ColostomÃas. - sacd.org.ar

III-309ColostomíasJuan daVId HIerroProfesor Adjunto de Cirugía Gastroenterológica,Facultad de Ciencias Médicas, Universidad CatólicaArgentina, Buenos AiresJefe de Unidad Cirugía Hospital Juan A. FernándezGustaVo aBedProfesor Asistente de Cirugía Gastroenterológica,Facultad de Ciencias Médicas, Universidad CatólicaArgentina, Buenos AiresHospital Juan A. FernándezIntroduCCIónEl abocamiento del colon al exterior es una práctica queha servido a los cirujanos como herramienta para resolveren forma relativamente sencilla situaciones clínicas que colocabanen grave riesgo la vida de los pacientes. A pesar deque hoy existe la tendencia a evitar su uso durante la cirugíaelectiva, sigue teniendo vigencia la utilización de la misma,en los casos de patología maligna irresecable, en condicionesinadecuadas locales, por mal estado general del paciente,como protección de anastomosis no satisfactorias, ocuando la patología exige como tratamiento la amputacióndel segmento terminal del colon recto y ano. En la urgencia,donde el paciente no se encuentra totalmente estudiado,la preparación colónica adecuada es un hecho imposiblede lograr, y hay que proceder en forma inmediata, la colostomíatiene aún más vigencia y es más utilizada, a pesar deluso de procedimientos tales como el lavado intraoperatoriodel colon, o la utilización de dispositivos de protecciónanastomóticos ("coloshield"). Por lo tanto este procedimientoquirúrgico debe ser tratado en esta enciclopedia, ytodo cirujano debe conocer las indicaciones precisas, todoslos detalles técnicos para su correcta confección con sus diferentesvariedades, y no puede ignorar los detalles del cuidadode la misma que hacen al confort y calidad de vida. Esteúltimo concepto nos lleva a tratar los aspectos psicológicosde convivir con una colostomía, donde no debe faltar laterapia individual, grupos terapéuticos de colostomizados,logrando de esta manera su vida normal y su inserción laboraly social.defInICIónSe denomina colostomía al abocamiento del colon a lapiel, en un sitio diferente al ano, para dar salida total o parcialmenteel contenido colónico. Esta puede ser de caráctertemporal o definitivo, terminal o lateral, y esta última maduradao no, dependiendo su indicación y las condicionesparticulares de cada enfermo.HIERRO J y ABED G; Colostomías.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pág. 1-12.1reseña HIstórICaSe considera a Praxágoras, 400 años a.c., como el iniciadordel Tratamiento Quirúrgico de la obstrucción intestinal,practicando fístulas entero cutáneas mediante una punciónpercutánea en casos de hernias estranguladas. En L´Histoirede L´Academie Royal des Sciences" en 1.710, bajo el título"Diverses observations anatomique" pág. 36, AlexisLittre propuso el abocamiento del colon sigmoides a la piel,a propósito de un niño que falleció a los seis días de vidapor una oclusión intestinal congénita, como solución alproblema., pero no se tiene registro si la practicó en algúnpaciente, a pesar que en la literatura, la sigmoideostomía sela conoció entonces como operación de Littre. Fue Duret,un cirujano militar en Brest quien en 1793 la realizó con éxito,y comunicada en la "Recueil de Medicine", París, 1798,4:45, en un recién nacido con ano imperforado, que luegode la exteriorización del sigmoides, con apertura longitudinaldel mismo, el paciente vivió hasta los 45 años. Procedimientoque posteriormente se extendió en la solución de laobstrucción intestinal. Mason, en 1873, publicó 80 casos depacientes que fueron tratados mediante una colostomía debidoa obstrucción intestinal, con una mortalidad del 32%.La primera colostomía no madurada fue realizada por KarlMaydl en 1884, y comunicada en 1888 donde suspendía elasa intestinal con una tira de gasa iodoformada en una aperturahecha en el mesosigma. C. B. Kelsey en 1889, proponíacolocar una traba a través del mesosigma uniendo ambosbordes de peritoneo y piel. Reeves en 1892 utilizó un tubode goma a modo de espolón y Heath en 1892 utilizó una varillade vidrio en una colostomia en asa.ClasIfICaCIónLas colostomías se clasifican de acuerdo a su morfología(terminales o laterales), a su capacidad de continencia (continenteso incontinentes), a la posibilidad de reestablecimientodel tránsito colónico (transitorias o definitivas), y alprocedimiento quirúrgico empleado (maduradas o no maduradas):de acuerdo a su morfología:laterales o en asa: En general son de carácter tempora-

III-309rio, aunque en casos de patología maligna irresecablepueden ser definitivas. Tiene la característica que no seinterrumpe totalmente la continuidad del intestino, serealizan en un segmento móvil del colon (colon transversoo sigmoides), o por necesidad en un segmento movilizado,con el objeto de disminuir la presión del colonen un segmento proximal a la colostomía, aunque paraser eficaces deben derivar toda la materia fecal, por elloen los casos de ser definitiva, es conveniente seccionar ydivorciar el ostoma proximal del distal. Las colostomíasde este tipo son las colostomías del colon transverso ysigmoides en asa, segmentos estos móviles y accesibles.(Fig. 1)Fig. 2. Esquema colostomia terminal.exteriorización de ambos cabos juntos son las técnicasde Mickulics-Rankin en el lado derecho (colon e ileon),o Mickulics-Lahey (colon y colon) (Fig. 3). Además éstetipo de ostomías se utilizan en la operación de Hartmannen donde se confecciona la colostomía del cabo proximalal colon resecado y se realiza el cierre del muñon distal.Todos estos últimos procedimientos implican una reseccióncolónica y sin condiciones adecuadas locales ogenerales para realizar una anastomosis satisfactoria.Fig. 3. Colostomía en asa a cabos diverociados.Fig. 1. A- Esquema colostomia en asa B- Fotografíaterminales: Son de carácter definitivo en la mayoríade los casos, interrumpen totalmente la continuidadcolónica, pueden realizarse en cualquier segmento delcolon y tienen por objeto derivar todo el contenido intestinalen los casos en los que se reseca algún segmentodistal al mismo, el ejemplo típico es la amputación abdominoperinealu operación de Miles. (Foto 2). Puedenser a un solo cabo o a dos cabos, (Fig. 2). Estos últimosse pueden exteriorizar en forma separada (bicolostomía)tipo Lahey - Finochietto, cuando el cabo distal no funcionante,se encuentra abocado en el extremo distal de laincisión quirúrgica. Otros ejemplos de bicolostomía conde acuerdo a la capacidad de continencia:no Continentes: Cuando no se realiza un método decontinencia de las heces.Continentes: Cuando se realiza con técnicas que permitenla función de continencia de las heces, tal es el casode la colostomía perineal continente de Schmidt.de acuerdo a la posibilidad de restablecimientode la continuidad colónica:temporarias: Son aquellas que se utilizan para derivacionesdel contenido colónico en forma transitoria, yque luego de solucionada la patología que las motivo secierran o reconstruyen.2

definitivas: Son las que nunca se reconstruirán debidoa amputación del colon distal a las mismas, falta de resoluciónde la patología que las originó o debido al riesgoquirúrgico del paciente que no pueda ser reintervenidopor noxas asociadas.IndICaCIones:Una colostomía está indicada en general en caso deoclusión colónica, si el paso de las heces por un sectordel colon tiene altas posibilidades de producir complicacioneso cuando no se puede realizar una anastomosisdebido a condiciones locales y/o generales delenfermo. Las siguientes son las indicaciones más frecuentes:- Protección de anastomosis colónicas- Obstrucción intestinal- Resecciones sin reconstrucción del tránsito(Operación de Miles; Hartmann, etc.)- Traumatismos perineales graves- Escaras sacras contaminadas- Fístulas colo-vesicales- Enfermedad diverticular complicada- Perforación colónica- Fijación colónica en casos de vólvulos- Megacolon- Fecalomas- Megacolon tóxico- MisceláneasIII-309perforación con la peritonitis consecuente.En pacientes con colostomías o bicolostomías, la preparaciónes similar para la porción proximal, y se debeasociar a preparación mecánica con enemas evacuantespor ano y por el cabo distal de la colostomía.En situaciones de urgencia, en general, se debe llevaral paciente a quirófano en las mejores condiciones posibles,tratando de corregir los trastornos del medio internoy el equilibrio ácido-base, además de la administraciónde antibióticos por vía sistémica cuando se sospechasepsis de origen colónico por perforación o translocaciónbacteriana.De todas maneras existen estudios en donde se poneen duda la eficacia de la preparación mecánica concluyendoque no es necesaria para un buen resultado en cirugíaelectiva recto colónica, a no ser que se vaya a utilizaruna colonoscopía como paso fundamental intraoperatorio,en cuyo caso obviamente el colon debe estar preparadopara una adecuada visualización.Una de las posibilidades es la preparación intraoperatoria.En dichas situaciones de urgencia consiste básicamenteen introducir un tubo de diámetro similar al colónicoen los cabos a anastomosar, practicando el lavado através de los mismos y luego eliminando por declive oaspiración la solución fisiológica introducida, para asíobtener la adecuada limpieza mecánica (Fig. 4).CuIdados preoperatorIosLa colostomía es un procedimiento que se puede realizaren forma electiva o de urgencia. En el primer casola preparación preoperatoria consistirá en la limpiezamecánica del colon. En épocas anteriores, se utilizabannumerosas enemas evacuantes, asociados con antisépticosde contacto con la mucosa colónica como el eftiazolen altas dosis, asociado con un plan antibiótico endovenoso,preparación colónica que demandaba varios díasde internación preoperatoria. También fueron utilizadoscatárticos osmóticos como el manitol, que provocabaimportantes alteraciones del medio interno y no siempreera bien tolerado por los pacientes. En la actualidad seutilizan catárticos osmóticos mas perfeccionados sin losefectos secundarios de los anteriores como el polietilenglicolo la combinación de Fosfato disódico y monosódico,asociado a descontaminación intestinal selectivacon antibióticos como por ejemplo el Metronidazola dosis de 500 mg cada 8 horas por vía oral. Se debe tenermucha precaución en la preparación colónica en lospacientes con episodios suboclusivos, por que puedencompletar la oclusión con el estímulo peristáltico provocadocon los catárticos osmóticos y complicarse con unaFig. 4. Inserción de tubo corrugado y lavado intraoperatorioeleCCIón del sItIo del ostomaLa elección del sitio donde va a emplazarse el ostomaes muy importante para el funcionamiento adecuado y elmanejo del mismo por parte del paciente. Este lugar debedeterminarse, siempre que sea posible, previo a la cirugía.De ello dependerá el confort y estética del paciente,mejorando entonces su calidad de vida.Las condiciones que debe cumplir el sitio de implantacióncutánea del ostoma son:- Debe determinarse en lo posible con el paciente3

III-309despierto, de pie, sentado o inclinado, de acuerdo alcaso.- Se ubica en una protuberancia del abdomen, o zonaplana de 8 cm. de diámetro.- Debe ser visible para el paciente.- Debe estar alejado del ombligo, cicatrices, pliegues,prominencias óseas y por encima de la líneadel cinturón para facilitar la adaptación de los dispositivosde recolección y el manejo de los mismospor el propio paciente.- Evitar implantarla en zonas de piel dañada- Finalmente evaluar si la flexión abdominal formapliegues que dificulten el sellado de la bolsa de colostomía.- Los lugares más frecuentemente utilizados puedenverse en el Esq. 4.Los alimentos luego de la deglución, transitan por elesófago llegando al estómago, lugar donde se produce elablandamiento y digestión temprana manteniendo unpH ácido. Luego de pasar el píloro, ingresa a un pH alcalinocausado por la secreción entérica, biliar y pancreática,que lo hace corrosivo para la piel, situación éstaque se prolonga hasta el ileon terminal. Luego de laválvula ileocecal quedan los alimentos que no han sidoabsorbidos y una vez en el colon se reabsorbe el aguaformando las heces. Por lo tanto en intestino delgadotendremos un material altamente corrosivo, y en el colonlas heces se hacen más sólidas a medida que se progresa.De preferencia se elegirá el lugar mas distal posible, exceptuandolos casos en que se prioriza la descompresióncecal.Otro factor a tener en cuenta, son los sectores con masmesocolon y por lo tanto mas móviles con mejor posibilidadde exteriorización, como por ejemplo la colostomiatransversa derecha o izquierda, y la sigmoideostomía.El colon puede ser exteriorizado en cualquier segmentomientras no esté muy traccionado y se encuentrabien irrigado, como por ejemplo una ascendentostomíaen resecciones masivas de colon, siendo favorable si tienela válvula ileocecal continente.téCnICas quIrúrGICasEs imprescindible no considerar a la colostomía comouna cirugía menor, debido a que los errores en su confecciónpueden traer complicaciones graves. Se debeprestar especial atención al sitio del ostoma, el diámetro,el trayecto en la pared abdominal y la hemostasia.A continuación se describen las técnicas mas comúnmenteutilizadas:Colostomías no ContInentesFig. 5. Sitio de confección del ostoma.ConsIderaCIones soBre el nIVelanatómICo de la ColostomíaColostomías laterales: La técnica quirúrgica es similaren ambas localizaciones, ilíaca izquierda o transversaderecha, teniendo como variante principal el sitioen donde se emplaza la incisión y la disposición queadoptan los cabos.Colostomia lateral transversa sobre varillaLas colostomías laterales solo pueden realizarse en unsector móvil del colon, en éste caso la pars móvil del colontransverso el cual descomprime obviamente el colonderecho.• Vías de acceso: Se realiza una incisión horizontal sobrela proyección del músculo recto anterior derecho delabdomen. (Fig. 6).• Luego de incididos piel y tejido celular subcutáneo, sesecciona la hoja anterior de la vaina del recto del abdomen.(Fig. 7) Luego se secciona a demanda el músculorecto y la sección de la hoja posterior de la vaina y el peritoneoque permite el ingreso a la cavidad peritoneal. Esde destacar que se debe hacer la incisión más pequeñaposible para la exteriorización del colon transverso, conel objeto de evitar las complicaciones parietales postoperatorias(eventración). En ciertos casos es necesariorealizar una incisión que permita la exploración manualconcéntrica del abdomen, siendo luego necesario el cierreparcial de la incisión para permitir solo la exteriorizacióndel asa transversa. En algunos casos en vez deseccionar el músculo recto, se divulsionan sus fibras pasandola ostomía a su traves.• Se exterioriza el segmento del colon a abocar identi-4

III-309ficando inequívocamente los tramos aferente (proximal)y eferente (distal).• Se labra un trayecto entre el mesocolon del asa exteriorizaday la pared del intestino pasando a su traves unavarilla de vidrio o tubo de goma que puede ser fijada a lapiel o ser mantenido en su sitio como un asa para evitarque el segmento se sumerja en el abdomen• La capa seromuscular se fija al plano peritoneal conpuntos de material de reabsorción lenta.• Se cierra la piel en los extremos de la herida con Nylon.• En el caso de maduración inmediata (Técnica de Denisy Fallis), se abre el colon sobre una de sus bandeletas(anterior) y se fija la mucosa a la piel con puntos de materialde reabsorción lenta. (Fig. 8) Este tiempo debe realizarseluego del cierre de la laparotomía en el caso dehaber utilizado otra incisión para abordar el abdomen.• En el caso de la maduración tardía (técnica de Wangesteen) (Fig. 10) a las 24 horas posteriores al procedimiento,se realiza la apertura sobre la bandeleta y fijaciónde la mucosa a la piel en la cama del enfermo y con anestesialocal.Fig. 6. Lugar en que se realiza una colostomía transversa y apertura de la paredFig. 7. Incisión y sección de todos los planos hasta peritoneo. En linea de puntos incisiónen peritoneo.Fig. 9. Colostomía sigmoidea. Lugar de emplazamiento. Incisión tipo Mc Burney izquierda.ABFig. 8. A) Colostomia cuya apertura es diferida B) Colostomía transversa. Aperturadel intestino sobre varilla y puntos de fijación totales del intestino y piel.5Fig. 10. Colostomía sigmoidea. Exteriorización del asa sigmoidea. Colocación de lavarilla. Esquema inferior: forma de hacer una varilla, una barra de vidrio o plasticoduro dentro de un tubo de latex que permite doblar sus extremos y evitar la salidade la varilla.

III-309Fig. 11 Colostomía sigmoidea lateral sobre varilla madurada (abierta).Colostomía ilíaca lateral sobre varillaLa elección de éste sitio anatómico dependerá de lascircunstancias, pero es preferida en los casos de obstruccióno patología del colon más distal, dado que enprimer término conserva en funcionamiento mayor longitudproximal del colon. En segundo término al estarmás cercana al sitio de la patología, evita una columna demateria fecal existente en el caso de optar por una transversostomía.La técnica es similar a la ya descrita en la colostomíatransversa sobre varilla con algunas variante que pasamosa describir.La incisión se emplaza en la fosa iliaca izquierda, tambiéndenominada incisión de Mc Burney izquierda (Fig.9), se efectúa la sección del tejido celular subcutáneo yluego de la aponeurosis del oblicuo mayor. Divulsión delas fibras musculares del oblicuo menor y transverso, yposterior sección del peritoneo para el ingreso a la cavidadperitoneal. Los otros pasos técnicos de exteriorizacióndel asa y colocación de una varilla, son similares a latécnica anteriormente descrita. (Figs. 10, 11) Tambiénson válidos los mismos conceptos de la maduración dela colostomía.Colostomía ilíaca terminalSe suele utilizar como procedimiento derivativo queforma parte de una intervención quirúrgica que implicaresección parcial o total del segmento recto colónico distal(operaciones de Hartmann o Miles) o aún sin resección.Como sea, una vez concluida la intervenciónquirúrgica se debe determinar el sitio de la exteriorizaciónde acuerdo a lo ya descrito anteriormente en la eleccióndel sitio del ostoma.• Incisión: Se realiza una incisión circular coincidentecon el diámetro aproximado del colon a exteriorizar.(Fig. 12) Disección cortante del tejidocelular subcutáneo hasta la aponeurosis, se seccio-Fig. 13. Colostomía con exteriorización extraperitoneal (Ej. Operación de Miles). Elcolon izquierdo (Colostomía terminal) será llevado por el lugar que indica la flecha.Fig. 12. A) Incisión circular de la piel para hacer una colostomía. B) Apertura de losdistintos planos hasta peritoneo C) Apertura en cruz del peritoneo.Fig. 14. Colostomía llevada en forma extraperitoneal. A) Liberación para hacer el tunelextraperitoneal. B) Con una pinza introducida por la apertura de la pared se llevael colon al exterior.6

III-309Fig. 15. Colostomía llevada en forma extrapiramidal. Cierre de las brechas peritoneales.Fig. 17. Colostomía en fosa ilíaca izquierda. Colostomía terminal madurada (plana).Fig. 18. Cecostomía con sonda de Petzer. : Tubo asegurado al ciego por doble hilerade suturas concéntricas. El ciego movilizado rodeando el catéter es fijado a la paredabdominal.Fig. 16. Corte para mostrar el trayecto de la colostomía llevada en forma extraperitoneal.na la aponeurosis del oblicuo mayor con una incisiónen cruz y se divulsionan las fibras del oblicuomenor y transverso,seccion del peritoneo en formatransversal e ingreso a la cavidad peritoneal. Eltamaño del trayecto debe permitir la exteriorizaciónsin estrangular el colon ni ser demasiado holgada.• Movilización del colon: el cabo colónico a exteriorizardebe llegar sin tensión al sitio de exteriorización,para ello se debe movilizar el colonhasta donde sea necesario comprobando la vitalidaddel mismo.• Exteriorización: Esta se puede llevar a cabo directamenteo a través de una tunelización. Esto últimosignifica efectuar un trayecto extraperitonealdesde el parietocólico hasta el orificio de exteriorización(Fig. 13) lo que permite reducir las posibilidadesde eventraciones paracolostómicas yotras complicaciones como el prolapso de la colostomía.• Es conveniente el cierre de todas las brechasperitoneales con el objeto de evitar hernias internasy/o adherencias que actúen como pie de vólvulodel intestino delgado (Fig. 15).• Fijación: se fija al orificio cutáneo con una coronade 8 a10 puntos de hilo de reabsorción lenta,tomando todo el espesor cutáneo y el intestinocon puntos extra mucosos o totales.7

III-309• Abocamiento del otro cabo: en el caso del abocamientodel cabo distal (bicolostomías) este puedeexteriorizarse a través del mismo orificio de lacolostomía (Técnica de Mikulicz), en otra incisióndiferente (Técnica de Devine) o a través de la incisiónlaparotómica (Técnica de Lahey-Finochieto).CecostomíaSe trata simplemente de derivar el ciego a la piel, por logeneral a través de algún tipo de sonda (Petzer o Foley),dado que el débito de consistencia líquida es de difícilmanejo en una ostomía plana (Fig. 17).En oclusiones totales en las cuales el sitio colónico demayor distensión es el ciego (ley de Laplace), se produceel denominado Síndrome del ciego azul o inminencia derotura cecal donde ocurre la disrupción de sus fibrasmusculares pudiendo llegar al estallido del órgano y peritonitisfecal consiguiente. En aquellos pacientes conmuy mal estado general, en los que una resecciónpondría en peligro su vida, se puede optar por una cecostomía.También se utiliza ante la necesidad de una descompresiónen la urgencia en la destorsión de un vólvulo comoúnica medida en pacientes de alto riesgo en los queno tolerarían una resección, y que por otra parte ayuda afijar el ciego a la pared. También en pacientes en los quefalla una descompresión endoscópica (Ogilvie).IleostomíaEs el abocamiento del íleon a la piel. Las ileostomíasfueron descritas por el cirujano alemán Baum en 1879 ymás tarde por Maydl (1883). En los comienzos del sigloXX Brown publicó sus primeras experiencias con las ileostomías.El fue el primer cirujano en enunciar la necesidadde derivar el contenido fecal en el tratamiento de lacolitis ulcerosa. En esos días el procedimiento fue muytraumático para los pacientes quienes sufrían de seriascomplicaciones cutáneas y serositis por los efectos delcontenido ileal. La serositis en si misma causaba obstruccionesparciales del intestino en el sitio del ostoma.Para sortear éstas complicaciones se hicieron varios intentos,incluso el uso de parches cutáneos para protegerla serosa del efecto corrosivo del efluente ileal. En 1952Brooke introdujo un nuevo método de construcción deileostomías suturando la mucosa a la piel. A diferencia delas primeras colostomías, las primeras ileostomías fueronterminales. Turnbull y Weakley fueron los primerosen describir la ileostomia en asa (1971). La primera ileostomíaen asa (Fig. 19) fue combinada con dos colostomíaspara descomprimir el cólon en pacientes con megacolontóxico. Rapidamente luego las ileostomías enasa fueron utilizadas para proteger anastomosis ileorectales,tratar obstrucción intestinal y como componentesde operaciones urológicas de desviación de la orina.Es de mayor complejidad que una colostomía, dadoque el contenido es líquido como en la cecostomía y puededañar la piel. A diferencia de ésta, en la ileostomía sesuele realizar la exteriorización del propio intestino a varioscentímetros del plano cutáneo. Por lo general son dealto flujo diario y constante, ocasionando predisposicióna la deshidratación (pérdida acuosa), por lo antedichomayor proporción de litiasis urinaria y por la interrupcióndel circuito enterohepático litiasis biliar.Por lo general indicadas en pacientes con poliposis familiaro colitis ulcerosa en los que se realizó la proctocolectomíatotal y confección de anastomosis con reservorioileal. Aunque para protección de éstas anastomosisse efectúa la ileostomía temporaria en asa. En los casosde construcción de una ileostomía terminal, se exteriorizael intestino en un lugar apropiado en fosa ilíacaderecha, lejos de cicatrices y prominencias óseas. Unavez exteriorizada puede evertirse el intestino sobre simismo previo corte en el borde antimesentérico y puedeo no hacerse con un dispositivo denominado vástagoque mantiene el intestino hasta que su serosa se adhieraa los tejidos parietales. Este intestino protruido de unos8 cm "cae" directamente en la bolsa de ileostomía paraevitar el contacto directo con la piel.otras téCnICasFig. 19. Ileostomía en asa. A)Exteriorización del asa ileal y sección más proximo a laasa eferente. B) Se lleva la pared externa seccionada evertiendola sobre el asa aferente.C) Forma terminada de la ileostomia en asa D) Corte de la ileostomia en asa.8Colostomía laparoscópicaCon el advenimiento de los abordajes laparoscópicosse han propuesto diversas técnicas para abocar el colonal exterior por esta vía, aunque solo se considera cuandola colostomía es una intervención aislada. Sus principalesindicaciones son las enfermedades inflamatorias in-

Fig. 20. Técnica de la colostomía endoscópica percutánea. A) pequeña incisión e inserciónde una aguja en la luz colónica guiado con un colonoscopio. B) Alambre guíaintroducido en la luz y dispositivo insertado utilizando la técnica Standard tipo pullthrough.C) Inserción del tubo de colostomía. D) Vista endoscópica del dispositivo.testinales, en general complicadas por una fístula rectovaginaly en las lesiones tumorales inextirpables.La técnica en general consiste en la colocación de untrocar óptico en la región umbilical o flanco, y un trocaren el sitio elegido para exteriorizar el colon y otro accesorioen la lineas media o contralateral. Se moviliza el segmentoa exteriorizar decolando la fascia de Toldt. En elcaso de una colostomía terminal, se secciona el colon yparte del meso con una grapadora automática endoscópicalineal cortante, y se exterioriza uno de los cabos a travésdel orificio del trocar previa ampliación del mismo, confeccionadoluego el ostoma según la técnica habitual. Encaso de una colostomía lateral se toma el segmento del colony se exterioriza luego de la movilización, confeccionandoel ostoma sobre una varilla.ACFig. 21. Colostomía asistida por endoscopía. A) Transiluminación endoscópica de lapared. B) Incisión parietal en el sitio escogido para la ostomía. C) El endoscopio esutilizado para identificar el extremo distal del intestino. D) Colostomía sigmoidea enasa completa.BD9Colostomías percutáneasSe realiza con anestesia general en general en pacientespediátricos y de una fibrocolonoscopía para orientar laubicación del colon descendente. Se retira lentamente elcolonoscopio hasta individualizar la unión del descendentecon el sigmoides dado que es el punto de mayor fijaciónde éste segmento colónico a la pared abdominal.La inserción del set percutáneo es asistido por transiluminacióne identificado por presión digital que ocasionauna indentación en la visión endoscópica. Se realiza unapequeña incisión en el área demarcada y se introduce unaaguja 22 G en la luz colónica bajo visualización directa.Luego se introduce un cateter 12 Fr según la técnica descriptapara la gastrostomía endoscópica con el métododenominado tipo "pull through". Los resultados sonalentadores en especial en pacientes pediátricos para elmanejo de la constipación en pacientes con incontinenciafecal y retención fecal distal funcional. Su utilidad estribaen poder realizar enemas anterógrados (Fig. 19).(Esq. 21)Colostomías asistidas por endoscopíaIII-309Es un método para seleccionar la porción del colon queva a exteriorizarse. Se efectúa una endoscopía y con técnicasde transiluminación se escoge la porción del intestino.Se realiza la incisión y con ayuda del endoscopio se extraede la cavidad la porción del colon para realizar la ostomía.Esta técnica debería ser desarrollada como procedimientoterapéutico en aquellas perforaciones que ocurren duranteun estudio diagnóstico advertidas durante el mismo(Fig. 21).Colostomías continentesExisten algunas técnicas que se han ideado para tratarde lograr la continencia de los ostomas colónicos• Colostomía con anillo magnético• Colostomía continente de Koc• Colostomía continente con banda ajustableLa técnica de colostomía perineal continente por autoinjertomuscular se utiliza solo en pacientes seleccionados,dado que solo se puede realizar a quienes se les hanrealizado amputaciones perineales, con bajo riesgo de recidivaen caso de lesiones neoplásicas y con un porcentajede satisfacción del 50% en cuanto a la calidad de vida delos pacientes. Además se asocia a una alta tasa de complicacionestales como dehiscencia, supuración, incontinencia,estenosis, que muchas veces llevan a la confección deun ostoma terminal definitivo.Es una técnica compleja descripta por Pickrell en1952. El músculo "gracilis" puede ser movilizado desdela porción medial del muslo, rodea el intestino y es fijadoa la tuberosidad isquiática contralateral. Fig. 21(Esq.28 Foto 9) Es una técnica controvertida utilizada para la

III-309incontinencia y esto se debe a que el músculo es incapazde mantener una contracción sostenida. Para la contraccióntónica debe implantarse un marcapaso que aplicacorriente eléctrica estimulante crónica para mantener lacontinencia. La tasa de éxito publicada es de aproximadamenteun 60%. Otro músculo que puede utilizarse esel glúteo. (Para más informacion véase: Tratamientoquirúrgico de la incontinencia anal III-368).Colostomía continente con banda ajustableSe utiliza un dispositivo que consiste de tres componentes,(Fig. 22) una banda de silicona inflable, la cual rodeael intestino, un balón de regulación de la presión y unabomba de control. Habitualmente se utiliza líquido parainflar el balón y la bomba puede ser implantada en el subcutáneo.Utilizando la bomba, la banda puede ser desinfladadurante la defecación. Son técnicas novedosas y técnicamentedificultosas que deben pasar la prueba deltiempo. Se utilizan tanto para las colostomías perinealescontinentes como para lograr la continencia de otros tiposde colostomías definitivas.La complejidad de la reconstrucción del tránsito intestinalva a depender del tipo de colostomía, siendo massencilla para las colostomías en asa o bicolostomías exteriorizadaspor el mismo orificio, que se pueden realizarsin abrir el abdomen, y mas dificultosas en el caso deoperaciones de Hartmann o las bicolostomías a cabosdivorciados que implican una laparotomía o laparoscopía.Antes de realizar el procedimiento hay que determinar,mediante un colon por enema y una fibrocolonoscopía,la indemnidad de todo el colon, además de determinar lalongitud del cabo distal en el caso de cierres de colostomíaen operaciones de Hartmann o las bicolostomíasa cabos divorciados.Para el cierre de las colostomías en asa, sigmoidea otransversa, debe haberse superado la causa que motivosu construcción, o luego de 10 a 12 semanas después dela anastomosis distal que se deseaba proteger. La anestesiapuede ser general o aún local (Fig. 15). En primer términose realiza la resección del borde cutáneo en el límitecutáneo mucoso (Fig. 16). Una vez liberados los primeroscentímetros, se puede optar por realizar un cierretemporal con puntos separados de lino para disminuir elriesgo de contaminación (Fig. 17) o con pinzas que serviranpara tracción. Se efectúa entonces la movilizacióndel asa colónica, liberándola de todas las adherencias a lapared abdominal (estructuras músculo aponeuróticas)dejando indemne el peritoneo (Fig. 18). Una vez concluídaésta movilización se secciona el excedente cutáneomucoso que incluye los puntos de lino previamenteFig. 23. Cierre de colostomía en asa transversa. Incisión elíptica de la piel.Fig. 22. Set para colocación de banda ajustablereConstruCCIón del tránsItoIntestInal10Fig. 24. Cierre provisorio del colon con pinzas o ligaduras. Liberación del colon.

AFig. 25. Cierre de colostomía. Liberación hasta conseguir pared colonica libre. Seccióny desecho del borde externo dela colostomia con la piel que le rodea.Fig. 26. A) Cierre del colon en forma transversal puntos extramucosos. B) Colon cerrado.AFig. 27. A) Cierre extraperitoneal de la colostomia transversa. Se deja ddrenaje en celularsubcutaneo. B) Cierre intraperitoneal.BB11III-309confeccionados (Fig. 19). Una vez comprobada la adecuadavascularización de la viscera (buen color y sangradode los bordes) (Fig. 20), se procede al cierre propiamentedicho (Fig. 21). Se realiza cierre transversal consurget o puntos separados seromusculares de materialreabsorbible de mediano o largo plazo (acido poliglicólico,polidioxanona). Una maniobra que puede realizarsees comprobar el adecuado diámetro de la boca anastomóticacon una maniobra bidigital (Fig. 22). Luego sereintroduce el asa dejándola extra o intraperitoneal; secierra la aponeurosis con surget o puntos separados depolipropileno (Fig. 23) y la piel con puntos separados denylon, aunque esta última también se puede dejar abiertapara evitar la producción de colecciones (Fig. 24). Laventaja de dejar el asa alojada en posición extraperitoneales que en casos de dehiscencia y/o fístula se evita laperitonitis generalizada. La complicación queda entoncescircunscripta al área de la incisión como una patologíalocalizada con menor repercusión general.En el caso de las bicolostomías a cabos divorciados sedebe abordar a través de una laparotomía o laparoscopía,liberar los cabos y realizar una anastomosis término-terminalcon surget o puntos separados de polidioxanona opoliglactina.La reconstrucción posterior a una operación de Hartmannes un procedimiento que tiene una complejidadmayor, debido a que consiste en la realización de unaanastomosis colorrectal, asociado a que el cabo distal habitualmentese halla adherido a estructuras pelvianas delas que debe separarse parcialmente. Dicha anastomosisse puede realizar en forma manual con surget o puntosseparados de polidioxanona o poliglactina, o realizarlacon sutura mecánica lineal cortante, que se inserta através del ano colocando el cabezal dentro del cabo proximalcerrado con un solenoide o jareta que ajusta el bordeal vástago del mismo, luego de lo cual se acopla alyunque de la máquina y se efectúa el disparo de la misma.Es de buena técnica realizar el cierre de elespacio mesocolónico en el cierre de las bicolostomías,como así también el espacio existenteentre el mesocolon y el peritoneo paritetalen las reconstrucciones tipo Hartmann,para evitar las hernias internas en ambos casos.Luego de efectuada la reconstrucción sepuede evaluar el diámetro y la permeabilidadde la anastomosis con una técnica radiológicade doble contraste. (Fig. 25)Todas éstas técnicas se pueden realizar enforma convencional o laparoscópica quepodrán encontrar más desarrolladas en otraparte de ésta obra.

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