Reanimación en Shock Traumático - Reeme.arizona.edu
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Reanimación en Shock Traumático - Reeme.arizona.edu

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Cuántos paci<strong>en</strong>tes con traumati<strong>en</strong><strong>en</strong> hipot<strong>en</strong>sión arterial?• 7%• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severaK Mattox: Trauma.org 2003www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Trauma e hipot<strong>en</strong>sión arterial• <strong>Shock</strong> hemorrágico severopostraumático2 a 3 %K Mattox: Trauma.org 2003www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Lesiones ocultas <strong>en</strong> Trauma• Incid<strong>en</strong>cia estudios retrospectivos6 - 38%• Incid<strong>en</strong>cia estudios prospectivos9% Enderson BL, J Trauma 19908% Houshian S, J Trauma 2002www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Lesiones ocultas <strong>en</strong> Trauma• Cráneo 3.4%• Facial 8.1%• Tórax 17.4%• Abdom<strong>en</strong> 16.2%• Columna 5.8%• Pelvis 8.1%• Extr. Sup 19.7%• Extr. Inf. 20.9%www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Houshian S, S, J Trauma 2002

Lesiones ocultas <strong>en</strong> Abdom<strong>en</strong>• Total de paci<strong>en</strong>tes 786• Pac. con lesiones ocultas 64 (8%)• Lesiones ocultas 86 (1.3/pac.)• En Abdom<strong>en</strong> 14 (16%)AIS > 3 11Trat. quirúrgico 13Trat. conservador 1Houshian S, S, J Trauma 2002 2002www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Lesiones ocultas <strong>en</strong> Trauma• Exam<strong>en</strong> Primario• Exam<strong>en</strong> Secundario• Exam<strong>en</strong> Terciariowww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Enderson BL, J Trauma 1990

SHOCKAlteracion <strong>en</strong> la perfusion tisular<strong>en</strong> la que el aporte de oxig<strong>en</strong>o corporaltotal esta disminuidowww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

REANIMACIONLO CLASICOwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Reanimación del shock• Torniquetes - Tr<strong>en</strong>delemburg - MAST• CRISTALOIDES – GLOBULOS ROJOS• Coloides: Plasma - ALBUMINA• Dextrán - Soluciones hipertónicas• Gelatinas - Almidones• Transportadores de Hb• Otroswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Reanimación del shock• Recom<strong>en</strong>daciones del American Collegeof SurgeonsATLS CommitteeInfusión inicial 2000 ml deRinger Lactato a 39· CCorregir hipo TACorregir Hipotermiawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Objetivos de la reanimación• Mejorar DO2 y VO2• Resolver la acidosis láctica• Mejorar el déficit de bases• Resolución de la Hipoxia Tisularwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Reanimación del shock• Base racional:- Restaurar volemia- Mant<strong>en</strong>er Perfusión Tisular- Sost<strong>en</strong>er función de órganosvitaleswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Hay evid<strong>en</strong>cia que apoyeeste razonami<strong>en</strong>to?www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Reanimación del shock• Recom<strong>en</strong>dación basada <strong>en</strong> modelosexperim<strong>en</strong>tales tipo Wiggers- <strong>Shock</strong> hemorrágico controlado- Extracción atraumática de sangre- Nivel predeterminado de volum<strong>en</strong>o presiónWiggers CJ: Physiol of <strong>Shock</strong> 1950www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Modelo experim<strong>en</strong>tal de Wiggers• Este modelo experim<strong>en</strong>tal nocorrelaciona con las situacionesclínicas de hemorragias nocontroladasSolomonov E: Crit Care Med 2000www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

REANIMACIONHay que normalizar la TA <strong>en</strong> el<strong>Shock</strong> hemorrágico?www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

ALBUMINA vs CRISTALOIDESwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Albumina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes criticosSAFE Study InvestigatorsNEJM 20046997 pAlbumina3499 pMortalidad796 pSol Salina3501 pMortalidad729 pwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>RR 0.99 – IC 0.91-1.09P = 0.87

Hay que transfundir GlobulosRojos a todos los paci<strong>en</strong>teso normalizar el Hematocrito?www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Transfusiones de Globulos Rojos <strong>en</strong>Trauma - Canadian Crit Care GroupJ Trauma 2004n = 203Restrictivon = 100Hb 8.2 g/dlMortalidad10%Liberaln = 103Hb 10.4 g/dlMortalidad9%P = 0.81www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al<strong>Shock</strong> y Anemia• Corazón–Función preservada hasta estadiosavanzados–Lactacidosis con Hto 15-20%–Insuf. Cardiaca con Hto 10%www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Transfusiones de GR• El limite de anemia no estaestablecido• DO2 adecuado con Hb 7 g/dl• VO2 adecuado con Hto 18-25%• DO2 optimo con Hto 25-30%www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Messmer K: Res Exp Med 1973

Hay que reponer grandesvolum<strong>en</strong>es inicialm<strong>en</strong>te?www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

<strong>Shock</strong> hemorrágico“Si la presión se eleva antes de queel cirujano esté listo paracontrolar la hemorragia, lasangre que urg<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>ecesita, puede perderse”Cannon WB, JAMA 1918www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Causas de hemorragia contínua• Aum<strong>en</strong>to de la presión hidráulicaintravascular• Disolución de trombos frescos• Dilución de factores de coagulaciónBickell WH, NEJM 1994Stern SA, Curr Op Crit Care 2001www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Kwan I y col 2000 (metanálisis)WHO Prehospital Trauma CareSteering Committee• “No <strong>en</strong>contramos evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los estudiosrandomizados controlados, para sost<strong>en</strong>er que laadministracion precoz o de grandes volum<strong>en</strong>es deliquidos intrav<strong>en</strong>osos <strong>en</strong> la hemorragia nocontrolada. No hay certeza acerca de cual es lamejor estrategia para la administracion de liquidos<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con hemorragia traumatica. Sonnecesarios mas estudios randomizados ycontrolados para establecer la estrategia masefectiva <strong>en</strong> la resuscitacion con liquidos”.www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

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www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>NUEVA EVIDENCIA

www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Reanimación diferida

Reanimación inmediata vs. diferidawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Bickell WH: New Engl J Med 1994

<strong>Shock</strong> Hemorrágico• Hemorragia controlable• Hemorragia no controlablewww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

<strong>Shock</strong> hemorrágico• Hemorragia controlable/daFoco de sangrado es compresibleo se ha realizado hemostasiaquirúrgicaEj.: Trauma de miembroswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

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<strong>Shock</strong> hemorrágico• Hemorragia no controlable/daFoco de sangrado no compresibley no se ha realizado hemostasiaquirúrgicaEj.: Hemorragia de cavidadeswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

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Reanimación diferidacon Hipot<strong>en</strong>sión Permisiva• Demorar la administración delíquidos IV hasta iniciar lahemostasia quirúrgicawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Evid<strong>en</strong>cia Clínica

Nuevos paradigmas• Evid<strong>en</strong>cia experim<strong>en</strong>tal y clínica:Elevar la TA aum<strong>en</strong>ta tasa desangradoMant<strong>en</strong>er PAM 40 mmHg(TAS 70 mmHg) hastawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>por 60 min

Evaluación del shock• La TA es la medida m<strong>en</strong>osconfiable <strong>en</strong> la evaluación delshock o como objetivo de lareanimaciónwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>K Mattox 2003

Qué parámetro clínico medir?• El nivel de hipoperfusión:• Conci<strong>en</strong>cia• Pres<strong>en</strong>cia de pulso periféricoK Mattox 2003www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Nuevos paradigmas• Hemorragia no controlada de tóraxo abdom<strong>en</strong>: Hipot<strong>en</strong>sión permisivaLimitar la reanimación conlíquidos IV hasta lograr lahemostasia quirúrgicawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Pepe PE, Prehosp Em Care 2002

Manejo del shock conHipot<strong>en</strong>sión permisiva• Consci<strong>en</strong>te? No IV• Inconsci<strong>en</strong>te con pulso? No IV• Inconsci<strong>en</strong>te sin pulso? 25 ml/kghasta que retorne pulso palpablewww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Mattox K 2003

Nuevos paradigmas• Hemorragia controlableHemorragia severa de miembroscon hipot<strong>en</strong>sión:Reanimación inmediata conlíquidos IVPepe PE, Prehosp Em Care 2002www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Tiempo a la Muerte Clínica <strong>en</strong> Combate40%35%30%KILLED IN ACTIONDIED OF WOUNDS25%20%15%10%5%0%Immediate < 5 m 5 to

Causas de Muerte <strong>en</strong> Combate13%5% 4% 3%44%31%CNS-DOW MOF-DOW SHOCK-DOW EXSANG-KIA CNS-KIA MULT KIAwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Bellamy R, CCM 1996

FISIOPATOLGIA• Macrocirculacion– R<strong>en</strong>ina-angiot<strong>en</strong>sina– Vasopresina– ADH– Glucagon– Cortisol– Epinefrina– Norepinefrinawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

FISIOPATOLOGIA• Microcirculacion– Edema celular– F<strong>en</strong>om<strong>en</strong>o de no-reflujo– Lactato + radicales libres– Prostaciclinas + Tx + PG +leucotri<strong>en</strong>os + <strong>en</strong>dotelina +complem<strong>en</strong>to + IL + FNTwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al<strong>Shock</strong>• Intestino– Primero <strong>en</strong> afectarse– Gatillador de la FOM– Rotura de la barrera intestinal– Translocacion bacteriana?www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al<strong>Shock</strong>• Pulmon– No sufre isquemia– Filtro c<strong>en</strong>tinela de la inflamacion– Alterac permeabilidad capilar + destruccionde arquitectura capilar =SDRAwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al<strong>Shock</strong>• Rinones– Disminucion de la <strong>en</strong>ergia celular– Incapacidad de conc<strong>en</strong>tracion– Muerte celular <strong>en</strong> parches– Necrosis epitelial tubular– Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>alwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al• Higado<strong>Shock</strong>– Contribuye a la respuesta inflamatoria– Alteraciones Glucemia– Alteraciones <strong>en</strong> la funcion de sintesiswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al<strong>Shock</strong>• Musculo esqueletico– Tolera mejor la isquemia– Actividad metabolica disminuida– Lactato + radicales libreswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Respuesta de sistemas organicos al<strong>Shock</strong>• Hemostasia–PDF elevados–Plaquetas disminuidas–Activacion del sistema kalicreinakininaswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Reanimación diferidawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Capone A, Acad Em Med 1995

Reanimación diferidawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Solomonov E, Crit Care Med 2000

Reanimación diferidawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Solomonov E, Crit Care Med 2000

Normotermia o Hipotermia?www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Hipotermia no controlada• Triángulo de la muerteHipotermiaAcidosisTrastornos de coagulaciónwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Hipotermia• Recom<strong>en</strong>dación actual del ACS:Normotermia• Hipotermia produciría:Trastornos de coagulaciónAcidosiswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Arritmias

Hipotermia• No controladaVariable y deletérea• ControladaPreservaría viabilidad celularwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Safar P, NEJM 2002

Hipotermia• ControladaModerada 32 a 34· CInt<strong>en</strong>sa 10 a 20· CProfunda 5 a 20· CUltraprofunda < 5· Cwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Tisherman, Crit Care Med 1996

Nuevos paradigmas• Animación Susp<strong>en</strong>didawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

Animación susp<strong>en</strong>dida“Protección y preservación delorganismo durante la muerte clínica,para transporte, reparaciónquirúirgica y reanimación diferida”www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Safar P, Crit Care Med 1996

Animación susp<strong>en</strong>dida• Hipotermia controlada• Enfriami<strong>en</strong>to del flujo aórtico• Preservación celular• Transporte rápido y Tx definitivowww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Safar P, Tisherman A: C<strong>en</strong>t Resusc Res 2002

Nuevos paradigmas• Hibernación:H I THibernation Induction TriggerProteína termolábilS<strong>en</strong>sible a proteasaswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Ins<strong>en</strong>sible a nucleasasOeltg<strong>en</strong> PR, Holanda 1981

Hibernación• H I TEstado anestesiaFunción r<strong>en</strong>alHipofagiaProtección miocárdica, pulmonar,r<strong>en</strong>al, pancreáticaBruttig SP, Crit Care Med 1996US Army´s long term research planswww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

F u t u r o• Manejo racional basado <strong>en</strong> laevid<strong>en</strong>cia• Hipo TA permisivaPAM 40 / TAS 70 mmHg por 60 min• Hipotermia controlada• Animación susp<strong>en</strong>didawww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>CONCLUSIONES

• Es necesario avanzar <strong>en</strong> lasinvestigaciones para g<strong>en</strong>erarevid<strong>en</strong>cia solida• Hay nuevas evid<strong>en</strong>cias quesugier<strong>en</strong> que se puede modificarla conducta actual <strong>en</strong> el futurowww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

No seas el primero <strong>en</strong> usar untratami<strong>en</strong>to,pero tampoco el ultimo.Sir William Oslerwww.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>

www.reeme.<strong>arizona</strong>.<strong>edu</strong>Gracias

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