El Problema de la Tuberculosis en las Américas* - PAHO/WHO

El Problema de la Tuberculosis en las Américas* 

JOSE IGNACIO BALDO 

ISe puede aceptar la idea de la erradicación 

de la tuberculosis humana? 

Poco tiempo después de la preparación de 

la turberculina por Koch en 1890 los vete- 

rinarios comienzan su aplicación con fines 

de diagnóst,ico para la tuberculosis bovina 

y paulatinamente se van iniciando pro- 

gramas de control, hasta que el método 

de Bang en Dinamarca demuestra la posi- 

bilidad de la erradicación de la enfer- 

medad y de la infección en los animales. 

No es extraño que en aquellos sitios en donde 

más precozmente se introdujeron tales pro- 

gramas fueran surgiendo las técnicas y las 

ideas sobre una posible erradicación de la 

enfermedad y de la infección en el hombre. 

J. Arthur Myers (1) refiriéndose a Minne- 

apolis, ha dicho: “Esta fue la primera ciudad 

de Estados Unidos en exigir que toda la 

leche suministrada procediera de ganado 

sometido a la prueba de la tuberculina. Se 

adoptó esta medida de conformidad con una 

ley, aprobada por la asamblea legislativa de 

Minnesota en 1895, a los efectos de que 

cualquier ciudad pudiera establecer una or- 

denanza sobre la inspección de la leche y 

productos lácteos. Esta fue la primera ley 

de t,al naturaleza promulgada en los Esta- 

dos Unidos de América”. 

Cuando hace 16 años visitamos por pri- 

mera vez al Dr. Myers, lo primero que nos 

propuso fue una inspección a St. Paul al 

State Live Stock Sanitary Board para mos- 

trarnos minuciosamente la historia y el 

proceso, con todas sus alternativas, hasta 

llegar a la erradicación de la tuberculosis 

bovina y de otros animales en el Estado 

de Minnesota. Más tarde, cuando en una 

Médico Jefe del Departamento de Enferme- 

dades Crónicas e Higiene del Adulto del Ministerio 

de Sanidad 3: Asistencia Social, S-enezuela. 

segunda sesión nos suministró las informa- 

ciones fundamentales y los mét,odos demos- 

trados para el control de la tuberculosis 

humana en el Estado, comprendimos la razón 

del día dedicado al estudio de St. Paul (2). 

Para esa época se podían presentar por 

primera vez en el mundo, en la historia del 

control de la tuberculosis en el hombre en el 

Estado de Minnesota, el mayor número de 

áreas en donde la población infantil de edad 

escolar era negativa a la tuberculina. Ademas, 

en 19 condados o distritos acreditados en 

donde se había practicado la prueba hasta al 

90 ó 98% de los estudiantes de los últimos 

cursos de enseñanza secundaria (18 años), 

se habían encontrado reactores del 4 al 8%. 

Myers comparaba las realizaciones alcan- 

zadas con las de la erradicación de la 

tuberculosis bovina al interrumpir la trans- 

misión de la infección a las generaciones más 

jóvenes. A medida que se extendiera esta 

situación a los demás grupos de edad, se 

constituirían en un futuro áreas erradicadas. 

Echaba así las bases de la posibilidad de la 

erradicación de la enfermedad en el hombre. 

Hacía notar que aunque en otros Estados 

la mortalidad por tuberculosis era más baja 

que en Minnesota, en ninguna parte el 

fenómeno epidemiológico del descenso era 

tan manifiesto, al recordar que un siglo antes 

la región había sido la Meca de los inmi- 

grantes escandinavos tuberculosos, por su 

clima y condiciones de vida. 

Se trataba de una experiencia basada en el 

despliegue de todos los métodos para la 

búsqueda de los casos activos y su aisla- 

miento, con un estudio epidemiológico muy 

completo sobre los grupos que había que in- 

* Trabajo presentado en las Discusiones Técni- 

cas de la XV Reunión del Consejo Directivo de la 

Organizacih Panamericana de la Salud, México, 

D.F., 31 de agosto-ll de septiembre, 1961.

38 BOLET1i-G DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Enero 1965 

vestigar. Como el número de rractorcs a la 

tuberculina se iba reduciendo dc modo tan 

apreciable, se podía concentrar la vigilancia 

sobre ellos. Se oponfa terminantemente a 

los programas de vacunación con BCG, ant-c 

la necesidad de no inlroducir un clcmento 

que interfiriera en el valor diagttáslico de 

la prueba de la t’uberculina. 

Por primera vez comprendimos que dentro 

de la condiciones allí creadas, cra aceptahlc 

el concept,o de erradicacihn para la tuhercu- 

losis humana. Si al regreso a nuesl ro país 

la experiencia de la erradicación de la luber- 

culosis bovina tuvo una aplicación práctica, 

la osada concepción de Myers en cuanto al 

problema humano no podía en principio ser 

rechazada, aunque estuviera fuera dc ttucs- 

tras posibilidades. 

Surgieron luego los antibióticos y drogas 

y diez años más tarde en 19.58, Carroll E. 

Palmer (3) podía decir: “En los países en que 

se han realizado grandes progresos, no cahe 

duda de que las ad ividades atol ituberculosas 

en el futuro serán disl ittt as de las realizadas 

en el pasado. So menos itnport-ante será cl 

cambio que supone la substitución del ob- 

jetivo de control de la enfermedad por el de 

erradicación. Creo que, cn definitiva, no sólo 

es posible sino obligatorio, cstahlcccr la meta 

de la erradicación en lugar de litnilarse a 

una fase intermedia como la que indica el 

lérmino control”. 

En los años que siguen se suceden un sin 

número de artículos, notas editoriales y tra- 

hajos, así como reuniones de carácter na- 

cional c internacional, después que las ex- 

periencias demuest-ran la posihilidad de con- 

vert,ir en muy corto 1 iempo la mayor parte 

de los casos de tuberculosis activa en casos 

no infecciosos y de curarlos en un tiempo 

mayor si el tratamiento quimiolerápico es 

adecuado y suficientemente prolongado. Las 

mismas drogas demuestran la posibilidad de 

lograr la quitnioprofilaxis, lo cual se con- 

sidera de imporlancia, ya que los resultados 

dc la quimioterapia en los pacientes que 

hacen reposo sanatorial son semejatitcs a los 

de aquéllos que siguen sin aislamiento el 

traiamiettto en forma ambulatoria, en sus 

hogares, tttant-eniéndosc en sus actividades 

habit)uales. 

Aun en países en vías de desarrollo y 

dent-ro dc condiciones económicosociales de- 

ficientes, SC consiguen iguales resultados en 

estudios piloto, principalmente despuésque la 

Conferencia de Arden House, en 1959, enfoca 

la tuberculosis como un problema de salud 

pública, solucionable mediante medidas ad- 

ministrativas de caráct et- terapéutico, inde- 

pendienl emente dc las condiciones econó- 

micosociales. 

En 1961 se deja oir la voz más autorizada 

en el mundo en problemas de erradicación de 

enfermedades: “Hr venido participando en 

programas de erradicación desde hace unos 

40 años”, dice Fred L. Soper, y con su carac- 

terístico estilo invita ala grancruzadadenlro 

de los términos imperativos de un verdadero 

líder de la salud pública (4). Su trabajo es 

fundamental y merece ser considerado con 

todo der enintiettto, pues aunque el autor 

plantea la discusión específicamente en 

FM ados Unidos, hace exl onsivos sus concep- 

tos a ol ras partes del mundo y a otras con- 

diciones de desarrollo. Allí SC f ratan t,odos 

los puttt-os que 1 iencn quc ser considerados en 

cualquier sil uación que sr contemplr. Cual ro 

son sus conclusiones fundatnent,ales. De 

éstas, Ircs se puedrn admitir sin discusión. 

La primera que presenta es la definición 

dentro de los lérntinos de la erradicación 

ahsoluía conlo mcla realizahlc y urgente, cli- 

minando los lérminos itttcrnwdios, con la 

necesidad de la aceptación de cstc conceplo 

por las autoridades nacionales y estatales, 

así como por las organizaciones voluntarias 0 

privadas. 

Sin duda que en principio, esto es posible 

siendo sólo una cuesGón de etapas. Es una 

mela a la cual dehe aspirar a llegar iodo 

programa de control de la tuberculosis, cual- 

quiera que sea su grado de desarrollo. Si no 

tuvimos inconveniente en acept,arla hace 17 

años cuando se la ohlos plantear por primera 

vez a Myers, con mayor razón es admisihle

Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 39 

ahora después de los adelantos de la qui- 

mioterapia. 

La tercera pide una coordinación nacional 

para que los programas de erradicación de la 

tuberculosis estén sustentados por normas 

uniformes con las mismas técnicas en lo epi- 

demiológico, educativo, administrativo y con 

un financiamiento de acuerdo a las necesi- 

dades. 

En los primeros enunciados de su tercera 

conclusión, es en lo único que ciertos países 

en vías de desarrollo le llevan la delant,era a 

algunos países muy desarrollados, por ejercer 

las respectivas divisiones de tuberculosis de 

los ministerios de salud, funciones de cen- 

tralización normativa, cuyas disposiciones 

deben obligat,oriamente ser ejecutadas en los 

niveles est,atales y distritales por las autori- 

dades locales a las que se les da ahora, con el 

sistema de la regionalización, bastante auto- 

nomía, tratando de cumplir el principio de la 

descentralización ejecutiva. 

Tal sistema, cuyas ventajas son indiscu- 

tibles, posiblemente sea el único obstáculo 

contra el cual tengan que luchar algunos 

países como Estados Unidos para un pro- 

grama nacional de erradicación de la tubercu- 

losis, aunque parezca exagerado decirlo. 

La cuarta se refiere ala preparación de per- 

sonal denko del concepto de que la tubercu- 

losis es una enfermedad erradicable; a la 

estandarización y a la simplificación de todos 

los procedimientos para facilitar el reentrena- 

miento de personal no profesional en rutina 

de identificación, registro, supervisión y 

vigilancia de las personas infectadas y de sus 

contactos íntimos. 

Estas recomendaciones pueden ser acepta- 

das por las autoridades responsables de la 

lucha antit,uberculosa de los países en vías de 

desarrollo, aunque no fuera sino para aplicar- 

las, no ya a los infectados, sino a los enfer- 

1110s. 

La segunda de las conclusiones es la que no 

podemos aceptar, en los países en vías de 

desarrollo, sin algunas reservas u observa- 

ciones. Dice t,extualmente : 

“Aceptación del hecho de que la tuberculosis 

ya no constituye esencialmente un problema de 

carácter social y económico, sino de salud pú- 

blica y administración médica; reconocimiento 

de la responsabilidad de la comunidad para con 

el individuo infectado, pero también la de éste 

con respecto a las personas no infectadas.” 

La segunda y la tercera part,e de su con- 

tenido está en contradicción con la primera, 

al menos en los países en vías de desarrollo. 

Situar la responsabilidad de la infección en el 

propio individuo por el peligro que repre- 

senta para las demás personas, y responsabi- 

lizar a la comunidad ante el individuo in- 

fectado, representa el más alto grado de 

desarrollo de la educación, lo que sólo va 

aparejado con un nivel económico y social 

que sea muy alto. 

James E. Perlrins, en la discusión del tra- 

bajo de Soper, tiene razón cuando dice que la 

aceptación de este concepto de la responsa- 

bilidad y la propia determinación del in- 

dividuo cuando él es o deja de ser una 

amenaza para la colectividad, puede ser difí- 

cil de lograr; pero al expresar que este dicho 

de Soper es un nuevo concepto, no está en lo 

cierto. Nyers en el trabajo mencionado cita a 

T. S. Roberts, quien a principios del siglo 

decía : “La labor de más envergadura es 

todavía, y debe seguir siendo, la educación de 

la masa de la población . . . Cuando se haya 

enseñado a todas las comunidades a con- 

siderar la tuberculosis como una enfermedad 

infecciosa y evitable, y cuando la opinión 

pública, apoyada por el interés propio de las 

personas no infectadas, sea lo suficientemente 

fuert,e para exigir al paciente de dicha en- 

fermedad un sent,ido de responsabilidad per- 

sonal que le obligue a cuidarse de sí mismo 

y a proteger a los demás, es de esperar que 

vaya desapareciendo de nuestro medio el 

mayor azote de la humanidad, la peste 

blanca”. 

Si se insiste en estos puntos es con la in- 

tención de poner en evidencia que viejas 

aspiraciones expresadas por otros hace más 

de medio siglo están todavía lejos de cum- 

plirse, como lo demuestran algunas cifras del

40 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Enero 1966 

artículo de 1. Jay Brightman y Herman E. 

Hilleboe (5), que se recomienda considerar 

conjuntamente con el trabajo de Soper. Los 

autores al referirse al Estado de Nueva York 

señalan que el 13 % de pacientes no hospitali- 

zados estaban fuera de control médico y un 

16 % 6 habfan rehusado hospit,alización o la 

habían abandonado sin consentimiento mé- 

dico. El número de casos no conocidos sería 

difícil de estimar. 

David G. Simpson y Anthony M. Lomell 

(6) encuentran por el año 1960 en la ciudad 

de Nueva York que el 4,4% de los casos 

nuevos de tuberculosis act;iva fueron declara- 

dos y registrados por primera vez en la fecha 

de la muerte. ’ 

El Comitg de Tuberculosis del Ameritan 

College of Chest Physicians informa en abril 

de 1964 lo siguiente (7). “5. Suestro sistema 

de localización, notificación y registro de 

casos adolece todavía de serios defectos, 

como lo demuestra el hecho de que: a) tres 

cuartas partes de los nuevos casos activos de 

tuberculosis se encuentran ya en fases avan- 

zadas cuando se notifican por primera vez ; 

b) de los 250.000 casos de tuberculosis activa 

en Estados Unidos, 100.000 no están registra- 

dos por organismos oficiales de salud ; y c) una 

cuarta part,e de las defunciones debidas a la 

t)uberculosis corresponden-en el men- 

cionado país-a casos que no habfan sido 

notificados, situación que casi no ha variado 

en los últimos diez años. Desgraciadamente, 

son estos pacientes desconocidos, en estado 

infeccioso, los que constituyen la fuente 

constante de la mayor parte de casos 

nuevos”. 

Estas cifras llevan a meditar en la situa- 

ción que se confronta en los países en vías de 

desarrollo donde el nivel educativo es aún 

muy bajo y en donde no podemos admitir 

que la t,uberculosis ha perdido sus carade- 

rfsticas sociales por el sólo hecho de los 

grandes recursos que han surgido con la 

quimioterapia. 

Desde la Conferencia de Arden House, 

como ya se mencionó, se nota una tendencia 

manifiesta de los grandes líderes de la salud 

pública de los países desarrollados-cuyas 

experiencias sobre tuberculosis en los pafses 

en vías de desarrollo o francamente sub- 

desarrollados se derivan de trabajos piloto-, 

a no considerar el asunto sino en su aspecto 

administrativo y sanitario, por las eficaces 

medidas que hoy se pueden poner en juego, 

lo que lleva al riesgo de disminuir la im- 

port)ancia del aspecto económicosocial. 

No est)aría mal si tal línea de conducta no 

tuviera más consecuencia que la de estimular 

para entrar en acción sin desalientos, pero 

tiene el inconveniente de que deja de lado 

hechos cpidcmiológicos fundamentales como 

son los de la resistencia natural o adquirida 

por efecto de causas indirectas no específi- 

cas, que se transmiten a determinados grupos 

de la especie humana a través de siglos de 

selección o que se pueden obtener en pocas 

generaciones, como está pasando con la raza 

de color, en Estados Unidos con las mejoras 

en el nivel educativo y económicosocial. 

Por oira parte, en los pafses en vías de 

desarrollo t ales aseveraciones pueden hacerle 

perder terreno a un concepto que ha sido 

aceptado por las autoridades gubernamenta- 

les y por la comunidad, el cual ha sido lento y 

difícil en imponerse. 

La historia de la doctrina contagionista y 

anticontagionista de la tuberculosis a través 

de los siglos no tiene ejemplo igual. Después 

que I’racastor en el siglo XVI parecfa haber 

dcfinit-ivamcnte demostrado con sus estudios 

el car&d er contagioso de la enfermedad, que 

lleva más tarde a los Edictos de Fernando VI 

en 1756 y de Felipe IV de Nápoles cuya 

doctrina cont-agionista se extiende a través 

de las colonias de la América Española, 

hasta hacer imponer medidas de declaración 

obligatoria, en pleno siglo XIX en la Aca- 

demia de nIedicina de Madrid (1856) tiene 

lugar la polémica más violenta que concluye 

en el ant icont.agionismo. 

Entre 1865, después de la comunicación de 

Villemin en la Academia de Medicina de 

París sobre la inoculabilidad de la tubercu- 

losis, y I 882, en que Koch descubre el bacilo, 

se suceden estudios igualmente convincentes

Baldó . TUBERCULOSIS EN LAS AiiERICAS 41 

para una y otra doctrina. Los factores 

responsables de que se pudieran sustentar 

con igual fuerza opiniones contrarias, no 

fueron otros que los económicosociales ca- 

paces por su influencia de desviar las con- 

clusiones de las observaciones, según los 

distintos medios económicos en que se Ileva- 

ban a cabo. 

Los hechos epidemiológicos establecidos 

por Flatzeclr-Hofbauer (8) y por Geissler 

(9) demuestran para quienes trabajan dentro 

de las condiciones naturales de los paises sub- 

desarrollados la vigencia de los conceptos de 

la ktberculosis adicional, difícilmente con- 

trolable por los solos efectos de la quimio- 

terapia. 

Esmond R. Long (10) en 1941 resumía las 

ideas de la escuela del Instituto Henry 

Phipps de Filadelfia, refiriéndose a las cono- 

cidas experiencias de Max B. Lurie (1 l), y 

concluía: “Aunque la cifra de mortalidad en 

los negros de EstadosUnidos parece alta, hoy 

está bajando tan rápidamente como la de los 

blancos, y ahora no es más alta de lo que era 

en ellos hace treinta años. En otras palabras, 

en el caso de que exist,a una resistencia intrín- 

seca relativamente inferior en la raza negra, 

ella no impedirá el éxito de la campañacontra 

la tuberculosis en este grupo”. 

Los cambios favorables sebalados por 

Long se deben al mejoramiento alcanzado 

paulatinamente en las condiciones de vida de 

la raza de color en Estados Unidos, principal- 

mente en lo que respecta a la nutrición y 

educación. Son los factores indirectos los que 

condicionan la actual mejor resistencia y la 

desaparición de las formas anatomopatológi- 

cas de la época de los estudios de Opie, Pinner 

y Kasper y otros. 

Por la misma razón de que nadie ha puesto 

en duda la acción de los factores de acción 

inespecífica en la declinación de la mortalidad 

tuberculosa, no es oportuno en el momento 

del mayor auge de la era específica disminuir 

su import,ancia en los países en vías de 

desarrollo. Algunos de ellcs tienen plena 

vigencia para los países latinoamericanos, 

como son los que se relacionan con el co- 

mienzo de la expansión industrial y el 

aumento creciente de la natalidad. 

En muchos países de la América Latina la 

situación es similar a la de otros países occi- 

dent’ales hace un siglo, cuando se confrontaba 

el problema de las grandes concentraciones 

de trabajadores en las explotaciones mineras 

y en las fábricas alrededor de las ciudades, 

con las malas condiciones de vida de las pri- 

meras fases de la era industrial. En Europa y 

en Estados Unidos ha acontecido durant,e los 

últ,imos 50 años una marcada disminución de 

la natalidad, y en la América Latina está en 

fase de explosión demográfica la base de la 

pirámide etaria. Si Europa tiene un 24 por 

mil de nacimientos y Norteamérica un 25, la 

América Latina alcanza un 40 por mil. 

El cuerpo de doctrina que fue objeto de 

tantos estudios estadísticos en las décadas 

que precedieron a la era de la quimioterapia 

de la tuberculosis, constituye la reacción 

normal de la valorización del factor del 

terreno frente a las actitudes solamente 

bacterianas de la era pasteuriana de fines del 

siglo pasado. Por eso Arnold Rich (12) en su 

exhaustivo estudio sobre la “Patogenia de la 

Tuberculosis” no tuvo reparos, en 1946, en 

concluir: “no se conoce medida antitubercu- 

losa que pueda ser más eficaz en localidad 

alguna que la mejora de la vida del pueblo 

pobre”. 

Estos hechos explican el interés con que un 

numeroso grupo de tisiólogos lat~inoameri- 

canos, en abril de 1964, en La Paz, Bolivia- 

con ocasión del Congreso de Tuberculosis, de 

la Unión Latinoamericana de Sociedades de 

Tisiología-, al discutir las medidas de control 

de laenfermedad en est,a partedel Continente, 

consideraron como fundamental el hecho 

coincidente de la reunión en Ginebra de la 

Conferencia Mundial de Comercio y Desa- 

rrollo, donde se debatieron problemas como 

los de obtener mejores precios para las 

materias primas y trato más equitat,ivo en 

el comercio internacional, sin lo cual no 

habrá posibilidad de salir del subdesarrollo, 

y, por ende, no se podrán estructurar planes,

42 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Enero 1965 

no ya de erradicación, sino aun de un mejor 

control de la tuberculosis. 

Consideramos erróneo el criterio de 

quicncs piensan que en esta clase de estudios 

el médico hace mejor en limitar SLI atención a 

las técnicas de cont.rol, sin referirse a estos 

puntos que son fadores dominantes de la 

epidemiología. 

Con la autoridad que le asiste en nuestro 

Cont,inente, el Director de la Oficina Sani- 

taria Panamericana, A. Horwitz (13), des- 

taca el aspecto social de la enfermedad y dice 

cn 1961: “El descenso de las tasas de mortali- 

dad que se inició hace unos 15 años con el 

advenimiento de los antibióticos y la quimio- 

terapia, acaso no continúe con el mismo ritmo 

en muchas regiones del mundo donde las 

necesidades son mucho mayores que los 

recursos y el desarrollo económico no guarda 

proporción con el crecimiento de la población 

. . . Cuando se trata de la eliminación de la 

tuberculosis, cl problema excede las posibili- 

dades de la medicina de nuestros días. Se 

convierte en un problema social . , .” Más 

adelante finca sus esperanzas en el plan de- 

cenal del Consejo Interamericano Económico 

y Social, en la Carta de Punta del Este, que 

abarca los principales problemas sociales. 

En conclusión, al aceptar como posible la 

idea de la erradicación de la tuberculosis 

humana, dentro de determinadas condiciones 

y de acuerdo con las definiciones de algunos 

trabajos que se consideran fundamentales, se 

insiste en el papel epidemiológico dominante 

de los factores indirectos en lo que tiene que 

hacer con el problema en los países en vías de 

desarrollo. 

iTiene utilidad práctica el concepto de que la 

tuberculosis sea erradicable? 

La pregunta se plantea cuando se piensan 

en las dificultades que se presentan para 

que países en vías de desarrollo consideren, 

en estos momentos, programas de erradi- 

cación de la t,uberculosis, con miras a una 

planificación inmediata aunque sus acciones 

puedan ser futuras. 

Cuando se estudian las objeciones formu- 

ladas por el grupo de quienes, con expresión 

muy gráfica, James E. Perkins ha llamado 

“científicos de salubridad de intramuros”, 

uno debe pregunt,arse si el entusiasmo y op- 

t,imismo de quienes el mismo autor denomina 

“trabajadores de salubridad de ext,rarnuros” 

está justificado y si es oportuno para 

nosot’ros. 

Habiéndose admitido cn principio que se 

puede aceptar el concepto de la erradicación 

de la tuberculosis, creemos que esta nueva 

posición va teniendo utilidad práctica, 

porque con el estímulo de su planteamiento 

está obligando a cambios dc act,itud y a una 

reconsideración de las metas del control de la 

enfermedad que la brusca caída de la mortali- 

dad había hecho descuidar. 

En cuanto a planificación y medidas ad- 

ministrativas, se pueden anot-ar los siguientes 

cambios : 

1) En los paises en vías de desarrollo, en donde 

el número de camas siempre insuficiente, es mal 

utilizado por el hábito tradicional de las hos- 

pitalizaciones largas, ante la meta de la nega- 

tivización en tres o cuatro meses mediante un 

tratamiento intenso con drogas combinadas en 

todo caso recién diagnosticado, se está haciendo 

posible que los médicos de sanatorio acepten 

esta prioridad y se esfuercen por reducir la 

permanencia del enfermo en la5 instituciones 

hospitalarias. 

Las quejas que formula Raska (14) de Checoes- 

lovaquia, se pueden aplicar a toda la AmErica 

Latina: “Todavfa hay casos nuevos de tubercu- 

losis activa que para su hospitalización y, por 

consiguiente, para su aislamiento, han de aguar- 

dar días y hasta semanas; y puede ocurrir que, 

una vez hospitalizados, estos pacientes perma- 

nezcan en la institución durante un período 

excesivamente largo, cuando ya no necesitan 

estar aislados y su tratamiento puede conti- 

nuarse fuera del hospital. Me refiero especialmente 

a mi propio país, dado el sist’ema que aplican los 

sanatorios antituberculosos y las salas para 

pacientes de esta enfermedad en los hospitales 

generales.”


2) En el trabajo de los dispensarios, con los 

nuevos incentivos se 1-a logrando más atención 

y cuidado con los casos frescos y cavitarios que 

antes est,aban desplazados por los casos “intere- 

santes” o de difícil diagnóstico. Estos aca- 

paraban toda la atención, mientras que los pri- 

meros regresaban a sus casas sin ser atendidos, 

no se hospitalizaban y se perdían de control. 

3) Se ha visto la necesidad de hacer esfuerzos 

para mejorar la cobertura nacional en cuanto 

al control de la tuberculosis, sacrificando un 

poco la tendencia tradicional de limitarse a 

áreas circunscritas de trabajo muy perfec- 

cionado. 

4) El nuevo concepto ha contribuido a poner 

al día las experiencias de trabajo con personal 

médico preparado en cursos cortos y a aceptar 

la idea de la urgente necesidad del personal 

auxiliar no profesional con un mínimum de 

entrenamiento. Ha ayudado a sacar la tisiología 

de su campo meramente clínico y académico. 

5) Se han reevaluado los distintos métodos 

para la bútqneda de rasos sin despreciar los más 

simples. 

6) Por PU importancia decisiva dentro del 

nuevo enfoque, ce han estimulado los estudios 

epidemiológkoa, definido objetivos y metas 

cuantitativas, y establecido períodos de tiempo 

para alcanzar determinada reducción de la mor- 

talidad, morbilidad e infección por tuberculosis. 

iQué nos enseñan las experiencias de otras 

campañas de erradicación? 

Las grandes campañas de erradicación 

contra la viruela, la malaria, la fiebre 

amarilla y algunas otras, se han hecho con los 

métodos de campaña masiva especial. A 

pesar de sus éxitos impresionantes, aun en 

el caso de la malaria, se ha demostrado 

que la campaña especial y masiva no puede 

ser por sí sola sino una medida temporal 

en la fase aguda, de ataque, la cual debe 

obligatoriamente disponer de esquemas or- 

ganizados de servicios generales de salud 

para su mantenimiento y consolidación. En 

malaria, cuando la incidencia de la infección 

es baja, se necesita permanentemente el 

servicio local que pueda dar la alarma de que 

ha ocurrido un caso para tomar las medidas 

que prevengan la transmisión. Esto no se 

puede lograr económicamente sino con una 

estructura de salud, aunque sea mínima. El 

alto costo, cuando se ha pretendido con- 

tinuarlas separadamente en estas últimas 

etapas, y las constantes sorpresas y fracasos 

en algunas regiones donde se realizaron 

campañas de este tipo sin que existiera nin- 

guna estructura sanitaria que permitiera 

más tarde continuar la vigilancia del 

problema, han obligado a reconsiderar el 

asunto. Por eso, recientemente un grupo de 

estudio discutió en Ginebra la integración de 

las campañas masivas en los servicios 

generales de salud. 

Sin embargo, en enfermedades en cuya 

cadena epidemiológica existe un eslabón vul- 

nerable como es el vector de hábitos conoci- 

dos o un método de vacunación de valor ab- 

soluto, se pueden comprender los argumentos 

de quienes no creen que se deba esperar hasta 

disponer de servicios generales de salud, 

porque en los países subdesarrollados toman 

mucho tiempo en organizarse, retardando de- 

masiado el momento de aliviar la situación de 

grandes grupos humanos que pueden ser pro- 

tegidos con campañas masivas. 

En cambio, en la tuberculosis, aun en países 

con gran atraso de organización sanitaria, ni 

siquiera en las primeras fases de ataque se 

podrá pensar provechosamente en su control 

si no se planea una organización estructurada 

sobre los servicios generales de salud, cual- 

quiera que sea su grado de desarrollo. Aquí 

se trata de una enfermedad en la cual, en 

vez de un vector vulnerable, exist,en múl- 

tiples medios de transmisión que son creados 

involuntariamente por los reservorios, difí- 

ciles de demostrar, evidenciar y controlar, 

situación que agrava la transmisión aérea, 

que no parece controlable sino con cierto 

grado de educación. 

Por otra parte, el bacilo de Koch, aunque 

no se multiplica en el medio ambiente y no 

tiene esporas, es bastante resistente y puede 

vivir en el mejor balance con el huésped.


Pero, además, grandes enseñanzas y ad- 

vertencias se van a derivar de lo que ha 

pasado con la sífilis y las grandes esperanzas 

que se concibieron cuando apareció la peni- 

cilina. A pesar del rápido descenso de la 

mortalidad en todas partes, la 01% em- 

prendió un estudio pormenorizado en el 

cual participaron 106 países, llegándose a la 

conclusión que había un 71% de incidencia 

aumentada en sífilis reciente. En Estados 

Unidos, por ejemplo, los casos primarios y 

secundarios muestran el ascenso siguiente : 

1959, 4; 1960, 7,l; 1961, 10,4; 1962, ll,O, y 

1963, 11,9, por 100.000 habitantes (15). 

No es el caso señalar los factores de esta 

alza, los cuales son demasiado complejos y 

variados, pero no es aventurado decir que 

estamos contemplando un fenómeno de 

reversibilidad de la infección en escala mun- 

dial. En okas palabras, se está operando 

desde 1950 una especie de mutación de la en- 

fermedad crónica con marcado predominio 

de la latencia y formas tardías sintomáticas a 

etapas agudas de extrema cont,agiosidad. 

Para el planeamiento de un efectivo 

control que aspira ulteriormente a entrar en 

metas de erradicación, conviene agregar que, 

además de las limitaciones de los medios de 

campaña, en personal, organización de 

servicios generales y recursos financieros, se 

vislumbran en el terreno de la tuberculosis, 

grandes incógnitas que apenas han comen- 

zado a estudiarse, como son los problemas 

de las cepas resistentes en las cuales, en 

opinión de grandes bacteriólogos, ni siquiera 

se ha llegado a una unidad de criterio en lo 

tocante a definiciones y a su poder pató- 

geno. 

También en lo que respecta al papel de las 

cepas atípicas, aun en abril de 1964, Rufus 

F. Payne (16), en correspondencia al edit)or 

de la Ameritan Review oj Respiratory Dis- 

eases, podía decir, “Queda todavía mucho por 

aprender . . .“, y refiriéndose a planes de 

1949; “Si se hubieran acept-ado las sugeren- 

cias formuladas entonces, en el sentido de 

realizar un estudio completo de este micro- 

organismo, nuestros conocimientos sobre el 

papel que desempeñan las infecciones mico- 

bact,erianas de Battey en el hombre serían, 

a mi juicio, mucho más completos de lo que 

son actualmente.” 

A medida que se avanza en el diagnóstico 

de casos y que se mejoran los métodos de 

tratamiento quimioterápico, la preocupa- 

ción ante estos nuevos problemas se hace 

apremiante. Rodolfo A. Vaccarezza (17) 

sintetiza así la situación: L‘Es de esperar que, 

entre las conquistas a obtener, se logre definir 

la naturaleza de las mutaciones, tanto 

espont,áneas como provocadas, que se operan 

en las micobacterias tuberculosas auténticas, 

en su paso a través de los diferentes niveles de 

resistencia y se alcance su diferenciación de 

las micobacterias atípicas, frente a las cuales 

se adolece de la falta de una mejor caracteri- 

zación.” 

En consecuencia, al pretender entrar en la 

nueva cruzada, de ant emano debemos prepa- 

rarnos a sorpresas y dificult-ades futuras. 

Estado actual de la tuberculosis en las Américas 

Si bien decimos que la mortalidad no 

constituye hoy una expresión adecuada del 

problema de la tuberculosis, las cifras de 

mortalidad son las menos inexactas, su evolu- 

ción en el tiempo expresa mejor una tenden- 

cia y su comparación con la de otros países, 

cuyas condiciones conocemos bien, es út,il 

para tener una apreciación del estado act,ual 

del problema. 

En los Cuadros 1 y 2 se dan las cifras ab- 

solutas y las tasas de mortalidad por tubercu- 

losis en el Continente, desde 1950 a 1962. En 

las Figuras 1, 2, 3 y 4 se present,a la evolución 

de las tasas de mortalidad en algunos países, 

denko de cada uno de cuatro grupos estable- 

cidos sobre la base de la tasa de mortalidad 

de 1962. Dentro de cada categoría o 

“rango”, puede observarse una tendencia 

bast-ante consistente en cl descenso de la 

curva, con algunas excepciones de descensos 

muy marcados o, por otra parte, de tasas 

que se han mantenido estables durante los 13 

afi.os cubiertos por esta información. Por

Baldó . TUBERCULOSIS EN LbS AMERICAS 45 

AIM 

Arg+ina 

~~sh;a..... 

r -= 

Canadá 

Chile. 

Colombia 

Costa Rica.. 

Cuba. 

República Do- 

minicana 

Ecuador 

El Salvador 

Guatemala 

Haití. 

Honduras 

Jamaica 

México 

Ncac;y 

pt;;gyY” 

Trinidad y 

Tabago 

Estados Unido: 

Uruguay 

Venezuela 

Antigua 

Islas Bahamas 

p&ycdaa. 

Guayana 

Británica 

Belice :, 

Zona del Canal 

Islas Caimhn. 

Dominica 

Islas Malvi&s 

Guayana 

Francesa.. 

Granada 

Guadalupe 

Martinica. 

Montserrat, 

Antillas Neerlandesas 

: 

Puerto Rico 

San Cristóbal- 

Nieves-Anguila 

Santa Lucía’ 1’ 

San Pedro y 

Miquelón 

San Vicente 

Surinam 

Islas Turcas y 

Caicos 

Isy;.T;:genes’ 

. 

Islas Yíigenes 

(E.U.A.) 

CUADRO 1 - Defunciones por tuberculosis, todas las formas (OOl-019), en las Américas, 1950-1962. 

- 

-- 

. 

. 

.l 

i. 3 

.l 

AñO 

1950 1951 1952 1933 1934 19.55 1956 1957 1958 1939 1960 1961 1962 

-- ----------- 

8.942 8.4íO 7.943 5.399 4.959 4.786 3.844 . . . . . 3.524 3.363 . . . . . 

1.737 6.444 4.604 1.874 3.396 1.843 2.443 1.739 2.470 1.185 2.410 . 2.568 8.522 7.973 8.434 .” 4.ói31.8bi 

3.583 

9.282 

3.417 

8.755 

2.457 

6.758 

1.810 

4.879 

1.562 

4.615 

1.382 

4.530 

1.256 

4.129 

1.183 

4.110 

1.027 

3.776 

959 

4.073 

823 769’ 785 

4.0324.1123.906 

4.107 4.202 3.652 3.169 3.230 3.570 3.487 3.614 3.662 3.841 4.0744.0664.260 

412 417 340 224 156 220 198 217 

1.175 

165 

1.076 

163 

1.146 

151 

1.054 

105 151 

1.341 1.265 1.380 831 800 768 767 614 476 512 467 457 354 

1.379 1.189 1.096 1.256 1.213 1.420 1.454 1.220 890 

722 690 648 5G8 476 456 363 406 432 384 408 372 373 

1.540 1.460 1.520 1.443 1.191 1.311 1.439 1.272 1.306 1.207 1.2661.2371.261 

1.109 292 1.013 $26 ... 

~~ 

0.58811.201 9.993 

221 158 154 

577 464 422 

394 391 

iiQ9 

8.608 

105 

313 

288 

i5i 500 

8.052 

244 

264 

266 398 .‘. 

7.708 

2:: 

301 

323 ii 

8.434 

88 

292 

243 

iss 

9.4g 

267 

219 

i44 

9.396 

2:: 

220 

iQi 

Q.i& 

113 

238 

244 

265 E 

9.7199.403 

123 97 

288 233 

292 275 

271 

125 

252 

275 

4.405 2.597 2.460 2.583 3.224 2.627 3.182 3.0023.164 

1.309 1.299 955 707 568 635 

3.055 3.212 3.178 2.675 2.390 1.932 1.7% 1.::; 1.::; 1% 

19 28 

85 110 75 78 58 47 

205 

:: 

‘60 

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178 lû8 147 

39 37 23 

18 7 9 

‘45 ‘61 ‘53 

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‘14 159 7 1” 5 

2.86i 2.654 2.092 

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6 5 8 

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1.03+ 

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1 1 

116 124 

38 

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‘32 ‘i$ 

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22 

- 1 

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43 

4 

107 

19 

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25 

- 

139 

14 

2 

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- 

7 

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96 

6 

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48 

2 

‘37 

1 

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18 

2 

77 

14 

1 

‘32 

2 

12 

5 

1:: 4 

6647 

4: 

3 

‘30 

- 

3l 

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- 

7 

76 

676 

39 

5 

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- 

2 

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22 i 

16 13 17 

1 1 1 

‘16 47 8 36 10 

- - 2 

‘29 ::. 19 

- -8 - 

:o ll 

59 68 58 

“51 71 2 56 2 

1 

û89 633 582 

15’ 141 12 :: 

1 3 3 

‘22 ::_ 6 

- - 

2 - - 

1 2 

n Estado de Gusnabara y ciudad de Sáo Paulo en 1950; Estado de Guanabara ~610 en 1951-1956; Estado de Guanabara y capitales 

de otros estados, con excepciones en 1957-1962; b Zona de informacibn; c Ciudades principales 1951-1959, distritos con certificado médico, 

1961-1962; No se dispone de datos; - Ninguna.

46 BOLETIN DE LA OFICINA SAKITARIA PANAMERICANA . Enero 1965 

CUADRO 2 - Defunciones por tuberculosis, todas las formas (OOl-0191, en las Américas, 1950-1962. 

Argentina., 

Bolivia _, 

BrasiP. 

$!gdá 

Colombia. ” 

bs;; Rica 

República Do: 

minicana 

Ecuador 

El Salvador’ 


Haití 

Honduras 

Jamaica 

Mexico : 

$~na,m~a 

Paraguay” 

Perúc 

Trinidad y’ ‘. 

Tabago. 

Estados Unidos 

Uruguay. 

S’enexuela 

Antigua 

Islas Bahamas 

Barbada 

Bermuda 

Gux;raa Bri- 

Belice 

Zona del Canal. 

Islas Caimán 

Dominica 

Islas Malvinas 

Guayana 

Francesa. 

Granada 

Guadalupe. 

Martinica 

Montserrat 

Antillas Neer- 

landesas. 

Puerto .Rico 

Sa;if;góbal- 

Anguila 

Santa Lucía 

San Pedro y 

Miquelón. 


Surinam 

Islas Turcas y 

Caicos 

Islas Vírgenes 

(1~. U.) 

Islas T’írgenes 

(E. U. A.) _.. 

- 

- 

.- - 

1952 1953 

.- __~ 

1954 

48,2 

I 61,4 

1, 87,s 

24,4 

1, 41,6 

36,3 

50,5 

44,3 

59,5 

1 34,4 

17,o 

1 07,4 

30,Q 

39,9 

29,5 

55,4 

, 93,8 

12,2 

75,8 

26,2 

25,3 

26,6 

37,3 

93,8 

10,2 

70,o 

2G,l 

17,0 

- 

1950 1951 

.- 

52,2 

57,7 

1 40,9 

2G,2 

1 52,8 

30,2 

51,3 

G3,O 

43,l 

38,7 

54,Q 

2ij 

79,8 

41,0 

20,8 

G9,9 

56,4 

74,4 

22,G 

E:/: 

42,2 

3 110,l 

41,5 

10,8 

48,l 

5G,7 

50,o 

3 117,F 

36,4 

6,8 

1 107,7 

1 129,l 

1 104,l 

93,3 

1 120,o 

68,7 

43,2 

50,o 

22,2 

57,5 

36,G 

35,Q 

50,5 

23,l 

71,8 

42,l 

14,5 

54,7 

54,8 

2 26,9 

G4,l 

20,2 

53,0 

62,0 

GO,Q 

92,6 

53,l 

18,4 

40,7 

56,5 

32,l 

86;5 

46;2 

ll,3 

70,4 

53,8 

18,7 

78,O 

97,4 

OO,0 

G6,2 

29,8 

14,3 

17,9 

- 

GO,G 

32,7 

32,G 

35,3 ,32,8 

35,2 

27,7 22,4 

51,0 47,2 37,7 

24,4 

G7,2 

36,5 

13,7 

48,5 

16,3 IB,8 

41,2 

30,5 

33,Q 

27,7 

26,5 

25,7 

9,0 7,3 6,6 

35,0 26,6 21,5 

38,5 

1 22,l 

34,5 38,5 

98,3 

54,6 46,8 40,4 

15,Q 12,4 10,2 

38,4 28,0 22,l 

58,û 47,2 40,5 

51,l 

G9,9 

37,3 

2,G 

34 

12:1 

3 .20,8 

39,6 18,4 

54,7 45,6 

30,2 19,5 

- 2,6 

31,8 24,4 

31,l 30,o 

15,8 5,5 

98,l 8819 

34,2 3910 

17,5 15,7 

47,8 32,l 

38,5 84,6 15,4 

93;Q 47;l 38,5 33,2 36,7 

45,l 37,3 36,5 

98,7 1 02,6 G3,3 

1 LGO,O 

65,2 

26,7 

42,9 

GO,O 

59,2 45,8 

14,3 - 

AñO 

- - 

c 

1955 1956 1957 1958 1959 

-- 

1960 19úi 

25,2 

37,i 

8,s 

?7,0 

28,2 

23,l 

30,5 

32,9 

20,8 

40,2 

40,2 

2x 

31:4 

38,0 

24,3 

2,5 

25,4 

118 

87,3 

24,l 

ll,8 

41,3 

15,4 

19,9 

90,o 

5x 

Zr;:9 

20,o 

29,4 

16,O 

43,0 

17,0 

21,2 

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30,l 

30,l 

OO,2 

22,7 

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27,0 

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19,5 

10,o 

21,2 

23,5 

ll,3 

66,l 

23,3 

32,4 

37,7 16,7 

60,O 50,o 

1 OO,0 

Y1,5 

10,2 12,3 

37,4 

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38,l 

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5x 

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15,3 

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17,7 

3(i,8 

17,0 14,l 

29,8 

534 

26,8 

28,6 

18,5 

18,2 

2x? 

26:l 

23,l 

13,3 

ll,2 

- 

26,8 

lG,9 

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- 

23,3 

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29,l 

37,2 

46,2 

3::s 

25,0 , 14,8 ll,1 17,Q 7,l 13,8 10,o G,5 1 1 219 5.6 

- 

- - 

- 

28,G 

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13,2 

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16,3 

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1 OO,0 

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30,8 

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ll,1 20,o 

57,8 48,8 

40,o 60,O 

15,5 12,l 

14,3 14,3 14,3 - 

17,3 16,2 

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5,5 4,6 4,2 

54,6 52,9 52,5 

27,8 28,8 28,2 

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,,> 

17,7 15,G 14,7 

29,2 20,G 

15,2 15,6 ‘13,7 

33,l 33,6 31,8 

16,6 114,4 12,5 

27,0 ‘27,8 2:‘: 

7,9 8,3 6:4 

22,7 26,7 21,0 

28,7 32,4 30,6 

89,4 ( 77,4 

14,2 ll,3 ’ 9,9 

6,5 G,3 5,4 

18,l 16,O 15,6 

20,G 19,6 17,2 

23,9 

2t-1 17,(i 

32,2 48,3 

-! - 

821 

875 

- 

25,8 35,5 32,4 

8,O ll,2 G,7 

20,8 21,8 24,0 

28,0 33,2 24,3 

41,7 /15,4 

25,0 24,6 (ll,9 

45,Q 17,J ;13,3 

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7,7 8,l 

/ 

- /28,6 

- 

1962 

/ 79,l 

28 

28:8 

ll,8 

Ll ,o 

13.3 

31.4 

13,9 

7,Q 

22.1 

29,li 

72,l 

5,5 

531 

15,Q 

12.1 

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F-0 

10,-l 

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- 

12.2 

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18,8 

15,4 

23,7 

18,3 

ll,6 

60,O 

2,o 

- 

- - 

R Estadu de Guanabera y ciudad de SUo Paulo en 1950; Estado de Glmmbara síh en 1851-1956; Estado de Glmmbara y capitales 

de otros estados, con excepciones, en 1957-1962; b Zona de informacibn; c Gudades prinrtpales 1951-195Q, distritos con certificados mkli 

cm, 1061-1962; No se dispone de datos: - Ninguna.


FIGURA 1 - Descenso proporcional de la mortalidad 

por tuberculosis [todas formas) por 100.000 habitantes, en 

4 de los países y territorios cuyas tosas de mortalidad 

estaban en menos de 10 por 100.000 habitantes para 

1962? 

TRIHIOAO Y TABAGO 

* En esta situación hay en total 4 países y 7 territorios 

cuyo promedio de muertes conocidas, durante el trienio 

1960-61-62, fue de 11.162 por año. 

FIGURA 2 - Descenso proporcional de lo mortalidad 

por tuberculosis (todos formas) por 100.000 habitantes, 

en 5 de los países y territorios cuyas tasas de mortalidad 

estaban entre 10 y 20 por 100.000 habitantes para 1962.* 

AÑOS 

* En esta situación hay en total 6 países y 7 territorios 

cuyo promedio de muertes conocidas, durante el trienio 

1960-61-62, fue de 3.105 por año. 

FIGURA 3 - Descenso proporcional de la mortalidad 

por tuberculosis [todas formosl por 100.000 habitantes en 

4 países y el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, cuyos 

tasas estaban entre 20.1 y 40 por 100.000 habitantes 

para 1962.* 

I 

* En esta situación hay en total 5 países, 2 territorios y 

el Estado Libre Asociado de Puerto Rico cuyo promedio de 

muertes conocidas, durante el trienio 1960-61-62, fue de 

16.207 por año. 

otra parte, llama la atención lo limitado de la 

información sobre algunos países. Otros, no 

los hemos podido incluir porque falta in- 

formación de muchos años o, por lo menos, 

la de los años 1961 y 1962. Sin embargo, 

estos países con las cifras de mortalidad in- 

completas, han venido informando regular- 

mente el número de casos conocidos cada 

año. 

La información numérica sobre casos cono- 

cidos anualmente es muy incompleta, muy 

irregular, y depende de circunstancias tan 

variables que no creemos sea útil analizar 

(Cuadros 3 y 4). En la Figura 5, con eI 

ímico fin de objetivizar estas variaciones, se 

presentan algunos casos típicos: no se puede 

negar que el aumento en algunos países ha 

sido consecuencia de una mayor extensión de 

servicios y una mejor recolección de datos; 

es posible que algunas grandes diferencias 

,

APS 

Argentina, . . . . . . . . . . . . . .._ 

Bolivia. 

Brasila. 

Canadábec 

Chile .’ .: : _: : : : : 

Colombiad 

Costa Rica. _. 

Cuba 

República Dominicana 

Ecuador. 

El Salvadord 


Haití 

Honduras ._ ..__....,...___. 

Jamaica , 

México 

Nicaragua 

Panamá 

Paraguayd 

Periíd 

Trinidad y Tabago

Dominica. . . . . . . . . .._ 

Islas Malvinas. 

Guayana Francesa.. . 

Granada. : 

Guadalupe 

Martinica 

Montserrat 

Antillas Neerlandesas, . 

Puerto Rico.. 

San-Cristhbal-Nieves-Anguila., 

Santa Lucía.. . 

San Pedro y Miquelón 


Surinam. . 

Islas Turcas y Caicos.. 

Islas Vírgenes (R. U.). . 

Islas Vírgenes (E. U. A.). . . 

108 77 

292 

'39 

5.8ûG 

42 

86 

5G 

137 

245 

48 

ti.079 

29 

128 

16 

30 

139 

. 

6 34 

8 8 

71 82 77 

292 

32 

6.206 

22 

194 

17 

8 

115 

300 

3 

58 

4.726 

21 

15G 

15 

18 

81 

4G ‘47 

234 

8 

36 

4.520 

14 

79 

15 

127 

163 

89 

1 

47 

35 

ii5 

12 

43 

4.471 

8 

143 

12 

34 

152 

‘27 20 ‘i3 4 

11 5 9 9 

191 

ll 

36 

3.597 

19 

67 

36 

33 

120 

96 85 83 

5 3 4 

51 21 14 

7 

7 

iii 

215 

6 

45 

3.120 

22 

118 

10 

29 

119 

234 

271 

7 

24 

2.800 

27 

120 

15 

15 

135 

. . . 

8 9 

94 

3 

‘34 

459 

225 

52 

2.487 

70 

75 

17 

37 

187 

2 

15 

166 

3 

45 

241 

190 

‘30 

2.137 

47 

67 

9 

35 

126 

2 

6 

. 

- 

37 

37 

106 

149 

9 

23 

1.812” 

23 

59 

7 

161 

6 

26 

29 

208 

151 

4 

33 

1.81ôb 

8 

53 

17 

. . . 

204’ 143 

2 - 

2 2 

12 4’ 

* Estado de Guanabara y capitales de otros estadas y territorios, con excepciones (datos completos); b Casos activos de notificscibn reciente; CExcluidos los territorios del Noroeste, 1950- 

3958; d Zona de notificacibn; B Excluyendo Alaska y Hawaii, 1952-1955; * Cifra provis;onal; 

No se dispone de datos; * Enfermedades de notificacibn no obligatoria; - Ninguno.

50 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Enero 1966 

anuales se expliquen, por la intensificación debidas a que la estimación se ha hecho 

periódica del descubrimiento de casos para ‘s del Noroeste, 1Q50-1958; d Zona de notificacihn; e Excluyendo Alaska y Hauaii, 1952-1955; 

f Cifra provisional; No de dispone de datos; * Enfermedades de notificación no obligatora; - Ninguno. 

46,G 

- 

25,0 

11,l’

Baldó . TUBERCULOSIS EN LBS AMERICAS 51 

- 

actualmente en progreso con la cooperación tan los casos de tuberculosis, más útil sería 

de la OSP/OMS, es que se ha encontrado utilizar los datos del Cuadro 5. 

desde 0,s hasta 45 casos de tuberculosis por En efecto, si a las 60.872 muertes esti- 

cada 100 personas examinadas en esas áreas. madas para ilmérica Central, México y 

Para t’ener una estimación global del América del Sur, le aplicamos la relación 

problema sanitarioasistencial que represen- caso/muerte obtenida en América del Norte, 

FIGURA 4 -Descenso proporcional de la mortalidad 

por tuberculosis [todas formas) por 100.000 habitantes en 

los 3 países cuyos tasas de mortalidad estaban sobre 40 

por 100.000 habitantes para 1962.* 

* En esta situación hay en total 3 países y 1 territorio 

cuyo promedio de muertes conocidos, durante el trienio 

1960-61-62, fue de 10.058 por aiío. Las Ilomodasnyc 

remiten a los cuadros que forman parte de este trabajo. 

tendríamos 359.144 casos conocidos cada 

año, de los cuales se conoce menos de la 

mitad, 126.688. Esto significa que entre cono- 

FIGURA 5 -Tasas de COSOS conocidos de tuberculosis 

por 100.000 habitantes, en 7 países americanos, pora los 

años 1950-1962. 

CUADRO 5 - Casos y defunciones de tuberculosis notificados, todas las formas (OOl-019), con tasas por 100.000 

Región 

Total . . . . . . . . . . . . . . 

Norteamérica . 

Mesoamérica 

Sudamérica 

habitantes, en tres reaiones de las Américas, en años recientes 

- 

Número TaSa Número TaSa 

187.158 4G. 958 

60.470 29,ô 10.296 5,0 

40.1049 58,O 14.28gb 21,2 

86. 584c 130,8 22.374d 30,2 

*Tasa notificada correspondiente a ceda región aplicada B la población total. 

a Según datos sobre el 96,8% de 1% población. 

b Segtín datos sobre el 93,8% de la población. 

c Según datos sobre el 43,7Yo de la población. 

’ Según datos sobre el 48,9% de la población. 

1 

71.168 

5,g (60.470) (10.296) 

2,7 41.413 15.137 

433 198.084 45.735 

/


CUADRO 6 - Tasas de positividad tuberculínica por 100 personas probadas con PPD Rt23 a la dosis de 1 y 

Area 

Argentina 

Sta. F6 (Capital) 

San Javier.. 

Bolivia 

El Alto de la Paz. 

Guaqui y Pillapi 


Depto. Escuintla 

Honduras 

Comayaguas 

La Paz y otros. 

Ojojona. . 

(Total) . 

México 

Misantla 

Indep. y Libertad 

Cuernavaca 

(Total) 

(Total) 

Nicaragua 

35 Centros de Salud 

Panamá 

Area Central 

Perú 

Tacha 

Moquegua 

* Positiva es toda. lectura que mide 6 mm. y mBs. 

Tomzdo de: Archivos de la Oficina Sanitaria Panamericana. 

2 U.T. en algunas óreos de la América Latina*. 

- 

-- 

Grupo de edad 

6-14 años 

5-14 “ 

5-14 “ 

5-14 “ 

todas las edades 

Tasa de 

positividad 

por 100 

Alio 

12,5 24.878 1962 

17,5 1.376 1962 

41,l 4.950 1963 

27,3 903 1964 

47,3 23.990 1962 

5-14 años 16,3 2.419 1962 

5-14 “ 13,2 2.956 1962 

5-14 “ 25,0 1.036 1962 

todas las edades 32,7 19.692 1962 

5-14 años 31,6 1.609 1961 

5-14 “ 21,8 1.226 1961 

5-14 “ 26,2 7.620 1961 

5-14 ‘I 21,0 38.911 1961-63 

todas las edades 42,7 117.957 1961-63 

todas las edades 


ción en materia de lucha contra la tubercu- 

losis, hay que tener en cuenta que, en todo 

programa de control, ha de preverse un me- 

canismo adecuado para obtener información 

epidemiológica básica que sirva de punto de 

partida para la evaluación posterior de las 

medidas aplicadas. Esta necesidad de infor- 

mación epidemiológica útil, al iniciar el 

programa y luego periódicamente para 

evaluar su efecto, presupone el est,ableci- 

miento de algunas definiciones o normas de 

clasificación uniformes dentro de un mismo 

país y, a ser posible, dentro de los países de 

la región de las Américas, al menos para la 

obtención de datos epidemiológicos en mues- 

tras adecuadas de la población. 

Necesidad del establecimiento de objetivos 

en el control de la tuberculosis 

Lo anteriormente expuesto nos hace ver 

que nos tenemos que quedar con el término 

“conkol” y establecer su índice. 

Después de la Conferencia de Arden 

House a que hicimos referencia, la cual diri- 

gió la atención a la quimioterapia, como 

método para eliminar las fuentes de contagio 

mediante el diagnóstico y el tratamiento de 

los casos, un comité especialmente designado 

por el Servicio de Salud Pública de Estados 

Unidos formuló los objetivos cuantitativos a 

que tiende un buen control en lo que respecta 

a mortalidad, morbilidad e infección. 

ilunque para los países en vías de de- 

sarrollo algunos de los puntos parezcan, de 

primer momento, difíciles de alcanzar, sin 

embargo, permiten establecer una aprecia- 

ción, sin duda aproximada debido a la in- 

suficiencia de los datos estadísticos de que se 

dispone, pero de mucho interés por present,ar 

una medida de lo que falta para llegar a ese 

nivel de control satisfactorio. 

Los índices de un control satisfactorio, 

según el citado trabajo, son los siguientes 

(Rrightman y Hilleboe) (18) : 

1) La tasa de nuevos casos activos de tubercu- 

losis por año debe reducirse a 10 por 100.000 

para 1970, para todo el país, y cada año debe 

obtenerse un determinado descenso en cada 

comunidad. Para Estados Unidos, Brightman 

y Hilleboe dan para 1957-1959 la cifra nacional 

de 37 nuevos casos activos por 100.000 habi- 

tantes, observando que si, para el Estado de 

Nueva York, sin la ciudad de Nueva York, es 

de 26,2, para dicha ciudad es más del doble. 

En 1962 la tasa es de 29,l para Estados Unidos. 

Tomando algunos ejemplos de países latino- 

americanos con servicios que cubren una buena 

parte o toda la población, las cifras por 100.000 

habitantes serían las siguientes: Uruguay, 63; 

Puerto Rico, 73; Venezuela, 154, y El Salvador, 

302. 

2) Como control de la propagación de la 

infección, la positividad a la reacción tuberculí- 

nica no debe pasar de 1% a la edad de 14 años. 

En los paises latinoamericanos las estadísticas 

arrojan cifras muy disímiles, pero la mayor parte 

tienen tendencia, cuando se trata de dicha edad, 

a girar alrededor del 30%. 

3) Debe haberse hecho un diagnóstico com- 

pIeto del 75 %, por lo menos, de todas las personas 

que, por examen de rayos X, por sfntomas u otra 

razón, sean sospechosas de patología tuberculosa. 

4) Dos meses después de una prueba tubercu- 

línica positiva, por lo menos el 90% de los re- 

actores deben haber sido examinados por medio 

de los rayos X. 

En nuestra opinión, esta medida que en los 

países desarrollados se aplica a los exámenes en 

masa, en la mayor parte de los países latino- 

americanos no podrá ser aplicada sino en las 

edades de 04 años o algo más, que como grupos 

que se suponen sanos se prueban mediante la 

tuberculina en los servicios de puericultura o de 

atención preescolar. 

5) Todos los contactos íntimos deben ser 

examinados y los exámenes completados para 

el 31 de enero del año que sigue al conocimiento 

del caso de tuberculosis. En el Estado de Nueva 

York la meta es esaminar 90yG de los contactos 

íntimos en los tres meses siguientes al descubri- 

miento del caso. Esta última nos parece más 

útil. 

6) Por lo menos, el 75% de los casos referidos 

como activos con esputo positivo deben estar 

negativos dentro de los seis meses siguientes. 

7) En todo momento el 90% de los casos 

conocidos de tuberculosis activa deben estar en

54 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Dwo 1965 

tratamiento con drogas, ya sean ambulatorios u 

hospitalizados. 

8) Se debe haber hecho un examen bacterio- 

lógico y presentado el informe de por lo menos el 

80% de todos los casos activos que estén en 

sus casas, dentro de los seis meses precedentes. 

Mayores y más cerca de la realidad fueron 

las aspiraciones que en 1961 el Consejo Di- 

rectivo de la Organización Panamericana de 

la Salud propuso para el Continente (19): 

1) Reducir la mortalidad por tuberculosis a la 

mitad de su nivel actual. 

2) Reducir las tasas de morbilidad a la tercera 

parte. 

3) Reducir la infección tuberculosa a menos 

de 2% en los menores de 5 años, de lO?g en los 

menores de 10 años, p de 200/;. en los menores de 

15 años. 

Para estos objetivos deben estipularse 

períodos de tiempo de acuerdo con cada 

situación particular, “en lo posible, en los 

próximos diez años”. 

Clase y tipos de servicios necesarios para el 

control de la tuberculosis 

En control de la tuberculosis, ya sea un 

programa mínimo de acción o el más avan- 

zado plan de erradicación, necesit,a el apoyo 

de t,oda la organización sanitaria. El prin- 

cipio doctrinario de la incorporación o inte- 

gración del trabajo de tuberculosis dentro de 

los servicios generales de salud aunque no se 

hubiera extendido, es conocido en algunos 

paises latinoamericanos y pudo resistir a las 

tentaciones de las campañas masivas de 

fluorofotografía y de vacunación con BCG 

que estuvieron tan recomendadas después de 

la Segunda Guerra 7tlundial. La campaña a 

corto término no cumple con los propósilos 

que se persiguen y es costosa. Anteriormente 

se expusieron algunas razones que hacen 

más imperioso tal criterio, al comparar la 

tuberculosis con otras campañas especiales. 

No queremos ag-regar nada más, porque la 

vacunación con BCG es más bien función de 

servicios adonde van grupos jóvenes no in- 

fectados; y la quimioprofilaxis, en nuestra 

opinión, no debe tener lugar hasta tanto no 

tratemos adecuadamente las fuentes cono- 

cidas. 

A este nivel, todos los servicios de salud 

deben incorporar las acciones dest,inadas al 

control de la tuberculosis. Los dispensarios, a 

su vez, deben estar administrativamenle in- 

corporados dent.ro de un comando local o re- 

gional de salud pública, dondequiera que lo 

permita la organización sanitaria y la de- 

pendencia de los dispensarios de organismos 

estatales 0 semiautónomos. 

Los hospitales generales que funcionan en 

las ciudades deben incluir en sus actividades 

rutinarias el diagnóstico y tratamiento am- 

bulatorio de casos de tuberculosis así como 

la supervisión de los contactos. 

Los sanatorios antituberculosos, que ge- 

neralmente encontramos también a este 

nivel, tienen que ser reorientados hacia la 

máxima utilización de las camas disponibles, 

antes de pensar en construcción de nuevos 

sanatorios u hospitales especiales para tuber- 

culosos. Pensamos que todo hospital general 

debe contar hoy con un cierto número de 

camas destinadas a llenar las necesidades 

básicas de la localidad en materia de hospita- 

lización de tuberculosos. El presupuesto que 

se consume en los sanatorios antitubercu- 

losos en la América Latina representa 4 6 5 

veces lo que se gasta en servicios externos, 

para atender un número de pacientes hospi- 

talizados que es 4 ó 5 veces menor que el que 

sigue tratamiento ambulatorio. 

Nivel intermedio 

A este nivel enconlramos unidades sani- 

t,arias, centros de salud, pequeños hospil ales, 

que funcionan de manera muy irregular, unos 

bien y otros mal, y donde algunos pocos 

médicos pagados por el estado o la provincia 

prestan servicios, según sus propia sinclina- 

ciones, habilidades y formación, sin que, por 

lo general, tengan una adecuada orientación 

Gtil.


Debemos pedir excusas si, en un docu- 

mento de esta índole, nos referimos concreta- 

ment,e a una experiencia nacional; pero he- 

mos considerado que es el único aporte que 

podemos hacer a estas discusiones, porque 

con todos sus aparentes fallos tiene una 

prueba de 20 arios de trabajo. Consideramos, 

además, que es la solución posible para lograr 

la extensión de los servicios de tuberculosis, 

en forma permanente, a este nivel y al nivel 

rural. Los exámenes masivos con fluorofoto- 

grafía, a estos niveles, no llenan una finalidad 

útil porque su acción y su efecto es transi- 

torio si no se dispone de un servicio perma- 

nente. Muchas veces la carga inesperada y 

brusca de sombras radiológicas y de casos de 

tuberculosis (entre ellos muchos llamados 

“mínimos”) que recae sobre un pequeño ser- 

vicio de salud a este nivel, termina por des- 

moralizarlo y desacreditarlo. Con excepción 

de la experiencia de Uruguay, no conocemos 

otra en la América Latina que se haya podido 

mantener en forma regular, dentro del 

sistema de unidades móviles. Dejamos, de 

propósito, de considerar los costos. 

En nuestro país, Venezuela, las autori- 

dades sanitarias desde 1942 dieron comienzo 

al desarrollo de una experiencia que se ha ido 

gradualmente extendiendo en ese nivel de- 

mográfico intermedio, constituido, en nues- 

tro caso, por las poblaciones desde 4.999 

hasta 24.999 habitantes, donde existían con- 

diciones adecuadas para organizar un ser- 

vicio integrado de salud con un nuevo tipo 

de funcionario. 

Este nuevo tipo de funcionario de sanidad 

para las necesidades apremiantes del país, se 

ha preparado mediante un curso de post- 

grado médico de cuatro meses de duración a 

tiempo completo, en grupos de 12 alumnos, 

que se capacitan en los elementos clínicos de 

las enfermedades transmisibles agudas, de la 

puericultura y pediatría, de la tisiología, de 

las enfermedades venéreas, de la lepra, de las 

enfermedades nutricionales y de ciertas ende- 

mias rurales. 

Lo esencial ha sido que esta enseñanza 

elemental de clínicas sanitarias se ha im- 

partido conjuntamente con un programa, 

también básico y elemental, que contiene 

materias del plan de estudio del curso de 

higienistas. 

La tisiología sanitaria en dicho pro- 

grama se concibió como una tisiología sim- 

plificada para el uso de sanitaristas, desti- 

nada a abrir campos de acción contra la tu- 

berculosis en los servicios generales de salud 

de nivel intermedio. El funcionario local 

podía actuar no sólo en lo administrativo y 

epidemiológico sino también en el terreno de 

la clínica. Los conocimientos que adquirían 

los alumnos en administración sanitaria, 

estadística, epidemiología, higiene ambien- 

tal, nutrición y educación sanitaria compen- 

saban en la práctica lo elemental de la pre- 

paración tisiológica, que dispone de 168 

horas. Se entrenan para la búsqueda de casos 

mediante el examen radioscópico que aplican 

a las consultantes con síntomas sospechosos 

de tuberculosis; a los contactos; a los niños 

de más baja edad tuberculinopositivos, y a 

grupos muy amenazados como los maestros. 

Al caso que presenta algún hallazgo se le 

toma radiografía y se le hace examen de 

esputo. 

Como este experimento tuvo su origen en 

un momento en que la regionalización era 

embrionaria en el país, los órganos o instru- 

mentos de ejecución se llamaron las “Redes 

Secundarias”. Con esta designación quedó 

est)ablecida la subordinacion jerárquica a un 

servicio superior, la “Red Primaria,” que, 

para lo concerniente a tuberculosis, estaba 

representada por el dispensario antituber- 

culoso que forma parte de la unidad sani- 

taria de los centros urbanos mayores. 

Ese nivel demográfico intermedio se ha 

considerado la “Zona de Seguridad”, pues 

ofrece las condiciones para una adecuada 

estrategia sanitaria. Por encima, en las Redes 

Primarias, se encuentran los recursos de la 

medicina desarrollada que permite la super- 

visión así como la referencia de casos para 

lo que no se puede resolver a su nivel. Pero 

tan importante o más, es que permite abrir 

operaciones en los dos niveles demográficos

56 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARI.4 PANAMERICANA . Enero í965 

inferiores : 

1) Poblaciones de 2.500 a 4.999 habitantes; y 

2) comunidades de menos de 2.500 habitantes 

hasta los numerosos sectores con población 

inferior a 200 habitantes. 

Nivel rural 

En el primero de estos dos niveles in- 

feriores se encuentra la Medicatura Rural, 

con médico pero con pocos recursos de diag- 

nóstico, sin rayos X; y en el segundo, el 

Dispensario Rural, con personal auxiliar no 

profesional, que constituye el puesto de 

avanzada de la atención médica más simple 

o la infraestructura mínima de la salud rural. 

En ambos niveles se pueden seleccionar los 

casos sospechosos y referirlos al nivel in- 

termedio; se puede hacer vigilancia de los 

tratamientos; protección de la población sana 

por la vacunación BCG ; y educación sani- 

taria. 

Lo importante es el reconocimiento de la 

necesidad de un servicio integrado, cual- 

quiera que sean sus posibilidades, de acción 

permanente en la localidad y que una medida 

aislada, aunque de primer momento pueda 

dar mayor rendimiento por su intensidad, no 

puede ser la solución (20, 21). 

Tenemos información de que un enfoque 

parecido al que estamos presentando, que 

comprende comunidades urbanas, subur- 

banas y rurales en las cuales se aplican los 

métodos posibles y adecuados para cada 

nivel, está siendo ensayado en el proyecto 

del programa del Estado de Querétaro, 

México, y en parte, en el programa de Re- 

creo, Argentina, donde recientemente se han 

creado los llamados dispensarios “perifé- 

ricos”. 

Metas y procedimientos para lograrlas 

Las metas fundamentales son las si- 

guientes: 1) la búsqueda de los casos in- 

fecciosos; 2) el tratamiento adecuado; y 3) 

la protección de la poblacirin expuesta. 

Búsqueda de casos infecciosos 

En la tuberculosis como enfermedad in- 

fectocontagiosa, el primer paso es descubrir 

el mayor número de casos para extinguir las 

fuentes de diseminación. Es tant,o más ur- 

gente cuanto que con la quimioterapia esto 

es posible, aun dentro de condiciones de- 

ficientes de nivel de vida, como ya se dijo. 

No consideramos conveniente, como se ha 

venido haciendo en los últimos años, el 

planteamiento del valor de los distintos mé- 

todos para la búsqueda de casos de t,ubercu- 

losis. Una cosa es la situación angustiosa de 

los países subdesarrollados o en vías de de- 

sarrollo y otra cosa es la oportunidad de usar 

un estilo polémico para la evaluación de 

los métodos cuando se trata de recomendar 

aquél que por su simplicidad o poco costo 

sea el único ut,ilizable en un determinado 

sitio. 

Creemos que es deseable estudiar obje- 

tivamente las ventajas y aplicabilidad de 

cada método en un sitio determinado, re- 

conociendo la necesidad de utilizarlos todos, 

para así mantener los esfuerzos para lograr- 

los, aun aquéllos que puedan ser más costosos 

por sus equipos, pero que ron un personal 

fácil de entrenar pueden aumentar significa- 

tivamente el rendimiento. 

La cuestión se ha planteado en muchas 

reuniones internacionales, regionales y en 

artículos de diferente índole. Una de las 

discusiones más características es la pu- 

blicada en la revista dela Unión Internacional 

contra la Tuberculosis, que resume el debate 

llevado a cabo en París en 1962 sobre el 

“Control de la tuberculosis en países sub- 

desarrollados, microscopio tiersus rayos X”, 

asunto planteado por Johns Ilolnl y J. Do- 

minique a seis expertos de fama interna- 

cional. Además de mostrar la diversidad de 

criterios, en algunas contestaciones se ad- 

vierte una gran inquietud por la disyuntiva 

planteada. 

a) Métodos bacteriológicos 

Sin duda que el examen directo, por frotis, 

del esputo de sujetos que presentan síntomas


sospechosos es el más fácil de aplicar y el 

más barato, a pesar de que no se pueden 

admitir como muy seguras las aseveraciones 

de que su costo sea la centésima parte del 

de los rayos X, si es que se aplica a la to- 

talidad de la población de un país. 

Aunque su rendimiento para descubrir 

casos no sea sino de un 30%, según dice J. 

Meijer en la reunión mencionada, lo que 

epidemiológicamente le parecía muy bajo, 

creemos que donde no se puede hacer más, 

eso es ya mucho. Pero la cuestión es saber 

si, dentro de su aplicabilidad para la totalidad 

de una región, sus resultados sonequiparables 

a los alcanzados en los estudios piloto, que 

es lo que se ha presentado hasta ahora. 

Cuando se va a la práctica, con miras a la 

cobertura nacional y no limitada a estudios 

piloto, se tropieza en Latinoamérica con 

muchos inconvenientes de modus opemndi 

para la puest’a en marcha de la búsqueda 

primaria de casos por el examen directo de 

esputos. 

En dichos países es alarmante la escasez de 

técnicos de laboratorio. Pero son también 

alarmantes las dificultades con que se tro- 

pieza dentro de la población para la correcta 

recolección de las muestras y su debida 

identifìcación. Así, surgen t,oda clase de 

errores, sobre todo en los niveles demo- 

gráficos inferiores que es donde más se 

necesita una recolección eidentificación eficaz 

de muestras. 

Otra de las dificultades, en nuestra opi- 

nión la mayor, es el riesgo que se corre con 

las manipulaciones por parte de un personal 

auxiliar preparado en corto tiempo, único 

de que se puede disponer, dadas las necesi- 

dades de los países; locales inadecuados y 

con equipos que no permiten en muchos 

sitios el correcto tratamiento de los envases 

de recolección y los residuos. En muchos de 

los lugares donde más se necesita el mét,odo 

no hay agua suficiente todo el año, pero hay 

en cambio muchas moscas. 

Por las razones exptiestas, el interés se 

ha dirigido entre nosotros a los cultivos. Su 

valor es alrededor del doble o hasta el triple 

con respecto al examen directo, según algunos 

bacteriólogos. Sería dejar atrás la bacterio- 

logía de los últimos decenios si nos dejáramos 

llevar del entusiasmo de algunos experimen- 

tadores como Wallace Fox (22), quien en un 

excelente artículo al cual volveremos a re- 

ferirnos al considerar el tratamiento, al 

hablar del cultivo, concluye en que no agrega 

mucho al frotis. 

En la última reunión del Comité Regional 

de la OMS para el Sureste de Asia (23), 

a pesar del entusiasmo con que se recomienda 

el examen del frotis por las posibilidades 

locales, se dan las cifras de 9,1% para el 

cultivo del esputo, 7,0% para el cultivo del 

hisopado laríngeo y 4,4% para el frotis di- 

recto. Por otra parte, además de la eficiencia, 

se reconoce que desde el punto de vista 

operacional es más económico, pues con el 

mismo personal probablemente se pueden 

procesar cinco veces más especímenes que 

con el frotis. 

Las dificultades para la generalización del 

cultivo fuera de los laboratorios bien equi- 

pados consistían en que las siembras en el 

medio sólido generalmente usado, que es el 

de Loewenstein-Jensen, no las puede hacer 

todo personal. Por las facilidades que brinda 

a este respecto el medio líquido de Sula es 

por lo que nos atrevernos a pensar que, con 

su introducción, se pueden cambiar las 

formas de trabajo en la bacteriología de la 

tuberculosis, en los países con pocos recursos 

técnicos de laboratorio. 

El medio semisintético de L. Sula, con- 

centrado y liofilizado, se conserva de 6 a 12 

meses en los laborat,orios a los cuales es 

enviado, siendo fácil de reconstikr en forma 

líquida. Es, además, muy fácil de manejar 

en cuanto a la siembra del hisopado laríngeo 

por cualquier clase de personal auxiliar (24). 

Creemos que aunque los resultados del 

hisopado laríngeo son ligeramente inferiores 

a los de la muestra del esputo, con dicho 

procedimiento se eliminan los errores de la 

identificación y los riesgos anotados de la 

contaminación. No sólo puede ponerlo en 

práctica el médico en los niveles demográficos

58 BOLETIN DE LA OFICINA SANITA4RI.4 PANAMERICANA - Eneyo 1965 

inferiores donde no hay rayos X, sino tam- 

bién las auxiliares de enfermerfa en los puestos 

rurales de medicina simplificada. La protec- 

ción de la cabeza con el papel de celofane y 

la siembra inmediata del hisopado en el tubo 

que contiene el medio líquido eliminan todos 

los riesgos para el operador. 

El transporte, a salvo de la luz, da un 

margen de tiempo para el envío al laboratorio 

cent,ral del hospital regional de cada estado o 

provincia, en donde se encuentran los re- 

cursos t,écnicos. 

En los países latinoamericanos, adminis- 

trativamente es más fácil la organización de 

un servicio central estat,al 0 provincial, que 

la multiplicación de los servicios para el 

examen directo en cada localidad. Por otra 

parte, se abren las vías para luego generalizar 

a todo el país las pruebas de resistencia. 

En Venezuela se est-á realizando una ex- 

periencia comparat,iva del medio de Sula 

con el medio de Loewenstein-Jensen, de 

acuerdo con los protocolos del Estudio Co- 

operativo de la OMS que se está llevando 

a cabo en otras partes. 

Es aún prematuro opinar de modo de- 

finitivo, pero, dada la urgencia de discutir 

este importante asunt’o, podemos sí hacer 

saber nueskas impresiones sobre dicha ex- 

periencia. Estas impresiones son favorables 

al empleo del medio líquido de Sula para 

siembra, tanto por su rendimiento como por 

la posibilidad de implantar el procedimiento 

en escala nacional. 

b) Los métodos radiológicos 

Habiendo uniformidad de opiniones en 

cuanto a la eliminación de los exámenes 

en masa por medio de la fluorofotografía 

para la búsqueda de casos de tuberculosis en 

los países en vías de desarrollo, debido al 

costo en relación con su productividad, así 

como el uso de la radiografía grande como 

primer examen en los sospechosos, por SU 

alto costo, nos referiremos especialmente al 

método radioscópico como examen de t,ami- 

zaje para los casos sospechosos, seguido de la 

radiografía al no ser normal dicha radios- 

copia. 

Es el método que se ha tratado con tono 

más polémico en los últimos años desde que 

se está haciendo un justo esfuerzo por ex- 

tender el examen microscópico directo del 

esputo. 

Se ha dicho que es subjetivo, que no deja 

documento, que es peligroso por las ra- 

diaciones, que es anlieconómico. 

Los ataques vienen especialmente de 

aquellos países donde no hay personal médico 

preparado y donde ha habido necesidad de 

recurrir, para la búsqueda primaria de casos, 

al examen de esputo. 

En el doc*umento de la citada reunión del 

Comité Regional de la OJIS para el Sureste 

de Asia (2.1) se dire: “La fluorostropia ya no 

debe utilizarse en la búsqueda de casos de 

tuberculosis ni en el examen habitual de 

pacientes, puesto que no permite registrar de 

manera permanente un diagnóstico que 

pueda analizarse y confirmarse y, además, 

expone al paciente a unas radiaciones lela- 

tivamente considerables.” 

Lo primero que hay que aceptar es la 

necesidad de un método de examen a los 

rayos X puesto que el microscopio por sí solo 

no detecta sino una tercera o una cuarta 

parte de los casos. 

En Venezuela, para la búsqueda de casos 

en los servicios intwmedios se está usando con 

provecho desde hace unos 30 años el método 

radioscópico. Las condiciones requeridas son 

las siguientes: 1) Capacitar al personal niB- 

dico para poder utilizar el método correc- 

tamente. 2) Disponer de instalaciones de 30, 

60, 6 de 100 miliamperios para poder tomar 

radiografías cada vez que la imagen no 

aparezca normal. 

KO podemos entrar en estipulaciones técni- 

cas que están internacionalmente reglamen- 

tadas. Si el operador está debidamente en- 

trenado, si la instalación no adolece de 

defectos usándose diafragma o interruptor, si 

el operador usa la protección, si se cumplen 

las reglas de una debida adaptación, la 

radioscopia con un t,ipo convencional de 

aparat-o no necesita más de 2 miliamperios 

y la duración no debe pasar de 15 segundos. 

Es una lástima que la pantalla con inten-


sificador de imagen que permite bajar a 1 ’ de positivos puede ser tan alto que sólo se 

miliamperio sea todavía costosa. podrá practicar el examen con rayos X a 

Si eliminamos del examen ciertos grupos los hiperérgicos o cuando alguna otra razón 

como el de las embarazadas, el peligro no así lo indique. 

habría que considerarlo para los examinados 

sino para el operador. El uso de una debida El tratamiento adecuado 

protección y la limitación del método para los 

casos requeridos permite reducir los cupos 

de examen. 

El examen se aplica para los grupos 

productivos: 1) Casos sospechosos con sintomatología; 

2) contactos; 3) niños de baja 

edad tuberculinopositivos; y 4) personas 

amenazadas por su profesión. 

Con este procedimient,o seguramente se 

descubren los casos que expectoran bacilos, 

puesto que son casos que presentan imágenes 

de cavidad o sospechosas de cavidad y otras 

lesiones aparentes como son las de primoinfecciones. 

Este tamizaje radioscópico es el único 

modo de limitar las radiografías a casos con 

algún hallazgo y de poder llenar la laguna 

del uso de un sólo método como el microscópico, 

en los países en vías de desarrollo. 

Se ha demostrado que el rendimiento es 

grande y que es muy fácilment,e aceptado 

por el público, lo que hace que su costo 

relativo resuke muy inferior al de los otros 

métodos radiológicos. 

c) Métodos tubercul2nico.s 

Las pruebas tuberculínicas conservan todo 

su valor como método de búsqueda de casos 

en los países cn desarrollo, sólo en los primeros 

años de la vida, por los altos porcentajes 

de infección natural que se encuentran 

ya desde los 14 años. 

Su significación epidemiológica ha sido 

señalada en la primera parte de este documento 

y, mas tarde, al tratar del examen con 

los rayos X a todo niño de corta edad que 

sea positivo y a los contactos. Decimos que 

en los servicios de puericukura y vigilancia 

al preescolar debe practicarse la prueba rutinariamente. 

A estas edades, la positividad 

El tratamiento quimjoterápico, nombre incompleto, 

pero generahnente usado, que dio 

lugar no sólo al nuevo enfoque del control 

de la tuberculosis, siuo que ha llevado hasta 

a plantear la erradicación de ésta, debe ser 

considerado en los países en vías de desarrollo 

de una manera distinta a como se lo presenta 

hoy en dia en los países desarrollados. 

McDermott (25), trabajando en áreas de 

alto y bajo desarrollo tecnológico, tuvo la 

impresión de que la tuberculosis representa 

casi dos enfermedades diferentes cn las dos 

áreas. 

Nada tenemos que agregar a lo sabido y 

experimentado en cuanto a los requisit’os y 

resultados con los tratamientos primarios y 

los de reserva en los países desarrollados. En 

cambio, en los países en vías de desarrollo 

la cuestión es enteramente diferente. Es aquí 

que tiene plena cabida el tantas veces citado 

consejo de Samuel Manuwa (26) “Una 

trampa que conviene evitar en planificación 

de salud, es permitir que lo mejor se convierta 

en enemigo de lo bueno.” 

Canetti (27) dice que no podemos discutir 

qué método es el mejor, sino cuál es posible 

aplicar. Se queja de que los trabajos se han 

ocupado de la eficacia e inocuidad y no de 

su aplicabilidad en los países en desarrollo. 

Que ha habido una indiferencia en ensayar 

regímenes menos complejos y más baratos 

que pueden recobrar ciertos grupos. Que 

ninguno de los regímenes de alta eficacia 

es aplicable o adaptable a las posibilidades 

de los países en desarrollo. Por eso es que 

se muestra tan partidario del régimen en 

dos fases: una corta de ataque, en que se 

despliegan todos los esfuerzos y recursos, y 

una de mantenimiento, en que se administra 

tuherculínica obliga al examen radiológico. una sola droga, la isoniacida, más barata y 

En los programas de vacunación de esco- más fácil de aceptar por un tiempo largo. 

lares con BCG, en muchos países el número Wallace Fox hace comparaciones de los


costos que varían desde 2,35 delares por per- 

sona y por año usando isoniacida sola, hasta 

44,50 dólares si se usa isoniacida y estrepto- 

micina durante un semestre, debiendo en el 

otro semestre gastarse 20,50 dólares con iso- 

niacida y PAS, también por persona y por 

año. Como ejemplo dice que al no poder 

tratar debidamente sino 100 casos en una 

localidad en que existen 2.000, por falta de 

dinero, dejando 1.900 focos de infección, pre- 

fiere, trat,ándolos a lodos con isoniacida, ob- 

tener la quiescencia en 1.400 aunque tenga 

600 pacientes con infección isoniacida re- 

sistente. Le parece menos malo lo segundo 

que lo primero. 

En el trabajo a que hicimos referencia, 

también McDermott ha creído que debe 

usarse más ampliamente la isoniacida con 

o sin droga acompañante. Apoya esta opinión 

en el hecho de que así se puede ejercer una 

influencia antituberculosa poderosa, en pa- 

cientes que de otra manera no reciben ningún 

tratamient,o. No hay duda de que un tra- 

tamiento con isoniacida sola en los niños 

de baja edad que, sin síntomas ni signos 

radiológicos, se convierten de tuberculinone- 

gativos a positivos, prevendría la mayor parte 

de las diseminaciones y ahorraría un aprecia- 

ble número de muertes, especiahnente por 

meningitis tuberculosa. 

Estas consideraciones son las que han 

llevado al Centro Quimiot’erápico de Madrás 

a plantearse el dilema, tratando de estudiarlo 

dentro de términos experimentales. ,$uál 

es el pro y el contra en los buenos regímenes 

con óptimos resultados? ¿Cómo se pueden 

aminorar los fracasos de los regímenes más 

fáciles de aplicar? {Cuáles serán sus conse- 

cuencias futuras? Razones obvias no nos 

permiten analizar las variadas cuestiones que 

se están tratando de dilucidar y que habrá 

necesidad de experimentar dentro de di- 

ferentes condiciones en otros países. 

Allí y en otras partes se ha probado que 

la combinación isoniacida-PAS, da casi tan 

buenos result,ados como la isoniacida con 

la estreptomicina diaria, teniendo la ventaja 

de poder ser usada en forma ambulatoria en 

los países en vfas de desarrollo. La dificultad, 

fuera de problemas de índole económica, es el 

mantenimiento del tratamiento después de 

los primeros seis meses, cuando la mejoria 

es suficiente como para que el paciente, a la 

menor manifestación de gastritiso de diarrea, 

no esté dispuesto a continuarlo y se pierda 

de vista. 

Se ve pues, que cl problema afecta también 

a pafses que tienen presupuesto suficiente 

para ofrecer gratis las drogas, pero que no 

disponen de servicios generales de salud 

pública, suficientes para vigilar regímenes 

menos fáciles de mantener. Es un problema 

doble: económico y de organización de con- 

trol. 

Consideramos de urgente necesidad in- 

tensificar las investigaciones con regímenes 

que, aunque menos eficaces, sean capaces de 

llenar parcialmente las lagunas que por las 

razones conocidas, están dejando en Latino- 

américa los regímenes de alta eficacia. n’os 

parece que las experiencias deben realizarse 

dentro del propio Continente por lo mucho 

que varían las condiciones de una a olra 

parte del mundo. 

Por último, además de que el tratamiento 

se debe poder ofrecer gratis, éste debe ser 

de la responsabilidad de los gobiernos, según 

lo expone el Director de la Oficina Sanitaria 

Panamericana en el trabajo que ya mencio- 

namos. 

Consideramos la necesidad del control de 

las drogas para evitar la automedicación. 

En el X Congreso Panamericano de la Tuber- 

culosis (1953) (28) se emitió la siguiente 

recomendación: “A los gobiernos de los paises 

americanos, la conveniencia de tomar las 

medidas necesarias para evitar el uso in- 

discriminado y el abuso de los antibió- 

ticos”, siendo ratificada en el XI Congreso, 

en 1957 (29). 

En Venezuela, el Ministerio de Sanidad 

y Asistencia Social ha mantenido el control 

de la isoniacida desde su aparición y su libre 

expendio no está permitido. Aun en clientela 

privada los pacientes la reciben gratuita- 

mente de los organismos oficiales mediante 

la receta del médico con la notificación del 

caso. Tal medida ha servido, además, para

Baldeo . TUBERCULOSIS EN LAS AMERICAS 61 

extender la notificación de los casos de clien- 

tela privada. 

Protección de la población expuesta 

La protección que confiere la vacunación 

con BCG se estima de gran significación en 

los países en vías de desarrollo si se alcanza 

a vacunar el 70-80% de la población sus- 

ceptible. El valor relativo de la protección 

conferida está supeditado a múltiples fac- 

tores conocidos que no vamos a analizar. 

El problema reside en la manera de poder 

conseguir esta meta. 

Por la necesidad de una acción permanente 

a nivel de la población vacunable que va 

apareciendo, las campañas masivas que se 

aconsejaron hace unos años, hoy están limi- 

tadas a ciertos grupos fáciles de alcanzar, 

como los niãos en edad escolar. Para los 

recién nacidos se utilizan los servicios de 

maternidad y las enfermeras visitadoras y 

en algunos países las parteras para los partos 

a domicilio. 

En los servicios de puericultura la va- 

cunación con BCG debe ser uno los métodos 

de rutina de las vacunaciones reglamentarias. 

En donde existen servicios preescolares es 

fácil la investigación de la alergia y su aplica- 

ción. Los períodos de las revacunaciones 

varían de un país a otro según las posi- 

bilidades, aconsejándose generalmente de los 

4-6 años y de los 14-16. Las técnicas general- 

mente son las recomendadas por la OMS. 

El problema especial a tratar es el de la 

población de nivel demográfico intermedio 

y de los niveles inferiores en las áreas de 

población rural dispersa. 

La corta duración de la vacuna fresca, 

los deficientes sistemas de transporte y su- 

ministro, los requisitos de la técnica por vía 

intradérmica difícil de extenderla a todos 

los niveles, han llevado al uso de otras vías 

y del producto liofilizado que es fácil de 

conservar por varios meses. 

Las estadísticas de Canadá, Japón y de la 

Unión Soviética con el producto liofilizado 

para aplicación por vía intradérmica, al- 

canzan porcent,ajes de conversión análogos 

a los del producto fresco. 

La vía oral ha sido preconizada en el 

Brasil por Arlindo de Assis y en el Uruguay 

por Fernando D. Gómez, con resultados 

satisfactorios, aunque las experiencias hechas 

en otros países no han alcanzado cifras tan 

favorables en cuanto al viraje alérgico. 

En Venezuela, Juan Delgado Blanco y 

Luis Quevedo Segnini, usando una sola dosis 

de BCG liofilizado por vía escarificada han 

inducido la positividad en un 80% de los 

escolares negativos, teniendo dicha positi- 

vidad una intensidad no menor de 12 milí- 

metros de induración (30). 

También dichos autores usaron la vacuna 

BCG liofilizada de 120 mg/ml. aplicada por 

escarificación en tuberculosos sin que se pre- 

sentaran complicaciones sistémicas ni locales 

(no se presentó fenómeno de Iíoch), por lo 

cual concluyen que puede ser usada para las 

áreas rurales en forma indiscriminada cuando 

no es posible practicar la prueba de la tuber- 

culina. Así se ha estado usando en el último 

año en áreas rurales de población dispersa, a 

través del personal auxiliar de los servicios 

de medicina simplificada, en zonas donde una 

exploración previa limkada ha dado por- 

centajes bajos de infección. Esto correspon- 

dería al programa mínimo a realizar, según 

Sofía Bona de Santos (31), en cualquier tipo 

de comunidad. 

En los países en vías de desarrollo no en- 

tran en consideración las objeciones que 

con respecto a la utilización, más tarde, de 

la prueba de tuberculina ha suscitado la 

vacunación con BCG al achacársele que in- 

troduce un factor, que interfiere para la 

búsqueda de la infección nat,ural. 

Consideramos de la mayor importancia 

las recomendaciones a que llegó, en la ciudad 

de Nueva York en febrero de 1964, la Con- 

ferencia sobre Vacunación con BCG: “Se 

recomendó la vacunación con BCG de los 

alumnos del 7O grado de enseñanza primaria, 

de 12 años de edad como término medio, 

residentes en zonas de elevada prevalencia 

de tuberculosis.” (32). Esta recomendación 

se ha basado en el hecho siguiente: “El 

Comité examinó la tendencia de la mor- 

talidad y morbilidad de la tuberculosis en la


ciudad de Nueva York durant-e los últ-irnos 

diez años. Se hizo notar que la disminución 

continua del número de casos nuevos noti- 

ficados anualmente cambió por primera vez, 

en años recientes, en 1962 en que se registró 

un aumento de 2 % de nuevos casos activos.” 

En cuanl-o a la quimioprofilaxis, en opinión 

de Wallace Fox, no da un dividendo justi- 

ficado en los pafses en vías de desarrollo 

donde no está asegurado cl tratamiento de 

por lo menos un afio, para cada caso. Esta 

opinión nos parece justificada. 

Aspectos complementarios 

Hacemos referencia breve a algunos as- 

pectos complementarios para el logro de 

un programa de control de tuberculosis, que 

citaremos en orden de transcendencia. 

1. Preparación de personal 

Debe considerarse el personal médico y el 

paramédico. 

En cuanto al personal médico, hay acuerdo 

en la necesidad de actuar a todos los niveles 

y desde los estudios de medicina. En recient,e 

publicación (33) se lee lo siguiente: “Explora- 

ción de un medio para mejorar la utilización 

del tiempo asignado a la tuberculosis en el 

plan de estudios universitarios de las escuelas 

de medicina . . .“, más adelante, “Amplia- 

ción de las actividades actuales a fin de 

ofrecer una oportunidad a los médicos y 

otros profesionales para repasar y poner al 

día sus conocimientos sobre la tuberculosis 

mediante cursillos, simposios y seminarios.” 

Ya se trató de la necesidad de cursos de 

poslgrado médicos cortos, de no más de 4 

meses de duración, para capacitar el tipo 

de médico, higienista y tisiológo, que ne- 

cesitan los pafses latinoamericanos para ser- 

vicios del t)ipo intermedio. 

El postgrado completo de tisiología debe 

comprender, junto con los conocimientos 

clínicos, la mayor suma posible de medicina 

preventiva y social incluyendo, por supuesto, 

epidemiología y estadfst’ica, y administra- 

ción sanitaria. Las ramas especiales de la 

tisiología obligan a disponer de personal de- 

bidamente entrenado para el creciente nú- 

mero de las insuficiencias respirat,orias. Los 

centros de cirugía conservarán por mucho 

tiempo su actualidad. 

En el aspecto de enfermería, aparte de 

los profesionales, cuyo número es insufi- 

ciente en la casi totalidad de los países 

lat~inoamericanos, merece especial mención 

el de las auxiliares de enfermera. Es en este 

amplio sector donde se entrevé, mediante 

cursos cortos, el porvenir del control en las 

importantes áreas de población rural dis- 

persa del Continente Americano. En el tra- 

bajo nuestro citado, se trata de la impor- 

tancia de otro tipo de personal que puede ser 

utilizado en cursos cortos, semejantes a los 

empleados para las auxiliares de cnfermerfa, 

como son los oficiales de veterinaria, los 

cuerpos militares de guardia nacional o 

guardia rural y los misioneros. 

Hoy en día se tiende cada vez más a 

ut,ilizar en determinados aspectos del trabajo 

a voluntarios surgidos de la comunidad, 

cuando esta comunidad es debidamente mo- 

tivada y orientada. Reciente experiencia de 

Enrique Pereda (34) en la República Do- 

minicana, confirma la tendencia y la posi- 

bilidad dc utilizar este tipo de personal. 

También se mencionó ya la alarmante 

escasez de otro personal técnico auxiliar, 

como los técnicos de laboratorio, de rayos 

X, de rehabilitaciún y de t,rabajo social. 

Pensamos que programas concretos de prepa- 

ración, en cursos adecuados, de todo este 

tipo de personal debe constit’uir parte in- 

tegral de cualquier plan de acción de control 

de la tuberculosis para los años venideros. 

2. Educación sanitaria 

A este respecto nos referimos a la cii,a 

transcrit)a al comienzo, de T. S. Roberts, 

de hace 60 años, la que conserva hoy dfa 

toda su vigencia y expresa lacónicamente la 

doctrina del programa que deberíamos de- 

sarrollar.


3. Ayuda al tuberculoso 

Como enfermedad que todavía en muchos 

casos incapacita temporal o definitivamente, 

a pesar de lo que se quiera hacer creer, en la 

nueva era de la quimioterapia ambulatoria, 

en una u otra forma, la ayuda al tuberculoso 

y a su familia continuará siendo necesaria 

por mucho tiempo. 

En algunos países el seguro social cubre 

los riesgos del enfermo, aunque por regla 

general en forma deficiente y por un corto 

período de tiempo. En Uruguay las dis- 

posiciones de la Ley Mattiuada son de las 

más completas en este campo; su carac- 

terística principal es que se aplica por igual 

a toda la población y por períodos suficiente- 

mente largos. No dudamos que ella ha con- 

tribuido poderosamente en la marcha favo- 

rable de la lucha conka la endemia t’uber- 

culosa en ese país. 

4. Rehabilitación 

Es import,ante señalar el hecho de que 

esta “cuarta actividad” de la medicina debe 

entrar en el currkulz~m de los estudios de 

pregrado. Su introducción en esa etapa cons- 

tituye una conquista de tanta importancia 

como la que se inició hace unos años con el 

movimiento de los departamentos de me- 

dicina preventiva y social. La enseñanza 

clásica debe hacer los sacrificios necesarios 

de tiempo para que puedan tener cabida 

los principios básicos de rehabilitación du- 

rante la formación del estudiante. 

En lo que respecta a la América LaGna, 

la organización de la rehabilitación en tuber- 

culosis y en otras enfermedades pulmonares, 

no debe estar separada y aislada, como suele 

ser el caso, sino dirigida por centros que 

comprendan los demás campos de rehabilita- 

ción, ya que los recursos del personal direc- 

tivo son muy limitados. Si se dispone de 

una buena dirección y orientación, ya no es 

difícil resolver los problemas específicos de 

la fisiatría, que cada día adquiere más im- 

portancia por la frecuencia con que aparece 

la incapacidad respiratoria, como una con- 

secuencia del mayor número de curaciones 

en tuberculosis y otras enfermedades bron- 

copulmonares. 

5. La tuberculosis bovina 

No podemos terminar sin dejar de men- 

cionar la necesidad de extender el control de 

la tuberculosis bovina y de llerar a cabo 

campañas de erradicación que se tendrán 

que ajustar a las condiciones del problema 

en cada país y a las posibilidades económicas. 

Transcribimos la recomendación de la 

Quinta Reunión del Comité de Expertos de 

la OMS en Tuberculosis por considerarla 

fundamental para el buen resultado de las 

campañas de erradicación de tuberculosis 

bovina que se planifiquen en el Continente 

(35). “Por esta razón, el Comité recomienda 

que en todos los países se organicen com- 

siones mixtas de médicos y médicos ve- 

terinarios, junto con sus colaboradores, para 

las act,ividades de control. Esto significa una 

ayuda mutua, tanto en lo que se refiere a 

personal como a recursos financieros. Asi- 

mismo, hay que trat,ar de conseguir por 

todos los medios, el apoyo del público a 

fin de obtener los fondos necesarios para 

llevar a cabo todas las fases de control.” 

En Venezuela se dio comienzo a la cam- 

paña de erradicación de la tuberculosis bo- 

vina en 1954, después de haber dedicado los 

dos años precedentes al estudio epizootio- 

lógico y estadístico del problema, con un 

programa que contó con la asistencia técnica 

de la Oficina Sanitaria Panamericana. Ne- 

diante decreto gubernamental en que que- 

daron asociados los Departamentos de Sani- 

dad, Agricultura y Cría y Fomento (Co- 

mercio e Industria), se colocó la dirección y 

control de la campaña en manos de una 

comisión nacional bajo cuya acción, desde 

1954 hasta 1962, se habían examinado 

1575.260 vacas productoras de leche, se 

habían sacrificado 16.419, y las tasas de 

infección tuberculínica habían descendido 

de 3,48 % a 0,34 % en las áreas controladas. 

Todavía existen áreas donde se está comen- 

zando el proceso de cont’rol.

64 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . l?nero 1965 

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1119 (dbre), 1963. 12. 

Si la mayoría de los médicos llegan a verse privados de las 

bases teológicas de la moral tradicional, preciso será forjarles 

otra armadura contra las tentaciones. No se olvide que cuanto 

más aumentan las posibilidades, y con ellas los riesgos de la 

medicina, más esencial es la importancia de las cualidades 

morales del médico para la defensa de los enfermos. 

Roger Froment 

Si les bases théologiques de la morale traditionnelle viennent 

à manquer à la plupart des médecins, il faudra bien leur forger 

une autre armure centre les tentations; car plus les possibilités, 

mais aussi les risques, de la médecine augmentent, plus les 

qualités morales de ceux qui l’exercent deviennent une sauve- 

garde essentielle pour les malades. 

Roger Froment 

If most doctors are to lose their traditional moral sense with its 

religious foundations, another armour against temptation must 

be forged for them. The more the possibilities (and risks) of 

medicine increase, the more the ethical qualities of medical 

practitioners are needed by their patients. 

Roger Froment

El Problema de la Tuberculosis en las Américas* - PAHO/WHO

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