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D. MARCELLI
J. DE AJURIAGUERRA
MASON
VI Pæfacło a la tercera ediciÓn
Note dc las T. Low tfrminos psicoanalíticos han sido traducldos al espat'io1 de øcuerdo
coe la termlnologta dcl Diccionario dc psicoøndłisčs, de J. Laplanche y J. B. Ponlàils, Edito-
rial Labor, 1971. Ycrølón de F. Cervnntes Gimøno.
índice de capítulos
....... 1
Principales £uexxtes teóx?cas de ta paidopsiquiatrfa cli-
OZC8 ......,........................................................................................7
I. Bases neuroanatómicas y neurofisiológicas de los com-
portamientos ... ........ . . . ........ ............... .. .. ... . ...... ..... 7 '
‘ ' !e o yfo el medio:
T nd lis ed so a eo s sistaz 12
III. Psicología dei niño y ciencias de la cognición“:: ...:::::::::: 19
IV. Teorías psicoanallticas ...................................,.,................. 26
V. La interacción ....,................................................................ 41
Lo normal y lo patológico ................................. ...... ............ 49
I. Lo normal y lo patológico: problemas generales . ... . ... 50
II. El problema de lo normal y lo patológico en la psicopa-
tologfa del niño ...................... .. ....... . .... .. ................. . . . 51
III. Conclusión .......................................................................... 60
3. Exploración del niño 65
I. Entrevista elfniea 65
II. Exploraciones complementarias Y0
III. de evaluación y sistemas de clasificación ........... 7Y
, ‘=*,«fpncaw:x:i;;x:x;z;”::::::::::::::::::::::
H. Bases fisiológicas y fisiopatológicas de la diferenciación
Bases .......................,..... .. 234
IH. y sociológicas de la diferencia entre
sexos.................................................................................................237
IV. Sexualidad del niñ o y sus avatares.....................................................240
V. Intromisió n de los adultos en la sexualidad infantil:
abuso sexual .................................,...................................................................246
14. Dsfectologfa...........................................25a
Deficiencia sensorial ..................,.........................................252
I[ Rnceffiopafssínfant4cs .::::.:::::...:::.:.::::. 260
III. Par4]isisccrebrslinfantü(PCt)...............................................269
15. Epilepsia del ttiAo ...................,.,...............................,...............273
I. Definició n, generalidades, epidemiologta ........................, 273
II. Estudio clínico ................................,...........................,..........275
IB. Abordaje psicopatoló gico .....................................,................281
N. 3Yatamiento ......................................,.........................................286
Parte PV
RLNIÑOENSU BIRMMR
2L Introducción al estudio del niño en su ambiente....................411
I. Noe!dn de tmumatismo......................................................411
11. NOc! nes sobre los trastornos reactivos...............................412
III. Noción de •factores dc riesgos...........................................415
IV. Lfmites de estas encuestas y límites de la noción de •fae-
tor de riesgo»........................................................416
V. Nociones de competencia y de vulnerabilidad................................417
22. En nirxo ent au familia .........................,.......................................423
1. Carencia afectiva ............................,....................................425
II. Relaciones padres-hijos patológicos..................................432
IH. Familias incompletas o disociadas ..........................,..........446
II El abandono - La adopeidn....................................................454
V. Abusos sexuales.....................................................................459
23. BI zúño y la escuela ..,...........................,......................................467
Estudio cltzuco..............................................................................472
24. El otño ezzzigzaate .....................................,..............................483
» o « «i y›^=ei‹iiii“::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::««
IIT. Patología del rufto emigrante.....................................48ó
O. Prematuridad...............................................499
BI. Nifios nacidos de la fecundación asistida................505
Parte V’
TERAPÉUMCA
BASES TEÕRICAS
Y GENERALIDADES
1
Principales fuentes teóricas
de la paidopsiquiatría clínica
1. Hiperactividad locomotriz.
2. Comportamiento de hipoexploració n.
3. Desaparició n de la reacció n de vigilancia atentiva.
4. Desaparició n de la conducta de almacenamiento.
1. Trabajos de Harlow
En una serie de experiencias que se han hecho célebres, Harlow ha
demostrado la necesidad de un nexo de vinculació n entre las crfas
Rhesus y la madre, asI como todas las implicaciones que la carencia
de dicho vínculo pueda acarrear.
Monos Rhesus fueron criados en aislamiento social má s o menos
completo desde su nacimiento. Cuando el aislamiento social es total
durante los tres primeros meses de vida, se obscrvan, después de cesar
éste, algunas lagunas en el desarrollo social, pero con desarrollo satis-
factorio de las funcionem cognitivas. Si el aislamiento social dura má s
de 6 o 12 meses, se produce la incapacidad para todo desarrollo social
(no hay manipulacidn ni juegos sexuales).
Si se suministra a los bebés monos unas madres artificiales, los
monitores prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las
ma- dres hechas de tela metá lica. Esto no cambia incluso cuando las
•ma- dres metá licas» van provistas de un biberó n: para Harlow este
hecho significa que el confort del contacto o la •vincu1ació n• constituye
una variable destacada en la là gazó n con la madre, superior incluso a
la aportació n de alimcnto. Han sido estudiadas muchas otras
variables secundarias (madre basculante-madre estable, madre
caliente-madre fria). Las crías 2Uiesur prefieren, entre las •variab1es
secundarias», las madres basculantes y las calientes, pero estas
variables cambian con el tiempo.
Las erfas Rhesus separadas de la madre, pero criadas conjunta-
mente, presentan un mejor comportamiento social que las manteni-
das en aislamiento. Las hembras criadas en aislamiento total má s
tarde tienden a rechazar intensamente su propia crfa.
Dichas experiencias muestran la necesidad precoz de vinculacidn
y las consecuencias duraderas, y en ocasiones definitivas, que una ca-
rencia temprana de vinculació n produce en las crías 2Utesiis. Hay un
período crítico, má s allá del cual la recuperaci6n no es posible.
2. 3\abajos de J. Bowlby
Desde 1958 Bowlby se dedicó a refutar la teoría del apoyo o anacli-
sis de la pulsió n libidinal mediante la satisfacció n oral (teoría de
Freud) pam reconsiderar, a la luz de los trabajos de la etologla, la no-
ció n de vinculació n con la madre. Seítalemos que anteriormente exis-
tía ya en la escuela hú ngara de psicoaná lisis (P. Hermano) la teoría de
e •la vinculació n primarias. Bowlby considera que la vinculoeldn dal
18 Bases te6ricaa y geneælldades
1. Fase de protesta.
2. Fase de desespero.
3. Fase de desvinculació n.
Aún más que en las teorías precedentes, no se trata aqul del estu-
dio de un individuo, niño o adulto, sino del estudio centrado ante todo
§ en las interacciones entm individuos en el seno de un conjunto.
Dichas teorías no proponen ningú n modelo de desarrollo del nifio,
no se preocupan por conocer la organizació n psicopatoldgica interna
del niñ o o de sus padres. Su atenció n va dirigida exclusivamente a las
l'ormas de comunicació n.
Los principios bá sicos sobre los cuales reposan estas teorías son
b relativamente simples y fácilmente pereeptibles desde el exterior. Bs
§ ésta una de las razones por las que estos estudios han sido muy popu-
p lares. Su conocimiento no ofrece un gran interés en lo que afecta al
•l‘ nino y a sus etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de di-
chas teorías es útil en el campo de las técnicas de terapia familiar
(v. pá g. 537).
A-+B- C
Ftg. 1-1. blade/o de inte/acc/dn lineal.
Principales fuentes teóricas de la paidopsiquiatrfa elfnlea 10
cia segtin Wallon): el niño conoce el objeto gracias a la acción que ejer-
ce sobre él. El acto necesariamente dehe acompaílar a la representa-
ción. Desde este punto de vista, es esencial la dotación tónica de
base, dado que posibilita la realización práxica.
■ Estadio del personallsmo (de 2 1/2 a 4-5 añ os): el niñ o llega a
desprenderse de las situaciones en las que está implicado, alcanza
•conciencia de sf». Hsta •conciencia de sf• implica que el niñ o sea
capaz dc tener una imagen de sf, una representació n de st, cuya tra-
ducció n clfnica es el ncgativismo y la fase de oposició n hacia los 2 1f2
o 3 añ os. Esta conciencia de s/ se opone de forma dialéctica a la con-
ciencia del otro: el nitro desarrolla una excesiva sensibilidad hacia el
otro, de ahf «la reacció n de prestancia», la incomodidad y la vergü en-
r.a. Después de este periodo el niñ o busca afirmarse a los ojos de los
demás y desea ser reconocido: oposicidn, payasadas y tonterías. Des-
pués de dicho período de oposició n y gracias a los progresos en la
ha- bilidad motriz, el riiiio puede hacerse admirar, amar y seducir a su
en- torno (fase de •gracias•).
C. CIENCIAS DE LA COGNICIÓN
2. Estadlos Ilbldlnales
Si la teorfa de las pulsiones toma en consideració n el dualismo
pulsional (ya se trate de dualismo pulsió n sexual-pulsió n de autocon-
servació n o del segundo dualismo pulsió n de vida-pulsidn de muerte),
el estudio de las pulsiones en el niñ o queda ante todo limitado al
estu- dio de las pulsiones sexuales y libidinales, al menos para Freud
y los primeros psicoanalistas (en particular K. Abraham). Habrd que
espe- rar a M. Klein para conferir a la pulsió n de muerte toda la
importan- cia que tiene actualmente (v. pá g. 33).
Freud designa bajo el nombre de sexualidad infantil •todo lo con-
cernienre a las actividades de la primera infancia, en lo que se refiere al
placer local que tel o ctial dTffOf2O CS SMscepríbfe de proporcionar». Es,
pues, un error limitar la sexualidad infantil ú nicamente a la genitali-
dad.
Los principales estadios libidinales descritos son los siguientes:
■ El declinar del complejo de Edipo viene señ alado por la renuncia progresiva
a poseer el objeto libidinal, bajo la presió n de la angustia de castració n en el
nifio y el miedo a perder la madre en la ni8a. Los desplazamientos
identifica- dores y las sublimaciones permiten a la energía libidinal encontrar
otros obje- tos de satisfacció n, especialmente en la socializació n progresiva y en
la catexis de los procesos intelectuales.
1. R. A. Spitz
Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la ob-
servació n directa del niñ o para anotar y describir después las etapas
de la evolució n psicogenética. Según él, la evolució n normal viene di-
rigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. Estos marcan
ciertos niveles esenciales de la inregracidx de la personalidad. 2n esos
puntos los procesos de maduracidn y desarrollo se comf›inan mutua-
mente formando onu nfencidn. C itando dich‹n integració n se ha realiza-
do, el mecanismo psfqiiiro {uiicíorin sey n un modelo nuevo y diferente.
Spitz observa que el establecimiento de un organizador del psiquismo
viene señ alado por la aparició n de nuevos esquemas especfficos del
comportamiento, a los que llama indicadores.
Durante los dos primeros atios se describen tres grandes orgnitiz do-
YeS:
cuando una cara humana surge frente a él. Dicho indicador, la sonri-
sa, es el testimonio de la puesta en marcha de los primeros rudimen-
tos del Yo y del establecimiento de la primera relació n preobjetal aú n
indifcrenciada. La aparició n de la sonrisa marca el paso del estadio
anobjetal, dominado ú nicamente por el deseo de satisfacer las necesi-
dades instintivas internas, al estadio preobjetal, caracterizado por la
primarledad de la percepció n externa; el principio de realidad comien-
za a funcionar aun cuando todavía no permite una discriminació n fina
del medio.
2. Margaret Malher
Estudia al niñ o en su interacció n con la madre y observa los pro-
gresos de su individuaeió n. En el camino de esta autonomía M. Mal-
her descubre varias fases.
Principales fuentes tedrlcaa de la paidopsiquiatrfa clínica 37
E. MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT
F. TENDENCIAS RECIENTES
1. Continuadores de A. Freud
Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido ate-
nuada, el impulso dado por estas dos jefas de escuela persiste a través
de los trabajos de sus eontinuadores. En el marco de la Hampstead cli-
nic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen los trabajos de A. Freud.
A partir de una ilustració n clínica (Psychanalyse d’un en[ant de
deux ans. PUF, París, 1973), Bolland y Sandler han intentado estable-
cer un fndice analítico que permita analizar y codificar mejor la inves-
tigació n psicoanalítica de un niñ o. J. Joffe y A. M. Sandler intenten
distinguir en el desarroMo precoz del nino los complejos psicopatold-
picos estructurantes (posición depresiva, evolución de la relación do
ubjeto) y las primeras experiencias afectivas de base; tlenen en mienta,
40 Bases teóricas y generalidades
V. La interacción
1. Competencia
Dicho término, de aparició n reciente en los estudios psicoló gicos
del bebé, designa la capacidad activa de éste para utilizar sus aptitu-
des sensoriales y motrices a fin de influir o intentar influir sobre su
entorno. •E1 bebé nace con excelentes medios para expresar sus nece-
sidades y su gratitud al medio. De hecho, puede incluso escoger entre
lo que espera de sus padres o rchusar aquello que no desea con armas
tan poderosas que, en vez de percibirle como una arcilla fá cil de mol-
dear, yo lo considero un ser dotado de una enorme fuera.a» (Brazel-
ton). Bruner propone clasificar las formas que presenta la primera
competencia en: •n) formas reguladoras de las interacciones con los
demá s miembros de la misma especie, y b} formas implicadas en e!
dominio de los objetos, de los utensilios y secuencias de acontecimien-
tos de organizació n espaciotemporal•.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mú ltiples estu-
dios, sobre todo gracias a los magnetó fonos y a los registros cinemato-
grá ficos, cuya utilidad en este campo es irreemplazable. Dichos estu-
dios, a menudo basados en la metodología utilizada ya en etologfa,
revelan las mú ltiples •competencias» del reciú n nacido o del bebé. Ci-
tamos a tftulo de ejemplo (no•tenemos la pretensió n de ser exhausti-
vos en un simple pá rrafo de introducció n y tratá ndose de un campo de
tanta amplitud en el que se investiga de continuo):
2. Lø interacción observada
El puente entre la competencia frente a los objetos, tal como aca-
bamos de describirla brevemente, y la competencia interactive, es
decir, la capacidad del bebé para participar activamente en la interac-
ció n social, puede hallarse en el concepto de zona proximal del desa-
rroIlo•, de Vigotsky. Rsta zona •es la distancia entre el nivel de desa-
rrollo actual, que puede evaluarse segú n la forma como el niñ o
resuelve los problemas por sf solo, y el nivel de desarrollo potencial,
que puede determinarse mediante la observacidn de cdmo los solucio-
na cuando se halla asistido por el adulto o colabora con otros niñ os de
mä s edad». Anteviormentc (v. pá g. 14) hemos visto un cxcelente ejem-
plo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del
gesto apuntar con el dedo• y de có mo la comprensió n anticipada de
la madre confiere sentido a1 gesto del niñ o, sentido que secundaria-
mente organiza la simbolizació n de dicho gesto. En esta •zona proxi-
mal de desarrollo» podrä n ejercerse la competencia del bebë y la de la
madre, creando un efecto de reforzamiento mutuo en la medida en
que uno se asocia al otro, y desorganizando la conducta del uno y de
otro cuando no eneuentran la adecuada «armonfa• (D. Stern): •A me-
dida que cada uno percibe que controlan mutuamente su estado emo-
cional, aprenden a conocerse y a influenciarse, Io que da como resul-
tado una especie de reciprocidad o de interaccidn afectiva•
(Brazelton). Esta interacció n conductual ha sido ya descrita en ciertos
á mbitos, como el de la tonicidad, mediante el •diä logo tó nico• entre
madre c hijo: forma en que la madre conduce al bebé, lo instala para
amamantarlo, etc. (J. de Ajuriaguerra). Mã s recientemente se ha hecho
hincapië en la naturaleza cfclica de esta interacció n (Braxelton, Stern,
de Ajuriaguerra, Casati), especialmente en los estados de vigilia, de
atenció n y de retraimiento. Esta ritmicidad, en su origen al servicio
del control y del mantenimiento de los estados fisioló gicos internos,
permite progresivamente al bebé la incorporació n de una serie de
mensajes má s complejos, de forma que aquello que incorpora Hegït n
l“ormar parte de su propìo repertorío•. Por el contrario, la ausencla o
el exceso de respuestas por parte del interlocutor aumentn do forntc
44 Baaes teóricas y generalidades
3. La interacción fantasmática
Algunos autores (Cramer, Kreisler, Léboviei) han intentado reali-
zar la sfntesis entre los mú ltiples datos suministrados por las observa-
ciones de la interacció n madre-hijo y la teoría psicoanalitica. Una ten-
tativa de esta fndole vuelve a plantear el problema del paso del campo
de la observació n interpersonal al campo del aná lisis de los determi-
nantes intrapslquicos. Los sistémicos rehú san un salto teó rico de este
tipo, y dejan deliberadamente en la sombra el contenido de la •caja
negra•. Por el contrario, ciertos terapeutas de la familia utilizan cu
ocasiones conceptos psicoanalfticos sin una reelaboraeió n rigurosa, a
fin de comprender las relaciones interindividuales, en un deslir en-
to teó rico cuya validez puede considerarse dudosa. Sirviéndose del
concepto de •interacció n fantasmá tica», S. Lébovici propone un mo-
delo de comprensió n que engloba a la vez las observaciones directas
madre-hijo y el entramado fantasmá tico intrapsfquico que subyace,
organiza y da sentido a esta interacció n. Segú n Lébovici, •dado que el
bebé es una representació n de las imá genes parentales, y ya que los
objetos internos creados por cl niñ o está n modulados por estos ú lti-
mos y por tanto por las producciones fantasmá ticas de la madre, todos
los elementos de lo que vamos a describir pueden ser aprehendidos
bajo el nombre de •interacció n fanta-smá tica•. Kreislcr y Cramer defi-
nen la interacció n fantasmá tica como •las características de las eate-
xis recíprocas entre madre e hijo: ¿qué representa el niñ o para la
Principales fuentes teó ricas de la paidopsiquiatrfa clínica 45
BlBLlOGRAFfA
AJ URIAGUERRA (J. DB), DinTKINE (R.), GaRCIA-BADARAGO : Psychanalyse
ct neurobiologie. In NaCi-rr (S.) : L psychanalyse d’aujourd’hut P.V.F.
• éd., Paris, 1956.
A ltIRfAGUERRA (2. DB) : Interrelations entre le dcveloppement neurologique,
lu maturation et les structures et fonctions cérébrale.s. Mod. probl paedlaL
• Karger, Basel, 1974, //, p. 336-357.
48 Bases tedricas y generalidadea
1. Marco lesional.
2. Marco estructural.
3. Marco genético.
4. Marco ambiental.
III. Conclusión
+++ ++++ ++
Autismo de Kanner ++++ ” + ++
Psicosis precoz tipo psicosis simbiótica ++++ +++
Disarmonfa evolutiva ++++ ++
Pepsicosis ++++
Trastorno cerebral menor (MBO) ++++
Epilepsla ++++ ++ +++
Mongolismo +++
Prematuridad y sus consecuencias ++ ++ ++++
Lo normal y lo patológico 83
BIBLIOGRAFÍA
1. Entrevista clínica
1. Relaciones padres-nino-clfnico.
2. Modos de comunicación entre el clfnico y el niño.
A. RELACIONES PADRES-NIÑO-CLÍNICO
1. El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporcio-
na gran cantidad de información: la manera de contactar (teléfono, vi-
sita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo niño), las
mo- tivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o
manteni- das en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clfnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quién debe asistir a
esta primera entrevista, pero las más de las veces éste se halla enfren-
tado a una situación do hecho muy rica en datos:
2. Entrevistas posteriores
En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigació n.
Si bien la fó rmula de la primera depende de la iniciativa familiar, com-
pete al profesional la previsió n de los sucesivos reencuentros. La faci-
lidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es
un fndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la
consulta) y del gmdo de motivació n.
Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la pre-
sencia del niñ o. De forma general, el niñ o debe estar prevenido acerca
del cará cter confidencial de sus conversaciones con el profesional.
Má s o menos podemos decirle: •De esto que hemos hablado o hecho
juntos no hablaré con tus padres, pero tú haz lo que quieras, les ha-
blas de ello o no les digas nada•.
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por cl
niñ o de un elemento que no habfa sido evocado por los padms (tanto
si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible collcltnr sii
autorizació n o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de ha-
blar con ellos sobre ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del niñ o no es siem-
pre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:
El niñ o debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posi-
ble la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el niñ o acuda a la consulta (la paciencia del niñ o
solo en la sala de espera tiene siempre un lfmite).
Rn el transcurso de las entrevistas de investigació n, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta in-
dispensable: historia del niñ o, antecedentes personales, médicos, psi-
coafcetivos y sociales; sus relaciones con los padrcs, con los herma-
nos, en la escuda y con los n’iñ os de su edad, sus intereses y juegos, la
historia de la familia y la de los padres, la historia de los sfntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
1. Audiometrfa subjetiva
Permite una evaluació n má s exacta de los niveles auditivos; su im-
portancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperació n y
participació n activa del nifio, ya sea ésta consciente o inconsciente
(técnica de condicionamiento). Las dificultades psicoló gicas del nifio
implican un obstá culo para su utilizació n. La respuesta positiva es
.siempre cierta pcro, en cambio, la respuesta negativa no debe inter-
pretarse necesariamente como un defecto de audició n (rechazo o im-
posibilidad de cooperar).
Antes del afro se trata principalmente de la renccidit de sorpresa: t •
ncció n motriz, reaccidn de paro, reflejo cocleopalpebral y modlfloc•
72 Basea teóricas y generalidades
2. Audiometrfa objetlva
El éxito de la misma, sobre todo en cl nif'ío, se debe al hecho de
que no precisa de la colaboració n del sujeto. Distinguiremos entre Ía
impedanciometrfa y los métodos electrofisioló gieos.
TESTS PSICOLÓGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrasta-
da que permite comparar los resultados conseguidos por un niñ o con
los obtenidos por un grupo control de niñ os. Los primeros tests fue-
ron los de inteligencia (Binet-Simon). Después, se dividieron los tests
en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
■ Tests de nivel: miden el éxito o el fracaso frente a una serie de ta-
reas estandarizadas. Tlenen como objetivo la medida de la inteligen-
cia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en co-
cientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
capftulo •Psicopatologfa de las funciones cognitivas• (v. pá g. 166).
Cuestionario4
Confeccionados sobre el modelo MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality íxreriroryj, que no puede ser utilizado antes de los 17-18
añ os. Dichos tests en realidad son poco aplicados a los niñ os dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el niñ o, etc.).
Tests proyectivos
Su utilizació n en psiquiatría infantil ha tenido mucho éxito. Todos
ellos se basan en el concepto de proyeccidn, articulado a su vez a la
noció n de pereepciÓ n. No hay pcrecpció n neutra; toda percepció n re•
posa sobre un trabajo de interpretació n que está en funció n de la pm-
e blemá tica interna del sujeto. La característica de los testa proyootlvos
74 Basea teóricas y generalidades
test de Rorschach
Se aplica al niñ o desde 1925 (Lü ipfe); es uno de los tests má -s utiliza-
dos, sin otro lfmite de edad que las posibilidades de expresió n verbal.
Se compone de 10 lá minas, 5 negras, 2 negras y rojas y 3 poltcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetría axial.
RI recuento de los respuestas y su aná lisis e interpretació n se lleva
a cabo mediante una clave codificada segú n la evolució n genética dcl
niñ o (Dinoretzki, Beiz.mann). La actual técnica de interpretació n utili-
za ampliamente las concepciones psicoanalfticas (proceso
pJmario/proceso secundario; nivel de organizació n libidinal, natura-
leza de los procesos defcnsivos del Yo, etc.), además de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensió n.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
7t•aubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran ma-
nera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Lr Itorscíi‹icii en cÍiniqiie
tests femdficos
o Hay muchos tests llamados temáticos.
76 Bases teóricas y generalidades
Escalas de evaluaclón
Como lo observado en la psiquiatría del adulto, en psiquiatría in-
fantil tienden a utilizarse de forma creciente escalas de evaluació n con
los mismos objetivos:
Claslficaciones diagnósticas
Las clasificaciones diagnó sticas, caractcrizadas por la misma pre-
ocupació n por el rigor metodoló gico y la necesaria adaptació n de los
leriguajes, no só lo entre grupos de investigació n sino también entre
comunidades cientfficas de difcrentes pafses, son cada vez mä s nume-
rosas. Después de las clasificaciones empfricas de la dëcada de los se-
senta, han aparecido clasificaciones que incluyen critenos de validez,
acompaflados o no de glosarios (criterios negativos de exclusió n).
Gomo se ha mencionado previamente en eI caso de las escalas de eva-
luació n, es esencial la fiabilidad, es decir, la correlació n entre investi-
gadores de las respuestas para el mismo tipo de paciente. Ademä s de
los problemas comunes de cualquier sistema de clasificaci6n en psi-
quiatrfa, en d ä rea concreta de la psiquiatría infantil existen dificulta-
des suplementarias mlaclonadas con:
Exploraclón del nlfio 76
BIBLIOGRAFIA
ESTUDIO PSICOPATOLÓGICO
DE LAS CONDUCTAS
4
Psicopatología de las conductas
de adormecimiento y sueño
I. Generalidades
n Pase de suefio paradó Jico (fiP), es paradó jica puesto que el RRG
es parecido a un EEG en estado de vigilia, mientras que el umbral de
estimulació n del despertar es muy elevado. Se la llama también fase
de movimiento ocular (FMO, rapid eye movement, RPM), o también
fase de sueñ o rá pido. En ella se constata:
I. Valor finantitatlvo
El recién nacido duerme por ttrminn med*o de 16 a l7 horas por dta en
fracciones de 3 horas, repartidos entre el día y la noche. A la edad de 3 meses,
duerme cada día 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases más prolon-
gadas durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia duran-
te el dIa. sueno diurno (la siesta) desaparecc hacia los 4 anos y la cantidad
de sueñ o total disminuye enseguida progresivamente: l3 horas hacia el ano,
12.30 h entre 3 y 5 ahos, 9.30 h entre 6 y 12 añ os, 8.30 h entre 13 y 15 añ os.
Rxisten, no obstante, grandes variaciones interindividuales: Parmelee distin-
Pslcopatologfa de laa conductas de adormeclmlento y aueño 85
que. desde el primer dfa de vida, recién nacidos con suefío corto y otros con
sueno largo.
C. DORMIR Y SOÑAR
í. eorre/acidn electrohsioldglca
No hay duda alguria de que el SP corresponds a la actividad sofladora. Los
sujetos (nifios o adultos) despertados durante una fase de SP recuerdan siem-
pre con precisión un suetío, lo cual no sucede si se les despierta durante el
sueúo profundo. Se ha observado tambiGn correlación entre la intensidad dra-
mätica del sueño y la intensidad de las manifestaciones propias del SP (pausas
respiratorias, aceleración cardfaca). Pinalmente, la experimentaci6n anlmal
nos muestra quo la fase SP va acompafíada de actividades autotriäticas cuando
se anula la inhibiciòn motriz mediante destrucci6n de los centres inhibidores
lJouvet).
Rn el transctuso de la noche se observa la evolución de las fases de S.P. que
SOn I21äS İmpOrtaDteS al fi2ialİZøf ésta, COn aCtÎvİÕdd Orilrica aCelltuaÕØ y al pg•
recer, menos ansiógena (Syødcr).
e Sobre la función del soflar y del SP hay varias tcortas:
80 Eatudlo pslcopatológiao da las conductas
ció n de SP. Parece existir una estrecha relació n entre la actividad psí-
quica vigil y la actividad psíquica onírica. Por el contrario, el papel de
descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la funció n de enlace
entre un estado afectivo de base y una representació n psfquica pare-
cen hallarse concordes en ambos campos de investigacidn.
II.Estudio clínico
B. PARASOMNIAS
1. Angustias nocturnas
Agruparemos bajo este término las diversas conductas, no siempre
diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes
entre la patología del adulto y la del niñ o. Se trata de •terrores noctur-{
nos• o pavor nocriirzti4s, sueñ os de angustia y despcrtares llenos de an-1
siedad. El término •pesadi1Ia • nos parece equfvoco en la medida en
que, segú n los autores, igual dcsigna el terror nocturno (la pesadilla
del adulto), como el sueñ o de angustia, como el simple despertar an-
sioso. Ciertamente, en todos los casos se trata de un episodio agudo
que se interfiere en el sueñ o; pero el estudio electroencefalográ fico
permite establecer una distinció n rigurosa entre el terror nocturno
que sobreviene durante el sueñ o lento y el sueñ o de angustia relacio-
nado con la aparició n de una fase de SP.
2. Sonambulismo
El sonambulismo, con predominaneia en los varones, aparece
entre los J y 12 afi s3en niiíos que suelen tener antecedentes familiares
de sonambiílísnio. Entre un 6 y un 10 % de los niños de esta edad pre-
senta varios episodios al mes.
En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nii'io se levan-
ta y deambiila. Rn ocasiones muestra una actividad complicada, siem-
pre idéntica. Después de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acos-
tar o se deja conducir hasta el lecho. Al dfa siguiente, no recuerda *
nada. En su forrria má s simple, el niñ o, con los ojos abiertos, tan sdlo
intenta levantarse.{El 15 % de los niñ os entre 6 y 12 añ os ha tenido
por lo menos un episodio, pero sólo entre un 1 y un 6 % de ellos pre-
senta un •sonambulismo con riesgos (De Villard) a causa de la fre-
cuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana, o más) o del tipo de
actividad, que puede ser molesta o peligrosa (defenestració n).
El •sonambulismo terror• es una variante clfnica más rara (De Vi- 1
llardl, lá ciialasocla deambtilacidn y manifestació n de terror Cuando se
intenta calmarlo o sujetarlo, el niñ o puede reaccionar agresivamente.
Los registros eléctricos han mostrado que el sonambulismo sobre-
viene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que precede
en ld a Rut a uüá late de SP, o bien en el estadio IV que prece-
de al primer esbozo de sueñ o paradó jico. Rn todos los casos interrum-
pe el desarrollo de la fase de SP normalmente previsible.
Rn la mayorfa de los niflos, el sonambulismo se presenta aislado.
Só lo algunos ostentan rasgos neuró ticos (ansiedad, fobia), especial-
mente en la forma de •sonambulismo terror•. Ademá s, la interfercn-
cia con la f8se de SP entorpecicndo su transp en
conse- cuencia la posibilidañ"de una acüvidad onlrica, evoca la
hipótesis de una fracaso ei¡ las pqsibilidades de mentalizaeidn y de
un d plaza-J miento de la energfa pulsional hacia x4as de descarga
moto a
ze1). Desdén éiifoque, existiría una equivalencia entre el terror noo•
turno, el sonambulismo y la enuresis nocturna, episodios que o8tLn
relacionados idénticamente con la fase de SP.
94 Eatudlo psicopatológłco de las conductas
4. Enuresis nocturna
Remitimos al lector al capftulo dedicado a los trastornos esfinte-
rianos. Recordemos simplemente que la enuresis nocturno sobreviene
un poco antes de la fase de SP entorpece su desarrollo previsible, lo
cual la relacionaont te Iès nocturnos y el sonambulismo. t
C. PATOLOGÍA PARTICULAR
2. Hipersomnia
Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar
cualquier causa neurolö gica, cò riio encelà litis, hipertensió n ititracrgnen-
e na, sea cual sea su origen, traumatismo craneal o una causa metobdll¢g.
98 Estudlo pslcopatoló gtco de tae condu¢îtøe
Los registros poligrã ficos han puesto de manifiesto que el niñ o se)
duerme en sueno profundo sin pasar por el sueño de ondas lentas. Los
cpisodios de cataplejía se consideran una intrusió n en estado de vigi-
lia de la inhibició n tó nica propia del sueñ o profundo.
El diagnó stico se basa en el anã lisis clłnico, pero asimismo en la
•prueba repetitive de latencia del inicio del sueñ o•. Rn la tipificació n
HLA existe un •perfil especiaI•, posiblemente con la presencia de un
marcador genético espceffico (investigació n en curso).
Aunque este slndrome se observa a los 15 3,0 afìos de edad, com
un cará cter claramente familiar, no es cxcepcional comprobar la
existeneia de uno o dos slntomas en la infancia: los signos mä s pre-
coees serían hipctso olørtcia y isodios dc suefio diurno. Estas
manifestaciones, bien toleradas hasta los 4-5 añ os de edad, alteran
mås tarde la vida socløl del n‘iñ o. Entre los antecedentes, se ha desta-
cado la exlst»ncia de sonambulismo y un estado hiperactivo (Nave-
let).
Bs recornendable un tratømiento farmacoló gico que puede ser efi-
caz en el 60 9» de cm.
Unas normas adceuadas de higiene de vida (siestas regulares) me•
joran la sintomatologfa.
Pslcopatofogfa de lae conductas de adormealmlento y aueño 87
BIBLIOGRAFIA
I. Trastornos de la lateralización
II.Disgrafía
V. Inestabilidad psicomotriz
VI. Tics
•DSM-IV. itlcnual dlcgn otlco y eztadlstico de los trastornos mentales. Masson, Barce-
looa, 1995.
Paieopato!ogfa de las conductas motoras 109
timas, así asociadas a las imá genes paternas, conllevará n por tanto la
carga libidinal o agresiva unida a ellas. De esta forma salta a la super-
ficie la organizació n neuró tica. El tic sirve a la vez para reforzar cl
conflicto y para descargar la tensió n pulsional permitiendo evacuar el
retorno de lo reprimido. La significació n simbó lica del tic será eviden-
temente variable para cada nifio, segú n sean sus propias líneas de
de- sarrollo y sus propios puntos conflictivos.
A un nivel má s arcaico, el tic puede presentarse en niflos con tras-
tornos graves de la personalidad evocando organizaciones de tipo psi-
có tico. En este caso, su significació n puede ser la de la descarga pul-
sional directa en un cuerpo cuya percepció n desmembrada resulta tan
cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensió n.
Sea cual fuere la terapia, cierto nú mero de niñ os, a pesar de mejo-
rar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.
VII.Tricotilomanía. Onicofagia
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6
Psicopatología del lenguaje
I. Generalidades
116
1t6 Estudio palcopatológico de faa conductas
2. Pequefio lenguaje
Las palmeras palabras aparecen a menudo cu situación de ccolalia, al tiem-
po que las primeros secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos
rasgos oposiclonalcs, con un pobre rendimiento dado su número limitado, pero
de fácil aproveehamtcnto: •papá•, •mamá•, •toma •, etc.
A los 12 meses, un nlfto puede haber adquirido de 5 a 10 palabras: a los 2
afios el vocabulario puede olcpnzar hasta 200 palabras, con grandes diferencias
en la edad y en la rapidez de ndquisici6n. No obstante, el orden en las adquisi-
Psicopatologfa del lenguaje 117
3. Lenguaje
Bs el periodo más largo y cl mts complejo de la adquisición del lenguaje,
caracterizado por el enriquecimi¢nto a la vez cuantitat_ivo (entre los 3 1/2 y los
5 seÇnifio puede dominar hasta 1.500 palabras, siri captar totalmente su
significar:Lo) y çpalitativo. •Jf ••• • * m•y• w•r -•*• i•*• *• ••*••*•n>
por ef abandono progresivo de las estructuras elementales del lengua/e in{anfi/ y
del vocabulario que le es propio, susiituy€ndolos por construcciones cada veg mds
parecidos el lenguaje del adultos (C. P. Bouton}. Al mismo tiempo, el lenguaje
pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la experiencia di-
réc€a.la redundancia con la acción yJo el gesto desaparece progresivamente. )
Hacia los 3 afios, la introducción del •Yo• puede considerarse como la pri-
mera etapa de acceso al lenguaje, después de un período en el que el nifio se
designa por •mi• y una larga transición en la que utiliza el •mi yo...•.
Rl enriquecirfiiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir de
dos tipos de actividad (Bouton):
1. Una actividad verbal •libre•, en la que el nigo sigue utilizando una •gra-
mática• autónoma, establecida a partir del pequeño lenguaje.
Esto muestra bien a las clarus la constante interaccidn entm las adqutsteto•
nes vefbales del nlno y los estímulos procedentes del ambiente. {
118 Estudlo psicopatol6glco de las conductaa
Entre los 4-5 añ os, la organizació n sintáctica del lenguaje es cada vez más
compleja, de manera que el niho puede prescindir ya de todo soporte concreto
para comunicarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que), con-
dicionales, alternancias, etc. Pasa asf del lenguaje implícito (cuando la com-
prensió n del mensaje verbal precisa informaciones extralingü lsticas suplemen-
tartas) al lenguaje explícito que se basta a sf mismo.
B. EL LENGUAJE EN LA INTERACCIÓN
La descripció n previa no debe hacer olvidar que •hablar• es ante
todo comunicarse tanto con los demá s como con uno mismo; •hablar•
se inscribe en una relació n de intercambio informativo o afectivo.
’ Sin duda, la adquisició n del lenguaje introduce al niñ o en uno de
los sistemas simbó licos má s elaborados; dicha adquisició n está prece-
dida por una serie de precursores adoptados en la interacció n e inter-
cambios de afccto entre el niñ o y su medio habitual (sus padres, asf
como los hermanos, los condisclpulos). Bruner ha descrito una serie
de habilidades precursoras de la adquisició n dcl lenguaje: procesos de
designacidn (procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya fina-
lidad es atraer la atenció n de la persona que está con él hacia un obje-
to), deixis' (utilizació n de características espaciales, temporales e in-
terpersonales de la situació n como punto de referencia), y por ú ltimo,
detiominacidti (utilizació n de elementos del léxico pam designar acon-
tecimientos extralingü fsticos del universo conocido por el niñ o o el
adulto má s pró ximo). Para el desarrollo de estos precursores, es nece-
sario el establecimiento de una •atenció n selectiva conjuntas entre el
lactante y el cuidador. El gesto de señ alar con el índice representa una
conducta paradigmá tica con el intercambio de miradas entre madre y
lactante hacia el dedo que seiiala y el objeto señ alado (v. pá g. 13).
Por su parte, los psicoanalistas han descrito sistemas •presimbó li-
cos•, como la •funció n alfa• de Bion, los •pictogramas• de P. Aula-
guier, y los •significantes enigmá ticos• de J. Laplanche. Estos signifi-
cantes, precursores de la funció n simbó lica, organizan las preformas
de oposiciones dialécticas primordiales a partir de las cuales emergen
gradualmente el sentido.
Sea cual sea la aparición del lenguaje, aun cuando no surja de la
nada, produce un profundo cambio (Diatkine) en su funcionamiento
psfquico y en su capacidad de relación.K4enguaje permite sobre todo
pasar de la indicación a la evocaci6n o, en otras palabras, pasar de la
gestión a distancia a la tolerancia de la ausencia: la comunicación mf-
mica, gestual, permanece inscrita en el registro de la denominacidn y de
A. TRASTORNOG DE LA ARTICULACIÓN
B. RETRASO DE LA PALABRA
a
i III. Disfasias graves
A. DESCRIPCIÓN CLINICA
D. ENFOQUE TERAPÉUTICO
IV.DISLEXIA-DISORTOGRAFÍA
1. Descripción
a} Dis/exia
Se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fo-
nética es parecida (t-d, ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b), inversio-
nes (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ba, plato-pato), e incluso adiciones
' y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en cap-
tar su fragmentació n y el ritmo. La comprensió n del texto leído es con
frecuencia superior a lo que podrfa creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. No obstante, es raro que la informació n escrita sea enten-
dida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del niñ o, las
exigencias escolares y las capacidades de lectura. Si no hay tratamien-
to, aun cuando inicialmente los déficit escolares se centraian en la lec-
tum, rá pidamente se convierten en globales.
Rstas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la bate-
ria de tests elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer
de una posibilidad de establecer un baremo y un sistema de compara-
ció n, se ha experimentado con un test de lexicometría (fest de l’alouet-
te), de forma que pueda atribuirse a cada niñ o un •coeficiente léxicos
Psicopatologfa del Iengua{e 127
ö) D/sortogæ/'la
Los errores eonstatados, banales de hecho en los inicios del
apren- dizaje, son parecidos a los observados en la lectura: eonfusión,
inver- sión, omisión, dificultaden para transcribir los homófonos
(homóni- mos no homógrafos: hasta-asta), confusión de gčnero, de
número, errores sintácticos groseros (lastre-las tres), etc.
2. Pactores asoclados
Junto a la dislexia se dan eiertas asociaciones cuya freeuencia me-
reee ser señalada, sin que por eßo puedan considerarse el úníco origen
etiológico del trastorno.
ął Ftefraso en e/ /erig•»i«
’”‘ Tś un aøtecederite frecuente. Algunos lo consideran constante,
pero no siempre visible, revelado sólo por las dificultadcs suplementa-
rias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar má-s a
fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catam-
ntsicos de niños con retraso dellenguaje nos invitan a distinguir aque-
lms que tienen dificultades de comprensión, en cuyo caso la dislexia-
disortografía aparecería de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensión, en los que la dislexia-disortografia serta
mucho menos frecuente.
b) Tfiastomos de la /afe/aíízac/dn
g La zurdería y, sobre todo, la lateralizaeiö n deficiente, tanto visual
2 como auditiva, han sído invocadas a menudo como origcn de la disle-
S xia (Horton). Los estudìos estadísticos de comparació n con el conjun-
® to de la població n de zurdos son dificiles de realism y ofrecen resulta-
dos de signifieaeió n variable. La frecuencía de zurdos y de ma1
lateralizndos en los níïios disléxicos estaría entre el 30 y el 50 %.
La •zurderfa contrariada• ha sido eonsiderada responsable de
• ciertos tr stornos, sobre todo en la čpoca en que la elcccidn se impo-
nfa dr&sticamente al niñ o. En un contexto tal, es probable que el clima
afeetivo de contrnriedad haya sido un factor favorccedor no despreeia-
ble. Actualmente, el respeto por la lateralidad espontä nea del niñ o es
2 mayor y los zurdos no experimentan ya la antigua presió n normativa.
En el nifio deficientemente lateralizado, favoreeer en medio de un
clima afectivo y no represivo la utilizació n de la mano derecha no
acostumbra scr origen de dificultades suplementarias. Ademä s, ents•
> ten niñ os mal lateralizados sin trastorno dislćxico alguno.
12B Estudio psicopatoIóg!co de las conductas
g} Factores genéticos
Se apela a ellos en cl diagnó stico de la dislexia por la predominan-
cia de este trastorno en los niñ os frente a las niñ as, por la existencia
de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia
del trastorno en el caso de los gemelos homozigó tieos. Algunos auto-
res se han atrevido incluso a calificar la transmisió n (herencia mono-
hfbrida autosó miea), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe recono-
cer que estas deducciones son fruto de estudios estadísticos llevados a
cabo con gran nú mero de observaciones, a los que faltan muchos ele-
mentos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correla-
ció n entre retraso del lenguaje y dislexia ha inducido a evocar •una
fragilidad constitucional• referida al conjunto de las capacidades de
aprendizaje del lenguaje.
b) Sufrimiento cerebral
La frecuencia de antecedentes neonatales (embarazo y parto dificil,
prematuridad, reanimació n neonatal, etc.) ha conducido a algunos au-
tores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo relaeionartamos
también con la‘•inmadurex cerebral», igualmente esgrimida, sin que se
sepa exactamente cufil es el significado de dicho vocablo (v. pá g. 58).
C) 7fBsfo/7iOS pa/c6pt/vOS
d) Equilit›rio p•icoafectivo
Es muy dificil separar aquellas perturbaciones afectivas secunda-
rias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho
tiempo se habla crefdo que dichas per-turbaciones eran, ante todo, re-
activas. Actualmente, muchos creen que la dislexia puede ser una po-
sible manifestació n de trastornos de la personalidad. Si bien ningü n
cuadro psicopatoló gico preciso puede ser correlacionado con la disle-
xia, no es menos cierto que los niñ os disléxicos presentan a menudo
trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un •paso al
acto• f6cil y frecuente. Reencontramos aquí, al igual que en la adqui-
sició n del lenguaje hablado, toda la problemá tica de la simbolizació n
con la mediació n (catexis de los procesos secundarios, capacidad de
tolerancia a la frustració n, etc.) permitida por ella. Sin negar la di-
mensió n reactiva de estos trastornos en el niñ o enfrentado al fracaso
escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y la exi-
gencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la lec-
tura se produce norrrialmente en el niñ o a una edad en la que los con- j
flictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis
sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos tras-
tornos de la personalidad cuya característica comú n consiste en man-
tener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en
aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva con-
3 ducta patológica.
ej Medio sociocuituial
Parece existir cierta correlación entre un nivel sociocultural bajo o
* mediocre y la aparición de la dislexia. Xo obstante, no se trata de una
á relación simple, dado que se asocian a ella numerosos factores de
} compensación o de agravación: relación padre-hijo, diferencia cultu-
§ ral, etc.
fiifef/peiic/a
Por definicidn no se habla inicialmente de dislexia má s que on
2 los niños de nivel intelectual normal según los tests de evaluocldn.
e En realidad, es conveniente ser algo más arbitrario en este terreno.
130 Estudio peieopatológlco de las conductas
g) Pedapog/e
El método global de aprendizaje de la lectura fue considerado du-
rante un tiempo el responsablc de la dislexia. En realidad, estudios
comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que,
por el contrario, dicho método permitfa identiń car con mayor rapidez
a los niñ os con dificultades. AI igual que en el resto de la pedagogfa,
no existe un ù nico y buen método para aprender a leer. No obstante, sf
existe un gran nú mero de maestros y un gran nú mero de niñ os cuyas
relaciones recíprocas resultan determinantes. En lo que al rriaestro
concierne, su facilidad para utilizar ta1 o cual método, su confianza en
ćste o su desconfianza en aqućl, su propio entusiasmo o su pesimismo
son factorcs realmente importantes.
4. TI'BtamIanto
El lugar ocupado por la dislexia en eI conjunto de las deficienciai
del niñ o y el cará cter primario o reactivo de estas ü ltimas deberä n ser
tenidos en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia está ins-
crita en el marco de un trastorno profundo de la personalidad, con
oposició n mä s o menos vigorosa a todo tipo de adquisició n nueva.
sobre todo escolar, es fácilmente previsible que la reeducació n se es-
trelle contra el sfntoma, siendo entonces deseable un enfoque terapèuJ
tico globa)izado.
No obstante, la reeducació n resulta con frecuencia indispensable.I
Lo esencial es que eI niñ o la accpte y se halle motivado para ello, tarea
esta que incumbre at psicó logo, al reeducador, e incluso a los padres.
En cuanto al método utilizado, depende mã s del reeducador que del
niñ o. Distinguiremos los métodos basados en la lectura (Borel-Mai-
sonny) con una base fonética en los que unos gestos simbó licos inten-
tan suscitar la asociació n signo escrîto-sonido, y los mćtodos basados
en la escritura (Chassagny), que utilizan series (palabras encadenadas
por su forma o por su significado) y en los que el nifio se autocorrige
(p. ej., •hombres: se invita al niñ o a escribir •mimbre•, •lumbre•,
•timbre•, •hambre• y, por fin, •hombre»).
En la mayorfa de los casos, la reeducació n consigue entre 6 y ț
24 meses dc disminució n e incluso la desaparició n dc las difieulta- '
des. Hay, no obstante, un porcentaje de niñ os (del 10 al 15 %) que
apenas logra ningú n progreso. En este caso debe plantearse la nece-
Psicopatología del lenguaje 131
V.Patologías especiales
A TARTAMUDEO
sabido •de memoria», soliloquìo, canto, diá logo con un objeto o vln
1. Factores asociados
La f¡jme or ha sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en
3fi % de los casos, mä s o menos.
2. Psicopatologfa de la tartamudez •
Las perturbaciones psicoafectivas del niñ o tartamudo son tales
que nadie osaría ignorarlas. Puesto que el sfntoma incide esencialmen-
te en la eomunicació n interindividual, los diversos trabajos referidos a
las dificu)tades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente
entxe dos polos: una personalidad patolö giea, un entorno patoló gico.
3. Evoluclón y tratamiento
Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atenú a o bien desaparece
cspontá neamentc con la edad, su posible persistencia y las dificulta-
des dc relació n que implica justifican el abordaje terapéutico.
Todos los autores está n de acuerdo en que cuanto má s precoz es el
tratamiento del tartamudeo, má s rdpido resulta y mejores resultados
§ se obtienen. La terapia debe iniciarse cm los 5 y los 7 añ os.
5 Desde los 10 añ os hasta la adolescencia los tratamientos resultan
* difíciles y los resultados, por lo menos en lo que al sfntoma se refie-
re, aleatorios. Esto es tanto má s comprensible cuanto que el tarta-
mudeo, en el transcurso del desarrollo del niño, puede desligarse de
3 su significado emocional primitivo y persistir simplemente como
una •huella• sin relació n con la problemá tica psicoafectiva del indi-
viduo actual.
En el plano técnico, con el niñ o pequeñ o es aconsejable la reedu-
cació n ortofó nica, pero deberá vigilarse que la agresividad siempre la-
i tente pueda ser exteriorizada. Con el de mks edad, sobre todo si exis-
z ten rasgos neuró ticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nino o el
adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de au-
tonomía. Las técnicas no centradas exclusivamente en el habla, tolez
> como la relajaciÓ n o t1 psicodrama, pueden ser ú tiles.
134 Estudio pslcopatológlco de tas conductas
B. MUTISMO
En el plano pslcopatológlco
Si el autismo emocional expresa con freeuencia un meeanismo de
eonversió n histérica, sobre todo en la adolcseencia, la comprcnsió n
dinámica del mutismo electivo global resulta, por el contrario,
mucho má s difícil de abordar. El lazo de unió n entre madre-hijo es
siempre muy fuerte, y a causa de ello el niñ o puede dirigir la carga
libidinal sobre el lenguaje considerä ndolo una amenar.a potencial
para dicha unió n. Pareee ser que, a pesar de una aparente adaptació n
superficial, dicho mutismo enmascara a menudo profundos
trastornos de la per- sonalidad de tipo psicó tico o prepsicdtico. Con
frecuencia existe en estas familias un •secreto familiar», algo no dicho.
El autismo parece precintar a algunos miembros de la familia
(especialmente a la madre y su hijo) y prohibir la divulgació n de este
secrcto fuera del á mbito fa- miliar. Por lo general dicho secreto se
articula alrededor de un drama familiar: nacimiento ilegftimo, locura,
muerte (Myquel).
Tratamlemo
El tratamiento del mutismo emocional es pareeido al enfoque te-
rapéutico de las neurosis traumå ticas (terapia de sostén, en la que se
utilizan las expllcnclones y la sugestió n). En el caso del mutismo elec-
tivo, el tratamiento pslcoterapéutieo puede resultar diffeil, especial-
mente a causa dt la contratransferencia que el sfntoma suscita en el
terapeuta. Rl psicodroma e tncluso la separació n familiar pueden ayu-I
dar a la modificació n del sfntomo.
Pslcopatologfa del lenguaje 135
C. LENGUAJE Y PSICOSIS
BIBLIOGRAFIA
I. Generalidades
1S7
t38 Estudio psicopatológico de las conductas
Enfoque pslcopatológico
Ante todo, se ha dirigido la atención hacia las madres de los anoréxicos.
Aun cuando hayan sido descritas como autoritarias. manipuladores y domi-
lo, en todas ellas la relación alimenticia parece ser el eje de interacción privile-
giado, enmascarando bajo la necesidad de alimentar al bebé una viva angustia
de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc.
o Hu el nifio, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diver-
sas, en funci6n de los estadios genéticos o de desarrollo. La anorexia puede ser
v entendida como nua tentativa para evltar la fase de repleci6n y de calma pos-
° prandial, experimentado como potencialmente daítina al haber desaparecido
toda tertsibn. A su vez, Spltz considera que el desviar la cabeza del seno o del
biberdn a fin de indicar la saclodad representa el prototipo del gesto semántico
•no• y que en este sentido la anorexia es nua conducta masiva de rcchazo en la
relación madre-hijo, conducta que podría entorpecer de inmediato el acceso a
una simbolizacióu más mentalizada. En esta linea, se ha seflalado la frecuente
y excesiva familiaridad de los anoréxicos hacia los extraños en una época en la
que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha fdmlllar1•
e dad podrfa mostrar la incapacidad para individualizar el mstro materno y cen•
142 Estudio psicopatológico de lae conductas
B. OBESIDAD
Evolución de la obesidad
Hemos señ alado ya el largo perfodo existente entre la aparició n de
la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 añ os, cuando
los padres se inquietan, má s a menudo si se trata de una niiia que de
un niñ o. Todos los autores coinciden en señ alar la relativa persistencia
del sfntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Só lo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen así
hasta la edad adulta.
Tratamlento
Generalmente se fracasa si se considera ú nicamente el sfntoma
obesidad, tanto má s cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no cl niñ o. Aunque es posible conseguir que el niñ o adelgace
durante el régimen, rá pidamente recupera los kilos perdidos en cuan-
to éste cesa.
La restricció n caló rica, ciertamente ú til e incluso indispensable,
debe ir acompañ ada de la evaluacidn del papel psicosomá tico de la
obesidad y de la debida motivació n por parte del niñ o hacia el trata-
miento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas terapéuticas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacoló gico; los anorcxfgenos an-
fetamfnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
§ Crisis de bullmla
* Pueden observarse en adolescentes anoréxicos o en niños obesos,
pero también en niños que presentan diversos tipos de estructura
mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobre-
viene brutalmente, acompañado o no de sensación de hambre, afec-
° tando en tiempo nomial a alimentos preferidos o no por el sujcto, fre-
cuentemente sin discriminació n. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, auténtica
hambre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta van
* rias horas. Cesan bruscamente, acompañadas a menudo por una
z presión de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
de confitura vacfos y la amarga constatación de que, mientras ha du-
rado el fendmeno, se ha carecido de todo sentido crítico y de toda hi-
0 giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencio, con
140 Estudio psicopatológico de iaa conductas
Potomanfa
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .
agua o, en su defecto, de cualquier otro lfquido. Cuando se intenta li-
mitar dicha conducta, algunos autores han descrito a niñ os capaces
de bebcrse su propta orina.
El diagnó stico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cual-
quier causa orgá nica (diabetes glucosú rica, diabetes irisfpida, síndro-
me poliuria-polidlpsla, nte.) antes de diagnosticar la potomanla.
En el plano psicopatoló gico, si bien algunos de estos niñ os presen-.
tan trastornos de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la potomanío aparece como una perturbació n de la noció n de
sed, cuyo signlflcndo se hollorfa en un comportamiento neuró tico re-
gresivo (recordemos que la primera alimentació n del bebé es lfquida y
Pslcopatologfa de la eafera oroalimaMlcla 147
BiBuosnnrA
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Trastornos esfinterianos
I. Generalidades
A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
B. FACTORES ETIOLÓGICOS
El nTfto y eu personalidad
Por lo que se refiere a una cierta tipologfa psicoló gica, es clá sico
establecer una diferencia entre los enuretieos pasivos, callados, dó ci-
Trastornos esfinterianos 153
Asociøciones psicopatolóØIoss
O
M Retraso mental: la enuresis es tanto mas frecuente cuanto mñ t
9 profunda es la debilidad. Dicha asociaciön subraya n contrario 1s 1m•
e p rtancia dc la maduració n neurofisioldgica.
154 Eatudio psicopatológico de las conductaa
C. TRATAMIENTO
espe no urno
••o•o« « ••• fiy- r•• •podres. Después de una micció n
completa antes de acostarse, se despierta al nifio totalmente una hora
o una hora y media después de haberse dormido durante períodos
de tres semanas a un mes.
I III. Encopresis
A. ESTUDIO CLÍNICO
La rela]aclón del ntAo con eua heces debe ser siempre cuidado-
samente estudiada:
B. FACTORES ETIOLÓGICOS
Mãs ańn que en el caso dc la enuresis, la dimensión relacional y
psicológica se halla en el primer plano de la constitución de una enco-
presis. Mo obstante, también pueden intervenir otros factored.
1. Perturbaclones fisiológicas
Los estudios rea1iz.ados sobre el trä nsito intestinal, la mecá nica del
esftnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de
la mucosa anal no han evidenciado ninguna anomalfa orgá nica o funcio-
na1. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacfo y
una encopresis con el recto lleno, mä s frecuente, acompañ ada de feca-
lomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografía del abdomen sin
preparació n permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objeti-
va la retenció n de materia fecal y plantea el problema de la asociació n
de la encopresis con el estreñ imiento. Se ha avanzado la hipó tesis de
que la encopresis serta una especie de defecació n por •regurgitació n•
o por •rcxumamiento», puesto que la sensibilidad y la motrieidad nor-
males del recto estarían perturbadas por la acumulació n de las mate-
a rias retenidas. Las exploraciones dinámicas no han confirmado esta
3. Familia
Presenta algunas características centradas en la relació n madre-
hijo. El padre acostumbra ser tfmido y reservado, poco relevante, in-
tcrviene escasamente en la relació n madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta an-
siedad tras una conducta excesivamente rfgida en materia de educa-
ció n de esfínteres (ponen al niñ o en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupació n por las •evacuaeiones• del
niñ o (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y poniéndole una
irrigació n o supositorío cuando no ha hecho su deposició n diaria). En
relacidn con el síntoma, no es raro que se instaure entre el niíío y la
madre una auténtica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.'
En el ámbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuen-
tes; los cambios en la organizació n familiar seiialan a menudo el ini-
cio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, inserció n en la
escuela, ¡nacimiento de un hermanito, etc.
C. EVOLUCIÓN
D. TRATAMIENTO
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9
Psicopatología de las funciones
cognitivas
I. Generalidades
Cualesquiera que sean las crfticas ulteriores a este test y a los si-
guientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos
un instrumento de medida fiable, lo que motivó su éxito antes incluso
de conocerse la naturaleza de lo que medfa. Posteriormente, han sido
ideados diversos tests con una doble intención: para unos, desde lo
misma perspectiva que e! test de Binet-Simon, se tratarla de perf¢cclo•
b’ dad d t da b‘
e
186 EstUdfo pslcopatot ei do laa conductas
zado entre los 4 y 6 añ os. El interés de estos tests radica en que distin-
guen las pruebas de lenguaje de las demá s. El WJSC comprende 6 sub-
tests verbales (informació n-comprensió n-aritmética-semejanzas-voca-
bulario-memoria de dígitos) y 6 subtests no verbales llamados de
performance (completamiento-ordenaciÓ n-cubos de Kohs-encajamien-
to-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada
una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa,
cuya combinació n da una nota global.
c) Tests Instrumentales
Son muy numerosos; citaremos únicamente los que son más utili-
zados en clfnico. Su fin es el de explorar campos más precisos de las
funciones cognitivas, sea el esquema corporal, sea la organización es-
pacial, sea el lenguaje, etc.
■ Flgura de Rey (v. fig. 9-1): se pide al niñ o que reproduzca el dibu-
jo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test explora la organiza-
ció n espacial, la capacidad de atenció n y la memoria inmediata.
Constancia del C/
Al comienzo de la psicometrla, el CI fue entendido, por desgracia,
como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisioló-
gica de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hipdtesis de
una constancia del CI en los retrasados. En los años veinte se llega a
considerar el CI como muestra de una capacidad intelectual congénita
invariable. Más tarde, el concepto de CI fue revisado con una valora-
ción más justa. En efecto, el CI de edad evalúa mucho más la mayor o
menor velocidad de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por
otra parte, la velocidad de crecimiento es variable de un niño a otro, y
en un mismo niño de un período a otro, sin prejuzgar el lfmite final.
Zazzo ha realizado muy acertadamente las siguientes observaciones:
desde un punto de vista estadfstico •eI CI normal es constante, no por
experiencia sino por deflnicidn o, lo gire es igual, por consrruccidti•. Por
el contrario, en un niño particular •el CI no es constante por defini-
• cidn, sdlo la experiencia puede responder• (Perron-Borelli). Los estu-
5 dios catamnésticos han demostrado esta variabilidad relativa del CI en
un mismo niño. Adem6s, para cada test, se observa una variabilidad
en el valor de la desviación estándar (DS) en función de la edad, por lo
que con un mismo CI la situación estadística de un niño no tiene la
3 misma significación en edades difierentes (esto es válido tanto para los
CI de edad como para los CI estándar).
En conclusi6n, creer que el CI conserva pam un niño en particular
§ un valor constante revela una mala comprensión y una extensión ex-
t cesiva de lo general a lo particular. Es probable que la confusión se
§ haya mantenido por una visión puramente estadfxtica en la que, por la
misma construcción, el CI debe ser constante de una edad a otra. R¢tO
nunca se produce en un individuo aislado. Bs éste un factor Importan•
te que tomar en consideración en el análisis de los factores hemdlta•
e rt s ligados al CI.
172 Estudio psicopatológico de las conductas
1. Idiota: CI s 20-25.
2. Imbécil: CI n 40-50.
3. Débil mental: CI N 75.
B. ESTUDIO CL(NICO
la frecuente variabilidad del Cl. Es decir, que los lfmites son arbitra-
rios: un niñ o puede muy bien evolucionar en un sentido o en otro.
Estos límites son relativos y no tienen má s que un valor estadístico.
3. Trastornos Instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no
constante, incluso en la debilidad ligera o lfmite. No haremos má s que
citarlas brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los capftulos
dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan:
1. Análisis discriminativo
El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolució n pa-
ralela a las investigaciones psicométricas. Asf, cuando en un principio
se consideraba que el CI era reflejo de una capacidad intelectual glo-
bal, la debilidad fue también entendida como un bajo rcndlmiento glo-
bal. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un sim-
ple enlenteeimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se
estimaba que un niñ o de 7 añ os cuyo CI cra de 70 tenfa un nivel idén-
tico al de un niñ o de 5.
En realidad, con la proliferació n de las escalas psicométricas, su
distanciamiento progresivo del factor escolar y el mejor conocimiento
de los diversos estadios del desarrollo del niñ o, esa concepció n ha
re- velado sus lfmites. La utilizació n de baterías de tests ha
demostrado, por una parte, que el nivel de rendimiento varfa en
funció n del test empleado (lo que relativiza la noció n de un nivel
global), y por otra, que los diversos resultados obtenidos por un
niñ o de 7 añ os con un
5 CD de 70 en el Binet-Simon, por ejemplo, no son superponibles a los
conseguidos por un niñ o de 5 añ os de desarrollo normal. Asimismo,
en un grupo de niñ os deficientes con el mismo nivel global, se obser-
§ van grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados,
8 la hipótesis de un déficit ünieo, monomorfo, un simple enlentecimien-
m to del desarrollo, ya no era verosfmil: el cuadro de deficiencia mental
§ debta ser rcconsiderado. Asf, desde 1929, en un trabajo premonitorio,
§ gracias a una amplia batería de tests, Vermeylen ya propuso distinguir
" las deficiencias •armónicaS• y las •disarmdnicas•.
En un segundo período, renunciando a la unidad del cuadro de la
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes
basándose en la investigación etiológica. De esta forma, fueron d1fo•
3 renciadas la debMdad exógena y la debtüdad eztdógezta (Strouaa•
e Chiva-Dailly). La primera, llamada exógena, correspondería a l‹ic
180 Estudlo psicopatológico de las conductas
casos en los que una etiologfa orgá nica de cualquier tipo (malforniati-
va, infecciosa, t45xica, etc.) ha ocasionado una perturbació n a nivel del
SNC, mientras que en la endó gena no se encuentra etiología evidente
alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia poligénica, manifesta-
da a través de la distribució n gaussiana del CI. La deficiencia exdgena
—patoló gica- se distingue por la importancia:
1. De las alteraciones perceptivas.
2. De los trastornos del ritmo y de la organiz.ació n espaciotempo-
causa por la que la debilidad endó gena también presenta ciwta hete-
rogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipostasiar
la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. Asf,
Zazzo y cols. han propuesto el concepto de heterocronía, que •expre-
sa simplemente un hecho: el nino deficiente típico se desarrolla a di(c-
uentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psico-
biokigico•.
La heterocroNa no es una simple muestra de diferentes velocida-
des. Es un sistema, una estructura. Esta heterocronía es, para Zazzo,
la característica del deficiente y encuentra su origen en un factor
de maduracidn neurofisioló gica deficiente determinado genética-
mente.
Por su parte, Inhelder, pam dar cuenta de la fluctuació n constata-
do en los niveles operatorios, lanza la hipdtesis de una •vlscosidad
genétlca• responsable del retraso del desarrollo cognitivo que com-
porta fijaciones a niveles primitivos de organizació n.
Cualquiera que sea su formulació n, estos trabajos, realizados por
estadísticos o epistemó logos má s preocupados por definir una clase
que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especí-
fico de la debilidad, rasgo inscrito a mcnudo en el patrimonio genéti-
co (debilidad normal, hetcroeronfa, viscosidad, inercia oligofrénica de
Luria, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha
per- mitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada
desde el ángulo único de la carcneia, a un concepto dinámico,
diacrdnico, entendiéndola como una estructura en curso de creación a
causa de una maduración defectuosa.
Contra tales conceptualidades han aparecido trabajos recientes de-
dicados a los niños deficientes: coinciden en volver a situar el factor
•eficiencia inteleetual• en el seno del conjunto de la organización psi-
copatológica de un individuo. Desde esta óptica, la deficiencia mental
no es más que una característica de una clase estructural iínica (ins-
crita frecuentemente en la dotación genética), pero no es más que un
sfntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes que pueden
S ser muy diferentes entrc sf sin estar relacionadas necesariamente con
* una etiologfa orgá nica precisa. En caso de descubrir un origen orgá ni-
co, no tiene por qué ser fiste el ú nico elemento determinante y explica-
tivo de la deficiencia.
3 Como conclusió n de la investigació n que conduce a Garrone y
8 cols. a refutar la clá sica distinció n entre deficiencia endó gena y exó ge-
na, los autores afirman: •f‹t debilidad menta! R• rta ser comprendida
como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u orf•
geties diversos f --1s forma de la disfuncidn y por tanto del sfntoma
clfnico estaría determinada por el momento del trauma y por la hiscoria
fl desarrollo, mds que por la etiologta•. También Gibello, utlllcando
referencias piagetlanas, define la disarmonfa cognitiva como util
•anomalto permanente del pensamiento racional que sirve de daf’4tu4
e coittrd 14s ongusfies arcaiCOS•. Más recientemente, este autor ha deo•
182 Estudio psicopatológico de las condumas
2. Abordaje psicopatológico
Para el clfnico, una vez situado ante el individuo, la intervenció n
psicopatoló gica consiste, tras la evaluació n global del CI, el estudio
discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos
instrumentales asociados y la investigació n etioló gica, en precisar el
lugar de esta afcctació n de las funciones cognitivas en tanto que sfnto-
ma en el seno de una organizació n mental particular.
Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funció n de
realizació n (v. pá g. 164), se trata de tomar en consideració n la funció n
apetitiva, en la que la dimensió n del deseo y del placer no puede ser
excluida, asf como las diversas estrategias utilizadas por el nino para
hacerle frente (en particular, la catexis recfproca de los procesos pri-
marios y/o secundarios). Algunos autores consideran ademá s que la
funció n apetitiva y la organizació n fantasmñ tica tienen un papel pre-
dominante. Para M. Mannoni, el niñ o deficiente está atrapado en una
relació n dual que le prohíbe llegar a la posició n de sujeto: •incluso en
el caso en que un factor orgdxico esté en justo; tal nino no tiene tinicn-
mence que hacer frente a una diflcultad innata. sino también a la forma
como la madre utiliza esta deficiencia en un mundo (antasmdtico que
termina por ser comú n n los dos•. En esta relació n dual, la funcidn pa-
terna organizadora del orden simbó lico no puede encontrar su lugar.
Sin embargo, esta posició n extrema ha recibido numerosas críticas
que la han considerado una confusió n entre la génesis misma del tras-
torno y los reajustes psicoafectivos que le suceden (Lébovici), o una
actitud antlnosogrdfica, de una simplificació n excesiva de los meca-
nismos (Mists).
Por el eontrorlo, 1s interacció n entre funciones de realizació n y
funciones npetlttvns es el centro de las reflexiones de autores como
kung, Mieke, Perros y Garrone. Para Mi*ts, •i«s a/ect‹zriones orgdriic‹ts
introduceti necesorlaitiettle irostonios en las relaciones y, recíprocamen-
te, a partir de altar cloties yraves de orden a(ectivo nacen a veces distor-
siones doradas qiu dejan lmellns definitivas en la organización de las
grandes /uocfoties•. liz eienciol, en estas condiciones, evaluar ante
cada nifio •el lugar que ‹u•iipa la a{ecracidn de las {unciones cognitivas
en referido con oh dlsamioiilas de la personalidad•. Desde esta pers-
pectiva han sido eloborodoo lai escalas diferenciales de eficiencia inte-
Psicopatología de las funciones cognitivas 185
D. FACTORES ETIOLÓGICOS
1. Factores orgánicos
Todas las afectaciones del SNC, cualquiera que sea su causa, son
susceptibles de ocasionar una disminució n de la capacidad tntnloC•
3 tual. Estadfsticamente, existe una correlación entre la intensldatl ¢1e1
e déficit intelectual y la existencia de una etiologfa orgánica: cunnio int
184 Estudio psicopatológico de las conductas
2. factores psicosociales
A diferencia de los factores orgá nicos, los factores psicosociales
parecen tanto má s importantes cuanto má s nos situamos en el marco
de la debilidad ligera y límite. Todos los estudios epidemioló gicos y
estadísticos concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es má s
frecuente cuando las condiciones socioeconó micas son bajas y la esti-
mulació n cultural aportada por el medio familiar es pobre. Compa-
rando un grupo de niñ os deficientes con rrianifestaciones neuroló gi-
cas asociadas con un grupo de niñ os deficientes sin etiología orgá nica
manifiesta, Garrone y cols. encontraron que existía una concordancia
constante y só lida entre la deficiencia ligera •sin causa orgá nicas y
las condiciones socioculturales desfavorables. Por el contrario, los
nifios que presentan trastornos neuroldgicos asociados pertenecen a
todas las clases socioculturales. Esta concordancia es tan importante
que esos autores no han encontrado, en un extenso estudio de casos
de deficiencia ligera, ningú n niñ o que proceda de clases sociocultura-
les favorecidos o medianamente favorecidas. Todos los niñ os débiles
ligeros proceden, sin excepció n, de clases sociales desfavorecidas,
aunque las condiciones econó micas de estas familias no sean dema-
siado precarias. Concluyen en la prevalencia de la pobreza cultural, la
escasez de intercambios interpersonales, la mediocre estimulacidn
por parte de los padres, su indiferencia y pasividad ante los fracasos
de sus hijos,
Por otra parte. ademá s de los factores socioeconó micos, el clima
n{ectiro tlene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus
obser- vaciones sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos
de las carenclns afectivos graves. El cuadro de carencia afectiva, de
depre- sió n anacllttca, se acompañ a frecuentemente de una baja del
rendi- miento lntclectua! que se integra entonces en un conjunto
semioldgico má s extnnso (v. p6g. 426).
E. ACTITUDES TERAPÉUTICAS
Todo lo que ie lin dlehu hosta ahora tenía por objeto demostrar
que no existe uno debllldnd general, sino numerosos niñ os débiles,
difemntes entm tf, tanto piir In intensidad de su déficit como por los
trastornos nsocladoz, la iirganlznció n psicopatoló gica subyacente y
las diversas etiologfns posibles. Por tanto, no existe una actitud tera-
Pslcopatologfa de las funcionea oognMvas 185
1. Abordaje psicotsrap&utico
Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiració n analítica
(v. pá g. 532). Su indicació n depende del lugar ocupado por la sintoma-
tologfa deficitaria en la organizació n psieopatoló gica: la psicoterapia
resulta má s indicada si el déficit parece ser el sfntoma de un sufri-
miento psicoafectivo atestiguado por la angustia o las diversas con-
ductas patoló gicas asociadas.
5 No debe dcndcñarse el abordaje familiar, en forma de consejo, de
* psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El niño de-
ficiente crea siempre dificultades de relación en el seno de la familia:
tendencia al rechazo o a la sobreprotección, impotencia ante la inten-
sidad del déficit o rcpulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja,
M.
c Mannoni ha demostrado cómo el nino deficiente se interpone entre
sus padres.
§ El padre reacciona frecuentemente con resignación o inhibición,
P mientras que la madre se encuentra, conscientemente o no, atrapado
en una relació n demasiado estrecha con su hijo, oseilando entre acti-
tudes de dominio o un comportamiento de sumisió n frente a sus exl•
gtncias.
La toma de conciencia progresiva de este vínculo tenido de ¢Ado•
e masoquismo, la relntroducció n dcl padre o de un equivalente ¢ln1b6ll•
186 Eatudlo psicopatológico de las conductas
2. Medidas pedagógicas
Representan el ú nico abordaje posible, cuando el niñ o parece estar
totalmente organizado en torno al síntoma deficitario (deficiencia ar-
mó nica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del trata-
miento.
Por una parte puede proponerse una reeducació n individual (logo-
pédica, •psicopedagó gica•) si algú n aspecto parece particularmente
deficiente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o
instituciones especializ.adas. No entraremos en detalles (¡cambia todo
tan frecuentemente!).
Como ejemplo, citaremos las clases de perfeccionamiento, de
adaptació n, las secciones de educació n especial, las escuelas pú blicas
para deficientes ligeros o medios (v. los capftulos sobre la escuela y las
instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de
orden general:
3. Medidas InatRuotonales
Los instituclunes c•on cará cter de externado (hospital de dfa) tie-
nen la ventn]a de reunfr en un mismo lugar posibilidades de acció n
psicoterapcutlca y n›edldes pedagó gicas especializadas.
El internado es une tnrdldo que considerar, sobre todo si el niñ o es
rechazado, el su pmsvncln permanente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto sin soliivtdn Inmediata, cuando la intensidad dc la de-
ficiencia allena totalmente u un miembro de la familia que debe estar
al servicio de este encefoló pnto profundo.
Pslcopatologfa de faa funciones cognitivas 187
•g A. ABORDAJE EP!DEMIOLÓG1CO
Manifestaciones psicopatológicas
RI desequilibrio interno y social del nif'ío superdotado puede ser
fuente de problemas, lo cual no quiere decir que deba considerá rse!e
en st anormal. Sin embargo, sf puede suscitar la aparicidn de conduc-
tas má s patoló gicas: los niñ os superdotados parecen, pues, estar so-
brerrepresentados en la població n de niíios con problemas (G. Prat).
Los sfntomas encontrados má s frecuentemente son la inestabilidad y
el paradó jico fracaso escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por
todos los autores, depende tanto del desinterés o falta de motivació n
hacia las actividades escolares, en particular cuando se mantiene al
niñ o en la clase que le corresponde por su edad real, como de ciertos
mecanismos má s patoló gicos: inhibició n intelectual, actitud de fraca-
sO.
Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una
intensa angustia. Los superdotados son niñ os fá cilmente ansiosos: la
angustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la an-
gustia neuró tica, pueden acabar por constituir verdaderas organiza-
r ciones patoló gicas, en particular neuró ticas. La aparieidn de conduc-
° tas obsesivos, debido a la extrema madurez del Yo, es también
p frecuente (v. pá g. 343).
C. CONDUCTAS PRÁCTICAS
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Psicopatologla de las funciones cognltlvas 191
z
10
Trastornos del comportamiento
é
§ Mentira
1. Su frecuencia.
2. Su funció n, casi vital.
HURTO
Fuga
Un niño se fuga cuando abandona el lugar donde normalmente debo
• estar, para deanibular durante home, incluso días, sin volver a su cosa.
200 Estudio psicopatológico da las conductas
El errar del niñ o psicó tico o autista no merece ser incluido en el con-
cepto de fuga. Algunas psicosis se caracterizan por necesidad compulsiva
del niñ o de escapar a toda limitació n impuesta, incluyendo los hmites fí-
sicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante agudo
o el inicio de un cuadro esquizofrénico comience por un «viaje patoló gi-
cos, que se presenta como una fuga en un contexto discordante.
Toxicomanfas
del •pobrc•, un problema social mayor cuya incidencia entre los niños
es creciente.
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11
Psicopatología del juego
I. Generalidades
s
B. APORTACIÓN PSICOANAL(TICA
Ó C. JUEGO INTERACTIVO
por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona di-
ferente, parecen situarse fuera del campo de interés del nifio psicó tico.
La mayor parte de las actividades •lú dicas• del niñ o autista o psicó ti-
co consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esque-
ma.s de acció n muy repetitivos, totalmente replegados en su autosfera.
En cuanto al azar, toda la preocupació n del niñ o consiste precisamen-
te en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las
actividades, la repetició n de las conductas propender a la reproduc-
ció n sin cambios de un urü verso petrificado, donde el are no existe.
Sin embargo, numerosas actividades de los niñ os psicó ticos se
acercan má s a lo que Caillois define como ilirtx: movimientos de giro,
balanceo hasta el vértigo, fascinació n por todo lo que da vueltas, la
mayoría de los movimientos estereotipados tienen por st mismos una
dimensió n casi vertiginosa. Este vértigo, ¿será el equivalente de una
descarga pulsional primitiva o constituye una huella arcaica de las pri-
meras reacciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta
queda sin contestar.
Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar
•juego• a estas actividades psicó ticas, que, por su funció n de descarga
pulsional, son precisamente lo opuesto a la definicidn dada por Winni-
cott.
ponen distinguir entre los objetos preferidos por el niñ o los autoeró ti-
cos, los psicó ticos, los transicionales, los fetiches y los juguetes. Esta
clasificacidn respeta una especie de graduació n paralela al reconoci-
miento y a la catexis de las relaciones objetales. Existirfa, por otra
parte, una correlació n entre la gravedad de la patologfa y la calidad
dcl objeto transicional.
Frente a esta patologfa psicó tica caracterizada por la auscncia o la
desnaturalizacidn del objeto transicional, es posible describir una pa-
tologfa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el
destino del objeto, dice Wirmicott, es el de esfumarse progresivamente
•en el limbo•; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el
nifio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algu-
nos niñ os no pueden renunciar a la ilusió n de omnipotencia sobre el
objeto ni a la protecció n regresiva que éste aporta, y lo conservan má s
allá de la edad habitual (5-ó afios). Son niñ os que presentan algunos
rasgos neuró ticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott señ ala que este
objeto pucde llegar a Ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el
niñ o, primero, y el adolescente, después, no pueden renunciar a él.
Las relaciones entre el juego y los juguetes no suelen ser simples;
Winnicott fue el primcr investigador en demostrarlo. Un juguete •sufi-
cientemente bueno• debe permitir la expresió n de la creatividad del
niñ o. Por esta razó n, los juegos con un •cabo de cordel» y los garaba-
tos (squiggfe, v. pá g. 524) por su aspecto informe pueden crear una sen-
sació n de ilusió n, de transició n propicia pam la emergencia de la crea-
tividad. Los juguetes excesivamente técnicos o sofisticados pueden
limitar o interrumpir la capacidad de inventar. Un exceso de juguetes
también puede ser perjudicial: demasiados juguetes destruyen el
juego. Un exceso de juguetes afsla al nifio del grupo de compañ eros.
En estos casos el juego hace de pantalla entre el niñ o y el mundo exte-
rior.
Asimismo, romper los juguetes o estropear el juego puede poncr
de manifiesto una dificultad en el establecimiento de esta á rca transi-
cional descrito por Winnicott, sobre todo cuando dicha conducta es
sistemá tica. Cuando el niñ o rompe los juguetes y/o el juego (estropear
el ]uego slgniflcn que cl niñ o está tan excitado que el juego debe inte-
rrumpirte porque existe el riesgo de que pase a la acció n), traduce su
lneopncldn‹l paro contener la excitació n y la invasió n de una pulsió n
agresiva y dc•alnict ivo. Se observa especialmente en niñ os límite o
prepslcdt!cos (v. pdg. 89ó ). Rste arrebato debe distinguirse de los jue-
gos donde se ¡x›tie cii prá ctica una pulsió n agresiva: juegos bélicos, de
ataque, dlbu]os vÍi›lentos, 1'.1 mantenimiento dcl juego muestra la ca-
pacidad del nlflo pare pennnnecer en la perspectiva de la fantasfa (o
del fantasma). grttclus ii Hr t•iinl puede •inventarse• algo. Este desbor-
damiento debe dlotliigulrse de •jugar a desmontar•: a menudo des-
pués de que el nlflo lin tleam‹intodo parcialmente un juguete, el jugue-
te deja de funclonor, pen› el o1i]ctlvo del niñ o era saber •qué tiene
dentro•, lo qut represento tinn •‹lesviació n» (irnos o menos sublima-
Psicopato[ogfa dal juego 215
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12
Psicopatología de las conductas
agresivas
• 1. Concepto de agresividad
917
218 Estudio psicopatofóglco de las conductas
Se han llegado a describir unos centros que favorcccn lms conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque vartan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitíían en ärcas tälamo-hipotalámicas (núcleo caudado en
particular) y en el bulbo olfativo. A tftulo de ejemplo (Mandel y Karli), sc obser-
va que la ablación de la amfgdala en la especie denominada •rata œsesina• con-
vierte al animal en pacffico, mientras que la ablación del bulbo olfativo en la
especie •no asesina» da como resultado una •rata asesina •. Puede concluirse
que, en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comporta-
miento agresivo. Todo ello está apoyado por los estudios
psicofarmacológicos que demuestran qu¢ en la rata asesina la tasa de ácido
gamma-aminobutlrico (GABA) estä descendida en el bulbo olfativo y que su
inyección o la de su inhi- bidor rcducen el comportamiento agresivo en dicha
rata.
Junto a estas cxpcriencias de localizaci6n, se encuentran otras que inten-
tan modificar el umbral de reactividad del sistema nervioso central utilizando
diversœs sustancias farmacológicas. Entre las sustancias que e›tacerban la.s re-
acciones agresivas, citamos las D-anfetaminas y la testosterona.
En la mayoría de las especies el comportamiento del macho es mäs agresi-
vo que el de las hembras. La inyección de testosterone aumenta el comporta-
miento agresivo d¢1 macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyec-
ciones se administran en el período de sensibilidad neonatal (v. pág. 235). Con
gran prudencia, y a tìtu1o dg ilustración, abordaremos en cllnica humana el
problema del cromosoma supernumerario Y (sfndrome 47XYY), que con exce-
siva rapidez fue bautizado como •cromosoma de la delincuencia».
hace a minitnn (inclinació n de astas de la gacela, desviació n del pico del ganso
de forma que no dañ e peligrosamente al adversario).
3. La actitud de sumisió n es propia del ataque intraespecie: generalmente
el animal presenta su punto debil (garganta en el lobo) o adopta una posició n
de sumisió n semal o muestra sus ó rganos genitourinarios. En estas condicio-
nes la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad
de la pareja sexual.
Desde Mds alIA del principio del plactr, el dualismo pulsional introducido
por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, continua siendo objeto de de-
bate para numerosos autores. La noció n de conductas agresivas objetivables
(incluso si interviene un mínimo dc interpretació n en cuanto a la intencionali-
dad, como se ha visto en las descripciones etoló gicas) es sustituido aquf por la
de agresividad como concepto puramente teó rico, posició n que, en una espe-
cialidad considerada cientffica, sería totalmente inaceptable. El dualismo pul-
sional tal como fue establecido y llevado ar paroxismo por un autor como M.
Klein continú a siendo rechazado enérgicamente por muchos autores.
La cuestió n es de importancia tanto prá ctica como teó rica. Puede formu-
larse de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos
dos niveles sean necesariamente confundidos), ¿son primarios (de donde pro-
cedería también la angustia denominada primaria) o só lo representan unos es-
tados secundarios (a una frustració n, a la integració n cultural, etc.)? En otras
palabras, el desarrollo del niñ o y después el del adulto, tes necesariamente pro-
blemático o es posible ahorrars• el conflicto (mito de una infancia nirvánica y
de una educación perfecta)?
la práctica clínica, volvemos a encontramos ante cstos interrogantes.
En efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la infancia,
cuando se aborda este problema conviene distinguir claramente (Widlficher):
ble, en el lfmite de lo impensable. Es decir, el niño debe hacerse con una repre-
sentación y después con un concepto de •no-ser•. Los autores que han aborda-
do este problema distinguen varios estadios en la adquisición del sentido de la
muerte. Prescindicndo de las divergencias, podemos resumir sus conclusiones
señalando 4 fases:
A. HETEROAORG8lViDAD EXCESIVA
C. CONDUCTAS HOMICIDAS
A. AUTOMUTILACIONES
2. Automutllaclones lmpulslvas
Las atitomutilncloncs que se observan en el curso de una gran cri-
sis de ogltnc lú n, secundaria a una frustració n (v. pá g. 225), son dife-
rentes o los precedentes. En algunos niñ os, al mismo tiempo que pre-
sentan un estado de gran agitacidn y heteroagresividad, se observan
verdaderos conductna aiiiolesivas: se dejan caer bruscamente al suelo,
se tlran pof la eteslrrs ‹› Intentan hacerlo, se golpean compulsivamen-
te, etc, La pellgro¢ldnd de estns conductas pucde ser muy grande: el lf-
mite con las tentatlvnt ‹le suicidio es impreciso (flebectomía impulsiva
con un trozo de veo t¡tie ut•oba ‹le ser roto).
Rstas automutllnrlones lmptilsivas se observan en niñ os menos
perturbador que los pmcetlenies, en particular en adolescentes o pre-
adolescentes cuyas conductas pslci›p6ticas enmascaran un nú cleo psi-
cdtico subyacente.
Psicopatologfa de las condumae agresivas ee0
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Psicopatología de la diferencia
entre sexos y de las conductas
sexuales
A. SEXO CROMOSÓMICO
46XY en el hombre.
46XX en la mujer.
La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia
del eCOPptíSt:mo de Barr• o cromatina sexual (de ahf la ausencia de
esta cromatina en los 4óXY y los 45XO).
Principalee anomalies
a) Anoma//as funcionales
Ante todo, hay que señ alar la existencia de la pubertad precoz
(antes de los 9 añ os en las niñ as y de los 10 añ os en los varones), de
origen siempre tumoral en éstos y generalmente funcional en aqućllas.
El diagnó stico del tumor y su tratamiento, junto con la reciente posi-
bilidad de frenar la actividad hipofisaria, dan a la medicina somãtiea
armas para luchar contra estas pubertades precoces que perturban el
equilibrio psicoafectivo del niñ o.
Por el contrario, los retrasos puberales (después de los 17 añ os
en la chica y de los 18 añ os en el muchacho) son frccuentemente fun-
cionales cuando se dan aisladamentc sin otros signos cndocrinos. Sin
embargo, es necesaria una cuidadosa exploració n del conjunto de las
funciones hipotá lamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del
tipo inhibició n-aislamiento son frecuentes por el desfase que este re-
trnso de la pubertad provoca rcspecto a los deniá s adolescentes.
b) Anomalies ozgdn/css
Se trata de los seudohermafroditismos masculinos (gó nada
macho) y femeninos (gó nada hembra): los ó rganos genitales tienen
una apariencia ambigua o contraria a1 sexo cromosó mico, que, por el
Peicopatologfa de la diferencla entre sexos 5g7
A partir de los 2-3 altos, antes incluso para otros autores, el nino
parece reeonocer en pertonencia a un sexo. La curtosidad aexual se
expresa directamente entre los 3 y 5 añ os (preguntas sobre sus genita-
les), acompaAada a menudo de una actitud exhibicionista. Esta ú ltima
disminuye hacia los 5-G aAos, pero entonces empiezan a observarse
los juegos de manipulació n o de exploració n (juego de rnćdicos entre
Psicopatología de la dPefencla entre eexoa A41
2. En el curso de la adolescencia
La madurez sexual no se adquiere de forma má gica: un largo pe-
* rfodo de incertidumbre, vacilación, indecisión, preludia el estableci-
miento de la identidad sexual. Este problema se trata con más detalle
, en el estudio de la sexualidad en la adolescencia (v. Marcelli, D.; Drc•
connier, A., y De Ajuriaguerra, 1.: Manual de psicopatolo$ta del
adolea•
• cente. Masson, Barcelona, 198b).
244 EeNdio psicopatológico de las conductas
Fetichlsmo
En el capítulo dedicado a la psicopatología del juego (v. pá g. 205)
hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmen-
te desaparece progresivamente. En algunos niñ os este objeto se con-
serva bastante tiempo má s allá de la edad normal. Ello ocurre a menu-
do en relació n con una actitud de excesiva complicidad por parte de la
madre. Winnicott señ ala el riesgo de ver, en estos casos, este objeto
trarisieional transformado en fetiche. En algunos casos, el objeto ele-
gido tiene desde el principio una significació n fetichista (ropa interior
femenina perteneciente a la madre). En la pubertad puede observarse,
sobre todo en el varó n, una reactivació n del uso de los objetos fetiches
que puede conducir al adolescente al inicio de comportamientos per-
versos: el uso del objeto fetiche en el curso de las masturbaciones.
Yavestlsmo
En esta conducta desviada propia de los muchachos, segú n Stoller,
la identidad del sexo está afirmada (el muchacho se reconoce como
tal), pero la del género es fluctuante. RI travestismo es frecuentemente
episó dlco y corresponde a momentos de crisis: angustia por abando-
no, por ruptura familiar, etc. En otros niñ os, el travestismo representa
una conducta má s elaborada y se inicia a una edad temprana: desde
los 3-4 mitos estt›s nifios gustan de vestirse con las ropas de su madre.
Son constantes lit complacencia e incluso la provocació n materna. El
padre está ausente ffsica o pslquicamente, y puede adoptar el mismo
tipo du complleidod que la madre en cuanto al sfntoma de su hijo.
Fonaexuullomo
Es, aegdn Stoller, •fo ronvfccidri por parte de tftt s«ieto bioldgica-
tttcrtte nortttal de pPrfPiirt'rr ‹if ofro sexo•. Es prácticamente específico
del sexo masculino. Podríit uftrmarse que la identidad dc sexo está per-
turbada (rechazo de sti rezo bloló gico), mientras que la de género está
profundamente consolldadii (l‹›s sujetos se identifican totalmente con
el género del sexo opuee ol. 1.n poidopsiquiatría se enfrenta raras
PsiCopatologla de la diferencia entre sexos 245
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Parte III
GRANDES REAGRUPACIONES
NOSOGRÁFICAS
14
Defectología
nj Ambliopfas: 4,6 %.
ó } Cegueras: 2,4 %.
c) Hipoacusims: 4,8 %.
d} Sorderas: 5,5 %.
I. Deficlencla sensorial
A. SORDERA
1. DeflnlcI6n•Qeneraildades
•5l niño hipoanüølco ec aqnef cuyo agudeza auditiva es insu/icienie
para permitirle aprender øu propio fetrgøn, participar en las aciividades
Ó6f6CtDlOgf8
bj Oesarrollo afectivo
De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la
sordera condiciona las dificultades de relació n. La incapacidad de uti-
lizar la comunicació n verbal explica ciertos comportamientos frecuen-
tes: el niñ o sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad
emocional. Es descrito como testarudo, obstinado, con poca toleran-
cia a la frustració n, eolérico. Sus juegos son solitarios, con un replie-
gue en st mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las re-
laciones, se habla de un comportamiento egocéntrico, de dificultades
para comprender y experimentar los sentimientos dcl otro (Altshuler).
Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta
un complejo persecutorio.
Cuando el niñ o sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que
la comprensidn del lenguaje de los demás, tiene características parti-
culares: desconocimiento de las indexiorics de voz, dificultad para cap-
tar los juegos de palabras o expresiones paradó jicas (p. ej., el niñ o que
regresa sucio y al que la madre le dice: •icaramba, qué limpio está s•!),
lenguaje rígido y poco matizado, etc.
Todas estas características producen una profunda alteració n en
las vtas de comunicación habituales, especialmente si el medio no se
$ adapta al niño sordo. Asf se ha demostrado que los niños sordos hijos
•i de padres con la misma deficiencia está n mejor adaptados afectiva y
® socialmente (Pintmer y cols.). De igual forma, en regiones donde la
sordera hereditaria es frecuente, los niños sordos están mejor integra-
1 dos (Repond).
2 Todo ello otorga importancia al papel de los padres del niño sordo.
8 Las reacciones de vergtlenza o culpabilidad, de rechaxo o sobreprotec-
ció n deben superarse antes de emprender una verdadera •educaeió n•
de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los
padres sean mudos con su hijo sordo), pero también lo es aumentar e1
* contacto humano (•diá 1ogo tó nico•).
También cuenta la comunicació n por medio de la mirada y t1 gesto
en el niñ o pequeñ o. La informaciÓ n a los padres y su estrecho GolGlm¡xt•
ció n son factores necesarios e indispensables cuando se tntentn en#eflnr
o a hablar a un niñ o sordo.
250 Grandes reagrupaclones nosogrtficas
1. Sordera y retraso.
2. Sordera y alteraciones del comportamiento.
3. Sordera y autismo infantil.
B. CEGUERA
1. Definición-Ganaralidadas
Hn Europa suele considerarse ciego a un niñ o cuya agudeza visual
es infisrior a 1f20 (RH.UU.: 1/10). La ambliopía corresponde a una agu-
deza inferior a 3/10.
Rn el plano pedagó gico, el nino ciego es aquel cuya escritura será
necesariamente el braille y no el negro (nombre dado a la escritura de
los videntcs). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas
así, la ambliopfa profunda y la ceguera afectan en Francia a alrededor
de 3.000 jdvenes menores de 21 añ os.
En realidad, estas definiciones son demasiado restringidas, no tie-
nen en cuenta el campo visual ni la visió n periférica (como en Estados
Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la
visidn normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la
evolució n psicoafectiva de cada niñ o. El momento de aparició n de la
ceguera tiene también un papel considerable. HI desarrollo del niñ o
será muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No po-
demos cxtenderrios má s en estas consideraciones; aconsejamos a los
interesados la lectura de publicaciones especializadas.
En Francia, la orientació n pedagó gica de los niñ os ciegos está re-
gida desde 1975 por la ley de orientació n del niñ o disminuido. Los pa-
dres del niñ o ciego pueden obtener gracias a esta ley una p1ar.a de edu-
cació n especializada.
La ausencia de uno de los principales canales de aferencia senso-
rial priva al niñ o ciego de una fuente considerable de informaciones y
de interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los
primeros dfas, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del
espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduració n en las que in-
terviene primordialmente la mirada-visió n. Hsta privaciÓ n de estímu-
los visuales es la responsable del especial desarrollo del nifio ciego,
que no debe ser considerado como un niñ o normal sin vista, sino má a
bien como un niñ o difercnte. Asf, a tftulo de ejemplo, la motrieido‹1
del niñ o pequeñ o está muy induida por la estimulació n visual: cfd ttto•
tricidad es, al principio, automotricidad. Wteriormente es motivada ffr
seffia!es exteriores visuales en particular mientras que la poJícidn ¥vdrfI•
te y la marcha permiten la exploración del espacio. Estas señale tio rflJ•
'i ten en el nino ciego, siendo sus necesidades satisfechas por otro». IH e8•
MB Grandes reagrupaciones nosogrtficae
aJ OeBarrollo psicomotor
En los primeros meses de vida se describe a los niñ os ciegos como
bebés tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontá -
neos en los miembros superiores, que, en ausencia de estimulació n,
permanecen en posición neonatal (semiflexió n, manos a nivel de los
hombros), mientras que la motricidad de los miembros inferiores
suele ser má s rica (Burlingham). La presió n voluntaria del objeto se
produce muy tarde y la nocidn de permanencia del objeto se adquiere
pasado el primer añ o y es inestable durante mucho tiempo.
Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La
marcha se adquiere tardfamente (entre los 2 y 3 añ os) y existe el riesgo
de crear una dependencia suplementario del medio (iatenció n!) si éste
no es ayudado debidamente. Así se explica la posible Delegació n de al-
gunas funciones (manipulaci6n del objeto, vestirse, marcha) que no
son reforzadas por la respuesta visual.
b) Desarrollo cognitivo
Sin contar con las alteraciones especfficas debidas a una etiología
particular, el desarrollo intelectual del nino ciego se caracteriza por un
cierto retraso en relació n con los niñ os videntes. La actividad explora-
toria por st sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones
suministrados por la asociació n de la manipulació n y la visiÓ n. Las
pruebas de exploració n tá ctil, así como las de tipo espacial (Hatwell,
Menaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso
inicial tiende o superarse con la edad. El rendimiento intelectual de
los ninos ciegos presenta una distribució n sensiblemente normal,
idéntica a lo de lo població n vidente, si exceptuamos las deficiencias
intelectunlss debidas n algú n factor particular, que evidentemente son
muy frecuentes en 1s població n de niñ os ciegos (encefalopatfa prena-
tal o neonatal).
El 1engun]e del ntflo ciego tiene asimismo una evolució n peculiar.
Ti-as una primero fose normnl, se produce un estancamiento, incluso
una verdadera regmotdn durante el segundo añ o: el repertorio verbal
aumenta poco o dtsmlntiye. A ponir del tercer ano, el lenguaje progre-
sa, pero se utiliza ceme tins oiitoestimulació n o como una tentativa
repetida de aprehender me)or el objeto. Estas motivaciones serían el
origen del verballamo observado tan frecuentemente en el niñ o ciego:
Defectologfa 259
c) Desa/roúo afectivo
Se han descrito ciertos rasgos habituales en el niño ciego: ansie-
dad, notable huida de la competición, falta de agresividad, sensibili-
dad a las frustraciones. Sin embargo, conviene señalar el importante
papel dc1 medio, pues la ceguera hace al niAo, más que ningún otro
déficit, dependiente de él. Las reacciones de la familia ante la ceguera
del niño son siempre vivas e intensas; van del abandono afectivo a la
sobreprotección, pasando por todas las combinaciones intermedias.
Para Max Field: •ef niñ o ciego es ian dependiente de su medio 9ue
la mayor parte de sus posibilidades de acción, en un momenco dado,
son
••P i la eficacia de su entorno •. Las madres, tras un período de re-
sentimiento, suelen atravesar un estado depresivo, cuando el niñ o
tiene 2 o 3 añ os, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afec-
tos agresivos o a un sentimiento de incompetencia. La relació n madre-
rú ñ o ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobrcprotec-
ció n materna desplegada por las exigencias del déficit, pues •pocos
madres pueden comprender que, en realidad, ef niñ o no viv# xna defi-
ciencia, sino un estado 'diferente‘ al def niñ o vidente• (Lairy). El entor-
no, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, según
Lairy y cols., parece importante matizar la afirmación general según
la cual la actitud del medio sería la responsable de la inadaptación
propia de la cegucra: la ausencia de visión hace muy dificil la educa-
ción del niño y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.
d) Aóordq/a psicopato/dgico
Algunas dc las conducta-s encontradas en el niñ o ciego parecen ins-
cribirse en un registro psicopatoló gico particular
En el á rea de la organizació n motora, se han descrito frecuentes
fobias al contacto: el niñ o retira la mano o la abre cuando se le acer-
ca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinterés fre-
cuente hacia actividades de manipulació n manual en la primera infan-
cia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente.
Por otra parte, el niñ o sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
ante sus tentativas de exploració n tfictil o la frecuente desaprobació n
que suscitan sus bú squedas.
II.Encefalopatías infantiles
A. TRISOMÍA 21
La trisomfa 21, mongolismo o sfndrome de Down (Estados Uni-
dos) es la má s frecuente de las aberraciones eromosdmicas autosó mi-
y Desarroú o psícomotor
á Está globalmente enlentecido, siendo difíciles las adquisiciones
dadas la hipotonfa y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentar.
En la primera infancia, son niñ os tranquilos, sosegados, lloran poco,
les gustan los mimos, duermen mucho, son silenciosos, capaces d¢
permanecer durante horas inactivos sin reclamar atcncldn. Lo pe6Ivl•
e dad, la lentitud y la inercia dominan e! cuadro, pero la demanda ttfeo•
2 2 Grandes reagrupaciones noaogrdficaa
tiva hace a estos bebés muy gratificantes para sus madres, que pueden
hallar verdadero placer en este nifio particularmente fá cil. La deam-
bulació n se adquiere entre los 2 y 3 añ os. El lenguaje aparece hacia los
4-5 añ os, ne desarrolla rápidamente, pero se estabiliza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulació n y el tartamudeo.
Este período de «maternaje feliz• parece ser el origen de la habitual
demanda efectiva del mongdlico: placer en la relació n dual, demanda
regresiva, en particular necesidad de gratificació n oral.
A partir de los 6-7 añ os, la iziestabilldad se hace cada vez má s im-
portante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesti-
cula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atenció n), sea afec-
tiva (cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta con el
perfodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de
integració n en el grupo de niñ os y enfrenta a la familia con el proble-
ma que, hasta entonces, habfa podido ser negado o ignorado,
desarrollo cognitivo
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En
una importante població n (Moor), la curva del CI parece guardar una
distribució n gaussiana aná loga a la població n general, pero con un
desfase de unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse mongó licos •dota-
doss con cocicntes de 70 y otros cuyo CI es inferior a 20. La media se
sitíía alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogéneos,
con una pequetta dispersió n de los valores, tanto en la.s escalas verba-
les como en las manipulativas (WISC).
Las adquisiciones pedagó gicas son importantes, pero se mantie-
nen limitadas: acceso a los principios bá sicos de la lectura, esbozo de
las operaciones matemá ticas simples (adició n). Este nivel raramente
es superado, no se alcanzó el estadio de las operaciones ló gicas en la
mayoría de los casos. Estos elementos son importantes puesto que si-
man el marco evolutivo del nifio mongó lico: el aprendizaje es posible
pero limitado. Por otra parte, estos niñ os son especialmente sensibles
al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratifi-
cació n (efectiva, alimenticia, etc.). Un condicionamiento tal puede
permitir obtener asombrosos •rcndimientos• pedagó gicos, que no tie-
nen para el nino nlngú n significado ni utilidad, y que necesitan un
continuo refuerzo con frecuencia al precio del equilibrio afectivo.
D6SBTTOIIO BfBCtlVQ
1. Encefalopatfas congénitas
Es un grupo de afecciones de origen genético (anomalfa cromosd-
mica, trastorno génico, origen hereditario más o menos bien conoci-
do) o adquirido al inicio del embarazo (embriopatfa) o más tardía-
mente (fetopatía).
a) Aberracidn cromosdmica
■ 3\•tsozoia 21 (v. pág. 2ó1).
■ ’ZHsoinla 13-15, trisomía 18, deleció n parcial del brazo corto del
cromosoma 5, cromosoma X frá gil (transmisió n recesiva ligada al
sexo: niño con retraso del desarrollo psicomotor, hipotonla, déficit
5 mental, retraso importante del lenguaje y trastornos de conducta de
* tipo psicótico. Aspecto dismórfico y macroorquidia).
) b) Défioit enzimático
2. Mucopolisacanidosis
aj Enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo aito. Debilidad
progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, arnblio-
pfa).
b} Enfermedad de Hunter, de San Filippo.
3. fin{erriiednd & lY'ilson: se inicia hacia el décimo añ o. Signos neu-
roló gicos (distonfa, temblores). Diagnó stico clfnico: existencia de un
anlllo verde pericorneal bilateral. Diagnó stico bioló gico: disminució n
de la ceruloplasmina con aumento del cobre unido a la albü mina.
c) Ma//ozmac/ones cereb/a/es
1. Mlcrocefnllo congú nita, poroencefalia o hidroencefalia.
2. Cronooatcnozts.
3, DispÍasloi dlversns: enfermedad de Crouzon, síndrome de cabe-
za de p$Jaro, ofndrome de Cockayne, sfndrome de Laurence-Moon-
Biedl, etc.
p Embriopatía•
1. Ence(alopatta nibeólica (microcefalia, microftalmfa y cataratas,
ductus arterioso).
2. Encefalopatta tóxica.
y} Fetopat/as
Toxoplasmosis congériifa (hidrocefalia, microcefalia, crisis convul-
sivas, coriorretinitis).
2. Encefalopatfas neonatales
* Son mucho m6s frecuentes. Una profilaxis adecuada debería ha-
cerlas disminuir. No son evolutiva-s sino cieatriciales, señ al de una le-
sió n del SNC en el momento del nacimiento. Las causas má s frecuen-
* tes son:
3. Encefalopatfas adquiridas
b) Enfermedad de Schilder
Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresi-
vo y deficiencias sensoriales (visi6n). La evolución cursa a bmtes, du-
rante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, in-
terrumpidas por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18
meses de evolución.
c) Encefalopatías seconda/fas
Toda afectació n del SNC puede, superada la segunda fase aguda,
dejar secuelas físicas que no tienen habitualmente nada de específico.
Só lo el estudio de los antecedentes permite relacionar la encefalopatfa
constatada con una etlología particular:
1. 7\imoms cerrbrnles.
2. lntoxicnclones diversos (satumina, monóxido de carbono).
3. Meningltis y meningoericefalitis bacterianas o tuberculosas.
/aferropatodo
Hs un paso esencial y debe dirigirse hacia:
frp/oracídn llslca
■ Observación del comportamiento espontáneo: gesticulación,
tOnO, mOvlrfliCritOS aRorifiales.
Exploiaciones complementarias
■ La tomodensitometrfa y la resonancia magnética (v. pág. 4) han
revolucionado lo.e métodos diagnó sticos por su inocuidad y el valor de
los datos obtenidos. Permiten cl diagnó stico de tumores cerebrales,
hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis, leucodistrofias diversas
(Schilder, Krabbe). Actualmente representar el primer paso antes de
cualquier otra exploració n del SNC. Arteriografías. encefalografías ga-
seosas, escintigraflas son pruebas que precisará n secundariamente el
tipo dc alteració n.
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272 Grandes reagnspaciones nosogrtficas
do, con inicio y término claros. Hste tipo de pequeñ o mal no requiem
exploraciones complementarias, al contrario de las ausencias con au-
tomatismos.
1. Grøn mul
Aparece hacia los 10-11 añ os y se camcteriza por la gran cricfz tu•
nicomotora, en la que se succden:
27B Grandes reagmpaclonea nosogrúficaa
3. Epilepsisa fotosensibles
La frecuencia de este tipo de epilepsias, que pueden ser de tipo
mioclonfas o crisis generalizadas, ha aumentado con la utilización de
las pantallas de ordenador.
0} Oaterforo mesita/
La existencia de un deterioro mental en el curso de una epilepsia
no es un hecho habitual. Incluso en pacientes con crisis rcpetidas que
no han logrado controlarse, no se ha documentado deterioro mental,
siempre que el niAo no presentase un déficit previo a la enfermedad.
Rs necesario mencionar dos situaciones concretas.
Por rma parte, algunas epilepsias graves como el sfndrome de West
o las epilepsias miocló nicns se acompailan, a lo largo de la evolució n
Epilepsia del nffio SB6
c) Epilepsia y psicosis
La aparició n de crisis epilépticas es una eventualidad bastante fre-
cuente en el niñ o psicó tico: entre el 12 y el 20 % de niñ os psieó ficos pre-
sentan crisis. La clínica de esta.s crisis epilépticas no tiene nada de espe-
cífico, Sin embargo, algunos autores (Ferrey-Hanin) han señ alado la
frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas chnicas de
psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la rela-
ció n entre la epilepsia y la psicosis: la psicosis como consecuencia de la
epilepsia (Rimland. Lor-Henry) o la epilepsia como simple sfntoma de
la psicosis (Soulayrol). En la elfnica pueden observarse todos los tipos
de asociació n y sucesió n temporal posibles. En algunos casos, las crisis
de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios confusiona-
les, en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones
duraderas de la organizació n psfquica. La epilepsia temporal parece ser
la responsable de un gran nú mero de casos. En otros, la psicosis prece-
de a la aparició n de las crisis epilépticas. Su inicio señ ala siempre •uit
momento sigriiJcntivo eti fi historia del niño psicfico, ddndoH un senti-
dos (Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sin-
tomá tlco de estas crisés epilépticas en una estructura psicó tica. Por otra
parte, en ambos casos, se ha elaborado la hipdtesis etioló gica de una
serie de alteraciones de los neurotransmisores.
La mayoría de estas psicosis con epilepsia se acompañ an de una
deficiente organizació n cognitiva, lo que ha llevado a Misés a intentar
una articulació n entre estas tres variables distinguiendo:
mica fantasfa social. El epilćptico puede ser o sacralizado por ser por-
tador dc un mal y un signo divinos, o rechazado por estar poseldo del
espíritu demonfaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean.
En el caso del niñ o, familia y escuela constituyen el ámbito social de
resonancia.
La familia del epiléptico presenta una forma de relació n particular
caracterizada por la existencia de importances tensioner. Se ha obser-
vado la existencia en uno de los padres de un Superyó severo que
im- pide toda expresió n de agresividad (Guedeney, Kipman). Rxiste
fre- cuentemente una fantasmä tica familiar organizada en torno a la
muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizació n familiar ini-
cial, la repetició n imprevisible de las crisis provoca rá pidamente una
prcocupació n por ellas: la ambivalencia cs la regla. Las familias osci-
lan entre la sobreprotecció n, cuyo exceso puede ademä s disimular in-
tenciones agresivas (el niù o epiléptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razó n de la supucsta peligrosidad de toda actividad:
bicicleta, piscina, etc.) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la
aversiö n. La bú squeda del traumatismo, la anomalfa cerebral o el
tumor (cuyo EEG constituye para muchas familias la demostració n
definitiva: de ahí la necesidad dc prudencia tanto en su uso como en la
informació n que se da) intenta exteriorizar el origen de la enferme-
dad, micntras que la existencia de antecedentes familiares cs vivida
como serial de una tarn hereditaria mă s o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia
hacia los niñ os epilépticos. Las crisis en la escuela se producen con
menos frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que ven-
dría a demostrar que el niñ o sufre sus crisis fuera del ã mbito escolar.
La peligrosidad, a menudo anticipada por la institució n escolar, es casi
nula, tanto para el niñ o como para el entorno. El fracaso escolar pare-
ce algo má s frecuente en el niñ o epílćptico, un fracaso generalmente
relacionable con los trastornos acompañ antes. No debe plantearse una
escolarîzació n en instituciones especializadas má s que en caso de que
las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual pro-
funda o una estructura psicó tica asociada.
IV. Tratamiento
A. ANTIEPILÉPYICOS
B. ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO
Valproato
aó dico +++ +++ +++ ++ +
Garbumacepina +++
Fenobarbital
+++ ++
Vigabatrin
+++ +++
(sfndrome de
Boumeville
y lasional)
Fenltolna +++
+++
Prlmidiona
+++ +++
Dlacepam
Clonacepam ++ ++
Clobazam ++ ++
Nkracepam ++ +++ ++ ++
Clorecepato ++ ++ +++
++ ++
SucclnTmfda
++
Epilepsla del niño 289
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16
Psicosis infantiles
1. Aislamiento-Autismo
Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis
infantiles. Expresa la incapacidad del niñ o para establecer un adecua-
do sistema de comunicació n con su entorno. Especffícamente caracte-
rístico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde
muy temprana edad.
2. Conductas motoras
Las anomalfas tonicomotriees observadas en los niñ os psicó ticos
son numerosas y variadas.
S
■ Anozruüia tónica, hipotonfa generalizada, particularmente postu-
ral, sin •diálogo tdnico• entre el niño y su madre. Las distonfas y pa-
ratonlas son frecuentes. La catatonfa es rara, pero puede observarse
en las psicosis de la segunda infancia.
■ Gestualidad infiabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo cons-
tituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho mAs
allá de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se
adquiere dentro de los cá nones normales e incluso precozmente. Hu
algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente está dentro de
los lfmites de la normalidad (18 meses-2 afios).
■ Cozapoxtazoieatos zaotores específicos: las eatezeottpfas mntrl•
e ces son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rttmloos, cii
S04 Grandes reagrupaciones nosogrdfleas
5. Trastornos afectivos
Además del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didácti-
cas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los si-
R Los trastornos del sueñ o son muy frecuentes. Son de dos tipos.
Bn el imomriio tranquilo el bebé mantiene los ojos muy abiertos en la
oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia
materna. Hste tipo de insomnio es muy específico y evocador. En el in-
somnio agitado, el niñ o grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse du-
rante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer
semestre de vida y pueden durar meses e incluso añ os.
1. Psicosis precoces:
ej Autismo precoz de Kanner.
b) «Otras• psicosis pr2coces.
e
300 Grandes reagrupaciones nosogrúficas
1. Psicosis precoces
1. Crisis de angustia.
2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibición).
3. Rituales defensivos.
4. Ti-astornos del lenguaje y de la voz.
5. 7Yastornos psícosomáticos.
6. Frecuente labilidad afectiva.
7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.
ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron uno vez•. (M.
Malher: Psychoses infantiles, Payot ed., pp. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque
teó rico-clfnico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado
muestra evidentemente que los sfntomas son descifrados en funció n
del presupuesto teó rico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro
clfnico. De esta forma, la evolució n de la psicosis simbió tica se ha des-
crito como una sucesió n de manifestaciones afectivas ambivalentes:
tanto bú squeda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rá pida-
mente toma un cariz de fusió n como reacció n de angustia y de huida
ante la amenaza representada por la absorció n. La ambivalencia de
los afectos es extrema: el niñ o puede morder y calmarse al mismo
tiempo, acariciar y pellizcar, etc.
De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus
clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones de-
fensivas. Describe tres tipos de autismo:
ó) Conductas motrices
Se orgazzizan segú n dos polos (Mis0s):
1. Test de nivel
No existe una eficiencia o un perfil de eficiencia característico de
las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un gran
nú mero de nifios se observa:
2. Test de personalidad
El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero también en
este á mbito es diffcil proponer un •perfil• característico de las psico-
¿ sis infantiles, dado que la evaluació n de las respuestas debe tener en
5 cuenta la edad del niñ o. Los elementos mAs evidentes parecen ser: la
masividad de la proyecció n, que no só lo hace fá cilmente perceptibles
las fantasías subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la
agudeza perceptiva (incesante transformació n de las percepciones,
§ quejas sobre la rarez.a y la extrañ eza del material). En todos los casos,
£ la organización fantasiosa basal parece remitir a una representación
fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda
de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyecció n persecutiva,
sea mediante el empobrecimiento de la percepció n (protocolos •des-
echados»). De hecho, en el plano de la producció n •es falso hncer coiti-
cidir el término de psicosis con la abundante ezprssidtt de fanta$may
arcaicos liberados a la menor soliciiación... Algunos protocolos pone
Hcos en expresiones inanifieslas del fantasma, pero sorpr¢nd4itWm8tty¥
• desorganizados e ildgicos, pueden rece/or /4n4 exp-‘•••Ia ps/cdl/rzt•
310 Grandes reagrupaciones nosogrgficas
E. DlAGNóSTlCO DIFERENCIAL
A. ENFOQUE GENÉTICO
9. ConcÍualó n
Carller y Roubertoux concluyen su investigació n señ alando que:
A. ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO
Si bien existen grandes variantes semioló gicas entre uno y otro psi-
có tico, variantes todavfa má s acentuadas por las diferencias de edad
importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatoló gica
en algunos detalles. Describiremos aquf la naturaleza del funciona-
miento mental (el •có mo• de la psicosis) sin prejuzgar d proceso ini-
ciados (el •porqué»).
Este conjunto de rasgos psicopatoló gicos podrfa constituir lo que
algunos autores llaman el •nú cleo psicó ticos, terminología que suscri-
bimos siempre y cuando no implique la aceptació n de la hipó tesis de
algíín proceso patógeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomalía en-
o zimática de la fenilcetonuria). Entendemos por •núcleo estructural
j psicóticos un conjunto de mecanismos psicopatológicos conducentes
5 a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociación se observa
a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de •núcleo psicóticos im-
plica, pues, no situarse en el eje etiológico, sino únicamente en el eje
9 psicopatológico. Desde esta perspectiva el •nticleo estructural psicóti-
( JcO yW l ¢ pa. t '' L ç• -y QQ\
1. Exlntoncla de una angustia prlznari e aniquilación, mutila-
ción o absorción que implica la total disolución o la destrucción del
á individuo. En clínica, las crisis de angustia de los nifios psicóticos pue-
s den alcanzar grados extremos.
2. No distinció n entre el Yo y el no-Yo, e1 no reconocimiento de
sus límites y de los del otro. La expresión clínica de este hecho vendrán
dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no
aparlnlóo
e de ansiedad ante el extraflo o ciertas reacciones pamddjlca8, la manl-
318 Brendas æagrupacionea nosogr8flcae
pulació n del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento ex-
terno, la no percepció n de los ltmites corporales que desemboea en
frecuentes cafdas, heridas, accidentes. etc., sin asomo alguno de acti-
tud pmtectora.
3. Ruptura ton la realidad como consecuencia de la no delimita-
ció n precisa del contorno de sf mismo. La realidad extcrna se incluye
en sï, y permanentemente amcnaza su existencia. En clfnica se obser-
va a menudo la defense contra esta ruptum con la realidad, ilustrada
por la necesidad imperiosa de •identitud• (v. pãg. 300), o por el replie-
gue autista y las actitudes que lo acompañ an. Mfnimos cambios exter-
nos, tales como cambios de decoració n, un nuevo peinado de la madre
o de la cuidadora pueden suscitar la aparició n de reacciones catastró -
4. Prevalencia de Iss procesos prlmarlos sobre los procesos se-
, .cundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
caracterfsticas precedentes, mantiene a1 niñ o psicó tico en el á mbito
de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instan-
täneamente evacuado. Si no es asf, corre el riesgo de aniquilar al suje-
to o de aniquilarse él mismo. Esta prevalencia de los procesos prima-
rios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el niño
psicótico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la
importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los
trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo
cuyo cl niño es ìnvadido por un afecto.
’v• ausezscła de zsexo ezstze 1as puletones libldtoates y las pzJ-
alonee agreatvaø o, segú n algunos autores, entre las pulsiones de vida
y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricacidn pul-
sional y a la freeuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsio-
nes de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortf-
feras: imägenes de engullimiento, aniquilación, descuartizamiento,
devoraeión, explosión, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan
•sujetar• o •secundarizar• tales fantaslas; de ahf la especificidad de la
’angustia,
6. Utllłzaclón de meeaniamos de defensa arcalco_s. Frcntc a esta
ausencia de coherencia y de Ifmites del Yo y persona, frente a
ua arcalcn y law Ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza
• rnecanlsøno¢ ôe dofenøa especfficos, a los que gustosamente llamare-
mos arcalcoc. Los expondremos sucintamente:
ć • ’' c
consecuencia de la no dis-'
tinció n Yo/no•Yo. Bipeelnlmente estudiada por los autores klcinianos,
la identificacló n proyecttvo pntoló gica mantiene al niñ o inmerso en
un universo caó ttcp. Su llustrnció n cltnica vendrla dada por la fre-
cuente inversió n pronomliiol (el nifio psieó tico repite las palabras
oldas sin ser capaz de ertglne en sujeto de su discurso; no es siempre
má s que d portavoz de algulen).
Psicosis infantiles 310
IV. Tratamiento
y/o pslquíca. En estos niñ os, tienen un interés esencial estos diversos
enfoques terapéuticos de mediació n corporal. A menudo se llevan a
cabo en el marco de un hospital de dIa (v. pág. 543).
•N. del K t'fo hay nada parecido en la escuela ordinaria en éspafin, st Intente d0 4ntt
e tipo, prro no institucionalizados.
3g8 Grandea reagrupaclones noaogrúflcaa
canso relativo para los padres. Por estas razones, estas •estancias de
ruptura» a menudo son necesarias y beneficiosas.
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Psicosis Infantiles 321
e
17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurótica
1. Cłfnlca de la angustia
La angusfia surge cuando la dotació n madurativa del individuo no
puede responder de forma adecuada a una tensiÓ n experimentada
como amenazadora: el hecho de que la tensió n sea de origen interno o
externo, que la dotacidn madurativa sea débil o inexperta, no cambia
en absoluto la naturaleza del efecto. Es fá cil concebir que las manifes-
taciones clfnicas de la angustia sean variadas, mú lô ples y cambiantes.
En la clfnica infantil hay que distinguir entre los manif:estaciones pre-
verbales de angustia y aquellas que surgen cuando el niñ o puede ex-
presar mediante palabras to que siente.
1. Los miedos
De hecho, los miedos constituyen, por su frecuencia, un factor casi
constante en el transcurso del crecir içnto. Miedo a la oscuridad, a los
animales pequeñ os, a los animates que muerden (ellobo), miedo a los
extrañ os, a los fantasmas u ogros (condensació n del miedo al lobo y a1
extrañ o). A partir de los 8 añ os más o menos, el temor existencial y el
miedo a la muerte aparecen expresados a veces directamente o bajo la
forzria de temores hipocondríacos (v. päg. 335). En estas reacciones de
miedo intervienen diversos factores:
1. Definlci6n
La obsesió n es una idea que asedia (obsidere -- asediar) al paciente,
acompai5ada de una sensació n de malestar y ansiedad, de la que no
puede desprenderse. Se incluyen también los rituales o acciones com-
pulsivas que realizar (ritos de lavado, de verificació n, tá ctilcs, etc.),
contra los que el paciente lucha con menor o mayor angustia. Esta de-
finició n, que afecta tanto al niñ o como al adulto, muestra las dos ver-
tientes de los comportamientos obsesivos mentalizados (obsesiones) o
actuados (rituales, compulsiones). No obstante, es dihcil distinguir
claramente en el niñ o entre el rifiJnf, caracterizado por la repetició n de
un mismo comportamiento o conjunto de comportamientos (cuyo
ejemplo má s notable es el ritual de verificació n: del contenido de la
cartera, de los objetos necesarios para dormir, etc.), y la cOtPty ff lSidn,
dominada por un sentimiento de apremio, a veces precedida de una
lucha angustiosa. En el niñ o aparecen numerosos rituales, como sin-
tonía con el Yo (al contrario de la fobia), sin lucha ansiosa, al menos al
principio. Existe pues una auténtica ltnea genética que va desde la
simple repetició n a la ritualizació n, al ritual, a la compulsi6n y hasta
la estereotipia.
Si bien es frecuente la existencia de rituales en los niitos, las au-
téntica-s ideas obsesivas son má s raras. De hecho, la anamnesis de los
§ pacientes obsesivos adultos revela que el 20 Añ o empezaron a sufrir
ideas obsesivas hacia los 15 añ os, y que entre el 50 y el ó 0 % las tuvie-
ron antes de los 20 añ os (Freedman). Por el contrario, es rara la evoca-
* ció n de auténticos síntomas obsesivos antes de los 10-12 añ os, es decir,
m en el transcurso dcl perfodo de latencia. A menudo, los padres presen-
tan a su vez rasgos obsesivos o bien un marcado cará cter obsesivo
(rigor, orden, meticulosidad, limpieza, etc.). Algunos son psicó tlcon
(Freedman).
“ 2. Rituales obsesivos
Representan el primer estadio genético en la aparicló a de lea etiii•
e ductas obsesivas. Hay un vínculo directo entre las prlniertts lnteiee•
344 Grandes roagrupacionas nosogrdficas
1. Generalidades: epidemiología
Exceptuando la adolescencia, los síntomas histó ricos son raros en
el nino: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospita-
larios. No parece haber prevalencia de uno u otro sexo en niñ os meno-
res de 10 añ os. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 añ os, espe-
cialmente en las niñ as. A partir de los 14-15 añ os, podemos encontrar
sintomatologlas histó ricas parecidas a las halladas en el adulto. Algu-
nas observaciones clá sicas se han referido a casos de «epidemia • de
manifestaciones histó ricas en clases o en internados. Tales observacio-
nes son cada vez más raras.
2. Sfntomas históricos
Las conversiones son síntomas típicos de la patología adulta. Muy
raras en el niñ o, cuando se presentan se trata siempre de conversiones
que afectan al aparato locomotor, especialmente al caminar: cojera,
aspecto de ebriedad, incapacidad para andar. El impedimento es siem-
pre burdo y puede desaparecer cuando el niñ o está acostado o no es
observado. Son raros los trastornos de la sensibilidad, prá cticamente
inexistentes. RI resto de síntomas duraderos descritos en el niñ o está n
representados por la hipoacusia, la amaurosis o la ceguera, la afonfa o
el mutismo. Se observan casi siempre en niñ os mayores o en adoles-
centes.
Hay un elemento tanto má s importante cuanto má s pequeñ o es el
niñ o. De forma cnsi constante se halla un sfntoma motor idéntico al de
alguien existetitc• en el entorno pró ximo: cojera de un pariente, hemi-
plejfa reciente de un abuelo, accidente con déficit motor de un tío, etc.
Cuando en el int¢rrogotorio familiar no se describa un contexto asf, si
el sfntoma parece extruflo y (luctuante, si no cs masivo ni fuertemente
evocador, si vn ncom¡iaflado de pequeñ os trastornos de la sensibilidad
o de otros signos generiilvs, recomendaríamos al clfnico la má s extre-
ma prudencia antes ‹lo centrar su atenciÓ n sobre los •bencficios secun-
darios• del sfntoma. Cun •I• ' er nifio enfermo obtiene beneficios de su
enfermedad, dado que Estu r‹inipt›rt:i siempre, por poco que se prolon-
Trastornos y orgartixaciones de apariencia neurótica 347
3. Manifestaciones Bgudas
Son más variables y frecuentes que las conversiones. Su delimita-
ción semiológica depende en gran parte del rigor o de la facilidad con
que se evoque la histeria. Las crisis de agitación, sin llegar a la gran
crisis en opistótonos, las crisis de tetania normocalcémicas, los fugas,
los llamados estados crrpusculares, el sonambulismo, las amnesias de
identidad o los desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados
en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analo-
gía con la clfnica adulta. Tales diagnósticos deben ser aceptados con
reserva.
5. Hipótesis psicopatológicas
Freud ha emitido la hipótesis de quc la predisposición n la nrtin›•
sis obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado del Yo !ri•fitP n txino
348 Grandes reagrupaciones nosogrtficas
E. INHIBICIÓ N
9. Psicopatología da la inhibición
En Inhibicidn, sfnfoitizt y dnfZtstín, S. Freud demuestra que la inhi-
bició n es la expresió n de la limitació n funcional del Yo, cuya finalidad
es evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontació n con
las pulsiones libidinales o agresivas. El sfntoma, por el contrario, re-
presenta un compromiso que permite la satisfacció n pulsional, al
menos parcial. Desde el punto de vista econó mico y diná mico, la inhi-
bició n se sitú a má s acá del sfntoma. Esta es una constatació n clínica y
psicoterapéutica frecuente: cuando la inhibició n se atenú a, deja entre-
ver otras conductas sintomá ticas fó bicas, obsesivas o agresivas. En un
gran nú mero de nifios inhibidos, una expresió n fantasiosa, a veces
muy rica, sucede a la fase de inhibició n del inicio de la terapia, acom-
pañ ada o no de cambio de comportamiento. Hay niñ os que se vuelven
turbtilentos o agresivos, lejos del niñ o bueno que hasta entonces ha-
bfan sido. Es obvio que se precisa una estrecha colaboració n con los
padres a fin de que alcancen una comprensió n positiva de estos cam-
bios.
De formn general, lris pulsiones libidinales, pero sobre todo las
agresivos, suelen ser vividms y experimentadas como angustiosas y
como fuente de culpnbllided por el niñ o inhibido. La represi6n masiva
de estas pulsiones re lii ú nicn solució n posible, dada la excesiva fragili-
dad del Yo o unos eooccl‹›nep educativas y paternas demasiado rigum-
sas. Cuando lu lnhlblcló n clomina en su vertiente socializada, los tests
proyectivos pueden revelar tllrectamente la riqueza y la intensidad pul-
sional subyacente. El enfoque terapéutico generalmente es bastante
Trastornos y organizaciones de apariencia neurótica 551
II.Neurosis en el niño
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358 Grandes æagrupacionea nosogrâficaa
m
0 I. Enfoque teórlco y psicopatológico
II.Estudio clínico
1. Humor disfórico.
2. Autodepreciación.
3. Comportamiento agresivo (agitación).
4. Trastornos del sueño.
5. Modificaciones en el rendimiento escolar.
ó. Retraimiento social.
7. Modificación de la actitud hacia la escuela.
8. Ouejas somáticas.
9. Pérdida de la energía habitual.
10. Modificación inhabitual del apetito yfo del peso.
Como puede observarse fá cilmente, la variabilidad sintomAtica es
extrema, y se sitú a en registros muy distintos: tfmico (disforia), moral
(desvalorizació n), comportamental (agitació n), somá tico (sueñ o, ape-
tito), social (escuela, juego). Esta variabilidad depende del propio niñ o
cuyas modalidades de expresió n evolucionan con la edad. No obstan-
te, corresponde también a las amplias divergencia.s existentes entre los
§ puntos de vista de los clínicos. Estudiaremos esta semiologfa segú n
5 dos ejes sucesivos, uno descriptivo y otro temporal.
En la descripción clínica, aislaremos cuatro grupos de manifesta-
ciones según su relación teórica con la depresión y distinguiremos
0 entre los síntomas vinculados a la respuesta depresiva, los sfntomas
g unidos al sufrimiento llamado depresivo, los sfntomas que aparecen
m como una defensa contra la depresió n (rechazo de la depresió n) y, fi-
* nalmente, los •equivalentes depresivos•.
5 1. Enuresis.
2. Rccema, asma.
3. Obesidad, anorexia aislada.
En realidad, todas las conductas patoló gicas del niñ o podrían vin-
-* cularse de este modo a la •depresidn•. Lo que ocurre es que los auto-
r res que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro
de una explicación etiopatológica a menudo poco precisa, un acontm
B cimiento anterior supuestamente traumático y factor de depresión (e¢•
pecialmente cualquier situació n de ptírdida) con la conducta obscrva•
ø Depresió n del nłñ o pequeñ o (3 aïìos a 5-ô aiios): a esta edad, las
maziifestaeiones sintomä ticas de la depresió n son especialmente va-
riadas. Si bien los sfntomas vinculados directamente a la depresió n
pueden obsørvarsc en el transcurso de una sepamció n o de una përdi-
da brusca (v. pá g. 360), to mä s frecuente son los eomportamicntos de
lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conduc-
tuales se hallan habitualmente en primer plano: aislamiento y retrai-
miento, a veces calma excesiva, pero to que se observa con mã s fre-
cuencia es la agitació n, la inestabilidad manifiesta, las conductas
agresivas auto y sobre todo heteroagresivas, y autoestimulació n pro-
longada, especialmente comportamientos masturbatorios cró nicos y
compulsivos. Se observa tambićn un aspecto, a menudo caó tico, del
estado afectivo: bù squeda afectiva intensa que alterna con actitudes
de arrogancia, negativas a relacionarse, có lera y violcncia al menor re-
chazo. A veces se dan oscilaciones del humor, con a)ternancia de esta-
dos de agitació n eufó rica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales propiœs de esta edad estä n por lo
gene- ral perturbadas: no hay juego con los otros niñ os ni autonomfa
en los hä bitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos
somã - ticos son habituales: trastornos del sueñ o, con frecuente
despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del
apetito con oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fase bulímica,
enuresis y eat ocasiones también encopresis intermitente. En relació n
con el adul-
t to, la sensibilidad a las separaeiones puede ser extrema, la demanda
3 de atención es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autó-
5 noma. Rł niño busca sin cesar el agradar o acomplacer• al adulto. En
estas condiciones la inserción en la escuela maternal es por lo general
diffeil o imposible, dado que la incorporacidn al grupo infantil no se
soporta, y el niño necesita una relación diãdiea. Las •tonterías• son
3 frecuentes, en una búsqucda manifiesta del castigo del adulto como
° sanción a una imaginaria culpabilidad, siempre prnsente.
En ausencia del tratamiento adecuado y/o correcció n del fnctor
desencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse,
* asf eomo los fracasos en la socialización.
Depresió n del niñ o OF (5-ó añ os a 12-13 añ os): lentamente, el
niño dispose de medios cada vez más elaborados o diversificados pcm
expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatoloøln pnio•
e ee reagruparse en torno a dos ejes:
388 Grandes reagrupaclones nosogrúficas
C. FRECUENCIA-EVOLUCIÓN
B. MEDIO FAMILIAR
V. Enfoque terapéutico
Mencionaremos muy brevcmentc las directrices esenciales del tm•
tamiento.
La prevención, evidentemente, es un enfoque esenctol, Prcvoii
e ció n de la relació n madre-hijo, evitando las rupturaa medlsnto el e‹iti•
372 Grandea raagrupaclones nosogfdficas
A. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
B. TERAPIAS RELACIONALES
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19
Trastornos psicosomáticos
4. Cefølea, migrana.
5. Hnanismo por carencia.
B. VÓMITOS
C. MERIC!SMO (RUMIACIÓN)
D. RECTOCOLITIS ULCGROHEMORRÁGICA
B. ACTITUD TERAPÉUTICA
A. GENERALIDADES
En el plano psicológico
Todos los automs señ alan la diferencia entre la forma azul y la pä -
lida. Rn la primera, los niñ os suelen ser enérgicos, activos, a veces ne-
gaõ vistas y eolérieos, dominadores. Rs frecuente observar anorexia de
oposició n, En la forma pä lida, los niñ os parecen má s bien miedosos,
tímidos, dependientes, pasivos en una palabra. Resulta, pues, tentado-
ra la hipó tesis de que se da una forma azul, aetiva, viril y una forma
pá lida, pmsiva, femenina (Fain).
En el piano psicopatológico
La comprensió n de este trastorno funcionał debe llevarse a cabo a
distintos niveles. Es preciso subrayar la importancia de la relació n
entre el niñ o y el personaje sensible, a menudo la madre. La angustia
que ésta siente la conduce a actuar de forma prevcntiva, incluso sumi-
sa, a fin de evitar el espasmo de en hijo, evocador de mucrte. Muy
pronto el nif'io obtendrd beneficios secundarios gracias a este temor, to
que alìmentarú una megalomanía reafirmada sin cesar por las nuevas
crisis.
Tambićn debe ser seflalado el importante papel de la respiració n.
Dicha funció n cs probablemente la primera cuyo carä cter absoluta-
mente vital pronto e.s percibido por el niñ o. La posibilidad de un con-
trol conscience, y las modificaciones que comporta la hipo o hipercap-
nia quizA son advertldos mucho má s precozmente de lo que suele
creeise. Sould hablii de un auténtico •apunta1amiento• de la funció n
respiratorlo, en el sentido de que, al igual que ocurre con el hambre y
la oralldad, In satlsfaccló n de In funció n fisioló gica sirve de soporte a
la fijació n de la catexlo llbidlnal.
Segú n Fain d espasmo dc llnnto funcionaría como una •preforma
de acto perverso•, cøtex!s prlvllegiada que se realizaría contra natura,
a nivel de la sensació n de asflxin, verdndero equivalence de descarga
Trastornos psieosomaflcos s87
C. ACTITUD TERAPúUTiCA
B. ALOPECIAS
V.Afecciones diversas
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382 Grandes æagrupaclones nosogrdflcas
El problema de la predictividad
llo (madurez del Yo, nivel de exigencia pulsional, tipo de relació n obje-
tal). En esta perspectiva debe ser valorado el impacto econó mico de la
disarmonía. No obstante, es importante recordar que el desarrollo «ar-
monioso• es un mito, y que siempre existe un cierto grado de disar-
monía. De hecho, frente a un niñ o, el problema debe forrriularse de la
forma siguiente: la disarmonía constatada en él, ¿suscita un modera-
do sufrimiento, pero que a fin de cuentas se convierte en un motor del
proceso madurativo? o, por el contrario, ¿reviste un grado tal que blo-
quea el proceso madurativo y como resultado de ello acrecienta la
disarmonía existente? En la primera hipó tesis, la disarmonfa no cons-
tituye un factor grave de enfermedad, lo que sf ocurre en la segunda.
Después de analizar este primer elemento de la descripció n psico-
patoló gica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiologfa. Sin en-
trar aquf en el vasto e inciei-to debate entre psicogénesis y organogéne-
sis de los trastornos observados en eI niño, debemos recordar la
conceptualizació n o la ausencia de conceptualizació n te6rica que fun-
damente los cuadros clfnicos descritos. Asf, la descripció n de un con-
junto semioló gico puede aparejarse con la hipó tesis de un proces
o mó rbido subyacente que se desarrollaría progresivamente produ-
ciendo los distintos sfntomas. Esta concepció n fue, en el siglo xix, la
de los psiquiatras franceses cuando describfan la sffilis cougénita, o
la de los psiquiatras alemanes frente a la demencia precoz. Hoy en día
hallamos posturas parecidas al hablar, por ejemplo, del autismo infan-
til. Para otros autores, en cambio, la reagrupació n semioló gica no im-
plica necesariamente la hipó tesis de que exista enfcrmedad subyacen-
te. Sc trataría entonces solamente de una simple correlació n de rasgos
probada estadísticamente, o bien de un factor psicogenético de origen
v; table pero cuyo efecto puede ser esa desestabilixnció n o ese desfase
cada vez mayor en relació n con la norma (sincró nica o diacró nica de
que ya hemos hablado). Otros autores, finalmente, consideran que la
evaluació n pronó stica en el niñ o debiera tomar en consideració n un
ç Importante nú mero de variables si quiere poseer un mínimo de rigor,
§ lo que a menudo no es posible. Salvo en casos muy especfficos, la evo-
' lució n es en exceso variable e incierta pam circunscribirla, segú n ellos,
* cu un marco nosográ fieo riguroso, como el de las neurosis o sobre
todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos con-
ceptuales tales como prepsicosis, parapsicosis, disarmonías evolutivas
¥ o disarmon/as cognitivos, trastorno cerebrá l n miitimn, etc., cada uno
ilc ellos haciendo hincapié en uno u otro factor. Asf, el concepto de
prepsicosis a nuestro juicio subraya en el plano psicopatoló gico la
. importancia de la valoració n econó mica y diná mica de una conducto
§ pntoló gica y, en el plano etioló gico, la dificultad y la incertidumbre
eunceptual concerniente a la nosografta en paidopsiquiatrta. El con-
cepto de disarznonía evidencia el valor del enfoque diaeró nleo m¢-
cllnnte la comparació n de las lfneas de desarrollo de las que yo hoiqo¢
e hablado, sea en el plano afectivo, sea en el cognitivo. Finalmente, el
3N Grandes reagrupaeionea nosogr8ficaa
DESCRIPCIÓN CLINICA
TESTS PSICOLÓGICOS
ESTUDIO PStCOPATOLÓGICO
EVOLUCIóN
Organizaciones disarmónicas
Patologfa caracterial
soy yo, es otro, los otros, la sociedad», etc.) incluso cuando se ve obli-
gado a sufrir seeundariamente las consecuencias de su forma de obrar.
A. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
oJ Tlpo combinado.
bJ Tipo con predominio del déficit de atenció n.
cl Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
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Parte IV
EL NIÑO EN SU AMBIENTE
21
Introducción al estudio del niño
en su ambiente
I. Noción de traumatismo
toló gica del niñ o, es dccir, las relaciones existentes entre sus diversas
instancias psfquicas (Yo, Superyó , ideal del Yo) y sus pulsiones y fan-
tasma.s conscientes o inconscientes.
La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfo-
ques son esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes
sostienen el enfoque epidemioló gico desdeñ en a los que defienden la
aproximació n individual, y viceversa. El resultado patente es un em-
pobrecimiento reductor. Una vez precisado el marco de los •trastor-
nos reactfvos•, hablaremos brevemente de los factores de riesgo.
En la mayor parte de los casos los estudios que definen a •los fac-
tores de riesgo» son retrospectivos, a partir de una situación anómala
ya probada. Por el contrario, los estudios prospectivos no han tenido
igual éxito: •ni ai_:yor especlficqo de riesgo permite predecir la psico-
Factores gen4tlcoa
Factores reproductlv0s
Factores •constkucIonaIas•
Factores de desarrollo
Factores de e«Iud flelca
Factores traumátlcos
1 Altorlesgo (28-42)
Puntuación total de deago 2 Riesgo moderado (14-27}
3 Rlesgo d4bll( 0-13)
Segú n Anthony.
Introducción al estudio del niño en su embiste 417
Meia salud del feto: riesgo de aborto, slgnos de sufrimtento fetal, etc. 1
1. Competencia
Hartmann habfa hablado ya de una cierta •precapacidad de adap-
tació n» del Yo, definiendo asf la dotaciÓ n neurosensorial de base (me-
moria, percepció n, movilidad, etc.). Dicha expresió n tiende a rcempla-
zarse actualmente por la de competencia, que incluye no só lo la
referencia a la dotació n de base, sino también la plasticidad adaptati-
va del bebé al medio, su capacidad de adecuació n al maternaje que re-
cibe y las facultades pam hallar en sí mismo los medios de estabiliza-
ció n (p. ej., •la consolabilidad•).
En el capftulo de introducció n hemos hablado ya de la competen-
cia (v. pág. 41), que, como precisa Bruner, conduce a la vez a la mani-
pulaci45n de los objetos y a la capacidad de interacció n: «Es posible
clasificar las formas que presenta la primera competencia en:
2. Vulnerabilidad
Esta segunda noció n, derivada inicialmente de los trabajos de
Freud, ha sido retomada por Bergman y Escalona a través de la hipó -
tesis de la •barrera protectora contra los estímulos». Para dichos auto-
res, esta •barrera• presenta segú n los niñ os un grosor variable. En al-
gunos casos la barrera es demasiado pequeñ a, y de ahf una
sensibilidad excesiva sin posibilidad de protecció n contra las intrusio-
nes inevitables o las torpczas del entorno. En otros casos, la barrera es
demasiado espesa y sobre todo en exceso firme, lo que da lugar a una
sensibilidad defectuosa que no permite al Yo del niñ o la realizació n de
las experiencias precoces positivas y necesarias. La vulnerabilidad
tiene un origen constitucional, genético, pero a la vez se va constitu-
yendo mediante la estructuració n epigenética progresiva. A tftulo de
ejemplo, ante la constatació n del gran nú mero de trastornos psicopa-
toló gicos en los nacimientos de los sectores menos favorecidos de la
població n no hay que olvidar, como señ ala Erlenmeyer-Kimling, la po-
sible interacció n de estas dos series de factores. En efecto, •tanto la
vulnerabilidad genética como el estrés excesivo se hallan con despro-
porcionada frecuencia en los aliimbramientos de las clases inferiores
de la sociedad; si a ello añ adimos el hecho de hallarse en una situa-
ció n má s precaria, es evidente que puede disminuir la capacidad del
individuo para hacer frente al estrú s•. La vulnerabilidad que evoca la
sensibilidad y las debilidades patentes o latentes, inmediatas o diferi-
das, puede entenderse como la capacidad (o la incapacidad) de resis-
tencia a los apremios del ambiente. Junto a la innegable dimensidn
genética, la construcció n epigenética de la vulnerabilidad puede en-
tenderse como el resultado de la percepció n por el recién nacido, y
irá s tarde por el niñ o, de la posibilidad de anticiparse a los acontecl•
mientos, desviando su curso mediante su propia competencia, o por el
contrario, de su incapacidad manifiesta para influir en lo in6a Mfn!M‹›
3 .sr›bre el curso de los acontecimienEtos. caso de los ninos víetlmni ilr
scvicias ilustra el desarrollo epigenético de la vulner»blIldad.
420 El nifio en su ambiente
Intensidad
de los
trastornas
Alto Bao
sesgo
Gran
vulnerabilidad Gran
y/o baja vulnerabilidad
comPetencia y/o baja
competencia
con
bajo riesgo
Baja Baja
vulnerabiJidad vulnerabilidad
y/o alta Ba¡a
vulnerabilidad y/ o alta
connpetencig compeiencó
y/ o alta
COmçI'6t6r\Cia con
çpn bajo riesgo
alto nesgo
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IntroducCiôn al estudio del niûo en su ambleute 421
I. Carencia afectiva
A. DEFINICIONES
B. CLINICA
1. Fase de protesta.
2. Fase de desesperació n.
e 3. Fase de distanciamiento.
428 El nií\o en au ambiente
C. ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO
1. Fracuancfe
Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero
también del contexto cultural, ahora en rdpida evolució n. Hace 30 o
40 anos, lnhlglr ttna correcció n al niñ o formaba parte integrante del
cuadro educativo (•quien bien te quiere te harA llorar•), hasta tal
punto que lss s4vlelns físicas se hallaban codificadas en las institu-
ciones (lris edlobmc lnitltuctones inglesas con su látigo). Ru nuestros
dfas, los padrnc que bnJo el impulso de la có lera dan un bofetó n a su
hijo se sienten culpables de Inmediato. Por tanto. antes de escanda-
lizarse por la vlolonelo cada día mayor, debemos hacer un mfnimo
de resumen histó rico y cnber que la violencia infligida al nifio nunca
fue denunciado nt por el médico ni por la justicia, quizá porque
constituía una realidad domnsindo banal para ser observada. En
El mi\o en su familia 433
2. Descripción clínica
J"to vamos a describir con detalle el sfndrome clfnico, que puede
hallarse fá cilmente en la mayoría de los manuales de pediatría. De
hecho, es al médico de medicina general o al pediatra a quienes com-
pete el diagnó stico de sevicia. Habitualmente el paidopsiquiatra inter-
viene una vez ya se ha establecido el diagnó stico. Insistiremos no en el
diagnó stico, sino en có mo prevenir la reincidencia y en la situació n
del niñ o y de la familia.
a) Lesiones dermatoldgicas
Son las más frecuentes y banales:
c) 1-Iematomas suDdurales
A ellos se debe la descripción inicial de este sfndrome, después de
que durante mucho tiempo se hablara de ¡hematomas subduralcs idio-
pátieos! Pueden manifestarse mediante convulsiones, coma o hemo-
d) Estado gene/a/
El estado general de la mayoría de estos niños es mediocre:
des- nutrición, hipotrofia, retraso en el crecimiento que puede
llegar hasta el enanismo debido a la carencia de cuidados (v. pág.
389). El raquitismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados
unida a los malos tratos.
3. Diagnóstico
El problema estriba no en el diagnó stico de las lesiones, sino en el
reconocimiento de los malos tratos, que debe basarse en:
4. Contexto psicológico
b} Raíerenta aI nino
Dcspués de un período de actitud inquisitiva hacia los padres, la
atenció n suele centrarse sobre el niñ o, tanto mä s cuanto que en el caso
de familias numerosas la vfctima acostumbra ser ú nica.
A veces, el niñ o ocupa un lugar especlfico: hijo adulterino, dismi-
nuido fisico o psfquico. Hay que señ alar la extrcma frecuencia de an-
tecedentes de prematuridad (26 % de los niñ os vfctimas de malos tra-
tos, contra el 6-7 % en la població n general), hoøpitalizació n (38 %) y
residencies distintos (40 %).
Cuando se solicits informació n a los padres sobre las caracterfsti-
cas del niñ o vfctima de sevicias, mä s de un tercio de los padres pone
de manifesto dificultades precoees con este unto (sobre todo sueïio y
alimentació n), que indican eondiciones de educació n difieiles, a me-
nudo consideradas por los padres, como ya sc ha mencionado, una
manifestaeió n de agresividad o de desaprobació n del niñ o para con
ellos. El conjunto de estos elementos conduce a sugerir el concepto de
••in• •! i•!i•o• alrededor del cual se organizan las interacciones mä s
patoló gicas.
a) Mfidico
El médico, sea de medicina general, pediatra o má .s raramente pai-
dopsiquiatra, se halla a menudo mal situado para entablar la acció n.
No obstante, en Francia, la ley de 15 de junio de 1975 precisa que •los
médicos rieriett Tt ¢ncidrnd de poner en conocimiento de las autoridades
las sevicio.s o privaciones sufridas por los niños, y cuya exisr#iicia hayan
,I! yodido conocer•. En este dominio. la ley releva del secreto profesional.
l'ío obstante, la mayoría de estos médicos rio ven a estos niílos o no lon
ven en el momento de los malos tratos.
Es má s frecuente que sea el médico escolar o el médico del hocp1•
ral quien constate las lesiones. Rxcepciorialmente es el entorno o li›s
vecinos quienes denuncian el caso.
440 El nlßo en su ambiente
ö } Act/Nd te/ąpdorica
c) Sepaiacldn padœ-hijo
In la actualidad, se intenta mantener al niïio en el entorno fami-
liar. No obstante, es importante preeisar que, aunque esta tendencia
en st misma es positiva, no debe convertirse en un acto de fe utó pico
ni debe ser un enfoque adoptado sistemä ticamente por los servicios
que intervienen.
Bn perfodo de •erisis•, la amenaza de repetİcìó n de los abusos
hace precisa la recomendació n de una separació n con el ingreso del
niñ o en une instltueidn o su alojamiento en una familia de acogida. Rl
riesgo de una respuesta en el momento de la crisis es el de multiplicar
iuneceßartamente estos alojamientos pasajeros del niñ o en otros hoga-
res.
Puede ser neceaarln una separació n prolongada manteniendo al
niAo en acoØda fomllior terapëutica (v. pá 8. 544) en caso de que exista
patologfa pørentol mnnlllesta, o bien si el •niñ o objetivo• parece espe-
cialmente vulnerable o •decepcionante• a ojos de los padres, y en caso
de que las medtdaø de ayuda reeomendadas no hayan dado un efecto
rá pido. La estabßldttd y durociö n de la solueiò n terapćutica escogida
representan los meJorcs criterion de evolució n favorable o —como mf-
El niAo en su familia 441
1. Padre/s pgIcótico/s
a) Evaluación-Estadística
Según Rosenthal, el riesgo de morbilidad en el niño es del 10 %
con un padre esquizofrénico y del 30 % con ambos padms esquizofré-
nicos.
La evaluació n a largo plazo indica que el riesgo no es idéntico para
el niñ o que para el futuro adulto. Bl niñ o muestra con frecuencia una
patologfa externa)izada de tipo conductual; el futuro adulto hijo de pa-
dres psicó ticos parece sufrir, por el contrario, trastornos psiquiátricos
o psicosis. No hay estricta correlacidn entre los trastornos durante la
infancia y los trastornos en la edad adulta.
La naturaleza de la psicosis paterna tiene incidencia en las pertur-
baciones infantiles. Ast, parece ser que las psicosis en las que el niñ o
resulta •englobado• en las preocupaciones patoló gicas (alucinaciones,
seducciones, agresiones o delirios, cuyo ejemplo má s tfpieo es el de
•locura entre dos») provocan perturbaciones importantes en el niito.
Por el contrario, las psicosis patemas caracterizadas por el autismo y
el repliegue sobre sf mismo son menos peligrosas (Anthony).
Rs evidente que la vulnerabilidad (v. pág. 419) varfa en gran mane-
ra de un niñ o a otro.
b) Aspectos clfnicos
Rn los primeros dfas, las interacciones entre la madre polcdtlnc y
su hijo parecen profundamente alteradas. Por parte do la mndmi lot
442 El niñ o en su ambiente
a) Hipótesis psícopato/dgícas
Según Anthony, la aparició n de trastornos en cl hijo de padre psi-
có tico, especialmente en el caso del delirio inducido, puede conside-
rarse una equivalente de la psicosis simbió tica con •{afto de separa-
eídri intrapslquica, regzesidn del ttivef de individLZOCid ri al estado
de rudi/zreticiaeidri de los representaciones de los •! i etos y de sl•. Pine,
a su vez, evoco In internalizació n má s o menos completa de la
psicosis
paterna, dode lo vinculació n del niñ o con la madre. En el caso espe-
cffico del deltrto inducido, la descripció n nosogrdfica (el niñ o •indu-
eido•, 2dellrn verdocleramente?) merece ser abandonada en benefi-
cio del estudio del funcionamiento mental. Numerosos rasgos de
conducta de los nlnoi responden en realidad a la interior-izaciÓ n má s
o menos completo de los procesos mentales má s patoló gicos de sus
padres psicdticoc. Lo que debe valorarse es el grado de interioriza-
ció n, especialmente niedtonte el estudio de los mecanismos arcaicos
El niño en au familia 443
2. Padre(s) deprimido(s)
Recientemente, ha aumentado el nú mero de estudios que analiza
las consecuencias de la depresió n de uno o ambos padres en el niñ o.
En primer lugar, es necesario distinguir los estudios llevados a cabo
con un objetivo epidemioló gico y los estudios cuya finalidad es anali-
zar la calidad de la interacció n padre deprimido-niñ o. En los ú ltimos
aíios, dos artículos de fondo (N. Guedeney y P. Ferrari) han revisado
este pmblema.
af fsfudíos epidemiológicos
De la diversidad de estos estudios se desprende una constante: los
hijos de padres deprimidos constituyen una població n con riesgo psi-
quiá trico. Sin embargo, la naturaleza e importancia de este riesgo son
muy variables.
El riesgo de presentar alteraciones del estado de á nimo y trastor-
nos de ansiedad ha sido el má s estudiado y su frecuencia oscila del 7
el 80 %. No obstante, se han descrito distintos tipos de alteraciones:
1. Escenario de •microdepresión•.
2. Escenario de •reanimación de la madre•.
3. Escenario de •búsqueda externa de autoestimu1ación•.
4. Escenario de •estimulación no auténticas.
Segú n la profundidad de la depresió n y segú n la capacidad todavía
preservada de la madre pam reaccionar asf como la propia competen-
cia del lactante, su edad, etc., cada nifio presenta el riesgo de organi-
zar de forma persistente sus conductas iriteractivas, en primer lugar, y
después sus fabulaciones fantasiosas.
Reconocida como una insuficiencia de las interacciones madre-
hijo, aunque la depresió n materna no provoca sis ica y lineal- Í
mente patologfa depresiva en el niñ o. induce una •‹kirenci inte- ,
va, que ulteriormente podrá crear en el pequeñ o‘ a especial
susceptibilidad a cualquier acontecimiento que implique una pérdida.
Aquf se comprueba un puente entre la intemcció n observada y la intce
accidn reconstruida (S. Lébovici). Esto coincide en parte con las hlpó •
tesis formuladas por A. Green a partir de reconstrucciones procedon•
tes de aná lisis de adultos. La imagen de la •madre muertas et una
imagen constituida en el psiquismo del niñ o después de tan d0pro6ldri
e materna. Rsta imagen de la •madre muertas moviliza gron porte do la
446 El niño en au ambiente
C. RELACIONES INCESTUOSAS
A. DNORCIO-DESAVENENCIAS PATERNAS
2. Enfoque psieopatológieo
t. Contexto socioeconómico
La mayoría de los madres solteras, algunas de ellas muy jó venes
(menores de 15 anos), proceden de ambientes poco favorecidos. Bru y
cols. ofrecen los siguientes datos, obtenidos en la casa maternal de
El niAo en su familia 4ód
2. Asistencia terapéutica
Es aconsejable, al menos para las madrcs solteras que no han et•
cogido deliberadamente esta opció n.
En los pafses anglosajones o escandinavos, numerosas lnitltueiii•
nes y centms especializados acogen a madres e hijos. Unos convenir
4fi4 El niñ o en su ambiente
1. Evaluaciones-Estadísticas
En 1930, cl nú mero de admisiones de nuevos pupilos fue de
10.0. En 1975 era de 4.910. En 1975 tuvieron lugar 3.596 adopcio-
nes plenas, mientras que 25.000 parejas se hallaban a la espera.
En París, el nú mero de nifios confiados a •LAide Sociale a lVnfan-
ce• a fin de ser adoptados decrece regularmentc (v. tabla 22-3).
Si totalizamos el conjunto de adopciones plenas y de adopciones
simples, tendremos má s o menos 5.000 adopciones en 1976. En éstas:
S. Adopción
En Francia, durante mucho tiempo estuvo limitada a la adopció n
de adultos (có digo de Napoleó n) con intenciones polfticas (sucesió n) o
econó micas (herencia). La adopció n se extendió a los nifios después
de la Primera Guerra Mundial dado el gran nú mero de huérfanos.
Existen dos tipos de adopció n:
■ Adopción plena: quedan anulados todos los vínculos con la familia
natural. Es una adopció n definitiva e irrevocable, que constituye al
niñ o en heredem legítimo de la familia cuyo nombre toma.
R Adopció n simple: no se rompen todos los vínculos con la familia
de origen. Es un contrato de familia a familia que puede ser revocado.
La familia adoptante dispone de la autoridad paterna; el adoptado
lleva el nombre de ambas familias, salvo decisió n judicial. En reali-
dad, a menudo se trata de adopciones en el seno de la misma familia
(por un tfo, un primo, etc.) o en antiguos domicilios de crianza que
son asf oficializados.
Revelacibn
Ha sido objeto de numerosas controversias. Debemos distinguir
entre la ansiedad de los padres adoptivos frente a este problema y la
ansiedad real o supuesta del niíío.
Cuando los padres viven inconscientemente su esterilidad como
una impotencia sexual, el problema de la revelació n representa una
amenaza hacia su calidad de padres adoptivos. En este caso puedo ser
necesario el apoyo psicoló gico. En las consultas precedentes a la odop•
ció n, pueden intentar el abordaje y esclarecimiento de este aspecto, en
el marco de la diná mica de la pareja estéril y su demanda do Odopflldil.
e En realidad, cuando el niñ o ha sido amado y educado en ol son0 dfl
468 El nifio en su ambiente
V.Abusos sexuales
A. DATOS EPIDEM!OLÓG!COS
para que sean eficaces, los programas terapéuticos han de estar res-
paldados por procedimientos legales.
El articulo ó2, apartado 2, del Código Penal francés, obliga a testi-
ficar¡ a será castigado cualquiera que teniendo conocimiento de los
abusos o privaciones infligidos a un menor de 15 anos no lo hubiere
advertido a las autoridades administrativas o judiciales •. Hl secreto
profesional sigue siendo una protección (tanto para los profesionales
que intervienen como para los padres), pero no puede scr una excusa
para omitir la denuncia del abuso.
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23
El niñ o y la escuela
riesgo de fracaso escolar (v. tabla 23-1). Parece demostrado que la tasa
de fracaso escolar correlaciona con la cualificació n profesional del
padre y tiene poca relacidn con la existencia o no de trabajo de la
madre. Los niñ os de trabajadores emigrantes son una triste ilustra-
ció n de esta correlació n, pues añ aden al obstá culo lingtifstico su con-
dició n socioeconó mica desfavorable.
Al parecer, sdlo un 20 % de los hijos de emigrantes escapan al fra-
caso escolar (v. pá g. 488). Este fracaso no puede atribuirse al bilin-
gtiismo, pues los nifios extranjeros procedentes de medios socioeconó -
micos favorecidos tienen un rendimiento escolar aná logo al de los
niñ os autó ctonos (Bemelmans).
Ademks, las evaluaciones precedentes no tienen en cuenta la edu-
cació n especializada, que en 1978 representaba el 3,34 % de los efecti-
vos (SUS, EMP, etc.).
Estos datos obligan a dejar de considerar el fracaso escolar como
el ú nico resultado de la inadaptaciÓ n del niñ o, lo que vendría a decir
que la mitad de los niñ os se encuentran en situació n de inadaptacidn
y necesitan una escolarizació n especial.
Sin entrar en un aná lisis detallado de las diversas causas de este
fracaso escolar, citaremos simplemente:
Estudio clfnłco
a) Dislexia
Véase página 126.
Debilidad mental
Una debilidad mental media obstaculiza siempre el pmgreso esco-
lar. Sin embargo, la debilidad ligera o lfmite (v. pá g. 176) no suele ser
la causa principal del fracaso escolar: el nivel intelectual de los niñ os
en situació n de fracaso es muy variable, aunque el centro de la curva
se decante hacia una media ligeramente inferior. Es conocida la im-
portancia del factor socioeconó mico en el deterwiinismo de la debili-
dad mental lfmite (v. pá g. 184), aunque se obsei-va un efecto acumula-
tivo entre debilidad-límite y fracaso escolar, que se refuerzan
recfprocamentc. Los maestros y organismos oficiales suelen sentirse
satisfechos con esta explicació n simplista.
El rechazo escolar
Puede adoptar un aspecto masivo y activo. En ocasiones, parece
proceder del niñ o que se opone a toda adquisició n escolar. En otros
casos, es una serial de la hostilidad, más o menos manifiesta, de los
padres respecto a la escuela, en particular cuando proyectan sus anti-
guos problemas sobre la actual vivencia escolar de su hijo. Este recha-
zo escolar es de naturaleza diferente segü n la edad:
El desinterés escolar
No pucde hablarse de desinterés o de ausencia de catexis escolar
má s que al final del período de latencia y en la adolescencia. A esta
edad, la necesidad del aprendizaje escolar no es só lo una imposició n
externa de los padres o un deseo de complacerlos, sino que empieza a
integrarse en una motivació n interna.
El desinterés escolar del adolescente se caracteriza por la aversió n
de todo lo que a escuela se refiere, su inutilidad, lo aburrido que resulta.
Este desinterés suele englobarse en críticas existenciales má s generales.
El desinterés se acompañ a a veces de un absentismo escolar im-
portante, que puede llegar hasta la detenció n de la escolaridad. Ele-
mento de una crisis de melancolfa juvenil, el desinterés escolar puede
ser la manifestació n de unos problemas má s profundos, tal como una
depresió n real o, por el apragmatismo y desinterés general que lo
acompañ an, incluso puede hacer temer ima reacció n psicó tica.
Inhibición escolar
En su forma más tfpica, la inhibició n escolar entrañ a un sufri-
miento en el niñ o incapaz de trabajar o •concentrarse• en la tarca a
pesar de su deseo. Puede producirse al margen de cualquier otro tipo
de inhibició n (inhibició n de procesos cognitivos, inhibició n afectiva o
timidez). Generalmente traduce una organizació n neuró tica con8ieti-
va: el deseo epistemofflico no se ha desprendido de la pulsió n escotofi-
lica y voyeurista porque los mecanismos mentales llamados neuró ticos
(desplazamiento y sublimació n) no han alcanzado su pleno desarrollo.
Asf, el deseo epistemofllieo queda muy culpabilizado y sufre una re-
presió n. En otros casos el saber parece investido de un enorme
poder que reactiva la riValidnd con el padre y con su imagen.
Esto repmsento los mecanismos de la organizació n neuró tica. Re-
mitimos al ledctor capftulo sobre la neurosis (v. pá g. 333 y sobre todo
348).
C. LA FOBIA ESCOLAR
1. CifnTca
R El momento fóbico: el niñ o con fobia escolar presenta una reac-
ció n de intensa angustia en los momentos fdbicos; cuando debe
partir a clase se inquieta y manifiesta un gran pá nico. Llora, suplica a los
pa- dres, promete que irá al dIa siguiente. Si se le obliga, la crisis
adquiere un tono dramático: se encierra en su habitació n, el llanto le
sirve de escape. El niñ o es inaccesible a todo razonamiento. En
algunos casos, la imposició n parece calmarle y se deja conducir
pasivamente a la es- cuela, pero pronto abandona la clase, se fuga
para volver a casa o vagar si la puerta del domicilio está cerrada. A
los 5-7 añ os son fre- cuentes las quejas somá ticas (cefaleas, dolor
abdominal) o incluso los vó mitos. Má s raramente se observan conductas
agresivas (empujones, agitació n) que de hecho son reacciones de
malestar y de angusó a ante la coacció n.
2. Diagnóstico diferencial
Suele ser fá cil si se tiene en cuenta la edad y la angustia. Muy dife-
rentes de la fobia escolar son:
S. Aspectos psicopatológicos
■ Los teats psicológicos no ofrecen particularidades notables: el ren-
dimiento intelectual es bueno, incluso superior. En el Rorschach la in-
hibició n parece ser el rasgo dominante, con una afectividad •lá bil,
egocéntrico e impulsiva• (Dugas y Gueriot), ocultando una angustia
profunda y antigua.
BIBL!OGRAFIÁ
I. Datos demográficos
202.042 8,3
” Ense anz elementd 374.906 0,4
Enseñ anza especiai 16.880 14,1
Enseóanza secundaria 245.027 4,96
Enseñariza superior 104.5Œ 12,03
e
48B El nlño en su amblents
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25
El niño y el mundo médico
1. El niño enfermo
nes estudiadas. Sin embargo, Pless estima que sufren alguna de estas
afecciones entre el ó y el 20 % de los niñ os. En esta població n la inci-
dencia de trastornos psiquiá tricos parece algo má s elevada que en la
població n general (15 y 6 %, respectivamente), aunque existen impor-
tantes variaciones segú n los autores.
Tras mú ltiples estudios, puede afirmarse actualmente que no hay
un perfil de personalidad propio para cada tipo de enfermedad, aun-
que, por su naturaleza y los cuidados que precisan, algunas afecciones
suscitan cambios o vivencias particulares (diabetes insulinodepen-
diente, insuficiencia renal cró nica). El nivel intelectual de estos nifios
cS habitualmente idéntico al de la població n general. Es de señ alar, sin
embargo, la frecuencia de niveles más bajos en el niño cardiópata (CI
< 90 en el 26 al 37 % de los casos) y en el diabético, si la enfermedad
se ha iniciado antes de los 5 añ os. Se consideran responsables de ello
la importancia de la hipoxia, la existencia de coma diabético, las hos-
pitalizaciones prolongadas.
En el perfodo inicial que sigue al diagnó stico las modificaciones
del equilibrio familiar son intensas y rá pidas. Se observa siempre un
período de choque con reacciones de abatimiento o de desaliento en
los padres, sobre todo en la madre. Pronto aparece un período de
lucha contra la enfermedad, que en funció n de las familias se orienta-
rá hacia una actitud de negació n o rechazo de la enfermedad o hacia
una colaboració n con el médico. Por fin, la cronicidad de los trastor-
nos ocasiona una reorganizació n de la economía familiar en torno a la
enfermedad. Estudiaremos sucesivamente las reacciones del niñ o, las
de su familia, el problema de los adolescentes (v. Pró logo) y finalmen-
te la problemá tica de la muerte.
II. Prematuridad
1. Dificultades precoces
* Son de todo orden y se deben habitualmente a condiciones espn
ciales de crianza en el inicio de la vida.
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El nifio y el mundo m4dlco 507
TERAPÉUTICA
e
512 Tezap8utlca
I. Prevención
aguda o ciertas fobias. sn la mayorla de los casos el niñ o, sea cual sea
la aparente gravedad de sus conductas patoló gicas, no sufre por ello.
Lo que no quiere decir que el sufrimiento psicoló gico no exista, sino
simplemente que no es cl mejor fndice ni de gravedad patoló gica ni de
moô vació n para el tratamiento de un niñ o.
Por el contrario, el sufrimiento se da siempre en el entorno del
niñ o, en los padres, en la escuela. Su grado y calidad varían de un caso
a otro. Este anä lisis determinarã en gran parte las indicaciones tera-
péuticas. Representa, expresado en otros términos, la denominada
•demanda terapé utica•, su naturaleza, su origen.
que éste sintoniee totalmente con el Yo del niñ o y con la diná mica fa-
miliar. En los casos menos positivos, la ausencia de reconocimiento y
de sufrimiento pasemos traduce en realidad la falta de percepció n del
niñ o en su autonom/a y su individualidad. El niñ o está incluido en una
relació n fusional o es simplemente ignorado como calidad psfquica
3. Posibilidades de cambio
También deben ser evaluadas. No se trata de estimar la capaci-
dad de cambio estructural, sino simplemente las posibilidades de
modificar, aunque sea ligeramente, las interacciones farriiliares má s
anó rnalas o pató genas. Aunque a veces ocurre, no es frecuente que el
paidopsiquiatra sea consultado desde el inicio de una conducta juz-
gada como anó mala. Cuando interviene, se ponen en marcha nume-
rosos mecanismos defensivos con toda una serie de beneficios se-
cundarios (refuerzo de un vínculo madre-hijo infantil y regresivo,
establecimiento de una relació n privilegiada con respecto a los her•
manos, asentamiento en una conducta de fracaso con actitud orgu-
llosa, etc.) a los que se adhieren firmemente tanto el riidO COI22O lB
familia y a veces incluso la escuela. necesario considerar el grttdo
de movilización, la facilidad de cambio o, al contrario, la reslstencht
a todo cambio en los modos de interacción familiares y/o coclalos
que rodean al sfntoma. No es excepcional que un sfntoma persiste
únicamente en función de estas reelaboraciones sectindaf'ln6, mintt•
5g0 Terap6utlca
B. ELECCIONES TERAPÉUTICAS
1. Consulta terap&utica
Ante toda elecció n terapéutica a largo plazo, Winnieott, muy acer-
tadamente, ha revalorizado la importancia que podían revestir los pri-
meros encuentros con el niñ o, lo que él ha denomiuado •consu1ta te-
rapéutica». En su curso, el trabajo del terapeuta consiste ante todo en
permitir que se establezca un clima favorable gracias al cual el niñ o y
él puedan iniciar un intercambio relacional. Este intercambio permite
al niñ o descubrir y expresar sus dificultades.
Winnicott insiste en lo negativo de utilizar todo dogmatismo y téc-
nica rlgida: la persona del terapeuta debe estar enteramcnte disponi-
ble para aceptar to que se produzca. El juego del squiggle (juego de ga-
rabatos) no es otra cosa que esta disponibilidad y potencialidad de
sorpresa mutua. En toriio at papel. terapeuta y niñ o bosquejan en uua
hoja un sqiiiggłe a partir del cual el otro debe •imaginar• una forma
significativa. A partir de aquf el niñ o puede expresar sus dificultades:
5 •es ask como st por medio de los dibujos el nino caminara a mi lado y
hasta cierio punto participara en la døscripcidn del caso•.
Esta capacidad de buscarse y descubrirse procede del eco emitido
§ por el terapeuta partiendo de ices expectativas y esperanzas del niñ o y
3 su familia. «La* •i• res índicaciones son łas provenientes de nifios
c cuyos padres me han otorgado en confianza en la entrevista anterior. •
•Establecer una comunicació n» constituye el objetivo de las consultas
terapćuticas cuyos efectos podrä n ser prolongados má s allá del tiempo
ß de la consulta y continuados por los padres: •los cambios producidos
Ș en eł comportamiento dêl niño podrdn ser utilizados por łos padres•.
Sin embargo, Winnicott señ ala los límites de estas consultas ter •
péuticas. Al margen de la motivaciö n de los padres, estas coriiultai no
aportan ningú n beneficio •si el nino vuelve a encontrmars«m utta /altit•
o ïis o en win situacidn social anormales» (seiiala Winnlcott). Del nWılln
524 Terapéutica
a) Reeduoacfones ortofdnieas
Reeducació n de los trastornos del lenguaje hablado, desde simples
problemas de articulació n hasta los retrasos globales del lenguaje cer-
canos a la sordomudez, o reeducación de la lectura y/o la ortografía: el
objetivo de estas diversas técnicas es enlazar el sistema de comunica-
ció n defectuoso con un sistema de representació n sustitutivo temporal
gestual o sensorial (gesto, percepció n tá ctil, asociació n de fonemas,
etc.). El enfoque terapé utico de estos diversos trastornos del lenguaje
ha sido considerado brevemente en el capítulo dedicado a la psicopa-
tología del lenguaje.
b} Reedunaciones psicomotrices
Intentan modificar la funcidn tó nica, está tica y diná mica de mane-
ra que el niñ o organice mejor su comportamiento gestual en el tiempo
y en el espacio. Estas reeducacioues utilizan, bien técnicas flexibles
(juego de pelota, agua, etc.), bien técnicas má s reguladas con ejerci-
cios gestualms definidos.
Cualquiera que sea la técnica, el uso de diferentes ritmos tiene
como fin integrar la necesaria secuencia tempora) inherente a toda
gesticulació n, dd mismo modo que la referencia explfcita al esquema
corporal intenta integrar la necesaria secuencia espacial inherente al
mismo gesto.
Estas técnicas psicomotrices se utilizan mucho con el nifio peque-
ñ o, en particular antes de la aparició n del lenguaje. Dispraxia. torpeza
manipulativa, inestabilidad e hlpercinesia son sus indicaciones esen-
§ ciales. Hn ocasiones se practican recducaeiones psicomotricas junto a
S reeducaciones ortofónicas en retrasos de asociados a trastor-
nos de la organización temporoespacial. terapiá s pueden reali-
zarse en pequeñ os grupos (3 a 4 niñ os), nobre todo en los de menor
edad (hasta 4-5 añ os).
En el niñ o en perfodo de latencia o preadolesceneia, la relajació n
8 es una técnica terapéutica ú til.
c) /?e/ i acidn
* A medio camino entre la reeducació n y el abordaje psicoterapé utl-
( co, la relajación intenta una modificacidn del tono a través de una ro•
lació n mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psfquicas. LA
9 fase de relajació n tó nica, siempre esencial, se obtiene por movll1za•
o ció n pasiva (método de Wintrebert) o por simple palpació n, aooclads s
ß2fl Terøpõ utlcø
d) Reeducaciones psicopedøg‹figicas
Se agrupa bajo este térmìno un conjunto de técnicas (pedagogfa
relacional, pedagogfa eumtiva, psicopedagogla, etc.) que tienen como
fin, gracİas a la ereació n de una relació n adaptada y a los ejercicios
pedagó gicos apropiados, paliar las lagunas que han dejado los apren-
dizajes escolares ordinarios. Las reeducaciones psicopedagó gicas con-
ciernen a las dificultades de aprendizaje de la lectura o de la eseritura,
de la ortografía, de las primeras nociones matemá ticas y, sobre todo,
al fracaso escolar má s o menos global. Tras este fracaso escolar es ha-
bitual descubrir una serie de lagunas de los diferentes niveles de cono-
cimientos teó ricos, asociados a dificultades psicoló gicas secundarias o
incrementadas por este fracaso (rcacció n de rechazo o de orgullo, ac-
titud abafida y derrotista, renuncia, etc.).
La calidad de la relació n establecida por el psicopedagogo, un
aprendizaje no fundamentado ya en una exigencia superyoica ni en la
sanció n, una pedagogfa basada en el intercambio (juego de cambio de
papeles) y en el éxito, unas técnicas atractivas con un importante sopor-
te concreto (imã gines. fichas, diversos juegos de soeiedad), son los re-
musos principales de estos métodos reeducativos. Sus indicaciones son
los fracaaos escolares especfficos o no, y a veces se asocian con éxito a
una psicotnropla ctiondo el components neuró tico del fracaso es impor-
tante y cuando el łracaso tiene por sf mismo un papel pató geno.
e) T*erap/as condufitualafi
Su utilidad cual abordaje tcrapéutieo del niño no debe ser infrava-
lorada. Estas terapias descnnsan en las leyes del eondİcionamiento y
Prevenol6n y acclón terapêutica M7
ö) Modalldødes de comunícac/dn
La técnica de las asociaciones fibres pronto fue considerada poco
adecuada para los niñ os. La aptiiud para comunicar es un obstã culo
suplementario, pues la vcrdadera comunicació n entre niiio y adulto
no se realize tinìcamente por el lenguaje, tanto menos cuanto mäa pe-
queñ o es aquél. Al terapeuta debt, por consiguiente, conocer los estu-
dios i iadtuøtivos y los medios de expresió n en funció n de la edad; de-
bera estar fninlllarlzado con el •rnundo del niñ o•, con los gims de su
lenguaje. con su nivel de comprensió n. Establecer una comunicació n
no reaue}ve clertnfnente c1 proceso psicoterapéutieo. Widlocher de-
nuncia esta confuølbu: •se cori¢unden dos pianos, lv opriiud pora comu-
nitar y ef propìo trubaJo psicoter«peutico•. Sin embargo, el estableci-
miento de un mnrco adecuado rn el que el nifìo pueda comunicarse
con el adulto roprœentn el primer paso de toda intervenció n terapéuti-
ca: es, ademäs, lo quo Wtnnicoti denomina •la consulta terapćtiÒ ca•
(v, pá g. 522).
Prevención y accidn terapéutica 5d1
tomas o, sobre todo, ni una estruetura psicopatoló gica de las que han
sido propuestas para un abordaje anal/tico. Es evidente que todo niñ o
puede beneficiarse en teoría de una terapia analltica y que, en conse-
cuencia, las indicaciones y contraindicaciones no radican en el propio
nif'ìo, sino en las importantes limitaciones que suelen determinar las
restricciones prá cticas y las eondiciones ambientales necesarias para
la buena evolució n de una cura.
Limitaciones pråcticas. La cura analltica o la psicoterapia de ins-
piración analftica es una terapéutica larga, que impone un ritmo de
lesiones bastante elevado. Bn la mayorla de los casos sus efectos no se
observan má s que progresivamente. Asf pues, antes de emprender tal
tratamiento se debe asegurar primero que las condiciones matøriales
no será n fuente de obstä culos insuperables (distancia excesiva del
lugar de la terapia, niñ o demasiado pequeñ o para ir solo y padres poco
disponibles para acompañ arle, etc.). Ademá s, es preferible reservar la
indicació n de curas analíticas para conflictos pslquicos internos só li-
damente estructurados. Algunas aproximaciones terapéuticas mäs
sencillas tienen un efecto sintomá tico rá pidamentø beneficioso y faci-
litan una reanudació n del desarrollo que la conducta sintomã tica po-
drfa entorpecer. Pueden ser preferibles en tales casos las reeducacio-
nes logopëdicas, psieomotoras o psicopedagö gicas.
£źzažtacfozsea y contraîodJcacźoaes óebtdas až azahtezste. Auzi-
que no haya contraindicaciones en el propio niño, st puede haberlas
en el entorrio, en particular en los padres. La oposición expresada
abiertamente a una terapia analftica debe hacer suspender toda deci-
sión, aunque la oposicidn proceda de uno solo de los padres. En gene-
ral, esta discrepancia sobre las modalidades del tratamiento enmasca-
ra un conflicto parental. El niño que empieza la psicoterapia anahtica
en estas condiciones tiene todas las probabilidades de encontrarse, de-
bido al tratamiento, en el seno mismo del conflicto en una posición
ininterpretable e inelaborable.
Otra contraindicación procede de las prohibiciones de los padres.
Ëstos pueden prohibir at terapeuta utilizar las informaciones que le
han eomunicado, en particular las que se refieren a la filianió n.
A veces los padres prohfben al niñ o comunicar at terapcuta un sc-
creto familiar (miembro de la familia enfermo o situació n social poco
habitual, etc.). En todo caso, la prohibició n de expresar o interpretar
libremente estos conßictos convierte al proceso analfô co en algo vacfo
de sentido y de efecto, abocado a ima parodia má s nefasta que ú til. Si
en cl primer caso el terapeuta conoce desde el principio las condicio-
nes desfavorables, en el segundo puede permanecer ignomnte de una
prohibició n verbal hecha al niñ o: la terapia se encuentra en un calle-
jó n sin salida. Por ello, conviene aclararla tan pronto como sea posi-
ble.
Finalmente, sin constituir una verdadera contraindicaeió n, algu-
nos padres, incapaces de hablar en su propio nombre, hacen del nlfio
e ct mensajero dc su conßicto. É ste es el caso de los padmo aarot¢latna
M4 Terepá utica
4. Caso particular
abordaje terapéutico del niño pequeño;
la psicoterapia madre-hijo
Winnicott en Inglaterra y A. Doumic y P. Male en Francia han
abordado sl problema de la psicoterapia del nino pequeñ o en edad
preverbal, Estos autores otorgan un importante lugar al restableci-
miento de la relació n madre-hijo gracias a la regresió n del niñ o indu-
cida por la actitud del psicoterapeuta y a la reorganizacidn maternal.
Para S. DnymoS •se trata de iin‹i terapia reparadora, regresiva eri el sen-
cido de una rcgreJidti temporal, a lo mós inmediato del bagaje del nino,
de sii vivgttein y por Gatito & su medio•.
El encuentro perió dico con los padres suele ser tan nccesario para
éstos como para el niñ o, incluso para el terapeuta. En funció n de la
edad del niñ o y del tipo de terapia emprendida con éste, son posibles
varias modalidades:
D} Terapias familiares
Sc agrupan bajo este marco el conjunto de terapias cuya accidn se
dirige no só lo al individuo designado como enfermo por el grupo fa-
miliar, sino también al conjunto de interacciones que presiden los in-
tercambios entre los diversos miembros de este grupo.
Estas terapias familiares se inspiran en las teorías sistémicas (Berta-
lanffy, Brodey) que tienen su origen en los conceptos de la teoría ciber-
nética. Son muy utilizadas las nociones de homeostasis, rctroaceidn,
bucle regulado, retroalimentació n (feed-back} positiva o negativa. En
esto difieren del encuadre conceptual del psicoaná lisis, cuyas fuentes
tienen su origen en las teorías energéticas terznodiná micas o mecá nicas.
Las terapias familiares han conocido sus primeros éxitos en el
abordaje del psicó tico. Rá pidamente se ha hecho evidente que la tera-
pia centrada ú nicamente en el enfermo tiene todas las probabilidades
de acabar en un fracaso. En numerosos casos esta ruptum se producía
en el preciso momento en que el paciente parecfa mejorar. Un cuida-
doso estudio del contexto familiar demuestra que el paciente estaba
inmerso en un laberinto de interacció n tal que su aparente enferme-
dad parecía necesaria para la estabilidad del conjunto.
Las terapias familiares se refieren, pues, a enfoques epistemoló gi-
cos diferentes, centrados no só lo en el individuo, sino en el sistema en
conjunto y en las formas de comunicació n entre cada elemento de este
grupo. Por analogía podrfa decirse que en terapia familiar la teoría
sistémica es el equivalente al referente estructural y la teoría de la
co- municació n el equivalente al referente semioló gico.
c) Terapias de grupo
Como las terapias familiares, las terapias de grupo han conocido
una importante extensió n. La multiplicidad de las técnicas de grupo
utilizadas hace difícil una descripció n fief. De forma muy general,
puede afirmarse que los grupos terapćuticos se apoyan, bicn en el mo-
delo de las teorlas sistćmicas de la comunicació n (v. parã grafo prece-
dente), bien en el modelo de la teoría psicoanalltica. En otras ocasio-
nes no se trata má s que de un grupo dc terapias individuales (caso
frecuente cuando el terapeuta se preocupa mã s de ła transferencia
central que de las laterales).
En el eampo de la psiquiatría infantil son frecuentes dos tipos de
M pos:
1. Grupos de niños pequeños (2 a 5-6 años). Se trata de un grupo
de logopedia, psieomotricidad o mìxto. Los grupos tienen la ventaja
de enfrentar menos directamente a1 niño con el terapeuta, introducir
una dimensión lúdica suplementaria y multiplicar las refcrcncias tem-
poroespaciales.
2. Grupos de padres. Rstos grupos son utilizados especialmente
en las instituciones (hospitales de dfa, internados). Se trata frecuente-
mcnte del equivalente de una terapia de apoyo, en particular en el caso
de grupos homogéneos por la patología de los niños: grupo de padres
de niftos psicóticos, mongólicos, etc. Las posibilidades de identifica-
ción con los padres de niños mayores o que progresan, los consejos re-
cfprocos, el hecho de percibir los conflictos de otras parejas, tienen
efectos mäs efectivos en este marco que en el de una terapia famńiar
de apoyo.
6. TeæpIas inetltuclonales
Despućs de lms rcflexiones y de experiencias de psiquiatras de adul-
tos (Tosquellts, Ey y Dauinezon), progresivamente se han incrementa-
do los enfoques institucionoles pam atender en primer lugar a los ado-
lescences, mä s tarde n los escolares y, por ú ltimo, a los niïios mä s
peQueflos (Lébovicl, Mlačs, etc ). Por •terapia institucional» se entien-
de un dispositivo de aslitcncin ntultifocal que organiza parcial o total-
mente la vida social y educotlvn del niñ o, dispositivo que incluye a
menudo tratamientos eipccfflcos. Aunque los primeros enfoqucs tera-
Prevención y acción terapéutica B43
a/ Hosp/tal de díá
El hospital de día, que apareció en Francia entre los años 1960-1970,
representa en la actualidad uno de los instrumentos terapéuticos esen-
ciales de gran parte de los centros de paidopsiquiatría. Dirigido por un
médico, la administración del hospital de dfa depende frecuentemente
de un hospital (en ocasiones, una asociación privada con fines no lucra-
tivos). Acoge directamente a niños y adolescentes (sin pasar por la
CDES) e incluye un precio diario en concepto de pago.
c) Ingresofi en instìtución
7.Prescripciones medicamentosas
El uso de medicamentos en psiquiatrta infantil es muy limitado.
Pero como acertadaniente afirma Simon: •que zu papel sea limitado es
mds bien satisfaciorio, que sea mat delimitado lo es mucho menos•. RI
uso de medicamentos se basa a menudo en eriterios emplricos sin un
verdadero estudio farmacológico en el niño. Esta ausencia de rigor se
explica, en parte, por varios factores:
I. Especificaciön del campo de la paidopsiguiatrtó en relación con ła
psiquiatrta adulta, ask como el uso de categorfas conceptuales idénti-
cas en su terminologfa, pero no necesariamente en su contenido. Dos
ejemplos pueden ilustrar este desfase entre el marco semioló gico y/o
nosogräfico adulto y c1 marco propio del niñ o:
aj La psicosis en el niñ o, que agrupa unos conjuntos semioló gicos
y sindró micos muy diferentes entre sï y en cualquier caso muy dife-
rentes de las psicosis del adulto (v., a propó sito de este tema, el breve
apunte histó rico sobre la psicosis del niñ o, pág. 291).
b} La depresió n en el niñ o, que, a pesar de utilizar la mÎsma termi-
nologta que la del adulto, ofrece un marco semioló gico completamen-
te diferente (v. la discusió n teó rica de las depresiones del niñ o, pági-
na 359).
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552 Teæp4utica
Prueba, Brunet-Ltzine, ló 6.
— Casati-Lézine, 16ö . Resonancia magnética (RM), 70-71,
— nivel, 73, 1b3- 164, 166-173, 123, 273, 277, 280, 281.
309. Retraso crecimiento, 389-390, 434,
- Patte Noire, 76. 504.
- Rorschach, 74, 75, 76, 282, 283, - - intrauterino, 499.
309, 397. - organizació n razonamiento, 182.
— Terman-Mei-ril, 166, 167, 171. — pubcral, 236,
Pseudodebilidad, 172, 350. Ritmia, T4•95, 109, 259. 295, 404,
Pseudohermafroditismo, 236. 504.
Psicodrama, 133, 134, 155, 372, 529, Ritual, 53, 263, 296, 343-345, 381.
532. — momento acostarse, 89, 296,
Psicosis, 91, 97, 105, 108, 109, 110, 344,
111, 134, 143, 147, 154, 178, 183, 461.
201, 213, 227, 230, 239, 242, 263, — psicosis, 296, 302, 305.
291, 298, 324, 430, 452, 541, 548. Robo, 60, 178, 197-199, 200, 365,
— epilepsia, 285. 3b8, 448.
- precoz, 89, 178, 300-304, 312. Rorschach, prueba, 74-75, 397.
- segunda infancia, 97, 305-308, 310, — - epilepsia, 283.
- - psicosis, 309.
— simbió tica, 37, 298, 303, 324, V.
también turismo.
Psicosom&tico, 35, 375-392, 541.
Psicoterapia analitica, 125, 133, 185, Sedante, 551.
326, 372, 528-534. Seno bueno/seno malo, 34, 208, 3ó 0.
— apoyo, t t0. 134, 155, t85, 287, 372, Separació n, 15, 171, 362, 369, 370,
480, 542. 427, 428, 440, 543.
- madre-hijo, 89, 108, 121, 142, 326, - reacció n. 16, 152, 158, 494.
372, 534-536. Separació n-individualizació n, proce-
Pubertad, 236, 381, 383. so, 37, 238, 323.
precoz, 236. Sexo, 224, 234, 235, 238.
Pulsió n muerte, 30, 33, 221. — morbilidad dependiente, 52,
— vida, 30. 239-
Puxto vista diná mico, 27, 53. 240.
— — económico, 27, 53. Sexualidad infantil, 30, 234, 240-24d.
— — tó pico, 27. SI mismo, 38, 39, 238.
SIDA, 499.
Simbiosis, fase, 37, 323, 324.
Siricinesia, 103.
Reacción circular, 21, 258, 344. Sfndrome Down, 261.
- prestancia, 24, 106. - Gerstrnann, 474.
Rechazo escolar, 131, 476. - Kleine-Levin, 97.
Rectocolitis ulcrrohemorrágica, 381- — Klinefelter, 235.
382. - Landau-Kleffner, 124, 284.
- Lennox Gastaut, 274, 279, 280,
Reeducació n logop£dica, I2ú , 130. zs9.
- ortofó nlca, 121, 133, 825. — Rctt, 312.
— psicomotriz, 101. 105. 108, 110, - Sylverman, 432, 433.
121 , 125, 187, 474, 525. - Turner, 235.
Reflejo bú squeda, 137. - West, 274, 275, 279, 288.
- orientación, 137. Sonambulismo, 85, 93. 96.
- - condicionado (ROCI, 72. Sonrisa, estadio. 35, 292.
Regresión, 28, 29. 55. 88. Sordera, 252-257.
- enfermedad crdnlco, 493•495. Sordomudez, 123.
Relajació n, 108, 133, 287, 825-St6. Sublimació n, 165. 495.
SucG6n,137,138.
Sueño, 49, 83-97, C5-88, 90, 92, 93,
152, 196, 197.
Índice alfabético da materias 559
T
Tartamudeo, 53, 121, 131-133, 2b2, Valproato sddico, 288.
527. Verbalismo, 258.
TAT. 76. Verdugo familiar, 224.
Teoría sistémica, 17-19, 540-542. Vinculació n, 15, 16, 138, 361.
Terapia, 185, 206, 328, 372, 511•552. Viscosidad genética, 181.
V. también Psicoterapia; Reeduca- V6mito, 141, 379-380•
cidn. Vulnerabilidad. 60, 215, 302, 417-
- conductual. t t0, 328, 526-528. 420, 441, 448, 496, 501.
— familiar, 185, 329, 537-542.
— grupo, 542.
- institucional, 185, 329, 373, 542-
549.
- sistémica, 540-542. WISC, WISPP, 123, 167, 168, 171,
175, 262.
Terror nocturno, 91-92, 93, 397.
Test proyectivo, 73-75, 267, 309, 350,
397.
Tic, 108-111, 131, 345, 396, 397.
Timidez.. 349. Yo, 27, 36, 53, 59, 165, 221, 222, 282,
Tomografía computarizada (TC), 70- 304, 340, 342, 343, 344,345, 350,
71, 269, 273, 280. 351, 352, 353, 398, 399, 412, 415,
Toxicomanía, 201-204. 431, 432, 443, 479, 517, 530.
Transexualismo. 243, 244-245.