LÃQUIDO CEFALORRAQUÃDEO (LCR)

EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCRo Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o meningitispurulenta. No aparece en Hemorragia Subaracnoideao Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica ometástasis meníngeao Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en elLCR:o embolismo graso en el cerebroo Color : Rojizo: hematíesVerdoso: liberación de mieloperoxidasaAmarillo: liberación de bilirrubina

XANTOCROMIAColor amarillo, naranja o rosáceo del LCR tras su centrifugación?Lisis de hematíes?Hemorragia subaracnoidea4-6 horas 12 h 6-10 días

DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIÓNTRAUMÁTICADeterminacionesAspecto tubo 1,2,3CoágulosSobrenadanteEspectrofotometríaEntre 370 y 530nmPuncióntraumáticaDesigualA menudoIncoloroNegativoHemorragiasubaracnoideaIgualNo se observaXantocrómicoPico a 415(oxiHb).Pico a 450-460 nm(Bb)

EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCRCélulas: Escasas, de tipo monocítico. Lisis de 40% en2 horas a temperatura ambiente.Neonatos: Hasta 20-30 células.Niños y adultos: Hasta 5-10 células.Punción traumática: Corregir en número de célulasrestando un leucocito por cada 700 hematíes.La cifra total de hematíes tiene escaso valor. Su principalaplicación es corregir el recuento leucocitario o laconcentración de proteínas (1mg por cada 1000 hematíes)

LEOCITOSIS POREUTRÓFILOSPLEOCITOSISPLEOCITOSIS PORLINFOCITOSugiere diagnóstico de meningitisacteriana.omienzo de las meningitis víricasemorragia cerebralármacos intratecalesLEOCITOSIS POROSINOFILOSe observa rara vez con recuentosiscretos en procesosflamatorios sistémicos osociados a infeccionesSe asocia a meningitisvíricaMicobacteria Tb o micóticaNeurosífilisMeningitis por ListeriaEsclerosis múltiplePLEOCITOSIS PORCÉLULAS TUMORALESTumor primario o metástasisDiseminación meníngea deLeucemia o linfomas

ANALISIS BIOQUÍMICO DEL LCRGLUCOSAProcede de la glucosa sanguínea por mecanismos detransporte activo y difusión por gradiente de concentración.Glucorraquia: 60 % de la concentración plasmática.Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia.Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente < 0.4LACTATOEs independiente de la concentración plasmática.(Valores: 1-3 mM/L).Refleja el metabolismo cerebral anaerobio porhipoxia.Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.

ESTUDIO DE LAS PROTEÍNAS DEL LCR“Diagnósticoy seguimientode las distintas enfermedades neurológicas que cursan conalteraciones de la concentración y de la composiciónproteica en el LCR”1) Evaluación del grado de afectación de la BHEconsecutivo a inflamación.2) Detección de procesos que impliquen una RI enel SNC.3) En procesos degenerativo-destructivos del SNC.

PROTEÍNASDELLCRORIGEN‣ Plasma → LCR: ~ 80%Mecanismos: difusión pasiva,transporte activo.Características de paso:o Constantes físico-químicaso Concentración en el plasmao Estado funcional BHE‣ Síntesis intratecal: ~ 20%F I S I O P A T O L O G Í AAlteraciones en la Concentración de proteínas en el LCR :1) Aumento del paso de las proteínas del plasma al LCR por :• Alteración de la BHE.• Obstrucción a la libre circulación del LCR2) Aumento de la síntesis o liberación de proteínas in situ.

Valoresde referenciade laConcentraciónde proteínaen elLCRPROTEÍNA TOTALSegún origenVentricularCisternalLumbarSegún la edad1 – 30 días1 – 90 días3 – 6 meses0,5 – 10 años10 – 40 años40 – 50 años50 – 60 años>60 añosSegún el métodoModificación del Biuret (36)Turbidimetría (TCA)Lowryg / L0,050 – 0,1500,150 – 0,2500,150 – 0,4500,200 – 1,5000,200 – 1,0000,150 – 0,5000,100 – 0,3000,150 – 0,4500,200 – 0,5000,250 – 0,5500,300 – 0,6000,140 – 0,6200,150 – 0,3000,250 – 0,450

CAUSAS DEL AUMENTO DE LACONCENTRACIÓN DE PROTEÍNA EN LCRPOR AUMENTO DEL PASO DE PROTEÍNAS DESDE EL PLASMAHemorragiag / LHemorragia cerebral0,3 - 1,5Alteración de la BHEMeningitis bacterianas0,8 – 5,0Meningitis víricas0,3 – 1,0Obstrucción a la libre circulación del LCRTumor espinal1,0 – 20,0POR AUMENTO DE SÍNTESIS INTRATECALNeurolúes0,5 – 1,5Esclerosis múltiple0,25 – 0,5POR COMBINACIÓN DE LAS DOS SITUACIONES ANTERIORESMeningitis tuberculosas0,5 – 3,0Síndrome Guillain-barré1,0 – 4,0

PROTEÍNAS DEL LCRALBÚMINABuen marcador del intercambiontre el LCR y el plasma‣ Cuantificable por métodosspecíficos y con buena calidadetrológica.VR: 120-320 mg/LSíntesis hepática‣Integridad de la BHE:QAlb=AlbAlbsLCR( mg / l)( g / l)PREALBÚMINA‣ Origen: plasma y ss. en los plexocoroideos ventriculares.‣ Concentración relativa mayor enel LCR que en plasma u otroslíquidos biológicos.‣ Confirmar las pérdidas de LCR‣ Desplazada por la transferrina-τ.

INMUNOGLOBULINASORIGENo Plasmao Ss. intratecal muy bajaCONCENTRACIÓNo IgG < 40 mg/Lo Otras Ig muy inferiorAumento CIgen LCRo Aumento Ig en sueroo Alteración de la BHEo Aumento de ss. localPROCEDENCIA :Razón de IgG y diversos índiceso Permiten conocer si existe un ↑ss.Intratecal de las Ig.o IgG: presencia y actividad de LBlocales (E. desmielinizantes).o IgM: aparición más precoz en laRI: diagnóstico y seguimiento deprocesos infecciosos einflamatorios del SNC.o IgA: ofrece poco valor clínico enenfermedades neurológicas.

TRANSFERRINA DESIALIZADA‣ TRF nativa: isoforma tetrasializadamayoritaria en suero y en LCR.‣ TRF- τ: isoforma desializadapresente en LCR (C ≈ 15 - 20% deltotal).‣ Separación por electroforesiso β 1 TRF: nativao β 2 TRF: : TRF- τ‣ Secreción: TRF-τ »posible contaminación por LCR.‣ Concentración elevada en ciertas E. neurológicas.

PROTEÍNA BÁSICA DE LA MIELINAORIGEN: degradación de las vainas de mielina.Es liberada al espacio extracelular ⇒ LCR:CUANTIFICACIÓN1) Seguir la actividad de la EM2) Ayudar en el diagnóstico de la EM3) Asistir en el diagnóstico de la EM en el 5-10% pacientes enlos cuales las bandas oligoclonales no aparecen nunca.

OTRAS PROTEÍNAS‣ Proteínaβ-traza: diagnóstico diferencial de rinorreas yotorreas‣ Proteína C reactiva: diagnóstico diferencial de meningitisbacterianas y víricas‣ Cistatina (proteína γ-traza)‣ β 2-microglobulina: situaciones asociadas con activación oproliferación de linfocitos en SNC (linfoma metastásico)‣ Astroproteínana: tumores gliales‣ Fibronectina‣ Ferritina‣ Proteína precursora del amiloide- β‣ Péptidos

ESPÉCIMEN La medición debe realizarse de manera inmediata despuésde la recepción de la muestra. Si se emplea electroforesis convencional para el estudiocualitativo, el LCR debe concentrarse entre 50 y 100 veces(ultrafiltración) hasta C≈25–40 g/L. Conservación: hasta 3 días a 2 – 8 ºC Obtención de muestras simultáneas de suero y LCR :• Investigar la presencia de bandas oligoclonales• Para calcular los distintos índices

RELACIÓN ENTRE LAS PROTEÍNAS ESPECÍFICASDE LCR Y DEL SUEROooooExisten varias fórmulas que permiten evaluar elestado de la BHE y la ss. intratecal de Ig:Cociente de albúmina.Razón de IgGIndice de Link o de IgGIndice de TourtellotteMáxima utilidad cuando no queda demostrada lapresencia de bandas oligoclonales en el LCRmediante estudios electroforéticos.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONESMedición de la Cp en LCR:o Escasamente útil para establecer un diagnósticodiferencial entre E. neurológicas.o Diagnóstico diferencial situaciones que conducen ainflamación meníngea o a alteraciones del libre flujo deLCR.o Diagnóstico diferencial Meningitis• M.Bacterianas: C proteína >1,5 g/L (LCR)• M.Víricas: sólo 1% C proteína >1,7 g/L (LCR)• La C proteína (LCR) puede no estar elevada al inicio dedistintos tipos de meningitis.

La detección de B. Oligoclonales en LCR:o Imprescindiblepara confirmar la ss. intratecal de Ig que seproducen en la EM (método separación proteica)o La EEF convencional del LCR concentrado: detección deb. oligoclonales.o Inmunofijación: confirmación de B.oligoclonales eidentificación de Ig. Para confirmar la ss.intratecal de Ig:o Estudio electroforéticoo Análisis cuantitativos de Ig :- específicos- calidad metrológica

MÉTODOS DE SEPARACIÓN PROTEICA.‣ Finalidad: detección de bandas oligoclonales.‣ Procedimientos más utilizados para su fraccionamiento:• Electroforesis en acetato de celulosa o el gel deagarosa –seguida de inmunofijación- o en gel depoliacrilamida.• Isoelectroenfoque en gel de agarosa o en gel depoliacrilamida.• Electoctroforesis capilar

ELECTROFORESISFracciónPrealbúminaAlbúminaα1-globulinaα2-globulinaβ-globulinaγ-globulina% respecto aproteína total2 - 756 - 762 - 74 - 128 - 183 - 12Proteinograma LCRIntervalos de referencia electroforesisde proteínas en LCR.

ELECTROFORESISProteinograma normalen LCRProteinograma patológicoen LCR

INMUNOFIJACIÓNInmunonefelometría / InmunoturbidimetríaGammapatías monoclonales:Un solo clon de célulasclulas. de plasma produce elevados nivelesde Ig de una sola clase o tipo:o Benignaso Malignas: mieloma múltiple, macroglobulinemiaWaldeströmGammapatías policlonales:Debido a desórdenes clínicos(E. crónica del hígado, desórdenes de colágenos, artritisreumatoide e infecciones crónicas).

En la Esclerosis múltiple:El patrón de B. Oligoclonales en el LCR, es característico decada paciente y permanece inalterable en el tiempo. La concentración de Ig en el LCR, puede afectarse porefectos del tratamiento.Pérdida de LCR en rinorreas u otorreas: Demostrar presencia de transferrina-τ : m.separación n proteica. Procesamiento en paralelo del LCR y del suero del paciente.Electroforesis bidimensional: Péptidos (LCR) ≈ cuadros neuropsiquiátricos.EtiologíaMejoran dignóstico y seguimiento.

Causas de meningitis MICROBIOLOGÍA más frecuentes DEL LCR según la edad4035S. agalactiae.30S. Pneumoniae25N. Meningitidis20E. coli.15H. influenzae10L. monocytogenes50Neonatos 1mes - 5años 5 - 19 años 65 años

ANALISIS MICROBIOLÓGICOTINCIONES:-Tinción de GRAM: 60-80 % sensibilidadNeisseria meningitidisNeumococos

‣ OTRASTINCIONES:- Ziehl-Nielsen oAuramina paraMycobacterium Tb- Tinta China paracriptococo.‣ CULTIVOS EN MEDIOS ADECUADOS: Permite un usoadecuado de antibióticos y de determinar su patrón desensibilidad. (AGS, AG Chocolate y Schaedler)‣ PRUEBAS SEROLOGICAS:- No dependen de bacterias viables para resultados positivos- Son especialmente útiles cuando el GRAM es negativo- Test simples con gran disponibilidad en los laboratorios.- Latex o pruebas de aglutinación: Ej. Cripto-Latex en LCR,VDRL en LCR para neurosífilis, Latex para Brucella, etc

‣PRUEBAS MOLECULARES:Pruebas de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)para la detección de:o Virus: Herpes: Simplex, V. Zoster, Epstein Barr;enterovirus, adenovirus, citomegaloviruso Bacterias: N. meningitidis, H influenzae, MicobacteriumTb, o de MO de recuperación difícil con los métodosconvencionalesVENTAJAS vs DESVENTAJAS:Sensibilidad y Especificidad mayor de 90%.Posibilidad de detectar varios MO por una PCR múltipleMétodos comercialesMétodos de extracción no automatizadosDificultades para la estandarización y cuantificaciónAusencia de gran disponibilidad debido a su coste.

LCR en diversas patologíasPatologíaAspectoCélulasProteínaGlucosaMeningitisTurbio50080-500

ANÁLISIS BÁSICO DEL LCRRelación al diagnósticopatológico en las demenciasRobinson-AgramonteMA, Hernández Díaz E, RobinsonAgramonte J, Macías Betancourt R, Galvizo R.(RevMex Neuroci 2003)

RESUMEN‣ La RI humoral (SNC) muestra patrones de respuesta desíntesis intratecal de Ig:– Causa de la enfermedad– Fisiopatología de la enfermedad– Localización de la enfermedad‣ Patrones de respuesta para las 3 clases de Ig en 15 pacientescon distintos tipos de demencia.‣ Análisis:– Estimación cuantitativa Ig y albúmina en suero y LCR– Reibergrama: razón albúmina y síntesis intratecal‣ Utilidad del análisis básico del LCR en diagnósticopatológico de E. neurológicas.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)‣ Es la más común y devastadora enfermedadneurodegenerativa‣ Características:–Demencia progresiva entre quinta y sexta décadas de la vida–Historia familiar de HAD–EA esporádica de comienzo tardío‣ Diagnóstico clínico:–Exclusión de otras enfermedades demenciales–Marcadores neuroquímicos: estadíos tempranos, información.–Vías que facilitan el análisis de marcadores neuroquímicos.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)Vías que facilitan el análisis de marcadores neuroquímicos1. Neuroimagen2. Marcadores sistémicos (sangre o células sanguíneas)3. Líquido cefalorraquídeo: exclusión diagnóstica de otrasdemencias– Evaluación en la funcionalidad de BHE– Síntesis intratecal de Inmunoglobulina:• incremento del índice de IgG e IgM• presencia de bandas oligoclonales específicas en LCR

MATERIALES Y MÉTODOSEvaluación de LCR y suero de 15 pacientescon dignóstico de demenciaPACIENTES‣ 8 E.Alzheimer(EA) (4 M, 59-70 a; 4 H, 62-71 a)‣ 6 Demencia vascular (DV) (5 M, 52-65 a; 1 H, 59 a)‣ 1 Demencia 2ª neurosífilis (DSNS) (47 a)‣ 8 Sujetos controles (4 M, 56-61 a; 4 H, 58-67 a) (sometidos aintervención quirúrgica por enfermedades no neurológicas)“En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado parasu inclusión en el estudio”

MATERIALES Y MÉTODOSCriterios Diagnóstico‣ Diagnóstico “EA probable”: criterios internacionalmenteaceptados de la NICDS-ADRDA Work Group‣ Diagnóstico ”D.Vascular probable”: criteriosinternacionalmente aceptados‣ Diagnóstico DSNS: estudios serológicos y del LCR (serologíareactiva 1:128 y VDRL LCR 1:512)Criterios de exclusión‣ Pacientes o controles excluídos: historia de trastornoscognitivos o enfermedad orgánica crónica con repercusión sobreel SNC o niveles elevados de PCR

PROCEDIMIENTO ANALITICOCUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNAS‣ Determinación de la concentración de albúmina, IgG, IgAe IgM en LCR y suero (Inmunonefelometría).‣ Detección de bandas oligoclonales(Focalización isoeléctrica en agarosa).‣ Síntesis intratecal IgA, IgG, IgM:– Incremento fracción intratecal de Ig sintetizada en SNC(Reibergrama)– Detección de bandas oligoclonales restringida al LCR:indicativo de síntesis intratecal (criterios “Grupo deExpertos de Europa”)

REIBERGRAMA“Formulación más integral para la determinacióncuantitativa de Ig localmente sintetizadas en SNC”QIgG (IgG LCR/Suero)QAlb (Albúmina LCR/Suero)Evaluación de la función de la barrera LCR/sangreQAlbEDAD5,0x10 -3 4meses-15años6,5x10 -315-40 años8,0x10 -3 40-60 años‣Diferencia la fracción de IgG del cerebro de laIgG presente en el LCR de la sangre.‣ Síntesis intratecal: FI>10%

DISCUSIONPatrones de ss. Ig Dependen de causa, fisiopatología y localizaciónenfermedad Asocian patrón de respuesta con fisiopatología, yno con curso agudo o crónico de la enfermedad Reciente herramienta adicional para el diagnósticode E. neurológicas, incluídas las demencias. El patrón de respuesta observado en este trabajoconcuerda con reportes de otros autores.

“Análisis inmunológico del LCR útil endiagnóstico de exclusión en el síndrome demencialcomplementario al estudio “ in vivo”de otros marcadores más específicosdetectables en este fluído

Gracias

VALORES DE REFERENCIA PARA EL LCR

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