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ANALISIS DE APLICABILIDAD

1. Detalles del Incidente


Nmero Referencia
Dpto. / Seccin
Fecha y hora del Incidente
Operacin / Ubicacin
Naturaleza de la Lesin / Dao

2. Criterios de Anlisis

SI NO

(Guarde evidencias para auditoras)

2.1 Aplicacin
El incidente descrito en el accidentagrama tiene algn grado de
aplicacin, ya sea directa o indirecta en su rea de responsabilidad?

Acci
n

2.2 IPER / PTS (indique IPER / PTS relevantes)


Si su respuesta es positiva: Ha efectuado la Identificacin de
Peligros y Evaluacin de Riesgos (IPER) de la actividad relacionada
con este accidente / incidente?
2.3 Involucramiento
Se ha involucrado al trabajador en el anlisis de las tareas al
realizar la IPER?
2.4 Medidas de Control de Seguridad
Estn los procedimientos y dispositivos de control en condiciones
para actuar y evitar que este incidente o similares ocurran en su
rea de responsabilidad?
2.5 Transferencia de Conocimiento
Los controles establecidos para evitar este tipo de incidente o
similar, son conocidos por todas las personas de su rea?
2.6 Documentacin y Registros
Tiene las actividades de capacitacin documentadas y registradas
en el rea de su responsabilidad?
2.7Aplicabilidad y Traspaso
Las recomendaciones definidas en el accidenta grama analizado
se pueden aplicar en su rea de responsabilidad?
2.8 Acciones Correctivas Sistmicas.
Si las recomendaciones, lecciones aprendidas y medidas de control
aplican a su rea de trabajo y no se han implementado, recomienda desarrollar un programa para su implementacin?

Nombre del Supervisor Responsable

Firma

Fecha

TODOS LOS INCIDENTES SON EVITABLES:


La Difusin de Informacin es un Mecanismo de Prevencin.
Favor devolver planilla completa y firmada a la Gerencia de S&DS de la Divisin en un plazo mximo de 5 das.

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