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Introducción: Los directores<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
El tabaquismo representa en la actualidad el principal problema sanitario <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados,<br />
al haber sido responsable <strong>de</strong> 60 millones <strong>de</strong> muertes entre los años 1950 y 2000.<br />
En el año 1998 fallecieron en España 55613 personas como consecuencia <strong>de</strong>l tabaquismo, lo<br />
que representó el 16% <strong>de</strong> las muertes que sucedieron. El 28,3% <strong>de</strong> todas las muertes en varones<br />
fueron <strong>de</strong>bidas al tabaquismo y el 2,5% en el caso <strong>de</strong> las mujeres. Sin embargo, la incorporación<br />
<strong>de</strong> los jóvenes al consumo <strong>de</strong> tabaco está adquiriendo una dimensión no conocida<br />
hasta ahora en el caso <strong>de</strong> las chicas, que permite pronosticar un aumento <strong>de</strong> la mortalidad relacionada<br />
en los próximos años.<br />
En este sentido, aunque la mortalidad atribuible al tabaquismo en mujeres todavía es reducida<br />
en nuestro país, sin duda aumentará en los próximos años, tal como ha sucedido en aquellos<br />
países en los que su incorporación consumo <strong>de</strong> tabaco se produjo antes que en el nuestro.<br />
De hecho, en el año 1999 fallecieron 68000 mujeres por cáncer <strong>de</strong> pulmón en EEUU, representando<br />
el 25% <strong>de</strong> todas las muertes por cáncer y la principal causa <strong>de</strong> muerte por cáncer en el<br />
sexo femenino.<br />
El coste social, laboral y económico <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco es muy elevado. En el<br />
año 1993 los cuidados sanitarios asociados a enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l tabaco ascendieron<br />
a 50 billones americanos <strong>de</strong> dólares en EEUU, a los que habría que añadir el coste social <strong>de</strong>rivado<br />
<strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> productividad por muertes prematuras. En España se ha estimado que<br />
una reducción <strong>de</strong>l 10% en el consumo <strong>de</strong> tabaco permitiría un ahorro <strong>de</strong>l 0,2% <strong>de</strong>l producto<br />
interior bruto (PIB).<br />
Por fortuna, abandonar el tabaco implica importantes beneficios para la salud. Un año <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar el riesgo <strong>de</strong> cardiopatía isquémica disminuye en un 50% y el <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
cáncer <strong>de</strong> pulmón también lo hace, aunque más lentamente. Un estudio español ha<br />
comprobado que en ausencia <strong>de</strong> intervención sobre el consumo <strong>de</strong> tabaco, el número <strong>de</strong> muertes<br />
relacionadas seguirá aumentando, aunque una reducción <strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong> fumadores en el periodo<br />
<strong>de</strong> 1992 a 2000 habría reducido en 6035 y 5237 el número <strong>de</strong> muertes cardiovasculares y<br />
por cáncer en el año 2020, en el que se manifestarían completamente los efectos <strong>de</strong> la intervención.<br />
La Oficina Regional Europea <strong>de</strong> la OMS ha <strong>de</strong>stacado que "una reducción en el consumo <strong>de</strong><br />
tabaco es la más importante medida <strong>de</strong> Salud Pública que los países pue<strong>de</strong>n adoptar para beneficio<br />
<strong>de</strong> su salud y su economía". En el Documento Salud 21, la OMS vuelve a incorporar entre<br />
sus priorida<strong>de</strong>s las intervenciones para reducir el consumo <strong>de</strong> tabaco y los daños para la salud<br />
que se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong>l tabaquismo.<br />
En el mismo sentido, el Plan Nacional <strong>de</strong> Prevención y Control <strong>de</strong>l Tabaquismo 2003-2007 va<br />
a suponer un reto adicional para las autorida<strong>de</strong>s sanitarias y para todos los profesionales sanitarios<br />
implicados en el control <strong>de</strong> este serio problema, como los neumólogos, cirujanos torácicos<br />
y enfermeros. De hecho, el Objetivo 3.2 <strong>de</strong>termina que antes <strong>de</strong> finalizar el año 2003, todas<br />
las Comunida<strong>de</strong>s y Ciuda<strong>de</strong>s Autónomas <strong>de</strong>berán contar con un Plan <strong>de</strong> Prevención y Control<br />
<strong>de</strong>l Tabaquismo, <strong>de</strong> forma que la aplicación <strong>de</strong>l Plan Nacional está condicionada a la existencia<br />
en cada Comunidad y Ciudad Autónoma <strong>de</strong> una Plan Autonómico, por lo que éstas <strong>de</strong>berán a<strong>de</strong>más<br />
dotar a sus respectivos territorios <strong>de</strong> los recursos humanos y financieros necesarios.
Des<strong>de</strong> nuestro punto <strong>de</strong> vista, un paso <strong>de</strong>terminante ha sido la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
como una enfermedad. En esta situación los médicos y enfermeros estamos obligados a<br />
ofrecer las soluciones disponibles: facilitar su diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> acuerdo con las normativas<br />
<strong>de</strong> diferentes socieda<strong>de</strong>s científicas como la <strong>SEPAR</strong>, en las que el tabaquismo es entendido<br />
como una enfermedad crónica, curable en muchos pacientes. A pesar <strong>de</strong> la trascen<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l asunto y <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s beneficios <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, la inmensa mayoría <strong>de</strong> fumadores no<br />
han sido diagnosticados con respecto a su tabaquismo y no se benefician <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s<br />
terapéuticas.<br />
La <strong>formación</strong> que sobre tabaquismo reciben los alumnos en las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina es<br />
<strong>de</strong>ficiente. Muy pocos consiguen un a<strong>de</strong>cuado nivel <strong>de</strong> conocimientos, aptitu<strong>de</strong>s y habilida<strong>de</strong>s<br />
para saber enfrentarse a los problemas que el tabaquismo les pue<strong>de</strong> presentar en su ejercicio<br />
profesional. Por ello, es necesario conseguir que el mayor número posible <strong>de</strong> profesionales sanitarios<br />
se integre en la prevención y el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo y la forma más a<strong>de</strong>cuada<br />
para alcanzarlo es proporcionar conocimientos a todos ellos.<br />
Des<strong>de</strong> hace años, la Sociedad Española <strong>de</strong> Neumología y Cirugía Torácica (<strong>SEPAR</strong>) ha realizados<br />
diversas actuaciones dirigidas a facilitar los conocimientos en tabaquismo <strong>de</strong> los profesionales<br />
sanitarios <strong>de</strong> nuestro país, y en esa línea se dirige el curso actual. El primer fascículo<br />
se compone <strong>de</strong> cuatro capítulos. En el primero se estudia el tabaquismo como un problema <strong>de</strong><br />
salud pública, con especial interés en lo que se refiere a la incorporación al consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
por los jóvenes, así como las diversas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención. En el segundo capítulo,<br />
se aborda el tabaquismo como adicción, un aspecto <strong>de</strong> sumo interés para facilitar los conocimientos<br />
a<strong>de</strong>cuados a una acción terapéutica posterior. Las consecuencias sanitarias <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
activo y pasivo son analizadas con <strong>de</strong>talle en los capítulos tercero y cuarto.<br />
Para terminar, queremos expresar nuestro agra<strong>de</strong>cimiento al Comité Científico y a las Áreas<br />
<strong>de</strong> Tabaquismo y Enfermería y Fisioterapia <strong>de</strong> la <strong>SEPAR</strong>, cuya confianza nos ha permitido el<br />
honor <strong>de</strong> dirigir este curso, así como a todos los autores <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los capítulos, por su<br />
inestimable esfuerzo en la elaboración <strong>de</strong>l presente material. Un esfuerzo que sería ampliamente<br />
recompensado si, al facilitar a los lectores un mejor conocimiento <strong>de</strong> los problemas relacionados<br />
con el consumo <strong>de</strong> tabaco y <strong>de</strong> las diferentes posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> actuación, es capaz <strong>de</strong><br />
mejorar la salud <strong>de</strong> los ciudadanos <strong>de</strong> nuestro país.<br />
Dr. Francisco Carrión Valero<br />
(Área <strong>de</strong> Tabaquismo <strong>de</strong> <strong>SEPAR</strong><br />
y Hospital Clínico Universitario <strong>de</strong> Valencia)<br />
DE. Jordi Giner Donaire<br />
(Área <strong>de</strong> Enfermería y Fisioterapia <strong>de</strong> <strong>SEPAR</strong><br />
y Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau <strong>de</strong> Barcelona)<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Capítulo I<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
EL TABAQUISMO UN PROBLEMA<br />
DE SALUD PÚBLICA.<br />
MUJER Y TABACO. JÓVENES Y TABACO<br />
Dr. D. Miguel Barrueco Ferrero.<br />
Servicio <strong>de</strong> Neumología. Hospital Universitario <strong>de</strong> Salamanca.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. M. Barrueco Servicio <strong>de</strong> Neumología. Hospital Universitario.<br />
Paseo <strong>de</strong> San Vicente 58-182 37007.Salamanca<br />
Correo electrónico: MIBAFE@telefonica.net
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Resumen<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco es, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista individual a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una adicción una<br />
enfermedad crónica, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista <strong>de</strong> la salud pública una pan<strong>de</strong>mia. El<br />
agente transmisor <strong>de</strong> la enfermedad es la<br />
publicidad y la pan<strong>de</strong>mia sigue el mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong>scrito por López et al 1. afectando en la<br />
actualidad a más <strong>de</strong> 1.300 millones <strong>de</strong><br />
fumadores 2, lo que representa aproximadamente<br />
un tercio <strong>de</strong> la población mayor <strong>de</strong><br />
15 años.<br />
La incorporación <strong>de</strong> la mujer al consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco sigue también el patrón epidémico<br />
<strong>de</strong>scrito por Lopez et al 1, con un incremento<br />
acelerado <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco por<br />
parte <strong>de</strong> las mujeres <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
y en <strong>de</strong>sarrollo. En la actualidad<br />
fuman en el mundo al menos 250 millones<br />
<strong>de</strong> mujeres: el 24% <strong>de</strong> las mujeres adultas<br />
<strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados y el 7% en los<br />
países en <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Figura 1.- Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia tabáquica<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
EL TABAQUISMO UN PROBLEMA<br />
DE SALUD PÚBLICA.<br />
MUJER Y TABACO. JÓVENES Y TABACO<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco por jóvenes y adolescentes<br />
es reconocido en los países industrializados<br />
como un problema <strong>de</strong> salud<br />
pública <strong>de</strong> primer nivel y en los países en<br />
<strong>de</strong>sarrollo como un problema creciente. El<br />
60% <strong>de</strong> los fumadores ha comenzado a<br />
fumar hacia los 13 años y el 90% antes <strong>de</strong><br />
los 20 y más <strong>de</strong> la mitad son fumadores<br />
habituales a esa edad. En EEUU cada día<br />
3000 niños se inician al consumo; en<br />
Europa el problema es similar. En España la<br />
prevalencia <strong>de</strong>tectada entre los escolares<br />
llega hasta el 30%.<br />
Introducción<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco es, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista individual a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una adicción una<br />
enfermedad crónica, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista <strong>de</strong> la salud pública una pan<strong>de</strong>mia. El<br />
agente transmisor <strong>de</strong> la enfermedad es la<br />
publicidad y la pan<strong>de</strong>mia sigue el mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong>scrito por López et al 1 (figura 1),<br />
afectando en la actualidad a más <strong>de</strong><br />
1.300 millones <strong>de</strong> fumadores 2, lo que<br />
representa aproximadamente un tercio<br />
<strong>de</strong> la población mayor <strong>de</strong> 15 años.<br />
Estos datos son más que suficientes<br />
para que las autorida<strong>de</strong>s sanitarias<br />
adopten una actitud más agresiva frente<br />
al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l problema, pero por<br />
si ello no resulta suficiente las previsiones<br />
<strong>de</strong> expansión <strong>de</strong> la enfermedad con<br />
una predicción <strong>de</strong> millones <strong>de</strong> fumadores<br />
en el año 2020 <strong>de</strong>berían ayudar a<br />
adoptar políticas más activas <strong>de</strong> promo-
ción <strong>de</strong> la salud y protección frente a las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s producidas por el consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco.<br />
La reciente aprobación <strong>de</strong>l Convenio<br />
Marco Contra el Tabaco (CMCT) 3 constituye<br />
un marco legislativo <strong>de</strong> referencia para<br />
numerosos países y la base jurídica sobre la<br />
que asentar políticas <strong>de</strong> prevención y control<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo en todo el mundo y en<br />
especial en los países en <strong>de</strong>sarrollo don<strong>de</strong> la<br />
pan<strong>de</strong>mia adquiere su mayor intensidad. La<br />
puesta en marcha <strong>de</strong>l convenio contribuirá<br />
al establecimiento <strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> colaboración<br />
entre los países <strong>de</strong>sarrollados, que<br />
cuentan con mayor experiencia en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> medidas legislativas <strong>de</strong> eficacia<br />
probada, y los países en <strong>de</strong>sarrollo, mucho<br />
mas vulnerables a la pan<strong>de</strong>mia.<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Como hemos señalado anteriormente la<br />
pan<strong>de</strong>mia sigue el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>scrito por López<br />
et al 1 y en la actualidad muestra una reducción<br />
lenta <strong>de</strong> su extensión en los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
y una expansión incontrolada en<br />
los países en <strong>de</strong>sarrollo. En 1995 existían<br />
209 millones <strong>de</strong> fumadores en los países<br />
industrializados frente a 933 millones en los<br />
países en <strong>de</strong>sarrollo 4. El 35% <strong>de</strong> los hombres<br />
<strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados y el 24% <strong>de</strong> las<br />
mujeres son fumadores frente al 50% <strong>de</strong> los<br />
varones y el 7% <strong>de</strong> las mujeres 5 en los países<br />
en <strong>de</strong>sarrollo.<br />
El comienzo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>clinar <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia<br />
en los países <strong>de</strong>sarrollados tiene lugar en<br />
EE.UU don<strong>de</strong> a partir <strong>de</strong> la publicación en<br />
1964 <strong>de</strong>l primer informe sobre Tabaco y<br />
Salud publicado por el Surgeon General ha<br />
tenido lugar una lenta disminución <strong>de</strong> la<br />
prevalencia. En el año 1965 fumaban el<br />
52% <strong>de</strong> los varones y el 34% <strong>de</strong> las mujeres<br />
y en 1991 estos porcentajes habían <strong>de</strong>scendido<br />
al 28% y 24% respectivamente 6.<br />
En el año 2000 fumaba el 23,5% <strong>de</strong> la<br />
población mayor <strong>de</strong> 18 años, con una prevalencia<br />
<strong>de</strong>l 25,7% entre los varones y <strong>de</strong>l<br />
21% entre las mujeres 7.<br />
En Europa, inicialmente se produjo también<br />
un <strong>de</strong>scenso en la prevalencia con una<br />
ten<strong>de</strong>ncia a la estabilización en los últimos<br />
años: en el año 2002 el 30% <strong>de</strong> la población<br />
adulta era fumadora (38% <strong>de</strong> los varones y<br />
23% <strong>de</strong> las mujeres) con fuertes diferencias<br />
entre los países ya que al menos en once la<br />
prevalencia superaba el 50% y en cuatro<br />
era inferior al 30%, con tasas <strong>de</strong> consumo<br />
más elevadas en los países <strong>de</strong>l este y <strong>de</strong>l<br />
sur <strong>de</strong> Europa 8.<br />
En los países miembros <strong>de</strong> la Unión<br />
Europea se observa también en los últimos<br />
años una reducción progresiva <strong>de</strong>l consumo<br />
con ten<strong>de</strong>ncia a la estabilización, manteniéndose<br />
todavía una prevalencia mayor en<br />
los hombres que en las mujeres en todos los<br />
países: en Francia la prevalencia durante el<br />
año 2000 era 33% entre los varones y el<br />
21% entre las mujeres, en Alemania era <strong>de</strong>l<br />
38,9% y 30,6%, en el Reino Unido <strong>de</strong>l 28 y<br />
26% y en Italia <strong>de</strong>l 31,1 y 22,3% para varones<br />
y mujeres respectivamente. La excepción<br />
la constituye Suecia don<strong>de</strong> el consumo<br />
es sensiblemente más bajo para ambos<br />
sexos aunque más elevado en las mujeres:<br />
17,4% en hombres y 20,4% en mujeres en<br />
el año 2001 8.<br />
En España las ten<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>l consumo son<br />
similares. Así en el año 1997 según la<br />
Encuesta Nacional <strong>de</strong> Salud 9 el 35.7% <strong>de</strong> la<br />
población mayor <strong>de</strong> 16 años era fumadora<br />
habitual, con una distribución por sexos <strong>de</strong>l<br />
42% en los varones y 25% en las mujeres.<br />
Los datos <strong>de</strong> la ENS <strong>de</strong>l año 2001 muestran la<br />
misma ten<strong>de</strong>ncia observándose una prevalencia<br />
<strong>de</strong>l 34,4% <strong>de</strong> la población mayor <strong>de</strong> 16<br />
años es fumadora habitual correspondiendo al<br />
42,1% en los varones y 27,2% en las mujeres<br />
10. La prevalencia <strong>de</strong> consumo varía según<br />
comunida<strong>de</strong>s autónomas, siendo Cantabria<br />
con el 42% y Murcia con el 40% las comunida<strong>de</strong>s<br />
con mayor prevalencia mientras que<br />
las Castilla-La Mancha, Baleares y Aragón tienen<br />
prevalencias más bajas.<br />
Las ten<strong>de</strong>ncias observadas en los últimos<br />
años entre los jóvenes <strong>de</strong> EE.UU y Europa son<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
contrapuestas. En EE.UU. 11 se ha observado<br />
un <strong>de</strong>scenso en la prevalencia entre jóvenes<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1991 hasta 2001, mientras que en<br />
Europa se ha producido un incremento en la<br />
prevalencia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1955 hasta 1999 en diez<br />
<strong>de</strong> los veintitrés países participantes en el<br />
estudio ESPAD 12. Las prevalencias entre los<br />
jóvenes europeos <strong>de</strong> distintos países son<br />
similares con una prevalencia media situada<br />
entre el 27 y el 30% 8, con un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l<br />
consumo en los inicios <strong>de</strong> los años 90 y una<br />
estabilización y repunte durante los últimos<br />
años. Entre los jóvenes españoles fuma el<br />
25,2% <strong>de</strong> los varones y el 35,8% <strong>de</strong> las<br />
mujeres con eda<strong>de</strong>s comprendidas entre 14 y<br />
18 años 13. Estos porcentajes son superiores a<br />
los observados en otros países <strong>de</strong> nuestro<br />
entorno como Francia 28 y 20%, Italia 22 y<br />
28%, Reino Unido 24 y 28% o Suecia 26 y<br />
25% respectivamente 8.<br />
Por el contrario, en los países en vías <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> Europa <strong>de</strong>l este, América <strong>de</strong>l<br />
sur, Asia y África se observa un marcado<br />
incremento <strong>de</strong>l consumo en todos los grupos<br />
y subgrupos <strong>de</strong> población (población<br />
total, varones y mujeres, jóvenes,...) 8<br />
siguiendo estrechamente el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
Lopez et al 1.<br />
Morbimortalidad<br />
producida por el<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
Como ya se ha señalado hasta la saciedad el<br />
tabaco es la principal causa <strong>de</strong> morbimortalidad<br />
prevenible en las socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sarrolladas.<br />
Richard Peto y Alan López 14 atribuyen<br />
al tabaco la responsabilidad <strong>de</strong> un<br />
incremento en las muertes producidas por<br />
enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> su consumo<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1 millón en 1965 hasta 2.1 millones<br />
en 1995, siendo responsable <strong>de</strong> 21 millones<br />
<strong>de</strong> muertes durante los años noventa, <strong>de</strong> las<br />
que la mitad ocurren en la edad media <strong>de</strong><br />
la vida. En el periodo 1950-2000 estiman<br />
que el tabaco fue el responsable <strong>de</strong> la muerte<br />
<strong>de</strong> al menos 50 millones <strong>de</strong> hombres y 10<br />
millones <strong>de</strong> mujeres mayores <strong>de</strong> 35 años.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
Según la OMS el tabaco fue la causa <strong>de</strong><br />
muerte prematura <strong>de</strong> 4,9 millones <strong>de</strong> personas<br />
en el año 2000 y se prevé que en el año<br />
2020 producirá más <strong>de</strong> 9 millones <strong>de</strong> muertes<br />
prematuras, 7 millones <strong>de</strong> las cuales<br />
tendrán lugar en países en <strong>de</strong>sarrollo, más<br />
<strong>de</strong> 4,9 millones en Asia 8.<br />
En Estados Unidos, en 1990, aproximadamente<br />
440.000 americanos murieron por<br />
enfermeda<strong>de</strong>s directamente relacionadas<br />
con el tabaco 15 y en la Unión Europea el<br />
tabaco causó 511.700 muertes 16 en 1990 y<br />
1.2000.000 muertes en 1995, con una pérdida<br />
media <strong>de</strong> esperanza <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> 20<br />
años. De continuar la situación actual, especialmente<br />
en los países <strong>de</strong> Europa <strong>de</strong>l este,<br />
el tabaco será el responsable <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong><br />
todos los fallecimientos producidos en el<br />
conjunto <strong>de</strong> Europa antes <strong>de</strong>l año 2020.<br />
En España en el año 1992 se produjeron<br />
46.226 muertes atribuibles al consumo <strong>de</strong><br />
tabaco y en 1998 55.613 muertes . De estas<br />
últimas el 92,5% tuvieron lugar en varones<br />
(51.431) y el 7,5% en mujeres (4.182), lo<br />
que supone el 28,3% <strong>de</strong> todos los fallecimientos<br />
producidos en varones y el 2,5% en<br />
mujeres y <strong>de</strong> forma global el 16% <strong>de</strong> todas<br />
las muertes sucedidas en la población <strong>de</strong><br />
edad igual o superior a 35 años en dicho<br />
año. Por patologías el 26,5% correspondieron<br />
a cáncer <strong>de</strong> pulmón, el 20,9% a la<br />
EPOC, el 12,8% a la cardiopatía isquémica y<br />
el 9,2% a la enfermedad vascular cerebral.<br />
Inicio al consumo <strong>de</strong>l<br />
tabaco y mantenimiento<br />
<strong>de</strong>l hábito tabáquico.<br />
La iniciación al consumo <strong>de</strong> tabaco tiene<br />
lugar durante la última etapa <strong>de</strong> la infancia<br />
y el comienzo <strong>de</strong> la adolescencia. El proceso<br />
está condicionado por numerosos factores<br />
que incitan principalmente a niños y<br />
jóvenes a consumir tabaco, entre los que<br />
tienen especial importancia dos: la permisividad<br />
social acerca <strong>de</strong> su consumo y la<br />
publicidad.
FASES DEL PROCESO DE INICIO<br />
Y CONSOLIDACIÓN DEL CONSUMO<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco es un proceso con<br />
diferentes fases cuyo <strong>de</strong>sarrollo está<br />
influenciado por la interacción <strong>de</strong> factores<br />
biológicos, psicológicos, ambientales y<br />
sociales 17,18. El proceso está constituido por<br />
las siguientes fases: preparación, iniciación,<br />
habituación y mantenimiento o adicción 19.<br />
El inicio, cuando suce<strong>de</strong> durante la infancia<br />
o la adolescencia suele formar parte <strong>de</strong><br />
un proceso <strong>de</strong> socialización y por ello tiene<br />
lugar generalmente en grupo, siendo inducido<br />
por los amigos y compañeros. Las fases<br />
<strong>de</strong> preparación e iniciación suce<strong>de</strong>n en un<br />
contexto en el que se <strong>de</strong>sconocen los efectos<br />
nocivos <strong>de</strong>l tabaco y suelen estar acompañada<br />
<strong>de</strong> aspectos que conducen en ocasiones a<br />
probar el primer cigarrillo (iniciación), que<br />
por lo general no resulta placentero. Cuando<br />
la experimentación tiene lugar <strong>de</strong> forma<br />
repetida pue<strong>de</strong> producir la habituación, que<br />
mediante la intervención <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong><br />
procesos adictivos conduce a la persistencia<br />
en el hábito (mantenimiento). En cada una<br />
<strong>de</strong> las etapas el número <strong>de</strong> personas que<br />
progresan a lo largo <strong>de</strong>l proceso se reduce<br />
<strong>de</strong> tal forma que solo algunos <strong>de</strong> los experimentadores<br />
llegan a ser fumadores.<br />
Durante las primeras etapas, y especialmente<br />
en la infancia y adolescencia, el tránsito<br />
no fumador-fumador-no fumador es fluido.<br />
Por ello la alternancia entre la experimentación,<br />
el consumo habitual, y el abandono<br />
<strong>de</strong>l tabaco es frecuente 20. Esta fase tiene<br />
lugar entre los 7 y 14 años, con una ten<strong>de</strong>ncia<br />
actual hacia la experimentación más precoz<br />
(en torno a los 11 años) y la consolidación<br />
<strong>de</strong>l hábito también a eda<strong>de</strong>s más tempranas<br />
(hacia los 14 años), lo que constituye<br />
un factor <strong>de</strong> riesgo para el establecimiento<br />
<strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong>l mismo ya que hay que señalar<br />
que la mayoría <strong>de</strong> los fumadores han iniciado<br />
el consumo antes <strong>de</strong> los 18 años, por lo que<br />
el retraso en la iniciación aumenta las posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> que el joven sea no fumador o que<br />
en el supuesto <strong>de</strong> serlo consuma menos<br />
tabaco y esté más predispuesto a abandonar<br />
el consumo. Según la OMS más <strong>de</strong>l 60% <strong>de</strong><br />
los jóvenes han probado el tabaco a la edad<br />
<strong>de</strong> 15 años y casi la tercera parte <strong>de</strong> todos<br />
ellos son fumadores activos antes <strong>de</strong> cumplir<br />
los 18 años 21.<br />
La habituación tiene lugar por el refuerzo<br />
<strong>de</strong>l hábito a través <strong>de</strong> experiencias positivas<br />
<strong>de</strong> or<strong>de</strong>n físico, psicológico, social y ambiental.<br />
En esta etapa son más <strong>de</strong>cisivas las convicciones<br />
personales sobre los supuestos<br />
efectos beneficiosos <strong>de</strong>l tabaco (madurez,<br />
integración social, disminución <strong>de</strong>l estrés,<br />
relajación, autoafirmación, diversión, control<br />
<strong>de</strong>l peso, ...), la conducta <strong>de</strong> los amigos<br />
y la familia en relación con el tabaco, la disponibilidad<br />
y el precio <strong>de</strong> los cigarrillos, que<br />
el conocimiento <strong>de</strong> los riesgos que comporta<br />
para la salud.<br />
El mantenimiento viene <strong>de</strong>terminado por<br />
la persistencia <strong>de</strong> los factores favorables <strong>de</strong><br />
la habituación y está estrechamente relacionado<br />
con la adicción física a la nicotina que<br />
es la que establece la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
cigarrillos.<br />
FACTORES CONDICIONANTES DEL<br />
INICIO Y CONSOLIDACIÓN DEL CONSUMO<br />
Los principales factores que estimulan la<br />
experimentación y el inicio <strong>de</strong>l consumo son<br />
<strong>de</strong> tres tipo: ambientales, sociales y personales.<br />
El factor ambiental más importante es la<br />
publicidad y promoción <strong>de</strong>l tabaco que promueve<br />
directamente el consumo <strong>de</strong>l mismo,<br />
especialmente entre los jóvenes. La publicidad<br />
abarca numerosas estrategias que<br />
incluyen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la publicidad directa <strong>de</strong>l producto<br />
o la explotación <strong>de</strong> la imagen <strong>de</strong><br />
marca hasta la esponsorización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
lúdicas, culturales o <strong>de</strong>portivas. Otro<br />
factor muy importante es la accesibilidad al<br />
tabaco ya que los mecanismos <strong>de</strong> distribución<br />
<strong>de</strong>l producto son muy numerosos;<br />
mención especial al respecto merecen las<br />
máquinas expen<strong>de</strong>doras automáticas y la<br />
venta en lugares <strong>de</strong> acceso libre a menores<br />
<strong>de</strong> 18 años. Un tercer factor ambiental,<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
directamente relacionado con el anterior es<br />
el precio <strong>de</strong>l tabaco: un precio bajo facilita<br />
la accesibilidad. Se estima que un incremento<br />
<strong>de</strong>l 1% <strong>de</strong>l precio <strong>de</strong>l tabaco produce<br />
una reducción <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l 0,5% 22.<br />
Entre los factores sociales más importantes<br />
están la actitud ante el tabaco <strong>de</strong> la<br />
familia, el grupo <strong>de</strong> amigos y los profesores<br />
o educadores. La actitud familiar ante el<br />
tabaco condiciona la actitud inicial <strong>de</strong>l niño:<br />
cuando los padres no fuman y no muestran<br />
tolerancia ante el tabaco los niños tienen<br />
menos posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ser fumadores 23,24.<br />
La actitud <strong>de</strong> los amigos y compañeros sustituye<br />
a la influencia <strong>de</strong> los padres durante<br />
la adolescencia: es más probable que los<br />
niños fumen si tienen amigos que lo<br />
hacen 25. Por último, los educadores pue<strong>de</strong>n<br />
ejercer un papel <strong>de</strong>terminante en la actitud<br />
final <strong>de</strong>l niño o adolescente ante el tabaco.<br />
La actitud personal <strong>de</strong> coherencia <strong>de</strong> los<br />
profesores y los programas educativos son<br />
influencias sociales <strong>de</strong>terminantes 26,27,28.<br />
Los factores personales están ligados a<br />
aspectos <strong>de</strong> la personalidad <strong>de</strong>l individuo y<br />
rasgos relacionados con la <strong>formación</strong> <strong>de</strong> la<br />
imagen que se quiere transmitir influyen en<br />
la actitud frente al tabaco, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> otros<br />
aspectos como la autoconfianza y las habilida<strong>de</strong>s<br />
sociales. Eysenck 29 investigó las<br />
características psicológicas y la personalidad<br />
<strong>de</strong>l individuo en relación con el tabaquismo<br />
y encontró que los adolescentes<br />
extrovertidos, con carácter impulsivo y ten<strong>de</strong>ncia<br />
a asumir riesgos, presentan mayor<br />
inclinación a fumar. Según otros autores<br />
también los adolescentes con problemas <strong>de</strong><br />
disciplina y comportamiento tienen mayor<br />
posibilidad <strong>de</strong> ser fumadores. En la actualidad<br />
se investigan factores personales relacionados<br />
con el genotipo 30,31,32 y la posible<br />
influencia <strong>de</strong>l mismo en la mayor o menor<br />
predisposición para ser fumadores y en la<br />
mayor o menor dificultad para abandonar el<br />
consumo cuando ya está establecido.<br />
En el mantenimiento y consolidación <strong>de</strong>l<br />
hábito tabáquico intervienen también nume-<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
rosos factores, algunos <strong>de</strong> ellos comunes con<br />
la fase <strong>de</strong> iniciación, y otros más específicos<br />
<strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong>l hábito. Entre<br />
los primeros cabe <strong>de</strong>stacar el refuerzo <strong>de</strong> los<br />
aspectos supuestamente positivos <strong>de</strong>l consumo<br />
y la tolerancia ante el hecho <strong>de</strong>l medio<br />
social <strong>de</strong>l recién iniciado como fumador.<br />
A<strong>de</strong>más comienzan a ejercer su influencia<br />
factores nuevos <strong>de</strong> diversa índole, farmacológicos<br />
y psicológicos, que serán los responsables<br />
<strong>de</strong> la adicción, y otros factores condicionantes<br />
33 que se suman a la necesidad física<br />
<strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco. Todos ellos se complementan<br />
y potencian entre sí actuando <strong>de</strong><br />
forma sinérgica.<br />
La nicotina es la principal sustancia adictiva<br />
conocida que contiene el tabaco. Su<br />
mecanismo <strong>de</strong> acción es multilateral y es<br />
capaz <strong>de</strong> generar la adicción actuando sobre<br />
diversas vías cerebrales produciendo efectos<br />
placenteros, <strong>de</strong> refuerzo <strong>de</strong> la conducta<br />
y por último <strong>de</strong>sarrollando tolerancia, lo que<br />
obliga a la administración <strong>de</strong> dosis cada vez<br />
más elevadas para conseguir los mismos<br />
efectos. A<strong>de</strong>más, el propio síndrome <strong>de</strong><br />
abstinencia que tiene lugar cuando el fumador<br />
no pue<strong>de</strong> inhalar la nicotina y el fin <strong>de</strong><br />
las sensaciones <strong>de</strong>sagradables <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong><br />
la abstinencia tabáquica cuando consigue<br />
fumar, es también un factor <strong>de</strong> refuerzo <strong>de</strong><br />
la conducta <strong>de</strong>l fumador. Por ello el tabaco<br />
en general y la nicotina en particular reúne<br />
todos los requisitos para ser consi<strong>de</strong>rada<br />
como una droga.<br />
La adicción, establecida principalmente a<br />
través <strong>de</strong> la nicotina, se prolonga mediante<br />
complejos mecanismos cerebrales establecidos<br />
por el fumador que utiliza el tabaco como<br />
una herramienta psicológica <strong>de</strong> apoyo para<br />
mejorar sus habilida<strong>de</strong>s personales y sociales,<br />
para reducir el estrés, aumentar la capacidad<br />
<strong>de</strong> concentración y el rendimiento en el<br />
trabajo, combatir el aburrimiento, facilitar el<br />
<strong>de</strong>scanso, o simplemente para afrontar situaciones<br />
cotidianas que se repiten mecánicamente,<br />
por lo que el tabaco se acaba convirtiendo<br />
en algo útil y necesario para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> dichas activida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> tal forma
que para el fumador resulta imposible pensar<br />
en <strong>de</strong>sarrollar este tipo <strong>de</strong> acciones sin un<br />
cigarro. Así, las circunstancias asociadas con<br />
fumar, pue<strong>de</strong>n convertirse en estímulos preferentes<br />
que mantengan y condicionen el<br />
hábito.<br />
Estos factores condicionan la actitud frente<br />
al tabaco y dan lugar al ritual que supone<br />
el encendido <strong>de</strong> un cigarrillo, el manejo con<br />
la mano <strong>de</strong>l mismo e incluso la forma <strong>de</strong><br />
inhalar el humo. A<strong>de</strong>más producen las asociaciones<br />
sensoriales (olfativas, táctiles,<br />
visuales…) y en su conjunto conforman un<br />
cúmulo <strong>de</strong> circunstancias que perpetúan el<br />
hábito tabáquico.<br />
Sin embargo, hay que señalar que el acto<br />
último <strong>de</strong> iniciarse en el tabaco y <strong>de</strong> persistir<br />
en el consumo <strong>de</strong>l mismo es fruto <strong>de</strong> una<br />
<strong>de</strong>cisión personal, producto <strong>de</strong> la conducta<br />
humana, y que la <strong>de</strong>cisión inicial pue<strong>de</strong> adoptarse<br />
cuando la persona no dispone <strong>de</strong> la<br />
madurez personal suficiente para que la <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> fumar tenga lugar como consecuencia<br />
<strong>de</strong>l ejercicio <strong>de</strong>l libre albedrío personal, o<br />
bajo circunstancias personales que convierten<br />
al tabaco en una tabla <strong>de</strong> salvación personal,<br />
por lo que nunca podremos valorar<br />
<strong>de</strong>bidamente el conjunto <strong>de</strong> factores personales<br />
que <strong>de</strong>terminan dicha conducta.<br />
II.- Mujer y Tabaco.<br />
Como ya hemos señalado en páginas anteriores<br />
el consumo <strong>de</strong> tabaco y la patología<br />
que produce en una población <strong>de</strong>terminada<br />
sigue un mo<strong>de</strong>lo epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong>scrito por<br />
Lopez et al 1. Dicho mo<strong>de</strong>lo es capaz <strong>de</strong> establecer<br />
también por separado el comportamiento<br />
que seguirá la epi<strong>de</strong>mia en varones y<br />
en mujeres, lo que ha sido <strong>de</strong>mostrado ya en<br />
los países que se encuentran en las fases<br />
avanzadas <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo y lo que nos permite<br />
también prever que suce<strong>de</strong>rá en aquellos<br />
otros países en <strong>de</strong>sarrollo que aún se<br />
encuentran en las fases iniciales, aunque por<br />
lo que respecta a la mujer existen países que<br />
no siguen estrictamente dicho mo<strong>de</strong>lo como<br />
China don<strong>de</strong> la prevalencia entre las mujeres<br />
permanece por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l 5%.<br />
Probablemente la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l comportamiento<br />
<strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia entre las mujeres y las<br />
consecuencias que tendrá para la salud <strong>de</strong><br />
estas es una <strong>de</strong> las mayores aportaciones <strong>de</strong><br />
dicho mo<strong>de</strong>lo.<br />
La incorporación tardía <strong>de</strong> la mujer al consumo<br />
ha estado ligada, en gran medida, al<br />
proceso <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> conciencia <strong>de</strong> la mujer<br />
<strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos individuales como persona y<br />
a al proceso <strong>de</strong> reivindicación <strong>de</strong> los mismos.<br />
Este hecho ha sido hábilmente explotado por<br />
la industria <strong>de</strong>l tabaco que ha sabido unir la<br />
imagen <strong>de</strong> las mujeres sufragistas a la reivindicación<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> consumir tabaco en<br />
público en los comienzos <strong>de</strong>l siglo XX, la reivindicación<br />
<strong>de</strong> la libertad e igualdad sexual<br />
durante los años sesenta o la equiparación en<br />
los puestos <strong>de</strong> trabajo a finales <strong>de</strong>l siglo<br />
pasado. En cada una <strong>de</strong> estas etapas la publicidad<br />
<strong>de</strong>l tabaco ha sabido utilizar imágenes<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación entre <strong>de</strong>rechos y tabaco y<br />
aún más allá, a utilizar la imagen <strong>de</strong> las protagonistas<br />
<strong>de</strong> dichos procesos <strong>de</strong> liberación<br />
en su incitación a la mujer a consumir tabaco.<br />
PREVALENCIA<br />
En la actualidad fuman en el mundo al menos<br />
250 millones <strong>de</strong> mujeres: el 24% <strong>de</strong> las<br />
mujeres adultas <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados y<br />
el 7% en los países en <strong>de</strong>sarrollo 5. En<br />
Alemania el 30,6%, en el Reino Unido el<br />
26%, en España el 24,6%, en Italia el<br />
22,3%, en los EE. UU. y en Francia el 21%,<br />
en Suecia el 20,4%, o en Canadá el 19,6%.<br />
En los países en <strong>de</strong>sarrollo existen prevalencias<br />
<strong>de</strong>l 59% en Nauru, 26,9% en Brasil,<br />
18,4% en Méjico, 10,9% en Turquia, o el<br />
1,6% en Marruecos. En los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
se está produciendo una convergencia <strong>de</strong><br />
la prevalencia entre sexos. Solo en cinco países:<br />
Islas Cook, Nauru, Papua-Nueva Guinea,<br />
Noruega y Suecia, la prevalencia actual entre<br />
las mujeres adultas es superior a la prevalencia<br />
entre los varones. Por el contrario en la<br />
población menor <strong>de</strong> 18 años la prevalencia<br />
entre las mujeres es superior a la prevalencia<br />
entre los varones en numerosos países.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
En España la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> consumo en la<br />
mujeres es ascen<strong>de</strong>nte. Así en el año 1978<br />
fumaban el 17%, en 1993 el 25%, en 1997<br />
el 27% y en el año 2001 el 27,2%. Por grupos<br />
<strong>de</strong> edad el mayor consumo tiene lugar<br />
en las mujeres con edad comprendida entre<br />
los 25 y 44 años (43,5%) seguido <strong>de</strong>l integrado<br />
por mujeres con edad entre 16 y 24<br />
años 42,7% 10, grupo <strong>de</strong> edad este en el que<br />
la prevalencia es superior ya a los varones<br />
(40,8%).<br />
CAUSAS DEL INCREMENTO DEL CONSUMO<br />
La penetración <strong>de</strong>l tabaco entre las mujeres<br />
<strong>de</strong> todo el mundo ha estado ligada a campañas<br />
<strong>de</strong> promoción diseñadas a tal fin 34,35,<br />
variables entre distintos países, y que han<br />
utilizado mecanismos publicitarios <strong>de</strong> penetración<br />
adaptados a las características culturales<br />
<strong>de</strong> las poblaciones e incluso tipos <strong>de</strong><br />
tabaco (light) y marcas exclusivamente<br />
diseñadas y promocionadas para grupos<br />
específicos <strong>de</strong> población femenina. En los<br />
países <strong>de</strong>sarrollados occi<strong>de</strong>ntales utilizan<br />
valores en boga como el feminismo, la<br />
sofisticación, la agresividad profesional o el<br />
control <strong>de</strong>l peso como puntos publicitarios<br />
<strong>de</strong> referencia, con connivencia <strong>de</strong> numerosos<br />
sectores <strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong> la moda. Por el<br />
contrario en otros lugares con culturas diferentes<br />
<strong>de</strong> la occi<strong>de</strong>ntal pero don<strong>de</strong> la mujer<br />
comienza a cobrar protagonismo social<br />
como Asia utilizan la in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la<br />
mujer según los valores occi<strong>de</strong>ntales (figura<br />
2).<br />
1939 1976<br />
1999<br />
Figura 2.- Evolución <strong>de</strong> la imagen <strong>de</strong> la mujer utilizada en la<br />
publicidad <strong>de</strong>l tabaco<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
En la mujer <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
(aún no disponemos <strong>de</strong> in<strong>formación</strong> suficiente<br />
acerca <strong>de</strong> los que suce<strong>de</strong> en los países<br />
en <strong>de</strong>sarrollo, aunque no <strong>de</strong>be ser sustancialmente<br />
diferente) la experimentación<br />
tiene lugar en la última etapa <strong>de</strong> la infancia<br />
y la consolidación <strong>de</strong>l consumo suce<strong>de</strong> antes<br />
<strong>de</strong> los 16 años, con prevalencias ya superiores<br />
a la <strong>de</strong> los adolescentes varones 36.<br />
Durante esta fase la mayoría <strong>de</strong> los factores<br />
afectan indistintamente a ambos sexos,<br />
aunque existan peculiarida<strong>de</strong>s propias <strong>de</strong> la<br />
mujer utilizadas por la publicidad para reforzar<br />
la influencia <strong>de</strong> dichos factores (el peso<br />
es uno <strong>de</strong> los ejemplos).<br />
Existen datos contradictorios acerca <strong>de</strong> la<br />
importancia <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados factores en la<br />
adquisición y mantenimiento <strong>de</strong>l hábito<br />
tabáquico por parte <strong>de</strong> la mujer, valorando<br />
la mayor o menor importancia que puedan<br />
tener aspectos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>rivados<br />
directamente <strong>de</strong> la nicotina 37, frente a otros<br />
factores sensoriales y <strong>de</strong> percepción que<br />
tendrían mayor influencia.<br />
Adquiere especial interés la importancia<br />
que la mujer fumadora conce<strong>de</strong> a la influencia<br />
<strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco en la salud <strong>de</strong> su<br />
hijo (durante el embarazo existe un porcentaje<br />
<strong>de</strong> abandono temporal) y al hecho <strong>de</strong><br />
que una vez finalizado el embarazo 38 se<br />
observan recaídas que indican que, aún en<br />
aquellas mujeres que abandonan el consumo<br />
durante el embarazo, no se valora suficientemente<br />
el efecto <strong>de</strong> la exposición<br />
pasiva <strong>de</strong> sus hijos durante las primeras<br />
etapas <strong>de</strong> la vida. La utilización <strong>de</strong>l<br />
embarazo para conseguir aumentar las<br />
tasas <strong>de</strong> abandono no ha sido suficientemente<br />
utilizada hasta la fecha 39.<br />
Otro aspecto relacionado con la<br />
mujer fumadora es la influencia que esta<br />
pue<strong>de</strong> ejercer sobre la actitud futura <strong>de</strong><br />
sus hijos ante el tabaco. Así, en un estudio<br />
<strong>de</strong> Aubá y Villabí 40 el 2.9% <strong>de</strong> los<br />
niños fumadores habituales eran hijos <strong>de</strong><br />
padres fumadores y el 3.9% <strong>de</strong> los niños<br />
que fumaban eran hijos <strong>de</strong> madres fuma-
doras. A pesar <strong>de</strong> que existen diferentes<br />
interpretaciones al respecto, parece lógico<br />
pensar que las madres fumadoras influyen<br />
más que los padres en la actitud <strong>de</strong> su hijos<br />
frente al tabaco, favoreciendo el consumo<br />
por parte <strong>de</strong> los niños. No existen estudios<br />
concluyentes que permitan confirmar o <strong>de</strong>scartar<br />
esta hipótesis, pero la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las<br />
misma en otras áreas <strong>de</strong>l comportamiento<br />
humano permite presuponer que sería<br />
igualmente válida en el caso <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
24.<br />
MORBIMORTALIDAD<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la morbimortalidad<br />
hay que tener presente que se achacan<br />
al tabaco más <strong>de</strong> 10 millones <strong>de</strong> muertes en<br />
mujeres mayores <strong>de</strong> 35 años solo en la<br />
segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XX y que solo en<br />
España se estima que en el año 1998 se<br />
produjeron en 4182 muertes, lo que supone<br />
el 2,5% <strong>de</strong> todas las muertes sucedidas en<br />
la población femenina <strong>de</strong> edad igual o superior<br />
a 35 años.<br />
El tabaco produce numerosas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
sin distinción <strong>de</strong> sexo. Las patologías<br />
más frecuentes son el cáncer <strong>de</strong> pulmón, la<br />
EPOC, la cardiopatía isquémica y la enfermedad<br />
vascular cerebral, que afectan indistintamente<br />
a hombres y mujeres. Las mayores<br />
prevalencias <strong>de</strong> estas enfermeda<strong>de</strong>s en<br />
varones se <strong>de</strong>ben exclusivamente el <strong>de</strong>calaje<br />
que existe entre el consumo <strong>de</strong> tabaco y<br />
la patología <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong>l mismo. En los países<br />
en los que la mujer se incorporó al<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco antes, ya se han<br />
empezado a observar consecuencias<br />
similares a las encontradas previamente<br />
en los varones: en Estados<br />
Unidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1985 mueren más<br />
mujeres por cáncer <strong>de</strong> pulmón que por<br />
cáncer <strong>de</strong> mama 41. En España el cáncer<br />
<strong>de</strong> pulmón es la segunda causa <strong>de</strong><br />
muerte atribuible al consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
en mujeres, <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> la EPOC y por<br />
<strong>de</strong>lante <strong>de</strong> la enfermedad cerebrovas-<br />
cular 16. Por otra parte, hay que tener<br />
en cuenta el incremento <strong>de</strong> patologías<br />
propias <strong>de</strong> la mujer cuya prevalencia<br />
está influenciada por el hecho <strong>de</strong> fumar,<br />
como el aumento <strong>de</strong> la patología vascular<br />
por el uso conjunto <strong>de</strong> anticonceptivos y<br />
tabaco o el incremento <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> cervix.<br />
PERSPECTIVAS DE LA PREVENCIÓN<br />
Es necesario resaltar la importancia que tienen<br />
las acciones encaminadas a establecer<br />
el factor <strong>de</strong> genero entre las características<br />
<strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> prevención y tratamiento<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo como una discriminación<br />
positiva <strong>de</strong>stinada a frenar la penetración<br />
<strong>de</strong> la publicidad y <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong><br />
tabaco en el colectivo <strong>de</strong> mujeres.<br />
La OMS y el movimiento mundial <strong>de</strong> prevención<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo han iniciado este<br />
tipo <strong>de</strong> estudios y han <strong>de</strong>sarrollado propuestas<br />
<strong>de</strong> intervención que han sido asumidas<br />
por colectivos organizados <strong>de</strong> mujeres<br />
y es <strong>de</strong> esperar que este tipo <strong>de</strong> intervenciones<br />
permita disminuir e incluso invertir<br />
la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> incremento <strong>de</strong>l consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco entre las mismas.<br />
La reunión celebrada en Kobe (Japón) en<br />
1999 abordó el papel <strong>de</strong> la mujer <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
la iniciativa “Liberarse <strong>de</strong>l Tabaco”, y entre<br />
sus conclusiones <strong>de</strong>staca la recomendación<br />
<strong>de</strong> incluir la lucha contra el tabaco <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Naciones Unidas para la<br />
Eliminación <strong>de</strong> la Discriminación contra la<br />
Mujer. La organización INWAT ha asumido el<br />
li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> intervención a nivel<br />
mundial con intervenciones específicas en<br />
Figura 3.- La imagen <strong>de</strong> la mujer actual al servicio<br />
<strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
cada región <strong>de</strong> la OMS, bajo la perspectiva<br />
<strong>de</strong> que el incremento <strong>de</strong>l tabaquismo entre<br />
las mujeres es un problema que para po<strong>de</strong>r<br />
ser solucionado exige <strong>de</strong>l protagonismo <strong>de</strong><br />
las propias mujeres. Este mismo año, la<br />
aprobación <strong>de</strong>l Convenio Marco supone un<br />
nuevo avance ya que el texto <strong>de</strong>l mismo,<br />
instrumento jurídico internacional <strong>de</strong> lucha<br />
contra el tabaco, especifica la importancia<br />
<strong>de</strong>l protagonismo <strong>de</strong> las mujeres en la lucha<br />
contra el tabaco, protagonismo que consi<strong>de</strong>ra<br />
imprescindible para conseguir el control<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo (figura 3).<br />
III.- Jóvenes y Tabaco<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco por jóvenes y adolescentes<br />
es reconocido en los países industrializados<br />
como un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
<strong>de</strong> primer nivel y en los países en <strong>de</strong>sarrollo<br />
como un problema creciente. A diferencia<br />
<strong>de</strong> lo que suce<strong>de</strong> en la población adulta <strong>de</strong><br />
los países industrializados, don<strong>de</strong> se observa<br />
un <strong>de</strong>scenso progresivo <strong>de</strong>l consumo, la<br />
mayoría <strong>de</strong> los estudios realizados en la última<br />
década han <strong>de</strong>mostrado una prevalencia<br />
elevada <strong>de</strong>l tabaquismo entre niños y adolescentes,<br />
con un incremento importante en<br />
el sexo femenino.<br />
El incremento <strong>de</strong>l consumo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la<br />
existencia <strong>de</strong> factores propios <strong>de</strong> la personalidad<br />
<strong>de</strong> niños y adolescentes que les incitan<br />
a probar el tabaco como algo nuevo, está<br />
estrechamente relacionado con la publicidad<br />
directamente dirigida a este segmento <strong>de</strong><br />
población que constituye la reserva estratégica<br />
<strong>de</strong> mercado <strong>de</strong> la industria <strong>de</strong>l tabaco,<br />
publicidad que nunca es inocente y que<br />
comienza mucho antes <strong>de</strong> los que pudiera<br />
parecer, estimulando el mimetismo natural <strong>de</strong><br />
los niños respecto <strong>de</strong> los adultos (figura 4).<br />
PREVALENCIA<br />
El 60% <strong>de</strong> los fumadores ha comenzado a<br />
fumar hacia los 13 años y el 90% antes <strong>de</strong><br />
los 20 y más <strong>de</strong> la mitad son fumadores<br />
habituales a esa edad. En EEUU cada día<br />
3000 niños se inician al consumo; en<br />
Europa el problema es similar. La prevalen-<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
cia entre los jóvenes varía con la edad<br />
aumentando conforme lo hace esta. La<br />
situación es similar en todos los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
y tiene lugar también en España,<br />
don<strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong>tectada entre los<br />
escolares llega hasta el 30% 42. La mayor<br />
prevalencia entre la juventud se alcanza en<br />
la escuela superior, pero los primeros contactos<br />
con el tabaco y la inducción al consumo<br />
tiene lugar en la escuela elemental y<br />
media.<br />
La edad media <strong>de</strong> iniciación es variable.<br />
Tradicionalmente se había señalado que los<br />
niños experimentaban y consumían tabaco<br />
antes que las niñas 43,44, pero durante los<br />
últimos años se han producido cambios en<br />
el patrón <strong>de</strong> comportamiento y las niñas<br />
han igualado y superado el consumo <strong>de</strong> sus<br />
compañeros 36. El consumo en eda<strong>de</strong>s tempranas<br />
es un factor <strong>de</strong> riesgo para la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> la nicotina en eda<strong>de</strong>s más avanzadas<br />
45: si un adolescente sabe evitar el<br />
tabaco, es poco probable que <strong>de</strong> adulto sea<br />
fumador. Por ello, la prevención en la población<br />
infantil resulta aún más importante.<br />
La prevalencia en los jóvenes <strong>de</strong> EE.UU<br />
en el año 2000 fue <strong>de</strong>l 23,1%, solo dos<br />
décimas inferior a la observada en mayores<br />
<strong>de</strong> 18 años, siendo <strong>de</strong>l 26% en varones y<br />
<strong>de</strong>l 20,1% en mujeres menores <strong>de</strong> 18<br />
años. En Canadá en el año 2001 fue <strong>de</strong>l<br />
18,4% con una prevalencia <strong>de</strong>l 16,2% en<br />
hombres y <strong>de</strong>l 20,9% en mujeres. En<br />
Francia fue <strong>de</strong>l 24%, con porcentajes <strong>de</strong>l<br />
26% y 20%, en el Reino Unido <strong>de</strong>l 26%,<br />
siendo <strong>de</strong>l 24% y 28% en varones y mujeres<br />
respectivamente 8. En Italia <strong>de</strong>l 25%,<br />
con prevalencias <strong>de</strong>l 22% y 28%, en<br />
España en jóvenes <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s comprendidas<br />
entre 14 y 18 años las prevalencias en<br />
el año 2000 fueron <strong>de</strong>l 25,2% y 35,8%<br />
para hombres y mujeres respectivamente8.<br />
Excepto en Estados Unidos y en<br />
Francia, en todos los países se observan<br />
prevalencias superiores entre las mujeres<br />
siendo especialmente llamativa la diferencia<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 10% observada en<br />
España 13.
Los datos no son mejores en los países<br />
en <strong>de</strong>sarrollo o sub<strong>de</strong>sarrollados. Prevalencias<br />
<strong>de</strong>l 58,1% en jóvenes <strong>de</strong> 14 a 18 años<br />
en Uganda, <strong>de</strong>l 36,7% en Burkina Faso, <strong>de</strong>l<br />
24,3% en jóvenes con edad entre 13 y 15<br />
años en Suráfrica se observan en el continente<br />
africano. Valores similares se observan<br />
en otros continentes: 38,7% en Chile,<br />
30% en la República Dominicana, 23,1% en<br />
Ecuador en el caso <strong>de</strong> América <strong>de</strong>l Sur, 47%<br />
en Samoa, 23.3% en Filipinas, o el 15,1%<br />
en Australia en el caso <strong>de</strong> países asiáticos o<br />
<strong>de</strong>l continente australiano.<br />
Un comentario especial merece la prevalencia<br />
en los países árabes. Los datos varían<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 17,4% <strong>de</strong> los varones y el 9,3%<br />
<strong>de</strong> las mujeres en Marruecos, el 31% y el<br />
15% en Kuwait, el 28.7% y el 7,2% en<br />
Túnez, el 23,1% y el 14,8% en Turquía, el<br />
16% y el 0,7% en Siria, el 29,7% y 12,5%<br />
en los Emiratos Árabes Unidos. En estos países<br />
como líneas generales se observa un<br />
consumo inferior entre los jóvenes y especialmente<br />
entre las mujeres, lo que podría<br />
explicarse por factores culturales y sociales<br />
si bien se observa también mayores porcentajes<br />
<strong>de</strong> consumo en los países con niveles<br />
<strong>de</strong> renta más elevados.<br />
Todas estas cifras indican que el problema<br />
<strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco por los jóvenes<br />
no es un problema <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados,<br />
ni respon<strong>de</strong> exclusivamente a la raza,<br />
el nivel educativo o los ingresos <strong>de</strong> los jóvenes,<br />
sino que se trata <strong>de</strong> un problema mundial,<br />
favorecido por la publicidad <strong>de</strong>l tabaco<br />
dirigida específicamente a niños y jóvenes<br />
<strong>de</strong> todo el mundo. En los países en <strong>de</strong>sarrollo,<br />
conforme crece la renta disponible crece<br />
la presión publicitaria lo que conduce a un<br />
incremento en el consumo.<br />
MORBIMORTALIDAD<br />
Por lo que respecta a la morbimortalidad por<br />
el consumo <strong>de</strong> tabaco hay que señalar que<br />
la agresión a los niños comienza durante el<br />
embarazo, mediante el consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
por la mujer embarazada y por su entorno,<br />
que afecta al niño produciendo disminución<br />
<strong>de</strong>l peso <strong>de</strong>l recien nacido e inmadurez fetal,<br />
continúa durante la infancia cuando son<br />
más frecuentes procesos como la muerte<br />
súbita <strong>de</strong>l lactante, afecciones respiratorias<br />
como bronquitis <strong>de</strong> repetición o asma bronquial,<br />
o la otitis media.<br />
Los mecanismos productores <strong>de</strong> la muerte<br />
súbita <strong>de</strong>l lactante no están claros, pero en<br />
relación con la exposición pasiva al humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco se han señalado dos posibles mecanismos:<br />
la obstrucción <strong>de</strong> las vías aéreas y<br />
las apneas nocturnas. Los hijos <strong>de</strong> madres<br />
fumadoras <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 10 cigarrillos al día<br />
durante el embarazo tienen un riesgo incrementado<br />
2,7 veces <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer apneas obstructivas.<br />
Diversos autores han señalado que la<br />
exposición fetal al humo <strong>de</strong>l tabaco produce<br />
alteraciones relacionadas con la obstrucción<br />
al flujo aéreo en recién nacidos. También se<br />
ha señalado que produce alteraciones <strong>de</strong> la<br />
función pulmonar, con <strong>de</strong>scensos <strong>de</strong>l 2,4%<br />
en el FEF25-75 y <strong>de</strong>l 1,5% en el FEV1/CVF<br />
pudiendo correlacionarse estos cambios con<br />
las concentraciones <strong>de</strong> cotinina en la orina.<br />
La predisposición a pa<strong>de</strong>cer mayor<br />
número <strong>de</strong> infecciones respiratorias ha sido<br />
establecida: los hijos <strong>de</strong> madres fumadoras<br />
tienen mayor número <strong>de</strong> infecciones durante<br />
la infancia y ello ha sido establecido para<br />
todos los rangos <strong>de</strong> edad: niños en edad<br />
preescolar, escolar y adolescentes, si bien la<br />
asociación es más fuerte durante los primeros<br />
años <strong>de</strong> la vida cuando los niños están<br />
mucho más tiempo en el medio familiar. El<br />
riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer otitis, amigdalitis y faringitis<br />
es mayor. La otitis media es el más frecuente<br />
<strong>de</strong> estos procesos.<br />
La existencia <strong>de</strong> hiperreactividad se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado mediante la medida <strong>de</strong> los cambios<br />
espontáneos y la variabilidad diaria <strong>de</strong>l<br />
peak flow, o utilizando el ejercicio, aire<br />
caliente o medicamentos para documentarlos.<br />
También se ha señalado que la frecuencia<br />
<strong>de</strong> sibilantes en la infancia es mayor en<br />
hijos no asmáticos <strong>de</strong> madres fumadoras; el<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
asma es más frecuente y evoluciona peor en<br />
los hijos <strong>de</strong> padres fumadores.<br />
El inicio en el consumo activo por parte<br />
<strong>de</strong> los jóvenes da lugar también a una limitación<br />
<strong>de</strong> la tolerancia al ejercicio, predispone<br />
al pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> infecciones, aumenta<br />
el riesgo <strong>de</strong> sufrir hiperreactividad bronquial<br />
y supone fundamentalmente limitar su<br />
expectativa <strong>de</strong> vida en veinte años y la posibilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar numerosas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
durante la edad adulta.<br />
PERSPECTIVAS DE LA PREVENCIÓN<br />
La solución a este problema es compleja y<br />
seguramente pasará por la adopción <strong>de</strong> múltiples<br />
medias que <strong>de</strong>ben abarcar todos los<br />
frentes posibles, muchos <strong>de</strong> ellos comunes<br />
con la prevención entre los adultos. Medidas<br />
legislativas como el establecimiento <strong>de</strong> restricciones<br />
a la venta y consumo, la prohibición<br />
<strong>de</strong> la publicidad, o el incremento <strong>de</strong>l precio<br />
<strong>de</strong> los productos <strong>de</strong>l tabaco han <strong>de</strong>mostrado<br />
ser las más efectivas para disminuir el<br />
consumo. La regulación <strong>de</strong> la venta <strong>de</strong> tabaco<br />
a menores mediante el establecimiento <strong>de</strong><br />
normas que establezcan que la compra en<br />
establecimientos autorizados y exclusivamente<br />
por adultos sea el único mecanismo<br />
<strong>de</strong> adquisición <strong>de</strong> tabaco, es una medida <strong>de</strong><br />
eficacia probada. La prohibición <strong>de</strong> las<br />
maquinas expen<strong>de</strong>doras automáticas, forma<br />
más habitual <strong>de</strong> adquisición <strong>de</strong> tabaco por<br />
niños y jóvenes, forma parte <strong>de</strong> ello.<br />
La prohibición <strong>de</strong> la publicidad es otra <strong>de</strong><br />
las medidas más efectivas. La industria <strong>de</strong>l<br />
tabaco gasta en publicidad anualmente<br />
400.000 millones <strong>de</strong> dólares, <strong>de</strong>stinados a<br />
incluir entre los consumidores a niños y jóvenes.<br />
En EEUU <strong>de</strong> las cuatro principales industrias<br />
contratantes <strong>de</strong> publicidad tres eran<br />
tabaqueras y el tabaco era consi<strong>de</strong>rado como<br />
el producto más anunciado 47. La publicidad<br />
<strong>de</strong> tabaco se incrementó un 1500% entre<br />
1970 y 1992 48y el incremento llevó aparejado<br />
un incremento paralelo <strong>de</strong> las ventas. La<br />
publicidad está dirigida fundamentalmente al<br />
público juvenil (que son el recambio natural<br />
<strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> fumadores actuales) 49 y con<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
especial atención al público juvenil femenino<br />
que presenta el mayor potencial <strong>de</strong> crecimiento<br />
<strong>de</strong>l mercado 50. En un aspecto tan<br />
importante y <strong>de</strong> tanta influencia sobre el inicio<br />
al consumo <strong>de</strong> tabaco <strong>de</strong> niños y jóvenes<br />
es preciso actuar con firmeza y severidad, sin<br />
aceptar supuestos códigos <strong>de</strong> buena conducta<br />
y autorregulación <strong>de</strong> la publicidad que<br />
nunca se cumplen 51. La mejor forma <strong>de</strong> regular<br />
la publicidad <strong>de</strong> tabaco es mediante su<br />
prohibición absoluta.<br />
La OMS a través <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Expertos<br />
en la Lucha Antitabáquica recomienda la utilización<br />
<strong>de</strong> programas informativos y educativos<br />
dirigidos a los jóvenes. Los primeros<br />
<strong>de</strong>stinados a sensibilizar a los li<strong>de</strong>res juveniles<br />
y a los propios jóvenes acerca <strong>de</strong> la magnitud<br />
<strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia, y los segundos para<br />
convencer a los grupos <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> la necesidad<br />
<strong>de</strong> adoptar hábitos <strong>de</strong> vida saludables.<br />
Los mensajes <strong>de</strong>ben ser a<strong>de</strong>cuados a la<br />
población a la que se dirigen: sencillos, directos<br />
y <strong>de</strong>ben transmitir i<strong>de</strong>as positivas. Los<br />
métodos empleados para transmitir estos<br />
mensajes pue<strong>de</strong>n ser los medios <strong>de</strong> comunicación<br />
social (prensa, radio, televisión) u<br />
otros medios más sencillos como hojas, folletos<br />
informativos o carteles (figura 4).<br />
Figura 4.- Cigarrillos <strong>de</strong> chocolate similares a<br />
marcas <strong>de</strong> tabaco
Los programas educativos tienen como<br />
objetivo actuar sobre la conducta <strong>de</strong> los jóvenes<br />
y se dirigen a evitar que adquieran el<br />
hábito <strong>de</strong> fumar a conseguir que abandonen<br />
el consumo los ya iniciados. Este tipo <strong>de</strong> programas<br />
<strong>de</strong>ben ser específicamente diseñados<br />
para actuar sobre los principales factores que<br />
inci<strong>de</strong>n sobre la conducta, reforzando la actitud<br />
<strong>de</strong> no fumar y dotando <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
para resistir la presión a los no fumadores y<br />
estableciendo mecanismos <strong>de</strong> ayuda para<br />
modificar la conducta <strong>de</strong> los fumadores.La<br />
escuela el lugar más a<strong>de</strong>cuado para realizarlos.<br />
Los contenidos se <strong>de</strong>ben integrar en un<br />
programa general <strong>de</strong> educación para la salud<br />
y se ha comprobado que su efectividad<br />
aumenta cuando son prolongados en el tiempo<br />
(durante toda la vida escolar <strong>de</strong>l alumno)<br />
y apoyados simultáneamente <strong>de</strong> forma<br />
externa al colegio por otras campañas comunitarias<br />
que actúan sobre otros medios utilizados<br />
habitualmente por niños y jóvenes y<br />
sobre sus lugares <strong>de</strong> convivencia habitual.<br />
Estos programas son los más ampliamente<br />
utilizados y experimentados y todos ellos<br />
se instrumentalizan en el medio escolar, a<br />
través <strong>de</strong> la transmisión <strong>de</strong> conocimientos y<br />
actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>stinados a conseguir un estilo <strong>de</strong><br />
vida más saludable. Durante muchos años,<br />
en EE.UU. se han utilizado diversas estrategias:<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> in<strong>formación</strong>, educación,<br />
influencia social o <strong>de</strong> salud pública, observándose<br />
efectos mo<strong>de</strong>rados y <strong>de</strong> duración<br />
limitada en el tiempo 52, alcanzándose mejores<br />
resultados cuando las intervenciones<br />
eran polivalentes combinando la actuación en<br />
la escuela con intervenciones en los medios<br />
<strong>de</strong> comunicación y en la propia comunidad 53,<br />
llegando a conseguir <strong>de</strong>scensos importantes<br />
en el número <strong>de</strong> fumadores. El Center for<br />
Diseases Control <strong>de</strong> EE.UU. ha sistematizado<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> intervención a través <strong>de</strong><br />
guías para la prevención <strong>de</strong>l tabaquismo en<br />
el medio escolar 54.<br />
En Europa no han tenido lugar este tipo<br />
<strong>de</strong> programas globales y la prevención se ha<br />
introducido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la Educación para la<br />
Salud en el currículo escolar, bien en las<br />
tutorías, bien en el resto <strong>de</strong> las asignaturas<br />
siguiendo el concepto <strong>de</strong> transversalidad.<br />
Otros países han optado por incluir los contenidos<br />
directamente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l currículo<br />
con un tiempo específico para su transmisión.<br />
Existe amplio consenso en Europa<br />
acerca <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> promover la<br />
Educación para la Salud en las escuelas. En<br />
España, aparte <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo normativo que<br />
ha introducido la Educación para la Salud en<br />
las escuelas como contenido transversal <strong>de</strong>l<br />
currículo escolar, la transmisión <strong>de</strong> dichos<br />
contenidos, por lo que se refiere al tabaco al<br />
menos, es más la excepción que la regla 55.<br />
Sin embargo, existen numerosos estudios<br />
que <strong>de</strong>muestran la rentabilidad <strong>de</strong> este<br />
tipo <strong>de</strong> intervenciones, superior incluso a la<br />
rentabilidad obtenida en programas dirigidos<br />
a la población adulta. El éxito <strong>de</strong> este<br />
tipo <strong>de</strong> programas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> conseguir la<br />
implicación <strong>de</strong> toda la comunidad escolar<br />
(alumnos, profesores y padres), <strong>de</strong> su prolongación<br />
a lo largo <strong>de</strong> todo el proceso educativo,<br />
así como <strong>de</strong> la adaptación <strong>de</strong> los<br />
contenidos a la población a la que se dirigen,<br />
transmitiendo más habilida<strong>de</strong>s para<br />
resistir las presiones que in<strong>formación</strong> relativa<br />
a los efectos in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong>l tabaco a<br />
largo plazo. Lanz 56 señala que las estrategias<br />
para prevenir el consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
entre los jóvenes <strong>de</strong>ben incluir los siguientes<br />
aspectos: actuación en la escuela, en la<br />
comunidad don<strong>de</strong> está inserta, utilizar los<br />
medios <strong>de</strong> comunicación, eliminar la publicidad,<br />
restringir el acceso <strong>de</strong> los menores al<br />
tabaco e incrementar el precio.<br />
Los profesores son los profesionales<br />
mejor formados para educar y el mejor instrumento<br />
social para transmitir este tipo <strong>de</strong><br />
contenidos educativos <strong>de</strong>stinados a la<br />
adquisición por parte <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong><br />
actitu<strong>de</strong>s saludables y dura<strong>de</strong>ras. Sin<br />
embargo, la implicación <strong>de</strong> los profesores es<br />
aún escasa. Directores y profesores no han<br />
asumido aún la Educación para la Salud<br />
como una actividad educativa prioritaria 57<br />
por lo que las autorida<strong>de</strong>s educativas y sanitarias,<br />
así como instituciones como el<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
National Cancer Institute <strong>de</strong> EE UU han elaborado<br />
estrategias <strong>de</strong>stinadas a estimular la<br />
inclusión <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> contenidos en los<br />
programas <strong>de</strong> los centros escolares. En<br />
España la situación es similar 58, por lo que<br />
resulta igualmente necesario introducir estímulos<br />
profesionales y exigir responsabilida<strong>de</strong>s<br />
administrativas para cambiar esta situación.<br />
En todo caso los profesionales sanitarios<br />
po<strong>de</strong>mos colaborar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los consejos<br />
<strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los propios consejos escolares,<br />
así como con el contacto permanente<br />
con profesores y educadores.<br />
Los profesores consi<strong>de</strong>ran que la<br />
Educación para la Salud que se imparte es<br />
insuficiente y que <strong>de</strong>bería realizarse a través<br />
<strong>de</strong> programas interdisciplinares, pero a<br />
la vez que se consi<strong>de</strong>ran insuficientemente<br />
formados manifiestan su <strong>de</strong>sconfianza acerca<br />
<strong>de</strong> la colaboración <strong>de</strong> los médicos en este<br />
tipo <strong>de</strong> actividad escolar 59. Este aspecto<br />
pue<strong>de</strong> haberse modificado durante los últimos<br />
años <strong>de</strong>bido a la mayor presencia <strong>de</strong><br />
médicos y profesionales sanitarios en los<br />
centros escolares, realizando análisis <strong>de</strong><br />
prevalencia y actitu<strong>de</strong>s así como ofertando<br />
soporte a aquellos centros que han aceptado<br />
<strong>de</strong>sarrollar programas antitabaco 60,61.<br />
Por ello resulta <strong>de</strong> especial importancia<br />
aumentar la comunicación entre médicos y<br />
profesionales sanitarios con educadores,<br />
colaborando y tratando <strong>de</strong> influir en el dise-<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
ño y aplicación <strong>de</strong> la línea educativa <strong>de</strong>l centro,<br />
participando en la <strong>formación</strong> en temas<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los docentes y estimulando el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estas activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
Consejos <strong>de</strong> Salud, así como reclamando<br />
activamente su aplicación a los claustros <strong>de</strong><br />
profesores <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las asociaciones <strong>de</strong> padres<br />
y los propios Consejos Escolares.<br />
Este tipo <strong>de</strong> programas <strong>de</strong>berían completarse<br />
con programas <strong>de</strong> realización en el<br />
marco sanitario: el consejo obstétrico antitabaco<br />
administrado a mujeres embarazadas,<br />
el consejo pediátrico administrado a<br />
padres y niños, o el consejo odontológico<br />
son ejemplos <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> intervención<br />
clínicas que servirían para prevenir el<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco por parte <strong>de</strong> niños y<br />
adolescentes.<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategias realizadas en<br />
la escuela y en la clínica con participación <strong>de</strong><br />
los medios <strong>de</strong> comunicación y otros tipos <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s comunitarias <strong>de</strong>bería retrasar o<br />
prevenir el inicio <strong>de</strong>l tabaquismo en un 20-<br />
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CUESTIONARIO<br />
1.- La prevalencia <strong>de</strong>l tabaquismo en España, según datos <strong>de</strong> la<br />
Encuesta Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l año 2001:<br />
a.- Es superior en los varones en todos los grupos <strong>de</strong> edad estudiados.<br />
b.- Es superior en las mujeres en todos los grupos <strong>de</strong> edad estudiados.<br />
c.- Es superior en las mujeres en el grupo <strong>de</strong> edad comprendido entre 16 y 24 años.<br />
d.- Es superior en las mujeres en el grupo <strong>de</strong> edad comprendido entre 25 y 44 años.<br />
e.- Las respuestas c y d son correctas.<br />
2.- Los datos <strong>de</strong> la ENS <strong>de</strong>l año 2001 muestran una prevalencia<br />
<strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco en España:<br />
a.- Del 34,4% <strong>de</strong> la población mayor <strong>de</strong> 16 años.<br />
b.- Del 42,1% en los varones.<br />
c.- Del 27,2% en las mujeres.<br />
d.- Todas las respuestas anteriores son correctas.<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las respuestas anteriores es correcta.<br />
3.- Se estima que en el periodo 1950-2000 el tabaco fue el<br />
responsable <strong>de</strong> la muerte <strong>de</strong> al menos:<br />
a.- 100 millones <strong>de</strong> personas.<br />
b.- 50 millones <strong>de</strong> hombres y 10 millones <strong>de</strong> mujeres.<br />
c.- 10 millones <strong>de</strong> personas.<br />
d.- 1 millón <strong>de</strong> personas.<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las respuestas anteriores es correcta.<br />
4.- El número <strong>de</strong> muertes anuales <strong>de</strong>bidas al tabaco<br />
en España en la actualidad se estima que son:<br />
a.- 10.000<br />
b.- Menos <strong>de</strong> 50.000<br />
c.- 55.000<br />
d.- 100.000<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las respuestas anteriores es correcta.<br />
5.- Cual <strong>de</strong> los siguientes términos se utiliza para <strong>de</strong>terminar alguna<br />
<strong>de</strong> las fases <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> iniciación al consumo <strong>de</strong> tabaco:<br />
a.- Precontemplación.<br />
b.- Contemplación.<br />
c.- Preparación.<br />
d.- Iniciación.<br />
e.- Acción.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
6.- Se estima que en la actualidad el número <strong>de</strong> mujeres fumadoras en el mundo es <strong>de</strong>:<br />
a.- 250 millones.<br />
b.- 500 millones.<br />
c.- 100 millones<br />
d.- 1.000 millones.<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las cifras actuales es correcta.<br />
7.- El porcentaje <strong>de</strong> mujeres adultas fumadoras en los países <strong>de</strong>sarrollados es <strong>de</strong>l:<br />
a.- 24%.<br />
b.- 10%.<br />
c.- Superior al 30%<br />
d.- Superior al 42%.<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las respuestas anteriores es correcta.<br />
8.- Entre las medidas <strong>de</strong> eficacia probada para el control <strong>de</strong>l tabaquismo se encuentran:<br />
a.- La prohibición <strong>de</strong> la publicidad.<br />
b.- El incremento <strong>de</strong>l precio <strong>de</strong>l tabaco.<br />
c.- La prohibición <strong>de</strong> la venta a menores.<br />
d.- La prohibición <strong>de</strong> las máquinas expen<strong>de</strong>doras.<br />
e.- Las respuestas a y b son correctas.<br />
9.- La diferencia porcentual <strong>de</strong> la prevalencia entre jóvenes <strong>de</strong> ambos sexos en España es:<br />
a.- Menor <strong>de</strong>l 5%<br />
b.- Menor <strong>de</strong>l 7%<br />
c.- Superior en un 10% entre las mujeres jóvenes.<br />
d.- Superior en un 10% entre los varones jóvenes.<br />
e.- Son iguales.<br />
10.- ¿En cual <strong>de</strong> los siguientes ámbitos podría realizarse la prevención <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
entre los jóvenes utilizando como instrumento el <strong>de</strong>nominado consejo médico?<br />
a.- En la escuela.<br />
b.- En el pediatra.<br />
c.- En el médico <strong>de</strong> atención primaria.<br />
d.- En las consultas especializadas.<br />
e.- Las respuestas b, c, d y e son correctas.
Respuestas fascículo 1, capítulo 1<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario antes <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> Junio a la siguiente<br />
dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>. Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Capítulo II<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
EL TABAQUISMO COMO ADICCIÓN<br />
Dr. D. Alfonso Pérez Trullén<br />
Jefe <strong>de</strong> Sección <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Neumología <strong>de</strong>l Hospital Universitario "Lozano Blesa" <strong>de</strong> Zaragoza.<br />
Profesor Departamento Medicina - Unizar.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Alfonso Pérez Trullén. Jefe <strong>de</strong> Sección <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neumología <strong>de</strong>l Hospital Universitario<br />
"Lozano Blesa". Avenida San Juan Bosco, nº 15. Zaragoza - 50009.
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Resumen<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
EL TABAQUISMO COMO ADICCIÓN<br />
La humanidad ha utilizado -consumido diferentes<br />
tipos <strong>de</strong> sustancias adictivas con el<br />
fin <strong>de</strong> modificar su estado <strong>de</strong> humor, pensamiento<br />
o incluso la propia conducta, la<br />
mayor parte <strong>de</strong> las veces en el marco <strong>de</strong> un<br />
uso socialmente aceptable, dando lugar a<br />
las drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias.<br />
Se entien<strong>de</strong> por drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia todo<br />
trastorno progresivo, crónico y recurrente<br />
<strong>de</strong>l cerebro, caracterizado por un <strong>de</strong>seo<br />
compulsivo <strong>de</strong> consumir una sustancia adictiva,<br />
con pérdida <strong>de</strong>l control sobre dicho<br />
consumo. Las consecuencias <strong>de</strong> dicha conducta<br />
se pue<strong>de</strong>n perpetuar y la repetición<br />
<strong>de</strong> éstas, aumenta la probabilidad <strong>de</strong> que un<br />
comportamiento suceda en el futuro, <strong>de</strong>nominándose<br />
a ello refuerzo, que suce<strong>de</strong> tanto<br />
si es una conducta positiva como negativa 1.<br />
El tratamiento farmacológico <strong>de</strong>l fumador<br />
plantea dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l binomio<br />
fumador-tabaco, <strong>de</strong> la psicopatología subyacente<br />
o comorbilidad y <strong>de</strong> su <strong>de</strong>terioro<br />
físico, incluido el posible <strong>de</strong>terioro cerebral.<br />
Estas dificulta<strong>de</strong>s terapéuticas llevaron a<br />
mantener durante muchos años una negatividad<br />
terapéutica, no disponiéndose <strong>de</strong><br />
recursos sanitarios para la <strong>de</strong>shabituación<br />
tabáquica. Sin embargo, la propia patología<br />
<strong>de</strong>l fumador y sus problemas socio-sanitarios,<br />
consiguieron hacer reaccionar tanto a<br />
la sociedad en general, como a las autorida<strong>de</strong>s<br />
y profesionales sanitarios, y consecuentemente<br />
a los investigadores, li<strong>de</strong>rados económicamente<br />
por la industria farmacéutica.<br />
Es por ello, que en 1955 se abre en<br />
Estocolmo la primera clínica <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
tabáquica, pero no es hasta finales <strong>de</strong><br />
la década <strong>de</strong> los 60, con el surgimiento <strong>de</strong>l<br />
Centro <strong>de</strong> Drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> Londres<br />
dirigido por Michell Rossell, don<strong>de</strong> se formaron<br />
<strong>de</strong>stacados científicos como Neal<br />
Benowitz, Karl Fagerström, Martin Jarvis o<br />
Martin Raw entre otros, cuando se <strong>de</strong>sarrolla<br />
el tratamiento específico <strong>de</strong>l fumador. En<br />
la actualidad, el abordaje terapéutico <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo es muy amplio y variado, para<br />
lo cual se hace necesario un amplio conocimiento<br />
<strong>de</strong> las características físico-químicas<br />
y farmacodinámicas <strong>de</strong> la nicotina, así como<br />
<strong>de</strong> la propia neuro-psico-biología <strong>de</strong> la adicción<br />
al tabaco 1,2.<br />
Componentes <strong>de</strong> la hoja<br />
y <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
La planta <strong>de</strong>l tabaco, originaria <strong>de</strong> América,<br />
proviene <strong>de</strong> la Familia solanáceas <strong>de</strong>l género<br />
nicotiana (con más <strong>de</strong> 65 especies), la<br />
especie prototipo es la tabacum y las varieda<strong>de</strong>s<br />
más utilizadas (Havanensis, Brasilensis,<br />
Virginia y Purpúrea).<br />
El número <strong>de</strong> sustancias incluidas en la<br />
hoja <strong>de</strong> tabaco ver<strong>de</strong>, en la hoja curada o en<br />
el humo <strong>de</strong> su combustión, es muy amplio,<br />
siendo evaluadas aproximadamente más <strong>de</strong><br />
4500. En la composición <strong>de</strong> la hoja una porción<br />
significativa es agua y otra materia<br />
seca, formada a su vez por sustancias orgánicas<br />
(75-89%), que se divi<strong>de</strong>n en nitrogenadas<br />
(proteínas, aminoácidos, amoniaco y<br />
alcaloi<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>stacando la nicotina...) y no
nitrogenadas (hidratos <strong>de</strong> carbono,<br />
pectinas, polifenoles, glucósidos,<br />
resinas, ácidos orgánicos, sustancias<br />
aromáticas y aceites etéricos),<br />
y sustancias inorgánicas (11-<br />
25%) 2.<br />
El hecho <strong>de</strong> fumar es un proceso<br />
basado en la combustión <strong>de</strong>l producto<br />
(tabaco en este caso) que da<br />
lugar a dos columnas o corrientes<br />
<strong>de</strong> humo. La principal representaría<br />
al conjunto <strong>de</strong> gases y partículas<br />
que el fumador dirige hacia su propio<br />
aparato respiratorio (circula a<br />
través <strong>de</strong>l cigarrillo hasta llegar a la<br />
boca) mediante una maniobra <strong>de</strong><br />
aspiración. Mientras que la corriente<br />
secundaria o lateral es la originada<br />
cuando el cigarrillo (cigarro o<br />
pipa) se consume espontáneamente,<br />
sin mediar aspiración <strong>de</strong>l fumador.<br />
Es <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar que la mayor<br />
parte <strong>de</strong>l humo que inhala el fumador<br />
pasivo proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> la llamada<br />
corriente secundaria y sólo una pequeña<br />
parte <strong>de</strong> la bocanada que <strong>de</strong>spren<strong>de</strong> tras<br />
haberse realizado una pipada 2.<br />
La combustión <strong>de</strong>l cigarrillo <strong>de</strong>spren<strong>de</strong> a<br />
través <strong>de</strong> la corriente principal unas 109 a<br />
1010 partículas/ml <strong>de</strong> un tamaño que oscila<br />
entre 0.1 a 2 µm, factor éste principal para<br />
<strong>de</strong>terminar el <strong>de</strong>pósito en la vía aérea o en<br />
el alveolo(3). Entre los constituyentes estimados<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong> tabaco <strong>de</strong>stacan las<br />
amidas, imidas, lactonas; ácidos carboxílicos,<br />
anhidratos; lactonas; ésteres; al<strong>de</strong>hídos;<br />
ketonas; alcoholes; fenoles; aminas;<br />
N-Nitrosaminas; N-Heterocíclicos; hidrocarburos;<br />
nitrilos; carbohidratos; éteres; ....<br />
(tabla 1) (4). La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los componentes<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong> tabaco se realiza tras<br />
hacerlo pasar a través <strong>de</strong> un filtro tipo<br />
Cambridge. La fase <strong>de</strong> humo que atraviesa<br />
dicho filtro se llama gaseosa y la que se<br />
queda, fase partícula. Así, los constituyentes<br />
más importantes <strong>de</strong> la fase gaseosa son<br />
el dióxido <strong>de</strong> Carbono, monóxido <strong>de</strong><br />
Carbono, metano, acetal<strong>de</strong>hídos, cianidina,<br />
Tabla I. Constituyentes estimados en el humo <strong>de</strong> tabaco.<br />
COMPONENTES * Nº<br />
Amidas, imidas, lactonas 240<br />
Ácidos carboxílicos, anhidratos 240<br />
Lactonas 150<br />
Esteres 475<br />
Al<strong>de</strong>hídos 110<br />
Ketonas 520<br />
Alcoholes 380<br />
Fenoles 285<br />
Aminas 200<br />
N-Nitrosaminas 22<br />
N-Heterocíclicos 920<br />
Hidrocarburos 755<br />
Nitrilos 105<br />
Carbohidratos 45<br />
Eteres 310<br />
TOTAL 4865<br />
* Algunos componentes contienen grupos funcionales múltiples.<br />
acroleína, dimetil-nitrosamina ... y <strong>de</strong> fase<br />
partícula el agua, alquitrán, NICOTINA,<br />
tolueno, fenoles, catecol, benzo (a) pireno<br />
2...<br />
Hasta la realización <strong>de</strong> análisis químicos<br />
<strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la corriente secundaria,<br />
se pensaba que su composición era la<br />
misma que la <strong>de</strong> la corriente principal. Sin<br />
embargo, los estudios que en los últimos<br />
años se han hecho <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> la<br />
corriente secundaria, han puesto <strong>de</strong> manifiesto<br />
que la concentración <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados<br />
componentes tóxicos es muy superior a la<br />
<strong>de</strong> la corriente principal (tabla 2) 5.<br />
Características<br />
farmacológicas y<br />
farmacodinámicas<br />
<strong>de</strong> la nicotina<br />
La nicotina se sintetiza en las zonas <strong>de</strong><br />
mayor actividad <strong>de</strong> las raíces <strong>de</strong> la planta<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
<strong>de</strong>l tabaco, siendo transportada por la savia<br />
hacia las hojas ver<strong>de</strong>s. El <strong>de</strong>pósito se realiza<br />
en forma <strong>de</strong> sal <strong>de</strong> ácidos orgánicos en<br />
dichas hojas, encontrándose las concentraciones<br />
más altas en las hojas intermedias y<br />
viejas.<br />
La nicotina es un alcaloi<strong>de</strong> (amina terciaria<br />
compuesta por una piridina y un anillo <strong>de</strong><br />
pirrolidina con un grupo metilo) líquido y<br />
oleaginoso, obtenido <strong>de</strong> las hojas <strong>de</strong>l tabaco<br />
Tabla II. Componentes <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l cigarrillo y tasa en el humo<br />
<strong>de</strong> la corriente colateral y humo <strong>de</strong> la corriente principal.<br />
SUSTANCIA<br />
FASE GASEOSA<br />
MSS* SSS/MSS*<br />
Dióxido <strong>de</strong> Carbono. 20-60 mg 8.1<br />
Monóxido <strong>de</strong> Carbono 10-20 mg 2.5<br />
Oxido nitroso 16-600 µg 4.7-5.8<br />
Metano 1.3 mg 3.1<br />
Acetal<strong>de</strong>hídos 770 µg 0.8<br />
Cianidina <strong>de</strong> hidrógeno 240-430 µg 0.25<br />
Acroleína 10-140 µg 12<br />
Ácido fórmico 210-478 µg 1.4-1.6<br />
Ácido acético 330-810 µg 1.9-3.9<br />
Benceno 12-48 µg 10<br />
Dimetil-nitrosamina 10-65 µg 52<br />
FASE PARTICULA<br />
TOTAL 0.1-40 mg 1.3-1.9<br />
Agua 1-4 mg<br />
Alquitrán 0.06-40 mg 1.7<br />
NICOTINA 1-2.5 mg 2.7<br />
Tolueno 108 µg 5.6<br />
Naftalina 2.8 µg 16<br />
Anilina 100-1200 ng 30<br />
Fenoles 20-150 µg 2.6<br />
Catecol 40-280 µg 0.7<br />
Benzo (a) pireno 8-40 µg 2.7-3.4<br />
Hidracina 32 µg 30<br />
Polonio 210 0.03-0.5 pCi 1.06-3.7<br />
Níquel 20-80 ng 0.2-30<br />
Cadmio 100 ng 3.6-7.2<br />
Zinc 60 ng 0.2-6.7<br />
* MSS-Humo Corriente Principal; SSS-Humo Corriente Colateral<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
(representa el 90-95% <strong>de</strong> todos los alcaloi<strong>de</strong>s<br />
contenidos en el tabaco), es incoloro,<br />
aunque a la luz se oscurece y toma un color<br />
marrón característico, volátil y soluble en<br />
agua a una temperatura <strong>de</strong> 600C, lípidos,<br />
alcohol, cloroformo, éter y petróleo 6.<br />
(Figura nº1).<br />
De los dos isómeros posibles <strong>de</strong> la nicotina<br />
es la L-nicotina la forma activa y la que<br />
se encuentra en el tabaco. El equilibrio que<br />
se da entre sus formas ionizada<br />
(31%) y no ionizada (69%) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l pH <strong>de</strong>l medio. Cuando éste<br />
es ácido la nicotina tien<strong>de</strong> a estar<br />
ionizada y consecuentemente, presenta<br />
una notable dificultad para<br />
atravesar las membranas biológicas.<br />
Por el contrario, cuando el<br />
medio es básico, la nicotina tien<strong>de</strong> a<br />
estar en su forma no ionizada, muy<br />
liposoluble, por lo que atraviesa con<br />
gran facilidad las membranas biológicas<br />
7. Éste es el motivo por el cual<br />
la nicotina <strong>de</strong>l cigarro puro o la pipa<br />
<strong>de</strong> pH 8,6, se absorbe rápidamente<br />
por la mucosa bucal, mientras que<br />
la <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l cigarrillo, que tiene<br />
un pH <strong>de</strong> 5,5, lo hace en un 90% a<br />
nivel alveolar 8. Durante la combustión<br />
<strong>de</strong>l tabaco, se <strong>de</strong>struye un 35%<br />
<strong>de</strong> la nicotina, otro 35% va a parar<br />
al humo ambiental, el 22% se inhala<br />
a través <strong>de</strong> la corriente principal<br />
y el restante 8% se retiene en la<br />
parte no consumida <strong>de</strong>l cigarrillo 8.<br />
Figura 1: Nicotina<br />
1-metil-2 (3-piridil)-pirrolidina.<br />
C5H4N-CH (CH2)3·-NCH3= C10H14N2
ABSORCIÓN<br />
La nicotina pue<strong>de</strong> absorberse por los plexos<br />
sublinguales y la mucosa bucal (4-45%),<br />
pulmón (70-90% <strong>de</strong> absorción) y piel<br />
(absorción mínima y sujeta a variables tales<br />
como la temperatura y pH cutáneos, así<br />
como al grado <strong>de</strong> higiene e hidratación) 6. La<br />
nicotina absorbida por el fumador varía en<br />
función <strong>de</strong>l hábito, tipo <strong>de</strong> administración,<br />
pH <strong>de</strong>l humo, número <strong>de</strong> pipadas y aprovechamiento<br />
<strong>de</strong>l cigarrillo 2.<br />
DISTRIBUCIÓN<br />
La nicotina una vez es absorbida a nivel pulmonar<br />
pasa al torrente sanguíneo a través<br />
<strong>de</strong> la circulación pulmonar. Aproximadamente<br />
el 33% <strong>de</strong> la nicotina absorbida en<br />
el pulmón se distribuye con rapi<strong>de</strong>z por todo<br />
el organismo alcanzando los receptores<br />
nicotínicos cerebrales en un plazo aproximado<br />
<strong>de</strong> 9-19 segundos. Lo cual origina una<br />
íntima relación entre el hecho <strong>de</strong> fumar y los<br />
efectos a nivel <strong>de</strong>l SNC que la nicotina provoca.<br />
Esto llevará al fumador a controlar los<br />
niveles <strong>de</strong> nicotina en plasma y con ellos los<br />
efectos farmacológicos <strong>de</strong> la misma 2,9.<br />
CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA<br />
La concentración máxima <strong>de</strong> nicotina en<br />
plasma se obtiene inmediatamente <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> terminarse <strong>de</strong> fumar un cigarrillo, alcanzando<br />
el pico máximo <strong>de</strong> 20-50 ng/ml, dis-<br />
Figura 2. Metabolismo <strong>de</strong> la nicotina<br />
minuyendo a continuación en el plazo <strong>de</strong><br />
20-30 minutos, conforme se distribuye la<br />
nicotina hacia los tejidos corporales, hasta<br />
que se fuma el siguiente cigarrillo y se<br />
obtiene una nueva concentración máxima 10<br />
. Se estima que la vida media aproximada<br />
oscila entre 20 y 120 minutos (120 minutos<br />
en fumadores crónicos), con acumulación<br />
durante el periodo <strong>de</strong> vigilia y persistencia<br />
durante el sueño, por lo que durante la interrupción<br />
nocturna <strong>de</strong>l consumo, las concentraciones<br />
se reducen por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nivel<br />
basal diurno pero nunca alcanzan el nivel,<br />
cero ya que persiste una pequeña concentración<br />
residual <strong>de</strong> unos pocos ng/ml 11. Así<br />
las nicotinemias son <strong>de</strong> aproximadamente<br />
40-50 ng/ml a los 5 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
fumar un cigarrillo, <strong>de</strong>scendiendo a 10<br />
ng/ml a los 30 minutos, y se mantienen<br />
estables hasta los 60 minutos, para luego<br />
disminuir a los valores previos (1-8 ng/ml)<br />
a los 120 minutos, siendo el nivel similar al<br />
que el fumador tenía en un estado <strong>de</strong> necesidad<br />
2,12.<br />
De este modo se observa como el <strong>de</strong>scenso<br />
<strong>de</strong> la concentración plasmática ocurre<br />
en dos fases: una rápida <strong>de</strong> cinco-diez<br />
minutos (fase alfa), secundaria a la distribución<br />
por los distintos tejidos orgánicos, y<br />
otra más lenta (fase beta) <strong>de</strong> unos 60 minutos,<br />
<strong>de</strong>bida a la metabolización <strong>de</strong>l alcaloi<strong>de</strong><br />
8.<br />
METABOLISMO<br />
DE LA NICOTINA<br />
La nicotina se metaboliza en<br />
un 80%, principalmente en el<br />
hígado, también pue<strong>de</strong>n participar<br />
en la <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong>l<br />
alcaloi<strong>de</strong> el riñón y el pulmón,<br />
aunque en menor<br />
medida. Los metabolitos primarios<br />
<strong>de</strong> la nicotina son la<br />
cotinina y la nicotina-Nóxido.<br />
Así, en el metabolismo<br />
<strong>de</strong> la nicotina un 9% se elimina<br />
sin modificarse, un 4% se<br />
transforma en nicotina-Nóxido<br />
que se elimina por<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
orina y un 70% lo hace en cotinina, <strong>de</strong> la<br />
cual un 10% se elimina sin metabolizar, un<br />
21% lo hace en otros metabolitos y el 39%<br />
restante se transforma en 3-hidroxicotinina<br />
2,10. (Figura nº2)<br />
La cotinina es un compuesto no psicoactivo<br />
con una vida media <strong>de</strong> 15-20 horas.<br />
Aparece en la sangre <strong>de</strong>l fumador a los<br />
pocos minutos <strong>de</strong> haber consumido tabaco y<br />
se consi<strong>de</strong>ra indicativo <strong>de</strong> fumador activo un<br />
nivel <strong>de</strong> cotinemia en saliva mayor <strong>de</strong> 20<br />
mg/ml 11.<br />
Los fumadores crónicos metabolizan la<br />
nicotina más eficazmente, por lo que presentan<br />
una mayor excreción urinaria <strong>de</strong>l<br />
alcaloi<strong>de</strong> y <strong>de</strong> sus metabolitos. En las primeras<br />
24 horas se elimina el 77% <strong>de</strong> la nicotina<br />
absorbida y al tercer día se llega a eliminar<br />
hasta el 90% 8.<br />
ACCIONES Y EFECTOS DE LA NICOTINA<br />
Los principales lugares <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> la nicotina<br />
en el organismo son: las neuronas<br />
vegetativas, la médula adrenal y otras células<br />
cromafines, la unión neuromuscular<br />
(terminaciones nerviosas <strong>de</strong> la placa motora),<br />
terminaciones <strong>de</strong> los nervios sensoriales,<br />
células <strong>de</strong> Renshaw y los receptores<br />
colinérgicos <strong>de</strong>l SNC 13.<br />
La nicotina estimula inicialmente los<br />
receptores nicotínicos ganglionares, tanto<br />
simpáticos como parasimpáticos; pero el<br />
estímulo va seguido <strong>de</strong> bloqueo, <strong>de</strong>primiendo<br />
por completo la actividad ganglionar. Es<br />
precisamente esta actividad dual <strong>de</strong> excitación<br />
y parálisis, y en dos sistemas que con<br />
frecuencia ejercen acciones contrapuestas,<br />
lo que hace <strong>de</strong> la nicotina un fármaco <strong>de</strong><br />
conducta impre<strong>de</strong>cible.<br />
A nivel <strong>de</strong>l sistema nervioso central actúa<br />
fundamentalmente a nivel <strong>de</strong>l hipotálamo,<br />
hipocampo, vía dopaminérgica mesolímbica,<br />
locus ceruleus y sustancia reticular 1. A bajas<br />
dosis actúa como psicoestimulante, mejorando<br />
la capacidad mental, especialmente la<br />
concentración, y a altas dosis tiene efecto<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
sedante al actuar como <strong>de</strong>presor 13. En la<br />
neurotransmisión actúa estimulando la liberación<br />
<strong>de</strong> acetil-colina y en menor medida la<br />
<strong>de</strong> noradrenalina, dopamina, betaendorfinas<br />
y sistema arginina-vasopresina e inhibe la<br />
liberación <strong>de</strong> serotonina 1.<br />
La acción cardiovascular suele ser <strong>de</strong><br />
carácter estimulante, con hipertensión arterial<br />
sistémica y taquicardia, a menos que<br />
aparezcan efectos reflejos vagales; y a nivel<br />
digestivo y glandular la acción predominante<br />
es parasimpática, con aumento <strong>de</strong>l peristaltismo<br />
y <strong>de</strong> las secreciones. La misma respuesta<br />
bifásica se observa en los receptores<br />
nicotínicos <strong>de</strong> la médula suprarrenal.<br />
Estimula también receptores sensoriales <strong>de</strong><br />
diverso tipo: mecanorreceptores, quimiorreceptores,<br />
receptores térmicos, dolorosos,<br />
aferentes vegetativos. En el sistema nervioso<br />
central origina efectos estimuladores<br />
(vómitos, náuseas, estimulación respiratoria)<br />
seguidos <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión. En <strong>de</strong>finitiva, los<br />
efectos <strong>de</strong> la nicotina en el organismo se<br />
pue<strong>de</strong>n resumir en: placer, excitación, alivio<br />
<strong>de</strong> la ansiedad, intensificación <strong>de</strong> la actitud<br />
<strong>de</strong> vigilancia y mejoría en el rendimiento <strong>de</strong><br />
las tareas; reducción <strong>de</strong>l hambre y <strong>de</strong>l peso<br />
corporal; aumento <strong>de</strong> las concentraciones<br />
circulantes <strong>de</strong> vasopresina, hormona <strong>de</strong>l<br />
crecimiento, ACTH, cortisol, prolactina,<br />
betaendorfina, efecto antiestrogénico en la<br />
mujer; aumento <strong>de</strong> la secreción <strong>de</strong> catecolaminas,<br />
aumento <strong>de</strong> la frecuencia y <strong>de</strong>l<br />
gasto cardiaco, aumento <strong>de</strong> la presión arterial<br />
sistémica y vasoconstricción cutánea y<br />
coronaria; aumento <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> los<br />
hidratos <strong>de</strong> carbono y lipólisis y relajación<br />
<strong>de</strong>l músculo esquelético 14.<br />
Los efectos como consecuencia <strong>de</strong> la<br />
intoxicación nicotínica, se pue<strong>de</strong>n dividir en<br />
los <strong>de</strong>bidos a la intoxicación aguda con náuseas,<br />
vómitos, sialorrea, temblor, diarrea,<br />
mareo, sudoración fría, confusión mental,<br />
lipotimia, caída <strong>de</strong> presión arterial con pulso<br />
rápido y débil, y problemas respiratorios.<br />
Mientras que los <strong>de</strong>bidos a la intoxicación<br />
crónica son los que correspon<strong>de</strong>n al tabaquismo<br />
propiamente dicho, en el que hay
que <strong>de</strong>stacar la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la nicotina<br />
en sí misma, por una parte, y la acción lesiva<br />
que origina la combustión <strong>de</strong>l tabaco:<br />
carcinoma broncopulmonar, bronquitis crónica,<br />
arteriopatías <strong>de</strong> diversa localización,<br />
etc 2.<br />
ELIMINACIÓN:<br />
La eliminación <strong>de</strong> la nicotina y <strong>de</strong> sus metabolitos<br />
tiene lugar fundamentalmente en el<br />
riñón. El pH ácido <strong>de</strong> la orina favorece la eliminación<br />
<strong>de</strong> la nicotina y <strong>de</strong> la cotinina,<br />
mientras que el pH alcalino <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na su<br />
persistencia plasmática 15. A un pH normal<br />
se estima que entre el 4% el 12% <strong>de</strong> la<br />
nicotina se excreta sin metabolizar, siendo<br />
su eliminación un fenómeno bastante rápido.<br />
La cotinina empieza a <strong>de</strong>tectarse en<br />
orina hacia las dos horas, a las 72 horas se<br />
ha eliminado en más <strong>de</strong>l 90%, hay un 10%<br />
<strong>de</strong> cotinina que se elimina sin transformar.<br />
Por otro lado el 100% <strong>de</strong> la nicotina-n-óxido<br />
se elimina sin metabolizar. A<strong>de</strong>más, la nicotina<br />
y alguno <strong>de</strong> su metabolitos pue<strong>de</strong>n aparecer<br />
en leche materna habiéndose observado<br />
también su transporte a través <strong>de</strong> la<br />
placenta 2,11.<br />
RITMO CIRCADIANO DE LA NICOTINA<br />
El ciclo diario <strong>de</strong> fumar se produce <strong>de</strong>l<br />
siguiente modo, el primer cigarrillo <strong>de</strong>l día<br />
produce efectos farmacológicos sustanciales,<br />
fundamentalmente excitación, pero al<br />
mismo tiempo comienza a <strong>de</strong>sarrollarse<br />
tolerancia. En el momento en el que el<br />
fumador se ha percatado <strong>de</strong> que existe cierta<br />
regresión <strong>de</strong> la tolerancia se fuma un<br />
segundo cigarrillo. Con los siguientes cigarrillos<br />
se produce un acumulo <strong>de</strong> nicotina en<br />
el cuerpo lo que da lugar a un nivel más elevado<br />
<strong>de</strong> tolerancia, volviéndose más pronunciados<br />
los síntomas <strong>de</strong> supresión entre<br />
los cigarrillos sucesivos 6.<br />
La supresión <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco originará<br />
un síndrome <strong>de</strong> abstinencia, que se<br />
estima sufren en mayor o menor medida el<br />
95% <strong>de</strong> los fumadores que <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> fumar<br />
(16). Estos síntomas <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> abstinencia<br />
nicotínico junto con otros componen-<br />
tes <strong>de</strong>l hábito (<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicológicoconductual<br />
y automatismo) hacen que sea<br />
muy difícil <strong>de</strong>jar <strong>de</strong>finitivamente el tabaco,<br />
tan sólo un 2-10% <strong>de</strong> los individuos que lo<br />
intentan lo consiguen por sus propios<br />
medios, porque son adictos a la nicotina.<br />
Bases neurobiológicas <strong>de</strong><br />
la adicción a la nicotina<br />
En los más recientes estudios realizados<br />
acerca <strong>de</strong> los aspectos biológicos <strong>de</strong> la adicción<br />
se indica que las mentes adictas a la<br />
droga son, cualitativamente, distintas a las<br />
no adictas 17. A corto plazo, cada droga<br />
actúa a un <strong>de</strong>terminado nivel molecular, si<br />
bien todas parece que tienen un <strong>de</strong>nominador<br />
común neurobiológico, que es el<br />
aumento repentino <strong>de</strong> la liberación <strong>de</strong> dopamina<br />
en el nucleus accumbens, que está<br />
mediado por el sistema dopamínérgico<br />
mesolímbico 1. Los efectos que a largo plazo<br />
ejercen sobre el cerebro las drogas que<br />
crean adicción son, entre otros, una persistente<br />
disminución generalizada <strong>de</strong>l metabolismo<br />
<strong>de</strong> la glucosa, así como cambios intraneuronales<br />
en la expresión <strong>de</strong> los genes.<br />
Igualmente, se producen alteraciones persistentes<br />
<strong>de</strong> la receptividad <strong>de</strong>l cerebro a los<br />
impulsos medioambientales, lo cual provoca<br />
ansiedad por disponer in<strong>de</strong>finidamente <strong>de</strong> la<br />
droga y un comportamiento acor<strong>de</strong> con<br />
dicha ansiedad 18.<br />
La exposición repetida a la mayoría <strong>de</strong><br />
sustancias adictivas, induce un incremento<br />
progresivo <strong>de</strong> algunas respuestas, que se<br />
conoce como "sensibilización conductual".<br />
La conducta adictiva <strong>de</strong> las sustancias en<br />
general, y <strong>de</strong> la nicotina en particular, se<br />
produce por la estimulación <strong>de</strong> los sistemas<br />
<strong>de</strong> recompensa cerebrales, fundamentalmente<br />
<strong>de</strong> los sistemas dopaminérgico<br />
mesolímbico-cortical que hacen que la conducta<br />
se mantenga. Consi<strong>de</strong>rándose la nicotina<br />
como una droga psicoactiva que produce<br />
tolerancia, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, refuerzo, y la<br />
interrupción <strong>de</strong> su administración el síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia nicotínica (SAN) 1.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
La nicotina es uno <strong>de</strong> los principales componentes<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco, con rápida<br />
absorción y acumulo en el cerebro, constituyendo<br />
la sustancia más directamente implicada<br />
en la producción <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia al<br />
consumo <strong>de</strong> cigarrillos y su posterior adicción<br />
2,19. Así, la adicción a la nicotina es un<br />
proceso psicopatológico perfectamente<br />
constituido, con amplias bases neurobiológicas<br />
y fisiopatológicas, dando lugar a una clínica<br />
<strong>de</strong>terminada, con consecuencias <strong>de</strong>sagradables<br />
al interrumpirse su administración<br />
2,7,20. Se han implicado múltiples factores,<br />
entre otros genéticos, así, Edwards 21<br />
<strong>de</strong>mostró en gemelos que existen factores<br />
hereditarios que influyen en hasta un 50%<br />
<strong>de</strong> los fumadores. También existirían factores<br />
metabólicos y así para Nakajima 22 en la<br />
adicción pue<strong>de</strong> influir la capacidad <strong>de</strong> metabolización<br />
<strong>de</strong> la nicotina en el hígado, en el<br />
que intervienen enzimas <strong>de</strong>l tipo citocromo<br />
P450 (CYP2D6 y CYP2A6), que catabolizan<br />
la conversión <strong>de</strong> nicotina en cotinina.<br />
1) SISTEMA MONOAMINÉRGICO<br />
Dicho sistema incluye a su vez al sistema<br />
Figura 3. Corte horizontal <strong>de</strong>l cerebro que muestra la<br />
relación entre el núcleo lenticular, el núcleo caudado,<br />
el tálamo y la cápsula interna.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
Figura 4. Superficie medial <strong>de</strong>l hemisferio cerebral <strong>de</strong>recho,<br />
que muestra las estructuras que forman el sistema límbico.<br />
dopaminérgico y noradrenérgico, que seguidamente<br />
comentaremos. (Figura nº 3 y 4)<br />
a) El sistema dopaminérgico<br />
El sistema dopaminérgico en el SNC se<br />
encuentra estrechamente relacionado con<br />
los efectos estimulantes psicomotores y con<br />
los procesos <strong>de</strong> refuerzo <strong>de</strong> la auto administración<br />
o <strong>de</strong>l aprendizaje incentivado, es<br />
<strong>de</strong>cir, con lo que se <strong>de</strong>nominan circuitos <strong>de</strong><br />
recompensa o propieda<strong>de</strong>s gratificantes,<br />
ligados tanto al consumo natural (alimentos)<br />
como al abuso <strong>de</strong> sustancias adictivas,<br />
incluida la nicotina 23.<br />
Se cree que es la principal vía <strong>de</strong>l SNC<br />
por la que se llevan a cabo las acciones <strong>de</strong><br />
todas las sustancias adictivas, incluida la<br />
nicotina, es la liberación <strong>de</strong> dopamina por el<br />
N. Accumbens que activa el sistema dopaminérgico<br />
mesolímbico, lo que conduce a la<br />
liberación <strong>de</strong> dopamina en el núcleo accumbens<br />
17,20,24. No obstante, la administración<br />
crónica <strong>de</strong> nicotina en animales induce hipofunción<br />
dopaminérgica, que se manifiesta<br />
mediante una disminución <strong>de</strong> la concentración<br />
<strong>de</strong> dopamina en el área mesolímbica<br />
durante la interrupción <strong>de</strong> la administración<br />
y por una hiperfunción dopaminérgica relacionada<br />
con procesos <strong>de</strong> sensibilización.<br />
En el SNC, el sistema dopaminérgico está<br />
constituido por diferentes vías y núcleos.
Estas vías son la mesolímbica - cortical,<br />
nigroestriatal y tuberoinfundibular. Las vías<br />
dopaminérgicas largas en el SNC se originan<br />
en el área tegmental ventral (ATV) y en la<br />
sustancia negra (SN). A partir <strong>de</strong> aquí, se<br />
proyectan hacia el neoestriado (caudado y<br />
putamen), el cortex límbico (córtex cingular<br />
y área entorrinal) y otras áreas límbicas<br />
(septum, tubérculo olfatorio, núcleo accumbens,<br />
amígdala y córtex piriforme). Los dos<br />
últimos grupos son conocidos y <strong>de</strong>nominados<br />
frecuentemente como vía mesocortical<br />
y vía mesolímbica respectivamente 24,25.<br />
Esta nicotina activa libera dopamina en el<br />
núcleo accumbens. Este núcleo está implicado<br />
en la integración y expresión <strong>de</strong> las<br />
emociones, a través <strong>de</strong> sus proyecciones<br />
hacia la amígdala, el hipotálamo lateral y la<br />
sustancia gris central 24.25.<br />
Fowler 26 en 1996 mediante estudios con<br />
Tomografia <strong>de</strong> Emisión <strong>de</strong> Positrones (PET),<br />
<strong>de</strong>mostró en los fumadores una reducción<br />
<strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> monoaminooxidasa<br />
B (MAO-B) en comparación con los no<br />
fumadores o con los exfumadores. Dicha<br />
enzima se encuentra implicada en la disminución<br />
<strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> la dopamina y noradrenalina<br />
en el estriatum <strong>de</strong>l cual forma<br />
parte el núcleo accumbens, por tanto, la<br />
inhibición <strong>de</strong> la MAO-B se asocia a un<br />
aumento <strong>de</strong> la actividad dopaminérgica. La<br />
disminución <strong>de</strong> la MAO propiciada por la<br />
nicotina, aumentará por tanto la disponibilidad<br />
<strong>de</strong> dichos transmisores, lo que permite<br />
enten<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminadas acciones neuropsíquicas<br />
<strong>de</strong> la nicotina 24.<br />
b) Sistema noradrenérgico<br />
Sistema relacionado con la adicción a sustancias<br />
adictivas entre las que se incluye la<br />
nicotina, cuya vía se origina en pequeños<br />
grupos neuronales <strong>de</strong>l tronco cerebral, siendo<br />
el mayor y principal <strong>de</strong> ellos el locus coeruleus.<br />
Así, el locus coeruleus es el núcleo<br />
noradrenérgico más importante <strong>de</strong>l que se<br />
emiten proyecciones hacia importantes<br />
estructuras, como el hipocampo, septo,<br />
hipotálamo, tálamo, cerebelo, neocortex y<br />
amígdala. Este núcleo es eminentemente<br />
noradrenérgico y muy implicado en los estados<br />
<strong>de</strong> ansiedad, <strong>de</strong> don<strong>de</strong> parten diferentes<br />
vías, una <strong>de</strong> ellas muy relacionada con las<br />
respuestas emocionales al SAN, que posee<br />
terminales en la amígdala. Existiendo una<br />
importante relación entre la severidad <strong>de</strong>l<br />
SAN y la actividad <strong>de</strong>l sistema noradrenérgico<br />
27.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que cuando una persona<br />
adicta se abstiene <strong>de</strong> fumar y <strong>de</strong>scien<strong>de</strong>n<br />
los niveles <strong>de</strong> nicotina, en las neuronas<br />
noradrenérgicas <strong>de</strong>l locus coeruleus se produce<br />
una <strong>de</strong>scarga anormal <strong>de</strong> noradrenalina.<br />
Estas neuronas se sobre-excitan y en<br />
consecuencia <strong>de</strong>scargan noradrenalina en<br />
su interior, proceso que explicaría el SAN<br />
que aparece inmediatamente tras la <strong>de</strong>shabituación<br />
<strong>de</strong>l tabaco por la retirada <strong>de</strong> la<br />
nicotina. También el locus coeruleus se activa<br />
en respuesta a situaciones <strong>de</strong> estrés, tal<br />
y como se supone en el SAN. De hecho, la<br />
administración <strong>de</strong> nicotina incrementa las<br />
<strong>de</strong>scargas neuronales (firing) en el locus<br />
ceruleus 28 y activa el eje hipotálamo-hipofisario<br />
a través <strong>de</strong>l sistema noradrenérgico<br />
causando la liberación <strong>de</strong> hormona adrenocorticotrofina<br />
(ACTH) y <strong>de</strong> la hormona liberadora<br />
<strong>de</strong> corticotrofina (CRH) que aumenta<br />
en el núcleo central <strong>de</strong> la amígdala con lo<br />
que modula el stress y la ansiedad durante<br />
la abstinencia; así como <strong>de</strong> la hormona liberadora<br />
<strong>de</strong> tirotrofina (TRH) y <strong>de</strong> la hormona<br />
<strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> la hormona luteinizante<br />
(LHRH) 25,29.<br />
2) SISTEMA COLINÉRGICO<br />
La nicotina actúa sobre los receptores colinérgicos<br />
nicotínicos específicos para la acetilcolina<br />
(nAChRs), presinápticos (locus<br />
niger, núcleo accumbens, hipocampo, terminaciones<br />
nerviosas motoras, etc) y postsinápticos<br />
(sustancia negra, locus ceruleus,<br />
núcleo intercaudado, núcleo Basal <strong>de</strong><br />
Meynert, células <strong>de</strong> Reinshaw, terminaciones<br />
sensitivas <strong>de</strong>l sistema nervioso vegetativo,<br />
etc). Aunque se ha sugerido que los<br />
nAChRs <strong>de</strong> alta afinidad son principalmente<br />
presinápticos, por lo que afectarían a la libe-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
ración y/o al contenido <strong>de</strong> acetilcolina, así<br />
como <strong>de</strong> otros neurotransmisores como la<br />
dopamina y la serotonina 30, siendo estos<br />
receptores nAChRs proteínas que pue<strong>de</strong>n<br />
ser <strong>de</strong>sensibilizadas si son expuestas un<br />
prolongado periodo <strong>de</strong> tiempo a un agonista,<br />
como es en este caso la nicotina 31.<br />
Destacar el estudio <strong>de</strong> McGehee 32 quien<br />
observó que estos receptores estaban compuestos<br />
por combinaciones <strong>de</strong> diferentes<br />
subunida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> al menos 7 subunida<strong>de</strong>s a<br />
y 3 b, siendo el receptor predominante el a4<br />
b2, que representa más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> fijación<br />
con alta afinidad.<br />
En 1983, Marks 33 <strong>de</strong>mostró en animales,<br />
que tras la administración crónica <strong>de</strong> nicotina,<br />
se producía un incremento en la <strong>de</strong>nsidad<br />
<strong>de</strong> los receptores nicotínicos en distintas<br />
áreas <strong>de</strong>l cerebro. Años <strong>de</strong>spués en<br />
1988, Benwell 34 publicó los hallazgos encontrados<br />
en estudios post-morten <strong>de</strong> cerebros<br />
humanos, en los que observó un aumento<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> los receptores nicotínicos<br />
en diferentes áreas cerebrales <strong>de</strong> fumadores,<br />
que son claves en la regulación <strong>de</strong> las<br />
funciones cognoscitivas y afectivas. Este<br />
aumento en la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> los receptores<br />
que respon<strong>de</strong>n a la nicotina sería probablemente<br />
el reflejo <strong>de</strong> un proceso adaptativo a<br />
la prolongada <strong>de</strong>sensibilización <strong>de</strong>l receptor<br />
nicotínico influyendo posiblemente en el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tolerancia y adicción-SAN 31,33.<br />
3) OTROS RECEPTORES DE LA ADICCIÓN<br />
Existen otras substancias con posibles<br />
acciones sobre receptores específicos que<br />
actuarían sobre la adicción a la nicotina y<br />
sus consecuencias.<br />
3.a) Sistema <strong>de</strong> los Péptidos Opiáceos<br />
Endógenos (POE)<br />
La interacción entre el sistema opiàceo y el<br />
dopaminérgico se ha observado en el síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia a <strong>de</strong>terminadas sustancias<br />
adictivas. Estos péptidos opioi<strong>de</strong>s<br />
pue<strong>de</strong>n formar parte <strong>de</strong> la liberación <strong>de</strong><br />
dopamina en el núcleo accumbens en su<br />
área tegmental ventral.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
La participación <strong>de</strong>l sistema POE en la<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica pue<strong>de</strong> venir dada<br />
por el hecho <strong>de</strong> contribuir en la fase <strong>de</strong><br />
adquisición <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y por las propieda<strong>de</strong>s<br />
bifásicas <strong>de</strong> la nicotina, potenciando<br />
a altas dosis esta función mientras que a<br />
bajas dosis la inhibe 35. Es conocido que la<br />
localización <strong>de</strong> receptores nicotínicos coinci<strong>de</strong><br />
en múltiples zonas cerebrales con los<br />
POE y que la administración <strong>de</strong> nicotina libera<br />
POE endógenos (metencefalina) en el<br />
núcleo accumbens, zona relacionada con los<br />
fenómenos <strong>de</strong> recompensa 36.<br />
3.b) Mecanismos glutamatérgicos<br />
Los estudios <strong>de</strong> Pierce 37, <strong>de</strong>mostraron que la<br />
relación entre la sensibilización conductual<br />
inducida por sustancias adictivas y el consecuente<br />
incremento <strong>de</strong>l tono glutamatérgico<br />
en las proyecciones <strong>de</strong>l área tegmental ventral<br />
sobre la corteza y la amígdala.<br />
El receptor glutamatérgico ionotrópico<br />
subtipo N-Metil-D-Aspartato (NMDA) merced<br />
a un proceso <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la actividad,<br />
orienta las fibras nerviosas hacia las<br />
dianas correctas y <strong>de</strong>termina sus conexiones<br />
sinápticas. Los receptores <strong>de</strong> NMDA<br />
participan en el aprendizaje-memoria y en<br />
los trastornos <strong>de</strong> ansiedad y angustia, así<br />
como en la sensibilización conductual, tolerancia<br />
y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a sustancias adictivas.<br />
Demostrándose que la capacidad <strong>de</strong> los<br />
antagonistas <strong>de</strong>l NMDA atenúan el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> sensibilización a la nicotina 38.<br />
3.c) Vía serotoninérgicas<br />
Los estudios realizados hasta la actualidad,<br />
sugieren que las manipulaciones <strong>de</strong> la actividad<br />
serotoninérgica tienen escaso impacto<br />
sobre los fenómenos <strong>de</strong> preferencias,<br />
abstinencia y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica, no<br />
estando aclarados todavía.<br />
Síndrome <strong>de</strong> abstinencia<br />
a la nicotina<br />
Aunque las primeras publicaciones que<br />
sugieren la existencia <strong>de</strong> éste síndrome<br />
datan <strong>de</strong> 1940, no fue hasta los años 1960
y 1970, en que se confirma, sugiriéndose<br />
que la abstinencia al tabaco (nicotina), no<br />
era una función <strong>de</strong> "conducta <strong>de</strong><br />
hábito/ritual", sino que se <strong>de</strong>bía a la privación<br />
<strong>de</strong> nicotina. Entendiendo por Síndrome<br />
<strong>de</strong> Abstinencia a una sustancia en general y<br />
<strong>de</strong> la nicotina en particular, a la presencia <strong>de</strong><br />
un cambio <strong>de</strong>sadaptativo <strong>de</strong>l comportamiento,<br />
con concomitantes fisiológicos y<br />
cognoscitivos, <strong>de</strong>bido al cese o a la reducción<br />
<strong>de</strong>l uso prolongado <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> dicha sustancia. Este síndrome <strong>de</strong><br />
abstinencia provoca un malestar clínicamente<br />
significativo o un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la actividad<br />
laboral y social o <strong>de</strong> otras áreas<br />
importantes <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong>l sujeto. Los<br />
síntomas <strong>de</strong> dicho síndrome, no se <strong>de</strong>ben a<br />
una enfermedad médica y no se explican<br />
mejor por la presencia <strong>de</strong> otro trastorno<br />
mental 39.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que la nicotina<br />
es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar un síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia (SAN) que aparecerá,<br />
bien como consecuencia <strong>de</strong> una<br />
<strong>de</strong>privación brusca, o <strong>de</strong> una reducción<br />
intensa <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> nicotina<br />
que éste está acostumbrado a consumir<br />
16. La Sociedad Americana <strong>de</strong><br />
Psiquiatría (APA), en el "Manual<br />
Diagnóstico y Estadístico <strong>de</strong> los<br />
Trastornos Mentales" en su 4ª edición<br />
<strong>de</strong> 1994 (DSM-IV), establece<br />
que la adicción a la nicotina es una<br />
auténtica adicción con consecuencias<br />
tanto somáticas como psíquicas<br />
y tipifica el SAN con el código 17.3<br />
[292.0] e incluye cuatro o más síntomas<br />
y signos (tabla 3) 39. Por otro<br />
lado, la Organización Mundial <strong>de</strong> la<br />
Salud en su Clasificación Estadística<br />
Interna-cional <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
y trastornos relacionados con la<br />
Salud en su 10ª edición (CIE-10) lo<br />
recoge con el nombre <strong>de</strong> "Síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia al tabaco" y utiliza<br />
unos criterios diferentes para el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> abstinencia <strong>de</strong> nicotina<br />
40. Entre los que propone la CIE-<br />
10 (tabla 4) se encuentran el anhe-<br />
lo (craving), malestar, aumento <strong>de</strong> la tos,<br />
ulceraciones bucales, pero no la disminución<br />
<strong>de</strong> la frecuencia cardiaca (que sí recoge el<br />
DSM-IV).<br />
La inci<strong>de</strong>ncia estimada <strong>de</strong> SAN es <strong>de</strong><br />
hasta aproximadamente un 90% <strong>de</strong> los<br />
fumadores en el trascurso <strong>de</strong> su vida es la<br />
causa principal <strong>de</strong> recaídas durante el proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación. Se ha observado<br />
una cierta relación entre la intensidad y<br />
duración <strong>de</strong>l SAN y el grado <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong>l<br />
fumador (concentraciones <strong>de</strong> marcadores<br />
en líquidos biológicos) 16.<br />
La base neuroquímica <strong>de</strong>l SAN no está<br />
totalmente establecida, la nicotina tiene algunos<br />
efectos favorables como la disminución<br />
<strong>de</strong> la irritabilidad y la pérdida <strong>de</strong> peso 41, así<br />
como efectos positivos sobre la atención y la<br />
Tabla III: Criterios DSM-IV para el diagnóstico <strong>de</strong>l SAN.<br />
1.- Presencia <strong>de</strong> un síndrome específico <strong>de</strong> una sustancia <strong>de</strong>bido al<br />
cese o reducción <strong>de</strong> su consumo prolongado y en gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s.<br />
2.- El síndrome específico <strong>de</strong> la sustancia provoca un malestar clínicamente<br />
significativo o un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la actividad laboral y social<br />
o <strong>de</strong> otras áreas importantes <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong>l sujeto.<br />
3.- Los síntomas no se <strong>de</strong>ben a una enfermedad médica y no se<br />
explican mejor por la presencia <strong>de</strong> otro trastorno mental.<br />
A.- Consumo <strong>de</strong> nicotina durante al menos algunas semanas.<br />
B.- Interrupción brusca o disminución <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> nicotina<br />
consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) <strong>de</strong> los<br />
siguientes signos:<br />
1.- Estado <strong>de</strong> ánimo disfórico o <strong>de</strong>presivo.<br />
2.- Insomnio.<br />
3.- Irritabilidad, frustración o ira.<br />
4.- Ansiedad.<br />
5.- Dificultad <strong>de</strong> concentración.<br />
6.- Inquietud.<br />
7.- Disminución <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca.<br />
8.- Aumento <strong>de</strong>l apetito o <strong>de</strong>l peso.<br />
C.- Los síntomas <strong>de</strong>l criterio B provocan un malestar<br />
clínicamente significativo o un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la actividad laboral<br />
y social o <strong>de</strong> otras áreas importantes <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong>l sujeto.<br />
D.- Los síntomas no se <strong>de</strong>ben a una enfermedad médica y no se<br />
explican mejor por la presencia <strong>de</strong> otro trastorno mental.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Tabla IV: Criterios CIE-10 para el Síndrome <strong>de</strong> abstinencia al tabaco.<br />
1.- Debe <strong>de</strong> ser evi<strong>de</strong>nte la reciente suspensión o disminución <strong>de</strong>l<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un consumo repetido y habitualmente<br />
prolongado y/o altas dosis <strong>de</strong> dicha sustancia.<br />
2.- Dos o más <strong>de</strong> los siguientes signos <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> estar presentes:<br />
2.1.- Deseo imperioso <strong>de</strong> tabaco.<br />
2.2.- Malestar o <strong>de</strong>bilidad muscular.<br />
2.3- Ansiedad.<br />
2.4.- Humor disfórico.<br />
2.5.- Irritabilidad o inquietud.<br />
2.6.- Insomnio.<br />
2.7.- Aumento <strong>de</strong> apetito.<br />
2.8.- Incremento <strong>de</strong> la tos.<br />
2.9.- Ulceraciones bucales.<br />
2.10.- Dificultad en la concentración.<br />
3.- Los síntomas y signos no se justifican por ningún trastorno médico<br />
ni por ningún otro trastorno mental o <strong>de</strong>l comportamiento.<br />
función psicomotora 42, en parte <strong>de</strong>bidos estos<br />
efectos a la estimulación por la nicotina <strong>de</strong> las<br />
vías colinérgicas y monoaminérgicas (dopaminérgicas<br />
<strong>de</strong>l sistema mesolímbico) 43. Los<br />
efectos gratificantes producen un refuerzo<br />
positivo <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco, mientras que<br />
los síntomas SAN, provocan un refuerzo<br />
negativo, aunque con variación interpersonal<br />
<strong>de</strong> curso e intensidad 44,45. Observándose que<br />
existe un déficit <strong>de</strong> dopamina a nivel <strong>de</strong>l<br />
núcleo accumbens, resultado <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong><br />
activación <strong>de</strong> receptores por parte <strong>de</strong> la nicotina<br />
y la participación <strong>de</strong>l sistema noradrenérgico<br />
a través <strong>de</strong>l locus caeruleus 1.<br />
Se pue<strong>de</strong> afirmar que en general los síntomas<br />
y signos <strong>de</strong>l SAN más frecuentes en el<br />
fumador, son la presencia <strong>de</strong>l craving (necesidad<br />
o ansia imperiosa <strong>de</strong> nicotina) bien<br />
para buscar sus efectos o para evitar el propio<br />
SAN; la sensación <strong>de</strong> malestar general,<br />
con mayor inquietud interior e irritabilidad;<br />
presencia <strong>de</strong> problemas para la concentración<br />
en el trabajo o en las activida<strong>de</strong>s cotidianas<br />
durante la primera semana, aparición <strong>de</strong><br />
somnolencia, <strong>de</strong> estado <strong>de</strong> abatimiento, pero<br />
con trastornos a la hora <strong>de</strong> conciliar y/o mantener<br />
el sueño (insomnio <strong>de</strong> conciliación y/o<br />
mantenimiento). Por otro lado es frecuente el<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> cefaleas diarias e<br />
incremento <strong>de</strong> apetito con especial<br />
apetencia por los hidratos <strong>de</strong> carbono,<br />
lo cual se <strong>de</strong>be a una disminución<br />
<strong>de</strong> la dopamina cerebral ante la falta<br />
<strong>de</strong> estímulo nicotínico. Entre los síntomas<br />
<strong>de</strong>l SAN no comprendidos <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> los criterios DSM-IV ni CIE-10<br />
<strong>de</strong>stacar las alteraciones gastrointestinales<br />
(estreñimiento) 16.<br />
Entre los hallazgos <strong>de</strong> laboratorio<br />
se observa un enlentecimiento<br />
<strong>de</strong>l electroencefalograma (EEG) 39<br />
con un aumento <strong>de</strong> las ondas y una<br />
disminución <strong>de</strong> las ondas alfa en la<br />
fase <strong>de</strong> sueño 28. También se <strong>de</strong>tecta<br />
a nivel analítico una disminución <strong>de</strong><br />
los niveles <strong>de</strong> catecolaminas (adrenalina)<br />
y cortisol, cambios en los<br />
movimientos oculares rápidos en la<br />
fase REM <strong>de</strong>l sueño, <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> las pruebas<br />
neuropsicológicas y disminución <strong>de</strong>l<br />
metabolismo 39. Cuando un fumador en fase<br />
<strong>de</strong> abstinencia se somete a test <strong>de</strong> memoria,<br />
<strong>de</strong> hostilidad, <strong>de</strong> vigilia y psicomotores,<br />
se observa una reducción <strong>de</strong> la puntuación<br />
en todos ellos, salvo en el caso <strong>de</strong> la hostilidad<br />
que incrementa su intensidad, reflejo<br />
<strong>de</strong> un aumento <strong>de</strong> la irritabilidad y ansiedad.<br />
Los síntomas y signos <strong>de</strong>l SAN se inician<br />
a las 6-12 horas <strong>de</strong> interrumpir el consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco, alcanzando su máxima intensidad<br />
a las 24-48 horas, para <strong>de</strong>crecer progresivamente<br />
su intensidad a partir <strong>de</strong> los 5<br />
ó 6 primeros días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar y con una duración que oscila aproximadamente<br />
entre 15 a 21 días, aunque en<br />
un 40% <strong>de</strong> los fumadores pue<strong>de</strong>n prolongarse<br />
durante periodos superiores <strong>de</strong> hasta<br />
2 y 4 meses 16,46,47. Siendo estas manifestaciones<br />
<strong>de</strong>l SAN más intensas entre los fumadores<br />
<strong>de</strong> cigarrillos que entre aquellos que<br />
consumen otros productos que contienen<br />
nicotina 39. En la tabla 5 se compara las<br />
características <strong>de</strong>l SAN con respecto al síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia a otras drogas 48.
Finalmente es <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar, que el uso <strong>de</strong><br />
una terapia sustitutiva con nicotina es <strong>de</strong><br />
gran utilidad para combatir todos estos síntomas<br />
excepto uno: el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> volver a<br />
fumar (craving) 49. Esto es <strong>de</strong>bido a dos<br />
razones: en primer lugar a que con la terapia<br />
sustitutiva no se alcanzan niveles <strong>de</strong><br />
nicotinemia ni tan altos ni <strong>de</strong> manera tan<br />
rápida como lo consigue el consumo <strong>de</strong> un<br />
cigarrillo 50. Y en segundo lugar, a que los<br />
estímulos asociados con una <strong>de</strong>terminada<br />
conducta adictiva pue<strong>de</strong>n por sí mismos llegar<br />
a ser <strong>de</strong>terminantes en el mantenimiento<br />
<strong>de</strong> la misma (el sabor y olor <strong>de</strong>l humo, la<br />
visión <strong>de</strong>l cigarrillo o <strong>de</strong>l mechero, la costumbre<br />
<strong>de</strong> fumar en <strong>de</strong>terminadas situaciones<br />
<strong>de</strong> la vida diaria, o incluso el acostumbramiento<br />
que todo fumador tiene <strong>de</strong> manejar<br />
un cigarrillo entre sus <strong>de</strong>dos o entre sus<br />
TABLA V: Síndrome <strong>de</strong> abstinencia <strong>de</strong> diferentes sustancias.<br />
SUSTANCIA Inicio Pico Máximo Duración Total<br />
Nicotina 2-12 horas 2-3 días 3-4 semanas<br />
Alcohol 6-12 horas 3-7 días 1-2 semanas<br />
Cafeína 12-14 horas 20-48 horas 5-7 días<br />
Heroína 4-6 horas 2-3 días 2 semanas<br />
Cocaína 1 semana ??? Hasta 10 semanas<br />
labios). Son todos estos factores los que<br />
actuando en cada individuo condicionan el<br />
mantenimiento <strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong><br />
fumar 51,52,53, y provocan que las terapias<br />
sustitutivas con nicotina no sean capaces <strong>de</strong><br />
eliminar el <strong>de</strong>seo por el tabaco.<br />
Valoración <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica<br />
El concepto <strong>de</strong> tabaquismo ha ido evolucionando<br />
a lo largo <strong>de</strong> este siglo. Así, el DSM-<br />
IV 39, <strong>de</strong>fine la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a sustancias<br />
como "un conjunto <strong>de</strong> manifestaciones fisio-<br />
lógicas, comportamentales y cognoscitivas,<br />
en las cuales el consumo <strong>de</strong> una sustancia<br />
adquiere la máxima prioridad para el individuo,<br />
mayor incluso que cualquier otro tipo<br />
<strong>de</strong> comportamiento <strong>de</strong> los que en el pasado<br />
tuvieron el más alto valor".<br />
PRINCIPALES CUESTIONARIOS QUE<br />
VALORAN Y CUANTIFICAN LA<br />
DEPENDENCIA:<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los Criterios Nosológicos <strong>de</strong>l DSM-<br />
IV para la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> sustancias, la<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS) <strong>de</strong>fine<br />
el síndrome <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia en su<br />
Clasificación Estadística Internacional <strong>de</strong> las<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s y Trastornos relacionados con<br />
la Salud, décima edición (CIE-10), y aporta<br />
una serie <strong>de</strong> criterios. Estos son similares<br />
pero no idénticos a los <strong>de</strong>l DSM-IV, si bien la<br />
CIE-10 con<strong>de</strong>nsa los<br />
criterios <strong>de</strong>l DSM-IV en<br />
cinco, le aña<strong>de</strong> un<br />
sexto que hace referencia<br />
al comportamiento<br />
<strong>de</strong> anhelo (craving)<br />
por la sustancia.<br />
Señalar que la <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong>l grado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>-pen<strong>de</strong>ncia física a<br />
la nicotina es uno <strong>de</strong><br />
los factores más relevantes<br />
a consi<strong>de</strong>rar<br />
para mejorar la eficacia<br />
<strong>de</strong> la terapéutica<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo. Algunos<br />
<strong>de</strong> los principales test o escalas que se<br />
han elaborado para evaluar el grado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la nicotina son mencionados<br />
seguidamente:<br />
Fagerström Tolerancia<br />
Questionnaire (FTQ)<br />
El Cuestionario sobre Tolerancia <strong>de</strong><br />
Fagerström, fue <strong>de</strong>sarrollado como consecuencia<br />
<strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> contar con un<br />
método simple, sencillo y <strong>de</strong> confianza, que<br />
permitiese obtener una medida autoinformada,<br />
breve y práctica <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
nicotínica <strong>de</strong>l fumador. Este cuestionario<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
evalúa el nivel <strong>de</strong> adicción (grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
física). Su construcción está basada<br />
sobre el concepto <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> tolerancia<br />
a la sustancia 54.<br />
Prueba <strong>de</strong> Fagerström para la<br />
Depen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la Nicotina (FTND)<br />
El cuestionario sobre Tolerancia <strong>de</strong><br />
Fagerström (FTQ) fue modificado en 1991<br />
por Heatherton et al, pasando a construir el<br />
"Fagerström Test of Nicotine Depen<strong>de</strong>nce"<br />
(FTND) dicha modificación se <strong>de</strong>bió a las<br />
<strong>de</strong>ficiencias psicométricas percibidas en el<br />
FTQ. Proponiéndose una subescala <strong>de</strong>l FTND<br />
formada por dos <strong>de</strong> sus preguntas, y el<br />
<strong>de</strong>nominado "Índice <strong>de</strong> la Magnitud <strong>de</strong><br />
Fumar" (HSI). El HSI está compuesto por<br />
las preguntas que hacen referencia al consumo<br />
<strong>de</strong> cigarrillos por día, y al tiempo que<br />
pasa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se levanta hasta que se<br />
fuma el primer cigarrillo.<br />
Revised Tolerance Questionnaire (RTQ)<br />
En 1993 Tate y Schmitz realizaron una<br />
nueva versión <strong>de</strong>l FTQ y FTND, dando lugar<br />
al Cuestionario <strong>de</strong> Fagerström Revisado que<br />
aumenta a 10 el número <strong>de</strong> ítems, consiguiendo<br />
con ello una mejora en la fiabilidad<br />
test-retest y <strong>de</strong> la consistencia interna.<br />
Versión para Adolescentes <strong>de</strong>l Cuestionario<br />
<strong>de</strong> Tolerancia <strong>de</strong> Fagerström.<br />
Prokhorov y cols realizaron una versión<br />
<strong>de</strong>l FTQ para adolescentes en la que introducen<br />
todas las mejoras <strong>de</strong> las anteriores<br />
versiones para adultos (FTND y RTQ).<br />
ARU-Smoking Motivation<br />
Questionnaire (ARU-SMQ)<br />
El cuestionario <strong>de</strong> motivación ARU, es una<br />
escala autoadministrada <strong>de</strong> 24 ítems con respuestas<br />
<strong>de</strong> tipo likert <strong>de</strong> 4 grados.<br />
Inicialmente fue concebida como un cuestionario<br />
para evaluar "motivos para fumar" (los<br />
"componentes psicológicos y conductuales"<br />
que impulsan a cada paciente a fumar) permitiendo<br />
establecer una caracterización tipológica<br />
<strong>de</strong> fumadores a través <strong>de</strong> combinaciones<br />
específicas <strong>de</strong> ítems con base en constructos<br />
escasamente contrastados.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
Clinical Global Impression<br />
Nicotine (CGI-N-8)<br />
Es un instrumento breve heteroadministrado,<br />
en el que se consi<strong>de</strong>ran 8 "estados" en<br />
relación con el consumo <strong>de</strong> tabaco, escalados<br />
según un criterio <strong>de</strong> severidad creciente.<br />
Se basa en la evaluación conjunta <strong>de</strong>l<br />
consumo (promedio <strong>de</strong> cigarrillos diarios<br />
durante el último mes), la "conducta <strong>de</strong><br />
búsqueda" (drug-seeking behaviour) y la<br />
presencia <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> abstinencia a<br />
nicotina.<br />
Cigarette Depen<strong>de</strong>nce Scale (CDS)<br />
La escala autoadministrada <strong>de</strong> la medida <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia al cigarrillo, propuesta por<br />
Etter et al 55. Se compone <strong>de</strong> dos versiones<br />
con 5 ó 12 items, presenta una mejor valoración<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los fumadores<br />
ocasionales con respecto a los a diarios que<br />
el Test FTND, pero no valora la tolerancia.<br />
RELACIÓN DE LOS BIOMARCADORES CON<br />
LOS TEST DE DEPENDENCIA NICOTÍNICA<br />
Para que un sujeto <strong>de</strong>sarrolle <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
física <strong>de</strong> una sustancia es imprescindible<br />
que dicha sustancia esté presente <strong>de</strong> forma<br />
crónica en su flujo sanguíneo. Dado que el<br />
test Fagerström Tolerance Questionnaire<br />
(FTD) preten<strong>de</strong> medir el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
física <strong>de</strong> la nicotina, todos los trabajos<br />
que han estudiado la relación entre concentración<br />
<strong>de</strong> CO en aire exhalado y el FTD,<br />
y entre nivel <strong>de</strong> nicotina en sangre y FTD<br />
han utilizado una única medición <strong>de</strong> los<br />
valores <strong>de</strong> estas sustancias. Sin embargo,<br />
una medición única <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong><br />
CO o <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> nicotina en sangre no es<br />
un buen índice <strong>de</strong> ingestión crónica <strong>de</strong> nicotina,<br />
ya que al tener ambas sustancias una<br />
vida media muy corta (dos a cinco horas el<br />
CO y 2 horas la nicotina), resultan muy<br />
afectadas por el tiempo transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el último cigarrillo fumado 11,55,56. La mayor<br />
duración <strong>de</strong> la vida media <strong>de</strong> la cotinina (15<br />
a 20 horas) y el hecho <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> un<br />
metabolito <strong>de</strong> la nicotina hacen que su concentración<br />
en sangre sea menos sensible al<br />
tiempo transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el último cigarrillo<br />
que la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> nico-
tina o <strong>de</strong> CO en aire espirado. Por todo ello<br />
resulta ser uno <strong>de</strong> los marcadores bioquímicos<br />
más a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> ingesta crónica <strong>de</strong><br />
nicotina y consiguientemente uno <strong>de</strong> los<br />
mejores parámetros para correlacionar con<br />
el FTD 11,57.<br />
Las correlaciones encontradas entre cotinina<br />
y puntuación en el FTD son significativa<br />
y mo<strong>de</strong>radamente altas, lo que proporciona,<br />
en principio, apoyo a la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l<br />
cuestionario propuesto por Fagerström.<br />
Pomerleau et al 57 <strong>de</strong>tectaron correlaciones<br />
más altas con <strong>de</strong>terminadas preguntas <strong>de</strong>l<br />
FTD (0.57, p < 0.0001) que al analizar el<br />
test <strong>de</strong> Fagerström <strong>de</strong> forma global (0.42, p<br />
< 0.005), (tabla 6). Sin embargo, en jóvenes<br />
fumadores las correlaciones existentes<br />
entre los principales test <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
nicotínica y el CO, tanto consi<strong>de</strong>rando<br />
dichos test en su globalidad como in<strong>de</strong>pendientemente<br />
cada uno <strong>de</strong> sus ítems, son<br />
bajas pero significativas 58.<br />
TABLA VI. Relación <strong>de</strong> los biomarcadores biológicos<br />
con los tests <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica.<br />
AUTOR AÑO PARAMETRO r p<br />
FAGERSTROM 1978 FTD - CO 88 < 0.005<br />
TONNENSEN 1988 FTD - CO 23 < 0.02<br />
TONNENSEN 1988 FTD - NICOTINA 23 < 0.02<br />
POMERLEAU 1990 FTD-COTININA 42 < 0.005<br />
ETTER 1990 FTD-COTININA 40 < 0.001<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
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94.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
CUESTIONARIO<br />
1.-¿Cuál <strong>de</strong> estos componentes <strong>de</strong> la combustión <strong>de</strong>l tabaco no se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong> en<br />
forma gaseosa?<br />
a.- Monóxido <strong>de</strong> Carbono b.- Cianidina c.- Metano. d.- Nicotina e.- Acetal<strong>de</strong>hido.<br />
2.-¿Cuál <strong>de</strong> estos componentes forma parte <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> sustancias<br />
orgánicas no nitrogenadas?<br />
a.- Hidratos <strong>de</strong> Carbono b.- Glucósidos c.- Pectinas d.- Nicotina e.- Resinas<br />
3.-¿Qué característica fisicoquímica no <strong>de</strong>fine a la nicotina?.<br />
a.- Es un alcaloi<strong>de</strong> b.- Se modifica <strong>de</strong> color a la exposición <strong>de</strong> la luz<br />
c.- Se presenta en forma líquida d.- Es volátil e.- Es insoluble en el agua<br />
4.-Alguna <strong>de</strong> las siguientes afirmaciones con respecto a las<br />
características farmaco-dinámicas <strong>de</strong> la nicotina no es cierta?.<br />
a.- La nicotina es absorbida principalmente a nivel pulmonar<br />
b.- Alcanza los receptores nicotínicos a los 9-15 s <strong>de</strong> su inhalación<br />
c.- Su metabolismo es principalmente a nivel gástrico<br />
d.- Interviene en su metabolismo la enzima citocromo P450 (CYP2D6 y CYP2A6).<br />
e.- Eliminación <strong>de</strong> la nicotina y sus metabolitos a nivel renal<br />
5.-¿Cuál <strong>de</strong> las siguientes afirmaciones sobre las características<br />
farmacodinámicas <strong>de</strong> la cotinina no es cierta?.<br />
a.- Es el principal metabolito <strong>de</strong> la nicotina<br />
b.- Se elimina una parte <strong>de</strong> ella sin metabolizar con la orina<br />
c.- Es un compuesto psicoactivo<br />
d.- Presenta una vida media más prolongada que la nicotina<br />
e.- Es un parámetro <strong>de</strong> control biológicos <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
6.-¿Cuál <strong>de</strong> las siguientes afirmaciones sobre las bases<br />
neurobiológicas <strong>de</strong> la adicción es cierta?.<br />
a.- Existencia <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> dopamina en el núcleo accumbens<br />
b.- Detección <strong>de</strong> niveles disminuidos <strong>de</strong> monoaminooxidasa en fumadores y aumento <strong>de</strong> la actividad<br />
dopaminérgica<br />
c.- La aparición <strong>de</strong>l Síndrome <strong>de</strong> Abstinencia Nicotínica tiene relación directa con la actividad noradrenérgica<br />
<strong>de</strong>l locus coeruleus<br />
d.- Los receptores colinérgicos nicotínicos cerebrales para la acetilcolina varia <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsidad según la<br />
intensidad y duración <strong>de</strong>l habito tabáquico<br />
e.- Todas las afirmaciones son ciertas<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
7.-¿Cual <strong>de</strong> los siguientes procesos no se incluye<br />
en el Síndrome <strong>de</strong> Abstinencia Nicotínica?<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
a.- Aparece por <strong>de</strong>privación o reducción brusca <strong>de</strong> la nicotina consumida habitualmente<br />
b.- Su aparición no tiene lugar <strong>de</strong> forma inmediata tras el cese <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
c.- Es una consecuencia <strong>de</strong>l déficit <strong>de</strong> dopamina en el núcleo accumbens<br />
d.- Influye en su <strong>de</strong>sarrollo la falta <strong>de</strong> activación <strong>de</strong> los receptores nicotínicos<br />
e.- Entre los síntomas y/o signos que lo constituyen el craving o ansia <strong>de</strong> nicotina es el más característico<br />
8.-¿Cuál o cuales <strong>de</strong> estos test utilizarías con más frecuencia<br />
en la cuantificación <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica?.<br />
a.- Test <strong>de</strong> Richmond b.- Test <strong>de</strong> Russell<br />
c.- Test <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> monóxido <strong>de</strong> carbono en aire espirado<br />
d.- Test <strong>de</strong> Fagerström e.- Cualquiera <strong>de</strong> ellos<br />
9.- Indicar la respuesta falsa con respecto al metabolismo <strong>de</strong> la nicotina<br />
a) El 14% se transforma en nicotina-N-óxido que se elimina por orina<br />
a.- El 14% se transforma en nicotina-N-óxido que se elimina por orina<br />
b.- El 39% se transforma en 3-hidroxicotinina<br />
c.- Un 70% se transforma en cotinina<br />
d.- Un 10% <strong>de</strong> la cotinina se elimina sin metabolizar<br />
e.- El 9% <strong>de</strong> la nicotina se elimina sin modificarse<br />
10.-En relación <strong>de</strong> los biomarcadores <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong><br />
tabaco indicar la respuesta falsa:<br />
a.- Una medición única <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong> CO o <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> nicotina en sangre no es un buen<br />
índice <strong>de</strong> ingestión crónico <strong>de</strong> nicotina<br />
b.- La larga vida media <strong>de</strong> la cotinina (15 a 20 horas) la convierte en uno <strong>de</strong> los mejores parámetros<br />
para correlacionar con el Test <strong>de</strong> Fagerström<br />
c.- Las correlaciones encontradas entre cotinina y el Test <strong>de</strong> Fagerström son significativas y mo<strong>de</strong>radamente<br />
altas en adultos<br />
d.- En jóvenes fumadores las correlaciones existentes entre los principales test <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica<br />
y el CO, son bajas pero significativas<br />
e.- El mejor índice <strong>de</strong> ingestión crónica <strong>de</strong> nicotina en jóvenes fumadores es el monóxido <strong>de</strong> carbono<br />
en aire espirado
Respuestas fascículo 1, capítulo 2<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario antes <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> Junio a la siguiente<br />
dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>. Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Capítulo III<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
CONSECUENCIAS PARA LA SALUD<br />
DEL CONSUMO DE TABACO<br />
Dr José Ignacio <strong>de</strong> Granda Orive<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Neumología <strong>de</strong>l Hospital General Básico <strong>de</strong> la Defensa en Valencia<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr José Ignacio <strong>de</strong> Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7º E .28007 - Madrid<br />
E-mail: igo01m@saludalia.com
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Resumen<br />
Con este trabajo se quieren examinar y<br />
actualizar los efectos que sobre la salud produce<br />
el consumo <strong>de</strong> tabaco. En primer lugar<br />
se revisan, <strong>de</strong> una manera general, las consecuencias<br />
sobre la salud y el organismo <strong>de</strong><br />
la nicotina, monóxido <strong>de</strong> carbono, carcinógenos<br />
y sustancias oxidantes <strong>de</strong>l tabaco,<br />
para <strong>de</strong>spués y <strong>de</strong> una manera más exhaustiva,<br />
se repasan uno por uno todos aquellos<br />
órganos o sistemas <strong>de</strong>l cuerpo humano<br />
don<strong>de</strong> se ha encontrado alguna evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
efecto <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
Introducción<br />
El tabaco (Nicotiana tabacum) es una<br />
<strong>de</strong> las cuarenta especies que tiene el<br />
género nicotiana, quien a su vez tiene<br />
cuatro varieda<strong>de</strong>s: Brasiliensis, Havanensis,<br />
Virgínica y Purpúrea. De cada<br />
uno <strong>de</strong> estas varieda<strong>de</strong>s, así como <strong>de</strong>l<br />
modo <strong>de</strong> cultivo, forma <strong>de</strong> curado y fermentación<br />
y <strong>de</strong>l proceso industrial <strong>de</strong><br />
fabricación, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n los diferentes<br />
tipos <strong>de</strong> tabaco 1. Todavía en el momento<br />
actual no ha podido ser confeccionada la<br />
relación completa <strong>de</strong> componentes originarios<br />
en la planta y los que se forman y<br />
transforman en el proceso <strong>de</strong> la combustión<br />
durante el acto <strong>de</strong> fumar.<br />
Numerosos informes han examinado<br />
la relación entre tabaquismo y enfermedad.<br />
Se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir, por lo tanto, que el<br />
tabaquismo representa la mayor causa<br />
<strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s jamás investigada<br />
antes en la historia <strong>de</strong>l conocimiento biomédico.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los países los<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
CONSECUENCIAS PARA LA SALUD<br />
DEL CONSUMO DE TABACO<br />
efectos <strong>de</strong>l tabaco han sido estudiados con<br />
respecto a los cigarrillos manufacturados,<br />
pero también es importante <strong>de</strong>cir que los<br />
efectos también se producen por consumir<br />
otras labores.<br />
Sustancias <strong>de</strong>l<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
Aproximadamente 4.500 sustancias, la<br />
mayor parte <strong>de</strong> ellas tóxicas para la salud,<br />
han sido <strong>de</strong>scritas en el humo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
Los efectos <strong>de</strong>l tabaco son múltiples y afectan<br />
a numerosos órganos <strong>de</strong> nuestra econo-<br />
TABLA I. Criterios <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la nicotina propuestos<br />
por la clasificación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s mentales DSM - IV.<br />
1. Tolerancia: que implica la disminución <strong>de</strong>l efecto<br />
obtenido con una dosis constante <strong>de</strong> la droga, lo<br />
que hace que se incremente progresivamente la<br />
dosis para obtener el grado <strong>de</strong> satisfacción<br />
<strong>de</strong>seado<br />
2. Privación: que implica la aparición <strong>de</strong> un<br />
síndrome <strong>de</strong> abstinencia ante la falta <strong>de</strong> la droga.<br />
3. Fumar una cantidad mayor, o por un período<br />
<strong>de</strong> tiempo mayor que el que se <strong>de</strong>sea.<br />
4. Tener un <strong>de</strong>seo persistente <strong>de</strong> fumar e intentos<br />
fallidos para disminuir la cantidad que se fuma.<br />
5. Utilizar consi<strong>de</strong>rables períodos <strong>de</strong><br />
tiempo obteniendo o usando tabaco.<br />
6. Rechazar o <strong>de</strong>spreciar oportunida<strong>de</strong>s sociales<br />
y <strong>de</strong> trabajo por fumar.<br />
7. Continuar fumando aun a sabiendas<br />
<strong>de</strong>l daño que ocasiona a la salud.
mía. Ahora bien las sustancias <strong>de</strong>l tabaco<br />
con una mayor importancia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto<br />
<strong>de</strong> vista sanitario son la nicotina, el monóxido<br />
<strong>de</strong> carbono, los carcinógenos (alquitrán)<br />
y las sustancias oxidantes 2.<br />
- Nicotina: La nicotina es la responsable,<br />
por su acción central, <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
(Tabla 1), es <strong>de</strong>cir, es la droga que te<br />
engancha (Figura 1), pero a<strong>de</strong>más tiene<br />
otros efectos sobre el organismo como son<br />
la sensación <strong>de</strong> placer, excitación, mejora <strong>de</strong><br />
la concentración y disminución <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
Por otro lado aumenta las concentraciones<br />
<strong>de</strong> la hormona <strong>de</strong>l crecimiento, hormona<br />
adrenocorticotropa, cortisol, incrementa<br />
el metabolismo graso y el gasto<br />
energético. A nivel <strong>de</strong>l sistema cardiovascular<br />
produce un incremento <strong>de</strong> la frecuencia<br />
cardíaca, vasoconstricción cutánea y disminución<br />
<strong>de</strong> la temperatura corporal. El en<br />
aparato digestivo produce naúseas, vómitos,<br />
diarreas e hipersalivación. La falta <strong>de</strong><br />
nicotina produce el síndrome <strong>de</strong> abstinencia<br />
(Tabla 2).<br />
Figura 1: Nicotina droga psicoactiva y tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias.<br />
- Monóxido <strong>de</strong> carbono: La concentración<br />
<strong>de</strong> monóxido <strong>de</strong> carbono (CO) en el<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> labor<br />
utilizada (los cigarrillos <strong>de</strong>spren<strong>de</strong>n más CO<br />
que los puros), <strong>de</strong> la temperatura y rapi<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> la combustión y <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> contaminación<br />
atmosférica. El fumador expone sus<br />
alvéolos a 400 ppm <strong>de</strong> CO en cada pipada,<br />
esta cantidad <strong>de</strong> CO entra en contacto con<br />
la hemoglobina produciéndose carboxihemoglobina,<br />
que es la responsable <strong>de</strong> una<br />
gran parte <strong>de</strong> la patología asociada al consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco, sobre todo la que afecta a<br />
la pared vascular, por la disminución <strong>de</strong> la<br />
cantidad <strong>de</strong> oxígeno transportado por la<br />
sangre y una mayor dificultad a que éste<br />
sea cedido a los tejidos, favoreciendo la<br />
hipoxia tisular. A través <strong>de</strong>l CO se producen<br />
cambios fibróticos <strong>de</strong> la pared vascular por<br />
el efecto <strong>de</strong> la carboxihemoglobina que produce<br />
necrosis y <strong>de</strong>generación hidrópica <strong>de</strong><br />
las miofibrillas <strong>de</strong> la capa muscular <strong>de</strong> las<br />
arterias. Otros efectos atribuidos al CO son<br />
la alteración <strong>de</strong> la actividad mitocondrial y<br />
<strong>de</strong> la fosforilación oxidativa; <strong>formación</strong> <strong>de</strong><br />
radicales libres en la fase <strong>de</strong> reoxigenación<br />
y <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> ácidos grasos y <strong>de</strong>smielinización<br />
reversible <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
central por peroxigenación. Por<br />
otra parte los efectos clínicos <strong>de</strong><br />
la exposición crónica a niveles<br />
elevados <strong>de</strong> carboxihemoglobina<br />
podrían favorecer episodios<br />
coronarios agudos o incluso <strong>de</strong>scompensar<br />
enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias<br />
crónicas 2.<br />
- Alquitrán (sustancias<br />
carcinógenas): Las sustancias<br />
contenidas en el humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
implicadas en el origen y <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> procesos neoplásicos<br />
se conocen como carcinógenos.<br />
La carcinogénesis química es un<br />
proceso secuencial en el que se<br />
distinguen al menos dos fases<br />
bien diferenciadas: iniciación y<br />
promoción. Dependiendo en que<br />
fase <strong>de</strong> la carcinogénesis actúe<br />
la sustancia química habrá carcinógenos iniciadores<br />
y promotores. Los iniciadores provocan<br />
un daño permanente en el aparato<br />
genético celular, dando a la célula expresión<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Tabla II. Síntomas y signos <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> abstinencia.<br />
Manifestaciones Subjetivas<br />
Aumento <strong>de</strong> la tensión<br />
Irritabilidad y agresividad<br />
Nerviosismo, intranquilidad<br />
Depresión<br />
Aumento <strong>de</strong>l apetito<br />
Craving (<strong>de</strong>seo imperioso <strong>de</strong> fumar)<br />
Manifestaciones Objetivas<br />
Cambios en el EEG<br />
Disminución <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca y <strong>de</strong><br />
la tensión arterial.<br />
Aumento <strong>de</strong> la circulación periférica<br />
Disminución <strong>de</strong> la adrenalina, noradrenalina<br />
y cortisol en orina.<br />
Trastornos <strong>de</strong>l sueño<br />
Aumento <strong>de</strong>l peso<br />
Disminución <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> vigilancia, <strong>de</strong> atención,<br />
<strong>de</strong> memoria y <strong>de</strong> conducción<br />
neoplásica. La iniciación es un proceso rápido,<br />
irreversible y con memoria, actuando<br />
directamente sobre el ADN nuclear y mitocondrial,<br />
dañando su estructura o modificando<br />
su expresión. Los promotores o provocadores<br />
favorecen el <strong>de</strong>sarrollo neoplásico<br />
<strong>de</strong> las células iniciadas, pero "per se" no<br />
son carcinógenos. Más <strong>de</strong> cuarenta sustancias<br />
presentes en el humo <strong>de</strong>l tabaco están<br />
consi<strong>de</strong>radas como carcinógenos, y están<br />
contenidas en el alquitrán <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> partícula<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco. Las que son consi<strong>de</strong>radas<br />
más potentes son los hidrocarburos<br />
aromáticos policíclicos y las nitrosaminas<br />
específicas <strong>de</strong>l tabaco 2.<br />
- Radicales libres, oxidantes: La producción<br />
<strong>de</strong> radicales libres se incluye <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> mecanismos celulares ines-<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
pecíficos encaminados a <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r el<br />
organismo <strong>de</strong> cualquier agresión física,<br />
química, proliferación tumoral, .... etc.<br />
Existen a<strong>de</strong>más mecanismos antioxidantes<br />
que actúan impidiendo la <strong>formación</strong><br />
<strong>de</strong> radicales libres o, por el contrario, se<br />
unen a los radicales libres ya constituidos,<br />
bloqueándolos. Aquí podríamos citar<br />
la superóxido dismutasa, el glutatión<br />
reducido, la catalasa o sistemas no enzimáticos,<br />
como es el caso <strong>de</strong> la vitamina<br />
E, vitamina C o provitamina A. Los<br />
macrófagos alveolares generan radicales<br />
libres pero por otro lado también ejercen<br />
una acción antioxidante y <strong>de</strong> esta forma<br />
son capaces <strong>de</strong> proteger al pulmón <strong>de</strong>l<br />
daño mediado por esos radicales. Otras<br />
células como son las propias <strong>de</strong> la mucosa<br />
respiratoria, los neutrófilos y los eosinófilos<br />
también son causantes <strong>de</strong> radicales<br />
libres.<br />
In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l origen <strong>de</strong><br />
los radicales libres su producción provoca<br />
broncoconstricción o hiperreactividad en<br />
las vías aéreas, siendo el anión superóxido,<br />
el H 2O 2, y el radical hidroxilo los <strong>de</strong><br />
mayor toxicidad. En los fumadores los<br />
datos <strong>de</strong> mayor interés son que los<br />
macrófagos alveolares producen mayor<br />
cantidad <strong>de</strong> superóxido y agua oxigenada,<br />
se encuentran en un mayor grado <strong>de</strong><br />
activación, presentan un mayor grado <strong>de</strong><br />
enzimas antioxidantes, ácido ascórbico y a<br />
lo anterior se asocia una disminución <strong>de</strong> sistemas<br />
antioxidantes extracelulares. Por lo<br />
tanto, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir, que en los fumadores<br />
existe un aumento <strong>de</strong> radicales libres, con<br />
aumento concomitante <strong>de</strong> antioxidantes<br />
intracelulares y disminución <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong><br />
los extracelulares 2.<br />
Patología asociada con<br />
el consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
A continuación se expondrán <strong>de</strong> forma algo<br />
más <strong>de</strong>tallada aquellas enfermeda<strong>de</strong>s relacionadas<br />
(Tabla 3) con el consumo <strong>de</strong> tabaco:
Sistema Efectos a corto plazo Efectos a la largo plazo<br />
Sistema circulatorio<br />
Sistema respiratorio<br />
Sistema digestivo<br />
↑ <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca<br />
↑ <strong>de</strong> la Tensión arterial<br />
Vértigo<br />
Estrechamiento <strong>de</strong> vasos en<br />
cerebro y corazón, etc.<br />
Aumento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
coronarias<br />
Presencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
vasculares periféricas<br />
↓ <strong>de</strong> la temperatura Arterioesclerosis<br />
Vasoconstricción<br />
↑ <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> colesterol<br />
ácidos grasos en los vasos<br />
Parálisis y <strong>de</strong>strucción<br />
<strong>de</strong> los cilios<br />
↑ Cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
Favorece sensibilizaciones ↑ Enfisema<br />
↑ De tos y enf. infecciosas ↑ Bronquitis crónica<br />
Irritación <strong>de</strong> ojos y garganta ↑ la disnea<br />
↑ De tos e infecciones<br />
respiratorias<br />
↑ aci<strong>de</strong>z estómago ↑ frecuencia úlceras pépticas<br />
↓ sensación <strong>de</strong> apetito<br />
Mal aliento<br />
↑ frecuencia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong><br />
boca, esófago y páncreas<br />
Sistema nervioso Reduce la actividad cerebral ↑ frecuencia <strong>de</strong> ictus<br />
Sistema urinario<br />
Efectos cosméticos<br />
Sistema reproductor<br />
Extraído <strong>de</strong> . www.who.int/en/<br />
Tabla II. Efectos <strong>de</strong>l tabaquismo sobre la salud.<br />
↑ frecuencia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong><br />
vejiga y riñón<br />
↑ Envejecimiento piel<br />
Coloración gris-amarilla<br />
Tinción <strong>de</strong>dos y dientes<br />
↓ fertilidad<br />
↓ peso al nacer<br />
Complicaciones parto<br />
Cáncer <strong>de</strong> útero<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
a) Tabaco y enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias: El<br />
efecto <strong>de</strong>l tabaco se <strong>de</strong>sarrolla tanto a nivel<br />
<strong>de</strong> vías aéreas, alvéolos y capilares, así<br />
como en los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa pulmonar.<br />
Por lo tanto existen diferentes enfermeda<strong>de</strong>s<br />
pulmonares que se encuentran relacionadas<br />
con el tabaco.<br />
- Efectos patogénico-fisiológicos <strong>de</strong>l<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco: En el lavado broncoalveolar<br />
<strong>de</strong> fumadores se ha encontrado un incremento<br />
en el número <strong>de</strong> neutrófilos y macrófagos<br />
alveolares así como un <strong>de</strong>scenso en la<br />
actividad <strong>de</strong> las alfa1 - proteasas, y una<br />
liberación <strong>de</strong> elastasas, lo que ha sido asociado<br />
con la respuesta inflamatoria que produce<br />
el tabaco. Los cambios que se producen<br />
en la respuesta inmune incluyen una<br />
disminución en la <strong>formación</strong> <strong>de</strong> anticuerpos,<br />
fagocitosis y <strong>de</strong>strucción intracelular.<br />
También se ha encontrado una disminución<br />
en la respuesta <strong>de</strong> los macrófagos alveolares<br />
a las linfoquinas y al factor inhibidor <strong>de</strong><br />
la migración. Otras anormalida<strong>de</strong>s encontradas<br />
son la elevación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> C 5,<br />
C 9, C 1 inhibidor, proteína C reactiva e IgE y<br />
<strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> IgG, IgM e IgA 3.<br />
Los cambios estructurales asociados con el<br />
hábito <strong>de</strong> fumar afectan primero a la pequeña<br />
vía aérea y posteriormente, al continuar<br />
fumando, acaban afectando a las vías aéreas<br />
largas y al parénquima. Se produce un<br />
incremento en la producción <strong>de</strong> moco bronquial,<br />
alteración y <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> los cilios y<br />
por lo tanto <strong>de</strong>l aclaramiento mucociliar,<br />
alteraciones en la permeabilidad <strong>de</strong> los<br />
vasos y el epitelio y eventualmente alteración<br />
<strong>de</strong> la función pulmonar. Si se continúa<br />
fumando ya se produce obstrucción bronquial<br />
progresiva, <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las pare<strong>de</strong>s<br />
alveolares y dilatación <strong>de</strong> los espacios alveolares<br />
distales 4.<br />
Los cambios patogénicos incluyen estrechamiento<br />
<strong>de</strong> la íntima <strong>de</strong> los vasos, inflamación<br />
y fibrosis peribronquial y cambios<br />
estructurales en las células epiteliales.<br />
Asimismo, se ha documentado un trastorno<br />
en el crecimiento y <strong>de</strong>sarrollo pulmonar 3,4.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
Numerosos estudios <strong>de</strong>muestran que los<br />
fumadores presentan más frecuentemente<br />
sintomatología respiratoria como tos,<br />
expectoración, disnea <strong>de</strong> esfuerzo y sibilantes.<br />
Parece ser que existe una relación evi<strong>de</strong>nte<br />
y directa entre el alquitrán <strong>de</strong> los<br />
cigarrillos y la aparición <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> sintomatología,<br />
mostrando un alto valor predictivo.<br />
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica<br />
(EPOC): Aunque la influencia <strong>de</strong>l tabaco<br />
en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> EPOC ha venido apuntándose<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> principios <strong>de</strong> este siglo, es a<br />
partir <strong>de</strong> 1964, con el informe <strong>de</strong>l Surgeon<br />
General, cuando la comunidad científica<br />
consi<strong>de</strong>ra la inhalación <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
como la principal causa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<br />
mismo. Las evi<strong>de</strong>ncias al respecto son tanto<br />
<strong>de</strong> tipo epi<strong>de</strong>miológico como experimental,<br />
aunque su efecto <strong>de</strong>letéreo ha sido puesto<br />
<strong>de</strong> manifiesto mediante análisis morfológicos,<br />
<strong>de</strong> laboratorio y experimentales.<br />
1) Datos epi<strong>de</strong>miológicos: hasta 1950 no<br />
se relacionaba el tabaco con patologías<br />
como la EPOC, el cáncer <strong>de</strong> pulmón o enfermeda<strong>de</strong>s<br />
cardiovasculares. Es a partir <strong>de</strong><br />
esta década cuando se empieza a observar<br />
que en los sujetos fumadores hay una<br />
mayor prevalencia <strong>de</strong> bronquitis crónica así<br />
como mayor frecuencia <strong>de</strong> síntomas respiratorios<br />
como tos, expectoración, disnea, y<br />
alteraciones <strong>de</strong> la función respiratoria. La<br />
mortalidad por EPOC es 14 veces superior<br />
en fumadores que en no fumadores, existiendo<br />
a<strong>de</strong>más una relación dosis/respuesta,<br />
es <strong>de</strong>cir a mayor número <strong>de</strong> cigarrillos<br />
mayor tasa <strong>de</strong> mortalidad 5.<br />
En 1976 se publica el trabajo ya clásico<br />
<strong>de</strong> Fletcher et al 6 don<strong>de</strong> los autores encuentran,<br />
en el seguimiento <strong>de</strong> 800 sujetos<br />
durante 8 años, que en aquellos que son<br />
fumadores se produce un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l<br />
volumen espiratorio forzado en el primer<br />
segundo (FEV1) más rápido <strong>de</strong> lo esperado<br />
por el efecto <strong>de</strong> la edad, es <strong>de</strong>cir estaban<br />
<strong>de</strong>sarrollando una limitación crónica al flujo<br />
aéreo, y fueron consi<strong>de</strong>rados "fumadores
susceptibles al tabaco". En otro grupo <strong>de</strong><br />
sujetos el FEV1 disminuyó al mismo ritmo<br />
que en los no fumadores por efecto <strong>de</strong> la<br />
edad y no <strong>de</strong>sarrollaron limitación crónica al<br />
flujo aéreo. Este grupo estaba formado por<br />
los no fumadores y aquellos fumadores consi<strong>de</strong>rados<br />
"no susceptibles al tabaco". En el<br />
primer grupo el <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l FEV1 se correlacionó<br />
fuertemente con el número <strong>de</strong> cigarrillos<br />
fumados y débilmente con la producción<br />
<strong>de</strong> esputo y con el número <strong>de</strong> episodios<br />
<strong>de</strong> infección bronquial. De esta manera se<br />
pudo <strong>de</strong>mostrar el relevante papel que<br />
juega el tabaco en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l EPOC.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo anterior aquellos fumadores<br />
<strong>de</strong>l primer grupo que <strong>de</strong>jaron <strong>de</strong> fumar no<br />
recuperaron su anterior FEV1 pero el <strong>de</strong>scenso<br />
<strong>de</strong>l mismo si se realizó con el ritmo<br />
propio <strong>de</strong> los no fumadores.<br />
Por otro lado también es sabido que la<br />
secreción bronquial está en íntima relación<br />
con el hábito tabáquico. Un consumo mayor<br />
<strong>de</strong> cigarrillos se acompaña <strong>de</strong> una mayor<br />
producción <strong>de</strong> esputo. Estos individuos con<br />
mayor producción <strong>de</strong> esputo presentan un<br />
aumentado en el número <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong><br />
infección bronquial, pero ni la producción <strong>de</strong><br />
esputo ni la frecuencia <strong>de</strong> infecciones tienen<br />
relación directa con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> EPOC .<br />
En un fumador susceptible se produce un<br />
<strong>de</strong>scenso anual <strong>de</strong>l FEV1 <strong>de</strong> entre 40 a 100<br />
ml /año. El control espirométrico será el<br />
mejor método para la <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> la<br />
perdida <strong>de</strong> función pulmonar. A lo largo <strong>de</strong><br />
la vida <strong>de</strong>l fumador sería aconsejable, aunque<br />
esta caída no es uniforme a lo largo <strong>de</strong>l<br />
tiempo, realizar un control funcional porque<br />
resulta excepcional que un fumador que<br />
vaya a <strong>de</strong>sarrollar EPOC no tenga a la edad<br />
<strong>de</strong> 50 años alteraciones en la espirometría,<br />
<strong>de</strong> esta manera podremos i<strong>de</strong>ntificar a los<br />
susceptibles. De hecho el consumo acumulado<br />
<strong>de</strong> cigarrillos (paquetes/año), junto con<br />
la edad y el valor <strong>de</strong> FEV1, son los tres factores<br />
con capacidad para pre<strong>de</strong>cir el riesgo<br />
<strong>de</strong> EPOC <strong>de</strong> forma matemática. Una cosa<br />
esta clara y es que si el fumador <strong>de</strong>ja el<br />
tabaco, cosa no suficientemente recordada,<br />
como ya hemos indicado anteriormente,<br />
aunque no vuelva a los valores que le<br />
correspondían por edad, sí se estabilizará la<br />
caída <strong>de</strong>l FEV1, disminuyendo el número <strong>de</strong><br />
exarcebaciones infecciosas.<br />
Actualmente existen numerosos estudios<br />
controvertidos que intentan explicar el por<br />
qué <strong>de</strong> la "susceptibilidad" para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> EPOC en fumadores, y que van encaminados<br />
a los condicionantes genéticos, ya<br />
que se sugiere que la herencia podría tener<br />
un papel importante en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
enfermedad (polimorfismos relacionados<br />
con la epóxidohidrolasa microsomal, glutation<br />
S-transferasa, factor <strong>de</strong> necrosis tumoral<br />
alfa, factor <strong>de</strong> necrosis tumoral beta,<br />
mutaciones <strong>de</strong>l gen inhibidor <strong>de</strong> la metaloproteinasas).<br />
También se han estudiado,<br />
intentando explicar la "susceptibilidad", la<br />
hiperreactividad bronquial, la atopia, las<br />
infecciones respiratorias, el alcohol, la contaminación<br />
atmosférica y la exposición al<br />
polvo industrial.<br />
2) Datos morfológicos, y experimentales:<br />
algunos componentes <strong>de</strong>l tabaco presentan<br />
por sí solos capacidad para ocasionar enfisema,<br />
como los óxidos <strong>de</strong> nitrógeno. Otros<br />
productos son ciliotóxicos e irritantes como<br />
los al<strong>de</strong>hídos, fenoles, ácidos, cetonas y terpenos,<br />
provocando por lo tanto hipersecreción<br />
e hipertrofia <strong>de</strong>l aparato secretor bronquial<br />
y metaplasia. Se irritan las vías aéreas<br />
acudiendo células inflamatorias (neutrófilos<br />
y macrófagos) liberando enzimas proteolíticas,<br />
y estando la capacidad <strong>de</strong> inactivación<br />
<strong>de</strong> las proteasas disminuidas por<br />
déficit en su producción en el hígado o por<br />
mal funcionamiento provocado por la acción<br />
<strong>de</strong> los radicales libres <strong>de</strong>l tabaco con la subsiguiente<br />
<strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las vías aéreas más<br />
periféricas (bronquiolitis) o <strong>de</strong>l territorio<br />
alveolar (enfisema). Cada vez existen más<br />
trabajos que implican a los radicales libres<br />
en la patogenia <strong>de</strong>l EPOC. Cada calada al<br />
cigarrillo contiene 1017 moléculas <strong>de</strong> oxidantes<br />
<strong>de</strong> las que 1014 son radicales libres<br />
<strong>de</strong> oxígeno, a<strong>de</strong>más los fumadores tienen<br />
un mayor número, en las vías aéreas, <strong>de</strong><br />
macrófagos y neutrófilos (entre 4 y 10<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
veces) que liberan oxidantes con más intensidad<br />
que en los no fumadores. Se inactiva<br />
así la alfa - 1 antitripsina, que es la más<br />
importante <strong>de</strong> las proteasas producida en<br />
los hepatocitos. Otros datos que apoyan el<br />
papel <strong>de</strong> los oxidantes en el EPOC son la<br />
relación existente entre la eliminación <strong>de</strong><br />
radicales peróxidos por los neutrófilos y la<br />
hiperreactividad bronquial, en los pacientes<br />
exacerbados se ha encontrado un aumento<br />
en la producción <strong>de</strong> los aniones superóxidos<br />
en los neutrófilos circulantes 7.<br />
Por otro lado el humo <strong>de</strong>l tabaco altera la<br />
características viscoelásticas <strong>de</strong>l moco y<br />
<strong>de</strong>struye los cilios por lo que se facilita la<br />
colonización por bacterias.<br />
El análisis <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong>l tabaco en el<br />
fumador pasivo no resulta fácil <strong>de</strong>bido a la<br />
cantidad <strong>de</strong> factores que influyen sobre el<br />
estado <strong>de</strong> la función pulmonar <strong>de</strong>l adulto,<br />
pero <strong>de</strong> todos modos hay datos suficientes<br />
para consi<strong>de</strong>rar este elemento en la aparición<br />
<strong>de</strong> EPOC. Los antece<strong>de</strong>ntes respiratorios<br />
<strong>de</strong> la infancia pudieran ser uno <strong>de</strong> los<br />
factores condicionantes <strong>de</strong> la susceptibilidad<br />
individual al humo <strong>de</strong>l tabaco en la edad<br />
adulta, por lo que podría ser un factor <strong>de</strong><br />
riesgo para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> EPOC. En el trabajo<br />
<strong>de</strong> Hole et al en el que siguen a 8.000<br />
sujetos durante 11 años encuentran que los<br />
valores <strong>de</strong> FEV1 son significativamente<br />
menores en los fumadores pasivos, por lo<br />
que po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que existe un efecto significativo<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo pasivo como<br />
inductor <strong>de</strong> manifestaciones clínicas y funcionales<br />
propias <strong>de</strong>l EPOC.<br />
- Asma y tabaco: Aunque no existe una<br />
clara evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que fumar sea un factor<br />
<strong>de</strong>terminante en la aparición <strong>de</strong>l asma, diferentes<br />
datos experimentales parecen coincidir<br />
en que la exposición al humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
facilita la sensibilización a los alergenos,<br />
empeora la evolución <strong>de</strong>l asma y actúa<br />
sinérgicamente con la sensibilización a inhalantes<br />
para inducir un <strong>de</strong>terioro acelerado<br />
<strong>de</strong> la función pulmonar a lo largo <strong>de</strong> la vida 4.<br />
También se ha comprobado que el hábito<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
tabáquico se asocia con una disminución en<br />
la eficiencia <strong>de</strong>l tratamiento farmacológico<br />
<strong>de</strong>l asma, concretamente <strong>de</strong> los esteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados, probablemente porque interfiere<br />
con sus efectos inflamatorios 8. Si se ha<br />
establecido, en cambio, una relación con la<br />
aparición <strong>de</strong> hiperreactividad bronquial, que<br />
al incrementarse pue<strong>de</strong> facilitar la aparición<br />
y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l asma. Se precisa, por lo<br />
tanto, conocer a<strong>de</strong>cuadamente las características<br />
<strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco en asmáticos<br />
y utilizar el consejo médico en ellos <strong>de</strong><br />
forma sistemática 9,10.<br />
- Tabaquismo e infecciones respiratorias4:<br />
En fumadores activos también se ha<br />
podido <strong>de</strong>mostrar que existe un aumento<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer infecciones respiratorias<br />
bajas. Según el Informe Anual <strong>de</strong> Salud<br />
<strong>de</strong> la OMS <strong>de</strong>l año 1999 se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que el fumar causa el 12% <strong>de</strong> todas las<br />
muertes por tuberculosis en China. Los<br />
fumadores <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 20 cigarrillos al día<br />
tienen el doble <strong>de</strong> tasa <strong>de</strong> mortalidad que<br />
los tuberculosos que no fuman y esto se<br />
podría explicar porque el daño pulmonar<br />
que produce el tabaco ofrecería un caldo<br />
propicio para la infección tuberculosa.<br />
Asimismo el consumo <strong>de</strong> tabaco es un factor<br />
<strong>de</strong> incremento <strong>de</strong>l riesgo para observar<br />
positividad en el test <strong>de</strong> la tuberculina, para<br />
la conversión <strong>de</strong> dicho test y para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> tuberculosis activa. Los fumadores<br />
tienen más catarros y son más intensos,<br />
documentándose una relación con la infección<br />
por influenza. Los fumadores presentan<br />
un mayor riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer neumonía<br />
adquirida en la comunidad que los no fumadores.<br />
Esta relación estaría <strong>de</strong>terminada <strong>de</strong><br />
forma directa por el número <strong>de</strong> cigarrillos<br />
fumados al día y con el tiempo que se lleve<br />
fumando, a mayor número <strong>de</strong> cigarrillos y a<br />
mayor tiempo fumando más riesgo <strong>de</strong> neumonía.<br />
La predisposición a pa<strong>de</strong>cer mayor<br />
número <strong>de</strong> infecciones respiratorias en personas<br />
expuestas al humo <strong>de</strong>l tabaco ha sido<br />
establecida <strong>de</strong> forma incuestionable. Los<br />
hijos <strong>de</strong> madres fumadoras sufren un mayor<br />
número <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> vía<br />
aérea baja, siendo los responsables <strong>de</strong> esta
mayor susceptibilidad los efectos <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco sobre el sistema inmunitario, así<br />
como su actividad inflamatoria sobre el aparato<br />
respiratorio.<br />
- Tabaquismo y cáncer <strong>de</strong> pulmón: La asociación<br />
entre el humo <strong>de</strong>l tabaco y el cáncer<br />
<strong>de</strong> pulmón está actualmente aceptada <strong>de</strong><br />
forma general, existiendo evi<strong>de</strong>ncias tanto<br />
epi<strong>de</strong>miológicas, anatomo - patológicas,<br />
experimentales, genéticas y bioquímicas 4,8.<br />
- Consi<strong>de</strong>raciones epi<strong>de</strong>miológicas: Existe<br />
un indudable aumento durante el siglo XX<br />
<strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> pulmón cuando a principios<br />
<strong>de</strong>l siglo pasado prácticamente su aparición<br />
era <strong>de</strong>spreciable, constituía una rareza.<br />
Des<strong>de</strong> principios <strong>de</strong> siglo se han realizado<br />
numerosos trabajos epi<strong>de</strong>miológicos buscando<br />
asociación con diferentes factores<br />
etiológicos y fundamentalmente con el hábito<br />
<strong>de</strong> fumar. Estos estudios tomaron especial<br />
auge a partir <strong>de</strong> 1950 con los trabajos<br />
<strong>de</strong> Müller en 1939 y <strong>de</strong> Schairer y<br />
Schöeniger mostrando que la mayoría <strong>de</strong> los<br />
pacientes con cáncer <strong>de</strong> pulmón eran fumadores.<br />
En 1964 el informe <strong>de</strong>l Surgeon<br />
General estableció que en comparación con<br />
los no fumadores, el riesgo <strong>de</strong> cáncer bronquial<br />
en los fumadores mo<strong>de</strong>rados era <strong>de</strong> 9<br />
a 10 veces más, y el <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s fumadores<br />
<strong>de</strong> hasta 20 veces más. En un informe<br />
posterior <strong>de</strong>l mismo organismo, se establece<br />
que el humo <strong>de</strong>l tabaco es la causa<br />
más importante <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
Otros trabajos interesantes son los que<br />
durante más <strong>de</strong> 20 años han relacionado el<br />
hábito <strong>de</strong> fumar y la mortalidad por cáncer<br />
<strong>de</strong> pulmón entre los médicos británicos en<br />
comparación con la población general.<br />
Durante este tiempo la mitad <strong>de</strong> los médicos<br />
han <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser fumadores, <strong>de</strong>scendiendo<br />
la mortalidad por cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
Actualmente conocemos que el tabaco es<br />
el responsable <strong>de</strong> hasta el 90% <strong>de</strong> los carcinomas<br />
broncogénicos, incluyendo un 20%<br />
<strong>de</strong> los que ocurren en personas no fumadoras.<br />
En la actualidad ha quedado confirma-<br />
do que el riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
en fumadores mo<strong>de</strong>rados es <strong>de</strong> 4 a 10<br />
veces más y en gran<strong>de</strong>s fumadores <strong>de</strong> 15 a<br />
30 veces más que los no fumadores. En un<br />
estudio retrospectivo en el que se evaluaron<br />
6.071 hombres <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 45 años, el carcinoma<br />
<strong>de</strong> pulmón se observó en el 4% <strong>de</strong> los<br />
que habían fumado 40 años o más, pero en<br />
ninguno <strong>de</strong> los 805 no fumadores. En otro<br />
trabajo don<strong>de</strong> se estudiaron 2.668 pacientes<br />
con cáncer <strong>de</strong> pulmón se muestra que<br />
solo el 5% eran no fumadores.<br />
En el caso <strong>de</strong> los ex - fumadores , aunque<br />
el riesgo relativo nunca llega a ser como<br />
el <strong>de</strong> los que nunca han fumado, es <strong>de</strong>stacable<br />
que comienza a disminuir <strong>de</strong> forma<br />
exponencial <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer año una vez<br />
<strong>de</strong>jado. Se equipararía con los no fumadores<br />
en 12 a 15 años.<br />
El riesgo <strong>de</strong> carcinoma <strong>de</strong> pulmón<br />
aumenta en proporción directa con el número<br />
<strong>de</strong> cigarrillos fumados. Así se ha estimado<br />
que fumadores <strong>de</strong> 40 cigarrillos o más<br />
tienen el doble <strong>de</strong> riesgo que los que fuman<br />
20 cigarrillos al día o menos. También se ha<br />
sugerido que los que inhalan el humo profundamente<br />
también tienen mayor riesgo<br />
que aquellos que no inhalan el humo.<br />
Aunque existen discrepancias entre los<br />
autores los que utilizan puros y pipa tienen<br />
menor riesgo que los fumadores <strong>de</strong> cigarrillos.<br />
También se ha establecido un riesgo<br />
mayor en los que comenzaron a fumar a<br />
eda<strong>de</strong>s más tempranas, estimándose este<br />
riesgo en 4 veces más para los que comenzaron<br />
a fumar antes <strong>de</strong> los 15 años.<br />
En cuanto a los fumadores pasivos en los<br />
diversos estudios realizados se observa su<br />
potencial como inductor <strong>de</strong> carcinoma broncogénico.<br />
De forma global se ha establecido<br />
un riesgo <strong>de</strong> 1,5 veces más en los fumadores<br />
pasivos <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
Aumentando éste en estudios realizados en<br />
el ámbito laboral hasta 2,2 veces.<br />
- Evi<strong>de</strong>ncias anatomopatológicas: Des<strong>de</strong><br />
los años cincuenta ya se estableció que en<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
el epitelio bronquial <strong>de</strong> los fumadores se<br />
producen alteraciones. Éstas alteraciones<br />
consisten en la perdida <strong>de</strong> la morfología epitelial<br />
normal, con <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> los cilios<br />
e hiperplasia epitelial acompañada <strong>de</strong> atípias<br />
citológicas. Es <strong>de</strong> resaltar que lo anterior<br />
nunca se ha visto en no fumadores. En<br />
los gran<strong>de</strong>s fumadores el grado <strong>de</strong> afectación<br />
es mayor y más extenso, revertiendo<br />
paulatinamente en los ex -fumadores. En<br />
fumadores seguidos durante décadas (<strong>de</strong><br />
los 50, 60 y 70) se observó un menor grado<br />
<strong>de</strong> atípias con el tiempo, pero <strong>de</strong> pudo atribuir<br />
éste fenómeno a la utilización sistemática<br />
<strong>de</strong> filtros en los cigarrillos.<br />
- Evi<strong>de</strong>ncias genéticas: Se sabe que los<br />
procesos que conducen al carcinoma broncogénico<br />
se inician con la exposición a diferen-<br />
Tabla IV. Carcinógenos <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
A) Fase <strong>de</strong> partícula:<br />
* Carcinógeno per se<br />
- Nitroso-nor-nicotina<br />
- Polonio - 210<br />
- Níquel<br />
- Cadmio<br />
- Arsénico<br />
* Cocarcinógenos<br />
- 9 metil-carbazol<br />
- Catecoles<br />
- Fenoles<br />
* Iniciador<br />
- Benzo (a) pireno<br />
- Benzo (a) flúor anteno<br />
- 5 metil - criseno<br />
- Dibenzo (a h) antraceno<br />
- Benzo (j) flúor anteno<br />
- Dibenzo (a h) pireno<br />
- Dibenzo acridina<br />
B) Fase <strong>de</strong> gas:<br />
* Carcinógeno per se<br />
- Dimetil-nitrosamina<br />
- Dietil-nitrosamina<br />
- Etil-metil-nitrosamina<br />
- Nitropirrolidina<br />
* Iniciador tumoral<br />
Uretano<br />
* Cocarcinógeno<br />
- Formal<strong>de</strong>hído<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
tes carcinógenos (Tabla 4) <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco. Estos carcinógenos pue<strong>de</strong>n alterar la<br />
expresión <strong>de</strong> diferentes genes humanos.<br />
Éstos a su vez pue<strong>de</strong>n causar cambios moleculares<br />
que originan que la célula pueda<br />
dividirse sin control causando alteraciones<br />
neoplásicas. En las células normales existen<br />
unos genes, <strong>de</strong>nominados protooncogenes,<br />
que tienen un papel <strong>de</strong>stacado en el crecimiento<br />
y <strong>de</strong>sarrollo celular a través <strong>de</strong> la<br />
codificación <strong>de</strong> diversas proteínas. Cuando<br />
se produce la activación <strong>de</strong> los anteriores<br />
pasan a <strong>de</strong>nominarse oncogenes, <strong>de</strong>bido a lo<br />
cual las proteínas que <strong>de</strong>ben controlar el crecimiento<br />
celular en lugar <strong>de</strong> frenarlo lo estimulan,<br />
lo que supone la trans<strong>formación</strong> <strong>de</strong>l<br />
genotipo celular <strong>de</strong> benigno a maligno. Si<br />
sólo se requiere la mutación <strong>de</strong> un alelo para<br />
dar lugar a un genotipo maligno se <strong>de</strong>nominan<br />
oncogenes dominantes, mientras<br />
que si se requiere la alteración <strong>de</strong> dos<br />
alelos se <strong>de</strong>nominan antioncogenes o<br />
genes supresores. La trans<strong>formación</strong><br />
maligna se produce cuando se pier<strong>de</strong> el<br />
control <strong>de</strong> la expresión genética, ya sea<br />
por activación <strong>de</strong> los oncogenes y/o por<br />
la inactivación <strong>de</strong> los genes supresores.<br />
Las mutaciones <strong>de</strong> estos últimos genes<br />
son la base <strong>de</strong> la predisposición hereditaria<br />
al carcinoma broncogénico, ya que<br />
algunas personas heredan una sola<br />
copia <strong>de</strong> este gen supresor que a lo<br />
largo <strong>de</strong> su vida pue<strong>de</strong> sufrir mutación.<br />
Se ha sugerido que familiares directos<br />
<strong>de</strong> pacientes con cáncer <strong>de</strong> pulmón tienen<br />
un riesgo <strong>de</strong> 3 a 5 veces superior a<br />
las personas sin antece<strong>de</strong>ntes familiares,<br />
riesgo que aumenta mucho si a<strong>de</strong>más<br />
son fumadores.<br />
- Factores autocrinos: recientemente<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado que la nicotina a las<br />
dosis habituales es capaz <strong>de</strong> inhibir la<br />
función <strong>de</strong> los receptores opio<strong>de</strong>s, que<br />
actúan suprimiendo el crecimiento<br />
tumoral <strong>de</strong> manera autocrina. La presencia<br />
<strong>de</strong> estos receptores explicaría el<br />
porque los fumadores autorregulan el<br />
número <strong>de</strong> cigarrillos diarios para<br />
obtener el mismo nivel <strong>de</strong> nicotina.
La reducción <strong>de</strong> la esperanza <strong>de</strong> vida por<br />
el cáncer <strong>de</strong> pulmón en los fumadores es<br />
proporcional al número <strong>de</strong> cigarrillos fumados<br />
habitualmente durante un periodo continuo<br />
<strong>de</strong> 30 a 40 años; así fumando 10 cigarrillos<br />
al día se reduce la esperanza <strong>de</strong> vida<br />
en 2 ó 3 años, mientras que fumando 40<br />
cigarrillos al día se reduce entre 8 y 10<br />
años. Según la Agencia Ambiental <strong>de</strong> los<br />
Estados Unidos, por medio <strong>de</strong>l tabaco se<br />
incrementa el riesgo <strong>de</strong> los cuatro tipos histológicos<br />
principales como son el epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong>,<br />
el <strong>de</strong> células pequeñas, el <strong>de</strong> células<br />
gran<strong>de</strong>s y el a<strong>de</strong>nocarcinoma, esto es más<br />
pronunciado cuanto antes se empiece y disminuye<br />
con el tiempo al abandonarlo.<br />
El cáncer <strong>de</strong> pulmón es el principal responsable<br />
<strong>de</strong> los fallecimientos por tumor en los<br />
varones no habiéndose <strong>de</strong>tectado todavía los<br />
efectos <strong>de</strong>l mismo en las mujeres, aunque ya<br />
se observa una ten<strong>de</strong>ncia al alza en las mujeres<br />
fumadoras. En cuanto a la inci<strong>de</strong>ncia,<br />
ajustándola a diversos registros poblacionales<br />
<strong>de</strong> nuestro país, oscila entre el 38,7 y el 65,5<br />
/100.000 habitantes para varones y entre 2 y<br />
5,1 /100.000 habitantes para mujeres.<br />
- Relación <strong>de</strong>l tabaquismo con otras<br />
enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias4: Existen evi<strong>de</strong>ncias<br />
<strong>de</strong> que el tabaquismo es un factor<br />
predisponente importante en el neumotórax<br />
espontáneo. En algunos trabajos se ha<br />
observado que en un 69 a un 86% <strong>de</strong> los<br />
pacientes con neumotórax espontáneo existía<br />
el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> hábito tabáquico. Se<br />
estima que el tabaquismo aumenta el riesgo<br />
<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer neumotórax unas 22 veces<br />
en los hombres y 9 en las mujeres.<br />
El tabaco ha sido implicado en la génesis<br />
<strong>de</strong>l neumotórax por el efecto <strong>de</strong>letéreo <strong>de</strong>l<br />
humo sobre la mucosa bronquial y el espacio<br />
alveolo-intersticial que produce una<br />
reacción inflamatoria crónica y se suma a<br />
los mecanismos patogénicos conocidos <strong>de</strong>l<br />
neumotórax espontáneo.<br />
El tabaquismo es un dato epi<strong>de</strong>miológico<br />
constante en la Histiocitosis X, encontrán-<br />
dose en un 96 a un 100% <strong>de</strong> los pacientes.<br />
La fibrosis intraluminal y la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />
granulomas a asentar en zonas peribronquiolares<br />
inducen a pensar en la existencia<br />
<strong>de</strong> una estrecha relación entre la histiocitosis<br />
y la reacción inflamatoria <strong>de</strong>l tracto respiratorio<br />
propia <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco. Es<br />
precisamente en las formas clínicas difusas<br />
o sistémicas, que cursan con una alteración<br />
universal en la respuesta inmune o inflamatoria,<br />
en las que el consumo <strong>de</strong> tabaco por<br />
un mecanismo no aclarado, parece ser un<br />
factor importante en la patogenia <strong>de</strong> la<br />
enfermedad. Es, por lo tanto, la supresión<br />
<strong>de</strong>l hábito una medida esencial para la evolución<br />
<strong>de</strong> la enfermedad evitando así la<br />
mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón <strong>de</strong><br />
los que no lo abandonan.<br />
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa<br />
crónica <strong>de</strong> origen <strong>de</strong>sconocido, y<br />
en la que se ha podido observar que la proporción<br />
<strong>de</strong> fumadores entre los diagnosticados<br />
<strong>de</strong> la misma se sitúa entorno al 10%,<br />
muy por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l hábito tabáquico habitual<br />
en España. Se sugiere que el tabaco<br />
podría actuar como un modulador en las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s pulmonares que están mediadas<br />
o <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> mecanismos inmunes<br />
<strong>de</strong> base celular. Aun así el curso <strong>de</strong> la enfermedad<br />
no difiere entre fumadores y no<br />
fumadores, pese al aparente efecto protector<br />
<strong>de</strong>l tabaco en la sarcoidosis. Por el contrario<br />
el tener que incorporar oxigenoterapia<br />
domiciliaria al tratamiento <strong>de</strong> la sarcoidosis<br />
se plantea mucho antes en los fumadores<br />
que en los no fumadores por lo que también<br />
<strong>de</strong>be recomendarse la supresión <strong>de</strong>l hábito<br />
tabáquico una vez establecido el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> la enfermedad.<br />
La neumonía intersticial <strong>de</strong>scamativa, en<br />
la que aparecen gran cantidad <strong>de</strong> macrófagos<br />
intraalveolares, parece muy ligada al<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco y su evolución es buena.<br />
Otras enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias que<br />
han sido relacionadas con el tabaquismo<br />
son la hemorragia, la enfermedad pulmonar<br />
metastásica, la bronquiolitis obliterante con<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
neumonía organizada, asbestosis y la artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>8. Hay que <strong>de</strong>stacar la relación<br />
existente entre tabaquismo y síndrome<br />
<strong>de</strong> apnea <strong>de</strong> sueño, así, en el trabajo <strong>de</strong><br />
Wetter et al 11, se pone <strong>de</strong> manifiesto que los<br />
fumadores tienen mayor número <strong>de</strong> eventos<br />
respiratorios nocturnos que los no fumadores,<br />
sin ser esta relación significativa, pero<br />
en cambio si observan una relación dosisrespuesta,<br />
<strong>de</strong> tal manera que los fumadores<br />
severos poseen 10 veces más probabilidad<br />
<strong>de</strong> tener dichos eventos.<br />
b) Tabaco y enfermedad cardiovascular:<br />
Existen evi<strong>de</strong>ncias científicas para afirmar<br />
que el humo <strong>de</strong>l tabaco aumenta <strong>de</strong> forma<br />
significativa el riesgo <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular<br />
12. En un trabajo <strong>de</strong> seguimiento<br />
durante 25 años en 7 países (USA, Finlandia,<br />
Países Bajos, Italia, Croacia, Servia,<br />
Grecia y Japón) con 16 cohortes <strong>de</strong> hombres<br />
en eda<strong>de</strong>s comprendidas entre los 40 y 59<br />
años, se observó un incremento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
muerte en fumadores con una relación dosis<br />
<strong>de</strong>pendiente. El 57,7% <strong>de</strong> los sujetos que<br />
fumaban 30 cigarrillos al día o más murieron<br />
comparado con el 36,3% <strong>de</strong> muertes en los<br />
no fumadores 13. En un<br />
estudio Británico <strong>de</strong> seguimiento<br />
durante 40<br />
años se observó que el<br />
riesgo <strong>de</strong> los fumadores<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar enfermedad<br />
cardiovascular era el<br />
doble que el <strong>de</strong> los no<br />
fumadores. Los datos en<br />
hombres y en mujeres<br />
difieren ligeramente, pero<br />
en ambos casos <strong>de</strong> subraya<br />
su importancia, apreciándose<br />
un mayor efecto<br />
dañino sobre el miocardio<br />
quizá por una mayor sensibilidad<br />
al efecto <strong>de</strong>l tabaco<br />
en las mujeres. Esto<br />
también se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
en el Nurse Health<br />
Study realizado en USA<br />
en don<strong>de</strong> se observaba<br />
que el riesgo <strong>de</strong> enferme-<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
dad cardiovascular era superior en mujeres<br />
que en hombres 8,13. Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir, por lo<br />
tanto, que el riesgo <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular<br />
en fumadores es <strong>de</strong> 2 a 4 veces<br />
mayor que el observado en no fumadores8<br />
(Figura 2). Un dato a resaltar es que si se<br />
<strong>de</strong>ja el consumo <strong>de</strong> tabaco el riesgo <strong>de</strong> muerte<br />
<strong>de</strong>scien<strong>de</strong> a partir <strong>de</strong>l segundo o tercer<br />
año, siendo este riesgo igual al <strong>de</strong> un no<br />
fumador a los 10 años <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar el hábito. Por<br />
otro lado, este <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l riesgo es mayor,<br />
equiparándose en 3 o 4 años al no fumador,<br />
en el caso <strong>de</strong>l infarto <strong>de</strong> miocardio.<br />
El infarto <strong>de</strong> miocardio sobreviene en<br />
parte por la disminución <strong>de</strong>l flujo sanguíneo<br />
al músculo cardíaco. Éste <strong>de</strong>scenso ocurre<br />
por el estrechamiento <strong>de</strong> los vasos <strong>de</strong>bido a<br />
la arterioesclerosis, que tiene mayores posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> progresar en fumadores. Otros<br />
vasos que se afectan son los cerebrales y<br />
los <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s, estando relacionado<br />
el hábito <strong>de</strong> fumar con otras enfermeda<strong>de</strong>s<br />
vasculares periféricas. La tromboangeítis<br />
obliterante, enfermedad que afecta a los<br />
pequeños vasos, sólo se observa prácticamente<br />
en los fumadores.<br />
Figura 2: El aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares en fumadores<br />
es <strong>de</strong> 2 a 4 veces mayor que el observado en fumadores.
El consumo <strong>de</strong> tabaco produce un incremento<br />
en sangre <strong>de</strong> neutrófilos lo que<br />
aumentaría, por aumento <strong>de</strong> su liberación, las<br />
elastasas y radicales libres en los vasos por lo<br />
que se facilitaría la arterioesclerosis por lesión<br />
endotelial directa 8. También existirá un incremento<br />
<strong>de</strong> los monocitos lo que aumentará su<br />
adherencia a la pared endotelial, transformándose<br />
estos en macrófagos migrando al<br />
espacio endotelial y captando colesterol lo<br />
que iniciará la <strong>formación</strong> <strong>de</strong> la placa <strong>de</strong> ateroma.<br />
Implicado en esto último se encuentra el<br />
incremento <strong>de</strong> músculo liso <strong>de</strong>bido a la liberación<br />
por parte <strong>de</strong> las plaquetas <strong>de</strong>l factor <strong>de</strong><br />
crecimiento que es <strong>de</strong> las primeras alteraciones<br />
en la <strong>formación</strong> <strong>de</strong> la arterioesclerosis. El<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco, por diversos efectos, produce<br />
un incremento <strong>de</strong> las lipoproteínas <strong>de</strong> baja<br />
<strong>de</strong>nsidad (LDL), y un <strong>de</strong>scenso en la lipoproteínas<br />
<strong>de</strong> alta <strong>de</strong>nsidad (HDL). El incremento<br />
<strong>de</strong> la relación LDL/HDL es un importante factor<br />
predictivo <strong>de</strong> riesgo cardiovascular. Los<br />
radicales libres inician la oxidación <strong>de</strong>l LDL<br />
que son captados por los macrófagos contribuyendo<br />
a la aterogénesis 4. Es conocido<br />
igualmente el efecto <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong> la pared<br />
arterial producida por el humo <strong>de</strong>l tabaco,<br />
sumándose así las acciones <strong>de</strong>scritas <strong>de</strong> las<br />
lipoproteínas, a una lesión endotelial directa<br />
con cambios histológicos. Lo anterior produce,<br />
en la función endotelial, un aumento <strong>de</strong> la<br />
permeabilidad y <strong>de</strong> la reactividad <strong>de</strong> la pared.<br />
Es <strong>de</strong> resaltar, igualmente, el efecto <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco sobre el miocardio, produciendo<br />
cambios estructurales y funcionales 8.<br />
c) Tabaco y otros cánceres: Durante<br />
largo tiempo se han relacionado diversos<br />
cánceres <strong>de</strong> cabeza y cuello con el consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco. Un hombre que fuma tiene 27<br />
veces más <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
un cáncer oral y 12 veces más <strong>de</strong> presentar<br />
un cáncer <strong>de</strong> laringe. Parte <strong>de</strong> esta explicación<br />
se produce por la mutación <strong>de</strong>l gen p53<br />
que es más frecuente en personas con carcinomas<br />
<strong>de</strong> cuello y cabeza 13.<br />
En el mundo occi<strong>de</strong>ntal el tabaco es el<br />
principal responsable <strong>de</strong>l tumor <strong>de</strong> vejiga<br />
urinaria, cuyo riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cerlo es <strong>de</strong> 2 a<br />
3 veces más frecuente que en los no fumadores.<br />
Recientemente se ha observado un<br />
aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cáncer <strong>de</strong><br />
útero en mujeres fumadoras, sobre todo si<br />
el consumo supera los 40 cigarrillos al día.<br />
Existen datos <strong>de</strong> asociación entre cáncer <strong>de</strong><br />
mama y consumo <strong>de</strong> tabaco13.<br />
Ser fumador explicaría hasta el 30% <strong>de</strong><br />
los cánceres <strong>de</strong> páncreas, por efecto <strong>de</strong> los<br />
carcinógenos <strong>de</strong>l tabaco a través <strong>de</strong> la vía<br />
hematógena. También se ha relacionado el<br />
fumar con la posibilidad <strong>de</strong> presentar cáncer<br />
<strong>de</strong> colon, que sería <strong>de</strong>l doble que en no<br />
fumadores 13.<br />
Se han asociado cánceres hematológicos<br />
al consumo <strong>de</strong> tabaco atribuyéndose al<br />
mismo el 14% <strong>de</strong> las leucemias linfoi<strong>de</strong>s y<br />
mieloi<strong>de</strong>s, siendo la más relacionada la leucemia<br />
aguda mieloblástica.<br />
d) Tabaco y Diabetes: El paciente diabético<br />
si fuma, multiplica por 4 a 11 veces el<br />
riesgo <strong>de</strong> presentar enfermedad arterioesclerótica,<br />
y presenta mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
nefropatía diabética y el doble <strong>de</strong><br />
mortalidad <strong>de</strong> un paciente diabético no<br />
fumador. Existe a<strong>de</strong>más un <strong>de</strong>terioro en la<br />
acción <strong>de</strong> la insulina lo que produce el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> un "síndrome <strong>de</strong> resistencia a la<br />
insulina". Se ha encontrado igualmente que<br />
fumar más <strong>de</strong> 25 cigarrillos al día aumenta<br />
al doble el riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer diabetes no<br />
insulino - <strong>de</strong>pendiente 13.<br />
e) Tabaco y tiroi<strong>de</strong>s: En mujeres con<br />
hipotiroidismo, se ha observado que el ser<br />
fumadora aumenta las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> exacerbación<br />
<strong>de</strong> la enfermedad, pues el tabaco<br />
disminuye la secreción <strong>de</strong> las hormonas<br />
tiroi<strong>de</strong>as bloqueando su acción. Incluso se<br />
ha relacionado el fumar con la oftalmopatía<br />
<strong>de</strong> Graves, forma severa <strong>de</strong> hipotiroidismo<br />
con repercusión ocular 8, que es siete veces<br />
más frecuente en fumadores y cursa <strong>de</strong><br />
forma más grave.<br />
f) Tabaco y osteoporosis: Existe una<br />
fuerte evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>de</strong> que el fumar<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
produce una disminución <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad<br />
ósea, perdiendo hueso más rápido que los<br />
no fumadores 13, y aumentando el riesgo <strong>de</strong><br />
fracturas óseas.<br />
g) Tabaco y enfermedad oral: El uso <strong>de</strong>l<br />
tabaco está unido a una extensa gama <strong>de</strong><br />
cambios no malignos, precancerosos y<br />
malignos <strong>de</strong> la cavidad oral. Se han asociado<br />
la leucoplasia (seis veces más frecuente<br />
en los fumadores), estomatitis por nicotina,<br />
la enfermedad periodontal que es más severa<br />
en fumadores, aumento en la producción<br />
<strong>de</strong> caries, disminución <strong>de</strong>l olfato y <strong>de</strong>l gusto,<br />
halitosis y tinción <strong>de</strong>ntal.<br />
h) Tabaco y reproducción: Se ha observado<br />
que la mujer fumadora presenta una<br />
menopausia precoz, y el hombre un <strong>de</strong>terioro<br />
<strong>de</strong>l funcionamiento sexual, impotencia y<br />
alteración en la <strong>formación</strong> <strong>de</strong>l esperma. En<br />
efecto, se ha podido observar que por el<br />
efecto vasoconstrictor <strong>de</strong> la nicotina y la<br />
enfermedad arterioesclerótica existe un<br />
<strong>de</strong>terioro en el proceso vascular <strong>de</strong> la erección,<br />
espermatogénesis, y en la producción<br />
<strong>de</strong> hormonas masculinas.<br />
Se ha especulado muchas veces con que<br />
el fumar cigarros puros podría ser no tan<br />
dañino como fumar cigarrillos. El fumador<br />
<strong>de</strong> cigarros puros normalmente fuma distinto<br />
a un fumador <strong>de</strong> cigarrillos, pues en<br />
general, inhala menos el humo y probablemente<br />
el total <strong>de</strong> lo fumado sea menor. En<br />
este sentido, la Agencia Internacional para<br />
la Investigación en Cáncer, en un exhaustivo<br />
trabajo, no encuentra diferencias importantes<br />
en el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar cáncer <strong>de</strong><br />
pulmón entre fumadores <strong>de</strong> cigarrillos y<br />
cigarros, aunque en estos últimos la probabilidad<br />
es menor, pero aún así es nueve<br />
veces mayor que los no fumadores 13.<br />
Los efectos que produce el tabaco sobre<br />
la salud son motivo <strong>de</strong> investigación constante.<br />
Recientemente se ha observado como<br />
el consumo <strong>de</strong> tabaco causa daño en todo el<br />
organismo al reducir los niveles <strong>de</strong> la enzima<br />
monoaminaoxidasa B (MAO-B). Este<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
<strong>de</strong>scenso en los niveles <strong>de</strong> MAO-B (actividad<br />
reducida entre el 33 y 46%) produce efectos<br />
nocivos sobre el corazón, los pulmones,<br />
riñones y el bazo, al faltar la <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong><br />
sustancias utilizadas por las células para<br />
comunicarse y regular la presión arterial 14.<br />
Por otro lado, algunos estudios, relacionan,<br />
en las mujeres postmenopáusicas, el hecho<br />
<strong>de</strong> fumar con el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong> 15. En este estudio, con una<br />
muestra muy amplia y seguidas durante un<br />
período <strong>de</strong> 11 años, se comparó a mujeres<br />
que eran fumadores habituales y las que<br />
habían <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> fumar no hacía más <strong>de</strong> 10<br />
años con las que nunca habían fumado o lo<br />
habían <strong>de</strong>jado hacía más <strong>de</strong> 10 años y se<br />
pudo observar que el primer grupo tenía un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer artritis reumatoi<strong>de</strong><br />
(RR = 0,9; 95% CI: 0,5 a 2,6). Igualmente,<br />
y en otro estudio, se ha observado que la<br />
severidad <strong>de</strong> la artritis reumatoi<strong>de</strong> es mayor<br />
en las mujeres fumadoras y que esta severidad<br />
esta relacionada con la falta <strong>de</strong>l locus<br />
M1 <strong>de</strong> la glutation S-transferasa asociado a<br />
su vez a la producción <strong>de</strong> factor reumatoi<strong>de</strong><br />
en fumadores 16.<br />
Por otro lado y, en relación al lupus eritematoso<br />
sistémico, se ha observado que en<br />
fumadores se incrementa la actividad <strong>de</strong> la<br />
enfermedad por lo que los sujetos con lupus<br />
no <strong>de</strong>berían en ningún caso exponerse al<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco 17.<br />
En un estudio muy reciente se <strong>de</strong>muestra<br />
como los pacientes con carcinoma <strong>de</strong> células<br />
pequeñas limitado, evolucionan mucho<br />
peor, con unas tasas <strong>de</strong> supervivencia<br />
menores, si continúan fumando mientras<br />
reciben el tratamiento con quimioterapia y<br />
radioterapia 18.<br />
En conclusión el tabaco es la principal<br />
causa evitable <strong>de</strong> enfermedad y un gran<br />
problema <strong>de</strong> salud pública, siendo motivo<br />
en la actualidad <strong>de</strong> una gran actividad <strong>de</strong><br />
investigación conociéndose, por lo tanto,<br />
cada vez más y mejor los efectos <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco sobre el organismo.
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Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
ted with <strong>de</strong>creased survival. J Clin Oncol<br />
2003; 21: 1544 - 49.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
CUESTIONARIO<br />
1.-Los efectos adversos <strong>de</strong>l tabaco sobre la mucosa bronquial;<br />
¿están en relación directa con?:<br />
a.- Tiempo que se lleve fumando b.- Número <strong>de</strong> cigarrillos al día<br />
c.- Cantidad <strong>de</strong> nicotina <strong>de</strong>l cigarrillo d.- a y b son ciertas e.- Todas son ciertas<br />
2.-Los cambios que se producen en la respuesta inmune <strong>de</strong>l fumador son:<br />
a.- Disminución en la <strong>formación</strong> <strong>de</strong> anticuerpos, <strong>de</strong> la fagocitosis y <strong>de</strong> la <strong>de</strong>strucción intracelular<br />
b.- Descenso en la respuesta <strong>de</strong> los macrófagos alveolares a las linfoquinas y al factor<br />
<strong>de</strong> la migración<br />
c.- Aumento <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> C5, C9 y C1 inhibidor, proteína C reactiva e IgE,<br />
y <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> IgG, IgM e IgA<br />
d.- Todas son ciertas<br />
e.- a y b son ciertas<br />
3.-¿Cuáles son los tres factores con capacidad para pre<strong>de</strong>cir el riesgo<br />
<strong>de</strong> EPOC <strong>de</strong> forma matemática?:<br />
a.- Edad, altura y peso b.- Edad, valor <strong>de</strong> FEV1 y consumo acumulado <strong>de</strong> cigarrillos (paquetes/año)<br />
c.- Edad, valor <strong>de</strong> FVC y número <strong>de</strong> cigarrillos d.- Número <strong>de</strong> cigarrillos, altura y valor <strong>de</strong> FEV1<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las anteriores es cierta<br />
4.-La sintomatología inespecífica pulmonar tiene relación directa con:<br />
a.- Nicotina b.- Alquitrán c.- Hidróxido <strong>de</strong> aluminio d.- Monóxido <strong>de</strong> carbono e.- Carbonato cálcico<br />
5.-¿Cuáles <strong>de</strong> las siguientes enfermeda<strong>de</strong>s se relacionan con el tabaco?:<br />
a.- Histiocitosis X b.- Linfangioleiomiomatosis c.- Neumonía intersticial <strong>de</strong>scamativa<br />
d.- Esclerosis tuberosa e.- a y c son ciertas<br />
6.-¿Qué es lo que <strong>de</strong>termina el riesgo <strong>de</strong> neumonía en fumadores?<br />
a.- El germen causante b.- El número <strong>de</strong> cigarrillos fumados c.- Tipo <strong>de</strong> tabaco<br />
d.- Número <strong>de</strong> cigarrillos/día y tiempo fumando e.- Ninguna es correcta<br />
7.-El tabaco se encuentra implicado ¿en?:<br />
a.- Un aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> muerte en los tuberculosos fumadores con<br />
respecto a los no fumadores<br />
b.- Un menor riesgo <strong>de</strong> muerte en los tuberculosos fumadores<br />
c.- Un mayor riesgo <strong>de</strong> muerte en los tuberculosos no fumadores<br />
d.- Ninguna es cierta<br />
e.- Igual riesgo <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> los fumadores con respecto a los no fumadores<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
8.-¿Cuándo se asoció por primera vez el cáncer con la exposición al hollín y al alquitrán?<br />
a.- Siglo XX b.- Siglo XXI c.- Siglo XVIII d.- Ninguno <strong>de</strong> las anteriores e.- En 1825<br />
9.- ¿De qué tipo son las evi<strong>de</strong>ncias que asocian el humo <strong>de</strong>l tabaco con el cáncer <strong>de</strong> pulmón?<br />
a.- Epi<strong>de</strong>miológicas b.- Anatomo - patológicas c.- Genéticas<br />
d.- Ninguna es cierta e.- a,b,c son ciertas<br />
10.-¿Qué tanto por ciento <strong>de</strong> los cánceres <strong>de</strong> pulmón se atribuyen al humo <strong>de</strong>l tabaco?<br />
a.- El 180% b.- El 55% c.- El 20% d.- El 90% e.- Ninguna es correcta<br />
11.-El riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cáncer <strong>de</strong> pulmón al fumar aumenta en proporción directa ¿con?<br />
a.- Número <strong>de</strong> cigarrillos fumados b.- Tiempo consumiendo tabaco y profundidad <strong>de</strong> las caladas<br />
c.- Tipo <strong>de</strong> la labor <strong>de</strong>l tabaco d.- a y b son ciertas e.- d y c son ciertas<br />
12.-Cuando los protooncogenes se activan ¿se <strong>de</strong>nominan?<br />
a.- Alelos b.- Oncogenes c.- Genes supresores d.- Genotipo maligno e.- Ortooncogenes<br />
13.-Dentro <strong>de</strong> los factores autocrinos la nicotina es capaz <strong>de</strong>:<br />
a.- Inhibir la función <strong>de</strong> los receptores opio<strong>de</strong>s<br />
b.- EInhibir el arco mesolímbico<br />
c.- Inhibir la liberación <strong>de</strong> serotonina<br />
d.- Activar la función <strong>de</strong> los receptores opio<strong>de</strong>s<br />
e.- Activar lo oncogenes<br />
14.-La tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> mortalidad por cáncer <strong>de</strong> pulmón para varones<br />
en nuestro país ¿es <strong>de</strong>?:<br />
a.- 23,4 por 100.000 habitantes<br />
b.- 12,8 por 100.000 habitantes<br />
c.- entre 22,6 y 30 por 100.000 habitantes<br />
d.- entre 38,7 y 65,5 por 100.000 habitantes<br />
e.- entre 2 y 400 por 100.000 habitantes<br />
15.-Las alteraciones anatomopatológicas <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> pulmón fueron ya establecidas <strong>de</strong>s<strong>de</strong>:<br />
a.- Los años 20 b.- La década <strong>de</strong> los 50 <strong>de</strong>l siglo XX c.- Des<strong>de</strong> 1982<br />
d.- Des<strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 80 <strong>de</strong>l siglo pasado e.- No han sido establecidas
16.-¿Cuál no es cierta? En los fumadores:<br />
a.- Disminuye el colesterol LDL b.- Aumentan los triglicéridos c.- Disminuye el colesterol HDL<br />
d.- Se oxida más el colesterol LDL e.- Aumentan las catecolaminas<br />
17.-¿ En cuál <strong>de</strong> las siguientes enfermeda<strong>de</strong>s se ha encontrado cierta relación con el tabaco?<br />
a.- Artritis Reumatoi<strong>de</strong> b.- Lupus Eritematoso diseminado c.- Dermatomiositis<br />
d.- a y b son ciertas e.- b y c son ciertas<br />
18.-El paciente diabético si fuma presenta mayor riesgo <strong>de</strong>:<br />
a.- De <strong>de</strong>sarrollar nefropatía diabética<br />
b.- De <strong>de</strong>sarrollar arterioesclerosis<br />
c.- De presentar un síndrome <strong>de</strong> resistencia a la insulina<br />
d.- Todas son falsas<br />
e.- a, b y c son ciertas<br />
19.- Se ha encontrado relación entre el tabaco y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>:<br />
a.- Oftalmopatía <strong>de</strong> Graves b.- Fracturas óseas c.- Ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
d.- Impotencia masculina e.- a, b y d son ciertas<br />
20.-Se encuentra relación <strong>de</strong>l tabaco con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong>:<br />
a.- Cáncer <strong>de</strong> laringe b.- Cáncer bucal c.- Cáncer <strong>de</strong> vejiga urinaria<br />
d.- Todas son ciertas e.- a y c son ciertas<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
Respuestas fascículo 1, capítulo 3<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario antes <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> Junio a la siguiente<br />
dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>. Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
11.- a b c d e<br />
12.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
13.- a b c d e<br />
14.- a b c d e<br />
15.- a b c d e<br />
16.- a b c d e<br />
17.- a b c d e<br />
18.- a b c d e<br />
19.- a b c d e<br />
20.- a b c d e
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Capítulo IV<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
TABAQUISMO PASIVO<br />
Dr. Carlos Escu<strong>de</strong>ro Bueno<br />
Médico Jefe <strong>de</strong> Sección Servicio Neumología I<br />
Hospital Central <strong>de</strong> Asturias - Oviedo<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Carlos Escu<strong>de</strong>ro Bueno. Médico Jefe <strong>de</strong> Sección Servicio Neumología I<br />
Hospital Universitario Central <strong>de</strong> Asturias - Oviedo<br />
neumocov@separ.es
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
Introducción<br />
Ha habido muy pocas epi<strong>de</strong>mias tan <strong>de</strong>vastadoras<br />
y prevenibles como la causada por<br />
el consumo <strong>de</strong>l tabaco. Fumar cigarrillos ha<br />
sido un hecho habitual en la mayoría <strong>de</strong> los<br />
países <strong>de</strong>sarrollados a lo largo <strong>de</strong>l siglo XX.<br />
En los años centrales <strong>de</strong> la centuria se<br />
comenzaron a conocer sus efectos perjudiciales<br />
para la salud. Sin embargo, la trascen<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> las inhalaciones involuntarias<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l cigarrillo tiene una historia<br />
más corta. Fue en la década <strong>de</strong> los años 60<br />
cuando, conocido el impacto sanitario <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo activo, se comenzó a sospechar<br />
que el tabaquismo pasivo podía tener efectos<br />
insalubres.<br />
El término "fumador pasivo" ya fue utilizado<br />
por el médico alemán Fritz Lickint, en<br />
1939, en su libro sobre tabaquismo 1. Los<br />
estudios iniciales relacionaron el tabaquismo<br />
<strong>de</strong> los padres con las enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias<br />
y la función pulmonar <strong>de</strong> los hijos 2.<br />
Las primeras publicaciones importantes<br />
que relacionaron el tabaquismo pasivo con el<br />
cáncer <strong>de</strong> pulmón en no fumadores, datan <strong>de</strong><br />
1981 3,4, por lo que en 1986 la Internacional<br />
Agency for Research on Cáncer (I.A.R.C.), la<br />
US Surgeon General y la US Nacional<br />
Research Council 2 llegaron a la conclusión <strong>de</strong><br />
que el tabaquismo pasivo es un efecto causal<br />
<strong>de</strong> cáncer pulmonar en no fumadores.<br />
La respuesta <strong>de</strong> las administraciones<br />
públicas no se hizo esperar. Comenzaron a<br />
aparecer toda una serie <strong>de</strong> medidas legislativas<br />
en este sentido. La industria tabaquera<br />
no tardó en replicar publicando estudios<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
TABAQUISMO PASIVO<br />
don<strong>de</strong> se concluía que el fumar <strong>de</strong> forma<br />
pasiva no resultaba peligroso para la población.<br />
Sin embargo, la mayoría <strong>de</strong> ellos estaban<br />
firmados por personas relacionadas con<br />
la industria tabaquera 5.<br />
¿Qué significa<br />
“fumador pasivo”?<br />
Fumador pasivo es uno <strong>de</strong> los diferentes<br />
términos utilizados para referirse a la exposición<br />
involuntaria <strong>de</strong> los no fumadores al<br />
consumo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
Al fumar un cigarrillo se producen dos<br />
tipos <strong>de</strong> corrientes: Principal y Secundaria.<br />
La Principal es la formada por el humo que<br />
inhala el fumador y que pue<strong>de</strong> constituir el<br />
25%. La Corriente Secundaria, con una combustión<br />
a menos temperatura y partículas <strong>de</strong><br />
menor tamaño, constituye el otro 75% que<br />
no llega a los pulmones <strong>de</strong>l fumador.<br />
Pues bien, la exposición ambiental al<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco consiste en la inhalación por<br />
el no fumador <strong>de</strong> la mezcla <strong>de</strong> la corriente<br />
secundaria y la exhalada por el fumador activo.<br />
Proporcionalmente esta mezcla contiene<br />
una concentración <strong>de</strong> componentes tóxicos<br />
muy superior a la <strong>de</strong>l humo que aspira el<br />
fumador activo (tablas I y II) 6.<br />
Medida <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco ambiental<br />
En los lugares don<strong>de</strong> se permite fumar, los<br />
componentes <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco se pue<strong>de</strong>n<br />
medir en el aire ambiental. Si bien los adultos
no fumadores expuestos al humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
ambiental pue<strong>de</strong>n inhalar el 1% <strong>de</strong> un fumador,<br />
las concentraciones <strong>de</strong> sustancias tóxicas<br />
en el medio ambiente están condicionadas<br />
tanto por el número <strong>de</strong> fumadores activos,<br />
como la intensidad <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco,<br />
así como el tamaño y ventilación <strong>de</strong>l recinto.<br />
La concentración <strong>de</strong> partículas en los domicilios<br />
<strong>de</strong> fumadores viene a ser al menos el<br />
doble que el existente en los <strong>de</strong> los no fumadores<br />
7. Existen muchos marcadores biológicos<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco (monóxido <strong>de</strong> carbono,<br />
carboxihemoglobina, tiocianatos, .....)<br />
aunque los más específicos son la nicotina y<br />
su metabolito cotinina. Este último, con una<br />
vida media en los adultos <strong>de</strong> 15 a 40 horas y<br />
en los niños <strong>de</strong> 37 a 160 horas, pue<strong>de</strong> aparecer<br />
en la orina hasta 3-4 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
exposición al humo <strong>de</strong>l tabaco. Si se expresa<br />
corregida por la creatinina, ofrece una buena<br />
Tabla 1. Características <strong>de</strong> diversos componentes <strong>de</strong>l<br />
humo <strong>de</strong> cigarrillo en la corriente principal y secundaria<br />
Característica Corriente principal Corriente secundaria<br />
Tamaño partículas 0,1-1,0 0,01-1,0<br />
Temperatura 800-900 ºC 600 ºC<br />
pH 6,0-6,7 6,7-7,5<br />
Oxígeno 0,16 0,02<br />
CO 10-23 mg 25-100 mg<br />
Amoníaco 50-130 200-520<br />
Cianhídrico 400-500 40-125<br />
Nitrisaminas 10-40 ng 200-4.000 ng<br />
Acroleina 60-100 480-1.500<br />
Óxidos <strong>de</strong> N 100-600 400-6.000<br />
Tomada <strong>de</strong> EPA, 600/6-90/006F, 1992<br />
correlación con el número <strong>de</strong> cigarrillos fumados<br />
8 (tabla III).<br />
Por otra parte, las sustancias carcinógenas<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco se unen al DNA celular,<br />
así como a la albúmina en los no fumadores,<br />
como se ha <strong>de</strong>mostrado al encontrar aumento<br />
<strong>de</strong> los compuestos nitrosamínicos <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco en las personas.<br />
Repercusión en la salud<br />
<strong>de</strong> la expoxición <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco ambiental.<br />
Las evi<strong>de</strong>ncias surgen <strong>de</strong> los estudios epi<strong>de</strong>miológicos,<br />
los cuales han relacionado<br />
directamente la exposición al humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco ambiental con la aparición <strong>de</strong> alteraciones<br />
en la salud. Las revisiones publicadas<br />
Tabla III.Concentración <strong>de</strong> cotinina en diferentes líquidos orgánicos<br />
No expuesto Fumador pasivo Fumador<br />
Cotinina en plasma (ng/ml) 0,8 2 27<br />
Cotinina en orina (ng/ml) 1,6 7,7 139<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
TABLA II.Principales componentes <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco. Cigarrillos sin filtro.<br />
Agencia Estadouni<strong>de</strong>nse <strong>de</strong> protección ambiental.<br />
Carcinógenos humanos conocidos<br />
Emisión en CP CL/CP<br />
Benzeno 10-12 µg 10-12<br />
2-Naftilamina 1,7 ng 30<br />
4-Aminobifenil 4,6 ng 31<br />
Níquel 20-80 ng 13-30<br />
Polonio 0,04-0,1 pCi 1-4<br />
Carcinógenos humanos probables<br />
Formal<strong>de</strong>hído 70-100 µg 0,1-50<br />
Hidrazina 32 ng 3<br />
N-nitrosodimetilamina 10-40 mg 20-100<br />
N-nitrosodietilamina 0-25 ng
educción <strong>de</strong>l peso <strong>de</strong>l feto <strong>de</strong> padres fumadores<br />
es solo <strong>de</strong> 28 gramos 15. También se<br />
han <strong>de</strong>scrito alteraciones en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
neuropsicológico y físico, secundarios a la<br />
exposición ambiental <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco,<br />
tanto in útero como postnatal. Estos efectos<br />
pue<strong>de</strong>n ser producidos tanto por la nicotina<br />
como por el monóxido <strong>de</strong> carbono.<br />
Existe algún estudio que relaciona el<br />
tabaquismo activo <strong>de</strong> los padres con la aparición<br />
<strong>de</strong> malformaciones congénitas con un<br />
riesgo que oscila entre1,2 y 2,6.<br />
Síndrome <strong>de</strong> la muerte<br />
súbita <strong>de</strong>l lactante<br />
Se <strong>de</strong>fine este síndrome como la muerte<br />
súbita <strong>de</strong> un niño aparentemente sano, sin<br />
explicación plausible, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una inspección<br />
exhaustiva <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong>l fallecimiento,<br />
historia clínica y autopsia. Es la causa <strong>de</strong><br />
muerte más frecuente en el mundo occi<strong>de</strong>ntal<br />
en niños entre 1 mes y 1 año <strong>de</strong> edad.<br />
Si bien el tabaquismo materno durante el<br />
embarazo se ha relacionado causalmente<br />
con este síndrome, la O.M.S. consi<strong>de</strong>ra esta<br />
relación no concluyente 10, aunque existen<br />
indicios <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> riesgo. Con respecto<br />
a la patogenia <strong>de</strong> esta relación, el tabaquismo<br />
podría facilitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l síndrome<br />
<strong>de</strong> muerte súbita infantil por diversos<br />
mecanismos: provocando anormalida<strong>de</strong>s en<br />
el <strong>de</strong>sarrollo pulmonar y cerebral, ten<strong>de</strong>ncia<br />
a apneas centrales o alteración <strong>de</strong> la respuesta<br />
ventilatoria a la hipoxia por la nicotina<br />
11.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l tracto<br />
respiratorio inferior<br />
Los hijos <strong>de</strong> padres fumadores tienen un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
tracto respiratorio inferior, con una mayor<br />
frecuencia <strong>de</strong> bronquitis y neumonía durante<br />
el primer año <strong>de</strong> vida 16. Lo más probable<br />
es que esta asociación represente un<br />
aumento en la frecuencia o en la gravedad<br />
<strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s cuya etiología es infecciosa<br />
y no una respuesta directa <strong>de</strong>l pulmón<br />
a los componentes tóxicos al humo <strong>de</strong>l cigarrillo.<br />
Por otra parte, la exposición intraútero<br />
<strong>de</strong> las vías aéreas también pue<strong>de</strong><br />
jugar un papel en el efecto <strong>de</strong> la agresión<br />
postparto sobre las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las<br />
vías aéreas inferiores.<br />
La posibilidad <strong>de</strong> sufrir alguna afección<br />
<strong>de</strong>l tracto respiratorio inferior aumenta el<br />
50% si ambos padres son fumadores con<br />
una Odds-Ratio que ascien<strong>de</strong> a 1,72 si la<br />
madre fuma. La mayoría <strong>de</strong> los estudios<br />
<strong>de</strong>muestran que el hábito tabáquico materno<br />
es el factor más importante 16.<br />
Síntomas repiratorios<br />
Son numerosas las revisiones 2, 11, 13, 14, 17 que<br />
<strong>de</strong>muestran una mayor frecuencia <strong>de</strong> los<br />
síntomas respiratorios más habituales, tos,<br />
expectoración y sibilancias en los hijos <strong>de</strong><br />
fumadores, aumentando la posibilidad <strong>de</strong><br />
aparición <strong>de</strong> estos síntomas si ambos<br />
padres lo son.<br />
Asma<br />
La exposición al humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental<br />
pue<strong>de</strong> producir asma como una consecuencia<br />
a largo plazo <strong>de</strong> las infecciones más frecuentes<br />
<strong>de</strong>l tracto respiratorio inferior, o<br />
bien a través <strong>de</strong> otros mecanismos fisiopatológicos<br />
incluyendo la inflamación <strong>de</strong>l epitelio<br />
respiratorio 19. La exposición intraútero<br />
al humo materno también pue<strong>de</strong> afectar al<br />
<strong>de</strong>sarrollo pulmonar con un aumento <strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer asma.<br />
La respuesta <strong>de</strong> las vías aéreas en los<br />
recién nacidos es mayor en los niños cuyas<br />
madres fumaban. Al mismo tiempo, en<br />
estos niños también se encuentra reducida<br />
la función ventilatoria.<br />
Aunque los mecanismos <strong>de</strong> estos hechos<br />
todavía no se han i<strong>de</strong>ntificado, las evi<strong>de</strong>ncias<br />
epi<strong>de</strong>miológicas que relacionan la expo-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
sición al humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental con el<br />
asma bronquial infantil cada día son más<br />
abundantes.<br />
El tabaquismo pasivo empeora la situación<br />
clínica <strong>de</strong> los niños con asma. Se ha<br />
encontrado una respuesta mayor a los test<br />
<strong>de</strong> hiperreactividad bronquial, así como una<br />
mayor frecuentación a los servicios <strong>de</strong><br />
urgencia y un mayor consumo <strong>de</strong> medicación11,<br />
20.<br />
Desarrollo y<br />
crecimiento pulmonar<br />
Durante la infancia, la función pulmonar<br />
aumenta <strong>de</strong> forma paralela a la estatura. El<br />
tabaquismo paterno produce efectos adversos<br />
sobre la misma. En un estudio <strong>de</strong> 193<br />
chicos atletas expuestos al humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
ambiental, se encontró un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l<br />
F.E.F. 25-75 , así como tos, comparados con<br />
atletas no expuestos 21.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l oído<br />
medio<br />
Existe relación entre la exposición al humo<br />
<strong>de</strong> tabaco ambiental y la otitis media,<br />
<strong>de</strong>mostrado por estudios prospectivos, aun-<br />
Figura 1. Marcadores biológicos en la monitarización<br />
<strong>de</strong> los carcinógneos potenciales (13)<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
que no se han realizado trabajos que incluyan<br />
caso-control. Un meta-análisis ha<br />
encontrado relación (O.R. 1,48) entre la otitis<br />
media y el tabaquismo <strong>de</strong> los padres 18.<br />
La US Surgeon General's Office 2, el<br />
National Research Council 9 y la US<br />
Enviromental Protection Agency 22 han revisado<br />
la literatura a este respecto y concluyen<br />
que existe una asociación entre la exposición<br />
al humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental y la otitis<br />
media <strong>de</strong> los niños.<br />
Efectos producidos<br />
en los acultos<br />
CÁNCER Y PULMÓN<br />
Ya se sabe que el fumar es la causa fundamental<br />
<strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón. Más <strong>de</strong>l 80%<br />
<strong>de</strong> todas las muertes por cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
son atribuidas al tabaquismo13. La relación<br />
entre el número <strong>de</strong> cigarrillos fumados por<br />
día y el aumento <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
es manifiesta. Consi<strong>de</strong>rando la similaridad<br />
en la composición química y los efectos<br />
biológicos <strong>de</strong> la Corriente Principal y<br />
Secundaria, la relación entre carcinoma<br />
broncogénico y tabaquismo pasivo es más<br />
que probable. Si bien la magnitud <strong>de</strong> la<br />
exposición a carcinógenos por el humo <strong>de</strong><br />
tabaco ambiental es menor que<br />
la que sufren los fumadores<br />
activos, la exposición pasiva<br />
comienza mucho antes que el<br />
tabaquismo activo, por lo que la<br />
exposición a las sustancias cancerígenas<br />
se produce en un<br />
tiempo mayor.<br />
Una relación entre el tabaquismo<br />
pasivo y el carcinoma<br />
broncogénico es posible biológicamente<br />
<strong>de</strong>bido a la existencia<br />
<strong>de</strong> sustancias carcinógenas en<br />
la Corriente Secundaria y a la<br />
falta <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> una "dosis<br />
no tóxica" <strong>de</strong> los carcinógenos<br />
respiratorios en los fumadores<br />
activos 23. A<strong>de</strong>más, la actividad
genotóxica con posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> daños en el<br />
A.D.N. existe en muchos componentes <strong>de</strong> la<br />
exposición no voluntaria al humo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
La Corriente Secundaria es capaz <strong>de</strong><br />
producir cáncer en animales <strong>de</strong> experimentación.<br />
Por lo tanto, la cuestión no radica en<br />
si el tabaquismo pasivo aumenta la posibilidad<br />
<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cáncer -que sí-, si no en qué<br />
proporción se incrementa este riesgo13, 14.<br />
En general, las sustancias carcinógenas se<br />
<strong>de</strong>tectan en mayor concentración en la<br />
Corriente Secundaria, fundamentalmente<br />
aminas aromáticas y nitrosaminas. Así, las<br />
concentraciones <strong>de</strong> 4-aminobifenilo (4-ABP)<br />
y <strong>de</strong> dimetilnitrosamina son <strong>de</strong> 30 a 100<br />
veces superiores en la Corriente<br />
Secundaria24. Por lo tanto, el humo <strong>de</strong> tabaco<br />
que inhala el fumador pasivo contiene<br />
gran cantidad <strong>de</strong> estas sustancias, aún<br />
cuando se encuentran muy diluidas.<br />
Por otra parte, al monitorizar la excreción<br />
<strong>de</strong> estas sustancias se ha encontrado una<br />
mayor concentración <strong>de</strong> las mismas en la<br />
orina (Fig. 1). Tanto la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
mutágenos como <strong>de</strong> tioéter en orina son un<br />
índice <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> metabolitos carcinógenos<br />
en el organismo.<br />
Numerosos estudios concluyen que la<br />
exposición involuntaria al humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
causa cáncer <strong>de</strong> pulmón 2, 3, 4, 9, 23, 25, 25. Parece<br />
existir una relación dosis-respuesta entre la<br />
intensidad <strong>de</strong> la exposición y el riesgo relativo.<br />
En un estudio prospectivo <strong>de</strong> 91.540<br />
mujeres japonesas no fumadoras, la mortalidad<br />
por cáncer <strong>de</strong> pulmón aumentó en relación<br />
con la intensidad <strong>de</strong>l hábito tabáquico<br />
<strong>de</strong> los maridos 3. Estos hechos no pue<strong>de</strong>n ser<br />
explicados por factores <strong>de</strong> confusión y fueron<br />
confirmados cuando el estudio se continuó<br />
25. A<strong>de</strong>más, se encontró también un<br />
aumento significativo en los hombres no<br />
fumadores casados con mujeres que fumaban<br />
<strong>de</strong> 1 a 19 cigarrillos y más <strong>de</strong> 20 al día.<br />
En otro estudio caso-control, la exposición<br />
en el domicilio a 25 o más fumadores-<br />
año durante la infancia y adolescencia duplicó<br />
el riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón, mientras<br />
que la exposición menor <strong>de</strong> 25 fumadoresaño<br />
no produjo ese aumento 25. Se estimó<br />
que el 17% <strong>de</strong> los cánceres pulmonares en<br />
no fumadores es atribuible a los altos niveles<br />
<strong>de</strong> exposición al humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
ambiental durante la infancia y adolescencia.<br />
En otro estudio similar, el tabaquismo activo<br />
<strong>de</strong>l cónyuge se asoció a un 30% <strong>de</strong> aumento<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón 28. El riesgo<br />
aumenta con el incremento <strong>de</strong> paquetesaño<br />
<strong>de</strong> exposición <strong>de</strong>l cónyuge; 80 o más<br />
paquetes-año se asocian con un 80% <strong>de</strong><br />
aumento <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
Un meta-análisis <strong>de</strong> 37 estudios publicados<br />
afectando a 4.600 personas, encuentra<br />
un aumento <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
<strong>de</strong>l 25% si un individuo convive con un<br />
fumador 29. Sin embargo, la reducción <strong>de</strong>l<br />
riesgo al eliminar la exposición es pequeña<br />
requiriéndose que unas 1.250 personas<br />
fumadoras activas <strong>de</strong>jen <strong>de</strong> serlo para evitar<br />
un caso <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón. Por ello, se ha<br />
sugerido que este análisis pue<strong>de</strong> sobreestimar<br />
la carcinogenicidad <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
pasivo.<br />
Basado en los datos analizados, la United<br />
Kingdon's Scientific Commitee on Tobacco<br />
and Health concluyó que el humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
ambiental es causa <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón 31.<br />
Por otra parte, la Agencia para la Protección<br />
<strong>de</strong> la Salud Americana (USEPA) lo ha clasificado<br />
como carcinógeno <strong>de</strong> clase A, esto es,<br />
un carcinógeno humano <strong>de</strong>mostrado 22.<br />
Como se ha apuntado anteriormente, el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón en respuesta<br />
al tabaquismo pasivo pue<strong>de</strong> ser influido<br />
por las modificaciones genéticas. Un estudio<br />
encuentra un aumento significativo en el<br />
tabaquismo en el gen glutatión-S-transferasa<br />
M1 en 51 mujeres no fumadoras expuestas<br />
que <strong>de</strong>sarrollaron cáncer broncogénico,<br />
comparadas con 55 mujeres no fumadoras<br />
con cáncer <strong>de</strong> pulmón y no expuestas al<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental 32. Se piensa que<br />
la glutatión-S-transferasa M1 juega un<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
papel en la <strong>de</strong>toxificación <strong>de</strong> carcinógenos<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco; por lo tanto, las mutaciones<br />
que <strong>de</strong>sciendan su actividad podrían<br />
ayudar a potenciar la tumorogénesis.<br />
ENFERMEDADES CORONARIAS<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la hipertensión, el sobrepeso y<br />
los niveles elevados <strong>de</strong> colesterol, el tabaquismo<br />
activo es un factor causal <strong>de</strong> enfermedad<br />
cardiaca coronaria pudiendo incrementar<br />
el riesgo hasta 10 veces en relación<br />
con los no fumadores, <strong>de</strong>scendiendo rápidamente<br />
con la cesación.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra que el tabaquismo activo:<br />
• Aumenta el riesgo <strong>de</strong> enfermedad<br />
cardiovascular al favorecer<br />
a arteriosclerosis.<br />
• Aumenta la ten<strong>de</strong>ncia a la trombosis.<br />
• Produce espasmo <strong>de</strong> la arteria coronaria.<br />
• Favorece la aparición <strong>de</strong> arritmias<br />
cardiacas.<br />
• Descien<strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong><br />
oxígeno por la sangre.<br />
Es biológicamente plausible que el tabaquismo<br />
pasivo pudiera estar relacionado con<br />
la enfermedad cardiaca coronaria a través <strong>de</strong><br />
los mismos mecanismos. Un estudio<br />
<strong>de</strong>muestra que 30 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> exposición<br />
al humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental en jóvenes<br />
voluntarios, se encuentra comprometida<br />
la función endotelial <strong>de</strong> las arterias coronarias<br />
<strong>de</strong> forma similar a los fumadores activos.<br />
Este hecho sugiere que la disfunción endotelial<br />
pue<strong>de</strong> ser un mecanismo importante por<br />
el que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo<br />
<strong>de</strong> cardiopatía coronaria (33). De todos<br />
los estudios, el mayor es un análisis prospectivo<br />
<strong>de</strong> 353.180 mujeres y 126.500 hombres<br />
no fumadores realizado por la American<br />
Cáncer Society's Cáncer Preventión Study<br />
II 34. Reveló un aumento <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> muerte<br />
por enfermedad coronaria en no fumadores<br />
expuestos al humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental en<br />
relación con los no fumadores no expuestos.<br />
En otro estudio posterior, se examinó<br />
prospectivamente la relación entre taba-<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
quismo pasivo y enfermedad coronaria en<br />
una cohorte <strong>de</strong> 32.000 mujeres no fumadoras<br />
y 10 años <strong>de</strong> seguimiento. El riesgo <strong>de</strong><br />
infarto <strong>de</strong> miocardio fue <strong>de</strong> 1,58 en las no<br />
fumadoras expuestas ocasionalmente, y <strong>de</strong><br />
1,91 en las no fumadoras con exposición<br />
habitual al humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental 35.<br />
Se han publicado actualmente más <strong>de</strong> 20<br />
estudios que analizan esta cuestión 14 y<br />
cubren un amplio abanico <strong>de</strong> poblaciones<br />
con diferencias geográficas y raciales. La<br />
mayoría <strong>de</strong> ellos mi<strong>de</strong>n el efecto <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
pasivo originado por el cónyuge. De<br />
ellos, pocos valoran la exposición <strong>de</strong> otros<br />
miembros familiares o en el trabajo. Solo un<br />
estudio incluye la medición <strong>de</strong> biomarcadores.<br />
Un meta-análisis realizado en 1997<br />
estima que el riesgo pue<strong>de</strong> llegar a ser <strong>de</strong>l<br />
30% a la edad <strong>de</strong> 65 años 36. Un segundo<br />
meta-análisis <strong>de</strong>mostró una relación dosisrespuesta,<br />
con riesgo relativo, <strong>de</strong> 1,23 y<br />
1,31 para no fumadores expuestos <strong>de</strong> 1 a<br />
19 y 20 o más cigarrillos al día, respectivamente,<br />
comparado con no fumadores no<br />
expuestos 37.<br />
The California Enviromental Protection<br />
Agency concluye que existe un 30% <strong>de</strong> riesgo<br />
para cardiopatía isquémica en la exposición<br />
ambiental al humo <strong>de</strong>l tabaco 17. Esta<br />
misma conclusión fue avalada por el<br />
Scientific Commitee on Tabacco and Health<br />
<strong>de</strong>l Reino Unido 31.<br />
Síntomas respiratorios y<br />
tabaquismo pasivo<br />
Existen pocos estudios <strong>de</strong> carácter transversal<br />
que hayan investigado la asociación<br />
entre síntomas respiratorios en personas no<br />
fumadoras y exposición al humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
ambiental. En algunos <strong>de</strong> ellos sugieren la<br />
posible existencia <strong>de</strong> una comorbilidad.<br />
Por otra parte, no se han publicado análisis<br />
que establezcan el papel <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
pasivo y la exacerbación <strong>de</strong> asma en<br />
adultos 14. La repuesta aguda en estos
pacientes se obtuvo <strong>de</strong> forma experimental<br />
mediante la exposición en una cámara.<br />
De los trabajos publicados en este sentido,<br />
no más <strong>de</strong> la mitad relacionan la exacerbación<br />
<strong>de</strong>l asma con el tabaquismo pasivo.<br />
Si bien la aparición <strong>de</strong> síntomas respiratorios,<br />
asma bronquial, así como la posibilidad<br />
<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer EPOC en los fumadores pasivos<br />
es una <strong>de</strong>ducción aceptable dado los componentes<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental, se<br />
necesitan estudios longitudinales amplios en<br />
personas y en el tiempo para asegurar <strong>de</strong><br />
manera <strong>de</strong>finitiva estas asociaciones 12.<br />
A modo <strong>de</strong> resumen<br />
El tabaquismo pasivo constituye una situación<br />
<strong>de</strong> alta prevalencia y que condiciona<br />
una exposición a irritantes respiratorios y a<br />
sustancias carcinógenas. Esto conduce a<br />
importantes consecuencias clínicas, particularmente<br />
para la salud <strong>de</strong> los niños, y también<br />
para los adultos, condicionando alteraciones<br />
respiratorias crónicas, incluyendo el<br />
asma bronquial y la enfermedad pulmonar<br />
obstructiva crónica. Des<strong>de</strong> una perspectiva<br />
<strong>de</strong> salud pública, el tabaquismo pasivo contribuye<br />
a la aparición <strong>de</strong> una población <strong>de</strong><br />
riesgo para el carcinoma broncogénico y la<br />
enfermedad cardiaca coronaria. Ello supone<br />
una forma realmente controlable <strong>de</strong> polución<br />
ambiental que pue<strong>de</strong> ser completamente eliminada.<br />
EMBARAZO<br />
En esta situación, el control <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
<strong>de</strong>be ser un hecho rutinario, tanto por la<br />
madre, el padre o cualquier otro adulto que<br />
conviva en el domicilio. La mayoría <strong>de</strong> las<br />
mujeres <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> fumar durante el embarazo,<br />
aunque pue<strong>de</strong> existir un 30% <strong>de</strong> las mismas<br />
que no lo consigan. Deberían, por lo<br />
tanto, ser informadas sobre los efectos que<br />
sobre el feto tiene el humo <strong>de</strong>l tabaco y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l parto. Los padres <strong>de</strong>ben conocer<br />
que el tabaquismo <strong>de</strong>l padre es igualmente<br />
dañino.<br />
RIESGO DE ASMA BRONQUIAL EN EL NIÑO<br />
Se <strong>de</strong>be evitar la exposición al humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco a los niños con riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<br />
asma, sobre la base <strong>de</strong> una historia familiar<br />
<strong>de</strong> asma y alergia, comenzando esta prevención<br />
in útero. Durante las primeras semanas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimiento los hijos <strong>de</strong> madres<br />
fumadoras tienen un aumento <strong>de</strong> la hiperactividad<br />
bronquial, quizás un hecho precursor<br />
<strong>de</strong>l asma.<br />
NIÑOS CON ASMA BRONQUIAL<br />
La exposición ambiental al humo <strong>de</strong>l tabaco,<br />
sobre todo <strong>de</strong> padres fumadores, se asocia a<br />
un aumento <strong>de</strong> los síntomas, <strong>de</strong> medicación<br />
y <strong>de</strong> las consultas médicas. Las guías para el<br />
tratamiento <strong>de</strong>l asma, entre los que se<br />
encuentra la española (GEMA) hacen un llamamiento<br />
para la eliminación <strong>de</strong> la exposición<br />
ambiental al humo <strong>de</strong>l tabaco en los<br />
hogares <strong>de</strong> los niños con asma.<br />
RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓN<br />
Y ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA<br />
EN ADULTOS<br />
Cuando se publicó en 1986 el informe sobre<br />
tabaquismo pasivo2, se preguntó al Dr.<br />
Everett Koop, a la sazón Surgeon General, si<br />
la conclusión con respecto al cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
era que los no fumadores se <strong>de</strong>berían<br />
divorciar <strong>de</strong> su cónyuge fumador. Aunque el<br />
divorcio es una estrategia para controlar el<br />
tabaquismo pasivo en el hogar, existen<br />
obviamente otras alternativas. Las personas<br />
no fumadoras, casadas con fumadoras tienen<br />
casi un 20% <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
pa<strong>de</strong>cer carcinoma broncogénico y cardiopatía<br />
coronaria en relación con las casadas con<br />
no fumadoras.<br />
EXPOSICIÓN EN EL LUGAR DE TRABAJO<br />
La mayoría <strong>de</strong> los adultos en España actualmente<br />
son no fumadores, por lo que la exposición<br />
al humo <strong>de</strong>l tabaco en el lugar <strong>de</strong> trabajo,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser un hecho no <strong>de</strong>seado<br />
por la mayoría, condiciona un riesgo para la<br />
salud. Para los no fumadores afectos <strong>de</strong><br />
asma, y <strong>de</strong> EPOC, esta situación pue<strong>de</strong> ser<br />
peligrosa. Al mismo tiempo, si bien no exis-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
ten cálculos específicos al respecto, es <strong>de</strong>ducible<br />
el aumento <strong>de</strong> las probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pa<strong>de</strong>cer cáncer <strong>de</strong> pulmón y cardiopatía<br />
isquémica.<br />
La Constitución Española, en su artículo<br />
43, reconoce el <strong>de</strong>recho a la protección <strong>de</strong><br />
la salud. En los años 80 <strong>de</strong>l pasado siglo se<br />
<strong>de</strong>sarrollaron normativas encaminadas a la<br />
lucha contra el tabaco y <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> los<br />
fumadores pasivos. Es en 1988 y 1989,<br />
cuando explícitamente se prohíbe el consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco en lugares públicos así como<br />
en las oficinas <strong>de</strong> la Administración Pública.<br />
Aunque existen publicaciones controvertidas,<br />
la mayoría <strong>de</strong> las mismas indican que la<br />
exposición ambiental al humo <strong>de</strong>l tabaco es<br />
origen <strong>de</strong> diversas patologías tanto en adultos<br />
como en niños y en fetos <strong>de</strong> madres<br />
fumadoras activas e incluso <strong>de</strong> madres<br />
fumadoras pasivas. Algunas opiniones contrarias<br />
a estos hechos están sustentadas,<br />
muchas <strong>de</strong> ellas <strong>de</strong> manera subrepticia, por<br />
la industria tabaquera.<br />
Sin embargo, hasta la fecha no ha habido<br />
ninguna publicación que confirme la benignidad<br />
<strong>de</strong> la inhalación pasiva <strong>de</strong>l humo.<br />
Conclusión<br />
Los niños <strong>de</strong> padres fumadores sufren, con<br />
mayor frecuencia, infecciones respiratorias,<br />
y <strong>de</strong>l oído medio así como un mayor riesgo<br />
<strong>de</strong> empeoramiento <strong>de</strong> la función pulmonar.<br />
A<strong>de</strong>más, en los niños asmáticos el humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco ambiental <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na y agrava las<br />
agudizaciones asmáticas.<br />
El humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental también<br />
afecta la salud respiratoria <strong>de</strong> los adultos no<br />
fumadores. Los estudios establecen claramente<br />
que esta exposición, tanto en el<br />
domicilio como en el trabajo, está asociado,<br />
y en dosis <strong>de</strong>pendiente, con bronquitis, sibilancias<br />
y asma bronquial. Por otra parte,<br />
existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> la asociación <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
pasivo y la cardiopatía coronaria en<br />
no fumadores.<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
Finalmente, se han aportado datos toxicológicos<br />
y epi<strong>de</strong>miológicos que corroboran<br />
la posibilidad biológica <strong>de</strong> la asociación<br />
entre tabaquismo pasivo y el cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
Consi<strong>de</strong>rando que la exposición al<br />
humo <strong>de</strong>l tabaco ambiental es omnipresente,<br />
el tabaquismo pasivo constituye un<br />
importante problema <strong>de</strong> salud pública.
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Care Med. 1994; 150: 1222-1228.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
CUESTIONARIO<br />
1.- El marcador más específico <strong>de</strong> la inhalación <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong> tabaco es:<br />
a.- Monóxido <strong>de</strong> carbono<br />
b.- Cotinina<br />
c.- Carboxihemoglobina<br />
d.- Anhídrido <strong>de</strong> carbónico<br />
e.- Aminodifenilo<br />
2.- No está <strong>de</strong>mostrado que el tabaquismo pasivo produce<br />
a.- Descenso <strong>de</strong> peso en el feto <strong>de</strong> madre gestante<br />
b.- Rinorrea y sibilancias en niños<br />
c.- Mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> fibrosis quística<br />
d.- Mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> bronquitis en el niño<br />
e.- Inflamación <strong>de</strong>l oído medio en el niño<br />
3.- La posibilidad <strong>de</strong> sufrir alguna afección <strong>de</strong>l tracto respiratorio inferior en el niño,<br />
si ambos padres son fumadores es:<br />
a.- 35%<br />
b.- 40%<br />
c.- 45%<br />
d.- 50%<br />
e.- 55%<br />
4.- Una <strong>de</strong> las siguientes aseveraciones en relación con el tabaquismo pasivo<br />
en los niños no está contrastada:<br />
a.- Produce un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l FEF25-75. b.- Aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> cardiopatías congénitas<br />
c.- Son más frecuentes las bronquitis y las neumonías en el primer año <strong>de</strong> vida<br />
d.- Pue<strong>de</strong> producir síndrome <strong>de</strong> muerte súbita <strong>de</strong>l lactante<br />
e.- Empeora la situación clínica <strong>de</strong> los niños con asma bronquial<br />
5.- Una <strong>de</strong> las siguientes afirmaciones no es cierta:<br />
a.- La corriente secundaria tiene mayor contenido <strong>de</strong> 4- aminodifenilo<br />
b.- La concentración <strong>de</strong> dimetil-nitrosaminas es 30 veces inferior en la corriente principal<br />
c.- La corriente secundaria es capaz <strong>de</strong> producir lesiones <strong>de</strong> pulmón en animales <strong>de</strong> experimentación<br />
d.- No existe "dosis no tóxica " en el humo <strong>de</strong>l tabaco<br />
e.- La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón en mujeres no fumadoras <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l hábito<br />
tabáquico <strong>de</strong>l marido<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública<br />
6.- Para evitar un caso <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> pulmón en no fumadores es necesario<br />
que <strong>de</strong>jen <strong>de</strong> fumar<br />
a.- 500 fumadores<br />
b.- 750 fumadores<br />
c.- 1000 fumadores<br />
d.- 1250 fumadores<br />
e.- 1750 fumadores<br />
7.- La función endotelial <strong>de</strong> las arterias coronarias se encuentra<br />
comprometida en fumadores pasivos jóvenes<br />
a.- 10 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
b.- 30 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
c.- 60 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
d.- 120 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
e.- 400 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición<br />
8.- El riesgo <strong>de</strong> cardiopatía isquémica en al exposición ambiental al humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco se incrementa en un<br />
a.- 70% b.- 55% c.- 40% d.- 30% e.- 10%<br />
9.- La legislación española explícitamente prohibe el consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
en lugares públicos en el año<br />
a.- 1958 b.- 1968 c.- 1978 d.- 1988 e.- 1988<br />
10.- Una <strong>de</strong> las siguientes aseveraciones no es cierta:<br />
a.- La corriente secundaria tiene una temperatura <strong>de</strong> 900ºC.<br />
b.- El monóxido <strong>de</strong> carbono es menor en la corriente secundaria<br />
c.- El níquel está en mayor proporción en la corriente secundaria<br />
d.- La Agencia para la Salud <strong>de</strong> América , ha clasificado a la corriente secundaria como carcinógeno<br />
<strong>de</strong> clase A<br />
e.- La corriente secundaria contabiliza el 75% <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong> tabaco que no inhala el fumador activo.
Respuestas fascículo 1, capítulo 4<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario antes <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> Junio a la siguiente<br />
dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>. Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada<br />
El tabaquismo un problema <strong>de</strong> salud pública
Capítulo I<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
ASPECTOS PSICOLÓGICOS<br />
DE LA ADICCIÓN AL TABAQUISMO<br />
Dr. Pedro José Romero Palacios<br />
Neumólogo. Hospital General Básico <strong>de</strong> Baza<br />
Amelia Lín<strong>de</strong> Sánchez<br />
Enfermera. Unidad <strong>de</strong> Neumología.<br />
Hospital General Básico <strong>de</strong> Baza. Granada.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Pedro José Romero Palacios. Hospital General Básico <strong>de</strong> Baza.<br />
Ctra <strong>de</strong> Murcia s/n 18800. Baza. Granada<br />
Telf. 958031333; Fax: 958031333 Correo electrónico: pjromero@separ.es<br />
1
2<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Resumen<br />
La adicción al tabaco es un proceso complejo en<br />
el que intervienen factores individuales, sociales,<br />
colectivos, farmacológicos y fisiológicos que hay<br />
que tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> plantear el<br />
abordaje <strong>de</strong>l mismo.<br />
En los últimos años ha cambiado sustancialmente<br />
la manera <strong>de</strong> abordar el tabaquismo, siendo<br />
actualmente los programas multicomponentes<br />
los que han <strong>de</strong>mostrado mayor eficacia en la<br />
<strong>de</strong>shabituación <strong>de</strong> los pacientes fumadores. En<br />
dichos programas se coordina el tratamiento farmacológico<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo mediante terapia<br />
sustitutiva con nicotina y bupropión con intervenciones<br />
conductuales <strong>de</strong> base psicológica que<br />
han <strong>de</strong>mostrado ser eficaces para ayudar a los<br />
pacientes a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
Introducción<br />
La adicción al tabaco <strong>de</strong>be analizarse como un<br />
proceso complejo, en el que intervienen múltiples<br />
factores individuales, colectivos, sociales,<br />
farmacológicos y fisiológicos. Todos ellos juegan<br />
un papel importante, que hay que tener en cuenta<br />
a la hora <strong>de</strong> plantear el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo,<br />
por lo que su abordaje <strong>de</strong>be ser necesariamente<br />
complejo.<br />
Las consecuencias <strong>de</strong>l tabaquismo para la salud<br />
son suficientemente conocidas y han sido ampliamente<br />
difundidas en los medios <strong>de</strong> comunicación<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
ASPECTOS PSICOLÓGICOS<br />
DE LA ADICCIÓN AL TABAQUISMO<br />
La terapia en grupo e individual<br />
Trabajando la motivación<br />
en los últimos diez años, por lo que podría parecer<br />
lógico que ante estos hechos la gente hubiese<br />
<strong>de</strong>jado <strong>de</strong> fumar. No obstante, la cantidad <strong>de</strong><br />
fumadores no disminuye <strong>de</strong> forma sensible, y en<br />
algunos segmentos <strong>de</strong> población, especialmente<br />
entre los más jóvenes, sigue aumentando1 .<br />
En los años sesenta el consumo <strong>de</strong> tabaco se<br />
consi<strong>de</strong>ra un hábito normal y aceptable. En los<br />
70, ya se planteaba como una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, y a<br />
mediados <strong>de</strong> los 80 se reconoce la nicotina como<br />
una sustancia con un alto po<strong>de</strong>r adictógeno.<br />
Inicio <strong>de</strong>l consumo<br />
e instauración <strong>de</strong> la adicción<br />
Cada individuo tiene unas creencias, unos conocimientos<br />
y unas expectativas sobre el tabaco,<br />
así como sobre su utilidad (por ejemplo: que sirve<br />
para reducir el stress o ayuda en la relación<br />
social). Los aspectos negativos se ven en muchos<br />
casos enmascarados por la presión <strong>de</strong> las imágenes<br />
publicitarias <strong>de</strong> las campañas <strong>de</strong> la Industria<br />
Tabaquera, que tienen un indudable papel en el<br />
inicio y mantenimiento <strong>de</strong>l tabaquismo entre los<br />
jóvenes2 . Si estas creencias y actitu<strong>de</strong>s son favorables<br />
al tabaco, se va generando en la persona<br />
una predisposición positiva, que pue<strong>de</strong> llevar a la<br />
intención <strong>de</strong> adoptar dicha conducta, lo que<br />
incrementa la posibilidad <strong>de</strong> experimentar con el<br />
tabaco, y como consecuencia <strong>de</strong> ello, <strong>de</strong> mantenerlo,<br />
dado el alto po<strong>de</strong>r adictivo <strong>de</strong> la nicotina.<br />
3
4<br />
La conducta <strong>de</strong> fumar se inicia y se mantiene<br />
como resultado <strong>de</strong>l aprendizaje a través <strong>de</strong> la<br />
interacción entre la persona y su entorno.<br />
Los primeros contactos con el tabaco suelen<br />
tener lugar en un entorno social favorable, en<br />
presencia <strong>de</strong> los amigos, y raramente solos en<br />
casa. Los efectos fisiológicos (mareo, tos, vértigos,<br />
...) y la reacción <strong>de</strong> los otros será lo que, en<br />
gran medida, <strong>de</strong>termine que la persona pase a la<br />
siguiente etapa.<br />
Posteriormente, en una siguiente fase, el<br />
fumador comienza a repetir la conducta <strong>de</strong> modo<br />
irregular e inconstante durante un periodo <strong>de</strong><br />
tiempo más o menos largo (por ejemplo, durante<br />
un tiempo, sólo se fuma los fines <strong>de</strong> semana).<br />
Hay muchas personas que terminan aquí su<br />
experiencia con el tabaco, pero muchos otros<br />
continúan con el proceso hasta convertirse en<br />
fumadores habituales. En el último estadio, el <strong>de</strong><br />
la adicción, la nicotina, como sustancia farmacológica<br />
activa, se convierte en una necesidad<br />
para la persona.<br />
En el afianzamiento <strong>de</strong>l hábito <strong>de</strong> fumar se<br />
pue<strong>de</strong>n distinguir tres procesos fundamentales:<br />
- Las situaciones que se relacionan con<br />
fumar: hay <strong>de</strong>terminadas situaciones que<br />
sirven como señales para fumar, como<br />
tomar café, ver la televisión, ver un paquete<br />
<strong>de</strong> tabaco, iniciar una conversación, etc.<br />
- Las consecuencias que sirven como<br />
reforzadores <strong>de</strong> fumar: en un principio, el<br />
hecho <strong>de</strong> fumar se asocia a <strong>de</strong>scanso en la<br />
tarea, pues se suele hacer coincidir con un<br />
momento <strong>de</strong> relajación, y a<strong>de</strong>más ayuda a<br />
la relación social. Posteriormente, una vez<br />
instaurada la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia farmacológica <strong>de</strong><br />
la nicotina, al fumar <strong>de</strong>saparecen los síntomas<br />
asociados a la falta <strong>de</strong> la misma, con lo<br />
que se refuerza la sensación <strong>de</strong> que provoca<br />
bienestar.<br />
- A todo esto hay que añadir que estas consecuencias<br />
o reforzadores positivos son<br />
inmediatos, mientras que las consecuen-<br />
cias negativas <strong>de</strong>l tabaco son lejanas y en la<br />
mayoría <strong>de</strong> los casos se perciben como no<br />
seguras. Hay que tener en cuenta que a la<br />
edad en que generalmente se empieza a<br />
fumar, que suele situarse en torno a los 13<br />
años3 , la enfermedad es algo que les ocurre<br />
a “los otros”.<br />
Este planteamiento viene a redundar en la<br />
i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que igual que se ha aprendido a fumar,<br />
también se pue<strong>de</strong> apren<strong>de</strong>r a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, y<br />
a<strong>de</strong>más supone también que cada fumador pue<strong>de</strong><br />
emplear estrategias distintas para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
serlo.<br />
En este contexto, la recaída en la conducta <strong>de</strong><br />
fumar es algo frecuente durante el proceso <strong>de</strong><br />
abandono, y no <strong>de</strong>be interpretarse como una<br />
vuelta a empezar, sino como algo que es previsible<br />
y que hay que apren<strong>de</strong>r a manejar.<br />
Para un fumador, el <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar es una<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> gran trascen<strong>de</strong>ncia para su salud,<br />
tanto a corto como a largo plazo por los beneficios<br />
físicos, psicológicos y sociales que le supone.<br />
La gran mayoría <strong>de</strong> los fumadores (70%)<br />
quieren <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo, aunque solo una pequeña<br />
parte <strong>de</strong> los que lo intentan lo consiguen cada<br />
año (10%). Uno <strong>de</strong> los factores que influyen<br />
<strong>de</strong>cisivamente en el éxito <strong>de</strong>l intento <strong>de</strong> abandono<br />
<strong>de</strong>l tabaco es el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica,<br />
<strong>de</strong> manera que los recursos que hay que<br />
utilizar para conseguir el objetivo (<strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar), van a guardar gran relación con el grado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cada sujeto 4 .<br />
Tratamiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo: trabajando<br />
la motivación<br />
El tratamiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
ha pasado por distintas fases. Los primeros tratamientos<br />
empleados allá por los años 50 se<br />
basaron fundamentalmente en técnicas aversi-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
vas como “fumar rápido”, “la saciación” e incluso<br />
el electro-shock. Estas técnicas, si bien conseguían<br />
resultados a corto plazo, no estaban exentas<br />
<strong>de</strong> efectos adversos importantes, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
que contaban con un alto índice <strong>de</strong> recaídas a<br />
corto y medio plazo. Posteriormente, ya en los<br />
años 70, se comenzaron a utilizar terapias basadas<br />
en técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta, con<br />
mejores resultados a medio y largo plazo, y sin<br />
los efectos adversos <strong>de</strong> las terapias aversivas, si<br />
bien resultan complejas <strong>de</strong> aplicar y requieren un<br />
seguimiento prolongado.<br />
Más recientemente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mediados <strong>de</strong> los<br />
años 80 se dispone en el mercado <strong>de</strong> preparados<br />
<strong>de</strong> nicotina, tanto <strong>de</strong> acción inmediata (chicles y<br />
sprays nasales), como <strong>de</strong> liberación prolongada<br />
(parches <strong>de</strong> nicotina), instaurándose la Terapia<br />
Sustitutiva con Nicotina (TSN) como terapia <strong>de</strong><br />
primera línea para ayudar a los pacientes a <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> fumar. Por último, a principios <strong>de</strong> los años 90<br />
surge un nuevo fármaco <strong>de</strong> carácter no nicotínico,<br />
el bupropión, que también se <strong>de</strong>muestra eficaz<br />
en los tratamientos para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
En el momento actual la única pauta que científicamente<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado eficaz para ayudar<br />
a los pacientes a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar es la combina-<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
ESTADIO CARACTERISTICAS<br />
PRECONTEMPLACION • No <strong>de</strong>sea <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
CONTEMPLACION<br />
PREPARACION<br />
ACCION<br />
ción <strong>de</strong> tratamiento farmacológico y pautas conductuales,<br />
que variarán en función <strong>de</strong> las características<br />
<strong>de</strong>l fumador4,5,6,7,8,9,10,11,12 . Por ello, los<br />
programas <strong>de</strong> mayor eficacia para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
se articulan en torno a intervenciones médicas<br />
individualizadas, combinadas con intervenciones<br />
grupales para el tratamiento psicológico.<br />
Cada tipo <strong>de</strong> fumador necesita una aproximación<br />
distinta en función <strong>de</strong>l momento en que se<br />
encuentre. Hay que recordar que forma parte <strong>de</strong><br />
la labor <strong>de</strong> todos los sanitarios, en cualquier<br />
ámbito <strong>de</strong> actuación, la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los<br />
fumadores, y el asesoramiento sobre los riesgos<br />
<strong>de</strong>l tabaco para la salud y el consejo para el<br />
abandono <strong>de</strong>l tabaquismo. Para ello es necesario<br />
incluir <strong>de</strong> forma sistemática en la anamnesis clínica<br />
preguntas dirigidas a <strong>de</strong>terminar la intensidad<br />
<strong>de</strong> consumo, el tiempo que el paciente lleva<br />
fumando y el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, como si <strong>de</strong><br />
cualquier otro signo vital se tratase. Asimismo,<br />
es importante <strong>de</strong>terminar en qué fase se encuentra<br />
en cuanto al consumo <strong>de</strong> tabaco, y si se trata<br />
<strong>de</strong> un fumador concordante o no.<br />
ABORDAJE EL PACIENTE FUMADOR<br />
Dejar <strong>de</strong> fumar no es una <strong>de</strong>cisión puntual en la<br />
vida <strong>de</strong>l fumador, sino que para llegar a ella el<br />
• Se planeta <strong>de</strong>jarlo en los próximos 6 meses<br />
• No ha hecho ningún intento <strong>de</strong> abandono en el ultimo año<br />
• Se planeta <strong>de</strong>jarlo en los próximos 30 días<br />
• Ha hecho al menos un intento <strong>de</strong> abandono en el ultimo año<br />
• Han iniciado el abandono<br />
• Se mantendrá abstinente durante al menos 6 meses<br />
MANTENIMIENTO • Ha superado los 6 primeros meses <strong>de</strong> abstinencia<br />
FINALIZACION • No existe problema<br />
Tabla I: Estadios <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>l fumador<br />
5
6<br />
individuo pasa por una serie <strong>de</strong> niveles que conforman<br />
lo que se ha venido en <strong>de</strong>nominar estadios<br />
<strong>de</strong> cambio (precontemplación, contemplación,<br />
preparación, acción, mantenimiento y finalización),<br />
(Tabla 1) <strong>de</strong> manera que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que la<br />
persona <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> hacer el primer intento serio <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar hasta que lo consigue pue<strong>de</strong>n<br />
pasar a veces varios años. 13<br />
La etapa <strong>de</strong> cambio en la que se encuentra el<br />
sujeto fumador (Tabla II),es la base don<strong>de</strong> se<br />
fundamenta el tipo <strong>de</strong> intervención a realizar5 ,<br />
como queda esquematizado en la Tabla II.<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la etapa <strong>de</strong> cambio<br />
(Tabla III), <strong>de</strong>be ser realizada por un médico o<br />
por un psicólogo, y aunque indudablemente la<br />
entrevista personal es la más a<strong>de</strong>cuada, existe la<br />
posibilidad <strong>de</strong> realizarla a través <strong>de</strong>l teléfono5 .<br />
Una vez <strong>de</strong>terminada la etapa <strong>de</strong> cambio en la<br />
que se encuentra el fumador, y si esta es la <strong>de</strong><br />
preparación para la acción, se continuará la<br />
entrevista evaluando el grado <strong>de</strong> motivación a<br />
través <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> Richmond (Tabla IV), y la<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica mediante el test <strong>de</strong><br />
Fagerström (Tabla V) 5,6 .<br />
En la evaluación <strong>de</strong>l fumador también <strong>de</strong>be<br />
incluirse el grado <strong>de</strong> tabaquismo, como indicador<br />
importante que va a <strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> apoyo<br />
e intensidad <strong>de</strong>l tratamiento que pue<strong>de</strong> necesitar14<br />
. En principio, todos los fumadores están<br />
sometidos a riesgo para su salud por ser consumidores<br />
<strong>de</strong> esta droga, pero los <strong>de</strong> mayor severidad<br />
en su grado <strong>de</strong> tabaquismo y que asocian<br />
otros factores <strong>de</strong> riesgo, serían los que pue<strong>de</strong>n<br />
tener peor pronóstico, y los que necesitarían una<br />
intervención más intensa.<br />
A este respecto la clasificación <strong>de</strong> los fumadores<br />
en función <strong>de</strong> su grado <strong>de</strong> tabaquismo podría<br />
hacerse como sigue (Tabla VI):<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l CO en el aire espirado es<br />
un parámetero más fiable y más potente que el<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco <strong>de</strong>clarado por el paciente,<br />
por lo que <strong>de</strong>be predominar sobre el índice <strong>de</strong><br />
paquetes/año.<br />
Programas <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo: terapia en<br />
grupo e individual<br />
La intervención mínima, el consejo para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar que se realiza <strong>de</strong> forma seria, breve, clara,<br />
sencilla y personalizada, <strong>de</strong>be realizarse siempre<br />
que se tenga la oportunidad <strong>de</strong> tratar a un paciente<br />
fumador por cualquier motivo15,16 . Este tipo <strong>de</strong><br />
intervención, cuando es realizada por profesionales<br />
sanitarios, produce un incremento significativo<br />
en el índice <strong>de</strong> abstinencia, consiguiendo en términos<br />
absolutos que el 2.5% <strong>de</strong> los fumadores <strong>de</strong>jen<br />
<strong>de</strong> serlo, lo que, siendo un porcentaje escaso, no<br />
<strong>de</strong>ja <strong>de</strong> tener gran importancia si tenemos en<br />
cuenta que al menos el 60% <strong>de</strong> los fumadores tienen<br />
al menos un contacto anual con el sistema<br />
sanitario, por problemas relacionados o no con el<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco17,18 .<br />
Existen suficientes evi<strong>de</strong>ncias que <strong>de</strong>muestran<br />
que la intervención mínima, realizada por<br />
médicos o por profesionales <strong>de</strong> la enfermería,<br />
tanto en el ámbito hospitalario, en atención<br />
especializada como en atención primaria <strong>de</strong><br />
salud, es eficaz y eficiente, y su uso <strong>de</strong>be<br />
implantarse como rutinario en la práctica habitual<br />
17,18,19,20,21 .<br />
Sería <strong>de</strong>seable que todos los fumadores que<br />
preten<strong>de</strong>n <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar pudieran contar con<br />
ayuda para po<strong>de</strong>r conseguir esta meta, superando<br />
la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psíquica, social y gestual aparejada<br />
al consumo <strong>de</strong> tabaco. Este apoyo pue<strong>de</strong><br />
estructurarse <strong>de</strong> forma individual o grupal, sin<br />
que hasta el momento se haya podido <strong>de</strong>terminar<br />
una mayor eficacia <strong>de</strong> uno u otro 22,23 . Para<br />
incluir a un paciente en un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
<strong>de</strong>be cumplir al menos unos requisitos<br />
mínimos, como son: ser mayor <strong>de</strong> edad; encontrarse<br />
en fase <strong>de</strong> preparación; tener capacidad<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
FASE ACCIONES<br />
PRECONTEMPLACION<br />
CONTEMPLACION<br />
Intervención<br />
mínima<br />
Intervención<br />
mínima<br />
Folleto<br />
informativo<br />
Folleto<br />
informativo<br />
Guía para <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> fumar<br />
PREPARACION Programa terapéutico para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
Tabla III: Determinación <strong>de</strong> la etapa <strong>de</strong> cambio.<br />
¿INTENTARÁ DEJAR DE FUMAR EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES?<br />
Ofrecer ayuda<br />
posterior<br />
Si: Contemplación No: Precontemplación<br />
¿Intentará <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en los próximos 30 días?<br />
Sí: Preparación No: Contemplación<br />
Programa terapéutico para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
Tabla IV: Test <strong>de</strong> Richmond. Motivación para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
1.- ¿Quiere <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar?<br />
0. No 1. Si<br />
Tabla II: Acciones en cada etapa <strong>de</strong> cambio<br />
2.- ¿Con que ganas quiere <strong>de</strong>jarlo?<br />
0. Ninguna 1. Poca 2. Bastante 3. Mucha<br />
3.- ¿Intentará <strong>de</strong>jarlo en las próximas dos semanas?<br />
0. No 1. Dudoso 2. Probable 3. Si<br />
4.- ¿Cree que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> seis meses no fumará?<br />
0. No 1. Dudoso 2. Probable 3. Si<br />
Puntuación total<br />
8<br />
Tabla V: Test <strong>de</strong> Fagerström: Grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la nicotina.<br />
1.- ¿Cuánto tiempo pasa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertarse hasta que se fuma el primer cigarrillo <strong>de</strong>l día?<br />
En cinco minutos o menos 3<br />
Entre seis y treinta minutos 2<br />
Entre treintaiuno y sesenta minutos 1<br />
Después <strong>de</strong> sesenta minutos 0<br />
2.- ¿Tiene dificultad para abstenerse <strong>de</strong> fumar en lugares don<strong>de</strong> está prohibido?<br />
Si 1<br />
No 0<br />
3.- ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?<br />
El primero <strong>de</strong> la mañana 1<br />
Todos los <strong>de</strong>más 0<br />
4.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?<br />
Diez o menos 0<br />
Entre once y veinte 1<br />
Entre veintiuno y treinta 2<br />
Treintaiuno o más 3<br />
5.- ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertarse que durante el<br />
resto <strong>de</strong>l día?<br />
Si 1<br />
No 0<br />
6.- ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte <strong>de</strong>l día en la cama?<br />
Si 1<br />
No 0<br />
Puntuación total:<br />
GRADO DE DEPENDENCIA: 1-3 puntos: LEVE 4-6 puntos: MODERADA 7 ó mas puntos: ALTA<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
para compren<strong>de</strong>r y seguir los procedimientos <strong>de</strong>l<br />
programa y dar su conformidad para participar<br />
en el mismo.<br />
El apoyo individual <strong>de</strong>bería ser proporcionado<br />
en contactos cara a cara con el paciente <strong>de</strong> aproximadamente<br />
10 minutos <strong>de</strong> duración, aunque la<br />
forma y número <strong>de</strong> éstos pue<strong>de</strong> variar entre los<br />
diferentes grupos. Es <strong>de</strong>seable que este tipo <strong>de</strong><br />
contactos vaya asociado a otros vía telefónica,<br />
puesto que se ha <strong>de</strong>mostrado que en la fase <strong>de</strong><br />
abandono estos contactos pue<strong>de</strong>n aumentar la<br />
eficacia 24,25 .<br />
Una esquema válido <strong>de</strong> actuación para realizar<br />
este seguimiento podría ser la siguiente:<br />
Durante la visita en la que se inicia el programa<br />
individual el sujeto elige el día en que va a<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar (día D).<br />
Se establece un seguimiento mediante dos<br />
tipos <strong>de</strong> contactos:<br />
- cara a cara, estructurados <strong>de</strong> la siguiente<br />
forma: ocho visitas repartidas en la siguiente<br />
forma: primera, segunda, cuarta, sexta,<br />
octava y duodécima semana <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l día<br />
D, y otras dos en el sexto y duodécimo mes<br />
tras el día D.<br />
- A través <strong>de</strong>l teléfono: seis llamadas repartidas<br />
en la quinta, séptima y décima semana<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l día D, y otras dos en los meses<br />
cuarto y quinto tras el día D 6,24,25 .<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
Grado <strong>de</strong> tabaquismo Paquetes/año CO en aire espirado<br />
Leve 15 y < 25 ppm<br />
> 15 paquetes/año > 25 ppm<br />
Por lo que se refiere al tratamiento grupal, no<br />
se ha establecido ningún número <strong>de</strong> sesiones<br />
pre<strong>de</strong>terminado que pueda resultar óptimo, ni<br />
tampoco se sabe cual <strong>de</strong>be ser el tiempo que<br />
<strong>de</strong>ben durar25 . No obstante cuando se articula un<br />
programa para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar con este método<br />
<strong>de</strong> apoyo, se sugieren <strong>de</strong> cuatro a ocho sesiones<br />
<strong>de</strong> 10 a 30 minutos <strong>de</strong> duración cada una <strong>de</strong><br />
ellas, repartidas con periodicidad semanal 24,25 .<br />
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO<br />
MULTICOMPONENTE<br />
Se <strong>de</strong>scribe a cotinuación, <strong>de</strong> forma resumida,<br />
un programa multicomponente, cuya metodología<br />
básica es la terapia <strong>de</strong> grupo basada en principios<br />
cognitivo-conductuales, y que alcanza su<br />
mayor eficacia cuando se asocia a tratamiento<br />
farmacológico, coordinado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una Unidad<br />
Especializada en el Tratamiento <strong>de</strong>l Tabaquismo.<br />
El tratamiento en su conjunto se estructura<br />
en tres fases: preparación, abandono y mantenimiento.<br />
En cada una <strong>de</strong> ellas se utilizan las técnicas<br />
conductuales que han mostrado efectividad<br />
para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar: contrato, control <strong>de</strong> estímulos,<br />
entrenamiento en técnicas <strong>de</strong> autocontrol y<br />
técnicas <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> la abstinencia<br />
26,27 .<br />
FASE DE PREPARACIÓN:<br />
En esta fase es importante generar en el grupo<br />
<strong>de</strong> tratamiento y en cada individuo la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong><br />
que es posible <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, y <strong>de</strong> que entre<br />
9
10<br />
Grado <strong>de</strong> tabaquismo Paquetes/año CO en aire espirado<br />
Leve 15 y < 25 ppm<br />
> 15 paquetes/año > 25 ppm<br />
fase <strong>de</strong> abandono, en la que se acuerda una<br />
fecha para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar (día D). En esta fase,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> prescribir el tratamiento farmacológico<br />
que se consi<strong>de</strong>re a<strong>de</strong>cuado en cada caso, se<br />
<strong>de</strong>be efectuar un entrenamiento en técnicas <strong>de</strong><br />
autocontrol <strong>de</strong> ansiedad, insistiendo en la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> los momentos en los que es más fácil<br />
fumar y las conductas alternativas que cada uno<br />
pue<strong>de</strong> adoptar (entrenamiento en resolución <strong>de</strong><br />
problemas). También resulta útil enseñar principios<br />
básicos <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> estrés, como control<br />
<strong>de</strong> la respiración y técnicas <strong>de</strong> relajación.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física y la<br />
tolerancia se pue<strong>de</strong> realizar mediante la reducción<br />
progresiva <strong>de</strong>l consumo, seleccionando<br />
situaciones en las que no se va a fumar, con dificultad<br />
progresiva, que son la oportunidad para ir<br />
aplicando y afianzando las estrategias antes<br />
mencionadas. En esta fase son también muy<br />
importantes los registros y autorregistros.<br />
FASE DE MANTENIMIENTO:<br />
En esta fase se hace imprescindible insistir en la<br />
necesidad <strong>de</strong> reconocer los factores o momentos<br />
que pue<strong>de</strong>n favorecer las recaídas para po<strong>de</strong>r<br />
enfrentarlos con éxito. Para ello se <strong>de</strong>ben i<strong>de</strong>ntificar<br />
las situaciones <strong>de</strong> riesgo y planear las conductas<br />
con las que se van a afrontar dichas situaciones.<br />
Por otra parte, también es útil <strong>de</strong>scribir y<br />
conocer los síntomas típicos <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> abstinencia,<br />
para saber reconocerlos y enfrentarlos<br />
a<strong>de</strong>cuadamente. Todo ello tratando <strong>de</strong> afianzar en<br />
cada momento las i<strong>de</strong>as positivas y la percepción<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
<strong>de</strong> que el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> fumar se pue<strong>de</strong> controlar.<br />
En esta fase es asimismo importante transmitir<br />
la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que una recaída es un acci<strong>de</strong>nte<br />
previsible, y que en modo alguno supone un fracaso<br />
completo, sino un hecho que se pue<strong>de</strong><br />
superar.<br />
TRATAMIENTO EXCLUSIVAMENTE PSICOLÓGI-<br />
CO DEL TABAQUISMO<br />
Debe ser realizado por un psicólogo, y estaría<br />
indicado en los siguientes casos:<br />
- Pacientes con alguna contraindicación para la<br />
utilización <strong>de</strong> tratamiento farmacológico, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> su consumo y grado <strong>de</strong><br />
adicción.<br />
- Pacientes con bajo grado <strong>de</strong> adicción ó consumo<br />
diario reducido.<br />
- Pacientes que no <strong>de</strong>sean someterse a tratamiento<br />
farmacológico por cualquier motivo,<br />
bien sea miedo a efectos adversos, dificulta<strong>de</strong>s<br />
económicas o cualquier otra consi<strong>de</strong>ración.<br />
El número <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> terapias necesarias<br />
que se plantean suele ser mayor que cuando se<br />
utilizan sesiones asociadas a tratamiento farmacológico.<br />
En principio, la evaluación inicial sería la<br />
misma: Test <strong>de</strong> Ricmond, Test <strong>de</strong> Fagesrtröm,<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> consumo, cooximetría.<br />
Las técnicas utilizadas son similares a las utilizadas<br />
en los programas multicomponentes.<br />
MATERIALES Y ESTRATEGIAS DE APOYO<br />
En cualquier programa <strong>de</strong> intervención, ya sea<br />
individual o en grupo, existen una serie <strong>de</strong> instrumentos<br />
que pue<strong>de</strong>n resultar útiles para incrementar<br />
la eficacia <strong>de</strong> las intervenciones. Entre<br />
estas ayudas se han <strong>de</strong>scrito las siguientes:<br />
- Materiales escritos <strong>de</strong> autoayuda<br />
- Utilización <strong>de</strong>l cooxímetro.<br />
- Búsqueda <strong>de</strong> apoyo social<br />
- Práctica <strong>de</strong> ejercicio físico<br />
- Depósito monetario, etc.<br />
El uso indiscriminado <strong>de</strong> material escrito <strong>de</strong><br />
autoayuda no ha <strong>de</strong>mostrado ninguna eficacia ni<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
ningún tipo <strong>de</strong> incremento en la eficacia <strong>de</strong> estas<br />
intervenciones. Su utilización <strong>de</strong>be ser restringida<br />
al uso que <strong>de</strong> ellos hagan los profesionales<br />
sanitarios en el contexto <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong><br />
intervención26,27 .<br />
La utilización <strong>de</strong>l cooxímetro como apoyo biológico<br />
al consejo <strong>de</strong> abandono o a la terapia individual<br />
o grupal se ha mostrado eficaz sólo en<br />
fumadores con baja <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física21 .<br />
Por otro lado, se ha <strong>de</strong>mostrado que las intervenciones<br />
diseñadas para mejorar el apoyo social<br />
<strong>de</strong> los fumadores que quieren <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo (la<br />
ayuda prestada por su pareja) no incrementa <strong>de</strong><br />
forma significativa el índice <strong>de</strong> abstinencia28 .<br />
No se ha encontrado que la práctica <strong>de</strong> ejercicio<br />
físico durante un programa <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong><br />
consumo <strong>de</strong> tabaco incremente la eficacia <strong>de</strong>l<br />
mismo.<br />
El <strong>de</strong>posito monetario es una técnica terapéutica<br />
utilizada para modificar hábitos <strong>de</strong> comportamiento<br />
en el campo <strong>de</strong> las adicciones, ya que<br />
se constituye en un incentivo para afianzar la<br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l abandono <strong>de</strong>l hábito así como un<br />
refuerzo externo para finalizar el programa terapéutico.<br />
Se suele proponer un <strong>de</strong>pósito monetario <strong>de</strong><br />
60 euros, cantidad que pue<strong>de</strong> ser recuperada al<br />
finalizar el tratamiento.<br />
Todos los sujetos que <strong>de</strong>cidan abandonar el<br />
proceso terapéutico per<strong>de</strong>rán la cantidad económica<br />
<strong>de</strong>positada. En los casos <strong>de</strong> ausencia a<br />
alguna <strong>de</strong> las sesiones sin justificación se <strong>de</strong>scuenta<br />
12 euros <strong>de</strong>l total <strong>de</strong>l <strong>de</strong>posito, mientras<br />
que con causa justificada se <strong>de</strong>scuenta únicamente<br />
6 euros, entendiendo que la falta a tres<br />
sesiones <strong>de</strong>l programa con o sin justificación<br />
anularán la cantidad total <strong>de</strong>positada.<br />
11
12<br />
Bibliografía<br />
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Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
14 Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Maroto<br />
muñoz JL, et al. Recomendaciones <strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong> Especialistas en Tabaquismo para el tratamiento farmacológico<br />
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Cochrane Library. N 1. Oxford: Update software. 2002.<br />
13
14<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- La cantidad <strong>de</strong> fumadores<br />
a.- Está disminuyendo <strong>de</strong> forma sensible<br />
b.- Está aumentando en todos los sectores <strong>de</strong> la población<br />
c.- Está disminuyendo entre los más jóvenes<br />
d.- Está aumentando entre los más jóvenes<br />
e.- Permanece estacionaria<br />
02.- La adicción al tabaco es: señale la respuesta incorrecta<br />
a.- Es un proceso complejo en el que intervienen múltiples factores: individuales, colectivos,<br />
sociales, farmacológicos y fisiológicos<br />
b.- Es una manera <strong>de</strong> combatir el stress<br />
c.- Es una costumbre<br />
d.- Es un hábito normal<br />
e.- Es un rito<br />
03.- En la adicción al tabaco intervienen factores: Señale la incorrecta<br />
a.- Sociales<br />
b.- Religiosos<br />
c.- Farmacológicos<br />
d.- Colectivos<br />
e.- Publicidad<br />
04.- Las etapas por las que pasa un fumador son sucesivamente:<br />
a.- Experimentación, Repetición irregular <strong>de</strong> la conducta, Adicción<br />
b.- Experimentación, Adicción, Repetición irregular <strong>de</strong> la conducta<br />
c.- Adicción, Experimentación, Repetición irregular <strong>de</strong> la conducta<br />
d.- Adicción, Repetición irregular <strong>de</strong> la conducta, Experimentación<br />
e.- Repetición irregular <strong>de</strong> la conducta, Adicción, Experimentación<br />
05.- La conducta <strong>de</strong> fumar se inicia y se mantiene<br />
a.- Como resultado <strong>de</strong>l aprendizaje y la interacción con el entorno<br />
b.- Por influencia directa <strong>de</strong>l entorno<br />
c.- Por el aprendizaje <strong>de</strong>l sujeto<br />
d.- Por imposición externa<br />
e.- Por influencia cultural<br />
06.- Los procesos fundamentales en el afianzamiento <strong>de</strong>l fumador son: (señale la respuesta<br />
incorrecta)<br />
a.- La instauración <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia farmacológica<br />
b.- Las situaciones que se relacionan con fumar<br />
c.- Los reforzadores positivos <strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong> fumar<br />
d.- La atenuación <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>privación <strong>de</strong> la nicotina<br />
e.- La imitación<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
07.- Señale la respuesta correcta<br />
a.- Menos <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los fumadores quieren <strong>de</strong>jarlo<br />
b.- Sólo una pequeña parte <strong>de</strong> los fumadores quiere <strong>de</strong>jarlo<br />
c.- La gran mayoría (70%) <strong>de</strong> los fumadores quiere <strong>de</strong>jarlo<br />
d.- La totalidad <strong>de</strong> los fumadores quieren <strong>de</strong>jarlo<br />
e.- Ningún fumador quiere <strong>de</strong>jarlo<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
08.- Las técnicas que se han usado en el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo son o han sido<br />
a.- Electro-shock<br />
b.- Técnicas aversivas<br />
c.- Betabloqueantes<br />
d.- Técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta<br />
e.- Terapia sustitutiva con nicotina<br />
09.- Señale la respuesta correcta<br />
a.- Actualmente se usan más las técnicas aversivas para el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
b.- La terapia con láser es la más eficaz en la <strong>de</strong>shabituación <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
c.- La combinación <strong>de</strong> tratamiento farmacológico y conductual es única pauta que ha <strong>de</strong>mostrado<br />
científicamente eficacia para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
d.- Las técnicas <strong>de</strong> saciación son las más empleadas para el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
e.- Los tratamientos naturalistas han <strong>de</strong>mostrado científicamente su utilidad para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
10.- Los estadios <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>l fumador son: (señale la respuesta incorrecta)<br />
a.- Preparación<br />
b.- Contemplación<br />
c.- Acción<br />
d.- Abordaje<br />
e.- Precontemplación<br />
11.- Si un fumador se plantea <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en los próximos seis meses<br />
a.- Está en fase <strong>de</strong> precontemplación<br />
b.- Está en fase <strong>de</strong> contemplación<br />
c.- Está en fase <strong>de</strong> preparación<br />
d.- Está en fase <strong>de</strong> acción<br />
e.- Está en fase <strong>de</strong> mantenimiento<br />
12.- Si un fumador quiere <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en los próximos 30 días<br />
a.- Está en fase <strong>de</strong> precontemplación<br />
b.- Está en fase <strong>de</strong> contemplación<br />
c.- Está en fase <strong>de</strong> preparación<br />
d.- Está en fase <strong>de</strong> acción<br />
e.- Está en fase <strong>de</strong> mantenimiento<br />
15
16<br />
13.- Los fumadores que pue<strong>de</strong>n pasar a un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación son los que<br />
a.- Está en fase <strong>de</strong> precontemplación<br />
b.- Está en fase <strong>de</strong> contemplación<br />
c.- Está en fase <strong>de</strong> preparación<br />
d.- Está en fase <strong>de</strong> acción<br />
e.- Está en fase <strong>de</strong> mantenimiento<br />
14.- El test <strong>de</strong> Richmond mi<strong>de</strong><br />
a.- El grado <strong>de</strong> adicción a la nicotina<br />
b.- Las ganas <strong>de</strong> fumar<br />
c.- El grado <strong>de</strong> motivación para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
d.- El grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la nicotina<br />
e.- La ansiedad<br />
15.- El test <strong>de</strong> Fagerström mi<strong>de</strong><br />
a.- El grado <strong>de</strong> adicción a la nicotina<br />
b.- Las ganas <strong>de</strong> fumar<br />
c.- El grado <strong>de</strong> motivación para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
d.- El grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la nicotina<br />
e.- La ansiedad<br />
16.- Los requisitos mínimos para que un paciente pueda ser incluido en un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
son (señale la respuesta incorrecta)<br />
a.- Encontrarse en fase <strong>de</strong> preparación<br />
b.- Encontrarse en fase <strong>de</strong> precontemplación<br />
c.- Ser mayor <strong>de</strong> edad<br />
d.- Tener capacidad para compren<strong>de</strong>r y seguir los procedimientos <strong>de</strong>l programa<br />
e.- Dar su conformidad para participar en el programa<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
17.- La intervención mínima<br />
a.- Es una pérdida <strong>de</strong> tiempo, pues no sirve para nada<br />
b.- Hay que realizarla en consultas especializadas<br />
c.- Debe hacerse sobre los fumadores que la soliciten<br />
d.- Es un consejo claro, sencillo, serio, breve y personalizado dirigido a todos los fumadores que<br />
tengan contacto con el sistema sanitario<br />
e.- Es un programa completo <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
18.- El programa multicomponente para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
a.- Es el método que mayor eficacia ha <strong>de</strong>mostrado para ayudar a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
b.- Coordina intervenciones <strong>de</strong> tipo psicológico con terapia farmacológica<br />
c.- Utiliza técnicas conductuales que han <strong>de</strong>mostrado ser eficaces para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
d.- Utiliza Terapia Sustitutiva con Nicotina y Bupropión cuando están indicados<br />
e.- Todo lo anterior es cierto<br />
19.- En un programa multicomponente se utilizan<br />
a.- In<strong>formación</strong> socio sanitaria<br />
b.- In<strong>formación</strong> sobre los efectos <strong>de</strong>l tabaco para la salud<br />
c.- Autorregistros<br />
d.- Depósito monetario<br />
e.- Todo lo anterior<br />
20.- Las recaídas <strong>de</strong> los fumadores durante un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
a.- Son excepcionales<br />
b.- Es una posibilidad que hay que tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> programar un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación,<br />
para prevenirlas y, en su caso, tratarlas<br />
c.- Suponen tener que volver a empezar <strong>de</strong> nuevo todo el proceso<br />
d.- No es posible <strong>de</strong>tectarlas<br />
e.- Son acci<strong>de</strong>ntes sin importancia que no hay que tener en cuenta<br />
17
18<br />
Respuestas fascículo 2, capítulo 1<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario antes <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> Junio a la siguiente<br />
dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>. Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Capítulo II<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
Dr. Italo Sampablo Lauro<br />
Servicio <strong>de</strong> Respiratorio. Instituto Universitario Dexeus.Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Italo Sampablo Lauro. Jefe <strong>de</strong> Servicio. Instituto Universitario Dexeus.<br />
C/ Escoles Pies 73. Barcelona<br />
Correo electrónico: Isl01b@saludalia.com<br />
21
Resumen<br />
El proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación tabáquica <strong>de</strong>be <strong>de</strong><br />
ser consi<strong>de</strong>rado como un proceso patológico<br />
igual que otros. Por dicho motivo es importante<br />
una sistemática durante la consulta especializada<br />
<strong>de</strong> tabaquismo. Realizaremos siempre una<br />
correcta anamnesis y una exploración física,<br />
intentando <strong>de</strong>scribir aquellos procesos que pue<strong>de</strong>n<br />
influir en la conducta <strong>de</strong>l fumador así como<br />
si existen patologías asociadas que tengan al<br />
tabaco como agente nosológico.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que conocer el estado <strong>de</strong><br />
tabaquismo <strong>de</strong> nuestros pacientes, es uno <strong>de</strong> los<br />
elementos indispensables para obtener un mayor<br />
número <strong>de</strong> pacientes que abandonen el hábito<br />
tabáquico. Para ello disponemos básicamente <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>terminción <strong>de</strong>l CO espirado, existe también<br />
la posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar la cotinina en orina,<br />
sin embargo esta exploración suele realizarse<br />
sólo en estudios epi<strong>de</strong>miológicos.<br />
Introducción<br />
La prevención <strong>de</strong> la morbilidad y <strong>de</strong> la mortalidad<br />
relacionadas con el tabaco, precisa <strong>de</strong> intervenciones<br />
dirigidas para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, siendo esta<br />
una <strong>de</strong> las principales misiones <strong>de</strong>l médico especializado<br />
en enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias. A tal<br />
efecto diferentes socieda<strong>de</strong>s científicas han publicado<br />
normativas don<strong>de</strong> se resumen los hallazgos<br />
y las principales recomendaciones clínicas para<br />
facilitar el diagnóstico y el tratamiento <strong>de</strong> la adicción<br />
al tabaco (1-2). Conocer con la mayor exactitud<br />
posible las características <strong>de</strong>l fumador,<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
mediante la anamnesis, la exploración física y las<br />
exploraciones complementarias, facilitará la emisión<br />
<strong>de</strong> un juicio clínico acertado, permitiendo así<br />
instaurar aquellas estrategias terapéuticas <strong>de</strong><br />
mayor provecho para cada fumador.<br />
Recomendaciones generales<br />
en la <strong>de</strong>shabituación<br />
tabáquica<br />
La American College of Chest Phtsicians (ACCP) ha<br />
participado activamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1960 para reducir<br />
la carga sanitaria impuesta por el consumo <strong>de</strong>l<br />
tabaco. La toma <strong>de</strong> postura <strong>de</strong> la ACCP incluye<br />
como elemento obligado para una atención <strong>de</strong><br />
gran calidad, el “comentario franco con cada<br />
paciente <strong>de</strong> los riesgos personales para su salud<br />
que comporta el acto <strong>de</strong> fumar, así como los efectos<br />
beneficiosos <strong>de</strong> la abstinencia <strong>de</strong>l tabaco y los<br />
métodos disponibles para facilitar esta labor”. Para<br />
ello recientemente ha sido elaborada una directriz<br />
(3) sobre el tratamiento y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia tabáquica,<br />
don<strong>de</strong> se esbozan las estrategias específicas que<br />
<strong>de</strong>ben <strong>de</strong> seguir los profesionales sanitarios, los<br />
pasos necesarios para i<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong> manera eficaz<br />
y eficiente a los fumadores, motivarlos en sus<br />
intentos para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar y apoyarlos cuando<br />
se <strong>de</strong>cidan a hacerlo. A continuación vamos a<br />
comentar brevemente dichas recomendaciones:<br />
1ª Recomendación: Se consi<strong>de</strong>ra la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
al tabaco como una enfermedad crónica<br />
que suele requerir <strong>de</strong> intervenciones reiteradas;<br />
no obstante existen tratamientos eficaces que<br />
pue<strong>de</strong>n inducir una abstinencia dura<strong>de</strong>ra o incluso<br />
permanente. La adicción al tabaco comporta<br />
23
24<br />
una vulnerabilidad a la recidiva que persiste a lo<br />
largo <strong>de</strong> tiempo y suele obligar a una intervención<br />
reiterada. De aquí la responsabilidad <strong>de</strong>l<br />
médico como experto en enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias,<br />
para asesorar, apoyar y recomendar la<br />
administración <strong>de</strong> la farmacoterapia idónea en el<br />
proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación tabáquica.<br />
2ª Recomendación: Puesto que se conocen<br />
tratamientos eficaces para la <strong>de</strong>shabituación<br />
tabáquica, <strong>de</strong>bería ofrecerse al menos uno <strong>de</strong><br />
ellos a todo paciente fumador que <strong>de</strong>see <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
serlo; a los pacientes que no <strong>de</strong>seen abandonar<br />
el tabaco <strong>de</strong>berían recibir un asesoramiento<br />
breve, en forma <strong>de</strong> consejo médico para incrementar<br />
su motivación en esta línea.<br />
3ª Recomendación: Es esencial que los<br />
médicos y los responsables <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong><br />
atención primaria institucionalicen algún método<br />
homogéneo para i<strong>de</strong>ntificar, documentar y tratar<br />
a cada fumador que acuda a un centro médico.<br />
Se recomienda la aplicación <strong>de</strong> un protocolo<br />
genérico en las consultas en el que se solicita y<br />
documenta por sistema el estado <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong><br />
tabaco <strong>de</strong> cada paciente en todas las visitas. Para<br />
ello, basta con ampliar el número <strong>de</strong> constantes<br />
vitales e incluir el estado <strong>de</strong> tabaquismo, añadiendo<br />
una etiqueta sobre el consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
en todas las historias clínicas. En aquellos centros<br />
don<strong>de</strong> se documenta con carácter universal<br />
el consumo <strong>de</strong> tabaco, se duplica la frecuencia<br />
con que los médicos aconsejan a sus pacientes<br />
para que estos <strong>de</strong>jen <strong>de</strong> fumar.<br />
4ª Recomendación: El tratamiento breve <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia al tabaco, en forma <strong>de</strong> consejo<br />
médico, surte efecto y <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ofrecerse, como<br />
mínimo, a todo paciente fumador. Las intervenciones<br />
clínicas <strong>de</strong> corta duración (aproximadamente<br />
3 minutos) <strong>de</strong> manera personalizada en la<br />
consulta <strong>de</strong>l médico, explicando el riesgo que<br />
comporta fumar y los beneficios que conlleva<br />
<strong>de</strong>jar el tabaco, aumenta llamativamente la probabilidad<br />
<strong>de</strong> que el paciente fumador intente <strong>de</strong><br />
un modo serio <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
5ª Recomendación: Existe una fuerte relación<br />
entre la intensidad <strong>de</strong>l asesoramiento sobre<br />
la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l tabaco (dosis) y su eficacia<br />
(respuesta). El tratamiento basado en el contacto<br />
interpersonal (asesoramiento individual, <strong>de</strong><br />
grupo o telefónico) da siempre resultado y la eficacia<br />
éste aumenta en relación a la intensidad<br />
<strong>de</strong>l tratamiento (por ejemplo número <strong>de</strong> minutos<br />
<strong>de</strong> conversación).<br />
6ª Recomendación: se han <strong>de</strong>scrito tres<br />
tipos <strong>de</strong> asesoramiento y tratamiento conductual<br />
particularmente eficaces que <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> utilizarse<br />
ante todo paciente que trate <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar el tabaco:<br />
- Administración <strong>de</strong> consejos prácticos (<strong>formación</strong><br />
para resolver problemas y adquirir<br />
capacida<strong>de</strong>s).<br />
- Ayudas <strong>de</strong> tipo social como parte <strong>de</strong>l tratamiento<br />
(apoyo intraterapéutico)<br />
- Ayuda para afianzar el apoyo social fuera <strong>de</strong>l<br />
tratamiento (apoyo extraterapéutico).<br />
7ª recomendación: Hoy disponemos <strong>de</strong><br />
muchos fármacos eficaces para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
Salvo que exista una contraindicación, éstos<br />
<strong>de</strong>ben <strong>de</strong> aconsejarse a todo paciente que <strong>de</strong>see<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar. El tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l tabaco, como el <strong>de</strong> cualquier otra enfermedad<br />
crónica, se basa en varias modalida<strong>de</strong>s terapéuticas.<br />
La farmacoterapia es un elemento<br />
esencial <strong>de</strong> la estrategia multidisciplinar: el<br />
médico tiene el <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> aconsejar un tratamiento<br />
eficaz o una combinación <strong>de</strong> éstos.<br />
El proceso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>shabituación tabáquica<br />
Dejar <strong>de</strong> fumar, como expresión <strong>de</strong>l control <strong>de</strong><br />
una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, no es un hecho puntual o una<br />
<strong>de</strong>cisión que se tome en un <strong>de</strong>terminado<br />
momento, sino un dificultoso proceso que no<br />
resulta fácil <strong>de</strong> completar en todas sus etapas.<br />
Dichas etapas han sido <strong>de</strong>finidas por Prochaska<br />
(4), las cuales pue<strong>de</strong>n esquematizarse según el<br />
mo<strong>de</strong>lo representado por la Figura 1.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Fase <strong>de</strong><br />
contemplación<br />
Fase <strong>de</strong> precontemplación: La persona no<br />
tiene intención alguna <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en un<br />
futuro previsible, que generalmente se establece<br />
como los próximos seis meses. No es consciente<br />
<strong>de</strong> los riesgos para la salud <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> esa conducta.<br />
El fumador se encuentra en esta etapa<br />
fundamentalmente por falta <strong>de</strong> in<strong>formación</strong> y con<br />
menos frecuencia por haber fracasado en intentos<br />
anteriores <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación.<br />
Fase <strong>de</strong> contemplación: El fumador tiene<br />
intención <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo en los próximos seis<br />
meses. Estas personas son conscientes <strong>de</strong> las<br />
ventajas <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, pero consi<strong>de</strong>ran los<br />
graves inconvenientes que encontrarán al abandonar<br />
el consumo, dudando <strong>de</strong> su capacidad para<br />
conseguirlo.<br />
Fase <strong>de</strong> preparación: El fumador piensa<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en un futuro inmediato, que nor-<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
Figura 1. El proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar según el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Prochaska.<br />
Fase <strong>de</strong><br />
contemplación<br />
Trartamineto<br />
especializado<br />
Recaida<br />
Fumador disonante<br />
Fase <strong>de</strong><br />
preparación<br />
Fase <strong>de</strong><br />
finalización<br />
Fase <strong>de</strong><br />
mantenimiento<br />
Fase <strong>de</strong> acción<br />
malmente se consi<strong>de</strong>ra como el próximo mes.<br />
Habitualmente ya ha realizado algunas acciones<br />
relacionadas con el cambio <strong>de</strong> comportamiento<br />
(por ejemplo fumar menos) y también es habitual<br />
que tenga un plan <strong>de</strong> acción. Son las personas<br />
que realmente están preparadas para una<br />
intervención sobre su <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
Fase <strong>de</strong> acción: La persona ha <strong>de</strong>jado <strong>de</strong><br />
fumar, con o sin ayuda, habiéndose producido<br />
este cambio durante los últimos seis meses. En<br />
este punto es importante remarcar que para consi<strong>de</strong>rar<br />
que el paciente se encuentra en esta<br />
fase, la abstinencia <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser absoluta, no consi<strong>de</strong>rándose<br />
válida la reducción <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong><br />
tabaco, a pesar <strong>de</strong> que esta represente también<br />
un cambio <strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong>l fumador.<br />
Mantenimiento: El sujeto está trabajando<br />
para prevenir la recaída, pero no tiene que reali-<br />
25
26<br />
zar tantos esfuerzos ni tantos cambios en su vida<br />
cotidiana como en la fase <strong>de</strong> acción. Se consi<strong>de</strong>ra<br />
que este periodo abarca entre los seis meses<br />
y los cinco años <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se produce el abandono<br />
<strong>de</strong>l consumo, ya que el riesgo <strong>de</strong> que una<br />
persona recaiga <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> abstinencia<br />
es tan sólo <strong>de</strong> un 7%.<br />
Recaída: Aproximadamente un 65% <strong>de</strong>l total<br />
<strong>de</strong> las personas que intentan <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
recaen durante los tres primeros meses <strong>de</strong> abstinencia,<br />
otro 10% recae entre los tres y seis<br />
meses posteriores al cese <strong>de</strong>l consumo y otro 3%<br />
<strong>de</strong>l total inicial recae entre los 6 y 12 meses.<br />
Final: Es la fase en la cual las personas son<br />
ex-fumadoras, no tienen ninguna tentación en<br />
volver a fumar y presentan un 100% <strong>de</strong> autoeficacia.<br />
La progresión a través <strong>de</strong> las diferentes fases<br />
no es lineal, sino que más bien sigue un patrón<br />
en forma <strong>de</strong> espiral, <strong>de</strong> manera que los fumadores<br />
progresan <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> contemplación a la <strong>de</strong><br />
preparación y <strong>de</strong> la <strong>de</strong> acción a la <strong>de</strong> mantenimiento,<br />
pero muchos <strong>de</strong> ellos recaen regresando<br />
a estados anteriores, así un gran porcentaje <strong>de</strong><br />
fumadores cuando consiguen <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar y<br />
mantener la abstinencia durante un largo periodo,<br />
han realizado previamente entre tres y cuatro<br />
intentos antes <strong>de</strong> conseguirlo.<br />
La historia clínica<br />
Al igual que en cualquier otro proceso nosológico,<br />
la historia clínica es la primera medida a<br />
realizar en una consulta <strong>de</strong> tabaquismo.<br />
La anamnesis que se realiza <strong>de</strong>be <strong>de</strong> incluir<br />
diferentes aspectos, que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las preguntas<br />
específicas sobre su hábito tabáquico a aquellas<br />
preguntas relacionadas con otros sistemas.<br />
En primer lugar se investigará <strong>de</strong> manera<br />
intencionada la edad <strong>de</strong> comienzo <strong>de</strong>l hábito, los<br />
intentos previos <strong>de</strong> abandono (número, tiempo<br />
<strong>de</strong> duración <strong>de</strong> abstinencia, motivo <strong>de</strong> las recaídas).<br />
Hay que preguntar al fumador el número<br />
<strong>de</strong> cigarrillos que consume al día y los años que<br />
lleva fumando, si multiplicamos estos dos parámetros<br />
entre sí, obtendremos el índice <strong>de</strong>nominado<br />
Paquete/Año:<br />
Paquete/Año: Nº Cigarrillos/día x Nº años fumando<br />
Dicho índice nos dará una i<strong>de</strong>a sobre el riesgo<br />
que tiene ese fumador <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer cualquier<br />
enfermedad asociada a su tabaquismo, valores<br />
superiores a 20 así lo indican.<br />
Preguntaremos también por la cantidad <strong>de</strong><br />
nicotina <strong>de</strong> los cigarrillos que se consumen, se<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong> analizar el patrón <strong>de</strong> consumo: si se<br />
inhala el humo o no, el tiempo que transcurre<br />
entre un cigarrillo y el siguiente, el número <strong>de</strong><br />
pipadas que se dan a cada cigarrillo y si el fumador<br />
se <strong>de</strong>spierta por la noche para ir a fumar.<br />
Otro dato importante a valorar serán las<br />
características personales <strong>de</strong> cada paciente:<br />
muchos ex-fumadores sufren recaídas porque<br />
sus parejas continúan fumando, la confianza que<br />
el paciente tenga en la medicación empleada, el<br />
momento <strong>de</strong> su vida en el cual se encuentre<br />
(estar sin trabajo, en trámite <strong>de</strong> divorcio) y el<br />
tipo <strong>de</strong> motivación que se tenga para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar (la motivación <strong>de</strong> salud es la más importante).<br />
Por último se interrogará en busca <strong>de</strong> aquellos<br />
síntomas relacionados con las enfermeda<strong>de</strong>s que<br />
tienen el consumo <strong>de</strong> tabaco como agente causal:<br />
cardiopatía isquémica, arritmias, vasculopatías<br />
periféricas o EPOC. Hay que recalcar que, en<br />
un reciente estudio epi<strong>de</strong>miológico realizado en<br />
nuestro país (5), se <strong>de</strong>scribe al paciente EPOC<br />
como un fumador que presenta un elevado consumo<br />
<strong>de</strong> cigarrillos, con una elevada <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
por la nicotina y con niveles mayores <strong>de</strong> CO<br />
espirado, lo que hace pensar que su patrón <strong>de</strong><br />
comportamiento como fumador sea diferente, al<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
tener una mayor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física que dificultaría<br />
la respuesta a los diferentes tratamientos<br />
<strong>de</strong>shabituadores.<br />
Exploración Física<br />
Todo paciente fumador <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser sometido<br />
a una exploración física rutinaria. Es importante<br />
hacer especial hincapié en todos aquellos signos<br />
<strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s que se relacionan con el tabaco.<br />
Para ello valoraremos con especial atención<br />
las conjuntivas oculares, los pulsos periféricos y<br />
la auscultación cardio-respiratoria.<br />
Otros datos que <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong> conocer son: la<br />
Presión arterial, el peso corporal y el pulso radial.<br />
Dichos parámetros pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong> modificarse durante<br />
el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación tabáquica, siendo<br />
importante conocer estos cambios.<br />
La principal causa <strong>de</strong> recaída en el consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco es, sin lugar a dudas, la aparición <strong>de</strong>l<br />
síndrome <strong>de</strong> abstinencia. Por dicho motivo <strong>de</strong>beremos<br />
<strong>de</strong> conocer perfectamente sus signos <strong>de</strong><br />
aparición, con la intención <strong>de</strong> intentar paliarlos<br />
y evitar así las recaídas. Dichos signos pue<strong>de</strong>n<br />
ser: mareos, sudoración, aumento <strong>de</strong> la temperatura<br />
cutánea, disminución <strong>de</strong> la presión arterial<br />
y <strong>de</strong> la frecuencia cardíaca.<br />
Exámenes<br />
complementarios:<br />
El fumador <strong>de</strong>berá ser sometido a tres diferentes<br />
tipos <strong>de</strong> exámenes: la espirometría forzada,<br />
la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> marcadores biológicos<br />
para convalidar la abstinencia al tabaco y la valoración<br />
<strong>de</strong> diferentes test psicométricos.<br />
Estudio <strong>de</strong>l funcionalismo pulmonar:<br />
Se realizará una espirometría simple forzada,<br />
según la maniobra <strong>de</strong>scrita y estandarizada por<br />
la American Thoracic Society (6) <strong>de</strong>terminando<br />
también los flujos mesoespiratorios. Los valores<br />
espirométricos <strong>de</strong>berán <strong>de</strong> expresarse en valores<br />
absolutos y en valores relativos, tomando en<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
este caso, como valores <strong>de</strong> referencia los <strong>de</strong>scritos<br />
por Roca et al (7).<br />
Deberá ser realizada dicha espirometría al<br />
comienzo <strong>de</strong>l tratamiento y pasados seis y doce<br />
meses sin fumar. Es útil por dos diferentes motivos:<br />
en primer lugar para i<strong>de</strong>ntificar aquellos<br />
fumadores con alteraciones obstructivas todavía<br />
asintomáticas y, en segundo lugar, porque <strong>de</strong>tectar<br />
pequeñas modificaciones en los valores espirométricos<br />
pue<strong>de</strong>n servir como reforzadores<br />
positivos en el proceso <strong>de</strong>shabituador.<br />
Marcadores biológicos <strong>de</strong> tabaquismo<br />
activo<br />
a) Cooximetría <strong>de</strong>l aire espirado: Se trata <strong>de</strong><br />
una medida indirecta, pues no <strong>de</strong>tecta los<br />
metabolitos <strong>de</strong> la nicotina sino el monóxido <strong>de</strong><br />
Carbono (CO), siendo este uno <strong>de</strong> los componentes<br />
<strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l tabaco. El cooxímetro es<br />
un medidor <strong>de</strong> este gas en el aire exhalado:<br />
<strong>de</strong>tecta la cantidad <strong>de</strong> CO, en partes por millón<br />
(ppm), que el sujeto tiene en una espiración<br />
mantenida y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber realizado una<br />
inspiración profunda seguida <strong>de</strong> una apnea <strong>de</strong><br />
15 segundos <strong>de</strong> duración, según maniobra <strong>de</strong>scrita<br />
por Jarvis et al (8). Existe una relación<br />
lineal entre la cantidad <strong>de</strong> carboxihemoglobina<br />
y la cifra <strong>de</strong> monóxido <strong>de</strong> carbono <strong>de</strong>l aire espirado.<br />
El bajo coste <strong>de</strong>l cooxímetro, la facilidad<br />
<strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l mismo así como la inocuidad <strong>de</strong><br />
la prueba, la hacen que la cooximetría sea <strong>de</strong><br />
uso obligado en todas as consultas <strong>de</strong> tabaquismo,<br />
utilizándose como test fisiológico para confirmar<br />
la abstinencia tabáquica. En general<br />
cifras <strong>de</strong> 5-6 o menos ppm <strong>de</strong> CO espirado se<br />
dan en no fumadores. Por el contrario, cantida<strong>de</strong>s<br />
mayores <strong>de</strong> 10 ppm aparecen en los consumidores<br />
habituales <strong>de</strong> tabaco. La única consi<strong>de</strong>ración<br />
que hay que tener es que la vida media<br />
<strong>de</strong>l CO es corta, entre 2-5 horas, por lo que si<br />
el paciente fuma con intervalos superiores a<br />
este, podríamos encontrarnos ante falsos negativos,<br />
es importante recordar que la cooximetría<br />
nos dará una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> abstinencia tabáquica no<br />
superior a las 24 horas.<br />
27
28<br />
b) Determinación <strong>de</strong> cotinina: la cotinina es<br />
un metabolito <strong>de</strong> la nicotina y se la consi<strong>de</strong>ra<br />
como el marcador <strong>de</strong> tabaquismo más específico,<br />
pudiendo ser <strong>de</strong>terminada en sangre, saliva u<br />
orina. Tiene una vida media <strong>de</strong> 12-15 horas y<br />
suele utilizarse básicamente para la valoración<br />
<strong>de</strong> la abstinencia tabáquica en estudios epi<strong>de</strong>miológicos:<br />
pacientes no fumadores tienen valores<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los 10 ng/ml, los valores superiores<br />
a los 40 ng/ml son indicativos <strong>de</strong> tabaquismo<br />
activo (9).<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cotinina, permite conocer<br />
si existe o no abstinencia tabáquica en los<br />
últimos 4 días.<br />
Test Psicométricos<br />
Para abordar <strong>de</strong> una manera efectiva el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo, hay que conocer también aquellos<br />
aspectos psicológicos que modulan la conducta <strong>de</strong>l<br />
fumador, para ello es imprescindible el conocimiento<br />
y aplicación <strong>de</strong> los siguientes test psicométricos:<br />
Figura 2: Test <strong>de</strong> Fageström para conocer la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física a la nicotina.<br />
1.- ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma el primer cigarrillo?<br />
Hasta 5 minutos 3 puntos<br />
De 6 a 30 minutos 2 puntos<br />
De 31 a 60 minutos 1 punto<br />
Más <strong>de</strong> 60 minutos 0 puntos<br />
2.- ¿Encuentra difícil no fumar en lugares don<strong>de</strong> está prohibido?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
3.- ¿Qué cigarrillo le costará más <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar?<br />
El primero <strong>de</strong> la mañana 1 punto<br />
Cualquier otro 0 puntos<br />
4.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?<br />
Menos <strong>de</strong> 10 cigarrillos 0 puntos<br />
Entre 11 y 20 cigarrillos 1 punto<br />
Entre 21 y 30 cigarrillos 2 puntos<br />
Más <strong>de</strong> 30 cigarrillos 3 puntos<br />
5.- ¿Fuma más durante las primeras horas <strong>de</strong> levantarse?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
6.- ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que estar en cama?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
a) Test <strong>de</strong> Fageström. Este es un elemento<br />
<strong>de</strong> medida indispensable en una consulta <strong>de</strong><br />
tabaquismo (10). Sirve para conocer el grado <strong>de</strong><br />
tolerancia y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia que posee cada fumador<br />
a la nicotina. Se trata <strong>de</strong> un cuestionario <strong>de</strong><br />
sólo 6 preguntas que <strong>de</strong>be <strong>de</strong> contestar el propio<br />
paciente: se consi<strong>de</strong>ra una baja <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la<br />
nicotina puntuaciones comprendidas entre 0 y 3,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia media con puntuaciones entre 4 y 6<br />
y, por último, si las puntuaciones son superiores<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
Figura 3: Test <strong>de</strong> Richmond para conocer el nivel <strong>de</strong> motivación en <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
1.- ¿Le gustaría <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar si pudiera hacerlo facilmente?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
2.- ¿Cuánto interés tiene usted en <strong>de</strong>jarlo?<br />
Nada en absoluto 0 puntos<br />
Algo 1 punto<br />
Bastante 2 puntos<br />
Muy seriamente 3 puntos<br />
3.- ¿Intentaría usted <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en las próximas dos semanas?<br />
Definitivamente No 0 puntos<br />
Quizás 1 punto<br />
SI 2 puntos<br />
Definitivamente SI 3 puntos<br />
4.- ¿Cuál es la posibilidad <strong>de</strong> que usted <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los próximos 6 meses sea un no fumador?<br />
Definitivamente No 0 puntos<br />
Quizás 1 punto<br />
SI 2 puntos<br />
Definitivamente SI 3 puntos<br />
a 7 se consi<strong>de</strong>rará una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia alta a la<br />
nicotina (Figura 2).<br />
b) Test <strong>de</strong> Richmond. Se trata <strong>de</strong> un sencillo<br />
cuestionario <strong>de</strong> cuatro preguntas, como se<br />
recoge en la Figura 3. Permite conocer el grado<br />
<strong>de</strong> motivación que tiene cada paciente en querer<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar: puntuaciones inferiores a 6 indican<br />
una baja motivación, puntuaciones entre 7 y<br />
9 indican motivación mo<strong>de</strong>rada y la motivación<br />
será alta si la puntuación obtenida es <strong>de</strong> 10.<br />
29
30<br />
Bibliografía<br />
1 Jimenez C, Granda JI, Solano S, Carrión F, Romero P, Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo.<br />
Normativa <strong>SEPAR</strong>. Arch Bronconeumol 2003; (11): 514-523.<br />
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gui<strong>de</strong>line for tobacco cessation. Chest 2002; 121: 932-941.<br />
4 Prochaska J, Dicliemente M. Stages and processes of self-change of smoking toward and integrative mo<strong>de</strong>l of change.<br />
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in attitu<strong>de</strong>s and <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce between healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001; 119 (5): 1365-1370.<br />
6 American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1987 update. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1285-1298.<br />
7 Roca J, Sanchis J, Agustí-Vidal A. Spirometric reference from a mediterranean population. Bull Eur Psysiopatol<br />
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9 Haley NJ, Sepkovic DW, Hoffmann D. Elimination of cotinine from body fluids exposition in smokers and nonsmokers.<br />
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10 Fagerström KO, Schnei<strong>de</strong>r N. Measuring nicotine <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce: a review of Fageström Tolerance Nicotine<br />
Questionaire. J Behav Med 1989; 12: 159-182.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
32<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- ¿ Según la ACCP, ¿cuándo <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong> aconsejar tyratamiento con farmacoterapia a un<br />
paciente que quiera <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar?<br />
a.- Si está en fase <strong>de</strong> contemplación<br />
b.- Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> Fagerström<br />
c.- Siempre<br />
d.- Nunca<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
02.- Cuándo un fumador refiere querer <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar durante el próximo mes, ¿En que fase<br />
se encuentra?<br />
a.- Mantenimiento<br />
b.- Contemplación<br />
c.- Pre-contemplación<br />
d.- Preparción<br />
e.- Acción<br />
03.- En una consulta especializada <strong>de</strong> tabaquismo ¿Qué exploración es <strong>de</strong> obligada realización?<br />
a.- ECG<br />
b.- Radiografía <strong>de</strong> Tórax<br />
c.- Gasometría arterial<br />
d.- Cooximetría<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
04.- ¿Qué significa Paquete/año?<br />
a.- Multiplicar el número <strong>de</strong> paquetes fumados al día por el numero <strong>de</strong> años <strong>de</strong> fumador<br />
b.- Es el número <strong>de</strong> paquetes fumados durante un año<br />
c.- Sumar los paquetes fumados durante los años <strong>de</strong> fumador<br />
d.- Indica la cantidad <strong>de</strong> tabaco fumada durante el último año<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
05.- ¿Cuál es el porcentaje <strong>de</strong> pacientes que vuelve a fumar durante los tres primeros meses<br />
<strong>de</strong> abstinencia?<br />
a.- 23 %<br />
b.- 52 %<br />
c.- 44 %<br />
d.- 2 %<br />
e.- 65 %<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
06.- ¿Qué concentración mínima <strong>de</strong> CO es necesaria para consi<strong>de</strong>rar a un paciente fumador?<br />
a.- 5 ng/ml<br />
b.- 10 ppm<br />
c.- 10 ng/ml<br />
d.- 7 ppm<br />
e.- 15 ppm<br />
07.- La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cotinina se obtiene básicamente <strong>de</strong>:<br />
a.- Sangre<br />
b.- Orina<br />
c.- Saliva<br />
d.- Sudor<br />
e.- Todas por igual<br />
08.- Los pacientes fumadores y con EPOC presentan generalmente una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia por la<br />
nicotina<br />
a.- Baja<br />
b.- Mo<strong>de</strong>rada<br />
c.- Alta<br />
d.- In<strong>de</strong>pendiente en cada paciente<br />
e.- Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> la EPOC<br />
09.- ¿Cuáles son los indicadores que <strong>de</strong>finen el patrón <strong>de</strong> tabaquismo <strong>de</strong> la EPOC?<br />
a.- Elevado consumo <strong>de</strong> cigarrillos<br />
b.- Elevada <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la nicotina<br />
c.- Elevados niveles <strong>de</strong> CO espirado<br />
d.- Ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
e.- Todas las anteriores<br />
10.- ¿Qué indica el test <strong>de</strong> Fageström?<br />
a.- La motivación para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
b.- La <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndcia psíquica al tabaco<br />
c.- La <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física a la nicotina<br />
d.- El síndrome <strong>de</strong> abstinencia<br />
e.- La eficacia <strong>de</strong>l tratamiento<br />
33
34<br />
Respuestas fascículo 2, capítulo 2<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario antes <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> Junio a la siguiente<br />
dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>. Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Capítulo III<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
HISTORIA CLÍNICA<br />
DEL FUMADOR<br />
Francisca-Lour<strong>de</strong>s Márquez Pérez<br />
Médica Adjunta. Sección Neumología<br />
Complejo Universitario Infanta Cristina<br />
Antonia García Carrasco<br />
Enfermera <strong>de</strong> Atención Primaria<br />
Centro <strong>de</strong> Salud La Paz<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Francisca-Lour<strong>de</strong>s Márquez Pérez.<br />
Complejo Universitario Infanta Cristina. Cra. Portugal s/n. 06008 Badajoz<br />
Correo electrónico: fca1291@separ.es<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Antonia García Carrasco.<br />
Centro <strong>de</strong> Salud La Paz. República Dominicana s/n. 06011 Badajoz<br />
37
Resumen<br />
Solamente un % <strong>de</strong> los fumadores consiguen<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar cada año, lo cual nos da i<strong>de</strong>a <strong>de</strong><br />
la dificultad que ello entraña. Si queremos incrementar<br />
las tasas <strong>de</strong> éxito <strong>de</strong> abandono, <strong>de</strong>bemos<br />
hacer un diagnóstico correcto <strong>de</strong> tabaquismo en<br />
cada fumador, para ajustar a sus características<br />
el tratamiento más a<strong>de</strong>cuado.<br />
Para ello, <strong>de</strong>bemos obtener datos <strong>de</strong> su consumo,<br />
fase en el proceso <strong>de</strong> abandono en la que<br />
se encuentra, y motivos por los que quiere <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> fumar. A<strong>de</strong>más, disponemos <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong><br />
test, que nos permiten conocer el grado <strong>de</strong> motivación,<br />
grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física <strong>de</strong> la nicotina,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicológica, social y gestual, o<br />
que nos permiten graduar el craving y el síndrome<br />
da abstinencia. De entre los datos <strong>de</strong> laboratorio<br />
<strong>de</strong> más interés en el diagnóstico <strong>de</strong> tabaquismo,<br />
se encuentran, la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
monóxido <strong>de</strong> carbono (CO) en aire exhalado, y la<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cotinina en sangre.<br />
Con todos estos datos, conoceremos las<br />
características <strong>de</strong>l fumador y podremos ajustar<br />
"a medida" el tratamiento más conveniente en<br />
cada caso.<br />
Introducción<br />
El problema <strong>de</strong> fumar es muy complejo.<br />
Actualmente el tabaquismo es consi<strong>de</strong>rado como<br />
una enfermedad adictiva crónica (1) , con un componente<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física <strong>de</strong> la nicotina<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
HISTORIA CLÍNICA<br />
DEL FUMADOR<br />
(droga al menos tan potente como la heroína o la<br />
cocaína) y un componente <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicosocial<br />
y conductual, relacionados entre sí.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> cada fumador se basará en<br />
las características <strong>de</strong> este, relacionadas con su<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, por lo que es <strong>de</strong> gran importancia<br />
hacer un diagnóstico correcto. Como en cualquier<br />
otra enfermedad, los datos obtenidos <strong>de</strong> la<br />
historia clínica y la exploración física, junto con<br />
algunos exámenes complementarios, son la base<br />
<strong>de</strong>l diagnóstico, y por tanto <strong>de</strong> una planificación<br />
terapéutica correcta.<br />
Historia clínica<br />
ANAMNESIS<br />
Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tabaquismo<br />
- Consumo tabáquico <strong>de</strong> los padres y hermanos,<br />
ya que los hijos <strong>de</strong> familias fumadoras tienen<br />
más probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ser fumadores que los<br />
hijos <strong>de</strong> los padres que no fuman (2) .<br />
- Convivientes fumadores y tabaquismo en el<br />
entorno laboral.<br />
- Edad <strong>de</strong> inicio en el consumo <strong>de</strong> tabaco. La<br />
edad <strong>de</strong> inicio en la mayoría <strong>de</strong> los fumadores<br />
es anterior a los 18 años (3) . Generalmente en<br />
un principio el consumo suele ser esporádico y<br />
relacionado con situaciones más o menos especiales,<br />
como fiestas o fines <strong>de</strong> semana; con el<br />
paso <strong>de</strong>l tiempo, el fumador realiza cada vez un<br />
consumo más regular, hasta hacerse fumador<br />
39
40<br />
habitual. En la historia clínica conviene reseñar<br />
la edad <strong>de</strong> inicio al consumo regular, así como<br />
la cantidad fumada diariamente en aquel<br />
momento y en la actualidad.<br />
- Variabilidad en el consumo a lo largo <strong>de</strong>l tiempo e<br />
intentos previos <strong>de</strong> abandono. Con frecuencia los<br />
fumadores cambian la cantidad <strong>de</strong> cigarrillos<br />
fumados al día a lo largo <strong>de</strong>l tiempo, incluso pue<strong>de</strong><br />
que se haya realizado uno o más intentos previos<br />
<strong>de</strong> abandono. Este dato es <strong>de</strong> suma importancia,<br />
ya que a mayor número <strong>de</strong> intentos,<br />
mayores posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tener una alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
Debemos conocer el tiempo <strong>de</strong> abstinencia<br />
conseguido, (se consi<strong>de</strong>ra abstinencia no<br />
fumar al menos 24 horas), si realizó el intento<br />
con tratamiento y ese caso cuál o cuales.<br />
- Causa/s <strong>de</strong> recaída/s. Conviene indagar el la o<br />
las causas <strong>de</strong> la recaída en cada situación,<br />
puesto que nos va a ayudar a prevenir las mismas,<br />
con estrategias dirigidas hacia el motivo<br />
en cuestión.<br />
- Consumo actual. Los datos <strong>de</strong> consumo actual<br />
fundamentales son: tipo <strong>de</strong> tabaco consumido,<br />
cantidad y patrón <strong>de</strong> consumo (nº <strong>de</strong> caladas,<br />
profundidad <strong>de</strong> las mismas, si llega a “apurar”<br />
el cigarrillo, tiempo que trascurre entre los<br />
cigarrillos, si fuma en medio <strong>de</strong> la noche, etc).<br />
El nº <strong>de</strong> paquetes/año nos informa, no solamente<br />
<strong>de</strong> la intensidad <strong>de</strong>l consumo, si no <strong>de</strong>l<br />
tiempo que el sujeto lleva <strong>de</strong> fumador. Se calcula<br />
multiplicando el número <strong>de</strong> cigarrillos fumados al<br />
día, por los años <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> esa cantidad y el<br />
resultado se divi<strong>de</strong> por 20:<br />
Paquetes/año =<br />
cigarrillos diarios x años<br />
20<br />
Este parámetro, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tener un gran<br />
valor epi<strong>de</strong>miológico, pues se relaciona con el<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar las enfermeda<strong>de</strong>s secundarias<br />
al tabaquismo, nos pue<strong>de</strong> orientar sobre la<br />
dificultad <strong>de</strong> cambio en la conducta adictiva.<br />
Fase <strong>de</strong> abandono<br />
El abandono <strong>de</strong>l tabaco, al igual que su inicio, es<br />
un complejo proceso en el cual el fumador pasa<br />
por diferentes etapas <strong>de</strong> cambio, que <strong>de</strong>scribieron<br />
Prochazka y Diclemente (4) .<br />
De gran importancia es conocer la fase <strong>de</strong><br />
abandono en la que se encuentra el fumador ya<br />
que <strong>de</strong> ello <strong>de</strong>riva en gran parte el tipo <strong>de</strong> medidas<br />
que pondremos en marcha y la intensidad <strong>de</strong><br />
las mismas.<br />
a) Fase <strong>de</strong> precontemplación.- El fumador no<br />
<strong>de</strong>sea <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en los próximos 6<br />
meses, ni se lo plantea. Los argumentos a<br />
favor <strong>de</strong> seguir fumando superan a los argumentos<br />
en contra. En esta situación se<br />
encuentra un 30% <strong>de</strong> los fumadores.<br />
b) Fase <strong>de</strong> contemplación.- El fumador es consciente<br />
<strong>de</strong> que no <strong>de</strong>bería fumar y se plantea<br />
<strong>de</strong>jarlo en los próximos 6 meses. Con frecuencia<br />
ha realizado intentos previos fallidos<br />
y en ocasiones se <strong>de</strong>sanima por lo que él<br />
consi<strong>de</strong>ra como fracasos previos. La mayoría<br />
<strong>de</strong> los fumadores se encuentran en esta<br />
fase (60-70%), y muchos <strong>de</strong> ellos permanecen<br />
en lo que se <strong>de</strong>nomina fase <strong>de</strong> “contemplador<br />
crónico” (son fumadores que siempre<br />
están pensando <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar).<br />
c) Fase <strong>de</strong> preparación.- El fumador se encuentra<br />
completamente dispuesto a realizar un<br />
intento serio <strong>de</strong> abandono en el próximo<br />
mes. Los argumentos a favor <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar, superan a los argumentos a favor <strong>de</strong><br />
seguir fumando. En esta fase solamente se<br />
encuentran un 5-10% <strong>de</strong> los fumadores.<br />
d) Fase <strong>de</strong> acción.- El fumador lleva menos <strong>de</strong><br />
seis meses <strong>de</strong> abstinencia. Sigue siendo un<br />
periodo <strong>de</strong> alto riesgo para recaídas.<br />
e) Una vez sobrepasados 6 meses sin fumar, el<br />
porcentaje <strong>de</strong> recaídas disminuye <strong>de</strong> forma<br />
importante. Es la fase <strong>de</strong> mantenimiento.<br />
Po<strong>de</strong>mos hacer el diagnóstico <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong><br />
abandono en la que se encuentra el fumador<br />
según el esquema <strong>de</strong> la figura 1. De la fase<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá las medidas a instaurar, ya que en las<br />
tres primeras existe diferente sensibilización y<br />
motivación para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, y las estrategias<br />
<strong>de</strong> tratamiento serán diferentes; nuestra misión<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
será intentar que el paciente progrese a fases<br />
más avanzadas. En las dos últimas fases estarían<br />
sujetos no fumadores, pero con mayor o menor<br />
tiempo <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong>l consumo.<br />
¿Le gustaría <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
en los próximos 6 meses?<br />
Si<br />
No<br />
¿Le gustaría <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
en el próximo mes?<br />
Si<br />
No<br />
Fase <strong>de</strong> preparación<br />
Anamnesis por órganos y aparatos<br />
Se <strong>de</strong>be investigar acerca <strong>de</strong> síntomas relacionados<br />
con enfermeda<strong>de</strong>s producidas por el tabaco, es<br />
<strong>de</strong>cir, cardiovasculares, respiratorias, digestivas,<br />
reumatológicas o tumorales, tales como tos, expectoración,<br />
disnea, claudicación intermitante, dolor<br />
torácico isquémico, arritmias, hipertensión arterial<br />
(HTA), pirosis, disfonía, poliposis laríngea, etc (5) .<br />
La gran asociación <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s psiquiátricas<br />
con el tabaquismo nos obliga a indagar<br />
acerca <strong>de</strong> patología en esta esfera, actual o<br />
pasada, puesto que tiene gran importancia a la<br />
hora <strong>de</strong> planificar el tratamiento.<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
Fase <strong>de</strong><br />
precontemplación<br />
Fase <strong>de</strong><br />
contemplación<br />
MOTIVACIÓN Y MOTIVOS<br />
La dificultad para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar se consi<strong>de</strong>ra<br />
que es directamente proporcional a la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
nicotínica e inversamente proporcional a la<br />
motivación, lo cual podríamos expresarlo con la<br />
siguiente fórmula matemática:<br />
Depen<strong>de</strong>ncia<br />
Dificultad = motivación<br />
A la hora <strong>de</strong> planificar el tratamiento, <strong>de</strong>beremos,<br />
por una parte intentar aumentar la motivación,<br />
y por otra reducir la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la nicotina.<br />
Por ello <strong>de</strong>bemos conocer ambos miembros<br />
<strong>de</strong> la ecuación.<br />
El grado <strong>de</strong> motivación po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>terminarlo<br />
mediante el test <strong>de</strong> Richmon (tabla I) (6) . Para<br />
incluir a un fumador en un programa <strong>de</strong> tratamiento<br />
es necesario que el mismo obtenga valores<br />
<strong>de</strong> 9 ó 10 (alta motivación).<br />
Tabla I. Test <strong>de</strong> Richmond.<br />
1.- ¿Le gustaría <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar si pudiera<br />
hacerlo fácilmente?<br />
0 NO<br />
1 SI<br />
2.- ¿Cuánto interés tiene en <strong>de</strong>jarlo?<br />
Des<strong>de</strong> 0 <strong>de</strong>finitivamente NO<br />
Hasta 3 <strong>de</strong>finitivamente SI<br />
3.- Intentará <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en las próximas<br />
dos semanas?<br />
Des<strong>de</strong> 0 <strong>de</strong>finitivamente NO<br />
Hasta 3 <strong>de</strong>finitivamente SI<br />
4.- ¿Cuál es la posibilidad <strong>de</strong> que usted,<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 6 meses, sea un no fumador?<br />
Des<strong>de</strong> 0 <strong>de</strong>finitivamente NO<br />
Hasta 3 <strong>de</strong>finitivamente SI<br />
Puntuaciones: 0-6 motivación baja. 7-9 motivación<br />
mo<strong>de</strong>rada. 10 motivación alta<br />
41
42<br />
Los motivos más frecuentes que refieren lo<br />
fumadores para <strong>de</strong>jar el tabaco son: mejora <strong>de</strong> la<br />
salud o miedo a que el tabaco la este afectando,<br />
conciencia <strong>de</strong> daño a terceros (tabaquismo pasivo)<br />
o <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, mal ejemplo a hijos o a<br />
menores, económicos o por autocontrol. Es<br />
importante, por tanto que el fumador elabore<br />
una lista <strong>de</strong> motivos por los que quiere <strong>de</strong>jarlo,<br />
que a<strong>de</strong>más nos servirá para reforzar su <strong>de</strong>cisión<br />
una vez comenzado el tratamiento, sobre todo<br />
en momentos don<strong>de</strong> baje la motivación.<br />
DEPENDENCIA<br />
Depen<strong>de</strong>ncia física<br />
La <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física se <strong>de</strong>be al po<strong>de</strong>r adictivo<br />
<strong>de</strong> la nicotina. El método más útil para <strong>de</strong>terminar<br />
la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica <strong>de</strong> los fumadores<br />
es el test <strong>de</strong> Fagerström (Tabla II) (7, 8)<br />
En general se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que un fumador con<br />
una puntuación entre 0-1 en el test <strong>de</strong> Fagerström<br />
tiene un bajo grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y no necesitaría<br />
tratamiento farmacológico, ya que el síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia al <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar sería mínimo. Se<br />
estima que un 20% <strong>de</strong> los fumadores estarían en<br />
este grupo. Entre 2 y 3 puntos supone una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
mo<strong>de</strong>rada, y por lo tanto pue<strong>de</strong>n presentar<br />
un síndrome <strong>de</strong> abstinencia si <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> fumar; en<br />
ellos el tratamiento farmacológico pue<strong>de</strong> valorarse<br />
<strong>de</strong> forma individualizada. Un 30% <strong>de</strong> los fumadores<br />
se encuentran en esta situación. Una puntuación<br />
entre 4-5 puntos indica que se va a presentar<br />
síndrome <strong>de</strong> abstinencia al <strong>de</strong>jar la nicotina, por lo<br />
que estaría indicada la terapia farmacológica en<br />
estos casos, que suponen otro 30% <strong>de</strong> los fumadores.<br />
Entre 6 y 7 puntos existe un alto riesgo <strong>de</strong> síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia a la vez que alto riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollar enfermeda<strong>de</strong>s relacionadas con el tabaco,<br />
sobre todo cáncer y EPOC (9) ; en estos fumadores<br />
estaría indicado tratamiento farmacológico y<br />
psicológico (un 15% está en esta situación). Los<br />
fumadores con puntuación elevada <strong>de</strong> 8-10 (5%<br />
<strong>de</strong> los fumadores), van a precisar tratamiento<br />
intensivo, picológico y farmacológico a altas dosis,<br />
teniendo en cuenta que las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito<br />
Tabla II. Test <strong>de</strong> Fagerstöm (7, 8) .<br />
1.- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?<br />
1 a 20 0 puntos<br />
11-20 1 punto<br />
21-30 2 puntos<br />
31 ó más 3 puntos<br />
2.¿Cuánto tiempo transcurre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se<br />
levanta y fuma el primer cigarrillo?<br />
Hasta 5 minutos 3 puntos<br />
De 6 a 30 minutos 2 puntos<br />
De 31 a 60 minutos 1 punto<br />
Más <strong>de</strong> 60 minutos 0 puntos<br />
3.Después <strong>de</strong> consumir el primer cigarrillo<br />
<strong>de</strong>l día ¿fuma rápidamente algunos más?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
4.¿Tiene dificultad para no fumar en los<br />
lugares don<strong>de</strong> está prohibido hacerlo?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
5. ¿Fuma cuando está enfermo?<br />
Si 1 punto<br />
No 0 puntos<br />
6. ¿De todos los cigarrillos que consume a lo<br />
largo <strong>de</strong>l día, ¿cuál es que más necesita?<br />
El primero <strong>de</strong>l día 1 punto<br />
Cualquier otro 0 puntos<br />
disminuyen en estos dos últimos grupos (puntuaciones<br />
superiores a 6). Para el diagnóstico <strong>de</strong> la<br />
severidad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la nicotina, las preguntas<br />
con mayor potencia son: número <strong>de</strong> cigarrillos<br />
consumidos diariamente, tiempo transcurrido<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que el fumador se levanta y se fuma el<br />
primer cigarrillo <strong>de</strong>l día y cuál es el cigarrillo que<br />
más necesita (7) .<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
También se pue<strong>de</strong> medir el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> la nicotina con la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la<br />
concentración <strong>de</strong> cotinina en sangre venosa; se<br />
consi<strong>de</strong>ra una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia alta, cuando los valores<br />
superan los 250 µg/ml (10) (más a<strong>de</strong>lante en<br />
este capítulo se comentará este aspecto)<br />
Depen<strong>de</strong>ncia psicosocial y conductual<br />
A lo largo <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong>l fumador, el cigarrillo<br />
constituye un “compañero” que está presente en<br />
momentos <strong>de</strong> alegría, tristeza, para calmar el<br />
estrés, en situaciones sociales como tomar<br />
copas, cafés, etc. El fumador incluso llega a asociar<br />
el sabor <strong>de</strong>l tabaco con estas situaciones <strong>de</strong><br />
su vida. Una persona que a lo largo <strong>de</strong> años realiza<br />
un gesto <strong>de</strong>terminado (en este caso el<br />
“ritual” <strong>de</strong> encen<strong>de</strong>r su cigarrillo) en múltiples<br />
ocasiones, crea a<strong>de</strong>más una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia gestual.<br />
Por lo tanto, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física<br />
<strong>de</strong> la nicotina, el fumador <strong>de</strong>sarrolla <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
psicológica, social y gestual <strong>de</strong>l tabaco.<br />
La <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicológica, social y gestual<br />
pue<strong>de</strong> medirse mediante el test <strong>de</strong> Glover-Nisson<br />
(tabla III). Cada una <strong>de</strong> la 11 preguntas <strong>de</strong> la que<br />
consta se gradúa <strong>de</strong>l 0 al 4. En el cómputo global,<br />
<strong>de</strong> 0-11 la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia es baja; <strong>de</strong> 12-22 mo<strong>de</strong>rada;<br />
<strong>de</strong> 23-33 importante y <strong>de</strong> 34-44 muy importante<br />
(11) .<br />
SÍNDROME DE ABSTINENCIA Y CRAVING<br />
El síndrome <strong>de</strong> abstinencia se produce cuando un<br />
fumador <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> administrarse nicotina. Suele<br />
comenzar a partir <strong>de</strong> las 2 horas, llega a su máximo<br />
a las 24-48 horas <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar y pue<strong>de</strong><br />
prolongarse hasta 12 semanas. Es la principal causa<br />
<strong>de</strong> recaídas, (a mayor síndrome <strong>de</strong> abstinencia,<br />
mayor posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> recaer) por lo que es muy<br />
interesante cuantificar los síntomas e intentar disminuirlos<br />
al máximo durante el tratamiento. Por<br />
ello realizamos una medición basal (previa al abandono<br />
<strong>de</strong>l tabaco) y mediciones seriadas a lo largo<br />
<strong>de</strong>l seguimiento. Se pue<strong>de</strong> utilizar la escala <strong>de</strong><br />
Wisconsin, o bien escalas más sencillas don<strong>de</strong> se<br />
puntúa cada uno <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong><br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
abstinencia nicotínica <strong>de</strong> 0 a 3. (tabla IV). El craving,<br />
o ganas imperiosas <strong>de</strong> fumar, también po<strong>de</strong>mos<br />
registrarlo y puntuarlo en escalas <strong>de</strong> 0 a 3.<br />
EVALUACIÓN CONDUCTUAL<br />
La evaluación <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
por la nicotina, la tasa <strong>de</strong> consumo, el estadio <strong>de</strong><br />
cambio, y los intentos previos <strong>de</strong> abandono<br />
(incluidos estos dos últimos en la entrevista clínica),<br />
podrían englobarse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> esta evaluación<br />
conductual. A<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>be investigar:<br />
- Autoeficacia percibida. Se refiere a la percepción<br />
que uno mismo tiene <strong>de</strong> que pue<strong>de</strong> exitosamente<br />
realizar la conducta requerida<br />
para producir unos resultados. Es el mejor<br />
predictor <strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong> fumar (12) . Se<br />
<strong>de</strong>termina mediante escalas, como la <strong>de</strong> Baer<br />
y Lichtenstein (Tabla V) o Bäbler y Schwarzer,<br />
o en la propia entrevista clínica.<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes y consecuentes <strong>de</strong> fumar (análisis<br />
funcional). Se trataría <strong>de</strong> conocer las<br />
ca<strong>de</strong>nas conductuales <strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong><br />
fumar, imprescindibles para el control y prevención<br />
<strong>de</strong> recaídas. Para su evaluación pue<strong>de</strong><br />
utilizarse el autorregistro, haciendo una<br />
línea <strong>de</strong> base <strong>de</strong> 15 días en la que se anotan<br />
todos los cigarrillos consumidos.<br />
- Ansiedad, <strong>de</strong>presión y estrés. Existe una relación<br />
directa entre el nivel <strong>de</strong> ansiedad o el<br />
estrés percibido y recaídas. Para su evaluación<br />
pue<strong>de</strong>n utilizarse diferentes escalas <strong>de</strong><br />
ansiedad (STAI), <strong>de</strong>presión (Beck-BDI) o<br />
estrés (Cohen) (13) .<br />
- Habilida<strong>de</strong>s sociales y asertividad. El fumador<br />
pue<strong>de</strong> utilizar el “ritual <strong>de</strong>l cigarrillo” en diferentes<br />
situaciones sociales, que podremos<br />
analizar en la propia entrevista clínica.<br />
- Consumo <strong>de</strong> otras sustancias, como alcohol,<br />
café, bebidas estimulantes, medicamentos o<br />
drogas no legales.<br />
Exploración física.<br />
Debe realizarse una exploración física general,<br />
pero especialmente nos <strong>de</strong>tendremos en los<br />
siguientes aspectos:<br />
43
44<br />
¿Cuánto valora lo siguiente?<br />
Por favor, seleccione la respuesta haciendo un círculo en el número que mejor refleje su elección:<br />
0 = nada en absoluto 1 = algo 2 = mo<strong>de</strong>radamente 3 = mucho 4 = muchísimo<br />
1. Mi hábito <strong>de</strong> fumar es muy importante para mí 0 1 2 3 4<br />
2. Juego y manipulo el cigarrillo como parte <strong>de</strong>l ritual <strong>de</strong> fumar 0 1 2 3 4<br />
¿Cuánto valora lo siguiente?<br />
Tabla III. Test <strong>de</strong> Glover-Nisson.<br />
Por favor, seleccione con un círculo la puntuación que mejor refleje su elección:<br />
0 = nunca 1 = raramente 2 = a veces 3 = a menudo 4 = siempre<br />
3. ¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar? 1 2 3 4<br />
4. ¿Se recompensa a sí mismo con un cigarrillo tras<br />
realizar cualquier tarea? 1 2 3 4<br />
5. ¿Cuándo no tiene tabaco le resulta difícil concentrarse<br />
y realizar cualquier tarea? 1 2 3 4<br />
6. ¿Cuándo se encuentra en un lugar en el que está<br />
prohibido fumar, juega con su cigarrillo o paquete <strong>de</strong> tabaco? 1 2 3 4<br />
7. ¿Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su sillón<br />
favorito, habitación, coche, bebida (alcohol, café, etc) 1 2 3 4<br />
8. ¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina,<br />
sin <strong>de</strong>searlo realmente? 1 2 3 4<br />
9. ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encen<strong>de</strong>r u otros objetos<br />
en la boca (bolígrafos, palillos, etc) y los chupa para relajarse<br />
<strong>de</strong>l estrés, tensión, frustración, etc? 1 2 3 4<br />
10. ¿Parte <strong>de</strong> su placer <strong>de</strong> fumar proce<strong>de</strong> <strong>de</strong>l ritual que<br />
supone encen<strong>de</strong>r un cigarrillo? 1 2 3 4<br />
11. ¿Cuándo está solo en un restaurante, parada <strong>de</strong> autobús etc,<br />
se siente más seguro, a salvo o más confiado con un<br />
cigarrillo en las manos? 1 2 3 4<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Tabla IV. Valoración <strong>de</strong>l síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia nicotínica<br />
- Ganas <strong>de</strong> fumar<br />
- Irritabilidad, frustración o enfado<br />
- Ansiedad<br />
- Dificultad <strong>de</strong> concentración<br />
- Cansancio<br />
- Cefalea<br />
- Estreñimiento<br />
- Incremento apetito<br />
- Depresión<br />
- Somnolencia<br />
Cada uno d los síntomas se puntúa como<br />
sigue:<br />
0 = ausencia total; 1 = leve<br />
2 = mo<strong>de</strong>rado y 3 = severo<br />
- presión arterial, peso corporal y frecuencia<br />
cardíaca.<br />
- estado <strong>de</strong> las uñas y los dientes y estado <strong>de</strong><br />
hidratación <strong>de</strong> piel y cabello.<br />
- exploración cardiorrespiratoria, estado <strong>de</strong> las<br />
mucosas y conjuntivas.<br />
En la inspección, observaremos así mismo la<br />
morfología y la actitud <strong>de</strong>l paciente, que en ocasiones<br />
nos aportan datos a cerca <strong>de</strong> su personalidad.<br />
Exámenes<br />
complementarios:<br />
1. Hematimetría. En fumadores po<strong>de</strong>mos<br />
encontrar leucocitosis y poliglobulia. Si es<br />
así, es importante controlar su evolución<br />
tras <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
2. Estudio <strong>de</strong> coagulación. Los fumadores<br />
pue<strong>de</strong>n tener hipercoagulabilidad por<br />
aumento <strong>de</strong> la agregación plaquetaria y<br />
reducción <strong>de</strong> la actividad fibrinolítica, con<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> arterioesclerosis.<br />
3. Bioquímica sérica. La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la<br />
glucemia y el lipidograma nos ayuda a calcular<br />
el riesgo cardiovascular añadido al <strong>de</strong> fumar.<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
PAQUETES/<br />
AÑO<br />
CO AIRE<br />
ESPIRADO<br />
GRADO DE<br />
TABAQUISMO<br />
< 5 < 15 ppm LEVE<br />
6-15<br />
Tabla V. Grado <strong>de</strong> tabaquismo.<br />
16- 24 ppm MODERADO<br />
≥ 16 ≥ 25 ppm INTENSO<br />
4. Función pulmonar. La realización <strong>de</strong> una<br />
espirometría previa al abandono y otra al<br />
año, permite, por una parte <strong>de</strong>tectar pacientes<br />
con EPOC, y por otra cuantificar los posibles<br />
beneficios sobre la función pulmonar al<br />
<strong>de</strong>jar el tabaco.<br />
Marcadores biológicos <strong>de</strong><br />
exposición al tabaco<br />
• Cooximetría.- El monóxido <strong>de</strong> carbono (CO)<br />
es un gas tóxico producido por la combustión<br />
<strong>de</strong>l tabaco; atraviesa la membrana alveolocapilar<br />
y se une a la hemoglobina, formando la<br />
carboxihemoglobina (COHb). Esta es la causante<br />
<strong>de</strong> la patología cardiovascular que sufren los<br />
fumadores, ya que se relaciona con la aparición<br />
<strong>de</strong> la placa <strong>de</strong> ateroma (14) .<br />
• Los niveles sanguíneos <strong>de</strong> COHb <strong>de</strong> los fumadores<br />
se encuentran muy elevados, por encima <strong>de</strong><br />
un 2-5% y pue<strong>de</strong>n ser usados para <strong>de</strong>terminar<br />
el riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer enfermedad cardiovascular,<br />
EPOC y tumores, pero también mi<strong>de</strong>n el<br />
grado <strong>de</strong> exposición al humo <strong>de</strong>l tabaco. La<br />
45
46<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> COHb pue<strong>de</strong> hacerse <strong>de</strong> forma<br />
incruenta, midiendo el CO en aire espirado,<br />
ya que existe una relación directa entre ambas.<br />
• La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> CO en el aire espirado se<br />
realiza mediante un cooxímetro, capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar<br />
los niveles <strong>de</strong> CO que atraviesan una boquilla.<br />
La técnica es sencilla, y consiste en realizar una<br />
inspiración máxima, y tras 15 segundos <strong>de</strong><br />
apnea, exhalar el aire a través <strong>de</strong> la boquilla <strong>de</strong>l<br />
cooxímetro; este <strong>de</strong> forma inmediata nos dará<br />
los valores <strong>de</strong> CO. El punto <strong>de</strong> corte entre fumadores<br />
y no fumadores es <strong>de</strong> 10 ppm. Los fumadores<br />
ocasionales suelen tener cifras inferiores a<br />
10, pero siempre superiores a las <strong>de</strong> no fumadores,<br />
que están por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 6 ppm (15) . Existen<br />
cooxímetros en el mercado que nos dan los valores<br />
<strong>de</strong> COHb, ya que, como hemos dicho, hay<br />
una correlación lineal entre CO exhalado y COHb.<br />
• Los valores <strong>de</strong> CO en aire espirado <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>l número <strong>de</strong> cigarrillos fumados cada día y<br />
<strong>de</strong>l patrón <strong>de</strong> consumo: profundidad <strong>de</strong> las<br />
caladas, cantidad <strong>de</strong> ellas, y tiempo trascurrido;<br />
así, los valores <strong>de</strong> CO tien<strong>de</strong>n a normalizarse<br />
a partir <strong>de</strong> las 48-72 horas <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
etc.<br />
• La cooximetría es una técnica <strong>de</strong> fácil realización<br />
y económica que nos sirve como medición<br />
<strong>de</strong> factor <strong>de</strong> riesgo, medición <strong>de</strong> grado <strong>de</strong> tabaquismo,<br />
para validar la abstinencia, y como<br />
reforzador positivo, cuando el fumador conoce<br />
sus valores basales y ve que disminuyen al<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar: este último aspecto no está<br />
fehacientemente <strong>de</strong>mostrado. (16) .<br />
• Determinación <strong>de</strong> nicotina y metabolitos.<br />
La nicotina posee una corta vida media en el<br />
organismo (aproximadamente 2 horas) y se<br />
metaboliza a nivel hepático en cotinina (el<br />
90%) y N-óxido-nicotina (el 5%). La <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> cotinina en diferentes líquidos corporales<br />
supone una ayuda en el tratamiento <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo, ya que su vida media es más larga<br />
(11-37 horas) (17) . Se prefiere la <strong>de</strong>terminación<br />
en suero o saliva, pero también se ha estudiado<br />
en orina, sobre todo para analizar el tabaquismo<br />
pasivo.<br />
• La cotininemia se utiliza para estudiar el grado<br />
<strong>de</strong> tabaquismo, ya que aquellos fumadores con<br />
mayor consumo tendrán valores más altos. En<br />
no fumadores los valores se encuentran por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 10 ng/ml. En general, cifras superiores<br />
a 200-250 ng/ml se consi<strong>de</strong>ran como relacionadas<br />
con un alto grado <strong>de</strong> tabaquismo.<br />
• A<strong>de</strong>más sirve para ajustar la dosis cuando utilizamos<br />
terapia sustitutiva con nicotina (TSN).<br />
En este caso, se realiza una <strong>de</strong>terminación<br />
basal, antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, y otra tras iniciar<br />
la TSN. Se recomiendan niveles <strong>de</strong> cotinina<br />
sanguínea postratamiento en torno al 85-95%<br />
<strong>de</strong> los basales, ya que suponen, por una parte<br />
un aporte <strong>de</strong> nicotina suficiente para disminuir<br />
el síndrome <strong>de</strong> abstinencia <strong>de</strong> forma significativa,<br />
y por otra minimizar efectos adversos <strong>de</strong>l<br />
tratamiento, al estar recibiendo e paciente<br />
menos nicotina que cuando fumaba (18) .<br />
• Determinación <strong>de</strong> tiocianato. Es el metabolito<br />
<strong>de</strong>l ácido ciánhidrico, componente <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco. Su semivida es larga, y podría usarse<br />
como marcador <strong>de</strong> exposición al humo <strong>de</strong>l<br />
mismo. Al estar presente en ciertos alimentos,<br />
es poco específico, por lo que no se suele utilizar<br />
en la práctica clínica.<br />
IMPACTO NICOTÍNICO<br />
Se consi<strong>de</strong>ra como expresión <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> tabaquismo<br />
que pa<strong>de</strong>ce un fumador, y se basa en la<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cotinina en sangre (11) .<br />
Se <strong>de</strong>terminan dos valores separados unas<br />
24-48 horas y se calcula la media aritmética.<br />
El impacto nicotínico <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l número <strong>de</strong><br />
cigarrillos diarios, años <strong>de</strong> fumador, niveles <strong>de</strong> CO<br />
en aire espirado, puntuación obtenida <strong>de</strong>l test <strong>de</strong><br />
Fagerström, edad, género y patrón <strong>de</strong> consumo.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS EN<br />
EL FUMADOR (CMDF)<br />
La magnitud <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>l tabaquismo en<br />
nuestro país, reflejo <strong>de</strong> lo que ocurre en el resto<br />
<strong>de</strong>l mundo nos hace reflexionar: todos los frentes<br />
son importantes para la lucha antitabáquica.<br />
Todos los profesionales sanitarios tenemos la<br />
obligación <strong>de</strong> diagnosticar y ofertar tratamiento a<br />
nuestros enfermos fumadores, <strong>de</strong> igual manera<br />
que diagnosticamos y tratamos pacientes con<br />
asma o con neumonía. Los neumólogos nos<br />
situamos en un lugar privilegiado en la lucha<br />
contra el tabaco, ya que la mayoría <strong>de</strong> nuestros<br />
enfermos lo son por fumar o por haber fumado.<br />
A continuación se expone, en forma <strong>de</strong> resumen<br />
<strong>de</strong> los datos extraídos <strong>de</strong>l Documento <strong>de</strong><br />
Consenso en el Abordaje Diagnóstico y<br />
Terapéutico <strong>de</strong>l Tabaquismo elaborado conjuntamente<br />
por varias socieda<strong>de</strong>s científicas (<strong>SEPAR</strong>,<br />
SEMFYC, SEMERGEN y SEDET) (19) . En este <strong>documento</strong><br />
se <strong>de</strong>finen una serie <strong>de</strong> parámetros clínicos<br />
y analíticos que <strong>de</strong>ben analizarse obligatoriamente<br />
en cada fumador para hacer un diagnóstico<br />
correcto <strong>de</strong> su tabaquismo.<br />
1. Cantidad <strong>de</strong> tabaco consumido, mediante<br />
la recogida <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> cigarrillos fumados<br />
diariamente, y con el número <strong>de</strong><br />
paquetes/año.<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
2. Fase <strong>de</strong> abandono (fase <strong>de</strong> estadío <strong>de</strong> cambio<br />
<strong>de</strong> Prochazka)<br />
3. Motivación (Test <strong>de</strong> Richmon).<br />
4. Depen<strong>de</strong>ncia física <strong>de</strong> la nicotina (Test <strong>de</strong><br />
Fagerström).<br />
5. Intentos <strong>de</strong> abandono previos y recaídas.<br />
6. Medición <strong>de</strong> CO en aire espirado.<br />
Con todos estos datos, realizamos el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> tabaquismo:<br />
a) Grado <strong>de</strong> tabaquismo. Si bien está <strong>de</strong>mostrado<br />
que con el tabaco no existe umbral<br />
<strong>de</strong> consumo seguro, a mayor intensidad <strong>de</strong><br />
tabaquismo, mayor riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<br />
enfermeda<strong>de</strong>s relacionadas con el mismo<br />
(tabla VI)<br />
b) Fase <strong>de</strong> abandono.<br />
c) Grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física por la nicotina.<br />
A mayor grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, mayores<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar alguna enfermedad<br />
relacionada con el consumo <strong>de</strong><br />
tabaco, y en los fumadores más <strong>de</strong>pendientes<br />
es en los que estaría indicado tratamiento<br />
farmacológico.<br />
Con estos datos, tendremos una i<strong>de</strong>a general<br />
<strong>de</strong> las características <strong>de</strong>l fumador, y en función<br />
<strong>de</strong>l diagnóstico <strong>de</strong> tabaquismo, se planificarán<br />
estrategias a<strong>de</strong>cuadas al mismo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la intervención<br />
mínima, hasta inclusión en programa <strong>de</strong><br />
tratamiento.<br />
47
48<br />
Tabla VI. Escala <strong>de</strong> confianza en situaciones <strong>de</strong> fumar.<br />
En la siguiente escala, conteste el grado <strong>de</strong> resistencia que cree que opondría al <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> fumar si se dieran las<br />
siguientes situaciones. Un 100% = resistencia absoluta (total confianza en que no fumaría) Un 0% significa ninguna<br />
resistencia (nula confianza en que no fumaría)<br />
1. Si me sintiera<br />
ansioso<br />
2. Si quisiera sentarmecómodamente<br />
y disfrutar<br />
un cigarrillo<br />
3. Si termino una<br />
comida o<br />
tentempié<br />
4. Si me sintiera<br />
nervioso<br />
5. Si quisiera<br />
sentirme más<br />
atractivo<br />
6. Si quisiera relajarme<br />
6. Si quisiera relajarme<br />
8. Si me sintiera<br />
tenso<br />
9. Si estuviera<br />
bebiendo una<br />
bebida alcohólica<br />
10. Si viera a otros<br />
fumando<br />
11. Si alguien me<br />
ofreciera un<br />
cigarrillo<br />
12. Si quisiera evitar<br />
comer algo<br />
dulce<br />
13. Si quisiera<br />
sentirme más<br />
maduro o sofisticado<br />
14. Si pensara que<br />
eso me ayudaría<br />
a per<strong>de</strong>r peso<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
50<br />
Bibliografía<br />
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Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
19 CA Jiménez Ruiz, M Barrueco Ferrero, S Solano Reina, M Torrecilla García, F Domínguez Grandal, JL Díaz-Maroto<br />
Muñoz et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico <strong>de</strong>l tabaquismo. Documento <strong>de</strong> Consenso.<br />
Prev Tabaquismo 2002; 4:147-155
52<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- ¿Un fumador <strong>de</strong> 45 años, que consume diariamente 30 cigarrillos al día <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 10<br />
años, tiene un índice <strong>de</strong> paquetes/año <strong>de</strong>:<br />
a.- 15<br />
b.- 20<br />
c.- 25<br />
d.- 30<br />
e.- 35<br />
02.- Un fumador que se plantea <strong>de</strong>jarlo seriamente en las próximas semanas, está en fase<br />
<strong>de</strong>:<br />
a.- precontemplación<br />
b.- contemplación<br />
c.- preparación<br />
d.- acción<br />
e.- mantenimiento<br />
03.- El grado <strong>de</strong> motivación para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminarse mediante:<br />
a.- test <strong>de</strong> Richmond<br />
b.- test <strong>de</strong> Fagerström<br />
c.- test <strong>de</strong> Glover-Nisson<br />
d.- escala <strong>de</strong> Wisconsin<br />
e.- Cooximetría en aire espirado<br />
04.- El grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física <strong>de</strong> la nicotina <strong>de</strong> un fumador po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>terminarlo<br />
mediante:<br />
a.- test <strong>de</strong> Richmond<br />
b.- test <strong>de</strong> Fagerström<br />
c.- test <strong>de</strong> Glover-Nisson<br />
d.- escala <strong>de</strong> Wisconsin<br />
e.- Cooximetría en aire espirado<br />
05.- La <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia gestual, psicológica y social <strong>de</strong> un fumador, se pue<strong>de</strong> explorar mediante:<br />
a.- test <strong>de</strong> Ricmond<br />
b.- test <strong>de</strong> Fagerström<br />
c.- test <strong>de</strong> Glover-Nisson<br />
d.- escala <strong>de</strong> Wisconsin<br />
e.- Cooximetría en aire espirado<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
06.- La cooximetría pue<strong>de</strong> servirnos para:<br />
a.- Determinación <strong>de</strong> factor <strong>de</strong> riesgo cardiovascular<br />
b.- Grado <strong>de</strong> tabaquismo<br />
c.- Validación <strong>de</strong> abstinencia<br />
d.- Reforzador positivo<br />
e.- Todas<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
07.- En la práctica clínica diaria, para ajustar la dosis <strong>de</strong> tratamiento sustitutivo con nicotina,<br />
se recomienda utilizar:<br />
a.- Niveles <strong>de</strong> nicotina en sangre<br />
b.- Niveles <strong>de</strong> cotinina en sangre<br />
c.- Niveles <strong>de</strong> tiocianato<br />
d.- Todas ellas<br />
e.- Ninguna <strong>de</strong> ellas<br />
08.- En el Conjunto Mínimo <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> un fumador, no es estrictamente necesario conocer:<br />
a.- Características <strong>de</strong>l consumo<br />
b.- Fase <strong>de</strong> abandono y motivación<br />
c.- Depen<strong>de</strong>ncia física <strong>de</strong> la nicotina e intentos previos <strong>de</strong> abandono<br />
d.- Cotininemia<br />
e.- Medición <strong>de</strong> CO espirado<br />
09.- El grado <strong>de</strong> tabaquismo <strong>de</strong> un fumador <strong>de</strong> 10 paquetes años con CO <strong>de</strong> 20 ppm, se<br />
<strong>de</strong>berá consi<strong>de</strong>rar:<br />
a.- leve<br />
b.- mo<strong>de</strong>rado<br />
c.- grave<br />
d.- muy grave<br />
e.- faltan datos para el diagnóstico<br />
10.- Un fumador <strong>de</strong> 20 cigarrillos al día que fuma su primer cigarrillo a los 5 minutos <strong>de</strong><br />
levantarse, y el que más "necesita" es el primero <strong>de</strong>l día, tendrá probablemente una<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física:<br />
a.- muy leve<br />
b.- baja<br />
c.- mo<strong>de</strong>rada<br />
d.- alta<br />
e.- no cuantificable<br />
53
Capítulo IV<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
INTERVENCIÓN SISTEMATIZADA:<br />
INTERVENCIÓN MÍNIMA Y CONSULTA<br />
DE TABAQUISMO.<br />
EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO DURANTE<br />
LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD<br />
RESPIRATORIA O DURANTE EL INGRESO.<br />
Jesús Bellido Casado<br />
Neumólogo<br />
Departamento <strong>de</strong> Neumología. Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona<br />
Montserrat Torrejón Lázaro**<br />
Enfermera<br />
Departamento <strong>de</strong> Neumología. Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dept. Neumología. Hosp <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau.<br />
C/ Sant Antoni Mª Claret 167, 08025 Barcelona.<br />
jbellido@hsp.santpau.es<br />
mtorrejon@hsp.santpau.es<br />
55
56<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Resumen<br />
El tabaquismo ha pasado <strong>de</strong> ser uno <strong>de</strong> los<br />
factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> morbimortalidad más<br />
importante a ser consi<strong>de</strong>rado una enfermedad.<br />
Las investigaciones recientes sobre la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
a la nicotina, la disponibilidad <strong>de</strong> sustitutos <strong>de</strong><br />
nicotina en dosis controladas (TSN) y otros fármacos<br />
eficaces como el bupropión, así como el<br />
tratamiento psicológico y <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> conducta,<br />
han contribuido al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategias<br />
eficaces <strong>de</strong> intervención para la <strong>de</strong>shabituación.<br />
Aunque en España todavía son insuficientes<br />
los esfuerzos realizados por implantarlas, la<br />
intervención aumenta paulatinamente. En este<br />
capítulo comentamos el proceso <strong>de</strong> intervención<br />
sistemática <strong>de</strong> la <strong>de</strong>shabituación <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong><br />
tabaco. Los estudios que evalúan la intervención<br />
sistematizada <strong>de</strong>muestran que es una medida<br />
eficaz, efectiva y con la relación coste-beneficio<br />
más favorable que hay actualmente en la lucha<br />
contra la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> tabaquismo. Todo profesional<br />
sanitario <strong>de</strong>bería ser consciente <strong>de</strong> ella y<br />
actuar como agente <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong> esta enfermedad.<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
INTERVENCIÓN SISTEMATIZADA:<br />
INTERVENCIÓN MÍNIMA Y CONSULTA<br />
DE TABAQUISMO.<br />
EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO DURANTE<br />
LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD<br />
RESPIRATORIA O DURANTE EL INGRESO.<br />
La intervención<br />
sistematizada<br />
La intervención sistematizada para la <strong>de</strong>shabituación<br />
<strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco empieza por la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> todo fumador: "¿Ud. fuma?". Una<br />
vez establecido el diagnóstico <strong>de</strong> tabaquismo los<br />
profesionales sanitarios hemos <strong>de</strong> registrar el<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco en la historia clínica e informar<br />
al fumador <strong>de</strong> sus consecuencias1 . Para ello<br />
realizaremos algunas preguntas básicas relacionadas<br />
con el consumo, como por ejemplo:<br />
"¿cuánto fuma?", "¿<strong>de</strong>s<strong>de</strong> cuándo?, "¿ha fumado<br />
siempre la misma cantidad?", "¿qué situaciones<br />
relaciona directamente con el consumo <strong>de</strong> tabaco?",<br />
"¿ha intentado alguna vez <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar?".<br />
Posteriormente proce<strong>de</strong>remos a intervenir para<br />
erradicarlo. Para ello nos centraremos en el diagnóstico<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> abandono y las fases por<br />
las que todo fumador pasa2 . En la tabla 1 se <strong>de</strong>scribe<br />
las fases <strong>de</strong>l proceso. Una vez realizados<br />
estos pasos, valoraremos las posibilida<strong>de</strong>s terapéuticas<br />
que se encaminen hacia una intervención<br />
personalizada y <strong>de</strong>sarrollaremos la más<br />
57
FASE DE PRECONTEMPLACIÓN<br />
En esta fase realizaremos un consejo mínimo informativo,<br />
nunca impositivo, e informaremos <strong>de</strong> los<br />
riesgos que produce el consumo <strong>de</strong> tabaco relacionándolos<br />
con la patología que presente cada fumador.<br />
Realzaremos los beneficios que obtendrá si lo<br />
abandona. Esta intervención mínima <strong>de</strong>be ir siempre<br />
acompañada <strong>de</strong> material escrito don<strong>de</strong> se<br />
<strong>de</strong>tallen los perjuicios y también los consejos prácticos<br />
que refuercen la intervención..<br />
FASE DE CONTEMPLACIÓN<br />
En esta fase analizaremos los motivos por los<br />
que el fumador no contempla el abandono inmediato,<br />
pero <strong>de</strong>jando la posibilidad <strong>de</strong> ofrecer una<br />
ayuda futura para cuando <strong>de</strong>cida pasar a la<br />
siguiente fase. Informaremos <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong><br />
ofrecerle un refuerzo y apoyo cuando llegue la<br />
<strong>de</strong>cisión. También valoraremos las experiencias<br />
previas, los motivos <strong>de</strong> anteriores recaídas si los<br />
ha habido e i<strong>de</strong>ntificaremos las causas que las<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>naron. De esta manera aumentaremos<br />
la autoeficacia y fomentaremos nuevas estrategias<br />
y habilida<strong>de</strong>s para enfrentarse a situaciones<br />
<strong>de</strong> riesgo en el futuro9 .<br />
FASE DE ACCIÓN<br />
En esta fase se sitúan los fumadores que han<br />
<strong>de</strong>cidido realizar un intento serio <strong>de</strong> abandono y<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
se preparan para llevarlo a término. El fumador<br />
es incluido en un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación y<br />
seguimiento sistemático. Debe realizarse por<br />
personal sanitario, médico o <strong>de</strong> enfermería motivado<br />
y entrenado específicamente en programas<br />
bien <strong>de</strong>finidos10 . El ámbito <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo más<br />
importante en esta fase, por motivos <strong>de</strong> accesibilidad,<br />
es la atención primaria, aunque lo i<strong>de</strong>al es<br />
la consulta específica <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación7-8,11-12 .<br />
La intervención comienza felicitando al fumador<br />
por haber tomado la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong>l<br />
tabaco. A partir <strong>de</strong> este momento dispondrá <strong>de</strong><br />
nuestra ayuda y proce<strong>de</strong>remos a realizar las<br />
mediciones y <strong>de</strong>terminaciones que nos ayudarán<br />
a establecer la mejor estrategia <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación.<br />
Jiménez et al recomiendan un conjunto<br />
mínimo <strong>de</strong> datos a recoger1 . Nosotros enumeramos<br />
los siguientes:<br />
· Test <strong>de</strong> Richmond para la valoración <strong>de</strong> la<br />
motivación (figura 2).<br />
· Test <strong>de</strong> Fagerström <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física a<br />
la nicotina (figura 3).<br />
· Escala analógica (<strong>de</strong> 0 a 10 puntos) para la<br />
valoración <strong>de</strong> la ansiedad.<br />
· Control <strong>de</strong>l peso.<br />
· Medición <strong>de</strong>l monóxido <strong>de</strong> carbono (CO) (figura<br />
4). A través <strong>de</strong>l cooxímetro po<strong>de</strong>mos medir<br />
los niveles <strong>de</strong> CO en aire exhalado, expresado en<br />
Tabla II. Principales aspectos a tener en cuenta en los fumadores<br />
(recopilado <strong>de</strong> las recomendaciones publicadas en las guías clínicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación 4-5):<br />
59
60<br />
En todas las visitas <strong>de</strong> control <strong>de</strong>beríamos realizar:<br />
♦ Medición <strong>de</strong> CO, peso, ansiedad, beneficios obtenidos, etc.<br />
De forma específica, en algunas visitas <strong>de</strong> control valoraremos:<br />
♦ Control <strong>de</strong> la tensión arterial y frecuencia cardíaca.<br />
♦ Aparición <strong>de</strong> efectos adversos <strong>de</strong>l TSN: náuseas, mareos, sequedad <strong>de</strong> boca, dolor <strong>de</strong> cabeza y trastornos <strong>de</strong>l<br />
sueño, entre otros.<br />
·Fase intensiva:<br />
♦Visita semanal durante el primer mes:<br />
♦Valorar los síntomas <strong>de</strong> abstinencia a la nicotina<br />
·Fase <strong>de</strong> mantenimiento:<br />
Síntomas Nulo Leve Mo<strong>de</strong>rado Intenso<br />
Ganas <strong>de</strong> fumar<br />
Ansiedad<br />
Irritabilidad<br />
Cansancio<br />
Dolor <strong>de</strong> cabeza<br />
Depresión<br />
Insomnio<br />
Somnolencia<br />
Más apetito<br />
Estreñimiento<br />
♦Visita quincenal durante el segundo mes:<br />
♦Valorar las ventajas físicas, psicológicas y sociales obtenidas.<br />
♦Valorar la intensidad y frecuencia <strong>de</strong> las ganas <strong>de</strong> fumar.<br />
♦Visita mensual, tercer y cuarto mes:<br />
♦Evaluar la posibilidad <strong>de</strong> instaurar una dieta según las preferencias personales.<br />
♦Valorar el riesgo <strong>de</strong> recaída y las fantasías <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l consumo.<br />
♦Visita al sexto mes<br />
♦Reforzar los logros obtenidos.<br />
Tabla III. Cronología y programa <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong> las visitas.<br />
Dificultad <strong>de</strong> concentración<br />
♦Visita al año<br />
♦Felicitar y recordar que la abstinencia perdurará si no se encien<strong>de</strong> "ni un solo cigarrillo".<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Si<br />
Si<br />
Si<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
Figura 1. Algoritmo <strong>de</strong> actuación según el diagnóstico <strong>de</strong> abandono<br />
¿Fuma?<br />
No Mantenimiento<br />
¿Ha pensado <strong>de</strong>jarlo?<br />
¿Lo <strong>de</strong>jará en los<br />
próximos 30 días?<br />
Precontemplación<br />
Contemplación<br />
Acción<br />
¿Hay contraindicación para el tratamiento<br />
sustitutivo <strong>de</strong> nicotina o antece<strong>de</strong>ntes<br />
psiquiátricos?<br />
No<br />
Si<br />
No<br />
No<br />
Felicitación<br />
Consejo antitabaco<br />
Intervención mínima<br />
Explicar riesgos<br />
Felicitar<br />
Incorporar a un programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
Remitir a una consulta especializada<br />
Entregar folleto informativo<br />
Seguimiento próxima visita<br />
Consejo antitabaco<br />
Reforzar motivaciones<br />
Intervención mínima<br />
Entregar folleto informativo<br />
Seguimiento próxima visita<br />
61
62<br />
Tabla IV. Percepciones y riesgos <strong>de</strong>l fumador en el abandono inmediato<br />
A partir <strong>de</strong>l día "D" Fase Actuación<br />
Primera semana "Euforia" Refuerzo <strong>de</strong> las ventajas. Valoración <strong>de</strong> la realidad<br />
Primera quincena "Duelo" Control <strong>de</strong> la ansiedad. Control <strong>de</strong>l peso<br />
Primer mes "Estabilización" Control situaciones riesgo<br />
Entre 30 - 45 días "Consolidación" Evaluación <strong>de</strong> las fantasías <strong>de</strong> control inapropiadas<br />
A los 90 días "Ex fumador" 1ª fase Riesgo <strong>de</strong> recaídas. Balance <strong>de</strong> logros<br />
partes por millón <strong>de</strong> monóxido <strong>de</strong> carbono (ppm<br />
CO). Se realizará una maniobra inspiratoria, permaneciendo<br />
en apnea durante 15 segundos;<br />
posteriormente espirará lentamente a través <strong>de</strong><br />
la boquilla. El CO exhalado tiene una vida media<br />
aproximada <strong>de</strong> 5 horas; posteriormente los niveles<br />
<strong>de</strong>scien<strong>de</strong>n rápidamente y se mantienen<br />
bajos si no hay un nuevo consumo. Este dato<br />
podremos utilizarlo como control e instrumento<br />
motivador <strong>de</strong> los logros obtenidos durante todo<br />
el proceso.<br />
· Confección <strong>de</strong> dos listados: uno con los motivos<br />
por los que fuma y otro con los motivos por<br />
los que quiere <strong>de</strong>jar el tabaco.<br />
· Descripción <strong>de</strong> los beneficios que espera obtener<br />
con el abandono.<br />
· Registro <strong>de</strong> cigarrillos para <strong>de</strong>terminar las<br />
situaciones asociadas al consumo.<br />
· Elección <strong>de</strong>l día <strong>de</strong> abandono o "Día D" cuando<br />
las circunstancias ambientales y personales<br />
sean más favorables para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
· Seguimiento <strong>de</strong>l programa (tabla 3).<br />
En la intervención <strong>de</strong>sarrollaremos aspectos<br />
favorecedores <strong>de</strong>l cambio, entre ellos <strong>de</strong>stacamos<br />
los siguientes:<br />
· Propondremos estrategias para mantenerse<br />
sin fumar y evitar situaciones difíciles, concentrando<br />
todo el esfuerzo en no fumar durante ese<br />
día concreto, sin pensar en lo que pasará al día<br />
siguiente. Por ejemplo:<br />
·¡Preocúpese solo <strong>de</strong> hoy!; mañana será un<br />
día más fácil pues su organismo irá disminuyendo<br />
la necesidad <strong>de</strong> nicotina.<br />
·Dúchese sin prisa con agua caliente y termine<br />
la ducha con agua algo más fría; le ayudará<br />
a relajarse y activará la circulación.<br />
·Tras las comidas cepíllese los dientes inmediatamente;<br />
favorecerá un aliento agradable.<br />
·Arréglese un poco más <strong>de</strong> lo habitual, eligiendo<br />
ropa que le favorezca y le ayu<strong>de</strong> a<br />
percibir una imagen nueva.<br />
·Manténgase ocupado la mayor parte <strong>de</strong>l día<br />
programando aquellas tareas que tenía pendientes,<br />
o simplemente organice activida<strong>de</strong>s<br />
que le ayu<strong>de</strong>n a encontrarse más activo.<br />
·Frecuente lugares don<strong>de</strong> no esté permitido el<br />
consumo <strong>de</strong>l tabaco: cines, teatros, centros<br />
comerciales, etc.<br />
·Realice respiraciones profundas, tomando<br />
conciencia <strong>de</strong> cómo entra y sale el aire <strong>de</strong> los<br />
pulmones sin el humo; le hará sentir más<br />
relajado.<br />
·Beba mucho agua o zumos naturales; favorecerá<br />
la eliminación <strong>de</strong> nicotina más rápidamente.<br />
· Pediremos que busque complicidad en las<br />
personas <strong>de</strong> su entorno para que favorezcan el<br />
abandono.<br />
· Solicitaremos que elimine el tabaco, los ceni-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
ceros, los encen<strong>de</strong>dores y todo lo que recuer<strong>de</strong> el<br />
consumo, sustituyéndolos por objetos que favorezcan<br />
la abstinencia: caramelos, flores, ambientadores,<br />
etc.<br />
· Recordaremos al fumador que el proceso <strong>de</strong><br />
abandono no es fácil y que las tentaciones pue<strong>de</strong>n<br />
presentarse ocasionalmente. Fomentaremos los<br />
recursos que sustituyan la necesidad <strong>de</strong> fumar,<br />
como por ejemplo, hacer ejercicio, pasear, leer,<br />
escuchar música, pintar, beber agua, zumos, consumir<br />
alimentos no calóricos, frutas, etc.<br />
· Utilizaremos simultáneamente técnicas conductuales<br />
y tratamiento farmacológico si se han<br />
recomendado.<br />
· Realzaremos el ahorro económico que el<br />
abandono comporta y la posibilidad <strong>de</strong> premiarse<br />
con regalos personales.<br />
· Fomentaremos los logros y beneficios obtenidos<br />
para sobrellevar las ganas <strong>de</strong> encen<strong>de</strong>r un<br />
cigarrillo.<br />
· Haremos notar la recuperación <strong>de</strong>l sentido <strong>de</strong>l<br />
olfato y el gusto.<br />
· Hablaremos <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> ganancia <strong>de</strong><br />
peso, <strong>de</strong> forma transitoria, en los primeros<br />
meses <strong>de</strong> abandono. Tres o cuatro kilos es habitual,<br />
aunque si se superan conviene plantear la<br />
posibilidad <strong>de</strong> establecer una dieta no <strong>de</strong>masiado<br />
estricta, pero centrando toda la atención en no<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
fumar. El cambio metabólico producido por el<br />
abandono <strong>de</strong> tabaco implica <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> quemar<br />
entre 150 y 400 calorías por día; por tanto, no<br />
sólo es importante no aumentar la ingesta, sino<br />
que <strong>de</strong>beríamos fomentar su reducción.<br />
· Programaremos las visitas <strong>de</strong> control y seguimiento<br />
don<strong>de</strong> reforzaremos los posibles riesgos<br />
<strong>de</strong> recaída. En la tabla 4 se resumen algunas <strong>de</strong><br />
las percepciones y riesgos observados durante<br />
los primeros días tras el abandono.<br />
· Afrontaremos una posible recaída, dado que es<br />
un proceso probable en la <strong>de</strong>shabituación que no<br />
<strong>de</strong>be contemplarse como un fracaso. Se revisarán<br />
los motivos que lo han provocado y recordaremos<br />
el gran po<strong>de</strong>r adictivo <strong>de</strong> la nicotina.<br />
Replantearemos las estrategias y aumentaremos<br />
la intensidad <strong>de</strong> la intervención para que el fumador<br />
se mantenga sin encen<strong>de</strong>r ni un solo cigarrillo.<br />
En la tabla 5 se esquematizan las características<br />
principales <strong>de</strong> la intervención <strong>de</strong>pendiendo<br />
<strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> abandono.<br />
La intervención<br />
“mínima” o breve<br />
Constituye el primer nivel que todos los profesio-<br />
Tabla V. Principales características <strong>de</strong> la intervención según la fase <strong>de</strong> abandono.<br />
Fase Intervención Tiempo(min) Apoyo Psicológico TSN Seguimiento<br />
Precontemplación<br />
Contemplación<br />
Preparación<br />
Acción<br />
Intervención mínima<br />
Folleto informativo<br />
Intervención mínima<br />
Folleto informativo<br />
Consulta específica<br />
Folleto <strong>de</strong> autoayuda<br />
Consulta específica<br />
Folleto <strong>de</strong> autoayuda<br />
2-3 Mínimo No En cada visita<br />
5-10 Breve No En cada visita<br />
30 Intenso Si Programado<br />
> 30 Intenso Si Programado<br />
63
tínica <strong>de</strong>be tratarse con TSN durante el ingreso,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ofrecer otros recursos <strong>de</strong> soporte23- 24 . Durante el ingreso aprovecharemos, también,<br />
para fomentar las medidas informativas,<br />
educativas y legislativas sobre la restricción <strong>de</strong><br />
su consumo en los centros sanitarios25 .<br />
Los estudios que evalúan los programas <strong>de</strong><br />
cesación en pacientes ingresados indican que la<br />
intervención breve, con o sin TSN y acompañada<br />
<strong>de</strong> seguimiento, está asociada a una mayor tasa<br />
<strong>de</strong> abandono26-27 . Algunos estudios realizados<br />
en patologías no respiratorias (tumoral, cardíaca,<br />
cicatrización <strong>de</strong> heridas o consolidación <strong>de</strong> fracturas)<br />
<strong>de</strong>muestran que en pacientes que no<br />
cesan en el hábito, la posibilidad <strong>de</strong> presentar<br />
complicaciones es más frecuente28-29 y, por tanto,<br />
la intervención se hace necesaria. Se recomienda<br />
que la intervención mínima, y los tratamientos<br />
farmacológico y psicológico sean aplicados<br />
por profesionales expresamente entrenados<br />
y preparados para ello30 .<br />
Los estudios que evalúan específicamente la<br />
eficacia <strong>de</strong> las intervenciones en pacientes ingresados<br />
con patología respiratoria aguda son escasos y<br />
aunque no <strong>de</strong>muestran un beneficio neto <strong>de</strong> la<br />
intervención31-32 , ésta <strong>de</strong>be seguir realizándose.<br />
A continuación enumeramos los aspectos <strong>de</strong><br />
la intervención a tener en cuenta en los fumadores<br />
ingresados:<br />
· Características <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco.<br />
· Test <strong>de</strong> Richmond para valorar la motivación<br />
(figura 2).<br />
· Test <strong>de</strong> Fagerström <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física a<br />
la nicotina (figura 3).<br />
· Terapia sustitutiva <strong>de</strong> nicotina.<br />
· Apoyo psicológico y seguimiento durante el<br />
ingreso.<br />
· Entrega <strong>de</strong> material <strong>de</strong> refuerzo y apoyo por<br />
escrito en el momento <strong>de</strong>l alta con instrucciones<br />
para el uso <strong>de</strong> la TSN y <strong>de</strong> control <strong>de</strong> riesgos <strong>de</strong><br />
recaída.<br />
Si el paciente no <strong>de</strong>seara eliminar el consumo<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
y quisiera continuar fumando tras el alta, se retirará<br />
la TSN, recordándole que pue<strong>de</strong> contar con<br />
nuestra ayuda si reconsi<strong>de</strong>ra la <strong>de</strong>cisión. Si por el<br />
contrario, el intento <strong>de</strong> abandono es válido <strong>de</strong>bemos<br />
establecer un seguimiento personalizado<br />
para cada paciente. Es recomendable intensificar<br />
las visitas <strong>de</strong> control durante los tres primeros<br />
meses tras el alta con el fin <strong>de</strong> evitar posibles<br />
recaídas. Evaluaremos los aspectos que enumeramos<br />
a continuación:<br />
· Valoración <strong>de</strong> la ansiedad y satisfacción <strong>de</strong> los<br />
resultados obtenidos.<br />
· Valoración <strong>de</strong> la pauta establecida con la TSN.<br />
· Medición <strong>de</strong>l monóxido <strong>de</strong> carbono (CO) (figura<br />
4).<br />
· Control <strong>de</strong>l peso.<br />
· Controles periódicos según el programa <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>shabituación (tabla 3).<br />
La figura 5 resume el algoritmo <strong>de</strong> actuación<br />
durante el ingreso.<br />
En resumen, la intervención mínima durante<br />
el ingreso hospitalaria <strong>de</strong>bería realizarse <strong>de</strong> forma<br />
rutinaria y se necesita promover estudios que<br />
avalen la efectividad <strong>de</strong> la intervención en este<br />
ámbito.<br />
65
66<br />
1.- ¿Le gustaría <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar si pudiera hacerlo fácilmente?<br />
Si 0 puntos<br />
No 1 punto<br />
2.¿Cuánto interés tiene usted en <strong>de</strong>jarlo?<br />
En absoluto 0 puntos<br />
1 puntos<br />
2 punto<br />
Muy seriamente 3 puntos<br />
Figura 2. Test <strong>de</strong> Richmond<br />
3.¿Intentará <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en las próximas dos semanas?<br />
Definitivamente No 0 punto<br />
1 punto<br />
2 punto<br />
Definitivamente Si 3 puntos<br />
4.¿Cuál es la posibilidad <strong>de</strong> que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los próximos 6 meses Ud. sea un no fumador?<br />
Definitivamente No 0 punto<br />
1 punto<br />
2 punto<br />
Definitivamente Si 3 puntos<br />
Valoración:<br />
Motivación baja: 0 - 6<br />
Mo<strong>de</strong>rada: 7 - 9<br />
Alta: 10<br />
Puntuación total__________________<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
Figura 3. Test <strong>de</strong> Fagerström o <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física a la nicotina<br />
1.- ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma el primer cigarrillo <strong>de</strong>l día?<br />
Hasta 5 minutos 3<br />
De 6 a 30 minutos 2<br />
De 31 a 60 minutos 1<br />
Más <strong>de</strong> 60 minutos 0<br />
2.¿Tiene dificultad para abstenerse <strong>de</strong> fumar en lugares don<strong>de</strong> está prohibido?<br />
Si 1<br />
No 0<br />
3.¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?<br />
El primero <strong>de</strong> la mañana 0 punto<br />
Cualquier otro 1 punto<br />
4.¿Cuántos cigarrillos fuma al día?<br />
Entre 0 a 10 cigarrillos 0 punto<br />
Entre 11 a 20 cigarrillos 1 punto<br />
Entre 21 a 30 cigarrillos 2 punto<br />
Más <strong>de</strong> 31 cigarrillos 3 puntos<br />
5.¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertarse que<br />
durante el resto <strong>de</strong>l día?<br />
Si 1<br />
No 0<br />
5.¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte <strong>de</strong>l día en la<br />
cama?<br />
Si 1<br />
No 0<br />
Valoración:<br />
Depen<strong>de</strong>ncia leve: 0 - 4<br />
Mo<strong>de</strong>rada: 5 - 6<br />
Alta: ≥ 7<br />
Puntuación total__________________<br />
67
Bibliografía<br />
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
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Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
71
72<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- Para la <strong>de</strong>shabituación <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco, hay que tener en cuenta:<br />
a.- La <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física a la nicotínica<br />
b.- Aplicar tratamiento psicológico<br />
c.- Reconducir los hábitos<br />
d.- Modificar la conducta<br />
e.- Todas las anteriores son válidas<br />
02.- La intervención sistematizada en el proceso <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong>l tabaco:<br />
a.- Aumenta los costes sanitarios<br />
b.- Debe ser realizada por el médico especialista<br />
c.- Es una medida eficaz<br />
d.- Solo se realizará si lo pi<strong>de</strong> la persona<br />
e.- Implica mucho tiempo en la consulta<br />
03.- ¿De qué <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> fundamentalmente el consumo <strong>de</strong>l tabaco <strong>de</strong> un fumador?<br />
a.- Del po<strong>de</strong>r económico<br />
b.- Del nivel <strong>de</strong> estudios<br />
c.- De las <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias nicotínica, psicológica y <strong>de</strong> hábito<br />
d.- De la patología asociada<br />
e.- Del conocimiento <strong>de</strong> los riesgos<br />
04.- ¿Cómo <strong>de</strong>be ser la intervención mínima?<br />
a.- Tan extensa como requiera la persona<br />
b.- Con todo <strong>de</strong>talle <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong>l tabaco<br />
c.- Breve, sencilla, concisa y personalizada<br />
d.- Dirigida al fumador que se encuentra en la fase <strong>de</strong> acción<br />
e.- Especializada; y solo se llevará a cabo en la consulta especializada<br />
05.- ¿Cuándo se realizará el consejo mínimo?<br />
a.- Cuando hay una gran <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia nicotínica<br />
b.- En grupos especiales <strong>de</strong> riesgo: pacientes respiratorios crónicos, embarazadas, diabéticos,<br />
pacientes cardiacos, etc.<br />
c.- Cuando hay una patología instaurada<br />
d.- Al realizar una exploración especifica<br />
e.- Siempre que haya consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
06.- ¿Durante un ingreso hospitalario, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar?<br />
a.- Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la gravedad<br />
b.- Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l motivo <strong>de</strong>l ingreso<br />
c.- Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l equipo médico<br />
d.- Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la ansiedad <strong>de</strong>l paciente<br />
e.- Debe ser un objetivo prioritario<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Aspectos psicológicos <strong>de</strong> la adicción al tabaquismo<br />
07.- ¿Es necesario medir el monóxido <strong>de</strong> carbono (CO)?<br />
a.- Es una parámetro que no aporta nada<br />
b.- El CO <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> mayoritariamente <strong>de</strong> la contaminación<br />
c.- Su medición <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación escogido<br />
d.- Hay que creer en las respuestas <strong>de</strong> los pacientes<br />
e.- Es importante medir el CO para garantizar el éxito <strong>de</strong>l proceso<br />
08.- ¿De qué <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> el éxito <strong>de</strong>l abandono <strong>de</strong>l consumo?<br />
a.- Del personal responsable <strong>de</strong>l programa<br />
b.- Del gobierno y las leyes actuales<br />
c.- Del número <strong>de</strong> cigarrillos consumidos<br />
d.- De la motivación <strong>de</strong>l fumador<br />
e.- De los años <strong>de</strong> consumo<br />
09.- ¿Qué representa una recaída en el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación?<br />
a.- Algo que hay que asumir en el transcurso <strong>de</strong>l proceso<br />
b.- Un fracaso rotundo<br />
c.- Si se presenta, se retirará al paciente <strong>de</strong>l programa<br />
d.- Hay que asumirlo y se revisarán las estrategias<br />
e.- Las respuestas a y d son ciertas<br />
10.- ¿Qué es conveniente hacer cuando alguien fuma y no quiere <strong>de</strong>jarlo?<br />
a.- Obligarle a hacerlo por su salud<br />
b.- No darle importancia<br />
c.- Darle un consejo mínimo y realizar seguimiento<br />
d.- No volver a hablar <strong>de</strong>l tema<br />
e.- Plantearle un cambio <strong>de</strong> médico<br />
73
2<br />
Curso <strong>de</strong> f.m.c. <strong>SEPAR</strong> con el patrocinio<br />
Edita<br />
Depósito legal: M-21850-2004<br />
Printed in Spain<br />
Impreso en Indugraf Madrid S. A.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
Capítulo IX<br />
ACTITUD ANTE EL FRACASO<br />
DEL TRATAMIENTO Y LAS RECAÍDAS:<br />
REALIDADES, PERSPECTIVAS Y RETOS<br />
L. Sánchez Agudo<br />
Jefe <strong>de</strong>l Servicio. Servicio <strong>de</strong> Neumología. Hospital Carlos III<br />
M. Quesada Laborda<br />
Psicóloga. Servicio <strong>de</strong> Neumología. Hospital Carlos III<br />
J.M. Carreras Castellet<br />
Médico Adjunto. Servicio <strong>de</strong> Neumología . Hospital Carlos III<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: L. Sánchez Agudo.Servicio <strong>de</strong> Neumología. Hospital Carlos III.<br />
C/ Sinesio Delgado, 10 - 28034 Madrid<br />
Telf. 914532544; Correo electrónico: lsanchez.hciii@salud.madrid.org<br />
3
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
Resumen<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco constituye la primera causa<br />
<strong>de</strong> morbi-mortalidad en los países <strong>de</strong>sarrollados<br />
y al <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar aumenta la supervivencia<br />
y la calidad <strong>de</strong> vida. La mayoría <strong>de</strong> los fumadores<br />
quieren <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo y sin embargo un escaso<br />
porcentaje consigue continuar abstinente al cabo<br />
<strong>de</strong> un año. La recaída constituye un evento frecuente<br />
en el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar por lo<br />
que <strong>de</strong>be conocerse su fisiopatología para actuar<br />
en consecuencia controlándola. Analizamos los<br />
distintos mo<strong>de</strong>los explicativos y factores individuales<br />
o ambientales que condicionan el proceso<br />
<strong>de</strong> recaída. Se exponen los procedimientos <strong>de</strong><br />
prevención <strong>de</strong> la recaídas que han <strong>de</strong>mostrado<br />
eficacia. Se <strong>de</strong>scriben pautas <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> los fármacos<br />
disponibles, no habituales que pue<strong>de</strong>n<br />
contribuir a evitar las recaídas.<br />
Introducción<br />
ACTITUD ANTE EL FRACASO<br />
DEL TRATAMIENTO Y LAS RECAÍDAS:<br />
REALIDADES, PERSPECTIVAS Y RETOS<br />
Al igual que el tratamiento <strong>de</strong>l fumador no pue<strong>de</strong><br />
afrontarse sin conocer suficientemente los mecanismos<br />
que intervienen en la adicción al tabaco, la<br />
actitud a seguir ante las recaídas requiere conocer<br />
como se produce un hecho casi habitual en el tratamiento.<br />
El 70% <strong>de</strong> los fumadores quiere <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar (1) pero menos <strong>de</strong>l 10% alcanza la abstinencia<br />
al cabo <strong>de</strong> un año (2); la elevada proporción<br />
<strong>de</strong> recaídas es una característica propia <strong>de</strong> todas<br />
las <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias incluso tras programas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Se estima que entre un 50% y un 75% <strong>de</strong><br />
los fumadores que han <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> fumar con uno<br />
<strong>de</strong> estos programas recaen en el año siguiente (3).<br />
La mayoría <strong>de</strong> las recaídas se producen en los tres<br />
primeros meses posteriores al abandono (4-6) y<br />
muchos fumadores van a requerir varios intentos<br />
antes <strong>de</strong> alcanzar la abstinencia consolidada (7).<br />
Estos datos ponen <strong>de</strong> manifiesto que la recaída ha<br />
<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar y como tal ha sido objeto <strong>de</strong> diferentes análisis<br />
dirigidos a conocer, tanto sus factores <strong>de</strong>terminantes,<br />
como al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> protocolos terapéuticos<br />
que las eviten o reduzcan y potencien así la<br />
efectividad <strong>de</strong> los tratamientos.<br />
Definición<br />
La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la recaída está condicionada por<br />
el concepto <strong>de</strong> abstinencia, que po<strong>de</strong>mos expresar<br />
<strong>de</strong> tres maneras:<br />
- Abstinencia puntual: la ausencia <strong>de</strong> consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco en un momento concreto, por<br />
ejemplo a las 24 horas, 7 o 30 días.<br />
- Abstinencia continua: la ausencia mantenida<br />
<strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> tabaco <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la realización <strong>de</strong><br />
algún tipo <strong>de</strong> tratamiento o algún evento significativo.<br />
- Abstinencia prolongada: se consi<strong>de</strong>ra a la<br />
mantenida durante un periodo prolongado<br />
<strong>de</strong> entre 6 y 12 meses, aunque el inicio no<br />
coincida con una intervención o evento significativo.<br />
5
6<br />
Por supuesto en todos los casos ha <strong>de</strong> precisarse<br />
si la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> abstinente se ha realizado<br />
a través <strong>de</strong> la in<strong>formación</strong> <strong>de</strong>l fumador o<br />
constatada mediante medidas objetivas: monóxido<br />
<strong>de</strong> Carbono (CO) espirado, carboxihemoglobina<br />
(COHb), cotinina, tiocianato u otros.<br />
Siempre teniendo en cuenta el concepto empleado<br />
para consi<strong>de</strong>rar abstinencia, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>finir<br />
dos matices variantes en el <strong>de</strong> recaída:<br />
- Desliz: (8) es un episodio <strong>de</strong> no más <strong>de</strong> una<br />
semana <strong>de</strong> duración en el que el sujeto<br />
fuma al menos una calada al día <strong>de</strong>spués<br />
haber permanecido abstinente al menos 24<br />
horas.<br />
- Recaída: (mismos autores) cuando el<br />
patrón <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong>scrito se mantiene<br />
durante más <strong>de</strong> 7 días consecutivos. Otros<br />
autores insisten en la necesidad <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
en la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> recaída tanto el factor<br />
duración como el factor <strong>de</strong> tasa <strong>de</strong> consumo<br />
(9) y consi<strong>de</strong>ran recaída cuando <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
un periodo <strong>de</strong> abstinencia <strong>de</strong> al menos 24<br />
horas se consumen cinco o más cigarrillos al<br />
día durante tres días consecutivos (10).<br />
MODELO AUTORES BASE<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
aprenidizaje social<br />
Bandura, 1986<br />
Mo<strong>de</strong>lo bioconductual Wise, 1988<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> estado Prochaska y Di<br />
Clemente 1983<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
afrontamiento<br />
<strong>de</strong>l estrés<br />
En las recaídas interesa analizar el proceso en<br />
sí mismo y los mecanismos que la <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nan.<br />
Mo<strong>de</strong>los psicológicos y mecanismos<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> recaida<br />
Los diferentes autores <strong>de</strong>scriben tres formas en<br />
este proceso, centradas todas en el riesgo <strong>de</strong><br />
recaer en un <strong>de</strong>terminado momento o predisposición<br />
a la recaída (PR) (8). En el Mo<strong>de</strong>lo acumulativo<br />
los predisponentes ejercen una presión<br />
acumulativa continua hasta superar un <strong>de</strong>terminado<br />
umbral provocando la recaída. Los rasgos<br />
<strong>de</strong> personalidad (11) y la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia (12<br />
Graham y Gibson, 1971) son los predisponentes<br />
básicos para este mo<strong>de</strong>lo. El Mo<strong>de</strong>lo episódico<br />
consi<strong>de</strong>ra la PR estable hasta que un evento<br />
repentino y con una intensidad suficiente, precipita<br />
la recaída (13-15) y el Mo<strong>de</strong>lo interactivo<br />
sería una combinación <strong>de</strong> ambos. Sobre cualquiera<br />
<strong>de</strong> estos patrones, la recaída pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r<br />
por diferentes mecanismos: (Tabla 1.)<br />
Tabla I: Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> recaída en el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
Marlatt y<br />
Gordon, 1980<br />
Influencia <strong>de</strong>l aprendizaje<br />
social. Interacción conducta,<br />
variables personales y<br />
medio.<br />
Mecanismos neuronales <strong>de</strong><br />
reforzamiento positivo y<br />
negativo<br />
Estadios <strong>de</strong> cambio en el<br />
proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
(precontemplación, contemplación,<br />
acción, mantenimiento<br />
y/o recaída)<br />
La conducta <strong>de</strong> fumar<br />
como estrategia <strong>de</strong> afrontamiento<br />
<strong>de</strong>l estrés<br />
EXPLICACIÓN<br />
RECAÍDA<br />
La presencia y frecuencia<br />
<strong>de</strong> estímulos ambientales<br />
elicitadores <strong>de</strong> la conducta<br />
<strong>de</strong> fumar.<br />
Deseo intenso <strong>de</strong> fumar o<br />
craving<br />
La recaída es un estadio<br />
más en el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> fumar<br />
Ante situaciones <strong>de</strong> alto<br />
riesgo y percepción <strong>de</strong><br />
falta <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s para<br />
afrontarlas. (efecto <strong>de</strong> violación<br />
<strong>de</strong> la abstinencia)<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
Derivados <strong>de</strong>l Aprendizaje Social: Teniendo en<br />
cuenta la Teoría <strong>de</strong>l Aprendizaje Social (16) la<br />
recaída resultaría <strong>de</strong> la interacción entre las<br />
características <strong>de</strong> la persona (creencias y expectativas<br />
sobre el mantenimiento <strong>de</strong> la abstinencia,<br />
grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física), su conducta (experiencias<br />
previas <strong>de</strong> abandono) y el ambiente<br />
(eventos estresantes, normas sobre restricciones<br />
<strong>de</strong> consumo) (17).<br />
Por efecto Bioconductual: La recaída se produciría<br />
por diferentes efectos biológicos <strong>de</strong>rivados<br />
<strong>de</strong>l condicionamiento directo (situaciones<br />
asociadas al consumo las cuales podrían inducir a<br />
él). Los propios efectos <strong>de</strong> la abstinencia actuarían<br />
<strong>de</strong>l mismo modo (18).<br />
Como parte <strong>de</strong> un proceso: Dejar <strong>de</strong> fumar se<br />
consi<strong>de</strong>ra un proceso en el que la persona pasa<br />
por diferentes estadios, uno <strong>de</strong> los cuales sería la<br />
recaída, que tendría lugar cuando las estrategias<br />
<strong>de</strong> estabilización y mantenimiento fracasan (19).<br />
Como afrontamiento <strong>de</strong>l estrés: Es evi<strong>de</strong>nte<br />
que existen situaciones <strong>de</strong> alto riesgo en las que la<br />
probabilidad <strong>de</strong> que se produzca la recaída es<br />
mayor. Que se produzca o no, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ría <strong>de</strong> las<br />
capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la persona para enfrentarse a esas<br />
situaciones. Su carencia <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s para afrontarlas<br />
le hará evi<strong>de</strong>nte su baja autoeficacia la cual<br />
eludirá culpabilizando al haber <strong>de</strong>jado <strong>de</strong> fumar,<br />
aumentando así las expectativas positivas sobre el<br />
consumo <strong>de</strong> tabaco y favoreciendo un primer <strong>de</strong>sliz.<br />
La posibilidad <strong>de</strong> que el consumo continúe hasta<br />
una recaída <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la subsiguiente reacción<br />
cognitivo-afectiva (Efecto <strong>de</strong> Violación <strong>de</strong> la<br />
Abstinencia) y <strong>de</strong>l mantenimiento <strong>de</strong> los estresores<br />
(20).<br />
Factores Determinantes En el<br />
proceso <strong>de</strong> recaida<br />
Los factores que intervienen en la recaída son<br />
por tanto múltiples (Tabla 2).<br />
FACTORES INDIVIDUALES<br />
Socio<strong>de</strong>mográficos: Ni<strong>de</strong>s y colaboradores (21)<br />
en un grupo <strong>de</strong> 3.923 fumadores que habían realizado<br />
tratamiento cognitivo conductual en grupo,<br />
encuentran que el sexo masculino y tener un<br />
nivel <strong>de</strong> educación alto son factores predictores<br />
<strong>de</strong> éxito. Aunque estos resultados son apoyados<br />
por otros (22, 23), no suce<strong>de</strong> en todos los estudios<br />
(24-27).<br />
Emocionales: Mediante análisis multivariante<br />
se (Tabla 2) ha encontrado que los estados emocionales<br />
negativos podrían condicionar episodios<br />
<strong>de</strong> recaída. (14, 15, 18, 20, 29-32). El Índice <strong>de</strong><br />
Sensibilidad a la Ansiedad, una variable utilizada<br />
para analizar los trastornos <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> ánimo<br />
y cuyo análisis longitudinal predice los ataques<br />
<strong>de</strong> pánico, presenta una asociación con el uso <strong>de</strong>l<br />
tabaco para manejar los estados emocionales<br />
negativos y los sujetos con valores elevados <strong>de</strong><br />
dicho índice recaen en mayor proporción durante<br />
la primera semana <strong>de</strong> abstinencia (33).<br />
Drobes, Meier y Tiffany (34) exponen a 60<br />
fumadores que han realizado un programa para<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, a situaciones imaginarias <strong>de</strong> alto<br />
riesgo y encuentran que al incorporar a estas<br />
elementos relacionados con emociones negativas<br />
(por ejemplo el estrés producido por algún problema<br />
doméstico), los sujetos se confiesan<br />
menos capaces <strong>de</strong> afrontarlas sin fumar.<br />
Concluyen que la capacidad para mantener la<br />
abstinencia se ve claramente disminuida bajo<br />
estados emocionales negativos. El 62% <strong>de</strong> los<br />
sujetos en tratamiento que recaen, afirma que<br />
cuando fumaron por primera vez <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
periodo <strong>de</strong> abstinencia, se encontraban bajo<br />
estados emocionales negativos, principalmente<br />
<strong>de</strong> estrés e ira, lo que apoya que la recaída<br />
podría <strong>de</strong>berse a un intento <strong>de</strong> controlar estados<br />
<strong>de</strong> ánimo negativos (9). Muy posiblemente sea<br />
también este el motivo por el que las personas<br />
<strong>de</strong>presivas fuman en mayor proporción, tienen<br />
mayor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la nicotina y son menos<br />
7
8<br />
Tabla 2: Variables relacionadas con el proceso <strong>de</strong> recaída (adaptada <strong>de</strong> Shiffman, et. al., 1986.<br />
DEMOGRÁFICOS<br />
PERSONALES<br />
HISTORIA DE<br />
CONSUMO<br />
BIOLOGICOS<br />
AMBIENTALES<br />
SOCIALES<br />
Edad<br />
Sexo<br />
Profesión<br />
Nivel socioeconómico<br />
Nivel educativo<br />
Raza<br />
Estado civil<br />
Habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> afrontamiento<br />
Estilos cognitivos<br />
Actitu<strong>de</strong>s<br />
Factores <strong>de</strong> personalidad<br />
Estatus <strong>de</strong> salud<br />
Consumo <strong>de</strong> otras sustancias<br />
Estado <strong>de</strong> ánimo<br />
Años<br />
Marca/Dosis<br />
Intentos previos <strong>de</strong> abandono<br />
Motivos para fumar<br />
Motivos para no fumar<br />
Recaídas previas<br />
Depen<strong>de</strong>ncia<br />
Genética<br />
Efectos <strong>de</strong>l consumo en el organismo<br />
Reactividad<br />
Factores bioquímicos y endocrinológicos<br />
Síntomas <strong>de</strong> abstinencia<br />
Peso<br />
Políticas (ej. Áreas sin humo)<br />
Estímulos relacionados con la conducta<br />
<strong>de</strong> fumar<br />
Entorno físico<br />
Apoyo social<br />
Influencia (ej. Presión grupal)<br />
Historia familiar <strong>de</strong> consumo<br />
Relaciones interpersonales<br />
capaces <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar que aquellas sin historia<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión (35). Se ha especulado que<br />
los sujetos <strong>de</strong>presivos podrían utilizar la nicotina<br />
como una forma <strong>de</strong> automedicación (Hughes,<br />
1988) y <strong>de</strong> hecho, los fumadores con episodios<br />
Cambios<br />
Afrontamiento<br />
Estado <strong>de</strong> ánimo<br />
Estatus <strong>de</strong> salud<br />
Consumo <strong>de</strong> otras sustancias<br />
Motivos/Incentivos<br />
Estado<br />
Deslices<br />
Consumo <strong>de</strong> otros productos<br />
<strong>de</strong> tabaco<br />
Síntomas <strong>de</strong> abstinencia<br />
Efectos <strong>de</strong>l abandono<br />
Reactividad<br />
Condicionamiento<br />
Tabaquismo pasivo<br />
Peso<br />
Deslices<br />
Estímulos relacionados<br />
con la conducta <strong>de</strong> fumar<br />
Apoyo social<br />
Influencia<br />
Relaciones interpersonales<br />
previos <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión tienen más riesgo <strong>de</strong> presentar<br />
síntomas <strong>de</strong>presivos como parte <strong>de</strong> su<br />
síndrome <strong>de</strong> abstinencia, pudiendo ser ello un<br />
motivo <strong>de</strong> recaída (36-38). Dejar <strong>de</strong> fumar es<br />
por tanto más difícil para el fumador <strong>de</strong>primido<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
que para el resto <strong>de</strong> la población, pues presenta<br />
síntomas emotivos <strong>de</strong> abstinencia más intensos<br />
(irritabilidad, ansiedad y disforia) (39). Este<br />
mismo efecto podría justificar la mayor dificultad<br />
para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar en la mujer, pues se consi<strong>de</strong>ra<br />
que utiliza el tabaco para vencer situaciones<br />
emocionales negativas con mayor frecuencia que<br />
el hombre (40, 41).<br />
De afrontamiento: Las estrategias <strong>de</strong> afrontamiento<br />
ante las situaciones <strong>de</strong> alto riesgo, disminuyen<br />
la probabilidad <strong>de</strong> que se produzca una<br />
recaída (9, 42- 44). Pue<strong>de</strong>n ser cognitivas<br />
(pensar en las consecuencias positivas <strong>de</strong> no<br />
fumar y en las negativas <strong>de</strong> seguir fumando, distracción<br />
cognitiva y autoinstrucciones) o conductuales<br />
(consumir comida o bebida, retrasar<br />
el momento, escapar <strong>de</strong> la situación cambiando<br />
<strong>de</strong> actividad, utilizar técnicas <strong>de</strong> relajación) (30,<br />
45). La mayoría <strong>de</strong> los autores coinci<strong>de</strong>n en que<br />
ambas son igualmente efectivas, (42, 43, 46)<br />
aunque Shiffman (9) encuentra que en el 94%<br />
<strong>de</strong> las ocasiones en que la situación <strong>de</strong> alto riego<br />
había sido superada el sujeto había utilizado un<br />
afrontamiento cognitivo. La efectividad <strong>de</strong>l afrontamiento<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>, no sólo <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> estrategia<br />
utilizada, si no <strong>de</strong> la rapi<strong>de</strong>z y convicción con que<br />
la persona la lleve a cabo (9, 43).<br />
Fisiológicos: Los efectos psicoactivos <strong>de</strong> la<br />
nicotina (refuerzo positivo para el consumo) o los<br />
síntomas <strong>de</strong> abstinencia al cesar su aporte<br />
(refuerzo negativo), contribuyen <strong>de</strong> forma notable<br />
a la recaída. (18, 47) y <strong>de</strong> manera proporcional<br />
a su duración e intensidad (mo<strong>de</strong>lo acumulativo).<br />
La persistencia <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> abstinencia<br />
tiene un efecto negativo en la motivación<br />
<strong>de</strong> los pacientes para mantenerse abstinentes,<br />
contribuyendo a la aparición <strong>de</strong> estados <strong>de</strong> ánimo<br />
negativos. El 32% <strong>de</strong> quienes experimentan<br />
craving importante a la semana <strong>de</strong> haber <strong>de</strong>jado<br />
<strong>de</strong> fumar recaen (48); la dificultad para la aplicación<br />
práctica <strong>de</strong> este dato resi<strong>de</strong> en la falta <strong>de</strong><br />
herramientas disponibles para medir el craving.<br />
Los propios síntomas <strong>de</strong> abstinencia resultan<br />
intensificados en las situaciones <strong>de</strong> estrés psico-<br />
social (49) y a su vez son generadores <strong>de</strong> reacciones<br />
similares a las producidas en dichas circunstancias<br />
(50) como <strong>de</strong>muestran los aumentos<br />
<strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> cortisol (51). Los periodos <strong>de</strong> abstinencia<br />
empeoran la respuesta que frente a<br />
situaciones estresantes po<strong>de</strong>mos encontrar en el<br />
humor, capacidad cognitiva y presión arterial,<br />
siendo este empeoramiento superior en la mujer<br />
(52).<br />
Antece<strong>de</strong>ntes y características <strong>de</strong>l consumo:<br />
Las variables referidas a forma y tiempo e intensidad<br />
<strong>de</strong> consumo, intentos previos <strong>de</strong> abandono<br />
y tiempo transcurrido entre el momento <strong>de</strong><br />
levantarse y el primer cigarrillo, se han relacionado<br />
con las recaídas. (21, 23, 53). Igualmente<br />
la evolución durante los primeros días <strong>de</strong> abstinencia<br />
en un tratamiento, ofrece un valor predictivo<br />
próximo, <strong>de</strong> manera que el no haber tenido<br />
ningún <strong>de</strong>sliz en este periodo se asocia con<br />
mayor probabilidad <strong>de</strong> éxito a los seis meses (22,<br />
54).<br />
Motivacionales: Para algunos autores el éxito<br />
<strong>de</strong>l abandono está relacionado con <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar por motivos <strong>de</strong> salud y por ser ejemplo<br />
para los hijos, mientras que los referidos al coste<br />
económico, al efecto <strong>de</strong>l tabaco en otras personas<br />
y a la presión familiar se relacionan con la<br />
disminución <strong>de</strong>l consumo pero no con la cesación<br />
total (55).<br />
Otros factores: La ganancia <strong>de</strong> peso tras el<br />
abandono <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco y el alto porcentaje<br />
<strong>de</strong> recaídas al finalizar el embarazo<br />
suscitan un especial interés en la literatura científica<br />
actual.<br />
La ganancia <strong>de</strong> peso o la preocupación previa<br />
por que esto suceda influyen negativamente en<br />
los diferentes momentos <strong>de</strong>l proceso: <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, momento <strong>de</strong> <strong>de</strong>jarlo, mantenimiento<br />
<strong>de</strong> la abstinencia y recaída. Estas variables<br />
han mostrado diferencias <strong>de</strong> género significativas,<br />
apareciendo más frecuentemente en<br />
mujeres (53, 56). Las personas más preocupa-<br />
9
10<br />
das por el peso habitualmente son mujeres, con<br />
peso normal o por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> lo normal y que<br />
suelen hacer dietas; este perfil presenta menor<br />
proporción <strong>de</strong> abstinencia al final <strong>de</strong>l tratamiento<br />
y seguimiento que quienes están poco preocupados<br />
por ello (57).<br />
La proporción <strong>de</strong> mujeres que <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> fumar<br />
durante el embarazo está aumentando, pero la<br />
mitad <strong>de</strong> ellas vuelven a fumar poco tiempo <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> dar a luz o <strong>de</strong> la lactancia (58). Las variables<br />
más relacionadas con el retorno al consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco han sido la presencia <strong>de</strong> fumadores<br />
entre la pareja o el entorno, que la abstinencia no<br />
haya sido absoluta durante el embarazo, y el escaso<br />
nivel <strong>de</strong> confianza en mantenerse abstinentes<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> dar a luz (59, 61).<br />
FACTORES AMBIENTALES<br />
Situaciones <strong>de</strong> riesgo: Son aquellas circunstancias<br />
en las que existe una mayor probabilidad <strong>de</strong><br />
que se produzca la recaída. Las situaciones <strong>de</strong><br />
estrés están relacionadas con episodios <strong>de</strong> recaída,<br />
siendo estas muy frecuentes (un 48% <strong>de</strong><br />
quienes recaen) en periodos estresantes (9, 62).<br />
Las situaciones sociales son otro <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante<br />
frecuente <strong>de</strong> interrupción <strong>de</strong> la abstinencia.<br />
Generalmente asociadas a situaciones lúdicas,<br />
<strong>de</strong> ocio o placenteras (reunión en restaurantes<br />
o bares con amigos u otra relación social). La<br />
probabilidad <strong>de</strong> consumo se incrementa si las<br />
otras personas fuman, si en el lugar está permitido<br />
fumar o si el tabaco está accesible. Es más<br />
frecuente tras comidas copiosas o satisfactorias,<br />
café y/o ingesta <strong>de</strong> alcohol (9, 14, 62-64).<br />
Con frecuencia las situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso,<br />
en periodos <strong>de</strong> transición entre activida<strong>de</strong>s, inducen<br />
al <strong>de</strong>sliz; en cerca <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los casos<br />
cuando la persona se encuentra sola y en su<br />
hogar, siendo menor la probabilidad <strong>de</strong> que se<br />
produzcan <strong>de</strong>slices durante el trabajo.<br />
Entorno social: El apoyo social resulta crucial<br />
en el control <strong>de</strong>l tabaquismo e igualmente en el<br />
mantenimiento <strong>de</strong> la abstinencia. Es evi<strong>de</strong>nte<br />
que en países con EEUU existe menos riesgo <strong>de</strong><br />
comenzar a fumar, cuando se es fumador resulta<br />
más probable <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar y el fumador se<br />
enfrenta a menos factores <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong><br />
recaída que en España y todo ello es <strong>de</strong>bido al<br />
entorno social menos favorable a fumar. En este<br />
sentido, algunos elementos se han evi<strong>de</strong>nciado<br />
favorecedores para el mantenimiento <strong>de</strong> la abstinencia.<br />
Así, el apoyo <strong>de</strong> la pareja se muestra<br />
<strong>de</strong>terminante, tanto en el momento en que la<br />
persona <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> fumar como en el mantenimiento<br />
<strong>de</strong> la abstinencia a largo plazo. Cohen y<br />
Lichtenstein (65) encuentran asociación entre<br />
éxito en el abandono y apoyo percibido <strong>de</strong> la<br />
pareja. Los resultados <strong>de</strong> Gulliver, et.al., (66)<br />
avalan su capacidad predictora <strong>de</strong> la abstinencia<br />
a medio-largo plazo y otro tanto suce<strong>de</strong> con la<br />
presencia o no <strong>de</strong> fumadores en el ambiente<br />
más inmediato (5, 21, 30, 67, 68). Su función<br />
se utiliza en la terapia <strong>de</strong> grupo para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar y constituye la base <strong>de</strong>l efecto conseguido<br />
por el seguimiento. El apoyo social contribuye<br />
a crear un ambiente más positivo y a disminuir<br />
los niveles <strong>de</strong> estrés, reduciendo la probabilidad<br />
<strong>de</strong> volver a fumar. (68-70). Esta es la<br />
función <strong>de</strong> las estrategias que regulan el uso <strong>de</strong>l<br />
tabaco en espacios públicos y en el entorno<br />
laboral.<br />
Pese a la existencia <strong>de</strong> notable in<strong>formación</strong> al<br />
respecto, el nivel <strong>de</strong> conocimiento sobre el conjunto<br />
heterogéneo <strong>de</strong> elementos que intervienen<br />
en la recaída es aún insuficiente y existen no<br />
pocos interrogantes todavía no resueltos: ¿por<br />
qué en <strong>de</strong>terminadas situaciones algunas personas<br />
recaen y otras no?, ¿cuál es la relación existente<br />
entre superar con éxito o no una situación<br />
y <strong>de</strong>terminadas características individuales como<br />
por ejemplo los estilos <strong>de</strong> afrontamiento <strong>de</strong>l<br />
sujeto?, ¿existe correlación entre niveles <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y situaciones <strong>de</strong> riesgo?. No obstante,<br />
con la in<strong>formación</strong> disponible po<strong>de</strong>mos mejorar<br />
nuestra actuación en el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia al tabaco.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
Prevención y actuación frente<br />
a las recaidas<br />
Llegados a este punto parece evi<strong>de</strong>nte que la<br />
valoración <strong>de</strong> los elementos individuales y <strong>de</strong> su<br />
entorno para cada fumador nos permitirá diseñar<br />
planteamientos concretos <strong>de</strong> apoyo psicológico<br />
para cada individuo más efectivos, englobando<br />
todos los elementos necesarios en cualquier forma<br />
<strong>de</strong> tratamiento, tanto individual como en grupo.<br />
Las altas tasas <strong>de</strong> recaídas encontradas al<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar hace necesario abordar esta<br />
eventualidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el comienzo <strong>de</strong>l tratamiento<br />
al fumador. Para ello la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las<br />
circunstancias <strong>de</strong> riesgo a través <strong>de</strong> los autoregistros<br />
realizados durante el periodo <strong>de</strong> preparación<br />
para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar (71, 72) son la primera<br />
herramienta para este trabajo. La probabilidad<br />
<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> manera incorrecta frente a una<br />
situación aumenta cuando esta se presenta súbitamente,<br />
por tanto tener un plan previo <strong>de</strong><br />
actuación frente estos acontecimientos evitará el<br />
factor sorpresa, favoreciendo la respuesta <strong>de</strong>l<br />
individuo y haciéndole más fácil mantener la abstinencia.<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las situaciones <strong>de</strong><br />
riesgo y su respuesta planificada con anterioridad<br />
forman parte <strong>de</strong>l entrenamiento <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
para afrontar estas situaciones, pues la<br />
capacidad <strong>de</strong> afrontamiento que hemos <strong>de</strong>scrito<br />
como un <strong>de</strong>terminante <strong>de</strong> las recaídas, igual que<br />
cualquier otra capacidad <strong>de</strong>l ser humano, es susceptible<br />
<strong>de</strong> mejorar a través <strong>de</strong>l aprendizaje.<br />
Para ello el adiestramiento en habilida<strong>de</strong>s sociales<br />
y actitu<strong>de</strong>s asertivas, dirigido a resistir las<br />
presiones <strong>de</strong>l entorno que incentivan al consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco, constituyen la segunda herramienta.<br />
Pero para su aplicación es imprescindible que los<br />
conceptos <strong>de</strong>l sujeto y evi<strong>de</strong>ntemente los <strong>de</strong>l<br />
terapeuta, sean coherentes con todas las eventualida<strong>de</strong>s<br />
que transcurren en el proceso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar. Esto implica modificar <strong>de</strong>terminados<br />
conceptos e i<strong>de</strong>as erróneas, como por<br />
ejemplo son pensar que no pasa nada por tener<br />
tabaco en casa cuando se está en las primeras<br />
semanas <strong>de</strong> abstinencia o por dar una calada o<br />
fumar un cigarrillo; sentirse satisfecho por solo<br />
fumar uno a dos cigarrillos al día cuando antes se<br />
fumaba un paquete, o plantearse dicho consumo<br />
como objetivo <strong>de</strong>l tratamiento, son ejemplos <strong>de</strong><br />
otra i<strong>de</strong>a incorrecta que con frecuencia se plantean<br />
algunos fumadores. Todas ellas han <strong>de</strong> ser<br />
exploradas con sutileza y modificadas a través <strong>de</strong><br />
la reestructuración cognitiva, para lo cual nos<br />
fundamentaremos en la in<strong>formación</strong> razonada y<br />
justificada <strong>de</strong> estos u otros errores. Una experiencia<br />
realizada en presos <strong>de</strong> una cárcel canadiense<br />
don<strong>de</strong> estaba prohibido fumar muestra<br />
que la intención futura <strong>de</strong> volver a fumar cuando<br />
fuesen liberados se asociaba significativamente<br />
con la necesidad <strong>de</strong> fumar durante el periodo <strong>de</strong><br />
abstinencia forzada (73) lo que expresa la<br />
influencia <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ación en la ten<strong>de</strong>ncia a volver<br />
a fumar.<br />
Igualmente hemos <strong>de</strong> incluir en la reestructuración<br />
el manejo <strong>de</strong> sentimientos <strong>de</strong>rrotistas o <strong>de</strong><br />
frustración cuando se produce un <strong>de</strong>sliz o la<br />
modificación <strong>de</strong> expectativas positivas <strong>de</strong>l consumo<br />
(por ejemplo: fumar me ayuda a trabajar,<br />
concentrarme, estudiar, etc.), cualquiera que sea<br />
su intensidad (64, 74, 75).<br />
Las sesiones <strong>de</strong> refuerzo una vez finalizado el<br />
tratamiento contribuyen a mantener y afianzar<br />
estos elementos, lo que constituye el fundamento<br />
para el periodo <strong>de</strong> seguimiento. En ellas se refrescan<br />
las estrategias enseñadas para enfrentarse a<br />
situaciones difíciles sin consumir y se refuerza a los<br />
participantes en sus esfuerzos individuales por<br />
mantener la abstinencia (64) para lo que en<br />
muchas ocasiones es suficiente la verbalización por<br />
el sujeto <strong>de</strong> sus triunfos y estrategias o aclarar sus<br />
dudas y ratificar sus posturas, naturalmente cuando<br />
estas son correctas. Prolongar el contacto tras<br />
el tratamiento a través <strong>de</strong> intervenciones telefónicas,<br />
contacto por escrito o grupos <strong>de</strong> apoyo ha<br />
<strong>de</strong>mostrado ser una estrategia eficaz (76-78).<br />
Ossip-Klein y colaboradores (79) habiéndose <strong>de</strong>s-<br />
11
12<br />
crito mayores tasas <strong>de</strong> abstinencia entre quienes<br />
tenían acceso a una línea telefónica <strong>de</strong> asesoramiento.<br />
Estos resultados también se observaron en<br />
otro estudio que añadía al contacto telefónico la<br />
posibilidad <strong>de</strong> acudir a grupos <strong>de</strong> apoyo y llevar a<br />
cabo el tratamiento con un compañero (buddy<br />
system) (80).<br />
Los procedimientos para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar también<br />
<strong>de</strong>ben incluir el abordaje <strong>de</strong> otros factores<br />
que pue<strong>de</strong>n precipitar el abandono <strong>de</strong> la abstinencia,<br />
como son los estados <strong>de</strong> ánimo negativos<br />
a través <strong>de</strong>l asesoramiento o medicación<br />
a<strong>de</strong>cuados y la posibilidad <strong>de</strong> interconsulta con<br />
un especialista en psiquiatría y/o psicología<br />
cuando dicho estado <strong>de</strong> ánimo expresa una alteración<br />
mental más profunda. Por supuesto estas<br />
intervenciones <strong>de</strong>ben incluir estrategias para el<br />
control <strong>de</strong>l peso insistiendo en la necesidad <strong>de</strong>l<br />
ejercicio físico y <strong>de</strong> una dieta equilibrada aunque<br />
es recomendable fomentar la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que es normal<br />
ganar algo <strong>de</strong> peso al <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar evitando<br />
la utilización <strong>de</strong> dietas restrictivas. (78).<br />
La intervención farmacológica ofrece<br />
menos posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate dado que son escasos<br />
los estudios realizados en este sentido. No<br />
obstante, la aparición <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> abstinencia<br />
muy intensos y/o mantenidos plantea la posibilidad<br />
<strong>de</strong> prolongar el tratamiento farmacológico<br />
empleado o reforzarle mediante asociación <strong>de</strong><br />
fármacos con diferente modo <strong>de</strong> acción, por<br />
ejemplo terapia sustitutiva con nicotina (TSN)<br />
más bupropión o naltrexona (81) o el aumento<br />
<strong>de</strong> dosis. La primera <strong>de</strong> estas posibilida<strong>de</strong>s ha<br />
sido analizada por Jorenby y cols encontrando<br />
diferencias al límite <strong>de</strong> la significación estadística<br />
para la asociación <strong>de</strong> TSN y bupropión (82) lo<br />
cual si bien no <strong>de</strong>muestra vali<strong>de</strong>z bajo la consi<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> estudio, sí supone una<br />
alternativa para fumadores con características<br />
predictivas <strong>de</strong> poco éxito con el tratamiento. El<br />
uso <strong>de</strong> esta asociación requiere controles frecuentes<br />
<strong>de</strong> tensión arterial dado que en el mencionado<br />
trabajo se encontraron aumentos <strong>de</strong><br />
esta variable en una frecuencia significativamen-<br />
te superior al resto <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> estudio.<br />
El aumento <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> bupropión (300<br />
mg/día) ha mostrado en un análisis multivariante,<br />
asociación con menor proporción <strong>de</strong> recaídas<br />
(83), si bien esto suce<strong>de</strong> a la dosis habitualmente<br />
recomendada, por lo que no supone una aportación<br />
importante.<br />
En la figura 1 se muestran los resultados <strong>de</strong><br />
un grupo <strong>de</strong> 784 sujetos a quienes tras haber<br />
<strong>de</strong>jado <strong>de</strong> fumar con un tratamiento convencional<br />
con Bupropion durante dos meses, se les distibuyó<br />
aleatoriamente en dos grupos: uno continuó<br />
el mismo tratamiento y el otro o recibió placebo<br />
durante un año en ambos casos (84). Al<br />
cabo <strong>de</strong> este tiempo, se retiró el tratamiento y se<br />
mantuvieron controles durante otro año más.<br />
Aunque el tiempo medio <strong>de</strong> recaída fue significativamente<br />
superior (p=0.021) en el grupo con<br />
principio activo (156 días) que en el grupo control<br />
(65 días) como pue<strong>de</strong> apreciarse en la figura,<br />
transcurrido un año sin tratamiento las porporciones<br />
<strong>de</strong> abstinentes no se diferenciaron<br />
(41,6% en el grupo con principio activo frente a<br />
40 % en el control). Por tanto, si bien el mantenimiento<br />
prolongado <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong><br />
% abstinentes<br />
60<br />
58,8 55,1<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Continúan con<br />
Bupropion vs<br />
Placebo<br />
42,3<br />
47,7<br />
37,7<br />
41,6 40<br />
P = 0.008 P = 0.034 N.S.<br />
7 52 78 104<br />
Semanas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> inicio tratamiento<br />
Abstin-Bup<br />
Abstin-Placebo<br />
Resultados obtenidos con tratamiento prolongado con<br />
bupropion en un grupo <strong>de</strong> sujetos que <strong>de</strong>jó <strong>de</strong> fumar en<br />
la proporción <strong>de</strong> 58.8 % tras 7 semanas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Los abstinentes se distribuyeron aleatoriamente para<br />
continuar tratamiento con el mismo fármaco (Abstin-<br />
Bup) o placebo (Abstin-Placebo) hasta completar un año,<br />
suspendiendo la medicación al cabo <strong>de</strong> este tiempo. A<br />
corto plazo la proporción <strong>de</strong> abstinentes es significativamente<br />
superior en el grupo con tratamiento activo, pero<br />
al cabo <strong>de</strong> un año sin tratamiento, los resultados no son<br />
diferentes. (Modificada <strong>de</strong> referencia 19).<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
bupropion mejora significativamente la proporción<br />
<strong>de</strong> abstinentes, cuando se interrumpe la<br />
medicación los resultados no varían, por lo que<br />
tampoco parece ser <strong>de</strong> ayuda esta sistemática.<br />
Aunque las diferentes guías <strong>de</strong> actuación clínica<br />
para el tratamiento a fumadores no establecen distinción<br />
entre los fármacos disponibles y exponen<br />
que cualquiera <strong>de</strong> ellos pue<strong>de</strong> ser empleado en<br />
cualquier fumador que <strong>de</strong>see <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, parece<br />
lógico pensar que una selección a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los<br />
fármacos <strong>de</strong> acuerdo con el perfil <strong>de</strong>l fumador pueda<br />
mejorar los resultados. No se trata <strong>de</strong> hacer una<br />
crítica al planteamiento <strong>de</strong> las guías, correcto <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> que no <strong>de</strong>bemos escatimar<br />
un fármaco, TSN o bupropion, a un fumador que<br />
<strong>de</strong>sea <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, pero sin duda cada vez iremos<br />
encontrando más evi<strong>de</strong>ncias que permitan<br />
adaptar a las características <strong>de</strong>l fumador aquél<br />
producto que por su mecanismo <strong>de</strong> acción mejor<br />
pueda ayudarle (85). En este sentido, un grupo <strong>de</strong><br />
investigadores entre los que figuran nombres <strong>de</strong>l<br />
prestigio <strong>de</strong> Jorenby o Fiore, ya apoyan el empleo<br />
<strong>de</strong> bupropion en las mujeres con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión (86).<br />
Si tenemos en cuenta que para alcanzar concentraciones<br />
<strong>de</strong> nicotina equivalentes a las <strong>de</strong> un fumador<br />
<strong>de</strong> 20 cigarrillos/día precisamos un parche y<br />
medio <strong>de</strong> 21 mg o 25 chicles <strong>de</strong> 2 mg, dosis que<br />
habitualmente no se alcanzan, parece lógico pensar<br />
que el aumento <strong>de</strong> dosis en la TSN pue<strong>de</strong> ser una<br />
alternativa para evitar recaídas en fumadores con<br />
características <strong>de</strong> riesgo para ello. Algunos trabajos<br />
apoyan este planteamiento (87, 88). Sachs<br />
encuentra un 59% <strong>de</strong> sujetos con monóxido <strong>de</strong> carbono<br />
espirado menor <strong>de</strong> 8 ppm entre quienes<br />
tomaban chicle <strong>de</strong> nicotina <strong>de</strong> 4 mg frente a un 30<br />
% entre los que tomaban chicle <strong>de</strong> 2 mg (p
14<br />
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19
20<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- En España, los programas <strong>de</strong> prevención y tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo son:<br />
a.- numerosos<br />
b.- escasos<br />
c.- necesarios<br />
d.- inexistentes<br />
e.- b y c son ciertas<br />
02.- Cual <strong>de</strong> los siguientes componentes <strong>de</strong>l ACHT forma parte <strong>de</strong> la corriente primaria:<br />
a.- humo exhalado por el fumador<br />
b.- humo <strong>de</strong>l cigarrillo<br />
c.- contaminantes <strong>de</strong>l cigarrillo al fumar<br />
d.- contaminantes <strong>de</strong>l cigarrillo entre caladas<br />
e.- todos los anteriores<br />
03.- Los efectos mejor estudiados <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> tabaquismo en el entorno laboral son<br />
los relacionados con<br />
a.- la conflictividad laboral<br />
b.- los costes que originan los fumadores<br />
c.- la seguridad en la empresa<br />
d.- la disminución <strong>de</strong>l consumo<br />
e.- la contaminación <strong>de</strong> interiores<br />
04.- Establecer lugares <strong>de</strong> trabajo sin humo <strong>de</strong> tabaco es importante para reducir la morbimortalidad<br />
<strong>de</strong>:<br />
a.- la población activa<br />
b.- las mujeres embarazadas<br />
c.- los adolescentes<br />
d.- todas las anteriores<br />
e.- ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
05.- En la actualidad, son motivos que justifican las intervenciones en el mundo laboral los<br />
motivos:<br />
a.- sociales<br />
b.- económicos<br />
c.- legales<br />
d.- <strong>de</strong> salud pública<br />
e.- todos los anteriores<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
06.- Entre las ventajas que ofrece el medio laboral para realizar intervenciones sobre tabaquismo<br />
se han <strong>de</strong>scrito<br />
a.- facilitar el seguimiento<br />
b.- permitir la evaluación <strong>de</strong>l programa<br />
c.- intervenir en prevención primaria<br />
d.- proporcionar mayor accesibilidad a población general<br />
e.- sólo a y b son ciertas<br />
07.- El aire contaminado por humo <strong>de</strong> tabaco está consi<strong>de</strong>rado como un agente:<br />
a.- tóxico<br />
b.- carcinógeno<br />
c.- inocuo<br />
d.- molesto<br />
e.- todas las anteriores<br />
08.- La inhalación pasiva <strong>de</strong> humo <strong>de</strong> tabaco se relaciona con:<br />
a.- enfermedad cardiovascular<br />
b.- enfermedad pulmonar crónica<br />
c.- cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
d.- todas la anteriores son ciertas<br />
e.- solamente b y c son ciertas<br />
09.- Entre las políticas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> Tabaquismo las restricciones para fumar en el medio<br />
laboral son medidas:<br />
a.- insuficientes<br />
b.- eficaces<br />
c.- innecesarias<br />
d.- incompletas<br />
e.- ineficaces<br />
10.- El cumplimiento <strong>de</strong> las restricciones en el consumo <strong>de</strong> tabaco en el medio laboral, mejora<br />
si añadimos:<br />
a.- oferta <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación tabáquica<br />
b.- compensaciones económicas<br />
c.- programas <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la salud<br />
d.- in<strong>formación</strong> específica sobre salud<br />
e.- ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
21
22<br />
11.- La restricción absoluta en el consumo <strong>de</strong> tabaco en lugares <strong>de</strong> trabajo se asocia con una<br />
reducción en la prevalencia <strong>de</strong>l:<br />
a.- 2%<br />
b.- 4%<br />
c.- 20%<br />
d.- 50%<br />
e.- 10%<br />
12.- Los programas <strong>de</strong> tabaquismo en el entorno laboral están justificados por:<br />
a.- proporcionar acceso a un gran numero <strong>de</strong> fumadores<br />
b.- aumentar el nº <strong>de</strong> exfumadores<br />
c.- las ventajas que ofrece el medio laboral<br />
d.- mejorar la salud <strong>de</strong> los trabajadores<br />
e.- todas son ciertas<br />
13.- Son factores que condicionan las intervenciones sobre tabaquismo en el medio laboral:<br />
a.- la dirección <strong>de</strong> la empresa<br />
b.- las características <strong>de</strong> la intervención<br />
c.- el servicio médico <strong>de</strong> la empresa<br />
d.- las fuerzas sociales <strong>de</strong> la empresa<br />
e.- todas las anteriores<br />
14.- Las intervenciones sobre tabaquismo en el entorno laboral producen<br />
a.- disminución <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong> fumadores<br />
b.- aumento <strong>de</strong> cesaciones<br />
c.- disminución <strong>de</strong>l absentismo<br />
d.- disminución <strong>de</strong> los costes en la empresa<br />
e.- todas las respuestas anteriores son ciertas<br />
15.- Los programas <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación en la empresa:<br />
a.- incluyen solo tratamiento farmacológico<br />
b.- son siempre grupales<br />
c.- existen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años 40<br />
d.- son financiados siempre por la empresa<br />
e.- ninguna <strong>de</strong> las respuestas anteriores es cierta<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
16.- La fase inicial <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> intervención sobre tabaquismo en la empresa tiene el<br />
objetivo <strong>de</strong>:<br />
a.- comunicar la intervención a toda la empresa<br />
b.- elaborar una propuesta concreta <strong>de</strong> intervención<br />
c.- evaluar los resultados<br />
d.- a y b son ciertas<br />
e.- ninguna respuesta es correcta<br />
17.- Un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> intervención sobre tabaquismo en el medio laboral no contiene una <strong>de</strong> las<br />
siguientes fases:<br />
a.- planteamiento<br />
b.- mantenimiento<br />
c.- sensibilización<br />
d.- finalización<br />
e.- <strong>de</strong>sarrollo<br />
18.- La implementación <strong>de</strong> los contenidos <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong>be llevarse a cabo en la fase <strong>de</strong>:<br />
a.- mantenimiento<br />
b.- <strong>de</strong>sarrollo<br />
c.- sensibilización<br />
d.- planteamiento<br />
e.- evaluación<br />
19.- En la fase <strong>de</strong> evaluación se <strong>de</strong>ben valorar:<br />
a.- el número <strong>de</strong> cesaciones y la reducción <strong>de</strong>l consumo<br />
b.- el número <strong>de</strong> bajas laborales<br />
c.- la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tabaquismo<br />
d.- a y b son ciertas<br />
e.- todas las anteriores son ciertas<br />
20.- Los programas sobre tabaquismo en el medio laboral son:<br />
a.- intervenciones justificadas<br />
b.- beneficiosas para toda la empresa<br />
c.- eficaces<br />
d.- posibles en nuestro entorno cultural<br />
e.- todas las respuestas anteriores son ciertas<br />
23
24<br />
Respuestas fascículo 3, capítulo 9<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>.<br />
Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
11.- a b c d e<br />
12.- a b c d e<br />
13.- a b c d e<br />
14.- a b c d e<br />
15.- a b c d e<br />
16.- a b c d e<br />
17.- a b c d e<br />
18.- a b c d e<br />
19.- a b c d e<br />
20.- a b c d e<br />
25
Capítulo X<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO<br />
EN EL MEDIO LABORAL<br />
Dra. Isabel Nerín <strong>de</strong> la Puerta<br />
Profesora Facultad <strong>de</strong> Medicina. Unidad <strong>de</strong> Tabaquismo FMZ. Universidad <strong>de</strong> Zaragoza<br />
Dra. Arantxa Crucelaegui Cabrera<br />
Unidad <strong>de</strong> Tabaquismo FMZ. Universidad <strong>de</strong> Zaragoza<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dra Isabel Nerín. Unidad <strong>de</strong>Tabaquismo FMZ. Dpto Medicina y Psiquiatría<br />
Facultad <strong>de</strong> Medicina, edificio "B". C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza<br />
Correo electrónico: isabelne@unizar.es<br />
27
Resumen<br />
Las intervenciones sobre tabaquismo en el entorno<br />
laboral constituyen una medida eficaz en el<br />
control y prevención <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco. La<br />
inhalación <strong>de</strong> aire contaminado por humo <strong>de</strong><br />
tabaco (ACHT) constituye un riesgo para la salud<br />
que no pue<strong>de</strong> ser admitido ni por parte <strong>de</strong>l trabajador<br />
ni por parte <strong>de</strong> la empresa. El entorno laboral<br />
al permitir acce<strong>de</strong>r fácilmente a la población<br />
activa (18 millones <strong>de</strong> personas) supone un<br />
potencial <strong>de</strong> enorme impacto sobre la salud<br />
pública, infrautilizado todavía en nuestro país.<br />
Estas intervenciones contribuyen a reducir la<br />
prevalencia <strong>de</strong> fumadores, disminuyen el número<br />
<strong>de</strong> cigarrillos día en los trabajadores que continúan<br />
fumando, mejoran el absentismo, reducen los<br />
costes y aportan beneficios a la empresa y al trabajador.<br />
Son eficaces y posibles en cualquier<br />
ambiente <strong>de</strong> trabajo; se pue<strong>de</strong>n llevar a cabo sin<br />
conflictos, sin olvidar que la protección <strong>de</strong> los no<br />
fumadores en el trabajo está regulada legalmente.<br />
Dado que en España todavía no existe prohibición<br />
para fumar en el lugar <strong>de</strong> trabajo, los programas<br />
que combinan la restricción con la oferta<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación para los trabajadores fumadores<br />
son los que mejores resultados proporcionan.<br />
Introducción<br />
El conocimiento <strong>de</strong> los efectos sobre la salud<br />
por inhalar aire contaminado por humo <strong>de</strong> tabaco<br />
(ACHT) ha condicionado diversas políticas sobre<br />
tabaquismo, entre las que cabe <strong>de</strong>stacar las restricciones<br />
para fumar en el lugar <strong>de</strong> trabajo y en<br />
los espacios públicos. Tabaquismo pasivo, taba-<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO<br />
EN EL MEDIO LABORAL<br />
quismo involuntario o exposición al humo <strong>de</strong><br />
tabaco ambiental, son diferentes términos que se<br />
han utilizado para <strong>de</strong>scribir el fenómeno <strong>de</strong> respirar<br />
aire contaminado por el humo <strong>de</strong>l tabaco <strong>de</strong><br />
otra persona.<br />
El humo ambiental <strong>de</strong>l tabaco es una mezcla<br />
<strong>de</strong> la corriente primaria <strong>de</strong> humo que exhala el<br />
fumador, la corriente <strong>de</strong>l humo emitida por el<br />
cigarrillo en su combustión espontánea que se<br />
quema lentamente entre caladas, los contaminantes<br />
emitidos al aire en el momento <strong>de</strong> fumar<br />
y los contaminantes que se difun<strong>de</strong>n a través <strong>de</strong>l<br />
papel <strong>de</strong>l cigarrillo entre las caladas; estos tres<br />
últimos componentes se engloban <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
concepto <strong>de</strong> corriente secundaria (tabla 1). La<br />
corriente principal proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> una combustión<br />
con mayor contenido en oxígeno que es filtrada<br />
en su recorrido a lo largo <strong>de</strong>l propio cigarrillo. El<br />
humo <strong>de</strong> la corriente secundaria se produce a<br />
partir <strong>de</strong> una combustión espontánea, es <strong>de</strong>cir a<br />
menor temperatura y con menos oxígeno y por<br />
Tabla 1. Origen <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong>l humo<br />
<strong>de</strong> tabaco ambiental<br />
Corriente Principal<br />
- Humo exhalado por el fumador<br />
Corriente Secundaria<br />
- Humo <strong>de</strong>l cigarrillo<br />
- Contaminantes <strong>de</strong>l cigarrillo al fumar<br />
- Contaminantes <strong>de</strong>l cigarrillo entre caladas<br />
29
30<br />
ello con mayor contenido <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> <strong>de</strong>shecho;<br />
a<strong>de</strong>más el tamaño <strong>de</strong> sus partículas es<br />
menor, por lo que alcanza regiones más profundas<br />
<strong>de</strong>l territorio broncopulmonar. Estas diferencias<br />
<strong>de</strong> origen hacen que muchos <strong>de</strong> los componentes<br />
que en la corriente principal se presentan<br />
en forma <strong>de</strong> partículas, lo hagan en forma <strong>de</strong><br />
gases en la corriente secundaria (por ejemplo la<br />
nicotina). Los mo<strong>de</strong>rnos sistemas <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong>l<br />
aire utilizados en locales cerrados pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse<br />
ineficaces frente a muchos componentes<br />
<strong>de</strong>l ACHT, dado que tales sistemas son efectivos<br />
para retirar las partículas <strong>de</strong>l aire, pero no lo son<br />
tanto para eliminar los gases (1).<br />
El humo <strong>de</strong> tabaco respirado por las personas<br />
que no fuman, resulta una combinación compleja<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 4.000 productos químicos en forma <strong>de</strong><br />
partículas y gases, que incluye irritantes y tóxicos<br />
sistémicos como cianhídrico, dióxido <strong>de</strong> azufre,<br />
monóxido <strong>de</strong> carbono, amoníaco y formal<strong>de</strong>hído<br />
y carcinógenos y mutágenos como ársenico,<br />
cromo, nitrosaminas y benzopireno. La Agencia<br />
Estadouni<strong>de</strong>nse <strong>de</strong> Protección Medioambiental<br />
(US Environmental Protection Agency) lo ha clasificado<br />
como carcinógeno <strong>de</strong> clase “A”, para el<br />
que no existe un nivel seguro <strong>de</strong> exposición (2).<br />
Existen evi<strong>de</strong>ncias científicas suficientes <strong>de</strong><br />
los efectos <strong>de</strong> la inhalación pasiva <strong>de</strong> ACHT sobre<br />
la salud; se ha <strong>de</strong>scrito su relación con el cáncer<br />
<strong>de</strong> pulmón, la enfermedad cardiovascular, enfermedad<br />
respiratoria crónica y asma bronquial (3-<br />
13). Aparte también produce efectos a corto plazo<br />
o inmediatos, como irritación <strong>de</strong> los ojos, la<br />
nariz y la garganta. Los no fumadores, en general,<br />
más sensibles a la acción tóxica <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l<br />
tabaco, pue<strong>de</strong>n experimentar dolores <strong>de</strong> cabeza,<br />
náuseas y mareo. En el entorno laboral el tabaco<br />
también pue<strong>de</strong> presentar interacciones con productos<br />
utilizados en la industria y que pue<strong>de</strong>n<br />
contribuir a potenciar el riesgo al que están<br />
expuestos los trabajadores (14).<br />
Puesto que el humo <strong>de</strong> tabaco representa el<br />
principal componente <strong>de</strong> la contaminación <strong>de</strong><br />
interiores (15) este incremento <strong>de</strong>l riesgo para<br />
<strong>de</strong>terminadas patologías, es motivo suficiente<br />
para establecer medidas restrictivas <strong>de</strong>l consumo<br />
en el lugar <strong>de</strong> trabajo y en los lugares públicos.<br />
Des<strong>de</strong> 1986 un total <strong>de</strong> 14 informes elaborados<br />
por instituciones médicas y medio ambientales,<br />
así como agencias oficiales en Europa, Norteamérica<br />
y Australia, han establecido que el consumo<br />
involuntario <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong> tabaco constituye<br />
un riesgo para la salud pública. El Instituto<br />
Nacional <strong>de</strong> la seguridad y Salud en el Trabajo<br />
(National Institute on Occupational Safety and<br />
Health-NIOSH) ha clasificado el aire contaminado<br />
por humo <strong>de</strong> tabaco como agente cancerígeno<br />
y países como Finlandia, Alemania y Estados<br />
Unidos ya lo incluyen como carcinógeno en el<br />
lugar <strong>de</strong> trabajo (16).<br />
En nuestro país el interés por las intervenciones<br />
sobre tabaquismo en el entorno laboral es<br />
creciente y así lo <strong>de</strong>muestra la presencia en los<br />
últimos años <strong>de</strong> este tema tanto en el ámbito <strong>de</strong><br />
la literatura científica como la <strong>de</strong>manda cada vez<br />
mayor <strong>de</strong> diferentes empresas e instituciones<br />
que solicitan este tipo <strong>de</strong> intervenciones.<br />
Con un objetivo exclusivamente didáctico se<br />
han estructurado los contenidos <strong>de</strong> este capitulo<br />
en tres cuestiones principales que recogen la<br />
in<strong>formación</strong> más relevante <strong>de</strong>l tema; estas cuestiones<br />
se muestran en la tabla 2 e incluyen la<br />
justificación <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> prevención y<br />
Tabla 2. Principales cuestiones y sus contenidos<br />
acerca <strong>de</strong> las intervenciones sobre tabaquismo<br />
en el medio laboral.<br />
Cuestiones<br />
planteadas<br />
¿Por qué en el<br />
entorno laboral?<br />
Contenidos que<br />
<strong>de</strong>sarrollan<br />
Justificación<br />
¿Qué producen? Efectos<br />
¿Cómo se hacen?<br />
Programas <strong>de</strong><br />
Tabaquismo<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
tratamiento sobre tabaquismo en el entorno<br />
laboral, los efectos que producen y la manera <strong>de</strong><br />
llevarlas a cabo.<br />
1.-¿Por qué en el entorno laboral?<br />
La justificación para hacer este tipo <strong>de</strong> intervenciones<br />
en el entorno laboral se fundamenta en<br />
diversos aspectos (tabla 3). En primer lugar por<br />
el impacto potencial que suponen, también por la<br />
ventajas que ofrece el propio medio laboral y por<br />
supuesto por los efectos que producen, que se<br />
<strong>de</strong>sarrollarán en el siguiente apartado siguiendo<br />
el esquema previsto inicialmente.<br />
Tabla 3. Justificación <strong>de</strong> las intervenciones sobre<br />
tabaquismo en el entorno laboral.<br />
Impacto sobre la Salud<br />
Pública<br />
Ventajas <strong>de</strong>l entorno<br />
laboral<br />
Efectos en la Salud<br />
Laboral<br />
Acceso a gran nº <strong>de</strong><br />
fumadores<br />
Permite evaluación<br />
y seguimiento<br />
Mejora la salud <strong>de</strong><br />
los trabajadores<br />
El impacto potencial <strong>de</strong> las intervenciones<br />
sobre tabaquismo en el lugar <strong>de</strong> trabajo está relacionado<br />
con el gran número <strong>de</strong> individuos que<br />
<strong>de</strong>sarrollan una actividad laboral. En España<br />
según datos <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Estadística<br />
(17) (INE) la tasa <strong>de</strong> ocupación es <strong>de</strong>l 66% para<br />
los varones y <strong>de</strong>l 40% en las mujeres, discretamente<br />
inferior a la media europea. La población<br />
activa ocupada (excluye a los parados) la constituyen<br />
18,9 millones <strong>de</strong> personas: 11,3 millones<br />
<strong>de</strong> hombres y 7,6 millones <strong>de</strong> mujeres, la mayor<br />
parte en el rango <strong>de</strong> edad entre 25 y 44 años. La<br />
Encuesta Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> 2001 (18) muestra<br />
que es en este rango <strong>de</strong> edad don<strong>de</strong> la prevalencia<br />
<strong>de</strong> tabaquismo es mayor; 56,6% en los<br />
hombres y 43,5% en las mujeres (tabla 4). Por<br />
ello es fácil enten<strong>de</strong>r que las intervenciones que<br />
se realicen en el entorno laboral pue<strong>de</strong>n tener un<br />
enorme impacto, simplemente porque nos permite<br />
acce<strong>de</strong>r a gran parte <strong>de</strong> la población entre la<br />
que se encuentra un gran número <strong>de</strong> fumadores.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
Tabla 4. Prevalencia <strong>de</strong> tabaquismo en población<br />
española mayor <strong>de</strong> 16 años (ENS 2001).<br />
Rango<br />
<strong>de</strong> edad<br />
Hombres Mujeres<br />
16-24 40,8 42,7<br />
25-44 52,6 43,5<br />
45-64 42,6 27,5<br />
+64 19,2 2,1<br />
Fuente: Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Consumo, ref nº 18.<br />
Por otra parte para aquellos adultos que viven<br />
en hogares don<strong>de</strong> no existen fumadores el<br />
medio laboral supone la principal, en ocasiones la<br />
única, fuente <strong>de</strong> exposición ambiental al humo<br />
<strong>de</strong>l tabaco (19,20); no hay que olvidar que la<br />
tercera parte <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong> un adulto transcurre<br />
en el lugar <strong>de</strong> trabajo y que éste es el segundo<br />
lugar don<strong>de</strong> permanece más tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
su casa. Por todo ello, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong><br />
salud, está plenamente justificada la intervención<br />
como prevención en los trabajadores no<br />
fumadores expuestos, puesto que el riesgo adicional<br />
que conlleva trabajar en un ambiente con<br />
ACHT no pue<strong>de</strong> ser asumido ni por parte <strong>de</strong>l trabajador<br />
ni por parte <strong>de</strong> la empresa.<br />
Un dato importante que avala la importancia<br />
y por tanto justifica estas intervenciones es el<br />
persistente interés <strong>de</strong> la industria tabaquera por<br />
frenar las iniciativas <strong>de</strong> cualquier país, en relación<br />
con las restricciones <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
en el entorno laboral y en los espacios públicos.<br />
En los últimos años la industria tabaquera ha<br />
hecho públicos numerosos <strong>documento</strong>s internos<br />
que han sido analizados en diversas publicaciones<br />
(21-25) en los que se pone <strong>de</strong> manifiesto su<br />
enorme preocupación ante las cuantiosas pérdidas<br />
que tendrían con una legislación efectiva en<br />
este ámbito. Según cálculos <strong>de</strong> la industria, si<br />
todos los lugares <strong>de</strong> trabajo fueran libres <strong>de</strong><br />
humo, se produciría una disminución <strong>de</strong>l consu-<br />
31
32<br />
mo <strong>de</strong> tabaco en un 10%, con la consiguiente<br />
reducción en las ventas <strong>de</strong> cigarrillos y las pérdidas<br />
<strong>de</strong> beneficios que esto conlleva. Todo ello<br />
proporciona una i<strong>de</strong>a aproximada <strong>de</strong> la magnitud<br />
<strong>de</strong> esta medida infrautilizada todavía en nuestro<br />
país.<br />
Por último resaltar que el lugar <strong>de</strong> trabajo<br />
ofrece muchas ventajas para realizar estas intervenciones<br />
(26). En primer lugar está formada<br />
por un colectivo estable, es <strong>de</strong>cir la mayoría <strong>de</strong><br />
los individuos que inician un estudio estarán al<br />
concluirlo; a<strong>de</strong>más los trabajadores son fácilmente<br />
accesibles, puesto que po<strong>de</strong>mos llegar a<br />
ellos a través <strong>de</strong>l servicio médico <strong>de</strong> empresa o<br />
<strong>de</strong> los nuevos gabinetes <strong>de</strong> prevención, establecidos<br />
tras la publicación <strong>de</strong>l nuevo Reglamento<br />
<strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Prevención (27). Estas características<br />
permiten la evaluación y el seguimiento,<br />
aspectos fundamentales si queremos medir<br />
los efectos <strong>de</strong> cualquier intervención en una<br />
población <strong>de</strong>terminada.<br />
2.-¿Qué efectos producen?<br />
Los efectos mejor conocidos <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong><br />
intervenciones son los <strong>de</strong>scritos sobre el consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco (28,29), pero no son los únicos. Se<br />
han <strong>de</strong>scrito a<strong>de</strong>más efectos sobre el absentismo,<br />
los costes generales y también efectos que<br />
podríamos <strong>de</strong>nominar sociales que se refieren a<br />
las relaciones laborales entre los trabajadores<br />
(30-33).<br />
Todos los estudios publicados que valoran los<br />
efectos sobre el consumo coinci<strong>de</strong>n en que se<br />
reduce la prevalencia <strong>de</strong> fumadores y el número<br />
<strong>de</strong> cigarrillos/día (c/día) en los individuos que<br />
permanecen fumando (34-40). Una revisión<br />
reciente estima que la prevalencia pue<strong>de</strong> disminuir<br />
un 4% y el consumo <strong>de</strong> c/día en una media<br />
<strong>de</strong> 3 c/día, lo que supone una reducción global<br />
<strong>de</strong>l 29% (29). Para lograr una disminución similar<br />
<strong>de</strong>l consumo con otras políticas <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>mostrada eficacia, como es el incremento <strong>de</strong>l<br />
precio (41), se <strong>de</strong>bería aplicar una subida <strong>de</strong>l<br />
73% en el precio <strong>de</strong> la cajetilla (29,42). Estos<br />
efectos sobre el consumo son dura<strong>de</strong>ros a largo<br />
plazo y son directamente proporcionales al grado<br />
<strong>de</strong> restricción, alcanzando los espacios libres <strong>de</strong><br />
humo, en los que no se contempla espacios para<br />
fumadores, doble efecto que los espacios laborales<br />
con restricciones parciales (29). Lógicamente<br />
las reducciones <strong>de</strong>l consumo se concentran<br />
exclusivamente sobre la población trabajadora,<br />
por lo que el efecto disminuye al consi<strong>de</strong>rarlo en<br />
la población general total, pero aún así sus efectos<br />
son notables.<br />
También se han <strong>de</strong>scrito otros efectos sobre<br />
los fumadores relacionados con el consumo,<br />
como son el incremento <strong>de</strong> cesaciones y la evolución<br />
en el proceso <strong>de</strong> cambio (43-46). Muchos<br />
fumadores no se han planteado nunca <strong>de</strong>jar <strong>de</strong><br />
fumar y el hecho <strong>de</strong> que exista una restricción<br />
para fumar en el lugar <strong>de</strong> trabajo hace que se<br />
planteen realizar un intento serio <strong>de</strong> cesación,<br />
con lo que se acelera el proceso <strong>de</strong> cambio, <strong>de</strong>scrito<br />
por Prochazka y DiClemente (47), por el<br />
que pasa todo fumador <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se plantea un<br />
cambio <strong>de</strong> actitud hasta que logra consolidar un<br />
cambio <strong>de</strong> conducta estable.<br />
La disminución <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la propia empresa condiciona una disminución<br />
<strong>de</strong> la contaminación <strong>de</strong> interiores por ACHT que<br />
se traduce en una mayor protección <strong>de</strong> la salud<br />
<strong>de</strong> todos los trabajadores, fumadores y no fumadores<br />
(20,48).<br />
En cuanto al absentismo los fumadores tienen<br />
una media entre 2 y 6 días más <strong>de</strong> baja al año<br />
por enfermedad que los no fumadores (30,31).<br />
En lo que se refiere a la seguridad laboral, los<br />
fumadores presentan más riesgo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes<br />
laborales y pue<strong>de</strong>n ocasionar una mayor siniestralidad<br />
(incendios). Otro aspecto es la reducción<br />
<strong>de</strong> costes que supone la supresión <strong>de</strong>l tabaco en<br />
el puesto <strong>de</strong> trabajo. Des<strong>de</strong> los costes por enfermedad<br />
que supone la pérdida <strong>de</strong> días trabajados<br />
y la sustitución <strong>de</strong> puestos <strong>de</strong> trabajo cualificados,<br />
hasta los costes por limpieza y mantenimiento,<br />
(incluidos los equipos informáticos)<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
(32); es <strong>de</strong>cir los fumadores originan un aumento<br />
<strong>de</strong> los gastos, lo que supone por tanto menores<br />
beneficios económicos (33). Por último en<br />
relación con los posibles conflictos que se pue<strong>de</strong>n<br />
generar entre los propios trabajadores, precisamente<br />
la restricción que suelen incluir los programas<br />
<strong>de</strong>stinados al entorno laboral pue<strong>de</strong> contribuir<br />
a disminuir dicha conflictividad (34,49).<br />
En conjunto los efectos <strong>de</strong>scritos, resultan<br />
beneficiosos tanto para la salud <strong>de</strong> los trabajadores,<br />
como para la propia empresa (tabla 5).<br />
Tabla 5. Efectos <strong>de</strong> las intervenciones sobre tabaquismo en la empresa.<br />
OBJETO<br />
DE LA INTERVENCIÓN<br />
Trabajador<br />
Empresa<br />
3.-Cómo hacer las Intervenciones sobre<br />
tabaquismo en el entorno laboral?<br />
Los efectos <strong>de</strong>scritos con anterioridad constituyen<br />
buenos argumentos que pue<strong>de</strong>n actuar como<br />
motivación para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> intervenciones<br />
en las empresas. Sea cual sea el motivo<br />
por el que se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizarla, (tabla 6) es impor-<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
tante transmitir a la dirección <strong>de</strong> la empresa todos<br />
los beneficios que pue<strong>de</strong> suponer trabajar en<br />
ambientes libres <strong>de</strong> humo.<br />
Se pue<strong>de</strong>n plantear todas aquellas intervenciones<br />
que han resultado ser útiles en otras<br />
poblaciones, como el consejo médico o los folletos<br />
<strong>de</strong> autoayuda. Dado que en España todavía<br />
no existe prohibición para fumar en el lugar <strong>de</strong><br />
trabajo, los programas que combinan la restricción<br />
con la oferta <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación para los trabajadores<br />
fumadores son los que mejores resul-<br />
EFECTOS BENEFICIOS<br />
- Disminuye prevalencia<br />
- Disminuye consumo (c/día)<br />
- Acelera el proceso <strong>de</strong> cambio<br />
- Disminuye acci<strong>de</strong>ntes laborales<br />
- Disminuye polución <strong>de</strong> interiores<br />
- Mejora el absentismo<br />
- Disminuye siniestralidad<br />
- Disminuye costes<br />
Tabla 6. Motivos que las intervenciones en el mundo laboral.<br />
De Salud Pública<br />
MOTIVOS EFECTOS<br />
Mejora la salud<br />
<strong>de</strong>l trabajador<br />
Mejora los beneficios<br />
tados proporcionan. Basándonos en la revisión<br />
<strong>de</strong> la literatura y en la experiencia <strong>de</strong>sarrollada<br />
por nuestro grupo <strong>de</strong> trabajo en los últimos años<br />
sobre tabaquismo en el entorno laboral<br />
(26,34,50), se propone un mo<strong>de</strong>lo integral <strong>de</strong><br />
intervención estructurado en distintas fases<br />
(tabla 7) que se <strong>de</strong>scriben a continuación.<br />
Mejora la salud <strong>de</strong> todos los trabajadores<br />
Sociales<br />
Sociales Evita conflictos entre fumadores y no fumadores<br />
Económicos Disminuye los gastos generales<br />
Legales Mejora el cumplimiento <strong>de</strong> leyes y normativas<br />
33
34<br />
Tabla 7. Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> intervención sobre tabaquismo en la empresa.<br />
Inicial<br />
FASES OBJETIVOS CONTENIDOS<br />
Sensibilización<br />
Desarrollo<br />
Elaborar la intervención según<br />
características <strong>de</strong> la empresa<br />
Comunicar la intervención a<br />
toda la empresa<br />
Implementar contenidos <strong>de</strong> la<br />
intervención<br />
Evaluación Evaluar los resultados<br />
Mantenimiento Mantener "vivo" el proyecto<br />
1.- Fase inicial: Planteamiento. El objetivo <strong>de</strong><br />
esta fase es elaborar una propuesta concreta <strong>de</strong><br />
intervención, asequible a las características propias<br />
<strong>de</strong> la empresa, priorizando lo realizable sobre<br />
lo <strong>de</strong>seable. Es completamente inútil plantear<br />
severas restricciones, si no se tiene la seguridad<br />
absoluta <strong>de</strong> su cumplimiento por parte <strong>de</strong> todas<br />
las jerarquías y fuerzas sociales <strong>de</strong> la empresa. Es<br />
necesaria la creación <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> trabajo en el<br />
que participen fumadores y no fumadores y estén<br />
representados todos los estamentos, con el objetivo<br />
<strong>de</strong> crear un buen clima <strong>de</strong> colaboración que<br />
facilitará el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l programa y la posterior<br />
implementación <strong>de</strong> limitaciones para fumar en el<br />
lugar <strong>de</strong> trabajo. Resulta imprescindible el com-<br />
- Creación <strong>de</strong> Grupo <strong>de</strong> Trabajo<br />
- Compromiso <strong>de</strong> la dirección<br />
- Acuerdo con fuerzas sociales<br />
- Elaboración <strong>de</strong> cronograma<br />
- Elaboración <strong>de</strong> materiales<br />
- Carta a los trabajadores<br />
- Realización <strong>de</strong> encuesta (opcional)<br />
- Colocación <strong>de</strong> carteles<br />
- Habilitar áreas <strong>de</strong> fumadores<br />
- Señalización <strong>de</strong> espacios<br />
- Entrada en vigor <strong>de</strong> lo propuesto (limitaciones<br />
parciales o absolutas)<br />
- Inicio programa <strong>de</strong>shabituación<br />
- Valorar cumplimiento <strong>de</strong> lo establecido<br />
- Valorar reducción <strong>de</strong> la prevalencia<br />
- Valorar reducción <strong>de</strong>l consumo<br />
- Difusión <strong>de</strong> los resultados<br />
- Valorar beneficios a medio-largo plazo<br />
(absentismo,...)<br />
- Difusión <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong>ntro<br />
y fuera <strong>de</strong> la empresa.<br />
promiso y el apoyo <strong>de</strong> la dirección. El proyecto<br />
<strong>de</strong>be ser supervisado por el servicio <strong>de</strong> prevención<br />
<strong>de</strong> la empresa y con un planteamiento similar<br />
a otros asuntos <strong>de</strong> prevención o <strong>de</strong> salud. En<br />
ocasiones pue<strong>de</strong> resultar más persuasivo utilizar<br />
otros argumentos, relacionados con la seguridad<br />
o con los posibles beneficios a obtener, ya comentados<br />
anteriormente, aparte <strong>de</strong> los relacionados<br />
con la salud; en cualquier caso la finalidad es la<br />
misma: convertir el lugar <strong>de</strong> trabajo en un espacio<br />
sin humo. Se <strong>de</strong>be elaborar un cronograma en<br />
el que se precise la duración aproximada <strong>de</strong> cada<br />
fase. No es recomendable establecer las restricciones<br />
o las <strong>de</strong>limitaciones <strong>de</strong> espacios <strong>de</strong> fumadores<br />
en esta fase. Al igual que el fumador indivi-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
dual necesita progresar en el proceso <strong>de</strong> cambio,<br />
cualquier restricción propuesta en un colectivo<br />
será mejor aceptada y con un mayor cumplimiento<br />
si se plantea con un período <strong>de</strong> tiempo suficiente<br />
entre la <strong>de</strong>cisión y la acción. En esta fase<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>be elaborar la documentación que se vaya a<br />
utilizar o cuestionarios si se plantea realizar algún<br />
estudio epi<strong>de</strong>miológico. Conocer previamente<br />
datos relacionados con el consumo, así como las<br />
opiniones <strong>de</strong> los trabajadores, en general resulta<br />
positivo y facilita el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> toda la intervención.<br />
2.-Fase <strong>de</strong> sensibilización. El objetivo es dar a<br />
conocer a todos los trabajadores la puesta en<br />
marcha <strong>de</strong>l programa y los contenidos <strong>de</strong>l mismo.<br />
La difusión se <strong>de</strong>be canalizar por los medios<br />
habituales <strong>de</strong> la empresa. La in<strong>formación</strong> sobre<br />
los efectos perjudiciales <strong>de</strong>l tabaco y <strong>de</strong> la inhalación<br />
<strong>de</strong> ACHT, junto con las posibilida<strong>de</strong>s terapéuticas<br />
que existen como tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo,<br />
<strong>de</strong>be llegar a todos los trabajadores en<br />
términos sencillos. En esta fase, se <strong>de</strong>be colocar<br />
la señalización <strong>de</strong> las zonas libres <strong>de</strong> humo y <strong>de</strong><br />
las zonas <strong>de</strong> fumadores en caso <strong>de</strong> que se contemplen<br />
y habilitar físicamente dichos espacios.<br />
3.-Fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo. El objetivo es implementar<br />
los contenidos <strong>de</strong>l programa inicialmente previsto.<br />
Se <strong>de</strong>ben cumplir las limitaciones-restricciones<br />
previstas inicialmente; el no hacerlo contribuye<br />
a infravalorar todo el proyecto, con la<br />
consiguiente pérdida <strong>de</strong> confianza en el mismo y<br />
posterior fracaso.<br />
Es recomendable que las fases anteriores a<br />
ésta se lleven a cabo a lo largo <strong>de</strong> un plazo <strong>de</strong> 3-<br />
6 meses, con el fin <strong>de</strong> que cuando se inicie el<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
<strong>de</strong>sarrollo se haya creado ya un ambiente propicio<br />
a trabajar sin humo. El ofertar ayuda terapéutica<br />
especializada para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar a los<br />
trabajadores refuerza consi<strong>de</strong>rablemente las<br />
limitaciones planteadas para el consumo a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> mejorar el cumplimiento <strong>de</strong> las mismas. El<br />
tratamiento pue<strong>de</strong> ser financiado o no, parcial o<br />
totalmente por la empresa o institución. El hecho<br />
<strong>de</strong> realizarlo durante el horario laboral en la propia<br />
empresa (p.e.: en el cambio <strong>de</strong> turno), facilita<br />
la asistencia, pero pue<strong>de</strong> enmascarar la motivación<br />
en algunos fumadores.<br />
4.-Fase <strong>de</strong> evaluación. El objetivo es valorar<br />
los resultados <strong>de</strong>l programa establecido. La difusión<br />
<strong>de</strong> los resultados actúa como mecanismo <strong>de</strong><br />
feed-back entre los distintos estamentos y entre<br />
los empleados que hayan participado en el programa.<br />
5.-Fase <strong>de</strong> mantenimiento. El objetivo en esta<br />
fase es mantener “vivo” el proyecto. Revisar el<br />
cumplimiento <strong>de</strong> las normas establecidas, e<br />
incluso plantear periódicamente los programas<br />
<strong>de</strong> ayuda para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar a los trabajadores.<br />
Se pue<strong>de</strong>n utilizar días señalados (p.e.: Día<br />
Mundial sin Tabaco) para reforzar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
empresa mensajes utilizados en la población<br />
general.<br />
Por último insistir en que las intervenciones<br />
sobre tabaquismo en el mundo laboral son eficaces<br />
y posibles en cualquier ambiente <strong>de</strong> trabajo y<br />
que se pue<strong>de</strong>n llevar a cabo sin conflictos, como<br />
cualquier otro tema <strong>de</strong> salud, comparable con<br />
otros aspectos <strong>de</strong> prevención y sin olvidar que la<br />
protección <strong>de</strong> los no fumadores en el trabajo está<br />
regulada legalmente.<br />
35
36<br />
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MA, Torrecilla M. ERGON, Madrid, 2003. pp: 289-310.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
40<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- En España, los programas <strong>de</strong> prevención y tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo son:<br />
a.- numerosos<br />
b.- escasos<br />
c.- necesarios<br />
d.- inexistentes<br />
e.- b y c son ciertas<br />
02.- Cual <strong>de</strong> los siguientes componentes <strong>de</strong>l ACHT forma parte <strong>de</strong> la corriente primaria:<br />
a.- humo exhalado por el fumador<br />
b.- humo <strong>de</strong>l cigarrillo<br />
c.- contaminantes <strong>de</strong>l cigarrillo al fumar<br />
d.- contaminantes <strong>de</strong>l cigarrillo entre caladas<br />
e.- todos los anteriores<br />
03.- Los efectos mejor estudiados <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> tabaquismo en el entorno laboral son<br />
los relacionados con<br />
a.- la conflictividad laboral<br />
b.- los costes que originan los fumadores<br />
c.- la seguridad en la empresa<br />
d.- la disminución <strong>de</strong>l consumo<br />
e.- la contaminación <strong>de</strong> interiores<br />
04.- Establecer lugares <strong>de</strong> trabajo sin humo <strong>de</strong> tabaco es importante para reducir la morbimortalidad<br />
<strong>de</strong>:<br />
a.- la población activa<br />
b.- las mujeres embarazadas<br />
c.- los adolescentes<br />
d.- todas las anteriores<br />
e.- ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
05.- En la actualidad, son motivos que justifican las intervenciones en el mundo laboral los<br />
motivos:<br />
a.- sociales<br />
b.- económicos<br />
c.- legales<br />
d.- <strong>de</strong> salud pública<br />
e.- todos los anteriores<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
06.- Entre las ventajas que ofrece el medio laboral para realizar intervenciones sobre tabaquismo<br />
se han <strong>de</strong>scrito<br />
a.- facilitar el seguimiento<br />
b.- permitir la evaluación <strong>de</strong>l programa<br />
c.- intervenir en prevención primaria<br />
d.- proporcionar mayor accesibilidad a población general<br />
e.- sólo a y b son ciertas<br />
07.- El aire contaminado por humo <strong>de</strong> tabaco está consi<strong>de</strong>rado como un agente:<br />
a.- tóxico<br />
b.- carcinógeno<br />
c.- inocuo<br />
d.- molesto<br />
e.- todas las anteriores<br />
08.- La inhalación pasiva <strong>de</strong> humo <strong>de</strong> tabaco se relaciona con:<br />
a.- enfermedad cardiovascular<br />
b.- enfermedad pulmonar crónica<br />
c.- cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
d.- todas la anteriores son ciertas<br />
e.- solamente b y c son ciertas<br />
09.- Entre las políticas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> Tabaquismo las restricciones para fumar en el medio<br />
laboral son medidas:<br />
a.- insuficientes<br />
b.- eficaces<br />
c.- innecesarias<br />
d.- incompletas<br />
e.- ineficaces<br />
10.- El cumplimiento <strong>de</strong> las restricciones en el consumo <strong>de</strong> tabaco en el medio laboral, mejora<br />
si añadimos:<br />
a.- oferta <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación tabáquica<br />
b.- compensaciones económicas<br />
c.- programas <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la salud<br />
d.- in<strong>formación</strong> específica sobre salud<br />
e.- ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
41
42<br />
11.- La restricción absoluta en el consumo <strong>de</strong> tabaco en lugares <strong>de</strong> trabajo se asocia con<br />
una reducción en la prevalencia <strong>de</strong>l:<br />
a.- 2%<br />
b.- 4%<br />
c.- 20%<br />
d.- 50%<br />
e.- 10%<br />
12.- Los programas <strong>de</strong> tabaquismo en el entorno laboral están justificados por:<br />
a.- proporcionar acceso a un gran numero <strong>de</strong> fumadores<br />
b.- aumentar el nº <strong>de</strong> exfumadores<br />
c.- las ventajas que ofrece el medio laboral<br />
d.- mejorar la salud <strong>de</strong> los trabajadores<br />
e.- todas son ciertas<br />
13.- Son factores que condicionan las intervenciones sobre tabaquismo en el medio laboral:<br />
a.- la dirección <strong>de</strong> la empresa<br />
b.- las características <strong>de</strong> la intervención<br />
c.- el servicio médico <strong>de</strong> la empresa<br />
d.- las fuerzas sociales <strong>de</strong> la empresa<br />
e.- todas las anteriores<br />
14.- Las intervenciones sobre tabaquismo en el entorno laboral producen<br />
a.- disminución <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong> fumadores<br />
b.- aumento <strong>de</strong> cesaciones<br />
c.- disminución <strong>de</strong>l absentismo<br />
d.- disminución <strong>de</strong> los costes en la empresa<br />
e.- todas las respuestas anteriores son ciertas<br />
15.- Los programas <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación en la empresa:<br />
a.- incluyen solo tratamiento farmacológico<br />
b.- son siempre grupales<br />
c.- existen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años 40<br />
d.- son financiados siempre por la empresa<br />
e.- ninguna <strong>de</strong> las respuestas anteriores es cierta<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en el medio laboral<br />
16.- La fase inicial <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> intervención sobre tabaquismo en la empresa tiene el<br />
objetivo <strong>de</strong>:<br />
a.- comunicar la intervención a toda la empresa<br />
b.- elaborar una propuesta concreta <strong>de</strong> intervención<br />
c.- evaluar los resultados<br />
d.- a y b son ciertas<br />
e.- ninguna respuesta es correcta<br />
17.- Un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> intervención sobre tabaquismo en el medio laboral no contiene una <strong>de</strong> las<br />
siguientes fases:<br />
a.- planteamiento<br />
b.- mantenimiento<br />
c.- sensibilización<br />
d.- finalización<br />
e.- <strong>de</strong>sarrollo<br />
18.- La implementación <strong>de</strong> los contenidos <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong>be llevarse a cabo en la fase <strong>de</strong>:<br />
a.- mantenimiento<br />
b.- <strong>de</strong>sarrollo<br />
c.- sensibilización<br />
d.- planteamiento<br />
e.- evaluación<br />
19.- En la fase <strong>de</strong> evaluación se <strong>de</strong>ben valorar:<br />
a.- el número <strong>de</strong> cesaciones y la reducción <strong>de</strong>l consumo<br />
b.- el número <strong>de</strong> bajas laborales<br />
c.- la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tabaquismo<br />
d.- a y b son ciertas<br />
e.- todas las anteriores son ciertas<br />
20.- Los programas sobre tabaquismo en el medio laboral son:<br />
a.- intervenciones justificadas<br />
b.- beneficiosas para toda la empresa<br />
c.- eficaces<br />
d.- posibles en nuestro entorno cultural<br />
e.- todas las respuestas anteriores son ciertas<br />
43
44<br />
Respuestas fascículo 3, capítulo 10<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>.<br />
Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
11.- a b c d e<br />
12.- a b c d e<br />
13.- a b c d e<br />
14.- a b c d e<br />
15.- a b c d e<br />
16.- a b c d e<br />
17.- a b c d e<br />
18.- a b c d e<br />
19.- a b c d e<br />
20.- a b c d e
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES<br />
Capítulo XI<br />
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />
DEL TABAQUISMO<br />
EN SITUACIONES LABORALES<br />
Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz<br />
Dña. Marisa Mayayo Ulibarri<br />
Unidad Especializada en tabaquismo.<br />
Instituto <strong>de</strong> Salud Pública.<br />
Comunidad <strong>de</strong> Madrid<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz.<br />
C/ Doctor Esquerdo, 45. Madrid 28006<br />
Tlf : 91 504 53 01.<br />
e-mail: victorina@ctv.es<br />
47
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES<br />
Resumen<br />
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />
DEL TABAQUISMO<br />
EN SITUACIONES LABORALES<br />
En la actualidad el tratamiento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
por el tabaco en aquellos fumadores que están<br />
dispuestos a realizar un serio intento por <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> fumar consiste en la combinación <strong>de</strong> apoyo<br />
psicológico para combatir la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psíquica<br />
que los fumadores tengan por el tabaco más<br />
tratamiento farmacológico para aliviar la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
física que el fumador tenga por la nicotina<br />
(1). Se han <strong>de</strong>scrito varios tipos <strong>de</strong> fármacos que<br />
son eficaces para ayudar a los fumadores a <strong>de</strong>jar<br />
<strong>de</strong> fumar: unos <strong>de</strong> ellos se consi<strong>de</strong>ran como <strong>de</strong><br />
primera elección( Terapia sustitutiva con nicotina<br />
y bupropión), y otros <strong>de</strong> segunda elección( clonidina<br />
y nortriptilina). Los <strong>de</strong> primera elección son<br />
más eficaces y seguros que los <strong>de</strong> segunda (2).<br />
El tratamiento farmacológico <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
esta indicado en casi todos los fumadores<br />
que están en fase <strong>de</strong> preparación. No obstante,<br />
existen unas circunstancias en las que esta indicación<br />
no es tan clara: jóvenes menores <strong>de</strong> 15-<br />
16 años, fumadores <strong>de</strong> 10 o menos cigarrillos<br />
diarios ó fumadores con patologías en las que<br />
este contraindicado el uso <strong>de</strong> algunos fármacos<br />
(2). Existen situaciones en las que el tratamiento<br />
farmacológico <strong>de</strong>l tabaquismo <strong>de</strong>be ser realizado<br />
teniendo en cuenta una serie <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>raciones<br />
especiales. El principal objetivo <strong>de</strong> este capitulo<br />
es comentar cual <strong>de</strong>be ser el tratamiento <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo en estas situaciones especiales. A<br />
continuación hablaremos <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo en pacientes con diversos tipos <strong>de</strong><br />
patologías: cardiovasculares, pulmonares, y psi-<br />
quiátricas. Igualmente comentaremos las características<br />
<strong>de</strong>l tratamiento en los jóvenes, en las<br />
embarazadas, así como en aquellos fumadores<br />
con problemas <strong>de</strong> obesidad.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en fumadores con patología<br />
cardiovascular<br />
Hoy en día sabemos que la nicotina podría contribuir<br />
al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> enfermedad cardiovascular a<br />
través <strong>de</strong> un mecanismo <strong>de</strong> estimulación simpática<br />
que conlleva la liberación <strong>de</strong> catecolaminas. Estas<br />
catecolaminas producirían taquicardia, vasoconstricción<br />
periférica, aumento <strong>de</strong> la tensión arterial y<br />
disminución <strong>de</strong>l gasto cardíaco. Estos mecanismos<br />
contribuirían <strong>de</strong>cisivamente en la producción <strong>de</strong><br />
daño cardiovascular. La estimulación simpática<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la dosis y <strong>de</strong> la velocidad <strong>de</strong> aparición<br />
<strong>de</strong>l pico <strong>de</strong> nicotina en plasma. Sabemos que con<br />
los cigarrillos se obtiene un alto pico <strong>de</strong> nicotinemia<br />
en sangre periférica a pos pocos segundos <strong>de</strong> dar<br />
las primeras caladas a un cigarrillo. Es, precisamente,<br />
este pico alto y rápido <strong>de</strong> nicotina en sangre<br />
periférica que se obtiene con el cigarrillo el responsable<br />
<strong>de</strong> la patología cardiovascular en el fumador.<br />
No obstante, la principal responsabilidad <strong>de</strong> la<br />
patología asociada al consumo <strong>de</strong>l tabaco no<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la nicotina, sino que es atribuible al<br />
monóxido <strong>de</strong> carbono que el fumador inhala en<br />
cada calada <strong>de</strong>l cigarrillo. Este monóxido <strong>de</strong> carbono<br />
se combina con la hemoglobina y forma carboxihemoglobina.<br />
Esta sustancia, que en los fumado-<br />
49
50<br />
res llega a adquirir niveles <strong>de</strong> superiores al 2,5%,<br />
altera la capa intima <strong>de</strong> la pared vascular contribuyendo<br />
<strong>de</strong> esta forma al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> placas <strong>de</strong> ateroma,<br />
las cuales producen patología cardiovascular<br />
en los fumadores.<br />
Por el contrario, la cantidad <strong>de</strong> nicotina que se<br />
obtiene con cualquier tipo terapia sustitutiva<br />
nunca llega a alcanzar los niveles tan altos que<br />
se obtienen con el cigarrillo y a<strong>de</strong>más, el pico<br />
que se alcanza es siempre más bajo y más lento<br />
<strong>de</strong> el que se obtiene con el cigarrillo. Por otro<br />
lado, los sujetos que utilizan terapia sustitutiva<br />
con nicotina (TSN) sólo introducen en su sangre<br />
nicotina y no otras sustancias cardiotóxicas como<br />
el monóxido <strong>de</strong> carbono. Estas circunstancias<br />
hablan muy a favor <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> TSN en<br />
fumadores con patología cardiovascular.<br />
En estudios realizados en individuos sanos que<br />
han utilizado el chicle <strong>de</strong> nicotina durante 5 años,<br />
no se ha podido <strong>de</strong>mostrar ningún incremento <strong>de</strong><br />
las enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares (3). Tampoco<br />
se han encontrado evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> mayor riesgo <strong>de</strong><br />
alteraciones en el ECG, arritmias, angina, o muerte<br />
súbita en enfermos cardiovasculares que han<br />
utilizado TSN en su proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>shabituación<br />
tabáquica (4). Se sabe que la TSN tiene menor<br />
riesgo <strong>de</strong> producir infarto agudo <strong>de</strong> miocardio que<br />
el consumo <strong>de</strong> cigarrillos (5,6).<br />
También se ha objetivado que con la TSN no<br />
se producen alteraciones <strong>de</strong> los lípidos séricos,<br />
daño <strong>de</strong> la superficie endotelial <strong>de</strong> los vasos, o<br />
incremento <strong>de</strong> la activación plaquetaria, que sí<br />
están presentes en individuos fumadores y se<br />
relacionan con la mayor frecuencia <strong>de</strong> eventos<br />
cardiovasculares en los mismos (7-9).<br />
Por otro lado, bupropión se ha mostrado<br />
seguro y eficaz en el tratamiento <strong>de</strong> fumadores<br />
con enfermedad cardiovascular (10). Un estudio<br />
realizado en pacientes fumadores con este tipo<br />
<strong>de</strong> patología encontró similar eficacia <strong>de</strong> bupropión<br />
entre estos y la población general sin que se<br />
<strong>de</strong>tectasen efectos adversos especiales (11).<br />
Sólo en fumadores que utilizen <strong>de</strong> forma combinada<br />
bupropión y TSN se ha encontrado que se<br />
pue<strong>de</strong>n elevar las cifras <strong>de</strong> tensión arterial. En<br />
este grupo <strong>de</strong> fumadores se <strong>de</strong>be valorar la relación<br />
riesgo/beneficio antes <strong>de</strong> la indicación <strong>de</strong><br />
este tipo <strong>de</strong> tratamiento (12).<br />
La Tabla 1 muestra un resumen <strong>de</strong> lo comentado<br />
en este apartado.<br />
Tabla 1. Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en fumadores<br />
con patologia cardiovascular.<br />
1. Monóxido <strong>de</strong> carbono es la sustancia más<br />
toxica para el sistema cardiovascular. La<br />
nicotina administrada en forma <strong>de</strong> terapia<br />
sustitutiva a <strong>de</strong>mostrado ser más segura que<br />
la administrada por el consumo <strong>de</strong>l cigarrillo.<br />
2. La utilización <strong>de</strong> TSN ó bupropión en<br />
fumadores con patología cardiovascular controlada<br />
es segura.<br />
3. La utilización <strong>de</strong> TSN y bupropión en<br />
fumadores con patología cardiovascular<br />
<strong>de</strong>be ser valorada cuidadosamente. El riesgo<br />
<strong>de</strong> hipertensión arterial es alto.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en fumadores con patología<br />
pulmonar<br />
La EPOC es un proceso patológico cuya causa en<br />
más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> los casos es el consumo <strong>de</strong>l<br />
tabaco. A<strong>de</strong>más se sabe que el único tratamiento<br />
eficaz para combatirla es el abandono <strong>de</strong>l consumo<br />
<strong>de</strong>l tabaco. No obstante, los estudios que se<br />
han realizado han encontrado que el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo en fumadores con EPOC rin<strong>de</strong><br />
menor eficacia que el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en fumadores sanos (13). A<strong>de</strong>más se sabe<br />
que los fumadores con EPOC tienen un mayor<br />
grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física por la nicotina y un<br />
mas alto grado <strong>de</strong> tabaquismo que los fumadores<br />
sanos (14). Estas circunstancias hacen que el<br />
tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo <strong>de</strong> fumadores con<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES<br />
EPOC <strong>de</strong>ba ser realizado teniendo en cuenta<br />
estas consi<strong>de</strong>raciones generales:<br />
1.- Un estudio encontró cifras <strong>de</strong> éxito a los<br />
seis meses <strong>de</strong> seguimiento en torno al 16% en<br />
fumadores con EPOC mo<strong>de</strong>rada tratados con<br />
bupropión frente a 9% en aquellos que recibieron<br />
placebo (13).<br />
2.- El mayor grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física por<br />
la nicotina encontrado en fumadores con EPOC<br />
avalarían un tratamiento más agresivo en estos<br />
fumadores. La utilización combinada <strong>de</strong> diversos<br />
tipos <strong>de</strong> TSN, o incluso, la combinación <strong>de</strong> TSN y<br />
bupropión estarían indicados.<br />
3.- Los fumadores con EPOC tienen ten<strong>de</strong>ncia<br />
a puntuar alto en los test <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión. El pa<strong>de</strong>cimiento<br />
<strong>de</strong> un cuadro clínico <strong>de</strong>presivo, más o<br />
menos evi<strong>de</strong>nte, por parte <strong>de</strong> estos pacientes es<br />
una complicación que pue<strong>de</strong> reducir el éxito <strong>de</strong>l<br />
tratamiento, y que <strong>de</strong>be ser tenida en cuenta por<br />
el médico.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en fumadores con patología<br />
psiquiátrica<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco en sujetos con patología<br />
psiquiátrica es mucho más frecuente que sujetos<br />
sanos. Mientras que el consumo <strong>de</strong> tabaco entre<br />
la población general esta en torno al 30%-35%,<br />
el consumo en los pacientes con problemas psiquiátricos<br />
(<strong>de</strong>presión, esquizofrenia y otras psicosis)<br />
llega a ser <strong>de</strong> hasta el 90%. La razón es<br />
que muchos <strong>de</strong> estos pacientes utilizan el cigarrillo<br />
como una forma <strong>de</strong> automedicación. La nicotina<br />
les ayuda a combatir los problemas <strong>de</strong> liberación<br />
<strong>de</strong> neurotransmisores que muchos <strong>de</strong> estos<br />
pacientes sufren. Por todo ello, el tratamiento <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo en este tipo <strong>de</strong> fumadores <strong>de</strong>be ser<br />
especialmente consi<strong>de</strong>rado. Por cuanto que el<br />
abandono <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> nicotina en ellos, les<br />
pue<strong>de</strong> causar un agravamiento <strong>de</strong> su patología<br />
<strong>de</strong> base. Enfocaremos el tratamiento <strong>de</strong> estos<br />
fumadores, teniendo en cuenta la situación <strong>de</strong> su<br />
enfermedad <strong>de</strong> base. Si su proceso psiquiátrico<br />
esta estabilizado podremos intentar iniciar el<br />
proceso <strong>de</strong> abandono, aunque siempre bajo la<br />
supervisión <strong>de</strong> un psiquiatra. Si el proceso no<br />
esta estabilizado no es recomendable la utilización<br />
<strong>de</strong> tratamiento para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
Un mecanismo terapéutico que pue<strong>de</strong> ser realizado<br />
con estos fumadores es la reducción <strong>de</strong>l<br />
consumo <strong>de</strong>l tabaco. Se trataría <strong>de</strong> conseguir<br />
que redujeran significativamente el número <strong>de</strong><br />
cigarrillos que consumen al día, para <strong>de</strong> esta forma,<br />
disminuir la intensidad <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong><br />
riesgo que acompañan al consumo <strong>de</strong>l tabaco, y<br />
así, terminar por reducir la probabilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
las diferentes enfermeda<strong>de</strong>s asociadas al<br />
consumo <strong>de</strong>l mismo (15). Hasta el momento se<br />
ha encontrado que la utilización <strong>de</strong> TSN y <strong>de</strong><br />
bupropión en este tipo <strong>de</strong> fumadores que no pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo es eficaz para ayudarles a<br />
conseguir y mantener, durante más <strong>de</strong> un año,<br />
una reducción significativa <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> cigarrillos<br />
consumidos al día (15-18). A<strong>de</strong>más, también<br />
ha sido encontrado que la reducción <strong>de</strong>l número<br />
<strong>de</strong> cigarrillos diarios se sigue <strong>de</strong> una disminución<br />
significativa <strong>de</strong> los diferentes factores <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> enfermedad cardiovascular o respiratoria (17-<br />
18). Todavía esta por <strong>de</strong>terminar si esta reducción<br />
también se acompaña <strong>de</strong> una disminución<br />
<strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> morbi-mortalidad por enfermeda<strong>de</strong>s<br />
asociadas al consumo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
El abordaje terapéutico <strong>de</strong> estos pacientes<br />
tiene que ser doble: psicológico-conductual y farmacológico.<br />
La primera <strong>de</strong> ambas <strong>de</strong>be:<br />
- Establecer el número <strong>de</strong> cigarrillos/día que<br />
se preten<strong>de</strong> conseguir; es recomendable<br />
que esta cifra se sitúe entre 5-10.<br />
- Pautar el número <strong>de</strong> cigarrillos a suprimir<br />
cada día hasta conseguir la cifra anteriormente<br />
establecida; pue<strong>de</strong>n reducirse 1-2<br />
cigarrillos cada 2-3 días.<br />
En estos fumadores la intervención farmacológica<br />
está dirigida a evitar los síntomas <strong>de</strong>l sín-<br />
51
52<br />
drome <strong>de</strong> abstinencia. Pue<strong>de</strong> utilizarse cualquier<br />
tipo <strong>de</strong> tratamiento farmacológico tanto TSN<br />
como bupropión. Para este tipo <strong>de</strong> tratamiento<br />
<strong>de</strong>ben tenerse en cuenta las normas <strong>de</strong> seguridad<br />
dictadas por la Health Education Authority <strong>de</strong><br />
Londres (20).<br />
- El producto no <strong>de</strong>be aumentar la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
física <strong>de</strong>l fumador.<br />
- La medicación utilizada no <strong>de</strong>be incrementar<br />
el riesgo.<br />
- La medicación no <strong>de</strong>be hipotecar las posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> abstinencia completa en el futuro.<br />
La tabla 2 muestra un resumen <strong>de</strong> lo expuesto<br />
con respecto a este apartado<br />
Tabla 2. Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en fumadores<br />
con patología psiquiátrica.<br />
1. El consumo <strong>de</strong> tabaco es más frecuente<br />
entre pacientes con problemas psiquiátricos<br />
que en la población general.<br />
2. La reducción <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco en<br />
una aproximación terapéutica a tener en<br />
cuenta en estos fumadores.<br />
3. TSN y Bupropión se han mostrado eficaces<br />
y seguros para ser utilizados en la reducción.<br />
4. Los fumadores con patología psiquiátrica<br />
pue<strong>de</strong>n sufrir reagudización <strong>de</strong> su proceso<br />
<strong>de</strong> base al abandonar el consumo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en fumadores con problemas<br />
<strong>de</strong> obesidad<br />
El abandono <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco se sigue <strong>de</strong><br />
incremento pon<strong>de</strong>ral. Algún estudio ha encontrado<br />
que dicho incremento pue<strong>de</strong> ser una causa <strong>de</strong><br />
recaída (10). Es más, la ganancia <strong>de</strong> peso ha<br />
sido invocada como la causa <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong><br />
las recaídas en mujeres fumadoras que quieren<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo (1,2,10). La utilización <strong>de</strong> chicles<br />
<strong>de</strong> 4 mg <strong>de</strong> nicotina reduce el incremento pon<strong>de</strong>-<br />
ral que se sigue <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l abandono. Se ha<br />
encontrado que a mayor dosis <strong>de</strong> nicotina ingerida<br />
en forma <strong>de</strong> chicles mayor reducción <strong>de</strong> la<br />
ganancia <strong>de</strong> peso (21,22).<br />
A<strong>de</strong>más, se ha <strong>de</strong>tectado que la utilización <strong>de</strong><br />
bupropión retrasa el incremento pon<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>bido<br />
al abandono <strong>de</strong>l tabaco. Cuando bupropión es<br />
utilizado durante 7-9 semanas se aprecia<br />
aumento <strong>de</strong> peso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su uso, pero cuando<br />
su utilización se prolonga durante más <strong>de</strong> un<br />
año, no se <strong>de</strong>tecta dicho incremento (10,23,24).<br />
La utilización <strong>de</strong> bupropión o <strong>de</strong> chicles <strong>de</strong><br />
4mg <strong>de</strong> nicotina esta indicada en fumadores que<br />
quieren <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo y que están preocupados<br />
por el posible incremento pon<strong>de</strong>ral que ello les<br />
ocasione.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en la embarazada<br />
Aproximadamente el 60% <strong>de</strong> las mujeres fumadoras<br />
continúan fumando al quedar embarazadas.<br />
Aunque se sabe que si una mujer fumadora<br />
queda embarazada, y <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> fumar, el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong>l feto será idéntico que si no hubiera fumado<br />
jamás, no parece que esto sea razón suficiente<br />
para animar a la mayor parte <strong>de</strong> las mujeres<br />
fumadoras a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> serlo cuando que<strong>de</strong>n<br />
embarazadas.<br />
La patología fetal atribuible al consumo <strong>de</strong>l<br />
tabaco durante el embarazo, se <strong>de</strong>be no sólo a la<br />
nicotina, sino también al monóxido <strong>de</strong> carbono, al<br />
alquitrán y a otras sustancias tóxicas presentes en<br />
el humo <strong>de</strong>l cigarrillo. Se ha encontrado que la<br />
nicotina que la embarazada consume cuando fuma<br />
es capaz <strong>de</strong> producir vasoconstricción <strong>de</strong> los vasos<br />
<strong>de</strong> la placenta y contribuir <strong>de</strong>, esta forma, a la<br />
reducción <strong>de</strong>l flujo sanguíneo al feto, produciéndose<br />
así alteración <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo estato-pon<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l<br />
feto. Por otro lado, cuando esta droga es consumida<br />
por la madre durante el segundo y tercer trimestre<br />
<strong>de</strong>l embarazo, se facilita el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
receptores nicotinicos en le SNC <strong>de</strong>l feto y ello pue-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES<br />
<strong>de</strong> facilitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> patologías adictivas por<br />
parte <strong>de</strong>l feto en su vida adulta.<br />
La utilización <strong>de</strong> bupropión en la mujer embarazada<br />
fumadora no esta indicado. No obstante<br />
la utilización <strong>de</strong> TSN <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada.<br />
Son escasos los estudios realizados hasta el<br />
momento sobre la utilización <strong>de</strong> la TSN durante<br />
el embarazo. Se ha utilizado tanto chicles como<br />
parches <strong>de</strong> nicotina y siempre se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que las embarazadas que los utilizaron no<br />
sufrieron un mayor número <strong>de</strong> efectos adversos<br />
fetales que las que fumaban cigarrillos (25-27).<br />
En todo caso, si se establece la indicación <strong>de</strong><br />
TSN durante el embarazo, hay que tener en<br />
cuenta algunos aspectos relevantes (25-27).<br />
- Que la dosis a administrar sea la mitad <strong>de</strong><br />
la que habitualmente inhala la mujer embarazada<br />
con el cigarrillo, para evitar que el<br />
feto se vea sometido a dosis más altas <strong>de</strong><br />
nicotina, ya que el pH <strong>de</strong>l líquido amniótico<br />
es más ácido y a<strong>de</strong>más el feto es incapaz <strong>de</strong><br />
metabolizar la nicotina.<br />
- Se <strong>de</strong>sconoce el tiempo óptimo <strong>de</strong> utilización<br />
y en general, se prefiere el empleo <strong>de</strong><br />
chicles al <strong>de</strong> parches para evitar el efecto<br />
continuo <strong>de</strong> la nicotina sobre el feto.<br />
- Es preferible comenzar el tratamiento antes<br />
<strong>de</strong> la 16-18 semana, ya que <strong>de</strong>spués aparecen<br />
los receptores nicotínicos en el cerebro<br />
fetal y la TSN podría alterar su <strong>de</strong>sarrollo.<br />
- Ninguno <strong>de</strong> los estudios ha <strong>de</strong>mostrado que<br />
se incrementen <strong>de</strong> forma significativa los índices<br />
<strong>de</strong> éxito en la abstinencia con tratamiento<br />
activo frente a placebo, sin embargo, en<br />
todos ellos se ha <strong>de</strong>tectado que no existe<br />
incremento <strong>de</strong> los riesgos para el feto por la<br />
utilización <strong>de</strong> TSN durante el embarazo. Es<br />
<strong>de</strong>cir, hasta el momento, sabemos que la TSN<br />
durante el embarazo es segura tanto para el<br />
feto como para la madre, aunque no po<strong>de</strong>mos<br />
asegurar que sea realmente eficaz para<br />
ayudar a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar. Todos estos estudios<br />
se han realizado con un escaso número <strong>de</strong><br />
casos y estas conclusiones todavía <strong>de</strong>ben ser<br />
interpretadas con pru<strong>de</strong>ncia.<br />
Tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en jóvenes<br />
No existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que la utilización <strong>de</strong> tratamiento<br />
farmacológico para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar incremente<br />
<strong>de</strong> forma significativa las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
éxito en fumadores menores <strong>de</strong> 15-16 años<br />
(2,28,29). La indicación <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> terapia en<br />
estos fumadores <strong>de</strong>berá ser consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> forma<br />
personalizada. Así, ya que no existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
que bupropión o TSN sean dañinas para los jóvenes,<br />
el médico <strong>de</strong>bería consi<strong>de</strong>rar la utilización <strong>de</strong><br />
los mismos en jóvenes fumadores que cumplieran<br />
estas características: existen signos evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia física por la nicotina, se consumen<br />
más <strong>de</strong> 10 cigarrillos diarios, existe preocupación<br />
por la ganancia <strong>de</strong> peso corporal y <strong>de</strong> forma razonable<br />
se sabe que el fumador esta dispuesta a realizar<br />
un serio intento <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l<br />
tabaco (2).<br />
La Tabla 3 muestra las indicaciones para el<br />
tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo en jóvenes.<br />
Tabla 3. Indicaciones para el tratamiento farmacológico<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo en jóvenes.<br />
El tratamiento farmacológico <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
en jóvenes esta indicado en:<br />
1. Fumadores <strong>de</strong> 10 ó más cigarrillos al día.<br />
2. Fumadores que consumen el primer cigarrillo<br />
en la primera media hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> levantarse.<br />
3. Fumadores con 5 ó más puntos en el Test<br />
<strong>de</strong> Fagerström.<br />
4. Fumadores con preocupación por el peso.<br />
5. Fumadores en fase <strong>de</strong> preparación.<br />
53
54<br />
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Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES<br />
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55
56<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- ¿Cuál <strong>de</strong> estas sustancias es más cardiotóxica?<br />
a.- Monóxido <strong>de</strong> Carbono.*<br />
b.- Nicotina trans<strong>de</strong>rmica.<br />
c.- Alquitrán.<br />
d.- Benceno.<br />
e.- Nitrosaminas.<br />
02.- En un fumador con esquizofrenia en fase estable.¿ Cual <strong>de</strong> estas sería una correcta<br />
opción terapéutica?<br />
a.- Bupropión.<br />
b.- Reducción <strong>de</strong>l consumo con tratamiento farmacológico.*<br />
c.- Reducción <strong>de</strong>l consumo sin tratamiento farmacológico.<br />
d.- No se <strong>de</strong>be plantear ninguna.<br />
e.- Bupropión más TSN.<br />
03.- De entre las características <strong>de</strong> los fumadores con EPOC, una <strong>de</strong> estas no es cierta.<br />
a.- Dejan <strong>de</strong> fumar con más facilidad que los fumadores sanos.*<br />
b.- Tienen niveles <strong>de</strong> CO en aire espirado más altos que los sanos.<br />
c.- Tienen puntuaciones en el Test <strong>de</strong> Fagerström más altas que los fumadores sanos.<br />
d.- Pue<strong>de</strong>n sufrir <strong>de</strong>peresión con más facilidad que los sanos.<br />
e.- El 16% <strong>de</strong> ellos permanecen abstinentes al sexto mes tras la utilización <strong>de</strong> bupropión.<br />
04.- Fumador con EPOC leve y 8 puntos en el Test <strong>de</strong> Fagerström. ¿Cuál <strong>de</strong> estos tratamientos<br />
farmacológicos estaría más iondicado?<br />
a.- Parches <strong>de</strong> nicotina.<br />
b.- Chicle <strong>de</strong> 2 mg <strong>de</strong> nicotina.<br />
c.- Bupropión*<br />
d.- No esta indicado en tratamiento farmacológico.<br />
e.- Sólo apoyo psicológico.<br />
05.- Fumadora con problemas <strong>de</strong> sobrepeso y con 7 puntos en el Test <strong>de</strong> Fagerström, ¿cual<br />
<strong>de</strong> estos esta más indicado?<br />
a.- Chicles <strong>de</strong> 2 mg.<br />
b.- Chicles <strong>de</strong> 4 mg.<br />
c.- Bupropión.<br />
d.- Chicles <strong>de</strong> 4 mg y/o bupropión.*<br />
e.- Parches <strong>de</strong> nicotina.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Actitud ante el fracaso <strong>de</strong>l tratamiento y las recaídas: realida<strong>de</strong>s, perspectivas y retos<br />
06.- ¿Cuál no es cierta?.<br />
a.- El consumo <strong>de</strong> tabaco en <strong>de</strong>presivos es menos frecuente que entre la población general*<br />
b.- La nicotina estimula la liberación <strong>de</strong> neurotransmisores.<br />
c.- Algunos pacientes con <strong>de</strong>presión pue<strong>de</strong> reagudizar su patología al <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar.<br />
d.- El bupropión <strong>de</strong>be ser administrado con mucha precaución en pacientes fumadores con<br />
<strong>de</strong>presión.<br />
e.- La nicotina administrada en forma <strong>de</strong> TSN no es cardiotóxica.<br />
07.- ¿Cual no es cierta?<br />
a.- La nicotina produce vasoconstricción placentaria.<br />
b.- La mujer fumadora que <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> serlo al quedar embarazada consigue que su futuro hijo<br />
tenga los mismos riesgos que el <strong>de</strong> cualquier mujer que no hubiera fumado jamás.<br />
c.- La TSN pue<strong>de</strong> estar indicada en el primer trimestre <strong>de</strong>l embarazo.<br />
d.- La TSN esta indicada en el 2 y 3 trimestre.*<br />
e.- Bupropion no esta indicado en la mujer fumadora que esta embarazada.<br />
08.- En caso <strong>de</strong> que la indicación para utilizar TSN en una mujer embarazada se halla realizado,<br />
se <strong>de</strong>ben tener en cuenta todas estas menos una. Señálela.<br />
a.- La dosis <strong>de</strong> reduce a la mitad.<br />
b.- Mejor chicles que parches.<br />
c.- Mejor durante el primer trimestre.<br />
d.- Se incrementa el porcentaje <strong>de</strong> éxito.*<br />
e.- La utilización <strong>de</strong> TSN es segura.<br />
09.- ¿Cuál <strong>de</strong> estas no es una indicación para la utilización <strong>de</strong> tratamiento farmacológico en<br />
un joven fumador <strong>de</strong> 15 años <strong>de</strong> edad.?<br />
a.- Fuma 25 cigarrillos al día.<br />
b.- Consume el primer cigarrillo en la primera media hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> levantarse.<br />
c.- Tiene 9 puntos en el Test <strong>de</strong> Fagerström.<br />
d.- Esta preocupado por el peso.<br />
e.- Esta en fase <strong>de</strong> contemplación crónica.*<br />
10.- ¿Cuál no es cierta?.<br />
a.- El consumo <strong>de</strong> tabaco es más frecuente entre pacientes con problemas psiquiátricos que en<br />
la población general.<br />
b.- La reducción <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>l tabaco en una aproximación terapéutica a tener en cuenta en<br />
estos fumadores.<br />
c.- TSN y Bupropión se han mostrado eficaces y seguros para ser utilizados en la reducción.<br />
d.- Los fumadores con patología psiquiátrica pue<strong>de</strong>n sufrir reagudización <strong>de</strong> su proceso <strong>de</strong> base<br />
al abandonar el consumo <strong>de</strong>l tabaco.<br />
e.- La reducción <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> tabaco no <strong>de</strong>be contemplarse en fumadores con patología psiquiátrica.*<br />
57
58<br />
Respuestas fascículo 3, capítulo 11<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>.<br />
Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Capítulo XII<br />
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />
DEL TABAQUISMO<br />
Segismundo Solano Reina<br />
Mª Paz Vaquero Lozano<br />
Neumología. Unidad <strong>de</strong> Tabaquismo<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Neumología. Unidad <strong>de</strong> Tabaquismo<br />
CEP Hermanos Sangro. Área Sanitaria nº 1<br />
Avda. <strong>de</strong> Peñaprieta, 4. 28038-Madrid<br />
61
Introducción<br />
El tabaquismo constituye actualmente una enfermedad<br />
crónica <strong>de</strong> carácter adictivo que afecta al<br />
34% <strong>de</strong> la población española, que en el 80% <strong>de</strong><br />
los casos comienza antes <strong>de</strong> los 18 años, uno <strong>de</strong><br />
cada dos fumadores morirá <strong>de</strong> forma prematura,<br />
perdiendo una media <strong>de</strong> 10 años <strong>de</strong> vida. En<br />
nuestro país mueren al año cerca <strong>de</strong> 56.000 individuos<br />
por enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco.<br />
Los costes sociosanitarios <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l consumo<br />
<strong>de</strong> tabaco para la sociedad son muy elevados.<br />
La OMS ha señalado que el tabaquismo supone<br />
un problema <strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong> primer or<strong>de</strong>n<br />
y que sin duda es el mas importante entre los<br />
susceptibles <strong>de</strong> prevención.<br />
La conclusión inmediata <strong>de</strong> todos estos aspectos<br />
no <strong>de</strong>bería ser otra que el reconocimiento <strong>de</strong><br />
la prevención y el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
como activida<strong>de</strong>s enormemente eficaces y rentables<br />
que <strong>de</strong>berían potenciarse al máximo por su<br />
<strong>de</strong>cisiva repercusión sobre la Salud Pública.<br />
Ante estas circunstancias resulta necesario<br />
resaltar la importancia <strong>de</strong>l abandono <strong>de</strong>l tabaco,<br />
sobre todo por el efecto beneficioso individual <strong>de</strong><br />
quien <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> fumar, en términos <strong>de</strong> salud, bien-<br />
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO<br />
DEL TABAQUISMO<br />
estar y expectativa <strong>de</strong> vida y por el enorme<br />
beneficio en términos <strong>de</strong> Salud Pública, pues al<br />
disminuir la prevalencia tabáquica en una población,<br />
cae la morbimortalidad asociada, disminuye<br />
el absentismo laboral y disminuye <strong>de</strong> forma consi<strong>de</strong>rable<br />
el gasto económico originado.<br />
Todas las formas existentes para abordar el<br />
cese <strong>de</strong> fumar presentan una excelente relación<br />
coste/beneficio comenzando por la intervención<br />
mínima, el apoyo conductual y el tratamiento<br />
farmacológico.<br />
En este capítulo vamos a <strong>de</strong>sarrollar el tratamiento<br />
farmacológico <strong>de</strong>scribiendo las terapias<br />
<strong>de</strong> primera línea: terapia sustitutiva con nicotina<br />
(TSN), Bupropion y otras modalida<strong>de</strong>s.<br />
Terapia sustitutiva con nicotina<br />
Los avances en el conocimiento <strong>de</strong> la naturaleza<br />
farmacológica a la adicción a la nicotina han<br />
influido en el progreso <strong>de</strong> la investigación hacia<br />
la búsqueda <strong>de</strong> fármacos que sean <strong>de</strong> utilidad<br />
para ayudar a los fumadores a <strong>de</strong>jar el tabaco.<br />
Se <strong>de</strong>fine la terapia sustitutiva con nicotina<br />
(TSN) como la utilización <strong>de</strong> nicotina en un fumador<br />
que quiere cesar <strong>de</strong> fumar, por una vía distin-<br />
63
64<br />
ta al uso <strong>de</strong>l cigarrillo, <strong>de</strong> modo continuo, a dosis<br />
controladas y progresivamente <strong>de</strong>crecientes, con<br />
el objetivo <strong>de</strong> atenuar el síndrome <strong>de</strong> abstinencia,<br />
pero en una cantidad incapaz <strong>de</strong> provocar<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia (1).<br />
La TSN se presentó en la década <strong>de</strong> los 80,<br />
inicialmente con el chicle <strong>de</strong> nicotina, continuando<br />
con el parche <strong>de</strong> nicotina, espray nasal, inhalador<br />
bucal (no comercializado en nuestro país) y<br />
más recientemente el comprimido para chupar.<br />
La TSN ha <strong>de</strong>mostrado firmemente su eficacia,<br />
tolerancia y seguridad en estudio randomizados,<br />
controlados a doble ciego y con placebo.<br />
La TSN es eficaz por si misma (Grado <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
A), in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l apoyo conductual<br />
que se utilice en el fumador, sin embargo<br />
cuando se asocia a este, mejoran los resultados<br />
<strong>de</strong> abstinencia (2,3).<br />
CHICLE DE NICOTINA<br />
Se trata <strong>de</strong> una goma <strong>de</strong> mascar que contiene<br />
nicotina unida a una resina <strong>de</strong> intercambio iónico<br />
con un sistema tampón que lleva bicarbonato<br />
sódico para aumentar el pH <strong>de</strong> la saliva y <strong>de</strong> este<br />
modo facilitar la absorción a través <strong>de</strong> la mucosa<br />
oral.<br />
Disponemos <strong>de</strong> dos tipos <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong><br />
chicles que llevan 2 y 4 mg, absorbiéndose aproximadamente<br />
la mitad <strong>de</strong> la dosis que contiene<br />
cada pieza, utilizándose uno u otro en función <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la nicotina<br />
El pico máximo <strong>de</strong> nicotinemia se obtiene<br />
aproximadamente a los 30 minutos, mucho mas<br />
lento que a través <strong>de</strong>l cigarrillo (10 minutos) y<br />
alcanza una menor concentración <strong>de</strong> nicotina en<br />
plasma (5-15 nmol/ml).<br />
El chicle <strong>de</strong> nicotina <strong>de</strong>be ser utilizado <strong>de</strong> forma<br />
correcta para conseguir su mayor eficacia,<br />
<strong>de</strong>be masticarse lentamente hasta sentir un<br />
fuerte sabor, entonces la masticación <strong>de</strong>be <strong>de</strong>tenerse<br />
y colocar la pieza <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la lengua o<br />
entre la encía y el carrillo hasta que ese sabor<br />
picante ha <strong>de</strong>saparecido, momento en que se<br />
vuelve a repetir el ciclo, masticando <strong>de</strong> nuevo<br />
hasta volver a sentir el sabor <strong>de</strong> la nicotina. La<br />
rápida masticación <strong>de</strong>l chicle hará que se libere<br />
la nicotina <strong>de</strong> forma precipitada y no se absorba<br />
a través <strong>de</strong> la mucosa oral (esto requiere un<br />
tiempo), con lo que se <strong>de</strong>glutirá con la saliva, lo<br />
que acarreará molestias gástricas y posteriormente<br />
al metabolizarse en el hígado se inutilizarán<br />
sus propieda<strong>de</strong>s farmacológicas.<br />
Es muy conveniente que antes <strong>de</strong> prescribir el<br />
chicle <strong>de</strong> nicotina, el fumador realice una prueba<br />
práctica <strong>de</strong> su uso ante el terapéuta, quién <strong>de</strong><br />
esta forma podrá corregir y prevenir al interesado<br />
sobre la correcta utilización <strong>de</strong> esta terapia.<br />
El consumo simultáneo <strong>de</strong> café, bebidas ácidas,<br />
zumos <strong>de</strong> fruta pue<strong>de</strong> reducir la absorción<br />
<strong>de</strong> nicotina por lo que no se recomienda la ingesta<br />
<strong>de</strong> estos productos coincidiendo con su uso<br />
(4).<br />
Los metaanálisis <strong>de</strong>muestran que la OR para<br />
la abstinencia con chicles <strong>de</strong> nicotina comparada<br />
con los controles ha sido 1,73 (IC <strong>de</strong>l 95%, 1,62-<br />
1,85), estos resultados son in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> la<br />
duración <strong>de</strong>l tratamiento y <strong>de</strong>l apoyo conductual<br />
que el paciente haya recibido (5).<br />
En los pacientes con alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la<br />
nicotina, la dosis <strong>de</strong> 4 mg es más eficaz que la <strong>de</strong><br />
2 mg. En cuanto al medio en el que se realiza la<br />
terapia se obtienen mejores resultados en las<br />
Unida<strong>de</strong>s Especializadas que en Atención<br />
Primaria, esto se justifica en parte porque los<br />
fumadores que participan en ensayos clínicos<br />
parece que están mas motivados, y en A.<br />
Primaria con frecuencia se prescriben sin explicar<br />
suficientemente el uso <strong>de</strong>l chicle con lo cual los<br />
abandonos y la mala adherencia al tratamiento<br />
hacen que se fracase en la abstinencia.<br />
La duración <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>be durar entre<br />
8-12 semanas, la dosis se irá reduciendo progre-<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
sivamente a partir <strong>de</strong> la cuarta semana <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Las características <strong>de</strong>l chicle se representan<br />
en la tabla nº 1.<br />
PARCHE DE NICOTINA<br />
El parche <strong>de</strong> nicotina se ha convertido en un<br />
método muy popular y <strong>de</strong> gran aceptación en el<br />
tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo. El uso <strong>de</strong>l parche <strong>de</strong><br />
nicotina mientras el sujeto permanece <strong>de</strong>spierto<br />
(16 horas) es tan eficaz como si utilizamos el<br />
parche <strong>de</strong> 24 horas. Aunque los parches <strong>de</strong> 16 y<br />
24 horas han mostrado similar eficacia, los<br />
pacientes que presentan un fuerte <strong>de</strong>seo <strong>de</strong><br />
fumar por la mañana al levantarse pue<strong>de</strong>n beneficiarse<br />
mas <strong>de</strong> los parches <strong>de</strong> 24 horas, mientras<br />
que los fumadores con trastornos <strong>de</strong>l sueño<br />
(insomnio, alucinaciones, <strong>de</strong>lirio, etc) van a tolerar<br />
mejor el <strong>de</strong> 16 horas (5).<br />
El parche <strong>de</strong> nicotina posee una fórmula sencilla<br />
y cómoda que administra dosis controladas<br />
y mantenidas <strong>de</strong> nicotina que se libera lentamente<br />
y se absorbe por vía intradérmica. Con los parches,<br />
los usuarios no intervienen activamente en<br />
el control <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> nicotina, pero gracias a<br />
PRESENTACIÓN 2 y 4 mg (Alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia)<br />
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
la simplicidad <strong>de</strong> su uso es el tipo <strong>de</strong> TSN que<br />
presenta mejor cumplimiento en el tratamiento a<br />
fumadores.<br />
Las características <strong>de</strong>l parche <strong>de</strong> nicotina se<br />
reflejan en la tabla nº 2.<br />
La eficacia <strong>de</strong>l parche está constatada por<br />
numerosos estudios cuyo metaanálisis (5) muestra<br />
una OR <strong>de</strong> 1,76 (IC <strong>de</strong>l 95%, 1,59-1,95).<br />
Aunque algunos estudios han <strong>de</strong>mostrado que<br />
el uso <strong>de</strong>l parche durante 8 semanas es tan efectivo<br />
como un tratamiento mas prolongado (5,6),<br />
conviene individualizar y personalizar el tratamiento<br />
en cada fumador concreto.<br />
Las concentraciones máximas <strong>de</strong> nicotina<br />
oscilan entre los 15 y 25 nmol/ml y suelen alcanzarse<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 4-8 horas <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong>l<br />
parche.<br />
El parche se colocará en una zona limpia <strong>de</strong> la<br />
piel, a ser posible sin vello, en las extremida<strong>de</strong>s<br />
superiores o en el tronco, todos los días al levantarse<br />
y se retirará al acostarse (16 horas) o al día<br />
FORMA DE USO Masticación-Liberación-Absorción- nicotinemia<br />
INDICACIÓN ESPECÍFICA<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Tabla I. Características <strong>de</strong>l Chicle <strong>de</strong> nicotina.<br />
- Insistir en su uso correcto<br />
- Aconsejar uso regular según pauta o a <strong>de</strong>manda<br />
- Aplaca el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> fumar<br />
- Molestias orofaríngeas, pirosis, dispepsia<br />
- Náuseas, algias articulación temporomandibular<br />
- Problemas <strong>de</strong>ntarios<br />
- Trastornos <strong>de</strong> la articulación temporomandibular<br />
- Inflamación orofaringea<br />
65
66<br />
PRESENTACIÓN 16 h. 24 h.<br />
TAMAÑO (CM 2 )<br />
NICOTINA LIBERADA<br />
FORMA DE USO<br />
INDICACIÓN ESPECÍFICA<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
30 30<br />
20 20<br />
10 10<br />
16 mg 21 mg<br />
10 mg 14 mg<br />
5 mg 7 mg<br />
siguiente al levantarse si el parche es <strong>de</strong> 24<br />
horas. Se recomienda así mismo alternar <strong>de</strong> sitio<br />
la colocación <strong>de</strong>l parche, para evitar la aparición<br />
<strong>de</strong> efectos adversos (eritema y exantema).<br />
El tratamiento recomendado es <strong>de</strong> 8-12<br />
semanas, la supresión precoz <strong>de</strong>l parche, facilita<br />
la recaída, la prolongación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l parche<br />
mas allá <strong>de</strong> 12 semanas no incrementa las posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> éxito. Se comienza por la dosis mas<br />
alta y se va reduciendo progresivamente hasta<br />
finalizar el tratamiento.<br />
ESPRAY NASAL DE NICOTINA<br />
Un tercer método <strong>de</strong> TSN y <strong>de</strong> acción más rápida<br />
es el espray nasal <strong>de</strong> nicotina. Se trata <strong>de</strong> un dispositivo<br />
tamaño bolsillo, multidosis, con un<br />
mecanismo <strong>de</strong> bomba <strong>de</strong> inyección adaptado a<br />
una cánula que permite su inserción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l<br />
orificio nasal, libera una solución acuosa isotónica<br />
a pH neutro que contiene nicotina en una concentración<br />
<strong>de</strong> 10 mg/ml. Cada vez se presiona la<br />
Tabla 2. Características <strong>de</strong>l parche <strong>de</strong> nicotina.<br />
- Se aplica a la piel todos los días al levantarse y se retira al acostarse<br />
(16 h.) o al dia siguiente al levantarse (24 h.)<br />
- Alternar el lugar <strong>de</strong> aplicación.<br />
- Indicado en fumadores con leve y mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
- Prescripción sencilla, fácil cumplimiento <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
- Picor, eritema y prurito a nivel local<br />
- Náuseas, cefalea, dispepsia, insomnio, palpitaciones<br />
CONTRAINDICACIONES - Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rmatológicas generalizadas<br />
bomba, libera 0,05 ml <strong>de</strong> dicha solución que contiene<br />
0,5 mg <strong>de</strong> nicotina, es <strong>de</strong>cir, cada instilación<br />
libera 0,5 mg <strong>de</strong> nicotina en cada orificio<br />
nasal. Se <strong>de</strong>be comenzar por 1 ó 2 dosis a la<br />
hora y no sobrepasar un máximo <strong>de</strong> 5 mg a la<br />
hora ni más <strong>de</strong> 40 mg por día. Se recomienda<br />
reducir la dosis a partir <strong>de</strong> la 6ª semana e intentar<br />
retirarlo a las 12ª-14ª semanas, procurando<br />
no sobrepasar los 6 meses.<br />
El espray nasal libera nicotina <strong>de</strong> un modo<br />
más rápido que el chicle o el parche, pero menos<br />
que el cigarrillo (7). Los fumadores tien<strong>de</strong>n a<br />
administrarse el espray hasta conseguir concentraciones<br />
plasmáticas <strong>de</strong> nicotina cercanas al<br />
50% <strong>de</strong> la que consiguen fumando, se absorbe<br />
por vía nasal, alcanzando el pico máximo a los 10<br />
minutos,. La rápida absorción <strong>de</strong> la nicotina y sus<br />
altas concentraciones en plasma hacen que el<br />
espray sea mas indicado para atenuar el síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia, especialmente en fumadores<br />
<strong>de</strong> alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia o en aquellos en los que el<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
craving (<strong>de</strong>seo imperioso <strong>de</strong> fumar) sea su principal<br />
síntoma <strong>de</strong> abstinencia.<br />
Un metaanálisis don<strong>de</strong> se analizan estudios<br />
<strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong>l espray nasal comparada con<br />
placebo (5), muestra una abstinencia con una<br />
OR <strong>de</strong> 2,27 (IC <strong>de</strong>l 95%, 1,61-3,20).<br />
Es conveniente prevenir a los usuarios sobre<br />
la elevada frecuencia con que aparecen efectos<br />
adversos: rinorrea, lagrimeo, congestión nasal,<br />
picor <strong>de</strong> garaganta, no obstante transcurrida una<br />
semana <strong>de</strong> tratamiento se <strong>de</strong>sarrolla tolerancia y<br />
muchas <strong>de</strong> estas molestias <strong>de</strong>saparecen por<br />
completo.<br />
Las características <strong>de</strong>l espray nasal <strong>de</strong> nicotina<br />
se resumen en la tabla nº 3.<br />
Aproximadamente entre el 15-20% <strong>de</strong> los<br />
pacientes que utilizan el espray nasal durante<br />
más <strong>de</strong> 6 meses pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
a esta terapia y el 5% <strong>de</strong> los usuarios lo utilizan<br />
a dosis mas elevadas <strong>de</strong> las recomendadas.<br />
PRESENTACIÓN - Dispositivo inhalador nasal.<br />
FORMA DE USO<br />
INDICACIÓN ESPECÍFICA<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
Tabla 3. Características <strong>de</strong>l espray nasal <strong>de</strong> nicotina.<br />
COMPRIMIDO PARA CHUPAR<br />
De reciente introducción en nuestro País (año<br />
2002), un comprimido para chupar contiene 1<br />
mg <strong>de</strong> nicotina. Su mecanismo <strong>de</strong> absorción y su<br />
farmacocinética son muy similares al chicle <strong>de</strong><br />
nicotina <strong>de</strong> 2 mg, ya que en este una parte<br />
importante <strong>de</strong> la nicotina queda impregnada en<br />
el soporte <strong>de</strong> la goma <strong>de</strong> mascar, mientras que<br />
en el caso <strong>de</strong>l comprimido la nicotina que contiene,<br />
se libera en su totalidad, por lo que se pue<strong>de</strong><br />
afirmar que estos comprimidos liberan la misma<br />
cantidad <strong>de</strong>l fármaco que el chicle <strong>de</strong> nicotina <strong>de</strong><br />
2 mg.<br />
En el caso <strong>de</strong>l comprimido, la liberación <strong>de</strong><br />
nicotina se hace <strong>de</strong> modo persistente y homogéneo,<br />
a diferencia <strong>de</strong> lo que ocurre con el chicle,<br />
en el que la liberación <strong>de</strong> nicotina como se ha<br />
comentado con anterioridad <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> en gran<br />
medida <strong>de</strong> la intensidad y <strong>de</strong> la frecuencia <strong>de</strong> la<br />
masticación.<br />
Las características <strong>de</strong>l comprimido para chupar<br />
se muestran en la Tabla nº 4.<br />
- Instilación <strong>de</strong> 0,5 mg en cada fosa nasal tantas veces como se<br />
<strong>de</strong>see, sin pasar <strong>de</strong> 5 mg/h ó 40 mg /día.<br />
- Recomendado en fumadores con alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
- Alcanza concentraciones altas <strong>de</strong> nicotinemia <strong>de</strong> modo rápido.<br />
- Eficaz para combatir la ansiedad.<br />
- Disminuye el craving.<br />
- Irritación y picor <strong>de</strong> nariz, irritación <strong>de</strong> garganta, lagrimeo,estornudos,<br />
tos.<br />
- Imprescindible advertir al usuario, que estos efectos <strong>de</strong>saparecen<br />
tras la primera semana <strong>de</strong> tratamiento.<br />
- Enfermeda<strong>de</strong>s nasales crónicas, hiperreactividad bronquial.<br />
CONTRAINDICACIONES - Enfermeda<strong>de</strong>s nasales crónicas, hiperreactividad bronquial.<br />
67
68<br />
En lo que respecta a la forma <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>l comprimido,<br />
señalar que el comprimido no <strong>de</strong>be nunca<br />
masticarse ni tragarse, sino simplemente se<br />
<strong>de</strong>be chupar y <strong>de</strong>jar que se disuelva en la cavidad<br />
oral, se preten<strong>de</strong> que la absorción sea a través<br />
<strong>de</strong> la mucosa oral y <strong>de</strong> este modo evitar la<br />
absorción por vía digestiva pues como se ha<br />
comentado anteriormente, esta ultima al metabolizar<br />
la nicotina en hígado inutiliza las propieda<strong>de</strong>s<br />
farmacológicas <strong>de</strong> la nicotina.<br />
Los efectos secundarios son mínimos, a <strong>de</strong>stacar<br />
sensación <strong>de</strong> iritación local, hipersalivación,<br />
hipo, ardor epigastrico que se suele remediar<br />
chupando el comprimido <strong>de</strong> modo mas lento o<br />
reduciendo la dosis.<br />
La posología recomendada es que pue<strong>de</strong><br />
tomarse a <strong>de</strong>manda o <strong>de</strong> forma pautada cada 1 o<br />
2 horas, habitualmente <strong>de</strong> 8-12 comprimidos por<br />
día, la reducciones hará <strong>de</strong> forma gradual.<br />
En una reciente publicación se analiza la eficacia<br />
y seguridad <strong>de</strong> estos comprimidos, es un estudio<br />
a doble ciego, randomizado y controlado con<br />
Tabla 4. Características <strong>de</strong>l comprimido para chupar.<br />
PRESENTACIÓN - Comprimidos <strong>de</strong> 1 mg.<br />
FORMA DE USO - Comprimidos para chupar, no <strong>de</strong>glutir, ni masticar.<br />
INDICACIÓN ESPECÍFICA<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
- Sujetos que prefieren la vía oral y rechazan el chicle.<br />
- Disminuye el craving.<br />
- Alivia el síndrome <strong>de</strong> abstinencia.<br />
- Irritación local, hipersalivación, dispepsia, ardor epigástrico, se<br />
corrigen succionando mas lento.<br />
CONTRAINDICACIONES - Trastornos a nivel <strong>de</strong> cavidad orofaríngea.<br />
placebo (8) se utilizaron comprimidos <strong>de</strong> 2 y 4 mg<br />
según la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los participantes. A la<br />
sexta semana los que utilizaron 2 mg presentaban<br />
una abstinencia <strong>de</strong> 46% vs 29,7% con placebo, OR<br />
<strong>de</strong> 2,10 (IC 95%, 1,59-2,79), los <strong>de</strong> 4 mg 48,7%<br />
vs 20,8% , 0R <strong>de</strong> 3,69 (IC 95%, 2,74-4,96).<br />
Los fumadores que utilizaron mayor número <strong>de</strong><br />
comprimidos consiguieron mejor porcentaje <strong>de</strong><br />
abstinencia, el uso <strong>de</strong> este tratamiento redujo consi<strong>de</strong>rablemente<br />
el craving y los síntomas <strong>de</strong>l síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia. La mayoría <strong>de</strong> los efectos<br />
adversos fueron leves o mo<strong>de</strong>rados, muy similares<br />
a los que aparecen con el uso <strong>de</strong>l chicle.<br />
Los autores concluyen con que esta modalidad<br />
<strong>de</strong> tratamiento para la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la<br />
nicotina es segura y eficaz.<br />
Las recomendaciones <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> la terapia sustitutiva<br />
con nicotina se exponen en la tabla nº 5.<br />
TERAPIA FARMACOLÓGICA COMBINADA<br />
Los distintos tipos <strong>de</strong> TSN que hemos explicado<br />
tienen en común que proporcionan nicotina al<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
Tabla 5. Recomendaciones <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> la Terapia sustitutiva <strong>de</strong> nicotina.<br />
DETERMINACIONES OPCIONES TERAPÉUTICAS<br />
NCD FTND CO ppm Chicle Parche 24 h Parche 16 h<br />
10-19 ≤ 3 ≤ 15<br />
20-30 4-6 15-29<br />
Más <strong>de</strong><br />
30<br />
≥ 7 ≥ 30<br />
2 mg<br />
8-10 piezas/dia<br />
8-10 semanas<br />
4 mg/ 1,5 horas<br />
10-12 semanas<br />
4 mg/ 1 h.<br />
12 semanas<br />
fumador, pero se diferencian en la vía <strong>de</strong> administración<br />
y en la forma <strong>de</strong> liberar el fármaco.<br />
Asi pues, los parches facilitan una liberación<br />
continuada y uniforme <strong>de</strong> nicotina a lo largo <strong>de</strong>l<br />
día, que <strong>de</strong>jan sin cubrir aquellos momentos en<br />
los que el paciente siente <strong>de</strong>seos irrefrenables<br />
por fumar, pudiendo recaer por este motivo. En<br />
estos casos sería <strong>de</strong> utilidad el uso <strong>de</strong>l chicle,<br />
comprimido para chupar o el espray. Teniendo<br />
en cuenta esto, parece evi<strong>de</strong>nte que al combinar<br />
dos tipos <strong>de</strong> TSN, uno sea <strong>de</strong> liberación lenta<br />
y el otro, que podría ser utilizado a <strong>de</strong>manda<br />
y que al ser <strong>de</strong> liberación mas rápida suavice el<br />
síndrome <strong>de</strong> abstinencia, con esta combinación<br />
se obtendrían mejores resultados en el tratamiento.<br />
El bupropion tambien se pue<strong>de</strong> combinar con<br />
las diferentes presentaciones <strong>de</strong> TSN cuando la<br />
monoterapia no vaya lo bien que nosotros <strong>de</strong>sea-<br />
21 mg 4 semanas<br />
14 mg 4 semanas<br />
21 mg 6 semanas<br />
14 mg 4 semanas<br />
7 mg 2 semanas<br />
21 mg 6semanas<br />
14 mg 4-6 s<br />
7 mg 2 semanas<br />
15 mg 4 s<br />
10 mg 2-4 s<br />
15+10mg 6 s<br />
15 mg 4 s<br />
10 mg 2 s<br />
15+10 mg 6 s<br />
15 mg 4-6 s<br />
10 mg 2 s<br />
Comprimido<br />
para chupar<br />
1 c/ 2-3 h.<br />
8-10 s. Reducir dosis<br />
a partir 4 s<br />
1 c/ 1,5-2 h.<br />
8-12 s. Reducir dosis<br />
a partir 4-6 s<br />
1 c/ 1 h.8-12 s.<br />
Reducir dosis a partir<br />
6 s<br />
Terapia combinada parche+chicle, parche+espray ó parche+comprimido para chupar<br />
Precauciones<br />
Infarto <strong>de</strong> miocardio reciente, Cardiopatía inestable, embarazo<br />
y lactancia, enfermedad péptica, gastritis, hipertensión no controlada<br />
NCD: nº <strong>de</strong> cigarillos/día; FTND Test <strong>de</strong> Fagerström (0-10 puntos);<br />
CO: Monóxido <strong>de</strong> carbono en aire espirado (en partes por millón)<br />
mos, al aparecer las recaídas <strong>de</strong>bidas al síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia.<br />
TERAPIA A ALTAS DOSIS<br />
Utilizando las dosis recomendadas en la tabla nº<br />
5 se obtienen concentraciones <strong>de</strong> nicotina que no<br />
superan el 50% <strong>de</strong> los niveles que tiene el fumador<br />
activo cuando fuma cigarrillos. Existen casos<br />
<strong>de</strong> fumadores severos en los que está indicado<br />
realizar niveles <strong>de</strong> cotinina previos antes <strong>de</strong> ajustar<br />
la dosis <strong>de</strong> TSN para aproximarnos a cifras<br />
<strong>de</strong>l 80-90% <strong>de</strong> sustitución mediante el empleo<br />
<strong>de</strong> elevadas dosis <strong>de</strong> TSN.<br />
Debido a la dificultad para conseguir establecer<br />
correctamente este tipo <strong>de</strong> tratamiento, se recomienda<br />
que la terapia con altas dosis se realice en<br />
Unida<strong>de</strong>s Especializadas. Su indicación se limita a<br />
pacientes con alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y que han fracasado<br />
en intentos previos, correctamente tratados.<br />
69
70<br />
Bupropion<br />
Se trata <strong>de</strong> la primera medicación no nicotínica<br />
que ha sido aprobada por la Food and Drug<br />
Administration (FDA) como tratamiento farmacológico<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo.<br />
Bupropion, originalmente comercializado en<br />
su forma <strong>de</strong> liberación inmediata para el tratamiento<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión, es un fármaco que no<br />
contiene nicotina y que ha resultado <strong>de</strong> utilidad<br />
para el abandono <strong>de</strong>l tabaco.<br />
Bupropion es un inhibidor selectivo <strong>de</strong> la<br />
recaptación neuronal <strong>de</strong> catecolaminas (noradrenalina<br />
y dopamina) con un mínimo efecto sobre<br />
la recaptación <strong>de</strong> indolaminas (serotonina) y no<br />
inhibe la acción <strong>de</strong> la monoaminoxidasa. Se <strong>de</strong>sconoce<br />
el mecanismo por el cual este fármaco<br />
potencia la capacidad <strong>de</strong> los pacientes para abstenerse<br />
<strong>de</strong> fumar, si bien se supone que está<br />
mediado por ciertos componentes dopaminérgicos<br />
y noradrenérgicos. En estudios <strong>de</strong> microdiálisis<br />
<strong>de</strong>l cerebro <strong>de</strong> ratas realizados “in vivo”, se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado que la exposición crónica a la acción<br />
<strong>de</strong>l bupropion facilita que aumente la concentración<br />
<strong>de</strong> dopamina en el núcleo accumbens, esto<br />
explicaría la reducción <strong>de</strong> la ansiedad que experimentan<br />
los fumadores cuando lo utilizan.<br />
Bupropion también hace que en ratas, disminuya<br />
el grado <strong>de</strong> activación <strong>de</strong> las neuronas noradrenérgicas<br />
situadas en el “locus ceruleus”, y esta<br />
pudiera ser la causa <strong>de</strong> una reducción significativa<br />
<strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> abstinencia.<br />
Bupropion no modificó la velocidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>scarga<br />
<strong>de</strong> las neuronas serotoninérgicas <strong>de</strong> los núcleos<br />
dorsales <strong>de</strong>l rafe, lo que parece indicar que los<br />
efectos <strong>de</strong>l fármaco sobre la serotonina son mínimos<br />
o nulos. Aunque se <strong>de</strong>sconoce qué significado<br />
clínico pue<strong>de</strong>n tener estos hechos, la acción<br />
pue<strong>de</strong> que simule los efectos que ejerce la nicotina<br />
y haga que disminuya la ansiedad por fumar ó<br />
lo que es lo mismo que suavice y atenúe el síndrome<br />
<strong>de</strong> abstinencia.<br />
Des<strong>de</strong> los primeros estudios <strong>de</strong> Ferry et al<br />
(9,10), ya se <strong>de</strong>mostró su eficacia frente a placebo,<br />
posteriormente mediante estudios aleatorizados<br />
a doble ciego y controlados con placebo <strong>de</strong> 12<br />
meses <strong>de</strong> duración Hurt et al (11), en un ensayo<br />
<strong>de</strong> evaluación dosis-respuesta y Jorenby et al (12)<br />
en un estudio en el que se llevó a cabo la comparación<br />
<strong>de</strong> bupropion, parche <strong>de</strong> nicotina o ambos,<br />
se valoró la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento a corto plazo<br />
(7-9 semanas) con bupropion <strong>de</strong> liberación prolongada,<br />
juntamente con breve apoyo psicológico<br />
para la <strong>de</strong>shabituación tabáquica. En el estudio <strong>de</strong><br />
dosis-respuesta participaron 615 fumadores, se<br />
analizaron tres dosis <strong>de</strong> bupropion: 100, 150 y<br />
300 mg/día, durante 7 semanas. Las tasas <strong>de</strong><br />
abandono fueron significativamente mayores con<br />
la administración <strong>de</strong> altas dosis, con 300 mg/día la<br />
tasa <strong>de</strong> abstinencia a los 12 meses fue <strong>de</strong> 23,1%<br />
vs 12,4% en el grupo placebo.<br />
El estudio comparativo se trata <strong>de</strong> un estudio<br />
multicéntrico, a doble ciego y controlado con placebo,<br />
se incluyeron 893 fumadores a los que se<br />
le administró bupropion, parche <strong>de</strong> nicotina,<br />
bupropion+parche y placebo durante 9 semanas.<br />
Al año <strong>de</strong> seguimiento las tasas <strong>de</strong> abstinencia<br />
fueron respectivamente 18,4%; 9,8%; 22,5% y<br />
5,6% con placebo.<br />
Los pacientes que recibieron tratamiento<br />
combinado o la monoterapia con bupropion<br />
tuvieron tasas <strong>de</strong> abstinencia significativamente<br />
mayores que los tratados solamente con el parche<br />
<strong>de</strong> nicotina o con placebo Con el tratamiento<br />
combinado se logró el mayor índice <strong>de</strong> abstinencia,<br />
si bien la diferencia no llegó a tener significado<br />
estadístico.<br />
En comparación con el grupo placebo el incremento<br />
medio <strong>de</strong>l peso corporal durante la fase <strong>de</strong><br />
tratamiento fue significativamente menor en los<br />
pacientes tratados con bupropion solo ó combinado<br />
con el parche <strong>de</strong> nicotina.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
Entre los efectos secundarios mas frecuentes,<br />
<strong>de</strong>stacar insomnio, cefalea, sequedad <strong>de</strong> boca,<br />
pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>de</strong>rmatitis alérgica con prurito y<br />
erupción intensa, aunque esto último es mas<br />
raro.<br />
La posología <strong>de</strong> bupropion recomendada es<br />
<strong>de</strong> 1 comprimido <strong>de</strong> 150 mg dos veces al dia por<br />
via oral. La dosis inicial es <strong>de</strong> 1 comp/día durante<br />
la 1ª semana, y aumentar a dos comprimidos<br />
(300 mg) a partir <strong>de</strong> la 2ª semana. Entre la<br />
administración <strong>de</strong> dos dosis <strong>de</strong>berá mediar un<br />
intervalo <strong>de</strong> 8 horas, no se administrará dosis<br />
superiores a 300 mg diarios. La fecha <strong>de</strong> abandono<br />
se <strong>de</strong>berá fijar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las dos primeras<br />
semanas, habitualmente, el primer día <strong>de</strong> la 2ª<br />
semana.<br />
Las características <strong>de</strong> Bupropion se muestran<br />
en la Tabla nº 6<br />
La duración recomendada <strong>de</strong>l tratamiento con<br />
bupropion es <strong>de</strong> 7-9 semanas. Si al cabo <strong>de</strong> la<br />
séptima semana <strong>de</strong> tratamiento un paciente no<br />
ha progresado respecto a la abstinencia es<br />
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
improbable que lo consiga, por tanto se <strong>de</strong>berá<br />
consi<strong>de</strong>rar la posibilidad <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r el tratamiento.<br />
Para suspen<strong>de</strong>r el tratamiento con<br />
bupropion no es necesario reducir progresivamente<br />
la dosis.<br />
Tal como se <strong>de</strong>mostró en el estudio comparativo,<br />
bupropion pue<strong>de</strong> emplearse junto con el<br />
parche <strong>de</strong> nicotina para la <strong>de</strong>shabituación <strong>de</strong>l<br />
tabaco, se recomienda vigilar a estos fumadores<br />
por la posible aparición <strong>de</strong> hipertensión cuando<br />
se administre el tratamiento combinado.<br />
Bupropion está contraindicado en pacientes<br />
que sufren trastornos convulsivos o que han sido<br />
diagnosticados <strong>de</strong> bulimia o anorexia nerviosa.<br />
Igualmente está contraindicado tomarlo conjuntamente<br />
con lo inhibidores <strong>de</strong> la MAO.<br />
Otras modalida<strong>de</strong>s<br />
farmacológicas<br />
Los fármacos explicados anteriormente (TSN y<br />
Bupropion) son fármacos aprobados por la FDA<br />
para su empleo en la terapia para la <strong>de</strong>shabitua-<br />
PRESENTACIÓN Comprimidos <strong>de</strong> 150 mg <strong>de</strong> liberación prolongada.<br />
FORMA DE USO<br />
INDICACIÓN ESPECÍFICA<br />
EFECTOS SECUNDARIOS<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Tabla 6. Características <strong>de</strong> Bupropion.<br />
- 1 c/día, durante la 1ª semana (se permite fumar algo)2c/día, a<br />
partir <strong>de</strong> la 2ª semana ( no fumar ya).<br />
- Dejar un intervalo <strong>de</strong> 8 h. entre dosis sucesivas.<br />
- La dosis única máxima no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 150 mg y la dosis diaria<br />
total no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 300 mg/día.<br />
- Eficaz en fumadores con leve, mo<strong>de</strong>rada y alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia.<br />
- Se pue<strong>de</strong> combinar con TSN.<br />
- Insomnio, sequedad <strong>de</strong> boca, cefalea, ansiedad, náuseas, rash<br />
cutáneo, alteración <strong>de</strong>l sentido <strong>de</strong>l gusto.<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> epilepsia, tumor <strong>de</strong>l SNC, situaciones clínicas o<br />
toma <strong>de</strong> medicación que disminuyan el umbral convulsivante,<br />
trastorno bipolar, bulimia o anorexia nerviosa, cirrosis hepática.<br />
71
72<br />
ción tabáquica y son consi<strong>de</strong>rados fármacos <strong>de</strong><br />
1ª línea para el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo.<br />
Es importante para los profesionales sanitarios<br />
y para sus pacientes, el conocimiento <strong>de</strong> otros fármacos<br />
no nicotínicos disponibles para la <strong>de</strong>shabituación<br />
tabáquica. Estas sustancias no han sido<br />
reguladas por la FDA y son consi<strong>de</strong>radas fármacos<br />
<strong>de</strong> 2ª línea en el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo.<br />
CLONIDINA<br />
La clonidina es un agonista α2-adrenérgico que inicialmente fue utilizado en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> la hipertensión y que posteriormente se<br />
observó que disminuía el síndrome <strong>de</strong> abstinencia,<br />
tanto a los opiáceos como al alcohol.<br />
Algunos estudios han <strong>de</strong>mostrado que la clonidina<br />
reducía el <strong>de</strong>seo dominante <strong>de</strong> fumar y el<br />
síndrome <strong>de</strong> abstinencia a la nicotina. Con un<br />
tratamiento con Clonidina a dosis <strong>de</strong> 0,15-0,4<br />
mg por día durante 4 semanas junto con breve<br />
apoyo psicológico se obtenian unos resultados<br />
con el doble <strong>de</strong> abstinencia que el grupo placebo.<br />
En un metanálisis se concluyó que los fumadores<br />
tratados con clonidina presentaron mayor<br />
probabilidad <strong>de</strong> abandono <strong>de</strong> fumar que los <strong>de</strong>l<br />
grupo placebo (13). Tambien se afirmaba que la<br />
eficacia <strong>de</strong> la clonidina se incrementaba con el<br />
uso <strong>de</strong> la via transdérmica <strong>de</strong>l parche (dosis<br />
0,10-0,20 mg/día), comparada con la vía oral. La<br />
duracion recomendada <strong>de</strong>l tratamiento es <strong>de</strong><br />
3/10 semanas.<br />
En general, el efecto <strong>de</strong> la clonidina en el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l tabaquismo, no ha probado ser mas<br />
eficaz que la terapia con nicotina. Los efectos<br />
secundarios mas frecuentes son somnolencia,<br />
sequedad <strong>de</strong> boca, hipotensión ortostática, sedación,<br />
mareo, vertigo, hacen que su uso sea mas<br />
limitado. No <strong>de</strong>be retirarse <strong>de</strong> forma brusca,<br />
pues pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar un crisis hipertensiva<br />
<strong>de</strong> rebote. Por estas razones, la clonidina, es probable<br />
que juegue un papel <strong>de</strong> segunda fila, cuando<br />
otras iniciativas hayan mostrado ser ineficaces<br />
en el tratamiento <strong>de</strong> la adicción a la nicotina.<br />
NORTRIPTILINA<br />
La nortriptilina es un anti<strong>de</strong>prersivo tricíclico <strong>de</strong><br />
efectos noradrenérgicos, es un inhibidor <strong>de</strong> la<br />
recaptación neuronal <strong>de</strong> noradrenalina. Hall et al<br />
(14) trataron aun grupo <strong>de</strong> fumadores, algunos<br />
con trastornos <strong>de</strong>presivos, con nortiptilina a una<br />
dosis inicial <strong>de</strong> 50 mg y placebo, asociado a<br />
soporte conductual. Al año se seguimiento las<br />
tasas <strong>de</strong> abstinencia <strong>de</strong>l grupo activo, fueron<br />
24% vs 12% <strong>de</strong>l grupo placebo. Los mejores<br />
resultados se obtuvieron en los pacientes diagnosticados<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión.<br />
La nortriptilina <strong>de</strong>be iniciarse en dosis <strong>de</strong> 25<br />
mg e incrementarse <strong>de</strong> modo progresivo hasta<br />
alcanzar 75 mg/día. La terapia se iniciará entre<br />
10 y 28 días antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar y se prolongará<br />
durante 12 semanas.<br />
Está contraindicado su uso con los inhibidores<br />
<strong>de</strong> la MAO, no aconsejado en pacientes con<br />
esquizofrenia, a causa <strong>de</strong> que pue<strong>de</strong> provocar<br />
agitación y empeoramiento <strong>de</strong> la psicosis. Debe<br />
ser usado con precaución en enfermos cardiovasculares,<br />
epilepsia, glaucoma y retención urinaria.<br />
La sobredosis pue<strong>de</strong> originar rápidamente toxicidad<br />
cardiovascular, convulsiones y coma.<br />
No se recomienda su utilización ni en embarazadas<br />
ni en el periodo <strong>de</strong> lactancia. Se consi<strong>de</strong>ra<br />
un fármaco <strong>de</strong> segunda línea, para aquellos en<br />
los que está contraindicado los fármacos <strong>de</strong> 1ª<br />
línea (TSN y bupropion) ó que han fracasado en<br />
su utilización previa (2).<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
74<br />
Bibliografía<br />
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Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
76<br />
CUESTIONARIO<br />
01.- Señale la respuesta correcta en las siguientes afirmaciones<br />
a.- El tabaquismo afecta actualmente al 34% <strong>de</strong> la población española<br />
b.- En el 80% <strong>de</strong> los casos se comienza a fumar antes <strong>de</strong> los 18 años<br />
c.- Uno <strong>de</strong> cada dos fumadores, morirá <strong>de</strong> forma prematura<br />
d.- En España mueren actualmente cerca <strong>de</strong> 56.000 individuos a causa <strong>de</strong>l tabaco<br />
e.- Todas las anteriores son correctas.<br />
02.- En relación con el chicle <strong>de</strong> nicotina, señale la respuesta incorrecta<br />
a.- Se trata <strong>de</strong> una goma <strong>de</strong> mascar que contiene nicotina<br />
b.- Disponemos <strong>de</strong> dos formas <strong>de</strong> presentación: 2 y 4 mg<br />
c.- Debe masticarse lentamente y <strong>de</strong>tenerse hasta que el fuerte sabor <strong>de</strong>saparece<br />
d.- El consumo simultáneo <strong>de</strong> bebidas ácidas y zumos <strong>de</strong> fruta facilita la absorción <strong>de</strong> la nicotina<br />
e.- En pacientes con alta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a la nicotina, la dosis <strong>de</strong> 4 mg es mas eficaz que la <strong>de</strong><br />
2mg.<br />
03.- Referente al parche <strong>de</strong> nicotina, una <strong>de</strong> las siguientes respuesta es incorrecta:<br />
a.- El parche <strong>de</strong> 16 h es tan eficaz como el <strong>de</strong> 24 h<br />
a.- Se aplica diariamente en una zona preferentemente con poco vello<br />
a.- Las concentraciones máximas <strong>de</strong> nicotina suelen alcanzarse <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 4-8 h <strong>de</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong>l parche<br />
a.- Contraindicado en enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rmatológicas generalizadas<br />
a.- La prolongación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l parche mas allá <strong>de</strong> 12 semanas incrementa significativamente las<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito<br />
04.- En lo concerniente al espray nasal <strong>de</strong> nicotina, una <strong>de</strong> las afirmaciones siguientes no es<br />
correcta:<br />
a.- El espray nasal libera nicotina <strong>de</strong> un modo mas rapido que el chicle o el parche pero menos<br />
que el cigarrillo<br />
b.- Con el espray nasal se alcanza el pico máximo <strong>de</strong> nicotinemia a los 15 minutos<br />
c.- Cada instilación libera 0,5 mg <strong>de</strong> nicotina<br />
d.- No se <strong>de</strong>be sobrepasar un máximo <strong>de</strong> 5 mg a la hora, ni más <strong>de</strong> 40 mg por día.<br />
e.- Aproximadamente entre el 15-20% <strong>de</strong> los pacientes que utilizan el espray durante más <strong>de</strong> 6<br />
meses, pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a esta terapia.<br />
05.- En relación con el comprimido <strong>de</strong> nicotina para chupar, señale la respuesta correcta<br />
a.- Cada comprimido para chupar contiene 1 mg <strong>de</strong> nicotina<br />
b.- Su mecanismo <strong>de</strong> absorción y farmacocinética son muy similares al chicle <strong>de</strong> 2 mg<br />
c.- El comprimido nunca <strong>de</strong>be masticarse ni tragarse, simplemente se <strong>de</strong>be chupar.<br />
d.- Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar cuando se comience a usar los comprimidos para chupar<br />
e.- Todas las anteriores son verda<strong>de</strong>ras.<br />
Cursos <strong>de</strong> <strong>formación</strong> continuada
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TABAQUISMO<br />
06.- ¿ Cuál <strong>de</strong> las siguientes sustancias está consi<strong>de</strong>rada como fármaco <strong>de</strong> primera línea en<br />
el tratamiento <strong>de</strong> la adicción a la nicotina?<br />
a.- Bupropion<br />
b.- Clonidina<br />
c.- Nortriptilina<br />
d.- Mecamilamina<br />
e.- Buspirona<br />
07.- Una <strong>de</strong> las siguientes afirmaciones en relación a Bupropion no es correcta:<br />
a.- Es la primera medicación no nicotínica aprobada por la FDA para el tratamiento <strong>de</strong>l tabaquismo<br />
b.- Bupropion es un inhibidor selectivo <strong>de</strong> la recaptación neuronal <strong>de</strong> catecolaminas<br />
c.- No inhibe la acción <strong>de</strong> la monoaminoxidasa<br />
d.- La exposición al fármaco facilita la concentración <strong>de</strong> dopamina en el núcleo accumbens<br />
e.- Burpopion modifica significativamente la velocidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>scarga <strong>de</strong> las neuronas serotoninérgicas<br />
<strong>de</strong> los núcleos dorsales <strong>de</strong>l rafe.<br />
08.- Señale la respuesta incorrecta en lo concerniente a Bupropion<br />
a.- Se presenta en comprimidos <strong>de</strong> 150 mg <strong>de</strong> liberación prolongada<br />
b.- Los comprimidos <strong>de</strong>ben ingerirse enteros y no <strong>de</strong>ben triturarse ni masticarse<br />
c.- Se pue<strong>de</strong> administrar conjuntamente con los inhibidores <strong>de</strong> la MAO<br />
d.- La dosis única máxima no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 150 mg y la dosis diaria total no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
300 mg.<br />
e.- No se recomienda su uso en menores <strong>de</strong> 18 años <strong>de</strong> edad<br />
09.- En uno <strong>de</strong> los siguientes procesos, no está contraindicado Bupropion<br />
a.- Hipertensión arterial<br />
b.- Bulimia<br />
c.- Trastorno bipolar<br />
d.- Cirrosis hepática<br />
e.- Cualquier antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> convulsiones<br />
10.- Uno <strong>de</strong> los siguientes efectos adversos no se ha <strong>de</strong>scrito con el uso <strong>de</strong> Bupropion<br />
a.- Insomnio<br />
b.- Diarrea<br />
c.- Sequedad <strong>de</strong> boca<br />
d.- Rash cutáneo<br />
e.- Alteración <strong>de</strong>l sentido <strong>de</strong>l gusto<br />
77
78<br />
Respuestas fascículo 3, capítulo 12<br />
Los alumnos inscritos <strong>de</strong>berán enviar contestado el cuestionario a la siguiente dirección: FMC-<strong>SEPAR</strong>.<br />
Balmes 68, pral- 08007 Barcelona / Fax: 934 878 509<br />
Nombre:____________________________________________________________________<br />
Centro <strong>de</strong> trabajo:____________________________________________________________<br />
Señale con un círculo la respuesta correcta<br />
1.- a b c d e<br />
2.- a b c d e<br />
3.- a b c d e<br />
4.- a b c d e<br />
5.- a b c d e<br />
6.- a b c d e<br />
7.- a b c d e<br />
8.- a b c d e<br />
9.- a b c d e<br />
10.- a b c d e<br />
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