientes parentales, incertidumbre en la identificació n
(padre o madre desconocido/a o, m6s aú n, conocido por alguien de la
familia pero escondido/a, silenciado/a). Muy pró ximo a la mitomanfa
es cl delirio de ¡faittesfa, término debido a G. Heuyer que caracteriza a
los niñ os que viven permanentemente en un mundo de sueñ os de tema
megalomanfaco, en los que la distinció n entre delirio y fantasfa no
.siempre resulta fá cil. La parafrenia del adulto sería su equivalente.

HURTO

El hurto es la conducta más frecuente en el niño; representa alre-

dedor del 70 % de los •dclitos• cometidos por menores. Se
observa con más frecuencia en niños que en niñas y su incidencia
aumenta con la edad.
Sin embargo, no puede hablarse de hurto antes de que el niño haya
adquirido una clara nocidn de la propiedad. •Los
”rio mfo” se desarrollan de (orma progresiva, pnrnfeJarneitre a los progre-
sos que llevan al niño a la adquisición de su indivídualidad•, afirma
Anna Freud. La noció n de •mfo• es adquirida mucho antes que la se-
gunda, que necesita de la renuncia del nitro a su egocentrismo inicial.
El niñ o pasa por un período en el que todo le pertenece, al menos todo
es propiedad potencial suya. En este período •ser privado de• o «ser
robados tienen sentido para él, mientras que •coger a• o •robar• no lo
tienen.
Sin embargo, la noció n de hurto exige, ademá s de la adquisició n
del concepto de propiedad, de lfmite entre yo y el otro, el desarrollo
del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones so-
cioculturales. Por otra parte, ú nicamente en la edad en que la sociali-
zació n comienza a tener un sentido para el niñ o, es decir, hacia los 6-7
años, es cuando la conducta de robar puede ser denominada asf, no
* sólo por el observador sino también por el propio niño.
5 Con la edad, se observa una evolució n progresiva de la naturaleza
de los hurtos, que va desde chucherfas robadas en el hogar hasta los
hurtos del adolescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no
§ es una secuencia inevitable y el niñ o que roba accidentalmente no aca-
I bará sicndo necesariamente un ladró n (Lauzel).

-§ ■ El lugar del hurto es en un principio doméstico. Rl niílo pequeno

§ roba en su casa (golosin monedas); primero, a los miembros de la
2 familia: padres, hermanos; después el círculo se extiende a los vecinos
o amigos, a la escuela (vestuario), al club deportivo, hasta llegar a la
calle y a las tiendas (géneros de supermercados).
■ Los obJetoa hurtndos, anodinos al principio y muestra s1gnlll0ntl•
e va de las peticiones del nifio (bombones, alimentos, juguetes), pan n
198 Estudio psicopatológico de las conductas

ser rá pidamente má s utilitarios: dinero (el hurto en casa puede alcan-

zar sumas importantes), objetos apetecidos (discos, libros) o a veces
coleccionables (ceniceros), medios de transporte (bicicletas, después
motocicletas, hasta el coche en el adolescente). El objeto es inservible
en ocasiones, en el scntido de que el niñ o no tiene necesidad alguna de
él: es el acto mismo del hurto lo quc le impulsa.
■ El uso del objeto hurtado es variable. A veces es consumido o utili-
zado inmediatamente. Otras, es escondido cuidadosamente; los objetos
se acumulan pero no se utilizan cuando los hurtos se repiten, con sen-
timientos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no
raros, el objeto es abandonado de manera ostensiblemente visiblc,
como si el niiio quisiera ser descubierto o denunciado, o también
puede ser roto, destruido o regalado y distribuido entre otros (alimen-
tos, dinero, discos, libros, etc.): hurto generoso de Heuyer y Dublineau.
R El comportamiento del niñ o muestra gmndes variaciones a veces
relacionadas con la edad. El resquemor y el sentimiento de falta rara-
mente existen al principio. El niñ o pequeno se apropia del objeto sin
culpabilidad: la reacció n del medio ante estas primeras conductas les
dará un sentido posterior.
Puede observarse muchas veces una lucha ansiosa contra el gesto,
que se realiza en el acmé de la tensió n aliviá ndola de esta forma; el
niñ o se siente solo a partir del hurto, descontento, y aparece pronto
un sentimiento de culpabilidad que puede explicar la bú squeda de cas-
tigo. Otras veces, ocurre todo lo contrario, el hurto no se aeompafia de
tensió n ni de culpabilidad, y es vivido como una justa reivindicació n o
un desagravio de una falta. La idea de hurto puede ser rechazada por
el nino y el adolescente, que hablan de préstamo, en particular en el
caso de vehículos. Puede tratarse también de una provocación, de un
rito de iniciación según la ley de la pandilla, hasta el robo «por
depor- te•, verdadera competición entre adolescentes. Cuanto más se
inscribe el hurto en un comportamiento de grupo. tanto mayor es .su
significa- do nntisoctol.
M Oztgezs p0lcogonótJco y significado psicopatológico del burla.
La cost totoltdnd de los autores coincide en constatar el sentido reivin-
dicntivo en relocló n con el objeto que implica la conducta de htirtar.
Lris noclone» de coreneln efectiva, de abandono intrafamiliar o real,
separncló n de lot pii‹lme, exceso de rigor o despreocupació n educati-
va, ncompnñ on a todos los descripciones del niñ o que roba.
La modm es frectirntetnente la primera persona a la que roba.
Winnlcott »etialn a propó aÍto de ello que •el nino que roba wi obi•!• ••
quiere et objeto rohado amo a ta mndre sobre ta que tiene dere-
chos•. Cuando la nindrr liocr un vacfo al niñ o, éste cree tener dere-
chos sobre ella. El litiriu (drade el punto de vista de una tercera perso-
na) no es partt él má s ijtie lo ]tistu recuperació n de su propiedad.
Winnicott insiste en el slgnÍflü odo tio siempre negativo del hurto: per-
 3\astomos del comportamiento tee

siste una reivindicación, una esperanza respecto al objeto. Lo impor-

tante es no decepcionar esta espera. Por ello, la reacción de los padres
es primordial, y se sitúa entre dos extremos nefastos.
Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta en princi-
pio banal un significado patológico: el niño es un !adrón y pasará a ser
ipso ducto un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una
conducta masoquista repetitiva, en la que los temores resultan confir-
mados cada vez, tanto por parte del niño como de sus padres o del
medio (profesor).
En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuan-
do no de verdadera satisfacción ante sus conductas: el niño se siente
excusado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo
en su hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar.
A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o fígurada por
parte del nifio) y de la reacción de los padres ante los primeros hurtos,
esta conducta adquiere sentido en su organización psicopatológica.
En el seno de los procesos mentales de interiorizacidn de las normas
de los padres (primero la materna, dcspués la paterna) y de la ley so-
cial, es decir, de la organización progresiva del Superyó, el hurto se
sitúa en un continuo que va desde un extremo caracterizado por el ex-
cesivo rigor superyoico del que el niño no puede desprenderse, hasta
otro en el que existe una ausencia tal de instancia crítica cuyo
resulta-
do es la conducta antisocial.
Asf, el hurto se observa en el marco de una organización
neurótica evidente. La reclamacidn de afecto o de autoridad se tiñe
habitualmente de un sentimiento de culpabilidad (p. ej., en los hijos de
padres separa- dos): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad
de castigo.
Por otra parte, el hurto es una de las conductas sintomáticas más
habituales de la psicopatía y suele señalar el modo de ingreso en la de-
lincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito
de iniciación al grupo. A menudo, el hurto se inscribe en una conduc-
ta desviada, más organizada, cuyo propósito son los beneficios mate-
riales o financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior
5 incluso con el beneplácito de los medios de comunicación: la culpa es
* de la sociedad.
En el punto medio se encuentra el hurto del objeto-fetiche n la va-
0 loración perversa de la conducta de hurto: el placer no puede obtener-
3 se más que con algunos objetos (lencería femenina) o con ocasión de
ú pasar al acto mismo. La culpabilidad o la vergüenz.a no acompañan
* necesariamente al acto en sf, pero a menudo le siguen.

Fuga
Un niño se fuga cuando abandona el lugar donde normalmente debo
• estar, para deanibular durante home, incluso días, sin volver a su cosa.
200 Estudio psicopatológico da las conductas

Como en el hurto, es diffcil hablar de fuga antes de que el niñ o

tenga clara concicncia de su domicilio: el pequeflo que se extravta en
el mercado, en el almacén o en la playa no es un fugitivo. En la prá cti-
ca, no se habla de fuga antes de los ó -7 añ os.
■ La duración de la fuga es muy variable y depende en parte de la
edad del nifio. Los preadolescentes y adolescentes pueden hacer fugas
prolongadas, mientras que el niñ o pequeñ o vuelve o es recogido por la
polic/a al cacr la noche.
■ Cuando se fuga, el nido no tiene generalmente propó sito alguno:
vaga alrededor del domicilio, se oculta má s o menos por los alrededo-
res (cueva, solar). A veces va a su lugar predilecto (centro comercial,
cine) por donde pasea, indeciso y ocioso. Abiertamente procura ser
encontrado por los padres o vecinos. En otros casos, la fuga tiene una
finalidad precisa. Cuando se trata de un niñ o pequeñ o (menos de 11-
12 añ os), el propó sito de la fuga es abandonar el lugar odiado o temi-
do para ir en busca de otro (fuga para reunirse con la nodriza, los
abuelos). Cuanto mayor es el niñ o, sobre todo el adolescente, mayor la
probabilidad de que la fuga sea un comportamiento socializado en el
seno de un grupo: fuga para ir a casa de los •amigos•, para •dar una
vueltas. La fuga forma parte entonces de un comportamiento llamado
psicopá tico y puede ser ocasió n de conducta antisocial má s caracterís-
tica (robo, violencia).
Aú n menos que en el hurto, no existe un perfil psicopatoló gico del
fugitivo. Un elemento parece ser cierto: la notable frecuencia de mp-
turas que el niíío que se fuga ha sufrido durante su vida: divorcio o se-
pamció n de los padres, abandono, carencia afectiva, dcsplazamientos
mú ltiples, cambios de domicilio numerosos. Estos factores parecen
ser tanto má s preponderantes cuanto menor es el niñ o. En el adoles-
cente que se fuga lo que predomina son los factores generales de la
predelincuencia (psicoló gico, sociol6gico, econó mico).
La impulsividad caracteriza a buen nú mero de los nifios que
huyen; paro ellos lu fuga representa una descarga motora frente a una
tensidn insuperable de la que escapan. Para otros, al contrario, la fuga
estE pmpnrndd durante mucho tiempo, al menos pensada con antici-
pació n, y puede representar una conducta relativamente adaptada
para expresar una quejn que los adultos se niegan a entender: éste es
el caco de lot nlflos que stifr¢n imposiciones mú ltiples contra su pare-
cer (problema ‹lel ltmlte de edad vigente en ciertas instituciones) o
cuya opltildn no et tenldn en cuenta suficientemente.
■ Entre foo ttpoo etloldgteos citaremos a t/tulo de recordatorio la
clá sica fuga epll4ptlca, irittcho menos frecuente de lo que se ha dicho.
La epllepstb temporal puede explicar una deambulación, pero rara-
mente es origen do una conducta elaborada.
La fuga hlstdrlcn con nnineclz se ve poco en niños, aunque sf
puede darse en adolescentes.
 Trastornos del comportamiento 201

El errar del niñ o psicó tico o autista no merece ser incluido en el con-
cepto de fuga. Algunas psicosis se caracterizan por necesidad compulsiva
del niñ o de escapar a toda limitació n impuesta, incluyendo los hmites fí-
sicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante agudo
o el inicio de un cuadro esquizofrénico comience por un «viaje patoló gi-
cos, que se presenta como una fuga en un contexto discordante.

■ Pugas de la escuela: haremos un hincapié especial en las fugas es-

colares dada su frecuencia. Pam empezar, es difícil distinguirlas de los
•novillos• escolares, en los que el niñ o deambula o se esconde por la
calle hasta la hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de
nidos con dificultades escolares, que se hallan en situació n de fracaso
o que tienen un comportamiento francamente psicopá tico. Por el con-
trario, las fugas escolares repetidas se acompañ an frecuentemente de
un contexto ansioso y pueden iniciar una verdadera fobia escolar (v.
pá g. 476) que se integra en una organizació n neuró tica infantil. Estas
fugas escolares pueden permanecer ignoradas por la familia durante
mucho tiempo si el niñ o finge ir a clase y regresa a la hora habitual: a
veces hacen las tareas escolares que le proporciona un compañ ero o
incluso las inventa, boletín de notas incluido. Todo termina, bien por-
que la familia acaba por descubrir la verdad, bien porque la angustia
del niñ o alcanza tal grado que habla de ello con sus padres.
Aunque no hay un tratamiento específico para la fuga, señ alare-
mos ciertas actitudes que inducen tal conducta. Bn primer lugar, la re-
presió n lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las
fugas. Las primeras modalidades de respuesta del medio cuando si-
guen esta lfnea (prohibició n de salidas, vigilancia, encierro en la habi-
tació n) corren el peligro de cristalizar en una conducta patoldgica en
la que el nifio encuentra cierto beneficio al movilizar a su familia, e in-
cluso a la policía, y confirma de este modo el afecto de sus padres cada
vez que duda de él.

Toxicomanfas

3 Los sondeos epidemioló gicos confirman la experiencia clfnica: la

població n de edad comprendida entre la infancia y la preadolescencia
(9-10 añ os a 13-14 afios) se caracteriza por el abuso creciente de una
serie de drogas o productos desviados de su utilizació n natural (colas,
disolventes) asf como por el consumo de tabaco y alcohol.
u Consumo de alcohol. los estudios epidemioló gicos demuestrttn en
§ todos los pafses (Francia, pafses escandinavos, Estados Unidos, Rtio!n)
e datos similares:
202 Estudio pslcopatológlce de las condumas

1. La edad de inicio del consumo gradualmente má s prccor.; las

edades documentadas má s a menudo son 7, 8 y 9 añ os.
2. Un porcentaje significativo de niñ os bebe de forma regular; el
6,4 % de niñ os de 6-10 añ os de edad bebe cerveza durante las comidas
y el 1,3 % bebe vino (Zourbas, Rennes, 1981).
3. Las manifestaciones de intoxicació n alcohó lica aguda se obser-
van a partir de los 10 añ os de edad, con frecuentes recidivas (el 3 Ojo de
estudiantes confiesa haberse cmbriagado como mfnimo en 3 ocasio-
nes antes de los 17 añ os de edad). Este tipo de ingesta de alcohol ca-
racterizará má s adelante el consumo denominado •toxicó mano• o
abusivo de algunos adolescentes, en los que deben investigarse siste-
má ticamente el alcoholismo y el abuso de sustancias.
4. Un aumento importante del consumo de cerveza y sidra, asf
como de aperitivos o digestivos en detrimento del vino.
5. Una importante proporció n de niñ os en relació n con las ninas, a
pesar de que el consumo de alcohol en cl sexo femenino, en ocasiones,
aumenta con mayor rapidez que en el sexo masculino.
6. Los factores ambientales parecen desempeñ ar un papel prepon-
derante. Los niños viven generalmente en un ambiente psicosocial di-
fícil: madre a menudo sola, padre habitualmente ebrio cuando está en
casa, frecuentes conductas inadaptadas en la escuela y en el hogar.
7. El primer contacto con el alcohol se produce a menudo en fami-
lia, durante celebraciones o ceremonias (bodas, ariiversarios), al con-
trario del alcoholismo de los adolescentes, que beben estimulados
entre sf.
8. Entre los signos de alerta para una recidiva despues de una pri-
mera intoxicació n alcohó lica aguda, es necesario destacar varias ca-
racterísticas: paciente de sexo masculino, que ha cometido actos delic-
tivos, con padre alcohó lico que, a menudo, se embriaga durante la
semana má s que durante el fin de semana o una celebració n (Rydelius
y cols., 1985).

H Consumo de disolventes. Los productos utilizados son numero-

sos: disolventes industriales que se venden en droguerlas (acetona, tri-
cloretileno), disolventes contenidos en determinados productos (cola
de moqueta, barniz, pintura, decapante, etc.), gas propulsor de los ae-
rosoles y cualquier producto que pueda provocar efectos parecidos a
los del abuso del alcohol y/o de euforia, cualquiera que sea su toxici-
dad natural.
La inhalatidn del producto tiene lugar al aire libre, a solas o, con
mayor frecuencia, en grupo de 3 o 4 niñ os: en un recipiente (fondo de
botella, cuchara), en un tapó n colocado debajo de la nariz o simple-
mente extendido en lu mano y aspirado (centrada1. En ocasiones, se
calienta el producto pero acelerar la evaporació n.
Los efectos son, en primer lugar, embriaguez y euforia rápidas
(quick drunk} acompafíndos de una sensació n de bienestar. Segú n la
cantidad y naturaleza del producto inhalado, pueden aparecer rá pida-
 Trastornos del comportamiento e02

mente complicaciones: cefaleas, vó mitos, alteraciones del equilibrio,

alteraciones neurolÓ gicas variables que pueden alcanzar hasta el
coma, con o sin convulsiones. La mortalidad, aunque hasta la fecha es
baja, aumenta de manera regular (en Francia, 11 muertes en 1981 y 20
en 1983).
Con menor frecuencia aparecen otras complicaciones psiquicas:
alucinaciones psicodélicas, alteraciones de la experiencia temporal y
sensaciones de desrealizació n. Estas vivencias pueden acompaíiarse
de conductas auto o heteroagresivas. Cuando no se producen compli-
caciones, el estado de embriaguez y euforia desaparece rá pidamente y
el niñ o puede repetir otra dosis de la sustancia empleada, controlando
su experiencia.
Rá pidamente se desarrolla tolerancia, que conduce al niñ o a au-
mentar las dosis. También puede aparecer dependencia.
Pueden observarse complicaciones. Ademá s de las descritas previa-
mente, es necesario mencionar complicaciones renales (especialmente
con tricloretileno y tolueno), hepá ticas, cardfacas, hemá ticas y respi-
ratorias.
Al contrario de lo que ocurre con el abuso de alcohol, la esnifada
suele practicarse fuera del á mbito familiar, en bandas, en discotecas,
locales abandonados o en los muros de las ruinas. Es frecuente el as-
pecto •epidémico•. A menudo, varios niñ os o preadolescentes de una
misma escuela son drogodependientcs. Los investigadores norteame-
ricanos consideran que los má s predispuestos son niñ os procedentes
de la •c1ase media•, cuya estructura familiar sería de tipo •rtgido•. En
Francia, los investigadores mencionan como fá ctor predisponente pri-
mordial la carencia afectiva y educativa y los •entorrios menos favore-
cidos• de la sociedad, donde el niñ o ha vivido a menudo situaciones
de abandono (Charles-Nicolas). Es habitual el fracaso o rechazo esco-
lar. RI 76 % de casos pertenece al scxo masculino. La duració n media
de la toxicomanla suele ser de 2 añ os. Resulta difícil predecir la evolu-
o ción de esta drogodependencia. Botbol y cols. distinguen, en primer
§ lugar, un •polo de asunción• caracterizado por la importancia del
5 grupo, el placer sensorial y la conducta provocadora. El riesgo de adic-
ció n constituye una amenaza para estos adolescentes; y, en segundo
lugar, un •polo de abolició n• en el que predominan la inconseiencia y
la bú squeda del riesgo físico. En este grupo, la drogodependencia es
en muchas ocasiones solitaria y tiene el riesgo de abocar al niñ o a con-
° ductas autodestructivas.
Dada la ausencia de una aproximació n individual, de compromiso
en una relació n terapéutica o de evaluaciÓ n psicoló gica (exploració n
0
psicoló gica) en un nü mero suficiente de niñ os, las hipó tesis psicopato•
ló gicas son inciertng, A menudo se mencionan carencia afectivo, de•
z presió n y conducttts do evitació n de la misma (conductas arrieagndtit
o provocadoras).
Es necesario plantear medidas de prevención y asistencln a ttnn ln•
e fancia en peligro (v. última parte) para esta toxíeomanJa denoinlnttiln
20d Estudio psîoopatoléglco de las conductas

del •pobrc•, un problema social mayor cuya incidencia entre los niños
es creciente.

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 11
Psicopatología del juego

I. Generalidades

A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre el juego, no se han

realizado estudios psicopatoló gicos sobre el juego dcl nifio. Sin em-
bargo, tanto en el campo psicoanalftico como en los estudios sobre el
desarrollo cognitivo, el juego ha ocupado un lugar importante. Desde
la clá sica descripció n de Freud del juego del carrete en un nido de 18
meses, numerosos psicoanalistas han observado niflos en situaciones
de juego y han deducido hipó tesis metapsicoló gicas, sin que por ello
se haya elaborado una teoria del juego. De la misma manera, el juego
ha sido para Piaget cl instrumento primordial para el estudio de los
diversos estadios cognitivos.
Por otra parte, se ha subrayado la dimensió n social del juego y el
lugar que ocupa en la maduració n del individuo, aunque su significa-
a do no sea el mismo para todos. Numerosos autores consideran que el
• juego reproduce comportamientos, creencias o ritos cargados de sig-
nificado cultural (Htm, Gmos). Para otros, en particular Huizinga, es
por el contrario del juego de donde procede la cultura; todas las mani-
festaciones culturales importantes estfin calcadas en él y son tributa-
rias del espíritu de investigació n, del respeto a la regla, del desprendi-
ó miento que crea y mantiene el juego.
§ El juego también ocupa un lugar preponderante en el enfoque te-
j rapú utico del nino. De fomia creciente se reconoce como una necesl-
3 dad la presencia de educadores para dar apoyo a los niñ os enfermos y
la existencia de ludotecas en los servicios hospitalarios de pediatría.
z Algunos servicios de cuidados intensivos y tratamientos agresivos (c6•
¡q maras estériles y hospitalizaciones prolongadas) disponen de payasoat
g cuya presencia regular permite al niíío sobrellcvar unas condiciones
e de vida difíciles y distraerse. En el niñ o con trastornos paicoptitolbgl•
206 Eetudio pslcopatológico de ias conductas

cos se han recomendado diversas terapias de juego• que intcrvienen,

sin ninguna duda, en la acció n terapćutica.
En cuanto a la pregunta sobre por qué el individuo, niñ o o adulto,
juega, las respuestas son numerosas y variadas: ct juego se entiende
tanto como un exceso de energía que gastar como un vestigio filogcné-
tico del desarrollo ontogćnico o como una manera de practicar habili-
dades futuras.
Los divernos anå lisis del jucgo se han dedicado a describir al pro-
pio juego, al jugador, junto ał anä lisis estrucmral o genético.
Mä s rccientemente se ha analizado el juego en sus dimensiones in-
teractivas, espeeialmcnte los juegos del recién nacido y el lactante con
su madre.

A. CLASIFICACIÓN DE LOS JUEGOS

Existen numerosas clasificaciones de los juegos que dependen de

la descripció n del punto de vista social o cultural, genćtico o
estructu-

R Para E. Erickson, el grado de socializació n requerido por el juego

es ú tìł para una clasificació n de los diversos tipos de juego desde una
perspectiva estructuralista. Este autor describe los juegos que se desa-
rrollan en la autosfera (exploració n de las sensaciones corporales pro-
pias), en la microsfera (entorno prdximo deł niiío) y, por ü ltimo, en la
macrosfera social.

N J. Piaget propone una clasificació n fundamentada en la estructura

del juego que, al mismo tiempo, siga estrechamente la evolució n genć-
tica de los procesos cognitivos. Distingue:

M Juegoø de eJerclcio, earacteristieos del período sensoriomotriz,

que va desde el naciiniento hasta cerca de los 2 añ os. A partir de las
reaccionts circulares primarias (utilizació n espontá nea de łas capaci-
dades y funcionvs o medida que aparecen) y después de las secunda-
rios, el bebë busca, pracias al juego sensoriomotriz, armonizar progre-
sivamente lms informaciones recibidas e incorporarlas al «saber como•
y a los medics de clostficnció n tv. pá g. 20).

M Juegos stmlióllcoc, vntrv los 2 y 7-8 añ os, añ aden al propio ejer-

cicio lv dlmcnsldn del øllnbulismo y de la ffcció n, es decir, la capaci-
dad do rcprezent«r por geottis una realidad no actual. HI ejemplo If-
pico es u1 ]ucgo de 1‹› seme}iinie, hacer •eomo si•. Segùn Piaget, el
juego simbdllco or¡¡untzn el Jirnsumi#nto del niñ o en un estudio en eł
que el lengun)e no ma atl‹¡ulrlil‹i rl dnminio sufieiente, permits la ma-
nipulación e lncluso Hi pnNltłccidn tle imfigenes mentales en el curso
de las cuales, grnctnz a lc rrprtlrtùn, ct niño asimila las situaciones
nuevas.
 Paicopetolog[a del juego 207

■ Juegos de reglas, al principio como imitación del juego de los

ma- yores, después organizándose espontáneamente a partir de los 7-
8 años, marcan la socialización del niño. Mientras los juegos
preceden- tes dccreeen con la edad. los de reglas aumentan su
frecuencia y de- muestran la importancia de las relaciones y del
código social.
■ Desde uzia perspectiva genética, pero menos centrada en los esta-
dios cognitivos, S. Mlllar distingue en la fase sensoriomotriz los jue-
gos de exploración en los que o el objeto o la experiencia son nuevos;
los juegos de manipulación en los que el objeto es conocido; los juegos
de ejercicio en los que se observan cambios en la actividad, pero no en
el objeto (hacer todo lo posible con el mismo objeto), y los juegos re-
petitivos, cuyo fin es registrar o codificar la experiencia con el placer
que representa la previsión de la acción.

■ Por su parte, R. Caillols propone una clasificación estructural

de los juegos segú n un doble eje:

■ El primer eje está representado por un factor de orden, de codifi-

cació n, que va del juego de improvisació n libre, de expansió n despreo-
cupada que denomina paidia. al juego reglado, que exige paciencia, es-
fuerzo o habilidad, al que denomina ludus. Todo ello es parecido a la
oposíció n anglosajona entre play y game, que se traduce en castellano
por el único sustantivo juego•.

■ El segundo eje pretende describir la estructura de los juegos según

4 componentes fundamentales:
1. @g8ri: juego en el que domina la competición.
2. Afín: cuyo móvil lúdico es el azar.
3. ñfimiciy: dominio de la ilusión, lo ficticio, el •como si•.
4. íliitx: en cl que el vértigo. el trance, el espasmo alimentan el
juego.
Cada uno de cstos cuatro componentes puede asociarse a los otros,
§ no de forma arbitraria, puesto que existen ciertas conjtinciones funda-
mentales fagón y nfdn, mimicty e ifitix), contingentes (al‹M e init=, ag8n
y mimietyj, incluso imposibles, según el autor (‹igdri c ilinx}.

s
B. APORTACIÓN PSICOANAL(TICA

Los psicoanalistas han prestado menos atención a la descripción

juego en si mismo que a la significación que podfa tener en fun-
ción del desarrollo psicoafectivo del niño. Freud inicid el estudio
des- cribiendo al nit'io de 18 meses que jugaba de forma repetitivo
con uri
e carrete unido a un hilo, gritando O-O-O mort: lejos, en alemán) el 1an•
e08 Estudio pslcopatológlco de las conductas

zarlo, para después exclamar alegremente da (¡aquf!) cuando al tirar

del hilo reaparecfa. Hay que advertir que esta observacidn se sitú a a
los 18 meses, edad intermedia entre el juego de ejercicio sensoriomo-
tor y el inicio de los juegos simbó licos. Freud considera que este juego
con la alegría que el niñ o obtiene de él le permite asimilar psíquica-
mente un hecho impresionante (la ausencia de la madre), hacerse
dueñ o de la situació n e invertir los papeles: ya no es un individuo pasi-
vo, sino que pasa a ser el protagonista. Hay en este juego una sutil in-
teraccidn entre la manipulació n repetitiva que produce la ausencia-
presencia del carrete y la interiorizació n de la relació n materna, en un
estadio en el que el lenguajc es demasiado primitivo para ser el media-
dor de esta simbolizació n, aunque acompañ e los gestos esenciales
(OOO, da). El clá sico juego del «escondite• o el del •cucú », con la par-
ticipació n activa del adulto, aumenta el dominio por parte del nino de
las nociones de presencia y ausencia.
Anna Freud, continuando las descripciones dc su padre, pone de
manifiesto un mecanismo de gran importancia en la situació n de
juego que denomina •identificació n con el agresor•, en la que se ob-
servan la transició n de la actitud pasiva a la activa, el cambio del ma-
soquismo en sadismo, la apropiació n del papel dominante. Señ ala
también el papel fundamental que tiene el juego en el proceso de so-
cializació n del niñ o, pues llega a ser uno de los elementos de la apti-
tud para el trabajo en el adulto.
Por su parte, Mdlanic Klein centra de inmediato su interés en el
juego, que, en su opinió n, ocupa en el aná lisis del niñ o el mismo lugar
que el suefio en el aná lisis del adulto. Como el sueiio, el juego permite
una satisfacció n sustitutiva de los deseos, pero su funció n no queda
aquf: gracias a los mecanismos de escisió n y proyecció n, el juego per-
mite descargar por medio de la personificació n la ansiedad de un con-
flicto intrapsfquico, tanto si se trata de un problema intersistemá tico
(p. e)., entre un Superyd arcaico y el Ello), un conflicto entre dos imá -
genes Interiorir&as escindidas (seno bueno-seno malo) o un con0icto
entre dos niveles de relaciones interiorirmdas (imá genes pregenitales e
imá genes edfpicas). La proyecció n de estos problemas y de la angustia
que los acompañ a en la realidad externa representada por el juego per-
mlte a la vez una mejor comprensidn de esta realidad y un alivio de la
ansledAd Interno, por lo que •«J /« ego transforma la ansiedad del niho
normal eli pf‹irer•.
RI peligro de rstc ttpo de concepciones consiste en hacer del juego
la reprcsentncldn dlmctn dr diversos instintos o pulsiones y acabar ha-
ciendo una dezorl}it•!dn stmbú lica que sitü a e! juego a nivel de la má s
profundo y orcalen lnntnaln. Por otra parte, todo ello puede conducir a
olvidar cl estudio de la t›rgunlznció n formal del juego y el lugar que
éste ocupa M la m1oe!dn mcl con rl adulto.
Sobre este rclaeldn, rxprr»itde m el juego, insisten Lébovici, Diat-
kine y Sould, pnrtlettlaniiento en rl marco psicoterap6utico. El juego
es una experleticta emoclonal repnriulora en prescncia de un adulto
 Pslcopatalogfa del juego 209

afectuoso, en el curso de la cual el niñ o expresa no só lo sus senó mien-

tos agresivos, sino también las relaciones positivas que le comporta.
Todos los trabajos de Winnicott llevan la marca de su profunda ori-
ginalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta inter-
acció n entre el niñ o y su medio. Desde esta perspectiva, el juego
ocupa un lugar privilegiado puesto que está en el centro de lo que el
autor denomina fenó menos transicionaleg. Define también la no-
ció n de espacio de juego: •el drea donde se juega no es la rea.lidad pst-
quien interna. sstd fu.era del individuo, pero tampoco pertenece al
iniitidp exterior•. Es el á rea de la ilusió n, intermediario entre lo intcr-
no y lo externo. Jugar es un proceso universal, caracterfstieo de la
salud, gracias al cual, desde los primeros meses, el bebé realiza la ex-
periencia de sus habilidades en un campo preparado previamente por
su madre. El juego debe distinguirse de los instintos, en particular de
las pulsiones sexuales o agresivas, cuya activació n constituye una
amenaza real: •el elemento agradable que comporta el i• ego implica
que ef despertar pulsional no es excesivo... el yiJego er en sf mismo exci-
tante y precario•. Winnicott define una tercera á rea entre la interna y
la externa, que en un principio es propiedad comú n de la madre y del
bebé. Poco a poco el bebé, y después el niñ o, adquiere una cierta au-
tonomfa en este mundo intermedio, en particular gracias a su obJeto
transicional.
Este objeto constituye una especie de materialización de los fenó-
menos transicionales. Winnicott designa asf el extremo de la manta o
de la sábana, el peluche del que el niño no puede prescindir, c incluso
su pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera re-
lación y precede a la toma de contacto con la realidad. El niño ejerce
sobre él un omnipotente y mágico control, pero también una manipu-
lación enteramente real. En esto se distingue de los objetos fantasio-
sos internos que, subraya Winnicott, no representan más que una sim-
ple proyección.
o A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materiali-
zación demasiado rdpida, el objeto transicional representa a menudo
S el primer juguete que el niño manipula, al menos el primero reconoci-
do como tal por los adultos.
Habrfa mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la
actividad lúdica del niño, pero sus determinantes culturales,
socioeco- nómicos, familiares, éticos, etc., son tantos que su descripción
rebasa
» ampliamente el propósito de este capftulo.

Ó C. JUEGO INTERACTIVO

x Tanto en las descripciones clásicas (Piaget, Caillois) como en lfio

q psicoanalfticas, en el juego el niño parece a menudo encontrarse solo,
3 Por otra parte, cl nino inventa el obj¢to transicional para soportar
• dicha soledad.
 210 Estudio psicopatológico de las conductas

No obstante, antes de conseguirlo, el lactante ya ha adquirido la

experiencia del juego, aunque de un juego especial al que juega con las
personas que le rodean (madre, padre, hermanos, canguro, etc.). Pare-
ce esencial que ocupen un lugar preponderante los juegos como las
marionetas, las cosquillas, el escondite, el •cucú •, el escarabajo, histo-
rietas mientras se le acuna, etc.
Todas las madres juegan con su hijo. En estos juegos entre madre
c hijo se utiliza e intcrcambia toda una gama mfmica, postural, verbal
y meló dica. Cuando la madre juega con su hijo, el inicio del juego está
indicado por una fase de compromiso (D. Stern) y después por un
juego repetitivo en el cual el objetivo que se persigue parece ser la
creació n de normas, y, a eontinuaeidn, el niñ o espera la repetició n,
acompañ ada de la transgresió n de estas normas, primero por la madre
cuando el nino es muy pequeno y después, por el niñ o. Esta violació n
se acompañ a a menudo de risas e incluso de accesos de risa del nitro
acompañ ados de peticiones de •¡má s!».
Estos períodos de juego en general son breves y corresponden a un
intenso intercambio interactivo de afectos en una relació n de proximi-
dad. La ruptura del ritmo y las esperas dirigidas crean un •microrrit-
mo» peculiar pmpio de cada dfada (D. Marcelli). Esta.s •esperas fingi-
das• permiten que el niñ o invierta el tiempo de espera y tolere la
frustració n asf como la anticipació n de la sorpresa. En todo ello se ob-
serva una parte de las características propias de todo acto cmativo.

II. Abordaje psicopatológico de las conductas

de juego

Senalamos al principio de este apartado el contraste entre la impor-

tancln del lugar ocupado por el juego en el estudio de los procesos del
desarrollo do•l nifio y en el estudio de los procedimientos terapéuticos, y
la mlatlvn pocn frecuencla de tmbajos que estudien aspectos específicos
del Juego eti funeló n de la patologfa del nitro. Siguiendo las descripcio-
nes enpueztas anteriormente, podríamos preguntarnos si se observan
diferencias en In evolticló n genética, en los procesos diná micos o en la
organlroeldn estructural de los juegos, segíín esta patología.

A. ESTADIOS QgNÉ?ICO8 DE LA EVOLUCIÓN DEL JUEGO

Y NIVEL IMTBLBCTUAL

Algunos estudios qtie han intentado correlacionar el nivel intelec-

tual y la capacidad d« ]iiego finn demostrado que los niños bien dotados
 Palcopatofogía del juego 211

juegan mucho a juegos variados en los que se muestran cambiantes e

inventivos. Por cl contrario, los niños retrasados juegan poco y pasan
mucho tiempo inactivos. Prefieren los juegos sin reglas complicadas,
generalmente propias de niñ os má s pequeñ os. J"Io es raro ver a niñ os de
má s de 6-7 añ os entretenidos en juegos manipulativos y de repetició n
que recuerdan los de la etapa sensoriomotriz. Asimismo, las primeras
actividades características dci inicio de la fase simbdliea, tales como lle-
nar-vaciar o abrir-cerrar, junto con las nociones de dentro-fuera y de
presencia-ausencia, persisten má s allá de su edad normal.
En la utilizació n del material lü dico, los niñ os •retrasados•, en
comparació n con los nif'íos normales, parecen presentar menos reac-
ciones anticipatorias, formulació n de normas, autocorrccciones y au-
toeensuras cuando se encuentran en situació n de aprendizaje de un
juego. Prefieren la reproducció n repetida de una misma norma o la al-
ternancia perió dica regular de dos normas consecutivas. En cambio,
los nietos normales siempre intentan inventar nuevas normas y mues-
tran una preferencia por la sorpresa (Orsini-Bouichou). Por el contra-
rio, los niñ os deficientes prefieren unas actividades sociales que, por
otro lado, ponen en marcha mucho menos los procesos competitivos
que en los niiios de nivel normal.

B. JUEGO Y EXPRESIÓN PULSIONAL

Winnicott insiste mucho en la distinció n entre el juego y la emer-

gencia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones
kleinianas en este campo. Conviene observar que las primeras obser-
vaciones de M. Klein fueron realizadas en niñ os psicó ticos o prepsicó -
ticos, lo cual explica probablemente el lugar privilegiado que ocupan
en su juego la má s arcaica vida fantasiosa asf como su má s sencilla
comprensidn.
efecto, cuanta más relevancia tiene la vida fantasiosa del niño,
tanto mayor es su proyección en la realidad circundante y tanto más
S saturado de proyecciones está el juego. Esto se observa particularmen-
te en los niñ os prepsicdticos, en los que toda actividad ltidica pronto
se ve invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilació n, re-
d presió n que se observa no tinieamente en el contenido del juego, sino
3 también en su organizació n formal. En efecto, las pulsiones o fantas-
b mas pueden interrumpir el juego, que acaba siendo inestable, cam-
a biante, caótieo. Un juego tranquilo requiere del niño la posibilidad de
§ controlar sus pulsiones. Estas perturbaciones formales del juego se
5 observan en niflos inestables que, además, se muestran incapaces de
§ aceptar las reglas del juego, en último lugar su dimensión codificadit y
z simbólica.
q La invasión del juego por la pulsión agresiva cs caracterfstlcfl ilt
2 nifios y adolescentes psicó patas, para quienes jugar pasa a ser rItp!tlz•
o mente el equivalente del pase al acto pulsional.
2t2 EaNdlo psicopatológico de las conductaa

El lugar que ocupa la expresió n de la agresividad en el juego pare-

ce variar en funció n del sexo. Todos los autores coinciden en recono-
cer que a los niAos les gusta má s pelear y compiten má s frecuentemen-
te que las niñ as. Los juegos de los muchachos son mas variados que
los de las niñ as.
Los determinantes culturales y sociales tienen un peso considera-
ble en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque
las chicas juegan má s fá cilmente a los juegos de chicos que a la inver-
sa.
En los juegos de las niñ as, el placer obtenido del dominio pasa con
mayor frecuencia a un primer plano ante la expresió n pulsional. En-
tonces se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que
pierde de esta forma parte de su creatividad. En nuestra opinió n, es
ésta una de las posibles explicaciones del tan frecucnte juego de cole-
gios que se observa mucho má s a menudo en las niñ as que en los
niñ os durante el período de latencia.
Aunque la expresió n pulsional constituye la base de la existencia y
desarrollo de numerosos juegos, la dimensió n fantasiosa en sus aspec-
tos má s cognitivos alimenta algunos juegos, sobre todo cuando es ne-
cesario «inventar una historias. La historia familiar constituye un
ejemplo tfpico. Freud fue el primero en prestar atenció n a la necesi-
dad de algunos niñ os de modificar con la imaginació n sus relaciones
con los padres: el niñ o se inventa otros padres (lejanos, má s acomoda-
dos, guapos, cu)tos y gloriosos) que habitan tenido que abandonarle o
confiarle a estos adultos que le educan. Sin duda, cs una •historia• re-
lacionada con las presiones que el complejo de Edipo ejerce sobre el
Yo del nifio (deseo de rebajar a los padres, deseo de grandeza, etc.).
Los niftos «bandonados y adoptados suelen construir esta historia fa-
D'lÍlÍar (V. )3á g. 450).
Otros niflos se inventan un eC mpafiero imaginarios con el que
dialognn, se divierten y compiten. A menudo son hijos ú nicos, mu-
chas veces inhibidos o tfmidos que viven en una familia muy retraf-
da, Bn algunos casos, el diá logo con el •compafiero imaginarios
puede Invade la vida del niñ o y llegar a adquirir dimensiones senso-
riales (nlucltiació n), lo que sugiere una organizació n psicdtica de la
peroonoltdod.

C. VAR\ACIONE8 ESTRUCTURALES DEL JUEGO Y PSICOSIS

INFANTILES

Repasando los ctintro componentes fundamentales de los juegos

segú n Calllols, a salier, la ctimpetleló n (agbn}, el azar (aléa}, el •como
si• (mimft›y) y d vú rtlgo (illtt.xi, puede parecer interesante examinar
las activldodei de lon nlfloi psicó ticos
Dos componentes t›areeen ¡prá cticamente ausentes: el agdrt y la
nf&. Los juegos de cotiipetlel0n, pt›r lo dimensió n social que implican,
 Psicopatologfs del juego 216

por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona di-
ferente, parecen situarse fuera del campo de interés del nifio psicó tico.
La mayor parte de las actividades •lú dicas• del niñ o autista o psicó ti-
co consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esque-
ma.s de acció n muy repetitivos, totalmente replegados en su autosfera.
En cuanto al azar, toda la preocupació n del niñ o consiste precisamen-
te en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las
actividades, la repetició n de las conductas propender a la reproduc-
ció n sin cambios de un urü verso petrificado, donde el are no existe.
Sin embargo, numerosas actividades de los niñ os psicó ticos se
acercan má s a lo que Caillois define como ilirtx: movimientos de giro,
balanceo hasta el vértigo, fascinació n por todo lo que da vueltas, la
mayoría de los movimientos estereotipados tienen por st mismos una
dimensió n casi vertiginosa. Este vértigo, ¿será el equivalente de una
descarga pulsional primitiva o constituye una huella arcaica de las pri-
meras reacciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta
queda sin contestar.
Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar
•juego• a estas actividades psicó ticas, que, por su funció n de descarga
pulsional, son precisamente lo opuesto a la definicidn dada por Winni-
cott.

D. CL(NUCA DEL OBJEYO TRANSICIONAL Y DEL JUGUETE

En el aná lisis de las funciones del juego segú n la patologfa del

niñ o, la clfnica del objeto transicional ha sido sin lugar a dudas la
mejor estudiada. Diversos trabajos hablan sobre su existencia o su au-
sencia y sobre sus camcterlsticas físicas. Se tmta de un fenó meno casi
universal, al menos cuando se utiliza una definició n amplia que no lo
reduce a un simple juguete. Rs frecuente, sin embargo, constatar per-
o turbaciones graves en la utilizació n del objeto transicional por los
• niííos autistas o por los que sufren una desestructuració n psicó tica
5 precoz. La utilizació n satisfactoria de un objeto transícional parece
correlacionar con la capacidad de interioriz.ar relaciones de buena ca-
lidad con el objeto. Así, Geissman y cols. estudian un grupo de niñ os
artistas, psicó ticos y prepsicdticos. Constatar que una tercera parte
de ellos no utiliza el objeto transicional: son todos los niñ os autistas y
psicó ticos.
Las características físicas del objeto transicional son también im-
e portantes, al igual que la perzrianencia de su catexis. El objeto tiene n
é menudo una consistencia particular, dura, metálica, una morfologfn
extravagante (pequeños robots articulados), frecuentemente estA roto
z o abandonado. Asf. Geissman y cols. observan que los únicos ninos del
grupo que tienen un objeto transicional real Son los prepsicdtlcot. II
otros niñ os tienen sea un objeto blando, que pronto será dectrulde ‹i
e abandonado, sea un objeto raro (mufleco articulado). Los ittttoro¢ pni•
214 Estudio psicopatológico de las conductas

ponen distinguir entre los objetos preferidos por el niñ o los autoeró ti-
cos, los psicó ticos, los transicionales, los fetiches y los juguetes. Esta
clasificacidn respeta una especie de graduació n paralela al reconoci-
miento y a la catexis de las relaciones objetales. Existirfa, por otra
parte, una correlació n entre la gravedad de la patologfa y la calidad
dcl objeto transicional.
Frente a esta patologfa psicó tica caracterizada por la auscncia o la
desnaturalizacidn del objeto transicional, es posible describir una pa-
tologfa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el
destino del objeto, dice Wirmicott, es el de esfumarse progresivamente
•en el limbo•; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el
nifio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algu-
nos niñ os no pueden renunciar a la ilusió n de omnipotencia sobre el
objeto ni a la protecció n regresiva que éste aporta, y lo conservan má s
allá de la edad habitual (5-ó afios). Son niñ os que presentan algunos
rasgos neuró ticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott señ ala que este
objeto pucde llegar a Ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el
niñ o, primero, y el adolescente, después, no pueden renunciar a él.
Las relaciones entre el juego y los juguetes no suelen ser simples;
Winnicott fue el primcr investigador en demostrarlo. Un juguete •sufi-
cientemente bueno• debe permitir la expresió n de la creatividad del
niñ o. Por esta razó n, los juegos con un •cabo de cordel» y los garaba-
tos (squiggfe, v. pá g. 524) por su aspecto informe pueden crear una sen-
sació n de ilusió n, de transició n propicia pam la emergencia de la crea-
tividad. Los juguetes excesivamente técnicos o sofisticados pueden
limitar o interrumpir la capacidad de inventar. Un exceso de juguetes
también puede ser perjudicial: demasiados juguetes destruyen el
juego. Un exceso de juguetes afsla al nifio del grupo de compañ eros.
En estos casos el juego hace de pantalla entre el niñ o y el mundo exte-
rior.
Asimismo, romper los juguetes o estropear el juego puede poncr
de manifiesto una dificultad en el establecimiento de esta á rca transi-
cional descrito por Winnicott, sobre todo cuando dicha conducta es
sistemá tica. Cuando el niñ o rompe los juguetes y/o el juego (estropear
el ]uego slgniflcn que cl niñ o está tan excitado que el juego debe inte-
rrumpirte porque existe el riesgo de que pase a la acció n), traduce su
lneopncldn‹l paro contener la excitació n y la invasió n de una pulsió n
agresiva y dc•alnict ivo. Se observa especialmente en niñ os límite o
prepslcdt!cos (v. pdg. 89ó ). Rste arrebato debe distinguirse de los jue-
gos donde se ¡x›tie cii prá ctica una pulsió n agresiva: juegos bélicos, de
ataque, dlbu]os vÍi›lentos, 1'.1 mantenimiento dcl juego muestra la ca-
pacidad del nlflo pare pennnnecer en la perspectiva de la fantasfa (o
del fantasma). grttclus ii Hr t•iinl puede •inventarse• algo. Este desbor-
damiento debe dlotliigulrse de •jugar a desmontar•: a menudo des-
pués de que el nlflo lin tleam‹intodo parcialmente un juguete, el jugue-
te deja de funclonor, pen› el o1i]ctlvo del niñ o era saber •qué tiene
dentro•, lo qut represento tinn •‹lesviació n» (irnos o menos sublima-
 Psicopato[ogfa dal juego 215

da!) de la curiosidad edfpica y de la pulsió n epistemofílica. No obstan-

te, cuando el niñ o desmonta sistemá ticamente los juguetes, es necesa-
rio sospechar una fijació n neuró tica, sobre todo cuando se asocia con
una conducta de fracaso a través de la imposibilidad repetida de •vol-
verlo a montar».
Para el clínico siempre resulta ú til descubrir gradualmente la rela-
cidn que cada niñ o mantiene con los juegos y los juguetes. Rste eje
debe formar parte de la investigació n clínica.

E. EL NIÑO QUE NO JUEGA

Un niñ o que no juega es un niñ o inquietante, cualquiera que sea

su edad. Harms, entre los lactnntes, describió a los •lactantes serios»,
lactantes con una cara irripasiblc y una expresió n seria: para este in-
vestigador este signo indicaría una posible enfermedad maníaco-de-
presiva del lactante (v. pá g. 37 1). El lactante cuyo rostro permanece
inexprcsivo, impasible y que no interacciona y parece incapaz de jugar
en un intercambio mímico y tó nico-postural fluido y flucttiante expre-
sa un sufrimiento y/o una inquietud: sufrimiento depresivo o de aban-
dono, o hipervigilancia ansiosa del niñ o pequeno víctima de abusos (v.
pá g. 433).
Es necesario que padres, pedagogos, educadores y médicos pres-
ten atenció n a los ninos mayores que no juegan, en especial a juegos
de rol y •como si». No se mencionará n de nuevo las peculiaridades
de los juegos y objetos autísticos de algunos niiios psicó ticos (v.
apartado previo). Sc abordará brevemente el caso del rtiilo bueno,
nitro hiper- maduro y niñ o deprimido.

■ El niñ o bueno ¡no siempre es un niñ o patoló gico! No obstante, al-

gunos niñ os parecen especialmente buenos y satisfacen absolutamen-
p te a sus padres. Estos niñ os apenas juegan, y cuando lo hacen, juegan
con seriedad y aplicació n, a menudo en una actividad de competició n.
S Rstos niñ os, auténticos «normdpatas›. (M. Rufo), presentan en general
una organizació n neuró tica asintomática, aunque con un dominio de
y un Superyó exigente, severo o incluso tirá nico. Rsta aplicació n, esta
á necesidad frecuente de rendimiento ó ptimo (ninos del rendimiento
3 ó ptimo: J. Wilkins) pueden eonducirlc al agotamiento y a una crisis.
■ El niílo hlpermaduro se conduce como un adulto en miniatura,
§ cuidando a menudo de un padre vulnerable. Esta conducta se observa
* especialmente en el niñ o de padres separados y/o aislado (v. pá g. 451)
§ o en los niflos de padres enfermos, cualquiera que sea la cnférme‹lnd,
física o sobre todo psfquica (padre/madre psicó tico o deprimido, v.
pá g. 442). EJ nifio hipermaduro no juega y en el hogar asume reapiin
sabilidades -algunos niiios preparan la comida, se ocupan de lea tate
e as domésticas y atienden a sus hermanos—. Cuando escapiiit Cl rsle
216 Mtudio psicopatológico de las conductas

rior, en sus juegos. intentan liberarse del dominio y la influencia que

experimentan con la familia imponiéndolos a sus compañeros. Estos
juegos tienen a menudo una connotación de agresividad, aunque in-
dudablemente no es constante.
M El nifio deprimido: la ausencia de juegos en un niño con una cara
inexpresiva y un aire ausente (especialmente delante del televisor,
donde algunos niños permanecen con la mirada vacfa durante perio-
dos prolongados) debe conducir a la sospecha de una posible depre-
sión. Se remite al lector al capftulo «Depresión infantil•.
En conclusión, hemos intentado una somera aproximación a la
psicopatología del juego en el niño. Jugar es una actividad paradójica.
También lo es intentar definirla con excesivo rigor. Sin embargo, el es-
tudio de los conduces ltidicas tiene tal importancia para la evaluación
psicodinámica dcl niño, que nos ha parecido indispensable sensibili-
zar al lector respecto al tema.

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 12
Psicopatología de las conductas
agresivas

Como todo concepto global, la definición de la agresividad depen-

de en parte de la posición que toma el investigador que intenta apre-
hender su sentido. R1 significado de la agresividad no es unívoco: hay
diferencias, incluso discordancixs c incomprensiones, entre los puntos
de vista del neurofisiólogo, el etólogo, el psicólogo o el psicoanalista.
No obstante, en lo que sc refiere al niño, la agresividad es un concepto
central: ies primaria o secundaria?, ¿tiene un papel madurativo o des-
estructurante?, ¿es evitable o inevitable, normal o patológica? RI pro-
blema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la acción,
tan importante en clínica infantil, asf como al de la ansiedad, sobre la
que podrían formularse las mismos preguntas: iprimaria o secunda-
ria?, ¿madumtiva o desestructurante2, etc. (v. la angusóa, p6g. 334).
Antes de abordar la clfnica propiamente dicha de la agresividad, es
decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su
inhibición, intentaremos dibujar una rápida visión de la problemática
s de la agresividad.

• 1. Concepto de agresividad

Ya que todo el mundo comprende n priori e intuitivamente lo qtie

quiere decir agresividad, resulta difícil dar una definición exacts do
ella. Conviene, ante todo, distinguir la agresividad como estado o
po•
§ tencialidad y la conducta agresiva objetivamente observnble. De í' FittR
e general diremos que en el animal. agresividad y conducta figfe0l¥il

917
218 Estudio psicopatofóglco de las conductas

está n en estrecha relació n con la noció n geográ fica de terrîtorio; cuan-

to mä s se aleja un animał del centro de su territorio, tanto má s en
guardia se mantiene, presentando un estado de alerta cercano a la
agresividad, pero tanto menos agresivas son sus conductas. A la inver-
sa, cuanto mă s pró ximo al centro de su territorio se encuentra el ani-
mal, tanto menos agresivo parece su estado, pcro tanto má s agresivas
serä n sus conductas en caso necesario. Utilizando el concepto de terri-
torio de forma metafó rica, pudiera decirse que existe una relació n in-
versamcnte proporcional entre la agresividad y la relació n del sujeto
con su «ser-territorio». Sin embargo, es imposible hablar de agresivi-
dad o de conductas agresivas sin introducir a un tercer observador;
hay que plantear la cuestió n de la agresividad, conducta simplemente
objetiva, y la de la agresividad sostenida por una intencionalidad par-
ticular: el bebc que arañ a y mordisquea el rostro de su madre, el gato
que juega con el rató n, ¿son agrcsivos? El pä jaro que defiende su nido
contra eł intruso, con el pico y las plumas erizadas, ¿es agresivo? El
hermano mayor que sc prccipita sobre su hcrmanita porque tose y
que, víctima de un fantasma de muerte, tiene miedo de verla ahogarse,
¿cs agresivo?
Estas preguntas no ticnen fã cil respuesta, y ésta dependen de la
posició n epistemoldgica del observador. Para algunos, la descripció n
física del sujeto, el erizamicnto deł pelo, el enderezar las orejas, el
fruncir el entrecejo, los gritos, la inclinació n de la aleta o del cuerpo,
etc., seră n, segú n cada especie, Indices dc agresividad. Para otros, la
destrucció n o deterioro del objeto (sea cosa o persona) será n la señ al
objetivable necesaria. Otros no tcndrä n en cuenta má s que la intencjo-
nalidad agresiva, y las reacciones de defcnsa no será n tomadas por
agresivas. Para otros ú nicamente se tendrá en cuenta la vivencia fan-
tasiosa tigada a tal o cual conducta.
Se observa claramente la mu)tiplicidad de modelos teó ricos: agre-
sividad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable,
a sividad-defcnsa de sI, agrcsividad-destrucció n del objeto, agresivi-
dad-intencionalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las prin-
eipales tenrlas que explican la problemá tica de la agresividad en el
niAo.

A. BASE8 NEUROFI8IOLÓGICAS DE LA AGRESIVIDAD

Lø prcovtiptcldii del nctti ô logo es describir conductas precisas sin prejuz-

gar su inivnrionalliind. t'ti el pluno experimental, estudia, gracias a tëcnicas de
destrucctfìn t› i•stimulai ldn ltte ulłzodas a nivel del SNC o por métodos farmaco-
ló gicos, Ías vorlorlutii•s cle Pstiss r‹›iiductas. Ante la lectura de diversos trabajos
se constato qur !a apr exlvlila•l tsid i t•lccionada bien con una expresió n emocio-
nal (p. ej.. røoccl0n de i fìlet uI, hlen v‹›n trna conducta de ataque.
El primer tìpo ile imhn}us yr i•iito*-ierizø por la investigació n de la 1oraliz.a-
ció n en el SNC dc un cenlto •tlp la agrrblv1dnd•, que sc realize por destrucciò n
localizada o por esttmuliicl6n rsttreutázlcti du unas äreas cerebrales precisas.
 P9lcopatologfa de Iøs conductas agæslvas 219

Se han llegado a describir unos centros que favorcccn lms conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque vartan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitíían en ärcas tälamo-hipotalámicas (núcleo caudado en
particular) y en el bulbo olfativo. A tftulo de ejemplo (Mandel y Karli), sc obser-
va que la ablación de la amfgdala en la especie denominada •rata œsesina• con-
vierte al animal en pacffico, mientras que la ablación del bulbo olfativo en la
especie •no asesina» da como resultado una •rata asesina •. Puede concluirse
que, en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comporta-
miento agresivo. Todo ello está apoyado por los estudios
psicofarmacológicos que demuestran qu¢ en la rata asesina la tasa de ácido
gamma-aminobutlrico (GABA) estä descendida en el bulbo olfativo y que su
inyección o la de su inhi- bidor rcducen el comportamiento agresivo en dicha
rata.
Junto a estas cxpcriencias de localizaci6n, se encuentran otras que inten-
tan modificar el umbral de reactividad del sistema nervioso central utilizando
diversœs sustancias farmacológicas. Entre las sustancias que e›tacerban la.s re-
acciones agresivas, citamos las D-anfetaminas y la testosterona.
En la mayoría de las especies el comportamiento del macho es mäs agresi-
vo que el de las hembras. La inyección de testosterone aumenta el comporta-
miento agresivo d¢1 macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyec-
ciones se administran en el período de sensibilidad neonatal (v. pág. 235). Con
gran prudencia, y a tìtu1o dg ilustración, abordaremos en cllnica humana el
problema del cromosoma supernumerario Y (sfndrome 47XYY), que con exce-
siva rapidez fue bautizado como •cromosoma de la delincuencia».

B. BASES ETOLÓGICAS DE LA AGRESIViDAD

El rt6logo estudia a1 individuo (humano o animal), en la medida de lo po-

sible, en str medio natural y en sus interacciones con los otros individuos de la
misma o diferente especie. Cuando intenta aprehender la agresividad, el etólo-
go no se contenta con definirla por su acción prcdadora, sino que 1¢ añade un
factor de intencionalidad. As/, para K. Lorenz, •un perro se abalanxa sobre una
liebre con la misma cxpresi6n alegre y atenta que cuando saluda a su amo o
cuando espera algún acontecimiento agradable•. Según este autor, las relacio-
nes interespecies no son casi nunca •agresivas•, y sc rcscrva dicho calificativo
para las relacioncs intraespecie, come las implicadas en la defensa del temto-
rio o de la jerarqufa dentro del grupo social.
bsï, para r1 etólogo, la agresi•-idad continúa siendo una conducta objetiva-
ble, pero aceptando un mfnimo de intencionalidad (defense y/o afirmación del
territorio o de la jerarqufa social).
La conducta agresiva suele aconteccr en cl seno de un contexto ritualizado
que se describe asf:

1. Posturas de amcnaz.a aøtcs de iniciar toda lucha (algunos plumajeg de

pãjaros, gruñidos o emisiones sonoras de insectos o peccs. erizamiento de en-
ncs, pelaje, etc.): estas posturas son idénticas en los enfrentamientos intra o ln-
terespecies.
2. El comportamiento en el combate mismo muestra grandes difcmncłnø
según sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobm todo of øt
trata de alimeatarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras. cuerri‹u) iłr
forma directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la rnfmica Aptd pgrggiíg
e de agresividad, pero el animal no uti1iz.a sus instrumentos măs peltøniooo u lo
Z20 Estudio psicopatológico de las conductas

hace a minitnn (inclinació n de astas de la gacela, desviació n del pico del ganso
de forma que no dañ e peligrosamente al adversario).
3. La actitud de sumisió n es propia del ataque intraespecie: generalmente
el animal presenta su punto debil (garganta en el lobo) o adopta una posició n
de sumisió n semal o muestra sus ó rganos genitourinarios. En estas condicio-
nes la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad
de la pareja sexual.

Estos combates son má s frecuentes en los machos que en las hem-

bras y más frecuentes en los animales jó venes que en los adultos. Su
frecuencia varía de un animal a otro en el seno de una misma especie.
Por fin, existen variaciones extremadamente importantes entre espe-
cies; algunas son consideradas combativas y otras menos. A pesar de
este determinismo genético, es posible también favorecer o inhibir la
agresividad segú n las condiciones de crianza (Scott), lo que plantea la
importante cuestió n del cará cter innato o adquirido del •instinto agre-
sivo•.
A pesar de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto,
la mayoría de los etó logos actuales reconocen la importancia de las
conductas de agresividad ligadas, como hemos dicho, a la noció n de
territorio o de posesió n familiar y secundariamente a la preservació n
de la especie.
Existen ademá s numerosos inhibidores de esta reacció n agresiva,
en particular intraespecffica: características morfoló gicas de los ca-
chorros, cuyas proporciones corporales (relació n fronto-facial) inhi-
ben la conducta agresiva del adulto, señ alamiento del territorio o de
las crías con orines y/o feromonas (si faltan estas marcas, la madre
puede devorar a sus crías).
Bstos principios de la observació n etoló gica han sido asumidos
por algunos autores en la observacidn del ser humano, y en especial
del nifio, bajo la misma metodología y los mismos supuestos (en parti-
cular lo defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Mon-
tagner y cols. Estudiando a niñ os entre 18 meses y 5 añ os, este autor
describe secuencias de comportamientos, unos destinados a estable-
cer un vínculo o sumisió n (ofrenda, inclinació n de la cabeza, sonrisa,
cnricioJ, otros conducentes a la ruptura de la relació n, el rechazo o
la agresió n (oberturii amplia y sú bita de la boca, grito agudo, mueca,
extensió n en promoció n del brazo y antebrazo). En las conductas agre-
sivas existc• una prugixsió n que va de la cara a la mano: gritar-morder-
empuja>nronangolJic¡ii: Má s que cada paso en sí mismo, lo fundamen-
tal es In secuenclo c‹›iiiportamental.

Rl autor porit de niciillletli› una evolució n de las relaciones entre secuen-

cias de apacigucnitente y ceciirncln8 ngrCsivas entre 2 y 4-5 anos en las que
poco a poco oo perilla lu tlptilogI¢ dr reda nifio (líder, dominante-agresivo, etc.)
y que parece tener tina ectmrlsii mlcció n con las formas de interacciones fami-
liares, en particular materna». nunqiu• rt autor no precise con rigor la técnica
de observació n de las motlroo.
 Pslcopatologfa de las conductas agresivas 2Z1

C. BASES PSlCOANALfTlCAS DE LA AGRESIVIDAD

Desde Mds alIA del principio del plactr, el dualismo pulsional introducido
por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, continua siendo objeto de de-
bate para numerosos autores. La noció n de conductas agresivas objetivables
(incluso si interviene un mínimo dc interpretació n en cuanto a la intencionali-
dad, como se ha visto en las descripciones etoló gicas) es sustituido aquf por la
de agresividad como concepto puramente teó rico, posició n que, en una espe-
cialidad considerada cientffica, sería totalmente inaceptable. El dualismo pul-
sional tal como fue establecido y llevado ar paroxismo por un autor como M.
Klein continú a siendo rechazado enérgicamente por muchos autores.
La cuestió n es de importancia tanto prá ctica como teó rica. Puede formu-
larse de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos
dos niveles sean necesariamente confundidos), ¿son primarios (de donde pro-
cedería también la angustia denominada primaria) o só lo representan unos es-
tados secundarios (a una frustració n, a la integració n cultural, etc.)? En otras
palabras, el desarrollo del niñ o y después el del adulto, tes necesariamente pro-
blemático o es posible ahorrars• el conflicto (mito de una infancia nirvánica y
de una educación perfecta)?
la práctica clínica, volvemos a encontramos ante cstos interrogantes.
En efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la infancia,
cuando se aborda este problema conviene distinguir claramente (Widlficher):

1. Conductas agresivas consideradas como expresiones, actuantes de dis-

tintas pulsiones.
2. fantasmas de agresión o de destrucción, en los que el objeto y el sujeto
son a menudo confundidos, el Yo y el no-Yo indistintos.
3. Fantasfas agresivas, en las que el niño elabora poco a poco su espacio
psfquico.
Rs necesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemoló -
gico suplementario; ya no se trata de la simple descripció n de un sistema de ac-
titudes por complejo que sea (punto de vista neurofisioló gico) ni de una se-
cuencia de comportamientos externos basados en una intencionalidad (punto
de vista etoló gico), sino de una elaboració n fantasmática interna vivida, senti-
un dmo .

da y expresada por cl sujeio en una conducta interiorizada o ezteriorizada,

cuyo origen permanece incomprensible para el observador externo a no ser,
desde una posició n de empatía ú ltuitiva.
Oueda por discutir la existencia de los fantasmas de agresió n o de destruc-
ció n y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasmqt, tson
aUtońzæiórœi

primarios. como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfa-

vorables (frustració n, carencia efectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta:
cualesquiera que sean las condiciones de crianza del niñ o, por buenas que
sean, no existe niñ o sin fantasfa agresiva (•cstá-s muerto, te he matador, juegos
de accidentes de médicos, de guerra). Por el contrario, se observa frecuente-
0 MASSON. S.A. Fotocoğ a‹s nl

mente tura oposició n entre fantasfas agresivas y fantasmas agresivos y destruc•

tores. Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del nino, dato
no puedo expresar fantasías agresivas y suele presentar un aspecto inhibido y
angustiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bruicao e ltripte•
visibles. Y, a la inversa, el nif\o que presenta una organizació n lú dlcs y uita 0it•
softación fantasiosa por la que transcurren numerosas fantggla8 úgrggÍ¥gg }1G•
cibe en lo mAs profundo de su psiquismo ciertos fantnimaz dootru#liifoo
2M Estudio psicopatológico de laa conduetaa

particularmente intensos. Se oponen asf fantasmas agresivos y fantasías agresi-

vas. Volvemos a encontrarnos aquf la oposición proceso primario/proceso se-
cundario; los fantasmas agresivos corresponden al dominio más arcaico y el
niño no puede elaborarlos, mientras que las fantasías agresivas se integran en
su personalidad y en su Yo. Los juegos tienen un importante papel en esta inte-
gración, de forma que representan la zona intermedia donde el niño puede ex-
perimentar sus fantasías agresivas sin ser destructor pam los otros, ni destrui-
do por ellas te: • Psicopato1ogfa del juego•, pág. 205). Asimismo, los sueños del
niño tienen un contenido directamente agresivo, con una frecuente confusión
agresor/agredido. Estos sueltos representan el paso intermedio entre la fantasfa
agresiva diurna y cl fantasma destructor primario. Constituyen indirectamente
una ilustración del lugar preponderante que ocupa la problemática de la agre-
sividad en los procesos de elaboración psfquica, sin que podamos decidir si
esta fantasmática agresiva es testigo directo de un •impulso de muertes inicial.

D. NOCIÓN DE MUERTE EN EL NIÑO

La evolución de la noción de muerte en el niíío engloba de forma indisocia-

ble una dimensión sociológica y un punto de vista genético concerniente al pro-
pio sitio.
En el plano sociológico, la relación del nifio con la muerte debe considerar-
se desde dos puntos de visia: la muerte del nifio, por una parte, y la forma como
la muerte es presentada al niño, por otra. Si cl adulto se rodea de múltiples de-
fensas ante la muerte, ¿qué decir de su actitud ante la desaparición de un niñn?
El mito de la inocencia total del nifio convierte su muerte en un hecho inacep-
table, aun cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina,
sobre todo en cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nino aparece como
un fracaso qtie hay que callar. Hoy se aleja a los niños del duelo tanto como sea
posible. Además. la muerte, •grnn ceremonia casi pública que presidir el dixon-
io• (Ph. Arias), reunía a su alrededor al conjunto del grupo social. En nuestros
dfas esta moerte se aleja cada vez más y el niño está casi totalmente descarta-
do. También en la escuela se observa este fenómeno: la lectura de los libros de
texto a esto respecto es reveladora. Rn los libros de principio de siglo, la muer-
te, se tratara de seres humanos o de animales, intervenfa en cada página de los
libros de lectura. lin nuestros dfas, los libros de texto son asépticos, la muerte
no aparece en ellos más que de forma anecdótica y distante. Los nifios de hoy
no ven la muvne más une a través de la pequeña pantalla de televisión. Pero en
ell», tanto en los prllrulns del Oeste como en las escenas policíacas, o en el dia-
rio Jaabledo que er ‹oirtrmpla mientras se come, la muerte ha pasado a ser un
espectáculo; lranqutllf.u, pues se ha convertido en ficción: los muertos son los
otros. De este lt›tma iq»trcce est un doble movimiento: por un lado, el niño se
enfrenta cn‹le ver iiirtiob run lo muerte real, y por otro, ésta se le presenta como
una muerte flellclu de la i]ue pucde mnacerse sin fin. iCómo puede adquirir el
nino el sentido y lu itiietdn dr mutrte? Éste es el problema de la evolución dcl
concepto de muerte en el titnu.
Dicha c•voluel0n se ur¢enlrz rn torno a dos puntos esenciales: cómo perci-
bir la ausencia y ¢úrno lnl¢grof la perwienencla de la ausencia. Desde esta pers-
pectiva la muerte ie eoni•lbo i•oniv rl fln dehnitivo de la vida. Da a entender la
vivencia de antqullanilent‹i del Yu 9 del otro, la integración de las reacciones
ante la pérdida v la sopuravl0n. 1'.1 prublenio para el nifio consiste en saber
cómo puede acceder a un ctin‹si•lnslenlii v runriencia de lo que es impercepti-
 Psicopatología de lae conduetae agrealvas 22g

ble, en el lfmite de lo impensable. Es decir, el niño debe hacerse con una repre-
sentación y después con un concepto de •no-ser•. Los autores que han aborda-
do este problema distinguen varios estadios en la adquisición del sentido de la
muerte. Prescindicndo de las divergencias, podemos resumir sus conclusiones
señalando 4 fases:

1. En la primera eniste una incomprensión total y una indiferencia comple-

ta por el tema. Se prolonga hasta los 2 años. Las étnicas reacciones son las que
sobrevienen tras una ausencia o separación. Duran poco, salvo en caso de se-
paraciones repetidas o traumatismos. No hay representaci6ri consciente objeti-
vable.
2. La segunda fase, abstracta, respondería a una percepción mftica de la
muerte: aprehendiéndose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto
de interrupción y desaparición. La muerte es además provisional, temporal y
reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se
prolonga hasta los 4-6 anos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni
contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios y cada
uno de ellos es reversible.
3. De esta Use, la evolución pasa a otra concreta que se prolonga hasta los
9 afios. Ésta es la fase del realismo infantil, de la personificación. Corresponde
al conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por represcntacio-
nes concretas: cadáver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero
al principio permanece representable en el tiempo y en el espacio: simplemente
no puede moverse, ni hablar, ni respirar, está ausente, enteraría, petrificada en
otra forma de vida. Entre los 4 y 9 aííos van a producirse tres modificaciones
del concepto de muerte, que permiten dividir esta fase en dos subperfodos.
Ante todo, es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona,
a una referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los
ancianos), Después, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irrever-
sible: es el problema de la aceptació n realista dtl destino humano sin emoció n
particular, pero al mismo tiempo con cl temor wentual de la muerte del objeto
amado y no s6lo de su simple ausencia. Por fin, se produce el cambio del signi-
ficado moral ligado a la muerte. Una muerte considerada castigo o venganza
pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo bioló gico.
4. De esta forma, el niñ o entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta,
entre lris 9 y 11 aítos, la de la angustia existencial que supone el acceso a la sim-
bolizació n de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero también al
temor a la pérdida real y al final de su propio destino. Salimos de la problemá-
tica del nifio para adentrarnos en la dd adolescente, con la reviviscencia de an-
gustias anteriores y la introducció n del pensamiento adulto sobre la muerte,
sus corolafios filosó ficos, iMetaftsicos, religiosos, psicosocioló gicos y tticos.

3 ivo obstante, la noción del concepto de muerte y la victoria sobr¢ ella no

debería reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Además de los factores
sociológicos ya citados, intervienen otros elementos: la forma como los fami1ta•
res hablan al niño de la muerte, la experiencia personal de la misma que puedo
¢ tener a través de la defunción de parientes o de una enfermedad grave (v.
* pfig. 496). Rn el plano imaginario el niño utiliza múltiples representaciones In
* terrnediarias, en un intento de representarse la muerte y sus consecuencias, l•.
Ferrari evoca el papel dcl fantasma en el que se entrccruzan el •ya muarto» y ti
•todavla vivo•, y qug serta una especie de objeto transicional monal, tltlllcgtlo
e por el niBo en su relación con la muerte. Asimismo, la fa8ctnBeldn dbÍ lllf@
Z24 Estudio psłcopatológlco de las conductas

hacia el esqueleto humano •constituirIa el intento de dominar el horror que

inspire el cadä ver... una tentativa de detener la descomposició n•. Sabemos
hasta quć punto sort frecuentes en el niñ o las wocaciones de fantasmas o de es-
queletos, incluso cuando la sociedad hace todo lo posible pars que ćste no se
halle confrontado con la muerte. to obstante, la fantasmagorla infantil reserva
a la mucrte y a sus rcprcsgntaciones un lugar significativo.

II. Clínica de las conductas heteroagresivas

Desde la má s tierna edad, el niñ o sabc manifestar su desagrado

antes incluso que su irritació n. Existe un continuo entre las reaccio-
nes ante la carcncia y ante la frustració n (que podría intcrpretarse en
términos etoló gicos como la usurpació n del •territorio• del lactante) y
la manifestació irde una reivindicació n má s o menos agresiva respecto
del entorno: pedir, reclamar, exigir implican un mfnimo de agresivi-
dad. Las primeros eoriductas directamcntc agresivas aparccen al final
del segundo añ o y durante el tercero. Anteriormente, ct pequeñ o puede
presentar ruacciones de rabia, con agitació n, pataletas, gritos, cuando
no obtiene lo que espera. Hacia los 2-3 añ os, eI niñ o adopta un eom-
portamiento negativista, irritable. Al mismo tiempo ataca, arañ a, tira
de los cabcllos, muerde a los niñ os de su edad (niń os mordedores) en
el parque o playa, a veces tambiën en su hogar. Mã s tarde, estas reac-
ciones van desapareciendo: hacia los 4 añ os el niñ o expresa su agresi-
vidad verbalmente y no por gestos. Sus fantasfas agresivas son varia-
das y numerosas como demuestran sus juegos, al tiempo que aparecen
los sueflos de angustia y agresió n. Rxiste, sin embargo, una gran dífe-
rencla segú n el sexo: los niñ os adoptan actitudes agresivas más a me-
nudo que las niAas. Suele persistir una violencia, n miriim«, eomo de-
muestton lms numerosas agrcsiones a los animates (la mosca sin alas,
el tlrochinns contrø el pă jam) o entre niñ os fW giierre djs boutons).

A. HETEROAORG8lViDAD EXCESIVA

Aunque on la moyoría d¢ los casos las conductas agresivas desapa-

recen, algunos nlflos coniinú an mostrá ndose violentos, pegan a sirs
compafløros, łncltioo a los adultos o a sus padres, rompen los objetos
de otrot o los into» prup!os, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el
cuadro del •vordugo faml11ar•, nino a veces muy pequeño que por su
eOrnpOrtgffileritO dontlłtg It teiln In (nmiÍİa: SOIL IOS RiííoS ÍlamadOS ilti-
pulsivos que, n le manor eontrgrtodod, lnician violentas rabietæs o in-
cluso vtrdaderae reocclonœ de có lero. Tienen tendencia a utilizar a los
demä s, sobre todo a tub padres, coino staples instrumentos a su dis-
 Pslcopatologfa de laa conductaa agzoalvaa Z2S

posición: no toleran retraso alguno en la satisfacción dn sus deseos. A

veces, esta actitud es selectiva y no se produce más que en presencia
de determinadas personas: uno de los padres, los abuelos. El É8CtOP
educativo tiene en este caso un papel preponderante: el adulto •víeti-
ma• se confiesa generalmente débil, incapaz de poner lfmite al niñ o,
vcrdadero có mplice al complacerte en dejarse martirizar por éste. El
cuadro es frecuente en las relaciones niñ o-abuelos o niñ o-padre cuan-
do se lleva al nifio a una guardería o con una nodriza (el adulto renun-
cia a su papel de educador y mitiga su culpabilidad no causando frus-
tració n alguna al niñ o).
Má s grave es el comportamiento no selectivo del niñ o que, ante
cualquier frustració n, reacciona violentamente mostrando una gran
intolerancia a la lm-stració n.
Bsta intolerancia a la frustració n, banal y comú n hasta los 2-3
añ os, toma en algunos niñ os proporciones inquietantes en la fase de
latencia y en la preadolesceneia: rompe muebles, amenaza permanen-
temente con pasar a la acció n, trata violentamente a sus hermanos, se
fuga, etc. Este comportamiento se da en familias donde el acuerdo
entre los padres es mfnimo o artificial, la autoridad de los padres y
sobre todo la paterna es burlada (en particular por la madre) y donde
las formas de interacció n familiar está n organizadas en torno al chan-
taje (al «si haces esto, tendrá s aquellos del padre, responde el •si ob-
tengo aquello, haré esto» dcl niñ o).
Este tipo de comportamiento es habitualmente el inicio de una fu-
tura organizació n psicopá tica (v. Marcelli, D.; Braconnier, A., y De Aju-
riaguerra, $.: Manual de psicopatoloyfa del adolescente. Masson, Barce-
lona, l99G), sobre todo cuando esta intolerancia a la frustració n
desborda el estricto marco familiar y se extiende a las relaciones so-
ciales del niñ o (amigo, maestro, educador, etc.).
En un grado suplementario, la reacció n de intolerancia a la frus-
tració n puede aparecer por los má s mínimos motivos, sin relació n con
persona alguna (desaparició n de un juguete, cambio del decorado ha-
n bitual, etc.), y provoca una desorganizació n completa del comporta-
s miento del niñ o. La secuencia có lera-agitació n-patada o puñ etazo, en
definitiva la autoagresividad, muestra la importancia de la pulsió n
agresiva y la falta de diferenciació n entre el Yo y el mundo externo.
I Estas graves intolerancias a la frustmció n representan uno de los prin-
cipales signos clfnicos de las psicosis precoces (V. Aifroagresivídad).

B. CONDUCTAS VIOLENTAS CARACTERÍSTICAS

* Aunque la violencia del prcadolescente (entre 10-13 aflos) nti

forma parte de lo cotidiano, ya pueden observarse algunos casoo.
Ante todo distinguiremos la violencia material: destruccian do ob•
jetos, del aula, saqueo de locales. Estas conductas son 1s propíM de
o bandas de adolescentes, y son má s frecuentes en condiciones ioeio•
SZ6 Estudie paieopatológieo de faa conductas

econó micas desfavorables (grandes suburbios, estructuras familiares

rotas, etc.). Son generalmente impulsivas, no prcmeditadas, y se ini-
cian como un juego cuyas consecuencias no son consideradas. Puede
observarse la modificació n urbana de una violencia má s difusa y
mejor tolerada en el campo (caza de animales, disputas entre bandas).
En otros casos, parece tratarse de una violencia organizada con una
connotació n antisocial clara: robo con amenaza, exigencia de un res-
cate, etc. El riesgo de esta edad es cl de entrar prematuramente en el
mundo de la •predelincuencia• con sus mecanismos de exclusiÓ n y de
consolidacidn de las conductas má s patolÓ gicas.

C. CONDUCTAS HOMICIDAS

La prensa se hace eco de actos criminales realizados por ninos

(asesinato de un vagabundo, homicidio de un niñ o en el colegio). Añ a-
diremos los excepcionales casos de niiios parricida-s. La impulsividad,
la inmadurez afectiva, la carencia de una estructura familiar estable,
se encuentran en todos estos casos. La interiorizació n del concepto de
permanencia del objeto no está siempre só lidamente establecido:
morir o matar tienen má s el significado de •desembarazarse• que de
•desaparccer pam siempre• (Ochonisky). Rstos elementos evocan cier-
tas organizaciones prepsicó ticas.

D. INHIBICIÓN GRAVE DE LA AGRESIVIDAD: MASOQUISMO

J' fo tratammos aquf de la inhibició n intelectual ni de la inhibició n

con rasgos neuró ticas (v. pá g. 348). Nos centraremos en característi-
cas clfnicas especfficas: algunos niñ os se distinguen por una evitació n
de toda conducta o situació n agresiva que va má s allá del simple
•temor a los golpes• o al castigo. No es raro que estos niñ os sean en
apariencia demasiado prudentes, surnisos. No protestan, no se encole-
riznn nuncn, no unpresan sentimientos de rivalidad en relació n con
sus hermanos, 1'.n otros casos, estas mismas conductas alternas con
momentos impredecibles en los que el niñ o se siente víctima de los
demá s, persegultlu, objeto de bur!as y amenazas.
Rxisten tudos Ius grndos de patologfa, desde la simple inhibició n
hasta la totol tncnpncidgd para defenderse. En este ú ltimo caso. el es-
tudio ps1copatoldgli• »‹i« r cuentemente una rica vida fantasiosa,
dominndn por lntvnsi›a tantusmas de destrucció n. El niñ o vive sus fan-
tasmas como oniensziie rcnles externas o teme poseer en sf una dcs-
tructivldnd stn llmlto. lkto confusió n entre fantasfa y realidad caracte-
riza unas cstrtlctttrao mentales generalmente preedfpicas que se
organizan en tomo a tine ¡iontrló n csqtiizoparanoide (M. Klein).
En el grado má xlmo, Jiarece cjuv retos niñ os buscan á vidamente
ser objeto de persecucfdn: excltisldii, burles, pérdida repetida de obje-
 Psiaopatologfa de tas conductas agreelvas sZ7

tos personales, hasta verdaderas agresiones (eternas víctimas). En al-

gunos casos, se trata de un clá sico proceso de erotizació n masoquista
dcl sufrimiento, pero generalmente esta dimenniÓ n neuró tica parece
ser muy secundaria. La persecució n llega a ser una modalidad de rela-
ció n: cada nueva agresidn no hace má s que confirmar la fantasfa per-
secutoria subyacente. Estas •posiciones masoquistas primarias•
representan el intermediario de las conductas directamente autoagre-
sivas, y se observan en organizaciones psicó ticas o prepsicó ticas.

III. Clínica de las conductas autoagresivas

A. AUTOMUTILACIONES

Existe uri doble continuo, a la vez genético y estructural, en las

au- tomutilaciones. Hay un continuo genético en la medida en que la
con- ducta autolcsiva, en su m$s amplio sentido, aparece muy pronto,
en una edad en la que puede considerarse que el niñ o no distingue
aun muy bien su propio cuerpo del exterior: arañ azos en el propio
rostro, mordisqueo de los dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rítmicos
de la cabeza u otra parte del cuerpo contra cl suelo o la cabecera de la
cama, son otras tantas conductas que pueden observarse con cierta
frecuen- cia entre los 6-8 meses y 2 añ os, y que desaparecen
habitualmente para dar paso a las conductas heteroagresivas ya
descritas. También se da un continuo cstructural, puesto que desde la
conducta automutila- dora más banal y extendida, como la onicofagia
(v. pá g. 111) o rascar- se las costras, hasta la má s grave se observan
todos los casos interme- dios. Estudiaremos aquf los má s típicos.

1. Automutilacíones de los grandes encefalópatas

o de los psicóticos precoces
Las conductas autolesivas en las encefalopatfas má s graves (sean
orgá nicas o psicogenéticas) son bastante frecuentes y demuestran el
desconocimiento de los lfmites del cuerpo. Dado el aspecto profunda-
mente regresivo, y habitualmente de mudez, de estos niñ os, el signifi-
cado de la automutilacidn es objeto de numerosas discusiones: ausen-
cia de percepció n del dolor, patología centroencefá lica, falta de
q• percepció n del propio cuerpo, autoestimulació n, etc.. son las difcron-
z tes razones invocadas. En la mayoria de los casos la conducta nutole-
$ siva no parece tener etiología precisa.
2 Seiialaremos, sin embargo, dos excepciones de conductor autulml•
e vas muy estereotipadas, relacionadas con un diagnó stico etloldjtleo
Z28 Estudio psicopatológlco de las conductas

muy preciso: arrancarse los cabellos en la enfermedad de Menkes, y

morderse los dedos hasta alcanzar la autodevoració n en la enferme-
dad de Lesch-Nyhan. Aunque estas enfermedades son raras, tienen
gran interés para el estudio genético de ciertos rasgos aislados de com-
portamiento.
En el plano semiolÓ gico, las conductas autolesivas interesan pri-
mero la cabeza (golpes contra el suelo, contra los radiadores); después
la boca (mordedura de los labios, la lengua, las mejillas, los dedos o
los puñ os); má s tarde, las manos (golpes en los ojos, el pecho), etc.
Cada niñ o adopta, a menudo, una conducta autolesiva propia.
Desde el punto de vista diná mico estas conductas parecen respon-
der a cierto grado de motivacidn. A.ef Duché, Braconnier y cols. consi-
deran que suelen observarse:

1. Como respuesta a una frustració n.

2. Como señ al de llamada o solicitud al medio (la conducta autole-
siva suele ser menos violenta y destructiva).
3. Como reconducció n hacia sf mismo tras una interacció n agresi-
va procedente del medio (p. ej., empujó n).
4. Como conducta autoestimulante en un contexto solitario, sien-
do entonces débil la intensidad de los golpes.

En realidad, se podría decir que en los casos J y 3 la destructividad

de la conducta autolesiva es grande; en el caso 2 tiene ante todo un
valor comunicativo, y en el 4 representa la persistencia de las conduc-
tas autoestimuladoras banales propias del lactantc.
En cuanto a la etiología, excepto en los casos citados, las conduc-
tas automutiladoras se observan en las encefalopatfas profundas
y las psicosis precoces sin adquisicidn del lenguaje. Se observan tam-
bién en los estados de abandono o en las grandes carencias afecti-

2. Automutllaclones lmpulslvas
Las atitomutilncloncs que se observan en el curso de una gran cri-
sis de ogltnc lú n, secundaria a una frustració n (v. pá g. 225), son dife-
rentes o los precedentes. En algunos niñ os, al mismo tiempo que pre-
sentan un estado de gran agitacidn y heteroagresividad, se observan
verdaderos conductna aiiiolesivas: se dejan caer bruscamente al suelo,
se tlran pof la eteslrrs ‹› Intentan hacerlo, se golpean compulsivamen-
te, etc, La pellgro¢ldnd de estns conductas pucde ser muy grande: el lf-
mite con las tentatlvnt ‹le suicidio es impreciso (flebectomía impulsiva
con un trozo de veo t¡tie ut•oba ‹le ser roto).
Rstas automutllnrlones lmptilsivas se observan en niñ os menos
perturbador que los pmcetlenies, en particular en adolescentes o pre-
adolescentes cuyas conductas pslci›p6ticas enmascaran un nú cleo psi-
cdtico subyacente.
 Psicopatologfa de las condumae agresivas ee0

B. TENTATIVAS DE SUICIDIO (TS) DEL NIÑO

Confundidas habitualmente con las TS del adolescente,• las del

niño son raras, aunque no excepcionales, ya que un 10 % de las TS de
niños y adolescentes conciernen a menores de 12 años. Cuanto menor
es el niño, tanto más difícil resulta conocer la intencionalidad dc la
conducta suicida. Remitimos al lector al capftulo introductivo (pá-
gina 217), donde este punto está estudiado al igual que el de la
evolu- ción genética de la noción de muerte en cl niño.
Desde el punto de vista epidemiológico, y con relación a las TS del
adolescente,• la única diferencia es la mayor incidencia de varones
tanto más cuanto menor sea la edad (entre 2 y 3 varones por una
niña). Por el contrario, la elección del método utilixado distingue al
niño del adolescente. Cuanto menor es el niño, tanto más brutal, vio-
lento y traumático es el medio utilizado: estrangulamiento, ahorca-
miento, precipitación bajo un coche, ahogamiento, son los medios uti-
lizados por los menores. La intoxicación medicamcntosa, el principal
método practicado por los adolescentes, aparece a partir de los 10
años. Teniendo en cuenta el sexo y la edad, podrfa establecerse una
suerte de relación entre niño/estrangulamiento/colgamiento/defenes-
tración y niña/precipitación/intoxicación.
Ru cuanto a estos métodos, se imponen dos aclaraciones: la im-
portancia de la impulsividad, del pase al acto, y la frecuencia de la
afectación de Ía función respiratoria, como si el niño conociera desde
muy pronto el carácter vital de esta función (paralelamente es desta-
cable la frecuencia de la patologfa somática y psicosomática del árbol
respiratorio en el niño).
El sigrii/ic‹zdo de estos intentos es variable, parecido al de otros pe-
ríodos: evitación o huida de una situación desagradable, a veces ano-
dina a juicio del adulto (malas notas, reprimenda); intento de atraer
hacia si la atención o el cariño que cree haber perdido (frecuentes an-
tecedentes de cambios en la vida familiar, de abandono, rupturas mííl-
tiples), denominado de forma peyorativa •suicidio-chantaje•; deseo de
castigo, frecuente cuando el niño no ha podido entrar de manera sa-
tisfactoria en el perfodo de latencia y continúa viviendo bajo el peso
de una culpabilidad edfpica excesiva. Parece ser muy específico del
5 niño el deseo de una unión mágica más allá de la muerte con la perso-
3 na que acaba de perder o cree haber perdido. Poco antes del suicidio
del niño, es frecuente el fallecimiento de uno de los padres o de algún
familiar, una hospitaliz-ación por enfermedad o una separación.
§ Todo ello plantea el problema psicopatológico de la relación
entre Ó conducta suicida y estado depresivo del niño. Aunque la
experiencia de una pérdida es habitual entre los antecedentes próximos,
sería abu• sivo y falso reducir la TS del niño a una manifestación de un
estado

e •No tratados aquf (v. Prólogol.

depresivo. Esto, por otra parte, sería olvidar la problemá tica de la
agresividad hacia el otro y su retorno contra si mismo en forma de cul-
pabilidad, o la agresió n de la imagen del otm que lleva en si mismo el
niñ o. Agrediéndose, ataca al mismo tiempo al otro. Toda madre ha te-
nido la experiencia de que cuando su hijo intenta agredirla, suele ha-
cerlo a través de su propio cuerpo, negá ndose a comer, por ejemplo, y
demostrando asf que su propia imagen y la del otro cstá n peor dife-
renciadas que en el adulto, y también que se ataca simultá neamente la
propia imagcn y la del otro que se lleva en st. Existe una dialéctica
muy stltil entre la agresió n del otro y la propia, dialéctica hablada cons-
tantemente en los intentos de suicidio del adulto, pero también en los
del niñ o, no solamente por la imagen interiorizada que lleva en sf
mismo, sino también por la presencia ffsica constante.
En cuanto al aspecto etioló gico, la mayoría de los autores insisten
en señ alar la rareza de los estados psiquiá tricos caracterizados: las
psicosis, las neurosis típicas, son excepcionales. No suelen darse má s
que rasgos vagos de inmadurez, labilidad afectiva, impulsividad, sin
que pueda ser aislado un cuadro preciso.

C. CONDUCTAS PELIGROSAS Y EQUIVALENTES DEL SUICIDIO

Autores como Duché, Riquet, Gessel, Bakwin, etc., han establecido

un paralelismo entre las conductas suicidas manifiestas y la propen-
sió n a los accidentes en algunos niñ os. Existe un continuo entre acci-
dente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muer-
te expresado conscientemente ante los TS.
Algunos niñ os adoptan de este modo conductas de •desaffo• que
ponen en peligro su vida (andar por el borde de un precipicio, atrave-
sar la calle n toda prisa con los ojos cerrados, etc.), y la noció n de ries-
go es má s o menos consciente. En otros, su historia clfnica está ador-
nada por una impresionante serie de accidentes (fracturas repetidas,
mordedums por animales, quemaduras diversas, accidentes domésti-
cos cotitlnuoe). Estudios realir.ados sobre estos niñ os o sus familias
evidcncíon une Indudable semejanza de rasgos con los casos de TS.
Rste hecho debe obligar, tanto al paidopsiquiatra como al pediatra o
médico gencmllstn, o considerar estos accidentes repetitivos no como
resultado de tvnn fntolidod, sino como señ al de un contexto psicopato-
ló gico portlcul#r.

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 Psicopatología de la diferencia
entre sexos y de las conductas
sexuales

I. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad

Si existe algú n problema en el que mito y realidad se confunden, la

diferencia entre los sexos es uno de ellos. El mito de una individuali-
dad completa y autó noma, un hermafroditismo feliz y satisfecho, un
narcisismo absoluto, una completividad gemelar nirvá nica, teje el
teldn de fondo del problema de la difemncia sexual, se trate de un mito
originario (Adá n) o de un deseo ulterior (romanticismo alemá n). Al es-
tudiar la sexualidad del nitro, cuya inmadurez genital representa por
su duració n una característica de la especie humana, no se puede olvi-
dar esta dimensió n del mito, sobre la que volveremos a hablar.
Toda la problemá tica del narcisismo, objeto de intereses y estudios
recientes, subyace igualmente en esta cuestió n. A la posible bisexuali-
dad original, al problema de la constitució n de la identidad sexual del
individuo, al papel social atribuido clá sicamente a cada sexo, respon-
den como un eco ciertos •estudios científicos», experiencias fisioló gi-
cas y estudios comparativos del comportamiento animal cuya misió n
parece ser más la de asegurar al escritor cn su convicción que la
de aclarar las dudas del lector.
Á Intentaremos, en este corto capltulo, enumerar los principales
pasos que señalan el camino de la diferencia sexual, la percepción de
z esta diferencia por el niño y la emergencia de la sexualidad que debo
O
desprenderse progresivamente de la gcnitalidad. Es probable quo de
§ no existir un periodo de latencia durante la infancia, no ezlstlrín ae•
o cualidad, sino únicamente una función reproductora como lt qtio io
254 Estudio psicopatológico de tas conductas

observa en la inmensa mayorfa de las especies animales. Uno de los

grandes méritos de Freud es haber podido hablar de la sexualidad del
nitro sin vergüenza, agresividad o represión. A menudo se dice que
Freud •descubrió• la sexualidad del niño. í'iada más falso si se entien-
de por ello que Freud descubrió la sexualidad infantil como Cristóbal
Colón descubrió América. Anteriormente a Freud, numerosos artfcu-
los médicos destinados a demostrar los peligros de las prácticas sexua-
les infantiles, los ingeniosos aparatos ideados con objeto de interferir
todo •tocamiento• por parte del niño de sus órganos genitales, de-
muestran que la sexualidad infantil era conocida, pero reprimida, al
menos desde la gran ola puritana de los dos siglos precedentes (siglos
xvm y xix).
El verdadero mérito de Freud es el de haber descubierto esta se-
xualidad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tenfa
ocu)ta. Esa sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo
ha hecho olvidar el papel de la fase de latencia, que permanece tan
misterioso a los ojos de los fisió logos como de los psicó logos o psico-
analistas.
A medida que el in¡fans se constituye como individuo, debe no ú ni-
camente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambien
aceptar no hallar antes de ba.stante tiempo un verdadero objeto de sa-
tisfacció n sexual; quix.á s este largo período, llamado de latencia, tiene
la funció n de permitir al infans toda una gama de experiencias, ensa-
yos y crrores nunca satisfactorios por definició n (el orgasmo es más
tardfo), pero que deja abierto el campo deI descubrimiento. Algunos
investigadores ven en ello una de las fuentes de éxito de la especie hu-
mana.
No abordaremos aquí el estudio del desarrollo de la libido, ya con-
siderado (v. pá g. 30); nos centraremos en la evolució n de la sexualidad
y de sus avatares fisioló gicos y psicoló gicos.

II. Bases fisiológicas y fisiopatológicas

de la diferenciación sexual

Recordemos que debe distinguirse el sexo genético (cromosomas

4ó XY o 4ó XX), el sezo goeddlco (estrtictura de las gó nadas masculi-
nas o femeninas). cl sezo corporal (caracteres sexuales primarios: ó r-
ganos genitales lnternos y externos; caracteres sexuales secundarios:
vello, mamas, rriorfologtn, etc.), el sexo del estado civil y, para termi-
nar, el sexo •vlvldo• (es decir, la identidad sexual reconocida por el
individuo con sus componentes, segú n Stoller: la identidad de género, o
sea, el papel social de uno u otro sexo, y la identidad del sexo). Stoller
 Psicopatologfa de la dffarencla entre eexos 2Ss

distingue asf dos nociones: el •género•, que es un concepto psicológico

y sociológico, y el •sexo», que es un concepto biológico.
No existen dos líneas sexuales totalmente diferenciadas, una mascu-
lina y otra femenina, desde la concepción del huevo, sino por el contra-
rio una constante interacción que puede dar lugar a una represión fisio-
lógica de una lfnea por la otra. Los frecuentes obstáculos entre estas dos
lineas están ilustrados en cada perfodo por ciertos tipos de anomalfas.
Las investigaciones más recientes parecen demostrar que existiría
una especie de •sexo neutro• a partir del cual se produciría el desarro-
llo. Dicho estado estaría próximo al sexo femenino y representarla éste
de algún modo el primer sexo (en término biológico existe una inver-
siÓn del mito de Adán del que surgta Eva). El papel del cromosoma
Y consiste primariamente en inducir la secreción de testosterona, que
secundariamente produce la masculinización del tracto urogenital. En
ausencia del cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige
hacia una morfología femenina que representaría la evolucidn •pasiva
espontáneas. Los bidlogos continúan interrogándose snbre el papel
del segundo cromosoma X del sexo genético femenino 46XX,

A. SEXO CROMOSÓMICO

46XY en el hombre.
46XX en la mujer.
La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia
del eCOPptíSt:mo de Barr• o cromatina sexual (de ahf la ausencia de
esta cromatina en los 4óXY y los 45XO).

1. 45XO: síndrome de Tener, caracterizado por una morfología fe-

menina con algunas malformaciones (pterigium colli) y una deficien-
% cia mental de grado variable.
2. 47XXY: síndrome de Dinefelter, con un morfotipo masculino de
aspecto longihneo. La deficiencia es frecuente.

Seiialemos el problema de los mosaicos cromosómicos que se ca-

racterizan por una dotación genética variable en distintas células go-
° nádicas y que llegan a producir el cuadro del hermafroditismo verda-
dero con un ovotestes uni o bilateral. En cuanto a los genitales
externos, puede observarse todo tipo de ambigüedades.

B. SEXO GONADAL Y SECRECIÓN HORMONAL

9 Normalmente el sexo cromosómieo orienta la evo)uci6n ‹lo la
e nada desde la sexta o séptima semana de la vida embrlonarln. Ya
2S8 Estudio pslcopatológłco de las conductas

hemos visto que la secreció n de testosterona maseuliniza el tracto uro-

genital. T!ras una disminuci45n relativa de la tasa circulantc de hormo-
nas sexuales cn el feto se observa un brusco incremento alrededor del
período neonatal, sobre todo en los varones. Estos niveles elevados se
mantienen de 3 a 7 meses en el varó n; luego regresan a las tasas bajas
caracterlsticas de la infancia. Rste má ximo de secreció n hormonal
masculina en el recićn nacido explica la existencia de erecciones a esta
edad; es responsable en parte de la orientació n psicosexual del sistema
nervioso central. En la niñ a recién nacida, la elevaeió n de la tasa de
hormonas sexuales es menos importante y se extingue mă s rã pida-
mente. Estos niveles de hormonas sexuales elevados en el momento
del nacimiento corresponderlan a una fase de receptividad especial y
transitoria del eje hipotä lamo-hipofisario. Esta sensibilidad particular
del SNC del rccién nacido varó n parece demostrada en algunas espe-
cies anìmales. La intensa secrecidn hormonal masculina dejarla una
marca indeleble, «masculinizando• el cerebro e inhibiendo el centro
de actividad cfeliea hipotá lamo-hipofisaria caractcrística del funcio-
namiento de las hembras.
TI-as un largo perfodo de silencio, propio de la especie humana, las
secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los
10 y 17 añ os en las chican y entre los 11 y 18 aíios en los muchachos
(lfmites fisiolò gicos extremos).

Principalee anomalies

a) Anoma//as funcionales
Ante todo, hay que señ alar la existencia de la pubertad precoz
(antes de los 9 añ os en las niñ as y de los 10 añ os en los varones), de
origen siempre tumoral en éstos y generalmente funcional en aqućllas.
El diagnó stico del tumor y su tratamiento, junto con la reciente posi-
bilidad de frenar la actividad hipofisaria, dan a la medicina somãtiea
armas para luchar contra estas pubertades precoces que perturban el
equilibrio psicoafectivo del niñ o.
Por el contrario, los retrasos puberales (después de los 17 añ os
en la chica y de los 18 añ os en el muchacho) son frccuentemente fun-
cionales cuando se dan aisladamentc sin otros signos cndocrinos. Sin
embargo, es necesaria una cuidadosa exploració n del conjunto de las
funciones hipotá lamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del
tipo inhibició n-aislamiento son frecuentes por el desfase que este re-
trnso de la pubertad provoca rcspecto a los deniá s adolescentes.

b) Anomalies ozgdn/css
Se trata de los seudohermafroditismos masculinos (gó nada
macho) y femeninos (gó nada hembra): los ó rganos genitales tienen
una apariencia ambigua o contraria a1 sexo cromosó mico, que, por el
 Peicopatologfa de la diferencla entre sexos 5g7

contrario, es normal (46XY o 46XX). Esto se observa en caso de im-

pregnació n del feto por la hormona del sexo opuesto (p. ej., seudoher-
mafroditismo femenino por hiperplasia congénita virilizante de las su-
prarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona
normal (p. ej., en el testfculo feminizante).
En este tipo de seudohermafroditismos resulta difícil comprobar
la identidad sexual del sujeto. Cuando un niñ o ha sido educado en un
sexo civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, después
de los 3-4 añ os, plantea graves problemas, por lo que debe sopesarse
la importancia de la ambigü edad sexual, las posibilidades reales de la
cirugfa plá stica y el grado de identidad sexual individual y social. Es
decir, no puede forvriularse una regla general, cada caso constituye una
indicació n particular. A tftulo general, numerosos trabajos (Stoller,
Kreisler) han demostrado que el sexo social, es decir, el asignado al
niñ o por los padres, constituye el centro organizador alrededor del
que se afirma la identidad sexual del niñ o, y quc en la medida de lo
posible es preferible mantener esta elecció n. Existen casos en los que
la duda sobre la identidad sexual por parte del cuerpo médico y de la
familia produce deficiencias en el proceso de identificació n del niñ o,
lo que permite una mayor plasticidad (Daymas). En estos casos, un
cambio de sexo má s tardíamente es menos perturbador.
Hemos repasado muy brevemente las bases fisioló gicas de la di-
ferencia sexual. Hemos podido observar que los errores, las indife-
rencias, las incertidumbres existen en todos los niveles orgá nicos de
esta diferenciació n sexual. En los apartados siguientes estudiaremos
los mecanismos psicoló gicos, sociales, familiares e individuales que
actú an una vez constituida satisfactoriamente la diferenciació n fisio-

t III. Bases psicológicas y sociológicas

t de la diferencia entre sexos

I Hablar de diferencia de sexos a nivel socioló gico introduce una di-

e mensió n polftica de la que ni ttosotros ni el propio nifio podemos esca-
par. La pregunta puede formularse de la siguiente forma: ¿en qué me-
s dida la percepció n de una diferencia se acompañ a de un sentimiento
° de jerarquía de valores?
Las respuestas culturales a este interrogante son numerosas. Todos
sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qué punto el
sexo masculino ha servido (y sirve aú n) de referencia: los valores btl•
3 cos, morales, físicos, las características del varó n tienen, en genoritli
p una tendencia a ser definidas en positivo; los valores controrío8 o fe•
238 Eatudio psicopatológico de laa conductas

meninos, en negativo. Es evidente que tanto los padres como el niñ o

quedarä n impregnados por tal modo de pensamiento.
Por otra parte, consideramos fundamental para el niñ o ct momen-
to en que ćste percibe la existencia de iuia diferencia sexual. Evidente-
mente, ese momento se ha ido preparando desde hace tiempo por el
sexo que sus padres le han asignado en la forma de educarle, tratarlc,
vestirle, hablarle, etc. Sin embargo, todo ello va precedido por una im-
portantc fase: el perfodo fusional normal con la madre, en el que el
bebć establece su sentimìento de existencia (su self), período que debe
superar durante la fase de •separaci45n-individua1izació n• (M. Malher)
o durante la de oposició n depresiva• (M. Klein). Este sentimiento de
existencia constituye el anclaje a partir del cual el niñ o sc reconocerá
como individuo antes de reconocerse un sexo. Stoller considera en
estas condiciones que la relacidn fusional madre-hija aporta a las
niñ as un sentimiento de individualidad má s só lido que la relació n
madre-hijo a los varones, pues en este caso la diferencia de sexo intro-
duce una duda identificatoria mayor. El resultado elfnico es, en el mu-
chacho y después en el hombre, un mayor temor a la homosexualidad
que en la øiñ a, porque, segú n Stoller, las rafces de lo que él llama la
•masculinidad• estä n menos implantadas.
Una vez cstablecido el sentimiento de individualidad, el niñ o se
enfrenta ante el problema de la diferencia de sexos. Debe reconocer
su pertenencia a un sexo y renunciar al fantasma original de omni-
potencia o de completividad. Evidentemente, la actitud de la familia
aene aú n en este momønto un papel considerable, pero el niñ o se en-
cuentra inserto en la dialéctiea del reconoeimiento de una falta y la
emergencia de un deseo, la dialéctica de la completividad y el placer.
En torso a estos cuatro términos, fa)ta-deseo, eompletividad-placer,
debe organizarse la sexualidad del niñ o, caracterizada siempre,
como hemos precisado en la introducció n, por la inmadurez fisiol6-
gica infantil.
Esta inmadurez sexual fisioló gica nos lleva a distinguir genitalidad
y sexualidad. El primer término implica la madurez de los ó rganos ge-
nitales y el segundo se centra en la bú squeda de un placer, sin olvidar
los tres pasos precedences (falta-deseo-completividad). Para el niñ o.
cualquiera que sea su sexo, aceptar su falta es renunciar a su omnipo-
tencia infantil (no ú nicamente poder ser satisfecho por la madre, sino
tambićn poder satisfacerla plenamente) y proyectar en la pareja pater-
na este estado de completividad envidiada. Por otra parte, el niñ o pasa
del mito de la completividad narcisista al de la escena primitiva, a par-
tir del cual se organize la curiosidad sexual.
En la teorfa psicoanalltica, las tendencias voyeiirisrs/exhibicionis-
tas del niRo radican Cn esta curiosidad sexual, como también lo hacen
sus deseos epistemofflicos en una sublimació n de buena calidad. De
este modo, pueden observarse los sutiles desfases ópticos que hacen
pasar al niñ o de la dio!tctlen de una completividad narcisista (dfada
madre-hijo) a la de la diferenciación sexual (niño-niña en la fase edIpi-
 Psicopatología de la diferencia entre sexos 2S0

ca) y por fin a la ruptura generacional (niñ o-adulto en el perfodo de

latencia).
Hemos visto que la disimetría de la pareja madre-hijo quizá s expli-
ca la mayor incertidumbre identiticatoria del niñ o comparado con la
niñ a (Stoller). Esta disimetría, ¿implica uno de los má s importantes
problemas de la psiquiatría infantil, el de la disimetrfa de morbilidad
en funció n del sexo? Vamos a abordar brevemente este punto.

MORBILIDAD EN PAIDOPSIQUIATR(A Y DISIMETRÍA EN FUNCIÓN

DEL SEXO

Todos los estudios epidemioló gicos concuerdan en reconocer la

existencia de una mayor representació n de nifios que de niñ as en la
població n que consulta en psiquiatría infantil. Antes de los 14 añ os, la
proporció n es del 60-65 % de niñ os por el 35-40 % de niñ as, propor-
ció n que va disminuyendo poco a poco pam invertirse alrededor de los
18 añ os (1,4 chicas por 1 chico), ú nico período en el que el sexo feme-
nino está má -s representado en la primera edad.
La disparidad entre sexos var-fa segñ n las diversas enfermedades. A
tftulo de ejemplo podemos citar:

1. Autismo infantil: de 3 a 4 niñ os por 1 niñ a.

2. Otras psicosis infantiles: 2 nifíos por 1 niñ a.
3. A1-astornos de conducta: 4 niñ os por 1 niñ a.
4. Trastornos de lenguaje: 2 niñ os por 1 niñ a.

Algunas patologías son casi especffica-s de un sexo: el tartamudeo y

los tics se observan en una proporció n de 7 a 8 niiios por 1 niñ a. El
predominio en muchachas no se observa má s que en la anorexia men-
tal (10 niñ as por cada niñ o) y en los trastornos neuró ticos en una
» menor proporcidn. Globalmente, puede decirse que los ninos tienen
una mayor fragilidad y que a igual diagnó stico son afectados má s se-
5 riamente que las niñ os.
Esta disparidad en perjuicio de los varones recibe mú ltiples
expli- caciones: orgánicas, socioló gicas, psicoló gicas. La
vulnerabilidad ge-
§ náficay la fragilidad bioló gica son indudablemente mayores en el niñ o
* (mortalidad neonatal má s elevada); lo mismo ocurre con la vulnerabi-
$ lidad del desarrollo. A estos factores se añadirla para algunos un ele-
mento cultural: mayor inquietud de los padres por los muchachos quo
§ por las chicas en razó n de la importancia de la integracidn social. A
2 nivel individual, la identificací6n má s directa entre madre e hija (Sto-
p ller) asegurarfa a ésta una base mks sólida que a un hijo varón.
z Pero de una manera general la dispersió n en derredor de 1s norma
parece diferente segú n el sexo. Pocos estudios refieren una decvlactdn
típica de las distintas patologfas comparando ambos sexos. Parti lo¢
< etó logos, una de las características dcl sexo masculino. en dlfereritTi
240 Estudlo psicopæológico de laa conductas

especies animales, es precisamente la mayor dispersió n de las conduc-

tas en torno a la normalidad con, por tanto, un papel de exploració n e
innovació n superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su parte, el sexo femeni-
no parece presentar mayor concentració n alrededor de la norzna y
asumir un papel má s importante de conservació n, tanto de las con-
ductas como del •patrimonio• cultural en el mä s amplio sentido de la
expresió n.
La mayor representació n de los varones en psiqiiiatrta infantil, ¿se
debe a su superior desviació n de la norma? Podemos afirmar, por ejem-
plo, que la escuela (v. pã g. 467) tolera ma1 las desviaciones excesivas en
relació n con una norma, quizk má s definida para el sexo femenino que
para ct masculino. Ademä s de las conocidas diferencias en la capaci-
dad intelectual (superioridad de las niñ as en el á rea verbal y de los chi-
cos en la de la elaboració n ló gica y la visualizació n espacial), existen
importances diferencias conductuales entre varones y niñ as. En el par-
vulario, Zazzo ha observado un mayor fndice de revoltosos entre los
niiios, una cooperació n y sociabilidad superiores en las ninas y una
tendencia at aislamiento en acõ vidades de construcció n má s destaca-
ble en los niíios. Como se ve, inquietud y aislamiento son valores má s
bien •negatívos•, mientras que cooperación y soeiabilidad son •positi-
vos•, a juicio de la escuela. relación con este punto, existe todo un
campo de investigació n epidemioló gica aú n muy poco estudiado.
El problema de la variació n en la tasa de morbilidad en funció n
del sexo es tanto má s importante cuanto que en los adultos la propor-
ció n se invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 añ os
las curvas de morbilidad se cruzan; dcspućs de esta edad las mujeres
pasan a ocupar la primera posició n (neurosis, depresió n), incluso te-
niendo en cuenta la superior mortalidad masculina. De esta forma, se
plantea la cuestió n de la prevenció n y de la predicció n en psiquiatrfa
infantil: ¿depende nuestra actuació n principalmente de las reacciones
de intoleraneia o inquietud del medio? ¿Se ignoran o no pueden des-
cubrirse las futures perturbaciones del adulto? (v. •Lo normal y to pa-
toló gico•, pã g. 49).

IV. Sexualidad del niño y sus avatares

A partir de los 2-3 altos, antes incluso para otros autores, el nino
parece reeonocer en pertonencia a un sexo. La curtosidad aexual se
expresa directamente entre los 3 y 5 añ os (preguntas sobre sus genita-
les), acompaAada a menudo de una actitud exhibicionista. Esta ú ltima
disminuye hacia los 5-G aAos, pero entonces empiezan a observarse
los juegos de manipulació n o de exploració n (juego de rnćdicos entre
 Psicopatología de la dPefencla entre eexoa A41

niñ o y niñ a), al mismo tiempo que aparece un sentimiento de males-

tar y hasta de vergü enza en relació n con los adultos. A partir de los 7-8
añ os se produce un distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el
inicio de la adolescencia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta,
los niñ os juegan con los nifios y las niñas con las niñas.
Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van
evolucionando las teorfas deI niñ o sobre la concepció n del bebé: fe-
cundació n oral (por los alimentos o el beso), después miccional, naci-
miento del bebé por el ano o por cl ombligo con fantasfas má s o menos
sá dicos y agresivas de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva
(relació n sexual entre los padres) es vivida de una forma frecuente-
mente agresiva: ataque de la madre a cargo del padre, mordedura o
castració n.
Todo ello se verá influido por la actitud real de Ía pareja que el n’iñ o
tiene ante sus ojos, que determinan asf la naturaleza de sus relaciones
con los demá s.

A. EVOLUCIÓN DE LAS MANIPULACIONES SEXUALES

El descubrimiento del sexo pronto se acompañ a de su manipula-

ció n. Integrada al principio, hacia el 6.°-7.° mes, en los esquemas sen-
soriomotores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipu-
lació n del sexo pasa a ser rá pidamente, desde los 2-3 añ os, una
actividad en st en la que la bú squeda del placer masturbatorio pronto
será lo esencial. A causa de la configuració n anató mica, la sexualidad
del niñ o varó n, visible y verificable, ha servido en principio de referen-
cia y modelo (Preud), mientras que la sexualidad de la nina ha sido ex-
plicada en negativo, en relació n con la del varó n.
Las manipulaciones sexuales más precoces (a partir del ó .°-7.°
mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, só lo son posibles en
el nitro. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono
en el que se mezcla temor, orgullo, disgusto o placer (depende), que, a
la hora del bañ o, •se lanza encima con fuerza». Las verdaderas mas-
turbaciones aparecen hacia los 2-3 añ os, tanto en el niñ o como en la
nina; se atentan durante uno o 2 afíos y se reemprenden con intensi-
dad entre los 5-ó añ os, ya como masturbació n directa, ya como activi-
dad rftmica: balanceo del cuerpo, flexió n-extensió n de los piernas, etc.
Desde ente punto de vista, parece que la niñ a descubre no solamente
su clítoris, sino también su vagina, del mismo modo que el nifio des-
cubre su pene. Podría hallarse un fndice indirecto de ello en la gran
frecuencia de vaginitis de las niñ as, producidas por la introducció n de
un objeto o del dedo en la vagina.
A esta edad la actividad masturbatoria se acompañ a de una fr¢•
cuente actividad fantasiosa má s o menos culpabilizada en funció n de
la actitud de los padres: fantasfa urinaria o defecatoria, fanmfa oobm
la escena primitiva parental, etc.
242 Estudio psicopatológico de las conductas

En el perfodo de latencia esta actividad masturbatoria desciende,

pero no es raro que persista de forma intermitente. La reanudación de
las masturbaciones es casi constante en el perfodo puberal y adoles-
cente. La masturbaeión del adolescente se caracteriza por el rico con-
texto fantasioso que la aeompaña: fantasfa sobre un/una eventual
compañerofa, intensa culpabilidad, fantasma agresivo, vergüenza y
desazón, fantaslas que alternan frecuentemente en el/la adolescente.
Las desviaciones en rclación con esta sexualidad habitual cstän re-
presentadas por las mæsturbaciones intempesôvas en un contexto neu-
rótico, habítualmente culpabilizado (temor de enfermedad, de anoma-
lfa, de deterioro de los órganos sexuales). Pueden producirse en un
eontexto exhibicionista, sin ninguna discreción, muestra de un estado
psicótico.
Ya hemos mencionado la cuviosidad sexual del niño en relaeión
con la sexualidad del adu)to, en particular la de los padres, con la ac-
tivación habitual de la pulsión voyeurista. Esta pulsión puede alcanz.ar
una intensidad casi patológica, aunque la evolución de las costumbres
sociales la haya atenuado. Lo mismo sucede con su contrario, el exhi-
bicionismo, que en el siglo pasado se consideraba netamente patoló-
gico. Actualmente, sólo los adolescentes y preadolescentes exhibicio-
nistas, muchas veces con conductas masturbatorias o agresivas,
conservan su carácter desviado. Citaremos, a tftulo recordatorio, el ex-
hibicionismo de los nifios psicótieos que no es en realidad mäs que un
desconocimiento de los Ifmites de su propio cuerpo.
Err relación con el exhibicionismo, sería quizá mãs oportuno, en
nuestra época, hablar de exhibieionismo de los padres hacia los hijos: la
evolución de las costumbres ha conducido a los padres a un liberalismo
beneficioso en lo que se refiere at cuerpo y la desnudez. Pasearse desnu-
do por la casa, compartir el baño, han pasado a ser conductas
comunes en muchas familias. Sin embargo, los padres olvidan o
fingen hacerlo que cuando su hijo crece puede vivir ese desnudo como
una provoca- ción ineeøtuosa, fuente de sufrimientos y paraddjicamente
de exacerba- ción de sus conflictos pslquieos (neuróticos o
psicóticos),

B. EVOLUCIÓN DE LA PAREJA SEXUAL:

PROBLEMA DE LA HOMOSEXUALIDAD

Contiene dlatłngułr la sexualidad del nifio y la del adolescente.

Para el prlmero, por rnr.ón de su inmadurez fisiológica, hablar de
una
•r« a soxuol• ct›nstltuye una exageración lingüística. Sin embargo,
el nifio, durontt cl pertodu de Jatencia, evoluciona junto a unos com-
pafieros que lntcøran tin grupo social, el cual, continuando con la
dis- tinción de Stoller, niegurß str identidad genérica. Sólo después del
pc- rfodo de late rem, cori In ndolesceneia y la aparición de la
madurez sexual, sc plantea 1s łdentldod sexual y la elección de una
verdadera pareja sexual. No abordnrrinoz nqiit la dimensión cultural
de la homo-
 Psicopatología de la diferencia entre sexoa S42

sexualidad: el valor positivo o negativo, inieiador o perturbador, de la

experiencia homosexual varfa totalmente de una cultura a otra. Lo
mismo cabe decir del problema de la anormalidad • (normalidad es
aqut lo opuesto a enfermedad) de la homosexualidad. Esta es
conside- rada una «enfermedad•, un •de1ito•, una desviación tolerada
o un es- tado cxsi privilegiado, según el pafs y su cultura.
Por último, diremos que una poderosa corriente de actitudes orga-
nicistas tiende a interpretar la homosexualidad dentro de un esquema
puramente somátieo, sin que ningún resultado, a excepción de los es-
tudios sobre gemelos, haya aportado argumentos rigurosos.

1. En el curso del perfodo Iiamado de latencia

Durante este perfodo se for-talece la identidad genérica. De forma
mayoritaria, los niñ os entre 7-8 y 12-13 añ os juegan casi exclusiva-
mente con los niñ os de su mismo sexo. Muestran desinterés y hasta
menosprecio por los juegos, actividades o personas frecuentadas por
el otro sexo. Estas relaciones •unisexua1es • pueden acompañ arse de
atisbos de relaciones homosexuales de grupo o de pareja: concurso
sobre el tamañ o del pene o la potencia urinaria, contactos manuales,
bucales o anales, má s frecuentes en el muchacho que en la chica.
Estas actitudes exclusivas pueden, en padres poco seguros de su pro-
pia elecció n sexual o encerrados en posiciones heterosexuales defensi-
vas, hacerles temer una futura homosexualidad. Lo má s frecuente es
que no suceda nada.
Mucho má s inquietante es la actitud del niñ o que desde esta edad
no gusta má s que de los juegos del otro sexo, y ú nicamente frecuenta a
los niñ os del sexo opuesto (el que es un gallina, la que es un chico frus-
trado). Esta aparente •heterosexualidad• enmascara en realidad una
duda sobre la identidad del género y puede constituir un verdadero
nú cleo homosexual ulterior, mientes el niñ o se identifica con las con-
ductas sociales del género opuesto. En tales niñ os la constelació n fa-
t miliar suele estar perturbada: padre débil má s o menos ridiculizado
‘› por su mujer, madre profundamente hostil en relació n con eI sexo de
* su hijo, sobre todo si se trata de un muchacho. Hste ambiente llega a
ser caricaturesco en el tranaemialismo. Conviene, a pesar de todo, ser
muy prudente en cuanto a dictaminar evolució n y pronó stico a largo
plax.o, pues la adolescencia permite numerosos cambios.

2. En el curso de la adolescencia
La madurez sexual no se adquiere de forma má gica: un largo pe-
* rfodo de incertidumbre, vacilación, indecisión, preludia el estableci-
miento de la identidad sexual. Este problema se trata con más detalle
, en el estudio de la sexualidad en la adolescencia (v. Marcelli, D.; Drc•
connier, A., y De Ajuriaguerra, 1.: Manual de psicopatolo$ta del
adolea•
• cente. Masson, Barcelona, 198b).
244 EeNdio psicopatológico de las conductas

Simplemente diremos que las experiencias homosexuales transito-

na.s, tanto en el chico como en la chica, son muy frecuentes y sin valor
pronó stico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer
temer una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el ries-
go de exaeerbar las defensas neurdticas de éstc contra sus impulsos
sexuales (culpabilidad, verguenza, ascetismo).

C. DESVIACIONES SEXUALES PARTICULARES

Fetichlsmo
En el capítulo dedicado a la psicopatología del juego (v. pá g. 205)
hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmen-
te desaparece progresivamente. En algunos niñ os este objeto se con-
serva bastante tiempo má s allá de la edad normal. Ello ocurre a menu-
do en relació n con una actitud de excesiva complicidad por parte de la
madre. Winnicott señ ala el riesgo de ver, en estos casos, este objeto
trarisieional transformado en fetiche. En algunos casos, el objeto ele-
gido tiene desde el principio una significació n fetichista (ropa interior
femenina perteneciente a la madre). En la pubertad puede observarse,
sobre todo en el varó n, una reactivació n del uso de los objetos fetiches
que puede conducir al adolescente al inicio de comportamientos per-
versos: el uso del objeto fetiche en el curso de las masturbaciones.

Yavestlsmo
En esta conducta desviada propia de los muchachos, segú n Stoller,
la identidad del sexo está afirmada (el muchacho se reconoce como
tal), pero la del género es fluctuante. RI travestismo es frecuentemente
episó dlco y corresponde a momentos de crisis: angustia por abando-
no, por ruptura familiar, etc. En otros niñ os, el travestismo representa
una conducta má s elaborada y se inicia a una edad temprana: desde
los 3-4 mitos estt›s nifios gustan de vestirse con las ropas de su madre.
Son constantes lit complacencia e incluso la provocació n materna. El
padre está ausente ffsica o pslquicamente, y puede adoptar el mismo
tipo du complleidod que la madre en cuanto al sfntoma de su hijo.

Fonaexuullomo
Es, aegdn Stoller, •fo ronvfccidri por parte de tftt s«ieto bioldgica-
tttcrtte nortttal de pPrfPiirt'rr ‹if ofro sexo•. Es prácticamente específico
del sexo masculino. Podríit uftrmarse que la identidad dc sexo está per-
turbada (rechazo de sti rezo bloló gico), mientras que la de género está
profundamente consolldadii (l‹›s sujetos se identifican totalmente con
el género del sexo opuee ol. 1.n poidopsiquiatría se enfrenta raras
 PsiCopatologla de la diferencia entre sexos 245

veces a este problema, pues el transexual no consulta‘durante su in-

fancia. Sólo lo hace en la edad adulta para obtener una transforma-
ción de su seno conforme a su identidad genérica. Según Stoller, la re-
lación de la madre con el futuro transexual está caracterizada •por
tina simbiosis demasiado grafi/icanie•: cuanto min prolonga esta sim-
biosis la madre, tanto más obligada se siente a gratificar al niño en
todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la feminidad infiltre
el núcleo de la identidad de género. A.ef se comprende que la consulta
de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La complicidad
entre madre e hijo es, según Stoller, muy estrecha: la madre amaman-
ta al niño durante más tiempo, establece contacto cutáneo directo con
A1, le viste como a una niña. El padre está ausente o su figura
cuenta poco. Aunque más raro, también existe transexualismo
femenino.
La evolución a largo plazo queda determinada por el cambio de
sexo y sus consecuencias, pero éste es un problema que rebmsa los lí-
mites de esta obra.

D. PROBLEMA DE LA PERVERSiDAD Y DE LAS PERVERSIONES

Conviene disñnguir entre conducta perversa (perversión) y estruc-

tura perversa (perversidad). Las perversiones son típicamente conduc-
tas sexuales desviadas en las que la pareja sólo es utilizada como obje-
to para obtener satisfacción sexual. La perversidad, por el contrario,
es una estructura mental cuyos determinantes son, según los autores,
constitucionales (posición psiquiátrica tradicional) o psicogenétieos
(negación del sexo femenino). La propia naturaleza del niíío, su inma-
durez sexual, en la que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha
llevado a algunos autores, Freud el primero, a hablar de la •pervcrsi-
dad• del nifio. En el presente capftulo se ha mostrado cómo la elec-
ción del objeto sexual es, por definición, fluctuante y no anuncia
nece- sariamente una organización perversa ulterior.
§ Más importante y actual nos parece la problemática de la agresivi-
'› dad ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a
un comportamiento sadomasoquista prevalente. Sc trata de un con-
Í cepto ambiguo, puesto que con el mismo término se engloban teorías
organicistas y posiciones psicopatoló gicas. De forma muy esquemá -
) tica, la organizació n pulsional del niñ o llamado perverso revela una
b invasió n de la pulsió n libidinal por la pulsió n agresiva: el placer se ob-
tiene mordiendo, atacando, destruyendo, así como marchando, desfi-
Curando, etc.
.l' Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje
• del nifio, corrientcmente se observa a partir de la fase de sociallzaeldn
z (7-8 años) una desvinculación progresiva de estas dos pulsiones. 1°.n
algunos niílos, el placer no se obtiene más que en un clima de deztni‹••
ción (sadismo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado ünii
t• más detalle estos puntos en el capftulo precedente (v. pfig. 22G),
S48 Estudio psicopatológico de las conductas

E. SEXUALIDAD VEMAL DEL NINO

Ya se tmte de prostitució n o de homosexualidad, la existencia de

una sexualidad venal en un/una adolescente, o incluso en un/una pre-
adolescente, implica, al menos en su origen, la existencia de una serie
.de factores que se complementan recfprocamente. Los determinantes
socioló gicos parecen preponderantes (déficit cultural, escasos medios
econó micos, familia disuelta, alcoholismo, etc,), sobre todo si esta se-
xualidad está aorganizada• de forma especial y es ejercida bajo la •co-
acció n-protecció n» de los adultos.
En los antecedentes de estos casos, no es raro encontrar situacio-
nes de abuso sexual, particularmente relaciones incestuosas.
Hn algunos casos existe un perfil má s patoló gico que camcteriza al
individuo, especialmente cuando se observan comportamientos de
tipo psicopá tico. La sexualidad venal puede, en ocasiones, representar
la fuente de los ingresos econó micos necesarios para la adquisició n de
drogas en el toxicó mano (tipo de delincuencia por necesidad: v. Mar-
celli, D.; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psícopatolo-
fin def adolescente. Masson, Barcelona, 198ó ).
En ocasiones, el paso al acto sexual se integra en perturbaciones
má s profundas de la personalidad, como se observa en algunas bouffées
delirantes o psicosis del adolescente, sobre todo en la chica cuya te-
má tica delirante se centra en la maternidad. Puede tratarse en estos
casos má s de una sexualidad caó tica e intempestiva que de una sexua-
lidad venal.

V.Intromisión de los adultos en la sexualidad

infantil: abuso sexual

Ru la medida en que el autor del abuso es a menudo una persona

del entorno inmediato del niñ o y especialmente un familiar, este apar-
tado se ebordni4 en el capftulo «El niñ o y la familiar (v. pá g. 459). SÓ lo
un l5 v• de los nbusos sexuales es cometido por personas ajenas al en-
tOETtO €t0l ftlf'tO,

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1 vol.
 Parte III

GRANDES REAGRUPACIONES
NOSOGRÁFICAS
 14
Defectología

En este capftulo se encuentra reunido un conjunto patoló gico bas-

tante dispar, cuyo ú nico punto en comü n consiste en la existencia de
un déficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental).
Ru todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en d pm-
ceso madurativo habitual del niñ o, entrañ a importantes cambios en la
diná mica familiar (centrados en la aceptació n o rechazo del déficit),
suscita, secundariamente, dificultades en la elaboració n de la auto-
imagen de cada niñ o, produciendo asf «alteraciones reactivas• que,
por su intensidad, pueden pasar a un pr-imer plano. RI riguroso aná li-
sis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir al conjun-
to de manifestaciones constatadas una etiología puntual.
Ru el plano epidemioló gico, la frecuencia de un impedimento se-
vero en la població n general es del 14 9&› (Salbreux y cols.) En el con-
junto de niñ os con déficit, la distribució n es la siguiente:

1. Deficiencia mental profunda y severa: 21 O/o.

2. Afectació n motora: 19 %.
3. Comicialidad: 18 %.
4. fiastornos sensoriales: 17 %.

nj Ambliopfas: 4,6 %.
ó } Cegueras: 2,4 %.
c) Hipoacusims: 4,8 %.
d} Sorderas: 5,5 %.

En el aná lisis factorial de estos niñ os es constante un elemento:

la frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42 % de los nlflot
con impedimentos severos sufren otros añ adidos: deficiencia mental
severa, pará lisis cerebral infantil, comicialidad, trastornos dcl coi11•
portamiento, etc.). Bsta constatació n plantea importantes problenitii
e de higiene mental, pues la mayoría de las instituciones aceptan con m•
252 Grandes æagrupaclnnes nosogrãficas

ticeneia a los niños con varias deficiencias. Las encuestas epidemioló-

gicas (Duplant y cols., Zafiropoulos y cols.) demuestran la importan-
cia de la primers orientació n: la mayorfa de los niñ os permanccen en
el •punto de partida• (82,5 %), pocas veces vuelve a considerarse una
nueva orientació n del caso. La elecció n de este punto de partida de-
pende de la naturalexn del o de los dćficit, y está ademá s
determinada por el nivel socioeconó mieo familiar.

I. Deficlencla sensorial

La existencia de un déficit sensorial priva al niñ o de la fuente de in-

formació n que normalmente le permits descubrir el mundo en una in-
teracció n circular repetida durante mucho tiempo, antes dc ser domi-
nada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno
visual o auditivo habitual inva)ida todo un canal de comunicació n. El
problema reside en el hecho de que el niñ o no reconoce, en un princi-
pio, su defieiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores
difi- cultades para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con
lo que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de
défi- cit y proyectar éste en la vivencia del niñ o. Un deficiente
sensorial no es un niíìo •norma1 sin vista u oIdo•, es otro niñ o. La no-
aceptació n o no-reconocimiento de esta alteraeió n pueden llevar a
graves perturbs- ciones en ìas diversas etapas madurativas. El déficit
sensorial plantea un doble problema: por una parte, una diterencia
fundamental en la dotació n genética inicial modifica algunos ejes del
desarrollo (en parti- cular, la organizació n temporoespacial); por otra,
una interacció n con el medlo que puede organizarse en torno a un
déficit vivido tanto por el niAo conio por sus padres como una herida
intolerable. Esto explica la frecuencln de alteraciones psicopatoló gicas
en los déficit sensoriales. Es ló gico pensar que las dificultades serä n
tanto má s importantes cuønto mä s meslvo, congénito o precoz sea el
déficit. En los dćficit se- cundarios let dlflcultades instrumentales
será n menos importantes, pero 1s problem6tic¢i de la injuria o de la
pérdida pasarã n a primer

A. SORDERA

1. DeflnlcI6n•Qeneraildades
•5l niño hipoanüølco ec aqnef cuyo agudeza auditiva es insu/icienie
para permitirle aprender øu propio fetrgøn, participar en las aciividades
 Ó6f6CtDlOgf8

normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseñanza escoínr

general• (definición de la OMS). La sordera se define en función de su
intensidad, de su naturaleza o de su etiología.

a} C/asificaridn segú n la intensidad

Esta clasificación está e.stableeida en la zona de conversión entre
500 y 2.000 periodos/seg, para el mejor ofdo:

■ Sordera total: déficit superior a 85 decibelios.

■ Sordera profunda: déficit de 60 a 85 decibelios.

■ Sordera ligera: déficit de 40 a 60 decibclios; es posible la adquisi-

ción del lenguaje, pero la articulación y la voz son defectuosas.

■ Mala audición: déficit inferior a 40 decibelios: el lenguaje se desa-

rrolla. Existen a veces problemas de articulación.

Según la distribución del déficit en función de la frecuencia, se dis-

tinguen también:

1. Curvas en pendiente, en las que el déficit aparece sobre todo en

los agudos.
2. Curvas horizontales, cuyo déficit es idéntico cualquiera que
sea la frecuencia.
3. Curvas en U, en las que el déficit se manifiesta en una banda de
frecuencia que afecta o no la zona de conversación,

ó ) C/asi6cacidn segú n e/ tipo anatomofisioldgico

R Sorderas de tranemislón: las más frecuentes, la conducción ósea
es normal, la percepción de la palabra no está muy perturbada.

* R Sorderas de percepción: la recepción de la palabra está muy alte-

rada, las dificultades de aprendizaje fonético son considerables. Apa-
recen aisladas o asociadas a las precedentes.

¥ ■ Alteraciones de la identificactó n: frecuentes en las sorderas de

percepció n; pueden existir aisladamente; trastornos de integracidn au-
ditiva o de simbolirmció n de origen central.

• c) C/así//cacidn según la elia/og/a

■ Ortgen geztéóco (50 %): congdnita o degeneratiw.

e n Origen prenatal: embriopatía (rubéola) o fetopatfn.
Zs4 Grandes reagrupaclonea nosogrdficaa

■ Origen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal (20 %).

■ Adqukldas durante la lnfancla. causas infecciosas (meningitis),
tóxicas (estmptomicina), traumáticas (fractura del peííasco).
Alrededor de un 36 % de sordera.s tienen causa desconocida.
El problema que plantea el niñ o sordo está condicionado por la
adquisició n o no del lenguaje hablado y escrito. Cuanto má s intensa
sea la sordera, tanto mayor la probabilidad de que exista mudez. La
sordera total priva al niñ o de toda informació n acústica y hace perder
su valor a toda emisidn sonora: se observa que el balbuceo de los 2-3
primeros meses desaparece completamente hacia los 5-6 meses. Esta
privació n sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que
son incrementadas por una inadecuació n frecuente entre la forma par-
ticular de interacció n del niñ o y la respuesta del medio. El momento
de aparició n de la sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser
al mismo nacimiento o antes de la adquisició n del lenguaje, o, por el
contrario, tras la aparició n del lenguaje (se trata entonces de preservar
lo que ya se ha adquirido).
Las técnicas de exploració n de la audicidn ya han sido estudiadas
(v. pá g. 71).

2. Dificultades psicoló gicas del niñ o sordo

a) Desarrollo cognitivo
Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la
sordera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia de len-
guaje fue considerada durante mucho tiempo un obstá culo esencial
para el desarrollo intelectual satisfactorio del niñ o sordo. Sin embar-
go, la evaluació n de las capacidades intelectuales mediante pruebas
no verbales. o mediante tests concebidos especialmente, muestra que
los ntñ os sordomudos, en la medida en que están correctamente esti-
mulados, desarrollan una inteligencia prá ctica cercana a la normal.
No obstante, persiste un desfase en el campo de la abstracció n y del
pensamiento formal.
Es decir, los nlfios sordos presentan un retraso de 2 a 5 añ os en sus
adquisiciones en relació n con los niñ os sin dicho déficit. Lo.s retrasos
má e importantes se observan eri las pruebas que precisan razonamien-
to abetractp. ParA Oléron, el niñ o sordo se mantiene en el nivel per-
ceptivo sin alcanzar el conceptual. Las capacidades de orientació n
temporoespoclnl (Bldenud. Colin y cols.) parecen deficientes: la cons-
trucció n de relaciones c•spacioles, la práctica de relacionar perspecti-
vas, muestren un retro de 2 n 3 afios respecto a los oyentes, asf como
la persistencia de unit estrotegio que difícilmente supera el estadio de
la imitació n gestual.
Hay que decir que los resultados están lejos de ser homogéneos.
Algunos trabajos (Purth y Youn1s+, citados por Bouton) encuentran
 que los ninos sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual,
si no superior, a la dc los niñ os que oyen. La comparació n con niñ os
oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje
(carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso serfa debido
má s a una experiencia general deficiente que a una falta especffica del
lenguaje (Bouton). Por ú ltimo, se observa con frecuencia una equipa-
ració n de los rendimientos a medida que aumenta la edad: asf, la me-
moria visual de los niñ os sordos es inferior a la de los demá s niñ os,
pero esta diferencia no existe a partir de los 15-16 añ os (Rozanova, ci-
tado por P. Aimard).

bj Oesarrollo afectivo
De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la
sordera condiciona las dificultades de relació n. La incapacidad de uti-
lizar la comunicació n verbal explica ciertos comportamientos frecuen-
tes: el niñ o sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad
emocional. Es descrito como testarudo, obstinado, con poca toleran-
cia a la frustració n, eolérico. Sus juegos son solitarios, con un replie-
gue en st mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las re-
laciones, se habla de un comportamiento egocéntrico, de dificultades
para comprender y experimentar los sentimientos dcl otro (Altshuler).
Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta
un complejo persecutorio.
Cuando el niñ o sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que
la comprensidn del lenguaje de los demás, tiene características parti-
culares: desconocimiento de las indexiorics de voz, dificultad para cap-
tar los juegos de palabras o expresiones paradó jicas (p. ej., el niñ o que
regresa sucio y al que la madre le dice: •icaramba, qué limpio está s•!),
lenguaje rígido y poco matizado, etc.
Todas estas características producen una profunda alteració n en
las vtas de comunicación habituales, especialmente si el medio no se
$ adapta al niño sordo. Asf se ha demostrado que los niños sordos hijos
•i de padres con la misma deficiencia está n mejor adaptados afectiva y
® socialmente (Pintmer y cols.). De igual forma, en regiones donde la
sordera hereditaria es frecuente, los niños sordos están mejor integra-
1 dos (Repond).
2 Todo ello otorga importancia al papel de los padres del niño sordo.
8 Las reacciones de vergtlenza o culpabilidad, de rechaxo o sobreprotec-
ció n deben superarse antes de emprender una verdadera •educaeió n•
de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los
padres sean mudos con su hijo sordo), pero también lo es aumentar e1
* contacto humano (•diá 1ogo tó nico•).
También cuenta la comunicació n por medio de la mirada y t1 gesto
en el niñ o pequeñ o. La informaciÓ n a los padres y su estrecho GolGlm¡xt•
ció n son factores necesarios e indispensables cuando se tntentn en#eflnr
o a hablar a un niñ o sordo.
250 Grandes reagrupaclones nosogrtficas

c) Psicopatología cfe/ niño sordo

Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen
como consecuencia de los rasgos citados hasta aqui. Estadísticamen-
te, la frecuencia de la patologfa psiquiá trica en la població n de niñ os
sordos es cifrada entre un 6 y un 15 %, pero parece superior a la que
se observa en una població n de niñ os oyentes. No hay relaeidn directa
entre la intensidad del déficit auditivo y la existencia de alteraciones
psiquiá tricas. Por el contrario, Williams encuentra mayor frecuencia
de trastornos psiquiá tricos en casos de pérdida moderada de audició n.
Aunque de naturaleza muy diversa, las asociaciones psicopatoló gicas
má s frecuentes son:

1. Sordera y retraso.
2. Sordera y alteraciones del comportamiento.
3. Sordera y autismo infantil.

■ Sordera y retraso: en un importante nú mero de casos, la sordera

se inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacidn del
SNC (morfodisplasias diversas, enfermedad metabÓ lica, afecció n de-
generativa) o con una patologfa multifocal (rubéola congénita, prema-
turidad, incompatibilidad Rh, etc.).
El retraso y la sordera refuerzan sus efectos dismadurativos recf-
procos.

■ Sordera y trastornos del comportamiento: hemos señalado la

frecuencia de las conductas impulsivas, coléricas, negativistas. Estos
comportamientos pueden alcanzar una intensidad tal que llegan a for-
mar parte de un cuadro de organización psicopática: reacciones anti-
sociales, violencia, desviaciones sexuales, etc., que, segün Altshuler
y Ratner, son bastante frecuentes.

■ Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de

esta asociación. Conviene distinguir los rasgos de comportamiento de
fndole psicótico (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psico-
sls en tonto que estructura mental. Numerosos niños sordos presentan
estas reoccionen entes del tratamiento del mutismo y los intentos tera-
ptuticoi con oudlfonos. El comportamiento en apariencia indiferente
hacia el otro, lo utlllrnclón del otro como una simple prolongación de1
Yo (p. ej., servlrac tl¢ lu mano de otro como objeto), pueden recordar
una psicoits.
Ru rualldod, el deseo de contacto, la adaptación rápida a la rela-
ción interpersonal, lu evolución del contacto en el momento en que el
nino doscubm ol mundo sonoru, demuestran que estas reacciones re-
presentan conductas ndaptntivns frente a la privación sensorial. Sin
embargo, la asoclocldn entm autismo infantil y sordera no es excep-
cional; el rechazo permanente de contacto, las estereotipias, la incapa-
 Defectologfa 257

cidad, incluso el rechazo a adaptarse a una relación social y aceptar

una comunicación por medio del lenguaje. deben alertar rápidamente.
El abordaje terapéutico es difícil ya que el nifio autista utiliza frecuen-
temente su déficit sensorial como medio suplementario de aislamien-
to, de rechazo del contacto. Hstas dificultades justifican la necesidad
de instituciones especializadas para estos niños poliafectados.

B. CEGUERA

1. Definición-Ganaralidadas
Hn Europa suele considerarse ciego a un niñ o cuya agudeza visual
es infisrior a 1f20 (RH.UU.: 1/10). La ambliopía corresponde a una agu-
deza inferior a 3/10.
Rn el plano pedagó gico, el nino ciego es aquel cuya escritura será
necesariamente el braille y no el negro (nombre dado a la escritura de
los videntcs). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas
así, la ambliopfa profunda y la ceguera afectan en Francia a alrededor
de 3.000 jdvenes menores de 21 añ os.
En realidad, estas definiciones son demasiado restringidas, no tie-
nen en cuenta el campo visual ni la visió n periférica (como en Estados
Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la
visidn normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la
evolució n psicoafectiva de cada niñ o. El momento de aparició n de la
ceguera tiene también un papel considerable. HI desarrollo del niñ o
será muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No po-
demos cxtenderrios má s en estas consideraciones; aconsejamos a los
interesados la lectura de publicaciones especializadas.
En Francia, la orientació n pedagó gica de los niñ os ciegos está re-
gida desde 1975 por la ley de orientació n del niñ o disminuido. Los pa-
dres del niñ o ciego pueden obtener gracias a esta ley una p1ar.a de edu-
cació n especializada.
La ausencia de uno de los principales canales de aferencia senso-
rial priva al niñ o ciego de una fuente considerable de informaciones y
de interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los
primeros dfas, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del
espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduració n en las que in-
terviene primordialmente la mirada-visió n. Hsta privaciÓ n de estímu-
los visuales es la responsable del especial desarrollo del nifio ciego,
que no debe ser considerado como un niñ o normal sin vista, sino má a
bien como un niñ o difercnte. Asf, a tftulo de ejemplo, la motrieido‹1
del niñ o pequeñ o está muy induida por la estimulació n visual: cfd ttto•
tricidad es, al principio, automotricidad. Wteriormente es motivada ffr
seffia!es exteriores visuales en particular mientras que la poJícidn ¥vdrfI•
te y la marcha permiten la exploración del espacio. Estas señale tio rflJ•
'i ten en el nino ciego, siendo sus necesidades satisfechas por otro». IH e8•
MB Grandes reagrupaciones nosogrtficae

tudio del bebé demuestra que su mirada se dirige a la mano o al obje-

to que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este se-
guimiento representa el primer paso de la reacció n circular primaria.
Se comprende, por ello, có mo la desaferentació n sensorial puede mo-
dificar profundamente el proceso madurativo normal.

2. Dificultades psicológicas del niñ o ciego

aJ OeBarrollo psicomotor
En los primeros meses de vida se describe a los niñ os ciegos como
bebés tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontá -
neos en los miembros superiores, que, en ausencia de estimulació n,
permanecen en posición neonatal (semiflexió n, manos a nivel de los
hombros), mientras que la motricidad de los miembros inferiores
suele ser má s rica (Burlingham). La presió n voluntaria del objeto se
produce muy tarde y la nocidn de permanencia del objeto se adquiere
pasado el primer añ o y es inestable durante mucho tiempo.
Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La
marcha se adquiere tardfamente (entre los 2 y 3 añ os) y existe el riesgo
de crear una dependencia suplementario del medio (iatenció n!) si éste
no es ayudado debidamente. Así se explica la posible Delegació n de al-
gunas funciones (manipulaci6n del objeto, vestirse, marcha) que no
son reforzadas por la respuesta visual.

b) Desarrollo cognitivo
Sin contar con las alteraciones especfficas debidas a una etiología
particular, el desarrollo intelectual del nino ciego se caracteriza por un
cierto retraso en relació n con los niñ os videntes. La actividad explora-
toria por st sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones
suministrados por la asociació n de la manipulació n y la visiÓ n. Las
pruebas de exploració n tá ctil, así como las de tipo espacial (Hatwell,
Menaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso
inicial tiende o superarse con la edad. El rendimiento intelectual de
los ninos ciegos presenta una distribució n sensiblemente normal,
idéntica a lo de lo població n vidente, si exceptuamos las deficiencias
intelectunlss debidas n algú n factor particular, que evidentemente son
muy frecuentes en 1s població n de niñ os ciegos (encefalopatfa prena-
tal o neonatal).
El 1engun]e del ntflo ciego tiene asimismo una evolució n peculiar.
Ti-as una primero fose normnl, se produce un estancamiento, incluso
una verdadera regmotdn durante el segundo añ o: el repertorio verbal
aumenta poco o dtsmlntiye. A ponir del tercer ano, el lenguaje progre-
sa, pero se utiliza ceme tins oiitoestimulació n o como una tentativa
repetida de aprehender me)or el objeto. Estas motivaciones serían el
origen del verballamo observado tan frecuentemente en el niñ o ciego:
 Defectologfa 259

parloteo solitario, repetició n de palabras o frases cuyo sentido no

siempre es comprendido.

c) Desa/roúo afectivo
Se han descrito ciertos rasgos habituales en el niño ciego: ansie-
dad, notable huida de la competición, falta de agresividad, sensibili-
dad a las frustraciones. Sin embargo, conviene señalar el importante
papel dc1 medio, pues la ceguera hace al niAo, más que ningún otro
déficit, dependiente de él. Las reacciones de la familia ante la ceguera
del niño son siempre vivas e intensas; van del abandono afectivo a la
sobreprotección, pasando por todas las combinaciones intermedias.
Para Max Field: •ef niñ o ciego es ian dependiente de su medio 9ue
la mayor parte de sus posibilidades de acción, en un momenco dado,
son
••P i la eficacia de su entorno •. Las madres, tras un período de re-
sentimiento, suelen atravesar un estado depresivo, cuando el niñ o
tiene 2 o 3 añ os, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afec-
tos agresivos o a un sentimiento de incompetencia. La relació n madre-
rú ñ o ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobrcprotec-
ció n materna desplegada por las exigencias del déficit, pues •pocos
madres pueden comprender que, en realidad, ef niñ o no viv# xna defi-
ciencia, sino un estado 'diferente‘ al def niñ o vidente• (Lairy). El entor-
no, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, según
Lairy y cols., parece importante matizar la afirmación general según
la cual la actitud del medio sería la responsable de la inadaptación
propia de la cegucra: la ausencia de visión hace muy dificil la educa-
ción del niño y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.

d) Aóordq/a psicopato/dgico
Algunas dc las conducta-s encontradas en el niñ o ciego parecen ins-
cribirse en un registro psicopatoló gico particular
En el á rea de la organizació n motora, se han descrito frecuentes
fobias al contacto: el niñ o retira la mano o la abre cuando se le acer-
ca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinterés fre-
cuente hacia actividades de manipulació n manual en la primera infan-
cia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente.
Por otra parte, el niñ o sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
ante sus tentativas de exploració n tfictil o la frecuente desaprobació n
que suscitan sus bú squedas.

° ■ Los ablindixmos» son ciertos movimientos peculiares de los clo•

gos: gestos automá ticos, repetitivos, rítmicos (balanceo de la cabezti,
del tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro, dedo en los o)ot,
etc.), más frecuentes cuando el niñ o está solo o aislado, que dlsmlntt•
yen o desaparecen tras una actividad física. Se han inttrpretndo coni‹i
o movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todos los prior lii•
2N Grandes reagrupaclones noeogróficas

termedios entre el •b1indismo• intermitente, análogo a algunos hábi-

tos motores de los videntes, y los •blindismos• que son verdaderas es-
tereotipias reveladoras del retraimiento autista.
■ La psicosis precoz sería para algunos autores má s frecuente en
el niñ o ciego que en el sordo (Freedman). Es de destacar la
importancia de las estereotipias. El niñ o afecto de varios déficit hace
muy difícil el abordaje terapéutico.

II.Encefalopatías infantiles

Las relaciones entre una enccfalopatfa de etiología determinada y

la organizació n psicopatoló gica de un nino está n lejos de ser simples.
El estudio psicopatoló gico de los niñ os encefaló patas profundos ha es-
tado limitado durante mucho tiempo a la simple cuantificació n de su
déficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso de los diver.sos
factores (ambiente, familia, institució n, historia del individuo) que
matizan la expresió n clfñ ica de tal encefalopatfa.
La dificultad de estos estudios oscila siempre entre dos polos
opuestos: por un lado, considerar que el conjunto de las conductas ob-
servadas no puede reducirse a ser la consecuencia de un defecto neu-
rofisioló gico, lo que implica reducir el nino encefaló pata a su ú nico
déficit; por otro, considerar que la •vivencia» individual, la relació n
particular con la madre, pueden ser los ú nicos responsables del estado
actual del nino, posició n que llega a negar o ignorar todo factor etiold-
gico que no sea existencial. En el capftulo dedicado a la psicopatología
de las funciones cognitivas (v. pá g. 163) hemos intentado mostrar los
pasos seguidos por la clfnica: después de la evaluació n dcl rendimien-
to intelectual y el hallazgo de las conductas patol6gicas asociadas
(nivel scmloló glco), es conveniente intentar comprender có mo se arti-
culan entre ef estos conductas (aná lisis psicopatoló gico sincró nico) o
situarlas en el proceso madurativo propio del niñ o (aná lisis psicopato-
lógico dia‹:rdnico).
P ra terminar, es necesario investigar los factores que han contri-
buido a genctor ese estodo, sean externos o internos (nivel etioló gico).
Al haber anolizndo ye los dos primeros niveles, asf como el papel de
los factores ambientales (familiares y socioeconó micos, entre otros),
no presentonmoz oqut má s que un breve resumen de las principales
etiologfas or¢á nlcns responsables de la.s encefalopatías infantiles ex-
plicando los elementos dl»tlntivus de cada una. A tftulo de ejemplo, y
en razó n de su frecuenclu, henmos una excepció n con el niñ o mongó -
lico.
 Defectolagfa ZB1

A. TRISOMÍA 21
La trisomfa 21, mongolismo o sfndrome de Down (Estados Uni-
dos) es la má s frecuente de las aberraciones eromosdmicas autosó mi-

Aunque el cuadro clfnico se conoce desde mediados del siglo xix

(Seguin. 1846), no es hasta 1959 que Turpin, Lejeune y Gauthier en-
cuentran su relació n con una anomalfa cromosó mica: cromosoma 21
suplementario (45XY). En e195 % de los casos se trata de un cmmoso-
ma libre, cu un 3 % de una transloeació n y en un 2 % resulta ser un
mosaico. En la actualidad, un mejor conocimiento sobre la enferme-
dad indica que só lo parte del material genético en exceso es responsa-
ble de la enfermedad, como lo ponen de manifiesto los casos de niñ os
que só lo presentan una duplicació n de una parte del cromosoma 21.
La parte responsable se encontrarla situada en la zona proximal del
brazo 21 q 22.3 del cromosoma 21.
La frecuencia de aparició n es de alrededor de 1 por 700 nacimien-
tos. El ú nico factor etioló gico comprobado es la edad de la madre:
antes de los 30 añ os el riesgo es de 1 por 3.000 nacimientos: de 35-39,
de 4 por 1.000; má -s allá de los 45 añ os, de 1 por 50. Para todas las mu-
jeres de riesgo elevado (madre añ osa, existencia de una trisomía en la
familia, constatació n de una translocació n solapada), la amniocente-
sis permite un diagnó stico prenatal durante el segundo trimestre del
embarazo con la posibilidad de interrumpirlo. En una població n de
niiios impedidos la frecuencia del mongolismo es de cerca del 19 % de
aquellos cuyo CI 65.
No describircmos el cuadro clínico, pero examinaremos los rasgos
de comportamiento encontrados má s frecuentemente en el niñ o afec-
to de una trisomía. Ante todo, hay que precisar que no hay un mongd-
lico-tipo, sino que cada niñ o es, cualquiera que sea su patología sotná-
tica, el producto de la combinació n de su dotació n neurofisioló gica de
p base y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma
$ ilimitada aquella dotació n. Esta constante interacció n es la causa de
s la diversidad individual: sc observan niñ os profundamente deficientes,
* otros cuyo comportamiento da muestras de una organizació n psicó ti-
ca y otros, con un déficit moderado, que se comportan como •débiles
armónicos• y amables. Los rasgos que vamos a citar constituyen el
telón de fondo que la historia individual coloreard de diversas formas.

y Desarroú o psícomotor
á Está globalmente enlentecido, siendo difíciles las adquisiciones
dadas la hipotonfa y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentar.
En la primera infancia, son niñ os tranquilos, sosegados, lloran poco,
les gustan los mimos, duermen mucho, son silenciosos, capaces d¢
permanecer durante horas inactivos sin reclamar atcncldn. Lo pe6Ivl•
e dad, la lentitud y la inercia dominan e! cuadro, pero la demanda ttfeo•
2 2 Grandes reagrupaciones noaogrdficaa

tiva hace a estos bebés muy gratificantes para sus madres, que pueden
hallar verdadero placer en este nifio particularmente fá cil. La deam-
bulació n se adquiere entre los 2 y 3 añ os. El lenguaje aparece hacia los
4-5 añ os, ne desarrolla rápidamente, pero se estabiliza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulació n y el tartamudeo.
Este período de «maternaje feliz• parece ser el origen de la habitual
demanda efectiva del mongdlico: placer en la relació n dual, demanda
regresiva, en particular necesidad de gratificació n oral.
A partir de los 6-7 añ os, la iziestabilldad se hace cada vez má s im-
portante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesti-
cula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atenció n), sea afec-
tiva (cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta con el
perfodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de
integració n en el grupo de niñ os y enfrenta a la familia con el proble-
ma que, hasta entonces, habfa podido ser negado o ignorado,

desarrollo cognitivo
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En
una importante població n (Moor), la curva del CI parece guardar una
distribució n gaussiana aná loga a la població n general, pero con un
desfase de unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse mongó licos •dota-
doss con cocicntes de 70 y otros cuyo CI es inferior a 20. La media se
sitíía alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogéneos,
con una pequetta dispersió n de los valores, tanto en la.s escalas verba-
les como en las manipulativas (WISC).
Las adquisiciones pedagó gicas son importantes, pero se mantie-
nen limitadas: acceso a los principios bá sicos de la lectura, esbozo de
las operaciones matemá ticas simples (adició n). Este nivel raramente
es superado, no se alcanzó el estadio de las operaciones ló gicas en la
mayoría de los casos. Estos elementos son importantes puesto que si-
man el marco evolutivo del nifio mongó lico: el aprendizaje es posible
pero limitado. Por otra parte, estos niñ os son especialmente sensibles
al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratifi-
cació n (efectiva, alimenticia, etc.). Un condicionamiento tal puede
permitir obtener asombrosos •rcndimientos• pedagó gicos, que no tie-
nen para el nino nlngú n significado ni utilidad, y que necesitan un
continuo refuerzo con frecuencia al precio del equilibrio afectivo.

D6SBTTOIIO BfBCtlVQ

A partir de loi fi•7 nftoa, después de la primera infancia, el compor-

tamiento del niño cambio, como ya hemos visto. El mongdlico es fre-
cuentemente tin nltto itlegrc, oigo cfow'ri, que imita a los demds, tiene
necesidad de conductor ffslcoz, sociable, gusta de los juegos, cuyas re-
glas aprende con rapldez, Cl6slcumente se señala su interés por la mú-
sica, pero parece tratarse más blen de la melodfa y del contacto mater-
 Defectologfa 263

no regresivo que la acompafla. Es un gran comedor, siendo frecuente

la obesidad. Es muy sensible al rechazo, y llega en tal caso a ser nega-
tivista, testarudo, irascible y colérico. Con la edad, a partir de los 12-
13 añ os, parece que este carácter es el que predomina. La frustracidn
es difícilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia
una demanda afectiva o la bú squeda de una compensació n oral, sea
una reacció n colérica.
Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatoló gicas son
escasas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difíciles de
distinguir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados aprag-
má ticos, mutismo, etc, La intensidad de la inestabilidad y la disper-
sió n, la intolerancia extrema a la frustmcidn junto a manifestaciones
secundarias de repliegue recuerdan en ocasiones una organizació n
psicó tica asociada. Esto plantea el problema de los estados delimita-
rios o de las disarmonfas de fndole psicó tica (v. pá g. 183).

B. GRANDES CATEGORÍAS DE ENCEFALOPAT(AS

1. Encefalopatfas congénitas
Es un grupo de afecciones de origen genético (anomalfa cromosd-
mica, trastorno génico, origen hereditario más o menos bien conoci-
do) o adquirido al inicio del embarazo (embriopatfa) o más tardía-
mente (fetopatía).

a) Aberracidn cromosdmica
■ 3\•tsozoia 21 (v. pág. 2ó1).
■ ’ZHsoinla 13-15, trisomía 18, deleció n parcial del brazo corto del
cromosoma 5, cromosoma X frá gil (transmisió n recesiva ligada al
sexo: niño con retraso del desarrollo psicomotor, hipotonla, déficit
5 mental, retraso importante del lenguaje y trastornos de conducta de
* tipo psicótico. Aspecto dismórfico y macroorquidia).

) b) Défioit enzimático

8 ■ Feoilcetonuria: oligofrenia progresiva acompañada, en ocasiones,

de convulsiones o espasmos en flexión. Clfnicamente cs destacable la
hipopigmentación de los cabellos (niños rubios, con ojos azules). Fre-
cuencia de 1 por 20.000 nacimientos. El diagnóstico neonatal se hnce
* mediante el test de Guthrie.
■ Galaetosemla o fructosemia congênita. Se observa hepatomegitlla
y crisis hípoglucémicas. Diagnó stico orientado por la exi#tencta de
e una melituria.
284 Grandea reagrupacionea noaogrgficaa

■ Entre las aminoacidopatías citamos la enfermedad de Hartnup,

la leucinosis y la homocistiniiria.

■ Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metabó -

licos que entraflan la acumulació n de una determinada sustancia si-
tuada más arriba dc1 bloqueo. Esta acumulació n progresiva explica la
existencia de un intervalo libre, frecuentc, de duració n variable
(meses, añ os), y la agravació n progresiva de los sfntomas, caracterir.a-
dos por una regresió n, en particular de las adquisiciones psicomotri-
ces (sonrisa, prensió n, marcha, etc.). Hntre estas enfermedades pode-
mos señ alar:

oJ Enfermedad de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de clo-

nfas audió genas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3
meses.
fin Enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil.
c) Enfermedad de Niemans-Pick.
dj Leucodistrofia metacromá tica: enfermedad de Scholz-Green-
field que aparece hacia los 12-18 meses: enfermedad de Krabbe (inicio
entre los 4-7 meses).

2. Mucopolisacanidosis
aj Enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo aito. Debilidad
progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, arnblio-
pfa).
b} Enfermedad de Hunter, de San Filippo.
3. fin{erriiednd & lY'ilson: se inicia hacia el décimo añ o. Signos neu-
roló gicos (distonfa, temblores). Diagnó stico clfnico: existencia de un
anlllo verde pericorneal bilateral. Diagnó stico bioló gico: disminució n
de la ceruloplasmina con aumento del cobre unido a la albü mina.

c) Ma//ozmac/ones cereb/a/es
1. Mlcrocefnllo congú nita, poroencefalia o hidroencefalia.
2. Cronooatcnozts.
3, DispÍasloi dlversns: enfermedad de Crouzon, síndrome de cabe-
za de p$Jaro, ofndrome de Cockayne, sfndrome de Laurence-Moon-
Biedl, etc.

‹Srupo de lea nena otodermozls

Se agrupa ba]o este nombm a un conjunto de enfermcdades here-
ditarias en las que se aioc!o un síndrome neuroló gico y ciertas mani-
 festaciones cutá neas. La deficiencia es profunda y casi constante.
Entre ellas se encuentran:

1. Neurofibromatosis de von Recklinghausen: los signos cut6neos

son tumores blandos y sobre todo manchas de café con leche. Los sig-
nos neuroldgieos son más variables, testigos de neurinomas de locali-
zació n diversa (nervios crancales, médula, etc.).
2. 2fsclerosis tuberosa de Boumeville: entre los signos cutáneos son
muy característicos los adenomas seb6ceos en •a1as de mariposas al-
rededor de la raíz de la nariz.
3. £n/«rmed«d de 6rorge-Weber el nevus de la cara, el retraso men-
tal y la epilepsia forman una trlada característica.

e) Encefalopatlas endocrinas y metabólicos

El hipotiroidismo congénito ha visto mejorado su prondstico por
la opoterapia. Sin embargo, los niñ os afectos de atireosis permanecen
casi en su totalidad como débiles profundos.
Por otra parte, señ alamos las encefalopatlas propias de la hipoglu-
cemia y la hipercalcemia (síndrome de Fanconi-Schlesinger).

p Embriopatía•
1. Ence(alopatta nibeólica (microcefalia, microftalmfa y cataratas,
ductus arterioso).
2. Encefalopatta tóxica.

y} Fetopat/as
Toxoplasmosis congériifa (hidrocefalia, microcefalia, crisis convul-
sivas, coriorretinitis).

2. Encefalopatfas neonatales
* Son mucho m6s frecuentes. Una profilaxis adecuada debería ha-
cerlas disminuir. No son evolutiva-s sino cieatriciales, señ al de una le-
sió n del SNC en el momento del nacimiento. Las causas má s frecuen-
* tes son:

1. Traumatismos obstétrieos: las lesiones cerebrales pueden deber-

á se a la anoxia cerebral, al edema, la hemorragia menfngea y mAs ra-
t ramente a la obstrucció n vascular. Clfnicamente puede observar-
se todo tipo de cuadros, desde la encefalopatía profunda aislada hasto
alteracioncs motoras tipo hemiplejfo cer«6rnf iri/aittil o oJ«rwicdod dz
O
Little sin deficiencia mental. En realidad la asociació n de trastornos
neuroló gicos diversos y de una deficiencia mental es frecuente.
o 2. Prematuridad: se sobreañ ade frecuentemente (v. pdf. 499).
Z88 Grandes reagrupaeiones noaogrãflcas

3. Encefalopatfas adquiridas

a) Gmpo de las encefalitis

En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral di-
fuso: alteració n de la conciencia, signos de hipertensidn intracraneal,
trastornos neurovegetativos, rigidez de descerebració n, crisis epilépti-
cas, signos menJngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces,
signos de localirmciones neuroló gicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sitú a esencialmente en el
perfodo tardfo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo,
pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia
mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento
muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas
cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o tras-
tornos de tipo psicó tico. Entre ellas citaremos:

1. Encefalitis herpética, caracterizada por la importancia relativa

de los signos de localizació n específica.
2. Encefalitis posisarampionosa, la mãs frccuente de las encefa)itis
postinfecciosas.
3. Algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van
Bogaert, que se inicia en la segunda infancia con un deterioro mental
progresivo, movimientos anormales de tipo mioelô nico. El EEG es
muy característico: onda-punta seguida de onda lenta de aparició n pe-
rió dica en todas los dei-ivaciones.

b) Enfermedad de Schilder
Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresi-
vo y deficiencias sensoriales (visi6n). La evolución cursa a bmtes, du-
rante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, in-
terrumpidas por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18
meses de evolución.

c) Encefalopatías seconda/fas
Toda afectació n del SNC puede, superada la segunda fase aguda,
dejar secuelas físicas que no tienen habitualmente nada de específico.
Só lo el estudio de los antecedentes permite relacionar la encefalopatfa
constatada con una etlología particular:
1. 7\imoms cerrbrnles.
2. lntoxicnclones diversos (satumina, monóxido de carbono).
3. Meningltis y meningoericefalitis bacterianas o tuberculosas.

Escuelasf traumas(smo craneal. Les dedicamos un apartado

debido a su alta incidencia, pues el traumatismo craneal es la localiza-
 Defectologfa 287

ció n má s habitual dc la patologfa traumå tica de la infancia. Las secue-

las psfquicas son considerad s dc forma diversa segñ n los autores.
El síndrome subjetivo parece mä s raro que en el adulto (cefalea,
vértigos, fatigabilidad, etc.). Desaparece al cabo de 1 o 2 añ os.

ø ’ïYastorzios intelectuales: están en relació n con la gravedad del

traumatinmo: son muy frecuentcs cuando el coma supera los 8-10
dfa.s. Las alteraciones mnćsicas son importantes; aparece amnesia de
fijaciÓ n, lo que puede dar lugar a resultados paradó jicos en el estudio
del rendimiento intelectual: el razonamiento ló gico puede conservar-
se, pero quedan olvidadas las premisas del razonamiento.
Globalmente, el nivel intelectual es muy heterogéneo y se observa
un deteríoro dc intensidad variable. Son posibles alteraciones má s es-
pecfficas: trastorrios del lenguaje, dispraxis fina, trastornos del reco-
nocimiento de las formas y de la organizacidn espacial.
Estas alteraciones deben ser analizadas cuidadosamente, pues una
ayuda pedagó gica individual puede evitar al nifio el fracaso escolar
global.

M TŁøatornos de la personalidad: la rigidez de cará cter, la impulsi-

vidad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en oca-
siones, un apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas
ya estã n presentes en la fase aguda, pero se perpetú an. Los tests pro-
yeetivos evidencian la fa1ta de participacidn afectiva, la frecuencia de
•choques• y la tendencia a la perseveració n en las rcspuestas.
El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable
en las posibilidades de integració n. Diferentes autores (Rum) han ob-
servado la superior frecuencia de secuelas cuando la familia es proble-
mã tica. Esto plantea el problema de la reconstrucció n n Posteriori de
la historic del niñ o por parte de los padres. Así, algunas familİas atri-
buyen sistemä tica e indistintamente toda perturbació n del desarrollo
de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una altera-
ció n del SEC, frecuentemente traumá tica, a veces infecciosa (encefali-
tis), pucde resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferen-
tcs conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes
dlferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la exis-
tenrin de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia dc experien-
cm y recuperaci6n acaban, en el caso del traumatismo craneal, por
complicar diversas interacciones. El niñ o «adiestrado• se organize en
tornt› o su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar
ton trn.stornos.

4. gxplorsclón del nifio encefalópata

Ante un niño encefaldpata el clfnico se plantea los problemas de la
etlologla y de læx investigaciones clfnicas necesarias. iCuändo empmn-
e der estos exploraciones complementarias y dóndc detenerse7 No slem-
268 Grandes reagrupaclonea nosogr8ficaa

pre es sencillo responder a esta pregunta. Será este aspecto esencial-

mente prá ctico el que trataremos rá pidamente.

/aferropatodo
Hs un paso esencial y debe dirigirse hacia:

M Los antecedentes del milo, que pueden ser reveladores por st

mismos: sufrimiento neonatal, antecedentes de encefalitis, traumatis-
mo craneal.

■ Los antecedentes famlllares, que deben ser analizados cuidado-

samente:

1. Existencia de otro caso idéntico entre los hermanos, aseendien-

tesocolattnües(pñmos)
2. Rasgo morfoló gico característico.
3. Consanguinidad.

M Estudio de la evolució n mó rbido. Es fundamental: es necesario

documentar si las alteraciones han aparecido de manera inicial o des-
pués de un intervalo.

■ Existencia de regresión pslcomotora. Es un dato de gran impor-

tancia para apreciar la evolució n de la encefalopatfa. Por regresió n de
las habilidades motoras se entiende la pérdida de la marcha, la pren-
sió n, la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las
adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relació n con la
edad, pero lo adquirido se conserva.

frp/oracídn llslca
■ Observación del comportamiento espontáneo: gesticulación,
tOnO, mOvlrfliCritOS aRorifiales.

H Exploración neurológico: medició n del perímetro craneal, estu-

dio del tono, dtfteit motor, afecció n sensorial o sensitiva, pares cra-
neales.

1. Rxtstencln de nlgunn malformació n en la cam, extremidades.

2. Ectndo de la plcl (nevus, adenomas sebá ceos, angiomas).
3. Bú squeda de hcpntomegalia, cardiopatía, etc.
4. Rxamen oftá lmlco. auditivo.

Al término de este enplorocló n puramente clfnica, algunas etiolo-

gfas se desprenden con bastante certeza: PCI, trisomfa, Bourneville,
 Crouzon, etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente ne-
cesario. Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente
cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tenden-
cia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas explo-
raciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramen-
te acaban en un tratamiento especffico, pueden conducir, sin embargo,
a la familia a solicitar consejo genético y/o a tomar mcdidas preventi-
vas cada vez má s frecuentes (cuantificació n enzimá tica in micro).

Exploiaciones complementarias
■ La tomodensitometrfa y la resonancia magnética (v. pág. 4) han
revolucionado lo.e métodos diagnó sticos por su inocuidad y el valor de
los datos obtenidos. Permiten cl diagnó stico de tumores cerebrales,
hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis, leucodistrofias diversas
(Schilder, Krabbe). Actualmente representar el primer paso antes de
cualquier otra exploració n del SNC. Arteriografías. encefalografías ga-
seosas, escintigraflas son pruebas que precisará n secundariamente el
tipo dc alteració n.

■ El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad

pocos datos, a excepció n de la enfermedad de Van Bogaert y la epiIep-
sia propiamente dicha.

■ Para terminar, los mú ltiples anAIlsla bematoló glcos, enzimú tlcos

bloquhnlcos, no deberían ser solicitados má s que en caso de que los
datos clfnicos orienten claramente la investigació n y bajo consejo de
un neuropediatra.

III. Parálisis cerebral infantil (PCI)

La PCI constituye la tercera causa de las deficiencias del niAo

(19 % de los niiios deficientes), dcspués de las deficicncias sensoriales
y de las encefalopatlas. Se tmta de una afectaeió n de las capacidades
motoras del nino.
El grado de pará lisis es variable, yendo desde una discreta espasti-
cidad que apenas entorpece la dcambulació n hasta las grandes con-
tracturas que hacen casi imposible toda motricidad.

,§ ■ Etiología de las parálisis cerebrales Infantiles: est$ ener s10M-

§ pre relacionada con las condiciones del nacimiento: traumatkmo ob8•
v tótrieo (56 %), prematuridad (30 %), patologfa neonatal dlvoraa (lotTrl•
 270 Grandes æagrupaciones nosogrdficaa

cia nuclear). Esta etiologfa subraya la importancia de la prevenció n a

fin de disminuir sensiblemente su frecuencia.

ø Localizaciö n de los trastornos: es variable; afectaciÓ n de un solo

miembro (monoplejfa), de la mitad del cuerpo (hemiplejfa), de dos
miembros (diplejfa: enfermedad de Little), de los miembros inferiores
(paraplejía), de los cuatro miembros (cuadriplejfa).

R Naturøleza neurológica de la leslón: también aquf se halla diver-

sidad de tipos:

1. Trastornos del tono: frecuente hipotonfa inicial a la que sucede

generalmente una hipertonfa espästica con riesgo de retracciön y de
ńjación en posición viciosa y dolorosa (pie bot o equino).
2. Parälisis motora total o parcial (parcsia) con peligro de una
atro- ha progresiva del grupo muscular afecto y de un retraso del
crncimien- to.
3. Movimientos anormales de tipo atetó sico que dificultan grave-
mente la mfmica intcnciorial y en ocasiones la articulació n.
4. Trastornos cerebelosos con ataxias está ticas o cinéticas que en-
torpecen las posibilidades motoras, en particular la marcha.

R Desarrollo del lenguaje: el lenguaje se desarroßa incluso en caso

de lesió n cerebral congénita izquierda (la afasia congćnita verdadera
es exceptional). Sin embargo, la afeetaeió n motora del aparato fona-
torio y articulatorio (atetosis) puede ocasionar trastornos articulato-
riOS.

u N1ve1 tntelectual: teó ricamente, en la parä lisis cerebral infantil

•pura• es normal. Sin embargo, la existencia de deficicncias de distin-
tos tipos es frecuente. Să lo un 47 % de las pará lisis cerebrales tienen
un CI normal o superior. Las demá s presentan una deficiencia mcntal
(ligera 17 %, media ló %, profunda 20 %) que constituye un obstá culo
sobreafiadido n las posibilidades de reeducació n.
Otros alternciones asociadas son: epilepsia, deficiencia sensorial
complete y st›brc todo parcial.
El estudio ‹le lv organizació n cognitiva revela alteraciones de la
orientació n temporocspacial y del esquema corporal, fá cilmente com-
prensibles debido n In afectació n motora.

M 7 astornos afectlvoo: dependen a la vcz del grado de afectació n

cerebral (lntensłded de la deficiencia) y de la rcacció n del niñ o y su fa-
milia ante el déflclt. I•os ninos con pará lisis cerebral son descritos
como inhibidos, tackles, sumlsos y pasivos. La adolescencia, por el
contrario, puede ser nun ctapn diffcil. caractcriz.ada por la percepció n
 Defectologfa 271

dolorosa de una imagen física diferente, «anormal», desvalorizada y

desvalorizante. El grado de estas reacciones depende en parte de la
forma en que la deficiencia haya sido aceptada o rechazada por la fa-
milia desde la infancia.
Winnicott afirma que un niño debe ser amado tal como es, com-
prendido con su defecto y no tal como debiera ser, pues la normali-
dad, para un niño, es lo que él es. únicamente una aceptación inicial
puede permitir al niño una catexis positiva de una autoimagen satis-
factoria.

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 15
Epilepsia del niño”

I. Definición, generalidades, epidemiologfa

La epilepsia es una afecció n caracterizada por la aparició n repeti-

tiva de crisis de aspecto clfnico variable, pero siempre debidas a la des-
carga hipcrsincró nica de un conjunto de neuronas. Los sfntomas clfni-
cos o paracllnicos observados esencialmente en el intervalo de las
crisis son contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clínica.
Definida de esta forma, la epilepsia cs frecuente en el niñ o y el ado-
lescente, puesto que un 50 % de las crisis aparecen antes de los 10
añ os y un 70 % antes de los 20. En el niñ o la incidcncia media (tasa de
nuevos casos por 1.000 sujetos) es del 0,6 al 1,2 9&› y la prevalencia
(nü mero de enfermos por 1.000) es del 6 al 8 Po. Rstas cifras descien-
i den en la población adulta. lo que demuestra que cierto número de
epilépticos curan.
La epilepsia o, mejor dicho, las epilepsias infantiles se incluyen
dentro de las enfermedades neuroló gicas más graves. Después de los
progresos llevados a cabo en los conocimientos sobre el GABA y los
aminoá cidos excitadores, se conoce mucho mejor el mecanismo fisio-
ló gico de la epilepsia. Rstos progrcsos han conducido a un desarrollo
considerable en la invcstigació n sobre fá rmacos antiepilépticos. RI
< perfeccionamiento de las técnicas de registro del BEG, diagnóstico
por imágenes cerebrales (RM, flujo sangufneo cerebral: tomografía

*Escrito con la amable colaboración de la Dra. Catherine BMard, neuropodlatM Hgl

‹3 CHU Bretonneau de Tours.
274 Grandes reagrupaciones nosogr8flcas

por emisión de positrones [TEP] y tomografía por emisión de fotón

único [SPECT)) han permitido una mejor comprensión de la etiologfa
de la epilepsia lesional.
En nuestros dfas se tiende a distinguir tres grandes tipos de epilep-
sia.

Epilepsias generalizadas primarias

Se caracterizan:

1. En el pfnrio clfnico, por una alteración o abolición de la concien-

cia con manifestaciones motoras (convulsiones túnicas y/o clínicas,
pérdida del tono) bilaterales y simétricas.
2. En el plano hioeféctrico, por una serie de paroxismos generaliza-
dos en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrónica y simétrica.

Epilepsias generalizadas secundarias

Son la traducción de lesiones cerebrales difusas o extensas. Las
crisis son muy variables clínicamente, pero su traducción eléctrica es
frecuentemente asimctrica y asincrónica. El ritmo de fondo en el in-
tervalo intercrítico está siempre perturbado.
En el niño, estas epilepsias generalizados secundarias (síndrome
de West, epilepsias mioclónicas y sfndrome de Lennox-Gastaut) co-
rresponden a lesiones multifocales (esclerosis de Bourneville, malfor-
maciones, lesiones elásticas o degenerativas) o bien a un proceso crip-
togenético de etiologfa no determinada. Algunos investigadores las
denominan «encefalopatías epileptógenas».

Epilepsias pamiales o focales

Los sfntomas chnicos son muy diversos en función del área cortical
impllcadai pueden ser simples, sin alteraci6n de la conciencia (convul-
sión locoliznda, sfntoma sensitivo o sensorial, síntoma vegetativo: sali-
vación, palidez., etc.), o con semiología compleja, a los que se
asocian obnubllación o incluso pérdida de conciencia y otras
conductas (auto- matismos pslcomotores oroalimentarios, ambulatorios
o verbales, ma- nifestaciones psicosensoriales del tipo ilusión o
alucinación, manifesta- ciones psfqulcns). líltetricamente los paroxismos
son muy localizados, hasta el punto dv ser en ocasiones diffcilmente
detectables.
Los epilepsias focn!es pueden ser lesionales, cualquiera que sea su
origen (congtnlto o adquirido), visibles o no en los exámenes de diag-
nóstico por In imogen. Pueden ser funcionales, sin lesión cerebral, y
en estos casos el pronóstico es bueno. Las epilepsias focales funciona-
les más frecuentes son los epilepsias con paroxismos rolándicos (ER:
v. pág. 277), que suelen curnr a partir de la adolescencia, y las crisis
parciales aisladas del adolescente descritos por Loiseau.
 Epilepsia del nlño 276

En los niñ os, la frecuencia rełativa de estos tres tipos de epilepsia

es diferente de la observada en el adulto. Rn el niñ o, se observan fre-
cuentemente crisis generalizadas primarias, después crisis parciales
funcionales y, por ü ltimo, cvlsis generalizadas secundarias.
La hereneia de la epilepsia no responds a un mecanismo simple.
Si se exceptú an los procesos hereditarios conocidos asociados con una
epilepsia (p. ej., neuroectodermosis), só lo se ha puesto de manifesto
un modo preeiso de tra ismisió n genética en algunos sfndromes epi-
léptìcos (convulsiones neoriatales familiares, epilepsia miocló nica ju-
venil). En otras epilepsias criptogené ticas, entre los ascendientes o co-
laterales del paciente se observa otro individuo afectado con mayor
frecuencia que en la població n control. La concordancia entre geme-
los univitelinos es elevada (62 %, Lennox), pero no absoluta. Como
conclusió n, aunque es posible una •sensibilìdad• hereditaria, no se
conoce ningü n modo de transmisió n monogénica.
La progresiva maduració n cerebral del lactante y, despućs, del
niñ o explica que la semiologla de las crisis evolucione segú n la edad.
La corteza del reciën nacido y de! lactante presenta una escasa capaci-
dad de difusió n (dado que la mielinİzació n de las relaciones interhe-
misférieas apenas se ha iniciado). El urnbral epileptogénico varía con
la edad at mismo tiempo que aumentan las interconexiones, lo que
justifica la frecuencia de crisis localizadas, de cará cter migratorio en
el lactante y, má s tarde, la aparició n progresiva de crisis generalize-
das. Dada la evolució n, se distinguirä n las formas de epilepsia infantil
segú n la edad.

II. Estudio clínico

A. COMVULSIONES DEL RECIÉN MACIDO Y DEL LACTANTE

(0 a 3 años)
Só lo se mencionará n brevemente dado que, segú n numerosos au-
tores, estas convulsiones no se incluyen en el cuadro de la epilepsia.
Con frecuencia se tmta de foruias localizadas cuya etiologfa está rela-
cionada con patologfa neonatal (traurnatismo obstćtrico, infecció n
neonatal, hipoglucemia e hipocalcernia) o con słndromes epilépticos
de desarrollo incipiente y cuyo pronó stico a menudo es bueno. como
las convulsiones denominadas del quinto dfa, de etiologfa enigmá tica,
o las convulsiones familiares neonatales benignas asociadas con el
cromosoma 20. En el lactante, aparece el sfndrome de West, mieatron
que las epilepsias parciales se observan a cualquier edad.
Gonvulsiones febriles. Son muy frecuentes, pero no tstdn relactti-
nadas con la epilepsia. Aparecen durante un perfodo febrłl con una
278 Grandes reagrupaciones nosogrúficas

temperatura superior a 38 ‘C, entre los 6 meses y los 5 añ os de edad.

Rn general, la crisis es de breve duració n y evoluciona favorablemen-
te. Es necesario •desdramatizar• la importancia de este tipo de con-
vulsiones. Hs recomendable un tratamiento para suprimir las crisis
focales motoras, sobre todo unilaterales, que no ceden espontá nea-
mente. Bn general, se utiliza diacepam* u otros fá rmacos antiepilú pti-
cos. Hl riesgo de epilepsia ulterior en estos niños no es superior al de
la població n general excepto cuando se asocia con otros factores de
riesgo (crisis prolongadas o de repetició n, anomalfas paroxísticas en el
EEG, etc.). RI tratamiento debe ser sobre todo profilá ctieo y raras
veces está justificada la prescripció n de un tratamiento antiepiléptico
prolongado.

B. EPILEPSIA EN EL NIÑO DG 3 A 12 AÑOS

A esta edad son características dos formas clfnicas de epilepsia:

pequeílo mal y epilepsia de paroxismos centrotcmporales (epilepsia
ro!á ndica). En el mismo perfodo también se inician el sfndrome de
Lennox-Gastaut y otras epilepsias miocló nicas. Se agrupará n con las
restantes encefalopatlas epileptó genas (v. pá g. 279).

1. Epllepala con aueencias de pequeño mal

Se inicia entre los 3 y los 9 añ os. Su frecuencia disminuye a partir
de los 10-15 añ os, después de lo cual desaparece completamente en la
mayor parte de casos. En un tercio de éstos, se observa la aparició n
sccundaria de otras formas de epilepsia generalizada (gran mal, mio-
clontas).
Desde un punto de vista clfnico, el pequeñ o mal pertenece a la
clase de epilepsias generalizadas primarias y se caracteriza por las au-
sencias. Las ausencias del pequeñ o mal tfpicas son simples: suspen-
sidn aislada de la vigilancia y del contacto, con un inicio y término
sú - hitos, con reanudació n de la actividad en el preciso momento en
que la ausencia la habfa interrumpido y de duració n inferior a un
minuto. Puede asociarse con mioclontas de los pá rpados, de la
cabeza, giro ocular o enumsis. Son posibles una serie de
automatismob motores simples que preludiar los automatismos má s
complejos (deglució n, actividades sin sentido o finalidad) o los
fenó menos vegetativos que son má s propios de las ausencias
•pareiales• frontales o temporales (que no quedan incluidas en el
cuadro del pequefio mal).
Rl pequetlo mal es la ú nica epilepsia que s6lo puede confirmarse
con el registro EEG de una crisis. En general, estas crisis se desenca-
denari fá cilmente mediante hiperpnea. Se caracterizan por descargas
de puntas-ondas generalizados y sincrdnicas, de tres ciclos por segun-
 Epilepsia del niRo Z77

do, con inicio y término claros. Hste tipo de pequeñ o mal no requiem
exploraciones complementarias, al contrario de las ausencias con au-
tomatismos.

2. Epllepsla de paroxismos centrotemporales

(•epiIepsla rolándica•) (ER)
Esta epilepsia es la má s frecuente y benigna de las epilepsias in-
fantiles (15-20 to de casos), a menudo de aparició n nocturna. Clfnica-
mente se observan:

1. Crisis motoras frecuentemente parciales y relaeionadas con el

sueñ o, el adormecimiento o el despertar. Las má s caracterlsticas son
las crisis orobucofarlngeas con salivació n y sonidos guturales.
2. El desarroßo intelectual y neuroló gico es normal.
3. El EEG pone de manifiesto paroxismos de frecuencia y de mor-
fologfa variable entre pacientes: descargas de puntas lentas, en gene-
ral, focalizadas pero que en ocasiones cambian de hemisferio o inclu-
so focos bilaterales o alternantes. El suefio es un buen activador. Para
ct diagnó stico son neccsarios paroxismos eléctricos intercríticos con
un punto de partida rolä ndico.
4. Esta epilepsia evoluciona hacia la curació n, que se produce a los
15 añ os de edad como muy tarde.

Las exploraciones complementarias son siempre normales y no

están justifìcadas. La benignidad de la ER y de otras epilepsias funcio-
nales má s raras (occipital, parietal) es especffica del niñ o.

S. Otras epllepsias parciales

Son menos frecuentes. En ocasiones son sintomá ticas de una le-
sió n cerebral, evidente o no en el escäner o la RM, y en estos casos tie-
nen peor pmnó stico. Un ejemplo de las mismas son las epilepsias que
ponen de manifiesto un tumor. Una tercera parte de las epilepsias par-
ciales del niñ o no cumple los criterion de las epilepsias parciales fun-
cionales y por consiguiente no se acompañ an de lesió n visible. Son las
epilepsias parciales criptogenéticas.

C. EPILEPSIA DEL NIÑO MAYORCITO Y DEL ADOLESCENTE

(A PARTIR DE LOS 10 AÑOS)

1. Grøn mul
Aparece hacia los 10-11 añ os y se camcteriza por la gran cricfz tu•
nicomotora, en la que se succden:
27B Grandes reagmpaclonea nosogrúficaa

1. Pérdida de conciencia inicial, brusca, con o sin grito, provocan-

do la cafda.
2. Fase tó nica generalizada, cuya duració n es de 10 a 20 segundos:
extensió n de los mú sculos del cuello, mandíbula apretada, miembros
inferiores en extensidn, superiores en semiflexió n, respiraciÓ n blo-
queada.
3. Fase cló nica generalizada, que dura de 40 a 60 segundos: sacu-
didas bruscas, intensas, que se espacian progresivamente.
4. Fase estcrtorosa con regreso paulatino de la respiració n y coma
poscrítico de duració n variable.

La mordedura de la lengua y la emisió n de orina son aleatorias.

Por el contrario, la amnesia total de la crisis es constante.
En el EEG se obsei-va al principio una descarga generalizada de
ritmos rápidos rcclutantes (fase tó nica); después, polipuntas o poli-
puntas-ondas progresivamente enlentecidas (fase cló nica); por fin,
ondas lentas poscrlticas (fase estertorosa). El trazado intercrftico pre-
senta a menudo salvas irregulares de puntas-ondas, la estimulació n
luminosa intermitente suele provocar respuesta.

2. Epilepsia generalizada primaria del adolescente

En ocasiones, en el adolescente, una forma de epilepsia generali-
zada se asocia con un pequeño mal o va seguida de un grati mal: las
mioclonfas generalizados que aparecen sobre todo por la mañana (al
despertar o durante el desayuno), sin pérdida de la conciencia y con
predominio en las extremidades superiores.
ESta epilepsia generalizada primaria característica del niño
mayor y del adolescente siempre es criptogenética. Tiene un
pmnóstieo rela- tivamente bueno.
No está justificada ninguna exploración complementaria. Induda-
blemente tiene un origen genético.

3. Epilepsisa fotosensibles
La frecuencia de este tipo de epilepsias, que pueden ser de tipo
mioclonfas o crisis generalizadas, ha aumentado con la utilización de
las pantallas de ordenador.

D. ENCEFALOPATÍAS EPILEPTOGÉNICAS 0 EPILEPSIAS

GENERALiZADAS SECUNDARIAS
Estas encefnlopatlas pueden ser secundarias a procesos específi-
cos (facomatosis, mdformaciones o lesiones clá sticas y procesos dege-
nerativos), pero pueden asociarse con procesos inespecfficos. Son ca-
racterísticas del niñ o.
 Epilepsia del niño 278

1. Síndrome de West o síndrome de los espasmos en flexión

Es una enccfalopatfa epileptógena grave que comienza general-
mente en el primer año de vida, entre 3 y 10 meses. Las crisis tónicas
breves son características: contracción súbita, generalir.ada y relativa-
mente lenta de la musculatura de la cabeza, el cuello, el tronco y, a
veces, los miembros, en extensión, más a menudo en flexión: el niño
se dobla en dos tras lanzar un pequeño grito. Se observan varias crisis
diariamente, de 3 a 10 espasmos, cada uno dura de 2 a 3 segundos.
El EEG está totalmente alterado: presencia de ondas lentas y pun-
tas amplias en todas las derivaciones, asincrónicas y variables en su
localización de un momento a otro; aparece la llamada •hipsarritmia»
o •disrltmia mayor•.
La afectación p.síquica se caracterir.a por cl cese o la regresión
del desarrollo psicomotor y una actitud de profunda indiferencia a los
es- tfmulos ambientales. Este trastorno puede proceder, acompañar o
se- guir a los espasmos.
Cuando no puede detectarse ninguna anomalfa previa, la causa
sigue siendo desconocida. En algunos casos, existe patologfa cerebral
variable (malformación, traumatismo, infección). Parece posible que
el sfndrome de West pueda ser la traducción, en un momento determi-
nado de la maduración cerebral del lactante, de una forma de epilep-
sia frecuentemente multifocal.
En la mayor parte de casos, la enfermedad se caracteriza por una
mala evolución: el deterioro psfquico empeora hasta alcanzar un cua-
dro de encefalopatía profunda (v. pág. 176), y a menudo se observa la
aparición de conductas muy primarias. En algunos casos, la evolución
de las crisis conduce a un cuadro similar al sfndrome de Lennon-Gas-
taut. También pueden observarsc cvoluciones favorables, a pesar de
que son excepcionales, con desaparición de los espasmos y reanuda-
ción del desarrollo psicomotor sin secuelas.

2. Síndrome de Lennox-Gastaut y otras epilepsias mioclónicas

Aparece entre los 2 y 7 años, a veces más tarde. Las crisis son siem-
pre numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clfnicos
diversos:
1. Crisis túnicas breves, en particular durante el sueño.
2. Ausencias atfpieas, con inicio y fin menos bruscos, acompafía-
das de fenómenos motores (tdnica, atónica o mioclónica).
/.' 3. Mioclonfas totales o parciales.
•, 4. Crisis atónicas súbitas.
z 5. Crisis generalizadas, tonicoclónicas (gran mal).
;’ 6. Crisis parciales motoras, sensoriales, vegetativas.

u En realidad, pueden observarse todos los tipos de erlsla rlfnleao,

280 Grandea reagmpaclones nosogrdflcas

Rl EEG presenta en los trazados intercrlticos puntas-ondas lentas,

con frecuencia de 1 a 2,5 ciclos/seg bilaterales, organizadas en salvas
má s o menos regularcs. A menudo desaparece del todo cl ritmo de
base.
La deficiencia intelectual es casi constante, a menudo profunda.
La existencia frecuente de alteraciones del comportamiento de tipo
psicó tico ha llevado a algunos autores (Misés) a discutir las relaciones
entre las psicosis infanñ les y este sfndrome (v. pá g. 285).
La etiología -como en el caso del sfndrome de West, al que puede
suceder- eS poco precisa: en ocasiones no se doeumentan anteceden-
tes y en otros casos existen sfgnos de sufrimiento cerebml inespecffi-
cOS.
La evolució n a largo plazo se caracteriza especialmente por el ries-
go de deterioro progresivo dado que la mayor parte de los fá rmacos
antiepil6pticos presenta una eficacia mínima y transitoria.
Ademá s del sfndrome de Lennox-Gastaut, existen numerosas epi-
lepsias denominadas miocldnicas porque se asocian con diferentes
tipos de crisis en las que se observan mioclonfas. Gracias a una serie
de criterios clfnicos y electroencefalográ ficos, estas epilepsias empie-
zan a clasificarse en cuadros bien determinados (epilepsia miocló nica
benigua, epilepsia miocló nica grave dcl lactante). Se desconoce la etio-
logía. Las raras epilepsias que ponen de manifiesto procesos metabdli-
cos degenerativos forman parte de este cuadro de epilepsias miocló ni-
cas (lipofuscinosis ceroide, encefalopatfa mitocondrial o, en los niñ os
mayorcs: enfermedad de Ramsay Hunt y enfermedad de Lafora).

E EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y DIAGNÓSTICO

DlFERENCtAL

En todas las epilepsias, para un diagnó stico preciso y, en conse-

cuencia, para una orientació n terapéutica y pronó stico, es indispensa-
ble un clecWoencefalograma interes-ítico que se completará segú n las
formas con un registro en hiperpnea, SLI, sueñ o o registro de las cri-
SiS.
Algunas formtis de epilepsia infantil corresponden a entidades bien
conocidas y por este rar.ó n la exploraciÓ n no proporciona informació n
suplementarln. En cstos casos, ito sirve de nada multiplicar los exáme-
nes y las investigaciones: como ejemplos pueden mencionarse un pe-
queñ o mal tIp!co, la epilepsia de paroxismos centrotemporales y la
epilepsia generullzodo primaria del adolescenle.
Rxceptuundo cstos cuadros bien definidos donde jamá s existen le-
siones cerebrii1es, ltts restantes epilepsias justifican la realizació n de
una tomodensltometrfo y/o RM que en estos momentos ofrecen ha-
llazgos de valor indiscutible. Ademá s de las epilepsias tumorales, a
menudo pueden observarse secuelas tales como: dilatació n ventricu-
lar, atrofia má s o menoa locoltzndo, malformaciones difusas o displa-
 Epilepsia del nifio ZB1

sias focalizadas y facomatosis. Cuando las caracterfsticas clfnicas,

electroeneefalogrdficas o la resistencia al tratamiento sugieren un ori-
gen lesional que el escá ner o la RM no ponen de manifiesto, la deter-
minaci4á n no invasiva del flujo sangufneo cerebral (SPECT, de realiza-
ció n má s simple o TEP, más sensible) puede constituir una ayuda en
especial cuando existen señ ales de localizació n. No obstante es nece-
sario interpretar dichos exá menes con rigor y cautela.
Debe realizarse diagnó stico diferencial con:

1. Espasmos de llanto (v. pág. 385).

2. Crisis no epilépticas: sfncope.
3. Crisis históricas.
Este diagnó stico diferencial en ocasiones es dificil de establecer y
debe basarse en un registro eléctrico de la enfermedad cuando no
pueda determinarse su naturaleza. Pueden ser de gran ayuda el •ñ fedi-
fog• y el registro en vídeo. No son recomendables los tratamientos lla-
mados •de prueba» ni etiquetar de epiléptico a un paciente sin una
certeza diagnó stica.

III. Abordaje psicopatológico

La importancia de los factores psicoló gicos en el desencadena-

miento o, por el contrario, en la disminució n de las crisis y el indiscu-
tible papel de la atenció n han llevado a interrogarse sobre el sentido
psicoló gico de las crisis y de la enfermedad epiléptico. Ademá s, los
0 trastornos psfquicos de naturaleza diversa parecen ser má s frecuentes
en el epiléptico, sobre todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema
5 son legió n. Su interés se centra en dos puntos. Por una parte, muchos
autores han intentado comprender el significado de la crisis en la vi-
vencia consciente e inconsciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido
relacionar la enfermedad epíléptica con un perfil caramerístico de per-
sonalidad. Esto ha llevado a hablar de «personalidad epileptoide•.
Aunque este ú ltimo punto de vista parecc superado, los autores con-
tinú an interrogá ndose sobre las consecuencias psicoafcctivas y los
cambios estructurales que resultan de una enfermedad cuyo impacto
social es tan importante. Desde este enfoque estudiaremos sucesiva-
mente el significado de la crisis, el problema de la •personalidad epl-
léptica» y de la psicopatología intercrítica, y por fin la repercusió n eo•
cial y escolar de la epilepsia. Conviene observar que, salvo ciertas
encefalopatías epileptógerias, en su inmensa mayoría las eflsl8 epildp•
e ticas del niño no traducen una lesión cerebral, lesión que el tmnttdo
282 Grandes reagrupaciones nosográficas

del EEG vendría a corroborar. En realidad, la descarga sincró nica de

las neuronas se debe a un descenso del umbral de excitabilidad y re-
verberació n, lo cual no representa nada má s que una anomaha funcio-
nal. Todo ello ha conducido a algunos autores a buscar un mecanismo
psicoló gica› en el origen de este desorden funcional.

A COMPRENSIÓN PSICOPATOLÓGICA DE LA CRISIS

Freud, en un trabajo titulado Dosioyevski y el parricidio (1929), se
define sobre el significado de la crisis. En su opinió n, el epiléptico in-
tenta resolver con la crisis un conflicto entre un Superyó sá dico y un
Yo masoquista: la crisis es un equivalente del acto suicida, verdadero
homicidio introyectado, que se caracteriza por el desencadenamicnto
de las pulsiones tras la destrucció n del Yo. Después de esta primera
aproximació n psicogenó tica, numerosos psicoanalistas han propuesto
diversas interpretaciones de las crisis (Kardiner, Schilder, Fenichel,
Greenson, L. y A. Covello). La crisis epiléptica ha sido relacionada con
una •crisis de afectos» en ciertos sujetos predispuestos: el sistema pul-
sional de los epilépticos es calificado de sádico y destructor, siendo su
Yo incapax de oponerse a é1.
La crisis ha sido interpretada como el resultado de la invasió n
traumá tica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y de-
sencadenadas.
Algunos autores consideran como origen una organizació n pró xi-
ma a las «estructuras psicosomá ticas• (v. pág. 375): la crisis remite a
un funcionamiento psique-soma indiferenciado, ya regresivo (Ferenc-
zi, Winnicott), ya señ al de una carencia psíquica. La crisis física reve-
la, en este ultimo cxso, el estado de bloqueo y de incapacidad de ela-
boració n de los conflictos psíquicos (Covello).
La teorta del trauma psíquico se invoca con frecuencia en el des-
encadenamiento de la crisis. La coincidencia entre un suceso fortuito
de la realidad y la organizació n fantasmá tica del sujeto da lugar a un
trauma psfquico cuya ú nica salida sería la crisis. •En los ninos 9iie ex-
peHmentati utia rnsis comícial, la repercusidn entre lo z/Ne se percibe en
la realidad extensa, lo pulsión y las representaciones reprimidas es de tal
magnitud que las de]ensos vigiles se ven sumer idas por los conflictos
inconzcirntes• flsottchnrd y cols.).

B. ESTUDIO INTERCR(TICO DEL EPILÉPTICO

Siguiendo u I•. Minkowskn, la otra forma de acercamiento ha con-

sistido en definir lu personnlldad de base del paciente epiléptico. Re-
cordamos que, bajo el tfiwino de •epi1eptoide•, F. Minkowska había
agrupado los factores cnroctertsticos según cl Rorschach de los sujetos
epilépticos: viscosidad, pcrxervemci6n, tendencia a lo concreto, agre-
 Epilepsia dar niño 283

sividad social... Con la proliferació n de los estudios realizados sobre

pacientes que presentaban diferentes tipos de epilcpsia, parece demos-
trado que estos rasgos no son específicos de la epilepsia (pueden en-
contrarse en otras patologías: traumatismo craneal, secuelas de ence-
falitis) y, ademá s, no se observan en todos los epilépticos, en especial
en los niñ os. Algunos autores han sugerido que esta •personalidad epi-
leptoide» no sería má s que una patología secundaria, debida bien a las
numerosas crisis con los efectos que inducen, bien a la acció n enlente-
cedora de la terapéutica (fcnobarbital). La personalidad epileptoide»
no sería má s que una reelaboració n secundaria a una patología yatró -
gena. Para evitar confusiones, algunos autores se han sentido tentados
de describir el mecanismo psicopatoló gico partiendo de la primera
crisis (Bouchard y cols.), pero es difícil aceptar esta conclusió n res-
pecto a la estructura psicopatol6gica del sujeto llamado epiléptico,
cuando éste no ha tenido má s que una ci-isis: recordemos que la epi-
lepsia se define por la repetició n de crisis clfnicas. Es en torno a esta
recidivancia de las crisis y a las reorganizaciones secundarias puestas
en marcha por el sujeto y/o por su ambiente donde se organiza la per-
sonalidad epiléptica.
Beauchesne afirma: •Pensamos que la (orma en qti# el medio da en
sentido a la crisis que no lo tiene, e inicialmente no puede tenerlo, es ca-
pital para la reorganización del s• J• •. En esta reorganizació n, el con-
cepto de •persona1idad epi1eptoide• como fundamento de la enferme-
dad epiléptica ha sido vivamente cviticado. Sin embargo, se observan
algunos rasgos de cará cter, como lentitud de ideació n (bradipsiquia),
irritabilidad, labilidad emocional, impulsividad. En el niíio estos ras-
gos se encuentran con má s frecuencia en las crisis de gran mal que en
el pequeñ o mal-ausencias.
No obstante, muchos niñ os no presentan ningú n rasgo especffico
de personalidad. fJnicamente la •inmadurez» suele ser citada por los
distintos autores.
o Si bien no existe una organizaei6n patológica específica de la epi-
§ lepsia, es evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente
°• el curso del pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan
® importante, provoca inevitablemente reacciones psicoafectivas mú l-

tiples. Las rupturas repetidas e imprevistas de la continuidad psfqui-

§ ca y física parecen ser origen de una vivencia cercana de gran fragili-
9 dad narcisista: la imagen corporal está siempre amenazada, el
X sentimiento de pérdida (de conciencia, de control, de relación, etc.)
siempre vivo. Algunas características descritas en la •personaIidad
j epi1eptoide• pueden ser comprendidas como defensas contra esos
" amenazas que pesan sobre la imagen del cuerpo y sobre la continuó -
* dad de la catexis del Yo (Winnicott). Así ocurre con la viscosidad, con
la adherencia a los estfmulos. De igual forma puede observarse la
frecuencia con que el epiléptico necesita instaurar vínculos entre d!•
versos preceptos (p. ej., en el Rorschach j y una extrema senaiblllilnil
•i a las rupturas del vínculo.
284 Grandea reagrupacionea nosogrtflcas

Asociaciones patológicos particulares

a) Epilepsia y rendimiento infe/ectt/a/

La dificultad para evaluar el grado de afectació n de la funció n
mental se debe a que la mayoría de los estudios de CI de sujetos epi-
lépticos no distinguen con claridad los diferentes tipos de població n.
En particular en el niñ o la existencia de encefalopatfas epileptó genas
puede, cu un plano epidemioló gico, hacer descender intensamente las
evaluaciones.
Los estudios sobre gran nú mero de casos (Freudenberg, Bou-
chard) demuestran que la distribució n del CI de los niñ os epilépticos
respeta la curva de Gauss de la població n general, con una cierta ten-
dencia al CI bajo.
En caso de nivel ligeramente inferior, conviene tener en cuenta
para una exacta evaluació n de las capacidades psfquicas:

1. La bradipsiquia: la supresión del factor tiempo mejora el rendi-

miento.
2. Las •pérdidas de contactos, en caso de crisis frecuentes.
3. El enlentecimiento debido al tratamiento.

La repetició n de las evaluaciones puede mostrar diferencias sigrú -

Creativas cn funció n de la calidad del contacto con el examinador, del
equilibrio conseguido terapéuticamente, del tiempo transcurrido
desde la ú ltima crisis...
Má s interesante resulta discriminar y analizar minuciosamente
estas dificultades cognitivas espccfficas. Algunas epilepsias se asocian
con altcraciones del lenguaje, cuya expresió n extrema es el Sfndrome
de Landau (v. pá g. 123). Las alteraciones de la atenció n y de la memo-
ria son especialmente frecuentes en los niñ os epilépticos, por lo demá s
inteligentes. Es imposible delimitar la parte de responsabilidad que
corresponde a la propia epilepsia, a la enfermedad causal, o bien a !os
farmacos antiepilépticos, que en su mayoría parecen producir altera-
ciones de la memoria. La prá ctica de pruebas especfficas permite re-
conocer los trastornos, vigilar la aparició n de efectos secundarios del
tratamiento así como orientar la reeducació n.

0} Oaterforo mesita/
La existencia de un deterioro mental en el curso de una epilepsia
no es un hecho habitual. Incluso en pacientes con crisis rcpetidas que
no han logrado controlarse, no se ha documentado deterioro mental,
siempre que el niAo no presentase un déficit previo a la enfermedad.
Rs necesario mencionar dos situaciones concretas.
Por rma parte, algunas epilepsias graves como el sfndrome de West
o las epilepsias miocló nicns se acompailan, a lo largo de la evolució n
 Epilepsia del nffio SB6

de la epilepsia si ésta no está controlada, de un deterioro, principal-

mente conductual, del tipo de trastorno autista o psicó tico.
Por otra parte, algunas epilepsias parciales lesionales intratables
se acompañ an de alteraciones cognitivas específicas en relació n con la
localizació n de la epilepsia: signos frontales, alteraciones del lenguaje
oral o escrito, etc. Aun en estos casos, resulta difícil determinar la res-
ponsabilidad de la propia epilepsia o de la enfermedad causal. De cual-
quier modo, son indispensables su reconocimiento y reeducació n.

c) Epilepsia y psicosis
La aparició n de crisis epilépticas es una eventualidad bastante fre-
cuente en el niñ o psicó tico: entre el 12 y el 20 % de niñ os psieó ficos pre-
sentan crisis. La clínica de esta.s crisis epilépticas no tiene nada de espe-
cífico, Sin embargo, algunos autores (Ferrey-Hanin) han señ alado la
frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas chnicas de
psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la rela-
ció n entre la epilepsia y la psicosis: la psicosis como consecuencia de la
epilepsia (Rimland. Lor-Henry) o la epilepsia como simple sfntoma de
la psicosis (Soulayrol). En la elfnica pueden observarse todos los tipos
de asociació n y sucesió n temporal posibles. En algunos casos, las crisis
de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios confusiona-
les, en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones
duraderas de la organizació n psfquica. La epilepsia temporal parece ser
la responsable de un gran nú mero de casos. En otros, la psicosis prece-
de a la aparició n de las crisis epilépticas. Su inicio señ ala siempre •uit
momento sigriiJcntivo eti fi historia del niño psicfico, ddndoH un senti-
dos (Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sin-
tomá tlco de estas crisés epilépticas en una estructura psicó tica. Por otra
parte, en ambos casos, se ha elaborado la hipdtesis etioló gica de una
serie de alteraciones de los neurotransmisores.
La mayoría de estas psicosis con epilepsia se acompañ an de una
deficiente organizació n cognitiva, lo que ha llevado a Misés a intentar
una articulació n entre estas tres variables distinguiendo:

1. Las formas demenciales en las que el déficit ocupa un importan-

te lugar en el cuadro clfnico.
2. La psicosis de expresión deficitaria, que aparece en los epilépti-
COS.
3. Entre estos dos extremos se encuentran las disarmonlas evoluti-
vas de expresió n dcfieitaria (v. pá g. 183).

C. ABORDAJE FAMILIAR Y SOCIAL DE LA EPILEPSIA

El •ma1 comicial•, cuya aparició n interrumpfa la reunió n do lO¢

comicios romanos, ha sido desde siempre veMculo prlvlleglado d6 ttftd
286 Grandes reagrupaciones noaogrâficas

mica fantasfa social. El epilćptico puede ser o sacralizado por ser por-
tador dc un mal y un signo divinos, o rechazado por estar poseldo del
espíritu demonfaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean.
En el caso del niñ o, familia y escuela constituyen el ámbito social de
resonancia.
La familia del epiléptico presenta una forma de relació n particular
caracterizada por la existencia de importances tensioner. Se ha obser-
vado la existencia en uno de los padres de un Superyó severo que
im- pide toda expresió n de agresividad (Guedeney, Kipman). Rxiste
fre- cuentemente una fantasmä tica familiar organizada en torno a la
muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizació n familiar ini-
cial, la repetició n imprevisible de las crisis provoca rá pidamente una
prcocupació n por ellas: la ambivalencia cs la regla. Las familias osci-
lan entre la sobreprotecció n, cuyo exceso puede ademä s disimular in-
tenciones agresivas (el niù o epiléptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razó n de la supucsta peligrosidad de toda actividad:
bicicleta, piscina, etc.) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la
aversiö n. La bú squeda del traumatismo, la anomalfa cerebral o el
tumor (cuyo EEG constituye para muchas familias la demostració n
definitiva: de ahí la necesidad dc prudencia tanto en su uso como en la
informació n que se da) intenta exteriorizar el origen de la enferme-
dad, micntras que la existencia de antecedentes familiares cs vivida
como serial de una tarn hereditaria mă s o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia
hacia los niñ os epilépticos. Las crisis en la escuela se producen con
menos frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que ven-
dría a demostrar que el niñ o sufre sus crisis fuera del ã mbito escolar.
La peligrosidad, a menudo anticipada por la institució n escolar, es casi
nula, tanto para el niñ o como para el entorno. El fracaso escolar pare-
ce algo má s frecuente en el niñ o epílćptico, un fracaso generalmente
relacionable con los trastornos acompañ antes. No debe plantearse una
escolarîzació n en instituciones especializadas má s que en caso de que
las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual pro-
funda o una estructura psicó tica asociada.

IV. Tratamiento

A. ANTIEPILÉPYICOS

Los diversos nntiepilépticos, sus indicaciones y efectos secunda-

rios estä n agrupados en la tnbla 15-1. En ct nii'ìo, la prescripció n de un
antiepilëptico debe cumplir los siguientes principios:
 Epilepsla det mf\o 287

1. A igual accidn terapêutica, debe elegirse el preparado que menos

afectos adversos secundarios produzca con el objetivo de encontrar el
mejor equilibrio entre los riesgos de las crisis y los riesgos del trata-
miento.
2. Normalmente el tratamiento debe basarse en un solo fá rmaco.
Solamente cstã indicada la asociació n de fá rmacos en caso de resis-
tencia o de crísis de tipo clínico muy variado (síndrome de Lennox-
Gastaut).
3. El seguimiento del tratamiento debe realizarse a partir de
la clinica y no por el EEG. En general no resulta de utilidad repetir
el EEG.
4. La posologfa eficaz de cada preparado se orientará segú n la clf-
nica porque la dosificació n eficaz es muy variable de un paciente a
otro. Bs aconsejable la detcrminacidn plasmá tica del fArmaco para al-
gunos preparados como la fenitofna; en otros fá rmacos anticpil6pti-
cos, resulta ú til para verificar el cumplimiento del tratamiento en caso
de recidiva; para comprobar si la tasa plasmã tiea de fá rmaco es insufi-
ciente o con el fin de poner de manifiesto la falta de eficacia del
mismo; asf como, en caso de efectos secundarios, la determinacidn
plasmã tica puede resultar ú til para comprobar las características far-
macocinêô cas del paciente.
5. Antes de modificar un tratamiento cuando sobreviene una crisis
se debe tener en cuenta la molestia renal causada por ella. Só lo las
modificaciones importantes de duració n, ritmo o aspecto de las crisis
deben hacer reconsiderar la terapêutica. Todo cambio debe ser pro-
gresivo.
6. La interrupción definitiva dcl tratamiento debe respetar en el
niñ o algunas condiciones, dependiendo de la edad y el tipo de crisis.
Por tú rznino medio, es necesario un período de 18 meses a 2 añ os tras
la ú ltimoa crisis para planteá rsela. Esta interrupcidn siempre debe ser

B. ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO

Numerosos autores han propuesto un abordaje psicoterapéutico

del nitro y la práctica de un •aconsejamiento• familiar. A nivel fami-
liar, es deseable recoger ampliamente los temores y angustias suscita-
dos por las crisis. La informació n debe permitir a la familia evitar las
actitudes extremas, tanto de protecció n excesiva como de rechazo in-
justificado.
La psicoterapia del nifio permite introducir la crisis en su histo-
ria, darle un sentido. Para algunos autores, esta psicoterapia debe
asociarse a la prescripció n de antiepilépticos. Sin embargo, la mnyo•
rta de los terapeutas prefieren diferenciar papeles. Es aconsejable un
contacto corporal directo, en forma de relajació n o rceducncidn pzt•
e comotriz.
 Table 15-1. Indicaclonaa y efemos adversos
Epllepslas generalizados pñrnarias Epilepsias gene
Paqaaño mal Epllepslas

Valproato
aó dico +++ +++ +++ ++ +

Garbumacepina +++

Fenobarbital
+++ ++

Vigabatrin
+++ +++
(sfndrome de
Boumeville
y lasional)
Fenltolna +++
+++

Prlmidiona
+++ +++

Dlacepam
Clonacepam ++ ++
Clobazam ++ ++
Nkracepam ++ +++ ++ ++
Clorecepato ++ ++ +++
++ ++
SucclnTmfda
++
 Epilepsla del niño 289

de los antlepll6pdcos m8s utilizados (10SZ}

raJizadas secundarias
1ennar- Estado de mal
Gastaut Crlsis Dosis Efectos adversos
prolongadas dTarla Taxlcidad
(F0 Crono 2 2-3 Moy leves: trastornos digestivos
(náuseas, v6mitos), regresi-
vos; toxicidad hepátlca ex-
cepcional pero destacada, In-
suficiencia hepütfca aguda,
temblores, alopecia, aumento
de peso

LP:1-2 2-3 Muy leves, en caso de sobredo-

sificación: vértigo, ataxia,
náuseas, sensaclón de em-
briaguez, somnolencia, diplo-
pfa (disminución con la forma

1 importantes: psfquicos (lentitud

o excitaci6n, disminución del
rendimiento escolar). Induc-
cidn enzimútica. Eritrodermia

2 Todavía no cfera/7rtinacfos: hlper-

cinesia, somnolencia

1-2 Notables: hipertrofla gingival.

afectaclón hem&tica, sfndro-
me cerebelovestibular, dificul-
tad para encontrar una dosis
estable y no tóxica

2.3 Náuseas, vértigos. Toxicidad

crónica: igual que para fano-
barbital

+++ (IR y IVj 1-2 A menudo importantes: depen-

-E++ 1-2 den de la dosis: somnolsncta
+++ 1-2 revemible, excitabllidad e irrl-
+++ +++ (IR y IV} 1-2 tabilidad, dificultades eecola-
+++ 1-2 res(memoria, atención)

++ 1-2 Trastornos digestivos. Leuco•

penia
Z90 Grandes æagrupacionaa nosogfdflcaa

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 16
Psicosis infantiles

La psicosis del niñ o ocupa actualmente, en el marco de la paidop-

siquiatrfa, el lugar que a principios de siglo ocupó la debilidad mental.
Primero ignorada, negada su existencia después, la frecuencia de la
psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta d punto
ríe constituir, para ciertos psiquiaMs, el diagnó stico má s frecuente. Al
igual que con la idiocia, la imbeeilidad y luego la debilidad, la psicosis
lta evolucionado en su semiologfa y ha cambiado su marco teó rico.
Actualmente se tiende a la distinció n entre ciertas formas clfnicas
tprepsicosis y parapsicosis; v. pá g. 396). En efecto, el concepto de psi-
‹'osis infantil ha sufrido una evolució n paralela al de la dcmencia pre-
e‹›z (Kraepelin) y má s tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En eual-
i¡uier caso, la simple traslació n del marco semioló gieo adulto al niñ o
re erró nea en dos aspectos:

1. La dificultad de integrar en el niAo el concepto de demencia, lo

qtie implica una organizaeidn psfquica previa suficientemente dcsa-
irollada.
2 La infrecucncia, por no decir la ausencia, de delirio crónico en

fi Ello explicaría que las primeras descripciones de psicosis infanti-

§ lee (demencia precocfsima de Sante de Sanctis en 1905; demeneia in-
§ fantil de Heller en 1906, segú n el modelo de la demencia precoz; es-
P t¡iilzofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basá ndose en
el modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeron a un callejón sin
anlida, puesto que cuanto má s rigurosamcnte se había calzado la pato-
logfa adulta, tanto menos casos clfnicos se hallaban. La historln re-
d t•lente de las psicosis Infantiles viene seiialada por la introduccldn, on
o 1943, del autismo de Kanner.
202 Grandes reagrupaciones nosográficas

I. Estudio clínico de las psicosis infantiles

En este primer pá rrafo estudiarcmos las distintas conductas evo-

cadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sfntoma en
el estudio teó rico, sino porque, en clínica, el entorno, la familia y el
médico son primariamente afectados por una u otra de dichas conduc-
tas. Ninguna de ellas eS patognomó nica. Algunas no aparecen en el de-
sarrollo llamado normal, otras no son má s que la persistencia de un
comportamiento normal, típico de un estadio anterior. En todos los
casos, la persistencia, la agravació n o la aparició n de otros tipos pato-
ló gicos de conducta debieran alertar al profesional.

A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS

1. Aislamiento-Autismo
Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis
infantiles. Expresa la incapacidad del niñ o para establecer un adecua-
do sistema de comunicació n con su entorno. Especffícamente caracte-
rístico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde
muy temprana edad.

R Ru el curso del primer añ o, la anamnesis puede suministrar ras-

gos de conducta, cuya existencia, en la actualidad, debe alertar pre-
cozmente al clfnico. Los niñ os autistas son descritos por su madre
como bebés particularmente tranquilos, es decir, •fá ciles•: no solici-
tan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando están
solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la
ausencia de actitudes anticipatorias: no vuelven la cabeza hacia la
madre cuando ésta entra en su habitacidn; no muestran agitació n al-
guna cuando va a tomá rseles en brazos; no tienden éstos. El tono di-
ná mico se halla modificado; el •diá logo tó nico• no existe: cuando se
les coge o se lus lleva, producen la impresió n de peso muerto, como un
saco de harina, Los datos principales del despertar psicomotor se ha-
llan modificados: ausencia de sonrisa (3.‘ mes) y ausencia de reacció n
de angustia ante el cxtmfio (8.° mes).

■ En el corno del oegufido y tercer añ o el autismo es ya evidente.

No hay contacto con v1 entorno, incluida la madre, quien tiene con
frecuencia ls lmprectó n de no ser •reconocida• como tal por su hijo.
La mirada estA vacía, iiuaente, difícil de fijar. Por el contrario, a veces
se observa una vigtlnnctn extmmo, pero con •una mimda periféricas;
es decir, el niñ o autlstn obzei•va ol adulto •de reojo», especialmente si
él mismo no se siente observado.
 Psicosis Infantlles 293

Rehtisa el contacto ffsico, o bien, cuando éste se establece, tiene

un cariz extrañ o. Aparentemente, el niñ o no se interesa más que por
una parte del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara, rodillas,
pie), o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento (toma
la mano de éste y la dirige hacia cl objeto deseado).
Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni
ante la presencia de extrañ os.
El nitto autista utiliza los objetos al igual que las personas, de
forma parcial y extrañ a, no simbó lica, mediante manipulaciones repe-
titivas y estereotipias (movimiento de peonza). Los objetos que susci-
tan su interés son asimismo extrafios: objetos duros, sonoros, de
forma compleja, trozos de un objeto (muñ eco mecá nico al que se da
cuerda indefinidamente, rueda de cochecito que gira ineesantemente,
alambre, insecto o gusano de tierra, etc.). El niñ o puede vincularse a
un objeto exclusivo pero sin relació n alguna con el habitual muñ eco
de peluche que el rtiñ o normal aprieta junto a sf para dormirse.
Se ha descrito •el signo del cubo que quema•: el niñ o acerca lenta-
mente la mano al objeto y la retirg rá pidamente en cuanto lo toca. Las
muiiecas y los figurines humanos pueden desencadenar Su agresivi-
dad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza.
Son nulas las relaciones con los otros niñ os, o son puramente ma-
nipulatívas al igual que con el adulto. El niñ o autista es indiferente al
juego. Esta indiferencia y la ausencia de participació n lo convierten en
un •niñ o bueno•, al que fá cilmente se olvida en un rincó n. No eS raro,
al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano
comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extra-
ñ as, o desemboque incluso en crisis de có lera violentas, hetero o auto-
agresivas,

2. Conductas motoras
Las anomalfas tonicomotriees observadas en los niñ os psicó ticos
son numerosas y variadas.
S
■ Anozruüia tónica, hipotonfa generalizada, particularmente postu-
ral, sin •diálogo tdnico• entre el niño y su madre. Las distonfas y pa-
ratonlas son frecuentes. La catatonfa es rara, pero puede observarse
en las psicosis de la segunda infancia.
■ Gestualidad infiabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo cons-
tituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho mAs
allá de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se
adquiere dentro de los cá nones normales e incluso precozmente. Hu
algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente está dentro de
los lfmites de la normalidad (18 meses-2 afios).
■ Cozapoxtazoieatos zaotores específicos: las eatezeottpfas mntrl•
e ces son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rttmloos, cii
S04 Grandes reagrupaciones nosogrdfleas

los que el niñ o parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a

las manos (movimientos finos de los dedos o de la muñ eca), pero tam-
bién a la cara (labios, lengua), a la marcha (sobre la punta de los pise,
movimientos de peonza) y a la cabeza (inclinació n, movimiento del
cuello, etc.).
Algunas veces son má s complejos y la estereotipia incluye un obje-
to manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al
cuerpo en su conjunto: deambulació n, balanceo sobre uno u otro pie,
o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todavfa más a menudo
en los ni£ios abandonados.
Una conducta especffica a anotar es el olfateo: el niñ o huele los
objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.

■ Inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no

autistas. Son niñ os en perpetuo estado de agitació n, se suben a las
mesas, a los muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o
las personas menudean, pero las cafdas no desencadenan ni llanto ni
defensa. Ello da fe de la mediocre integració n del esquema corporal. In-
versamente, podemos observar una inhibició n motriz masiva, acompa-
ñ ada en ocasiones de torpeza gestual, realizando auténticas dispraxias.

3.3\’astornos del lenguaje

Prá cticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto má s
cuanto más precoces sean Estas.
Puede darse ausencia total del lenguaje (autismo de Kanner). Son
niñ os silenciosos que no emiten má s que ruidos extrañ os y estereoti-
pados: rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desga-
rrados. Otras veces la aparició n del lenguaje se retrasa mucho, des-
pués de los 4-5 altos. En estos casos hace su aparició n de forma
aná rquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras
que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un
neolenguaJe Incomprensible.
El canturreo es frecuente: el niñ o es capaz de retener perkctamen-
te las palabras de una canció n, sin otro lenguaje suplementario. Tam-
bién se observne ecolalias caracterizadas por la repeticidn sistemá tica
de la frase o palabra que acaba de ofr.
Cuando el lengun]c existe, se perciben anomalfas en la melodía con
aspecto cantarlno. Sl blen el retraso y los trastornos de la articulació n
no son constantes, se observa, sin embargo, dificultad en la utilizació n
de los pronombres (Inversiones pronominales). El ayo• es sustituido
por el •td•, o por «tl•, o por el nombre de pila. Raramente se adquiere
el •sf•.
Se dan tombidti eaterootlpias verbales, neologismos extrañ os y ver-
balismo solitario. Rl tilflo ptlcó ttco puede utilizar •paIabras-frase• o
•palabras-maletas puro dmlgnitr un conjunto relacional percibido an-
teriormente.
 Psicosis Infantiles 295

Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, también se observan re-

gresiones: desde la desaparició n de ciertas palabras hasta el mutismo
secundario, sobre todo si la evolució n psicó tica sobreviene en la se-
gunda infancia (6-12 añ os). En casos má s raros, se observa una exa-
cerbació n del lenguaje: el niñ o da pruebas de gran dominio verbal,
aprende pá ginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o
muertas. Esta exacerbació n puede llegar hasta la invenció n de una
nueva lengua, con gramática, sintaxis, etc.
En todos los casos, lo auténticamente significativo estriba en que
el lenguaje no posee una verdadera funció n comunicativa o que al
menos el placer no reside en dicha eomunicaciÓ n. Ademá s, la indife-
rencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El niñ o no responde
a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de
todo, observá ndoles atentamente, puede percibirse cierta compren-
sió n periféricas (por analogía con el mirar periférico). Cuando el adul-
to pide o señ ala algo a otro niñ o, puede constatar con gran sorpresa
que el niñ o psicó tico realiza lo que ha solicitado a aquél.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la
hipó tesis de sordera y prejuzgar que la comprensió n es superior a la
expresió n. J"ío obstante, la aparente y habitual indiferencia del niñ o
psicó tico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnó stico
de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la ex-
ploració n oportuna (v. pá g. 71). También es posible la existencia de
una afectació n mú ltiple que asocie psicosis y sordera (v pá g. 256).

4. trastornos de las funciones Intelectuales

A menudo puedc constatarse el déficit intelectual, por no decir
siempre. La profundidad de dicho déficit es variable así como su evo-
lució n. Anthony ha descrito evoluciones •emergentcs» con mejora del
CI, evoluciones «regresivas•, •está ticas• o •simbidticas•. Estas ú lti-
mas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funció n del exami-
nador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es ha-
bitual la dispersió n de los resultados, asf como la diferencia entre el
nivel verbal y el visomanual (v. tests, pá g. 308).
Diversas funciones específicas (organixnció n temporoespacial, rft-
mica, etc.) pueden hallarse perturbadas, pero también de forma aná r-
quica, con éxitos a menudo desconcertantes en un detei-minado sector
(ealculador de calendario). Debemos señ alar ademá s la dificultad en
la integració n del esquema corporal, como atestigua la mediocre cali-
dad de los dibujos del muileco: muñ eco renacuajo, sin piernas, cuerpo
mutilado, sin respeto por las pmporciones habida cuenta la edad, etc.
El problema esencial sigue siendo la articulació n entre la deficien-
cia mental y la sintomatologfa de corte psicó tico, concebidas ttnn y
otra ya como testimonio de organizació n antinó mica (postura inicial
3 de numerosos psiquiatras: só lo los niiios inteligentes pueden cor p0l•
có ticos, los otros no son má s que deficientes), ya como conductas clf•
290 Grandes reagrupaciones nosogrgficas

nit:as que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. MAs

adelante volveremos sobre el tema de la articulación entre psicosis y
retraso (v, pág. 303).

5. Trastornos afectivos
Además del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didácti-
cas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los si-

■ Oscilaciones rápidas del humori niños que sin razón manifiesta

alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad {serious
babies, Harms) con inhibición o postmción motriz, con fascs de exu-
bcrancia, risas y agitación motora (v. pág. 370 comentarios sobre la
psicosis maníaco-depresiva en el niño).

■ Crisis de angustia aguda: pueden ser espontá neas o sobrevenir

después de frustraciones mfnimas, o tras un cambio imprevisto del
entorno (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adul-
to). Acaecen cuando el niñ o está solo o por el contrario cuando se in-
tenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es
masiva y comporta una ruptura en la continuidad psfquica del niñ o,
quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido
o de aniquilació n. Las crisis de angustia van a menudo acompañ adas
de crisis de agitaciÓ n y manifestaciones coléricas hetero o autoagresi-
vas.

■ Crisla de risa, prdxlznas a la nsa dlscnrdante del adulto, gritos o

•i• tnfes, sin vinculación aparente con el ambiente.
■ Crlsis de cólera, intolerancia a la frustración, automutilacio-
nes: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la página 227.

0. 3Yastomos de las conductas mentalizadas

Só lo evoenremos aquf las (obras, casi siempre de apariencia extra-
vagante (fobln o los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica,
pág. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.

n Los rituales son n veces mtiltiples. Además de las conductas este-

reotipadas en lu monlpuloción de objetos, próximas a los rituales, se
han descrltp tambldn rltuoles al acostarse, de verificación, de contac-
to, de ordenamiento, de llmpteza, etc.
■ HI delklo es roro en el nlflo, Resulta excepcional antes de los 10-
11 años. La constatncldn de una producción imaginativa extensiva
plantea el problema de la perccpclón de la realidad, del reconocimien-
 Pslcoala Infantllea Z97

to de la verdad y de la menñ ra, en definitiva, del lugar ocupado por la

ensoñ ació n (v. pá g. 195). La existencia de delirio atestigua siempre
profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del
mundo real y del imaginario. La temática delirante se centra sobre el
cuerpo (pró xima a las preocupaciones hipoeondríaeas delirantes), o
bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, có s-
micos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas per-
secutorias, tanto menos construidas y claboradas cuanto má s pequeñ o
es el niñ o. BI delirio de persecució n puede retomar la temá tica deli-
rante de un adulto (delirio inducido, pá g. 442).

R Las alucinaciones son difíciles de constatar. Algunos niñ os pare-

cen tener actitudes de escucha o de observació n fija, que evocan las
alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la auténtica alucina-
ció n, o percepció n sensorial sin objeto, de una actitud soiiadora autis-
ta no es fá cil en el niñ o pequeñ o. Rn realidad, es éste un problema má s
teó rico que prá ctico.

7. trastornos psicosomóticos y antecedentes somáticos

AgruparemoS en este apartado el conjunto de conductas en las que
interviene el cuerpo del nifio, tanto en lo quc se refiere a los trastornos
psicosomá ticos como a los episodios orgá nicos, cuya frecuencia de-
biera llamarnos la atenció n.

R Los trastornos del sueñ o son muy frecuentes. Son de dos tipos.
Bn el imomriio tranquilo el bebé mantiene los ojos muy abiertos en la
oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia
materna. Hste tipo de insomnio es muy específico y evocador. En el in-
somnio agitado, el niñ o grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse du-
rante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer
semestre de vida y pueden durar meses e incluso añ os.

■ Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes:

succió n deficiente, anorexia, rechazo del biberó n o del seno, vó mitos
repetidos, etc. También aparecen desde el primer semestre.

M Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser

primarios o secundarios, permanentes o intermitentes segú n el ritmo
de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones.
El retraso en la adquisició n del control es habitual, aunque algunas
veces, por el contrario, la adquisició n del control es muy precoz.
Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosométlca,
no son especfficas, pero su aparició n en un período desusado ca rnla•
ció n con trastornos banales, su intensidad, su fijació n y su peml8ton•
e cia son indicios inquietantes.
298 Grandes reagrupacione9 nosográficas

■ Antecedentes somá ticos: si bien algunos niñ os psicó ticos parecen

poseer una excelente salud física, la existencia de antecedentes patoló -
gicos es sin duda superior a la observada en una població n normal. Se-
Mataremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas
(Dardenne y cols.). Hay también un alto fndicc de factores de vulnera-
bilidad: embarazo discil, prematuridad, patología neonatal, etc.

■ El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psi-

cosis infantiles, ha sido estudiado en cl capftulo dedicado a la epilep-
.sia (v. pá g. 285).

B. AGRUPACIÓN DE LAS CONDUCTAS

El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindró -

mico, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en
conjuntos más o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que
señ alar ante todo la gran riqueza terminoló gica que enmascara a me-
nudo unas realidades clfnicas idénticas. La dificultad dcl estudio sin-
dró mico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema
diversidad, pero sobre todo en la ambigü edad del repertorio nosográ -
fico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo má s o
menos coherente entre diversos autores cuando describen un compor-
tamiento concreto (estereotipia, automutilació n, trastornos alimenti-
cios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observació n y aisla-
miento de un sfndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares.
Si, de acuerdo con el modelo médico tradicional, el sfndrome no es
má s que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas
con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las hipó tesis
teó ricas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a
una especie de tautologfa en la que unas explicaciones teó ricas dan
cuenta de un sfndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de
dichas teorías. La psicosis simbió tica de M. Malher es un buen ejem-
plo de ello.
Estas consideraciones no implican que el modelo asf descrito sea
falso; el valor heurístico de la psicosis simbió tica justifica por sf
mismo su niá lnmiento.
En cualquier caso, es importante captar el artificio implícito en
toda discusió n nosogrAflca en la que se tratara, por ejemplo, de distin-
guir entre psicosis simbió tica (Malher), autismo regresivo (Ttistin),
psicosis de exprentó n deficitaria (Misés), psicosis de desarrollo
(Duché), etc. Rn mn1l‹led, estos esquemas nosográ ficos son en parte la
expresió n dcl punto de visto del autor, que subraya algunos de los
datos observados (semtoló gleos, evolutivos, psicopatoló gicos o etiopa-
togénicos, etc.) a fln de conferir al campo semioló gico la coherencia
de que carece. Bsta dlsporldod puede interpretarse en el plano epide-
mioló gico como una de las cnroctsrísticas de las psicosis infantiles.
 PstGOBi8 infantil89 Z89

Estas re0exiones nos han inducido a presentar en el apartado pre-

cedente las conductas má s características halladas en la patologfa psi-
cdtica del niñ o, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupaciÓ n
aquf propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se ex-
presa en la clínica mediante la multiplicidad de los formas limftrofes:
disarznonfa evolutiva de cariz psicó tico, parapsicosis, prepsicosis, tras-
tornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos
cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un capftu-
lo ulterior (v. pá g. 393). Por lo que atañ e a las psicosis infantiles preco-
ces (antes de los 5-6 añ os), la tabla Ió -1 da una correspondencia apro-
ximada de los diversos síndromes segú n los autores. No es posible una
equivalencia estricta puesto que las referencias epistemoló gicas son
diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la
existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasi-
ficació n. Por esta razó n, en la tabla hemos señ alado los lfmites con lf-
neas dincontinuas situadas a diferentes alturas.
La mayoría de autores, o al menos los de habla francesa, está n de
acuerdo en distinguir las psicosis precoees de las de la segunda infan-
cia (6-12 añ os), llamadas también psicosis de la fase de latencia o de la
edad escolar (la palabra «1atencia• ha sido empleada aquf como dato
cronoló gico).
En el plario clfnico, estudiaremos sucesivamente:

1. Psicosis precoces:
ej Autismo precoz de Kanner.
b) «Otras• psicosis pr2coces.

2.Psicosis de la segunda infancia.

Tabla 18-1. PsicoBis infantiles precoces.

Cuadro comparativo aegún los autores

Malher Tustin Duche-Stark Diatkine Micó a Lang

Autismo Autismo Autismo Autismo Psicosis

infantil pdmario infantil de Kanner autistas
patológico anomal precoz ----------- ------------
----------- ““""""""""" ------------ Psicosis Psicosis de --------
Psicosis Autismo Psicosis de pracoces manifestación Disar-
simbióticae secundario desarrollo deficitarla monfa ,
encapsulado +----------- evofu-,*’
---——-—-——— ———-— ———— Disarmonfa tlva ,’
Autismo evolutiva x‘ PSrs•
s secundario Prepsicosis de estructura ,’’ p0Ioo•

e
300 Grandes reagrupaciones nosogrúficas

1. Psicosis precoces

aj Autismo precoz de Ifsnner

Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su ctiologfa, el autis-
mo precoz es la ú nica agrupació n semioló gica admitida por la casi to-
talidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entrc
los diversos autores sobre el sfndrome clínico del autismo, la etiología
del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles,
el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento
de diversas posiciones teó ricas (orgá nicas, psicogenéticas y sistémi-
cas). La ideología o la pasió n a menudo ensombreten dichas discusio-
nes. En este apartado, só lo describiremos el sfndrome clfnico y, en los
capftulos sucesivos, abordaremos las hipó tesis etioló gicas (v. pá gs. 313
y 317}.

■ Epidemlología: el autismo de Kanner sigue siendo una afecció n

rara, cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, segú n cl rigor con que
se defina, con una media de 1/10.000. Se observa un predominio de
los varones: alrededor de 3 a 4 por cada niñ a.

n Clínica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir con-

ductas desconcertantes desdc los primeros días. Habitualmente, el sfn-
drome puede ser observado en el transcurso del 2' o del 3.‘ semestre y
es ya evidente durante el segundo año. Está asociado con:
1. Autismo o aislamiento o soledad (aloneness}.
2, Inmutabilidad lsameness}, que podría traducirse por •identi-
tud•, es decir, la necesidad imperiosa experimentada por el nifio de
conservar su entorno siempre idéntico.
3. Ausencia de lenguaje.

Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de len-

guaje, así como de su aparició n, han sido ya descritas (v. pá g. 294), de-
hallaremos aquf só lo la •identitud• (sameness) o inmutabilidad.
La lnmutabllldad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del niñ o
autista de mantener su entorno idéntico: objetos y muebles deben con-
servar un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejem-
plo de e)Io lo constituye el interés por coleccionar objetos muy dispa-
res, slempm reunidos de idéntica manera, y la afició n por los puzzdes.
En ocastones el nlfio do pruebas de una extraordinaria memoria. AsJ,
después dq lnrgos dios de interrupción de la terapia, al regresar a la
sala, busca un obJoto en su sltio habitual y lo manipula como si lo
hu- biera dejado allí la vfspere.
Junto a cstos rasgos fundamentales, Kanner señ ala: «su rostro
fíà ma ra ateticidrt R T Stt it1fefijtrnria•. Rste criterio es ciertamente sub-
jetivo, pero expresa el euniorflsmo habitual en estos niños, quienes
 Paiooais Infantiles 30t

asimismo gozan de buena salud física. Raramente está n enfermos, tie-

nen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor
que contrasta con sus dificultades para contactar.
De entre las restantes manifestaciones de los niñ os autistas, señ a-
haremos el habitualmente elevado umbral ante los estfmulos dolorosos
o nociceptivos (especialmente ante el calor y el frio). La mayoría de
los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una altera-
ció n de la capacidad de comunicaci6n del lactante y el niñ o pequeñ o
artista con su entorno pró ximo; estos pacientes parecen presentar una
incapacidad de reconocimiento y de discriminació n de las diversas
emociones (mfmicas faciales), lo que también se observa en las carac-
terísticas de artrofonació n del lenguaje cuando existe. Estas alteracio-
nes dan origen a una hipó tesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v.
pág. 316).
En sus primeros trabajos, Kanner describió un tipo específico de
constelació n familiar: nivel socioeconó mico má s bien elevado, padres
intelectuales, algo fríos, distantes, con marcadas tendencia-s obsesivas.
Al parecer, estas características se deben en gran medida al sesgo pro-
pio de la població n estudiada por Kanner.
En realidad, cl autismo precoz se observa en todos los niveles so-
cioculturales. Las características de los padres son tanto má s inciertas
cuanto que a menudo el niñ o autista es el ú nico niñ o gravemente per-
turbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede
asimismo suscitar reacciones andmalas en el ambiente, especialmente
en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pá g. 320).

■ Evolució n: dos factores tienen valor predictivo, estadísticamente

verificado:

1. Existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter), que,

al parecer, puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se ob-
serva el descenso progresivo de la eficiencia relativa.
2. Ausencia de lenguaje transcurridos ya los 5 añ os (Kanner), lo
'o l que aumenta el riesgo de que el niñ o persista en su aislamiento autis-
ta.

En conjunto, la evolució n se distribuye de la siguiente forma:

lie 1, Alrededor de la mitad, o algo menos de estos niñ os, no evolucio-
p
na: el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el fun-
w
cionamiento cognitivo es muy pobre. Con la edad, el cuadro evolucio-
na hacia un retraso grave con algunos rasgos espec/ficos: importancia
de las estereotipias, rareza de algú n tipo de comportamiento, desarro•
llo relativo de algú n sector muy limitado, etc.
se
2. Los otros (50 al ó 0 %) adquicren el lenguaje o un inicto d0
l0n• guaje (v. pá g. 294): un mfnimo de funcionamiento cognitlvo
pnroze evitar la evolució n deficitaria grave. La sintomatología se
u
anrlt¡uece n
302 Grandes reagrupacionea nosogrdficaa

menudo con trastornos del comportamicnto, rituales, etc. En estos

casos, es difícil distinguir entre estos autismos precoces y otras psico-
sis infantiles má s tardias.
3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonomfa que
permita la inserción escolar y profesional.
■ Escalas de evaluación: de acuerdo con el aspecto cl(nico, muy es-
tereotipado, y con el gran ntimero de estudios e investigaciones acerca
del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de eva-
luación del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor
uniformidad de diagnóstico y posibilidades de comparación entre in-
vestigadores de equipos distintos, así como estudiar la evolución del
nifio a través del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de
Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las
escalas, p6g. 77).

b) Of/as ps/cosis precoces (ademá s del autismo de Kanner)

Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen después
de un perfodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sitú a
entre 2 1/2-3 añ os y 5-6 añ os. Son má s frecuentes que el autismo de
Kanner, que en su estricta delimitació n clínica no concierne m6s que a
un 10 % de las psicosis precoces.

■ Elementos clínicos: la variabilidad semioló gica es extrema. Las

conductas descritas en el pá rrafo anterior pueden asociarse de diversa
forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente:

1. Crisis de angustia.
2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibición).
3. Rituales defensivos.
4. Ti-astornos del lenguaje y de la voz.
5. 7Yastornos psícosomáticos.
6. Frecuente labilidad afectiva.
7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.

Cada autor propone una agrupació n de cstos sfntomas y resalta

uno u otro segú n el punto de vista psicopatoló gico que sustenta. Por
ejemplo, M. Molhcr describe así •f psicosis simbiótica•: •los niños del
grupo simblñtlro r‹iromenre presentan trastornos d'e conducta durante el
primer aRo de vida, soio quizd trastornos del sueifio... las reacciones
(patoldgicos} ye tnayye.stan durante el tercer o cuarto año... Es como st
cl crecimiento madurotlvo de ta coordinaMón motriz que lleva in-
Gerente el afto dy la Itidependenaia, provocara una ruptura con
lo renfidnd... fpodrittos observar) la irregularidad en el crecimi¢itro y la
vulnerabilidad drl Yo ante fo ttids mtnima frustracidn. La anamnesis de
estos niños evidencia reattloiirs extremas ante peqtienos fracasos... Por
 Psicosis irdentilea 303

ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron uno vez•. (M.
Malher: Psychoses infantiles, Payot ed., pp. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque
teó rico-clfnico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado
muestra evidentemente que los sfntomas son descifrados en funció n
del presupuesto teó rico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro
clfnico. De esta forma, la evolució n de la psicosis simbió tica se ha des-
crito como una sucesió n de manifestaciones afectivas ambivalentes:
tanto bú squeda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rá pida-
mente toma un cariz de fusió n como reacció n de angustia y de huida
ante la amenaza representada por la absorció n. La ambivalencia de
los afectos es extrema: el niñ o puede morder y calmarse al mismo
tiempo, acariciar y pellizcar, etc.
De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus
clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones de-
fensivas. Describe tres tipos de autismo:

1. Autismo primario anormal. Es la prolongació n del autismo

primario normal. Se halla especialmente en los casos de carencia afec-
tiva grave (cercana al hospitalismo de Spitz).
2. Autismo secundario de caparazón (ASC). A1 niñ o parece cons-
truirse una concha alrededor de su Yo, como si de un crustá ceo se tra-
tara. La huida de todo contacto es extrema. La expresió n clfnica del
ASC está pró xima al autismo infantil típico de Kanner.
3. Autismo secundario regresivo (ASR), caracterizado por la re-
gresió n protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo
desconocido. La fragmentació n, la dispersidn y la escisió n son los me-
canismos prevalentes. El cuadro clfnico, confuso en lo que atañ e a las
vivencias tanto internas como externas. está pró ximo a •otras psicosis
precoces• descritas anteriormente o a lo que L. Bender denomina es-
quizofrenia infantil.

En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado

por las psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar
dominado por les relaciones entre la organización psicótica y las ma-
nifestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Misú s
van especfficamente dirigidos a clarificar estas relaciones recípro-
cas. Misés alsla •las psicosis precoces con manifestaciones deficita-
ria•, caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. En cual-
quier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner,
para quien la eficiencia es también muy débil. El hecho de prestar
especial atenció n al déficit parece tener un doble origen: el modo
como se ha reclutado la població n estudiada, esencialmente institu-
cional, y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el
problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier investigo-
ció n psicopatoló gica dados los frecuentes presupuestos orgdn!cos
e implfcitos.
304 Grandaa reagrupacionas noaogrãflcas

En lfneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escri-

to en el capftulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pá g. 163),
podemos considerar que existe nua estrecha interacció n entre la catc-
nis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos; cual-
quier dificultad en la evolució n satisfactoria de nua de estas á reas
afecta necesariamente a la otra y viceversa.
Asf, la extrema ansiedad de mutilaeidn o de aniquilació n, la inca-
pacidad para tolerar la frustració n, la utilizacidn de los mecanismos
mentales defensivos de tipo primitivo (escisió n, negacidn, omnipo-
tencia, proyecció n) y la preeesió n de los procesos primarios, son fac-
tores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiem-
po y del espacio y con el descubrimiento del placer que el Yo del nino
siente al programar y planificar la acció n, es decir, utiliz.ando sus
funciones cognitivas. A la inversa, eualquier factor orgânico que in-
terfiera el funcionartliento cerebral puede dificultar a la vex la evolu-
ció n de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un
retorno defensivo a un funcionamiento má s arcaico, inmediato o
pulsional. Hl mérito de autores tales como Misõ s o Lang estriba en
haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie
deficitaria y los factores de la serie psicó tica. La constatació n de un
déficit mental no debe invalidar la bü squeda del clfnico limitã ndola
Unicamente a la investigació n etioló gica, sino que debe incitarle a
calibrar el papel psicopatoló gico de dicho déficit en el seno del fun-
eionamiento mental.
En el plano clínico son posibles todas las modalidades y combina-
ciones sintomã ticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario
(v. pá g. 183) hasta el dominado por las perturbaciones de relació n y
akctivas de tipo psicó tico. Intentar aislar un cuadro nosográ fico exa-
geradamente riguroso resulta ficõ cio y aleatorio.

Recordaremos aquf el vasto campo de la patologfa •intermedia•

entre las organizaciones neuró ticas y las psicó ticas. Hn todos los
casos, el contacto con la realidad parece parcialmente preservado,
pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos de-
fenslvos y 1s vtv¢ncla fantasmá tica aproximan todas estas formas a las
Obse r radan en los pSiCOSi5 iRfaRtileS.
Pertenecen » este compo:
1. Dlsormotilos evolutivas de cariz psicótico (v. pãg. 183).
2. Distlmlan greves (v, pág. 370).
3. Prepslcooli (v. p6g. 396).
4. Parapslcost0 (v. pãg. 396).
5. Organizaclonm conscinriales graves (v. pág. 400).
Esta enumeración no es exhaustiva.
 2. Psicosis de la segundo infancia
Agruparemos aquf las psicosis del niñ o, cuyos signos manifiestos
aparecen entre los 5-6 añ os y los 12-13 añ os. Son muchø mã s raras
que las psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolongs-
ció n de una forwia precoz. Hemos descrito ya las lfneas principalcs de
evolució n del autismo de Kanner y má s tarde volveremos a hablar de
la evolució n general de las psicosis infantries (v. pã g. 310).
En algunos casos clfnicos muy raros, los conductas psicó ticas
má s relevances sobrevienen después de una infancia en apariencia
norrrial. No obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, asf
como la posible ocurrencia de un proceso de desestructuració n anú logo
al que se observa en patologfa adulta. De hecho, la historia chnica nos
mues- tra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsi6n
precoz en una u otra de las lfneas madurativas: anorexia precoz y
rebelde, tras- tornos graves y del sueñ o, etapa de extrema aiisiedad a1
incorporarse al jardln de infancia, docilidad y sumisiö n excesivas,
rituales obsesi- vos persistentes, etc. No es extrañ o que estos trastornos
no hayan sido suficíentemente valorados tanto por la familia como por
el médico. La existencia de un acontecimiento externo suele ser
considerada por los padres como factor desencadenante, mientras
que la reeonstrucció n idcalizada del pasado borra todas las
dificultades anteriores. La su- puesta •normalidad» anterior a
menudo no es mã s que la proyecció n at exterior de la angustia
paterna.
Sin embargo, en comparaeió n con las psicosis precoces, estas for-
mas de la segitnda infancia acostumbran darse en una personalidad
mucho má s estrueturada, con un grado dc madumció n claramente su-
perior. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de
los procesos cognitivos, y éstos empiezan a desprenderse del pcnsa-
miento má gieo, lo real es percibido como ta1, diferenciã ndose de lo
imaginario. Las manifestaciones psicó ticas en dicha edad aparecen
como conductas regresivas o dcscstructuradas en relació n con las ac-
° titudes anteriores del niñ o.

a) Reaccidn del mtraimiento

Es la tradueciö n del autismo secundario. Lentamente el niñ o pier-

s de todo interës, rompe las relaciones con sus amigos, se aísla cada vez
a mä s en sus habitaciones, rchúsa salir y cesa en sus actividades depor-
tivas o culturales. RI aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo
con indiferencia y frialdad de contaeto. Err algunos casos, el nifio con-
t serva durante mucho tiempo una aparente adaptació n social, salpica-
Ș da generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo eSColof
sin motivo evidente, fuga no motivada bajo forma de vagabundeo, crl•
sis de có lera o dc agresividad, etc. Este rctraimiento puede llegar haotn
el apragmatismo total e incluso hasta el autosecuestro, conducta eotn
e mucho má s frecuente en el adolescente o en cl joven adulto. A yen n,
300 Grandes reagrupaciones nosogrAficae

los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con

las anteriores formas de vida: hipercatcxis en algú n sector (colecció n
impulsiva, prá ctica intensa de algú n deporte), modificació n de las con-
ductas alimenticias, etc.
La relació n personal puede revelar, ademá s, alguna discordancia,
tanto má s rara cuanto má s joven sea el niñ o: extravagancia en el con-
tacto, risa disonante, barrcras.

ó) Conductas motrices
Se orgazzizan segú n dos polos (Mis0s):

R inhibición y retralmlento: esta conducta evidencia el retraimien-

to autista: aspecto estuporoso, mfmica pobre. Pueden observarse acti-
tudes catatónicas, a menudo transitorias, que señalan fases de agrava-
ción.
■ Inestabilidad y agitación psicomotriz pueden, a la inversa, ha-
llarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una an-
tigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el niñ o.
Sobre este fondo de inestabilidad acaeeen frecuentemente episodios
agudos que descompensan el ya frá gil equilibrio anterior crisis de agi-
tacidn aguda o crisis de có lera con hetero o autoagresió n, fugas ince-
santes o incoercibles, etc. Hu otros casos, la excitació n motriz rompe
con el comportamiento habitual del niñ o. A menudo se añ aden a ella
tmstoimos del sueñ o, rechaz.o alimenticio y trastornos esfinterianos.
Hn ocasiones tiene lugar una auténtica desorganizació n del com-
portamiento, con aparició n de conductas muy impulsivas. Pueden li-
mitarse a violencias verbales (en la relació n con la familia, los amigos
y los maestros), pero otras vece.s se exteriorizan a través de conductas
peligrosas: agmsiones violentas a un tercero, piromanla, conducta de-
lictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente
reacciona ante estas conductas con indiferencia o fría racionalizació n.
La excitació n psfquica es mucho má s rara. En cualquier caso es
muy distinta de la excitació n manfaea observada en el adu)to mania-
codepreslvo. Su apariencia es estridente, sin la exaltació n tfmica habi-
tual. Los ttmos pmdelimntes persecutivos son frecuentes.

c) Trastorno dal lengua/e

Constituyen olgunes veces la continuidad de los trastornos preco-
ces, pero en otros casos cl desarrollo del lenguaje habfa sido normal
hasta entonces. Se ohoorvo:
■ Posibilidad de mt mutismo secundario, emparejado con la agra-
vació n del retcaimtento outisto. Lentamente, el niñ o deja de hablar, en
principio con cl cfrculo externo al medio familiar, después el mutismo
 puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grá-
ficas y cierta posibilidad de comunicación mediante la escritura o el
dibujo (Diatkine).
R La regresión formal del lenguaje expresa a menudo un episodio
agudo: desestructuració n de la organizació n lingü fstica con la apari-
ció n de idénticas anomalfas a las observadas en las psicosis precoces
(inversió n pronominal), que puede llegar hasta la completa desorgani-
zació n (retorno al laleo, lenguaje autoeró tico). En otros casos, apare-
cen neologismos y manierismo verbal.

■ Hipercatexls del lenguaje, especffica de ciertas psicosis de la se-

gunda infancia: búsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un
control y una maestría absolutos. El niño puede aprender las defini-
ciones del diccionario o una nueva lengua... En todos los casos, la hi-
percatexis del lenguaje aparece como un obstáculo suplementario a la
comunicación y sobre todo al intercambio afectivo.

d) Fallos en la catexis cognitiva

Además de las formas deficitarias que acompañan la evolucidn de la
psicosis precoz (v. pág. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en
la capacidad intelectual. Son formas que clásicamente evocan las nocio-
lees de debifitfod evolutiva (Targowla) o de encJ afn e atfn evolutiva nmns-
carada. '•.s un cuadm parecido al de las •psicosis injeitadas• (debilidad
a la que se suman sfntomas psicó ticos). El fundamento teó rico que sus-
tenta esta terminologfa se basa en el hecho de que el
del conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiología OF-
gániea que amenaza la integridad del sistema nervioso central.
En ciertos casos se constata, especialmente en la fase aguda, el
hundimiento de la eficiencia, que puede persistir má s allfi del período
inicial. Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele
aparecer como una defensa contra la vivencia psicó tica de
mutilació n o de desrealizació n.

ej Trastornos de carta rieurdtico

* Rccordamos ú nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto ar-
a caico y de las obsesiones. Las fol ías pueden ser extemsivas y cambiarí-
a tes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el niño y su fa-
x milia (pá g. 341). Las manifestaciones de fu serie obsesiva son muy
=° frecuentes y características. Los rituales pueden ser antiguos (rituales
* propios del acostarsel, pero eririquecidos con nuevas manifestaciones:
rituales de ordenamiento, de limpieza. de lavado (que a menudo es-
conden temores hipocondríacos o ideas delirantes de contaminación),
de verificación (gas, electricidad, puerta, etc.), ritos conjuradoM de
• tocar o de evitar (no tocar un peldaño).
30B Grandes reagrupaciones nosogrdficas

Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede

desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: interés por la
prehistoria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las
cifras, la mecá nica, el cá lculo (calculador de calendario). Rl enfoque
psicopatoló gico de entas conductas ha sido abordado en la pá gina 345.

I) Manifestaciones de ruptura con la realidad

En el niñ o, la distinció n entre la fantasfa, el sueno y la realidad se
elabora progresivamente (v. pá g. 194). Puede considerarse que por de-
bajo de los 6 añ os la distinció n es frá gil en exceso para que pueda ha-
blarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posi-
ble la invasió n brusca del pensamiento por las manifestaciones
delirantes idcativas o sensorializadas, pero sigue siendo una eventuali-
dad rara. En el curso de episodios agudos caracterizados por una in-
tensa angustia, a menudo se observa:

1. BouQées de angustia hipocondríaca o cinestésica: dolores de ca-

beza, de abdomen, impresiones somá tieas diversas, dolores de espal-
da, de las extremidades, etc. Las angustias hipocondríacas expresan la
fragilidad de la imagen corporal, el sentimiento n miitimn de transfor-
mación o la amenaza de mutilació n.
2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una
•fan- tasmatizació n• exteriorizada demasiado fá cilmente; son ideas
difusas, lá biles, poco elaboraWs. Predominan los elementos de cariz
persecu- torio. Rn el niñ o, no es frecuente la organizació n de un
delirio cons- truido, elaborado, pero puede observarse a veces,
particularmente si el entorno familiar desempeñ a un papel
facilitador.
3. La existencia de alucinaciones (percepció n sensorial sin objeto)
es diseutible, segú n algunos autores. Ciertamente, la frecuencia admi-
tida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera
con la ensoflació n imaginativa o la fantasfa no es siempre fá cil de de-
terminar (v. pá g. 196). Las alucinacioncs má s frecuentes son auditivas,
después visuales y cinestésicas. Muy características cuando van acom-
pañ adas du actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gri-
tos, crujidos, Ordenes sencillas).

3. Pslcosls de la preadolescencla y de la adolescencia

Rstas formns son tratadas en ñ fnititnJ de psicopofofogf‹i del adoles-
cente (Marcelll, Broeonnic•r. De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986).

C. ESTUDIOS PSICOMÉTRICOS Y TEST DE PERSONALIDAD

Bl estudio psicomdtrtco o de personalidad por medio de tests tro-

pieza en muchos casos con lu extrema deficiencia del nivel, con el re-
 Psicosis lnfantllea 309

traimiento autista o con la indiferencia del paciente ante la tarea pro-

puesta y la comunicació n impuesta.
Cuando la evaluació n es posible, debcmos ser prudentes ante cual-
quier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de los resiilta-

1. Test de nivel
No existe una eficiencia o un perfil de eficiencia característico de
las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un gran
nú mero de nifios se observa:

1. Dispersió n de los CI globales sin unas características propias de

este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe señ alar el frecuente
desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual
(WISC: CIV > CIVM), especialmente en las psicosis de la segunda in-
fancia.
2. Dispersió n de los rendimientos en los diversos subtests en fun-
cidn de una catexis privilegiada y ductuante, que en gran parte depen-
de de la calidad del contacto entre el niñ o y el examinador.
La administració n de pruebas piagetianas evidencia la reticencia
del niñ o psicó tico frente a fenó menos aleatorios, la inferioridad de las
operaciones físicas en relació n con las operaciones logieomatemá -
ticas, la incapacidad para situarse en el punto de vista del otro, y fi-
nalmente la dificultad para establecer la relació n adecuada entre
significante y significado. Son, pues, evidentes las dificultades experi-
mentados para una satisfactoria realizació n de la funció n simbó lica.

2. Test de personalidad
El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero también en
este á mbito es diffcil proponer un •perfil• característico de las psico-
¿ sis infantiles, dado que la evaluació n de las respuestas debe tener en
5 cuenta la edad del niñ o. Los elementos mAs evidentes parecen ser: la
masividad de la proyecció n, que no só lo hace fá cilmente perceptibles
las fantasías subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la
agudeza perceptiva (incesante transformació n de las percepciones,
§ quejas sobre la rarez.a y la extrañ eza del material). En todos los casos,
£ la organización fantasiosa basal parece remitir a una representación
fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda
de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyecció n persecutiva,
sea mediante el empobrecimiento de la percepció n (protocolos •des-
echados»). De hecho, en el plano de la producció n •es falso hncer coiti-
cidir el término de psicosis con la abundante ezprssidtt de fanta$may
arcaicos liberados a la menor soliciiación... Algunos protocolos pone
Hcos en expresiones inanifieslas del fantasma, pero sorpr¢nd4itWm8tty¥
• desorganizados e ildgicos, pueden rece/or /4n4 exp-‘•••Ia ps/cdl/rzt•
310 Grandes reagrupaciones nosogrgficas

(Raush). La evaluación debe, pues, considerar y comparar la exprc-

sión formal y la expresión fantasiosa.

D. EVOLUCIÓN DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Dada la diversidad semioló gica, las divergencias psicopatoló gicas

y la multiplicidad de hipó tesis etiopatogénicas, no debe extrañ amos la
gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles.
Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema só lo
esbozaremos aquf las lfneas principales. En un plano puramente des-
criptivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes:

■ Evolució n batia la debilidad profunda o severa, con persisten-

cia o agravació n de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolu-
cionan hacia el cuadro de las encefalopatfas infantiles, conservando a
veces algunos rasgos especfficos.

■ Evolución centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial

(•arrelacional•). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es ex-
trañ o, asintáctico, siendo habitual la inversió n pronominal. La inten-
sidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escola-
rizació n o de inserció n profesional, a pesar de un rendimiento
cogriitivo a veces conservado parcialmente.
En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clfnico
será el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrénica con
predominio de sintomatología autista. En general, existe una absoluta
dependencia institucional y el adulto no consigue la autonomfa (hos-
pitalizació n permanente) o só lo de forma parcial (hospital de dfa a
medio plazo). Esta evolució n se observa en una cuarta parte de los
casos (Manzano y cols).

■ McJora parcial con evolución de la sintomatología:

1. Hacia conductas mentalizadas de tipo fó bico o sobre todo
obse- sivos má s o menos paralizadoras. Constituyen la expresió n de las
ten- tativas de enqulstamiento y de control interno por parte del sujeto
de la american de estallido.
2. O bten hncia lu aparició n de trastornos mayores del comporta-
miento, de tipo tnructerial grave o psicó tico. Expresan la tentativa de
proyectar d exterlor los mismas pulsiones destructoras.

Bn estas dltllnni formar, la crisis de la adolescencia aparece espe-

cialmente difícil, No obstante, dada la reelaboració n pulsional que
suscita, constituye una posible ocasió n de cambio. No es raro que la
adaptació n y tolerancia recfprocns entre el niñ o y su medio familiar se
rompan entonces bruscamente. Sefíalemos específicamente las fre-
 Poicosia lnfantl)aa 911

cuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaura-

do entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbió tico. Entonces apa-
rece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexua-
les desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relació n
anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicó ticos agudos
del tipo bOM@f6 delirante son también frecuentes. En algunos casos,
esta evolució n temporalmente caó tica permite la reelaboracidn de la
organizació n fantasiosa, y cierta liberació n en relació n con el proceso
psicó tico, abonando a unos estados •cicatriciales• que permiten cierta
vida social al precio de una discreta •extravaganeia•.
En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de •trastor-
nos de la personalidad» con un déficit cognitivo más o menos impor-
tante, pero frecuente, La insercidn sociolaboral es precaria, el adulto
suele depender de medios pmtegidos o especializados (CAT). Esta evo-
lució nafccta a alrededor de una cuarta parte de los pacientes.

■ Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa re-

gresió n del autismo, adquisició n del lenguaje y un grado suficiente de
adaptació n social para permitir la escolarizacidn y má s tarde la activi-
dad profesional. Así, de 11 pacientes descritos por Kanner en 1943, 2
accedieron a la inserció n profesional y uno de ellos fundó una familia.
No obstante, si se exceptú a el autismo de Kanner, algunos autores han
comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las
psicosis infantiles. Por ejemplo, segíín Manzano y cols., alrededor de
la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercidn so-
ciolaboral y una adaptacidn psicosocial normal o pró xima a la norma-
lidad. Estos pacientes se incluirtan en el cuadro de los •trastornos de
la personalidad», pero sin déficit intelectual.
Del conjunto de los estudios catamnésticos (Kanner, Eisenberg,
Rutter, Goldfarb, Bender, Lébovici, Duché, etc.), pueden aislarse al-
gunos factores que parecen poseer realmente valor pronó stico. No
daremos aquf porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo
§ del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado
que dicho rigor varía de un autor a otro, cualquier estudio compara-
* tivo puede comportar error. No obstante, en el plano cualitativo, di-
versos autores hallan a menudo idénticos factores. De forma regular
se hallan cinco tipos de factores responsables de pronóstico des(avora-
3 bfe.

* ■ 'actores de pxooóstJco deafavozable

1. Existencia de (actores orgánicos asociados a fa psicosis infantil

Se trata no só lo de afectació n neuroló gica (Goldfarb), sino también d0
z factores de morbidez general (pmmaturidad, parto difícil) o de aploo•
dios somá ticos precoces como deshidratació n (Rivi£re, Jeamniet).
2. Ausencia de feftgiJnje mds alld de los 5 anos (Kanner, De MfW•) n
e aparició n muy retrasada.
S12 Grandes reagnzpaclonas noeogfdficas

3. Profundidad def retrosn tnfefeciunf en la primera evaluació n (Rut-

ter): cuanto má s profundo sea el déficit inicial, tanto má s sombrío será
cl pronó stico.
4. Precocidad en la aparición de los trastornos. Cuanto antes apa-
rezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aõ os, tanto más cabe
temer la persistente evolució n hacia el autismo grave o la evolucidn
profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la
evolució n globalmente progresiva y regular sitú a al nifio al abrigo de
deseompensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de apari-
ció n má s tardla (Riviére y cols.).
5. Calidad de la familia (Bender). La existencia de patologfa psi-
quiátrica paterna, padres sepamdos o ausentes y especialmente la ca-
rencia de sostén maternal son factores de mal pronó stico.

Factores de prondstico (avorable son los opuestos a los precedentes,

especialmente la demora en la aparició n. Algunos autores (Lébovici)
subrayan que la existencia de fobias o manifestaciones obsesivas
puede aparecer como factor pronó stico relativamente bueno, evitando
concretamente la evolució n deficitaria.
RI tipo de tratamiento también puede influir en la evolució n. Man-
zano y cols. destacan la importancia de mantener al niñ o en el medio
familiar, siempre que éste sea satisfactorio, asf como el papel positivo
de una relació n terapé utica prolongada con la misma persona durante
prá cticamente toda la infancia y la adolescencia.

E. DlAGNóSTlCO DIFERENCIAL

Las psicosis infantiles y, en especial, el autismo de Kanner deben

diaguosticarse lo más precozmente posible para poder planificar ade-
cuadamente la educación y el tratamiento. El problema es principal-
mente el de tai diagnóstico positivo. Sin embargo, empiezan a diferen-
ciarse algunas entidades semiológicas yfo nosográficas con rasgos de
conductas similares al autismo infantil. Como ejemplo citaremos el
sfndrome de Rctt, que se observa de forma creciente. Es una encefa-
lopatía evolutivo no congénita, de etiología todavía desconocida (afec-
tación metabólica, alteración de un neurotransmisor, ¿virus lento?),
que sólo efecto al ecxo femenino. Los criterios diagnósticos son los si-
guientes (Aicardl y cols.):
1. Desarrollo neuroló gico y mental normal durante los 7-18
prime- ros meses de vldo.
t. Detenció n del dcinrrollo a partir de esta edad, seguido de dete-
rioro mental y eonductud rApldo, que conduce a un estado de demen-
cia con autismo en monoo de 18 meses.
3. Pérdida de la manlpulncldn voluntaria reemplazada por estereo-
tipias de las manos (entre los cuoles algunas parecen muy camcterísti-
 cas: frotamientos de las manos cruzadas delante del pecho, toquettos
de los dientes con los dedos doblados).
4. Ataxia del tronco y de la marcha.
5. Microccfalia adquirida.
6. Perfodo pmlongado de estabilizació n aparente con aparició n in-
sidiosa de anomalfas neuroló gicas (sfndrome piramidal moderado,
epilepsia, alteraciones vasomotoras, etc.).
7. Sexo femenino.

En el sfndrome de Rett no se han observado algunas de las con-

ductas frecuentes en el autismo infantil: los juegos estereotipados —ro-
tació n de objetos de pequeflo tamañ o-, el rechazo del contacto corpo-
ral y las señ ales de afecto convencionales, la hiperactividad motora y
el apego excesivo a determinados objetos.
No existe un tratamiento especffico conocido. Aunque puede ser
necesario un apoyo psicoló gico de los padres, sin duda, en el enfoque
terapéutico del niño deberá tenerse en cuenta el diagnóstico de este
SfH£IfOIRC•

II. Enfoque genético e hipótesis de predominio

A. ENFOQUE GENÉTICO

BasAndonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores

genéticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psico-
sis de la segunda infancia.

1. Qen4tica de las psicosis precoces

El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un niño autista
es variable. Según Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los
ante- cesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente
limitada a
a algunos ca-sos, está en contra de dicha afirmación (un niño autista con
§ el padre esquizofrénico, y un niñ o autista con el padre esquizofrénico
g y la abuela paterna esquizofréniea).
' En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y
el 2,8 %, netamente superior (x 188) al riesgo de la poblacidn general
(8,6 x 10“).
La evaluación estadfstica resulta afectada por numcmsos sozgno,
sobre todo en niños todavía pequeños, frecuencia de abortos ezpont8•
> neos en las madres de los nifios autistas, etc.
314 Grandes reagrupaciones noeogrtficas

Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977)

evidencian un Indice má s elevado de autismo en los gemelos monozi-
gó ticos (100 % segú n Rimland, 3ó % segú n Folstein y Rutter) que en
los dizigó ticos. Estos resultados hablan en favor de la intervenció n de
factores genéticos, pero el método no permite conclusiones definitivas
sobre un modo de transmisió n.

2. Genética de las psicosis de la segunda infancia

Los estudios genéticos tienden a probar que el grupo de las psico-
sis infantiles tardJas es distinto del precedente.
Hl riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre
el 0 (Rutter) y el 43,3 % (Bender). Ademá s. las categorías nosográ ficas
adoptadas por L. Bender son muy frá giles (¿esquizoidla probable?). Si
se adopta un criterio má s estricto y euantificable, por ejemplo, el fndi-
ce de hospitalizació n psiquiá trica en los ascendientes, el riesgo oscila
alrededor del 2,5 lo, que es superior al promedio de la població n gene-
ral (0,8 %).
Rntre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9 %, pero la
mayoría de autores no precisan la edad de los hermanos, ni en el mo-
mento de la exploració n, ni al iniciarse la enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre cl riesgo de
morbilidad «tienden a confirmar el cardcier(amiliar de las psicosis in-
fantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carác-
ter es imputable a factores genéticos o a factores ambientales comunes•
(Carlier y Roubertoux).
El estudio de los gemelos está fundamentado esencialmente en el
trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concor-
dancia de las psicosis infantiles tardtas es del 70 % en los monoz.igó ti-
cos y del 17 lo en los dizig6ticos. Rsta tasa es aná loga a la observada
en patologfa adulta y sugiere la hipótesis de una continuidad patogé-
nica entre las psicosis infantiles tardías y las psicosis del adulto.

9. ConcÍualó n
Carller y Roubertoux concluyen su investigació n señ alando que:

1. El an6itsis genético muestra que el autismo infantil es una enti-

dad nosogrdflco dlferentc de las otras psicosis del nifio.
2, Las psicosis tordlas son probablemente de etiologfa heterogé-
neo. No debe deicartnrse la hipdtesis de una heterogeneidad genética
(modo de tranimlslón diferente tendiendo a un mismo fenotipo).
En conjunto, lo» outoms se muestran muy prudentes y evitan cual-
quier manifestación lntompestiva en materia de psicosis infantiles y
de genética. BI origen genético es una hipó tesis probable, pero ni
ú nica ni segura en sus modalidades.
 Pa:*osia infamliea ats

B. HIPÓTESIS DE PREDOMINIO ORGÂN1CO

1. Resultados de las investigacionas

El conjunto de trabajos dedicados a la investigació n de una arto-
mafïa orgá nica en las psicosis infantiles es imprcsionante, sobre todo
en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios añ os,
los resultados acumulados parecen demostrar la existencia de una
anomalfa neuroló gica (o diversas anomallas), cuya localizació n, natu-
raleza y papel no estä n, de todas formas. determinados con exactitud.

1. Estudios cromosómicos: se han descrîto casos de asociació n de

autismo y anomallas genćticas: X frá gil, asociació n con la fènilcetonu-
ria. No obstante, estas asociaciones no son sistemã ticas.
2. fscudios anatdmicos. hasta la aparició n de la RM (v. pá g. 70) no
se habfan obtenido resultados concluyentes y especlń cos. No obstan-
te, un reciente estudio neuroanató mico sobre la modologfa del cere-
belo, estudiada gracias a eortcs sagitales mediante RM (Courchesnes y
cols., 1988), ha demostrado la existencia de una atrofia especffiea mo-
derada, pero significativa, de los ló bulos VI y VII del cerebelo (una dis-
minució n media del 50 % de la superficie del corte sagital, en compa-
racidn con los controles sanos): 14 pacientes de 18 individuos autistas,
de 6-30 añ os, presentaban dicha anomalfa. La comparaci6n con un
grupo control permite sugerir que estas anomalfas son especfficas del
autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hipó tesis
de un defccto cognitivo (papel desempeñ ado por estos ló bulos en los
diversos procesos de integraciõ n perccptíva, motora y sensorial).
3. La4 #scudios eIectroencefalogrd(u:os (EEG) poncn de manifiesto
frecuentemente la existencia de anomalfa-s inespecfficas y no localiza-
das (anomalfas paroxfsticas difusas, descargas de ondas lentas, etc.).
4. Los estudios bioqutmicos han abordado diversos campos: neuro-
n transmisorcs (serotonina y catecolaminas), enzimas (dopamina be-
d tahidroxilasa, glutatió n peroxidasa), metabolismos (del calcio, amino-
5 ã cidos, péptidos, etc.). Como indica D. Sausage: •En la actualidad, no
* es posible describir una semiologfa bioló gica caracterlstica del autis-
mo•. Pero indudablemente los resultados dc estos estudios muestran
la existencia de alteraciones que, a pesar de todo, son variables, in-
k constantes y de dudosa significació n. Probablemente, el resultado xriä s
ä constante es el aumento de los valores plasmAticos de semtonina ha-
llado en pacientes autistas. Sin embargo, iodavla results dificil preci-
sar el significado exacto de este aumento (alteració n de la regulació n,
exceso de sfntesis, defccto del catabolismo, localir ció n central o perl-
férica, etc.).
5. £n büsqueda de un de:ficíencia sensoñal minima no se ha pucoto
nunca de manifesto, exceptuando los cases bien conocidos dc osocl4•
2 ció n psicosis-sordera o psicosis-ceguera (v. pã gs. 256 y 260), cuando lv
e exploraciones se llevan a cabo sin la participaeió n activa del padentz
3t6 Grandes reagrupaclones nosogrúficaa

6. Una reciente liipdresis bioquímica o enzimdiie‹i constituye una

interesante lfnea de investigació n: algunos autores, al comprobar la
elevada frecuencia de abortos espontá neos en las madres de niñ os au-
tistas, han elaborado la hipó tesis de una anomalfa relacionada con
una enzima fetal (molécula que serfa indispensable durante la vida
fetal pero de escasa utilidad después del nacimiento o poco después
del mismo).

2. Hipótesis orgánicas propuestas

A1 margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hi-
pó tesis etioló gicas. En la mayoría de los casos el objetivo reside en de-
limitar una eventual anomalfa que sería la responsable de las psicosis
infantiles concebidas segú n el modelo médico: etiología —• anomalfa
cerebral —• sfndrome —› sfntoma.
Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja
especialmente bien este modelo, dado su cuadro clínico estnreotipado.
De forma rá pida, revisaremos las distintas hipó tesis subrayando que
no han podido ser confirmadas de modo definitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como funda-
mento etioló gico. Goldfarb y Pronovost creen que el niñ o psicó tico
evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, ofdo) y potencia
sus receptores pró ximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los
niñ os autistas son inaccesibles a los estímulos externos, quiZá debido
a alguna lesió n residente en el sistema reticular. Por el contrario, Berg-
man y Escalona estiman que el niñ o psicó tico se defiende mediante su
retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estfmulos externos,
especialmente los auditivos y visuales.
Otros autores sitú an de modo preferente la anomalfa, no en el
campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstcin,
por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abs-
tracto. Rutter, a sii vez, considera que los nifios autistas padecen un
trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la com-
prensió n y su utilizació n. Este «defecto cognitivos (Rutter) podría ser
el origen de las dificultades o la incapacidad de los niños autistas para
percibir y discriminar los diversos afectos y emociones (sobre todo a
través de lu mfmica facial), asf como para profundizar en el conoci-
miento de lei demá e (p. ej„ incapacidad para representarse el pensa-
miento o las emoclonei de los demá s e incapacidad para imitar las
conductas soclolei). Sin embargo, no se han determinado la localiza-
ció n y el meconlsmo de eete •defecto cognitivos.
A estas acortar, que podríamos llamar puramente constitucionalis-
tas, se afiaden otruz hipótesis en las que un déficit en la dotación im-
plicaría unas dlstorolonco relacionales que explicarlan el autismo.
Según L. Bender, exlsto un ddflcit de dotación en las funciones neuro-
vegetativas y en la rcgulncldn del tono que impide al niño establecer
una comunicación satisfoctnrln con la madre y, a su vez, impide a la
 Psiooats lrrtantilaa 347

madre adaptar correctamente su actitud a la del niño. El déficit de do-

tación seria el origen del carácter progresivamente patógeno de la
relación madre-niño. Anthony formula la hipótesis de la distorsión
relacional, sea a causa de una •barrera• cuyo espesor es excesivo, im-
pidiendo cualquier información satisfactoria (autismo primario idio-
pático), sea, por el contrario, a causa de una •barrera• insuficiente,
que convierte al bebé en un ser en exceso vulnerable a la menor esti-
mulación. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la ba-
rrera se solidifica; en el segundo, el bebé eleva su barrera defensiva
ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.

III. Enfoque psicopatológico e hipótesis

de predominancia psicogenética

A. ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO

Si bien existen grandes variantes semioló gicas entre uno y otro psi-
có tico, variantes todavfa má s acentuadas por las diferencias de edad
importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatoló gica
en algunos detalles. Describiremos aquf la naturaleza del funciona-
miento mental (el •có mo• de la psicosis) sin prejuzgar d proceso ini-
ciados (el •porqué»).
Este conjunto de rasgos psicopatoló gicos podrfa constituir lo que
algunos autores llaman el •nú cleo psicó ticos, terminología que suscri-
bimos siempre y cuando no implique la aceptació n de la hipó tesis de
algíín proceso patógeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomalía en-
o zimática de la fenilcetonuria). Entendemos por •núcleo estructural
j psicóticos un conjunto de mecanismos psicopatológicos conducentes
5 a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociación se observa
a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de •núcleo psicóticos im-
plica, pues, no situarse en el eje etiológico, sino únicamente en el eje
9 psicopatológico. Desde esta perspectiva el •nticleo estructural psicóti-
( JcO yW l ¢ pa. t '' L ç• -y QQ\
1. Exlntoncla de una angustia prlznari e aniquilación, mutila-
ción o absorción que implica la total disolución o la destrucción del
á individuo. En clínica, las crisis de angustia de los nifios psicóticos pue-
s den alcanzar grados extremos.
2. No distinció n entre el Yo y el no-Yo, e1 no reconocimiento de
sus límites y de los del otro. La expresión clínica de este hecho vendrán
dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no
aparlnlóo
e de ansiedad ante el extraflo o ciertas reacciones pamddjlca8, la manl-
 318 Brendas æagrupacionea nosogr8flcae

pulació n del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento ex-
terno, la no percepció n de los ltmites corporales que desemboea en
frecuentes cafdas, heridas, accidentes. etc., sin asomo alguno de acti-
tud pmtectora.
3. Ruptura ton la realidad como consecuencia de la no delimita-
ció n precisa del contorno de sf mismo. La realidad extcrna se incluye
en sï, y permanentemente amcnaza su existencia. En clfnica se obser-
va a menudo la defense contra esta ruptum con la realidad, ilustrada
por la necesidad imperiosa de •identitud• (v. pãg. 300), o por el replie-
gue autista y las actitudes que lo acompañ an. Mfnimos cambios exter-
nos, tales como cambios de decoració n, un nuevo peinado de la madre
o de la cuidadora pueden suscitar la aparició n de reacciones catastró -
4. Prevalencia de Iss procesos prlmarlos sobre los procesos se-
, .cundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
caracterfsticas precedentes, mantiene a1 niñ o psicó tico en el á mbito
de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instan-
täneamente evacuado. Si no es asf, corre el riesgo de aniquilar al suje-
to o de aniquilarse él mismo. Esta prevalencia de los procesos prima-
rios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el niño
psicótico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la
importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los
trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo
cuyo cl niño es ìnvadido por un afecto.
’v• ausezscła de zsexo ezstze 1as puletones libldtoates y las pzJ-
alonee agreatvaø o, segú n algunos autores, entre las pulsiones de vida
y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricacidn pul-
sional y a la freeuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsio-
nes de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortf-
feras: imägenes de engullimiento, aniquilación, descuartizamiento,
devoraeión, explosión, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan
•sujetar• o •secundarizar• tales fantaslas; de ahf la especificidad de la
’angustia,
6. Utllłzaclón de meeaniamos de defensa arcalco_s. Frcntc a esta
ausencia de coherencia y de Ifmites del Yo y persona, frente a
ua arcalcn y law Ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza
• rnecanlsøno¢ ôe dofenøa especfficos, a los que gustosamente llamare-
mos arcalcoc. Los expondremos sucintamente:
ć • ’' c
consecuencia de la no dis-'
tinció n Yo/no•Yo. Bipeelnlmente estudiada por los autores klcinianos,
la identificacló n proyecttvo pntoló gica mantiene al niñ o inmerso en
un universo caó ttcp. Su llustrnció n cltnica vendrla dada por la fre-
cuente inversió n pronomliiol (el nifio psieó tico repite las palabras
oldas sin ser capaz de ertglne en sujeto de su discurso; no es siempre
má s que d portavoz de algulen).
 Psicosis infantiles 310

b) La «scísidn presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva,

la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentación
que dificulta la adquisición de una experiencia vivida en su continui-
dad. A menudo se trata de una escisión cualitativa, tendente a un
mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal. fusión-abandono, amormdio.
sin continuidad, sin transicidn posible de uno a otro.
c} La intrayeccidri, la negación, la idealización y la omnipotencia
(estas últimas forman pane de lo que se ha dado en llamar las •defen-
sas manfacas•) también son descritas. Estos mecanismos son un co-
rrelato de los precedcntes, cuyos efectos a veces rcfuerzan. Asf, la idea-
lización tiende a construir un objeto magnffico, todopoderoso y a la
vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya protección
hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la individualidad.
Esta primera línea de defensas representa en su conjunto lo que
M. Klein ha Ilamado la posicidri esquizoparanoide descrita por ella a
partir de niñ os psicó ticos a los que analizaba (v. pá g. 33). Numerosos
autores formulan actualmente la hipó tesis de un estado aú n má s ar-
caieo, la posición autista (Marcelli), que se caracterizaría por la utili-
zació n de mecanismos de defensa má s espeefficos. D. Meltzer ha pro-
puesto los procesos siguientes:

1. fdenti/icncidn adhesiva, que produce una dependencia absoluta

adhiriéndose, y en la quc no hay ningún tipo de existencia sepamda,
ningún lfmite entre el objeto y la persona. La identificacidn adhesiva
comporta la dependencia extrema a la superfitialidad de los objetos, a
su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas.
Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es
por lo general ignorado. La conducta, tan característica de los ninos
autistas, de coger la mano del otro para utilirmla como una prolonga-
ción de sf mismo puede considerarse un ejemplo de identificación ad-
o hesiva en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de
3 poirifíng (v. D. Marcelli, pág. 13).
5 2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejar-
se ir, en recortar las experiencias según las lfneas de la sensorialidad
para tender a una colección dispersa de objetos unisensoriales, es
* decir, portadores de una sola y única calidad: la vista, el tacto, el gusto,
* el ofdo, son sensaciones aisladas unas de )as otras, a las que se pegan
e un fragmento de objeto o un objeto percibido a través de un solo regis-
t tro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de
acuerdo con las lfneas de la sensorialidad. En clínica, la utilizacidn de
° los objetos autistas (v. pAg. 213), títeres mecánicos desarticulados, me-
i das que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que desem-
:i pedía el desmantelamiento.
Descrito asf sucintamente, el •ntícleo psicóticos que se otgonlra
e alrededor de la posición esquizoparanoide o de In poolct6n autlsta (o
320 Grandes æagrupaclones nosogršflcas

incluso, ca-so muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se ob-

serva en las formas clfnicas de las psicosis infantiles, con algunas va-
riantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos meca-
nismos sobre los otros. Ademá s, no es raro observar en el transcurso
del crecimiento de un mismo niñ o cambios de conducta que ponen de
manifiesto las evoluciones en la organizació n defensiva. Asimismo nos
parece que existe continuidad estructural en el seno del conjunto de
las psicosis infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etioló gi-

B. HIPÓTESIS PSICOGENÉYICA FUNDAMENTADA

EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES

Reagrupamos aquf algunas propuestas tc6ricas o dcscripciones clf-

nicas en las que el entorno, en su acepci45n mã s amplia, tiene un im-
portante papel en la aparició n y posterior mantenimiento de la psico-
sis infantil. Estas hipó tesis etioló gicas no son siempre exclusivas:
pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios,
adquiridos, psicogenéticos u orgá nicos.
Las publicaciones sobre los padres de niñ os psicó ticos son abun-
dantes, pero estã n orientadas casi exclu.xivamente hacia el estudio de
los padres de niñ os autistas. Existen pocos trabajos consagrados al
eontexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente
estä n agrupados con los estudìos de las familìas de los esquizofrénicos
adultos.
Citaremos ú nicamente aquellos puntos que parecen ser má s signi-
ficativos para las psicosis infantries.
Kanner ha sido ct primero en describir cierto perfil psicoló gico de
los padres de 11 niñ os autistas, tema dc sus primeros trabajos. Recor-
demos que, segú n ël, estos padres se caracterizan por su elevado nivel
intelectual y sociocultural, asï como por su frialdad, mecanizació n y
cierta obsesividad aparente. Serían unos padres limpios, dignos, fríos.
Mâ s que amar a sus hijos les observan. •Los niйos son objeto de obser-
vncidit y & øxpericneins, educados b•i• «• pu ma crtlico, Sit2 A2fféftfÏCO
calor tii eÏegrfn de virir. •
En realidnd, parece que estas características, aunque frecuentes,
no son constnntes y dependen en parte de la forma en que se seleccio-
nó la poblocló n estudi0‹lo por Kanner.
De los estudios m6s recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Acker-
man) podemos entmnocar lo siguiente:

1. Un origen y nlvcl aoeiocultural variable, pero que parece distri-

buirse entre dos extremes: tin polo con un nivel altamente desfavore-
cido y otro polo de nlvel culturnł superior.
2. Gran cantidad de sltuaclones difíciles (divorcio, familia incom-
plete, inserció n en una institucló n, etc ).
 Psicosis Infantiles 321

3. Atmó sfcra y organizació n familiar a menudo confusas: papeles

pasemos poco diferenciados o cambiantes, separació n entre genera-
ciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que conside-
ran que se necesitan tres generaciones para •fabricar» una psicosis in-
fantil (Bowen, Ló bovici).
4. Son habituales las situaciones dramá ticas (Ackerman), el des-
concierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificació n (Lang). El rú ñ o
psicó tico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyeccio-
nes fantasmá ticas patemas, sin relació n alguna con su auténtica reali-
dad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la reali-
dad y las fantasías familiares.
5. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos especfficos de
comunicació n intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esqui-
zofrénicos por el grupo de investigació n de Palo Alto (Bateson, Watz-
lawick, Beavin). Se observan también en las familias de ni:tios autistas.

Así, el «doble vínculos o double impasse (double bind) es una forma

específica de comunicación impuesta por la madre u otro miembro
importante de la familia, al que el niño no puede escapar. El emisor
envía un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido
a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un
mensaje analógico (mfmica, inflexión de la voz, etc.) de significación
opuesta. Inmerso en esta situación de la que no puede desprenderse,
dada la necesidad vital de mantener el vínculo, el receptor (niño) se
halla ante la imposibilidad de asignar unos •tipos lógicos• a las per-
cepciones y mensajes, así como de dar una respuesta adaptada. La res-
puesta •loca• no es m6s que una tentativa desesperada para satisfacer
este •doble vínculos.
Además de este •dob1e vínculo», Watz2awick describe otros modos
de comunicación patológica (•tangencializaciones•, •descalificaeio-
nes», •paradoja•), observados sobre todo en el seno de las familias de
o esquizofrénicos adultos.
3 Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hipótesis etiológicas,
resulta artificial en nuestros dfas intentar definir una tipologfa earac-
terial de los padres de niños psicóticos, puesto que es habitualmente
imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su hijo
de la causalidad familiar de la psicosis infantil.
Algunos tmbajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la
v reacción del niño autista puede suscitar en la madre, modificando asf
sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia
de toda actitud anticipadora, un diá logo tó nico perturbado o inexis•
á tente. son actitudes que no aportan a la madre satisfacción alguna y,
por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del
niño, en ocasiones muy prccoces, pueden comportar en la madm hu
bación, distanciamiento, y más tarde un comportamiento mecttnlrzdo
§ e incluso rechazo. Según 5oulé, la madre del niño autista no pttotlo
e llorar por su hijo imaginario (el niño inventado durante la noche
i›
3g2 Qrandea ioagrupacionea nosogrgficas

fruto de la fantasfa) debido a la imposibilidad o incapacidad para es-

tablecer una comunicació n mutuamente satisfactoria con el niñ o real
(el nifio cotidiano, el autista de cada día). Con este tipo de dialéctica, y
conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios
madre-hijo, resulta diffcil y arbitrario dilucidar hasta qué punto el
comportamiento de los padres y el del nifio son causa o consecuencia.

C. HIPÓTESIS PSICOGENÉTIGAS FUNDAMENTADAS EN EL NIÑO

0 EN INTERACCIÓN PADRES-HIJO

■ La aportación de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las

controversias que suscite. Recordemos que, segú n dicha autora, el de-
sarrollo del nifio normal pasa por fases arcaica.s y que las primeras an-
gustias experimentadas son de naturaleza psicó tica. Las defensas or-
ganizadas contra dichas angustias caracterizan la oposició n
esquizoparanoide• propia de los primeros meses de vida. La psicosis
infantil, de algü n modo, no sería otra cosa que la persistencia de esta
fase má s allfi del periodo normal. Hay que subrayar que M. Klein no
confunde el desarrollo normal de un bebé con el estado de un enfermo
comprobado, confusió n que a menudo y errdneamente se le atribuye.
En el caso del psicó tico, nifio o adulto, la persistencia y la exacerba-
ció n de los tipos de defensa arcaicos son debidas a la intensidad de las
pulsiones agresivas y destructoras que no han permitido el desarrollo
pleno de las pulsiones libidinales.
A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada
como dafiina y mortífero, el sujeto psicó tico divide, escinde y proyecta
sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisión e identifi-
cación proyectíva, los objetos que le rodean pierden sus propias camc-
turísticas y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder
defenderse de ellos, el sujeto psicó tico introyecta las partes buenas de
dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser
omnipotente y omnisciente (defensa manfaca) a fin de luchar contra
los objetos malos externos.
En el nifio normal, la constatació n de la realidad, los progresos de
la maduracI6n y la permanencia de la pulsió n libidinal le permiten su-
perar la posició n esquizoparanoide, afrontar la posició n depresiva y
acceder n la nmbivnlencia neuró tica. En el niñ o psicó tico, la intensi-
dad de las pulsiones agresivas (sean de origen congénito o adquiridas
a través de un itiodecuodo maternaje) impide la reconstrucció n del ob-
jeto y del YO. neentú n lo divisió n y la identificació n proyectiva y man-
tiene al su)eto on la poslctón nrcaica.
Sin retomar lot fundomtntos de esta teoría, los seguidores de M.
Klein han hecho hlncnplé en algunos puntos especfficos. Of. Segnf ha
descrito la emergencln do lu organizació n simbó lica. En el niíto psicó -
tico, existe lo que él llama una •ecuació n simbó licas, debida especial-
mente a Ía identificació n proyectlva: el objeto original y cl símbolo no
 Pslcosls Infantiles 328

están diferenciados en el pensamiento psicótico. Las permutaciones

entre los f ragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son ince-
santes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso
a un satisfactorio manejo del mundo simbólico y por ende del pensa-
miento.
,^’ ■ F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott, centra sus
, investigaciones sobre la •depresión psicóticas. Ésta consiste en un
sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un •espan-
i toso agujero negro•. El niño lucha contra él, mediante unos mecanis-
mos arcaicos de tipo •enquistado• o un repliegue autista o bien me-
diante la identificacidn proyectiva o manteca. De esta forma, el niño
intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuer-
po y cl medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mfnimo
.scntirriiento de continuidad. Las •seña1eS autistas• desempeñan preci-
samente este papel: la persistencia de una •señal-sensación• incluso
en ausencia del «objetos; la atención del niño autista se centra en esta
sensación corporal que garantiza dicho sentimiento de continuidad.

■ Margaret Malher estudia la evolución de la relación madre-hijo

bajo el ángulo especffico de la autonomía progresiva de este último. A
la luz de los trabajos de psicología genética (Spitz) y de su teorizaciÓn
(Hartman) M. Malher describe varias fases y subfases en dicho
proce- sos, de autonomfa.
En la •fase autista inicial• o •autismo normal•, el bebé no es cons-
ciente ni'Te su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases
de satisfaccidn y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de
•desorientación alucinatoria primarias, en el que la satisfacción de
sus necesidades depende únicamente de su omnipotencia autista. Len-
tamente, el nifio accede a la •fasc simbiótica• cuando se hace •capaz.
de atender y anticipar confia a ente a atisfaccidn•, gracias a las
o huellas amnésicas que el placer de la gratificación ha dejado. La pura
necesidad fisiológica se convierte en •deseo•, se inicia el esbozo del
5 Yo y del objeto simbiótico. Poseyendo de antemano una confusa con-
* ciencia del •principio maternante•, el niño se siente unido inicialmen-
te a la madre buena en cl seno de una membrana simbiótica, mientras
que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana
* sobre el mundo circundante. En este estadio, el máximo peligro con-
t siste en la pérdida del objeto simbiótico, lo que equivale a la pérdida
de una parte de sf mismo.
La ceça fase, llamada de separación-indtgiditg (de los 6 a
los 30 meses), aparece •cuando el niho, debido a su desarrollo, estd muy
j cerca de su (uncionamiento autdnomo y d futa con e1lo•. La explosión
z motriz del niño le permite apartarse de la madre, aunque sigue utt1l•
zándola como •señuelo externo de orientación•. Lentamente, In lnte•
riorización de los objetos y la adquisición de la nocidn de pernittitofl•
e cia del objeto le confieren la seguridad necesaria para lo ftutononitn.
824 Grandea reagrupaclones nosogrgficas

De hecho, hay un desfase entre la noció n de permanencia del objeto

(segú n Piaget) y la adquisició n de permanencia del objeto libidinal.
Esta ú ltima es mucho má s progresiva, estridente, cadricn e inestable
hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la pérdida
del objeto.
M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fra-
casos en el proceso de individuació n, cuyo origen se halla tanto en eI
niñ o (•incapacidad innata del Vo para neutralizar las pulsiones, déficit
en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del
pdnico organ smico del niño sobre int Yo frdgil•} como en la madre. Asf,
en el desarrollo del niñ o hay algunas fases que no pueden ser supera-
das dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente.
Para defenderse de ello, el niñ o utiliza lo que M. Malher llama los •me-
cantamos de sostén•, que se oponen en la progresi6n del desarrollo.
Asf pues, las organizaciones patoló gicas no son exclusivamente fija-
ciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre
unos mecanismos específicos tendentes a bloquear la fluidez estruetu-
habitual.
En el caso dc las psicosis autistas, el mecanismo de sostén es una
conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepció n del
mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbióticas, el prin-
cipio •maternante• si es reconocido, pero el niñ o oscila entre el deseo
de fusió n absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absor-
ció n o aniquilació n en ese objeto. Los mecanismos de sostén se orga-
nizan alrededor de la escisió n entre la unidad todopoderosa madre-
hijo y la proyecció n persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis
resulta patente cuando la iltisió n de la unidad madre-hijo no puede
mantenerse por má s tiempo frente al progreso de la maduració n neu-
rofisioló gica (hacia los 3-4 añ os).
Bn realidad, esta clara oposició n entre psicosis autista y psicosis
simbió tica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Mal-
her, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transi-
cidri,

n ScgAn Wlztnlcott, el origen de la psicosis infantil debe buscarse

entre los avantarcs de la relació n de adaptació n recfproca madre-hijo,
especialmente en el tiempo en que el nino experimenta •desilusió n•
frente a ella. I lostn esc momento el niñ o vive en la «ilusió n de omnipo-
tencla•, puesto que la madre suficientemente buena sostiene al niñ o
(holdingl, le eutda (handling) y le muestra los objetos (object-preseri-
iiiigl, de fofmn que dl cree ser su creador. Si la madre falla, el bebé
puede ezperlmentar •nngustias impensables• o •agonías primitivas»
tales corno el retorno a un estado de no integració n, la sensació n de
caida incesante. la falta de lii impresió n de •residir en el cuerpo» o la
pérdida del sentido de 1s rrolldad. El niñ o se defiende contra la ansie-
dad mediante mecanismos ‹llversos: desintegració n, despersonaliza-
ció n, estado autista, exacerhació n del narcisismo primario, etc.
 La enfermedad psicó tica consiste, pues, en la defensa contra las
sensaciones de agonfa ya experimentadas. Segú n Winnicott, al contra-
rio de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se
trata de la fijació n en los estadios normales del desarrollo, sino de una
organizació n desviada, patoló gica y espeeffiea.
Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de
las hipó tesis teó ricas concernientes a las psicosis infantiles. Habría-
mos podido citar también a Bcttelheim (noció n de situació n extrema),
Lébovici, Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escuela. En cualquier
caso convendría remitimos a la totalidad de su elaboració n tedrica,
puesto que la psicosis infaritil ocupa en ella un lugar importante. Nos
ha parecido má s ú til para el lector ofrecer un simple repaso de las
principales teorías sobre este vasto dominio.

IV. Tratamiento

El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema

especialmente complejo dado que el clfnico no conoce con exactitud
los factores etioló gicos precisos y su importancia relativa en la apari-
ció n de esta patologfa.
Hoy en dfa, la mayor parte de •teorlas etioldgieas• permanecen
siendo meras hipó tesis (de ah/ cl título de los apartados precedentes) y
deben comprenderse como tales. No obstante, el enfoque terapé utico
depende sin ninguna duda de los modelos teó ricos del clínico. É sta es la
razó n de que el tratamiento de las pqicosis infantiles sea a menudo obje-
to de una postura dogmá ñ ca má s que de una discusió n cientffica, en la
cual deberían suscitarse dudas, con un espíritu abierto. El dogmatismo
ha provocado y suscita todavía algunos excesos y algunas exclusiones.
e Si bien en la década de los setenta se asistió a un dogmatismo psico-
* analftico, hoy en dfa ha sido sustituido por un dogmatismo educativo o
* conductista sin interés evidente para cl niñ o psicó tico y su familia.
*q La mayor parte de clfnicos coinciden en la necesidad de un enfo-
que terapéutico multifocal que exeluya pautas rtgidas preestablecidas
y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evolu-
ciones observadas en el curso del crecimiento. De hecho, es convenien-
te considerar la heterogeneidad relativa del grupo de psicosis infanti-
les que fluctú an desde el autismo grave deficitario del niñ o pequeñ o
hasta la psicosis del preadolescente pasando por las prepsicosis •gra-
ves• y las disarmonfas de cará cter psicó tico.
Por razones epidemioló gicos, pero también institucionales y hu-
O
manas, la mayor parte de centros terapéuticos de asistencia de nttlei
§ psicó ticos no llevan a cabo una selecció n rigurosa de un solo tipo de
e patologfa (p. ej., hospital de dfa reserx'ado só !o a nifios •atitlitas•),
328 Grandes æagrupaclones nosogrãflcas

aunque algunas situaciones clfnicas plantean problemas especfficos.

En este apartado, nos centraremos en el enfoque terapéutico de las
psicosis infantries precoces.
Sean cuales sean las estrategias terapè uô cas utilizadas, es necnsario
que los objetivos prioritarios del tratamiento de un niAo psicó ô co sean:

1. Hacer emerger al individuo como persona.

2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una eomunicació n
autćntica tanto consigo misma como con los demá s.

Las intervenciones terapéuticas son numerosas y variadas. Hn este

apartado, sólo se citarän puesto que se explican detalladamente en la
última parte del libro (v. Ouinta parte: Terapéutica). En todos los
casos, es un tmtamiento prolongado durante gran parte de la infancia
o la adolescencia. Los factores esenciales de la eficacia terapéutica son
la coherencia del contexto terapéutico, la estabilidad del mismo y el
mantenimiento de relaciones duraderas con los cuidadores.
H Las pslcoterapias eonstituyen un enfoque bá sico de las psicosis
precoces. De todas formas, no siempre es posible llevar a cabo una psi-
coterapia, bien por razones prdcticas o bien porque no se reú nen las
condiciones necesarias para un desarrollo adecuado (v. pä g. 533: Li-
mitació n y contraindicació n de la psicoterapia). Las psicoterapias di-
námicas utilizan referencias psicoanalfticas con frecuentes adecuacio-
nes a la forma de comunicació n con el niñ o. Las interpretaciones
propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de com-
prensió n, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein
(D. Meltzer, F. Tustin y G. Haag) o situados en la perspectiva de W.
Bion (D. Houzel). En el niñ o pequeñ o, la psicoterapia madre-hijo, en
ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la
interaccİó n, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favore-
cer la intervenció n de una tercera persona en una relacidn de tipo fu-
sional o diå dico e ìntroducir en la madre la dimerisió n del sentido
eomú n, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresi-
vas, que a menudo movilizan una importante energta defensiva.
Rstas pslcoteraptas conceden un importante papel a la utilizació n
del lenguo)e eomo medio de comunicacidn, confiriendo un sentido es-
pecialmentc tmnsfereticial a los sfntomas o acontecimientos presentes
y pasados de la vtdn del nifìo.
No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar técni-
cas mäs regrcslvas, esp¢clalmente en[oques con mediadores eorporales:
terapia pslcomotoro Individual o de grupo, posiblemente utilizando
un objeto medlodor (chum, tierra, arcilla). Hn los nifios con regresio-
nes muy notables, desorgnnlrzdos o angustiados, las intervenciones
tipo •paquete terapdutleo• pueden proeurar un contenido de seguri-
dad para el nifio, movtllz r n los euidadores y favorecer movimientos
regresivos a partir de los cuales es posible una reestrueturación ffsica
 Pslcosls infantiles 337

y/o pslquíca. En estos niñ os, tienen un interés esencial estos diversos
enfoques terapéuticos de mediació n corporal. A menudo se llevan a
cabo en el marco de un hospital de dIa (v. pág. 543).

■ 7¥-atam1entos educativos y reeducatlvos. Cualquiera que sea el

tipo de tratamiento o pedagogfa recomendado, es determinante la
lidad de la relació n establecida entre el nifio psicó tico y el cuidador O
maestro. El niñ o progresa a partir de esta relació n. A menudo, el tra-
tamiento logopédico apenas tiene utilidad mientras el niñ o rechaza la
comunicació n no solamente verbal sino también gestual, mfmica y to-
nicopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en
ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: te-
rapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar
una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el nifio parece
acceder a la comunicació n verbal. Algunos estudios catamnésticos (J.
Manzano) han puesto de manifiesto el interés de una relació n perdu-
rable con un logopeda y en este contexto la posibilidad de aparició n
del lenguaje a una edad en la que sería de prever una ausencia defini-
tiva del lenguaje.
Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el niñ o
psicdtico adquiera las principales conductas sociales que le permitirá n
conseguir autonomfa (para comer, vestirse, asearse, control de esfínte-
res), constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospi-
tal de dfa) cuando la gravedad de la patologfa no ha permitido que
estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medip familiar.

■ Bs necesario no pasar por alto el soporte pedagógico cuando el

niño alcanza la edad preescolar después la escolar (a partir de los 4-
5 altos, mó s a menudo ó -7 aAos). conveniente mantener la escolari-
dad ordinaria siempre que el nino obtenga beneficios tanto desde un
punto de vista cognitivo como de relació n y que el mantenimiento de
la misma no origine como consecuencia la negació n de la patologfa
por parte de los padres. En los niñ os má s capaces, pueden ser una so-
'í lució n satisfactoria las clases con un nú mcro reducido de alumnos y
secciones adecuadas para los mismos. Sin embargo, en la mayor parte
de casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tópico o
incluso patógeno (el mantenimiento agrava la negación familiar,
acen- túa el sentimiento de rechazo y de desvalorización mucho más
intenso de lo que se considera en el nifio). Es necesario recomendar
una inter-
vención pedagógica adaptada e incluida en el 6mbito del hospital de
) dfa. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados de
«° la Education Nationale que trabajan en estrecha colaboracidn con el
equipo asistencial.* Freeuentar la •cscuela», la inserción en una

•N. del K t'fo hay nada parecido en la escuela ordinaria en éspafin, st Intente d0 4ntt
e tipo, prro no institucionalizados.
3g8 Grandea reagrupaclones noaogrúflcaa

•clase» os para todos los nifios un momento importante, portador de

un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos nifios en ocasiones
son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisi-
ció n que sin ninguna duda coexisten a menudo con zonas de notable
incapacidad). Rstas áreas de aptitud, inveisió n, interés, deben estimu-
larse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los
cuales podrán desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario
destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a
las técnicas pedagó gicas.

■ Terapias conductuales. Rstos tmtamientos, má s desarrollados en

los países anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Fran-
cia. Se basan eli la teoría conductual y su objetivo es reforzar los com-
portamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos.
Existen varios grupos que utilizan estas técnicas. En este contexto,
uno de los métodos má s elaborados parece ser el Teacch (Schopler y
cols.): representa un conjunto de prá cticas educativas y pedagó gicas
con el objetivo de detectar, estimular de forma activa y gratificar las
conductas cuya evolució n se evalú a cn los siguientes á mbitos: imita-
ció n, percepció n, motricidad fina, motricidad gruesa coordinació n vi-
somanual, rendimiento cognitivo, cognició n verbal y lenguaje. La te-
rapia requiere una activa colaboració n entre padres, educadores y
cuidadores y se fundamenta en la noci6n de emergencia. Estos méto-
dos. que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el
objetivo de algunas experiencias terapéuticas que es necesario seguir
con atenció n.

M tratamientos farmacológicos. Rl uso de neurolépticos y/o sedan-

tes en el niGto psicó tico o autista es eficaz en algunos casos, aunque
por breves períodos (crisis de angustia, agitació n motora con desorga-
nizació n conductual, conductas de automutilació n, destructivas). Sin
embargo, a largo plazo su utilizació n es decepcionante porque en ge-
neral después de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenó meno de
•rebote•. En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos se-
cundarios de los fármacos sobreañ adidos a los sfntomas de la psicosis.
La mayor parte de investigadores coinciden en la utilizació n tem-
poral de neuroldpticos sedantes o ineisivos y ansiohticos cuarido la in-
tensidad de los dntomns es de tal grado que provoca una desorganiza-
ció n conductual y psfquica que constituye una amenaza para la
posible contlnuldod de las otras relaciones terapéuticas. Por consi-
guiente, el trntzmtonto farmacoló gico no es un tratamiento de base
sino coadyuvonte de titllldnd para superar una crisis o mitigar las con-
ductas slntom6ttcoi moloitos. No se recomienda mantencr estos trata-
mientos durante un perfodo superior
La eficacia de otroo pmparedos, sobre todo en el caso del autismo
infantil (vitamina B6 con mo¢nesio, fenfluramina y á cido fó lico), no
se ha demostmdo de manero ilstcm$tica y constante. A menudo se ob-
 serva una fase de mejoría pasajera al inicio del tratamiento. pero son
frecuentes los fenómenos de rebote.
Hoy en dfa, no existe un tratamiento farmacológico específico de
las psicosis infantiles. en especial del autismo infantil.

■ Acciones terapéuticas dirigidas a los padres. Son muy recomen-

dables, pero su naturaleza varfa segú n el caso chnico: orientació n pa-
rental, apoyo psicoló gico, terapia familiar, participació n en un grupo
de padres y psicotwapia individual. La intervenció n terapé utica dirigi-
da a los padres y contando con ellos es un principio admitido prá cti-
camente por todos los clfnicos; sin embargo, es conveniente respetar
la disponibilidad psicoló gica de los padres, su deseo de participar o,
por el contrario, de distaneiarse, y su deseo de comprometerse o no en
un trabajo de profundizació n. A menudo es utdpico obligar a los pa-
dres a implicaise en el tratamiento, penn el clínico sabe por experien-
cia que la ausencia total de los padres en la asistencia proeurada a su
hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cui-
dados del nifio. Por consiguiente, es necesario recomendar a los pa-
dres la intervenció n terapéutica que está n capacitados para aceptar y
asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o
de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima
habitualmente.

M Tratamientos lzigtitucionales. En un elevado nú mero de casos, el

mantenimiento del niñ o en su medio habitual, especialmente el esco-
lar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones terapé uti-
ca.s citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambula-
toria. Por esta razdn, el hospital de dfa constituye la indicació n de
terapia institucional, muy utilizada en el dispositivo de cuidados de
los intersectores de psiquiatría del nido y del adolescente en Francia
(v. Hospital de dfa, pá g. 543). Este tipo de tratamiento permite adeiziá s
el mantenimiento del nifio en el ámbito familiar.
La separació n del niñ o y su ingreso en una institució n a tiempo
S completo (hospitalizacidn prolongada, internado) deben seguir siendo
* indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnésticos mues-
tran claramente el papel positivo de los padres y del mantenimiento
0 del nino en su familia como factor de evolucidn favorable. Por consi-
guiente, es necesario procurar mantener estos vínculos. Sdlo se debe- ría
recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuan-
do la familia rechaza abiertamente al niño o es peligrosa para el
mismo. En estas condiciones, son preferibles soluciones de tipo •in-
£ greso en institución familiar especializadas antes que la hospitaliza-
ción perzrianente en una institución.
z Por el contrario. no debe pasarse por alto el valor a menudo tera-
péutico de las •breves• separaciones temporales que permiten que
tanto el nino como los padres experimenten la posibilidad de una
vlda
330 Grandes reagrupaciones nosogrúficas

canso relativo para los padres. Por estas razones, estas •estancias de
ruptura» a menudo son necesarias y beneficiosas.

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e
 17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurótica

La neurosis en el niño tiene un peculiar destino: es pmbable que

los psiquiatras y psicoanalistas de adultos hablen con mayor frecuen-
cia de •1a neurosis infantil• que los psiquiatras y psicoanalistas infan-
tiles de la «neurosis de un niño•. Esto nos introduce en un doble inte-
rrogante que constituirá el hilo conductor de este capftulo:

1. ¿Rn qué medida la neumsis infantil es una realidad de la clfnica

infantil o una reconstrucción teórica elaborada a partir de un adulto
neurótico?
2. La neurosis infantil, jes una entidad autônoma distinta de la
neurosis del adulto o no es más que un simple calco de la misma?

El peligro, a propósito de la neurosis en la infancia, serfa, por un

o l dO Utilizar directamente las reconstrucciones freudianas sobre la
neurosis infantil; por otro, adoptar una actitud adultomorfista me-
s diante la distinción habitual entre neurosis fóbica-neurosis histérica-
neurosis obsesiva, que en el campo de la paidopsiquiatría no corres-
ponde a una realidad clínica, en su doble perspectiva sincrónica y
diacró nica, salvo quizá s en los ú ltimos estadios de la
adolescensia.
2 Aparte este ú ltimo período, la neurosis infantil se caracteriza por nua
3 gran
de losvariedad
azares dedelas
conductas psicopatológicas,
interacciones quepor
experimentados participan
el niñ o ya de
la vez
los
Í£ acambios consecutivos al crecimiento. Dicha plasticidad, muy distinta
la neurosis adulta, nos obliga a distinguir dos niveles de estudio:

1. El de las principales conductas mentalizadas patológicas (foo

clasicos sfntomas fdbicos, históricos, obsesivos, etc.).
2..El de una eventual organización estructural subyacente, con
e todas las conceptualizaciones teóricas que la subyacem
334 Grandes æagrupaclones nosogrdficas

I. Psicopatología de las conductas del niño

Ilamadas neuróticas

En la base de cualquier sintomatologfa infantil, neuró tica o no, se

halla el problema de la angustia. Las conductas patoló gicas, at fin y aI
cabo, no son mä s que las diversas estrategias utilizadas por el niù o para
negocíar ú sta. Por este motivo, antes de abordar las conductas neuró ti-
cas, evocaremos el vasto problema de la angustia o de la ansiedad.

A. ANGUSTIA Y ANSIEDAD EN EL NIÑO

Es clásico, aunque algo artificial, distinguir la ansiedad, afćcto pe-

noso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevis-
to pero experimentado como desagradable, de la angustia aeompañ a-
da de uu cortejo de manifestaciones somá ticas (neurovegetativas y
viscerales) y del miedo asociado a un objeto o situació n precise, sea
a causa de la experiencia, sea a causa de la educació n. Un gradients con-
tinuo, una angustia-ansiedad-miedo, desde un estado que serta pura-
mente fisioló gíco (reacció n de estrés) hasta una mentalizaeió n progre-
siva de la conducta (lugar del fantasma).

1. Cłfnlca de la angustia
La angusfia surge cuando la dotació n madurativa del individuo no
puede responder de forma adecuada a una tensiÓ n experimentada
como amenazadora: el hecho de que la tensió n sea de origen interno o
externo, que la dotacidn madurativa sea débil o inexperta, no cambia
en absoluto la naturaleza del efecto. Es fá cil concebir que las manifes-
taciones clfnicas de la angustia sean variadas, mú lô ples y cambiantes.
En la clfnica infantil hay que distinguir entre los manif:estaciones pre-
verbales de angustia y aquellas que surgen cuando el niñ o puede ex-
presar mediante palabras to que siente.

a) Angustia pæverbal he/ ö ed¥

La constatacidn de tsta angustia depcnde mayormente de la capa-
cidad de observació n y empatla del adulto. Cada madre conoce el
registro de los grltos de su bebé, que expresan có lera, el placer del
balanceo. una llømndn, y a veces también pá nico. Estos ú )timos consi-
guen que râ pldam»nte corro cerca de él. Los gritos de pä nico se acom-
paAan a menudo de grontles descargas motriees, testimonio dc1 ma-
lestar del bebé. Wlnnleott llega incluso a considerar que ciertas con-
vulsiones del nino pequeñ o podrfan ser la manifestació n de una an-
gusõ a psfquicamentc lnsupetoble.
 Trastornos y organizaciones de apariencia neurótica S35

No hablaremos aquf de la angustia frente al rostro del extrañ o,

prototipo de la reacció n ansiosa en la base de la organizació n fdbica
(v. pá g. 35). Basta con evocar el desvarío del rostro, los grandes ojos
huidizos, los incesantes y estridentes gritos de apuro, la hipertonfa ge-
neral y la agitació n de los miembros inferiores del bebé de 11-12
meses que acaba de ser hospitalir-ado por una razó n banal y fortuita,
para comprender que la reaccidn de angustia no es una simple proyec-
ció n del adulto sobre el niñ o.
En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en el bebé,
se expresan ante todo mediante conductas somá ticos. Rogamos al lec-
tor que se remita específicamente al capftulo consagrado a la patolo-
gía psicosomá tica del bebé (eó lico idiopá tico, espasmo de llanto, etc.).

b) Ansiedad ¢/e/ niño

El niñ o ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento
de aprensiÓ n, como si algo terrible fuera a suceder. Sobre este •fondo
ansiosos, que hace al niñ o irritable y fá cilmente inquieto por su salud
física, pueden sobrcvenir episodios agudos, auténticos ataques de an-
gustia, cuyo dcsencadenante puede ser cualquier hecho externo (en-
fermedad, ingreso en la escuela, cambio de clase, traslado de domici-
lio, colonias de vacaciones, etc.) o interno.

M Episodio agudo de angustia: cuanto más pequeñ o es el nino,

tanto má s rico es el contexto somá tico (vó mitos, cefaleas, dolores ab-
dominales o de las extremidades). El niñ o parece aterrado, sudoroso,
se resiste al •razonamiento•. Antes de los 7-8 añ os, só lo la presencia
del padre o de la madre es susceptible de calmar realmente el acceso
de angustia. El ejemplo má s tfpico de ello es el terror nocturno (v. pd-
gina 91). Con el paso de la edad, el niñ o exterioriza su angustia, no
mediante palabras, pero sf mediante acciones. Asf, el corolario de la
o crisis de angustia será , hacia los 11-12 añ os, el paso al acto bajo for-
* mas diversas: crisis de cdlera, exigencias insaciables, fugas, distintos
5 trastornos de la conducta. El riesgo estriba entonces en que la ansie-
dad del adulto provoque una espiral ascendente en la que la angustia
de uno aumente la del otro. La contenció n física fiixne pero benevo-
lente y la limitació n de la destructividad del nino representan las me-
s jores actitudes en orden a calmar en un principio estos accesos agu-
* dos de angustia.

§ ■ Manifestaciones hipocondríacas: el recurso al lenguaje del cuer-

o po es tanto más frecuente y normal cuanto más pequeño es el niño.
No obstante, con el tiempo, se observa la existencia de una fijacidn a
nivel de quejas somá ticos. A partir de los 7-8 añ os puede observarse:

1. Inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad ovon•

MO Grandes zeagrupaclones nosogzdficaa

2. Vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especial-

mente la práctica del deporte).
3. Dolores o malestar de localizació n diversa: cefaleas, trastornos
visuales, quejas abdominales, ná useas, dolor de piernas, de espalda,
etc.

Hay un elemento casi constante: la existencia de un importante

contexto somá tico en la familia, o una enfermedad somá tica real, o
má s a menudo una fuerte actitud hipocondrlaca por parte de los pa-
dres. La hipocondría de uno o de ambos progenitores puede centrarse
en su propia persona o incluir también el cuerpo del niñ o. Esto es má s
frecuente en el caso de la madre. En su grado má ximo, una interac-
ció n de este tipo puede desembocar en una auténtica organizació n psi-
cosomá tica (v. pá g. 375).
Por fin, señ alaremos que ciertos factores culturales organizan a
veces el discurso sobre el cuerpo. Asf, las quejas hipocondríacas sue-
len ser má s frecuentes tanto en los adultos como en los ninos y adoles-
centes inmigrados (v. Manual de psicopatologta del adolescente [Marce-
Ili, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986]).

2. Problemas teóricos planteados por la angustia en el niño

Todos los clfnicos está n de acuerdo en reconocer y describir cier-
tas manifestaciones de angustia en el niñ o. Todos está n de acuerdo
también en declarar que la intensidad de la angustia experimentada
por tal o cual niñ o varía grandemente de uno a otro. Pero no lo está n
respecto al origen innato o adquirido de dicha variabilidad. Ademá s,
sigue abierta la discusió n acerca del lugar que la angustia ocupa en el
desarrollo del niñ o. Las dos posturas má s significativas se podrían re-
sumir así: en un extremo, los que sustentan la teoría de una angusfia-
respuesta, serial de que algú n peligro, malestar o amenaza proveniente
del exterior puede romper el equilibrio interior. Esta concepció n res-
ponde a las primeras teorías de Freud (la angustia debida a la imposi-
bilidad de satisfacer la libido), pero también a las teorías conductistas
(neurosis de angustia experimental). En el otro extremo, la angustia es
un dato constitutivo de la emergencia del individuo que no puede asu-
mir su autonomía progresiva sino mediante una oposició n confiictiva
angustiosn. pero tambltn madurativa. Esta teoi-fa corresponde a la po-
sició n adoptode por Freud en /rihíbicidn, síntoma y engiisú o (la angus-
tia sona primaria y es la que alerta al Yo sobre un potencial peligro y
la que provoca la represió nl. M. xlein ha incidido sobre esta concep-
tualizació n, sefiolando nntc todo la lucha interna del bebé entre la pul-
sió n de vldn y le pulsió n de muerte.
SegAn otro tipo de formulació n, podemos distinguir, por un lado,
los autores que se tntemaan preferentemente por lan manifestaciones
neurofisioló gicas o neuropsicoló gicas de un malestar y por las con-
ductas encaminadas o evlturlo y d reencontrar el estado anterior; por
 Trastornos y organlzaclones de apariencia neurótica 38Y
otro, los autores que subrayan ante todo la experiencia fantasiosa y
conflictiva, fuente de angustia, pero también hito necesario e inevita-
ble del crecimiento.
Rá pidamente, cstudiaremos los puntos de vista teó ricos de los
principales autores que han abordado el problema de la angustia en el
niñ o, y rogamos al lector que no olvide que todos ellos se sitú an nece-
sariamente en uno u otro de los campos tedricos definidos en el párra-
fo precedente.
Ya hemos visto que la posició n de S. Freud varía seg£in se refiera a
la angustia del nifio o a la del adulto. En una primera teorizació n: Tres
ensayos sobre la teoría de la sexualidad (1905), El pequeño Hans í 1909).
la angustia resulta de la represió n de la libido cuando ésta no halla el
objeto de satisfacció n. La angustia es, pues, secundaria y representa
una imperfec¢ió n, la escoria de un mecanismo psfquico (represió n)
imperfecto. Asf, cuando la madre está ausente, la libido no tiene ya
objeto de fijació n y debe ser reprimida, lo que provoca la angustia.
Cuando la excitació n sexual y el deseo de masturbació n no pueden ser
mantenidos a nivel consciente (Hans), la libido debe ser reprimida y
se transforma en angustia. No obstante, Freud se vio obligado a modi-
ficar profundamente esta teoría. Esta decisidn fue concomitante con
el cambio que se le impuso al observar la realidad de un traumatismo
sexual en la infancia de los pacientes, especialmente en los histó ricos.
Renunciando, no sin dificultad, a la existencia de una escena real, ela-
bora la hipó tesis de una imagen de seducció n, cuyos efectos tmumá ti-
cos son también perturbadores. Dichas modificaciones le conducen a
replantear la formulació n de la angustia. Asf, en Jnhttiicidit, sfntoma y
angustia 1926), la angustia consistc en una senal de alarma y empuja
al Yo infantil a la utilizació n de los diversos mecanismos de defensa
que tiene a su disposició n, a firi de luchar contm el peligro presentido.
Es importante captar aquf que se ha pasado de una comprensió n re-
flexologista de la angustia a una hipó tesis metapsicoló gica. La angus-
tia serfa la precursora de la elaboració n fantasiosa secundaria. En fun-
g ció n del estadio madurativo del niñ o, el nivel de angustia fantasiosa
3 evoluciona, como bien ha mostrado A. Freud, pasando, por ejemplo,
§ desde la angustia de la pérdida del objeto a la angustia de pérdida de
§ amor del objeto, y rnã s tarde a la angustia de castració n (Lc normal y

* Pam M. Klein, el dualismo pulsional es constitutivo del individuo.

Incluso el bebé má s pequeñ o debe hacer frente al antagonismo de
sus
§ pulsiones agresivas (que proyecta) y de sus pulsiones libidinales. Sin
§ retomar aquf sus principales elaboraciones teóricas (v. pág. 33), dine-
à mos brevemente que las angustias son principalmente persecutivas en
la fase esquizoparanoide. El bebé se defiende de la angustia provocado
por sus pulsiones agresivas proyectá ndolas sobre los objetos mnloc
O
que le rodean (seno mal frustrante, después madre mala), a la par que,
mediante la escisió n, protege la imagen del buen seno gratificante y
e después de la madre buena. La consecuencia de esta escisió n or qti¢ el
338 Grandes reagrupaclones noaogrdficas

bebé vive, segú n M. Klein, en la angustia de ser «atacados por el seno

malo o por la madre mala (angustia paranoide). Se alcanza un segun-
do hito cuando se constituyen las primicias del objeto total o se inte-
rioriza el temor de destrucció n del seno bueno o de la madre buena.
Es entonces cuando se desarrollan las angustias depresivas, el bebé
tiene la sensació n de ser malo para los objetos y personas buenas. Só lo
secundariamente, transcurrido ya el estadio de la posició n depresiva,
por desplazamiento y condensació n metonfmica, se organizará la an-
gustia de castració n. Resulta evidente, leyendo las obras de M. Klein,
que la angustia es un factor existencial de base al que ningú n niñ o
puede escapar.
Numerosos autores se han dedicado a fechar cronoló gicamente la
emergencia de la angustia en el niñ o, distinguiendo un antes y un des-
pués. Rank y el traumatismo del nacimiento, prototipo de cualquier
angustia ulterior, Spitz y la angustia ante el rostro extrañ o, M. Malher
y la fase de separació n-individuacidn son ejemplos representativos de
ello.
Para Spitz, el bebé en principio no conoce má s que unos estados
de tensi4á n fisioló gica desagradables en el primer semestre de su vida.
En el curso del segundo semestre, el reconocimiento progresivo del
rostro materno y !a percepció n de su ausencia (miedo a la faz desco-
nocida hacia el 8.° mes) constituyen el segundo organizador alrededor
del cual se prosigue la elaboraciÓ n psfquica. Volveremos sobre este
punto a propó sito de la.s fobias.
Para M. Malher, el punto de partida consiste en la existencia de un
estado de fusió n entre madre e hijo absolutamente gratificante y del
que se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece
en los primeros estadios de la fase de separaciÓ n, en una época en la
que la dotació n madurativa del niñ o ha progresado de tal modo que,
tanto para éste como para la madre, el estado de perfecta simbiosis no
puede ya sostenerse. La angustia de separació n emerge entonces y a
su alrededor se organizará n las etapas ulteriores.
Desde una perspectiva levemente diferente, Sandler y Joffe distin-
guen dos estados afectivo* de base: uno seria de sufrimiento (casi fi-
sioló gico) cuando fa)ta el objeto de la relació n fusional en una época
en que es todavía necesario; el otro, auténtico sentimiento depresivo,
aparece en un segundo tiempo y se traduce mediante la nostalgia y el
sufrimiento psíquico secundario a la ausencia del objeto, pero en un
perfodo má s tardfo.
Bowlby consI‹lera que la necesidad de vinculació n del bebé con su
madre es una nucesldnd primaria cuya no satisfacció n pmvoca la apa-
rició n de una •atUusrio prímnría•. Esta se considera, en principio, la
resultante de 1s Impotencia del niñ o para encontrar su objeto normal
de vinculació n. Lo mnlldnd de la ausencia, inspirada directamente en
los estudios etoló gicos, tiene nquf mayor importancia que en los traba-
jos de Spitz, donde la rolacló n con el rostro conocido (el de la madre)
tiene el papel esenctd.
 Trastornos y organizaciones de apariencia neurótica 399

Sin pretender agotar el tema de la angustia infantil y sus oríge-

nes, terminaremos evocando a Winnicott. Este autor recoge las teo-
rfas klcinianas e incluye en ellas la relació n maternal. La solicitud
maternal primaria permite al bebé la gratificació n casi completa de
todas sus necesidades. Las pequeñ as inadecuaciones progresivas c
inevitables entre madre e hijo permitirá n que poco a poco éste re-
nuncie al sentimiento ilusorio de plenitud y de omnipotencia. Des-
pués se introducirá la sensació n de carencia, fuente de angustia.
Segú n la madre mantenga o no dicho estado de carencia dentro de
unos límites aceptables o no para el niñ o, asf se realizará la evolu-
ció n madurativa de este ú ltimo y el establecimiento de la seguridad
suficiente o, por el contrario, la aparició n de la angustia. Winnicott,
en sus ú ltimos trabajos, llama a esta angustia •temor al hundimien-
to•; contra ella se alzará n las defensas psfquicas y somAticas (v. pá gi-
na 38).
Mediante este breve recuerdo teó rico, nuestro propó sito ha sido
principalmente mostrar que todos los autores que se han apoyado en
los primeros estadios evolutivos del niñ o han abordado necesariamen-
te el problema de la emergencia de la angustia. Problema indisoluble-
mente unido a la observació n del niñ o, a las hipó tesis teó ricas en las
que se sustenta dicha observació n, a la clfnica paidopsiquiá trica y a la
infancia normal. Esto nos remite al problema de la naturaleza normal
o patoldgica de la angustia. Es ésta una cuestió n que no puede ser di-
lucidada en la instantá nea de una observació n clfnica, sino que preci-
sa constantemente de una perspectiva diná mica. Como ha dicho A.
Freud: •no es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso
su cantidad lo que permite predecir la en(eriziedad o el equilibrio pstqui-
£o iiniro si ificativo of respecto es la capacidad del Yo para

B. CONDUCYAS FÓBICAS DEL NIÑO

Las fobias son temores no justificados frente a un objeto o una si-

tuació n, cuya confrontació n es para el sujeto el origen de una intensa
reacció n de angustia. En relacidn con la fobia, el sujeto, adulto o niñ o,
tiende a utilizar una estrategia defensiva, siempre idéntica o variable.
3 En ella podemos describir las conduccas de evirncidn, la utilizació n de
-a un obio o confra/dtiico o la técnica del znmbullido (inmersidn para los
§ conductistas, aprendiz.aje para los reflexologistas).
§ La distinció n entre miedo y fobia dista dc ser fá cil. En ella inter-
° viene el estadio de maduració n del Yo, pero también la experiencia vi-
vida, la educacidn y la capacidad de aprendizaje. Del conjunto de d1•
chos factores resulta la elaboració n fantasmá tica que organiza el
miedo o la fobia. Al igual que en el caso de la angustia, nos pamco as
3 tificial y en exceso didá ctico distinguir entre •miedos o fobias normc•
e les• y •miedos o fobias patoló gicos•. fÍnicamente la evaiuacldn cconú•
340 Gændes æagrupaoiones noaogrśfîeae

mica y dinä mica puede suministrarnos elementos de respuesta y no

un simple reconocimiento semioló gico.

1. Los miedos
De hecho, los miedos constituyen, por su frecuencia, un factor casi
constante en el transcurso del crecir içnto. Miedo a la oscuridad, a los
animales pequeñ os, a los animates que muerden (ellobo), miedo a los
extrañ os, a los fantasmas u ogros (condensació n del miedo al lobo y a1
extrañ o). A partir de los 8 añ os más o menos, el temor existencial y el
miedo a la muerte aparecen expresados a veces directamente o bajo la
forzria de temores hipocondríacos (v. päg. 335). En estas reacciones de
miedo intervienen diversos factores:

La emergencia del sentimiento de individualidad, de un Yo que

deò e ser preserrado. Esto se observa n contrario entre algunos nihos
psicó tiéos, que parecen no ser conscientes de sus propios ltmites y se
sumergen de conñ nuo y de forma repetitiva en situaciones peligrosas.
*2.*El clima familiar. El miedo a los animates (los perros) puede ser
inducido tanto por pusilanimidad excesiva de los padres, aterroriza-
dos en cuanto el niñ o se acerca a un animal, como por la no percep-
ción de la legftima inquietud del niñ o. Los padres quieren entonees
forzarle y aumentan su temor y su angustia a1 enfrentarle al objeto te-
midp, El miedo a1 agua es otro ejemplo de ello.
3. El aprendizaje representa un papel nada despreciable, incluso
preà à dente para los teó ricos del comportamiento, modulando en
mayor o rttenor grado el estado afectivo que acompañ a a la primera
experiencia vivida. La repetició n de esta primcra expøriencia espontá-
nea y activa para eI niñ o o inmovilizadora e impuesta por el medio,
desprendida de su clima de ansiedad inicial o realzada por la sobrc-
carga ansiosa del entorno, lentamente creará o liberará la angustia,
desencadenando un mecanismo de miedo y despuës de fobia o, por el
contrario, una actitud adaptada y propicia a la maduración. La fobiat
se constituye cuando el miedo invade el Yo del niñ o y traba sus capaci-
dades adaptativafi y/o cvolutivas. En cualquier caso, conviene dİstin-
guir claramentc entre las fobias llamadas arcaìcas o pregeńitales y las
fobtas del perfodo edtplco. 5i bien el sfntoma aparente es el mismo, e1
estadło de modurncldn del Yo, los mecanismos de defensa de que dis-
pone y In relación de dependencia con el ambiente son totalmente di-
fercntes y, por nude, lan consecuencias dinämicas de estos dos tipos de
fobia son totalmente opuestas.

2. Foblas amaloas prsgenltslea

: Se trata de mlodoo o ongu¢tlas muy precoces, cuyo ejemplo más tí-
pićo viene dado por lv Bn$uot!a ante un rostro extrañ o hacia el 8.° men
Entre los ô y los 18 meses aporccen cläsicamente el miedo a la oscuri-
 Trastomoa y organIzasion•a de apañ•ncIa neuródee 341

dad y el miedo a lo desconocido. Spitz considera que esta reacció n

muestra el reconocimiento y la individualización del rostro de la
madre en relació n con otros rostros humanos. Es lo opuesto al estadio
de la sonrisa (2-3 meses), en el que el bebé percibe una cara humana y
no su individualidad, dado que sonrfe indistintamente a cualquier
cara. En el plano teó rico, se puede inferir, segú n Spitz, que el bebé per-
cibe la ausencia y la carencia, fuente de malestar, de angustia y má s
tarde dc miedo.
En lo que concierne a las fobias llamadas arcaicas, seítalaremos
que só lo la presencia de la madre puede tranquilizas al niñ o. al menos
antes de que alcance la fase de postració n. No se da aquí ningú n tra-
bajo psfquico de elaboració n simbó lica. El extrañ o es peligroso puesto
que no es la madre. La realidad se convierte en persecutiva y peligro-
sa, en una equivalencia directa, ape,n,q# 9iizibolizada. Si debemos dis-
tinguir entre lars fobias pregenitales y las tobias llamadas edfpicas, a
nuestro parecer deberíamos insistir sobre esta equivalencia simbdlica
directa de las primeras (equivalencia mostrada en los trabajos de M.
Klein y reencontrada en los de Lacan), mientras que en las segundas
asistimos a un trabajo psfquico de desplazamiento simbd
Las fobias llamadas arcaicas corresponden asf a la incapacidad del
beb4 para elaborar mentalmente la angustia. Las reacciones de emer-
gencia y de hospitalismo (v. pá g. 427) que pueden poner su vida en pe-
ligro muestran que el bebé no posee todavía la dotació n madurativa
necesaria para simbolizar esta angustia, En algunos nifios psicó ticos
hallamos fobias arcaieas de este estilo: la‘má sividad de la angustia, la
sideració n habitual del conjunto de las capacidades de elaboració n
mental, la ausencia de contracatexis eficaces (evitacidn, objetos con-
traf6bicos), la frecuencia de la descarga motriz (gran crisis de agita-
ció n, de automutilació n o de c6lera) como ú nica salida posible a la an-
gustia. Todos estos elementos caracterizan las fobias de tipo psicó tico.

’ , FObiag da perfodo edfpico

ú Es evidente quo no existe una ruptura brusca, ni tempoW, ni es-
tructural, entre ambos tipos de fobias. En cualquier caso, la aparición
de miedos en la segunda infancia (entri 2-3 años y 6-7 años) parece
ser debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la iinritráfezn d¢
) los objetos y situaciones fldbicos es casi infinita: •nimales (ratones,
4 ratas, aranas, serpientes, lobo, etc.1: efemenros naturales (agua, tor-
-§ menta, trueno, relámpago): p« «i• •bano (ascensor, grúa, coche o cti-
mió n); personajes (desconocidos, barbudos, médicos); persott ies mfí{•
cos (monstruo. fantasma, ogro); situaciones (soledad o agorafobia,
oscuridad, una determinada habitación ‹:feT piso, el pasillo, las alturas
3 o el vacfo); miedo a h cti/etmedod (miedo a la suciedad a
bios, a menudo precursores de rituales obsesivos); y íi nalmentola
K suela (en el capftulo dedicado a ésta estudiaremos el conjunto da las
e fobias escolares).
4.Funciones psicopatológicas
Podría proseguirse esta enumeració n, pero creemos que no debe-
mos olvidar un elemento, a nuestro juicio esencial, para su evaluació n.
Nos referimos al peso de la catexis econó mica del objeto o de la situa-
ció n fó bica. Hay una extensa gama intermedia entre el nifio que por la
noche atraviesa el pasillo, con el corazó n encogido por un leve estre-
mec’imiento, corriendo para ir a hacer pipf al retrete, y el niñ o que chi-
lla en su habitació n, paralizado entre el miedo a orinarse en la cama y
el temor de tener que atravesar ese mismo pasillo. En el segundo caso,
la reacció n de la familia puede ser determinante si aprecia al nino
(sea a causa de la propia actitud fdbica, sea debido a una reacció n te-
ñ ida de sádica agresividad), lo que puede comportar la agravació n de
la angustia fó bica.
El ejemplo má s conocido de la literatura paidopsiquiá trica, en lo
que a las fobias edfpicas se refiere, es ciertamente •el pequeñ o Hans•,
caso resefiado por Freud en 1909, al que se referirá después con fre-
cuencia. Hans, hacia los 5 añ os y medio, siente temor de salir a la calle
porque tiene miedo de que le muerda un caballo. Rn el curso del análi-
sis se evidencia que el miedo al caballo es un desplazamiento del temor
hacia el padre y del castigo que éste puede indigirle a causa de los tier-
nos deseos que experimenta hacia su madre. Este miedo a ser mordi-
do se transforma secundariamente en miedo a ver caer los caballos, es
decir, en una representocidn siisiiriiiivn”de la agresividad frente al
padre. Asimismo, el miedo a ver el tiro pesadamente cargado, al salir
de la cochem, es el desplazamicnto simbó lico del placer experimenta-
do al evacuar junto a la madre en los retretes, placer tanto más culpa-
ble cuanto que recientemente ha nacido una hermanita. En este breve
rcsumen, que en nada puede reemplazar a la lectura del texto, se per-
cibe claramente el trabajo psfquico repetido de P$ miento simbó -
lico y de posterior ajuste, tendicndo a la sobredetemiinasión del sü ito-
ma. No debemos olvidar los beneficios secundarios de la fobia:
quedarse en casa cerca de la madre, poder mantener la relació n con el
padre e incluso suscitar su interés.
Estas operaciones mentales: represió n, desplazamiento, sobrede-
terininació n, contracatexis y posibilidad de beneficio secundario, evi-
dencian la puesta en juego de las instancias psfquicas (Yo y Superyó
sobre todo) y su relativa eficacia al asociar la angustia a unas repre-
sentaciones simbó licos, con la posibilidad de mantener un marco ma-
durativo y evoluUvo. fiueda clam que estos elementos distinguen neta-
mente a las foblos llnmodas edfpicas de las fobias arcaicas.

5. Evolución de las foblas

En la mayoría de lvi casos, los fobias se atentan o desaparecen, al
menos en aparlencln, h‹tclo los 7-8 aflos. Algunos niñ os, prescindiendo
de los casos de psicosls, conccrvnn conductas fó bicas relativamente
 Trastomoa y organizaciones de apariencia neurdtlca 343

fijas hasta la adolescencia o má -s allá de la misma. Parece indiscutible

que la actitud del medio tiene un papel preponderante en la fijacidn o
no de estos comportamientos. A menudo, uno de los padres es tó blco
a su vez. Con su excesiva comprensió n o con su actitud provocadora
ayuda a organizar la conducta patoló gica del niñ o. Esto es evidente dé
forma muy caricaturesca en la relació n madre-hija fó bica. Sucede
igualmente en los casos de fobia escolar, algunas de las cuales parecen
ser casi inmutables (v. pá g. 475).

C. CONDUCTAS OBSESIVAS DEL NIÑO

1. Definlci6n
La obsesió n es una idea que asedia (obsidere -- asediar) al paciente,
acompai5ada de una sensació n de malestar y ansiedad, de la que no
puede desprenderse. Se incluyen también los rituales o acciones com-
pulsivas que realizar (ritos de lavado, de verificació n, tá ctilcs, etc.),
contra los que el paciente lucha con menor o mayor angustia. Esta de-
finició n, que afecta tanto al niñ o como al adulto, muestra las dos ver-
tientes de los comportamientos obsesivos mentalizados (obsesiones) o
actuados (rituales, compulsiones). No obstante, es dihcil distinguir
claramente en el niñ o entre el rifiJnf, caracterizado por la repetició n de
un mismo comportamiento o conjunto de comportamientos (cuyo
ejemplo má s notable es el ritual de verificació n: del contenido de la
cartera, de los objetos necesarios para dormir, etc.), y la cOtPty ff lSidn,
dominada por un sentimiento de apremio, a veces precedida de una
lucha angustiosa. En el niñ o aparecen numerosos rituales, como sin-
tonía con el Yo (al contrario de la fobia), sin lucha ansiosa, al menos al
principio. Existe pues una auténtica ltnea genética que va desde la
simple repetició n a la ritualizació n, al ritual, a la compulsi6n y hasta
la estereotipia.
Si bien es frecuente la existencia de rituales en los niitos, las au-
téntica-s ideas obsesivas son má s raras. De hecho, la anamnesis de los
§ pacientes obsesivos adultos revela que el 20 Añ o empezaron a sufrir
ideas obsesivas hacia los 15 añ os, y que entre el 50 y el ó 0 % las tuvie-
ron antes de los 20 añ os (Freedman). Por el contrario, es rara la evoca-
* ció n de auténticos síntomas obsesivos antes de los 10-12 añ os, es decir,
m en el transcurso dcl perfodo de latencia. A menudo, los padres presen-
tan a su vez rasgos obsesivos o bien un marcado cará cter obsesivo
(rigor, orden, meticulosidad, limpieza, etc.). Algunos son psicó tlcon
(Freedman).

“ 2. Rituales obsesivos
Representan el primer estadio genético en la aparicló a de lea etiii•
e ductas obsesivas. Hay un vínculo directo entre las prlniertts lnteiee•
344 Grandes roagrupacionas nosogrdficas

ciones del bebé con su medio y la repetició n y el aprendizaje resultan-

te de éstas, hasta llegar al ritual propiamente dicho. La •reacció n
circular» de Piaget puede entenderse como el despliegue de una ritua-
lizació n. El juego del carrete, descrito por Freud, implica la repetitivi-
dad del mchazo (for} y de la recuperació n (dó j.
A. Freud ha demostrado que el estadio anal, mediante la catexis del
control, del dominio, de la limpieza y de la retenció n, conductas todas
que a menudo expresan la contracatexis del deseo de ensuciarse (juego
con la basura), de mancharse (las frecuentes huellas encopréticas tran-
sitorias), de destruir, representa en realidad una fase obsesiva pasajera y
banal. Las exigencias familiares no pueden dejar de influir en las exi-
gencias pulsionales internas: lavarse las manos, comportarse bien, no
pronunciar «palabras grosera-s• o, por el contrario, dar libre expresió n a
la crudeza del lenguaje y del comportamiento. Esta actitud educativa
modula el perfodo anal, fuente de posible fijació n ulterior. Si bien la
conducta fó bica es la má s frecuente en el transcurso de la fase anal y
durante el perfodo edípico, la tentativa de controlar la angustia median-
te la ritualizació n constituye a menudo la segunda salida escogida por
el niñ o. Un ejemplo de ello son los rituale.s al acostarse: rito de ordenar
las zapatillas, de colocar la almohada, una historia que contar, etc. Aquf,
al igual que en las fobias, la respuesta del entorno puede encauzar esta
conducta hacia el registro patoló gico cuando no se ofrece al niñ o la po-
sibilidad de calmar su angustia. Por el contrario, contar la historia, co-
locar los zapatos en su sitio, etc., tranquiliza al niñ o, quien lentamente
retirará la catexis de este comportamiento a medida que la madurez del
Yo le suministre otros sistemas defensivos.
Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a
las fobias o sucediendo a éstas. Al igual que ellas, desaparecen habi-
tualmente hacia los 7-8 anos. En algunos niñ os persisten rituales espe-
cfficos, organizados con frecuencia alrededor de la limpieza: lavado de
manos, de vasos, necesidades repetitivas y conjuradoras de tocar algo,
a las que se asocian pensamientos obsesivos y eonjuradores, diversos
ritos de verificació n (gas, puerta, electricidad, etc.). Rstas conductas
se observan en los niñ os mayores, alrededor del período de latencia.
Rn un cierto nú mero de ellos, los comportamientos ritualizados se in-
tegren en un medio familiar muy obsesionado, en el que a menudo
son tolerados sin problemas, o incluso favorecidos. Rstos casos rara-
mente producen tensió n o molestia en el niñ o. Van acompañ ados en-
tonces de un conjunto de rasgos de conducta sensiblemente evoeado-
res de la orgnnlrzció n obsesiva.
Otras veces, los rituales obsesivos parecen representar tentativas
má s o menoa desespcrndus de contenció n de las pulsiones experimen-
tadas como pclt¢rosaa o destructivas. El significado primordial de
estos rituales parece consistir en mantener el entorno idéntico e inva-
riable y asegurar dlcho Inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos
cerca de las organlznclonea psicóticas, donde abundan las conductas
ritualizadas (v. pág. 29ó).
 Trastornos y organizaciones de apadencla neurótica 345

Finalmente, señ alaremos que algunas conductas motrices específi-

cas, tales como los tics, han sido asimiladas a síntomas obsesivos. Sin
llegar a este tipo de equivalencia (tie = neurosis obsesiva comporta-
mental), sf podemos decir que es frecuente observar la asociació n de
tics y rasgos de conducta obsesiva, sobre todo cuando una lucha an-
siosa precede a la descarga motriz.

3. Las ideas obsesivas

Se dan en el preadolescente o el adolescente. Se trata a menudo de
pensamientos conjuradores o de auténticas ideas obsesivas. Pero con
frecuencia los adolescentes presentan una catexis obsesiva del pensa-
miento, con duda, cavilación, pensamientos repetitivos sobre la
muer-
te y temas IRetafíSiCOS O religiOSOS.

4. Estudio psicopatológico de las conductas obsesivas

Asf como hemos distinguido entre fobias arcaicas y fobias edfpi-
cas, debemos distinguir también entre el nivel econó mico y el diná mi-
co en el que se sitú an las conductas obsesivas observadas en el niíio.
S. Freud y posteriormente A. Freud han señ alado que uno de los
orígenes de la organizació n obsesiva reside en una madurez del Yo an-
ticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. Éste uti-
liza entonces unos mecanismos de control y de aislamiento caracte-
rísticos, a los que se une el mecanismo de anulació n. Esta situació n
es especialmente frecuente durante el período de latencia, en el que el
Yo experimenta un considerable empuje madurativo a la par que se
somete a las exigencias de la socializació n, mientras que las exigencias
pulsionales internas son menos intensas. Por esta razó n, los pequeiíos
rasgos obsesivos son frecuentes en el niñ o de esta edad (orden de la
cartera, colecciones diversas, acumulacidn de objetos distintos, etc.),
» todos ellos asociados a menudo con señ ales de rechazo pulsionales
• opuestas (desorden, rehusar el aseo, etc.). Esto muestra que los rasgos
5 obsesivos no comprometen la evolució n madurativa normal. Sobre
esta lfnea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeñ os ri-
tuales son prá cticamente normales, puede injertarse una funció n de-
fensiva neurÓ tica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas (Widldcher) y las fija.
8 Muy diferentes económicamente son aquellos comportamientos
obsesivos que representan para el niño el único medio de asegurar la
§ permanencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individun•
' ció n, siempre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al lguit1
§ que en las fobias, la masividad de las conductas obsesivas, su cará cter
z inadaptado, sobre todo la creciente desadaptació n que provocan en
relació n con la maduració n, y la carencia de contracatexis posltl va,
muestran la organizació n pregenital subyacente (v. los capttuloz i‹ibre
• las psicosis y los estados pmpsicó ó cos).
340 Grandes reagrupaciones nosogróficas

D. CONDUCTAS HISTÓRICAS DEL NIÑO

La terminologfa clínica resulta aquf aú n má s confusa que en el

caso de las fobias y obscsiones. Debido a ello, al hablar de la histeria
debemos distinguir claramente entre los sfntomas histó ricos (conver-
siones, crisis, fugas o estado crepusciilar, etc.) y los rasgos de la perso-
nalidad llamada histérica, cuya delimitació n en el niñ o, y en la niñ a en
particular, es cuando menos imprecisa. Después de una breve intro-
ducció n sobre su epidemiologfa, estudiaremos los principales sfnto-
mas y luego el problema de los rasgos de la llamada personalidad
his- térica.

1. Generalidades: epidemiología
Exceptuando la adolescencia, los síntomas histó ricos son raros en
el nino: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospita-
larios. No parece haber prevalencia de uno u otro sexo en niñ os meno-
res de 10 añ os. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 añ os, espe-
cialmente en las niñ as. A partir de los 14-15 añ os, podemos encontrar
sintomatologlas histó ricas parecidas a las halladas en el adulto. Algu-
nas observaciones clá sicas se han referido a casos de «epidemia • de
manifestaciones histó ricas en clases o en internados. Tales observacio-
nes son cada vez más raras.

2. Sfntomas históricos
Las conversiones son síntomas típicos de la patología adulta. Muy
raras en el niñ o, cuando se presentan se trata siempre de conversiones
que afectan al aparato locomotor, especialmente al caminar: cojera,
aspecto de ebriedad, incapacidad para andar. El impedimento es siem-
pre burdo y puede desaparecer cuando el niñ o está acostado o no es
observado. Son raros los trastornos de la sensibilidad, prá cticamente
inexistentes. RI resto de síntomas duraderos descritos en el niñ o está n
representados por la hipoacusia, la amaurosis o la ceguera, la afonfa o
el mutismo. Se observan casi siempre en niñ os mayores o en adoles-
centes.
Hay un elemento tanto má s importante cuanto má s pequeñ o es el
niñ o. De forma cnsi constante se halla un sfntoma motor idéntico al de
alguien existetitc• en el entorno pró ximo: cojera de un pariente, hemi-
plejfa reciente de un abuelo, accidente con déficit motor de un tío, etc.
Cuando en el int¢rrogotorio familiar no se describa un contexto asf, si
el sfntoma parece extruflo y (luctuante, si no cs masivo ni fuertemente
evocador, si vn ncom¡iaflado de pequeñ os trastornos de la sensibilidad
o de otros signos generiilvs, recomendaríamos al clfnico la má s extre-
ma prudencia antes ‹lo centrar su atenciÓ n sobre los •bencficios secun-
darios• del sfntoma. Cun •I• ' er nifio enfermo obtiene beneficios de su
enfermedad, dado que Estu r‹inipt›rt:i siempre, por poco que se prolon-
 Trastornos y orgartixaciones de apariencia neurótica 347

que, importantes cambios familiares. Por tanto, el diagnóstico de con-

versión histérica en mitos pequeños (menos de 10-11 años) no debe ser
aceptado sino después de una exhaustiva exploración somAtica.

3. Manifestaciones Bgudas
Son más variables y frecuentes que las conversiones. Su delimita-
ción semiológica depende en gran parte del rigor o de la facilidad con
que se evoque la histeria. Las crisis de agitación, sin llegar a la gran
crisis en opistótonos, las crisis de tetania normocalcémicas, los fugas,
los llamados estados crrpusculares, el sonambulismo, las amnesias de
identidad o los desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados
en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analo-
gía con la clfnica adulta. Tales diagnósticos deben ser aceptados con
reserva.

4. Rasgos de personalidad histérica

Al adulto histérico a menudo se le tacha de infantil. ¿Ouiere esto
significar que el niñ o es por naturaleza histérico? Si se pretende decir
con ello que el niñ o tiene necesidad de ser amado, atendido y admira-
do, que le gusta llamar la atenció n o hacer el payaso, pasando con ra-
pidez de la risa al llanto y que sabe ser tirá nico y exigente, efectiva-
mente, cualquier niñ o entre los 3 y los 5 añ os es histérico. Se da aquf
una confusió n entre la estructura psicopatoló gica de la histeria, la se-
miología puramente descriptiva del adulto y el desconocimiento de la
posició n real del niñ o, cuyo narcisismo no puede nutrirse inicialmente
si no es a partir del narcisismo paterno.
Así pues, lo que se ha dado en llamar labilidad afectiva, egocentris-
mo, teatraljdad, necesidad de ser amado, etc., no deberfa tener el
mismo significado en el adulto que en el niñ o. Ademá s, en el adulto,
g debiera distinguirse con mayor rigor entre neurosis histérica, persona-
s lidad infantil y organizació n narcisista, diferenciando claramente todo
5 ello del narcisismo normal del niñ o peque ñ o. De hecho, ademá s de
* estos rasgos de personalidad, algunos autores han querido ver en la
tendencia a la simulación, a la mentira y a la mitomanfa, asf como en
la ensoñ ació n fabuladora que puede llegar hasta el delirio imaginativo
de Dupré, los signos precursores de una organizació n histérica. La
5 evolució n posterior de estos niñ os no ha confirmado tales hipó tesis.
En tales condiciones —como señala Lúbovici-, el diagnóstico dc•
0
8 histeria, en un niño, traduce más frecuentemente una contra-actitud
é agresiva de adulto que una realidad clínica.

5. Hipótesis psicopatológicas
Freud ha emitido la hipótesis de quc la predisposición n la nrtin›•
sis obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado del Yo !ri•fitP n txino
348 Grandes reagrupaciones nosogrtficas

pulsiones libidinales inaceptables e inaceptadas, lo que desencadena

sus regresiones. Idéntica hipdtesis inversa ha sido defendida para la
predisposició n a la histeria. Es decir, las pulsiones libidinales, en exce-
so intensas, se hallarfan frente a un Yo aú n inmaduro e incapaz de
controlarlas ni de canalizarlas, de forma que el conjunto del cuerpo y
las conductas del nitro están saturados de catexias libidinosas.
Esta hipó tesis viene reforzada por las descripciones que los histó -
ricos adultos hacen de sus padres. Se trataría de un tipo de padre na-
turalmente seductor y peligroso, al que una madre agresiva y severa
mantendría a distancia; todo ello unido a los recuerdos de la sexuali-
dad infantil, a menudo exacerbada. Si bien en clínica pueden obser-
varse niiios cuya experiencia pulsional parece todavía pró xima, que se
excitan con extrema facilidad y cuyo placer en la masturbació n parece
intenso (en estos casos se evoca a la jovencita histérica y al chico ca-
racterial), es raro que tales niñ os presenten una sintomatologfa histé-
rica, y es también raro que sus padres se adecuen al perfil descrito má s
arriba. En realidad, como subraya Lébovici, la formació n del nú cleo
histérico que cimentará la neurosis histérica del adulto se organiza in-
mediatamente después de la fase de latencia y corresponde a la neu-
rosis infantil, en tanto que modelo y no como realidad clínica (v. pági-
na 353). Será el trabajo de reelaboració n mental, la reconstrucció n
fantasmá tica del pasado, lo que otorgará un significado histérico a las
relaciones del niñ o con sus imá genes paternas. En este sentido, •fn
histeria en sus formas clásicas no pertenece a la pntoÍogfn del niho. El
adolescente la constniye y la revela de inmediatos.
En estas condiciones, ¿có mo entender las raras conversiones del
niñ o pequeñ o? A nosotros nos parece que la relació n real con el medio
tiene un papel primordial. El cuerpo del niñ o ciertamente es suyo,
pero pertenece también a la madre. Ademá s, en el niñ o, la distinció n
entre sfntoma psicosomá tico, queja hipocondi-íaca y conversió n histé-
rica es a menudo incierta. La cefalea es un ejemplo típico de ello. La
complacencia familiar a la vista del cuerpo del niñ o siempre es impor-
tante, lu ansiedad pronto pasa a ser excesiva y los beneficios llamados
secundarios son elevados. Todo esto no corresponde a lo que en clfni-
ca adulta son desplazamientos y simbolizaciones. La evolució n poste-
rior hacia organizaciones hipocondrfacas graves es en realidad una sa-
lida mAs frecuente en los niñ os que presentan precozmente esta
sintomatología ‹le corte histérico que la constitució n en la edad adu)ta
de una neurosis htstdrico.

E. INHIBICIÓ N

Aunque, por doflnlc•l6n, no sea necesario hablar de ella, la inhibi-

ción es no obstante uno ‹le los sfntomas hallados con mayor frecuen-
cia en el marco de la consulta me‹licopsieológica. La inhibición
esco- lar en concreto es uno de lea motivos más frecuentes de
consulta de
 Trastornos y organlzacionea de apariencia neurdtłca 340

un niño entre los 8 y los 12 años. La inhibición puede afectar a todos

los sectores de la vida infantil, tanto a los comportamientos socialize-
dos eomo a las conductas mentalizadxs.

1. Inhibición de las conductas externas y soclalizadas

Todos los grados de inhibieió n pueden manifestarse a través de la
conducta. Hay niñ os siempre tranquilos, fá cilmente sumisos, de los
que nunca hay nada que comentar y a los que espontá neamente se ca-
lifica como muy buenos, pero que a pesar de ello consei•van cierta po-
sibilidad de contaeto con los otros niñ os: juegan y trabajan con placer.
Hay inhibiciones mã s importantes: niñ os siempre aislados que no
osan, a pesar de su deseo a veces evidente, acercarse a los demá s, sean
niñ os, sean adultos. No juegan en el patio de la escuela, sc quedan en
casa cn los dfas de asueto y rehú san las actividades de grupo. Su acti-
tud contrasta a veces con la de su propio ambiente (padres o herma-
nos), en el que, denŒo de un marco de proteccidn, pueden mostrarse
autoritarios y dominantes. En su grado mä ximo, tenemos el cuadro de
mutismo extrafamiliar (v, pá g. 134). En la mayorfa de estos casos la
familia habla de timidez. Cuando ésta es grave, puede interferir los
procesos de socializaeió n del niñ o.
La inhibició n puede afectar también al cuerpo: poco mó vil, poco
activo, mfmica pobre. En el caso má s agudo, la torpeza gestual impli-
ca auté nticas dispraxias (v. pã g. 104), to cual no hace mä s que agravar
el efrculo vicioso de la õ midez.

2. Inhibicló n de las conductas mentalizadas

La inhibiciön recae aquï sobre la propia organización fantasmäti-
ea o sobre ct funcionamiento intelectual. La inhibición para soñar,
imaginar y fantasear es muy frccuente, aun cuando no sea motivo ha-
y bitual de consulta. Va acompafìada por lo común de pequeños rasgos
ğ obsesivos. Se trata de niños que juegan poco, o si lo hacen es con jue-
5 gos muy conformistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, ra-
yando y borrando mucho, con un grafismo inscguro, a veces incluso
tembloroso, y les gustan las aetividades manipulativas que implican
siempre un aspecto rcpetitivo. Esta inhibición frente a la fantasfa pa-
y radójicamente puede facilitar la inserción social, gracias a una actitud
5 conformists. En su grado máximo podemos describir cl cuadro de 1s
ğ boberta neurdtica. Se trata de nifìos que, a pesar de sus buenos resuIta-
§ dos escolares, parecen •tontitos•, que no comprenden las bromas y
° que fãcilmente son explotados por los demäs.
La inhibiciòn intelectual, al contrario quc la anterior, molestn It In
escuela y a los padres que suelen consultar sobre ella. Rl fracaso eøco•
lar grave de hecho es raro; el niïio suele mantenerse en el llmtto. l'a•
recen estar interferidos en su capacidad de pensar, siempre oøtfttt
m•
e trafdos, intervienen poco en las actividades escolares, temen ze¥
350 Grandes reagrupaciones noaogróficas

interrogados, etc. Enfrentados a una pregunta, sobre todo si ésta es

oral, pero a veces incluso escrita, estos niñ os expresan su temor extre-
mo a equivocarse, temor que puede llegar hasta la sensació n de estar
•en blanco» o con la cabeza •vacía•, ilustració n caricaturesca del re-
chazo masivo. En ocasiones se observa el fracaso escolar de un á rea
específica (ortografía, cá lculo, lenguaje, etc.). A pesar de poseer un
nivel intelectual satisfactorio, estos niñ os tienen aspecto de seiidode-
bilidad neuró tico, que rcpresenta en la esfera cognitiva lo que el cua-
dro de la bobería en la esfera afectiva. Aun cuando en la escolaridad
primaria el niñ o no halla habitualmente grandes dificultades, al al-
canzar la etapa secundaria la inhibició n puede conducirle al fracaso
escolar cuando se solicita de él una participació n má s activa y perso-
nal. É sta es la explicació n de muchas de las dificultades escolares de
csta etapa.
Algunas inhibiciones van acompañ adas de cierta disminució n,
más o menos importante, de la eficiencia intelectual, objetivable en
los tests de inteligencia. El lector puede documentarse sobre este tema
en el capítulo consagrado a la psicopatologfa de las funciones intelec-
tuales (v. pá g. 179).

9. Psicopatología da la inhibición
En Inhibicidn, sfnfoitizt y dnfZtstín, S. Freud demuestra que la inhi-
bició n es la expresió n de la limitació n funcional del Yo, cuya finalidad
es evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontació n con
las pulsiones libidinales o agresivas. El sfntoma, por el contrario, re-
presenta un compromiso que permite la satisfacció n pulsional, al
menos parcial. Desde el punto de vista econó mico y diná mico, la inhi-
bició n se sitú a má s acá del sfntoma. Esta es una constatació n clínica y
psicoterapéutica frecuente: cuando la inhibició n se atenú a, deja entre-
ver otras conductas sintomá ticas fó bicas, obsesivas o agresivas. En un
gran nú mero de nifios inhibidos, una expresió n fantasiosa, a veces
muy rica, sucede a la fase de inhibició n del inicio de la terapia, acom-
pañ ada o no de cambio de comportamiento. Hay niñ os que se vuelven
turbtilentos o agresivos, lejos del niñ o bueno que hasta entonces ha-
bfan sido. Es obvio que se precisa una estrecha colaboració n con los
padres a fin de que alcancen una comprensió n positiva de estos cam-
bios.
De formn general, lris pulsiones libidinales, pero sobre todo las
agresivos, suelen ser vividms y experimentadas como angustiosas y
como fuente de culpnbllided por el niñ o inhibido. La represi6n masiva
de estas pulsiones re lii ú nicn solució n posible, dada la excesiva fragili-
dad del Yo o unos eooccl‹›nep educativas y paternas demasiado rigum-
sas. Cuando lu lnhlblcló n clomina en su vertiente socializada, los tests
proyectivos pueden revelar tllrectamente la riqueza y la intensidad pul-
sional subyacente. El enfoque terapéutico generalmente es bastante
 Trastornos y organizaciones de apariencia neurótica 551

Cuando la inhibición invade las conductas mentalizadas, los tests

resultan pobres, puramente adaptativos, no hacen sino objetivar la re-
presión masiva sobre el conjunto del psiquismo. Si no se da en algún
sector uri resurgir de lo reprimido bajo la forma de un sfntoma, el
abordaje terapéutico es muy difícil puesto que el niño niega toda difi-
cultad: se adapta de manera conformista y sumisa, tanto a la escuela
como a la psicoterapia.
En algunos casos, la inhibición parece ser tan masiva y entorpecer
hasta tal punto la capacidad de autonomfa del nifio, que no debe ex-
cluirse totalmente una patologfa de más envergadura, de tipo psicóti-
co, que es lo que se observa en ciertos mutismos extrafamiliares gra-
ves y prolongados.

II.Neurosis en el niño

En la primera parte de este capftulo hemos evitado intencionada-

mente el término •neurosis• y nos hemos limitado voluntariamente al
estudio de las conductas neuróticas. La existencia de neurosis en el
niño como organización estructurada no ha sido siempre aceptada sin
reservas y sigue siendo una cuestión a debatir. Algunos creen que no
puede hablarse de neurosis sin interiorizacioncs suficientes de las re-
laciones de objeto y sobre todo sin una diferencia tópica entre las ins-
tancias del Superyd y del Yo que permiten la configuración del con-
flicto llamado neurótico (estadio fálico-edfpico). Numerosos autores
opinan que estas condiciones excluyen del campo de las neurosis la
patologfa del nifio pequeño (antes de los 4-5 años) y explican tambien
la fluidez de la sintomatología en función de la maduracidn del nifio.
En el transcurso del crecimiento, efectivamente, las capacidades adap-
tativas del Yo del nifio, las pulsiones a las cuales debe hacer frente la
= interiorización de la ley paterna, primero personalizada y luego cada
vez más abstracta y socializada, se hallan en el origen de un equilibrio
roto sin cesar y reencontrado sobre nuevas bases. Esta-s reestrtictum-
ciones dinámicas y económicas permanentes dan razón de la variedad
* scmiológíca. A1 contrario que en el adulto, no existe en el niíío, salvo
3 excepción, una neumsis fóbica, histórica u obsesiva que revele formas
de interacción relativamente estabilizadas. En consecuencia, las orga-
nizaciones neuróticas del niño, en la medida en que existen, deben res-
ponder a dos criterios:

1. Variabilidad semiológica en el tiemblo, unida a las reestructur¢-

ciones pulsionales, características de cada estadio madurativo.
2. Mantenimiento en un marco de desarrollo relatlvnmpnto e4tl0•
o factorio.
3gS Grandes reagrupaciones noaogrúficas

Estos criterios fueron perfectamente expuestos por A. Freud a par-

tir de 1945 eri Est tratamiento psicoanalftico de los ninos. A fin de man-
tenernos en el terreno de la clfnica, dicha variabilidad nos impone el
estudio diacrónico de las neurosis del niño en vez de un enfoque es-
tructural.

A. ASPECTOS CLFNICOS DE LA NEUROSIS DEL

NIÑO SEGÚN SU EDAD
1. En el perfodo ed/pico (5-7 aAos)
Algunos niAos parecen brutalmente anclados en una ruidosa emer-
gencia sintomá tica. Sdlo mcordaremos aquf el caso del pequeño Hans
para mostrar la prevalencia de los conductas fdbicas en esa edad. No
es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del
sueno, dificultades alimenticias, inestabilidad, etc. La aparició n de ri-
tuales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control
por parte del Yo del nino. El elemento esencial de evaluació n está re-
presentado por la posibilidad o no de elaboració n secundaria de la an-
gustia: ¿poseen los sfntomas la suficiente capacidad de vinculació n
para permitir la continuació n del desarrollo? En el caso contrario, a
pesar de la multiplicidad de los síntomas, la angustia del niñ o, cada
vez má s viva, tiende a retornar a posiciones pregenitales (incluso a
una organizació n prepsic6tica), con riesgo de desencadenar una fija-
cidn sintomá tica.
La mayor parte de estos estados agudos evoluciona hacia una dis-
minució n progresiva de los comportamientos más espectaculares (es-
pecialmente las fobias). A menudo persisten a partir de los 7-8 altos al-
gunos rasgos obsesivos y lo que se ha dado en llamar un •terreno
anSÍOSO•.

1 En el perfodo de latencia (8-12 alias)

Preferentemente encontramos aquf dos tipos de organizacidn. Sin
hablar de las modificaciones propias de este perfodo, recordaremos
simplemente que se caracteriza por un repliegue pulsional (a menudo
muy relativo), a la vez que el Yo del nino se dirige de forma específica
hada las cstexls externas y socializadas. Las dos vertientes neuró ticas
en concordancia con el estadio madurativo están, pues, representadas,
sea por la Inhibició n, que traduce como ya hemos visto la renuncia
parcial de un Yo todavía adaptado respecto a sus pulsiones, sea por las
conductas obseilm que ilustran la tentativa de dominio de este Yo.
Lú bovlcl cubroya quo la auténtica neurosis dd niñ o en perfodo de
latencia se cnrneteríca por lo Inhibició n, especialmente la intelectual.
Gon frecuencia lii lnhlblcló ti va acompañ ada de discretos sfntomas, no
en el campo de las conductze mentalizadas, sino en el dominio del
comportamiento, o de yin fritcaso escolar. La dimensió n del sufrimien-
to neuró tico se halla en getierol totdmente olvidada por el niñ o, sien-
 Trastomos y organ)zaclones de apańencia neurógca 3g4

do proyectada al exterior, lo que protege las posibilidades de adapta-

ció n de su Yo.
El otro tipo de configuració n neuró ô ca se camcteriza por la prøva-
lencia de las conductas obsesivas. Se trata habitualmente de pequefios
rituales persistentes y de unos rasgos de cará cter todavta perfectamen-
te sintonizados con el Yo del niñ o. No obstante, en algunos raros casos
se ha descrito la existencia, durante este perfodo, de słntomas obsesi-
vos mã s evidentes. Su rigidez y su volumes obligan a preguntarse
sobre su funció n defensiva en relació n con una eventual organizació n
pregenital subyacentc.

B. ASPECTOS TEÓRICOS DE LA NEUROSIS EN EL NINO

1. Ei modelo de la neurosis infantil

Freud ha definido la neurosis infantil, sea a partir de la observa-
ció n del niiio mismo (ZfJ pe‹pteñ o Haitsj, sea a partir de la reeonstruc-
ció n en los adultos neuró ticos (El hombre de las ralas, El hombre de los
lobos}. A tftulo de ejemplo, citaremos c1 siguiente pasaje:
•La vida sesuai infantil coitsisre en una actividad autoerótica fe los
componentns sexualøs predominantes, en unas Muchas de atrior obyeiaf y
en la formaciön de ese compfeyo que con derecho puede Ilamarse cowtp Ie-
io nodal de las neurosis. Este Mltimo abarca las primeros emociones de
ternura o de hostilidad hacia foe padres, hermanos y hermanas, a menu-
do runttdo fn curiosidad del niño ha sido døspertada por el nacimiento
de xn itermariito o hermaniia. El hecho que gexerofmexłe ‹e /ormefs
idënticos fantasmas concemientes a su propia infancia, independiente-
lttt HtR to QVe 4porte la vide rRal, se explica por la uni(onnidad de las
tendencies contenidas en dicho complejo y por la constancia con la que
aparecen ulteriormente las in/luenci‹zs modificadoras. Pertenece at com•
nodãl de la infancia cl hecho de que cl padre asu- •lpap•l de ene-
migo en eI dominio sexual, eí fe Erich eertrti• fn nrfividod sexttef niitn-
5 erdriea. En rna gran mayorta dø casos, la reafidad
ampliamente a que dicha síluacidn a(ectiva sea real.• (Freud: •L’hom-
me aux rats•, en: Ciną psychanalyses, på gs. 234-235, nota 2.)
Para Freud, la neurosis infantil es, pues, un •complejo nodal• a
* partir del cual se organiza la vida pulsional del niilo. No hablaremos
s de nuevo sobre la evolució n libidinal del niíìo (v. pá g. 30), sino que
simplemente reeordaremos que las diversas pulsiones parciales (oral,
anal y fälica) deben, en el momento edlpico, unificarse bajo la prima•
cïa de las pulsiones genitales. Mas la represidn borra en un primer
tiempo esta preforma de organizació n neuró tica. Solamentc la recona-
trucció n ulterior realizada por el adolescente y después por el adulto
de la experiencia imaginativa de la primera infancia conferirú el slgnl•
ficado habitualmente traumfitico que el neurótico adulto ntrlbtiyn n al•
e gunos acontecimientos de su infancia.
554 Grandes reagrupacionea noaogrAfleas

Asf pues, incluso para Freud, la neurosis infantil funciona más

como modelo explicativo de la neurosis del adulto que como una reali-
dad dc la elfnica infantil. No obstante, conviene señ alar que el caso del
pequeílo Hans, presentado a la vez como ejemplo dc neurosis infantil,
como caso clfnico y como prototipo de desarrollo casi normal, ha con-
fundido profundamente los conceptos. Smirnoff ha señ alado la ambi-
gü edad existente en el hecho de utilizar el mismo término, •neurosis
infantil», para hablar de un estado mó rbido o para evocar un momen-
to fecundo y estructurador de la organizació n psfquica del nitro. Idén-
tica ambigü edad se halla en la utilizació n del término •posícídn d•pre-
siva• (v. pá g. 359). Por nuestra parte, al igual que Lébovici, creemos
preferible reservar estrictamente el término •neurosis infantil» a la
noció n del modelo metapsicoló gico característico de un estadio del
desarrollo normal del niñ o, oponiéndole el término •neurosis del
niñ o• para hablar de la realidad clfniea.
La neurosis infantil traduce la organizació n de la sexualidad infan-
til en torno a las posiciones fá licas, el temor a la amenaza de la castra-
ció n y por otra parte las figuraeiones sobre la problemá tica edípica. La
•neurosis infantil• presenta durante su establecimiento una •escasa
expresividad clínicas que se evidencia con la organizació n progresiva
del psiquismo a través de la diferenciació n de las necesidades y la utili-
zació n incrementada de mecanismos de defensa (rechazo, desplaza-
miento, aislamiento, conversió n en su contrario). HStg erieurosis infan-
til• prá cticamente asintomá tica só lo se expresa en cl desarrollo ulterior
de una neurosis de expresió n transferencial en un adulto y en la •neu-
rosis de transferencias movilizada por la propia cura psicoanalftica n
posteriori Segú n P. Denis, la •neurosis infantil• corresponde a la orga-
nizacidn del propio período de latencia. El establecimiento de esta neu-
rosis infantil justifica, a causa del rechazo, la amnesia infantil. Desde
este punto de vista, el período de latencia no es la fase donde •no ocu-
rre nada•, como una concepció n a primera vista podria hacer creer.
Por el contrario, es una fase de establecimiento de la •historicidad• del
paciente donde el rechazo permite que se constituya este pasado infan-
til que inscribe la organizació n psíquica en el desarrollo del tiempo con
las escansiones que representan los diversos fenó menos del a posterio-
ri: de este modo, el Individuo se convierte en el depositario de una me-
moria, de un poseído, siempre accesible, y siempre transformado.
el establecimiento de esta latencia parece conducir la neurosis en
el nino. Se plantea entonces cuá l es el significado de esta neurosis del
niñ o en funcldn, como tantas veces hemos repetido, de sus etapas de
maduració n y de su entorno.

2. Enfoque pslcopatológloo de la neurosis en el niño

Ante todo recordaremos lris posiciones teó ricas de los principales
autores que se han tnterceodo por las manifestaciones clfnicas de la
neurosis del niñ o.
 3Taetomoa y organlzeclones de apariencia neurótica 3s6

Anna Freud ha intentado evaluar los criterios de organizació n de

una neurosis. Segú n ella, si existe en la organizació n libidinal una mo-
vilidad y una tendencia a la progresió n que hagan de contrapeso a la
fijació n neurdtica, todo se mantiene en un marco madurativo normal.
Por el contrario, cuando la organizacidn pulsional y defensiva parece
ser rígida, y no movilizable mediante el simple movimiento
madumti- vo, cabe temer una neurosis. Rn sus criterios de
apreciació n A. Freud considera ciertos factores cuantitativos y
cualitativos. Los factores cuantitativos se refieren a la fuerza del Yo y a
su capacidad para afron- tar de forma adaptada o no las variadas
exigencias pulsionales. Los factores cualitativos dependen de la
naturaleza de los mecanismos de defensa utilizados (represió n,
negació n, formació n reactiva, conver- sió n en lo çontrario,
proyecció n, huida mediante la fantasfa, etc.), sa- biendo que lo
patoldgico no estriba en el hecho de utilizar un meca- nismo de
defensa (por el contrario, es la actitud normal), sino en la utilizació n
intensiva, duradera y a menudo monomorfa de uno o de algunos de
cstos mecanismos.
Esta rigidez señ ala la organizació n patoló gica y, al mismo tiempo,
empobrecc el Yo del niñ o.
H. Nagera, prosigtiiendo en la línea de Anna Freud, distingue:

1. Las intromisiones en el desarrollo. Hs decir, todo aquello que

perturba su evolució n normal (ya sea de origen cultural, educativo o
individual). Un ejemplo de ello sería la exigencia prematura del con-
trol de esfinteres en el bebé, a una edad en que no puede responder a
esta demanda. Rn la mayorfa de los casos se trata de conflictos que
oponen el ambiente a las pulsiones del niñ o. Si bien pueden aparecer
sfntomas pasajeros, son generalmente transitorios, y cesan cuando
desaparece la presió n inadaptada del medio.
2. Los conflictos de desarrollo, inherentes a la experiencia vivida
por cada niñ o: son propios de un estadio específico y de naturaleza
transitoria. Es lo que ocurre con los conflictos internos camcterlsticos
del estadio f6lico-edlpico.
5 3. El conflicto neuró tico que es un conflicto interiorizado. A me-
nudo representa los puntos de fijación de un conflicto de desarrollo
que asf se mantiene y eterniza (angustia de castración).
§ 4. Finalmente, la neurosis propiamente dicha. Esta atestigua los
g conflictos interiorizados, acaecidos sobre una organizacidn de la per-
= sonalidad suficientemente diferenciada. Se caracteriza por dos facto-
a res: la dependencia del niño frente al mundo exterior, cuyos aconteci-
ó mientos pueden todavfa trastornar la organizació n neuró tica, y el
£ mantenimiento de una fluidez sintomAtica mfnima.

Para M, ffeiri, el interés de la neurosis infantil radica en que éita

es la forma de evolució n natural y positiva del estadio psicó tico feo
quizoparanoidc) normal del niño. Este se •cura• de su poslcl6n polcW•
e tica organir.ando una neurosis, sin mayor trascendencia se¡tdn M,
358 Grandes roagrupacionea noaogrdflcas

Klein. Todas sus descripciones hacen referencia a organizaciones pre-

genitales con los mecanismos defensivos que las acompañ an (escisio-
ries, proyecciÓn, etc.).
En Francia, por el contrario, los psiquiatras y psicoanalistas infan-
tiles se han referido con frecuencia al status de la neurosis en el niñ o.
Los tmbajos de £dbovici ocupan entre ellos un lugar importante. Este
autor distingue netamente entre la neurosis infantil, elevada al rango
de modelo psicopatoló gico, y la neurosis del niñ o, reà lidad cllnica in-
discutible. En este ú ltimo caso, los slntomas neurdticos del nifio no
son eliminados por la represió n secundaria (al contrario de lo que su-
cede en el modelo de la neurosis infantil), a pesar de ser reelaborados
en el racío, dispuesta por cl período de latencia. Esta rcconstruc-
ció n en el vncfo distingue la neurosis de las organizaciones pregenita-
les y explica tambiën la relativa disconiinuidad sintomdtica entre neu-
rosis del niñ o y neurosis del adulto. Este punto de vista conduce al
autor a preguntarse sobre ct significado de los słntomas neurÓ ticos
antes del período de latencia. Bn realidad, serfan la evidencia del •má s
acä • de la neurosis infantil marcada por los conflictos pregenitales
(desde esta ó ptica estructural se justifica plenamente el tërmino de
prcneurosis propuesto por autores tales como Lang), asf como de las
modificaciones siempm posibles debidas a la interacció n del nifio con
su entorno familiar. La neurosis del adulto y su reactualizació n en la
neurosis de transferencia tiene su origen en el registro de las huellas
mnésicas, en la organic.acìó n de las fantasfas inconscientes y sobre
todo en la •puesta en latencia» que impregna el trabajo de la memo-
ria, unas veces afectada por la represidn, otras por ct retorno de lo re-
primido. La neurosis del niñ o se camcterizm por la •proximidad de su
historia organizadora• y la actualidad cuando no la puesta en acto de
sus relaciones imaginarias. La realidad en la que vive el niñ o puede,
asf, ser a la vez mä s traumatizante y má s terapéutica que la del adulto.
Rcsumlendo sucintamente estas posiciones, podría decirse que, en
el adolescente, la reclaboració n fantasmática permite plenamente el ini-
cio de una organizació n neuró tica, mientras que en ct perfodo de laten-
cia, la filigrana de tsta misma organizació n neuró tiea se deja percibir,
ante todo, iti natu nasøendi mediante el peso de la inhibició n. Final-
mente, en c1 perfodo edlpico, aparte de la neurosis infantil como mode-
lo teó rieo, lps manifcstaclones neuró ticas evideneian ante todo un con-
flicto pmgenital.
En e•te ú ltlmo caso, parece má s razonablc el empleo de los térmi-
nos •prcneurosls» (punto dc vista estructural: Lang) o •prepsicosis•
(punto de visa erolutivo y dinä mico: Biatkine) (v. pfig. 39b).

C. TEOR(AS NO P8ICOANALÏTICAS DE LA NEUROSIS

Simplemente rec4rdarømoa toe primeros modelos experimentales

de lo que se llama la •neuroi1s• en el animal (experieneia de Pavlov)
 Trastornos y organizaciones de apariencia neurótica S57

cuando se le sitúa ante una elccciÓn imposible. Las manifestaciones

de angustia y de estrés fisiológico, por tanto de patología somátíca, no
tienen sino una muy lejana relación con la neurosis humana.
Las hipótesis teóricas fundamentadas en los conceptos de aprendi-
zaje infantil están más cercanas a la c!fnica. Según Eysenck, los •sfn-
tomas neurdticos son modelos de comportamientos aprendidos que, ppr
una ti ofrn razdn, sOPl !’< R‹ »-••. La neurosis no posee una realidad
en sf más allá del sfntoma. Es cierto, como ya hemos demostrado a
propdsito de las fobias, que el entorno y el aprendizaje que éste sumi-
nistra pueden modular en gran manera el estado afectivo que acompa-
ña a la experiencia. La experiencia vivida y el ambiente pueden fun-
cionar a modo de condicionamiento operante negativo (Skinner) y
conducir al niíío y después al adulto a un hábito neurótico persistente
e inadaptado.
De todas formas, si bien estos modelos ofrecen una explicación sa-
tisfactoria en cuanto a la persistencia de un hábito, o sea de su refuer-
zo, no explican ni el origen ni el porqué (Regnault) de esta conducta.
No obstante, la eficacia de las terapias de descondicionamiento, tanto
en el nifio como en el adulto, demuestra que un sfntoma puede com-
portar por sf solo profundas perturbaciones psfquicas y que su des-
aparición puede ir acompañada de cambios saludables, incluso en lo
que afecta al registro de los conBictos inconscientes.

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 18
La depresión en el niño

Respetaremos en este capftulo la evolucidn histó rica en cuyo trans-

curso se elaboró progresivamente el concepto teó rico de depresió n in-
fantil, incluso antes de que su existencia clínica fuera reconocida y
aceptada. Al evocar la depresión en el nifio, se observa el contraste
entre la extrema frecuencia de su referencia teó rica y la rara aparició n
del cuadro clínico, al menos en su a-speeto adiiltomodo. No admitida
como realidad clfnica, a la vez que representa em algunos au çs
un estadio madurativo fif ‹:famer e es o o J(en depre-
spia a a tualmente, pero con una com rens
miologfa clfnica muy variables segün los distintos ante. Las opinio-
nes shin iiiuchas, incluso en un punto tan simple como el de su
frecuencia. En el transcurso de este capftulo, intentaremos revisar los
distintos enfoques a fin de mostrar la heterogeneidad del cuadro chni-
co. La depresió n en el adulto en su dimensió n clfnica, al igual que en
su enfoque teó rico, se supone ya conocida por el lector. Só lo nos refe-
riremos a el}a, de modo accidental.

m
0 I. Enfoque teórlco y psicopatológico

En 1934 M. Klein redacta su Contribution ó l’étude de ra psychog4•

° nose des états draco-dépressi(s, que contiene en germen el conjunto
de su sistema teó rico: la referenciadeaela posi i6n s v
claramente explicitada. p e se ns po n p
ocuparé , segú n M. Klein y sus continuadores, ulnos ifieqtlvo on
9 la evolució n psicpgenétiça del nDfo in volver otra vez el estudio del
e desarrollo normal (v. pá g. 33) es importante resumir oquf sun línenz
a80 Grandes reagrupacionea nosogrdfleaa

principales. La posició n depresiva que M. Klein sitú a alrededor del se-

gundo semestre, y después en el segundo añ o, corresponde al estadio
de percepció n del objeto total. Hasta entonces, el niñ o está protegido
del sufrimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisió n, pro-
yeccidn e introyecció n. Los objetos malos (seno malo, madre mala,
parte de sf mismo mala) se separan de los objetos buenos y son pro-
yectados sobre el espacio circundante, mientras que los objetos bue-
nos se incorporan a la persona del bebé. Las pulsiones agresivas y las
pulsiones libidinales quedan as1 netamente separadas al igual que sus
objetos de catexis. Se trata de la fase esquizoparanoide. Numerosos
mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y
el mantenimiento de esta cscisiÓ n (negació n, idealizació n o desvalori-
zació n del objeto, control omnipotente, etc.). Sin embargo, la progre-
siva maduració n impele poco a poco al niñ o a percibir la globalidad
del objeto. Rn realidad, el seno malo y el seno bueno, la madre mala y
!a madre buena, son un solo y ú nico objeto; de ahí el sufrimiento y la
inquietud y finalmente la •depresidn• del niñ o pequeñ o, a causa de
las tendencias agresivas de las que da prueba frente a entos •objetos
bucnos• y el miedo concomitante a perderlos. El niñ o puede defender-
se del sufrimiento resultante de esta ambivalencia acentuando de
forma patoldgica la escisió n y negando con la ayuda de todos los me-
canismos suscitados, especialmente los de la serie manfaca, su depen-
dencia o su temor respecto de los objetos malos. En la cventualidad
positiva, la del desarrollo normal, el niñ o hace frente a su sufrimiento
e intenta, gracias a los procesos de reparació n (cuyas manifestaciones
clfnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublima-
ci6n), restaurar y má s tarde preservar al objeto bueno de sus ataques
sádicos.
Posteriormente, M. Klein formulará algunos desarrollos teó ricos
complementarios retomando la comparació n ya apuntada por Freud y
Abraham entre procesos de dolor y estado maniacodepresivo, sin
aportar no obstante modificaciones fundamentales.
Aunque muchos autores no está n de acuerdo con M. Klein acerca
de la precocidad del dualismo pulsional y de los primeros precursores
superyoicos y yoicos, todos convienen, sin embargo, en la importancia
de dlcha fase, aun cuando el término •depresivo» no parezca siempre
adecuado. Rn efecto, la utilización de una terminolpgfa tomada ini-
cialmente de la psicopatología del adulto para describir un estadio
norrrial del desarrollo genético del niño ha desconcertado a más de un
autor. Las crftlcos do Winnicott (1954) conservan a este respecto toda
su actualidad. itste autor prefiere los términos irtqtiietiid o compasidn
para definir el momento en que el niñ o se da cuenta del cará cter des-
piadado de su conducto anterior frente a su madre.
La limltaetó n eitrtcto o un tiempo concreto {durante el segundo
semestre) también ha suselta‹lo controversias. Bntre ellas citaremos
las de M. Malher, para quien la posició n deprcsiva se situaría bastante
má s allá del segundo semestre, entre el decimosexio y el vigesimocuar-
 La depresión en el nifio 381

to mes, en el momento en que El mismo es consciente de su separa-

ció n, de su individuació n y de la pérdida de su omnipotencia. También
en esta época la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del niñ o y
pierde su capacidad de protecció n y de omnipotencia. El momento de-
presivo corresponde a este doble movimiento de decepció n relativa
respecto dcl objcto materno y de una mejor percepció n de su indivi-
dualidad y a la vez de su debilidad.
Basando sus elaboraciones teó ricas en constataciones clfnicas má s
que en una reconstrucció n metapsicoló gica, Spitz y después Bowlby
describen una reacció n específica del niñ o. En relació n con los traba-
jos precedentes, esta reacció n difiere en el sentido de que ante todo es
una reacció n consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede
de un desarrollo madurativo en e! que domina el condicto fantasmá ti-
co. Spitz relata el comportamiento de bebés de 6 a 18 meses, situados
en un medio desfavorable, después de una separació n maternal brutal:
primero se observa un periodo de lloriqueo, má s tarde un estado de
retraimiento e indiferencia; paralelamente, aparecen la regresió n del
desarrollo y/o numerosos síntomas somá ticos. Todo ello conduce a un
estado de miseria pró ximo al marasmo. Spitz llama a esta reacció n
•depresidn anaclftica•, puesto que el niñ o normal se apoya (nu«<keiv)
sobre la madre para desarrollarse, apoyo del que de repente carece en
la depresió n anaclftica. Má s tarde se describirá idéntica reacció n con
el término •hospitalismo•, y después como •hospita1ismo intrafami-
liar• (v. el problema de las carencias afectivas, pág. 425).
Bowlby hace también hincapié en las reacciones del niñ o ante una
separació n materna. Cree que la edad más sensible oscila entre los S
mesex y los 3 añ os, edad en la que a raíz de una sepamció n puede ob-
servarse la siguiente secuencia conductual:

1. Fase de protesta, en el momento de la separació n. El nitro llora,

se agita, intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostar-
se), se muestra inconsolable. Después de 2 o 3 dfas, las manifestacio-
nes má s vivas se atenú an.
* 2. •ase de desespero. El niñ o rehú sa comer, no se deja vestir, se
queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumi-
do en uri estado de gran dolor.
3. F•ese de •desvinciiforidii•: deja de rehusar la presencia de las en-
fermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en este mo-
a mento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte
de ella. Lo má s frecuente es que grite o llore.
£ Dcsdc una perspectiva etológica, Bowlby compara esta reacción
con la observada en el transcurso de experiencias de separación en los
primates. Es éste el punto de partida y fundamento de su teorfa sobre
la vinculació n, estudiada brevemente en la primera partt (v. p6g. 14).
Lo esencial aquf estriba en el hecho de que la segunda foto, ls del
e desespero, aparenta ser la más parecida a la observada on ol anlittnl y
362 Grandes reagrupacionea nosográficas

en las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, segú n

Bowlby, no deben confundirse separació n y depresió n: la angustia de-
sencadcnada por la separació n, los procesos de lucha contra esta an-
gustia ttales como la có lera, la agitació n y la protesta) y la depresió n
misma no deben ser considerados estrictamente equivalentes.
Esta distinció n, al igual que la necesaria diferencia entrc un estado
de sufrimiento clfnico y la referencia a la posició n depresiva como es-
tadio madurativo normal, han sido consideradas recientemente en los
trabajos de Sandler y Joffe. Segú n ellos, la respuesta depresiva es una
reacció n afectiva de base: es una de las respuestas posibles ante el su-
frimiento. Pero no debe ser confundida con éste, ni es la íinica res-
puesta posible. Frente a un estado de sufrimiento, el niñ o puede utili-
zar mecanismos de rechazo, de evitació n de retraimiento, de có lera o
incluso de rabia, muy distintos de la reacció n depresiva. Adem6s, el
sufrimiento puede ser un factor que estimule los procesos de indivi-
dualizació n. La reacció n depresiva es, segú n los autores, •... fe úhima
reacción a Jn de evitar la impotencia ante el su frimiento (sica y psicoló-
gicos, testimonio de un estado anterior de bienestar que inclufa la re-
lació n con el objeto satisfactorio. La pérdida del objeto provoca una
pérdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente un
estado de sufrimiento. La reacció n depresiva, situada justo antes del
estado de resignació n impotente, está íntimamente unida al desarrollo
de Ía agresividad no descargada. En efecto, el estado de sufrimiento
suscita una có lera intensa; cuando ésta no puede ser descargada se
aerecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reacció n de-
presiva.
Conviene, pues, distinguir entre esta reacció n depresiva y otros
tipos de reacció n, tales como la pasividad o la regresió n ante el sufri-
miento.
Las precisiones y delimitaciones sucesivas entre sufrimiento, esta-
do depresivo y pérdida del objeto son necesarias a fin de evitar que •1a
posició n depresiva• y la •depresió n clfnicas no pasen a ser puras refe-
rencias explicativas permanentes, consiguientemente sin valor. En
efecto, al principio, los autores buscaron en el niñ o la semiologfa de-
presiva cercana a la del adulto. Al no haberla hallado, optaron por
negar la existencia de la depresió n. En una segunda fase, las nociones
de depresió n enmoscorada de equivalente depresivo y la referencia a
los estadios de lu evolució n genética, condujemn a una difusió n de un
tal diagnó stico seguramente excesiva. En el apartado siguiente volve-
remos n hnllnr este problema al hablar de la semiologfa depresiva del
nifio.
Sea cual aca la opinió n sustentada, esta rá pida incursió n teó rica
permite subrayar dos puntos fundamentalcs en los procesos depresi-

1. Importancia de luz pulsiones agresivas, con la posibilidad de su

elaboraeidn y/o expresió n pur pnrle del Sujeto.
 La depreslón en el nifio S0d

2. Importancia de la pérdida o de la separación en el pasado del

nifio depresivo.

II.Estudio clínico

La semiología de la depresió n en el niíio es especialmente variada.

Así, a título de ejemplo, Weinberg y cols. (citados por G. Nissen) desta-
can las 10 conductas siguientes como sfntomas má s importantes de la
depresió n infantil:

1. Humor disfórico.
2. Autodepreciación.
3. Comportamiento agresivo (agitación).
4. Trastornos del sueño.
5. Modificaciones en el rendimiento escolar.
ó. Retraimiento social.
7. Modificación de la actitud hacia la escuela.
8. Ouejas somáticas.
9. Pérdida de la energía habitual.
10. Modificación inhabitual del apetito yfo del peso.
Como puede observarse fá cilmente, la variabilidad sintomAtica es
extrema, y se sitú a en registros muy distintos: tfmico (disforia), moral
(desvalorizació n), comportamental (agitació n), somá tico (sueñ o, ape-
tito), social (escuela, juego). Esta variabilidad depende del propio niñ o
cuyas modalidades de expresió n evolucionan con la edad. No obstan-
te, corresponde también a las amplias divergencia.s existentes entre los
§ puntos de vista de los clínicos. Estudiaremos esta semiologfa segú n
5 dos ejes sucesivos, uno descriptivo y otro temporal.
En la descripción clínica, aislaremos cuatro grupos de manifesta-
ciones según su relación teórica con la depresión y distinguiremos
0 entre los síntomas vinculados a la respuesta depresiva, los sfntomas
g unidos al sufrimiento llamado depresivo, los sfntomas que aparecen
m como una defensa contra la depresió n (rechazo de la depresió n) y, fi-
* nalmente, los •equivalentes depresivos•.

A. ESTUDIO DISCRIMINATJVO DE LA SEMiOLOGfA DEPRESIVA

EN EL NIÑO

a Sfzttomas vtaculadas dtrectamezste a la depredda. la «zospuea•

e ta depresivas. Son éstas las manifestaciones m6s pamcldoz a la que
384 Grandea reagnzpaciones nosogróflcas

configuran el cuadro clfnico de la patologfa adulta. Aun cuando distan

de ser las má s freeuentcs, es posible no obstante encontrarlas y de
forma muy evidente. Algunos niñ os manifiestan un estado de intensa
postració n, se retiran y se afslan en un rincó n. Puede observarse inhi-
bició n motriz caracterizada por la dificultad para jugar o para cum-
plir la má s pequena tarea u ocupació n (sobre todo aquellas que antes
habían sido fuente de placer). Estas conductas pueden estar pró ximas
al entorpecimiento motor. No acostumbra suceder que el niñ o se ta-
mente directamente acerca de su sufrimiento moral. No obstante, el
llanto y la tristeza de su rostro son testigos de aquél, junto al enojo, la
indiferencia total y la permanente fatiga. La propia desvalorizació n se
manifiesta a menudo bajo la forma de afirmaciones repetidas tales
como •no sé•, •no llego•, •no puedo•, jalonando la conversació n a los
juegos del nino. Es frecuente el sentirriiento de ser poco querido.
P-n el plano intelectual pueden observarse dificultades de concen-
tració n y de memorizació n, cierta torpeza psfquica de la que el niñ o se
queja. Los sfntomas físicos son frecuentes: anorexia, trastornos del
sueñ o (insomnio, pesadillas), cefaleas o migrañ as.

■ Siotozaas asociados al •sufrimteoto depresivo». htucho más

frecuentes, estos sfntomas se alejan un tanto de la semiología del adul-
to.
En ocasiones, una excesiva buena conducta, que puede llegar hasta
una relativa indiferencia, muestra el estado depresivo, al igual que la
inhibició n, no siempre fá cil de diferenciar de la reacció n de retrai-
miento o de aislamiento. Debemos observar también la pasividad o el
comportamiento en apariencia sumiso, tanto en relació n con los adul-
tos como con los otros niñ os.
Bl fracaso escolar y, en menor medida, el desinterés son muy fre-
cuentes: larga serie de fracasos que sorprenden dado un buen nivel de
eficacia, o bien, lo que es todavía má s característico, el descenso brus-
co del rendimiento escolar. Las conductas fó bicas, especialmente la
fobia escolar, pueden expresar el temor al alejamiento del hogar fami-
liar o al abandono, recubriendo un estado depresivo.
Rn lo que afecta al cuerpo o a la apariencia ffsica, a veces puede
percibirse unA permanente actitud de dejadez, un aspecto de abando-
no, como si el nifio fuera incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia.
Se sltú an muy cercn de dstos los ninos que pierden sus objetos perso-
nales sin cesar (ropas, llaves, juguetes).
Rn su grndo má ximo, algunos comportamientos aparecen como la
evidencla directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de cas-
tigo, cuya vlnculocló n, por lo menos temporal, con un episodio de-
presivo es evidente: heridas repetidas, actitudes peligrosas, castigos
incesantes en In escucha, etc. También puede darse la aparició n o rea-
parició n de conductas directamente autoagresivas.
Finalmente cttsmmoi, ounquc sln comentarlas, las tentativas de
suicidio del niñ o y sobre todo del adolescente, señ alando no obstante
 La depresión en el nifio SBS

que no debe establecerse una equivalencia directa entre depresidn y

tentativa de suicidio (v. pá g. 229).

■ 5ú itnmas que aparecen como defensa contra la oposición du-

presiva•. En este grupo los sfntomas son de naturaleza diversa. En
realidad, lo que ha permitido relacionarlos con el •nú cleo depresivos
ha sido la evaluació n psicopatoló gica, realizada durante la entrevista
clfnica, o los tesis proyectivos, o la reconstrucció n genética. El desci-
frado semiolÓ glco debe ser sustituido por una actitud de comprensió n
empá tica. Debemos señ alar, no obstante, el riesgo de abuso del len-
guaje que puede resultar de ello. Ciertos comportamientos parecen
inscritos directamente en el registro de lo quc M. Klein llama las de-
fensas manfacas, conducentes a negar la depresió n o a triunfar sobre
ella. Podemos citar aquf la turbulencia, que puede convertirse en au-
téntica tueatabilidad, sea motriz, sea psfquica, con una lpgorrea que
evoca la fuga de ideas de corte manfaco, Estos estados nos obligan a
preguntarnos acerca de la existencia de la psicosis maniacodepresiva
en el nifio (v. pág. 370). Otras conductas aparecen como conductas de
protesta o de reivindicació n frcnte al estado de sufrimiento. Citemos,
por ejemplo:

1. Comportamientos de oposició n, de protesta, de có lera o incluso

de rabia.
2. Manifestaciones agresivas (crisis elá sticas, violencia con los
otros niñ os) e incluso autoagresivas.
3. Trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas delicti-
vas, conductas toxicó manas (v. pá g. 197).

■ Equivalentes depresivos. Por analogía con la clínica adulta, cier-

to nú mero de sfntomas, especialmente los de naturaleza psicosom8ti-
ca, son considerados equivalentes depresivos.
p Por ejemplo:

5 1. Enuresis.
2. Rccema, asma.
3. Obesidad, anorexia aislada.

En realidad, todas las conductas patoló gicas del niñ o podrían vin-
-* cularse de este modo a la •depresidn•. Lo que ocurre es que los auto-
r res que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro
de una explicación etiopatológica a menudo poco precisa, un acontm
B cimiento anterior supuestamente traumático y factor de depresión (e¢•
pecialmente cualquier situació n de ptírdida) con la conducta obscrva•

q Los iíltimos trabajos rechazan esta extensión abusiva (v. Sandler y

9 Joffé, pá g. 363) e insisten sobre la necesaria distinció n entm pórti!du
o del objeto, estado de sufrimiento y reacción depresiva.
388 Grandes reagrupaclonee nosogrdficas

B. DEPRESIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD

La cxtrema variabilidad de la semiología depresiva en funció n de

la edad obliga a una breve descripcidn, segú n los estadios madurati-
vos, sin que esto implique volver a hablar de ellos con detalle.

■ Depresión del bebé y del niño pequeñ o (hasta 24-30 meses): la

sintomatología má s evidente ha sido descrita por Spitz (v. pág. 361),
quien ha observado un periodo de lloriqueo, seguido por un estado de
retraimiento y de indiferencia hasta llegar a la •depresió n anaclítica• en
caso de carencia afectiva grave. Bowlby, a su vez, ha estudiado las con-
secuencias de la separació n: cuando dicha separació n ocurre entre 5-6
meses y 2 añ os y medio-3 añ os, la fase de descspcro sucede a la fase de
protesta. Estas reacciones de profunda angustia, consecutivos a la pér-
dida del objeto privilegiado de vinculacidn, han pasado a ser menos fre-
cuentes gracias al nivel actual de conocimientos y a una mayor sensibi-
lidad hacia las necesidades, no só lo higienicodietéticas del bebé, sino
también afectivas. A pesar de todo, estos cuadros se encuentran todavía
cuando se dan condiciones graves de carencia familiar (de ahí el nom-
bre de hospitalismo intrafamiliar), o de caos educativo (cambio de ima-
gen materna, de las condiciones de vida, etc.). En tales casos se obser-
van aú n auténticas depresiones anaclíticas. Bebés o niñ os postrados.
abatidos, de mirada apagada, aislados, en apariencia indiferentes al en-
torno, retrafdos. Se observa ausencia de las manifiestaciones de alerta o
de los juegos propios de cada edad. íslo hay parloteo o gorjeo, ni juego
con las manos o con los sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria,
etc. Por el contrario, las autoestimulaciones son frecuentes: balanccos
en posició n genopectoral, ritmias solitarias nocturnas o al adormecerse,
pero sobre todo diurnas, gimoteos. Las autoestimulaciones pueden lle-
gar a ser conductas autoagresivas. Las grandes adquisiciones psicomo-
toras se retrasan: retraso en el sentarse, en el andar y en el control de es-
fínteres: todo ello se consigue en límites superiores al período normal.
Con frecuencia, estos niñ os inician el andar hacia los 20 meses. La ex-
presió n fonemú tica y el habla se hallan siempre retrasadas y profunda-
mente perturbndas. En consecuencia el retraso en el lenguaje será casi
siempre constante. La evolució n a largo plazo parece caracterizarse por
la atenuació n progresiva de esta sintomatología má s evidente. Con el
tiempo. el conjunto de lo personalidad se organiza alrededor de la ca-
rencia inicial, con perturbaciones profundas en el establecimiento del
narcislsmo, lo qut lio inducido a algunos autores (Lustin, Mazet) a ha-
blar de •organlzncló n onoc1ítica•. El mayor riesgo evolutivo lo constitu-
ye la instalació n en la lfnun deficitaria, ya sea el retraso global o sobre
todo específico. La frecuente disarmonfa en el retraso, las malas condi-
ciones socloecondmtcas v el entorno afectivo desfavorable debieran in-
vitar a ir má s alld dd itmpl¢ diagnó stico de debilidad mental.
Son má s frecuentes liii reacciones depresivas correspondientes
tanto a carencias aftctlvTg parclnles (ausencias breves pero repetidas,
 La depæslón en el nlfio 387

imá genes maternales mú ltiples, madre también depresiva) como a

inadecuacidn en la interacció n madre-hijo. Cuanto mã s pequeñ o es cl
niñ o, mã s se inscribe la sintomatologfa en el ambito de las conductas
psieosomä ticas. La anorexia y los trastornos del sueñ o son con mucho
las mă s frecuentes. Cabe citar también los episodios diarreicos, las
afecciones dermatoló gicas (eccemas, alopecia) y las afècciones respi-
ratorias (asma).

ø Depresió n del nłñ o pequeñ o (3 aïìos a 5-ô aiios): a esta edad, las
maziifestaeiones sintomä ticas de la depresió n son especialmente va-
riadas. Si bien los sfntomas vinculados directamente a la depresió n
pueden obsørvarsc en el transcurso de una sepamció n o de una përdi-
da brusca (v. pá g. 360), to mä s frecuente son los eomportamicntos de
lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conduc-
tuales se hallan habitualmente en primer plano: aislamiento y retrai-
miento, a veces calma excesiva, pero to que se observa con mã s fre-
cuencia es la agitació n, la inestabilidad manifiesta, las conductas
agresivas auto y sobre todo heteroagresivas, y autoestimulació n pro-
longada, especialmente comportamientos masturbatorios cró nicos y
compulsivos. Se observa tambićn un aspecto, a menudo caó tico, del
estado afectivo: bù squeda afectiva intensa que alterna con actitudes
de arrogancia, negativas a relacionarse, có lera y violcncia al menor re-
chazo. A veces se dan oscilaciones del humor, con a)ternancia de esta-
dos de agitació n eufó rica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales propiœs de esta edad estä n por lo
gene- ral perturbadas: no hay juego con los otros niñ os ni autonomfa
en los hä bitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos
somã - ticos son habituales: trastornos del sueñ o, con frecuente
despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del
apetito con oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fase bulímica,
enuresis y eat ocasiones también encopresis intermitente. En relació n
con el adul-
t to, la sensibilidad a las separaeiones puede ser extrema, la demanda
3 de atención es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autó-
5 noma. Rł niño busca sin cesar el agradar o acomplacer• al adulto. En
estas condiciones la inserción en la escuela maternal es por lo general
diffeil o imposible, dado que la incorporacidn al grupo infantil no se
soporta, y el niño necesita una relación diãdiea. Las •tonterías• son
3 frecuentes, en una búsqucda manifiesta del castigo del adulto como
° sanción a una imaginaria culpabilidad, siempre prnsente.
En ausencia del tratamiento adecuado y/o correcció n del fnctor
desencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse,
* asf eomo los fracasos en la socialización.
Depresió n del niñ o OF (5-ó añ os a 12-13 añ os): lentamente, el
niño dispose de medios cada vez más elaborados o diversificados pcm
expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatoloøln pnio•
e ee reagruparse en torno a dos ejes:
388 Grandes reagrupaclones nosogrúficas

1. Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depre-

sivo, a veces con conducta de autodepreciació n, autodesvalorizacidn y
sufrimiento moral expresado directamente (•no puedo má s•, •no soy
capaz•, •no sé•, •estoy cansados, etc.).
2. Frecuente emisió n de comportamientos vinculados a la protesta
y a la lucha contra los sentimientos depresivos.

LoS trastornos del comportamiento son habituales: có lera, impul-

sividad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos
mitó manos y fugas.
En todos los casos, el fracaso escolar es casi constante. Acentú a la
desadaptació n del niñ o a su entorno (en especial al grupo correspon-
diente a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo
que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso esco-
lar son mú ltiples: persistencia y agravació n de los déficit instrumenta-
les ya existentes (retraso en el lenguaje, dispraxia), atenció n l6bil y
dificultades de concentració n con fatigabilidad (aná loga a la incapaci-
dad pam trabajar del adulto depresivo).

u Depresió n del adolescente: muy frecuente y estrechamente vin-

culada a las modificaciones psicoaféctivas propias de esta edad, la de-
presió n del adolescente ha sido estudiada en el 3Jonwf de R icopatolo-
gta del adolescente (Marcelli, Braconnier y De Ajuriaguerra. Masson,
Barcelona, 1986).

C. FRECUENCIA-EVOLUCIÓN

La frecuencia de la depresió n depende, sin duda a)guna, de los cri-

terios diagnó sticos considerados. Cuanto más estrictos son dichos
criterios, menor es la frecuencia de depresió n y viceversa. Las preva-
lencias fluetú an segú n los diversos autores desde el 1,8 % tNissen) al
25 % (Frommer). Dugas observa un 2,5 % de niiios deprimidos en una
població n de nifios ingresados en psiquiatría pedi6trica. En la pobla-
ció n general, Flemming, utilizando los criterios estandarizados y sim-
plificados procedentes del DSM-III-R, indica las siguicntes frecuen-
cias: el 0,6 9• con notable fiabilidad, el 2,7 % con fiabilidad moderada
y el l7 lo con flobllldnd limitada (niñ os de 6-11 añ os).
Ru cuanto a lo evolucidn, los estudios abordan el problema desde
diferentes peropectlvns:
1. Rstudioi cotomntaticos de casos clfnicos seguidos durante pe-
todos prolongados.
2. Rstudtos epldomlológicos de poblaciones seleccionadas.
3. Estudios anomné»ttcoz de adolescentes o adultos deprimidos y
cuya finalidad conststo on examlnnr los antecedentes de determinados
aspectos de dichos pacientes.
 La depresió n en el nino 36g

El estudio fenomenoló gico de Penot puso de manifiesto la diversi-

dad de las estructuras psicopatoló gicas subyacentes a la depresió n,
pero —en caso de persistencia de este estado- •la notable tendencia,
observada constantemente, a estructurarse de forma caracterial o psi-
copá tica•.
Harrington y cols. —en un estudio epidemioló gico— alcanzan las
mismas constataeiones: los niñ os deprimidos, en especial si se dan al-
teraciones de la conducta desde el inicio de la depresió n, presentan un
alto riesgo de conductas antisociales y delictivas durante la evolució n.
Por el contrario, los niñ os deprimidos sin alteraciones de la conducta
presentan un riesgo elevado de evolució n hacia un sfndrome depresi-
vo. Existe un nú mero cada vez mayor de estudios que documentan un
riesgo creciente de depresió n en la adolescencia y en la edad adulta en
personas con antecedentes de depresidn en la infancia (Zeitlin, Ko-
vaes, Harrington. etc., v. D. Marcelli).

III. Contexto etiopatológico

Ru vez de referirnos a una etiología concreta, nos parece preferible

hablar de un contexto favorecedor. Como ya hemos señ alado, es
arriesgado imir en una causalidad lineal los acontecimientos observa-
dos y la conducta actual del niñ o. Hsta actitud conduce, por ejemplo, a
etiquetar como •depresió n• cualquier manifestació n secundaria a rma
pérdida, la sintomatología clínica y la supuesta causa vinculá ndose en
una especie de explicació n globalizadora, reductora... y a veces falsa.
No obstante, ciertos contextos y determinadas circunstancias trau-
má ticas se hallan a menudo en los antecedentes de niñ os que
presen- tan la semiología descrita anteriormente. Hntre esos
factores aislars-
s mos la situació n de pérdida y el contexto familiar.
a

A. EXISTENCIA DE PÉRDIDA O SEPARACIÓN

fi Muy frecuente, si no constante en la historia de los ninos depresivos

§ o deprimidos. La pérdida puede ser real y prolongada: fallecimiento de
ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto próximo
al niñ o (abuelo, nodriza); separació n brusca y completa, sea por des-
e aparició n de un familiar (separacidn de los padres, marcha de un her•
mano, etc.), sea por alejamiento del propio niñ o (hospitaliz8ció n, lrt¢or•
ció n no preparada en una guardería infantil o institució n, etc.).
El hecho resulta tanto mfis traumatizante cuanto má s crftlcA ven ls
e edad del niñ o (ó meses a 4-5 añ os) y cuanto má s cambie el ambiente,
870 Grandes reagrupaclonea noaogrdficae

sin dato permanente alguno (desaparició n de los hermanos, cambio

de medio, etc.).
La separació n pucde ser temporal (enfermedad, breve hospitaliza-
ció n, ausencia momentá nea de uno de los padres), pero no obstante
suscitar una angustia de abandono que persista má s allá del retorno a
la situació n normal. En ocasiones es puramente imaginativa: sensa-
ció n de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto
con alguien pró ximo. Estos factores deben relacionarse con el ambien-
te familiar descrito habitualmente.

B. MEDIO FAMILIAR

En el conjunto de los estudios dedicados al medio familiar, sobresa-

len varios puntos de forma regular (Poznariski y Zrull, Penot, Agraas):

1. Frecuencia de antecedentes de depresió n en los padres, concre-

tamente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
aj mecanismo de identificació n con el padre deprimido, y h) senti-
miento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el
niñ o es a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El
niñ o se enfrenta, pum*, a un doble sentimiento de frustració n y de cul-
pabilidad. En una situació n de este tipo se concibe que la agresividad
no puedc hallar el blanco externo de expresidn.
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto
padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulació n afectiva,
verbal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente re-
chazante: muestra desvalorizació n, agresividad, hostilidad o indife-
rencia total hacia el nifio, y puede llegar al rechar.o absoluto.

Más raramente se han descrito otros componentes pasemos, espe-

cialmente la excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el
niño la constitución de un Superyó particularmente severo y despiadado.

IV. Organización maniacodepresiva en el niñ o

La exlstencla de lu psicosis maniacodepresiva aparecida en la in-

fancia y contlnuade en In edod adulta suscita má s problemas teó ricos
que problemas clÍnJco8 remos. De hecho, todos los autores está n de
acuerdo en reconocer lo escosa Incidencia de este estado, en caso de
que exista. Al igtial que en el rceonocimitnto de la depresió n, el proce-
so teó rico ha seguido lddntleo comino: bú squeda de una semiología
 La depzesló n en el rilñ o 371

comparable a la del adulto, e intento después de aislar la semiologfa

propia del niñ o.
En el plano epidemioló gico, los estudios, tanto anamnésticos
como catamnésticos, son poco concluyentes. Los antecedentes infanti-
les de los maniacodeprcsivos adultos no evidencian ningú n trastorno
especffico de esta enfermedad en la infancia (Kraepelin, De Ajuriague-
rra). Inversamente, en el futuro lejano de los niñ os seguidos y hospita-
lizados en los servicios de psiquiatría infantil (DahJ), no se observa
ninguna psicosis maniacodepresiva.
La bú squeda de manifestaciones clfnicas idénticas ñ las del adulto
muestra que cuanto má s rigurosa cs la metodología (exigencia del au-
téntico estado maniacodepresivo, alternancia, periodicidad, antece-
dentes familiares, etc.) más difícil, por no decir excepcional, es hallar-
las en el niñ o (Anthony). No obstante, algunas observaciones indican
sfntomas muy similares a los sfntomas requeridos para el diagnó stico
de enfermedad maniacodepresiva (DSM-IV-R) en niñ os muy pequeñ os
(Tomasson y cols.: el niñ o de 7 añ os).
Ciertos trabajos má s recientes han intentado desprenderse de la
semiología del adulto. Los conceptos psicosis afectiva (Harms) o dis-
tinta grave (Lang) responden a esa preocupació n. El sfntoma princi-
pal, desde la primera infancia, estaría representado por la alternancia
rá pida y brusca de los estados afectivos, extremos y opuestos: crisis de
risa o de exuberancia sin razó n aparente, a las que suceden estados de
postració n, de abatimiento, incluso con llanto y lá grimas. Los bebes
tienen a menudo un aire triste y serio (serious bnbies), alternando con
bruscas descargas motors.
El estudio de los antecedentes revela la frecuencia de carencias
afectivas masivas, de rupturas repetidas. Rn cuanto a la evolucidn,
no parece adoptar la forma de una psicosis maniacodepresiva.
Habitual- mente, en la adolescencia aparece la organizació n de una
psicosis di- sociativa (Lébovici) o una organizació n de tipo
psicopá tico (Penot).
No obstante, la hipó tesis de la continuidad estructural entre estas
psicosis afectivas y la psicosis maniacodepresiva del adulto se basa en
S supuestos muy frá giles, aparte la importancia del fenó meno narcisista,
siempre presente, pero cuya expresió n sintomá tica varta con la edad.

V. Enfoque terapéutico
Mencionaremos muy brevcmentc las directrices esenciales del tm•
tamiento.
La prevención, evidentemente, es un enfoque esenctol, Prcvoii
e ció n de la relació n madre-hijo, evitando las rupturaa medlsnto el e‹iti•
372 Grandea raagrupaclones nosogfdficas

sejo pertinente. Prevenció n social, mediante los equipos adecuados,

con personal correctamente formado y sensibilizado en las guarde-
rías, servicios de pediatría, instituciones, etc. Prevenció n institucional
insistiendo en el papel nefasto de las rupturas en las guarderías.
Ante un niñ o depresivo, el enfoque terapéutico puede dirigirse al
propio niñ o o a su medio.

A. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Su funció n no debe ser menospreciada cuando el abordaje relacio-

nal parece ser transitoriamente imposible. Los antidepresivos tricfcli-
cos (imipramina: 10 mg/d, de 2 a 4 añ os; 30 mg/d, de 4 a 8 añ os; 50 a
75 mg/d, entre 8-15 aiios; clomipramina: 0,5 a 2 mg/kg/d) pueden me-
jorar temporalmente las conductas depresivas más manifieste (triste-
za, abatimiento, postració n e incluso oposició n y labilidad afectiva).
Su efecto, no obstante, suele ser transitorio, y es habitual que des-
aparezca después de algunas semanas de utilizació n.
El cnrboiiaro de firio (litemia entre 0,60 y 1,2 mEqd mediante con-
trol semanal y mensual después) aporta algunas mejorías en las psico-
sis maniacodepresivas de la adolescencia (Dugas). En la infancia, los
resultados son mediocres o irregulares, especialmente en los estados
de inestabilidad psicomotriz.

B. TERAPIAS RELACIONALES

Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el

niñ o, y sobre todo su medio familiar, la acepten y sean capaces de
mantener la suficiente estabilidad para llevar el tratamiento a térmi-
no. La técnica psicoterapéutica está a su ve2 en funció n de la edad del
niñ o, del terapeuta y de las condiciones locales: terapia analítica, psi-
codrama, psicoterapia de inspiracidn analítica o de apoyo. Cuanto
má s pequeñ o sea el nifio, tanto má s importante es la ayuda que debe
suministrarse a la familia. La terapia conjunta madrc-hijo es especial-
mente diná mica tanto para los pequeñ os (de 2 a 6 añ os) como para
la madre (restauració n narcisista).

C. INTERVENCIONES SOBRE EL MEDIO

Son de divenn nnturnleza, y en cada caso dependen de la impor-

tancia relntlvn de los factores ambientales y de los factores internos:
carencia masiva, defunción de los padres, simple alejamiento transito-
rio, angustia de abandono mAs imaginativa que real, etc.
Estas intervenciones tlenen como fin, bien la restauración del vín-
culo madre-hijo de forma mds sntistnctoria (consejo a los padres, hos-
 La depresión en el nifio 375

pitalización de la madre y el niño durante breves períodos), bien la

instauración de una nueva relación si no se ha podido intervenir sobre
la precedente: mandar al niño con una nodriro, emplazamiento fami-
liar especializado para los niños pcqueños, internado para los mayo-
res, etc. Hay soluciones intermedias, por ejemplo encargarse del nino
a tiempo parcial (hospital de día, escuela especial), cuando la grave-
dad de los trastornos de conducta o la masividad de la depresión impi-
den la pcrmanencia en el sistema pedagógico habitual.

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 19
Trastornos psicosomáticos

Hablar de psieosomá tica en el niñ o nos sitú a entre dos escollos.

Por un lado, el de ampliar excesivamente el término •psicosomá tico•
y engloban en él los trastornos má s diversos desde el momento en que,
en el seno de una enfermedad, surge un factor psicoló gico, causal o
reactivo (esta postura puede, por exceso de amplitud, dejar sin conte-
nido la noció n misma de trastorno psieosomá tico). El otro peligro es-
triba en efectuar generalizaciones prematuras partiendo de los estu-
dios psicosomá ticos del adulto, y olvidar el cará cter especffieo de las
manifestaciones somá ticos en el niñ o. especialmente su constante vin-
culació n con los procesos de maduració n y desarrollo.
Conviene, pues, delimitar de antemano qué entendemos por •psi-
cosomá tieo», excluyendo de dicho campo, de acuerdo con Kreisler y
colaboradores:

I. Las reacciones psicoló gicas secundarias a enfermedades somá ti-

cos; por ejemplo, los efectos de la hemofilia, de una cardiopatfa o de
una malformaeió n congénita.
2. Es agravaciones de enfermedades somá ticas a causa de dificul-
tades psicoló gicas; por ejemplo, los comas diabéticos repetidos en el
adolescente que rehú sa aceptar su insulinodependencia.
3. Las manifestaciones somá ticas asociadas a un mecanismo men-
ml de conversió n, aceptando la dificultad de diferenciar una cefalea
por conversió n histérica de una cefalea sfntoma psicosomá tico.
4. Las mú ltiples alegaciones somá ticas de los niñ os que se expre-
.son mediante una queja somá tica con tanto mayor facilidad cuanto
iiifin predispuesto a escucharles está el entorno. La fatiga y los dolores
ike diversa fndole son un ejemplo de ello.

t.n segunda cuestió n que debemos plantearnos es ésta: la stntoma•

loluglo somá tica del niñ o, ¿tiene algú n rasgo especffico comparada
i un lo del adulto? Ante todo cabe señ alar que en el momento de itaeer
37e Grandes reagrupaciones nosogrdficas

no hay nada tan •psicosomá tico• como un niñ o. El cuerpo ocupa un

lugar privilegiado en el amplio campo de las interacciones con el
medio, las distintas funciones fisioló gicas (alimentació n, eliminacidn
esfinteriana, tono está tico y diná mico, etc.) sirven de soporte para la
comunicació n con el entorno, cuyo papel estriba en •mentalizar• di-
chos eompoi-tamientos, sobre todo gracias a la capacidad de ilusió n
anticipatoria de la madre. Algunos analistas han llegado a considerar
que los sfntomas psicosomá ticos del adulto expresaban alguna pertur-
bació n de la organizació n fantasmá tica. El pensamiento funcionaría
de un modo operatorio, sin que se instaurara un diá logo con las imá -
genes fantasmá ticas interiorizadas. En el niñ o, y mucho mds si es pe-
queñ o, el diá logo se establece primero no con imá genes, sino con las
personas, auténticamente reales, de su ambiente. RI sfntoma psicoso-
má tico ocupa un lugar privilegiado en el sistema de interacció n
madre-niñ o, y debe ser enjuiciado desde esta perspectiva. La pregunta
que formularse entonces es si la sintomatología psicosoaiá tica que se
presenta en el bebé o en el niñ o permanecerá en la edad adulta.
Los estudios catamnésticos son todavia poco numerosos y corres-
ponden a un perfodo excesivamente corto para que podamos respon-
der a esta pregunta con el debido rigor. De hecho, parece que la exis-
tencia de trastornos psicosomá ticos graves en la pequeñ a infancia má s
bien constituiría el adecuado sedimento para organizaciones ulterio-
res distintas, tales como la psicosis o, má s aú n, la psicopatía.
Es ésta, pues, una diferencia importante respecto del adulto. El
factor evolució n nos conduce a otra característica propia de los sfnto-
mas psicosomá ticos infantiles: su estrecha relacidn con los estadios
madurativos por los que atraviesa el niñ o. Muchas manifestaciones
psicosomá ticas tienden a surgir en edades específicas y muestran
hasta qué punto los trastornos deben relacionarse estrechamente con
la maduració n del funcionamiento de los distintos ó rganos y con las
características del desarrollo psicoló gico. Se podría trazar esquemá ti-
camente una especie de •calendario• de las manifestaciones psicoso-
má ticas en funció n de la edad:

1. Cólico ldiopático entre 3 y h meses.

2. Vómitos en el primer semestre.
3. Anorexia en el segundo semestre.
4. Ecc¢mn Infantil entre los 8 y 24 meses.
5. Doloms abdominales hacia los 3-4 años.
6. Asma del nlflo de 5 ahos.
7. Cefaleo del mito de 6-7 aííos.
A este rclnUvn copoclflcidad en funció n de la edad, algunos autores
asocian tambtdn In ezpecificldad de la relació n madre-hijo. A partir de
una evaluació n cnraetertol6gicn global de la madre (dominante o so-
breproteetora, o rcchnzante y agresiva, o ansiosa) se ha deducido un
modelo de interacció n carocierfstlco de una patologfa precisa. Así,
 Traetomos Dslcosomátlcos 377

Spitz ordena los trastorrios psicosomfiticos de acuerdo con dos gran-

des tipos de actitud maternal: los trastornps psicotó xicos fruto de unas
relaciones madre-hijo inadecuadas y los trastornos por déficit, debi-
dos a unas relaciones madre-hijo cuantitativamente insuficientes (v.
tabla 19-1). Cada uno de estos desó rdenes serfa, pues, tlpico de una
determinada actitud maternal (Spitz: Õ e ła naissance ó let parole, p.
158).
Adenträ ndonos algo má s en la espiral de la interacció n madre-hijo,
es importante valorar no só lo los efectos de la actitud materna sobre
el niñ o, sino también las modificaeiones de esta actitud frente a los
sfntomas del niñ o. La madre es especialmente sensible a las manifes-
taciones psicosomá ticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nue-
vas actitudes. Por ejemplo, la agresividad subyacente en la relació n
madre-hijo es a menudo totalmente anulada desde el momento en que
aparecen los sfntomas psicosomã tieos (agresividad que se desplaza
entonces hacia la relació n madre-médico); la madre asume el papel de
madre-terapeuta segú n la acepció n de Winnicott, y el niñ o obtiene
como beneficio el •dejarse curar• por ella. La relació n de cuidado que
se instaura a menudo entre madre-hijo debida al sfntoma psicosomá -
tico nos parece fundamental.
En cuanto a la eventualidad de una constitució n psicosomá tica in-
fantil comparable a la descrita en el adulto (Alexander, Schur, Michel de
M‘Urw y Fain), no parecen hallarse en el niñ o rasgos parecidos, tanto
má s cuanto que, como ya hemos descrito, la evolucìó n lejana de la pato-
logfa psicosomá tica del niñ o transmirre en direeciones muy diversas.
Por lo que afecta a la elecci6n del ó rgano, ademá s de la importan-
cia de los procesos madurativos, ya subrayada, recordaremos la teoría

T¥bIa 18-1. Clasłficaelón etlológica de laa enfermedades pelcógonas de la łn-

fancla correspondlentøs a las actitudes mammas
haetor etlołÓgłœ eumlnłea'ado
par laa actitudes matemæ Enfermedad del nłno

Ps/cofdx/co (łficfor Rœhazo primaño manifiesto Coma def reción nacido

cua//tat/vow Indulgencia primaria excesiva (Ribble)
y ansiosa Cólico de los 3 meses
Hostilidad enmæcarada de Eccema infantil
ansiedad Hipermotilidad (balanceo)
Oscilaciones entre los mimos Juegos fœałes
y ta hostilidad Hípertlmia agresiva (Bowlby)
Cambios de humor cíclicos
catatfmicos
Hostilidad conscientemente
compencada

lfiaflclencla /fBcfor Privación afœtiva parcial Depæslón anaclltlæ

ousnt/tafiao} Privación afectiva completa Marasmo
378 Grandee æagrupaclones nosogrãficas

de la fragilidad del ó rgano (meiopragia de socorro como medio de an-

claje de los trastornos).
En la prá ctica, ante un niñ o con una sintomatologfa fuertemente
evocadora de un problema psicosomá tico, debe investigarse en una
doble vertiente:

1. Intentar descubrir el vlnculo psicosomdtico, no nó lo mediante el

estudio de la correlaciö n entre cl sfntoma y el hecho externo (vó mitos
cuando se marcha la madre, cefalea ante la tarea escolar), sino tam-
bién recordando las principales etapas dcl desarrollo, ya cicadas.
2. Deseubrir el significado del sfntoma psicosomå tico dentro de
la espiral de interacció n madre-hijo, y el papcl econó mico que en ella
ocupa.

Rn este capftulo, hablaremos sucesivamente de:

1. Enkrmedades de la esfera digesava:

oj Cölico idiopätico.
b} Vdmitos.
ct Mericismo.
d1 Rectocolitis hemorrdgica.

2. Enfermedades del aparato respiratorio:

a} Asma.
fi) Espasmos de llanto.
3. Patologfa de la esfera cutänea:
n) Eccema.

4. Cefølea, migrana.
5. Hnanismo por carencia.

I. Enfermedades de la esfera digestiva

A. CÓLICOS IDIOPĂTICOS DE LOS TRES PRIMEROS MESES

El cólico idiopfitlco del bebć, conocido por los pediatras desde

hace tiempo, se caractcrtzu por lu aparición repentina, despuës de
un
 Trastornos psicosomáticos 379

intervalo libre de 8-10 días, de gritos y chillidos que acontecen dcs-

putís de la comida o en el momento en que el niñ o se adormece. La ex-
ploració n somá tica resulta normal. Los gritos desaparecen cuando la
madre le da el biberó n nuevamente, pero reaparecen inmediatamente
después. Se ha sospechado la dimensió n •psicosomá tica• de estas ma-
nifestaciones dada la eficacia terapéutica de la succió n y del meci-
miento: pronto el bebé se calma y se duerme apaciblemente. Rste có li-
co mejora o desaparece si se confía el nino a una nodriza o si es
hospitalizado.
En general, se observa que se trata de bebés hipertdnicos, que
comen vorazmente. Sus madres son ansiosas, tensas, dan muestras de
excesiva solicitud o de impaciencia, y son poco respetuosas con los rit-
mos propios del niñ o. Spitz cree que la coincidencia entre dicha •soli-
citud primaria excesiva y ansiosas de la madre y la hipertonfa del niñ o
constituye el factor desencadenante. Hste bebé manifiesta más fácil-
mente que otro cierta desazó n, y la respuesta angustiada de la madre
(casi siempre mediante un biberó n suplementario) no hace sino acre-
centar el malestar (sobrecarga gá strica). El chupete (posibilidad de ca-
texis autoerdtica de la succió n: el chupete pacificador de los autores
anglosajoncsl o el mecer al bebé (regresió n a una fase narcisista muy
primaria) representan dos medios físicos apaciguadores de las tensio-
nes al permitir que fluya la excitació n difusa, desencadenada al tomar
el biberó n, puesto que debido a la ansiedad materna no ha podido uti-
lizarse un sistema mAs mentalizado como la realizació n alucinatoria
del deseo (Fain y cols.).
El có lico cesa tanto por •aprendizajc• como por la progresiva
adaptació n de la madre a su hijo. También porque éste descubre, al
crecer, nuevas vías de descarga de las tensiones: gestualidad intencio-
nal, succió n del pulgar, etc.

B. VÓMITOS

1. Vómitos del recién nacido y del bebé

Síntoma muy frecuente, sobre todo en el recién nacido. De hecho,
hay un continuo entre la simple regurgitació n banal y fisioló gica, la
liocanada de alimento y el auténtico vó mito. Teó ricamente el vó mito
afecta a la leche ya diferida (olor acre), al contrario de lo que sucede
i•iin la regurgitació n. No obstante, la distinció n no siempre resulta
fá cll, dado que la fisiologfa del cardias (unió n esó fago-cstdmagol del
rrc•ltn nacido facilita estos vó mitos.
Al margen de cualquier anomalfa fisioló gica (malformació n cnr-
‹llotiiberositaria) o de algú n episodio patoló gico (infecció n, deshldr»•
tnt•1dn, etc.), algunos bebés vomitan con una facilidad desconoorttinte.
A mcnudo se trata de bebó s anoréxicos (v. pá g. 1401 en lot qitc le
lriieniceió n alimenticia entre madre e hijo es precozmente coiifllctlvA.
980 Grandes reagrupaciones nosogfdflcae

Los vó mitos altcrnan con episodios anoréxicos. Pueden ir asociados a

conductas alimenticias especfficas: rechazo de cualquier porció n de
comida, lo que desencadena el vó mito enseguida, gusto electivo o por
el contrario actitud bullmica. A veces sobrevienen sin ningú n esfuerzo
aparente; otras, de forma secundaria a los esfuerzos de contraccidn de
los mú sculos abdominales. Menos frecuentes son los comportamien-
tos casi perversos en los que el bebé se provoca el vó mito mediante la
introducció n de los dedos en la boca a fin de desencadenar el mflejo
de ná usea.
No es fá cil distinguir entre estos bebés vomitadores, cuya dimen-
sió n psieopatol6gica parece hallarse en primer plano, y los que pade-
cen un simple trastorno funcional (discreta abertura del cardias).

2. Vómitos del niño mayor

Debido a la edad, a la diversificacidn de alimentos y a la adquisi-
ció n de la autonomfa alimenticia, los vó mitos se extinguen progresiva-
mente en el transcurso del segundo aito. No obstante, cn algunos
niños persiste la facilidad para el vó mito y Este puede sobrevenir en
diversos y variados contextos. especialmente si surge alguna contra-
riedad o algú n sentimiento de ansiedad o angustia: un ejemplo típico
son los vó mitos matinales antes de ir a la escuela. Cabe señ alar que, a
menudo, los antecedentes de esto.s niñ os muestran vó mitos precoces,
como si ese sfntoma fuera la vta privilegiada mediante la que se des-
cargaran las tensiones. Algunos de estos niñ os desarrollan má s tarde
una fobia escolar.

C. MERIC!SMO (RUMIACIÓN)

El mericismo ocurre durante el segundo trimestre. Se caracteriza

por la regurgitació n provocada, sea por unos esfuerzos manifiestos,
sea por una exagerada facilidad para retornar el alimento a la boca. El
vó mito provocado tiene como fin la rumiació n: el niñ o guarda parcial
o totalmente los alimentos en la boca y los mastica antes de volverlos
a deglutir. A veces, rechaza la mayor parte de la comida y só lo conser-
va una cuchnrudn. Rn estos casos, puede sobrevenir la desnutrició n o
la deshidrstsció n.
Este trastorno só lo tiene lugar cuando el niñ o está solo. Mientras
rumfa, toda su actlvldnd parece en suspenso: inmdvil, á tono, con la
mirada vacfn y al mnrgun del mundo externo. En ocasiones, alternan-
do con el mcrlcismo, hoy balanceo de cabeza, succió n de los dedos o
tricotilomanfn. Esten conductas cesan cuando el niñ o observa la pre-
sencia del adult4. Rl apetito se conserva, incluso puede ser exagerado.
Todos los autores ndmlten que este tipo de actividad es secundaria
a un sfndrome de carencia mittcrnal. Las madres son distantes, frías,
poco cariñ osas. Crfan a su bebé en un marco ritualizado y obsesivo.
 Teaeiomos pslcosom8tlcos 381

Algunos autores interpretan que sus frecuentes temores acerca de una

posible enfermedad o muerte del niñ o son el reflejo de la agresividad
inconsciente dirigida contra él. Si se establece una relació n calurosa,
cesa el comportamiento de rumiació n. A menudo el nino se muestra
á vido de contacto afectivo sin reticencia alguna. Debido a ello, aigunas
veces se ha recomendado la separació n proporcionando al niñ o el ma-
ternaje adecuado.
Para comprender la psicopatologfa de la rumiació n, hay que ob-
servar la edad electiva en que ésta sobreviene, entre los 6-10 meses. Se
ha intentado encontrar cierta analogfa con el juego del carrete descri-
to por Freud (Fain y cols.). El bebé intenta dominar la carencia mater-
nal mediante una satisfacció n autocrítica, con la que manifiesta su
rechazo a toda dependencia. Esta autosuficiencia corre pareja con una
erotizació n secundaria del disfuncionamiento muscular (Soulé): in-
versió n del funcionamiento de la musculatura lisa esofá gica, lo que
permite al lactante evitar la posició n pasiva.
El mericismo tiene un aspecto tan elaborado que invita a pregun-
tarse sobre el problema que supone esta precocidad y madurez excesi-
vas al servicio de una conducta casi autista, con todas las posibles per-
turbaciones ulteriores en el establecimiento de las relaciones con
objetos satisfactorios.
A corto plazo la evolució n es favorable, la desaparició n del sfnto-
ma se explica, al igual que en el caso del có lico idiopá tico, por la cate-
xis de nuevas zonas de descarga, gracias a la maduració n neurofisioló -
gica. El pronó stico a largo plazo es impreciso.

D. RECTOCOLITIS ULCGROHEMORRÁGICA

Rl lugar de la rectocolitis ulcerohemorrá gica dentro del cuadro de

las enfermedades psicosomá ticas del nifio depende en gran parte del
origen geográ fico de los autores. En Francia apenas se ha estudiado
desde este enfoque, y esta enfermedad ha sido del dominio estricto de
los pediatras somaticistas, a pesar de que a menudo subrayan los fre-
cuentes determinantes psicoló gicos del cuadro (separació n paterna,
nacimiento de un hermanito, entrada en la escuela, inicio de la puber-
rod, etc.). Por el contrario, la rectocolitis ha sido objeto de numerosos
estudios por parte dc psiquiatras o psicoanalistas norteamericanos
(Prugh, M. Sperling). Parece que hay una mayor incidencia infantil de
estu enfermedad en Estados Unidos.
Lo rectocolitis ulcerohemorrá gica aparece habitualmente en nlñ os
tle edod escolar, hacia 7-8 añ os, o al principio de la pubertad (11-13
cfioz). Determinados autores observan la frecuente existencia de anto•
veilcntro de anorexia y la eoncomitancia de diversos signos neurdtl•
eiit: fobln y rituales obsesivos entre otros (Sichel y Fasla). Los opls0•
dlti¢ de diarrea sangrante sobrevienen a veces despudo de unit
qo]iarnt•ldn mal o imaginaria de la madre.
d82 Grandes reagrupaciones nosogran a«

En el plano psicopatoló gico, estos niñ os son definidos como apaga-

dos, sumisos y obedientes. Se ha descrito la aparieidn de algú n episo-
dio psicó tico asociado al acceso ulceroso. La madre presenta rasgos
depresivos, pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominan-
te y sobreprotectora. La relació n madre-hijo va desde la tonalidad agre-
siva y rechazante en el perfodo normal hasta una relació n manipulado-
ra, con agobiantes cuidados, ante la aparició n de los sfntomas, lo que
otorga al niñ o cl beneficio de una postura regresiva (M. Sperling).
Segú n los autores anglosajones, el tratamiento mediante psicote-
rapia es eficaz, tanto en lo que afecta a los rasgos de cará cter como a
la evolució n misma de la rectocolitis. En Francia, las tesis de la medi-
cina somá tica han perdido predicamento y se ha cuestionado la pre-
eminencia del tratamiento quirú rgico. La discrepancia entre ambas
actitudes debiera suscitar reflexió n y los adecuados trabajos de inves-
tigació n, puesto que, al parecer, el enfoque psicoterapéutico puede
conducir a la remisió n del sfntoma y a la estabilizacidn.

II. Asma infantil

Rl componente psfquico del asma infantil fue reconocido hace ya

mucho tiempo, e incluso hubo una época en que fue considerado fac-
tor esencial. Los trabajos modernos han demostrado la importancia
de las afecciones alérgicas e infecciosas como origen del mecanismo
de contracció n de la musculatura bronquiolar, sin que por ello se con-
sidere que sean éstas las ú nicas causas que desencadenan las crisis. Se
sabe actualmente que el contacto respiratorio del alergeno puede pro-
vocar la descarga de histamina responsable de la broncoconstricciÓ n y
de ahf la bradipnea, con la inspiració n tfpica del asma. No obstante,
también es bien sabido que en un mismo sujeto la crisis puede sobre-
venir en ausencia del alergeno. A la inversa, a pesar de la presencia del
alergeno, la crisls puede no aparecer en pacientes que han seguido una
psicoterapia. La nusencla de crisis asmá tica ante el alergeno va acom-
pañ ada paradó )lcomente por la persistencia de una hipersensibilidad
espccfflca e lot teits lii vlro o iii viiio.
RI proceso dcsencndenante de la crisis asmá tica no puede conside-
rarse de forma unfvocn, pues pueden intervenir muchos factores.
Por el contrario, util vez el proceso está en marcha, asistimos a una
espe- cie de eta /Ítiaf comJri con ldtntica reacció n sea cual sea su
etiolog/a (hereditaria, aldrglc4, lnfeccloso o psicogenética).
En estas condicionar resulto Inú til jerarquizar los procesos, corro
se ha hecho en ocasiones, o fín de averiguar qué componente somá ti-
co o psicoló gico sería fundnmentnl. A1 Igual que en todas las afeccio-
 Trastomos psïcosomßtlcos 583

nes psicosomá ticas, una vez establecida la enfermedad pronto resulta

imposible determinar qué es to constitutivo y qué es lo reactivo en la
interacció n familiar. Sin embargo, el medio tiene un papel fundamen-
tal, puesto que las crisis asmã ticas aparecen a menudo despućs de
un traumatismo afćctivo, y posteriormcnte ct niñ o sufre sus crisis en
con- diciones bien determinadas: en presencia o ausencia de una
misma persona, en igual lugar o circunstancia, sin que nada de esto
tenga que ver directamente con el alergeno.
En ct plano clínico, el asma infantil aparece habitualmente en el curso
del tercer añ o y persiste durante toda la infancia. La pubertad constituye
un hito importante, pue.s desaparecen entonces muchas de lms afecciones
asmá ticas. Otras, sin embargo, persistcn hasta la edad adulta.

A. PERSONALIDAD DEL NIÑO ASMÂTICO E INTERACCIONES

FAMILIARES

A menudo se describe a1 niñ o asmá tico como un niñ o hueno, tran-

quilo, en exceso dependientc, sumiso y fá cilmente ansioso. Es frecuente
la sobrevaloració n de la escolaridad, y la enfermedad se considera el
impedimento pam obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso
numerosas pueden ser el inicio dc las dificultades escolares. Otros niñ os
se mucstran fä cilmente agresivos, exigente5 o provocadorcs.
Las relaciones familiares son muy especlficas, sobre todo por Io
que afecta a la madre. Ë sta aparece a menudo en exceso rechazantc, o
por lo menos fría, conformista, •hipernormal•. No es raro que los ú ni-
cos intercambios afectivos sean los que giran alrededor de la enferme-
dad: la madre cuida del niñ o y de su propia culpabilidad, el niñ o se so-
mete a la madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva,
tanto de la madre (rechaxo/culpabilidad) como del niñ o (sumisió n/in-
dependencia), halla su vä lvula de escape en la relació n de cuidado es-
tablecida alrededor de las crisis asmã tieas. En otros casos, parece es-
tablecerse un vínculo de estrecha identificaeió n narcisista entre e1
niñ o y sus padres, quienes equilibran sus propias perturbacion¢s psi-
copatoló gicas gracias a las proyecciones narcisistas sobre su hijo (Zyl-
berszac). Este llega a sentirse •ahogado» bajo lo masivo de esta cate-
xis narcisista.
La mcjorla de las crisis cuando se 1!eva a cabo la separació n del
medio familiar confirmarta la valldez de este enfoque. A menudo las
crisis reaparecen coincidiendo con la vuelta at hogar.
La interpretació n psicopatoló gica de la crisis asmá tica se basa con
frecuencia en ct arcalsmo de la funci6n respiratoria: el grito-llnnto,
primer signo de angustia del bebé, precursor de la comunìcació n, no
he podido scr superado. El medio familiar otorga valor do cotrtunlgg•
ciÓ n a la crisis asmá tica, al igual que ocurre con el ßanto hab!ttin1 del
niñ o normal. Numerosos autores señ alan, en efćcto, que el rilno oini6•
e lico hora poco.
384 Grandes reagrupaclonee nosogr8ficas

En cuanto a la psicopatología del propio niño, parece que bajo su

frecuente aspecto de hiperadaptado, la organización fantasmática de su
vida está muy infiltrada de rasgos pregenitales. El •pensamiento opera-
torio•, tfpicamente descrito en los sujetos alúrgicos adultos (M. Marty),
no suele aparecer en los niños, salvo en aquellos que, por razón de su
enfermedad, han sufrido numerosos cambios y separaciones.

B. ACTITUD TERAPÉUTICA

No hay paralelismo alguno entre la gravedad y la frecuencia de las

perturbaciones psieolÓ gims. Los inicios de la terapia deberá n consistir
en evaluar qué lugar ocupan los procesos mentales, y concretamente el
papel de la angustia, entre los factores desencadenantes. Cuando el de-
termirtismo psfquico parece predominante, es de suma importancia to-
marlo en consideració n puesto que un tratamiento exclusivamente físico
(desinfecció n, desensibilizació n, corticoterapia) podría ser un fracaso.
La separació n de la familia da buenos resultados, incluso especta-
culares, pero desaparecen con el retorno a casa si no se ha llevado a
cabo una modificacidn profunda de la diná mica familiar. La psicote-
rapia del niñ o y, en los má s pcqueiios, la psicoterapia madre-hijo, aun-
que diffcil, puede aliviar la •angustia del ahogo• y crear las condicio-
nes para una mejoría sintomá tica secundaria.

C. ASMA DEL LACTANTE

El asma del bebé, que otros pmfieren llamar bronquitis asmatifor-

me en rar.6n del contexto febril habitual, posee algunas características
que es preciso destacar.
En el plano clfnico, indicaremos que aparece en el segundo trimestre
de vida y a menudo desaparece hacia los 2-3 añ os. Un factor a señ alar es
la ausencia de angustia manifiesta en el niñ o disneico, cl cual no parece
sentirse incomodado por esta disnea: prosigue activo, juguetó n e incluso
alegre. También se observa en estos bebés, en el plano psicoló gico, una
excesiva familiaridad, sin que aparezca la ansiedad normal ante el extra-
ñ o. Podría atribuirse n unas condiciones de rnaternaje defectuosas en las
que el sustltuto materno cambia demasiado a menudo (cuidado a tiem-
po parcial, por ejemplo) o a un ambiente sobreprotector y dominante.
Desde el punto ‹le vista psicopatoló gico, la aparició n del asma empresaria
el fracaso de lo elaboració n mental del mecanismo de angustia ante el
extrañ o (Faln). La inll‹ln habitual de este fracaso mediante el autoerotis-
mo, como puede observnm en el transcurso del mericismo, se enfrenta
aquí con la barrera de la conducta •hipernorzriativa• de la madre. El des-
pliegue dd segundo organlaglor de Spitz estaría interferido, sea por una
triangulació n demasiado rá plda entre los personajes equivalentes (cui-
dadora parcial), sea por lo m itvo d• la catexis materna.
 í'ío obstante, estas hipó tesis patogénicas no han sido confirmadas
por otros autores. Asf, Gautier y cols. no encuentran ni en el bebé asmá -
tico ni en la interacció n con su madre ninguna camcterfstica especffica,
aparte de un leve exceso de inquietud ante el alejamiento de la madre.
Estos autores consideran que las descripciones de relaciones pató genos
madre-hijo, vá lidas para el niñ o asmá tico mayor, no se observan todavía
en este estadio precoz. La reactividad asmá tica no sería má s que un fac-
tor de vulnerabilidad susceptible de afectar a la relació n madre-hijo con
una ambivalencia secundariamente pató gena y patoló gica.

III. Espasmo de llanto

A. GENERALIDADES

El espasmo de llanto se caracteriza por una pérdida breve del co-

nocimiento debida a anoxia cerebral en niñ os que tienen habitualmen-
te entre 6 y 18 meses, lo que sobreviene en unas condiciones concre-
tas. Distinguiremos dos formas:

■ Forma azul, la má s frecuente (80 %), camcterizada por la pérdida

de conocimiento y que acaece en un contexto de llanto, con ocasió n de
alguna reprimenda, frustració n o dolor. El niñ o solloza, su respiració n
se acelera hasta bloquearse en inspiració n forzada, aparece la cianosis
y el niñ o pierde el conocimiento algunos segundos.

M Forma pálida: se distingue por la aparició n de un sfncope, en

ocasió n de algú n acontecimiento a menudo desagradable: dolor sú -
bito, miedo, emoció n intensa. El niñ o emite un breve grito, palidece
5 y cae.

En ambas formas, la contracció n en opistó tonos, algunos movi-

ó * mientos cló nicos de los miembros y la revulsió n de los globos oculares
§ pueden acompañ ar a la pérdida de sentido. Todo esto es má s frecuen-
t te en la forma pálida.
En ambos casos la crisis es breve, só lo dura algunos segundos, un
minuto como má ximo. El niñ o emerge de la crisis fatigado.
Normalmente, cada niñ o tiene siempre un mismo tipo de crlsls.
¡•q No obstante, puede ocurrir que la forma azul alterne con la pú lidn. la
incidencia del espasmo de llanto dentro de la població n general oo del
4 al 5 %.
En el plano somdrico la evolución es bcriigna, no hay signos iietirti
e ló gicos asociados ni secuelas dignas de menció n.
3B6 Grandee reagrupac‹onea nosogrãficas

Hacia los 3 añ os las crisis acostumbran desaparecer, aun cuando

pueden persistir mä s allá de dicha edad. Las circunstaneias en las que
sobreviene el espasmo merecen ser señ aladas, puesto que no es raro
observar que éste acaece só lo en presencia de algú n miembro de la fa-
milia (madre o abuela), siempre el mismo.

H En el plano neurofisioló gico, los estudios electroencefalogrã fi-

cos (Gastaut) muestran la ausencia de cualquier anomalfa de tipo epi-
lćptico y la existencia de signos tfpicos de anoxia cerebral (asfixia de-
bida al bloqueo respiratorio en la fo:rma azul, isquemia debida al paro
eardfaco en la fomia pá lida) en el momento de perder el sentido.

B. ENFOQUE PSICOLÓGICO Y PSICOPATOLÓGICO

En el plano psicológico
Todos los automs señ alan la diferencia entre la forma azul y la pä -
lida. Rn la primera, los niñ os suelen ser enérgicos, activos, a veces ne-
gaõ vistas y eolérieos, dominadores. Rs frecuente observar anorexia de
oposició n, En la forma pä lida, los niñ os parecen má s bien miedosos,
tímidos, dependientes, pasivos en una palabra. Resulta, pues, tentado-
ra la hipó tesis de que se da una forma azul, aetiva, viril y una forma
pá lida, pmsiva, femenina (Fain).

En el piano psicopatológico
La comprensió n de este trastorno funcionał debe llevarse a cabo a
distintos niveles. Es preciso subrayar la importancia de la relació n
entre el niñ o y el personaje sensible, a menudo la madre. La angustia
que ésta siente la conduce a actuar de forma prevcntiva, incluso sumi-
sa, a fin de evitar el espasmo de en hijo, evocador de mucrte. Muy
pronto el nif'io obtendrd beneficios secundarios gracias a este temor, to
que alìmentarú una megalomanía reafirmada sin cesar por las nuevas
crisis.
Tambićn debe ser seflalado el importante papel de la respiració n.
Dicha funció n cs probablemente la primera cuyo carä cter absoluta-
mente vital pronto e.s percibido por el niñ o. La posibilidad de un con-
trol conscience, y las modificaciones que comporta la hipo o hipercap-
nia quizA son advertldos mucho má s precozmente de lo que suele
creeise. Sould hablii de un auténtico •apunta1amiento• de la funció n
respiratorlo, en el sentido de que, al igual que ocurre con el hambre y
la oralldad, In satlsfaccló n de In funció n fisioló gica sirve de soporte a
la fijació n de la catexlo llbidlnal.
Segú n Fain d espasmo dc llnnto funcionaría como una •preforma
de acto perverso•, cøtex!s prlvllegiada que se realizaría contra natura,
a nivel de la sensació n de asflxin, verdndero equivalence de descarga
 Trastornos psieosomaflcos s87

orgá smica, de coito, y finalmente de simulacro de muerte. La pérdida

de conocimiento intervendría como fusió n regresiva y mortffera con
la madre, posible gracias a la fragilidad de una catexis má s simboliza-
da y mentalizada.

C. ACTITUD TERAPúUTiCA

Rs tanto má s simple cuanto má s joven sea el niñ o. Se dirige espe-

cialmente sobre el ambiente, al que conviene tranquilizas. Hay que ex-
plicar la benignidad de la evolució n somá tica y la neta distinció n con
la epilepsia. Hay que dejar que la madre y la abuela manifiesten sus
angustias, y pucde ser ú til un apoyo psicoterapéutico. Debe conseguir-
se que el temor al espasmo no siga siendo pretexto para dimitir de
toda actitud educativa, y que la madre se desinterese relativamente del
problema. Los espasmos disminuyen rá pidamente y luego desapare-
cen. Apenas se sabe nada del futuro psicopatoló gico, siendo los estu-
dios catamnésticos prá cticamente inexistentes.

IV.Patología de la esfera cutánea

Zona de privilegiado contacto con el mundo circundante, barrera

contra las agresiones exteriores, envoltura que limita y contiene, lfmi-
te de intercambio entre lo interior y lo exterior, la piel es un drgano
cuyas funciones fisioló gicas son ricas y diveisificadas. Fiel espejo de
las influencias psfquicas, las manifestaciones cutá neas (rubor, palidez,
sudoració n, horripilació n) tienen orígenes tanto fisioló gicos como psi-
coló gicos. En estas condiciones no es de extrañ ar que sean frecuentes
las manifestaciones psicosomá ticas.

A. ECCEMA DEL LACTANTE

En su forma típica, el eccema at6pico del lactante se inicia en el

curso del segundo trimestre. Empieza en las mejillas, el cuello, y puede
extenderse por todo el cuerpo progresivamente. A menudo remite en el
transcurso del segundo añ o y en algunos casos le sucede el asma lnfan•
til. Se ha descrito también el eccema de los pliegues, forma este en la
que la irritació n local parece desempeñ ar un importante papel.
Spitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en lot bebts
sometidos a formas de vida institucional (instituciones para me‹1roo
e solteras). Segú n él, la hostilidad, disfrazada de ansiedad miinlfle6t4 en
388 Grandes reagrupaciones nosogrdficas

el caso de la madre, sería el origen de la respuesta cutá nea patoló gica

del bebé, coincidiendo, sin embargo, con una «predisposició n congé-
nita•.
La curació n en el transcurso del segundo añ o se explicaría, al igual
que en otras manifestaciones psicosomá ticas, por las nuevas catexis
facilitadas por el desarrollo del niñ o. En el caso del eccema, con la ad-
quisició n de la marcha, el niñ o es ya menos dependiente del contacto
materno.
La personalidad de los niiios ya mayores con eccema ha sido des-
crita como sumisa, sensible, con una impor-tante dosis de ansiedad.
Las madres parecen oscilan entre el rechazo y la sobreprotecció n, ma-
nifestada mediante un cuidado terapéutico agobiante. Los ú nicos con-
tactos tiernos entre madre e hijo consisten, para ella, en extender la
pomada por el cuerpo del niñ o.

B. ALOPECIAS

El detcrminismo psicogenético de la alopecia, tanto en el adulto

como en el niñ o, es ya conocido. Los estudios psicodiná micos son
escasos. Los autores coinciden en afirmar que el choque afectivo,
como origen de la alopecia. representa con frecuencia una pé rdida
real o simbó lica. Se suele hallar abandono. Señ alemos el caso espe-
cffico de la alopecia decalvante, elfnicamente caracterizada por la
pé rdida de todos los pelos (cabellos, cejas, pestañ as, vello axilar y
vello pubiano). El determinismo psicogenético es aquf idéntico. No-
sotros tuvimos ocasió n de observar la rápida difusió n de una alope-
cia de este tipo en un niñ o sometido a una situaeidn de abandono
agudo; tambié n, en otro, en el transcurso de un episodio psicó tico
agudo.

V.Afecciones diversas

A. MIGRAÑAS

Caractcríz4dai por In aparició n brusca de palidez acompañ ada

de ccfalea inten#n y pulsAiil; normalmente no se da ningú n fenó me-
no visual. BI nlflo tlotie ná useas y después vomita, lo que calma el ac-
ceso. Estar mlgrofloa op#rccen con frecuencia en el niñ o de edad es-
colar y a menudo eat6n relnclonadas con una catexis excesiva de la
escolaridad. Tambldn an ha observado el cará cter familiar de la mi-
B. CEFALEAS

También relacionadas con la escolaridad, no es fãcil distinguírlas

de las migrañas; únicamente cabe decir que tanto su aparición como
su desaparición son menos repentinas. La búsqueda del beneficio se-
cundario (quedarsc en casa, evitar los deberes, la lección temida o la
sesión de piscina) a menudo es evidente. La cefalea es entonces el re-
sultado directo de la tensión sostenida entre un miedo o angustia y un
desco de autonomfa o de ańrmación del Yo.
Rn otros casos, las cefaleas responden a un mecanismo bastante
direeto de conversión histérica, especialmente cuando el niño se halla
inmerso en un conflicto del que no puede escapar (p. ej„ discordia
entre los padres o divorcio). La renuncia a pensar, a la elaboración
mental, es mãs arricsgada y grave en un niño que en un adulto, cuyos
procesos cognitivos han llegado ya a la madurez. Es frecuente que uno
de los padres sea a su vez cefalálgico.

C. RETRASO EN EL CREC!MIEMTO DE ORIGEN PSICOSOCIAL

Descrito inicialmente por pediatras endocrindlogos (Rappaport y

cols.), el «enanismo psicosocial• se camcteriza por la existencia de un
importante retraso de crecimiento (superior a tres desviaciones estän-
dar), asociado a un enlentecimiento de la velocidad de erecimiento, en
un niñ o mayor de 3 añ os. En el plano clfnico, la talla pequeñ a puede
ser un sfntoma aislado en un niïio con buen estado general, o bien ir
asociado a otros faetorcs: huellas de golpes (hematomas, fracturas) en
niñ os maltratados, delgadez en el caso de la anorexia, sfntomas psico-
somáticos diversos (anorexia, insomnio, diarrea, enuresis, encopresis)
o trastornos del comportamiento.
No hay signos de dismorfia. La exploració n radioló giea revela un
importante retraso en la madumció n ó sea que, en general, correspon-
ds a la edad propia de su talla.
En el plano social, estos niñ os pertenecen a familias pobres, con
numerosos hijos, sin que sea éste un factor constante.
El diagnó stico difcrøncial se hace con la patologfa hipotaIamohi-
pofisaria, especialmente con las insuficiencias globales o electivas. Es
un diagnó stico muy diffcil, puesto que el retraso en el crecimiento va
acompañ ado a menudo por una disminuciö n de la tasa de STH. Bl
clima familiar puede ser un fndice. El único criterio diagnó stico fiable
es la rápida normalizació n de la tasa de STH y la reanudacidn del cre•
cimíento de la estatura después de la separació n del medio familiar

R La intcrpretaclón fisiopatológlca del retraso en el creclmlcnto

no es unfvoca. Todos los autores están de acuerdo en reconoocr la pro•
funda earencia experimentada en el medio familiar, pero el
vfnctilo entre dicha carencia afectiva, a menudo manifiestn, y la
altoencldn
390 Grandes reagrupaeíones nosogróficas

neuroendocrina sigue siendo un misterio, La extrema rapidez de la re-

versibilidad después de la separació n familiar y la normalizació n de
las tasas hormonales sorprendes y desconciertan. Se invoca también
la carencia nutritiva, sobre todo cuando hay un rá pido e importante
aumento de peso. El retraso en el crecimiento observado en algunas
anorcxias graves ha podido servir de modelo.

■ El estudio psicopatológico de estos niiios nos permite distinguir

un grupo de niñ os inhibidos, tensos, que viven de forma defensiva, sea
mediante una postura pasiva, sea a través de la oposició n. Un segundo
grupo, por el contrario, se caracteriza por intensas capacidades pro-
yectivas, cxtensivas y a menudo confusas, pró ximas a las que se obser-
van en las prepsicosis.
Un punto comú n es la excesiva tendencia hacia la acció n, en un
contexto dominado por la violencia de las relaciones entre el nitro y su
entorno, en particular la madre. Una especie de vfnculo rencoroso,
particularmente intenso, parece unir madre e hijo (G. Rimbault).

■ La actitud terapéutica preconizada es la separació n prolongada

del medio familiar. Las razones para ello se basan en la eficacia (rea-
nudació n del crecimiento, que en algunos casos se detiene con el re-
torno al hogar) y la relativa urgencia que el sfntoma impone, cuya evi-
dente huella puede persistir toda la vida. Aun cuando los beneficios de
la separació n son palpables en lo que afecta al crecimiento, falla estu-
diar adecuadamente las consecuencias sobre el equilibrio psicoafecti-
vo de estos niñ os.

D. PSICOSOMATICA DEL NIÑO MAYOR:

LA •RELACIÓN DE CUIDADO•

A tftulo de conclusió n de este capftulo sobre la psicosomá tica,

creemos que es ú til considerar una forma de interacció n que ya habfa-
mos mencionado en la introducció n: la •re1ació n de cuidado» entre
madre e hijo.
Si bien hemos podido describir cu el recién nacido unos tipos de
organizació n precisos y específicos (mericismo o espasmo de llanto),
no ocurrt lo miamo a medida que el nifio crece. Cuanto mayor es el
nifio, tanta rnenoc vliiculaci6n parece existir entre un tipo de síntoma
som$tico y una organizació n psicoló gica especffica. Al contrario de lo
que ocurre en el cAso del adulto, en el que la relació n psicosomá tica se
interpone en el dtdlogo interno del paciente con sus propias imá genes
intcriorizadas, el ifntomn psicosomá tico del niñ o ocupa el campo con-
creto de las interncclones de este niho con su entorno, y má s concreta-
mente con sus padres, lo que explica su evolució n.
Asf pues, la imposlbllldod, tonto para el niñ o como para los pa-
dres, de expresar la vertlente agresiva de la necesaria ambivalencía re-
 Trastornos pslcosom&tIcoa 891

Nacional parece ser el origen de un gran número de manifestaciones

somáticas. Astas permiten la desviación hacia el cuerpo del niño de la
agresividad habitualmente socializada y su inversidn en solicitud ex-
cesiva o en una relación de cuidado puramente terapéutica.
Sfntomas tales como los dolores abdominales, tan frecuentes en el
niño, fuente de inquietud para las madres, constituyen a nuestro
jui- cio un ejemplo caricaturesco de ello. Otras manifestaciones son
menos llamativas, pero creemos que responden a una dinámica
idéntica. Éste sería el caso de las anginas u otitis de repetición.
Muchas veces hemos tenido ocasión de ver cómo se suavizaba un
conflicto agudo entre madre e hijo, habitualmente centrado en la
alimentación, segundos después de que la aparición de las angina-s
o la otitis autoriza al niño a no comer y a la madre a no forzarla a
ello. El conBicto se distiende, el niño halla en la regresión y los
cuidados maternales la necesaria grafificación y la madre desplaza
entonces hacia el médico, el pediatra o el otorrinolaringólogo la
dependencia agresiva reservada a su hijo. El carácter repetitivo de
estos episodios que sobrevienen todos los meses, todas las quinccnas
o todas las semanas, debiera inducir al mé- dico a averiguar su
dimensión realmente psicosomática, aun cuando los sfntomas de
inflamación de la garganta o del tfmpano evidencien una somática
real.
En otras palabras, además del necesario tratamiento del episodio
actual, convendría integrar el significado individual y transaccional, a
fin de procurar los cambios adecuados puesto que sólo ellos pueden
prevenir las recaídas.

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 20
En las fronteras de la nosografía

El problema de la predictividad

Después de haber estudiado unas entidades nosográ ficas suficien-

temente delimitadas, abordaremos en este capítulo aqu‹Úlas que estAn
mucho menos definidas y que tienen un eariz fluctuante. La utiliza-
ció n de estos conceptos, ya se trate de prepsicosis, de organizacio-
nea dlsarinónicas, de patologia caractorlal o de trastorno cerebral
menor (minimaf brain dysfunction), responde en paidopsiquiatrfa a
nua preocupació n esencial, la del pronó stico. Pero esta utilizmciõ n está
fundamentada también en una determinada conceptualizació n tedri-
ca, no siempre expresada al unísono por los autores que proponcn di-
chas entidades clínicas y por los clfnicos que las utilizar.
Eu lo que concierne al pronó stico, ciertamente nos hallamos aquf
frente al mayor interrogante de la paidopsiquiatría. Hemos visto las
í dificultades y la incertidumbre para definir la normalidad en el nilo
(v. pã g. 49), dado que al eje sincró nico, es decir, al cliché descriptivo
está tico del estado momentã neo del nigo, debe corresponder en el
plano diacró nico la evaluació n de la capacidad de evolució n de nua
estructura o de una personalidad en un organismo en vias de madura-
cló n. No basta, pues, constatar a una determinada edad cierto desfase
en relació n con la norma estadlstica (p. ej., ausencia o retraso grave
del lenguaje mã s allá de los 30 mcses). Debemos, ademfis, valorar si
las modificaciones econó micas y dinâ micas surgidas del sfntoma tien-
den a accntuar este desfase en relació n con el desarrollo o, a pesar de
todo, permitiu que éste se mantenha dentro del promedio general.
En el primer caso, el sfntoma comporta una desadaptació n cada
vez mã s grave y profunda, por no decir irreversible. Hn el segundo
cnso, no es más que un elemento relativamente contingente, a veG¢s
Incluso ú til puesto que ast foealiza la angustia o las pulslonm agrnol•
394 Grandes reagrupaciones nosogróficas

vas a la vez que permiten que prosigan má s o menos normalmente los

procesos de maduració n y de desarrollo.
Este doble enfoque sincró nico y diacró nico explica la dificultad
metodoló gica propia de la paidopsiquiatrfa. En este á mbito, pocos sín-
tomas pueden ser relacionados directamente con una entidad noso-
grá fica precisa que corresponda a una organizació n estructural defini-
da. El ejemplo má s característico de esta correspondencia lineal es el
autismo infantil precoz. Mas; cualquiera que sea su interés teó rico, su
frecuencia es escasa. Por el contrario, en la mayor parte del resto de
conductas observadas en el niñ o, raramente un sfntoma correlaciona
de forma regular con un sfndrome y aú n má s raramente con una orga-
nizació n estructural.
Tomemos como ejemplo el caso clá sico de la fobia infantil (miedo
ante el extrañ o, a la oscuridad, al lobo, etc.). Hallamos este comporta-
miento mental en el desarrollo normal del niñ o, en el que permite una
focalizació n de la angustia y presenta un indudable valor organizativo
del psiquismo. Asimismo, evidencia la puesta en marcha en el niñ o si-
tuado entre 8-10 meses y 3-4 añ os de ciertos mecanismos de represidn
y de desplazamiento (v. pá g. 342). Sabemos, por ejemplo, que la au-
sencia de ansiedad ante el rostro extrañ o puede responder al no reco-
nocimiento del Yo y del no-Yo, primicia de una organizació n psicó tica
ulterior. De idéntica manera, en la fase edípica, el tfpico temor al lobo
(o a la oscuridad) representa un modo econó mico, eficaz, de vincular
la angustia de castració n a un objeto o a una situació n simbó licos. Las
consecuencias son poco perjudiciales para el niñ o; por el contrario,
asf incluso puede mantener fá cilmente el diá logo con su padre, quien,
gracias a ello, conserva plenamente su papel educativo. De distinto
modo, los sfntomas fó bicos pueden revestir una gran intensidad, sin
poder dominar la angustia aun cuando regularmente aparezcan nue-
vas fobias (v. el caso de Carina en: £n Psycltnrinfyse précoce 1. En una si-
tuació n de este tipo, el sfntoma interfiere la posibilidad de madura-
ció n del niñ o (incapacidad para salir, imposibilidad de dormir, de
aprender, etc.) y representa en consecuencia un factor de desestabili-
zaci6n y desorganizació n cada vez má s profundo.
Así, en el ejemplo citado, el mismo sfntoma aparece tanto en un
contexto normal como en el seno de una organizació n estructural con-
flictivo (conflicto cdlpico), pero en la que representa una salida má s
bien positiva n dicho conflicto, como en el seno de una organizació n
en la que no es capaz de asumir un papel organizador del conflicto
subyacente. Re evld¢nte pues que, en este contexto, el pronó stico es
sumamente nleotorio, dado que reposa exclusivamente sobre una des-
cripció n semioló gicn.
Ademá s de la observació n de los sfntomas, la atenció n debe diri-
girse tambl6n hoctn los pmcesos madurativos como tales, comparan-
do, como recomienda A. 1°rrud, las distintas lfneas del desarrollo del
niñ o y relacioná ndolas eritm el. Se introduce con ello una nueva no-
ció n: la de armonfa o dlsnrmonln entre las diversas lfneas de desarro-
 En las fronteras de la rtosograffa 395

llo (madurez del Yo, nivel de exigencia pulsional, tipo de relació n obje-
tal). En esta perspectiva debe ser valorado el impacto econó mico de la
disarmonía. No obstante, es importante recordar que el desarrollo «ar-
monioso• es un mito, y que siempre existe un cierto grado de disar-
monía. De hecho, frente a un niñ o, el problema debe forrriularse de la
forma siguiente: la disarmonía constatada en él, ¿suscita un modera-
do sufrimiento, pero que a fin de cuentas se convierte en un motor del
proceso madurativo? o, por el contrario, ¿reviste un grado tal que blo-
quea el proceso madurativo y como resultado de ello acrecienta la
disarmonía existente? En la primera hipó tesis, la disarmonfa no cons-
tituye un factor grave de enfermedad, lo que sf ocurre en la segunda.
Después de analizar este primer elemento de la descripció n psico-
patoló gica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiologfa. Sin en-
trar aquf en el vasto e inciei-to debate entre psicogénesis y organogéne-
sis de los trastornos observados en eI niño, debemos recordar la
conceptualizació n o la ausencia de conceptualizació n te6rica que fun-
damente los cuadros clfnicos descritos. Asf, la descripció n de un con-
junto semioló gico puede aparejarse con la hipó tesis de un proces
o mó rbido subyacente que se desarrollaría progresivamente produ-
ciendo los distintos sfntomas. Esta concepció n fue, en el siglo xix, la
de los psiquiatras franceses cuando describfan la sffilis cougénita, o
la de los psiquiatras alemanes frente a la demencia precoz. Hoy en día
hallamos posturas parecidas al hablar, por ejemplo, del autismo infan-
til. Para otros autores, en cambio, la reagrupació n semioló gica no im-
plica necesariamente la hipó tesis de que exista enfcrmedad subyacen-
te. Sc trataría entonces solamente de una simple correlació n de rasgos
probada estadísticamente, o bien de un factor psicogenético de origen
v; table pero cuyo efecto puede ser esa desestabilixnció n o ese desfase
cada vez mayor en relació n con la norma (sincró nica o diacró nica de
que ya hemos hablado). Otros autores, finalmente, consideran que la
evaluació n pronó stica en el niñ o debiera tomar en consideració n un
ç Importante nú mero de variables si quiere poseer un mínimo de rigor,
§ lo que a menudo no es posible. Salvo en casos muy especfficos, la evo-
' lució n es en exceso variable e incierta pam circunscribirla, segú n ellos,
* cu un marco nosográ fieo riguroso, como el de las neurosis o sobre
todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos con-
ceptuales tales como prepsicosis, parapsicosis, disarmonías evolutivas
¥ o disarmon/as cognitivos, trastorno cerebrá l n miitimn, etc., cada uno
ilc ellos haciendo hincapié en uno u otro factor. Asf, el concepto de
prepsicosis a nuestro juicio subraya en el plano psicopatoló gico la
. importancia de la valoració n econó mica y diná mica de una conducto
§ pntoló gica y, en el plano etioló gico, la dificultad y la incertidumbre
eunceptual concerniente a la nosografta en paidopsiquiatrta. El con-
cepto de disarznonía evidencia el valor del enfoque diaeró nleo m¢-
cllnnte la comparació n de las lfneas de desarrollo de las que yo hoiqo¢
e hablado, sea en el plano afectivo, sea en el cognitivo. Finalmente, el
3N Grandes reagrupaeionea nosogr8ficaa

concepto de trastorno cerebral menor se mantiene, de forma poco

precisa y sin haber sido nunca claramente explicitado, por la hipó tesis
de mia etiología orgá nica, sea una perturbació n funcional o una ano-
malfa de la estructura cerebral. É stas son las entidades que brevemen-
te trataremos de exponer en este capftulo.

Prepsicosis del niño

Se trata de una terminología cada vez má s frecuente cuyas carac-

terísticas clfnicas no son siempre evidentes. Esta entidad, cuyo nom-
bre indica bien a las claras el deseo de predictividad inherente a la pai-
dopsiquiatría, debe su éxito a dos factores opuestos. Uno, má s bien
negativo, considera el término de prepsicosis un •marco de esperar en
el que puede caber •todo lo que es má s gmve que la neurosis y menos
grave que la psicosis•, con la incertidumbre evolutiva que ello com-
porta. El otro factor constituiría la definició n •en positivo», atribuyen-
do a la entidad •prepsicosis• una organizació n estructural que le es
propia y cuyo destino evolutivo estE por precisar.
De cualquier modo, antes de abordar el Ambito clfnico, debiéra-
mos dedicar algunas palabras a ciertas cuestiones terminoló gicas muy
importantes en este caso. En efecto, los términos abundan, tanto má s
cuanto que la divisió n entre las descripciones del adulto y las del nifio
es imprecisa. No obstante. hay un cierto consenso al hablar de estado-
hmite en el adulto y de prepsicosis en el niñ o, aun cuando también se
hallen términos tales como: aWpic cf ifd, estado seudoneuró dco o
prezseurdttco, estructura pzeesqutxof:r5zzJca, paxapsicosfs, bofidar-
fizzc cfxîfd, •faÎso-Vo•, pexsozzalfdad •cozoo si• (as ig, etc. No entra-
remos aquf en la querella terminoló gica, pero es importante saber que
bajo una etiqueta a menudo diferente se está describiendo en realidad
a un mismo tipo de nífto. En seguida veremos la sintomatología chni-
ca y los resultados de los principales tests psicoló gicos, antes de estu-
diar la estructura psicopatoló gica y los enfoques teó ricos de los diver-
sos autores.

DESCRIPCIÓN CLINICA

No hay untt tlntomntología propia de las prepsicosis. Todos los sín-

tomas pueden hallnr¢e tsmbitn en manifestaciones endopslquicas (f‹»
bias o rituales obsailvo¢), trastornos de conducta (inestabilidad, fics,
inhibició n), trastornos de las grandes funciones somAticas (insomnio
grave, anorexia rebelde), mtroso en la maduració n de un factor especf-
 En las fronteras de la noeograffa 397

fico (retraso de lenguaje), dificultades importantes de la relación (ais-

lamiento en el seno de los hermanos o de sus congéneres, mediocre in-
serción escolar). Construir un cuadro con los trastornos observados
en las prepsicosis equivaldría a confeccionar la lista de todos los sfnto-
mas clfnicos. Insistiremos, pues, sobre aquellos aspectos que nos pare-
cen esenciales:

1. Multiplicidad y variabilidad de los síntomas, por ejemplo,

tics que aparecen y desaparecen dando paso a temores nocturnos y un
insomnio relativo, al que a su vez sucede una fase de mayor inestabili-
dad con fobias mfis o menos variadas. Estos sfntomas se caracterizan
todos ellos por su ineficacia para dominar la angustia, tanto desde el
punto de vista económico como dinámico. Son niños con un aparente
contacto con la realidad, sin una sintomatología psicótica manifiesta,
pero que por el contrario no parecen capaces de establecer una orga-
nización psfquica susceptible de conferirles dominio y distanciamien-
to respecto de una angustia siempre perceptible.
2. Bajo esa aparente adaptación a la realidad, el contacto con el
nifio prepsicótico, aun cuando no produzca la sensación de cxtrañeza
hallada en los niños psicóticos. es a menudo de una calidad peculiar.
La catexis de la relación puede ser masiva, la expresión fantasmática a
través del juego en cxceso fácil e inmediata. La temática. como vere-
mos en los tests proyectivos, está dominada constantemente por una
mal contenida agresividad. En este contexto, el paso al acto es espe-
cialmente frecuente y suele representar un modo privilegiado de eva-
cuar la tensión psfquica. paso al acto se realiza de modo auto o
heteroagresivo, a veces con una impulsividad extrema.

En el polo opuesto. la relación clínica puede estar dominada por la

inhibición, dejando poco margen para la expresión de este universo
imaginativo, o bien por rma aparente sumisión a los deseos o a las su-
puestos expectativas del adulto. Este último caso corresponde al cua-
dro de bobería tan bien descrito por Diatlóne.

TESTS PSICOLÓGICOS

Son especialmente útiles en la evaluación clínica del niño prepsi-

cótico. Ciertamente, cuando ponen de manifiesto la gran facilidad de
expresión fantasmática, no hacen más que confirmar aquello que la
relación clínica ya nos ha revelado. Por el contrario, adquieren todo
su valor cuando el nifio establece de antemano una especie de seudoa-
dnptación (falso Yo) o de sumisión al interlocutor. No vamos a detallar
ohora los tests de niveles de los que hablaremos con mayor precisión
en el marco de las disarmonías (v. pág. 179).
Los tests proyectivos, especialmente cl Rorschach, muestreo la !n•
tensa necesidad de expresión fantasmática, la cual se lleva a cAbo otis
308 Gændes æagrupaciones ttosogrãficas

necesidad de utilizar los faetores llamados intelectuales. La cinestesia

y la animació n dominan ct reconocimiento formal. La productividad
cs grande; las asociaciones, abundantes e infantiles; la rcferencia al
mundo animal, privilegiada. En el plano de los mecanismos mentales,
puede observarse la importancia de la proyecció n, de la escisió n, de
la identificació n proyectiva. El tipo de producció n imaginativa revela
el valor de la agresividad, cuyo nivel de elaboració n es por demã s
muy variable de una respuesta a otra y en un mismo unto: devoració n
oral, fantasfas sá dico-anales, amenazas de aniquilació n. Las imá genes
pa- ternal movilizadas se sitú an a un nivel muy infantil, a menudo
con una dimensió n de abandono o incluso francamente pregenital,
sobre todo la imagen materna. En relació n con los niñ os psicó ticos, la
labili- dad dcl nivel de respuestas, la capacidad de recuperació n,
palpable de una lã mina a otra, y la preservada capacidad para realizar
una ade- cuada percepció n formal, son contrastes evidentcs, sobre
todo si el examinador está intentando cnmarcar al niñ o.

ESTUDIO PStCOPATOLÓGICO

Lo que acabamos de deseribir a propó sito de los tests proyectivos

deja entrever ampliamente las coordenadas principales alrededor de
las que se organiza el funcionamiento mental. A nivel de los mecanis-
mos de defen-sa, la escisión es, a juicio de algunos autores, el factor
esencial. No obstante, a diferencia de las psicosis, la escisídn está refe-
rida sobre todo a los aspectos cualitativos de los objetos (Marcelli), y
mantiene separados activamente el objeto bueno y el objeto malo.
Rstos niñ os parecen tfpicamente bloqueados a nivel de la fase es-
quizoparanoidc, sin poder acceder a la posició n depresiva para esta-
blecer unas relaciones objetales plenas y satisfaetorias. La escisió n va
acompafiada por otros tipos de mecanismos defensivos: identifica-
ció n proyectiva, idealizació n, negació n, omnipotencia, todos ellos ten-
diendo a la creació n de una especie de círculo vicioso que refuerza la
escisió n. Dintkine insiste sobre la importancia relativa de los procesos
primarios del pensamiento que no pueden ser ni atenuados ni organi-
zados medinnte una secundariz.ació n eficiente. En el seno de los pro-
cesos prtmarios, la agresividad -fruto de experiencias de frustració n
en exceso semras, má s allä de la capacidad adaptativa del Yo del niñ o,
o debida a In dotocló n innata de éste- es avasalladora (Widlö cher), y
dificulta todo tipo de orgnnixació n coherente de la vida libidínal. En el
plano estructural, el Yo y el no-Yo parecen distintos; en cambio, la or-
ganixaetón del Superyó es a menudo deficiente y estã reemplazada
ademäs por 16 pmlilomdtlco narcisista.
Las imágenes pitternns no se organizan dentro del marco edfpico
pero permanøctn sottiradon de rasgos preedfpicos: madre dominantc,
todopoderosa y peligroia, lmagen paterna poco difereneiada de la de
la madre, investidas imbue de un notable poder fälico.
 En lae fronteras de la nosograffa 390

EVOLUCIóN

Desde el principio de este capfmlo hemos advertido que el término

de prepsicosis nos remite al problema de la predictividad en paidopsi-
quiatrfa. No volveremos a hablar nuevamente de los problemas gene-
rales ya comentados y nos limltaremos estrictamente al problema ch-
niCO.
Rn el plano clfnico, los niñ os diagnosticados como prepsicó ticos
parecen tener un tipo de evolució n muy variable (Diatkine). Algunos
desarrollan al término del período de latencia una evidente organiza-
ció n psicó tica, otros presentan una evolució n deficitaria o seudodefi-
citaria (cuadro de la boberfa), o una evolució n marcada por la existen-
cia de algú n déficit en un sector especffico (dispraxis importante,
retraso persistente del lenguaje, fracaso escolar, etc.).
Finalmente, un gran nú mero de niñ os se organiza alrededor de un
tipo de patologfa que podríamos denominar caracterial; bajo una apa-
rente adaptació n a la realidad, lo que domina es la fragilidad de esta
adaptació n y una evidente rigidez del funcionamiento mental, caracte-
rirodo por los procesos proyectivos y el paso al acto, unido a una sin-
iomatologfa que recuerda la psicopatía. Estas ú ltimas formas presen-
tan una evidente continuidad con los cuadros clfnicos descritos por
los psiquiatras de adultos bajo el nombre de estados lfmite. Má s ade-
lante volveremos a hablar de la patologfa llamada caracterial (v. pá -
gina 400).

Organizaciones disarmónicas

Tanto si se trata de disarmonfa evolutiva (Male, Lébovici, Misés,

lang) como cognitiva (Gibello), se hace hincapié en el equilibrio diná -
mico o en el creciente desequilibrio que se establece entre las hneas en
ctirso de maduració n. La explicació n debe ser, pues, ante todo gen6ti- t-
a•evolutiva má s que estructural. Anna Freud fue uno de los primeros
autores en llamar la atenció n sobre las lfnea.s de desarrollo y su obli-
gado equilibrio, constatando: •Cuando el Yo y el SMQdryd no poseen la
madurez suficience en relación con los niveles de la actividad pulsional,
tii las relaciones afectivas de o! i•!•• •propiados, ni el suficiente sentido
social y moral bastan para suietar y controlar tas pulsiones parciales prev
gr tiitafes y agresivas•. A. Freud muestra mediante este texto el efecto
‹lesorganizador de la disarmonla.
Muy csquemfiticamente, las descripciones se centran, bien sobm cl
desfase entre las líneas de la maduració n neurobioló gica (p. oJ., doon•
rrollo de la motricidad, del lenguaje o de la inteligencia), blon ¢pbre
4IXi Qrandes reagrupaclones noaogzdficas

las lfneas de maduració n pulsional y de la organizació n de la persona-

lidad (sexualizació n muy prccoz en relació n con un Yo aú n infantil o,
por el contrario, hipermadurez del Yo, que no acepta el riivel pulsional
regresivo). bien sobre la disarmonfa en el seno de una misma lfnea (asf
en la lfnea cognitiva, una coexistencia de los estadios preoperatorio,
operatorio o ló gico).
Lo importante aquf no es una descripció n está tica de un estadio
particular del niñ o. Desde este á ngulo podríamos retomar aquf la tota-
lidad de las distintas descripciones de las conductas patoló gicos cita-
das en la segunda parte de esta obra. Pam estos autores. •Io importan-
te es reconstruir el funcionamiento mental del niho y apreciar si las
defensas puestas e• y•• go, de las que el trastorno instrumental es una
modali Ñf2Ñ , tienen su paRel protector sin Ó foq¡¡fear la posibilidad
fHolttti- va, o por el contrario, si estamos asistiendo a una restricoidn de
las con- ductas apetitivas y de las posibilidades de cacexis, y a la
organización de
sicuaciones irreversibies• (Jeammet). Segü n las obras, se hace hincapié
en el desequilibrio pulsional (Mbovici, Diatkine) o en el origen genéti-
co y las reorganizaciones estructurales (Misés, Lang) que la disarmo-
nta provoca.
La noció n de disarmonfa nos remite a una conceptualizació n teó -
rica más que a una descripció n clfnica. No nos parece justificado afia-
dir un cuadro clfnico específico de este vasto dominio nosográ fico, lo
cual además serla hacer un uso poco vá lido de estos conceptos. Sin
embargo, la preocupació n metodoló gica que ha presidido la indivi-
dualizació n de estos ú ltimos se articula estrechamente con las princi-
pales preocupaciones de la paidopsiquiatría.

Patologfa caracterial

Es difícil, cualquiera que sea nuestro deseo, silenciar la espinosa

cuestió n de la patologfa caraeterial del niñ o. En efecto, el apelativo
•trastorno del cará cter y del comportamientos ha sido utilizado tan
ampliamente como ambiguo es sti contenido.
Si la de8nleló n del comportamiento en tanto que conducta exte-
rioriznda y obJetlvoble por otro es relativamente simple, la definició n
del carú etur debe hacerse con mucha mds cautela. La referencia al ca-
rá cter ha sldo muy utillrnda por los psiquiatras y paidopsiqtiiatras de
las generaciones precedentes. lo obstante, en la actualidad esta ten-
dencia pamce haberte atenuado. Rs éste un hecho satisfactorio puesto
que, al igual que 1s nocldn de personalidad, la de cará cter acumula
una suma do nmblgtlndades.
De forma general, euondo ze habla del carácter, de alguna manera
se implica una descrlpcldn globallzadora del individuo, pero a la vez
 En las fronteras de la noaograffa 401

ivduccionista a una especie de tipología concreta. Asf, para Heuyer el

carà cter estaria representado por •el co•i• « f &»• •<»‹i-
•'o-afectivas congénítes o adquiridas qiJe regulan las relaciones del indi-
viduo con su medio ambientes. Esta definició n resumida muestra que
••l cará cter se define haciendo referencia a:

1. J' toció n de congénito o innato.

2. Relació n con el medio (social, educativo, pedagó gico).
3. Globalidad del individuo.

Asf pues, cuando un autor habla del carácter, o cuando un clfnico

habla de un •niñ o caractcrial•, no sabemos en la mayoría de los casos
si esta terminologfa se refiere a una tipologfa globalizadora, las má s
tlc las veces de origen constitucional (p. ej., cará cter paranoico o eiclo-
lfmico), a una descripció n puramente semioló gica de un ra.ego espec(-
lico (niílo negativista o colú rico) o a una entidad patoló gica sostenida
por un proceso mdrbido (cará cter psicopá tico sobre un fondo de des-
equilibrio).
Es fá cil concebir el nú mero de confusiones que este término puede
i•ngendrar. Algunas tentativas meritorias y valiosas para organizar esta
innrafia terminoló gica (Lang) no parece que hayan tenido demasiado
éxito. La distinció n entre trastornos caracteriales reacfivos, trastornos
rurneteriales estructurales y estructuras camcteriales patoló gicos pro-
¡uicnta por este autor no nos parece convincente en la prá ctica clínica.
Brevemente diremos que, como rasgo semioló gico, el adjetivo ca-
r u‹'terial ha sido utilizado para describir a nifios inestables, agresivos,
lilperemotivos, ansiosos, impulsivos, inhibidos o excitados, negativis-
iii.x o vcrsá tiles, eoléricos, etc. Como visió n global del individuo, se ha
liuhlado de cará cter histérico, obsesivo, perverso, psicopá tico o socio
jsdlíco, sea desde una dptica constitucionalista hereditaria, a veces in-
cluso suponiendo la existencia de un proceso mó rbido subyacente (de-
grnerescencia de Magnan), sea desde un enfoque de tipologfa genética
(etirdcter oral, anal o uretral), pero en el que, también aquf, el conjun-
to› d¢ la personalidad podrfa estar vinculado a un punto espec/fico de
tinclnje.
Desde una perspectiva diná mica, avanzaremos las hipó tesis si-
guientes, al evocar el término •cará cter•:

N lts cuaztto at individuo, cos hallamos enfrentados a:

1. La importancia de las pulsiones agresivas, ezteriorizadas o no,

Jiuestos en acto o no, pero en las que el paso al acto es un modo de m-
solució n frecuente del conflicto.
2. El aspecto a menudo egosfntono del rasgo caracterial: es declr,
lu t onducta desviada no es fuente de sufrimiento para el nino, quien,
¡ior rt contrario, exterioriza habitualmente el origen del conflicto («co .
402 Grandes reagrupaciones noaogrdficaa

soy yo, es otro, los otros, la sociedad», etc.) incluso cuando se ve obli-
gado a sufrir seeundariamente las consecuencias de su forma de obrar.

R En cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de

los esquemas de interacció n a menudo desviados, interiorizados pre-
cozmente: la carencia afectiva o educativa, el grave déficit socioeconó -
mico o la profunda inestabilidad familiar, se encuentran aquf constan-
temente. En efecto, la extornalizació n de los conflictos, modo de
reacció n preferido por el sujeto llamado •caracterial•, no suele ser
má s que la asunció n por parte de ese sujeto del modo de acció n habi-
tual en su entorno.
En conclusió n, la utilizació n del término «caracteriá 1• resulta a me-
nudo una solució n fá cil, pero a la vez comporta el riesgo de ectiquetar•
dudosamente al nifio, mientras que todos los estudios catamnésticos
han mostrado hasta qué punto la extrema variabilidad en la evolució n
de estos casos constituye n posteriori la prueba de la ausencia de un au-
téntico cuadro psicopatológico o etiopatogénico. El clfnico deberá,
pues, ser sumamente cauto en el manejo de la noció n de cará cter si no
quiere caer en la facilidad, recubriendo con etiquetas de falso saber
aquello que todas las madres comentan alguna vez acerca de su hijo:
•tiene un cará cter de mil demonios•, •tiene un cará cter fá cil•.

Trastornos por déficit de atención

Los trastoi•nos por déficit de atencidn (TDA) son la nueva denomi-

nació n propuesta por el DSM-IV• de lo que los autores anglosajones
han denominado sucesivamente itiiiiimni brain disease (lesió n cerebral
mfnima [MBD]) y, má s tarde, incluyendo las mismas iniciales, mini-
mal brain dysfunction, que hemos traducido en la edició n previa por
trastorno cerebral menor (2.‘ ed., p. 339); por ú ltimo, añ os má s tarde,
se utilizaron los términos •sfndrome hipercinético• o •reacció n hiper-
cinética•.
Rxlste unn sutil continuidad de este sfndrome desde las primeras
desct•ipciones de lo que inicialmente se denominó rxiriirrtof J›rniri in-
/« r (lesión cerebral mfnima) relacionada con las secuelas conduc-
tuales de nifios con enccfalitis infecciosas (en especial, encefalitis de
Von Rconomo: 1917), intoxicaciones o traumatismos craneales. Gra-
dualmente, la relativn similitud con sfntomas de hipercinesia y falta
de atención obzervodos en muchos otros niños condujo a los autores

•D5M-N. Menual logndsttco y eztndlsilco de los trastornos mentales. Masson, Barce-

 En las fronteras de le nosogreffa 405

ii ampliar el marco de este sfndrome. La existencia de antecedentes

neuroanatomopatoló gicos, al inicio precisos, dejó de plantearse
como una hipó tesis etiopatoló gica: dado que los niílos con secuelas
de encefalitis o un traumatismo craneal presentan alteraciones mo-
toras de tipo inestabilidad o hipercinesia y problemas de atenció n,
parecfa •ló gico• plantear la hipÓ tesiS de una lesió n cerebral mfnima
en los niñ os inestables y/o con problemas de atenció n. La entidad
•trastos-no por déficit de atenció n• constituye el ú ltimo eslabó n de
dicha sucesió n. Entre los conceptos de MBD, hipercinesia y, por ú lti-
mo, TDA, se ha producido un desplazamiento del interés por el polo
motor (inestabilidad) hacia el polo cognitivo (déficit de la atenció n),
iiunque conservando la misma presunció n, es decir, la de un déficit
neurocerebral.
En 1957, Bradley introdujo como tratamiento de este síndrome a
l as anfetaminas, justificando la actividad de estos preparados por la
probable existencia de un trastorno cerebral menor.
Dada la difusió n extrema de este concepto, nos parece indispensa-
lote describirlo de un modo c!aro situá ndolo en el conjunto del á rea de
iictividad de la paidopsiquiatrfa (v.: B).

A. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

En su clasificació n, el DSM-IV distingue:

1. Trastorno por déficit de atenció n con hiperactividad.

oJ Tlpo combinado.
bJ Tipo con predominio del déficit de atenció n.
cl Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.

2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especifi-

Este sfndrome se camcteriza por:

1. Dificultades de atención: escasa capacidad para concentrarse,

pura mantenerse en una actividad y para organizar y concluir una
turca. Los niñ os parecen no escuchar lo que se les dice: a menudo su
lrubnjo es poco cuidadoso e incurren en numerosos errores.
2. Dificultades motores: actividad motora exagerada para la edad,
iiiñ o •que no para•, corre, trepa, parece estar •movido por un resor•
tr •. En la escuela, el nii'ío se muestra inquieto, está en movimiento
i•ontinuo: se balaneea, toquctea constantemente cualquier objeto y bn-
luncea de manera incesante las piernas. Rxiste impulsividad, con dlfi-
i•iiltad para respetar las reglas y el contexto: en clase intei•vieno sdb1ta•
iiirnte y en las actividades deportivas no respeta las consignas. llcta
404 Grandes reagrupaclones noaogrdflcas

impulsividad puede llegar a problemas de conducta del tipo de acce-

sos de có lera y agresividad.
3. Dificultades cognitivas: puestas de manifiesto por pruebas cuyos
resultados son mediocres debido a la falta de atenció n del niñ o: difi-
cultades de localizació n temporoespacial, dificultades para compren-
der el sentido de secuencias rítmicas y problemas en las pruebas de
Bender.
4. Dificultades diversas: retraso escolar que puede ser acumulati-
vo, problemas de control de esfínteres (enurcsis), labilidad afectiva,
conflicto con el entorno y con los compañ eros.
5. Signos neuroló gicos menores: en ocasiones se observan incoor-
dinació n motora fina, movimientos coreiformes, anomalfas percepti-
vomotoras, zurdera, signos inespecfficos en el EEG. Rstos signos neu-
roló gicos representan buenos elementos de diagnó stico, pero no son
indispensables. Asimismo, algunos investigadores han descrito •estig-
mas fisicos•: anomalías del epicanto y de los pabellones auditivos, pa-
ladar ojival, estrabismo, tercer dedo del pie largo y palmado, crá neo
pequeno o excesivamente puntiagudo. Las descripciones actuales ape-
nas hacen hincapié en estas anomalías físicas.

La frecuencia de este síndrome es 10 veces superior en cl sexo mas-

culino y afecta a un 3 % de niñ os en edad prepuberal. A menudo se
observa a los 3 añ os de edad, pero no se diagnostica hasta que el niñ o
asiste a la escuela (6f7 añ os).
Existen tres tipos de evolució n:

1. Remisió n y desaparició n en el momento de la adolescencia.

2. Persistencia completa hasta la edad adulta. Aparecen complica-
ciones como fracaso escolar o conductas de exclusió n (personalidad
antisocial).
3. Persistencia parcial de las dificultades de atenció n y de la im-
pulsividad, pero desaparició n relativa de la hipercinesia (tipo resi-

Má s que en la entrevista clínica con el niñ o o en pruebas proyecti-

vas, que tienen un Interés secundario, es necesario basar el diagnó sti-
co en una nnnmnesls cuidadosa y una confz'ontació n entre pediatra,
maestro, psicó logo, padres y psiquiatra y, a pesar de •fn ausencia de
criterio patognomdn ico• y la •variabilidad de los sfntomas segiín ef
medio•, exlste un •Jrodo de similitud sufí‹:rente en las alteraciones fe la
conducta y un yrado de rcspuesca suficiente a fdrmasos idénticos pura
justificar In urífifecidn clínica de esta entidad nosogrd icas (Wender).
Además, el dlBgadstlco •pOr CXCCSO• de este tiaStOrnO RO CorripOr-
ta riesgos excesivos pago que •urz ensayo {armaco/dgico no es per¡udi-
cial y permite una ¢raft4acidii rdpida de la respuesrn del nino al trata-
mientos.
 En lae fronteras de la nosograffa 405

No obstante, la American Psychiatric ASsociation puso de mani-

liesto la preocupació n por la elevada frecuencia de este diagnó stico,
con las implicaciones terapéuticas que supone (ya que en Rstados Uni-
tlos se plantea el diagnó stico de MBD en prá cticamente el 50 Ojo de
rusos visítados en servicios de psiquiatría infantil), publicando una
n‹•rie de lfmitms diagnó sticos de los TDA. Rs necesario excluir:

1. Actividad excesiva apropiada para la edad.

2. Niñ os que viven en un entorno poco adecuado, desorganizado o
‹lvsordenado, en los cuales a menudo es difícil determinar si la desor-
gnnizaeiÓ n de la conducta constituye una respuesta a un entorno des-
favorable o si pone de manifiesto una patologfa propia del niñ o.
3. Retraso mental grave y profundo que en ocasiones puede acom-
pafiarse de alteraciones símilares a los TDA pero de los que debe dis-
ilnguirse.
4. Alteraciones de la conducta relacionadas con psicosis infantil.

Entre los factores etioldgicos considerados, ademá s de los proce-

sos neuroló gicos mencionados previamente (infecciosos, tó xicos o
iraumá ticos) que originaron el sfndrome, los investigadores mencio-
ruin un factor genético, patologfa fetal y neonatal. Desde un punto de
vista patogénico, se ha elaborado la hipó tesis de una disfunció n fisio-
l‹Sgica, que afectarta posiblemente el metabolismo monoaminú rgico
finn anfetaminas aumentar la tasa de monoaminas).

B. BASE TEÓRICA SUBYACENTE: CONSECUENCIA

A pesar de los cambios sucesivos de denominació n, el trastorno

peor déficit de atenció n sigue incluyéndose en la lfnea tedrica de esta
•nebulosa sindró mica• característica de los autores anglosajones y
norteamericanos.
Segú n su definiciÓ n, la frecuencia de este sfndrome aumenta a los
‹›]os de los investigadores anglosajones dado que •uti1izando una defi-
nlcldn amplia de MBD, se observa que la mitad de ninos visitados en
c'onsulta externa puede clasificarse en esta categorías, y que represen-
tan •un 80 lo de nifios cuyos maestros consideran que tienen notables
di/icufradm de cOfidiJctn• (Warren).
No deben menospreciarse las consecuencias de este diagndstico,
puesto que de él depende la actitud terapéutica. Esta se basará ante
todo en la prescripció n de psicoestimulantes, con preferencia aziSota•
minas. Segú n los autores, entre los dos tercios y los cuatro quinton do
lon nifios mejoran con este tratamiento. Puede concebirse fá cilmente
el riesgo que implica el abuso masivo de tales prescripcionTc, ¡abuso
tjue ha llegado a alertar al gran pú blico! A pesar de ello, quienes me&•
ten rechazan serenamente las objeciones, la principal de las cuales
xena el posible riesgo de una ulterior toxicomanla ante la preccrípcldn
408 Grandes reagrugaclones noeogróflcas

prolongada de anfetaminas. A fin de quitar importancia a esta terapia,

se sirven de la siguiente analogía: •rio hay arguitiento alguno que sugie-
ra que el ntlio epiléptico con los anticonvulsivos, el diabético con la in-
SMl1no, e/ reumótíco en Rafi sul amidafi, el asmdtico con los corYicoides,
muestren un riesgo de utilizacidn abusivo de droga sup•ri‘or al resto de
la población adolescentes (Wender). En cuanto a las prescripciones de-
bidas a la conveniencia de los maestros, los fracasos escolares de los
niñ os las justifican por sí mismas.
Creemos interesante situar este síndrome en su evolució n histó ri-
ca. Primeramente fue aislado a partir de un cuadro constituido por se-
cuelas de episodios neuropatoló glcos comprobados, pero de localiza-
ció n difusai dicho sfndrome se extendió enseguida a un conjunto de
sfntomas de extrema heterogeneidad, y aun cuando los autores reco-
nozcan no hallar siempre lesió n orgánica, la existencia de estos sfnto-
mas ha constituido el a priori tedrico sobre el cual se ha edificado el
sfndrome. De la misma forma que no existe relació n causal directa al-
guna entre un tipo de disfunción neurológiea conocida y un trastorno
preciso de conducta, todavía resulta más problemático que unos tras-
tornos del comportamiento tan diversos lleven a suponer la existencia
de lesió n cerebral, aú n cuando sea mfnima. La totalidad de la.s investi-
gaciones sobre un •marcador bioló gicos han resultado negativas. Nu-
merosos investigadores, incluidos los norteamericanos, dudan de la
validez de este sfndrome. No se tiene en cuenta ninguna comprensió n
psicodiná mica; se considera al niñ o como si no fuera un ser social
comprometido en una serie de interacciones (familia, escuela) que
también pueden desempeñ ar uri papel. Por nuestra parte, vemos un
curioso paralelismo entre el éxito obterú do actualmente por este stri-
drome, éxito que opinamos que estfi ligado directamente a una postu-
ra dogmá tica, y el éxito que en otros tiempos tuvieron otras teorías
tales como la degeneració n mental, el concepto de niñ o caracterial
(Magnan) o la debilidad motriz (Dupré), de las que ya no se hace refe-
rencia. Asimismo, no se utilizan ni mcncionan jamá s los estudios
sobre inestabilidad psicomotora de numerosos investigadores y, en
otro grado, los estudios sobre dispraxia.
Por consiguiente, las denominaciones sucesivas: •miriimal brain
i• ym • , •mitiimnf bra.in disease•, •minimaI brain dys}itttrfioti», •hyper-
ki etic syndr me•, •hypertinetic disorder• y, por ú ltimo, •nteniion defi-
cit disorder• siguen relacionadas con una comprensió n muy limitada
de las peculiaridades de las conductas del niño: cada •trastorno• de
una conducta se relaciona ‹i priori con un factor etioló gieo preciso y
claro en un encadenamiento causal lineal, formando una •entidad•
Parecen pasarse por alto las mú ltiples especificidades del niñ o —al
mismo tiempo debldo n su maduración, al hecho de su dependencia
con e1 entorno, pero tiimblén de su psiquismo en estructuración, al
igual que un enfoque palcodln6mico que proporcione a estas conduc-
tas un sentido diferente ol de un simple •déficit•.
 En las fronteras de la nosograffa 407

Si nos hemos extendido cn demasfa acerca dc este sfndrome es

porque vemos con tcrigor el nuevo uso del mismo, y creemos que es
ésta una grave regresi6n en nuestra prá ctica paidopsiquiá trica.

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 Parte IV

EL NIÑO EN SU AMBIENTE
 21
Introducción al estudio del niño
en su ambiente

La cuarta parte de este libro está dedicada a! estudio del niñ o en

su ambiente. Entendemos por tal el estudio de las diversas situaciones
que, por su existencia o su naturaleza, parecen hallarse en el origen de
muchas perturbaciones del niñ o, especfficas o no. A modo de intro-
ducció n, esto nos conduce directamente a definir las nociones del
traumatismo psfquico, de trastornos reactivos, llamados acertadamen-
te por los autores anglosajones trastornos situacionales, pero también
l‹› que podríamos llamar factores de riesgo, junto con la noció n recien-
te de vulnerabilidad.

I. Noción de traumatismo

La noció n de traumatismo ocupa un lugar de privilegio en la teo-

rIn psicoanalítica. Freud se refiere numerosas veces a la noció n de
traumatismo psfquico. La define como una experiencia vivida, origen
tir una excitació n tal que para su abordaje los medios psfquicos nor-
males y habituales no resultan suficientes; lo cual implica aparició n
ilr trastornos (definició n econó mica). La •para-excitació n• sufre, a
causa del traumatismo, una especie de fractura que toda la energlit
psfquica intentará recomponer. La primera teoría de la neurosis otor•
9nba al traumatismo infantil real un papel crucial. La seduccló n se•
aurl real ejercida por un adulto sobre el nifio será reprimldn en un
¡irlncipio, pero más tarde, en la edad adulta, cualquier acontcctmlentu
fortuito puede conferirle •intempestivamente• un significado tnitiind•
412 El niño en su ambiente

tico. No obstante, Freud tendrá que renunciar a la realidad externa del

•traumatismo•: en efecto, ¿todos los niñ os experimentan una seduc-
ció n sexual real por parte de los adultos?
En Inhibicidn, sfntoma y angustia. la situació n traumá tica se hace
interna. Se llama traumá tica a la situació n en la que el Yo teme estar sin
recursos. La angustia constituye la señ al de alarma; su papel es evitar
que la situació n traumá tica sobrevenga. Ru consecuencia, las excitacio-
nes pulsionales inte s pasan a ser tan •traumá ticas• como las amena-
zas externas. En esta ííltima hipó tesis, se hace hincapié sobre los fantas-
mas mismos y no sobre la vida real. En cualquier caso, la situació n
traumá tica se caracteriza por el hecho de que el Yo es desbordado en su
capacidad defensiva: •fa ereticía de iittA situación traumática reside en la
habilidad mostrado por el Yo frente al acumulo de excitacidn, sea ésta de
origen externo o Inter so• (A. Freud). La neurosis traumá tica (de origen
externo) es la ilustració n clfnica de la primera situación; la neurosis in-
fantil (de origen interno) es un ejemplo de la segunda.
En el niñ o, la experiencia clínica nos muestra la frecuencia de las
situaciones llamadas traumá ticas y la desorganizació n psfquica que
de ello puede resultar. Al intentar describir las situaciones traumá ti-
cas, hallamos las dos definiciones dadas por Freud: exceso de excita-
ció n con fractura de la para-excitació n o prevalencia de fantasmas que
amenazan la integridad del Yo.
En consecuencia, llamaremos •traumá ticas• a:

1. Las situaciones de tal naturaleza o intensidad que desbordan las

capacidades adaptativas del Yo infantil. Por ejemplo, una separació n
brutal y prolongada de la madre entre los 6 y 18 meses de edad.
2. Las situaciones externas que refuerzan los deseos y temores ima-
ginativos actuales del niñ o en funció n de su nivel de maduració n. Asf, el
desacuerdo o la separacidn de los padres, en pleno perfodo edlpico,
puede actuar directamente en el sentido del deseo edfpico y suscitar
intensa culpabilidad (v. pá g. 450). En este caso, la realidad refuerza tris-
temente lo imaginario (creando confusió n entre dentro/fuera, fantas-
mas/realidad), lo que puede comportar rcgresiÓ n e incluso desorganiza-
ció n grave. •Estos traumatismos exteriores pasan a ser interiores si se
relacionan o coinciden con in re fi cidit de arigitsfins proÇnf«s o fanta-
sías de deseos, aun cuando Estos sean simbólicos• {h. Freud).

II. Nociones sobre los trastornos reactivos

Con gran frecuencln, y dcbldo a conductas de fndole diversa, se

hace referencia a la nocló n de •trastorno reactivo». A tftulo de ejem-
 Introducción al estudio del nifio en au ambfeme 414

plo podemos citar: inestabilidad, fracaso escolar, trastornos del suefio,

estado depresivo, trastornos del comportamiento (fugas, robos), etc. A
priori, no parece existir ningú n denominador comú n que reagrupe
estas conductas situadas a niveles psicopatoló gicos heterogéneos. El
trastorno reactivo igual se limita a una conducta precisa (fuga) que
hace referencia implícita a un conjunto conceptual (depresió n). El
ú nico rasgo comú n estriba en el hecho de que, al menos en apariencia,
se hace responsable de los trastornos a un acontecimiento externo, sin
el cual aquéllos no se hubieran producido.
Desde una perspectiva adultomorfa, la noció n de reacció n se sitíía
en una serie de dualismos antitéticos (exó geno/endó geno, psicogenéti-
co/organogenético, funcional/orgá nico). Su caricatura sería la oposi-
cidn entre depresió n reactiva enó gena psicogenética y depresió n cndó -
gena organogenética.
Segú n H. Ey, si en el plano bioló gico •fe reacción es win tentarivn
de retorno al equilibño anterior amenazado por itri peligro externos, en
cl plano psicoló gico la reacció n, aun cuando obre en el mismo senti-
do, es mucho má s compleja, puesto que •pone en juego motivaciones
conscientes e inconsaiences•. De hecho. en psicopatología •el concepto
de reacción n• •• i• sti fica si no es pez reacción contra las concepcio-
nes mecanisistas que consideran las en(ertneáades mentales como avert-
as de la mdqiiinn newíosa: todas las enfermedades mentales tienen un
ingrediente reactivo, pero riingwin se define en su especificidad por su
rardcter re rnvo•.
Por el contrario, Jaspers formula una definició n rigumsa, a saber:
la auténtica reacció n es aquella •cuyo contenido se halla en relacídn
i omprensible con el acontecimiento, sin el cual no se habría producido,
v cuya evolucidn depende de dicho acontecimiento y de sus relaciones
con él•. Entendidas mei las cosas, el hecho y las manifestaciones reacti-
vos deben observarse dentro de una causalidad lineal, con concomi-
tancia de tiempo e intensidad.
Sería falso creer que en el nifio. cuyo psiquismo se halla en cons-
tante evolució n y maduració n, la reacció n suscitada por un hecho
externo pueda desaparecer al mismo tiempo que este hecho, sin
haber influido jamAs sobre la evolució n madurativa llamada nor-
mal. La reacció n, en el sentido en que ha sido definida por Jaspers,
es má s un punto de referencia teó rico e hipotético que una realidad
clínica.
En la prá ctica, en la clínica del niñ o, se habla de trastornos reacti-
vos cuando no hay organizació n patoló gica estructurada de tipo neu-
ró tico, pcro los trastornos constatados van mAs allá de la simple •va-
riació n de lo normal• (Lébovici, Diatkine), Ademá s, el trastorno
renrtiro corisrirtiye una respuesta actual (Misés) por la que no debe prc•
Juzgarse el futuro (Soulé).
No obstante, evocar un trastorno reactivo implica a menudo› en el
espíritu del clínico, un esquema explicativo lineal entre el orlgen hnb!•
tualmente externo y la desviació n constatada, a la par quo una ovolua•
41J El mi\o en au ambiente

ció n pronó stica: el trastorno tiene posibilidades de desaparecer si po-

demos modificar y remediar la situacidn pató gena.
Esta actitud supone desconocer las constantes interacciones entre
la progresiva maduració n psfquica del niñ o y su entorno. Asf, H. Na-
gera, considerando los estadios del desarrollo psicoafectivo, prefiere
distinguir:

1. «Intromisiones en el desarrollos, es decir, todo aquello que per-

turba su evolució n normal. Estas intromisiones tienen unas conse-
cuencias que dependen del estadio especffico del desarrollo en cuyo
transcurso tienen lugar. Citemos, por ejemplo, unas exigencias prema-
turas y rígidas de limpieza o una sepamció n precoz madre-hijo.
2. •Conflictos de desarro1lo•: son propios de un estadio y de natu-
raleza transitoria; desaparecen cuando el estadio ha transcurrido. La
preside del medio puede, eso sf, exacerbar y fijar el conflicto. Asf, la
culpabilidad unida a la masturbació n puede comportar un conflicto
transitorio de desarrollo, propio de la fase fá lica-edfpica. Pero puede
ser reforzada e incluso fijada por las prohibiciones o amenazas pater-
nas excesivas.
3. •Conf1ictos neuróticos•: son con0ictos internalizados, a menu-
do la continuación de un conflicto de desarrollo que no ha sido resuel-
to en el tiempo previsto.
Desde esta perspectiva, la reacció n no es fruto de una interacció n
puramente externa. Por el contrario, ante los trastornos llamados •re-
activos• debemos intentar comprender no só lo la naturaleza de las re-
laciones entre los protagonistas (en el sentido conductual estímulo-
respuesta), sino también el grado de interiorizació n y de asimilació n
del modo relacional propuesto en funció n del estadio madurativo del

De esta forma, el estudio de los trastornos reactivos debe

abordar el binomio activo/reactivo (familia/niñ o, maestro/niñ o,
sociedadfnifio, etc.) bajo distintos puntos de vista:

1. Por un lado, es recomendable evaluar la patogenia potencial y la

significació n simbó lica global del primer interviniente (familia,
madre, maestro, sociedad, etc.).
2. Por otro lado, es preciso situar al nifio en la perspectiva diacró -
nica de sus etapas de maduració n (estadio de dependencia absoluta de
la madre, o fá se preciso del período edlpico, o conflicto de identidad
del adolescente) o fIn de valorar, en el contexto de la interacció n ac-
tual. el có mo de 1s succió n.
El primer enfoque es de naturaleza epidemioló gica o estadfstica:
permite descubrir los •factoms de riesgos y las características genera-
les de una població n ¢n particular. Rl segundo es de naturaleza funda-
mentalmente indivldual. R traie de observar la organixació n psicopa-
 Introducclón al estudio del mito en su amblente 416

toló gica del niñ o, es dccir, las relaciones existentes entre sus diversas
instancias psfquicas (Yo, Superyó , ideal del Yo) y sus pulsiones y fan-
tasma.s conscientes o inconscientes.
La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfo-
ques son esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes
sostienen el enfoque epidemioló gico desdeñ en a los que defienden la
aproximació n individual, y viceversa. El resultado patente es un em-
pobrecimiento reductor. Una vez precisado el marco de los •trastor-
nos reactfvos•, hablaremos brevemente de los factores de riesgo.

III.Noción de ‹factores de riesgo»

Se llama •faetor de riesgos a todas las condiciones existenciales

del niñ o o de su entorno que comportan un riesgo de enfermedad
mental superior á I que se observa en la poblacidn general, a través de
las encuestas epidemioló gicas. Estos •factores de riesgos actualmente
son perfectamente conocidos:

1. En lo que al niño conciernc podcmos citar: prcmaturidad, sufri-

miento neonatal, parto gemelas, patologfa somática precoz,
separacio- nes precoces.
2. En cuanto a la familia seilalaremos: separació n de los padres,
disensiones cró nims, alcoholismo, enfermedad cró nica especialmente
de uno de los padres, pareja incompleta (madre soltera), fallecimien-
to, etc.
3. Finalmente, en lo que afecta a la sociedad, indicaremos la mise-
, iria socioeconó mica, la situació n de migrante.

s Rstns variables no son independientes. Habitualmente se refuer-

* znn por sus efectos acumulativos: por ejemplo, miseria socioeconó mi-
ca y prematucidad.
Se ha constatado ademá s que la naturaleza de la situació n pató ge-
d nu es variable: en mayor o menor grado podemos analizarla desde el
L punto de vista epidemioló gico e individual. De esta forma podemos
‹listinguin
i 1. Acontecimientos concretos y observables (hospitalizació n, sepo-
•, ració n paterna, defunció n, nacimiento de un hermanito, movimiento
migratorio).
2. Situaciones cró nicas y duraderas (insuficiencia socioeeondm1•
ce. clima familiar degradado) o que poseen efectos prolongodoo (pm•
o inaturidad).
 418 El niño an su ambiente

La detección del conjunto de los •factores de riesgos permite tra-

zar unos •perfiles de riesgos que según los autores poseerlan valor
predictivo. A tftulo de ejemplo, puede observarse el perfil de riesgo y el
detalle de un ítem, en las tablas 21-1 y 21-2 segíín Anthony.

iV. Lfmites de estas encuestas y límites

de la noción de ‹Jactor de riesgo»

En la mayor parte de los casos los estudios que definen a •los fac-
tores de riesgo» son retrospectivos, a partir de una situación anómala
ya probada. Por el contrario, los estudios prospectivos no han tenido
igual éxito: •ni ai_:yor especlficqo de riesgo permite predecir la psico-

f«inrroffn normaL No obstante, este hecho indiscutible

no aporta zolucióti a dos importantes problemas. Primero: la prediccidn
es estadfstica, no individual. No podemos predecir quién estard pertur-
bado y quién no, y todavía menos ef tipo o grnred‹zd de la pnfofogfn. Se-
gundo: desconocemos a qué edades y en qué períodos la pobreza incide
sobre el funcionamiento del niñ o• (S. Rscalona).
Cuando se tienen en cuenta los •factores de riesgo• definidos en
las encuestas retrospectivas, a fin de preparar una encuesta prospecti-
va, nos encontramos con que en algunos casos llegan a inscribirse
como susceptibles de riesgo hasta el 60 % de los niñ os (Hersov), lo que
de hecho anula las ventajas de la criba selectiva y evidencia los limites
del método.

Tabla 21-1. Perfil de riesgo

Intensidad dal riesgo
1 2 3 4 5

Factores gen4tlcoa
Factores reproductlv0s
Factores •constkucIonaIas•
Factores de desarrollo
Factores de e«Iud flelca

Factores traumátlcos

1 Altorlesgo (28-42)
Puntuación total de deago 2 Riesgo moderado (14-27}
3 Rlesgo d4bll( 0-13)
Segú n Anthony.
 Introducción al estudio del niño en su embiste 417

Tabla 21-2. Ç|emplo de Item interviniente en el cuadro de perfil de rleego:

factores reproductivos
Ningún accidente en epafiencia 0
bla/a sa/ud prenatal de la madre: vómitos, aumento de peso, tensión 1
elevada, albuminuria, hinchazón, etc.

Meia salud del feto: riesgo de aborto, slgnos de sufrimtento fetal, etc. 1

Dificultades perinata/es en la madre: parto retardado, fórceps, cesá- 1

rea, placenta previa, eclampsia, etc.

0//tcu/tades perinafa/es en e/ niño: presentación anormal, gemelari- 1

dad, vueltas de cordón, signos de sufrimiento fetal, etc.

Dificultades posnatales: anoxia, cianosis, icterlcia, prernaturidad, peso 1

al nacer insuficlente, etc.

Dificultades neonata/es: lesión intracraneana, convulsiones, infección, 1

etc.

Total a tener en cuenta en el perfil de riesgo

Según Anthony.

En otras palabras, la psicopatología manifiesta en la primera

infancia no predice necesariamente la inadaptació n ulterior (v. pá -
gina 393). Por tanto, podemos considerar que el estudio de los facto-
res de riesgo posee ciertamente un interés epidemioló gico al eviden-
ciar los factores psicosociales de sufrimiento psfquico, pero que, por
el contrario, su interés es restringido en lo que se refiere a la evalua-
ció n pronó stica de un individuo. Debemos tener en cuenta, ademá s,
los nociones de competencia y de vulnerabilidad.

V. Nociones de competencia y de vulnerabilidad

E niño es un ser en crecimiento, en proceso de cambio. Es eviden-

te que el cambio implica siempre un riesgo, puesto que comporta un
¡Periodo de fragilidad, en la medida en que los parámetros que regulan
c desvían dicho cambio son mííltiplns. Esta multiplicidad de parúmm
tros, y la interacció n permanente de diversas variables a la vea, enpllcn
lg Incertidumbre sobre el crecimiento como tal y las dificultades lnhc•
rentes a los estudios prospectivos. Tal como señala A. Pretid: •no on
tente el niño el que es vulnerable como el proceso de dooitrrollo ori 6In.
418 El niño en su ambiente

Las nociones de competencia y de vulnerabilidad intentan precisa-

mente traspasar la simple evaluacidn de un supuesto •potencia1 inna-
to• para considerar ante todo la capacidad de afrontar, tanto el niñ o
como su familia, las necesidades de la epigénesis.

1. Competencia
Hartmann habfa hablado ya de una cierta •precapacidad de adap-
tació n» del Yo, definiendo asf la dotaciÓ n neurosensorial de base (me-
moria, percepció n, movilidad, etc.). Dicha expresió n tiende a rcempla-
zarse actualmente por la de competencia, que incluye no só lo la
referencia a la dotació n de base, sino también la plasticidad adaptati-
va del bebé al medio, su capacidad de adecuació n al maternaje que re-
cibe y las facultades pam hallar en sí mismo los medios de estabiliza-
ció n (p. ej., •la consolabilidad•).
En el capftulo de introducció n hemos hablado ya de la competen-
cia (v. pág. 41), que, como precisa Bruner, conduce a la vez a la mani-
pulaci45n de los objetos y a la capacidad de interacció n: «Es posible
clasificar las formas que presenta la primera competencia en:

1. Formas reguladoras de los interacciones con otros miembros de

la misma especie.
2. Formas implicadas en el manejo de los objetos, herramientas y
secuencias de acontecimientos con organizació n espacial y temporal•›.
Con frecuencia se menciona la noció n de manejq n dominio junto a la
noció n de competencia. Dicha destreza evoca •la capaéidad de vencer
activamente un obstá culo nacido de exigencias int s. del estrés
ambiental y de conflictos entre la.s presiones internas y las del medio,
etc.• (Solnit).

l'4umerosos estudios han mostrado, gracias a la puesta en marcha

de muestras de evaluació n precisa, la gran precocidad en la aparició n
de la competencia, asf como su variabilidad de un niñ o a otro, incluso
entre los gemelos homozigot .s (Cohen). A tftulo de ejemplo, la escala
de evaluació n de la primera semana (first week evaluation scaleJ eva-
lú a: la solud general, la atencidn, el funcionamiento y la adaptació n
bioló gicos, el vigor, la calma y la performance neuroló gica. La escala
que parece utilizarse con mayor frecuencia es la de T.B. Brazelton, La
•échelle d'dvnluntlon du comporternent néonatal• (escala de evalua-
ció n del comporinmiento neonatal) tiene como fin catalogar el com-
portamiento lnterrelocional del recién nacido, es decir, evaluar su
compct¢nein Internctlvn. Comprende 27 preguntas referidas al com-
portamiento, puntunbles de 1 n 9, y 20 reacciones provocadas, puntua-
bles de 1 a 3. Se definen owl stts estados de alerta del bebé. La caracte-
rística de esta escalo en que ie brisa en la mejor de las respuestas del
bebé y no en el pmmedto de éstns (esto significa especfficamente que
algunas reacciones só lo deben esprrorse en el transcurso del estado de
 Introducción al estudio del nifio en au ambiente 419

alerta oportuno). La fiabilidad de esta escala parece ser satisfactoria

en mano.s de personal adecuadamente adiestrado. Dicha escala tiene
un doble interés:

i. En el dmbito de fa iiivesiigacidn permite compamciones y eva-

luaciones má s sutiles que el simple apgar sobre el estado del recién
nacido, segú n las modalidades de nacimiento (p. ej., comparació n del
recién nacido que ha recibido drogas anestésicas a través de la madre
con aquellos que no las han recibido).
2. En el dmbiio clínico, la escala de Brazelton permite desde ahora
la evaluació n de algunos bebés, especialmente cuando han nacido en
condiciones difíciles (prematuros), asf como juzgar su •irritabilidad•,
su capacidad de retmimiento o su •consolabilidad•.

2. Vulnerabilidad
Esta segunda noció n, derivada inicialmente de los trabajos de
Freud, ha sido retomada por Bergman y Escalona a través de la hipó -
tesis de la •barrera protectora contra los estímulos». Para dichos auto-
res, esta •barrera• presenta segú n los niñ os un grosor variable. En al-
gunos casos la barrera es demasiado pequeñ a, y de ahf una
sensibilidad excesiva sin posibilidad de protecció n contra las intrusio-
nes inevitables o las torpczas del entorno. En otros casos, la barrera es
demasiado espesa y sobre todo en exceso firme, lo que da lugar a una
sensibilidad defectuosa que no permite al Yo del niñ o la realizació n de
las experiencias precoces positivas y necesarias. La vulnerabilidad
tiene un origen constitucional, genético, pero a la vez se va constitu-
yendo mediante la estructuració n epigenética progresiva. A tftulo de
ejemplo, ante la constatació n del gran nú mero de trastornos psicopa-
toló gicos en los nacimientos de los sectores menos favorecidos de la
població n no hay que olvidar, como señ ala Erlenmeyer-Kimling, la po-
sible interacció n de estas dos series de factores. En efecto, •tanto la
vulnerabilidad genética como el estrés excesivo se hallan con despro-
porcionada frecuencia en los aliimbramientos de las clases inferiores
de la sociedad; si a ello añ adimos el hecho de hallarse en una situa-
ció n má s precaria, es evidente que puede disminuir la capacidad del
individuo para hacer frente al estrú s•. La vulnerabilidad que evoca la
sensibilidad y las debilidades patentes o latentes, inmediatas o diferi-
das, puede entenderse como la capacidad (o la incapacidad) de resis-
tencia a los apremios del ambiente. Junto a la innegable dimensidn
genética, la construcció n epigenética de la vulnerabilidad puede en-
tenderse como el resultado de la percepció n por el recién nacido, y
irá s tarde por el niñ o, de la posibilidad de anticiparse a los acontecl•
mientos, desviando su curso mediante su propia competencia, o por el
contrario, de su incapacidad manifiesta para influir en lo in6a Mfn!M‹›
3 .sr›bre el curso de los acontecimienEtos. caso de los ninos víetlmni ilr
scvicias ilustra el desarrollo epigenético de la vulner»blIldad.
420 El nifio en su ambiente

Intensidad
de los
trastornas
Alto Bao
sesgo

Gran
vulnerabilidad Gran
y/o baja vulnerabilidad
comPetencia y/o baja
competencia
con
bajo riesgo

Baja Baja
vulnerabiJidad vulnerabilidad
y/o alta Ba¡a
vulnerabilidad y/ o alta
connpetencig compeiencó
y/ o alta
COmçI'6t6r\Cia con
çpn bajo riesgo
alto nesgo

Fig. 21-1. Relaciones entre vulnerabilidad, competencia, factores de riesgo y pre-

sencia de trastornos.

Concluyendo. se definen así dos variables complementarias: la

competencia, que representa la capacidad de adaptació n activa del
bebé a su entorno, y la vufnernbífidod (o invulnerabilidad), que resulta
de las capacidades de defensa pasiva.
Competencia y vulnerabilidad cxplican los azares de los estudios
prospectivos sobre la morbilidad individual de los bebés enfrentados a
idé nticos factores de riesgo. Anthony propone un entramado que
tenga en cuenta las relaciones dialécticas existentes entre el riesgo, la
competencia y la vulnerabilidad en la adquisició n de un trastorno. La
figura 21-1 intenta la interacci6n entre estos tres ejes.

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 22
El niño en su
familia

Este capftulo aborda el estudio del nitro en familia. Aun cuando la

evolució n cultural sea muy rá pida, la familia nuclear, es decir, el con-
junto padre-madre-hijo, continú a siendo el modo de organizació n so-
cial má s frecuente en nuestra sociedad occidental y sigue sirviendo de
modelo y de referencia, a pesar de las numerosas críticas dirigidas
contm ella.
El estudio de este tema no só lo aborda el niñ o real, sino también el
nifio tal como existe en el deseo y las fantasías de la madre, del padre
v de la pareja. Hsto nos lleva a plantear una doble pregunta: •¿qué sig-
nifica el deseo del niñ o?»; •jqué se esconde tras la “funció n paren-
tal“?•. El lugar que el nifio ocupa en la fa zilia procede al mismo tiem-
po de la imaginació n parental (el niñ o, cuya imagen está en la mente
de los padres desde antes de su concepció n), pero también procede de
la forma en la cual el niñ o real se adapta a esta imaginació n, teniendo
en cuenta sus propias aptitudes (lactante interactivo, v. pá g. 41) y el
posible o imposible tmbajo psfquico parental de reorganizació n fanta-
siosa (el duelo del niñ o fantasma para adaptarse al niñ o real). HI deseo
de un hijo, tal como uno u otro padre lo percibe conscientemente,
varfa extraordinariamente en sus motivaciones y expresiones: demos-
trar su fertilidad, afirmar su categoría de adulto, deseo de estar emba-
razada, deseo de tener un niñ o, una niñ a, deseo de tener un hijo con la
pareja, deseo de cumplir las expectativas de los padres, buscar una
forma de curar una depresió n, falta de comprensió n de la pareja, sus-
tituir a un hijo perdido, etc. Estas motivaciones conscientes en reali-
dad enmascaran las disposiciones preconscientes e inconscientes de
Íos adultos en situació n de ser padres: se sitú an en el mismo nú cleo de
la problemá tica edfpica y la inclusió n de cada uno en su destino. De
este modo el hijo debe ocupar su lugar en la diná mica psfquica del tn•
dividuo (teniendo en cuenta la problemá tica edfpica de cada indlvl-
duo), de la pareja (que a menudo concreta a través del hI]o un futuru
ideal) y de la familia (que inscribe a cada uno de los suyos en la m1t‹i•
s24 El nifio en su ambiente

logfa familiar). Dadas sus mú ltiples facetas, se comprende la compleji-

dad de la •funció n parental•, profesió n imposible segú n Freud.
Por nuestra parte, proponemos la distincidn de tres estructuras
parentales, cada una de ellas organizada en torno a un eje relacional
principal; sin embargo, en la realidad clfnico estas tres •estructuras•
son profundamente interdependientes. Cuanto má s cerca nos situa-
mos del registro de normalidad, mayor es su dependencia. Muy breve-
mente, describiremos la estructura tecnocrdtica, la estructura capita-
lista, y la estructura simbó lica y las incorporaremos en un cuadro
sintéfico (v. tabla 22-1).
La esfriJciiirn tecnocrdtica consiste en la educació n del niñ o. La
ciencia es la puericultura y, hoy en dfa, especialmente la etología hu-
mana. Es el lactante real interactivo al que el adulto se enfrenta en
una relació n diá dica, cuyo prototipo sigue siendo la relació n madre-
hijo. El fantasma que impregna esta estructura es el •fantasma de la
seducció n•, cuya expresió n consciente es la pregunta que se plantea
cada madre: •¿seré capaz de cuidar de mi hijo?•, lo que a nivel incons-
ciente podría traducirse por: •¿seré capaz de seducir a mi hijo?•.
La estructura capitalista hace referencia al deseo o necesidad de
tener un hijo. Su ciencia primordial es la ginecología obstétriea, inclu-
yendo sus derivados má s recientes como las técnicas •modernas• de
fecundació n artificial. Aquf el adulto se enfrenta a un bebé fruto de su
fantasfa, que ocupa un lugar en la neurosis edfpica de cada individuo
en una relació n triangular sineró nica cuyo prototipo es la relació n
padre-madre-hijo. Bl fantasma que impregna esta estructura es el
•fantasma del cuadro primitivos, cuya expresió n consciente es:
•¿puedo tener un hijo?•, lo que a nivel inconsciente podría traducirse
por: •tser4 capaz de ocupar el lugar de int padre/mi madre en el dor-
mitorio parenta17•.
Lu estructura simbdlica significa ser padre. La •ciencia• podría ser
la etnologfa y la religió n. Aquf, el protagonista es cl lactante y después

Tabla 2Z-1. Representación esquemAtlca de los diversos tipos

de parentalldad
Tipo de Eatructura Estructura Estructura
paren\sIbsd tecnocfgttca capitalista aTmbó lTca
Función Educar a un nifio Tener un hijo Ser padre
Ciencia fundadors Puerlcultura Ginecología obstd- Etnologfa, religión
trlca
Partee Interesadas Madle/hl|o Padre/madre/hi]o Familia/hf|o
Tipo de relación Dládlcs Triangular slncróni- Transgeneraclonat
ca diacrónica
Ipo de ntño Lactante Interacti- Fantasfa del Iac- Lactante imaginario
Fantasma que ac- vo tante
túa Fantasma de ee- Fantasma de la es- Fantasma de los orl-
duccioj cena primitiva genes
 El nlRo en eu familia 425

el hijo imaginario, el que los padres proyectan para inscribir en la his-

toria familiar en una relació n triangular diaeró nica transgeneracional
cuyo prototipo es la relació n entre abuelos-padres-hijo. El fantasma
que impregna esta estructura es el •mito de los orígenes•, cuya expre-
sió n consciente en los padres con respecto a su hijo es la pregunta
•¿qué llegará a ser?• y cuyo eco en el niñ o es •¿de dó nde procedo?•.
Estas observaciones previas son, en primer lugar, puntos de refe-
rencia destinados a demostrar la complejidad de esta funció n paren-
tal. En numerosas culturas estas diversas estructuras parentales no
siempre son asumidas ppr las mismas personas: los progenitores no
necesariamente son los que educan al niñ o, ni a los que el niñ o llama
•padre• o •madre•. Situaciones como la adopció n, ingresos en institu-
ciones o en familias de acogida y las técnicas de fccundació n artificial,
comportan que en nuestra sociedad se observe esta disyunció n entre
el hecho de tener un hijo, educar a un hijo o ser padre. lelo obstante,
en la mayor parte de casps, puede considerarse que la conjunció n de
estas tres estructuras parentales en los mismos individuos es una de
las características de nuestras sociedades occidentales: ¿es esta evi-
dente complejidad de la funcidn parental la base de la creciente com-
plejidad de estas mismas sociedades*
Bsta complejidad da cuenta asimismo de los mú ltiples obstá culos
de la funció n parental. Sin creer en una causalidad simplista de tipo
lineal, es evidente que la •familia• desempeñ a un papel hindamental
tanto en el desarrollo normal como en la aparició n de condiciones psi-
copatoló gicas. Prá cticamente no hay en este libro ningtin capftulo en
el que no se haga referencia implfcita al contexto familiar: trastorno
psieosomático precoz, tartamudeo, psicosis infantil, etc. El objeto del
presente capftulo no es el de reagrupar aquJ los distintos ejes psicopa-
toló gicos. Hablaremos só lo de las perturbaciones en las que la familia
aparece como factor esencial de causalidad. Abordaremos, pues, el
problema de la carencia afectiva, las desviaciones patoló gicas de la re-
lació n padres-hijos (niñ os victimas de malos tratos, padres enfermos
mentales, niñ os víctimas de incesto o incestuosos), y también aquellos
problemas planteados por las familias incompletas o en crisis (divor-
cio, mad:m soltera) para acabar con la adopció n.

I. Carencia afectiva

La carencia afectiva ha sido objeto de importantes investigaciones

Un los añ os 1940 a 1960, una época en que la nueva eficacia teropdutl•
ca, obtenida especialmente gracias a los antibió ticos, peririltld ohoor•
var má s críticamente las condiciones de crianza de los beb4o, ottJetoa
420 El niño en su ambiente

hasta entonces a unos imperativos de rigurosa higiene. Los trabajos

de L. Bender, L. Dcspert, Spitz en Estados Unidos; A. Freud, Bowlby
en Inglaterra; S. Aubry y M. David en Francia, atestiguar el interés por
este tema.
En nuestros dfas, la noció n de carencia de cuidados mateimales
continú a teniendo gran importancia, pero bajo una ó ptica levemente
modificada. No se trata ya de dudar o de negar la noeividad de las con-
diciones educativas en la-s instituciones descritas por Spitz, de los in-
ternamientos prolongados, de las hospitalixmiones repetidas (a menu-
do por motivos fú tiles). En la actualidad, la atenció n se centra sobre lo
que podriamos llamar •hospitalismo intrafamiliar», en aquellas fami-
lias que no son capaces de proporcionar a sus bebés o a sus niñ os las
distinWs estimulaciones necesarias. Esta.s •familias-problemas, •fami-
lias con riesgos o •familias sin calidad• constituyen el nuevo á mbito
de la acció n medicosocial.

A. DEFINICIONES

La carencia afectiva es múltiple, tanto en su naturaleza como en

su forma. Es imposible definirla de forma unfvoea, puesto que en la
interacción madre-hijo deben considerarse tres dimensiones:
1. Insuficiencia maternal, que nos remite a la ausencia de la
madre o del sustituto maternal (situació n institucional precoz).
2. Discontinuidad, fruto de las separaciones, cualesquiera que
sean las causas que las hayan motivado.
3. Distorsió n, que da cuenta de la calidad de la aportació n mater-
nal (madre eró tica, imprevisible).

B. CLINICA

No hay una scmiologfa propia del niño en situación de carencia

afectiva, salvo qulzás cl cuadro descrito por Spitz bajo el nombre de
•hospitalismo• que, en honor a la verdad, raramente se halla en la ac-
La cnrcncin afectiva produce efectos variables segú n su naturaleza
(insutictencin, distorsió n o discontinuidad), pero también segú n la du-
ració n, la edad del nifio y la calidad del maternaje precedente. Todas
estas variitblez evidencian la diversidad semioló gica evolutiva y pro-
nó stica ob¢srrada en los cuadros rcagrupados bajo el nombre de ca-
rencia efectivo, probablemente de forma equivoca. Se ha propuesto el
término •desaferontlr.ncló n•, cuyo cará cter serfa mucho más neutro
(De Ajuriaguerro),
Vamos a estudiar por aeporedo los efectos de los tres grandes tipos
de carencia que hemos cleflnldo. Esta distinció n es didActicamente re-
 El niño est su familia 4A7

comendable, aun cuando en la clfnica las interferencias sean frecuen-

tes, al igual que los efectos son acumulativos: por ejemplo, lu carencia
por separació n se asocia a menudo a la carencia por distorsió n.

1. Semiologfa de la carencla por insuficiencia: hospitalismo

Recordemos que, en su trabajo principal, Spitz comparó el desa-
rrollo psicoafectivo de dos grupos de niñ os. Un grupo constituido por
nifios, hijos de madres delincuentes, situados en una institucidn peni-
tenciaría. Cada madre, a pesar de su patología, se ocupaba de su hijo
durante el dfa con la ayuda de una enfermera competente. El otro
grupo estaba constituido por niñ os situados en orfelinatos, que reci-
bían cuidados higiénicos y dietéticos impecables, pero sin contacto ni
calor humano durante la mayor parte del dJa. La reacció n de hospjta-
lísmo se observó en el segundo grupo y no apareció en el primero
hasta despiiés de haber sido separados de la madre.
Spitz describió tres fases: fase de lloriqueo; fase de chillido, de pér-
dida de peso y de detenció n del desarrollo, y fase de retraimiento y re-
chazo del contacto, conducente al cuadro de •depresió n anac1ftica• ya
descrito en la página @6
Desde una perspectiva metodológica, este trabajo fue criticado de-
bido a la ausencia de exploraciones somá ticas complementarias. Algu-
nos pediatras han emitido la hipó tesis de que los niñ os descritos por
Spitz se hallaban en realidad incubando aiguna enfermedad irifeccio-
sa o afectos quizá de encefalopatfas evolutivas. No obstante, eso no
merma en absoluto la extraordinaria funció n sensibilizadora que este
trabajo tuvo en su época.
Actualmente, las instituciones que se ocupan de recién nacidos son
conscientes en su mayoría de los peligros de la carencia afectiva. En
todas partes se han realizado esfuerv.os para limitar el nú mero de per-
sonas que intervienen (a menudo en exceso elevado, si realmente se
, evalú a con precisió n) cerca de un mismo nifio a fin de favorecer los
8 contactos maternales y evitar sobre todo los emplazamientos institu-
h cionales. En la actualidad puede considerarse que en los pafses occi-
dentales el hospitalismo, tal como lo describe Spitz, constituye una ra-

2. Semlologfa de la carencia por discontinuidad: separación

La separación madre-hijo sigue siendo algo muy frecuente, dadas
las actuales condiciones de vida, a pesar de ser conocidos los riesgos
que ello implica. Bowlby ha descrito los tres estadios de la reacción
a
* la separación (v. pág. 361):

1. Fase de protesta.
2. Fase de desesperació n.
e 3. Fase de distanciamiento.
428 El nií\o en au ambiente

Hsta reacciÓn es especialmente intensa en el niño de 5 meses a 3

años. Las separaciones repetidas son a su ver. muy nocivas, puesto que
el niño desarrolla de inmediato una extrema sensibilidad y ljna angus-
tia permanente, quc se traduce por una dependencia excesiva de su
entorno (reacción de vinculación de Bowlby). Además de las manifes-
taciones derivadas directamente de la separación, aparecen otras,
sobre todo si la separación se prolonga:

1. frecuente detención del desarrollo afectivo y cognitivo a veces

con espectaculares descansos de los CD y los CI.
2. Perturbaciones somAticas: gran vulnerabilidad a las infecciones,
enfermedades frecuentes.
3. Trastornos psicosomáticos (anorexia, enuresis, trastornos del
sueño).
4. La sintomatologfa ya descrita en el cuadro de la depresión (v.
pág. 363), sobre la cual no es preciso insistir de nucvo.
5. Dificultades de adaptación a la escuela y trastornos de compor-
tamiento, especialmente en el niño mayor.

La evolución depende de la edad en el momento de la sepamción

y de la duración de ésta. Ainsworth, en un informe de la OMS,
resume muy certeramente estos diversos factores:

2. M reparacidn de los daños causados por una separación {rustran-

te de corta duracidn parece ser muy rdpida y completa en lo que a[ecta al
comportamiento en las condiciones ordinarias. No obstante, hay moti-
vos para pensar que el sujeto seguird sienda vufnernbfe a los nmerinzas
de nuevas seParacioties. En orras palabras, por lo menos ezis/ird en
dado •enmascarado• que impide hablar de reversibilidad total.
2. La supresidn de la cnrenció, incluso después de experiencias frus-
trantes mu y prolongadas durante la primera infancia, puede conllevar
urizt meyorfa rdpida y considerable del comportamiento manifiesto y de
las funciones intelectuales generales. No obstante, la aparicidn del len-
guaje puede retrasarse, cm s cuettdo la carencia haya cesado antes de que
el niño ak:anco los 12 meses de edad, y no puede cxclv irse la posibilidad
de a(ectacidn de otros aspectos específicos de los procesos intelectuales y
de las {naciones de la fiersonalidad, dado que las investigaciones lleva-
das a cubo tio han aportado todavió datos suficientes para esclarecer de-
bidamente eta cuestfdri.
3. Cuando lo carencia es grave y prolongada, se inicia en el f›rimer
año de vida y persiste dt4ronfe 3 años. se prodctcen efectos mu y perjudi-
ciales, al parecer irr eversibles, tanto en los procesos inielectivos como
sobre ¡a personalidad.
4. Cuando los episodios de carencia grave y prolongada se inician en
el curso del sCgurtdo aAo de vida, Ptos producen sobre la personalidad
efectos desfavorob fts. a la vez proíundos y duraderos, pero los daño.s en
el drea intelectual p-•n completamente reversibles.
 El nifio en su familia 420

S. Los efectos de fa edad, tanto al principio como al fin de la expe-

riencia de carencia, condicionan de [orma incuestionable la reversibili-
dad del daho, pe:ro no los conocemos de ca rtera sulu:ientemente detalla-
do para que nos permitían precisar los Jfmifes de uno fase sensible del
desarrollo en tal o cual proceso específico.
6. En términos generales podemos decir que cuanto menos tiempo
del primér año de vida haya transcurrido al finalizar la cnrencin (y por
tanto cuanto menos prolongada haya sido ésta j, tantas mds posibilida-
des hay de que el desarrollo ulterior sea normal. Transcurrido el primer
oifio, cuanto mayor sea e/ rtiñ o al iniciarse la carencia, tanto inds fdcil y
completa serd la reparacidn del daho producido por una experiencia de
duracidn determinada.
7. Al parecer, hay alteraciones menos (dciles de resolver y menos re-
versibles que otras. Tal es el caso de las que afectan a la [uncidn verbal, o
la ahsfraccidn y a lo aptitud para consolidar relaciones interpersonales
sdfidos y duraderas.
8. Una psisote:rapia tnfeitsivn, sobre todo si se fevn a cabo cuando el
niño es todavfa pequeño, permite atenuar considerablemente algunos
efectos graves que no desaf›arecen con la simple suf:Presión de la caren-
cia.
9. Los episodios ulteriores de insuficiencia, distorsidn o discontinui-
dad en las reíortones inrerperso›tnfes pueden comportar o hacer reaPare-
cer alteraciones que en otro caso hubieran sido casi totalmente reversi-

3. Semiologfa de la carencia por distorslón:

familias groblemãtlcas
Los efectos producidos por la ausencia de relació n o la separació n
madre-hijo son bien conocidos. Hn cambio, es mucho má s reciente la
atenció n prestada al problema de las familias que viven en condicio-
nes socioeconó micas difíciles, en las que el riesgo de morbidez física y
mental parece ser espccialmente elevado para los nirios. A través de
diversas encuestas epidemioló gicas, llevadas a cabo a gran escala, se
ha descubierto la presencia de un hecho que aparece de forma regular
y constante: •la túnica pablación de alto riesgo que ha f:jodido ser defini-
da estd constituida por los niños criados en una miseria intensa y crdni•
ca» (Hscalona).
El perfil de estas familias no es unfvoco, pero ciertos rasgos se
ha- llan con frecuencia. Rn lo que afecta a los padres, la miseria social
cró - nica es constante, la inserció n profesional del cabeza de familia
es siempre aleatoria e inestable. La historia del matrimonio está
jalonado por numerosas rupturas y nuevas uniones má s o menos
transitorios. Rl alcoholismo y la violencia es habitual en las
relaciones entro los adultos. Raramente la familia está incompleta, es
decir, constltuldn exclusivamente por figuras maternas (abuela,
madre e hlJoz, nto.), pero, como contrapartida, las figuras
masculinas ocupnn a monudo
430 El niño en su amblente

un lugar secundario (en paro, ausencia prolongada, invalidez, hospita-

lizació n, etc.).
Raramente los niñ os siguen un desarrollo normal. Suelen darse
muchos hermanos, con periodos de tiempo siempre cortos entre uno y
otro nacimiento, salpicados ademá s por los frecuentes incidentes obs-
tétricos de la madre. En la primera infancia, los episodios somá ticos y
la carencia de cuidados se sittian en primer plano, mientras que por el
contrario estos bebés parecen recibir la aportació n afectiva necesaria.
Hay que señ alar no obstante una tasa de mortalidad infantil má s ele-
vada que el promedio, sean cuales sean las causas (Diatkine).
En el niñ o en edad preescolar y escolar, el lenguaje está constan-
temente perturbado, incluso con retrasos globales: trastornos de la
articulació n, pobreza en el repertorio verbal, agramatismos (no utili-
zació n del •yo•, mal uso de los pronombres). Las dificultades intelec-
tuales son constantes. La mayoria de los niñ os se sitú an en la zona de
la debilidad lfmite o ligera (55 < CI < 85), mientras que su primer de-
sarrollo fue normal. Con la cdad, los trastornos de conducta son fre-
cuentes e implican a menudo una mezcla de inhibició n yfo retraimien-
to con actitudes arrogantes o conductas antisociales. En estas
condiciones, no es de extrañ ar que el fracaso escolar sea una
constan- te.
Las psicosis infantiles no parecen especialmente frecuentes en esta
població n. Tampoco parecen serlo las organizaciones ncur6ticas bien
estructuradas. En contrapartida, la patologfa conductual, el paso al
acto, es frecuente. Este tipo de sintomatologfa asociada a la disarmo-
nia cognitiva evoca la patología •límite• descrita en la pá gina 396.
flÍitufo lejano dependerá de las posibilidades de adaptació n so-
riesgo de marginació n, de delincuencia y de psicopatfa es espe-
cialmente grande. Con frecuencia se halla en la historia de los ado-
lescentes •desviados• este contexto de •familia problcma•, con la
habitual desvalorizació n de sf mismo, la ausencia de un ideal del Yo
satisfactorio y fallos muy primitivos en la catexis narcisista del Yo.

C. ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO

Cada tipo d¢ carencia descrito anteriormente nos remite, al pare-

cer, a un período crítico espeeffico y pone en juego unos mecanismos
psicopatoló gicos distintos.

■ En la taroncln por Insuficiencia es prevalente el papel de la falta

de aportació n efectiva libidinal. En el adulto, la desaferentizació n sen-
sorial total (experlerteio de privació n) puede provocar. como es sabido,
serios trastornos de tipo •alucinosis», trastornos acompañ ados a me-
nudo de una cierto obnubllnclón y de un estado confusional. Paralela-
mente, los sujetos buscan activamente una fuente exterior dc estimu-
lació n y de compañ tn en un cllmn de intensa ansiedad. Ciertamente,
 El nifio en au famiiia 451

no podemos establecer una equivalencia directa entre la privació n sen-

sorial transitoria y reversible de un adulto, cuyo psiquismo está ya es-
tructurado, y la experiencia de uri bebé en situació n de carencia afec-
tiva y/o sensitiva-sensorial. Para Lébovici y Soulé, •fo situacidn de
aislamiento de las a(erenci“as produce un desplazamiento en el que el
equilibrio entre los datos tntero, propio y exterocepiivos se realiza en de-
trimento de estos últimos y en [avor de los primeros. Esta modificación
del equilibrio dindmicp modifica las (ronteras del Vo y altera el senti-
miento de identidad personal•. Ademá s, y segú n Spitz, las pulsiones
agresivas, no hallando ya objeto para su descarga, se vuelven hacia el
Yo del bebe, en una época en que el Yo est6 todavía demasiado poco
organizado para poder tomar el cuerpo como objeto de catexis libidi-
nal (narcisismo secundario). Esto explicaría la ausencia o el agota-
miento rdpido de las autoestimulaciones, y má s tarde el estado de mi-
seria fisiotdgica.

■ La psicopatología de la separación, sobre todo si tiene lugar tras

haberse producido un vínculo estable (después de los 5-6 meses), nos
remite a la problemática de la pérdida del objeto (v. depresión, pág.
361). Según Bowlby, la frustración provocada por la no satisfacción de
la necesidad primaria de vinculación explicaría la reacción de cólera y
más adelante la hostilidad hacia la figura frustrante.

n En lo referente a la carencia por dlstornión, los factores socioló -

gicos, econó micos e incluso políticos tienen evidentemente un elevado
prado de responsabilidad: no pretendemos negarlo. Los servicios so-
ciales se plantean de continuo la utilidad de su acción cuando esta di-
mensió n no es tenida en cuenta. Sin embargo, un enfoque individual
evidencia perturbaciones específicas en el funcionamiento psfquico.
Para G. Diatkine, una parte de estos trastornos, especialmente las
dificultades cognitivas y el retraso en el lenguaje, serfa imputable a los
modos de comunicació n intrafamiliarcs. Asf, en estas familias se ob-
.serva la desaparició n de todos los dualismos antité ticos alrededor de
los cuales se estructura no sÓ lo la vida, sino el pensamiento del niñ o:
noche/dfa, hambrefsaciedad, presencia/ausencia, limpio/sucio, caren-
cia/satisfacció n, amor/odio, etc., no poseen significado alguno. Bl niñ o
es alimentado cuando el adulto se acuerda de ello, acostado o desper-
tado a cualquier hora, los adultos aparecen y desaparecen sin motivo,
se quieren o pelean alternativamente. El niñ o nunca parece ser valora-
do como individuo. El conjunto de los hermanos constituye con fre-
cuencia, y de forma má s o menos indistinta, el sostén narcisista nece-
sario para los padres (lo que explica a su vez las dificultades en aceptar
una contracepció n regular y eficaz). La ausencia total de organlza-
cldn, la completa impotencia en que se halla el niñ o, sin poder modlfl•
var o simplemente esperar un cambio en su entorno, parecen voclor
de todo significado la utilizació n de los procesos mentales. Gon todo,
nnte la angustia permanente y los incesantes traumatismos, la 1::or¡gi•
w m nifio en su ambleme

nizació n psfquica con una adaptació n simple y superficial parece ser

la salida menos perjudicial.
Rn el plano estructural, los niñ os que viven en el seno de familias
problemá ticas no parecen haber podido diferenciar su Superyó tque
seguirá siendo arcaico, pró ximo al Superyó materno primitivo y todo-
poderoso) del ideal del Yo (caracterizado ante todo por el vacto, la au-
sencia y la impotencia). Rsta carencia narcisista de base es negada
continuamente, sea mediante la frá gil adaptació n superficial, sea por
el paso al acto. Con frecuencia seguirá siendo, durante la vida dcl niñ o
y sobre todo del adolescente y del futuro padre, el fallo fundamental
que explicará la reproductividad de esta patologfa de generació n en
generacidn. El adulto convertido en padre no poseen ninguna imagen
paterna interiorizada sobre la cual pueda apoyarse, hará una catexis
sobre sus hijos como sostén narcisista y reproducirá la situació n de
carencia.

II. Relaciones padres-hijos patológicas

A. N!ÑOS V(CTIMAS DE SEVICIAS: NIÑOS MALTRATADOS

En pocos añ os, el niñ o maltratado ha pasado a ser objeto de estu-

dio medicolegal. A principio de siglo, algunas observaciones (Tardieu,
Parisot) apuntaron el problema, pero no fue realmente objeto de pre-
ocupació n pam los pediatras hasta después de 1950. Fue ante todo en
Estados Unidos, mediante los trabajos de Ingraham y de Sylverman, y
después en Francia con Strauss y Manciaux, donde se estudió abierta-
mente el problema de los niñ os maltratados.

1. Fracuancfe
Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero
también del contexto cultural, ahora en rdpida evolució n. Hace 30 o
40 anos, lnhlglr ttna correcció n al niñ o formaba parte integrante del
cuadro educativo (•quien bien te quiere te harA llorar•), hasta tal
punto que lss s4vlelns físicas se hallaban codificadas en las institu-
ciones (lris edlobmc lnitltuctones inglesas con su látigo). Ru nuestros
dfas, los padrnc que bnJo el impulso de la có lera dan un bofetó n a su
hijo se sienten culpables de Inmediato. Por tanto. antes de escanda-
lizarse por la vlolonelo cada día mayor, debemos hacer un mfnimo
de resumen histó rico y cnber que la violencia infligida al nifio nunca
fue denunciado nt por el médico ni por la justicia, quizá porque
constituía una realidad domnsindo banal para ser observada. En
 El mi\o en su familia 433

cualquier caso, es cicrto que, después de las primeras publicaciones,

cl nú mero de casos consignados aumenta de forma inquietante: 1
niho maltratado por cada 200 hospitalizados en Bretonneau (1968).
Kn Estados Unidos fueron 749 los casos de niñ os maltratados regis-
trados durante el añ o 1962, de los que 78 murieron y 114 quedaron
con secuelas permanentes. Rl nú mero de nihos víctimas de sevicias
ha aumentado en un 500 % en Nueva York entre 1961 y 1970, y en
1973 los probables malos tratos se daban en 19.000 casos. En 1979
fueron reseñ ados oficialmente en toda Francia 4.000 casos, de los
que hubo 600 defunciones, o sea, una mortalidad del 15 %. No obs-
tante, se trata de los casos má s graves; el ntimero total de niñ os víc-
timas de sevicias probablemente sea má s elevado y Se acerque a los
25.000 (Auban). El 80 % de los nifios tenfa menos de 3 añ os y el
40 % menos de 1 añ o. Segú n Strauss y Manciaux, entre el 3 y el 4 %
de los nifios estuvo en peligro de muerte. Hubo reincidencia en el
50-60 % de los casos en que no se implantaron las medidas adecua-
das de protecció n del niñ o.

2. Descripción clínica
J"to vamos a describir con detalle el sfndrome clfnico, que puede
hallarse fá cilmente en la mayoría de los manuales de pediatría. De
hecho, es al médico de medicina general o al pediatra a quienes com-
pete el diagnó stico de sevicia. Habitualmente el paidopsiquiatra inter-
viene una vez ya se ha establecido el diagnó stico. Insistiremos no en el
diagnó stico, sino en có mo prevenir la reincidencia y en la situació n
del niñ o y de la familia.

a) Lesiones dermatoldgicas
Son las más frecuentes y banales:

1. Rquimosis y hematomas, especialmente akededor de las cejas y

en la nariz (con fractura).
2. Placas de alopeeia.
3. Oueniadiiras (con cigarrillo, plancha, agua caliente).
4. Aranazos, cortes, huellas de ataduras, etc.

b) Fracturas (síndrome de Sy/vermen}

En el bebé, una fractura es altamente sospechosa: deformació n de
un miembro con desgajamiento metafisario o separació n del perlos-
tio.
En el niñ o mayor, estas fracturas no tendrían nada de especial ¢1
no fuera el hecho de que su localizació n atestigua a menudo quo ha
e habido contusió n dimcta: fractura del cráneo o de las eoctlllai.
494 El niflo en su ambiente

c) 1-Iematomas suDdurales
A ellos se debe la descripción inicial de este sfndrome, después de
que durante mucho tiempo se hablara de ¡hematomas subduralcs idio-
pátieos! Pueden manifestarse mediante convulsiones, coma o hemo-

d) Estado gene/a/
El estado general de la mayoría de estos niños es mediocre:
des- nutrición, hipotrofia, retraso en el crecimiento que puede
llegar hasta el enanismo debido a la carencia de cuidados (v. pág.
389). El raquitismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados
unida a los malos tratos.

e) Trastornos del comportamiento

Se observan a partir de los 12-18 meses. Además de su deficiente
estado general, la mayoría de estos niños se muestran temerosos en
cxeeso: buscan de reojo la aprobación del adulto antes de iniciar el
menor gesto, parecen petrificados. El más mfnimo movimiento del
adulto provoca un gesto de protección por su parte. Se ha descrito en
algunos niños un estado de •vlgiIancla heladas; es decir, una alerta
angustiosa e inmóvil, dirigida hacia el entorno, como si el nifio escru-
tara ansiosamente el ambiente a fin de detectar un peligro potencial o
para descubrir y anticipar el deseo del otro. En contrapartida, algunos
de ellos dan muestras de una impresionante falta de reserva. Se acer-
can fácilmente a los extraños, no parecen inquietarse ante la partida
de sus padres y establecen con las enfermeras uria relación muy rápi-
da o en exceso regresiva. Esta familiaridad y esta ausencia de temor
ante los extraños revela la profunda distorsión existente en la relación
con los padres. En el nitro mayor se han observado también dos tipos
de comportamiento: una gran timidez con retraimiento temeroso o,
en sentido opuesto, inestabilidad notable, asociada a comportamien-
tos a menudo caóticos y deliberadamente violentos, especialmente con
los niítos de su edad o más pequeños. El fracaso escolar es frecuente,
incluso cuando el nivel intelectual es normal.
Abordaremos aquf la importante cucstión de las sevicior morales.
Si blen menos aparentes, las sevicias morales representan otro modo
de eJermr la violencia en contra de un niño, violencia más sutil y quizá
más dafílrta en el plano psicológico. El catálogo de sevicias morales
mostraría en renlldnd el cuadro de las capacidades de invención hu-
mana ol scrvlclo de 1s agresividad. De hecho, no hay un lfmite desde
las sujeciones corpordes (brazos en a)to, inmovilidad física, imposi-
ción de posturoo dlvera0a, etc.) hasta las constricciones morales. La
lfnea divisoria entre lo rcprlmenda o la amenaza banal y la violencia
moral dista mucho de ser evidente. Creemos que se alcanza la dimen-
 Ei niño en su familia 435

sió n patoló gica cuando el deseo de castigar va má s allá de la estricta

necesidad educativa. Retomaremos este punto.

3. Diagnóstico
El problema estriba no en el diagnó stico de las lesiones, sino en el
reconocimiento de los malos tratos, que debe basarse en:

1. Carácter y asociación de las lesiones, y aspecto general del niño.

2. Mejora rápida e inexplicables durante la hospitalización, o
cuando se le separa de los padres.
3. Discrepancia entre los datos observados en la clfnica y los resul-
tados del interrogatorio llevado a cabo con los padres.

Obtener la confesión de los padres es el problema central de la

encuesta pediá trica, que resulta casi policfaca. En estos casos se ha-
llan gentes de todo tipo, desde los padres que hablan de sus brutalida-
des en un contexto de torpe culpabilidad o de inocencia, simulada o
no, hasta los padres que niegan krozmente la acusació n de malos tra-
tos y lanzan las culpas sobre el niñ o (se ha cafdo) o sobre un tercero
(le han empujado). Está n también aquellos que •confiesan sin eonfe-
sar•, con una evidente nota de perversidad del tipo: •1o dejé caer• o
•debió de andar sobre el cigarrillos, etc.
El hecho de que confiesen o no, por otra parte, no comporta inci-
dencia alguna en la evolució n ulterior del niñ o.

4. Contexto psicológico

a) Referente a los padres

En principio se ha intentado averiguar las causas de este compor-
tamiento.
Ante todo debemos observar los factores de morbilidad general:
nivel econó mico bajo (aunque cada vez es menos cierto), frecuencia
de las situaciones familiares irregulares (separaciones, nuevos matri-
monios, madres solteras).
la edad de las madres se halla alrededor de los 26 añ os y la de los
padres alrededor de los 30. RI estudio de los antecedentes paterzios
es muy significativo. Un gran nú mero de ellos tuvieron una infancia
difícil (soledad, carencia de cuidados o de afecto, mú ltiples cambios
de hogar, etc.). No es raro encontrar que a su vez fueron victimas de
.,' una serie de malos tratos, perfectamente integrados en su esquema
•, educativo y en sus identificaciones paternas. La madre a menudo
suele ser inmadura, egocé ntrica y narcisista. No es extrañ o que el
deseo de reparar su propia carencia haya sido el factor motlvnntc
esencial para tener un hijo. En este caso, se espera que el nlflo npnrte
u una satisfacció n má gica, un bienestar, un apaciguamiento drl ientl•
436 El niño en su ambiente

miento de carencia. La madre no tolera entonces las inevitables pre-

ocupaciones que el nifio suscita. A tftulo de ejemplo, cuando el niñ o
llora, la madre no considera que el llanto constituya una muestra de
malestar en el niño, sea cual sea (hambre, sueiio, pañ ales sucios, etc.),
sino que segú n su opinidn el llanto del niñ o traduce la có lera de éste
por lo que a ella se refiere; el nifto es malo porque quiere serlo. ASf,
cuando ensucia sus pañ ales no es simplemente porque tenga necesi-
dad de hacer sus deposieiones, sino porque tiene la intenció n delibe-
rada de enojar a su madre o de perjudicarla. Para estas madres con
profundas carencias y con hondas debilidades narcisistas, todas las
conductas del nifio son experimentadas en relació n con su propia ne-
cesidad. Cada manifestació n del bebé o del niñ o que testimonia su
funcionamiento autó nomo y que no necesariamente eolma sus caren-
cias parentales es vivida como un ataque, un desafío o, como mfni-
mo, un reproche. A este fondo de carencia se asocia con frecuencia la
impulsividad, las sevicias sobrevienen en un contexto de descarga im-
pulsiva agresiva. Asf, ciertos padres ansiosos, con carencias a su vez
en su infancia, se sienten profundamente angustiados por el llanto de
su bebé, llanto que reactiva sus antiguas frustraciones y alarmas y
que quisieran hacer cesar de inmediato intentando satisfacer al bebé.
Al no conseguirlo, descargan su ansiedad pasando al acto impulsivo y
también agresivo.
Kempé recuerda la noció n de •crisis (amilinr• como factor desen-
cadenante de las sevicias, crisis explicada por el empcoramiento de las
condiciones afectivas y sociales, de por sf ya mediocres, después de
una discusió n entre la pareja, de un nuevo alumbramiento, de una
mudanza que comporta un aislamiento social todavfa mayor, pérdida
del trabajo u hospitalizació n de un miembro de la familia, etc. En
otras palabras, a menudo los padres se hallan aislados de sus propias
familias. Están en una situacidn de ruptura o de rechazo por parte de
sus propios padres (los abuelos del niñ o maltratado), o bien mantie-
nen con ellos relaciones de dependencia profundamente ambivalentes,
en las que el paso al acto e incluso la violencia son el factor dominan-

Es habitual que los dos miembros de la pareja estén implicados

conjuntamente. Rara vez las sevicias son ignoradas por uno de los pa-
dres. Con frecuencia uno de ellos es el ejecutor, pero el otro o bien
acepta tá citamente o incluso provoca el paso al acto. Por lo general se
conduce como un có mplice, arregJá ndoselas para hallar excusas y di-
simular los sevicias o la negligencia. Cuando existe esta connivencia
actlva entre los pAdres, cl pronó stico aparece singularwiente inquie-

La exlstencln de patologfa psiquiátrica manifiesta en uno o ambos

padres ha sldo ovoluodn diversamente. Strauss señ ala un elevado por-
centaje de alcoholismo (30 9») y de debilidad (30 %) en uno o en
ambos. Segó n Kemp£, In mayoría de los padres maltratantes no pre-
sentan una patologfa mentol específica. No obstante, en un 10 % de
 El niño en su famllla 4a7

éstos, la patologfa mental constituye un signo de mal pronó stico. Este

10 % se reparte de forma má s o menos equitativa entre padres afectos
de psicosis a)ucinatoria con inclusió n del niñ o (2 %), padres psicó pa-
tas muy impulsivos (2 al 3 o/»), padres perversos (1 a1 2 %), padres fa-
nä ticos o idealistas tipo •testigos de Jehovä • (2-3 o/o). La mayorfa de
los padres presentan en realidad perturbaciones que no inscriben en
una categorla nosoló gica precisa, pero que pertenecen al ã mbito de
los trastornos de la personalidad, dominados por la carencia narcisis-
ta y la inmadurez.

b} Raíerenta aI nino
Dcspués de un período de actitud inquisitiva hacia los padres, la
atenció n suele centrarse sobre el niñ o, tanto mä s cuanto que en el caso
de familias numerosas la vfctima acostumbra ser ú nica.
A veces, el niñ o ocupa un lugar especlfico: hijo adulterino, dismi-
nuido fisico o psfquico. Hay que señ alar la extrcma frecuencia de an-
tecedentes de prematuridad (26 % de los niñ os vfctimas de malos tra-
tos, contra el 6-7 % en la població n general), hoøpitalizació n (38 %) y
residencies distintos (40 %).
Cuando se solicits informació n a los padres sobre las caracterfsti-
cas del niñ o vfctima de sevicias, mä s de un tercio de los padres pone
de manifesto dificultades precoees con este unto (sobre todo sueïio y
alimentació n), que indican eondiciones de educació n difieiles, a me-
nudo consideradas por los padres, como ya sc ha mencionado, una
manifestaeió n de agresividad o de desaprobació n del niñ o para con
ellos. El conjunto de estos elementos conduce a sugerir el concepto de
••in• •! i•!i•o• alrededor del cual se organizan las interacciones mä s
patoló gicas.

c) Enfoque psicopatoldgico de la interacclón padre-niño maltrstado

La existencia de una interacció n agresiva y de sevicias ejercidas
por uno de los padres en su hijo representa el riesgo de alterar de
forma permanente la organizació n de la personalidad del niñ o. Ade-
mä s de las seeuelas descritas de lesiones traumá ticas (en especial en-
cefalopatfas deficitarias despućs de traumatismos craneales en ocasio-
nes de repetició n, hematomas intra o extracerebrales), a diversos
niveles sc observan •secuelas psicopatoló gicas». Ademá s de las altera-
ciones de conducta ya descritas (ya sea en la vertiente de la inhibició n
o en la de la inestabjlidad-agitació n), en aspectos de personalidad
siempre son niñ os con dificultades para desarrollar un sentimiento dc
identidad estable y sati5faetorio. Dudan de sf mismos y Parecen de au•
toestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minusvalorar sum l‹»
bros y, en consecuencia, no se esfuerzan en alcanzar objetlvos en loo
actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inidol provocan
pronto el abandono y el retraimiento de estos nifios. Dado que ni› m•
438 Et niño en su ambiente

pcran nada del adulto, no intentan comunicarse con él o expresar sus

vivencias internas: en general sus habilidades de comunicación son
deficientes, !o que se pone de manifiesto por la frecuencia del retraso
del lenguaje.
Puesto que necesitan preservar una imagen lo mejor posible de sus
padres, muchos niños víctimas de abusos consideran que estas agre-
siones son el justo castigo por sus pecados, sus conductas poco ejem-
plares, lo que da lugar a una imagen de st mismos todavía más infra-
valorada, que se acompaña del desarrollo de conductas masoquistas
de repetición.
El conjunto de estos elementos explica la frecuettte dimensión de-
presiva donde se combinan simultáneamente un sentimiento fre-
cuente de desaliento (no es posible esperar nada de un entorno que
siempre responde con actos agresivos, sean cuales sean las iniciati-
vas tomadas por el niño) y un sentimiento de culpabilidad (con obje-
tivo de preservar una imagen no excesivamente negativa del padref
madre).
En los tests proyectivos, se obscrvan habitualmente dificultades
para integrar las imágenes paternas y maternas, asociadas a una mar-
eada ansiedad, a partir de la que se originan frecuentemente fluctua-
ciones e incertidumbres en la propia imagen corporal y en la identi-
dad sexual del niño.
Cualquiera que sea la organización de la personalidad ulterior, pa-
recen frecuentes dos tipos de mecanismos psicológicos de defensa:
identificación con el agmsor y erotizaeión secundaria de los abusos. A
medida que el niño crece aparece con frecuencia el siguiente elemen-
to: acostumbrado y educado en una relación de violencia, gradualmen-
te empieza a considerarla normal y más tarde, en un segundo tiempo,
resulta la forma de elección de intercambio con el padrc. Desde un
punto de vista psicopatológico, en primer lugar, se sitúa un eje privile-
giado del funcionamiento mental: la identifieaeidn con el agresor,
como ha demostrado A. Freud, es uno de los principales mecanismos
mentales gracias al cual el niño se defiende de las inevitables invasio-
nes del entorno, RI niño víctima de abusos se sitúa en los condiciones
•experimentales• de identificación con el agresor sobre todo porque
aquf el agresor es una imagen natural de identificación: uno de los pa-
dres. Puede utiliznr este modo defensivo, soportando la relación con el
adulto, pero —como contrapartida— agrediendo a otras personas de su
entorno, especialmente a otros niños, desarrollando una inestabilidad
reactiva que o su vex sirve de justificación o refuerzo de la conducta
agresiva del adulto.
El segundo grado después de este nivel de identificación con el
agresor está corncterirzdo por la erotizacidn secundaria de la relación
padre-hijo centmdn entorno a la relación agresiva. Llegados a este
punto, se encuentro cons‹ilidodn una relación extraordinariamente pa-
toldgica entre un adu1t‹› ctiyas descargas agresivas en ocasiones son
directamente objeto de placer y un nifio que crotiza seeundariarnente
 El nino en su famüla 4d9

su sufrimiento y para el cual el masoquismo tiende a convertirse en

una situació n de elecció n y después, buscada. Una situació n relativa-
mente estable en la que el niñ o induce descargas agresivas del adulto
presenta el riesgo de bloquear cualquier posibilidad evolutiva. Este
tipo de interacció n puede tener lugar cuando el niñ o e.s todnvfo muy
pequena, desde los 2,5 a 3 onos.
A largo plazo, la evaluació n psicopatolÓ gica del niñ o victima de
abusos en los primeros añ os de la vida depende sin ninguna duda de
la rapidez de la intervenció n de una serie de servicios adecuados y
de la calidad y estabilidad de los tratamientos puestos en marcha. La
importancia inicial de los abusos no parece constituir un factor deci-
sivo de pronó stico excepto cuando estas sevicias han provocado se-
cuelas neuroló gicas. Por el contrario, a menudo es difícil distinguir
la responsabilidad de los abusos en sf mismos y la carencia afectiva
debida a las mú ltiples separaciones, frecuentemente asociadas. Aun-
9ue no pueden proporcionarse datos estadísticos, los estudios publi-
cados ponen de manifiesto una afectació n profunda (estado psicó ti-
co y estado deficitario), moderada (alteraciones clasificadas en el
cuadro de una prepsicosis o de una disarmonfa evolutiva) o leve (sín-
tomas neuró ticos obsesivos o fó bicos). Hu todos los estudios, só lo un
reducido nú mero de niñ os no parece presentar secuelas a lar-
go plazo, incluso después de perfodos muy prolongados. En estos
casos, se ha podido observar la estabilidad del medio vital (ya sea con
los padres, después del cese de los abusos, ya en una familia de aco-
gida).

5. Primera respuesta a las sevicias

La gravedad del pronó stico (riesgo de mortalidad y de secuelas fí-
sicas o psfquicas) y la frecuencia de las incidencias en ausencia de las
medidas de seguridad apropiadas muestran la necesidad de adoptar
ttna conducta preventiva.

a) Mfidico
El médico, sea de medicina general, pediatra o má .s raramente pai-
dopsiquiatra, se halla a menudo mal situado para entablar la acció n.
No obstante, en Francia, la ley de 15 de junio de 1975 precisa que •los
médicos rieriett Tt ¢ncidrnd de poner en conocimiento de las autoridades
las sevicio.s o privaciones sufridas por los niños, y cuya exisr#iicia hayan
,I! yodido conocer•. En este dominio. la ley releva del secreto profesional.
l'ío obstante, la mayoría de estos médicos rio ven a estos niílos o no lon
ven en el momento de los malos tratos.
Es má s frecuente que sea el médico escolar o el médico del hocp1•
ral quien constate las lesiones. Rxcepciorialmente es el entorno o li›s
vecinos quienes denuncian el caso.
440 El nlßo en su ambiente

ö } Act/Nd te/ąpdorica

Generalmente, al terminar las gestiones administrativas a veces se

solicita del paidopsìquiatra que visìte aI niñ o maltratado y a sus pa-
dres. De hecho, suele intervenir en los casos má s difíciles, aquellos
donde los consejos educativos y la tutela de los servicios sociales han
fracasado o han sido recharndos.
Previamente debemos aclarar algunos malentendidos. Los padres
que maltratan a su hijo no lo hacen siempre en un clima de consciente
y manifiesta malevolencìa. Generalmente se hallan desbordados por
su propia reacció n agresiva y puede que sientan un profundo apego
hacia su hijo. Otros se sienten despojados de sus funciones paternal
por culpa de mú ltiples interveneiones, y consideran que la violencia
forma parte de dichas funciones (sea por identificacìó n con sus pro-
pìos padres o por pertenecer a un contexto cultural distinto del occi-
dental). No comprenden el significado de las diversas injerencias. A su
vez, el niñ o se halla a menudo profundamente vineulado a los padres,
a pesar de to que sufra.
Cuanto mayor es el niñ o, má s importantes sun estas observacio-
nes. Sin nİnguna duda, en el lactante, es preponderante la patologfa
parental, pero en el niñ o de 3-4 añ os puede instaurarse rá pidamente
una interacció n patoló gica donde la identificació n con el agresor y la
erotizació n masoquista secundaria del niñ o constituirä n incitaeiones
a la patologfa parental, que originarä n eomo consecuencia el estable-
eimiento de un clrculo vicioso difícil de ìnterrumpir asï como el riesgo
de recidivas.

c) Sepaiacldn padœ-hijo
In la actualidad, se intenta mantener al niïio en el entorno fami-
liar. No obstante, es importante preeisar que, aunque esta tendencia
en st misma es positiva, no debe convertirse en un acto de fe utó pico
ni debe ser un enfoque adoptado sistemä ticamente por los servicios
que intervienen.
Bn perfodo de •erisis•, la amenaza de repetİcìó n de los abusos
hace precisa la recomendació n de una separació n con el ingreso del
niñ o en une instltueidn o su alojamiento en una familia de acogida. Rl
riesgo de una respuesta en el momento de la crisis es el de multiplicar
iuneceßartamente estos alojamientos pasajeros del niñ o en otros hoga-
res.
Puede ser neceaarln una separació n prolongada manteniendo al
niAo en acoØda fomllior terapëutica (v. pá 8. 544) en caso de que exista
patologfa pørentol mnnlllesta, o bien si el •niñ o objetivo• parece espe-
cialmente vulnerable o •decepcionante• a ojos de los padres, y en caso
de que las medtdaø de ayuda reeomendadas no hayan dado un efecto
rá pido. La estabßldttd y durociö n de la solueiò n terapćutica escogida
representan los meJorcs criterion de evolució n favorable o —como mf-
 El niAo en su familia 441

nimo- de evolución menos desfavorable, como demuestran claramen-

te todos los estudios catamnésticos a largo plaxo.

B. PADRES ENFERMOS MENTALES

La enfermedad mental de uno o de ambos padres constituye un •fac-

tor de riesgos cierto, cuya gravedad puede juzgarme diversamente. Rllo
dependen del rigor utilizado en d diagnóstico psiquiátrico de los padres.
A tftulo de ejemplo, el riesgo de enfemiedad mental en un ascendientc en
el caso de la psicosis infantil varfa entre el 0 y el 43,3 %; en el último
caso, el autor (Bender) incluye en su diagnóstico: esquizoide probable.
La consideración de los trastornos de naturaleza neurótica hace
que la evaluación sea difícil, dada la subjetividad de los criterios esco-
gidos. De hecho, es cierto que las perturbaciones psicoafectivas en
el/los padre(s) correlacionan estadísticamente con la aparición de los
trastornos del desarrollo.
A tftulo de ejemplo, trataremos sucesivamente del caso del/de los
padre(s) psicótico(s) y del/de los padre(s) deprimido(s).

1. Padre/s pgIcótico/s

a) Evaluación-Estadística
Según Rosenthal, el riesgo de morbilidad en el niño es del 10 %
con un padre esquizofrénico y del 30 % con ambos padms esquizofré-
nicos.
La evaluació n a largo plazo indica que el riesgo no es idéntico para
el niñ o que para el futuro adulto. Bl niñ o muestra con frecuencia una
patologfa externa)izada de tipo conductual; el futuro adulto hijo de pa-
dres psicó ticos parece sufrir, por el contrario, trastornos psiquiátricos
o psicosis. No hay estricta correlacidn entre los trastornos durante la
infancia y los trastornos en la edad adulta.
La naturaleza de la psicosis paterna tiene incidencia en las pertur-
baciones infantiles. Ast, parece ser que las psicosis en las que el niñ o
resulta •englobado• en las preocupaciones patoló gicas (alucinaciones,
seducciones, agresiones o delirios, cuyo ejemplo má s tfpieo es el de
•locura entre dos») provocan perturbaciones importantes en el niito.
Por el contrario, las psicosis patemas caracterizadas por el autismo y
el repliegue sobre sf mismo son menos peligrosas (Anthony).
Rs evidente que la vulnerabilidad (v. pág. 419) varfa en gran mane-
ra de un niñ o a otro.

b) Aspectos clfnicos
Rn los primeros dfas, las interacciones entre la madre polcdtlnc y
su hijo parecen profundamente alteradas. Por parte do la mndmi lot
442 El niñ o en su ambiente

imposibilidad de ver a su hijo tal como es la conduce a no reconocer

las necesidades propias del lactante. Por parte del nifio, a menudo su
cara refleja gravedad, con una mirada inquieta, una especie de hfper-
vigilancia, una motricidad controlada y pocas conductas de llamada
de atenció n. Parece como si estos lactantes actuaran para protegerse y
proteger a su madre. Con frecuencia, los cuidados diarios son irregu-
lares; parecen desorganizados, incoherentes e inadecuados, respon-
diendo má s a un impulso de la madre que a las necesidades del lactan-
te (M. Lamour). Es posible que estas interacciones prccoces muy
alteradas dejen las huellas de una patologfa interiorizadas.
En el niñ o mayor, las manifestaciones clfnicas no suelen ser espe-
cfficas de psicosis parental: no obstante, se observa una sobrerrepre-
sentació n de la patología denominada «exteriorizada•: alteraciones de
la conducta, inestabilidad, paso a la acció n, labilidad de la atenció n,
en comparació n con una patología interiorizada (inhibició n, fobia).
Rn algunos casos los niñ os presentan conductas pró ximas a la psi-
cosis paterna. Asf, Anthony describe episodios •mlcropsicó ticos•
que duran algunos dfas o semanas de tipo microesquizoide, micropa-
ranoide o hebefrénico, y que sobrevienen en nifios a menudo inesta-
bles, agitados o ansiosos.
Citemos finalmente algunos casos de •deIirio inducidos o de •1o-
cura de dú o• f/ofie d deux}: el nifio está incluido en el delirio de uno
de sus padres. El tema delirante se centra siempre en la persecució n.
Lasú gue señ aló ya en 1877 la parte de verosimilitud necesaria para
que se dé un delirio a dú o.
La hipermadurez (Bourdier) o la supernormalidad (Anthony)
son muy frecuentes (10 % de los casos): sea una sobrevaloració n esco-
lar e intelectual, con amenaza de hundimiento brusco, sea una actitud
de calma, retraimiento o conformismo, pero al precio de la limitació n
de los afectos.

a) Hipótesis psícopato/dgícas
Según Anthony, la aparició n de trastornos en cl hijo de padre psi-
có tico, especialmente en el caso del delirio inducido, puede conside-
rarse una equivalente de la psicosis simbió tica con •{afto de separa-
eídri intrapslquica, regzesidn del ttivef de individLZOCid ri al estado
de rudi/zreticiaeidri de los representaciones de los •! i etos y de sl•. Pine,
a su vez, evoco In internalizació n má s o menos completa de la
psicosis
paterna, dode lo vinculació n del niñ o con la madre. En el caso espe-
cffico del deltrto inducido, la descripció n nosogrdfica (el niñ o •indu-
eido•, 2dellrn verdocleramente?) merece ser abandonada en benefi-
cio del estudio del funcionamiento mental. Numerosos rasgos de
conducta de los nlnoi responden en realidad a la interior-izaciÓ n má s
o menos completo de los procesos mentales má s patoló gicos de sus
padres psicdticoc. Lo que debe valorarse es el grado de interioriza-
ció n, especialmente niedtonte el estudio de los mecanismos arcaicos
 El niño en au familia 443

de defensa (negació n de la realidad, escisi45n, proyecció n) y su per-

manencia.
Finalmente, cl conformismo puede ser cntendido como la catexis
defensiva de la normalidad, con la constituciÓ n de una personalidad
as i La hipercatexis de las funciones del Yo (hipermadurez) es posible
siempre que las exigencias pulsionales no sean excesivas, pcro hay una
amenaza permanente de hundimiento de la hipercatexis en caso de es-
tres o en la adolescencia.

2. Padre(s) deprimido(s)
Recientemente, ha aumentado el nú mero de estudios que analiza
las consecuencias de la depresió n de uno o ambos padres en el niñ o.
En primer lugar, es necesario distinguir los estudios llevados a cabo
con un objetivo epidemioló gico y los estudios cuya finalidad es anali-
zar la calidad de la interacció n padre deprimido-niñ o. En los ú ltimos
aíios, dos artículos de fondo (N. Guedeney y P. Ferrari) han revisado
este pmblema.

af fsfudíos epidemiológicos
De la diversidad de estos estudios se desprende una constante: los
hijos de padres deprimidos constituyen una població n con riesgo psi-
quiá trico. Sin embargo, la naturaleza e importancia de este riesgo son
muy variables.
El riesgo de presentar alteraciones del estado de á nimo y trastor-
nos de ansiedad ha sido el má s estudiado y su frecuencia oscila del 7
el 80 %. No obstante, se han descrito distintos tipos de alteraciones:

1. Tmstornos del desarrollo cognitivo.

2. TI-astornos de la conducta.
3. Trastornos de adaptació n (en especial, dificultades escolares yfo
dificultades del aprendizaje).
4. Trastornos muy diversos (codificados en el DSM-HI-R).

Dada la variabilidad de estos resultados, es necesario intcrpretar-

los con precaució n, especialmente en términos de •causa1idad genéti-
ca». N. Guedeney analiza los sesgos metodoló gicos cxistentes en los
iliversos estudios epidemioló gicos, y menciona los siguientes:

1. Dado el reclutamiento de poblaciones heterogéneas en los diver-

.sos estudios, la comparació n entre los mismos es incierta.
2. El tamaiio de las muestras ha sido muy variable y en la mayor
parte de estudios, muy pequeñ o.
3. La elecció n de la població n control está sujeta a crítica,
4. Uso de métodos muy diferentes para la evaluació n somloldglcn.
5. Ausencia de estudios a largo plaxo.
444 El nlfio en su ambiente

6. Apenas se ha tenido en cuenta el momento de la depresión pa-

rental en relación con la edad del niño, etc.
Las consecuencias de la •depresión parental• en el niño dependen
de un número elevado de factores, como son:
1. Padre y/o madre enfci-ma.
2. Duració n de la depresió n.
3. Gravedad de la depresió n.
4. Rdad del niñ o en el momento de la depreSiÓ n del progenitor.
5. Duració n de la exposició n del niñ o a esta depresió n.
6. Posibles consecuencias en el niñ o de esta depresidn parental ya
sea la separació n, el ingreso institucional, etc.
7. Presencia y/o calidad de los sustitutos de los padres, etc.

Hn el caso particular de enfermedad maníaco-depresiva en uno de

los padres (P. Ferrari y C. Hammen), se observa un predominio de al-
teraciones depresivas en cl niñ o o de trastornos que pueden manifes-
tarse como equivalentes depresivos. No obstante, la interpretació n de
estos resultados es difícil porque es necesario tener en cuenta tanto la
carga genética como las modificaciones de la calidad de los intercam-
bios intrafamiliares dado que la mayoría de niñ os viven en su medio
natural. Los estudios de gemelos monozigó ticos, de los cuales uno es
separado del medio familiar, indican por lo que respecta a las •altera-
ciones afeetivas• una concordancia de aproximadamente el 65 %, que
disminuye al 14 % en el caso de los dizigó ticos (Gcrshon; Numberger
y Gershon). No obstante, estos estudios, que en teoría permiten distin-
guir la responsabilidad ambiental de la genética, también han recibido
críticas por el reducido nü mero de las muestras, la presencia durante
acierto perfodo de tiempos del niñ o en el medio natural antes de ser
adoptado, etc. (M. Cartier).

ó) Estudios cualitativos: /nferacc/ones padre deprimido-huo

La calidad de los intercambios interactivos entre un padre depri-
mido (sobre todo, la madre) y su hijo constituye otro tipo de análisis.
Bstas tnveitigaclones se han llevado a cabo fundamentalmente en re-
cién nacidos y lactantes. Los trabajos de Tronick y cols. sobre la impa-
sibilidad de la corn materna (cara inmóvil) han impulsado especial-
mente dichos estudios. Rste autor solicitó a una serie de madres que
conserrartin una cara impasible, desprovista de expresión, durante
3 minutos mlentrns pernianec(an sentadas frente a su hijo. En esta si-
tuación los Instantes de 2 meses primero intentan inducir una interac-
ción con la cero matemn. y después, al comprobar que sus intentos
fxacasan, adoptan una actitud de retraimiento y de desesperación, con
una expresión allcafda y mscrvnda. Por el contrario, los lactantes de
5 meses, después de haber Intentado inducir una interacción, empie-
 El nlflo en au familia 445

zan a sonreir y a •hacer payasadas• que a menudo provocan la sonrisa

materna, con lo que se interrumpe la experiencia. A partir de cste es-
tudio primordial (1978), numerosos trabajos han puesto de manifiesto
hasta qué punto una mfmica insuficiente de la cara de un adulto
puede representar para el lactante una especie de «lagunas alrededor
de la cual el niñ o presenta el riesgo de organizarse (o desorganizarse).
Desde un punto de vista clfnico, las dificultades presentadas por
los lactantes parecen muy variables; se observan sobre todo frecuentes
alteraciones psicosomá ticos: trastornos del sueñ o y trastornos alimen-
tarios. Segú n P. Ferrari, existiría una relació n estadísticamente signifi-
cativa entre un episodio depresivo mayor materno durante el embam-
r.o y/o el primer añ o de vida del nitro y, por otra parte, el autismo
infantil. De todas formas, el autor hace hincapié en la naturaleza me-
ramente estadfstica de esta relació n sin que ello perjudique la existen-
cia de una causalidad lineal simplificada.
Desde un punto de vista psicodiná mico, la depresió n grave del
principal eompaiiero interactivo del lactante presenta el riesgo de re-
ducir la calidad y diversidad de las aportaciones afectivas, posible-
mente todavía má s que su flexibilidad y fluidez en el curso de la inter-
acció n. Por parte del lactante, la confrontació n con una madre con un
aspecto inexpresivo puede inducir modificaciones interactivas que
presentan el riesgo de transformarse en fabulaciones fantasiosas inte-
riorizadas de forma persistente. De este modo, D. Stern describe cua-
tro escenarios interactivos posibles de un lactante que se enfrenta con
una madre deprimida:

1. Escenario de •microdepresión•.
2. Escenario de •reanimación de la madre•.
3. Escenario de •búsqueda externa de autoestimu1ación•.
4. Escenario de •estimulación no auténticas.
Segú n la profundidad de la depresió n y segú n la capacidad todavía
preservada de la madre pam reaccionar asf como la propia competen-
cia del lactante, su edad, etc., cada nifio presenta el riesgo de organi-
zar de forma persistente sus conductas iriteractivas, en primer lugar, y
después sus fabulaciones fantasiosas.
Reconocida como una insuficiencia de las interacciones madre-
hijo, aunque la depresió n materna no provoca sis ica y lineal- Í
mente patologfa depresiva en el niñ o. induce una •‹kirenci inte- ,
va, que ulteriormente podrá crear en el pequeñ o‘ a especial
susceptibilidad a cualquier acontecimiento que implique una pérdida.
Aquf se comprueba un puente entre la intemcció n observada y la intce
accidn reconstruida (S. Lébovici). Esto coincide en parte con las hlpó •
tesis formuladas por A. Green a partir de reconstrucciones procedon•
tes de aná lisis de adultos. La imagen de la •madre muertas et una
imagen constituida en el psiquismo del niñ o después de tan d0pro6ldri
e materna. Rsta imagen de la •madre muertas moviliza gron porte do la
446 El niño en au ambiente

energía psfquica del futuro adulto y mantiene una considerable fragili-

dad narcisista.
Estas ú ltimas observaciones está n fuera del á mbito de este tema
pero ponen de manifiesto hasta qué punto la depresió n de un padre
provoca efectos persistentes sobre el niñ o y cl futuro adulto.

C. RELACIONES INCESTUOSAS

Este tema se aborda en el cuadro de los •abusos sexua1es•: véase

pá gina 459.

III. Familias incompletas o disociadas

A. DNORCIO-DESAVENENCIAS PATERNAS

Rn pocos añ os, el divorcio se ha convertido cn un hecho social,

aunque só lo sea por su importancia estadfstica. Cada afio, el nú mero
de divorcios aumenta akdedor del 6 %. Las causas de este crecimiento
son varias: sociales, econó micas, culturales y religiosas. La excesiva-
mente rá pida evolució n de los papeles masculino y femenino en la so-
ciedad occidental es asimismo responsable de ello. En consecuencia,
el nú mero de niñ os afectado es muy elevado. Aunque este aumento
posee la ventaja de que el hijo de padres divorciados ya rio se halla en
una situació n excepcional, y por lo tanto anormal (en el sentido de la
norma social), de hecho implica siempre para él una fuente de dificul-
tades accesorias. En Francia, la ley de 1975, al instaurar el divorcio
por mutuo consentimiento, ha provocado una rdpida evolució n de las
costumbres, cuyos efectos empiezan tan só lo a notarse. El nú mero de
divorcios, de demandas de divorcio y de matrimonios en relació n con
el conjunto de la població n está consignado en la tabla 22-2.

Rl ndmero de demandas de divorcio y de sentencias pronunciadas

está rescatado en lo tobln 22-2, comparado con cl nú mero de matrimo-
nios. Rn 1978 sc• constntnn 99.000 demandas de divorcio para 355.000
matrimonloe; el 70 En de los demandas desemboca en un divorcio sen-
tenciado.
La media de ednd de divorcio es de 36 añ os en los hombres y de 33
en las mujeres (cdnd de matrimonio: 24,7 en los hombres, 2b,6 en las
mujeres). De las pare)ns clivorcladas, el 77 % tiene hijos y en el 71 %
de los casos se trata do menores.
 El nino en su familia 447

Tabla Z2-2. Número de divomloe, de demandas de divorcio y porsentgje

de demandae en relación eon las sentencias dictadas
Año 1975 1976 t977 1978
Número de divorcios 60.000 61.000 71.000 73.000
Número de demandas de 78.000 81.000 93.000 96.000
divorcio

'» de demandas en relación 130 132 131 131,5

con loa divorcios
Estadísticas del Ministerio de Justicia francis, febrero de 1979.

En el plano socioprofesional el reparto es como sigue: Varones: obre-

ros, 39,2 %; empleados, 16 %; mandos intermedios, 13,7 *Z»; mandos su-
periores, 9,62 %; agricultores, 1,2 O/o. Mtfi eres: no actiVas, 37,60 %;
empleadas, 26,4 %; obreras, 11,3 %, personal de servicio, 10,2 %.
Estos datos demuestran que el divorcio afecta a casi todas las cla-
scs sociales, si bien las clases má s favoreeidas siguen siendo las má s
sobrerrepresentadas.
Puede considerarse que, en Francia, cada añ o hay 100.000 niííos
menores que se hallan afectados por una demanda de divorcio o por el
divorcio de los padres. Lo má s frecuente es que después de la
separa- ció n o el divorcio, los ninos sean confiados a la madre
(custodia de la madre, 85 %; del padre, 10 %; otros, 5 %).
En el plano jurídico, la nueva ley francesa de 1975 ha introducido
modificaciones profundas. Esperamos que esta nueva legislació n no
sirva de amplificador de los conflictos pasemos, como habfa ocurrido
con el procedimiento anterior. En Francia existen en la actualidad tres
tipos de procedimiento:
1. Divorcio mediante consentimiento mutuo, en el que los cónyu-
ges no tienen por qué demostrar falta alguna. Si lo desean tienen un
abogado cotriún y redactan conjuntamente unos pactos que el juez
debe homologar.
2. Divorcio a causa de la ruptura prolongada de la vida en común
(más de 6 afios). El cónyuge no puede ya oponerse al divorcio, como
ocurría antes.
3. Divorcio a causa de una falta: persistencia del antiguo procedi-
miento.
Desde 1978, el procedimiento por consentimiento mutuo ha sido
utilizado en el 40 % de los casos en toda Francia y en el 60 % en el á rea
de la regió n parisina.
Segíín el espíritu del legislador, só lo el •interés del nlfio• delio ln•
fluir sobre las modalidades de custodia, visita o alojamiento. ltn mlii•
ció n con la antigua ley, se hace una clara distinció n entre el coiiíllt9i›
d48 El nlfio en su amblente

conjugal y la funció n paterna. Los padres poseen toda la libertad para

fijar las modalidades de vida del niñ o, y el juez debe ante todo velar en
•su interës•.
Lá s dìficultades psicoló gicas que presenta el hijo de padres divor-
ciados son variables. Sus frecuencias pueden enjuiciarse distintamen-
te. En una població n de consulta psiquifitrica, se obs•rva una repre-
*entació n numerosa de padres divorciados. No obstante, hay que
distinguir aquf entre el divorcio, procedimiento jurídico, y la desave-
nencia, como sistema de interacció n familiar (L. Despert: divorcio
afectivo). La desavenencia paterna, sobre todo cuando incluye a los
hijos, constituye un factor de morbidez netamente superior al divor-
cio.
A tïtu1o de ejemplo, Rutter (L’ett(ant à risque} estudia las conse-
cuencìas de la separació n entre el niñ o y su familia. La aparicìó n de
los trastornos del comportamiento estä mucho mä s eorrelacionada
con In existencia dc la desavencncia paterna que con la separació ni
largo piano, el principal factor de trastomo no es la separacidn en sf, sino
la diseordia familiar a metizido dsociada a la seporacidn•. C izando eł
niño estd sumergido èn se‘n‘o de un conflicto (amiÛ‹?F, in factor de
buen pronóstico ło constituye cl mantenimiento de m a buena relación
con uno de los plumes; •aquellos que tenfan una buena refó ridn se halla-
ban en parte protegidos contra los efectos nocivos de la discordia (amí-
liar•. El autor añ ade un punto esencial: •no parece existir diferencia
significativa entre cl hecho de que la buena relneidti se estabiezca cots el

Los efectos má s nefastos se observan cuando el conflicto paterno

precedents al divorcio es intenso, sobre todo cuando incluye a los
niñ os y les impide tener una buena relació n tanto con la madre como
con el padre. Pueden ser utilizados como testigos o rehenes, converti-
dos en responsables de la desaveneneìa, o có rnpliees o en confidences
de uno de los padres. Puede pedlrseles que sustituyan a uno de ellos o
que cuiden del que está deprimido (niñ o-medicamcnto). En resumen,
mucho mä s que el divorcio en sï, la desavenencia y el lugar que el niñ o
ocupe en el desacuerdo serä n los que irifluyan en las eventuales evolu-
ciones patoló gicas.
Incluso la elfnica de los trastornos es muy variada: quejas hipo-
condríacas, accesos de angustia, episodios de anorexia o de insomnio.
traitornos del comportamiento (robo, fuga), fracaso o desinterés esco-
lar; estado depreslvo. sfntoma neuró tico, etc. Pueden observarse todas
las conductas pntoló gicas. pero ninguna es especffica. Esto significa
que el døsncucrde poterno y el divorcio son, en términos epidemioló -
gicos, factored de morbldez y vulnerabilidad general y no factores etio-
ló gicos precisos.
Para que puede ser entendldo, cada sfntoma debe ser resituado en
la historia del nlflo y de en fnmilia, analiz.ă ndolo en funció n del nivcl
de desarrollo alcanzado en el momento del conflicto y/o de la separa-
ció n.
 El nino en su familia 449

2. Enfoque psieopatológieo

Rl enfoque psicopatológico debe considerar dos aspectos: la reali-

dad de la situación vivida, en este caso la desavenencia paterna, y la
forma como esta realidad puede influir en el desarrollo del nifio. Hay
que considerar Además la madurez de cada nifio y el sistema concreto
de interacción familiar en que se halla implicado. Son Estos los sucesi-
vos niveles de comprensión que abordaremos brevemente.

a) Efectos de la desavenencia y de la sepsrac/dn

Raras veces el nino se mantiene fuera de la desavenencia; habitual-
mente participa de ella, pasiva o activamente. Los efectos de esta si-
tuacidn son variables en funció n de su edad, su madurez y su sensibi-
lidad. Ademá s, la discordia convierte al niñ o en un elemento activo de
la pareja, introduciéndole má s o menos directamente en la intimidad
de las relaciones paternas, lo que en su organizació n fantasmá tica
puede corresponder a la puesta en acto de un fantasma de escena pri-
mitiva, y reforzar o reactivas el conjunto de su problemá tica edfpica.
Ver cdmo sus padres se enkentan, discuten y se separan puede consti-
tuir la realizació n de un deseo fantasmá tico ineestuoso: separar a uno
de los padres para poseer al otro. El traumatismo psfquico sobreviene
cuando la realidad sale al encuentro de la fantasfa y confirma el peso
de ésta. El niñ o en período edfpico, o cuyo conflicto edfpico se ha eter-
nizado o reactivado (particularmente en la adolescencia), se siente cul-
pable de la discordia paterna. Hsta culpabilidad explica numerosas
conductas patoló gicas observadas.
En cuanto a la separació n de los padres, ésta tiene consecuencias
diversas. Ru el mejor de los casos, el nifio conserva a ambos padres,
pero sus papeles respectivos sufren profundas modificaciones. En las
condiciones actuales, la madre obtiene la custodia y la responsabili-
dad legal, mientras que el padre se sitú a a distancia y se desvaloriza, al
menos en los hechos. Si ademá s este ú )timo se complace en la actitud
muy frecuente de •padre-compañ eros, pierde entonces lo esencial de
su papel y de sus funciones paternas (problema de la identidad del
pape!, v. pá g. 235). En el peor de los casos, uno de los padres puede
desaparecer totalmente, y el que permanece junto al niñ o no le da sino
informaciones parciales, y a menudo sobre los aspectos má s negativos
de la personalidad del ausente.
Las dificultades centradas en el mnnrenimieitto o el despertar de la
problemática edtpica y de las posibilidades de identi(icacidn del nitto
con sus padres se observan en las situaciones bastante •neutras• dt
los tests proyectivos. Dugas y cols., estudiando los Rorschach de nlnos
hijos de divorciados custodiados por su madre, han llegado n lno sl•
guientes conclusiones: sea cual sea la edad, la imagen del padre npare
ce con frecuencia, pero siempre en las láminas llamadas •pdtomaas, A
o menudo se trata de un padre gratificante, protector y afeetu‹ioo. lk
450 El niño øn su ambiente

poco tranquilizador y poco poderoso. Por el contrario, la imagen de la

madre es ambigua, con frccuentes características fä licas. En todos los
casos, la imagen de la pareja unida cs espccialmente fuerte y garantía
de la ley. Esta •pareja unida», fruto de una uniú n utö pica que sobre-
viene a las relaciones humanas má s perturbadoras, parece constituir
la «novela familiars tejida habitualmente por los hijos de padres sepa-
rados (Anthony). Muchos niñ os siguen hablando de sus padres como
si eontinuaran viviendo juntos (p. ej., en la escuela). Ademá s de las in-
certidumbres en las imä genes sexuadas y en los roles parentales res-
pectivos, Dugas y cols. han observado tambićn que las perturbaciones
son tanto má s importantcs cuanto má s pequeñ o es el niñ o en el mo-
mento de la separació n y cuanto má s irregularcs e imprevisibles son
las visitas del padre (en ú ltima instancia, la ausencia de visita parece
scr menos perturbadora que la irregularidad).

b) /?eacció n del niño en funci‹fin de su cfesarzoú o psicoafectivo

Rl conflicto, y después la separació n paterna, tiene efectos espe-
cialmcnte perturbadores a niv¢l de la problemática edfpiea y de los
movimientos identificativos del niñ o y mã s tarde del adolescente.
Estas perturbacionns incidirá n sobre las diversas etapas del desarrollo
psicoafectivo, creando lo que Nagera llama •intromisiones en el desa-
rrollo• y facilitando unas evoluciones desviadas mfis o menos perma-
nentes (v. pá g. 414).
La reaceió n inicial frente a la desavenencia y la separació n es
ante todo la ansiedad, incluso la nrigustia. Pr6cticamente ningú n niń o
esca- pa a esta reacció n afectiva. La ruptura del marco de vida
habitual, el alejamiento de uno de los padres y la incertidumbre
sobre el futuro pró ximo concurren en la emergencia de la angustia.
La angustia y la ansiedad son las características del período de conflicto
agudo, signos de un estado de sufrimiento. Su elaboració n dcpenderá en
parte de la madurez del nifìo, y ésta a su vez dependerá de la edad y
del grado de conflictividad a que haya sido sometido hasta el
presente. Son éstos los niveles suc¢sivos que vamos a considerar
rä pidamente.

n Período agudo y dlflcultades para mentalizar la angustia. Cuan-

to má s acentundo es cl conflicto entre los padres, tanto menos dispo-
nibles estdn Estos pure escuchar a su hijo y tanto menos podrd este ííl-
timo elaborar sit reocció n de angustia. De igual forma, cuanto mã s
pequeñ o es el nlfio, tanto má s desprovisto está en sus capacidade.s de
elaboració n. ïšsto expllco la 9ecuencia de las quei•-‹ hipocondrtasas en
el nifìo pequeñ o y/o en cl perfodo de conflicto paterno agudo: dolores
de cabeza, abdomlnnles, vó mitos, dolores diversos, patologfa somá tica
en fin.

m Nżóo ec perfodo edtytco o cuya probtezośtica edipîca se ha pxo-

lossgado dcbigo at con0tcto. Este niveÏ de probìemática psicoafecti-
 El nifio en su familia 451

va puede depender de la edad o de la forma en que se ha hecho vivir el

conflicto al niñ o. Frente al estado de sufrimiento experimentado, a
menudo el niñ o reacciona con un movimiento de culpabilidad, y se
vive fantasmá tieamentc como la causa de la discordia. Se observan
entonces todos los sfntomas habituales, sean conductas de fracaso
(fracaso escolar, trastornos del comportamiento de cariz autopuniti-
vo), sean estados depresivos, o ambos a la vez. La neurosis de abando-
no (Odier), caracterizada por la alternancia de la depresió n con el la-
mento por la desaparició n de la unidad familiar, el sentimiento de ser
pequeñ o, débil y vulnerable, con ulteriores fases de agresividad exter-
nalizada, es una evolució n muy frecuente.

c Niño hberado de la problemática edlpica. En este nivel de madu-

ració n psicoafectiva se observan dos modalidades de adaptació n, En
el primer caso, el niñ o, que ha perdido en parte sus objetos de catexis
libidinal privilegiados o, cuando menos, no poseen ya éstos la fiabili-
dad necesaria, dirige masivamente las catexis sobre su propio Yo y ad-
quiere una autonomfa má s o menos completa. Clínicamente esto se
traduce por la hipermadurez observada con gran frecuencia en los
hijos de divorciados. Se toman a sf mismo a •su cargo•, se adaptan a
niveles extremos, piden poca ayuda a los adultos, juegan poco o no lo
suficiente. De hecho, esta hiperuiadurez, en sf positiva, puedc impedir
cualquier tendencia rcgrcsiva y ser el origen, durante la adolescencia o
en ciertas circunstancias de la vida, de reacciones inadaptadas (reac-
ció n microparanoide, tendencia paranoica o caracterial).
La otra modalidad de conducta frente al sufrimiento es la reac-
ción proyectiva. Sabemos hasta quó punto la proyecció n es el modo
defensivo natural de los niñ os en período de latencia. Y, por otra parte,
los padres en conflicto tienden a su vez a ser proyectivos, atribuyendo
generalmente el origen del conflicto a los defectos del •otro•. Todo
concurre, pues (edad y forma del conflicto familiar), para hacer de la
proyccció n cl sistema defensivo predominante: inestabilidad, exterio-
rizació n del sufrimiento acusando a los demá s, agresividad exterior
(dirigida especialmente hacia el nuevo có nyuge: blanco adulto natu-
ral). La proyecció n del conflicto sobre el exterior puede traducirse en
rt establecimiento de unas relaciones basadas en el chantaje y la ma-
nipulació n. Hay algunos niñ os que parecen hacerlo todo para prolon-
gar el conflicto paterno (hecho que a su vez mantiene la unió n) o
para crear conoictos en su entorno.

R Nlilo enfrentado a la problemática de la identida‹l/identifica-

.' ción. Todos los niveles de organizació n de la identidad pueden poner
se en juego en la separació n. Hemos visto que la •pareja unida• sirr¢ n
la vez de novela familiar y de garantía indistinta de la ley pan el htjG
de padres en conflicto.
Bn un cierto nú mero de casos, parece que la ruptura de la pn@G
ra acompañada de la ruptura de la identidad del nino. hr rpízciúliu
452 El nifio en au ambiente

psicóticos agudos en el transcurso de las separaciones paternas son

ciertamente raros, pero atestiguari las dudas del niñ o o del preadoles-
cente acerca de su identidad y se observan despuíLs de una larga histo-
ria de conflicto.
En el adolescente son muy frecuentes los problemas de identifica-
ció n, especialmente cuando uno de los padres ha desaparecido. Los
datos a menudo parciales de que dispone el adolescente sdlo le permi-
ten una identificació n •bori-osa o en negativos. Ademá s, el padre que
convivc con él puede proyectar sobre su adolescente la seudoidentidad
del ausente, especialmente los reproches y temores del periodo con-
flictivo. Sin entrar en detalles, puesto que las situaciones individuales
son numerosas, diremos simplemente que la problemá tica de la iden-
tificació n parece especialmente aguda en los adolescentes hijos de pa-
ís separados.
El grado de estas dificultades dependerá de la antigü edad del di-
vorcio y de la calidad que hayan mantenido ambas figuras paternas:
en una palabra, de la calidad de las relaciones de los padres después
del divorcio (v. Marcelli y cols., Manual de psicopatología del adolescen-
re, cap. 16. Masson, Barcelona, l98ó ).

B. EL HIJO DE MADRE SOLTERA

La rá pida evolució n de las costumbres y la legalizació n del aborto

han modificado sensiblemente el problema de los niñ os nacidos de
madre soltera. No hace todavia muchos añ os, la madre soltera tenía
que asumir su culpa, en la inmensa mayoría de los casos. Procedente
de familia modesta o pobre, rotas las relaciones con sus padres, la
madre soltera vivfa en la soledad, por no decir en la reprobació n.
Desde hace unos 15 añ os, el nú mero de nacimientos fuera del matri-
monio ha aumentado sensiblemente, y aun cuando muchos niñ os na-
cidos fuera del matrimonio viven de hecho con una pareja como pa-
dres (unió n libre, matrimonio después del nacimiento, etc.). gran
canudad de mujeres, en un clima de militancia feminista, eligen cada
vez má s y declaran asumir el status de madre soltera. Esta evolució n
es todavía demasiado reciente para que puedan evaluarse debidamen-
te los profundos efectos producidos sobre el nifio. Evidentemente es
ésta una situació n muy distinta de la soportada por la mujer joven y
pobre, abandonodn por su amigo y su familia, má s o menos conscien-
temente hostil y rcchazonte hacia el hijo responsable de ello. sn este
último caeo, se acumulan numerosos factores de riesgo.

t. Contexto socioeconómico
La mayoría de los madres solteras, algunas de ellas muy jó venes
(menores de 15 anos), proceden de ambientes poco favorecidos. Bru y
cols. ofrecen los siguientes datos, obtenidos en la casa maternal de
 El niAo en su familia 4ód

Cholet: el 5 % proviene de familias unidas y comprensivas; el 50 %, de

familias perturbadas, má s o menos desunidas; el 28 % só lo cuenta con
uno de los padres, pues ha muerto o desaparecido el otro; el 15 % son
huérfanas o han vivido largo tiempo en una institució n (donde han
sido conducidos por mandato judicial).
El nivel profesional es también muy modesto (peonaje, obreras es-
pecializadas, empleadas).
El pasado de las madres solteras es rico en carencias y en mú lti-
ples fracasos. A menudo el embarazo implica una reacció n de contes-
tació n familiar y un ensayo de afirmació n personal. En el plano psf-
quico, el nivel intelectual no ofrece ningú n dato especffico; por el
contrario, el equilibrio afectivo es mediocre: son habituales la inma-
durez, la impulsividad y la hetero o autoagrcsividad (tentativa de sui-
cidio).
El clima psicoló gico predominante durante el embarazo depende
del nivel de organizacidn psfquica y de los fantasmas inconscientes de
cada madre, pero en conjunto el niñ o esperado se sitfia de antemano
en una problemá tica edfpica no resuelta totalmente: sea satisfacció n
directa del deseo edfpico (un hijo del padre), sobre todo cuando la
madre célibe continú a cerca de sus padres, sea rivalidad con la madre,
sin poder permitirse una sexualidad independiente. El parto se suele
experimentar como una ruptura, no como una continuidad de la espe-
cie o del grupo social (Senarciens). Rllo explica las frecuentes descom-
pensaciones transitorias (estado de estupor ansioso) en el momento
de dar a luz.
La vinculació n de las madres con sus hijos es con frecuencia me-
diocre, sobre todo si no reciben ningú n tipo de ayuda material o psi-
coldgica.
En los casos favorables, los nifios parecen seguir un desarrollo nor-
mal. En una casa de maternidad, los niñ os entre S y 13 meses tenfan
un CD normal, incluyendo aquellos cuya madre era débil. Probable-
mente, la responsabilidad deba atribuirse a la calidad de los cuidados
y al medio afectivo, tanto en lo que respecta a la madre como al nifio.
Cuando la madre ha sido abandonada o rehú sa todo tipo de ayuda,
el niñ o se halla a menudo en situació n de abandono o de •desamparo•
(Launay), La madre rehú sa separarse totalmente de él, sobre todo re-
chaza el abandono o el emplazamiento educativo estable, pero se
muestra incapaz de ocuparse regularmente del niñ o: inserciones insti-
tucionales, cambios de nifíera, hospitalizaciones, etc., se suceden y
conducen a cuadros de carencia cró nica (v. pá g. 423).

2. Asistencia terapéutica
Es aconsejable, al menos para las madrcs solteras que no han et•
cogido deliberadamente esta opció n.
En los pafses anglosajones o escandinavos, numerosas lnitltueiii•
nes y centms especializados acogen a madres e hijos. Unos convenir
4fi4 El niñ o en su ambiente

pueden enseguida, y durante varios aflos, responder a las peticiones

de la madre yfo del niñ o. En Francia, salvo excepciones, las casas de
maternidad acogen a las madres y a sus hijos s6lo durante algunos
meses, como mucho durante un añ o: madre e hijo se hallan sin ayuda
en el momento en que éste má s precisa de ella.
Una política a favor del abandono no culpabilizado evitaiJa estos
abandonos de hecho en los que no hay solució n estable posible.

IV. El abandono-La adopción

La adopció n y su corolario, el abandono, o mejor dicho e! •con-

sentimiento de adopció n•, se hallan legislados en Francia por las leyes
de 11 de julio de 1966 y 22 de diciembre de 197ó .
Actualmente, la situació n evoluciona de forma paradó jica, dado
que cada vez son má s las parejas candidatas a la adopció n y cada vez
son menos los niñ os disponibles para ella.

1. Evaluaciones-Estadísticas
En 1930, cl nú mero de admisiones de nuevos pupilos fue de
10.0. En 1975 era de 4.910. En 1975 tuvieron lugar 3.596 adopcio-
nes plenas, mientras que 25.000 parejas se hallaban a la espera.
En París, el nú mero de nifios confiados a •LAide Sociale a lVnfan-
ce• a fin de ser adoptados decrece regularmentc (v. tabla 22-3).
Si totalizamos el conjunto de adopciones plenas y de adopciones
simples, tendremos má s o menos 5.000 adopciones en 1976. En éstas:

1. El 40 % de los adoptados tenfan menos de un añ o.

2. El 7 % de los adoptados tenfan má s de 6 añ os.

2. Abandono y •consentlmIento de adopción•

La ley de 1904 instauró el abandono legal (sparto bajo X•, e ins-
cripció n del nino con tres nombres de pila), disposició n conservada
por la legislació n má s reciente.

Tabla 22-3. Reol6n riaoldoa confiados a la ASE a fin de sor adoptados

1975 1977 1978
Total de nlñ os en aftuacldn de adopcló n (Paris) 243 226 185
Niñ os extranjeros o de color 94 127 95
 E) niño en au familia dg5

De hecho, el nú mero de nifios abandonados al nacer disminuye

regularmente. Varias razones han contribuido a ello: la liberació n
del aborto, una mayor ayuda material a las madres solteras y una
menor presió n moral sobre ellas. Pero, sobre todo, sucede que el
abandono precoz es desaprobado íntansamente, hecho este muy difí-
cil de superar por las jó venes madres en el período del post-partitm.
Asf pues, rehú san abandonar al recién nacido, pero inmediatamente
se muestran incapaces para criarlo. De esta forma se llega al abando-
no progresivo o al desamparo (C. Launay) de niñ os de 2-4 amos, que
son víctimas entonces de separaciones mú ltiples, carencia afectiva,
cambios reiterativos de cuidadores, emplazamientos temporales y
sucesivos en las instituciones sociales asistenciales, etc. Son muchos
los nifios en esta situació n de •desamparo• para los que no es posi-
blc la adopció n.
El artículo 350 de la ley de 1966 modificada cu 1976 permite ofi-
cíalirmr esta situació n de abandono de hecho y posibilita la adopcidn
precisando tres puntos:

1. Definir con mayor precisió n la noció n de desinterés manifiesto.

El desinterés manifiesto es la ausencia de las relaciones necesarias
para el mantenimiento de los lazos afectivos entre el nifio y sus padres
naturales.
2. Determinar las circunstancias que deben quedar en principio al
margen de influencia y bajo la decisió n del juez. Hasta 1976, bastaba
simplemente con la retractació n del consentimiento de abandono o
una nueva petició n. Dcsde 1976, el legislador precisó que cualquier ve-
leidad por parte de los padres acerca de volver a ver o solicitar de
nuevo al niñ o, sin que estas demandas sean seguidas de efecto, no
inte- mimpe el procedimiento de abandono y de adopció n.
3. Precisar el período de referencia que debe tomarsc en conside-
ració n a fin de poder apreciar el desinterés: se trata del añ o preceden-
te a la demanda de declaració n de abandono. La notificació n del re-
g querimiento y las medidas de instrucció n provocan a menudo en los
'› padres naturales el resurgir de un interés pasajero y artificial. É ste no
debe prevalecer sobre el desinterés manifiesto de que se ha dado
muestras durante un añ o.

d Hstas nuevas disposiciones debieran conducir a que el plazo de es-

t pera para los niñ os en estado de abandono fuera má s corto y facilita-
ran por tanto la adopció n.
El consentimietito de ‹ukipcidn es la domanda voluntaria de uno de
1' los padres deseosos de abandonar al hijo reconocido (caso distinto el
¡} del •parto bajo X»). Pueden retractarse de ello durante los 3 meses cl-
guientes a la demanda: los padres pueden entonces recuperar al ntflo
bajo simple petició n verbal. Má s allá de este lfmite, sigue slendo pml•
ble la restitució n del nifio, salvo cuando éste se halle ya en vfa de tdott
u qJó n. En este ú ltimo caso. para recuperar a su hijo. !os padme drlteii
450 El nlfio •n su ambiente

recurrir al juez, quien ordenará la restitució n si ésta es conforme al in-

terés del niñ o.
En Çticidn de estos diversos procedimientos, ¿qué nihos pueden ser
adoptados?:
1. Los niñ os declarados bajo tres nombres de pila (•parto bajo X•)
después de un plazo de 3 meses.
2. Los abandonados, mediante consentimiento a la adopció n.
3. Los pupilos del Rstado.
4. Los abandonados judicialmente (art. 350).
5. Los huérfanos de padre y madre.

S. Adopción
En Francia, durante mucho tiempo estuvo limitada a la adopció n
de adultos (có digo de Napoleó n) con intenciones polfticas (sucesió n) o
econó micas (herencia). La adopció n se extendió a los nifios después
de la Primera Guerra Mundial dado el gran nú mero de huérfanos.
Existen dos tipos de adopció n:
■ Adopción plena: quedan anulados todos los vínculos con la familia
natural. Es una adopció n definitiva e irrevocable, que constituye al
niñ o en heredem legítimo de la familia cuyo nombre toma.
R Adopció n simple: no se rompen todos los vínculos con la familia
de origen. Es un contrato de familia a familia que puede ser revocado.
La familia adoptante dispone de la autoridad paterna; el adoptado
lleva el nombre de ambas familias, salvo decisió n judicial. En reali-
dad, a menudo se trata de adopciones en el seno de la misma familia
(por un tfo, un primo, etc.) o en antiguos domicilios de crianza que
son asf oficializados.

Definición de los adopfiantes

Desde la ley de 1976, las condiciones pam poder adoptar a un niñ o
en francia son las siguientes:
1. Parejas con 5 aRos de matrimonio (sin lfmite de edad para los
padres), aun cuando tengan descendientes legftimos.
2. Personas solni de más de 30 añ os.
3. En Cero de defunció n de uno de los padres adoptivos, puede pro-
nunciarse una nuevn adopció n en favor del nuevo có nyuge. En cual-
quier caso, no huy rupiur» con la familia del difunto.

Hl adoptante dlrtgc una petició n al prefecto. El dossier comporta,

además de los documentos administrativos, un certificado extendido
 El nlfio en au fam1IIa 4fl7

por un psiquiatra escogido de entre una lista propuesta a los padres.

Dicho psiquiatra debe certificar la •ausencia de inconveniente de tipo
psicoló gicos.
El dossier se tmnsmite al Consejo de familias (7 miembros: 2 con-
sejeros generales y 5 personas nombradas por el prefecto segú n su
competencia en materia de adopción), que acepta o rechaza la peti-
ció n de los padres.
En caso de acuerdo, la primera etapa es et emplazamiento en vfas
de adopcidn durante b meses, en el transcurso de los cuales un servicio
social supervisa a la familia. La segunda etapa es la instancia con fines
de adopció n, presentada por el adoptante al 7¥ibunal de Primera Ins-
tancia. Dicha demanda concluye cl proceso.

4. Aspectos psicológicos de la adopción

La selección de las pnreior es indispensable. Algunas demandas se
inscriben en un contexto en exceso patoló gico o en un momento de re-
acció n acaso temporal. Las demandas cuya motivacidn no parece fun-
damentarse en bases demasiado sdlidas son fá cilmente reconocibles
en ciertos casos: padres de excesiva edad o gravemente enfermos, con-
flicto conyugal importante, viva ansiedad, rasgos patoló gicos patentes,
demanda impulsiva después de la muerte del có nyuge o de un hijo. Rn
otras ocasiones, la calidad de la demanda es más dificil de evaluar:
puede ser una petició n totalmente idcalizada, sin ir acompañ ada du
relació n concreta alguna con los niñ os. Es interesante saber Si la pare-
ja solicitante gusta de ocuparse de los niñ os y si les consagra habitual-
mente una parte de su tiempo.
Al margen de unas condiciones desfavorables evidentes, a menudo
es difícil predecir la calidad de la relació n que se instaure entre el
adoptado y la pareja adoptante. En general, la edad del niñ o constitu-
ye un factor importante. La mayoría de los autores consideran que de
3 a 6 meses es una edad ideal. Danscurridos los 7-8 añ os la adopció n
re.xu1ta a veces muy difícil, sobre todo cuando el niñ o ha experimenta-
do anteriormente mú ltiples carencias.

Revelacibn
Ha sido objeto de numerosas controversias. Debemos distinguir
entre la ansiedad de los padres adoptivos frente a este problema y la
ansiedad real o supuesta del niíío.
Cuando los padres viven inconscientemente su esterilidad como
una impotencia sexual, el problema de la revelació n representa una
amenaza hacia su calidad de padres adoptivos. En este caso puedo ser
necesario el apoyo psicoló gico. En las consultas precedentes a la odop•
ció n, pueden intentar el abordaje y esclarecimiento de este aspecto, en
el marco de la diná mica de la pareja estéril y su demanda do Odopflldil.
e En realidad, cuando el niñ o ha sido amado y educado en ol son0 dfl
468 El nifio en su ambiente

una pareja unida, y ha sido informado progresivamente de las cuestio-

nes referentes a la sexualidad, la procreació n y el embarazo, revelarle
la adopció n pucde hacer que se muestre temporalmente má s curioso,
pero no modifica en nada el vínculo afectivo que le une a sus padres
adoptivos. Asf informado, la •revelació n• no es ya algo ú nico, y no im-
plica la profunda ruptura que una revelació n en exceso tardfa puede
provocar. É ste es el caso cuando la revelació n tiene lugar en el mo-
mento preciso en que aparecen dificultades psicoló gicas o en plena
adolescencia.
A veces el niñ o adoptado inventa una •novela familiar•, cuya in-
tensidad viene reforzada por Ía realidad. Freud ha hablado de la cons-
trucció n imaginaria de los niñ os •decepcionados» por sus padres,
cuando éstos no responden a sus expectativas reales o imaginarias. Hn
el momento del complejo de Edipo, algunos niñ os se inventan una fa-
milia, generalmente rica y poderosa, lo que posee la ventaja de satisfa-
cer la ambivalencia de su sentimiento y de atenuar la culpabilidad
hacia sus verdaderos padres. Es evidente que el niñ o adoptado estará
má s fá cilmente dispuesto a inventar «la novela fami1iar•, sobre todo si
surge un eon0ieto con sus padres adoptivos, o se halla en situació n de
rechazo. La capacidad de los padres para tolerar la novela, sin sentirse
desvalorizados ni rivales de los padres imaginarios, cuya realidad no
obstante puede resultar entonces avasalladora, mantendrá •la novela
familiar» dentro de los límites normales. Por el contrario, la inquietud
de los padres adoptivos puede fijar al niñ o en sus sueltos imaginativos.
Raramente le conducen éstos a una bú squeda activa de sus auténticos
progenitores, salvo en la adolescencia, cuando las huellas de la •nove-
la familiar» pueden persistir bajo la bú squeda de un padre idealizado
y socialmente poderoso.
La psicopatología del niñ o adoptado no presenta rasgos especffi-
cos. En las consultas especializadas se observa una tasa de niñ os adop-
tados (2,9 %) levemente superior a ra tasa de la població n general
(1,3 %). lo obstante, debemos tener en cuenta que los padres adopti-
vos llevan a cabo una mayor vigilancia; conociendo los servicios socia-
les y psiquiá tricos, recurren a ellos con mayor facilidad. Otro factor a
considerar es el de las adopciones tardfas (7-8 anos) de niñ os que pre-
sentan ya •perfiIes de riesgos.

CBSOS BSQ8c GOS

La necesidad de una integridad física y mental de los ninos aban-

donados ha sido durante largo tiempo el pretexto para demorar la
adopció n. Los instituciones solicitan varios meses o un añ o para juz-
gar la calidad del donnrrollo y asegurar la ausencia de aparició n de
una encefalopntfo txt lle. De hecho, no hay razó n alguna para que el
riesgo de morbilidad son, ni tiacer, superior en los niñ os abandona-
dos que en la poblacldn general. Por el contmrio, el mantenimiento
no justificado en una Institució n hasta los 9-10 meses e incluso los
 El nlño an su familia 458

18 meses puede. por sf solo, provocar un estado de carencia con las

consecuencias ya conocidas (v. pág. 425). Estas demoras han sido
considerablemente aeortadas mediante la nueva legislación y reduci-
das a 3 meses, plazo más que suficiente para descartar la
patologfa más grave.
Si bien en nuestros dfas un número importante de parejas siguen
deseando •un niño guapo, rubio y muy inteligente», se esboza ya una
mayor tolerancia en favor de la diferencia. Se ha visto el gran número
de niños extranjeros, especialmente norteafrieanos, o niños de color
abandonados. Ahora las parejas solicitan la adopción de niños extran-
jeros. Además, algunas instituciones se han especializado en algo que
casi constituye un tráfico. dado que desde el momento en que los
adoptantes intentan que les manden niños desde muy lejos, de hecho
rehúsan a aquellos que les han sido propuestos ya ahora.
La demanda de adopción de niños con impedimentos físicos, pero
sobre todo mentales, se juzgó durante mucho tiempo como •neuróti-
ca• (deseo de reparación, sentimiento mds o menos consciente de
cul- pabilidad) y por tanto poco reeomcndable. No obstante, también
en este aspecto la realidad ha cambiado y de hecho algunas
adopciones de niños difíciles han sido un éxito.

V.Abusos sexuales

La expresión abusos sexuales• acuñada por la utilización, a pesar

de que sólo es una traducción literal del inglés, significa la explotación
sexual de un niño por un individuo de más edad. RI niño -debido a su
edad- es incapaz de comprender la naturaleza del contacto y por ello
de oponer una resistencia adecuada. Esta explotación sexual puede
ser realizada por un familiar del que el niño depende psicoldgicamen-
te. El abuso sexual puede adoptar diversos aspectos:
1. Evocación sexual (llamadas telefónicas, exhibicionismo, imáge-
nes pornográficas, lenguaje de una extrema crudeza sexual con el
2. Estimulació n sexual (contacto eró tico o pornográ fieo, mastur-
bació n, contactos genitales incompletos, participació n forzada en lu
sexualidad de una pareja, etc.).
3. C4nsumaci6n sexuál (intento de violació n o violació n con pene-
tració n vaginal, anal u oral).

Este apartado se incluye en la patologfa de las relacionen fanillln•

res porque muy a menudo el agresor es un miembro do la famllln tv,
4B0 El nifio en eu ambiente

má s adelante: «Datos epidemioló gicos•). En estos casos, se trata de re-

laciones incestuosas, pero má s frecuentemente de un •ambiente• o
•clima incestuoso• (evocaciones o estimulaciones sexuales). Las rela-
ciones incestuosas se asocian frecuentemente con actitudes violentas
y algunos niñ os también son víctimas de la violencia ffsica (v. aparta-
do previo).
No obstante, los abusos sexuales no siempre se asocian con la vio-
lencia física.
, Durante mucho tiempo, los abusos scxuales se han pasado por
altq, ya por ignorancia o por negacidn de la realidad, y el ú nico trata-
miento, cuando existía, era de tipo judicial. No obstante, hoy en día, el
problema empicza a estudiarse desde un punto de vista médico, por-
que se pone de manifiesto el extremo sufrimiento de las victimas, las
frecuentes secuelas psicoldgicas y la necesidad de una respuesta tera-
péutica adecuada.

A. DATOS EPIDEM!OLÓG!COS

Segú n ciertos sondeos anglosajones, 1 de cada 4 niñ as y 1 de cada

8 nifios han sido en algú n momento de su vida víctimas de abusos se-
xuales en el sentido má s amplio. En Francia, apenas existen estudios
epidemioló gicos llevados a cabo en muestras no sesgadas; los datos de
condenas por atentados a la moral perpetrados en menores, publica-
dos por el Ministerio de Justicia (1.636 condenas en 1986), só lo repre-
sentan una parte insignificante del problema. Se calcula que en Fran-
cia pueden producirse de 40.000 a 50.000 casos de abusos sexuales al
ano (M. Gabel).
No obstante, más allá de la diversidad de los estudios y de las
poblaciones consideradas, se desprenden una serie de aspectos comu-
nes.

B Sexo do las vtctizaae. IZn a1rededor dcl 80 lo de casos las vfcÚznas

son niklas; así pues, sdlo en un 20 *fo de casos la víctima es un niñ o.

■ Categoría da lon agxeaores. La mayor parte de agresiones sexuales

son perpetradas por un miembro de la familia o un individuo pró ximo
a la mlema y coaocldo de la vtctima. Solamente en un 15 % de los abu-
sos sexuales el agresor es un desconocido. Las niiias son con mayor
frecuencia quo los nifios víctimas de un miembro de la familia. En el
99 °/• de casco, el agresor es un hombre.
■ Relacionen lncontuoea . Ru el 30-40 % de casos son mlaciones in-
cestuosas padm-progenltorfhiJa y en el 30-40 % de casos (segú n los es-
tudios) son relaciones lncestuosns padrastrofhija. Apenas se mencio-
nan incestos madrefhl]o. Los relaciones incestuosas pueden implicar
también al abuelo, tio, hermano mayor, etc.
 El nlño en su familia 401

n Edad de las víctlizias. Las situaciones incestuosas empiezan pre-

cozmente, a menudo antes de los 10 añ os de edad. En la mayor parte
de casos, la edad es de 6-12 añ os.

B. MANiFESTACIONES CLfxICAS EN EL NIÑO

■ Las lesiones físicas pueden observarse especialmente al cabo de

24-48 horas del abuso sexual: contusiones, rasguñ os, tumefacciones,
hemorragias e incluso lesiones genitales graves, infecció n genitourina-
ria y transmisió n de enfermedades sexuales. Si bien es necesaria una
exploració n física (verificació n medicolegal y curas), debe efectuarse
en un contexto psicoldgico adecuado con preparació n del nido. En
ningú n caso ha de representar una intrusió n adicional, una especie de
•violació n médicas que agrave el trauma ya experimentado.
Desde un punto de vista medicolegal, es importante obtener mues-
tras que podrán ser de utílidad para identificar al agresor (sangre, es-
perma).

H Los síntomas psicológicos son muy frecuentes y ponen de mani-

fiesto el trauma psfquico experimentado. Varían segú n si el traumatis-
mo experimentado ha sido aislado o, por el contrario, es un abuso re-
petido. Pueden ser manifestaciones directas de sufrimiento:

1. Molestias somá ticas diversas, agotamiento.

2. Ttastornos alimentarios de aparició n sú bita: anorexia, vó mitos,
rechazo de la ingesta alimentaria.
3. TYaStornos del suefio muy frecuentes: ansiedad en el momento
de acostarse, reaparició n de los rituales de adorzriecimiento, pesadi-
llas, despertar nocturno de repetició n o temores nocturnos.
4. Trastornos afectivos: apatfa, confusió n, falta de interés por el
juego. tristeza, crisis de llanto e incluso un auténtico estado depresivo.
5. 7Yastornos de adaptació n, sú bitas dificultades escolares, aisla-
miento, fuga, rechazo a permanecer en el hogar o en otro lugar con un
adulto. Por el contrario, puede observarse intensa dedicacidn escolar
dado que la escuela se vive como un medio de escapar de la situació n
familiar traumá tica.

Otras conductas pueden considerarse pruebas indirectas de la ex-

periencia sexual traumática vivida por el niñ o (en especial cuando los
abusos son repetidos):

I. Masturbació n prolongada y prematura (nifio pequeñ o).

2. Conducta sexual poco adecuada, con una curiosidad expresada
con crudeza y un lenguaje con utilizació n del vocabulario sexual del
adulto.
3. Juegos de carácter sexual con muñ ecas o con los compaflema.
462 El nifio en su ambiente

Estas conductas no ponen necesariamente de manifiesto un abuso

sexual, pero su presencia, su aparició n sú bita sin que puedan explicar-
las otros acontecimientos y una situació n familiar sugerente han de
orientar al clfnico hacia esta posibilidad.

■ Desde un puntn de vista estructural no puede describirse una or-

ganizació n pstcopatoló gica determinada. Ya se ha indicado la frecuen-
cia de los rasgos depresivos en los que predominan el sentimiento de
culpa, la vergü enza y la baja autoestima. Las alteraciones en la organi-
zació n del narcisismo son habituales, caracterizadas por un senti-
miento de humillació n muy marcado y una baja autoestima que expli-
ca en parte las conductas patoló gicas posteriores en la adolescencia y
en la edad adulta. Para algunos autores, las conductas patoló gicas en
la edad adulta, sobre todo las conductas sexuales perversas, represen-
tarlan un intento de liherarse de un sentimiento de humillació n expe-
rimentado en la infancia (Stoller).

C. MANIFESTACIONES CLfNlCAS A LARGO PLAZO

Al contrario de lo que a menudo se ha indicado y publicado, todos
los estudios catamnésticos o epidemioló gicos muestran la frecuencia
de las dificultades psicoló gicas y/o tra-stornos de la conducta en ado-
lescentes y adultos víctimas de relaciones incestuosas. Rn estos estu-
dios, se han documentado:

1. En la adolescencia: intentos de suicidio (Courtecuisse, Alvin),

conductas sexuales desviadas, de tipo prostitució n u homosexualidad
tanto en niñ as como en niñ os, con embarazos especialmente frecuen-
tes.
2. P•n la edad adulta: alteraciones más o menos profundas de la
vtda afectiva (incapacidad para establecer relaciones duraderas y una
relación de confianza mutua, etc.), sexual (frigidez, dispareunia), so-
cial o profesional. Dificultades en la capacidad para asumir la
función parental y reproducción frecuente de las condiciones negativas
experi- mentados en su infancia con los propios hijos.
Estos signos tienden a demostrar el impacto crónico de los abusos
sexuales en el equlllbrlo psieoafectivo, con independencia de la estruc-
tura mental del Individuo afectado. Asimismo justifican la necesidad
de que este grove problema se identifique, reconozca y, a ser posible,
constituya el objeto de un enfoque terapéutico adaptado siempre que
un nifto pueda revelar su existencia.

D. RCP6LACIÓH Y REGOMEHDACIOHES TERAPÉUTICAS

■ La revelación por parto del atflo constituye un momento especial-
mente delicado, ya quo prevec una carga emocional intensa en el
 El niAo en su famIl!a 485

adulto. Cuando un niñ o refiere abusos sexuales por parte de un adul-

to, en la mayor parte de casos está diciendo la verdad. El necesario
creer al nifio, escuchame y tomarse en serio sus afirmaciones, ya que,
de lo contrario, existe el riesgo de que el niñ o mantenga en secreto el
abuso durante mucho tiempo si el adulto en el que ha confiado duda
de sus afirmaciones. Es conveniente:

1. Reconocer la gravedad de las afirmaciones del nifio y/o los ha-

llazgos.
2. Determinar el cará cter normalmente prohibido y, por consi-
guiente, el delito cometido por el adulto.
3. Informar al niñ o de la necesidad de poner estos hechos en cono-
cimiento de las partes responsables interesaKs para protegerle, inclu-
so aunque a menudo es posible y frecuentemente necesario tomarse
un tiempo para la reflexió n y establecer acuerdos (especialmente si el
agresor es un miembro de la familia).

El niñ o ha de saber que el adulto no permanecerá indiferente a

estas revelaciones. Sin infravalorar o negar los hechos pero asimismo
sin dmmatizarlos y actuar de manera inoportuna (ingreso institucio-
nal no preparado del nifio, ingreso inmediato en prisió n del •agre-
sor»), un acuerdo con los diferentes servicios implicados (servicios
médico-psicoló gicos, sociales, judiciales y policiales) permitirá una
respuesta rdpida pero coherente y a largo plazo.
La ausencia de reacció n de los adultos o reacciones desviado im-
pulsivas y mal preparadas pueden explicar la conducta de retraimien-
to del nifio, que se produce principalmente por tres razones (T. Fur-
niss):

1. Temor a las amenazas paternas.

2. Temor a las posibles consecuencias de sus revelaciones para el
propio nifio y su familia.
3. Hostilidad de los miembros de la familia que le atribuyen abier-
tamente la responsabilidad del abuso y de las consecuencias de su
revelacidn. Esta actitud de retraimiento, no excepcional, destaca la ne-
cesidad de un enfoque familiar coherente, concertado y multidiscipli-
nario.

■ Revelación a la familia. La situaeidn es muy distinta si el agresor

es un desconocido o un miembro de la familia. En el primer caso, el
papel de cada uno de los profesionales que inter-vienen es claro. Las
dificultades se plantean en las situaciones ineestuosas consideradas n
continuació n. Aunque los abusos sexuales intrafamiliares no son ex-
clusivos de un mcdio social determinado, en estas familias se obsor•
van dificultades de tipo afectivo, social o sexual. En general son foml•
lias muy retrafdas que apenas se comunican con el exterior. Se ohiorvli
una mayor frecuencia de antecedentes de separacidn parental y tio dl
404 El nlño en su ambiente

vorcio. A menudo los padres están mal avenidos y tienen problemas

sexuales de pareja. Furniss (1990) distingue los casos en los que el
abuso sexual parece desempeñar el papel de evitaciÓn de con8ictos se-
xuales entre ambos cdnyuges y los casos en los que este abuso sexual
limita el conflicto conyugal y evita la desintegmción familiar,
Desde este punto de vista, parece primordial la calidad de las rela-
ciones entre madru e hija. La madre parece incapaz de proteger a su
hija. de modo que no puede escuchar sus confidencias (una mujer
adulta, durante las sesiones de psicoterapia, refirió que durante la in-
fancia, mientras mantenía una relación incestuosa con su padre en su
propio dormitorio, una noche la puerta se entreabrió y apareció el ros-
tro de su madre, que volvió a cerrar la puerta silenciosamente: esta
pa- ciente no habld jamás de esta relación con su madre ni con otras
per- sonas).
La revelación a la familia parece necesaria, incluso, aunque provo-
que manifestaciones defensivas o actitudes agresivas o culpabilizantes
con respecto al niño. No obstante, es necesario instituir un programa
interdisciplinario de preparación para que las medidas sociales even-
tualmente necesarias después de dicha revclación no se tomen en un
contexto apresurado y en un ambiente de •catfistrofe•.
Asimismo, es necesario no pasar por alto la importante crisis que
este tipo de revelació n provoca en los profesioriales involucrados. É sta
es la razón de que frecuentemente sea indispensable un programa te-
rapéutico común, aunque produzca un retraso de las decisiones a
tomar.

■ Las acciones terapéuticas son mtiltiples. En las mismas intervie-

nen numerosos profesionales de diferentes medios (sociales, médicos,
educativos y judiciales). Después de una sfntesis y una serie de acuer-
dos, la revelación a la familia provoca algunas reorganizmeiones.si
greso institucional del niño no siempre es imprescindible. A menudo
son útiles algunas medidas de apoyo (AEMO). Es aconsejable el apoyo
psicológico del niAo siempre que se haya interrumpido la situación de
abuso sexual, Algunos autores recomiendan un enfoque familiar, lo
que presupone un reconocimiento del problema por parte de la fami-
lia y uxia participación del agresor en dicho enfoque.
■ Las acciones Judiciales que deben emplearse a menudo son moti-
vo de controverilo entre los diversos profesionales responsables. Es
necesario distinguir lris medidas cuya finalidad es proteger al menor y
las medidor que conciernen al adulto incriminado.
Aunque recordar lo ley nos incumbe a todos, la aplicación de la
mlsma lty es cortiputetictn exclusiva de los jueces. Por consiguiente, es
necesario evltar lun comisiones de papel. Para numerosos autores, la
intervención judlelnl, en especial las medidas de pmtecci6n del menor
(poner los hechos en conocimiento del juez de menores), debe estable-
cerse simultáncarfiente o hts medidas terapéuticas: según Furniss,
 El nlño en su famJlia 48S

para que sean eficaces, los programas terapéuticos han de estar res-
paldados por procedimientos legales.
El articulo ó2, apartado 2, del Código Penal francés, obliga a testi-
ficar¡ a será castigado cualquiera que teniendo conocimiento de los
abusos o privaciones infligidos a un menor de 15 anos no lo hubiere
advertido a las autoridades administrativas o judiciales •. Hl secreto
profesional sigue siendo una protección (tanto para los profesionales
que intervienen como para los padres), pero no puede scr una excusa
para omitir la denuncia del abuso.

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 23
El niñ o y la escuela

Este capftulo está dedicado a las interacciones entre el niñ o y la

escuela: dificultades del niílo en la escuela y de la escuela con los
niñ os. Rstas dos dimensiones deben ser confrontadas necesariamente.
En efecto, cuando se aborda el tema de los problemas entre la escuela
y el niñ o conviene señ alar dos opiniones si no contradictorias, al
menos opuestas. Por un lado hay quienes piensan que el niñ o con difi-
cultades en la escuela es un niíío anormal y, por consiguiente, patoló -
gico o enfermo, y que en la medida de lo posible debe ser atendido en
una esouctura adecuada. TGI perspectiva era defsndida por G. Heuyer
cuando censuraba la actitud antimédica de algunos pedagogos: •cunn-
do el pedagogo reivindica El niño inadaptado como de s* R•*Ri .
muestra que ignora lo que es un niho inadaptedo, de ddnde procede la
inadaptacidn y las • e •i•• medidos qcte son necesarias para su re-
adaptacidn•.
Hn el lado opuesto se sitú an aquellos para quienes la estructura es-
colar es la inadaptada al niñ o y la ú nica responsable del fracaso esco-
lar.
Los causas de esta inadaptació n se buscan tanto en el aspecto for-
mal de la escolaridad (ritmo escolar. exceso de clases, progresió n •li-
neal• en funció n de la edad, sin tener en cuenta las diferencias entre
nifios y en el mismo niñ o, etc.) como en el contenido de la enseñ anza
(edad y, sobre todo, métodos de aprendizaje de la lectura, fó rmació n y
motivació n del profesorado, etc.).
Sin entrar en esta polémica todavía viva, pensamos que el estudio
de las dificultades escolares en estos ú ltimos aAos ha pasado de un
punto de vista puramente moral (el fracaso se consideraba fíuto de la
pereza del niñ o y por consecuencia él era el responsable) a una pers-
pectiva medicopatoló gica (el fracaso es debido a la inadaptació n del
niñ o, concepto que implica un defecto de la dotació n neuroflsloló glco
de base: véase el problema de la deficiencia mental), para llegaf n tin
concepto socioló gico (el fracaso es debido a la inadaptacló n de la eo•
408 El niño en au ambłente

tructum escolar actual ante una proporció n no despreciable de la po-

blació n).
Curiosamente, a pesar de que el marco de referencia de estos dife-
rentes puntos de vista sea muy distinto, cada etapa ha tendido a englo-
bar y despuës anular la precedente. Si la medicalizaeió n de la pereza
puede parccer un progreso (aù n es necesario reservar el derecho del
nifio, como del adulto, a ser perezoso), el enfrentamiento entre el
abordaje médico y el socioló gico invalida el debate mã s que lo enri-
quece.
En este breve capltulo no describiremos las dificultades escolares
coneernientes a una semiologfa ya estudiada: trastornos del lenguaje,
de lateralizació n, dislexia-disortografla. Nos limitaremos a las dificul-
tades centradas en la escuela (fracaso, rechazo y fobia escolar) o en
los aprendizajes (discalculia).
El lugar que ocupa la escuela en el campo de acción de la paido-
psiquiatría no debe ser desdeñ ado, puesto que en algunos centros me-
dicopsicopedagó gicos la mayoría de los niñ os que allf se visitan son
remitidos por la escuela. Asf, el 50 % de los niñ os que consultan en el
Centro Alfred Binet son enviados por la escuela. Por otra parte, los
niñ os que acuden at centro por iniciativa de sus padres, en una gran
proporció n lo hacen por motivos escolares. En total, alrededor de un
70 to de las cnnsultas estä relacionado con la escuela. Algunas encues-
tas epidemioló gicas mäs elaborados (Schmid) han demostrado que el
modo de consulta correlacionaba más con eI nivel socioeconó mico fa-
miliar que con la naturalero de las dificultades del niílo. Asf, las fami-
lias de alto nivel econó mico consultan espontäneamente o por consejo
médieo, mientras que las de bajo nivel lo hacen por prcsió n de la es-
cuela o de los servicios sociales.
Sea como sea, la inadaptació n escolar es a menudo cl primer sfn-
toma planteado, aunque no respite mã s que una falsa alarma para la
familia o escuela o só lo sea la manifestaeió n de una patologfa mã s
compleja. En todo caso, confirmada la inadaptacidn escolar, es nece-
sario tener en cuenta las tres partes implicadas, el niñ o, su familia y la
escuela, e żntsntar evaluar sus interacciones recfprocas, aates de estu-
diar ayuda terøgdufica.

n En el nltto, es necesario distinguir entre las posibilidades de apren-

der y ct deseo de hacerlo. La evaluación de las capacidades se realiza
mediante la enploraeión cuidadosa y completa de las posibilidades fï-
sicas (investlgaclón de un déficit sensorial partial) y psfquicas. No
rei- teraremos Sqm Isa dlstintas enploraciones necesarias en caso de
duda ni el esttidlo de lot capacidades cognitivas y sus diferentes estadios
(v. capacidades cognltlvas, pdg. 163, deficiencia, păg. 175).
Asimismo, convtene ember que sólo un pequeño nùniero de niños
carece del bagaje nourofistoldgico bãsico necesario para llevar a cabo
un aprendizaje normal y pueden, por consiguiente, ser considerados
incapaccs de segulr una escolartzación normal.
 Numerosos factores intervienen en el deseo de aprender: se trata
de la motivaciò n del niñ o. Asta puede ser:

1. De origen İndividual: reacció n de orgullo, amor propio, pero

también deseo de saber, gusto por aprender, rivalidad fraterna o
edi- piana, etc.
2. De origen familiar: estimulació n a todos los niveles por parte de
la familia, participacidn de los padres en la vida escolar del niñ o.
3. De origen social: valoració n de los conocimientos, participació n
en los mismos ideales de la institució n escolar, etc.

El sistema de motivació n evoluciona con la edad, pasando progre-

sivamente de una motivació n externa -p. ej., imitar al adulto, compla-
cer a los padres y/o maestra- a una interna cuya naturaleza también
varža: gusto por la competieió n o actitud de orgullo, mä s tarde inte-
graeiõ n de la necesidad de aprender un oficio o deseo de acceder a los
valores culturales. En realidad, esta ú ltima meta no se alcanza nunca
antes de los 11-12 añ os, ¡cuando se alcanza!

M La fazixllla interviene de dos maneras, por la dinä mica de los inter-

eambios intrafamiliares y por su grado de motivació n respecto a la es-
cuela. Cuando el niñ o deja su familia para asistir aI colegio, esto signi-
fica que en lo sucesivo va a pasar una gran parte de su tiempo fuera de
la familia, lo que implica que los padres, sobre todo la madre, aceptan
estos nuevos intereses y se alegran de ello. Las fobias escolares (v. pãg.
476) son un ejemplo de la incapacidad del grupo familiar para redis-
tribuir sus catexis cuando ct niñ o va a la escuela. Rs obvio que el equi-
librio afectivo de la familia desempeñ a un papel fundamental, en eI
que no vamos a profundirm.
El nivel sociocultural de la familia representa un factor esencial en
la inadaptació n niïio-escuela del que volveremos a hablar. Recorde-
mos la importancia del lenguaje en los intercambios familiares: la
adaptació n del niñ o a la escuela, desde el parvulario, está relacionada
con su grado de aprendizaje del lenguaje, el cual depende en gran
parte de la calidad y cantidad dc los intercambios verbales en el seno
familiar. Es evidente que los ninos procedentes de un medio cultural
cercano o idćntico àl de los profesores y a los valores y sistemas de co-
municació n propuestos por la escuela, tendrän menos dificultades que
los niñ os cuyas familias utilizan poco el lenguaje o lo hacen ú nica-
mente en Situaciones concretas.
El grado de motivació n de la familia está también en funcidn de
ese nivel socioeultural y de la concordancia con los objetivos y/o me-
dios de la escuela. Algunos padres sitú an a su hijo en oposició n cons-
tante con la escuela, criticándola y desvalorizändola en todo mom6n-
to. La actitud contraria puede provocar tambiń n un bloqu¢o en el
niñ o: la sobrevalornció n por parte de los padres de los mndlmlantoi
escolares, el control y vigilancia incesantes del trabø)o escolar, on tin
 J70 El nifio en su smblente

clima obsesivo o perfeccionista, pueden acabar en renuncia o incluso

en rechazo.
ø La escuela es el tercer factor de este triã ngulo de relacioncs niñ o-
familia-escuela. La enseñ anza preescolar estfi dirigida a niñ os de 2 a 6
añ os: es facultativa. En Francia, las tasas de escolarizació n se van es-

1. 2-3 afìos: aproximadamente el 33,6 % de niñ os.

2. 3-4 atíos: aproximadamente ct 95,4 % de niñ os.
3. 4 añ os y má s: aproximadamente el 100 % de niñ os.

La asistencia regular aI parvulario reducirfa los riesgos de repeti-

ciones de curso en la escuela elemental.
La educació n elemental, en Francia, incluye 5 afios (CP u 11.’*,
CE 1 o 10.’, CE2 o 9.‘, CM1 u 8.‘, CM2 o 7.'), entre los 6 y los 11
añ os. La enseñ anza seeundaria se inicia a partir del ó .' curso a la
edad nor- mal de 11 añ os.
Rn Españ a, la educació n preescolar comprende desde los 3 a los 5
afios; la primaria, de los 6 a los 11; la educació n secundaria obligato-
ria (HSO), entre los 12 y los 16; el bachíllerato se estudia entre los 17 y
18 añ os.
La escuela ha sufrido en el curso de estos ú ltimos añ os profundas
modifieaciones. Ha debido hacer frente a la oleada demogrä fica que,
aunque actualmente retrocede, continù a cambiando las estructuras.
Asf, la figura del maestro de escuela, autoridad moral incontestable
del pueblo, ha desaparecido en el anonimato de los barrios y grandes
grupos escolares. El acceso a la escuela de todo el conjunto de clases
sociales, la escolarizació n de un importante nú mero de niñ os extranje-
ros. han planteado y plantean problemas. Frente a esta confusió n, la
escuela no siempre ha sabido o ha podido adaptarse con la flexibili-
dad necesaria, tanto en su organirmció n material (problema del ritmo
escolar, vacaciones, nú mero de niñ os) como en su contenido mismo.
La importaneia cuantitativa de los fracasos escolares demuestra
que la falta de łntegració n de la escuela a las actuales estructuras so-
ciales debe tenerse en cuenta a1 evaluar la inadaptació n escuela-niñ o
antes de tildar n este ú ltimo de •inadaptado•. De hecho, el conjunto
de datos estadfsticos de la Education Nationale coincide en el recono-
cimiento dc que la mìtad de los niñ os alcanza el CM2 con 1, 2 o 3 añ os
dc retraso. fracoso es muy pmcoz ya que desde el CP un 25 ono de
niñ os se eneuentrn en situacìó n de kacaso y no sabe leer, y el 25 % res-
tante apenøs ha nlcanzodo ct estadio de la lecture silá biea. Sin duda,
las recomendaclones má s rteientes del ministerio extienden a 2 añ os
el aprendizajc tedrlco de lv lectura, pero el efecto de dichas recomen-
daciones es enmoscørar el fracnso mä s que solventar el problema.
La relació n directs entm el nivel sociocultural y el rendimiento es-
colar no puede ponerse en duda: cuanto mds bajo es el nivel, mayor e1
 El nifio y la escuela 471

riesgo de fracaso escolar (v. tabla 23-1). Parece demostrado que la tasa
de fracaso escolar correlaciona con la cualificació n profesional del
padre y tiene poca relacidn con la existencia o no de trabajo de la
madre. Los niñ os de trabajadores emigrantes son una triste ilustra-
ció n de esta correlació n, pues añ aden al obstá culo lingtifstico su con-
dició n socioeconó mica desfavorable.
Al parecer, sdlo un 20 % de los hijos de emigrantes escapan al fra-
caso escolar (v. pá g. 488). Este fracaso no puede atribuirse al bilin-
gtiismo, pues los nifios extranjeros procedentes de medios socioeconó -
micos favorecidos tienen un rendimiento escolar aná logo al de los
niñ os autó ctonos (Bemelmans).
Ademks, las evaluaciones precedentes no tienen en cuenta la edu-
cació n especializada, que en 1978 representaba el 3,34 % de los efecti-
vos (SUS, EMP, etc.).
Estos datos obligan a dejar de considerar el fracaso escolar como
el ú nico resultado de la inadaptaciÓ n del niñ o, lo que vendría a decir
que la mitad de los niñ os se encuentran en situació n de inadaptacidn
y necesitan una escolarizació n especial.
Sin entrar en un aná lisis detallado de las diversas causas de este
fracaso escolar, citaremos simplemente:

1. Falta de observació n de los ritmos propios del niñ o (duració n

excesiva del horario escolar y mala distribució n del añ o).
2. Excesivo nú mero de nifios por clase (las cifras medias oficiales
encubren la disparidad existente entre las clases con pocos alumnos
de las regiones en vías de desarrollo y las sobrecargadas clases de los
extrarradios urbanos, donde se encuentran precisamente los niñ os con
mayores dificultades).
3. Evolució n del xtafcix del maestro y de sus motivaciones (atesti-
guada por la feminizació n extrema) y correlativamente evolució n de la
relació n maestro-alumno (la motivació n inconsciente del profesor
suele ser más el placer de dominar el grupo que el placer por el pro-
# greso de cada niAo).
s 4. La misma naturaleza del progreso escolar (avance de tipo frontal
que supone adquiridas las nociones del año precedentc y en la que cada

Ta6Ia Sg-1. Tasa de fracaso escolar en función de la profesión del padre

$ Profesión dal padre Poroent¿ja da fracaso esootar de niAos de 9 afios
Peones 27,1
Agdcultores, empleados 15,1
= Obreros cualificados 13,1
^ Comerciantes 11,6
Artesanos, oficinistas 10,s
Mandos intermedios 6,1
Técnicos superiores 4,3
• SchmJd: población escolar dd can:ón de Vaud.
472 El niño en cu amblente

laguna tiene un efecto acumulativo en el aprendizaje ulterior, que no

permite la recuperøció n, sino que, por el contrario agrava el retraso).
5. Rvolució n del papel de la escuela primaria (cuyo objetivo no es
ya el de proporcionar al niñ o unas adquisiciones concretas, leer-eseri-
bir-contar, ú tiles para acceder a un oficio, sino prepararle para los es-
tudios secundarios y superiores; hasta observer el lugar oeupado por
la enseñ anza de las matemá ticas modernas).
6. Finalmente, la eompetencia del enseñ ante, tema casi tabú , pare-
ce determinar en gray medida el porcentaje medio de éxito o de fraca-
so en una clase concreta. Ravard y cols. cstudiaron durante 5 añ os es-
colares eI porcentaje de fracaso en el aprendizaje de la lectura (6-7
añ os: curso preparatorio) en tres clases cuyas variables (tipo de pobla-
ció n, nivel sociocultural) eran comparables, excepeió n hecha de la per-
sona del maestro. RI porcentaje de fracaso medio va desde el 10 % en
una clase at 27 y a1 42 % en las otras. La •competencia• del enseñ ante
parece scr, segú n los autores, la variable má s importante para explicar
las desviaciones registradas en los porcentajes del fracaso escolar.

Hasta ahora, en Francia, todas las soluciones propuestas estä n en-

caminadas, cualesquiera que sean las buenas intenciones ostentadas,
a la separació n de los niños (clase especializada, de recuperació n,
etc.). Sin embargo, parece que los problemas esenciales, los de la for-
mació n de maestros y sus motivaciones para ocuparse de niñ os difíci-
les, se han esquivado. De hecho, en el änimo del profesor y/o de los
alumnos estas clases son el resultado de castigo, rechazo o fracaso, y
se refuerza má s lo que algunos denominan «la espiral del fracaso•.
Asimismo, la naturaleza de la relació n maestro-alumno nunca es pues-
ta en cuestió n, como tampoco lo es el tipo de progresió n escolar que
supone una homogeneidad extrema para cada clase de edad.

Estudio clfnłco

Cuando un nifio es enviado por la escuela a un centro medicopsi-

copedagó gìco, o cuando los padres consultan espontá neamente o por
eonsejo de su mddico, las dificultades escolares ocupan un primer
plano. Sln embargo, los padres y el maestro utilizan un conjunto sin-
tomá tlco muy vnrlndo en el que se mezclan valores morales (perezoso,
revoltoso, malo), valomß supuestamente médicos (inestabilidad, disle-
xia, deficiencla), vnlorts sociales referidos a la norma (•no estã en el
nivel•), etc. A tftulo dø ejemplo, eitaremos por orden de frecuencia las
dificultades eonsultadoi por los maestms en niń os de ò -7 añ os (Stam-
bak y cols.):
 El nlAo y la escuela 473

1. Dificultades de comportamiento..........................................43,5 o/o

2. Dificultades motoras .....................................,.....................19,6 9o
3. Dificultades de lenguaje ..............................,.......................17,5 9»
4. Dificultades de orden intelectual.........................................9,1 %
5. Problemas sociales...............................................................5,6 %
ó. Trastornos somáticos...............................................2,6%
7. Absentismo..............................................................................1,8 %

Rn todos los casos, la inestabilidad es el motivo reseñado más fre-

cuente y los varones están afectados en mayor proporción que las
nitias. Pero existen diferencias entre distintas escuelas, incluso entre
distintos maestros en cuanto al porcentaje de niños con problemas, lo
que demuestra una sensibilidad (o intolerancia) muy variable.
Con la edad, la naturaleza de las dificultades va evolucionando, ca-
racterizada en un principio por la existencia de las dificultades llama-
das específicas (dislexia, discalculia) y después por la aparición del
fracaso escolar. Por lo que respecta a la inestabilidad, los problemas de
í« ziirderfn, las di‘ficultades motores diversas, remitimos al lector a la
página 100. Las dificultades del lenguaje (pág. 115), de nivel intelectual
(v. pág. 163), también han sido estudiadas, así como la iiifiiJ›icidn (v.
pág. 348), tanto en su componente cognitivo como en su dimensidn
afectiva.
Abordaremos a continuacidn:

1. Dificultades llamadas cspecfficas.

2.Fmcuoyrsuasoescolax
3.Fobaestobr

A. DIFICULTADES ESPECÍFICAS DEL APRENDIZAJE

Se llaman •difieultades específicas» las localizadas estrictamente

en un tipo de aprendizaje tal como la lectura, la escritura o el cálculo,
y que, al menos tedricamente, no ocasionan dificultades en otros cam-
pos. Se dan de forma mayoritaria en los primeros cursos de la ense-
ñanza. Posteriormente, la dificultad, inicialmente especffica, repercu-
te sobre el conjunto de la escolarización, con el riesgo de terminar en
el fracaso escolar.

a) Dislexia
Véase página 126.

Mucho más rara que la precedente. Puede definirse la dlocalotilln

e como un fracaso en el aprendizaje de las primeras nociones ‹ml t lltitt•
474 El nlńo en su ambiente

lo y en la capacidad de manejar un nú mero pequeñ o dc modo adecua-

do. En la forma mä s completa, el syndrome de Gerstmann asocia:

1. TI-astornos en la adquisició n del eá lculo.

2. Agnosia digital.
3. Falta de diferenciació n derecha-izquierda.
4. Disgraffa.
S. Apraxia cowstructiva.

En realidad, parece ser má s frecuente la asociació n de disealculia,

disgnosia digital (dificultad motora y de reconocimiento de los dedos
haciendo dificil o incluso imposible el eontaje con los dedos) y apraxia
constructíva.
El estudio dc la funció n numõ rica por medio dc pruebas piagctia-
nas demuestra que ła dificultad se manifiesta en todos los aspectos del
cã lculo (ordenació n, eardinació n, operatividad matemã tica). En los
tests de nivel existe un desfase entre las pruebas verbales (buenas, in-
cluso superiores) y las ttianipulativas.

c En el aspecto psicopatológica, Hasaert-Van Geertruydcn distin-

1. Una discalculia verdadera, que aparece a temprana edad, con

una dispraxia digital importante.
2. Una disealculia asociada a trastoruos de la organizació n espa-
cial, de aparició n má s tardía. No dificulta la adquisició n de los nú me-
ros, sino má s bien la realizacidn de operaciones (en particular el ma-
nejo de cantidades continuas tales como superficie, longitud,
volumes).
3. Discalculia relacionada con dificultades psicoafectivas, de las
que depende la precocidad y gravedad de la discalculia. Cuando se
trata de una organizació n de tİpo neuró tico, en especial fó bico (des-
plazamiento al nú mero de la angustia neurdtica), no se alcanzan las
aptitudes numdricas fundamentales. Por el contrario, en el caso de
una organizació n psicó tica o prepsicó tica, pueden atribuirse signifiea-
dos simbó licos casi delirantes al nú mero o a la cifra, entorpeciendo
toda posibilidnd de operar (Brousselle) y, en consecuencia, provocan-
do graves frøeasos en ct cä lculo.

n La reeducació n del dlbcalcú lico, excepció n hecha de los factores

psicoafeetivos, emblem por una reeducació n psicomotriz ccntrada en
la organizació n dot esquema corporal y en la diferenciació n de gnosias
digitales (Honnert•Von Geertruyden). Posteriorrnente, los movimientos
de recuento, law mnnlpulnciones de seriació n, de agrupamiento, de co-
rrespondeneia térnilno n término a partir de un material concreto (fi-
ehas, mglas) permlten acceder progresivamente a las opcraciones abs-
 EL nifio y ta escuela C76

B. RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR

Clñ sicamente se distingue entre retraso y fraca-so escolar; este ú lti-

mo término se reserva para los retrasos superiores a los 2 añ os. Rn re-
alidad, el retmso precede siempre al fracaso y termina frecuentemente
en él si no se pone en marcha alguna acció n preventiva.
No insistiremos sobre la importancia de este fenó meno ni sobre su
dimensió n social (v. pá g. 468) que constituye el teló n de fondo dcl fraca-
so escolar. El fracaso escolar es diferente de la lnflexló n escolar. Bn
ésta se observa un período de escolaridad satisfactorio antes de que apa-
rezcan las conductas de fracaso. En la mayoría de los casos, la in8exió n
escolar es reactiva, ya a dificultades familiares (enfermedades de la
madre, sepamció n de los padres, fallecimiento), ya a conBictos actuales
propios del niíio. En algú n caso, una inflexió n escolar sú bita, sin causa
aparente, pucde ser el primer indicio de una desorganiracidn psicdtica.
El fracaso escolar •permanente•, que aparece desde el inicio de la
escolaridad, tiene mííltiples causas, sociales, familiares, pedagó gicas,
todas ellas ya estudiadas, pero también otras concernientes al propio
niñ o. Estas ú ltimas son las que vamos a examinar aquf.

Debilidad mental
Una debilidad mental media obstaculiza siempre el pmgreso esco-
lar. Sin embargo, la debilidad ligera o lfmite (v. pá g. 176) no suele ser
la causa principal del fracaso escolar: el nivel intelectual de los niñ os
en situació n de fracaso es muy variable, aunque el centro de la curva
se decante hacia una media ligeramente inferior. Es conocida la im-
portancia del factor socioeconó mico en el deterwiinismo de la debili-
dad mental lfmite (v. pá g. 184), aunque se obsei-va un efecto acumula-
tivo entre debilidad-límite y fracaso escolar, que se refuerzan
recfprocamentc. Los maestros y organismos oficiales suelen sentirse
satisfechos con esta explicació n simplista.

El rechazo escolar
Puede adoptar un aspecto masivo y activo. En ocasiones, parece
proceder del niñ o que se opone a toda adquisició n escolar. En otros
casos, es una serial de la hostilidad, más o menos manifiesta, de los
padres respecto a la escuela, en particular cuando proyectan sus anti-
guos problemas sobre la actual vivencia escolar de su hijo. Este recha-
zo escolar es de naturaleza diferente segü n la edad:

1. Oposicidn activa, ruidosa, con actitudes de enfado o trastornos

de comportamiento (có lera, inestabilidad) en el nifio pcquefto.
2. Oposició n má s pasiva del niñ o despistado y silencioso (en •la
1una•, soñ ador) o que se manifiesta por los novillos del preAdoItacetil0
y adolescente.
476 El nifio en su ambiente

Este rechazo escolar se observa como componente de una organi-

zació n camcterial o psicopá tica. En otros casos, parece ser el resulta-
do de una inhibició n frente a la problemá tica edipiana, en particular
en la rivalidad con el padre. Otras veces es la consecuencia de unas
exigencias excesivas por parte de los padres, exigencias que el niñ o no
puede asumir. En todo caso, su significado no es siempre unívoco,
pues los diferentes niveles de interacciÓ n está n mezclados.

El desinterés escolar
No pucde hablarse de desinterés o de ausencia de catexis escolar
má s que al final del período de latencia y en la adolescencia. A esta
edad, la necesidad del aprendizaje escolar no es só lo una imposició n
externa de los padres o un deseo de complacerlos, sino que empieza a
integrarse en una motivació n interna.
El desinterés escolar del adolescente se caracteriza por la aversió n
de todo lo que a escuela se refiere, su inutilidad, lo aburrido que resulta.
Este desinterés suele englobarse en críticas existenciales má s generales.
El desinterés se acompañ a a veces de un absentismo escolar im-
portante, que puede llegar hasta la detenció n de la escolaridad. Ele-
mento de una crisis de melancolfa juvenil, el desinterés escolar puede
ser la manifestació n de unos problemas má s profundos, tal como una
depresió n real o, por el apragmatismo y desinterés general que lo
acompañ an, incluso puede hacer temer ima reacció n psicó tica.

Inhibición escolar
En su forma más tfpica, la inhibició n escolar entrañ a un sufri-
miento en el niñ o incapaz de trabajar o •concentrarse• en la tarca a
pesar de su deseo. Puede producirse al margen de cualquier otro tipo
de inhibició n (inhibició n de procesos cognitivos, inhibició n afectiva o
timidez). Generalmente traduce una organizació n neuró tica con8ieti-
va: el deseo epistemofflico no se ha desprendido de la pulsió n escotofi-
lica y voyeurista porque los mecanismos mentales llamados neuró ticos
(desplazamiento y sublimació n) no han alcanzado su pleno desarrollo.
Asf, el deseo epistemofllieo queda muy culpabilizado y sufre una re-
presió n. En otros casos el saber parece investido de un enorme
poder que reactiva la riValidnd con el padre y con su imagen.
Esto repmsento los mecanismos de la organizació n neuró tica. Re-
mitimos al ledctor capftulo sobre la neurosis (v. pá g. 333 y sobre todo
348).

C. LA FOBIA ESCOLAR

Descrita inicialmente por A. Johnson, la fobia escolar se observa

en •níhos que, por motivos irracionales, rehusan ir al calegio y se resis-
 El nlfio y la escuela 477

ten con reacciones muy vivas de ansiedad o de pánico cuando se intenta

obligarles a ello•.
Parece má s frecuente en el varó n. Incide entre los 5 y 13 añ os,
sobre todo al comienzo de la enseñ anza preescolar o de la primaria.
Es destacable el lugar del niñ o en la familia: hijo ú nico, primogénito o
benjamfn en el 80 % de los casos. Má s tarde estudiaremos el impor-
tante papel de la familia en la constitució n de la fobia escolar.

1. CifnTca
R El momento fóbico: el niñ o con fobia escolar presenta una reac-
ció n de intensa angustia en los momentos fdbicos; cuando debe
partir a clase se inquieta y manifiesta un gran pá nico. Llora, suplica a los
pa- dres, promete que irá al dIa siguiente. Si se le obliga, la crisis
adquiere un tono dramático: se encierra en su habitació n, el llanto le
sirve de escape. El niñ o es inaccesible a todo razonamiento. En
algunos casos, la imposició n parece calmarle y se deja conducir
pasivamente a la es- cuela, pero pronto abandona la clase, se fuga
para volver a casa o vagar si la puerta del domicilio está cerrada. A
los 5-7 añ os son fre- cuentes las quejas somá ticas (cefaleas, dolor
abdominal) o incluso los vó mitos. Má s raramente se observan conductas
agresivas (empujones, agitació n) que de hecho son reacciones de
malestar y de angusó a ante la coacció n.

■ Fuera de loa momentos fó blcos: a partir del momento en que no

se enfrenta al niñ o con la partida al colegio, se calma, promete ir sin
problemas •má s tarde•. Es entonces, en otros aspectos, un niñ o fdcil,
cooperativo. Formula racionalizaeiones conscientes de su fobia: el
profesor es severo, los compañ eros son malos o se burlan de él, hace
responsable al reciente cambio de colegio o la ú ltima ausencia a causa
de una enfermedad. Después, la fobia se justifica a st misma, puesto
que el niñ o tiene miedo de estar retrasado en relació n con los demá s,
de no conocer el programa.
Por el contrario, no hay ningíín rechazo en cuanto a la realizació n
del trabajo escolar en casa: acepta hacer sus deberes, intenta recuperar
su retraso, incluso a veces se observa un interés desmesurado: puede
pasar todo el dfa haciendo su trabajo, con lo que, a pesar de su prolon-
gada ausencia a la escuela, el nivel pedagdgieo puede ser excelente.

■ Otras manifestaciones: la fobia escolar se observa, en ocasiones,

aislada, pero es frecuente verla asociada a otras conductas:

1. Sfntomas de características neuró ticas: generalmente se trata d¢

otras fobias (miedo a la oscuridad, agorafobia) eoncomitantes o »ntl-
guas. Los rituales, elementos de la serie obsesiva, han podldo prender
a la fobia escolar, centrados en temas escolares: ordenar la carpeta,
e meticulosidad en el trabajo.
478 El mesa en su amblente

2. Conducta agresiva o impulsiva y relación sadomasoquista con

un miembro de la familia, en general la madre.
3. Estado depresivo, frecuentemente asociado a la fobia escolar
(20 % de los casos, según Dugas), especialmente en el preadolnscente.

2. Diagnóstico diferencial
Suele ser fá cil si se tiene en cuenta la edad y la angustia. Muy dife-
rentes de la fobia escolar son:

1. Angustia de separació n del niñ o pequeñ o que es llevado a la

guardería: esta maecidn es habitualmente transitoria. Sin embargo, en
los antecedentes de algunos fó bicos escolares se encuentran estas re-
acciones especialmente intensas.
2. •Novillos• del niñ o mayor o del adolescente, que no se acompa-
ñ an del cortejo de angustia. RI niñ o se va de casa tranquilo, es feliz y
juega durante todo el día. La inquietud no aparece hasta la hora del
reg;reso, ante el temor de las reprimendas.
3. Rechazo escolar (v. pá g. 475), que tampoco presenta la reacció n
de angustia caracterfstica.

S. Aspectos psicopatológicos
■ Los teats psicológicos no ofrecen particularidades notables: el ren-
dimiento intelectual es bueno, incluso superior. En el Rorschach la in-
hibició n parece ser el rasgo dominante, con una afectividad •lá bil,
egocéntrico e impulsiva• (Dugas y Gueriot), ocultando una angustia
profunda y antigua.

■ La organtnacló n psicopatoló gica subyacente es considerada de

forma diferente segú n los autores. Unos creen que la fobia escolar está
integrada en una estructura neuró tica de tipo fó bico. Otros, por el con-
trario, encuentran niveles de organizació n muy variables bajo la
misma conducta aparente.
En el prlmer grupo se encuentm M. Sperling, quien piensa que se
trata de una estructura neuró tica fó bica pero de tipo especial: la orga-
nizació n de la fobia escolar estaría ligada al primer estadio neuró tico
(estadio anal) y pernianecerfa cercana a los conflictos má s precoces de
la separació n, con la existencia de una ambivalencia extrema y de fa-
llos en la organlzocló n narcisista en la que los fantasmas má gicos de
omnipotencia parecen siempre activos.
los demá s outorrs, en su mayor partn, piensan que la fobia escolar
es ut: sfntomn situado en lo encrucijada de organizaciones de poten-
cial evolutivo variable. P0ra mbovici y Le Nestour, las fobias escolares
•son la mani¢niracldn dt una patologfa de expresidn rteiirdiica pero
cuyos síntomas sstdn poco elaborados•. Estos autores consideran que
estas fobias participan tambldn de la agorafobia (en el camino a la es-
 El ntfio r la oacuoln 478

cuela) y que asimismo conciernen a una angustia de separació n mal

elaborada, de la que el niñ o se defiende pasivamente sirviéndose de su
madre como objeto contrafó bico. Sin embargo, la •{ohia escolar no
protege contra la expresión comportamental de una neuro.sis moy ins -
cientemente mentalizada•, situá ndose por consiguiente «en la encruci-
jada de una insuficiente elaboración neurótica y el paso a la occidti, de
ahi su evolución desconcertarife•.

■ La dúidmica familiar: todos los autores concuerdan en reconocer

ciertas características de la constelación familiar. El niño es siempre
muy dependiente de su familia, en ocasiones con una agresividad am-
bivalente (el niño puede justificar su fobia por el temor a que su madre
muera mientras está en la escuela).
La madre suele ser una personalidad ansiosa, incluso fdbica. Berg
observa la frecuencia de madms agorafó bicas. El sobreprotectora, en
constante y absorbente identificació n con su hijo, al que mantiene en
una relació n de estrecha dependencia, reforzada por el papel contrató -
bico que tste le hace desempeñ ar. No es rara una relació n sadomaso-
quista entre madre e hijo.
El padre el siempre una figura insegura, débil, incluso ausente (di-
vorcio o fallecimiento).
En este triá ngulo familiar, el nitro, sobre todo el vardn, no parece
encontrar en su padre una posibilidad de identificacidn positiva. La
fobia escolar demuestra el hundimiento de sus posibilidades de identi-
ficació n, por tanto, el hundimiento del ideal del Yo y del narcisismo
del niñ o. El refugio en una oposició n pasiva satisface a la madre y
tranquiliza al niñ o, creando un circulo vicioso. La importancia de esta
constelació n familiar incitó a M. Sperling a distinguir la /ohin escolar
aguda (secundaria a un traumatismo que representa para el nifio una
amenaza para sus posibilidades de control de la realidad: gracias al
síntoma fó bico mantiene una vigilancia constante sobre su entorno),
la fobia escolar inducida (secundaria a una relació n madre-hijo patoló -
gica, tfpica cuando se trata de una madre agorafóbica), y finalmente
la fobia escolar crónica (interferencia de las dos precedentes).

4. Evoluclón y abordaje terapéutico

La evolució n depende de la estructura psicopatoló gica subyacente
y de la diná mica conflictiva familiar. Esquemá ticamente puede decirse
QUe:

1. Del 30 al 50 % de los casos tienen una evolució n favorable tgntn

en la reinserciÓ n escolar como en la vida extracscolar.
2. Alrededor del 30 % tienen una evolució n caracterizada por la
persistencia de problemas neuró ticos con el mantenimiento de ttnti
fobia escolar má s o menos importante, pero con una insefc!dn 8oclnl
e satisfactoria.
40 El nho on eu emblentu

3. Del 20 al 30 9» tienen una evolución desfavorable; persiste la

fobia escolar, pero sobre todo sfntomas diversos que entraban impor-
tantes dificultades de adaptación social.

n El abordaJe terap4uHco está en función de la fijación o no del sfn-

toma y de la contraactitud que induce. Generalmente, toda actitud de
imposición (¡todavia frecuente!) no hact mAs que reformar el sfntoma:
1. El abordaje psicoterapéutico es aconsejable, pero inscribiéndolo
en una perspectiva a largo plazo. No pueden esperarse efectos directos
sobre el sfntoma. Sin embargo, la angustia puede ser elaborada y des-
cender su nivel.
2. El trabajo con la familia (idéntico terapeuta cuando el niño es
pequefio y diferente si el nido tiene 9-13 años) es indispensable para
restituir la función simbólica paterna. Esto no siempre es aceptado
por la familia.
3. La hospitalización temporal, por su papel de descondiciona-
miento, resulta para las fobias escolares crónicas la ünica posibilidad
de cambio, pues permite al niño una reinserción escolar adaptada (es-
cuela en el hospital) o la integración en un grupo terapéutico. En oca-
siones es un paso indispensable antes de intentar otros métodos.
4. Los antidepresivos tricfclicos son útiles cuando a la fobia esco-
lar se asocia una macción depresiva, sobre todo en el adolescente. Pue-
den observarse evoluciones espectaculares.

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 24
El niño emigrante

La importancia de los movimientos migratorios, a los que obligan

las sociedades industriales modernas, hace necesario el estudio de sus
efectos en el equilibrio familiar, la integració n social de este nú cleo fa-
miliar y la repercusió n sobre cada uno de sus miembros. El niñ o, por
su fragilidad, por su dependencia de sus padres, por su socializació n
en curso a través del proceso de escolariz.ació n, es el centro de los pro-
blemas suscitados por estos movimientos migratorios. Aunque ante
todo abordaremos aquf las dificultades con que se encuentra el niñ o
extranjero, no deberían olvidarse los problemas de las migraciones
•internas•, del pueblecito natal al barrio suburbano o de la granja al
apartamento. A los profundos cambios en las condiciones de vida, se
añ aden la ruptura con parte de la familia, en particular con la genera-
ció n de los abuelos, y con los amigos y compañ eros de clase.
Es obvio que el niñ o emigrante procedente de un país extranjero
deberá hacer frente a esos mismos problemas, pero sumá ndoles los
cambios lingtlfsticos, culturales e incluso climá ticos, en unas condi-
ciones socioeconó micas habitualmente deficitarias.

I. Datos demográficos

Desde hace 10 años, se ha estabilizado el número de extranjeros

que viven en Francia. Las grandes comunidades de extranjeros siguen
siendo las mismas (pa/ses de la Europa meridional y el Magreb). Sln
embargo, algunas comunidades han empezado a emigrar mái roclon•
demente: turcos, camboyanos, laosianos, vietnamitas. etc. El dltfntu
e censo del INSBB (1990) estima que en Francia viven 3.7 mlllunes do
484 El nifio an au ambiente

extranjeros. Segú n los pafses de origen, se menciona la siguicnte dis-

tribució n: portugueses, 17,6 %; argelinos, 1ó ,ó %: marroqufes, 15,4 %;
italianos, 6,8 %; espanoles, 5,8 %; tunecinos, 5,ó %, y turcos 5,3 o/o.
Con mucha diferencia en los porcentajes, se mencionan otras naciona-
lidades o comunidades como belgas, serbobosnios y africanos. Por
otra parte. el nú mero de franceses nacidos fuera del país y que han ad-
quirido esta nacionalidad es de 1,3 millones, de los cuales el 57 % pro-
cede de la Comunidad Europea, el 14 % del resto de Europa y el 29 %
procede de Asia (Camboya, Laos y Vietnam).
Sin embargo, estas cifras enmascaran la realidad: la distribució n
en el territorio francés es muy dispar y afecta principalmente a tres re-
giones: Parts (35 %), Ró dano-Alpes (15 %) y Costa Azul (10 %). Por
otra parte, un fenó meno de reagrupació n incrementa las desigualda-
des en la distribució n, tanto del nú mero global de inmigrantes como
de su nacionalidad. En algunas escuelas de barrios parisinos, el por-
centaje de niñ os extranjeros alcanza del 30 al 40 %, cuando los
soció - logos afirman que má s allá del 12 % los fenó menos ligados al
racismo son difícilmente controlables.
En su mayor parte, la inmigració n responde a una bú squeda de
trabajo y existen movimientos antiguos y tradicionales en la propia
Europa (italianos, españ oles, portugueses, en la actualidad, y quizá
los antiguos yugoslavos en un futuro), asf como en pafses de habla
francesa (Argelia, Marruecos, África negra). En conjunto, estas fa-
milias de emigrantes son de un bajo nivel socioeconómico, factor
que incide en la morbilidad de la població n infantil. Recientemente
ha reaparecido la emigració n polftica, sudamericanos y asiá ticos
entre otros. Estos ú ltimos gozan de un nivel socioeconó mico má s
elevado.

II. Biculturalismo y bilingüismo

Entrt estos dos términos, biculturalismo y bilingtiismo. existe una

confusió n mantenida por el hecho de que el bilingü ismo es en sf
mismo muestra de diversos conflictos familiares, escolares o sociales.
Si bien el blculturalismo parece englobar una problemá tica má s am-
plia, el bilingulsmo representa el primer problema al que se enfrenta
el hijo del emlgtonte por el hecho de la escolarizació n.
De forma ezquemá tlca podrta decirse que los padres van a sufrir
las diferencias entre lu cultura de origen y la que les acoge, mientras
que para los mitos las dificultades parecen concentrarse en la diferen-
cia entre la lengua famlllar y la lengua social. Por el contrario, el ado-
lescente encontraré de forma ngudn y exaccrbada, cu la bú squeda de
 El nifio emigrante 485

su identidad, las tensiones resultantes de la confrontación de dos cul-

turas.
Antes de abordar las dificultades del niñ o, conviene describir rá pi-
damente su medio familiar, en particular el que viven sus padres al
atmvesar la frontera. La ruptura del modo de vida habitual, del espa-
cio sociocultural tradicional (familia, amigos, casa), reavivada por
sentimientos de pérdida y de duelo, al mismo tiempo que la inseguri-
dad experimentada en el nuevo país, suscita tmos temores que la reali-
dad, a menudo, acaba confirmando. La necesidad de estar •en regla•,
de tener todos los •papeles•, representa la caricatura de esta necesi-
dad de una nueva identidad. Estos dos sentitriientos, pérdida y temor
paranoide, son compensados generalmente por las esperanzas que
subyacen en el exilio: esperanza econdmica (construcció n de la casa
en el pueblo natal), esperanza polftica (gloria del exilio). Pero el precio
que debe pagarse suele ser mayor que el beneficio conseguido, con pe-
ligro de acabar en un replegamiento defensivo en la célula familiar y
en el rechazo de una integració n cultural, incluso parcial.
El hombre se ve obligado por razones profesionales a adoptar, al
menos en parte, la cultura adoptiva. Sin embargo, la mujer, sobre todo
cuando tiene hijos, puede permanecer totalmente extrañ a e incluso
tras muchos añ os puede ignorar completamente la lengua del país.
Este replegamiento familiar puede ser el sfntoma de una auténtica de-
presió n de la madre, incapaz de elaborar la pérdida de su habitual
marco de vida. En estas condiciones, es grande el riesgo de fragzrienta-
ció n cultural: la vida profesional o escolar se encuentra en la nueva
cultura, la doméstica en la cultura de origen. A todas estas dificultades
se añ aden los problemas relacionados con las mediocres condiciones
de vida, que sitú an a gran nú mero de familias emigrantes en lo que los
epidemió logos denominan •familias de riesgos.
El niñ o es d vector privilegiado de los riesgos que hemos comenta-
do, ante todo los del biculturalismo, que puede acabar en una verda-
dera fragmentació n de la vida social; después, los del bajo nivel socio-
econó mico, con todas las carencias que ello implica (v. pá g. 429), y por
fin los debidos a los cambios familiares secundarios a las nuevas con-
diciones de vida. De esta forma, el padre, que ha perdido su papel tra-
dicional, físicamente ausente por el elevado nú mero de horas de tra-
bajo, ya no representa ni la firmeza, ni la protecció n, ni la seguridad
habituales. La madre no parece mereecrle confianza. El niñ o, que en
apariencia se ha culturizado rá pidamente, poseedor de la nueva len-
gua, se convierte en el mediador, el intercesor cerca de la cultura adop-
tiva: acompañ a y traduce la explicació n de sus padres en el ayunta-
miento, en el médico, en la seguridad social, etc. Asf pues, se produce
una inversió n de los papeles padres-hijos, lo que planteard problemas
posteriores, particularmente en el adolescente emigrante.
R Bllingülsmo: problema más especffico que el del blcuItUfvllznio,
e ha sido objeto de numerosos estudios cuyos resultados con fi iiicnildii
48g El nlAo en au ambience

contradictorios. Es necesario distinguir el bilingtiismo intrafamiliar

(padres dc nacionalidades distiritas) y el bilingü ismo de inmigració n,
o, siguiendo la termino1og/a de R. Titone, los problemas suscitados
por el bilingü ismo precoz y los de la enseñ anzm precoz de las lenguas
extranjeras.
El primero plantea el pmblema del aprendizaje simultáneo de dos
lenguas. Para algunos autores, los niñ os educados en un medio bilin-
gtie presentan una capacidad lingilfstica disminuida (Pichon), lo que
no es confirmado por otros. Asf, Tabouret-Keller considera que el bi-
lingü ismo es favorable en un marco de educaeió n normal. En estas
condicioncs los nifios desarrollan un sistema bilingtie •compuesto•,
en el que los sfmbolos de las dos lenguas funcionan eomo alteimativas
intercambiables, con el mismo significado (Lambert). Tal bilingtiismo
serta má s bien un factor favorable, que estimularla la organizació n del
pensamiento, siempre que la adquisició n de las dos lenguas estuviera
en relació n, al menos cuantitativa, con la mariera en que las comuni-
eaeiones del entorno se reparten entre estas dos lenguas. El nivel so-
ciocultural parece preponderante ya que el desarrollo del lenguaje dcl
niAo, sea o no bilingtie, correlaciona estrictamente con el nivel dellen-
guaje de su medio (Tabouret-Keller).
Rn el bilingtlismo de inmigració n, por el contrario, las dificultades
no son de naturaleza lingü lstica, sino má s bien psicolò gica. ßustran el
lugar respectivo, y a menudo jerdrquico, que ocupan la cultura de ori-
gen y la de adopció n en el seno de la familia: rechazo de la culture
adoptiva y apego casi desesperado a todo lo que pertenece a la de ori-
gen o, por el contrario, sobrevaloració n de la cultura adoptiva, en un
intento desesperado de integmció n, al precìo de una renuncia a los
lazos tradicionales. La enseñ anza del francés en la escuela, el uso es-
pontä neo de dicha lengua con los de su edad, cargan obligatoriamente
al nifio con el peso de esta catexis: rechazo y fracaso escolar cuando la
lengua y la cultura de inmigració n son rechazadas, ćxito cuando son
sobrevaloradas.
Realmente no todo es tan esquemä tico, los papeles pueden estar
diferentementø repartidos en el seno de una misma familia, segú n el
rango entre los her nanos o el sexo del niíìo.

III. Patologfa del nIêo emigrante

Los estudloi real!zndoø sobre niiios emigrantes demuestran que,

aunque no exlsten trnstomos especfficos, su situació n constituye, en
tërminos epidemlol6glcos, •un factor de riesgo•, que es a veces diftcil
de disociar del riesgo debldo n In situació n socioeconó mica desfavora-
 El nIAo emlgrante g87

ble en la que vive generalmente la población emigrante; cada factor

parece reforzar al otro. Asf, en los servicios francescs de Ayuda Social
a la Infancia, la mitad de los expedientes de tutela temporal y el 20 %
de los de solicitud de custodia conciernen a hijos de emigrantes. El
riesgo de internamiento temporal para un niño magrebf o portugućs
es de 20 a 25 veces mayor que para un niño trances y el de custodia 5
veces mäs elevado.
Hn función de la edad, cl riesgo patológico se sitúa en esferas
dife- rentes. Antes de la edad escolar, la patologfa carencial, tanto
somätica como psicológica, parece ser la predominance. En el perfodo
de laten- cia, las dificultades escolares son las que ocupan el primer
plano. Fi- nalmente, en la adolescencia, los conflictos de identidad
son amplifi- cados por la realidad del bieulturalismo y explican parte
de los trastornos. Examinarcmos brevemente los dos últimos
perfodos, pues las dificultades que aparecen en la edad preescolar nos
parecen mks li- gadas a factores socioeconómicos que a la situación del
emigrante. En cuanto a los dificultades halladas por el adolescente han
sido ya objeto de un capftulo especffico en la obra ñfnniin/ de
psicop‹irofogfa &f ado- lescente (v. cap. 19, pãg. 413).

EL NIÑO EMIGRANTS Y LA ESCUELA

Desde un punto de vista estadfstieo la proporción de niños cmi-

grantee en los divcrsos cielos dc escolaridad del año 1978-1979 estfi re-
presentada en la tabla 24-1.
La media global para el conjunto de la escolaridad es del 7,96 %,
con una distribución muy desigual (v. pãg. 484).

ø El fracaso escolar se da con una freeuencia muy elevada; alrede-

dor del 30 % de los niños emigrantes arrastran aI menos un afio de
re- traso, y del 20 al 25 % 2 años. Ùnicamente el 30 % de los niños
emi- grantes llega aI último curso de la enseñanza elemental a la
edad
° normal. Estas cifras presentan importances variaciones en función de
* la naeionalidad, que parecen paralelas a la antigüedad de la inmigra-
ción: los niños portugueses ticnen actualmente una tasa de fracaso su-
perior a los españoles.

Tabla 2d-1. Propomlón de nlf\oa emigrantes en los dietimos clclos

de la escolarldad {197&1879)
Número

202.042 8,3
” Ense anz elementd 374.906 0,4
Enseñ anza especiai 16.880 14,1
Enseóanza secundaria 245.027 4,96
Enseñariza superior 104.5Œ 12,03
e
48B El nlño en su amblents

Si se tienen en cuenta los fraeasos parciales, puede decirse que

sólo el 20 % de los niños ßega a insertarse en el sistema escolar estän-

Los diførentes estudios sobre el rendimiento de los nifios emigran-

tes muestran una distribución normal cuando los tests no requieren
dirsctamente el lenguaje o las normas culturales (Carrie).
Bemelmans compara los niños inmigrados y ìos autóctonos del
mismo nivel cultural. Llega a la conclusión de que los inmigrados de
bajo nivel cultural tienen un deficit lingüfstico global (no conocen
mejor su propia lengua que la de la escuela). Por el contrario, los niños
emigrantes de buen nivel cultural tienen a menudo un éxito escolar
superior al de sus homólogos autdctonos.
Por otm parte, el método de aprendizaje escolar de tipo frontal que
supone una adquisición anterior estable para acceder a los conoci-
mientos del año siguiente, no hace uiás que aumentar las disparida-
des, sobre todo en los inmigrados. La misma escuela, por el proceso
de la segregación, incrementa esta espiral del fraeaso, con centros
•buenos• y •malos•, donde se encuentran con frecuencia concentra-
dos los inmigrados. Si se compare fracaso escolar y nivel socioeconó-
mico en autóctonos e inmigrados, se constata que es la adquisición de
las normas sociales de comunicación la que marca la adaptación o la
inadaptación. Los inmigrados se encuentran en ligera desventaja, pues
para ellos esta adquisición es mãs dif:fcil debido al déficit global del
lenguaje.
En conclusión, este fracaso reconoce múltiples causas que se re-
fuerzan entre sï: dificultades lingüfsticas, bajo nivel sociocultural, sis-
tema pedagógico inadecuado, procesos de segregación, etc.
Las respuestas que se han dado para todo esto se dirigen tanto al in-
dividuo como al sistema escolar. Bemelmans señala que el nifio emi-
grants se beneficia ampliamente de la reeducación individual (ayuda
pedagógica, ortofónla), aunque el paidopsiquiatra tiene en ocasiones la
sensación de afianzar con tal actitud el fracaso del sistema educativo.
Rn cuanto a la educación nacional francesa, es justo reconocer el
importante esftierzo que ha realizado para la integración de los niños
extranjeros: clases de iniciación a la lengua francesa, teóricamente
du- rante un aAo, a los inmigrados recientes; clases de adaptación,
apoyo y recuperación; nmpliación de becas para alumnos de segundo
grado. Sin embargo, queda mucho por hacer para que los niños
extranjeros en situación de frocnso escolar no sean dirigidos
sistemãticamente hacia clases de perfeccìonamiento, o incluso a
secciones especializa- das (que dependen de 1s Commission
Départamentale d’Education SpcM1Üe[CDESI
n In conclußl4n, ante lms dificultades encontrndas por el niílo emi-
grante, eonvíene prcguntøno sl la emigración desempeãa un efecto de
mäscara yfo desencadenn por sf sola un proceso patológico tanto en el
niiìo como en su famllla. La prlmera posibilidad corresponde a una
actitud frecuente que es la de atríbuir toda manifestación anornial at
 El nlño emigrante 489

propio biculturalismo y pensar que el retorno al pafs de origen serfa

por sf mismo terapéutico. La segunda consiste en no tomar en consi-
deración más que la dimensión psicopatológica y negar los conflictos
inherentes al biculturalismo y a una situación socioeconómica desfa-
vorable. Rn la mayoría de los casos, las dificultades con las que se en-
cuentrancl niño y más tarde el adolescente emigrante son d resultado
de una serie de factores que hemos intentado aislar, pero es necesaria
la evaluación del papel que desempeñan antes de considerar una acti-
tud terapéutica. Planteado asf el tema, queda por resolver el problema
de la nacionalidad del tcrapeuta, en particular en la psicoterapia del
adolescente. Hu nuestra opinidn, toda actitud rígida es nociva: algu-
nos pacientes prefieren un terapeuta de su misma cultura; otros, por
el contrario, lo experimentan como una exclusidn suplementaria.

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 25
El niño y el mundo médico

La enfermedad es un episodio normal e inevitable en la vida del

niñ o. Las enfermedades llamadas •infanti1es• son muestra de ello. En el
esplritu del nino la enfermedad y el médico ocupan un lugar importan-
te. El •juego del médico• se encuentm constantemente en las activida-
des espontá neas de los niñ os. Del estudio de las características de la
imagen del médico, a través de estos juegos o dibujos, se desprenden di-
versos ejes significativos: frccuenterøente el médico posee los atributos
del conocimiento y la autoridad. Ocupa generalmente una posició n ac-
tiva contraria a la sumisa y pasiva del pequeñ o paciente. No es raro que
su actuació n se tiñ a de agrcsividad, hasta de sadismo (el pinchazo). Por
otra parte, existe un contraste entre esta actitud de cuidado y compren-
sió n, es decir, una posició n mä s bien maternal, y el comportamiento au-
toritario incluso fficilmente agresivo (imagen de cariz mä s paternal). El
niñ o se mueve entre estas dos imá genes escindidas a través del aprendi-
zaje de las estereotipias culturales en una madre enfermera, amable y
comprensiva, por un lado, y un padre médico, severo y temido, por otro.
La funció n sexual del médico es ademá s reforzada por el •pinchazo•,
sfmbolo de la penetració n agresiva y dolorosa.
En cuanto a la diná mica familiar, muchos dibujos de niñ os de-
muestran una nueva triangulaeió n entre madre-niñ o-médico: la pareja
madre-médico constituye un desplazamiento edfpico má s o menos di-
recto. En algunas familias esta pareja puede convertirse en el princi-
pal polo de intcraceió n del grupo, en particular si una enfermedad
grave o cró nica justifica la presencia médica. Rn otros casos es la an-
siedad materna la que crea este nuevo triá ngulo de relaciones. Cuando
se trata de una enfermedad somã tica grave, la interposició n del mń dl-
co entre la madre y su hijo puede introducir perturbaciones en los ln•
tercambios madre-hijo, sobre todo cuando se trata de un riifio peque-
fto en una época en la que obtiene de la madre gran parte de stio
gratificaciones; la omnipotencia que éI le atribuye acaba por penl0rlu
en favor del mëdico.
492 Eł ntño en su smblente

En este capltulo estudiaremos primero las enfermedades agudas,

en particular las intervenciones quirú rgicas, y despuês las enfermedn•
des cró nicas graves. Trataremos el problema de la prematuridad y su
devenir. El problema de las alteraciones motoras se estudia con la pa•
rä lisis cerebral infantil (v. pá g. 269).
La experiencia de la enfermedad remite al niñ o a diversos meca•
nismos psicoafectivos:

1. La regresió n acompañ a casi siempre a la enfermedad: retorno a

una relació n de cuidados corporales, de dependcncia semejante n lo
del lactante.
2. El sufrtmlento puede estar ligado a una vivencia de eastigo o a
un sentimiento de falta: la culpabilidad infiltra frecuentemente la vt-
vencia del niñ o enfermo. Esta culpabilidad puede estar reforzada por
el discurso familiar (•has cogido trio porque no ibas bastante abrlgo-
do• o •no tenfas má s que poner atenció n•), pero tambićn encuentra
su origen en fantasmätica del niño.
3. sl menoscabo del esquema corporal, o mejor del •sent1mleD•
to del Yo• en su más amplio sentido, depende de la gravcdad, durg•
ción y naturaleza de la enfermedad, pero este sentimiento es frecuen•
te: cuerpo imperfecto, débil, defectuoso. En furicidn del tipo d0
eoníiicto esta afectaciön del •sentimiento del Yo• se focalizará en fàn•
tasmas de castraeión o en una herida narcisista mäs o menos proííia•
4. La muerte aparece insinuada en algunas enfermedades, sunquo
tanto el niño como su faoülia hablen poco de ella.

1. El niño enfermo

A. ENFERMEDADES AGUDAS. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

Bn lø oiayorla de los ea.sos estas enfei•øiedades sort re1ativar»ento
benignas. Gonstltuyen In que podrfa llamarse las •buenas enfermede•
des• que perroitrn el niño tener la experiencia de la regresiön, de ung
relación de culdados y de la dependencia. Después, en un perfodo ro•
lativamente corto, recobra la salud y el bienestar fłsico. La rcaccldn
del nifio depende de su edad, las actitudes de su ambiente, la neceal•
dad o no de hoopltnli2£iGión, la naturaleza más o menos agresiva de log
cuidados exigidos. Rn general, las hospitalizaeiones pueden
ocasíonar perturbaciones proftındes, sobre todo en una edad sensible
(6 a 3d meses), aun siendo cortos. Por todo eßo, algunos patses han
gen«ra1ł• zado la präctica de la hospttaliz.acíón madre-hijo (en mäs del
70 P» do
 Ei nIi\o y el mundo m6dłco 493

los servicios hospitalarios de Inglaterra) con el fin de evitar la ansie-

dad aguda, nefasta tanto para el equilibrio psicolò gico del niñ o como
para sus posibilidades de lucha activa contra la enfermedad (v. el pro-
blema de la hospitalizació n, pã g. 426).
Las intervenciones quirú rgicas pueden constituir un factor trau-
mã tico importante si no han sido objeto de preparació n, explicacio-
ries, comentarios de grabados afines al tema, etc. Esto se observa
sobre todo cuando la intervenció n incide sobre los principales conflic-
tos fantasmá ticos del niñ o. Algunas operaciones tropiezan de lleno
con estos conflictos (amigdalectomfa, apendicectomfa). Tales inter-
vencionms, sobre todo si las acompañ a un clima dramá tico o de agresi-
vidad sã dica mps o menos franca, pueden constituir un traumatismo
pslquico que reactive y/o realice las angustias neuró ticas de castratió n
ilel niñ o, y pueden cristalizar el conflicto.
Por su incidencia directa sobre la sexualidad, ciertas intervencio-
nes, banales o benignas para el cirujano, pueden, como hemos tenido
‹›casió n de comprobar en diferentes ocasiones, ser el punto de partida
de una problemå tica neuró tica duradera: asf ocurre en la fimosis o en
In ectopia testicular. Estas intervenciones requieren una preparació n
psicoló gica mucho mä s densa y prolongado que eI pmpio acto quirú r-
gico.
Citaremos por fin los accidentes traumá ticos, en particular las
fructuras. Aunque el desgraciado azar es a veces el ú nico responsable,
rl estudio atento de la personalidad de los niñ os, de sus antecedentes,
ilemuestra que el accidente puede inscribirse en una problemá tica do-
minada por la culpabilidad o la angustia de castració n y atestiguar
una verdadera conducta de provocació n. Esto es especialmente cierto
en caso de traumatismos o de accidentes repetiô vos: el estudio de esta
¡›ublaciô n infantil tiene caracterlsticas parecidas a las de una pobla-
t•lò n de niżíos suicidas (v. pä g. 229).

B. ENFERMEDADES GRAVES Y CRÓNICAS

Se agrupan aquf las enfermedades graves en las que el pronó stico

vłtnl está en juego en un plazo mãs o menos largo y las enfermeda-
iłrs de larga evc›lució n mã s o menos invalidantes. En el primer caso,
In problemã tica de la muerte ocupa un primer plano; en el segundo,
lo lntegridad cc›rpora1 y narcisista. Pero esta distiiició n es, sin em-
l›nrgo, arbitraria pues los dos planos estã n estreehamente intrinca-

El problema, ante una enfermedad grave y cró nica, es siempre

iloble: el de la catexis por parte del niñ o de un cuerpo cuyo funciona-
mlento es defectuoso o está amenazado, y el de la catexis por parte do
los padres de un niñ o enfermo.
En el plano epidemìolögico, el porcentaje de niños afectos de turn
enfermedad grow y/o crónica varía según la gravedad do laø afeetłi›•
4gd EL nifio en su ambiente

nes estudiadas. Sin embargo, Pless estima que sufren alguna de estas
afecciones entre el ó y el 20 % de los niñ os. En esta població n la inci-
dencia de trastornos psiquiá tricos parece algo má s elevada que en la
població n general (15 y 6 %, respectivamente), aunque existen impor-
tantes variaciones segú n los autores.
Tras mú ltiples estudios, puede afirmarse actualmente que no hay
un perfil de personalidad propio para cada tipo de enfermedad, aun-
que, por su naturaleza y los cuidados que precisan, algunas afecciones
suscitan cambios o vivencias particulares (diabetes insulinodepen-
diente, insuficiencia renal cró nica). El nivel intelectual de estos nifios
cS habitualmente idéntico al de la població n general. Es de señ alar, sin
embargo, la frecuencia de niveles más bajos en el niño cardiópata (CI
< 90 en el 26 al 37 % de los casos) y en el diabético, si la enfermedad
se ha iniciado antes de los 5 añ os. Se consideran responsables de ello
la importancia de la hipoxia, la existencia de coma diabético, las hos-
pitalizaciones prolongadas.
En el perfodo inicial que sigue al diagnó stico las modificaciones
del equilibrio familiar son intensas y rá pidas. Se observa siempre un
período de choque con reacciones de abatimiento o de desaliento en
los padres, sobre todo en la madre. Pronto aparece un período de
lucha contra la enfermedad, que en funció n de las familias se orienta-
rá hacia una actitud de negació n o rechazo de la enfermedad o hacia
una colaboració n con el médico. Por fin, la cronicidad de los trastor-
nos ocasiona una reorganizació n de la economía familiar en torno a la
enfermedad. Estudiaremos sucesivamente las reacciones del niñ o, las
de su familia, el problema de los adolescentes (v. Pró logo) y finalmen-
te la problemá tica de la muerte.

1. El ml\o a¥ttB )B 6nfermedBd grave y prolongada

Las reacciones dependen ante todo de la edad y la comprensió n
que cl niñ o puede tener de su enfermedad. Antes de los 3-4 añ os, la en-
fermedad es difícilmente percibida como tal, cada episodio es vivido
indcpendientemente. El niñ o es entonces sensible a las separaciones,
hospitalizaciones, •agresiones» sufridas (intervenciones quirú rgicas,
inyecciones, perfusiones). M. Green ha descrito •el síndrome del nifio
vulnerables en los niñ os que han atravesado, en el primer añ o de vida,
un perfodo crítico en el plano vital. Este sfndrome se caracteriza esen-
cialmente, segú n el autor, por una intensa y duradera fijació n pasiva a
la madre. Rntre los 4 y 10 anos, la enfermedad es ante todo, como
cualquier episodio ngtido, la ocasió n para una regresió n má s o menos
profunda y prolongada. Ante la persistencia de la enfermedad el niño
pone en marcha las defensas, que a grandes rasgos se reparten segíín
tres modalidades:
■ Oposición. el niflo rehú ye la limitació n impuesta por la enferme-
dad o los cuidados. Rato rechazo puede ser masivo, con crisis de agita-
 El nfAo y el mundo médleo 405

cidn, có lera e impulsividad, o má s matizado bajo el aspecto de una no

gació n de las dificultades.
Esta negació n se acompañ a de actitudes de prestancia o provocati-
vas en ocasiones peligrosas (deseo de practicar las actividades precisa-
mente desaconsejadas).

■ Sumisión e inhibición, siempre asociadas al sentimiento de una

pérdida (de la integridad corporal, del poder fá lico). La enfermedad
pucde acompañ arse de una vivencia depresiva en la que intervienen la
herida narcisista, en forma de vergü enza de su cuerpo, y el sentimien-
to de culpabilidad. La inhibició n puede ser física, camcterizada por la
pasividad y aceptació n de la dependencia, o psfquica, con una inhibi-
ció n intelectual cuya tmducci6n má s inmediata es la incapacidad pam
comprender la enfermedad. Esta inhibició n corre el peligro de acabar
en el fracaso escolar.

■ Sublimació n y colaboració n son los mecanismos defensivos má s

positivos de liberació n pulsional. Puede tratarse de una
identificació n con el agresor bienhechor (el médico), lo má s frecuente, o
de una iden- tificació n positiva con uno de los padres afecto de la
misma enferme- dad. La posibilidad de dar al niñ o una mayor
autonomía responsabili- zá ndole de su propio tratamiento está en la
direcció n de estas defensas. Asf ocurre en el diabético juvenil
insulinodependiente, cuan- do el niñ o puede inyectarse él mismo, o en
el insuficiente renal cuan- do participa activamente en la preparació n y
ejecució n de la sesidn de diá lisis.
Cualesquiera que sean estos mecanismos defensivos, la vida pul-
sional y fantasmá tica de los niñ os afectos de una enfermedad grave y
crónica corre el peligro de organizarse en torno a la realidad traumáti-
ca, sobre todo si el medio familiar, por su ansiedad, excesiva solicitud
o prohibiciones repetidas, acaba por reforzar las limitaciones existen-
o 8BS. En los tests de personalidad, las pruebas proycctivas demuestran
la frecuencia de temas relacionales de persecución y de abandono, asf
como de imá genes de un cuerpo mutilado, dividido o amenazado de
aniquilació n. La enferzriedad remite siempre al niñ o a las dos dladas
siguientes: faita-culpabilidad y agmsió n-castigo.
La enfermedad cró nica puede llegar a focalizar y fijar la expresió n
fantasmática cuando la organizació n psicopatoló gica predispone al
a niñ o. A propó sito de la diabetes juvenil, Cramer señ ala: •ci#rtos niigus-
* tías como el sentimiento de [alta, de impotencia o de cnsfroridii son des-
pfa affyLs d IOS temores reales refR:T'idOs £t las COffSeCuenciay de la diabetes,“
• lo enfermedad y las circunstancias asociadas son empleadas como la
( forma de mpresidn de estes fantasías de base•. Del mismo modo, parA
G. Raimbault: •el niho construye de forma mds o menos eínbnrodó uan
interpretación de su enfermedad, como si quisiera dar un sentido a mtr
conjunto insensato y ‹destructor, y a i›ieruido lo hase en términos de (otty•
e culpabilidad y cosfigo•.
496 El nlño en su ambieme

2. La familia frente al nlño enfermo

La gran mayoría de los estudios concuerdan en reconocer la extre-

ma importancia de las reacciones de la familia en el equilibrio ulterior
del niñ o enfermo.
Las reacciones de angustia, de confusió n extrema, hasta de pánico
o có lera, son habituales cuando se anuncia la enfermedad. De entrada,
en una fase en la que el médico no tiene aú n todos los elementos de
juicio, las familias se preocupan del diagnó stico, de las complicacio-
nes eventuales. La frecuente afectació n del narcisismo paterno se lo-
caliza en torno a la cuestió n de la etiología y de la herencia. Ciertas
teorías etioló gicas, a veces muy fantásticas, son elaboradas por los pa-
dres con el fin de negar toda car8a hereditaria o, al contrario, para
asumir todo el peso de la transmisió n de la •tara» por parte de uno de
ellos. Las reacciones defensivas constituyen la primera manifestació n
de la cufpofiifidod constante de las familias. fista exacerba las reaccio-
nes de ambivaleneia hacia cl pequcíío enfermo y explica en parte las
actitudes descritas en todas las enfermedades cró nicas: sobreprotec-
ció n ansiosa, rechazo, negació n omnipotente de la enfermedad o del
papel de los médicos. La familia pasa en general por estas diversas eta-
pas antes de acabar, en el mejor de los casos, en la aceptació n toleran-
te y realista de la enfermedad (Cramer).
A largo plazo, el mayor riesgo radica en transformar la enferme-
dad cró nica en un sistema explicativo permanente y absoluto de toda
conducta, pcnsamiento o afecto procedente del niñ o. La enfermedad
se convierte entonces en un sistema racional que hace de pantalla a
cualquier otro modo de acercamiento.

■ Relaciones médico-familia: las nuevas relaciones médico-niñ o-fa-

milia deforman profundamente la naturaleza de las posibles relacio-
nes entrn madre y niñ o, sobre todo si éste es pequeñ o. Algunas madres
soportan muy mal sentirse desposefdas por un tercero de su papel de
cuidadores, de protectoras. La pérdida de esta omnipotencia materna
en un estadio en el que ésta es necesaria para permitir a la madre
adaptarse a los necesidades del niñ o, puede constituir un Cemento pa-
tó geno ulterlor (sfndrome de los ninos vulnerables). Rn esta fase se
han observado depresiones en las madres, en ocasiones profundas,
que aumentan la culpabilidad paterna. Por consiguiente, la dependen-
cia de los padres con respecto al cuerpo médico, dependencia tanto
mayor cuanto má i grave y prolongada sea la enfermedad, cofre el ries-
go de acabar en una relació n superficial y obsesiva, centrada en los
pequeñ os detalles de lo enfermedad. Las cuestiones de fondo son
abandonados, en parte porque Ja famiiia depende demasiado del mé-
dico como paro poder enpresarle el menor afecto positivo o negativo,
por lo que a dl s0 refiero, y en parte por la catexis defensiva en estos
pequeñ os detalles. flote te if tipo de relacidn que kramer denomina la
•colusió n del sileaclo•, donde •las actitudes del c rítico y la /nmifia se
 El nifio y øl mundo m6dłoo 497

engranan y refuerz,nn unas a otras para acabar en un didfogo łimitado a

aspectos rutinarios o externos de la en(ermedad•, ocultnnõo los proble-
mas de fondo del pronó stico, la etiologfa y cl mundo de los afcctos.

C. ENFERMEDAD DE EVOLUCIÓN FATAL:

PROBLEMA DE LA MUERTE Y DEL SECRETO
El concepto de muerte en el niñ o y su evolució n genćtica han sido
estudiados en el marco del suicidio del niñ o (v. pá g. 229). Recordemos
que la noció n de muerte se organiza en torno a dos puntos
esenciales: la percepció n de la ausencia y mã s tarde la integracidn de
la perma- nencia de esta ausencia. Cuatro fases permiten señ alar las
principales etapas:
1. Fase de incomprensiö n total (0 a 2 añ os).
2. Fase abstracta de percepció n mftica de la muerte (2 a 4-ó añ os).
3. Fase concreta de realismo y de pcrsonificació n (hasta los 9 añ os).
4. Fase abstracta de acceso a la angustia existeneial (a partir de los
10-11 añ os).
La existencia de una enfermcdad con un final fatal enfrenta a la
familia, asł como a1 niñ o, con la muerte.
Ante la noticia de una enfermedad de pronó stico infausto en el
niñ o, la reacció n de los padres pasa por difereptes cstadios. J. Bowlby
ha descrito tres fases sucesivas por las que pasan los padres después
de dicha noticia:
1. Fase de aturdimiento: los padres estä n desconcertados y todo les
parece irrreal. Esta fase dura varios dłas.
2. base de fticrediifidod acompañ ada de intentos para transformar
el desenlace de la enfcrzriedad: los padres se rebelan, rechazan el diag-
nö stico y pueden solicitar consultas y exploraciones de otros especia-
listas. La có lera alterna con episodios de actividad. Esta actividad
puede ser beneficiosa en el contexts de una participaci6n en los cuida-
dos de su hijo, pero en ocasiones adopta un cará cter compulsivo cuya
funció n parece mã s bien ocultar la propia angustia parental que con-
tribuir a la asistencia del niñ o.
3. bese de desorganizacidn-reorganizaciõn: el cará cter favorable o
desfavorable de la evolucidn depende en gran parte de la calidad de
las relaciones entre ambos có nyuges. Cada uno de los padres debe
efectuar el proceso de duelo, ayudado por el otro. Cuando en la pare-
ja hay desavenencias, la amenaza de una disgregació n familiar fren-
te a esta gran dificultad es considerable. La noticia también afecta n
los hermanos del paciente, que reaccionan con manifestaciones gln-
tomä ticas (ansiedad. depresió n o fobia escolar) o bien con uno cipe•
cie de reacció n de buena conducta e hipermadurcz, pero cuyo proclo
corrc el riesgo de pagarse mãs tarde, especíalmente en 1s adeloiæi>
498 El niño en au ambiente

cia (sentimiento de abandono, dificultad para separarse de los pa-

dres, etc.).

Gradualmente, los padres integran la aceptació n del diagnó stico,

de los lfmites terapé uticos, y la pcrcepciÓ n del bienestar del niñ o y de
sus necesidades a pesar de la enfermedad.
La duració n de estos períodos es variable. Por otra parte, en algu-
nas familias no se observan los tres estadios, sino que permanecen
fijas en uno de los mismos (p. ej., fase de incredulidad con un incre-
mento de las consu)taS y/o exá menes).
Aunque el niñ o muy pequeñ o difícilmente puede •pensar en su
muerte», las entrevistas clfnicas con el niñ o pró ximo a la muerte (N. y
J. M. Alby, G. Raimbault) demuestran que tiene a veces una concien-
cia mucho má s desarrollada del nefasto final que la sospechada por
los adultos.
HI niñ o parece capaz, incluso desde muy pequeñ o, de presentir su
muerte a veces de un modo difícilmente forniulable. En algunos casos,
el niñ o comienza a rechazar los cuidados aceptados hasta ese momen-
to sin oposició n y solicita volver a su casa. En otros casos, el niñ o
puede verbalÍzar sus temores o dudas, sobre todo si tiene la sensació n
de que el medio adulto puede aceptar sus preguntas. Hn efecto, sin
tener conciencia de su pró xima muerte (¿qué adulto tiene plena con-
ciencia de ella?), el nitro puede percibir con especial intensidad el re-
pentino malestar de los adultos que le rodean. La muerte del niñ o es
difícilmente aceptada: el médico puede comportarse repentinamente
distante, inaccesible, cuando hasta entonces parecfa cercano y preocu-
pado por el niñ o. En otros casos se oculta todo empeoramiento, rodea
al nifio cierta seudojovialidad que enmascara la angustia, como si todo
fuera a ir bien.
Las entrevistas demuestran que, en este difícil momento, el niñ o
tiene necesidad de contacto y de estar acompañ ado. Por otra parte, el
nifio puede experimentar un sentimiento de culpabilidad en relació n
con su familia, que está tüste, que llora por su causa y que él va a
abandonar, a desamparar. culpabilidad puede ser el origen de una
reacció n en apariencia paradó jica por parte del niñ o, que muestra una
subexcitació n o una discreta euforia.
Hn todos los esos, el médico responsable del niñ o debe continuar
presente attnque su Incapacidad actual le haga experimentar un senti-
miento de culpabilidad: • incluso cuando el pediatra no p ueda aplicar
por mds riempo el irafnmionto médico. puede ayudar al nifio continuan-
do los consejos, no rompiendo los lazos, escuchando sus preguntas sobre
fe vida y fe mttrrfe v rrspoiididnfofzs. fi por el contrario rompe sus rela-
ciones con el ttlño e ítiterrumpe todo intercambio con El, fe abandona
angustiado en utla soledad prematura premoniiaria de la muertes (G.
Raimbault).
En cuanto al problema de la verdad o el secreto, recientes estudios
instan a un eamblo de actltud. Gil clá sico silencio, cl secreto manteni-
 El nifio y el mundo m4dlco 489

do hasta crear una sofocante atmó sfera de complot, no son convenien-

tes pues actualmente se sabe que el niñ o percibe la gravedad de su pro-
nó stico. Por el contrario, la exposició n frta y racionalizada del pronó s-
tico revela una posició n defensiva por parte del médico. La ú nica
actitud vá lida para el pediatra, asf como para el psicó logo o psiquia-
tra, es dejarse llevar por las preguntas del niñ o, no eludirlas, darle res-
puestas simples y directas: •cuando el tritio tiene la posibilidad de ex-
presarse libremence con en adulto, oborda sin temor el tema de la
muertes, nos dice G. Raimbault.
El problema del SIDA ha provocado una reflexió n, una compren-
sió n y el establecimiento de un servicio de acogida donde se tienen en
cuenta los problemas específicos de la enfermedad (vIa de contamina-
ció n y transmisió n, evolució n, afectaeiÓ n neuroló gica y pérdida de las
diferentes adquisiciones, etc.) y los problemas relacionados con la evo-
lució n inexorablemente mortal. La colaboració n de equipos multidis-
ciplinarios, en los cuales ocupan un lugar preponderante los psicó lo-
gos y psiquiatras infantiles, ha llegado a ser una necesidad evidente.

II. Prematuridad

Se llama prematuro al recién nacido vivo al término de una

gestación inferior a 37 semanas (lo normal son 42 semanas, aproxima-
damente). Teóricamente convendría distinguir claramente la
prematu- ridad y el retraso del crecimiento intmuterino (RCIU). El
niíío prema- turo nace antes del término de la gestación, pero su peso
es normal teniendo en cuenta la edad gestacional. Rl niño que nace
con retraso
o del crecimiento intrauterino presenta un desfase, a veces importante,
* en relación con su edad gestacional. La definición de la OMS, que in-
5 cluye bajo el término de •prematuridad• al conjunto de niños que
pesan menos de 2.500 gramos al nacer, tiende a confundir estas dos
poblaciones que las encuestas epidemiológieas catamnésticas diferen-
§ cian cada vez m6s claramente. Las secuelas parecen mucho mAs fre-
* cuentes en la població n de los RCIU.
3 Sea cual sea el porcentaje medio de neonatos de bajo peso, gracias
a los constantes esfucrv.os de prevención, sigue descendiendo de forma
regular: el 8,2 % de los nacidos en 1972, el 6,8 % en 1976, el 5,6 % en
1981 (INSERM), y llega incluso, en algunos servicios que han
mante-
•'. nido una polftica de prevencidn muy activa, a tasas del 3,5 o/o(E. Pa-
piernik). Según los países, los porcentajes oscilan entre el 6 y el 12 de.
Se empieza a observar un incremento dc ninos prematuros debido el
§ número creciente de nacimientos múltiples después de estlmulacldii
o ovárica o técnicas de fécundación asisfida.
S0€l El nifio an su ambiente

Ademá s de la distincidn entre retraso del crecimiento intrauterino

y prematuridad, los progresos de la reanimació n neonatal han llevado
a distinguir entre el prematuro leve y el grave (peso al nacer inferior a
1.500 gramos), en el que pueden asociarse prematuridad y RCIU. Los
factores responsables de la prematuridad pueden agruparse asf:

1. Factores individuales propios de la madre, sobre los que no nos

extenderemos.
2. Factores socioeconó micos: todas las estadfsticas reconocen su
alta incidencia en la prematuridad. Las precarias condiciones mate-
riales, la fatiga debida a un arduo trabajo, los largos tmyectos cotidia-
nos, la defectuosa alimentació n, son factores favorecedores. Todos los
autores coinciden en afirmar que la situació n socioeconó mica defici-
taria de la familia representa el factor de riesgo má s importante en el
desarrollo psicoafectivo del niñ o (v. pá g. 415). Es de temer un efecto
acumulativo en la concatenació n: prematuridad-pobreza socioeconó -
mica. Los esfuerzos de prevenció n deben pues dirigirse prioritaria-
mente sobre los factores ambientales.

Un prematuro nacido en una familia de clase social baja corre un

elevado riesgo, mientras que, si se excluyen los prematuros que pre-
sentan signos de lesió n neuroló gica, no hay casi diferencia evolutiva
entre los nifios nacidos prematuramente y los nacidos a término en las
clases sociales medias o superiores. El futuro psicosocial del niñ o pm-
maturo está aú n má s ensombrecido por la frecuencia de una distor-
sió n o de una carencia de la relació n familiar: entre los niñ os víctimas
de sevicias, el 26 % son prematuros (v. pá g. 415).
Los progresos de la reanimació n neonatal permiten la superviven-
cia de nifios nacidos en condiciones má s o menos precarias. Por otra
parte, los adelantos técnicos casi han hecho desaparecer algunas de
las complicaciones (como la fibroplasia retrolental por hiperoxigena-
ció n) y han reducido notablemente las secuelas má s graves (como en
el caso de la membrana hialina). La supervivencia del prematuro pro-
gresa de forma espectacular (v. tabla 25-1).
Las secuelas graves, en particular neuropsfquicas, han descendido
también de forma regular. Se encuentran sobre todo en el prematuro

Tbbla 25-1. Pomentaje de mortalidad en los niños de bajo peso al nacer

Aflos (')ó)
1957 1967 1977

PN < 1.000 g 85,7 68,5 40

1.001 < PN < 1.260 g 03 46 28,5
1J51 < PN < 1.500 g 33,9 ' 26,2 14,7
PN » 1.500 g 28.4 15,7 7
 El nlño y el mundo médloo 001

grave (peso al nacer < 1.500 g) y en caso dc complicaciones neonatales

(Apgar < S a los 5 minutos). Salbreux encuentra un 14,5 O/o de secuelas
neuropsfquicas graves en una població n de estas características: pará -
lisis cerebral infantil, encefalopatfa con deficiencia intelectual má s o
menos profunda, deficiencia sensorial, hipotonfa grave.
Asf, la mayoría de los prematuros consigue pasar el primer perfo-
do de desarrollo superando las complicaciones somá ticos má s temi-
das. Sin embargo, este éxito se paga mediante las condiciones de
crianza totalmente artificiales en que debe mantenerse al niñ o: incu-
badora, sondaje gá strico, perfusió n, control permanente de las princi-
pales constantes bioló gicas, etc. El prematuro está inmerso en un
universo mecanizado, robotizado, medicalizado en extremo. La reper-
cusió n psicoló gica de las especiales condiciones en que debe desarro-
llarse ha pasado a un primer plano. Los neonató logos han ido toman-
do conciencia progresivamente de la importancia de estos factores
ambientales. El ruido de la incubadora (a veces superior a 90 deeibe-
lios) ha sido el primero al que dirigieron su atenció n: se esforzaron en-
tonces en fabricar incubadoras silenciosas. Actualmente la atenció n se
orienta al estudio de los primeros intercambios corporales entre la
madre y su hijo recién nacido subrayando la debilidad y gran vulne-
rabilidad del prematuro. Diversos estudios han mostrado que el
prematuro presenta una tolerancia reducida a la •sobreestimu1ació n
sensorial• (Braz.elton) y reacciona con retraimiento dado que las capa-
cidades homeostá ticas son escasas (tan pronto hiperreactivo como hi-
porreactivo). Los bcbés prematuros con frecuencia son má s irritables,
no se consuelan tan fá cilmente y no expresan sus necesidades median-
te las llamadas de socorro adecuadas. Se puede concluir que los bebés
prematuros organizan las diversas conductas interactivas menos ade-
cuadamente que los bebés nacidos a término.
Para los padres, sobre todo para la madre, ademfis del trauma psf-
quico que representa el nacimiento prematuro (v. má s adelante), !a re-
lació n con el bebé resulta también má s difícil y menos gratificante,
dado que ella no recibe, o recibe en mayor grado, la respuesta conse-
cuente a sus tentativas de comunicació n. Continuamente debe estimu-
lar o calmar a su bebé.
El conjunto de estas constataciones pone de manifiesto las dificul-
tades de crianza y comunicació n entre el prematuro y su medio. De
forma un poco esquemá tica, distinguiremos las dificultades hallados
nnte todo con la madre (en el nacimiento y después de los primeros
Intercambios), y má s tarde con el niñ o.

A. LA MADRE DEL NIÑO PREMATURO

El nacimiento de un niñ o prematuro se produce generalmente on

un contexto de urgencia y dramático. E nacimi‹mto imponente
la preparación y del adiestramiento psicológico, tan
S02 El nlflo en au ambiente

del embarazo. Todo esto ocasiona a la madre un sentimiento de ofensa,

de incapacidad, que puede entrañ as una profunda puesta en cuestió n
del fundamento narcisista de su personalidad y de su identidad. Este
contexto de •prematuridad psicoló gicas (cuando se consideran tan im-
portantes los intercambios entre una madre y su hijo durante el ííltimo
trimestre del embarazo), el sentimiento de culpabilidad y de vergü enza
namisista pueden ser el origen de reacciones peculiares.
n. Carel ha descrito el desconcierto de las madres de niñ os preoia-
turos en los dfas que siguen al nacimiento. Distingue una reacció n de
«confusión existencial» compuesta de un sentimiento de flotar, de
estar entre brumas, de vacío, junto con malestar, pérdida relativa del
sentido de la realidad. Las quejas hipocondrlacas y la astenia inicial se
transforman poco a poco en una ansiedad difusa y persistente y des-
pués en una vivencia depresiva que la madre supera progresivamente.
Rl autor delimita por otro lado lo que denomina la •maternldad blan-
ca»: la madre no parece sufrir la ausencia del niñ o, vive el parto como
una intervenció n quiríírgica banal, se preocupa poco por ol niñ o, no
plantea preguntas. Esta falta de afecto es en realidad una defensa con-
tra la ansiedad, fá cilmente perceptible cuando la madre debe ocuparse
del niñ o: se encuentra desbordada, se siente incompetente, incluso pe-
ligrosa.
Winnieott cita •fa preocupacidn maternal primarias que compara
con una reacció n psicó tica, una especie de •enfermedad• que permite
a la madre •situarse en la posición de su hijo y responder a sus necesi-
doder•. La madre normal se cura de esta enfermedad a medida que
el niñ o crece. Las reacciones de •confusió n existencial• o de
•materni- dad blancas podrían entenderse como la consecuencia de
una reac- ció n de •preocupació n maternal primarias privada de su
objeto, es decir, de su recién nacido, con una conciencia confusional o
un retrai- miento esquizoide secundario.
Desde una perspectiva etoló gica, algunos autores han confirmado
el efecto desorganizador de la privació n de estimulació n debido a la
ausencia del recién nacido. La capacidad de adecuació n de la madre a
su bebé se regula, desde los primeros dfas, a partir de las respuestas
del niñ o a las conductas de la madre. El estado de empatía extrema o
de solicitud maternal primaria ayuda a esta adecuació n. La ausencia
de la madre como fuente de estimulació n, porque el bebé prematuro
se encuentra en su Incubadora, puede obstaculizar o desnaturalizar
esta capacidad de empatía rriuy especial en el momento del nacimien-
to y que desaparecí triis algunos dfas. La calidad del vínculo entre la
madre y su hijo puede xufrir, por ello, perdurablemente.
P. Leidermnn obaervn que, un mes después de la salida del
hospi- tal, las madres de los nifios prematuros intercambian menos
sonrisas y tienen menos contactos físicos centrales con sus hijos que
las ma- dres de los nlaos nzcldoc a término. El establecimiento de un
contacto ffsico prteoz, aunque el nltlo estd aú n en la incubadora,
atenú a pero no hace desaparecer esta diferencia.
 El nifio y aT mundo módico fi03

Todos los esfuerzos actuales de los servicios de neonatologfa tien-

den, en consecuencia, a favorecer los contactos entre el niñ o y su fa-
milia: dar el biberó n lo antes posible, tocar y acariciar al niñ o, llevarle
en brazos. Aun cuando esta introducció n de la madre no haga má s que
plantear problemas difíciles a algunos miembros del equipo asisten-
cial, es algo indispensable y debiera generalizarse.
Las deficiencias impuestas artificialmente a este vfnculo precoz
madre-hijo bicn pudieran explicar la reacció n paradó jica de las ma-
dres de niñ os prematuros: miedo a tocarle, dependencia excesiva de
médicos y enfermeras, frecuente comportamiento torpe, temor a lle-
varle a casa (se observa a menudo una desaparició n temporal, durante
algunos dfas, de la madre en el momento de la salida del bebé). Má s
adelante la distorsidn precoz puede persistir en forma de ansiedad
siempre viva, con una necesidad constante de cuidados o de supervi-
sió n médica. Má s graves son las reacciones de abandono, carencia
afectiva o sevicias.

B. EVOLUCIÓN DEL NIÑO PREMATURO

El nú mero de secuelas debidas a una lesió n neuroló gica precoz

está en constante regresió n. Por el contrario, las dificultades en la
crianza que encuentran los padres del niñ o prematuro son bastante
frecuentes. Segú n los autores, estas dificultades pueden interpretarse
de forma diferente. Para unos, la prematuridad constituye un factor
de riesgo general, que aumenta por tanto los riesgos de morbilidad
mental, pero sin ser responsable de sfntoma o sfndrome específico al-
guno. Para otros, la prematuridad podría ser responsable de sfndro-
mes má s especfficos, tales como el •s1ndrome del antiguo prematuro•
(Bergés, Lú zine y cols.) o el •trastorno cerebral menor• (v. pá g. 402).
Se observan, sobre todo tus la primera infancia, en la esfera motriz y
o conductual.
§ Sea como sea, todos los autores reconocen la •vuInerabilidad• del
5 prematuro, vulnerabilidad que afecta tanto a la competencia propia
del recién nacido y del bebé prematuro como a la fragilidad de la inter-
acció n madre-hijo, como ya hemos señ alado. Es en el marco de esta
interacció n especialmente frdgil que deben ser entendidas las dificul-
3 tades de crianza de los niiios prematuros, tanto si son dificultades pre-
v coces como tardías.

1. Dificultades precoces
* Son de todo orden y se deben habitualmente a condiciones espn
ciales de crianza en el inicio de la vida.

anorexia pr«c•c es frecuente. Se ha incriminado a lvi e8pncla•

• les características ingestivas de los primeros dias de vido del pminatii•
fi04 El nlño en su ambierde

m. Estos niñ os tragan de prisa, mastican lentamente, son caprichosos,

vomitan a veces. Los reflejos de succió n y deglució n pueden ser de
mala calidad: la introducció n de la cuchara o la presencia de trozos de
comida pueden ser el origen del rechazo del alimento.
El insomnio se cita a veces; no es específico en absoluto.

de fi premoturtdu& RI retraso se supera en el curso del segundo amo

para los prematuros nacidos en el séptimo u octavo mes, pero puede
persistir má s allá del cuarto añ o para los nacidos en el sexto mes
(Lú - zine). Bergés y cols. seííalan una alta incidencia de •descargas
moto- rms• autoofensivas (golpearme la cabeza, pellizcarse, morderme) y
cam- bios del ritmo de vigilia o sueñ o. Para algunos investigadores,
las alteraciones del tono observadas a los 3 meses serfan predictivas
del retraso del desarrollo posterior y de algunas dificultades
especfficas (dispraxis).
Rl desarrollo intelectual ha sido objeto de numerosos estudios. La
debilidad media y profunda parece má s frecuente cuando se estudia el
conjunto de població n prematura. Un aná lisis má s cuidadoso permite
matizar esta afirmació n: algunos nifios presentan signos de sufrimien-
to neurológico con alteraciones orgánicas evidentes (anoxia neonatal
prolongada, hemorragia cerebromerilngea, etc.). La debilidad mental
debe relacionarse con la encefalopatía má s que con la prematuridad.
Entre los prematuros sin signos de lesió n neuroló giea, los resulta-
dos difieren en funció n del nivel socioeconó mico. En caso de bajo
nivel, toda la patologfa psicosocial está muy representada: debilidad
lfmite y ligera, niñ o víctima de sevicias, retraso del crecimiento sin
causa orgá nica, etc. Por el contrario, el nivel intelectual de los niílos
prematuros que viven en familias de clase social media o alta no pre-
senta diferencias con relació n a los niñ os no prematuros del mismo
medio.
Por tanto, parece que las condiciones psicosociales son predomi-
nantes con relacidn a la prernaturidad.

1 Dificultades en le segunda infancia

Se han descrito dos tipos de problemas en los niñ os de 6 a 12 añ os
que fueron prematuros: el síndrome del antiguo prematuro y el
trastorno cerebral menor. Observamos de entrada que estos dos tér-
minos encubmn en realidad una semiología similar, pero re0ejan posi-
ciones teó ricas diferentes. Rl trastorno cerebral menor realmente no
es especffito del niflo prematuro, pero se observa en la prematuridad,
segtin los autores que utlliian tal concepto, con una frecuencia muy
elevada. La descripció n clfnica y el estudio teó rico se pueden encon-
trar en la pá gina 393.
Bajo el término sfndrome del antiguo prematuro, Bergés, Lézi-
ne y cols. han descrito un conjunto de manifestaciones en nifios con
antecedentes de prcmaturidad que no presentan ni deficiencia intelec-
 EL niño y el mundo m4dlco B0ó

tual ni anomalfa neurol6gica importante (en una població n de 140

niñ os prematuros de clase socioeconó mica media). Los trastornos se
centran en dificultades p5icomotoras con torpeza motriz, actitud tensa
y bloqueada, hipertonla muscular, paratonfa, mantenimiento de pos-
turas. También se observan dificultades de control emocional: emoti-
vidad con trastornos neurovegetativos, irritabilidad, impulsividad. Los
diversos ftems del test de imitació n de gestos demuestran que estas di-
ficultades motoras son debidas a una mala organizació n del esquema
corporal asociada a una pobre orientació n temporoespacial y psico-
motriz.
A veces aislado en la segunda infancia, este sfndrome suele ser la
continuació n de dificultades de la primera etapa (en particular, la
anorexia). Todo ello puede repercutir en el momento de la escolari-
dad, sea sobre la insercidn escolar (inestabilidad), sea sobre las ad-
quisiciones escolares (dificultades en el aprendizaje de la lectura y
escritura).
Recordaremos finalmente la elevada frecuencia de prematuros
entre los niñ os víctimas de sevicias: 26 %. Parece razonable plantear
la hipó tesis de que la interaccidn especialmente sensible y vulnerable
entre el niñ o prematuro y su medio puede explicar en parte esta nefas-
ta situació n (v. cap. Niñ os víctimas de sevicias, pá g. 432).

III. Niños nacidos de la fecundación asistida

En el curso de estos ú ltimos añ os, se ha producido un incremento

de las técnicas de fecundació n asistida (PA). Con este nombre se inclu-
q yen la IAC (inseminació n artificial con esperma del có nyuge), IAD (in-
t seminació n artificial con esperma de donantel, TGIF (transferencia de
s gametos intrafalopio), FIVRTE (fecundació n itt virro y transferencia
de embrió n), simple o con donació n (de esperma o de ó vulos), dona-
ció n de embrió n, •ú tero de a1qui1er•, etc.
En este apartado no se abordará n las indicaciones respectivas de
* cada método ni los problemas jurídicos legales, éticos y morales que
a suscitan estas diversas •técnicas•, a pesar de que pam algunos investi-
p gadores los problemas planteados son muy importantes (p. ej., estatu-
to jurídico de los embriones congelados: en Francia, existen aproxl-
° madamente 10.000 embriones congelados).
*- A pesar de que estos métodos de fecundación asistida son reclen•
tes, incluyen a un nú mero elevado de niñ os: en Francia se prodttce uita
Í media de 2.200 embarazos anuales mediante IAD y las solicitudes cec•
§ cen gradualmente (3.500 y má s al añ o); má s de 4.000 nlnoc nacen pum
e fecundació n irt vitro. También es necesario destacar ht frottMtPle d0
S¢I8 B niño en eu ambiente

embarazos mú ltiples con sus problemas específicos y el mayor riesgo

de prematuridad (v. pá g. 499).
Por definició n, los niñ os producto de la fecundació n asistida toda-
vía son muy pequeñ os (algunos de los mismos tienen entre 5-6 añ os);
empiezan a aparecer algunos estudios relacionados con la repercusió n
psicoló gica de esos diversas técnicas en el niñ o.
Como ejemplo, C. Manuel y cols. estudiaron a una població n de
niiios con una edad inferior a los 3 añ os nacidos por IAD, una pobla-
ció n de niñ os de la misma edad nacidos mediante otro tratamiento de
la infertilidad y un grupo control equiparado.
En conjunto, los niñ os nacidos por FA presentan dificultades afec-
tivas que los hacen comparables a niñ os de riesgo elevado (frecuencia
de enfermedades menores, trastornos de la alimentació n, del sueñ o, y
de conducta que ponen de manifiesto una •sobrecarga de ansiedad»
por parte de los padres).
Sin embargo, difieren de los niñ os de riesgo elevado por una pre-
cocidad del desarrollo psicomotor y del lenguaje que, por el contrario,
los hace comparables a niiios de bajo riesgo.
Por lo que respecta a las actitudes parentales sobre la •revclació n•
de la FA al niñ o, existe una correlació n entre la intensidad de las alte-
raciones y algunas actitudes parentales. Parece ser que el secreto ab-
soluto o la confidencia limitada a algunos adultos no parece asociarse
a riesgos especiales en las edades en las que se examina a estos niñ os
(3 añ os y edades inferiores). Por el contrario, cuando los padres man-
tienen una actitud «contradictovia• (guardan el secreto ante determi-
nadas personas y divulgan los hechos a otras) o revelan la FA a su hijo,
en el niño se observan dificultades más importantes. sn general son
parejas para las cuales la infertilidad parecfa provocar muchos proble-
mas psicoló gicos.
Las observaciones cpidemioló gicas se orientan en el mismo senti-
do que los casos clfnicos publicados con regularidad: los problemas
psicoló gicos de un nido nacido mediante FA son má s frecuentes en
parejas que presentaban dificultades psicoló gicas en el perfodo de la
infertilidad.
Sin ninguna duda, se trata de un campo nuevo donde deben se-
guirse con atenció n las observaciones de los casos clfnicos y los estu-
dios epidemioló gicos. Dado que el seguimiento es todavía insuficiente,
es conventente qu» las conclusiones sean cautelosas.

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 Parte V

TERAPÉUTICA

e
512 Tezap8utlca

•enfermos», lo que justificarla un tratamiento. AsJ, Chiland, en una

muestra de bb niñ os, ú nicamente enconŒö uno libre de toda condiicta
sintomá tica. ¿Ouiere ello decir que los otros 65 debfan ser tratados*
Por otm parte, la frecuencia en el niñ o de problemas de adaptació n at
medio obliga a la distinció n, hasta donde sea posible, de las conductas
sintomã ticas de un conflicto inferno y las que son producto de una
simple inadecuació n del niñ o a las condiciones externas. Si el papel
patolÓ gico de estas condieiones parece prcdominante, es evidente que
no sirve de nada e incluso puede ser perjudicial limitarse a reducir en
el niñ o la conducta aparentemente anó mala, ya que quizá s ésta no sea
mă s que una ruidosa manifestaeió n de protesta y hasta de buena
salud.
Finalmente, la ausencia de toda conducta inquietante para el
medio no significa que el niñ o goce de buena salud. El silencio de toda
conducta psfquica, aunque pueda saô sfacer o tranquilizar a la familia,
al medio o a la escuela, también puede ser la seń al de graves distorsio-
nes en !a capacidad de elaboració n de los conflictos pslquicos. Asf, la
falta de toda ansiedad ante el extrafio, la ausencia de toda proforma de
conducta fdbiea o ritualizada en la primera infancia, la ausencia dc
conductas de ruptum en la adolescencia, pueden indicar má s una per-
sonalidad patoló gica adaptä ndose de forma conformista en Vaux-sef/a
la realidad, que una persona)idad en la que se cquilibran armoniosa-
mente las diversas pulsiones.
BI problema del tratamiento implica, por consiguiente, tomar en
consideració n no solamente la conducta sintomática incriminada,
sino también su situació n en relació n con la estructura psicopatoló gi-
ca del nifio y la problemá tica familiar. En otras palabras, el esfuerzo
terapéutico ¿deberá dirigirse a la conducta patoldgica en st misma, a
la estructura psicopatoló gica subyacente, a la constelació n familiar y
ambiental o a varios de estos elementos a la vez*
Estos diversos puntos de vista han sido ampliamente desarrolla-
dos a lo largo de esta obra (v., p. ej., los capftulos sobre la deficiencia
mental, en particular la deficiencia lfmite, sobre la neurosis, las difi-
cultades escolares, etc.). Sin embargo, era necesario røcordarlos brc-
vemønte en esta introducció n a la contribució n terapéutica en paido-
 26
Prevención y acción terapéutica

I. Prevención

Se designa bajo el término de •prevenció n• al conjunto de medi-

das o acciones susceptibles de evitar la aparició n de un estado
patoló - gico ulterior o de reducir su intensidad. Se distinguen tres
tipos de prevenció n:

■ Prevención primaria: se dirige a la mejora del medio dc vida del

niñ o con e! fin de evitar la aparició n de trastornos. Actú a sobre el am-

y Prevenció n secundaria: consiste en detectar lo má s precozmente

posible los trastornos a fin de evitar su estructuració n de manera pa-
i toló gica fija.

3 ■ Prevención terciario: intenta obviar o atenuar las secuelas o com-

plicaciones de un estado patoló gico existente, su paso a la cronicidad
y su repercusió n en cl medio (padres, hermanos).
Convendría distinguir dos filosofias diferentes, siempre inherentes
a la acció n preventiva, que oscilan entre dos extremos:

1. Una filosofía maximalista, que podría llamarse del •bienestar• y

§ de la expansión psfquica: desde este punto de vista, la prevenci‹6n con-
t siste en hacer todo lo posible para que el individuo se desarrolle y ovo•
lucione •nornialmente•.
g 2. Uzia filosofia del minimiim, que podrfa denominarse del «mTniir
mal•: la prevención consiste entonces en definir y delimitar los slttib•
ciones pató genas para después intentar remcdiarlas con et fln do oei•
e tar la aparición de estados patológicos.
514 Terapéutica

Segú n el punto de vista adoptado, el marco de intervenció n cambia

totalmente. Es obvio que la prevenció n maximalista corre el riesgo de
apoyarse en una proyecció n má s o menos consciente de objetivos yfo
ideales propios de la clase social a la que pertenecen los profesionales
de esta prevenció n, con el pelignr de atentar contra la libertad del indi-
viduo. Por el contrario, la prevenció n exclusiva de la morbilidad implica
una definició n tan rigurosa como sea posible de los factores de morbili-
dad y una capacidad de evaluació n pronó stica fiel: estas condiciones
está n lejos de darse en el momento en que se escriben estas líneas.
Se sabe que la població n de niñ os de mayor riesgo en el plano psi-
quiá trico no consulta en los centros preventivos y rechaza frecuente-
mente los medios de asistencia que se ofrecen. Aconsejamos la lectura
de la introducció n a la cuarta parte dedicada al estudio de los factores
de riesgo (v. pá g. 415). Se sabe casi con certeza que la pobreza sociocul-
tural grave y prolongada constituye el factor de riesgo mejor conocido y
definido. La prevenció n primaria que implicaría la lucha contra este
factor de pobreza se convierte en un problema ante todo político y eco-
nó mico. Sin menospreciar la importancia de esta dimensió n socioeco-
nó mica, a escala individual los medios prevenfivos son mú ltiples.

A. PREVENCIÓN PRENATAL Y NEONATAL

Consiste en vigilar la buena evolució n de todo embarazo, parto y

primeros dJas de vida del recién nacido. La declaració n obligatoria del
embarazo con el fin de beneficiarse de los privilegios sociales y las
consultas médicas obligatorias durante el embarazo van dirigidas en
estc sentido. Del mismo modo, la actividad de los centros de neonato-
logfa está dedicada enteramente a la prevenció n de trastornos ulterio-
res. El diagnó stico precoz de las enRrmedades graves (test de Guthrie
para el diagnó stico de la fenilcetonuria), las exploraciones comple-
mentarias mú ltiples, incluso en el curso del embarazo, el consejo ge-
nético, representan medidas que intentan descubrir trastornos con el
fin de limitar su desarrollo. Esta prevenció n médica es la má s fá cil,
pues sus criterios son relativamente objetivos, ligados esencialmente a
las condiciones fisioló gicas.
También pueden incluirse aquf todas las condiciones materiales y
psicoló gicas que permiten a la mujer embarazada, y mfis tarde a la
parturienta, estar en las mejores condiciones posibles para recibir al
niño. Van dirtgtdos en este sentido los actuales esfuerzos para favore-
cer los primeros contactos entre la madre y el recién nacido, asf como
las técnicas de pnrto •sin do1or•.
Los medios de este prevenció n residen primordialmente en una for-
mació n adecuada de los ginecó logos, obstetras y profesionales afines,
así como en una buenA organizació n de las maternidades y servicios de
neonatologla. En la sanidad pú blica francesa los servicios de Protecció n
Maternal e Infantil (PMI) asegumn vs control gratuito del embarazo.
 Prevención y acclón terap4utlca 515

B. PREVENCIÓN EN LA PRIMERA INFANCIA

Esta prevenció n consiste en vigilar el buen desarrollo ffsico y psi-

comotor del lactante con el fin de evitar las situaciones pató genas
mejor conocidas: rupturas del medio familiar, carencia afectiva, entre
otras (v. Carencia afectiva, pá g. 425). Consiste también en descubrir lo
má s precozmente posible los trastornos indicadores de una patologfa
ulterior (p.ej., los signos precoces de psicosis infantil, pá g. 292).
La formació n técnica de las diversas categorías socioprofesionalcs
que trabajan en contacto con las madres y los niñ os es fundamental
para evitar torpezas o traumatismos inú tiles: formació n del personal
de las Direcciones de la Acció n Sanitaria y Social (DASS), asistentes
sociales, personal de guarderías, etc.
En Francia, la f'roteccidn Maternal e Infantil (PMI) representa el á m-
bito jurídico y administrativo donde puede instituirse esta prevenció n:
en cada depanamento, un servicio de PMI que depende de la DASS debe
garantizar consultas obligatorias y gratuitas de la primera infancia. En
realidad estas consultas del PMI abarcan apenas un 15 % de exá menes
obligatorios entre los 0 y 2 añ os, mientras que las consultas privadas
(médicos generalistas y pediatras) garantirm el resto. En teoría, la ley
del l5 de julio de 1970 ha establecido los Centros de Actuacidn Médico-
Social Precoz (CAMSP): estos centros ofrecen un ámbito jurídico que
permite integrar en un mismo equipo mulñ disciplinario el conjunto de
acciones preventivas que dan apoyo a la madre joven, el recién nacido,
el niñ o en edad preescolar y las familias. Ubicados en los mismos loca-
les, debería encontrarse un centro de PMI tradicional, una consulta me-
dicopsicoló gica de orientació n infantil (psicó logo, psiquiatra y reeduca-
dores diversos) y una consulta de planificació n y educacidn familiar. A
su vez, estas consultas deberían estar vinculadas con servicios de visita
a domicilio (asistencia social, puericultoras y eomadronas). Dados los
medios limitados de acció n preventiva, la importancia de dicha infraes-
tructura só lo se justifica en zonas de poblaciones de riesgo, pero repre-
sentan un modelo adecuado de integració n y armonizació n de las diver-
sas estructuras de prevenció n y/o asistencia donde pueden encontrarse
profesionales para la primera infancia: personal de maternidad y guar-
derías, educadores de maternal, trabajadores sociales y médicos intere-
sados. En este sentido es necesario destacar la experiencia del CAMSP
de Choisy-le-Roi (Stork y cols.).

C. PREVENCIÓN EN LA EDAD ESCOLAR Y EN LA ADOLESCENCIA

En estas edades se trata esencialmente de una prevenció n secun-

daria o incluso ú nicamente terciaria, basada en el diagnóstico lo mái
precor. posible de los trastornos, inadaptaciones o situaciones do frit-
caso. Los GAPP, los CMPP y los servicios de la AEMO gartiiit!ann dt•
e chas detenciones.
516 Teæp6utica

II. Acción terapéutica

Mä s aú n que en patologfa mental del adulto, en el abordaje de las

dificultades psicoló gicas del niñ o es diffcil separar lo que procede de
una acció n investigadora, de un anfilisis de las conductas en sus di-
mensiones sincró riica (punto de vista estructural) y diacró nica (punto
de vista genëtico), de aquello que procede de una acció n terapé utica o
de sus premisas. Al mismo tiempo que los padres hablan de la historia
de su hijo, pueden, gracias a lo pertinente de las eventuales observa-
ciones del clfnico, tomar coneiencia de la historia individual y familiar
de un sfntoma.
De igual forma el nifio, tanto mä s cuanto menor sea su edad, no
relata sus dificultades de forma objetiva eomo puede hacerlo el adul-
to. El clfnico se ve inmerso de pronto en un proceso transferencial
cuya particularidad, en relació n con la transferencia del aduìto, radica
en situar en la actualidad las imá gcnes de los padres. Esta actualidad
de la transferencia ha sido, por otra parte, el origen de una apasiona-
da controversia entre A. Freud y M. Klein sobre la posibilidad y for-
mas de comienzo del psicoaná lisis aplicado a los niń os pequeã os (v.
pá g. 529).
En ct niño estän estrechamente intrincados los pianos del
tico, de la evaluaeió n psieodinã mica y de la elecció n terapéutica. si
diagnö stico en su acepció n mëdica tradieional sc refiere a la recopila-
ció n de conductas sintomã ticas, su reagrupacidn sindró mica y su cla-
sifieació n nosográ fica; se ha observado ya que siempre es necesario
tener en cuenta el factor tiempo para juzgar la validez de algunas agru-
paciones y, por consiguiente, para aportar una perspective genética.
La evaluacidn psicolò gica remite al problema de la estruetura psf-
quica y de las ltneas madurativas del desarrollo. Intenta, por otra
parte, conoeer el grado de conexió n entre las diversas conductas ob-
servadas (organizació n muy coercitiva o, por el contrario, fluida) y la
importancia de los sectores de actividad psíquica preservados. En fun-
ció n de estos datos es posìble la elœcidn terapéutica, pero ello implica
la evaluaci6n de las capacidades dc movilizació n del nifio y de su am-
biente, es decir, una actitud que ya está inserts en lo terapćutico.
En røsumen, antes de tomar una decisió n es importante evaluar
sucesivamonte lv situacidn del słlltoma, el lugar del sufrimiento, el
nivel de la dømanda.

A. DETECCIÓN, FUNCIÓN Y SEI\fTIDO DE LA CONDUCTA

SIHTOMÃTÍCA

La detección de la conducta sintomática es habitualmente fdcil:

los padres, el profcsor, incluso d mismo unto, la ponen de
manifiesto.
 Pre'venclón y acclón teæpńutlca 517

No es raro, sin embargo, que desde ese momento exista un desfase

entre lo que es motivo de la consulta de los padres y lo que el clfnico
entiende por inquietante. Una inestabilidad puede parecen secundaria
al lado de la inhibición relacional que la acompaña. Ùnicamente la
primers conducta ha suscitado la consulta, mientras que el paidopsi-
quiatra se preocupa más bien de la segunda.
Sin embargo, es necesario precisar la imporiancia cuantitativa de
las conductas sintomãticas y su grado de repercusión sobre los otros
sectores de actividad del niño. Como precisa A. Freud, ¿está
bloquea- da en su evolución la lfnea de desarroßo íncriminada?,
ientorpece este bloqueo el desarrollo de otras líneas?, ¿se observa
entonces un retraso, una disarmonfa o una simple variación respecto
de la norma? Es im- portante saber si existen perturbaciones en las
otras lfneas, asf como el grado de conexión entre esta perturbación y el
sfntoma principal.

1. ł"•unción de la conducta sintomńtica

Depende del grado de interiorización del conflicto. Rvaluar esta
función lleva a consideran la situación real del sfntoma. Asf, eabe dis-

1. Manifestaciones de inadecuación entre el niño y las exigencias

exteriores; son conflictos externos debidos a presiones inadecuadas-
del medio, sea porque están en discordancia con el nivel madurativo
alcanzado por el niño, sea porque son de una intensidad excesiva o in-
suficíente (conflicto externo de A. Frøud y Nagera).
2. Manifestaciones debidas a un conflicto natural inherente al de-
sarrollo propio del niño, conflicto transitorio, a menudo espontäuea-
mente regresivo, pero que por su naturaleza puede repercutir en un
conflicto exterøo y de este modo perdurar.
3. Manifestaciones que muestran un conflicto interno en el que el
sfntoma adopta, como en el adulto, el significado de un cnmpromiso,
pero que por su sola presencia puede obstaculizar el desarroßo.
4. Manifestaciones que podrfan Ilamarse •secuelas•: conductas
que en un estadio precedente fueron la expresión de un conflicto par-
ticular, pero que han perdido su primer sentido una vez superado cl
nivel del conflicto gracias a la maduración. En algunos casos las mani-
festaciones persisten en forma de hãbito o rasgo del comportamiento,
estän integradas en el Yo del niño y sintonizadas con él, y son recono-
cidas y aceptadas por la familia. No es raro que estas conductas
sirvan de punto de apoyo para la expresión de todo nuevo conflicto,
llegando de esta forma a estar muy determinadas.

2. El origen del sufrlmlento

Es raro que el nino express por sf mismo un estado dc sufrlmloato
e
518 TerapóuUca

aguda o ciertas fobias. sn la mayorla de los casos el niñ o, sea cual sea
la aparente gravedad de sus conductas patoló gicas, no sufre por ello.
Lo que no quiere decir que el sufrimiento psicoló gico no exista, sino
simplemente que no es cl mejor fndice ni de gravedad patoló gica ni de
moô vació n para el tratamiento de un niñ o.
Por el contrario, el sufrimiento se da siempre en el entorno del
niñ o, en los padres, en la escuela. Su grado y calidad varían de un caso
a otro. Este anä lisis determinarã en gran parte las indicaciones tera-
péuticas. Representa, expresado en otros términos, la denominada
•demanda terapé utica•, su naturaleza, su origen.

o Rl sufrimiento de loa padres ante las dificultades de su hijo puede

traducir su profunda empatła. Algunos padres viven intensamente
estas dificultades, desean ayudar a su hijo con todos sus medios. Este
sufrimiento que representa su capacidad de identificació n con ct nifìo,
con su situació n, dará a los padres la motivaeió n necosaria y les per-
mitted acompañ arle en la andadura terapéutica.
El sufrimiento de los padres, en otros casos, es ante todo el resul-
tado de la pmpİa herida debida a la imagen desvalorizadora facilitada
por el niñ o. El fracaso de éste en relació n con los niñ os de su edad, sus
conductas anó malas, pueden ser experimentados por los padres eomo
ofensas narcisistas, sobre todo cuando la patologfa guarda relacidn
con los propios conflictos narcisistas o infantiles de los padres. Estos
casos responden en parte a lo que se denuncia demasiado a menudo
como •e1 tiiílo-sfntoma de los padres•, expresió n que revaloriza el
nivel patoló gico paterno, pero que olvida que un sfntoma constituido
representa de inmediato un punto de fijació n pató geno, activo mien-
tras persiste.
Pinalmente, el sufrimiento de los padres puede simplemente refle-
jar el rechazo. Algunos padres parecen má s preocupados por su pro-
pio bienestar y desean ante todo verse •libres• de una conducta de su
hijo que les molesta, les importuna No intentan comprender a1 niñ o y,
a su manera, exteriorizan el coriBicto (es el sistema nervioso, las amIg-
dalas del nino, o bien la escuela, la sociedad, etc.). Las conductas sin-
tomá ticas del Nflo no son a menudo mã s que la traducció n de un
deseo de relaeidn con sus padres o de una renuncia, por abandono, de
esta relació n.
Rn algunos casos los padres acuden a la consulta sin motivació n ni
sufrimi<nto personal, sino por los consejos o coacció n de terceras per-
sonas. Esta ausencia de Sufrimiezito tiene orfgenes diversos. A veces
los padms no parecen percibir la naturnleza de las manifestaciones
sintomá dcas de su hijo. En los casos mä s positivos, esto se basa en un
exceso de identlhcncló n con el niñ o cuyas conductas patoldgicas son
idènticas a las di la infancia de los padres: •yo también era tfmido• o
•yo también eramledoso•. Ask, las niñ as fdbicas tienen a menudo ma-
dr•s fdbicas que øccpton y mantiescn la fobia ge su kija (v. pág. 340).
Este exceso de eozpatfa y esta accptación fatzzżliar det sfntoma hacen
 Prevención y aceló n terap6utlCa 619

que éste sintoniee totalmente con el Yo del niñ o y con la diná mica fa-
miliar. En los casos menos positivos, la ausencia de reconocimiento y
de sufrimiento pasemos traduce en realidad la falta de percepció n del
niñ o en su autonom/a y su individualidad. El niñ o está incluido en una
relació n fusional o es simplemente ignorado como calidad psfquica

n El sufrimiento del ambiente no puede ser desdeñado por el clfni-

co. nl término •sufrimiento• es utilizado aquf en su sentido más gene-
ral de un malestar suscitado por el comportamiento del niñ o. Desde
este punto de vista el •sufrimicnto• de la escuela ocupa frecuentemen-
te un primer plano. Junto al equilibrio y desarrollo del individuo, la
escuela plantea el problema de la norma social. La demanda de algu-
nos maestros puede, al igual que la de los padres, reflejar una preocu-
pació n sincera y profunda ante las dificultades escolares de un niñ o,
asf como las de relació n. Sin embargo, esta demanda se reduce a me-
nudo a una necesidad de ver adaptarse al niñ o a las normas sociales,
educativas, culturales o, má s afín, de no •perturbar la c1asc•. El tipo
de demanda de consulta por parte de la escuela influye, en parte, en la
naturaleza de la demanda de los padres y también debe ser analizada
en reuniones con los profesores, contando con el beneplá eito de los
padres.
Ademá s de la escuela, el sufrimiento puede proceder del grupo so-
cial en su má s amplio sentido: abuelos, tía, fío, amigos, vecinos o pro-
fesionales (asistentes sociales), que pueden arrastrar a los padres a la
consulta. Esta motivacidn externa representa, sin embargo, un buen
fndice de la naturaleza de las interacciones sociales de la familia con-
sultante.

3. Posibilidades de cambio
También deben ser evaluadas. No se trata de estimar la capaci-
dad de cambio estructural, sino simplemente las posibilidades de
modificar, aunque sea ligeramente, las interacciones farriiliares má s
anó rnalas o pató genas. Aunque a veces ocurre, no es frecuente que el
paidopsiquiatra sea consultado desde el inicio de una conducta juz-
gada como anó mala. Cuando interviene, se ponen en marcha nume-
rosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios se-
cundarios (refuerzo de un vínculo madre-hijo infantil y regresivo,
establecimiento de una relació n privilegiada con respecto a los her•
manos, asentamiento en una conducta de fracaso con actitud orgu-
llosa, etc.) a los que se adhieren firmemente tanto el riidO COI22O lB
familia y a veces incluso la escuela. necesario considerar el grttdo
de movilización, la facilidad de cambio o, al contrario, la reslstencht
a todo cambio en los modos de interacción familiares y/o coclalos
que rodean al sfntoma. No es excepcional que un sfntoma persiste
únicamente en función de estas reelaboraciones sectindaf'ln6, mintt•
5g0 Terap6utlca

do incluso el sentido primers o inicial ha desaparecido completa-

mente.
La evaluacidn de estas interacciones familiares hace necesario reu-
nir en una visita al grupo familiar (niíio, padre, madre o incluso her-
manos, abuelos) ante toda decisió n terapéutica.

4. Sentido de la conducta slntomática

Debe buscarse no solamente en la evolució n psicogenética del
niñ o, sino también en la oposició n adoptada por el niïio desde antes
de su nacimiento en el seno de la diná mica fà miliar, e incluso antes de
su couccpció n entre los avatares de sus antccesores. Cuando el tera-
peuta descubre el sentido genético e histó rico del sfntoma, comprende
mejor la diná miea familiar y las resistencias que obstaculizan cual-
quier cambio. Sin embargo, nosotros no creemos, asf lo demuestra la
experiencia. que sea suficiente revelar el sentido preconsciente o in-
consciente de una conducta sintomå tica del niñ o para verla desapare-
cer. Las reflexiones tales como •el sfntoma no es nada, sdlo tienen un
sentido la historia que le precede y la forma en que está relacionado
con él• nos parecen proceder de una incomprensió n del status del sfn-
toma en ct niñ o. Rn efecto, como ya hemos dicho, la conducta psico-
patoló gica erea siempre un punto de fijación pató geno, fuente de dis-
torsió n potencial en relació n con la maduració n.
Durante el estudio previo a la decisió n terapéutica, la bú squeda
del sentido del sfntoma parece de hecho secundaria en relació n con
los puntos examinados anteriormcnte. Por el contrario, en el curso de
la terapia la bú squeda del significado diacró nico (significado del sfn-
toma a través de la historİa familiar y la gćnesis del niíio) y sincrdnico
(significado del sfntoma en el funcionamiento psfquico actual) de las
conductas actualizadas en la interacció n con el terapeuta representa
la esencia misma del proceso terapéutico.

5. Evaluaclón del nivel de la respuesta

Hn la prdctica, el estudio precedente no puede efectuarse en su to-
talidad en la primera entrevi5ta. Gencralmente son necesarias tres o
cuatro entrevistas con el niñ o, de las que al menos dos sc llevará n a
cabo con los padres (en la primera entrevista es rara la presencia de
ambos padres, generalmente estã la madre). No citaremos de nuevo la
tècnica de inveatlgació n (diä logo, juegos, dibujos, marionetas, pIastili-
na, etc., v. på g. G9).
En cuanto n los modnlidades de entrevista, algunos clfnicos prefie-
ren visitor prlmeto n los padres, otros al niñ o. Los hay que reciben a
los padres sin el nlfìo, mtentras que otros no ven a los padres mä s que
en presencia del nìÏìo. JSIo es ni deseable ni posible formalizar dema-
siado las tecnicas de los encuentros iniciá les, cuyo desarroßo constitu-
ye una excelente tnuestrø dc lv posible evolució n ulterior de la terapia.
 Prevención y acción terapéutica 521

De cualquier forma, estas primeras entrevistas previas de investi-

gació n permiten juzgar la naturaleza de las dificultades, la situació n e
intensidad del sufrimiento, el nivel exacto de la demanda, la capaci-
dad de modificació n de las interacciones pató genas, asf como el grado
de motivació n del nifio y sobre todo el de los padres, su capacidad de
reflexió n y reelaboració n entre las entrevistas, de lo dicho en ellas, de
su tolerancia a una cierta frustracidn y a la necesaria lentitud de todo
trabajo psicodiná mico. Algunas familias, bajo la presió n de terceras
personas (maestro, asistente social), solicitan consultas urgentes que a
menudo no tienen consecuencia alguna, porque la respuesta y la efica-
cia terapéuticas no se presentan de inmediato.
Al término de estas entrevistas de evaluacidn, acompañ adas oca-
sionalmente por exploraciones má s específicas de algunas á reas (eva-
luaciÓ n psicomotriz, logopédica, tests psicoló gicos de nivel o de perso-
nalidad, evaluació n piagetiana del funcionamiento cognitivo, balance
de adquisiciones escolares, exploraciones orgá nicas especiales: audi-
ció n, EEG, etc.), la sfntesis de los diversos informes perrriite una pri-
mera hipó tesis diagnó stica y una reflexió n sobre las posibilidades te-
rapéuticas.
El equipo terapéutico puede caer en la tentació n de exigirse en el
organismo decisorio omnipotente y dcsdeiiar poco o mucho las diver-
sas defensas que se oponen a esta decisió n (materiales, sociales, resis-
tencias psfquicas, etc.). Sin embargo, la labor de! paidopsiquiatra
siempre se diclge a los conflictos, se trate ya de un conflicto interno
intraindividual, ya de un conflicto familiar interindividual o de un
conflicto social intragrupal. Por tanto, el paidopsiquiatra debe saber
que toda intervenció n terapéutica no puede ser má s que un acuerdo
conflictivo entre lo que serfa ideal y lo que es posible. También es ú til,
antes de tomar una decisió n terapé utica, formular una reflexió n a pro-
pó sito del caso particular de un niño, su familia y contexto social, re-
flexió n cuyo objetivo es el de precisar:

1. Lo que sería ideal.

2. Los lfmites a partir de los que cualquier acció n terapéutica no
sirve de nada y carece de valor.
3. Por fin, lo que es posible.

En otras palabras, en el plano tempéutico interesa evaluar lo ideal,

lo indispensable y lo posible. Cuando lo posible se encuentra entre lo
indispensable y lo ideal, no hay mayor problema. El papel de las en•
trevistas de investigació n consiste no solamente en una evaluació n se-
mioló giea y psicodiná miea, sino también en hacer que lo posible se
acerque a lo ideal y se aleje de lo indispensable. Ello es en parte lo quo
se denomina •1a prepamcidn de los padres• al abordaje terapdutlco.
La imposibilidad de elegir el abordaje terapéutico que pamolorc
má s apropiado para un caso particular se debe a muchos fá Ttii• 8. Al•
e gunos son independientes de la buena voluntad dcl nifio, de lot pcdrro
o del terapeuta; por ejemplo, la falta de un hospital de dfa a una dis-
tancia razonable, o bien la existencia de un ambiente social desfavora-
ble.
Otros dependen de resistencias particulares: rechazo de cualquier
abordaje que no sea el estrictamente sintomá tieo, un contexto tempo-
ralmente poco propicio, por ejemplo, la dificultad para todo acerca-
miento psieoterapéutieo al final del perfodo de latencia (11-13 añ os).

Lo indispensable representa el nivel por debajo del cual las accio-

nes terapéuticas no tienen otro papel que el de servir de seguro del
niñ o o de su familia para que nada cambie, con el riesgo de acabar en
esas •interminables interveneiones• o en las •reeducaciones de por
vida•, en las que niñ os y terapeutas se aburren... hasta la muerte, ya
que todo proceso vital se consume cuando lo esencial no puede ser
dicho o abordado.
Un problema delicado concierne a los casos en los que lo posible
se encuentra má s acá de lo indispensable. Esta situació n se produce,
ya porque las interacciones familiares son tan pató genas y fijas que
toda modificació n en un perfodo razonable debe ser excluida, ya por-
que el niñ o y/o la familia son abiertamente hostiles a todas las pro-
puestas terapéuticas que se les formulen. Entonces es preciso enfocar
las soluciones procurando bien una separació n familiar (emplazar al
niñ o en un marco familiar o institucional), bien una medida má s o
menos coercitiva (Acció n Educativa en Medio Abierto, AEMO), por
ejemplo.

B. ELECCIONES TERAPÉUTICAS

Las elecciones terapéuticas en paidopsiquiatría son aparentemen-

te complejas si se considera la multiplicidad de técnicas de tratamien-
to propuestas, los marcos institucioaale5 y las teorías etiopatogénicas
subyacentes.
Ru realidad, las posibles elecciones se apoyan ante todo en las
grandes opciones terapé uticas que es esencial tener presentes: mante-
nimiento o no de las relaciones habituales del nifio, abordaje centrado
en d sfntoma o en la estructura.

B MazsteztJzoleato, rcparactó zt o restauractó zs de las z•e1acioztcs

habituales del nifio: se incluyen aquf todas las terapias que se desa-
rrollan sin modlficneló n fundamental del marco de vida del niñ o. Hu
este cont•xt», lo esencial de la acció n terapé utica puede dirigirse bien
al propio nino, bfan a la totalidad de la estructura familiar.

1. Cuando la clecció f¡ terapéutica se centra en el niñ o, se orienta

en torno a dos ejes considerados frecuentemente alternativas incom-
patibles e irreconciliables:
 Prøvenuión p aeclón terøp6utica 5s

oj Actuació n sobre la conducta sintomá tica a través de las diferen-

tes reeducaciones, una pedagogfa adaptada, un abordaje farmacoló gi-
co, etc.
b1 Actuació n sobre la estructura psicopatoló gica subyacente me-
diante una terapia analftica o derivada.

2. La elecció n terapéutica puede centrarse también en las interac-

ciones y/o la diná mìea familiar de manera exclusiva o eomplementaria
del abordaje terapéutico del niAo.

o Estableeimiento de un nuevo marco de vlda: terapia institu-

cional, internado, acomodo familiar especializado, hogar de adoles-
centes, etc. No pretendemos ser exhaustivos; nos limitaremos a las
principales indicaciones terapćuticas. Del mismo modo, todo lo con-
cerniente a la técnica propia de cada tratamiento puede encontrarlo el
lector en los textos especializados.

1. Consulta terap&utica
Ante toda elecció n terapéutica a largo plazo, Winnieott, muy acer-
tadamente, ha revalorizado la importancia que podían revestir los pri-
meros encuentros con el niñ o, lo que él ha denomiuado •consu1ta te-
rapéutica». En su curso, el trabajo del terapeuta consiste ante todo en
permitir que se establezca un clima favorable gracias al cual el niñ o y
él puedan iniciar un intercambio relacional. Este intercambio permite
al niñ o descubrir y expresar sus dificultades.
Winnicott insiste en lo negativo de utilizar todo dogmatismo y téc-
nica rlgida: la persona del terapeuta debe estar enteramcnte disponi-
ble para aceptar to que se produzca. El juego del squiggle (juego de ga-
rabatos) no es otra cosa que esta disponibilidad y potencialidad de
sorpresa mutua. En toriio at papel. terapeuta y niñ o bosquejan en uua
hoja un sqiiiggłe a partir del cual el otro debe •imaginar• una forma
significativa. A partir de aquf el niñ o puede expresar sus dificultades:
5 •es ask como st por medio de los dibujos el nino caminara a mi lado y
hasta cierio punto participara en la døscripcidn del caso•.
Esta capacidad de buscarse y descubrirse procede del eco emitido
§ por el terapeuta partiendo de ices expectativas y esperanzas del niñ o y
3 su familia. «La* •i• res índicaciones son łas provenientes de nifios
c cuyos padres me han otorgado en confianza en la entrevista anterior. •
•Establecer una comunicació n» constituye el objetivo de las consultas
terapćuticas cuyos efectos podrä n ser prolongados má s allá del tiempo
ß de la consulta y continuados por los padres: •los cambios producidos
Ș en eł comportamiento dêl niño podrdn ser utilizados por łos padres•.
Sin embargo, Winnicott señ ala los límites de estas consultas ter •
péuticas. Al margen de la motivaciö n de los padres, estas coriiultai no
aportan ningú n beneficio •si el nino vuelve a encontrmars«m utta /altit•
o ïis o en win situacidn social anormales» (seiiala Winnlcott). Del nWılln
524 Terapéutica

modo, cuando el terapeuta presienta la existencia de varios problemas

(hiperdeterminaeió n de una conducta), se hace necesario un abordaje
terapéutico más profundo.
Rn los casos favorables, estas •consu1tas terapéuticas• representan
el equivalente de las entrevistas para la recogida de datos comentadas
al inicio del capftulo (v. pá g. 515). En un porcentaje no despreciable
de casos estas entrevistas permiten al niñ o y a su familia descubrir el
significado de una conducta y crear un ambiente de relació n menos
perturbado, pam después proseguir con un desarrollo normal.

2. Terapias centradas en la conducta sintomática

Agrupamos aquf las diversas terapias que se utilizan con el
objeti- vo inmediato de reducir una conducta juzgada como anó mala,
lo que generalmente concierne a una funció n instrumental, por medio
de di- versas técnicas basadas en la relació n entre el terapeuta y el nifio,
pero sin que la naturaleza del vínculo de relació n resulte explicitada.
Rn términos de técnica psicoanalítica, ello significa que no son
abordadas la transferencia y la contratransferencia. Sin embargo, la
relació n que se establece entre los dos protagonistas resulta ser,
cualesquiera que sean las técnicas utilizadas, el verdadero motor de
los progresos. Es dccir, que la personalidad del reeducador, su
capacidad de adaptarse a cada niíio, su empatía, su apoyo caluroso,
desempeíían un papel fun- damental. No existe terapia reeducadora
que pueda obtener buenos resultados en un clima de coacció n,
oposició n o frialdad técnica.
La intervenció n centrada en la conducta sintomá tica no debe ser
omitida en el nifio por razó n de su papel pató geno potencial (v. pág.
516). Rl abordaje terapéutico del sfntoma está indicado cuando se pre-
senta relativamente aislado, sin signos ncuró ticos o psicó ticos asocia-
dos; cuando afecta a una de las funciones instrumentales produciendo
inevitablemente nuevos retornos en esta misma funció n y en el con-
junto de la personalidad; o cuando aparece como un tipo de secuela
conductual, verdadero rasgo ontogénico de un perfodo madurativo su-
perado. Esta misma aproximació n tcrapéutica es ú til cuando el sfnto-
ma, por sus características o intensidad, parece obstaculizar el desa-
rrollo de otras vías madurativas o cuando el abordaje psicoterapé utico
se comprueba particularmente difícil (algunas dispraxias). Finalmen-
te, es necesario limitarse a esta modalidad de tratamiento y renunciar
a una psicoterapia cuando el ambiente parece hostil, poco motivado o
incapaz de acompaflar al nifio en su elaboració n psicoló gica.
Rstas teraptuttcas basadas en la conducta persiguen siempre una
doble finalidad: actuar sobre el trastorno instrumental y permitir una
reanudació n de un desarrollo armonioso de la funció n, suprimir o al
menos atenuar la repercusió n de este trastorno en el conjunto de la
personalidad. Su duración debe ser evaluada perió dicamente. En con-
diciones correctamentn dehnidas, una terapia centmda en el sfntoma
dura algunos meses, como mtximo un añ o escolar. Si los efectos posi-
 tivos no aparecen, la indicació n elegida debe ser reconsiderada. En ge-
neral, los problemas de estructura psicopatoló gica o de organizació n
familiar patoló gica explican esta resistencia y justifican otro tipo de
abordaje.

a) Reeduoacfones ortofdnieas
Reeducació n de los trastornos del lenguaje hablado, desde simples
problemas de articulació n hasta los retrasos globales del lenguaje cer-
canos a la sordomudez, o reeducación de la lectura y/o la ortografía: el
objetivo de estas diversas técnicas es enlazar el sistema de comunica-
ció n defectuoso con un sistema de representació n sustitutivo temporal
gestual o sensorial (gesto, percepció n tá ctil, asociació n de fonemas,
etc.). El enfoque terapé utico de estos diversos trastornos del lenguaje
ha sido considerado brevemente en el capítulo dedicado a la psicopa-
tología del lenguaje.

b} Reedunaciones psicomotrices
Intentan modificar la funcidn tó nica, está tica y diná mica de mane-
ra que el niñ o organice mejor su comportamiento gestual en el tiempo
y en el espacio. Estas reeducacioues utilizan, bien técnicas flexibles
(juego de pelota, agua, etc.), bien técnicas má s reguladas con ejerci-
cios gestualms definidos.
Cualquiera que sea la técnica, el uso de diferentes ritmos tiene
como fin integrar la necesaria secuencia tempora) inherente a toda
gesticulació n, dd mismo modo que la referencia explfcita al esquema
corporal intenta integrar la necesaria secuencia espacial inherente al
mismo gesto.
Estas técnicas psicomotrices se utilizan mucho con el nifio peque-
ñ o, en particular antes de la aparició n del lenguaje. Dispraxia. torpeza
manipulativa, inestabilidad e hlpercinesia son sus indicaciones esen-
§ ciales. Hn ocasiones se practican recducaeiones psicomotricas junto a
S reeducaciones ortofónicas en retrasos de asociados a trastor-
nos de la organización temporoespacial. terapiá s pueden reali-
zarse en pequeñ os grupos (3 a 4 niñ os), nobre todo en los de menor
edad (hasta 4-5 añ os).
En el niñ o en perfodo de latencia o preadolesceneia, la relajació n
8 es una técnica terapéutica ú til.

c) /?e/ i acidn
* A medio camino entre la reeducació n y el abordaje psicoterapé utl-
( co, la relajación intenta una modificacidn del tono a través de una ro•
lació n mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psfquicas. LA
9 fase de relajació n tó nica, siempre esencial, se obtiene por movll1za•
o ció n pasiva (método de Wintrebert) o por simple palpació n, aooclads s
ß2fl Terøpõ utlcø

la evocació n de una representacidn mental sugerida verbalmente y re-

lacionada con cl seginento de cuerpo interesado (mćtodo de Schultz).
Las relajaciones tienen como fin reducir las actitudes de fondo que di-
ficultan a menudo la reaJizació n prä xica o que se sobreañ aden a toda
emergencia de un afecto. Siguen frecuentemente una secuencia ló gica
basada en c1 recorrido de diversos segmentos del cuerpo, masas mus-
culares y articulaciones, con una toma de conciencia progresiva de los
estados tó nicos propios de cada segmento. La verbalizació n está limi-
tada voluntariamente en el curso de cada sesió n, con el fin de evitar
toda intelectualizació n defensiva a1 final de Esta. Las curas de relaja-
ció n duran una media de 5 a 6 meses. Pueden hacerse aisladas o aso-
ciadas a otras modalidades terapéutira•. Las diversas técnicas de rela-
jació n han sido adaptadas al niñ o por Berges y Bounes.
Las indicaciones son bastantes amplias, no tan rigurosas en su co-
dificació n como las reeducaciones ortofó nicas. Se recorriienda en los
trastornos psicomotores (dispraxiœs, tics), pero también en la inestabi-
lidad emocional, calambres, temblores emocionales, tartamudeo y al-
gunos estrabismos.

d) Reeducaciones psicopedøg‹figicas
Se agrupa bajo este térmìno un conjunto de técnicas (pedagogfa
relacional, pedagogfa eumtiva, psicopedagogla, etc.) que tienen como
fin, gracİas a la ereació n de una relació n adaptada y a los ejercicios
pedagó gicos apropiados, paliar las lagunas que han dejado los apren-
dizajes escolares ordinarios. Las reeducaciones psicopedagó gicas con-
ciernen a las dificultades de aprendizaje de la lectura o de la eseritura,
de la ortografía, de las primeras nociones matemá ticas y, sobre todo,
al fracaso escolar má s o menos global. Tras este fracaso escolar es ha-
bitual descubrir una serie de lagunas de los diferentes niveles de cono-
cimientos teó ricos, asociados a dificultades psicoló gicas secundarias o
incrementadas por este fracaso (rcacció n de rechazo o de orgullo, ac-
titud abafida y derrotista, renuncia, etc.).
La calidad de la relació n establecida por el psicopedagogo, un
aprendizaje no fundamentado ya en una exigencia superyoica ni en la
sanció n, una pedagogfa basada en el intercambio (juego de cambio de
papeles) y en el éxito, unas técnicas atractivas con un importante sopor-
te concreto (imã gines. fichas, diversos juegos de soeiedad), son los re-
musos principales de estos métodos reeducativos. Sus indicaciones son
los fracaaos escolares especfficos o no, y a veces se asocian con éxito a
una psicotnropla ctiondo el components neuró tico del fracaso es impor-
tante y cuando el łracaso tiene por sf mismo un papel pató geno.

e) T*erap/as condufitualafi
Su utilidad cual abordaje tcrapéutieo del niño no debe ser infrava-
lorada. Estas terapias descnnsan en las leyes del eondİcionamiento y
 Prevenol6n y acclón terapêutica M7

del aprendizaje y tienen por objetivo modificar los comportamientos

inadaptados: los há bitos inadaptados son debilitados y eliminados,
mientras que los há bitos adaptados son implantados y reforzados
(Wolpe). Esta definició n corresponde no solamente al condiciona-
miento pavloviano clá sico (condicionamientn respondiente), sino tam-
bién al condicionamiento de Skinner (condicionamiento operante).
Rstas tempias conductuales se basan en las teorias del aprendizaje que
consideran que los comportamientos son adquiridos por diferentes
modalidades de condicionamiento. Abandonan las nociones de cstruc-
turn psicopatoló gica, de fijació n, de regresió n, en una palabra, el con-
junto del funcionamiento psfquico interno para interesarse fundamen-
talmente por la vertiente externa. Las técnicas terapêuticas son
variadas: inhibició n rccfproca, provocació n de ansiedad, condiciona-
miento operante, aversió n, etc.
En un principio utilizadas en el adulto neuró tico, en particular fó -
bico (terapia por implosió n o exposició n prolongada controlada), des-
pués en el adulto psicó tico (terapêutica institucional por •fichas»), su
campo de aplicació n comienza a extenderse en la paidopsiquiatrla.
Desde hace tiempo, algunos enfoques terapêuticos utilizaban téc-
nicas de condicionamiento sin haberlo especificado claramente. Cite-
mos a este respecto el tratamiento de la enuresis mediante el aparato
sonoro o la estimulació n eléctrica. Las primeras gotas de orina permi-
ten la conductibilidad eléctrica entre las dos superfícies de la sã bana,
lo que desencadena una seílal sonora o una ligera descarga eléctrica:
el niílo se despierta desde el principio de la micció n y, tras algunas no-
ches, incluso antes de la micció n. Se trata de un método típico de con-
dicionamiento aversivo. Del mismo modo, el método del cuaderno (v.
pã g. 154) puede ser comparado a un condicionamiento operante.
Las terapias conductuales tienen ciertamente su campo de aplica-
ciÓ n en estos diversos •há bitos conductuales y sobre todo motores•
donde el significado primario de la conducta desapamce progresiva-
mente a medida que la maduració n permite la superació n del conflic-
to, pero manteniendo el rasgo conductual. É ste es el caso de algunos
5 tartamudeos o fobias. Hstas técnicas tiencn el interés de hacer desapa-
° recer con bastante rapidez una conducta sintomá tica molesta, pero no
abordan el problema de la estructura psicoló gica subyacente.
Má s recientes son las terapias conductuales aplicadas a los niiios
2 psicó ticos o deficientes mentales, así como a los adolescentes margi-
fi nados (psicó patas, toxicó manos, delincuentes). Si bien la utilizació n
de técnicas de condicionamiento operante a base de recompensa no
g plantean más problemas que el puramente teórico, no ocurre lo
° mismo con las terapias aversivas, que plantean y deben plantear a los
} que las utilizar problemas 6ticos, ya que el fin no debe sistemátlca-
mente justificar los medios. Se enñende por •terapia conductual nver•
siva» el intento de la desaparición de una conducta por medio de una
sanción: la diferencia teórica con el castigo se debe al hecho de qtto lb
e sanción es despojada de carácter moral y valor de relacidn. Pretende
ßØ0 Terap4utlcø

a este ííltimo, gracías a progresivas interpretaciones, reconocer la pro-

yecció n de sus conflictos, y despućs analizarlos. Algunos niños pare-
cen percibir rdpidamente la muy distinta naturaleza de la relació n que
se les propone y son capaces de comprometcrse en øna relació n parø-
cida a la que se observa en s1 aná)isis del adulto.
La naturaleza de las intervenciones e interpretaeiones sobre la
transferencia difiere segú n los terapeutas. Algunos, siguiendo las
recomendaciones de M. Klein, intervienen muy deprisa en el signifi-
cado inconsciente de las producciones del niñ o (juego o dibujo).
Otros, siguiendo a A. Freud, prefieren limitarse a la ínterprctació n
del significado preconsciente de sus produeciones a medida que su
significado transferencà al se hace mä s evidente, respetando por el
contrario la evolució n genética (ycndo de lo preconsciente a lo
ineonsciente, del nivel edfpieo al arcaico, del genital at pregenital,
etc.). Otros se abstienen de toda intervenció n directs sobre el mate-
rial aportado por el niñ o porque estiman que la aceptació n por eI
terapeuta del conflicto del nífìo, sus respuestas a nivel de juego
demostrativas de su comprensió n, en comentario acerca de los dibu-
jos realizados durante la sesìó n, son suficientes, si no para revelar
el significado inconsciente del conflicto, sf al menos para reintro-
ducirlo en el Yo del niñ o y autorixar la prosecució n del desarro-

En cualquier caso, los padres, por su actitud inadccuada, pueden

dificuitar eI trabajo de elaboracidn de su hijo o no comprender la na-
turaleza de ésta (asf, en las primeros intervenciones se produces agra-
vacioncs transitorias de los stntomas que traducen el refuerzo de Îas
resistencias). Una re1acidn terapëutica con los padres es en la mayoría
de los casos deseable e incluso indispensable (v. el apartado siguiente:
abordaje terapéutico ccntrado en la familia).

ö) Modalldødes de comunícac/dn
La técnica de las asociaciones fibres pronto fue considerada poco
adecuada para los niñ os. La aptiiud para comunicar es un obstã culo
suplementario, pues la vcrdadera comunicació n entre niiio y adulto
no se realize tinìcamente por el lenguaje, tanto menos cuanto mäa pe-
queñ o es aquél. Al terapeuta debt, por consiguiente, conocer los estu-
dios i iadtuøtivos y los medios de expresió n en funció n de la edad; de-
bera estar fninlllarlzado con el •rnundo del niñ o•, con los gims de su
lenguaje. con su nivel de comprensió n. Establecer una comunicació n
no reaue}ve clertnfnente c1 proceso psicoterapéutieo. Widlocher de-
nuncia esta confuølbu: •se cori¢unden dos pianos, lv opriiud pora comu-
nitar y ef propìo trubaJo psicoter«peutico•. Sin embargo, el estableci-
miento de un mnrco adecuado rn el que el nifìo pueda comunicarse
con el adulto roprœentn el primer paso de toda intervenció n terapéuti-
ca: es, ademäs, lo quo Wtnnicoti denomina •la consulta terapćtiÒ ca•
(v, pá g. 522).
 Prevención y accidn terapéutica 5d1

A nivel práctico, las estrategias son mú ltiples. Lo esencial es dejar

en manos del niílo la elecció n de su forma de comunicació n particu-
lar, pero evitando al má ximo los juegos demasiado sofisticados o rea-
listas que caerfan en una repetició n estéril del mundo real. En materia
de psicoterapia el exceso de juego y juguetes es nefasto, incluso má s
que la ausencia de todo material. Por nuestra parte intentamos dispo-
ner del material citado en la tabla 26-1; se da esta lista a tftulo de ejem-
plo, pero no es exclusiva ni limitativa. Frecuentemente se comprueba
que tras las primeras sesiones el nido adopta un tipo de material y lo
conserva durante toda la terapia.
Al iniciar la terapia, debcn formularse las recomendaciones al niñ o
de forma clara, nunca ambigua. La libre asociació n proporciona el
principio bá sico de las terapias de inspiració n analítica. Los terapeu-
tas noveles comentan el frecuente error de proponer al niñ o •puedes
hacerlo que quieras•. Tal formulació n valora demasiado el •hacer•, la
acció n, y representa una invitació n para pasar al acto. El nifio, ante la
primera limitació n ffsica (p. ej., cuando se inclina peligrosamente en
la ventana), no olvida recordar: •me dijiste que podfa hacer lo que qui-
sieras. A tftulo orientativo, la formulació n de la libre asociació n puede
hacerse de esta forma: •a partir de hoy vamos a vernos perió dicamen-
te; cuando estemos juntos puedes decir todo lo que pienses. También
puedes decirlo dibujando o jugando. Juntos vamos a intentar com-
prender lo que te pasa•. Así se insiste en el valor del lenguaje y se
muestra de entrada que el juego o el dibujo será n entendidos como
equivalentes. Así, el terapeuta se verá má s libre de limitar, interpretdn-
dolos si es necesario, los pases al acto del niñ o.
Hay que atender especfficamente a los cambios bruscos en la
forma de comunicarse del niñ o: paso sú bito del dibujo al juego, inte-
rrupció n de un dibujo y nueva producció n en la otra cara de la hoja,
cambio de tema inopinado. Estas rupturas, aná logas a las detencio-
nes bruscas de la cadena asociativa del discurso del analizado adul-
to, traducen siempre una emergencia fantasm6tica o un conflicto
inconsciente, y ofrecen al terapeuta la oportunidad, mediante su
5 interpretació n, de un trabajo de unidn en las producciones del
nifio.

Yabla 28-1. Ejemplo de lista de material en psicoterapia Infantil

Papel, lapiceros, colores, fieltro de colores
’g Una regla, una goma
Unas tijeras, cuerda, un bote de cola, un rollo da cinta adhos‹va
ü Plastilina
' Algunos cochecitos, algunas muñecas no muy grandes y/o figuritas
a Algunos cacharritos de cocina, un blberón
Figuras de animales salvajes y de gran|a, los mgs conocidos
Cubos de madera
Cuatro o cinco marionetas
M2 Terapê utica

El ritmo de las sesiones, idealmente, deberla depender de la im-

portancia dc las dificultades, la capacidad de elaboració n del material
analítico entre las sesiones, la intensidad de las resistencias. Dos o tres
sesiones por semana parecen ser el ritmo mJnimo para que se lleve a
cabo un trabajo efectivo de psicoterapia analítica.
En Francia se ha establecido la costumbre de una sesió n semanal.
Las numerosas dificultades para ver al nifio varias veces por semana y
la prá ctica de varias terapias en dispensario han llevado a esta solu-
cidn. Esto a vcces resulta satisfactorio: algunos niíios se intmdueen en
un proceso de transferencia con una capacidad asombrosa para enca-
denar el material de una snsió n con el de la otra y aprovechar al má xi-
mo el tiempo de la sesió n. En otros casos, este ritmo resulta demasia-
do espaciado y facilita las resistencias (en particular en el caso de la
inhibició n o pasividad). Entonces es necesario que el terapeuta se pre-
ocupe por adaptar el marco prá ctico a las necesidades del caso clfnico.
En cuanto a la duració n de las sesiones, sin caer en un formalismo
excesivo, nos parece que la costumbre de realizar lesiones algo mã s
breves que con el adulto (30 minutos) no está siempre justificada.
Re- cordemos a propó sito de ello que para los primeros
psicoanalistas de
nifios, al igual que con cl adulto, las sesiones eran de nua hora.
Otra modalidad de tratamiento es el psicodrama pslcoanalfdco.
Se trata de una técnica en la que, por medio del juego o el mimo, se
crea un argumento imaginario que propone un rü Ao. En cada sesió n
el nifio elegido por el organizador (que generalmente no juega) propo-
ne un argumento, distribuye los papeles, se elige uno (es preferible
que no interprete su propio papel, sirto que el suyo sea interpretado
por otro). Se escenifican dos o tres temas en cada sesió n, que son inte-
rrumpidos por e1 organizador. Las interpretaciones corren a cargo de
los propios autores-terapeutas durante el mismo juego o bien del orga-
nizador tras la interrupció n. Se trata de un método particularmente
activador, ú til cuando la expresió n verbal cara a cara está interferida
por la inhibició n o por las dificultades para mantener una relació n de
tipo adu)to. RI psicodrama es probablemente una de las técnicas más
favorables para el abordaje de los nifios al final del período de latencia
o en la preadolescencia (entre 11 y 14 atos), una edad en la que la te-
rapia por el ]uego es rechazada y en la que el diá logo cara a cara re-
fuerza los procesos de inhibieió n.

d} Indloaclonaa y contralndlcaclones da las terapias analllicas

Las indtcnclones son extensas y no se basan en las conductas sin-
tomá tíeas, sino on lii diná mica conflictiva subyacente. Las primeras
indicaciones son los nlflos que se enfrentan a conBictos a nivel edfpi-
co. ftstos son los casos má s favorables. Pero se está asistiendo a una
espectacular ampllncló n de las indicaciones, aunque apenas haya sIn-
 Prevenci6n y acción terapdutlca 5d2

tomas o, sobre todo, ni una estruetura psicopatoló gica de las que han
sido propuestas para un abordaje anal/tico. Es evidente que todo niñ o
puede beneficiarse en teoría de una terapia analltica y que, en conse-
cuencia, las indicaciones y contraindicaciones no radican en el propio
nif'ìo, sino en las importantes limitaciones que suelen determinar las
restricciones prá cticas y las eondiciones ambientales necesarias para
la buena evolució n de una cura.
Limitaciones pråcticas. La cura analltica o la psicoterapia de ins-
piración analftica es una terapéutica larga, que impone un ritmo de
lesiones bastante elevado. Bn la mayorla de los casos sus efectos no se
observan má s que progresivamente. Asf pues, antes de emprender tal
tratamiento se debe asegurar primero que las condiciones matøriales
no será n fuente de obstä culos insuperables (distancia excesiva del
lugar de la terapia, niñ o demasiado pequeñ o para ir solo y padres poco
disponibles para acompañ arle, etc.). Ademá s, es preferible reservar la
indicació n de curas analíticas para conflictos pslquicos internos só li-
damente estructurados. Algunas aproximaciones terapéuticas mäs
sencillas tienen un efecto sintomá tico rá pidamentø beneficioso y faci-
litan una reanudació n del desarrollo que la conducta sintomã tica po-
drfa entorpecer. Pueden ser preferibles en tales casos las reeducacio-
nes logopëdicas, psieomotoras o psicopedagö gicas.
£źzažtacfozsea y contraîodJcacźoaes óebtdas až azahtezste. Auzi-
que no haya contraindicaciones en el propio niño, st puede haberlas
en el entorrio, en particular en los padres. La oposición expresada
abiertamente a una terapia analftica debe hacer suspender toda deci-
sión, aunque la oposicidn proceda de uno solo de los padres. En gene-
ral, esta discrepancia sobre las modalidades del tratamiento enmasca-
ra un conflicto parental. El niño que empieza la psicoterapia anahtica
en estas condiciones tiene todas las probabilidades de encontrarse, de-
bido al tratamiento, en el seno mismo del conflicto en una posición
ininterpretable e inelaborable.
Otra contraindicación procede de las prohibiciones de los padres.
Ëstos pueden prohibir at terapeuta utilizar las informaciones que le
han eomunicado, en particular las que se refieren a la filianió n.
A veces los padres prohfben al niñ o comunicar at terapcuta un sc-
creto familiar (miembro de la familia enfermo o situació n social poco
habitual, etc.). En todo caso, la prohibició n de expresar o interpretar
libremente estos conßictos convierte al proceso analfô co en algo vacfo
de sentido y de efecto, abocado a ima parodia má s nefasta que ú til. Si
en cl primer caso el terapeuta conoce desde el principio las condicio-
nes desfavorables, en el segundo puede permanecer ignomnte de una
prohibició n verbal hecha al niñ o: la terapia se encuentra en un calle-
jó n sin salida. Por ello, conviene aclararla tan pronto como sea posi-
ble.
Finalmente, sin constituir una verdadera contraindicaeió n, algu-
nos padres, incapaces de hablar en su propio nombre, hacen del nlfio
e ct mensajero dc su conßicto. É ste es el caso de los padmo aarot¢latna
M4 Terepá utica

cuyos hijos-sfntoma representan una proyecció n de sus problemas. En

menor grado esto ocurre también en los casos de implicaciones cuasi-
delirantes entre el adulto y su hijo (generalmente es la madre quien
utiliza al niñ o como objeto parcial).
Diatkine, intentando analizar las resistencias procedentes de los
padres, subraya el riesgo de que el niñ o sea abocado a una situació n
insostenible:

1. •Si los padres no tienen el sentimiento de que el niñ o existe en

tanto que persona autó noma.
2. Si no son conscientcs de que ellos tienen un psiquismo incons-
ciente.
3. Si no son capaces de utilizar este conocimiento má s que para
rechazar al niño. •

Rn este caso, el niñ o bloquea rá pidamente la terapia psicoanalftica

o exhorta a sus padres para que la interrumpan (p. ej., quejá ndose de
los propó sitos del analista), o incluso, cuando el bloqueo en la terapia
es fuerte, encuentra un compromiso satisfactorio para sf y para sus
padres. De una a otm sesió n repite siempre las mismas producciones.
Rn todos los casos en que aparcce una •contraindicació n» por
parte de los padres, el profe.sional intentará generar soluciones inter-
medias después del abordaje terapéutico del niñ o solo, o del padre o
los padres solos, hasta llegar a abordar a la familia en su conjunto.
Desde el simple consejo familiar hasta la terapia para los padres, el
abanico de propuestas debe adaptarse al nivel de cada patologfa rela-
cional teniendo en cuenta la intensidad de las resistencias, pero
rehu- sando ir má s allá del compromiso en lo que pasaría a ser riesgo.

4. Caso particular
abordaje terapéutico del niño pequeño;
la psicoterapia madre-hijo
Winnicott en Inglaterra y A. Doumic y P. Male en Francia han
abordado sl problema de la psicoterapia del nino pequeñ o en edad
preverbal, Estos autores otorgan un importante lugar al restableci-
miento de la relació n madre-hijo gracias a la regresió n del niñ o indu-
cida por la actitud del psicoterapeuta y a la reorganizacidn maternal.
Para S. DnymoS •se trata de iin‹i terapia reparadora, regresiva eri el sen-
cido de una rcgreJidti temporal, a lo mós inmediato del bagaje del nino,
de sii vivgttein y por Gatito & su medio•.

■ Organlzaclda material: las sesiones son semanales o

bisemanales con la presencia regular del niAo y su madre. El padre
puede, segú n su deseo, asistir a algunas sesiones o reemplazar a la
madre momentá - neamente indisponlble. La hobttació n debe estar
siempre idéntica, el lugar de las personas bostonte fijo, en particular cl
de la madre, cuya
 Prevención y acción terapéutica 635

función es de referente estable. El niño debe tener a su disposición la

serie habitual de juegos y, si es posible, algo de agua. Es indispensable
un espacio amplio.

M La funeidn del terapeuta es doble, con el niñ o y con la madre. Con

respecto al niñ o el papel del terapeuta consiste en acompañ ar sus con-
ductas con un comentario, como una especie de Yo auxiliar o de so-
porte externo de la realidad, asf como acercarlo al mundo sensorial. El
lenguaje del terapeuta envuelve las conductas del nino: es un lenguaje
nounou (Doumic), una repetició n letá nica de palabras simples, direc-
tamente accesibles, lleno de palabras relacionadas con el cuerpo. El
comentario de las partes del cuerpo ante el espejo, las observaciones
sobre el gusto, el olfato, el tacto, la vista y el ofdo son numerosas. Male
y Doumie insisten en la necesaria lentitud del terapeuta: sus gestos, su
palabra, su misma comprensió n deben ser lentos, respetar el ritmo
propio dc1 niñ o. Las repeticiones, los reanudaciones, la cadencia y la
melodía invitan a una regresió n tcmporal y estructural a los primeros
estadios preverbales.
Con la madre, el terapeuta no tiene un vínculo directo aparente.
Su discurso se dirige ante todo al niñ o, pero es evidente que la madre
también lo recibe. Un elemento técnico es esencial: todo lo que con-
cierne a la relació n agresiva es focalizado en la relació n nino-tera-
peuta, todo lo referente a la relació n libidinal se enfoca en la rela-
ció n madre-hijo: •está s enfadado conmigo porque no tengo leche
buena•, pero cenando eras pequeñ o bebías la leche de tu mamá •.
Esta escisió n ciertamente artificial permite al niñ o reconocer su am-
bivalencia y a la madre sentirse restituida en su funció n maternal, dc
la que dudaba debido al comportamiento del niñ o. Esta técnica evita
una excesiva frustració n materna y la polarizació n de su agresividad
sobre el terapeuta, que acabarían en una detenció n del tratamiento.
La madre revaloriza a su hijo, accede a una parte de su mundo fan-
tasmá tico y comprende en parte có mo se elabora su realidad psfqui-

En el caso específico de la madre con su bebé (Lébovici), el tera-

peuta se dirige a la madre, mientras que ésta por lo general sostiene al
niñ o en sus brazos. El papel del terapeuta cs entonces e1 de enlazar
dos registros que a menudo evolucionan uno junto al otro. Por un
lado, reconoce en el discurso maternal el origen de las interacciones
fantasmá ticas, o má s aú n los fantasmas interactivos entre esta madre
y su bebé (v. pá g. 44); por otro, anota en los intercambios relacionales
observados actualmente las relaciones a menudo evidentes con el con-
tenido latente del discurso maternal. En estas interpretaciones dirigi-
das al preconsciente materno, el terapeuta vincula la secuencia lnto•
ractiva actual al discurso evocando el bebé fantasmá tico o imaginarlo
(v. pág. 44). La tregua frecuente, que tanto en la madre como on el
niñ o sigue a esta interpretació n, restaura la calidad de la lRteme4ldii
(llegando incluso a tener la impresió n de que se hu restableo!ilii el
536 Terapéutica

•diá 1ogo tÓ nico•) y comporta una mejoría, con frecuencia espectacu-

lar, de los sfntomas. Esto se observa de forma específicamente clara en
el caso de insomnio del bebé.

■ Las indicaciones está n representadas por los graves trastornos de

las grandes funciones somá ticas: anorexia precoz, perturbaciones del
sueñ o, retraso del lenguaje. Má s raramente son trastornos que evocan
un conflicto psíquico (fobia, angustia) o incluso un conjunto de mani-
festaciones que hacen temer una psicosis precoz. Los lfmites de esta
técnica los marca el propio niñ o. En efecto, cuando se aborda la orga-
nizació n fantasmá tica ligada a la escena primitiva y/o a la agresividad
ante las relaciones sexuales de los padres, no es raro ver al niñ o domi-
nar a su madre en la sala de espera o abandonarlo desde el principio
de la sesió n. Se sitú a entonces en una psicoterapia má s tradicional,
aunque en numerosas ocasiones tendrá necesidad de vo!ver hasta su
madre para asegurarse de lo gratificante de un regalo (dibujo). Es
aconsejable que los padres sean visitados regularmente por otro tera-
peuta para elaborar la ambivalencia ante el terapeuta que asf ha •suti-
lizado• a su hijo.

5. Terapias centradas en las interacciones familiares y/o sociales

Hl encuentro con los padres, incluso hasta con todo el grupo fa-
miliar (conjunto de hermanos, abuelos, etc.), es una necesidad casi
absoluta en paidopsiquiatrla y debiera constituir un preludio de la
mayoría de las decisiones terapéuticas. ¡Cuá ntas psicoterapias de
niñ os o de adolescentes terminan en una ruptura prematura o en un
callejó n sin salidal, ¡cuá ntas reeducaciones se prolongar intermina-
blemente sin que los sfntomas se modifiquen!, ¡cuá ntos encuentros
se repiten con un padre que durante toda la entrevista se muestra
ausente!, porque se ha procedido a un análisis incompleto de la dinã-
mica conflictiva familiar, se ha olvidado o relegado a uno de sus
miembros o bien se ha aislado arbitrariamente una conducta sinto-
má tica a nivel individual cuando su origen se encuentra en un fan-
tasma familiar colectivo.
Hemos subrayado ya la necesidad, en el curso de las entrevistas de
recogida de dntos, de evaluar la funció n d• la conducta sintomá tica, el
origen de la demanda terapé utica y el lugar del sufrimiento psfquico
en la diná mica familiar. Una cuestió n suplemcntaria concierne al con-
junto de la famtlln: ¿por qué han elegido este momento para consul-
tar? Esta cuestió n et de gran importancia en la evaluació n del equili-
brio familiar y mptesentn n menudo el primer punto que esclarecer en
cl curso de lo templo familiar.
Es necesarlo dlutlngulr dos tipos de abordaje familiar: el primero
no representa mts que un complemento de una terapia centrada en el
individuo, el segundo se preocupa ante todo del sistema de relaciones
familiares.
 Pævencidn y acclón terapdutlca 587

a} Aöordajes familiares como complemento de la feœpia individual.’

psicoterapia parental de apoyo, consei» » !•• paares

El encuentro perió dico con los padres suele ser tan nccesario para
éstos como para el niñ o, incluso para el terapeuta. En funció n de la
edad del niñ o y del tipo de terapia emprendida con éste, son posibles
varias modalidades:

1. Un mismo terapeuta para el niñ o y los padres.

2. Terapeutas diferentes.
3. EntrevLstas con los padres en presencia del niń o.
4. En su ausencia.

Cuando se trata de una reeducació n, el terapeuta puede ver a los

padres procurando que no •invadan• el tiempo y lugar de su hijo y que
no sitú en at terapcuta en la posició n de censor, cercana a la del maestro
(cf. •Las lecciones de ortofonIa• en łas que hablan los padres).
Cuando se trata de una psicoterapia, bajo nuestro punto de vista,
la técnica depende de la edad. Ante ct niñ o pequeñ o (menor de 5 a 6
afios), los padres y el niíío pueden ser visitados por eI mismo terapeu-
ta, eventualmente por separado, pero preferiblemente juntos (v. pãg.
534). Con el nifìo en perfodo de latencia, es aconsejable que un tera-
peuta diferente siga a łos padres. Con el adolescente, son posibles los
encuentros comunes padres-terapeuta-adolescente, siempre que Este
se muestre conforme; por otra parte, nos parece preferiblc que el tera-
peuta no vea jamá s a los padres sin la presencia del adolescente.
El papel de la terapia de apoyo permite un descenso de las tensio-
nes intrafamiłiares y de los condictos ccntrados en el niñ o, sin preten-
der modifican eI equilibrio neuró tico (o psicó tico) familiar. La visita
perió dica de los padres les permite atenuar su culpabilidad, abordar
en parte la ambivalencia inevitable en relació n con el terapeuta y el
lugar de la terapia, dirigir a la persona del terapeuta parte de la agresi-
vidad dirigida normalmente al niñ o, hablar de las esperanzas y/o frus-
traciones debidas al unto, y tolerar mejor los cambios afectivos susci-
tados en este ú lÖ mo por la terapia.
Un punto particularmentc dificil concicrne a los co •i•s que en el
curso de este tipo de terapia los padres no dejan de pedir. La experien-
cia demuestra que, en la mayoría de los casos, la familia vuelve tras la
sesió n en la que el terapeuta dio un eonsejo, ya habíéndolo seguido at
pie de la letra (pero døsnaturalizaødo compłetamente el significado),
ya habiëndolo olvidado o manifestando su ineficacia. ïšn resumes, el
consejo raramente es satisfactorio. Por otra pame, la mayorfa dc las
encuestas realizadas sobre la vivencia de las familias tras la consulta
de paidopsiquiatría (Soulé) revela que el primer elemento de insatls-
facció n es el •no nos han dicho nada».
Esta actitud contradictoria, qucrer recibir •consejos• pero no se•
guirlos, es fã cilmente comprensible a la luz de los sentlmlentoo dt
598 Terap6utiea

frustració n y de intensa ambivalencia que experimentan los padres

cuyo hijo está en manos de •especialistas». Ellos mismos adoptan la
posició n de solicitud infantil en relació n con el que sabe y volviendo
a la cita siguiente satisfechos de demostrar que no sabe mä s que
ellos, con todas las implicaciones agresivas o compensaciones
narcisistas que incluye esta constatacidn.
En Cxte juego de poder y contmpoder entre padres y terapeuta, ćste
se debilitará tan deprisa como los padres al jugar igual que to hacen
ellos y su hijo... Los consejos enmascaran en general una posició n de
dependencia infantil respecto al terapeuta, posició n que funeiona a
menudo como una resisteneia a desvelar las verdaderas fuentes del
conflicto. Sin embargo, una revelacidn brusca puede suscitar una an-
gustia excesiva, un refuerzo de las posiciones caractcriales defensivas
y fínalmente una rupture con la terapia; es decir, que el mantenimien-
to de una psicoterapia de apoyo es algo mä s complejo de to que parece
a primera vista.
En efecto, al igual que la rcspuesta directa a la petieió n de consejo
resulta vana, no es posible mantener y continuar una actitud de frus-
tració n total. Nos parecen esenciales las explicaciones tan detalladas
como sea posible sobre la naturaleza de la terapia seguida por el niñ o,
unos ejemplos simples que ilustren la forma de proceder. Algunas de
estas explitaciones pueden acrecentar rmsistencias consciences, por in-
telectualizacidn por ejemplo.
Siempre es preferible informar y educar a los padres, valorar su
propia capacidad de comprensió n y progreso, en una palabra, hacer-
les aliados y aiixiliares confiados y colaboradores, que mantencrles en
la ignorancia y la dependencia.
Pueden darse consejos ante algunas actitudes particularmente in-
adecuadas de los padres, a menudo también acerca de algunos puntos
sobre los que nada preguntan. Es preciso abstenerse de intervenir
sobre temas vagos, sobre un ambiente relaeional o una interaeció n
conflictiva de importancia primordial que en realidad son la expresió n
de unos conflictos neuró ticos muy fijos. Por el contrario, ciertas reco-
mendaciones sobre momentos prccisos de algunas conductas, ciertas
proposiciones especlficas de cambio puntual de papel, cuando los pa-
dres parecen dispuestos a aceptarlas, pueden moderar la tirantez de la
atmdsfera y focilitnr la marcha dci tratamiento del niñ o.
En algunos cosos favorables estas entrevistas de conscjo pueden
conducir a los padres a una toma de conciencia y posterior reflexidn
sobre su proplo conflicto, lo que preludia una psicoterapia individual.
Son posibles dos eventualidades: en un primer caso la demanda está
centrada en lps dificultades de las relaciones con el niñ o, aunque estas
dificultades hngøn, en porie, tomar conciencia de los propios confIic-
tos edfpicos del padm: œ entonees posible una psicoterapia individual
en el mismo centro de consulta dt1 niño. Son los casos mãs frecuen-
tes. La segunda poslbllldn‹l es macho más rara: algunos padres son
capaces dc dnsligarse suítctcntemcnte de su relación con el niño y vin-
 Prevención y acción terap8utioa fi3B

cularse a las dificultades de otros sectores de su vida. Es preferible di-

rigirles a otro terapeuta al margen del equipo terapé utico infantil.

D} Terapias familiares
Sc agrupan bajo este marco el conjunto de terapias cuya accidn se
dirige no só lo al individuo designado como enfermo por el grupo fa-
miliar, sino también al conjunto de interacciones que presiden los in-
tercambios entre los diversos miembros de este grupo.
Estas terapias familiares se inspiran en las teorías sistémicas (Berta-
lanffy, Brodey) que tienen su origen en los conceptos de la teoría ciber-
nética. Son muy utilizadas las nociones de homeostasis, rctroaceidn,
bucle regulado, retroalimentació n (feed-back} positiva o negativa. En
esto difieren del encuadre conceptual del psicoaná lisis, cuyas fuentes
tienen su origen en las teorías energéticas terznodiná micas o mecá nicas.
Las terapias familiares han conocido sus primeros éxitos en el
abordaje del psicó tico. Rá pidamente se ha hecho evidente que la tera-
pia centrada ú nicamente en el enfermo tiene todas las probabilidades
de acabar en un fracaso. En numerosos casos esta ruptum se producía
en el preciso momento en que el paciente parecfa mejorar. Un cuida-
doso estudio del contexto familiar demuestra que el paciente estaba
inmerso en un laberinto de interacció n tal que su aparente enferme-
dad parecía necesaria para la estabilidad del conjunto.
Las terapias familiares se refieren, pues, a enfoques epistemoló gi-
cos diferentes, centrados no só lo en el individuo, sino en el sistema en
conjunto y en las formas de comunicació n entre cada elemento de este
grupo. Por analogía podrfa decirse que en terapia familiar la teoría
sistémica es el equivalente al referente estructural y la teoría de la
co- municació n el equivalente al referente semioló gico.

Teoría sistémica. Se basa en algunos principios simples:

1. Principio de la homcostmsis de un sistema: todas las fuerzas tien-

den hacia una situació n de equilibrio estable. El nivel de ansiedad glo-
bal del sistema tiende a aumentar cuando aparece una amenaza de
desestructuració n o de desequilibrio.
2. Necesidad de cambiar los tipos de interacció n para encontrar
un nuevo equilibrio cuando uno de los miembros del sistema cambia:
esta noció n de cambio se opone al principio de la homeostasis y expli-
ca la resistencia al cambio terapéutico.

* La funció n familiar del enfermo es preservar esta homeostasis, Y n

la inversa, el crecimiento del niñ o implica, por parte de la famllln
sana, una capacidad de cambio en sus formas de interacció n, sobre
todo en las fases criticas del desarrollo (nacimiento, edipo, ndoloocen•
cia, sepamció n del adulto, etc.). Ello explica por qué es oconae)ab1e on
e paidopsiquiatrfa el abordaje del conjunto del grupo fom!llar.
A Terep4utlca

Teoria de la comunicació n. Las reglas que rigen las interacciones

entre los miembros del grupo pueden ser explfcitas o implfcitas. Sir-
ven para establecer y estructurar los diferentes papeles, as1 como para
codificar mensajes entre los diversos miembros. Las teoi-las de la co-
municació n (Watzlawick, Selvini, etc.) se basan en cuatro principios:

1. Uaa persona en situació n de interacció n no puede deJar de

comunicarse: rechazar la comunicació n no es má s que un tipo parti-
cular de comunicació n. Todo comportamiento tiene valor de comuni-
cació n.
2. Todo mensaje comporta dos canales diferentes: un canal di-
gital, que es el mensaje verbal; un canal analó gico, que es el mensaje
no verbal (mfmica, gestos, posturas, inflexiones de voz, etc.). La parte
del mensaje incluida en un canal puede estar en armonfa, disarmonfa
o incluso contradicció n con la parte contenida en el segundo canal. La
disarmonía y sobre todo la contradicció n de estos dos niveles define la
comunicació n paradó jica o en double blind (v. comunicació n en la fa-
miiia ‹iei psicó tico, pag. 32o).
3. Mensaje emitido no equivale a mensaje recibido: el receptor
puede no recibir má s que una parte del mensaje o utilizar un sistema
de codificació n diferente al del emEisor receptor puede ser especial-
mente sensible al canal analó gico (mfmica, voz, etc.), mientras que el
emisor no es consciente má s que del canal digital {el propio discurso).
4. Comunicar sobre la comunicación (la metacomunicación)
só lo es po6ibIe cuando el sistema es abierto. Que sea abierto de-
pende, ya de la capacidad de cada uno de los miembros para tomar el
impulso necesario, ya de la introducció n de un elemento nuevo que
incite a la metacomunicació n (el terapeuta). A falta de esta metaco-
municació n, el sistema queda cerrado y reproduce indefinidamente cl
mismo tipo de interacció n.

No vamos a describir aquf los principales tipos de comunicaciones

normales y sobre todo patoló gicas (problemas de puntuació n, escala-
da simétrica, complementació n rígida y en especial comunicació n pa-
radó jica), penn sf decir que el trabajo del terapeuta sistémico consiste
en principio en descubrir estos tipos de comunicació n. Una vez reali-
zado esto, es preciso elegir la mejor técnica para crear una apertura en
el sistema: apertura diná mica cuando los miembros del sistema pare-
cen poder acceder o un determinado nivel de metacomunicaci4á n,
apertura conctivn cuando el terapeuta se enfrenta a un sistema tan rí-
gido que acaba adoptando deliberadamente el mismo sistema de inter-
accidn patoló gico (Este c.s tl ejemplo de la prescripció n terapéutica pa-
radó jica de M. Selvlnt).

Modalidades e ludtcactozzes de las terapias £azaltiares sístd-

micas. En la prá ctica, los matones de terapia familiar deben agrupar
a todos los indivíduos que conatituycn el nú cleo familiar, en especial
 Pævención y acclón terapóutlca s41

los hermanos y abuelos, sobre todo cuando viven bajo el mismo

techo. En ocasiones pueden conseguirse resultados satisfactorios tra-
bajando sobre el nú cleo redueido (padres y niiio enfermo), pero la
introducció n de un nuevo miembro es indispensable en caso de que
tenga un papel importante en la dinãmica familiar. La duració n dc
las sesiones es variable (de una a 3 horas); su ritmo oscila entre la
quincena y el mes. La duració n del tratamiento es también variable.
Algunos terapeutas estipulan desde el principio un nú mero má ximo
de sesiones o al menos un replanteamiento perió dico de la indica-
ció n (segú n cl principio del •contrato•, muy utilizado en los pafses
anglosajones).
Por parte de! terapeuta familiar, el comportamiento en las entre-
vistas exige una formaeidn que le haga sensible a las diversas modali-
dades de interacció n, siendo en todo momcnto capaz de controlar sus
propios canalcs de comunicació n (digital y sobre todo analó gico). Rl
terapeuta familiar debe estar activo, es decir, intervenir, cortar even-
tualmente la palabra para pasarla a algú n otro miembro. Dejar que la
diná mica del grupo familiar se desarrolle espontä neamente acaba per-
petuando el sistema cerrado de interaceidn. Aunque estas interaccio-
ncs cstén cargadas de significados sirnbó licos, pueden no ser percibi-
das por los miembros del grupo, inmersos en la comunicacidn. El
papel del terapeuta familiar consiste en permitir que los miembros del
grupo descubran por sf mismos eI significado simbó lico de estas inter-
acciones distribuyendo la comunicació n. Para ello, cl terapeuta debe
centrar sus intervenciones en el receptor del mensaje y conseguir que
éste explique su propio sistema de codificació n. Las intervenciones
sobre el emisor (el que habla o cuya eomunicacíó n analó gica sobresa-
le) pueden tener un efecto •hiriente• y ser utilizadas sã dicamente por
los miembros de la familia. Es preferible utilizar tin pequcfìo inciden-
ts de la vida cotidiana que una discusió n sin tema. A propó sito de este
pequefìo incidente, e1’terapeuta intentará analizar el nivel impllcito de
interaeciones oculto bajo el nivel explfcito y regular las relacioncs de
autoridad (có mo está jerarquizada la palabra en el grupo, quién marca
las secuencias, etc.).
Las indicaciones son bastantc extensas y no tienen criterios limita-
tivos, a excepció n de los materiales. Minuchin y Selvini señ alan como
principales indicaciones los siguientes casos graves:

1. Niíio psicó tico.

2. Afecció n psicosomã tica grave y anorexia mental.
3. Niñ o víctima de sevicias.

En casos menos graves nos parece que eI abordaje familiar es

aconsejable en diversas situaciones:

1. Cuando el sfntoma del niño parece simplemente flJndo, a pnsor

de una labor de psicoterapia individual aparentementn sotlcfncti›rła.
 A Terapútrłlea

2. Cuando sfntomas errá ticos y proteiformes van apareciendo en

los divcrsos miembros de la familia. Este es cl caso de las familias en
las que cuando un niñ o mejora, otro cae enfermo.
3. Cuando los tipos familiares de comunicació n traducen patolo-
gías individuales en el registro de la caracleropatla y de la exterioriza-
ció n. Aislar a un miembro del grupo aumenta la caracteropatla de los
otros, mientras que ct miembro señ alado eomo enfermo tiende a exte-
riorizar lo mä s posible su sufrimiento y rechaza toda terapia.

c) Terapias de grupo
Como las terapias familiares, las terapias de grupo han conocido
una importante extensió n. La multiplicidad de las técnicas de grupo
utilizadas hace difícil una descripció n fief. De forma muy general,
puede afirmarse que los grupos terapćuticos se apoyan, bicn en el mo-
delo de las teorlas sistćmicas de la comunicació n (v. parã grafo prece-
dente), bien en el modelo de la teoría psicoanalltica. En otras ocasio-
nes no se trata má s que de un grupo dc terapias individuales (caso
frecuente cuando el terapeuta se preocupa mã s de ła transferencia
central que de las laterales).
En el eampo de la psiquiatría infantil son frecuentes dos tipos de
M pos:
1. Grupos de niños pequeños (2 a 5-6 años). Se trata de un grupo
de logopedia, psieomotricidad o mìxto. Los grupos tienen la ventaja
de enfrentar menos directamente a1 niño con el terapeuta, introducir
una dimensión lúdica suplementaria y multiplicar las refcrcncias tem-
poroespaciales.
2. Grupos de padres. Rstos grupos son utilizados especialmente
en las instituciones (hospitales de dfa, internados). Se trata frecuente-
mcnte del equivalente de una terapia de apoyo, en particular en el caso
de grupos homogéneos por la patología de los niños: grupo de padres
de niftos psicóticos, mongólicos, etc. Las posibilidades de identifica-
ción con los padres de niños mayores o que progresan, los consejos re-
cfprocos, el hecho de percibir los conflictos de otras parejas, tienen
efectos mäs efectivos en este marco que en el de una terapia famńiar
de apoyo.

6. TeæpIas inetltuclonales
Despućs de lms rcflexiones y de experiencias de psiquiatras de adul-
tos (Tosquellts, Ey y Dauinezon), progresivamente se han incrementa-
do los enfoques institucionoles pam atender en primer lugar a los ado-
lescences, mä s tarde n los escolares y, por ú ltimo, a los niïios mä s
peQueflos (Lébovicl, Mlačs, etc ). Por •terapia institucional» se entien-
de un dispositivo de aslitcncin ntultifocal que organiza parcial o total-
mente la vida social y educotlvn del niñ o, dispositivo que incluye a
menudo tratamientos eipccfflcos. Aunque los primeros enfoqucs tera-
 Prevención y acción terapéutica B43

péuticos no habfan planteado dudas sobre el á mbito familiar y escolar

del niñ o, la •terapia institucional• se basa en parte en un cambio de
este á mbito de vida habitual. En el •hospital de dfas se mantiene cl
á mbito familiar, pero no el escolar. Otras terapias institucionales pire-
den comportar una separació n del niñ o y su familia; esta opció n va en
contra aparentemente de los intereses del niñ o: ya se ha destacado so-
bradamentc el peligro de las separaciones mú ltiples y de los ingresos
institucionales repetidos (v. Problema de la carencia afectiva, pá gi-
na 425).
Sin embargo, en algunos ca-sos, sea debido a la patología familiar,
sea por una importante conflictividad social, sea a causa de la grave-
dad de la patología del niñ o, se hace necesaria una separació n a fin de
evitar la fijació n del niñ o en una deficiencia o su hundimiento en la
patologfa. Bstas separaciones y emplazamientos terapéuticos no tie-
nen relació n alguna con los emplazamicntos por conveniencia fami-
liar demasiado frecuentes todavía. En la prá ctica, cuando el terapeuta
estima que el ambiente familiar es inadecuado para las necesidades
del niñ o, la eleccidn se plantea entre un emplazamiento familiar espe-
cializado o un internado terapéutico (IMP, IMPRO, Centre d’Observa-
tion, etc.).

a/ Hosp/tal de díá
El hospital de día, que apareció en Francia entre los años 1960-1970,
representa en la actualidad uno de los instrumentos terapéuticos esen-
ciales de gran parte de los centros de paidopsiquiatría. Dirigido por un
médico, la administración del hospital de dfa depende frecuentemente
de un hospital (en ocasiones, una asociación privada con fines no lucra-
tivos). Acoge directamente a niños y adolescentes (sin pasar por la
CDES) e incluye un precio diario en concepto de pago.

■ Població n acogida. Al principio, los hospitales de dfa se dcdicaron

sobre todo al segmento de 7 12 añ os de edad, pero en la actualidad se
5 han diversificado y en ocasiones se han espccializado en la acogida y
asistencia má s espccffica de determinadas edades. Existen hospitales
de dfa para adolescentes (en general, 12/13 añ os-18/19 anos) y hospita-
les de día para niñ os pequeñ os (de muy corta edad, pero habitualmen-
te a partir de la adquisició n de la marcha: 13/18 meses-5/6 añ os).
Dicha especializació n só lo es posible en los centros urbanos má s im-
portantes.
En términos de diagnó stico, la.s psicosis precoces y las psicosis de
la adolescencia representan la mayor parte de indicaciones (frecuente-
mente, un 60-80 %). También se acogen alteraciones graves de la per•
sonalidad (prepsicosis y/o disarmonías), trastornos de la personolldod
narcisista y patología relacionada con el abandono, neurosis grovcs
(especialmente en la adolescencia: fobias escolares y neumoli obseol•
0 vas). De hecho, constituyen posibles indicaciones del hoipltol de dfz
fid4 Terapéutica

todas las alteraciones psfquicas capaces de dificultar la asistencia es-

colar y, sobre todo, la adquisició n de conocimientos al mismo tiempo
que existen signos evidentes de sufrimiento psfquico. Por el contrario,
el hospital de dfa no acoge, al menos en teorfa, a niñ os deficientes
cuando éste es el ú nico problema: estos niñ os requieren de la orienta-
ció n de las CDES, que los dirigen a centros escolares o bien a institu-
ciones de tipo Externado Médico-Psicoló gico (EMPI. Si bien en los
casos má s simples la distinció n resulta fá cil: asf, por ejemplo, niñ os
con trisomfa (EMP) y niñ os autistas (hospital de dfa), en las situacio-
nes en las que los sfntomas de sufrimiento psfquico y los signos defici-
tarios son intrincados, ambos tipos de centros se refuerzan recfproca-
mente.
La duració n de la asistencia a menudo es de 2-4 añ os, ocasional-
mente má s prolongada en funció n de la patologfa que presenta el nifio.

■ Organización material. Los hospitales de día, como promedio, pue-

den acoger de 25 a 30 niñ os, permanecen abiertos 5 dfas a la semana,
los niñ os duermen en su hogar y permanecen con la familia los fines de
semana y parte de las vacaciones. A menudo se organizan •centros de
vida• (lievs de vie} donde un reducido nú mero de ninos (de 4 a 8) per-
manece con uno o dos cuidadores a !os que denomina •de referencias.
Este •centro de vida• representa el marco institucional a partir del cual
se ramifican los diversos enfoques terapé uticos propios de cada niao.
Representa un lugar para la socializació n, intercambio con el grupo y
establecimiento de puntos de referencia o hmites.

■ Acciones terapéuticas. Si bien algunos equipos disponen de un

proyecto terapéutico rigurosamente unificado en torno a un enfoque
determinado (psicoanalftico, reedueador, conductual), en la mayor
parte de casos, las acciones terapéuticas son mííltiples y plurifocales
y actúan a distintos niveles:
1. El propio nido.
2.Lospa£bts.
3. El grupo institucional.
En este apartado no se describirá n con detalle los diversos enfo-
ques terapéuticos concernientes al niñ o ya que, en gran parte, se han
expuesto a lo largo del capftulo. Puede tratarse de psicoterapia, a me-
nudo, de inspiració n analftiea. Segú n los sfntomas, pueden recomen-
darse diversas •roedticaciones• (logopedia, psicomotricidad). Los
niños son escoliiriziidoa en grupos reducidos con una pedagogía
adaptada; en algunos equipos se sigue una reflexión y una investiga-
cidn pedagógica que formo partt integral de la acción terapéutica.
Por ú ltimo, el •eentro de vldn• constituye uno de los medios tera-
péuticos para conseguir lu organizació n espaciotemporal (ritmo de
los dfas, de las sem•n•i, lociiltza¢ló n de los nombres de los lugares)
 Prevención y acción terapéutica 545

y mú ltiples actividades (actividades expresivas de tipo mfmica, dibu—

jo, teatro, actividades lú dicas e imaginativas como talleres de na-
rraciones y cuentos, fotografía y periodismo). A partir de casos con-
cretos, estos talleres representan para cada nifio -segú n sus
posibilidades- una oportunidad para llegar a una expresidn idiosin-
crá sica, primero compartida por el grupo y el cuidador y má s tarde
para expresar emociones, afectos y pensamientos; en una palabra,
para aprender gradualmente a comunicarse. Las técnicas y el conte-
nido de cada taller son muy variables. Sus virtudes terapéuticas de-
penden, ante todo, del interés del cuidador por cada técnica, de su
convicció n y deseo de hacer partfcipes de este interés y satisfacció n a
los ninos.
El trabajo con la familia es de capital importancia y puede tratarse
de encuentros informales (en la puerta del propio hospital) al acompa-
f'iar o recoger al niñ o, o bien reuniones con los cuidadores o reuniones
de padres que pueden ser simples grupos de discusidn para abordar
los problemas má s concretos de los niñ os o grupos tcrapéuficos pro-
piamente dichos. Las idas y venidas del niñ o entre el hospital de dfa y
su familia representan uno de los elementos importantes de la estrate-
gia terapéutica. Necesariamente existen puntos de oposició n, de alian-
za, de silencio, de transgresió n y de sumisió n que representan la mcu-
peracidn transférencial de un conflicto psfquico.
El trabajo institucional de elaboració n psfquica consiste en una re-
cuperació n de estas ultimas lfneas conflictivas: el trabajo de grupo es
indispensable para acceder a una toma de conciencia de los diversos
tipos de relaciones establecidas por el niñ o y/o sus padres con cada
uno de los cuidadores u otros niñ os. Esta transferencia institucional
só lo puede analizarse con un trabajo de grupo: grupo de pacientes, y
trabajo de sfntesis de los cuidadores. Por esta raz6n, son indispensa-
bles las reuniones institucionales. No obstante, una •buena» institu-
ció n debe procurar también que estas reuniones no dificulten excesi-
vamente la disponibilidad y la presencia de los adultos junto a los
niños.
® ■ Asistencia a tiempo parcial. Las modalidades de asistencia son
cada vez má s diversificadas. Su objetivo consiste en permitir que el
niñ o —al mismo tiempo- siga parcial (o totalmente) la escolaridad en
un ámbito normal y se beneficie de un enfoque terapéutico como el
8 que se ha descrito previamente. Los cuidados a tiempo parcial pueden
proceder o seguir (pre o postratamiento) al ingreso en el hospital de
dfa o constituir el instrumento terapéutico principal (en especial la
• unidad de tarde, finalizando el horario escolar). El principio terapéu-
tico es idéntico al del hospital de día pero limitado a 2 horas diarias,
3-4 dfas a la semana. Estas modalidades terapéuticas se dirigen n
nifios capaces de seguir una escolaridad normal o prá cticamente nor-
mal: neurosis grave, prepsicosis o disarmonla evolutiva con montant-
e miento dela asistencia escolar, etc.
546 Terapéutica

b) Acogida familiar terapéutica

(Decreto del 28 de agosto de 1963 y decreto del 2 de enero de 1967.)

La finalidad de este tipo de asistencia es la acogida en un ambien-
te natural de un niñ o con dificultades psicoló gicas cuyo medio de ori-
gen es deficicnte o inexistente.

■ Estructura organizativa. Está definida por los decretos citados

previamente. Segú n el namem de niñ os para el que se acepta la acogi-
da, es necesaria una reserva de horas de descanso. Una acogida espe-
cializada requiere un equipo que superarse a los cuidadores e incluye
a un psiquiatra, un psicó logo, un psicoterapeuta eventual, el educador
especializado, el trabajador social y la secretaria. Se precisa también
de un local cuya arquitectura está definida por decreto, donde se desa-
rrollan la-s actividades asistenciales y administrativas. Los cuidadores
perciben un salario. No pueden acoger a má s de 2 niñ os. Se acuerda
un precio diario por niñ o entre la acogida familiar y la DASS.

■ Selección de las familias. La selecció n es una tarea esencial de

cualquier acogida familiar especializada. La mayor parte de equipos
procede a la realizació n de entrevistas repetidas con las diversas par-
tes interesados para poder obtener los diferentes puruos de visrn. Son
necesarias entrevistas con la cuidadora asf como con su cdnyuge
(padre cuidador) tanto en el local de la acogida familiar como en el
domicilio familiar.
Los criterios de selecció n son diffciles de determinar si se desea
superar el nivel de una impresió n subjetiva global y de una opinió n de
conjunto positiva o negativa. Algunos criterios de rechazo son fá ciles
de discernir: falta de unió n en la pareja o falta de acuerdo manífiesta
ante la lle8ada de un niñ o con dificultades al hogar, edad muy joven
de la pareja o excesivamente avanzada (confiar un lactante a una pa-
reja cuyos miembros han superado los 50 aííos implica la probable
ruptura de la pareja. que desde cl inicio de la acogida ha considerado
que dicha acogida la evitaría), ambiente claramente desfavorable (au-
sencia evidente de higiene), minero excesivo de hermanos en la fami-
lia de acogida u hostilidad entte los mismos: los niñ os de la misma
edad o má s jdvenes que el niñ o Acogido pueden originar conflictos de
rivalidad insuperables. Por el contrario, la presencia de niñ os de má s
edad puede constituir un factor positivo cuando éstos aceptan al re-
cién llegado,
Las motivaciones de los famJias para acoger a estos niñ os con di-
ficultades son de dos tipos: psicoló gicas o econó micas:

1. Las mocivaciotias psicoldgicas a menudo hacen referencia a un

deseo de repamcló n y/o necesidad de idealizació n. No es excepcional
la presencia de un nino anormal en los antecedentes familiares de uno
u otro có nyuge. Rn oWos eas‹›s r1 nifio acogido sustituye a un hijo fa-
 Prœenclô n y accló n teæp6utica S47

llecido. La motivació n aparente tambiên puede relacionarse con una

imagen ideal de la familia terapëutiea o enmascarada por una idea
moralizante (ayudar a estos nifios). •
2. No deben infravalorarse las motivaciones econdmicas, en espe-
cial si se basan en una actitud reßexionada.

En todos los casos, el equipo se basará mä s que en la naturaleza

de la motivacìó n en la conducta real de la familia: ¿su estructura indi-
ca un intcrés real por los niñ os?, ¿la inserció n en el tejido social es fa-
vorable?, ¿la familia de ideales elevados y altruistas los pone en prá cti-
ca participando en actividades y asociaciones?, ¿es satisfactorio el
grado de movilizació n evaluado a travês de las entrevistas de investi-

Contribuye a la toma de una decisió n siempre dihcil dejar un plazo

de tiempo razonable entre la solicitud de la familia, la respuesta del
equipo y las reuniones de sfntesis que dan ocasió n a aclarar diferentes
aspectos. Una vez el equipo ha escogido a la familia, un servicio espe-
eializado de la DASS confirma dicha elecció n.

R Los indicaciones son difíciles de formalizar porque dependen en

gran parte de las capacidades de acogida de cada familia, que el equi-
po aprende 8radualmcnte a conocer. De este modo, algunas familias
demuestran ma aptitud extraordinaria con niñ os psicó ticos, otras con
niñ os abaridonados y otras con pequeftos inestables.
De forma global, la edod del ntho es importante: cuanto má s joven
es el niñ o, mä s posibilidades existen de que sea benefieiosa la acogida
familiar especializada. Con edades superiores a los 8-9 añ os, si bien
los lfmites no son absolutos, los beneficios para el niñ o serän mucho
menores.
El niñ o en situació n de carencia afectiva grave representa sin nin-
guna duda una excelente indicació n. A menudo estos nifios son colo-
r, cados por la ASE en familias cuidadoras poco preparadas y experi-
l mentan numerosos cambios debido a su comportamiento diffcil: de
› hecho, la mayor parte de niños con graves careneias afcctivas desarro-
llan conductas desviadas (reacción de retraimiento, balanceo, oposi-
I ción, etc.); si la cuidadosa no está respaldada por un equipo especiali-
° idol, es frecuente el fraeaso, con lo que se mtensifica la patologfa del

ø Casoa especiales. Frecuentemente se utiliza la acogida familiar tc-

rapćutica, por el calor de los ìntercambios afectivos que supone y la
" reinsercidn en un ambiente social normal, incluso para estancias tern-
• porales. Existen familias de acogida de fin de semana (acogida fami-
liar asociada con internado), familias para postratamiento (en drogo-
dependientes), y familias de alojamiento transitorio. Cada unn do
estas acogidas familiares ocupa un lugar de elecció n en los lntentos de
e fraccionamiento institucional y/o reinserción de nifios o ndolencontei.
MB Terspă utlca

c) Ingresofi en instìtución

El ingreso terapè utico en institució n no debe ser ni una especie de

depósito en un asilo ni un lugar de alojamiento cuyo objetivo esencial
es ct de controlar del mejor modo posible las carencias del niïio.
El objetivo del ingreso terapé utico es analizar, gracias a la crea-
ció n de un nuevo marco de vida, los conflictos del niñ o que limitan
sus posibilidades. Una vcz efectuado este aná lisis, la instituciò n —a tra-
vés del establecimiento de nuevos modelos relacionales— se propone
proporcionar at nino los medios para elaborar y después superar sus
conflictos y recupcrar un desarroßo saÔ sfactorio.
El instrumento esencial del trabajo en institució n, ademá s de los
enfoques terapé uticos centrados en el propio niñ o (enfoque educativo.
reeducació n instrumental y psicoterapia), estd reprcsentado por el tra-
bajo de elaboració n que tiene lugar en cl curso de la sfntesis.

M La sfntesis tiene como doble objetivo la recogida de la inforinació n

y la evaluació n de las distintas formas de interacció n entre los adultos
y d niñ o. A to largo de la sfntesis los difereutes participantes que inter-
vienen exponen su informació n sobre la vida del niñ o en la institu-
cidn, sus progresos o regresiones, contaetos con la familia, salidas,
etc. Sin embargo, este nivel de informació n só lo constituye un primer
estadio: durante estos intercambios, los adultos pueden exponer sus
experiencias sobre los contlictos, la oposició n, los desacuerdos, el re-
chazo y la protecció n, etc., sentimientos que traducen la naturaleza de
su reIacìó n con el niñ o, las actitudes suscitadas por los conflictos del
propio niñ o y, por ú ltimo, la proyecci6n en el equipo terapéutico de di-
chos eonflictos: esto se observa especialmente en cl caso de los niñ os
psicó ticos.
La capacidad terapé utica de la institució n se evalú a a menudo por
su capacidad de reflexió n, es decir, su capacidad para percibir en los
conflictos la parte procedente de la patologfa de los niñ os y la parte
inevitable de los conflictos propios de los adultos. Bs necesaria una
distineió n entre ambas para que las actitudes de los adultos no repro-
duzcan de forma esttril las conductas parentales má s pató genas.
Cuanto mä s perturbado estã el niù o, má s importante es dicha distin-
ció n, como se ha documentado en el caso de niñ os autistas o adoles-
cences psicdpatas.

u No es posible determinar las indi¢aclones de ingreeos instltucio-

nales terapduticoz ya que dependen tanto de la propia institució n
como de su ciipacldod momentä nea de acogida, del grupo de niñ os in-
gresados y de lat pozlbllldades de incorporar a un nuevo nino. Cada
institució n evolnctona con el tiempo, modificando su •perfi1 de reclu-
tamiento• en funció n de sum miembros.
Bn Francia, una zerle de lnvostigadores como Raeamier, Tosque-
lles, Paumelle, Lèbovicl, Dlntklne y Misés han abordado el papel de la
 Prevonclón y acclón terapóutlca s40

institució n, su funció n terapéutica y en especial el lugar del psieoanä-

lisis institucional. En los países anglosajoncs, las instituciones funeio-
nan más habitualmente con el modelo de las teorías sistémicas (v.,pä-
gina 539).

7.Prescripciones medicamentosas
El uso de medicamentos en psiquiatrta infantil es muy limitado.
Pero como acertadaniente afirma Simon: •que zu papel sea limitado es
mds bien satisfaciorio, que sea mat delimitado lo es mucho menos•. RI
uso de medicamentos se basa a menudo en eriterios emplricos sin un
verdadero estudio farmacológico en el niño. Esta ausencia de rigor se
explica, en parte, por varios factores:
I. Especificaciön del campo de la paidopsiguiatrtó en relación con ła
psiquiatrta adulta, ask como el uso de categorfas conceptuales idénti-
cas en su terminologfa, pero no necesariamente en su contenido. Dos
ejemplos pueden ilustrar este desfase entre el marco semioló gico y/o
nosogräfico adulto y c1 marco propio del niñ o:
aj La psicosis en el niñ o, que agrupa unos conjuntos semioló gicos
y sindró micos muy diferentes entre sï y en cualquier caso muy dife-
rentes de las psicosis del adulto (v., a propó sito de este tema, el breve
apunte histó rico sobre la psicosis del niñ o, pág. 291).
b} La depresió n en el niñ o, que, a pesar de utilizar la mÎsma termi-
nologta que la del adulto, ofrece un marco semioló gico completamen-
te diferente (v. la discusió n teó rica de las depresiones del niñ o, pági-
na 359).

La mayorta de los psicotropos son experimentados primero en elf-

urea adulta y clasificados en grandes grupos (neurolépticos, antidepre-
sivos, ansiolfticos, etc.) en función de la nosograffa propia del adulto.
Los antidepresivos son una ilustración caricaturesca de las dificulta-
des para traS)adar a la clfnica del niño unos marcos conceptuales esta-
blecidos fuera de ella.
2. La ausencia de moflos experimentales correspondientes a los
principales trastornos observados en la cllnica infantil, que hace mäs
aleatorio el uso de los medicanientos. No existe ningtìn modelo ani-
mal de la patologfa de las funciones instrumentales, ni del vasto pro-
blema de la debilidad. Con el estudio de los neurotransmisores, ape-
nas acaba de comenzar el poder inducir comportamientos animates
que recuerdan remotamente algunas conductas psicóticas o estados
hiperctnõticos. Pero el modelo experimental estä lejos aún de las cons-
tataciones chnicas.
3. Fdłta dt rigor de la mayorti de los estudios farmacológico¢ reoll-
zados en el niño afectado. Esto añade, a la falta de estandartaocldn
en
e la recogida de los sfntomas y resultados y en la sclección do loo onfar•
 &0 TorapdtltJc8

mos, la falta de conocimientos farmacocinúticos en el niño pequefio

(las funciones metabólicos principales, en particular la hepática, son
muy diferentes en el nifio y el adulto). Problemas tan simples como
la posologta o la dosis eficaz son apenas conocidos en el nifio.
4. Poblemas éticos, finalmente, que plantean la cuestión de la nece-
saria información de las familias y su colaboración para realizar estu-
dios controlados lo más rigurosamente posible.

f\/atu/a/eza de las prescripciones

No insistiremos ahora en ciertas prescripciones especfficas de una
patología particular ya e.studiada:
1. Antiepil ptícos en el caso del niño epiléptico: v. pág. 286.
2. en el caso del sonambulismo: v. pág. 93.
3. en el caso de la enuresis: v. pág. 155.
Bl rdpido inventario de los productos utilizados más eorrientemen-
te en paidopsiquiatrla que presentamos no tiene más que un valor in-
dicativo y no puede sustituir la lectura de un manual de psicofarmaco-
logfa.

■ Los neurol4ptlcos constituyen la clase de medicamentos probable-

mente má s utilizada.
Rn caso de las psicosis del adolescente y de las 6ouQfes delirantes
agudas, el uso de los neurolépticos es idéntico al del adulto. Los neu-
rolépticos se muestran poco ú tiles en el autismo infantil; su eficacia es
generalmente parcial con un fenó meno de recafda bastante rá pido.
Los neurolépticos son utilizados en algunas psicosis precoces no au-
tistas y en las psicosis de la segunda infancia, sobre todo en la forma
caracterizada por la inestabilidad psicomotriz, en particular:

1. Neuroléptico sedante: levomepromacina (Meleril), tioridacina

(Sinoganl.
2. Neuroléptico estándar: clorpromaeina (Largactil).
3. Neuroléptico incisivo: haloperidol (Haloperidol).
Los efectos de su utilizació n a largo plazo sobre el desarrollo psi-
comotor del nifio no son conocidos. Es posible observar la existencia
de una disclnesla transitoria cuando cesa el tratamiento (v. pág. 328).
RI litio se ha propuesto en el cuadro de las psicosis distlmicas (v.
pá g. 372). Su utiliz cló n debe seguir los mismos criterios de selecció n
y vigilancia quo en el adulto.

M Los antidepresivos ie indican en multiplicidad de estados patoló -

gicos del niíío, con un rlgor variable. A excepció n de la enuresis, la
principal indicació n es el roríslmo cuadm depresivo cuya semiología
 Prevención y acclén terap4utlca MI

se parece en parte a la del adulto. Los antidepresivos tricfclicos son

los más utilizados: imipramina (ToÇonil}, amitriptilina (Nyptizol},
mapm- tilina (Ludionil}; el uso de los IMAO es excepcional. Otras
indicacio- nes revelan más a menudo un n priori teórico del autor que
un rigor farmacológico real, sin eficacia prolongada demostrada.
Las en/eínmines son ampliamente utilizadas en el cuadro de la hi-
percinesia y del trastorno cerebral menor en Estados Unidos. Bl lec-
tor puede encontrar el estudio de este cuadro en la página 402. En
Francia, una legislación rigurosa limita afortunadamente las posibili-
dades de una prescripción cuyos efectos a largo plazo son desconoci-
dos.

Los tranquilizantes como diacepam (Valium), cloracepato dipotá-

sico ( fl an xilium1 y oxacepam (Psiquiwas1, son útiles en algunas crisis
agudas: crisis de ansiedad aguda, estado fdbieo con ansiedad intensa.
Pueden también mejorar un estado ansioso permanente, pero no
deben prescribirse durante períodos demasiado prolongados. Repre-
sentan a veces una ocasión útil de descondicionamiento que permite
otra forma de abordaje.
En algunos casos, parecen tener un efecto de excitación paradóji-
ca, aumentando la inestabilidad.
Para terminar. nos parece necesario llamar la atención sobre la
enorme frecuencia del uso de estos tranquilizantes o sedantes con ac-
ción hipnótica en estados quc no lo justifican... si no a nivel de la
madre. Ast ocurre con numerosos jarabes para •dormir• que pueden
crear verdaderos estados de dependencia. El uso de estos productos
debería realir e, al menos, con el rigor y escrúpulo que anima al pai-
dopsiquiatra cuando prescribe un medicamento psicotropo. Rn efec-
to, existe una auténtica paradoja ya que, en su mayoría, los psicotro-
pos recomendados al niño no lo son por el paidopsiquiatra, sino por el
médico de cabecera o incluso por la propia madre.

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 Índice alfabético de materïas

Los nú meron de pãgina en negrita remiten a la entrada principal.

Anorexia, prematuridad, 503-504.

Ansiedad, 109, 132, 140, 334, 335,
A posteriori, 348, 354, 356, 411, 450, 457, 477.
Abandono, 105, 198, 454•459. Amsiolítico, 94, 328, 549, 551.
Abuso, nii\o victima, 172, 432•441, Antideprcsivo, 372, 480, 549, 550-
541. 551.
— prematuridad, 437, 505. Apnea, 95.
- sexual, 24ó, 459-465. Apoyo, 31.
Ácido gammaaminobutirico (GAØA), Apraxia constructiva, 474. V. tambićn
219.
Acogida famüiar terapëutica, 440, Aprendizaje, 10, 13, 25, 37, 56, 130,
546-S4Y. 188, 262, 340, 344, 3S7, 473, 476.
Acomodació n, 20-22. - esfínteres, 149, 150, 159.
Aconsejamiento, 185, 287, 372, 515, Articulació n, alteració n, 119, 120.
537-539. ASE, 454, 547.
Adopció n, 172, 454-459. Asesinato, 22ò .
Adormecimiento, dificultad. 87, 88, Asimilació n, 20.
504, 536. Asma infantil, 382-384.
Afectació n motora cerebral, 270. - lactante, 384-385.
Agresividad, 11, 109, 132, 138, 14ó , Asociació n libre, 530.
178, 217-231, 306, 535, 53b. Atenció n, trastorno déficit, 108, 402-
- juego, 214. 407.
Alcohol, consumo, 202. Audició n, explomció n, 65-67, 115.
Alopccia, 388. Ausencia, 276, 292, 473.
Ambliopla, 251. Autismo, 37, 71, 89, 142, 213, 239,
Anaclisis, 31. 292, 298, 300-303, 305, 313, 320,
Anfetamina, 405, 551. 323.
Angustia, 140, 141, 142, 145, 189, - ceguera, 260.
22), 223, 244, 305, 343, 357, 362, — sordвra, 256.
370, 474, 477. Automutilació n, 178, 225, 227•228.
- castració n, 31, 32, 337, 355.
- clínica, 29ô , 302, 334-339.
- divorcio parenteral, 450.
— frcnte cara extrañ o, 3l. 36, 141,
292, 317, 335, 338. Baby-test, 166.
- nocturna, 91. Balbuceo, 116.
— psicosis, 53, 296. 307, 308, 317. Barrera protectors, 317, 419.
Anorexia precoz, 138, 139, 140-142, Biculturismo, 484•A86.
297, 305, 3b4, 365, 536. Bilingü ismo, 471, 4ß4••$86,
554 Índice alfabêtlco de materlas

Bobería neuró tica, 349.

Bruxismo, 95. D
Buen seno/mal seno. V. Seno
bue- DASS, 546, 547.
na/.seno m‹ilo. Debilidad endó gena/exó gena, 179,
Bulbo olfativo, 219. 181.
Bulimia, crisis, 145. - fracaso escolar, 125, 467, 475.
- mental, 52, 103, 130, 143, 153, 168,
175-18a, 235, 291, 504. V. tam-
bien De/icíeitcín metttal.
— motriz, 59, 104-105, f 79, 40ó.
Cambio indicació n terapéutica, 519. Deficiencia mental, 104, 165, 172,
- afectiva, 111, 147, 184, 197, 198, 175-186, 211, 251, 25G, 263,
425-432, 547. 269.
- familiar, 427, 428. — — epilepsia, 285.
- prematuridad, 503. - - psicosis, 295, 296, 307.
Catalepsia, 96. Déficit sensitivo, 115, 252-260, 269,
CDES, 543, 544. 316.
Cefalea, 336, 348, 364, 389, 477. Delirio, 60, 171, 291, 297, 307, 308,
Ceguera, 251, 257•2ó0. 442.
Ciencia cognició n, 24. - fantasfa, 197.
Cla-sificació n diagnó stica, 78. Depresió n, 89, 107, 216, 239, 359•
Coerente desarrollo (CD), 73, 166, 373, 443, 444, 445, 446, 448, 478,
170, 179, 453. 550-551.
- intclectual (CI). 73, 163, 166, 167, - anaclftica, 361, 366, 427.
1ó 8, 170-173, 175, 180, 182, 187, Desavenencia paterna, 446-452. V.
261, 284, 295, 309, 428, 430, 494. también Divorcio.
Cognició n, ciencia, 24. Desmantelamiento, 319.
Có lico idiopáuco, 140, 378-379. Desplazamiento, 165, 342.
Gomicialidad, 251. V. también Epilep- Diabetes, 494.
sia. Diagnó stico imagen, resonancia mag-
Competencia, 42-43, 60, 418-4i9. nó tica, 70-71. V. tambió n Resonan-
Compulsió n, 30, 57, 343.
Comunicació n paradó jica, 321, 540. Diálogo tó nico, 23, 43, 99, 255, 292,
- técnica, 17, 66, 67, 68, 69, 530. 293.
— teorfa, 17•J9, 540-541. Disarmonfa, 29, 33, S7-59, 107, t78,
Conducta adicció n, 201-204. 285, 3ó6, 394, 395, 399-400, 540.
Conductismo, 12, 4t4. - cognitiva, 58, PBI-183.
Conflicto, desarrollo, 27, 57, 355, Disincronla, 189.
414. Dislexia-disortografla, 56, 121, 126-
- neurdtico, 58, 355, 414. 131, 468, 473.
Conformlsmo, 54, 61, 349. Disolvente. inhalació n, 202, 203.
Conse]o, 537 538. Dispraxia, 59. 104, 123, 179, 183, 267,
Gonstancla Cl, 171, 349, 268, 399, 474, 504, 524, 525,
ci6n psicó gena, 159-161. 526,
Divorcio, 446-452, 479.
Conversldn, 109, 132, 346-348, 389. Dopamina, 12.
Conmlsló n. V. F.pilepsia. Double find. 321, 540.
Copmfngia, t47. DPS, 170, 180.
Coprolalia, 1 t 1. DSM-£11-R, 368.
Cromosoma. 219. 234, 235, 261. DSM-IV, 63, 108, 110, 402, 403.
Culpabilidad, 33, 34, t07, t08, 198,
199, 229, 241, 242, 255, 259. 370,
412, 414, 438, 449, JS t, 537.
- enfermedad crdnlco, 495, 496,
Curiosidad sexual, 238, 240, 242. Eccema, 365, 387-3e8.
Ecolalia, 111, 116.
 Indice alfabético de materias 555

Edad dcsarrollo (ED), 166. Estadio piagetiano, 21, 164, 173-175,

EDEI, 170, 180, 183. 206.
Electrocncefalograma (EEG), 59, 70, — sueno, 84, 93, 152.
72, 124, 151, 266, 279, 282, 315, Estereotipia, 108, 109, 178, 213, 227,
380, 404. 256, 293, 294, 296, 298.
— — epilepsía, 273, 276, 277, 278, 279, Estructura mental, 54-57, 394, 516.
286, 287. Etologfa, 14-17, 23, 1ó4, 173, 219,
- - sueño, 83-84, 85-8ó. 220, 221, 224.
Ello, 27, 28, 29, 208, 350. Evitación, 132, 339.
Emigrante, 415, 483-489. Exhibicionismo, 238, 242.
Enanismo psicosocial, 389-390, 434.
Encefalitis, 26b, 267.
Encefalopatta, 71, 156, 186, 228, 258,
260-269, 307, 310, 312, 437, 458, Factor riesgo, 411, 420, 458, 500, 514.
504. Falso st mismo, 38, J9, 54, 512.
Encopresis, 151, 155-159, 160, 297. Família, ó0, 77, 110, 124, 134, 144,
Enfermedad aguda, 492-493. 153, 158, 160. t84, 185, 18a, 267,
- crónica, 375, 493•495. 285. 292, 30 , 342, 370, 383, 423-
- Gélineau, 96, 97. 466, 469, 476, 478, 479, 485, 491,
— Gilles de la Touretic, I 10-111. 496, 500, 519, 536, 542.
- Hartnup, 264. Fármaco, 155. 286, 287, 288, 289,
- HirscRspfung, ló0. 549•S5t.
- Lafora, 280. Fecundación asistida (FA), 505-506.
- Lesch Nyhan, 228. Fcnobarbital, 288-289.
— Little, 265, 270. Fenómeno hipnagógico, 91.
- maníaco-depresiva, 370. Fetichismo, t99, 244.
- Mentes, 228. Pigura Rey, 1£i5, 169.
- mental padres, 441N46. — Verda, 173.
- Ramsay Hunt, 280. Fijación, 28, 58, IGO, 520.
— Schilder, 266, 269. Filog£nesis, 5, 11, 33.
- Sturge-Weber, 265. Flujo sanguíneo cerebral, 281.
- Van-Bogaert, 266. 269. Fobia, 53, 183, 339-543, 381, 396.
Enuresis, 107, 108, 112, 134, 143, 442, 473, 527.
150-155, 297, 365, 389, 404, 527. - al contacto, 259.
— nocturna, 93, 95, 152. — escolar, 201, 364, 476-480.
Epigénesis, 5, 4 l8, 419. — momento acostarse. 90.
Epilepsia, 94, 95, 124, 151, 201, 251, — ncurosís, 342,
270, 273-290, 298. — psicosis, 307, 341.
— nocturna, 95. Fracwso escolar, Só, 105, 107, 143,
Equivalente depresivo, 365. t75, 177, 188, 189, 201, 2ó7,
Escala evaluación, 84, 170, 302, 418. 349, J53, 364, 368, 430, 434,
— pensamiento lógico (EPL}, 448, 467-476, 526.
174. — emigrante, 471, 487-488,
E ner. V. Tomogra(a computarizu- - - superdotado, 188, 189.
Frustraci6n, 29, 40, 129, 178, 210,
Esccna tcs¢, 76-77. 225, 228, 29ó, 304, 398, 537, 538.
Escisión, 34, 208. 304, 319, 322, 337. Fuga, 200-201, 305, 365, 3G8, 413.
360, 398, 535. - histérica, 201.
Escuela, 56, 1 15, 131, 175, 176, 196, Función cognitiva, 163-191, 255, 295.
201, 240, 327, 341, 363, 450, 467- V. también Cociente intelectual.
481, 505, 319.
- epilepsia, 286.
Esquema corporal, 99, 104, 121, 144,
179, 295, 492, 505, 523.
Estadio, 20, 21, 23, 24, 28, 30, A1, Gemelo, 128, 275.
210, 414. — psicosis, 313, 314.
— libidinal, 30-32, 139,
556 índice alfabético de materias

Genética, etiología, 124, 128, 132,

172, 173, 181. Instituto medicoeducativo, 186, 548-
- — psicosis, 314. 549.
- punto vista, 28, 53, 57-59, 164, 51ó. Inteligencia, 25, 121, 129, 132, 190.
Internación, 41•45, 65, 118, 209, 225,
Gran mal, 277. 418, 437, 440, 441, 442, 444, 445,
501, 529, 53b, 539, 541.
H Intromisión desarrollo, 27, 58, 355,
414.
Habla, retraso, 120. Introyección, 33, 319, 360.
Herencia, 124, 128, 152, 275.
- cociente inielectual, l72-l7S.
Hipermadurez, 61, 215, 442, 451. J
Hipcrsomnia, 95, 9é.
Histeria conversión, 132, 134, 346, Juego, 21, 22, 68, ó9. 123, 124, 205-
389. 216, 225, 240, 241, 243, 293, 526,
- neurosis, 34b-348. 528, 529, 530. 53t, 532.
Historia familiar, 196, 212, 450, 451, - carrete, 205, 207, 208.
458. - garabato, ó9, 214, 523.
HLA, tipificación, 96.
Homosexualidad, 242, 243, 244, 246.
Hospital dfa, 126, 185, 310, 327, 329,
373, 543-545. falco, 23, 116, 307.
Hospitalismo, 36, 172, 184, 341, 361, Lateralización, alteración, 100, 101.
366, 427. - dislexia, 127.
Hospitalización, 171, 229, 310, 335, — tartamudeo, 132.
369, 370, 373, 426, 437, 453, 480, Lenguaje, 21, l 15-136, 177, 178, 183,
493. 194, 208, 239, 2é7, 430. 473, 486,
HuMo.V.Aobi 523, 535.
—afcctaci6n motora cerebml, 270.
- familia problemática, 430, 431.
- psicosis, 294, 295, 300, 301, 302,
Identidad sexual, 144, 233-235, 237, 306, 307, 310, 311.
242, 243. — rcUaso, 120-121, 127, 132, 536.
Identificación, 208, 237, 239, 370, — — palabra, I 19-120.
440, 449, 450, 452, 542. — sordera, 254-255.
- adhesiva, t24, 319. Lesión cerebral mfnima. V. Trastortto
- proycctiva, 34, t24, 318, 322, 398. dd;ícir ateneidn.
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Impedaneiometrla, 72. Locura de dúo, 442.
Incesto, 459H65.
Inestabilidad, 105-108, 178, 189, 262,
294, 306, 367, 473, 475, 505, 517,
525. Madre soltera, 415, 452-454.
Ingreso Institucional, t86, 200, 373, Maduraci6n, 4, 7-10, 102, 149, 193,
437, 453. 523, 548-549. 394, 412.
lnhibfclóti. 55, 56, 131, 134, 143, 178, Manifestaeidn hipocondrtaca, 146,
183, J 89, 22t, 226, 236, 306, 349, 307, 308, 335, 336, 450.
437, 442, 47é, 495, 5f7, 527, 532. Manipulacidn sexual, 241, 244. V.
— neurosis, 348•301, 3*i2. tambièn Masturbación.
ynmadumz, 8, 57-59, 128, ) fi t, 22ó, Masoquismo, 199, 226, 227, 245.
230, 238, 245, 283. Masturbaci6n, 31, 112, 153, 160, 241,
Inseminaclón artlftclat, LOS-ñOó. 242, 337. 414.
Insomnio, 88-91, 297, 306, 389, J96, Médico, imagex, 495, 49ó, 499.
448. 504, 536. Megacolon funcionar, 159-161.
Mentira, 60, l94•197. V. también á fi- Indice alfabétlco de materias 557
tomania.
Mcrecismo. Ió O, 380-381.
Miedo, 334, 338, 339, 340, 342, 394. Padre, separación, 158, 198, 199, 200,
/tfiriimaf Brain OyJunrfioit, 59. V. 412, 415, 44b-452.
también Trastorno défu:it atención. — tartamudeo, 131.
Mitomanía, 19ó , 347. Parasomnia, 91.
Mongolismo. V. Tifisomla 2J. Pamtonfa, 03-104.
Muerte, concepto, 222, 223. Paso al acto, 29, 53, 129, 199, 2J2,
- enfermedad crónica, 493, 498. 214, 22 f, 306, 3f8, 397, 432, 531.
Mutismo, t34, 306, 349. Patología caracterial, 262, 400•402.
Pedagogfa, 130, 189.
- deficiencia intelectual, 186.
- reeducació n, 186, 525, 526, 545.
— psicosis, 327.
i'iarcolepsia, 96. Pccp-Show, 72.
NEMI, 166. 167. Pequeño mal, 276.
Ncotenia, 5. Perfodo edlpico, 32, 54, 93, 238, 341,
Neuroectodermosis, 275. 394, 414, 449, 450, 451.
Neuroléptico, 11, 328, 549, 550. — latencia, 32, 212, 225, 229, 234, 239,
Neurosis, 54, 89, t t2, \ 32, 154, 230. 241, 243, 344, 352. 451, 476, 532.
242, 333-358, 395, 451, 476, 477, Permanencia objeto, 37, 165.
478, 528. Personalidad tpileptoide, 281, 282.
- infantil, 54, 334, 351-352, 528. Perversió n, perversidad. 157, 160,
i'iiñ o apaleado. V. Abuso. 245, 380.
- bueno, 215, 293. Pesadilla, 91, 97, 3ó 4, 461.
— hipercinético, 108. V. también Ines- Pica, 147.
foói/idad. PMI, 514, 515.
No, 36, I t Y. Pointing, 13, 319.
Norma}, patoló gico, 49-63, t93. Posició n autista, 319.
- depresiva, 34, 41, 238. 359, 360,
361, 362.
- esquizopamnoide, 34, 55, 226, 319,
322, 360. 398.
Obesidad, 142-145, 365. Potencial evocado auditivo, 72.
Objeto bueno/nbjeto malo, 34, 323, Potomarü a, 146, 151.
360. Predictividad, 395-396.
- transicional, 39, 209, 213, 214. Prematuridad, 128, 254, 265, 298,
Obsesió n, 53, 108, 183, 263, 307, 343- 311, 415, 419, 437, 499-505.
345. - enfermedad cró nica, 269.
Olfateo, 294. Preocupació n maternal primaria,
Onicofagia, 112, 227. 38.
Ontogénesis, 5, 116. Prepsicosis, t05, t07, 134, 213, 226,
Organizador Spitz, 35, 36, 117. 227, 299,390, 395, 396-399.
Prevenció n, 371, 433, 513-515.
Principio placer, 27, 29, 221.
— realidad, 29.
Proceso desarrollo, 35, 57, 193.
Padre, 65-t8, 111, 143, 144, 172, 184, - maduració n, 8, 35, 37, 57.
199, 200, 423-425, 497, 518. - primario, 29, 41, 182, 221, 318.
— depresió p, 443-A46. — secundario, 29,. 41, 129, 164, 182,
- escuela, 450. 221, 303.
- familia problemá tica, 429-430. Pmstitució n, 246.
- fobia escolar, 479. Proyecció zt, 33, 34, 55, 124, 355, 3ó 0,
- niíio apaleado, 435-441. 451.
- psicosis, 300, 312. 313, 325-329. Prueba, 73-77, 397-398. 474.
- aldea, 7b.
- Binet-Simon, 73, 165, 168. 171,
t79.
058 lnalce alfabgtioo da materias

Prueba, Brunet-Ltzine, ló 6.
— Casati-Lézine, 16ö . Resonancia magnética (RM), 70-71,
— nivel, 73, 1b3- 164, 166-173, 123, 273, 277, 280, 281.
309. Retraso crecimiento, 389-390, 434,
- Patte Noire, 76. 504.
- Rorschach, 74, 75, 76, 282, 283, - - intrauterino, 499.
309, 397. - organizació n razonamiento, 182.
— Terman-Mei-ril, 166, 167, 171. — pubcral, 236,
Pseudodebilidad, 172, 350. Ritmia, T4•95, 109, 259. 295, 404,
Pseudohermafroditismo, 236. 504.
Psicodrama, 133, 134, 155, 372, 529, Ritual, 53, 263, 296, 343-345, 381.
532. — momento acostarse, 89, 296,
Psicosis, 91, 97, 105, 108, 109, 110, 344,
111, 134, 143, 147, 154, 178, 183, 461.
201, 213, 227, 230, 239, 242, 263, — psicosis, 296, 302, 305.
291, 298, 324, 430, 452, 541, 548. Robo, 60, 178, 197-199, 200, 365,
— epilepsia, 285. 3b8, 448.
- precoz, 89, 178, 300-304, 312. Rorschach, prueba, 74-75, 397.
- segunda infancia, 97, 305-308, 310, — - epilepsia, 283.
- - psicosis, 309.
— simbió tica, 37, 298, 303, 324, V.
también turismo.
Psicosom&tico, 35, 375-392, 541.
Psicoterapia analitica, 125, 133, 185, Sedante, 551.
326, 372, 528-534. Seno bueno/seno malo, 34, 208, 3ó 0.
— apoyo, t t0. 134, 155, t85, 287, 372, Separació n, 15, 171, 362, 369, 370,
480, 542. 427, 428, 440, 543.
- madre-hijo, 89, 108, 121, 142, 326, - reacció n. 16, 152, 158, 494.
372, 534-536. Separació n-individualizació n, proce-
Pubertad, 236, 381, 383. so, 37, 238, 323.
precoz, 236. Sexo, 224, 234, 235, 238.
Pulsió n muerte, 30, 33, 221. — morbilidad dependiente, 52,
— vida, 30. 239-
Puxto vista diná mico, 27, 53. 240.
— — económico, 27, 53. Sexualidad infantil, 30, 234, 240-24d.
— — tó pico, 27. SI mismo, 38, 39, 238.
SIDA, 499.
Simbiosis, fase, 37, 323, 324.
Siricinesia, 103.
Reacción circular, 21, 258, 344. Sfndrome Down, 261.
- prestancia, 24, 106. - Gerstrnann, 474.
Rechazo escolar, 131, 476. - Kleine-Levin, 97.
Rectocolitis ulcrrohemorrágica, 381- — Klinefelter, 235.
382. - Landau-Kleffner, 124, 284.
- Lennox Gastaut, 274, 279, 280,
Reeducació n logop£dica, I2ú , 130. zs9.
- ortofó nlca, 121, 133, 825. — Rctt, 312.
— psicomotriz, 101. 105. 108, 110, - Sylverman, 432, 433.
121 , 125, 187, 474, 525. - Turner, 235.
Reflejo bú squeda, 137. - West, 274, 275, 279, 288.
- orientación, 137. Sonambulismo, 85, 93. 96.
- - condicionado (ROCI, 72. Sonrisa, estadio. 35, 292.
Regresión, 28, 29. 55. 88. Sordera, 252-257.
- enfermedad crdnlco, 493•495. Sordomudez, 123.
Relajació n, 108, 133, 287, 825-St6. Sublimació n, 165. 495.
SucG6n,137,138.
Sueño, 49, 83-97, C5-88, 90, 92, 93,
 152, 196, 197.
Índice alfabético da materias 559

Sueñ o, alteració n, 88-99, ]41, 297, Transferencia psicoterapia, 529-530.

305, 363, 364, 437. Trastorno déficit atenció n, 59, 108,
— angustia, 92. 402-d07, 503, 504.
- aspecto electrofisioló gico, 83-84. — instrumental, 56.
— paradó iico. 83-88. 91, 92, 93, 95, — reactivo, 60, l31, 251, 412•A II.
97. Traumatismo craneal, 26d-2b7.
— psicosis, 297. - psíquico, 282, 411, 412, 449.
Suicidio equivalente, 228, 230, 493. Travestismo, 244.
- intento, 229, 230, 365. Tricotilomanfa, 1 11-112.
Superdotado, 187-190. Trisomía 21, 261-263.
Superyó , 28, 33, 199, 208, 415, 432.

T
Tartamudeo, 53, 121, 131-133, 2b2, Valproato sddico, 288.
527. Verbalismo, 258.
TAT. 76. Verdugo familiar, 224.
Teoría sistémica, 17-19, 540-542. Vinculació n, 15, 16, 138, 361.
Terapia, 185, 206, 328, 372, 511•552. Viscosidad genética, 181.
V. también Psicoterapia; Reeduca- V6mito, 141, 379-380•
cidn. Vulnerabilidad. 60, 215, 302, 417-
- conductual. t t0, 328, 526-528. 420, 441, 448, 496, 501.
— familiar, 185, 329, 537-542.
— grupo, 542.
- institucional, 185, 329, 373, 542-
549.
- sistémica, 540-542. WISC, WISPP, 123, 167, 168, 171,
175, 262.
Terror nocturno, 91-92, 93, 397.
Test proyectivo, 73-75, 267, 309, 350,
397.
Tic, 108-111, 131, 345, 396, 397.
Timidez.. 349. Yo, 27, 36, 53, 59, 165, 221, 222, 282,
Tomografía computarizada (TC), 70- 304, 340, 342, 343, 344,345, 350,
71, 269, 273, 280. 351, 352, 353, 398, 399, 412, 415,
Toxicomanía, 201-204. 431, 432, 443, 479, 517, 530.
Transexualismo. 243, 244-245.