CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA (CTVA).

CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA (CTVA). 

Dr. Ricardo H. Grinspan 

Hospital J.A. Fernández 

Buenos Aires, Argentina 

Los procedimientos técnicos de Video Cirugía aplicados 

en el tórax, han revolucionado a la cirugía torácica. Es un 

difícil compromiso escribir un capítulo en un libro de 

Laparoscopía, sobre lo que en castellano se denomina Cirugía 

Torácica Video Asistida (CTVA) y que los norteamericanos 

han impuesto con la sigla VATS (Video Assisted Thoracic 

Surgery). Con una visión de futuro, se intentará una actualización 

tanto de lo aceptado como de lo cuestionado en 

estos temas. 

HISTORIA 

En medicina la historia se repite. La cirugía no escapa a 

éste hecho, sucediendo lo mismo en sus distintas especialidades. 

Expondremos una muy sintética relación comparativa 

de la cirugía laparoscópica video asistida y de la cirugía 

torácica video asistida. Como se habrá visto en el capítulo 

correspondiente, la laparoscopía ginecológica terapéutica 

precedió en años al ingreso de la óptica en otras áreas del 

abdomen para tratar patologías correspondientes al cirujano 

general. En 1983 Phillipe Mouret de Francia y Semm en Alemania 

realizaron las primeras apendicectomías. Se le atribuye 

a Mouret el haber dado vuelta la óptica, visualizar la 

vesícula y realizar, a pesar de ser ginecólogo, la primera 

colecistectomía laparoscópica. Dubois, de París presenta su 

primera serie de 63 colecistectomías laparoscópicas realizada 

en el período Mayo 1988-1989. En los Estados Unidos de 

Norteamérica, Reddick de Nashville y McKernan y Saye con 

variantes técnicas promueven y difunden en su país la 

colecistectomía laparoscópica. Probablemente podamos considerar 

al año 1989 como el año en que la colecistectomía

laparoscópica video asistida se difunde, comenzando las 

lógicas discusiones académicas con grupos quirúrgicos clásicos 

que veían al procedimiento como peligroso, refiriéndolo 

hasta como un procedimiento «a ciegas». Incluso los 

cuerpos editoriales negaban la aceptación de trabajos para 

su publicación. Finalmente se impone gracias a pioneros que 

contra los molinos de viento siguieron su camino. Hoy es una 

realidad aceptada e indiscutible. Como una revolución, por 

lo abrupto y rápido, este procedimiento se difunde en los 

Estados Unidos, Europa, Japón y luego en Africa. Sudamérica 

no escapó a esta revolución tecnológica, y su pionero en 

Chile, Alfredo Sepúlveda abrió las puertas a pequeños grupos 

de cirujanos del resto de América del Sur, contribuyendo 

con sus enseñanzas, a difundirlo rápidamente a todos los 

paises sudamericanos. Al hacer historia, es posible aún 

omitir destacados e importantes profesionales, muchos de 

ellos incluso pioneros, pero que sin difusión o por procedimientos 

realizados en forma aislada, no llegaron a imponer 

su nombre. Esta resumida y tal vez repetida síntesis de 

lo ocurrido en el abdomen es la imagen especular de lo que 

sucedió en el tórax. Así como el año 1989 marcó la difusión 

masiva de la colecistectomía laparoscópica, el año 1991 lo 

hizo en el tórax, cuando grupos aislados de cirujanos torácicos 

comenzamos la experiencia. Hay dos jalones que avalan los 

datos referidos. En Octubre de 1991, el segmento médico 

científico del Congreso Anual del American College of 

Surgeons, nos mostró en sus presentaciones, experiencias en 

cirugía torácica video asistida. Sin embargo, en la exposición 

tecnológica de casi 400 casas comerciales en ese Congreso, 

pudieron observarse unos pocos videos compaginados 

sobre CTVA. El otro jalón que confirma el año de comienzo, 

es una frase aparecida en un folleto de una casa comercial 

con fecha Diciembre de 1991 en el que un cirujano americano, 

Henry Laws afirmaba :»todo cirujano abdominal deberá volverse 

un experto en la cirugía laparoscópica, controlada 

por video y esto va a ser muy pronto realidad para los 

cirujanos torácicos». En la bibliografía actual, existen 

referencias aisladas de quienes comenzaron sus experiencias 

a fines de 1990, aunque es imposible hallar para que la

historia grabe, el epónimo del pionero en estos procedimientos. 

La CTVA sufrió durante 1991 y comienzos de 1992, 

los mismos pasos que la cirugía laparoscópica video asistida, 

es decir, oposición de grupos torácicos clásicos que no 

creyeron en el procedimiento, discusiones académicas y trabas 

para aceptar las publicaciones de las primeras experiencias 

clínicas. Prueba veraz de esto último, es la transcripción 

literal de lo que nos ocurrió. Enviamos un trabajo 

con nuestros primeros 15 pacientes realizados entre Junio y 

Septiembre de 1991 al «Chest», boletín oficial del American 

College of Chest Physicians. Recibimos la respuesta fechada 

el 3 de Febrero de 1992, firmada por su editor en jefe 

diciendo : «el manuscrito enviado por usted y colaboradores 

titulado Endocirugía Toracoscópica controlada por Video 

ha sido revisado por el Comité editorial con el agregado de 

una consulta externa. Usted comenzó una interesante investigación. 

Sin embargo, el número de casos es relativamente 

pequeño. Quizás pueda permanecer en comunicación con nuestras 

oficinas según continúen sus estudios. Aunque no es 

posible publicar su trabajo apreciamos la oportunidad de 

revisar esos casos». La historia real de la CTVA, se remonta 

a 1910 en que Hans Christian Jacobeus esboza la teoría de 

que la toracoscopía podría aplicarse al diagnóstico y tratamiento 

de la tuberculosis pleuro pulmonar. Pero detrás de 

esta historia, está la de los endoscopios y sus fuentes de 

luz. Nombres como Bozzini, quien utilizó una vela como 

fuente de luz y Perrie Segalas quien mejoró la anterior en 

los comienzos de 1800. Antonis Desormeaux utilizó una lámpara 

de kerosene y espejos que concentraban y mejoraban la 

luminosidad al punto de que se lo menciona como el padre de 

la endoscopía. Max Nitze, Thomas Edison y Bruck mejoraron 

luces y endoscopios. Finalmente Charles Preston introdujo 

lámparas frías o de bajo amperaje. La revolución en iluminación 

se produjo en 1952 cuando Fouresttier, Glado y Vulmiere 

desarrollaron la luz fría que en 1957 se introdujo en los 

endoscopios flexibles de fibra. Todos estos adelantos, ocurrieron 

en el instrumental endoscópico introducido por orificios 

naturales, pero es George Kelling de Hamburgo quien 

en 1901 informó sobre la experiencia de introducir un 

cistoscopio para inspeccionar los órganos intraabdominales

y denominó al proceso celioscopía. Retomando el año 1919, 

Jacobeus que inició la experiencia evaluando pacientes con 

ascitis, rápidamente vuelca su interés al tratamiento de la 

tuberculosis pleuro pulmonar. No podemos extendernos en la 

historia del producto final que es la video cirugía, mezcla 

de avance tecnológico en tantas áreas diferentes, porque 

nunca concluiríamos, pero existen autores y hechos a destacar 

como Forlanini que con una simple aguja inyectando aire 

o nitrógeno producía el colapso pulmonar. Pero antes de 

retomar a Jacobeus, existe un dato histórico anecdótico 

para los cirujanos abdominales, que vale puntualizar, y es 

que la aguja de Janos Verres que se utiliza para producir 

neumoperitoneo fue diseñada por él en 1938 para generar el 

neumotórax para la tuberculosis. El procedimiento difundido 

como toracoscopía o pleuroscopía fue utilizado inicialmente 

con intención diagnóstica en pacientes con derrame de origen 

tuberculoso. Luego, fue terapéutico al cauterizar 

adherencias y conseguir la colapsoterapia pulmonar. Holboe, 

Skargord, Saugman y Hervé realizaron el procedimiento con 

mínimas variaciones técnicas. Jacobeus un año más tarde, 

describió la pneumonolisis intrapleural, pudiendo diferenciar 

tuberculosis y tumores pleurales a través del cistoscopio 

y realizando el examen histológico de las muestras pleurales. 

Andersen y Alexander revisaron en 1929, 111 pneumonolisis 

intrapleurales realizadas en América y en 1931 Unverritch 

analizó 1500 toracoscopías realizadas en el término de 16 

años, sin reportar lesiones. Desde 1930 hasta comienzos de 

1950 la bibliografía es rica respecto al procedimiento mencionado, 

con el agregado del neumotórax artificial para el 

tratamiento de la tuberculosis pulmonar. A pesar de que la 

pneumonolisis fue abandonada, muchos cirujanos continuaron 

utilizando la toracoscopía, extendiendo sus posibilidades 

diagnósticas a pleuropatías no tuberculosas (Jacobeus, Sattle 

y Singer). Lelong documentó situs inversus y aneurisma de 

aorta descendente. Entre los años 1950 y 1965 la toracoscopía 

como modalidad diagnóstica, fue raramente utilizada en los 

Estados Unidos. Tourraine en 1960, realizó una importante 

contribución al describir los patrones toacoscópicos normales 

de pleura visceral y parietal. Brandt y Mai revisaron 

los resultados de 1130 toracoscopías efectuadas entre 1950

y 1970, de las cuales 414 presentaban derrame y finalmente 

publican un atlas junto a Loddenkemper titulado Atlas de 

Toracoscopía Diagnóstica. Maasen realizó la resección en 

cuña del pulmón en 14 casos entre los años 1970 y 1972, por 

vía toracoscópica con un mediastinoscopio. Funatou en 1972, 

obtenía las biopsias pulmonares, sellando luego el parénquima 

con un adhesivo sintético en base a cianoacrilato. Bregler 

y Abeles realizaron el procedimiento con broncoscopio de 

fibra óptica flexible, diferenciando entre una caverna 

tuberculosa y un hidroneumotórax crónico. Le Roux publicó 

en 1968 una revisión de carcinomas broncogénicos con derrame 

pleural, a los que efectúo toracoscopía. De esta forma 

seleccionó los inoperables (metástasis pleurales) y los 

posibles de resección pese al derrame (sin metástasis 

pleurales). Branco en 1946 realizó la toracoscopía para 

evaluar la extensión del daño torácico luego de injurias 

torácicas penetrantes y solucionó a través de esta vía, 

sangrados de origen arterial y venoso. Sattler en 1937 

realizó la TVD en aquellos pacientes con neumotórax con 

falta de reexpansión precoz (TVD = Toracoscopía de visión 

directa). Kulik y Shishlov en 1974 realizaron 100 TVD en 

patología cardiovascular y diagnosticaron coartación, 

aneurismas de aorta y el desarrollo de circulación colateral. 

Beaulieu y Deslaurier por vía de la mediastinoscopía, 

perforaron la pleura parietal digitalmente e insertaron el 

toracoscopio en la cavidad pleural. Traccionaron el pulmón 

hacia la incisión cervical y realizaron la biopsia en ella. 

Klimkovich en 1971, la utilizó en niños de edades entre un 

mes y 14 años. Diagnosticó masas mediastinales, quistes y 

masas pulmonares, neumotórax espontáneo y malformaciones 

pulmonares. Weissberg describe en 1981 su experiencia en el 

tratamiento por toracoscopía de empiemas. Boutin coordina 

en 1980 un simposium en Marsella en el que reúne la experiencia 

de algunos de los autores mencionados y de otros 

como Bloomberg, Canto Armengod, Swierenga y Artvinci entre 

otros. En cuanto a la instrumentación, esta varió desde la 

utilización de cistoscopios, toracoscopios rígidos simples 

o con un canal de trabajo, mediastinoscopios, broncoscopios 

rígidos y de fibra óptica. Fueron introducidos a través de 

una pequeña incisión sea directamente o por medio de cánulas

diseñadas para insuflar o remover el aire sin retirar el 

instrumental. En algunos casos se utilizaron combinación de 

los citados elementos para obtener por lo menos dos vías de 

entrada al tórax. La anestesia al comienzo fue local en los 

sitios de inserción del instrumental y se realizaban 

infiltraciones en la pleura parietal con una aguja larga, 

para evitar el dolor durante la biopsia pleural. El volumen 

de neumotórax provocado era controlado con artificios técnicos 

para una mejor tolerancia. Friedel en 1970 indujo 

anestesia general en 150 pacientes, utilizando intubación 

endotraqueal con tubo de Carlens y efectuó toracoscopía con 

broncoscopio rígido. Esta síntesis muy comprimida de la 

historia de la toracoscopía junto al nacimiento y auge de la 

CTVA, permite entender como se le facilitó el camino a los 

cirujanos torácicos. Por un lado, casi todas las patologías 

torácicas, aunque con experiencias aisladas, habían sido 

realizadas por pleuroscopía o toracoscopía clásica; y por 

el otro los aparatos de la video cirugía nos eran familiar 

desde unos años antes. Si bien dijimos que 1991 es el año de 

comienzo de CTVA, existen descripciones aisladas no publicadas 

con anterioridad de cirujanos como Wakabayashi quien 

refiere haber probado video cámaras unos cuantos años antes. 

Quizás hasta ahora la referencia de más larga data sea 

la de Wittmoser en Dusseldorf. El realizó en 1951 la primera 

simpatectomía cervico dorsal utilizando un toracoscopio muy 

rudimentario. Hoy, lleva realizados más de 2000 casos y 

refiere que en 1968 realizó una simpatectomía cervico dorsal 

asistida por video con una cámara muy grande y pesada 

conectada a la óptica por una caño corrugado tipo acordeón. 

Barry McKernan y Henry Laws en su brochure 1991 en el 

apartado referido a Otros Procedimientos Laparoscópicos; 

Presente y Futuro, afirman :»El uso de tubos de doble lumen 

para colapsar selectivamente el pulmón, permitiría la amplia 

visualización de la cavidad pleural. Blebectomía y 

pleurodesis, biopsia de pulmón o masas pulmonares, 

gangliectomía dorsal y evaluación de ganglios mediastinales 

están siendo realizados por cirujanos innovadores tales 

como Wakabayashi». Nosotros comenzamos la experiencia clínica 

en Junio de 1991 y la denominamos Endocirugía 

Toracoscópica Controlada por Video (ETCPV). Veremos a con-

tinuación las diferencias básicas entre la ETCPV o CTVA y la 

toracoscopía, pleuroscopía o toracoscopía de visión directa 

(TVD). 

DIFERENCIAS BASICAS ENTRE PLEUROSCOPIA Y CTVA 

Pleuroscopía o toracoscopía, fue el término utilizado hasta 

el advenimiento de la video asistida. La manera de no confundir 

los procedimientos en el momento actual, es denominar 

a la histórica como pleuroscopía o toracoscopía de 

visión directa (TVD) y a la actual como CTVA. Las diferencias 

saltan a la vista y surgen espontáneamente. La 

pleuroscopía es monoocular, monooperador y limitada a un 

solo instrumento. Por lo tanto, produce cansancio visual y 

además el ayudante es pasivo sin participación en lo que se 

está realizando dentro de la cavidad. La CTVA permite que 6 

ojos miren el monitor, compartiendo, operador y ayudantes 

las maniobras y decisiones. El monitor no cansa la vista y 

se pueden manipular varios instrumentos al mismo tiempo. En 

1991 Dov Weissberg publica su libro titulado «Handbook of 

practical pleuroscopy». Vuelca en el mismo toda la experiencia 

acumulada durante años, con excelentes ilustraciones. 

Un editorial aparecida en un chest a cargo de Carolyn 

Reed dice en un párrafo: «El advenimiento de la CTVA y el 

amplio desarrollo instrumental hace este libro menos práctico 

y sirve más como historia y respaldo a la excitante 

nueva modalidad». Comparto estas palabras que no hacen más 

que dejar a la TVD como un procedimiento histórico pero en 

el cual se apoyó el nacimiento de la CTVA. Al igual que 

Carolyn Reed lo considero un libro recomendable, porque 

resumen en 166 páginas la experiencia de uno de los autores 

que mantuvo el arte del procedimiento con el instrumental 

previo al advenimiento de la cirugía video asistida. La TVD 

frecuentemente fue realizada con anestesia local, a diferencia 

de la CTVA que nace con anestesia general e intubación 

de doble luz, aunque en casos selecionados puede realizarse 

con anestesia local. Mostramos una Tabla (Tabla No. 1) que 

sintetiza las diferencias expuestas entre la TVD y la CTVA.

Tabla No. 1 

VALORACION COMPARATIVA ENTRE TVD Y CTVA 

TVD CTVA 

Mono operador 3-4 operadores 

Mono ocular 6-8 operadores 

Visión limitada Visión con aumento 

Mono canal 2-3-4 canales 

Manipula 1 instrumentos Manipula 2-3-4 instrumentos Desgaste 

visual El monitor no cansa 

Ayudante limitado Ayudantes comparte maniobras 

y decisiones 

Anestesia local/general Anestesia general 

Costo Costo 

EQUIPAMIENTO INSTRUMENTAL 

Todo cirujano torácico que inició la práctica de la CTVA en 

1991, la realizó con la misma aparotología e instrumental 

que la utilizada en el abdomen. A medida que la experiencia 

práctica crecía, se generó la necesidad de instrumental 

distinto, y en forma simultánea, los distintos grupos lo 

fuimos diseñando y construyendo artesanalmente. Necesitábamos 

separadores de pulmón, pinzas atraumáticas para tomar 

el parénquima sin dañarlo, trócares más cortos y sin mecanismos 

valvulares, espátulas y curetas, pinzas tipo doble 

utilidad, tijeras con angulaciones. En todos estos instrumentos 

varían el diámetro y la longitud. Esto fue aprovechado 

rápidamente por las casas comerciales que los mejoraron 

y fueron luego volcados al mercado. 

ELEMENTOS DE SUTURA Y CORTE 

El desarrollo tecnológico ayudó en lo referente a elementos 

de corte y sutura. Hasta el advenimiento de los mismos, nos 

valíamos de las suturas mecánicas convencionales introducidas 

por toracotomías reducidas y esto nos permitía realizar 

las biopsias de parénquima y las resecciones segmentarias 

atípicas. Nacen los elementos de corte y sutura, al princi-

pio de 3 cm. de extensión de grapas, luego de 3.5 y en la 

actualidad de hasta 6 cm. El diámetro de estos elementos 

varía de 12 a 18 y aún no han alcanzado la excelencia. Son 

útiles, han permitido realizar resecciones pulmonares convencionales 

pero, en determinados casos, no admiten la manipulación 

que el cirujano necesita. Quizás sería mejor 

para determinados casos volver a las suturas mecánicas convencionales 

e intentar mejorar estas no pretendiendo que 

ingresen por el trócar. En el tórax, la CTVA mantiene sus 

beneficios aunque se realice una minitoracotomía 

oligotraumática reducida para introducir instrumental no 

adaptado para su uso a través de un trócar. Insistiremos con 

el instrumental cuando tratemos la minitoracotomía 

oligotraumática. Clips, loops y suturas preanudadas o suturas 

manuales endoscópicas tienen su utilidad y en nada varían 

respecto a la video cirugía laparoscópica por lo que 

obviaremos comentarios. Elementos más sofisticados de coagulación 

y corte como el Argon Beam Coagulator (ABC) ha sido 

utilizado por algunos grupos encontrándole beneficios que 

no tienen los cauterios convencionales ni los de mayor 

precisión, pero no se ha difundido su utilización. El láser 

en cambio, presta utilidad en el tratamiento del parénquima, 

preservando una buena aerostasia y hemostasia por sí solo 

o como complemento de las suturas mecánicas. No poseemos 

experiencia personal con el mismo pero tuvimos oportunidad 

de apreciar su utilización y aspiramos a poder tenerlo en 

nuestro armamentario terapéutico. 

APARATOLOGIA 

Respecto a la aparatología en sí, no difiere de la del 

abdomen. Utilizamos como elementos indispensables una cámara, 

un monitor y la fuente de luz. Los progresos técnicos 

son los mismos que para la cirugía video laparoscópica y 

obviamente cuanto mayor calidad de imagen, que depende fundamentalmente 

de una adecuada combinación entre cámara, 

fuente de luz y óptica, mayor precisión y seguridad en la 

manipulación y efectividad. Existen ópticas con angulación 

del extremo distal, que permiten inspeccionar ciertas zonas 

ciegas. Las ópticas flexibles tiene asimismo pro y contras, 

pero el carácter esencialmente práctico de este capítulo 

nos autoriza a decir que con una óptica de 0 grados y una de

30 grados se puede realizar todo tipo de CTVA. 

PRINCIPIOS OPERATORIOS OPERABILIDAD (¿Qué pacientes vamos a 

operar?) 

Seguimos los mismos principios básicos que para la cirugía 

torácica convencional a cielo abierto. Los clínicos solicitan 

el procedimiento con la creencia de que como es mínimamente 

invasivo, se puede realizar en pacientes graves, a veces 

con asistencia respiratoria mecánica, etc. y esto es un 

error conceptual. El paciente debe ser valorado con todos 

los elementos disponibles de un preoperatorio, y más aún en 

su función pulmonar ya que durante el intraoperatorio debemos 

colapsar el pulmón del lado a operar. Es cierto que 

podemos llevar a cirugía a pacientes con función límite 

para una toracotomía y resección, y que la CTVA los admite 

y beneficia, pero esto, se da en determinadas patologías, 

como por ejemplo en cáncer de pulmón, tema que trataremos 

más adelante. 

ANESTESIA 

La cámara aérea que realizamos en el abdomen con CO2 para la 

visualización con la óptica y que permite la manipulación 

del instrumental, se realiza en el tórax, de una manera 

diferente. El anestesiólogo utiliza un tubo endotraqueal de 

doble luz. Al bloquear el acceso de 0 2 Del lado a operar, 

consigue el colapso pulmonar, generando una cavidad que 

permite realizar el procedimiento. La maniobra del 

anestesiólogo es auxiliada y favorecida por el primer orificio 

realizado, destinado a la introducción del trócar 

para la óptica. Por ese primer orificio se permite el ingreso 

de aire, y en una maniobra conjunta, el anestesiólogo en 

lugar de insuflar, aspira el canal del tubo de doble luz del 

lado a operar, práctica que va permitiendo un colapso caso 

completo del pulmón. Conseguido su objetivo, bloquea ese 

lado manteniendo el colapso según requerimiento. Es una de 

las cirugías en las que se necesita mayor conjunción del 

cirujano y anestesiólogo. Si bien hay tubos de doble luz 

izquierdos, ideados para operar sobre el pulmón derecho y 

tubos derechos para operar sobre el hemitórax izquierdo,

esto es cierto si existe un plan táctico para realizar una 

neumonectomía. En dicha circunstancia el bronquio fuente 

del lado a operar no puede contener la parte más distal del 

tubo y es por eso que existen las dos variedades descritas. 

Sin embargo, como la neumonectomía es de excepción en la 

CTVA, es preferible intubar con un tubo de doble luz izquierdo, 

que consigue por una cuestión de ubicación y de 

localización en la tráquea, un casi seguro colapso tanto 

izquierdo como derecho según el lado a operar. Lo ideal es 

controlar su adecuada ubicación con un fibrobroncoscopio de 

calibre menor a los 4 mm de diámetro que puede ser introducido 

por el tubo. Debería contarse con tubos de doble luz 

izquierdo y derecho, y uno con bloqueador bronquial. (Figuras 

1a, 1b, 1c). 

El fracaso de la posibilidad de colapso pulmonar lleva a la 

imposibilidad técnica de realizar la CTVA. Nunca nos planteamos 

el uso de CO2 para conseguir el colapso pulmonar; sin 

embargo, en los comienzos de la experiencia, algún artículo 

de los Estados Unidos refirió el uso de dicho gas. Consideramos 

que si el tubo de doble luz está bien colocado, el 

colapso se consigue. Si se fracasa, luego de la reubicación 

del tubo con eventual control con fibrobroncoscopio, nosotros 

comprimimos el parénquima, suavemente y sin mayor presión. 

El peso que ejerce sobre el pulmón, consigue aplastarlo y 

generar la cavidad deseada. Al aparecer el balón para disección 

pre peritoneal de las hernias, podemos ocupar este 

sistema para ayudar a colapsar el pulmón. El motivo de no 

utilizar CO2 es claro; es innecesario y no ayuda si el 

fracaso es por una intubación defectuosa. Sin embargo, hay

pulmones rígidos, muy erguidos, cuyo colapso es laborioso o 

aún imposible. En estos casos, si la alternativa del globo 

fracasa o para los que no usan esa técnica (ideada y no 

difundida por nuestro grupo), valdría el intento con CO2. 

Su presión no debe superar los 5-8 mm Hg, para no dislocar 

el mediastino, motivo por el que jamás lo usamos. Quizás sea 

oportuno dejar sentado aquí que otra de nuestras preocupaciones 

en nuestros comienzos fue la idea de usar gases en 

una cavidad cerrada, con la posibilidad de explosión al 

usar algún tipo de cauterio. Para producirse una explosión, 

tres factores deben confluir: el gas, el producto (los 

tejidos del paciente) y el electrocauterio como factor 

desencadenante. Esto, no sucede, a pesar que el anestesiólogo 

ventile con O2 al 100%, dado que el bronquio del lado a 

operar se encuentra bloqueado. Además para que combustible 

y comburente se encuentren, el pulmón debería estar ventilado 

y con lesión parenquimatosa que permita la aerorragia. 

Por otro lado, ésa pérdida aérea de O2 al 100% se mezcla con 

el aire ambiente que ingresó e ingresa por los trócares 

torácicos abiertos, reduciendo la concentración del gas. 

Pero quizás, lo que evita todo accidente, es que se trabajaba 

con electrocauterio estando el pulmón colapsado y cuando 

comienza el decolapso, habitualmente es para inspeccionar. 

En este tiempo quirúrgico, la manipulación de instrumental, 

incluso la del electrocauterio, se torna casi imposible 

debido a que comienza a reducirse la visión y por ende las 

posibilidades de trabajo. Aunque la CTVA sea de acceso 

mínimamente invasivo, como en cualquier cirugía de alta 

complejidad, los controles intraoperatorios deben conservar 

su precisión y calidad. 

TECNICA PROPIAMENTE DICHA POSICION OPERATORIA 

La posición estándar en el abordaje para CTVA es el decúbito 

lateral, similar a la posición de toracotomía universal. El 

paciente debe estar ligeramente inclinado en no más de 5 a 

10 grados dorsal o ventralmente, dependiendo de las estructuras 

que se quieran visualizar, ya que el pulmón cae hacia 

el lado inclinado. Asimismo, existen pequeñas variaciones 

de la posición clásica de toracotomía, que hacen a la mejor 

manipulación de los instrumentos: - Flexión de la cadera y

cintura escapular para evitar saliencias que impidan manipular 

los instrumentos con comodidad. Ambos brazos pueden 

flexionarse junto a la cabeza, o el que queda debajo extenderse 

sobre un apoyo o tabla y el superior o del lado a 

operar cae con libertad hacia adelante, cefálicamente respecto 

al apoya-brazo. Nunca debe colocarse el brazo abeducido 

en ángulo recto exponiendo la Axila, porque esto impide 

manipular el instrumental con comodidad; algunos grupos, al 

comienzo de la experiencia lo hicieron así y lo consideraron 

incorrecto. La opción es mantenerlo estéril con un 

vendaje al estilo de una mastectomía y movilizarlo según 

conveniencia. En líneas generales, cuando el abordaje es de 

la parte más anterior del hemitórax, como por ejemplo el 

pericardio, es preferible inclinar al paciente hacia atrás. 

Esto permite que al colapsarse el pulmón, el mismo caiga 

hacia la gotera otorgando mejor visualización. Lo contrario 

se realiza al trabajar por ejemplo, en tumores del mediastino 

posterior o en el esófago, donde el paciente es inclinado 

anteriormente para que el pulmón caiga hacia adelante. Algunos 

autores han sugerido el decúbito ventral (tace down) 

para obtener caída del pulmón hacia adelante y exposición 

mejor del mediastino posterior. Se destacan los punto más 

importantes en las Figura 2a, 2b, 2c y se ve en la Figura 

3 lo explicado sobre posición operatoria y sus modificaciones.

POSICION DEL EQUIPO 

El operador generalmente se ubica en el dorso, con un ayudante 

hacia caudal y otro enfrente, generalmente el 

camarógrafo. La instrumentadora enfrentando al cirujano, 

del lado del ayudante. 

Uno o dos monitores se 

colocan a la cabecera del 

paciente, uno de los cuales 

enfrentando al primero, 

permite al ayudante 

seguir la intervención. Se 

especifica en la Figura 4. 

Por topografía y características de movilidad costal, junto 

a los órganos que se alojan en la caja torácica, la 6ª 

costilla marca un tórax pulmonar y un tórax diafragmático 

como apreciamos en la Figura 5. La posición descrita del 

equipo quirúrgico es la ideal para el abordaje del tórax 

pulmonar. 

En caso de abordaje al tórax 

diafragmático, los monitores 

son trasladados hacia caudal. 

El equipo conserva su ubicación 

con enroque del cirujano 

y ayudante, girando todos 

sobre su eje para observar 

la pantalla. 

UBICACION DE TROCARES 

Es lógico suponer que la ubicación de los trócares varía 

según la topografía de la patología a operar. No existió, 

como en la colecistectomía laparoscópica, una estandarización 

de la ubicación. Sin embargo, cada grupo en forma independiente, 

fue elaborando su propia escuela y aún con pequeñas 

variaciones, en términos generales coinciden. La 

estandarización que mostraremos, al menos inicialmente, es 

para intervenir patologías sobre hemitórax medio a superior, 

lo que se considera el tórax pulmonar. Si se opera en

el hemitórax inferior, los trócares pueden invertirse como 

en espejo respecto a lo descrito. De todas formas, el comienzo 

es siempre, o casi siempre el mismo, salvo que exista 

un drenaje previo. En este caso, la primera inspección se 

realiza retirando el drenaje introduciendo el primer trócar 

para la óptica por dicho orificio. La primera incisión se 

emplaza en el 6º. ó 7º espacio intercostal línea medio 

axilar. Esto tiene dos implicancias : 1.- la incisión va a 

ser utilizada para el drenaje pleural; 2.- es el sitio 

universal elegido para una semiología intrapleural de todo 

el hemitórax y sus órganos. Se prefiere la utilización de 

trócares de 12 mm ya que permiten manipular todos los instrumentos, 

cambiar el lugar de ingreso de la óptica y la 

eventual introducción de elementos de corte y sutura. La 

ubicación y cantidad de trócares pueden variar según factores 

múltiples. Por ejemplo colocar el posterior por delante 

de la escápula, debajo de su ángulo inferior o entre la 

escápula y las apófisis espinosas, sitio este casi de predilección 

cuando se quiere acceder al tratamiento de bullas 

en el vértice. Según la patología existen múltiples variaciones 

tácticas en la ubicación de los trócares, que escapan 

a la síntesis y practicidad que queremos imponerle a 

este capítulo. Las siguientes Figuras ilustran lo dicho. 

(Figuras 6a, 6b, 6c). 

MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA ASISTIDA POR VIDEO 

El implantar una pequeña incisión en el tórax durante una 

CTVA, no implica conversión como en la cirugía laparoscópica 

asistida por video. El motivo, es que el procedimiento 

puede continuar su curso sin perturbaciones, porque sigue 

existiendo cavidad o cámara aérea. Además, permite manipu-

lar instrumental o suturas mecánicas convencionales y lo 

que es más importante, no resta beneficios al procedimiento 

que sigue siendo de acceso mínimamente invasivo. En determinados 

casos, es útil y permite acortar el tiempo operatorio, 

conservando la recuperación rápida y la dinámica respiratoria, 

lo que la hace equiparable a una CTVA pura a través de 

trócares. 

MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA + TORACOSCOPIA VIDEO ASIS- 

TIDA 

Minitoracotomía 

Mantiene los beneficios de la CTVA pura debido a : 

* Evita la toracotomía universal 

* Disminuir el dolor 

* Conservar la dinámica respiratoria 

Esta minitoracotomía puede plantearse en forma programada 

(electiva) o surgir su necesidad durante el transcurso del 

procedimiento. Los cirujanos no nos hemos puesto de acuerdo 

a que nos referimos al decir minitoracotomía y esto, ha 

traído más confusión y supuestos, que lógicamente generaron 

dificultades por las distintas interpretaciones de lo que 

cada cual consideraba. Nosotros planteamos un acuerdo y 

hacemos una primera diferencia. Una toracotomía pequeña, 

habitualmente no mayor de 8 cm y sin colocación de separador 

intercostal, es lo que la mayor parte de los cirujanos 

denominamos utilitaria, y puede implantarse según conveniencia 

en cualquier parte del hemitórax. La denominamos 

minitoracotomía oligotraumática utilitaria. Si en la 

minitoracotomía ubicamos un separador costal, especialmente 

diseñado, la denominamos igualmente minitoracotomía 

oligotraumática, que sin ser utilitaria reconoce 2 variantes. 

Una menor de 12 cm que autoriza manipular instrumental 

similar al convencional, y permite una visión directa aunque 

sin admitir el ingreso de la mano a la cavidad. La 

segunda variante, con una extensión de entre 13 y 15 cm 

colocando separador costal permite la introducción de la

mano. Si la toracotomía sobrepasa los 15 cm arbitrariamente 

la denominamos toracotomía universal. Estas minitoracotomías, 

al asociarse a una CTVA se las designa de distintas formas 

pero, consideramos que pueden ser denominadas minitoracotomía 

oligotraumática video asistida o minitoracotomías + CTVA o 

viceversa. 

MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA + TORACOSCOPIA VIDEO ASIS- 

TIDA VERSUS TORACOTOMIA CONVENCIONAL 

Variantes : A - Utilitaria (Sin separador costal) B - 

Menor de 12 cm (Con separador costal) permite instrumental 

Ad Hoc. C - De 13 a 15 cm (Con separador costal) permite 

ingreso de la mano. 

Intentamos ubicar las denominadas minitoracotomías 

oligotraumáticas, cuando se utilizan separadores costales, 

en algunos sitios de predilección. 1.- POSTERIOR : siguiendo 

el extremo inferior del borde posterior de la escápula, 

ingresamos en un triángulo formado por el trapecio, dorsal 

ancho y romboides. Liberando hacia arriba este músculo accedemos 

al 6º espacio intercostal y como se aprecia por la 

descripción es oligotraumática ya que no secciona músculos. 

2.- LATERAL : entre el pectoral mayor por delante y el 

dorsal por detrás. El único músculo interpuesto es el serrato, 

cuyas fibras siguen los espacios intercostales por lo cual 

una simple disección de sus fibras permite acceder al tórax. 

3.- ANTERIOR : de ubicación 

submamaria, tiene un fin estético 

en la mujer. Secciona 

los músculos pectorales, no 

tan potentes, menos aún en 

la región submamaria. Se 

muestra lo expuesto en la 

Figura 7. 

Para concluir esta breve descripción técnica, quizás convenga 

aconsejar al cirujano que comienza a realizar la 

CTVA, que es de buena práctica realizar no menos de 30 

procedimientos puros sin el auxilio de la minitoracotomía.

Una vez que la experiencia práctica le permita un buen 

manejo bajo visión con el monitor, puede iniciarse con el 

complemento de la minitoracotomía. El motivo, es no viciar 

el procedimiento y evitar la tentación inicial de operar 

observando a través de las pequeñas incisiones, lo que en 

realidad se hace mejor a través del monitor. 

Este consejo, tiene como finalidad 

conseguir un adecuado 

aprendizaje, ya que vicios y 

trucos son para cirujanos que 

adquirieron una buena experiencia 

con la técnica pura, 

que avala para realizarlos. 

Separador utilizado para las 

minitoracotomías, Figura 8. 

Hay que recordar que al igual que en la cirugía convencional 

los vicios mal aprendidos son casi imposibles de desterrar. 

En las distintas patologías y cuando corresponda, haremos 

una sintética mención a la minitoracotomía, comparándola 

con la toracotomía universal y los beneficios que otorga. 

Dentro de estas leyes generales que estamos exponiendo, 

deseamos puntualizar las groseras diferencias que hacen que 

la CTVA haya revolucionado a la cirugía torácica. Una 

toracotomía universal realizada para tratar una determinada 

patología implica dos tipos de agresión: una, es el trauma 

propio de la incisión (diéresis de potentes planos musculares, 

apertura costal y dolor postoperatorio). La segunda, 

es el grado de agresión de la cirugía a realizar con sus 

propias complicaciones (es diferente una lobectomía que una 

resección parenquimatosa en cuña)(Tabla no. 2) 

MINITORACOTOMIA OLIGOTRAUMATICA Y TORACOSCOPIA VIDEO 

ASISTIDA VERSUS TORACOTOMIA CONVENCIONAL 

Tabla No. 2 

Dos agresiones 1/trauma quirúrgico de la incisión 

2/ la agresión de la operación propiamente 

dicha 

Postoperatorio Complicaciones propias de la incisión exter-

na 

La minitoracotomía oligotraumática y toracoscopía video asistida 

disminuyen lo expuesto a una mínima expresión. 

A lo dicho se agregan otros factores que se exponen y suman 

a los anteriores y que se explican por si solos en la Tabla 3. 

VALORACION COMPARATIVA ENTRE TORACOTOMIA Y CTVA 

Tabla No. 3 

Toracotomía convencional CTVA 

1.- Incisión cutánea Extensa/antiestética Mínima/estética 

2.- Sección muscular Extensa Despreciable 

3.- Agresión -La propia de la incis. -Inexistente 

-La de la cirugia - Menor agresión 

propiamente dicha por menor 

manipulación 

4.- Dolor post oper. Requiere analgesia Menor analgesia 

5.- Complicaciones Las propias de la Inexistentes 

o incisión mínimas 

6.- Deambulación Tardía precoz 

7.- Alta 7-8 días 3-4 

8.- Costo beneficio En discusión En discusión 

De acuerdo a lo mencionado la CTVA nos da las siguientes 

opciones : (Tabla 4). 

C.T.V.A. 

Tabla No. 4 

OPCIONES DE ABORDAJE : 

* CTVA pura (por trócares) 

* CTVA y según hallazgos minitoracotomía oligotraumática 

INDICACIONES Y APLICACIONES GENERALES DIAGNOSTICO/TERAPEU- 

TICAS 

La CTVA tiene un vasto campo en las distintas patologías 

torácicas y pleuropulmonares. Sus indicaciones diagnóstico/terapéuticas 

se resumen en los cuadros siguientes que

muestran genéricamente el amplio espectro en las posibilidades 

de abordar los distintos órganos y estructuras, como 

así también las distintas opciones diagnóstico/terapéuticas. 

ORGANOS Y ESTRUCTURAS POSIBLES DE SER ABORDADOS POR CTVA 

Pleura, Pared, Pulmón, Mediastino, Esófago, Pericardio, 

Diafragma, Simpático cervico dorsal, Columna, Misceláneas. 

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS DE LA CTVA 

Tabla No. 5 

* En patología pleural Líquido 

Aire 

Masas 

* En patología pulmonar Intersticiopatías 

Nódulos 

Tumores (E-IV) 

* En patología mediastinal Tumores 

Quistes 

Estadificación 

* En derrames pericárdicos Biopsias 

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS DE LA CTVA 

* Pleura 

Sellado en derrames malignos; 

Empiema agudo- subagudo-crónico; 

Hemotórax; 

Quilotórax; 

Extirpación de tumores pequeños/capsulados. 

* Pulmón 

Segmentaria; 

Biopsia extirpación de tumores pequeños/capsulados;

Tratamiento de metástasis Blebs/resección; 

Resecciones lobares-neumonectomía. 

* Mediastino 

Tumores mediastino posterior; 

Mediastino medio; Quistes; 

Broncogénicos, 

Enterógenos, 

Pericardiocelómicos; 

Mediastino anterior. 

* Pericardio 

Ventana pericardio pleural/pericardiectomía 

Biopsia; 

Pericardioscopía. 

* Esófago 

Esofagectomía; 

Tumores benignos; 

Miotomías 

Vaguectomías. 

* Simpático Cervico torácico 

* Columna 

Podríamos discutir largamente cada patología y que procedimientos 

técnicos dentro de la CTVA utilizamos. 

Sin embargo, por el alcance del capítulo será más apropiado 

puntualizar muy sintéticamente, dentro de cada patología, 

aquello que esta impuesto y pasó ya la prueba del tiempo, y 

la experiencia. Los problemas más puntuales que hoy en día 

se debaten entre los especialistas se intentaran exponer 

objetivamente, con solo un par de las variables más aceptadas. 

Para esto, nos guiaremos por el siguiente cuadro, que 

con las fallas de lo sintético, al menos intenta ser completo 

y servirá para un simple ordenamiento metodológico y 

didáctico, para describir cada una de las patologías y 

procedimientos que en él Figuran (Tabla No. 6).

Tabla No. 6 

PATOLOGIA PROCEDIMIENTO POR CTVA 

Neumotórax y Enf. Bullosa Resección de bullas. 

Procedimiento (enfisema) de sínfisis 

pleural. 

Nódulos pulmonares Exéresis segmentaria 

Patología intersticial Biopsia 

Cáncer. Carcinoma bronco- Segmentaria. Lobectomía. 

génico 

Neumonectomía 

Estadificación N mediastinal Muestreo. Vac.Ganglionar completo 

(N2) 

Tumores de mediastino Exéresis por CTVA/vías combinadas 

(quistes y t. benignos) 

Patología pleural Procedimientos pleurales. Biopsia. 

Derrames pleurales Sellado pleural 

Tumores de pleura y pared 

(excluye mesotelioma) 

Empiema (agudo-subagudo- Toilette. Decorticación 

crónico) 

Pericardio (derrames) Ventana.Biopsia. Pericardiectomía. 

Colocación de marcapasos 

Traumatismos de tórax CTVA en pacientes compensados 

(Incluye diafragma) 

Cavidades residuales post Exploración y valoración. 

cirugía (incluye fístulas Extracción de cuerpos extraños. 

y cuerpos extraños) Fístulas. 

Columna Abordaje transtorácico por CTVA 

Patología del S.N.A. 

Dolor esplácnico Esplanicectomía 

Hiperhidrosis m. superior Simpatectomía cervico dorsal y 

Vasculopatía m. superior resección de 1ª costilla. 

Patología esofágica Vaguectomía. Miotomía. Tumores 

benignos. Esofagectomía 

CTVA en pediatría Procedimientos varios 

Ductus persistente

NEUMOTORAX 

El pasaje a la cavidad pleural de aire proveniente de las 

vías aéreas a través de una perforación pleuropulmonar, 

determina que el pulmón se colapse en grado variable, originándose 

lo que conocemos como neumotórax. La CTVA reemplaza 

en la actualidad a la toracotomía en las indicaciones, 

siempre y cuando el paciente estuviere compensado. 

Nunca se realiza una cirugía electiva en casos de neumotórax 

simples por CTVA, si el paciente está descompensado. En 

casos de patología con indicación quirúrgica, descubierta 

en el episodio del neumotórax, se seguirá la conducta que la 

misma implique y que incluso puede resolverse por CTVA si se 

enmarca en el protocolo de la misma. Por toracotomía convencional 

indicada en los neumotórax, la táctica operatoria 

consistía en la resección de blebs, bullas y/o quistes, con 

el agregado de un procedimiento de sínfisis pleural que 

podía ser la abrasión o raspado pleural, la escarificación 

con electrocauterio, pleurectomías, parciales o totales, 

sellado pleural con agentes químicos o físicos, todos estos 

con el mismo fin, que era conseguir que el pulmón se adhiriera 

a la pared. La CTVA permite realizar exactamente lo 

mismo que por vía convencional. Por éste motivo, por lo 

mínimamente invasivo y por los beneficios que exponemos 

globalmente para cualquier patología operada por CTVA, en 

la actualidad no se presta a discusión en el neumotórax como 

terapéutica definitiva del mismo. Comentarios : La valoración 

intraoperatoria por CTVA debe ser prolija, minuciosa y 

completa para no dejar bullas sin extirpar y, además, 

visualizar el sitio de pérdida aérea: esto se adquiere con 

experiencia y una adecuada coordinación cirujano / 

anestesiólogo que deben tener experiencia y capacidad profesional. 

Hay dudas : Las mismas surgen de la falta de 

estadísticas disponibles para valorar resultados, porque 

desde los orígenes de la CTVA no se obtuvieron conclusiones. 

Consideramos que los resultados van a ser exitosos y 

que el procedimiento quedará como electivo. Somos conscientes 

de que también van a existir resultados con un porcentaje 

de fracasos, debido al aprendizaje y a que cirujanos no

entrenados en la cirugía torácica convencional hacen sus 

primeros pasos con estas intervenciones que parecen sencillas. 

NODULOS 

La definición clásica de nódulo pulmonar cambia con el 

nacimiento de la CTVA y se adapta a esta nueva modalidad 

terapéutica sólo para protocolizar que un nódulo, es ideal 

para ser operado por CTVA. Definición para protocolo de 

CTVA:opacidad menor de 3 cm, sin diagnóstico luego de estudios 

convencionales y de localización preferencial en el 

tercio externo del parénquima, sin extensión endobronquial. 

Un dato de menor transcendencia, pero igualmente útil, es 

que el nódulo se encuentre rodeado de parénquima normal, 

sin linfadenopatía, atelectasia, neumonitis periférica, ni 

calcificación y que puede o no ser cavitada. Clásicamente 

se acepta que entre un 20 al 70% tienen posibilidad de 

ser malignos; este rango tan amplio se debe a condiciones 

geográficas, sexo, hábitos, pero fundamentalmente a la edad. 

Por debajo de los 30 años menos del 2% son malignos, entre 

los 45 y 50 años el 25% y por encima de los 60 años el 50%. 

Por el contrario, el argumentos a favor de benignidad fue 

siempre la estabilidad radioscópica por 2 años. La calcificación 

fue otra de la valoraciones, pero no tiene 100% de 

validez; desde 1980 la tomografía axial computada si informa 

densidad en unidades Hounsfield igual a 164 o más, revela 

la existencia de un nódulo benigno. Las opciones diagnóstico 

clínicas : La certificación diagnóstica puede ser tanto 

de benignidad como de malignidad y dentro de la última, a 

que estirpe histólogica pertenece. Sin embargo, puede 

obtenerse diagnóstico negativo para cáncer, que no significa 

benignidad o la certificación de positividad para cáncer 

pero sin estirpe, sólo citológico positivo. Finalmente se 

puede presentar un nódulo sin diagnóstico. Lo esquematizamos 

en la Tabla No. 7 Surge de lo expuesto una pregunta clave : 

es o no un cáncer?. Se debe consciente y meditar si la CTVA 

está indicada. Para ello debemos pensar : si existe un 

procedimiento convencional menor, o un procedimiento más 

fácil y seguro, si se dejan márgenes libres de enfermedad y 

si la extensión de la resección es suficiente. Además plan-

teamos si mantiene la eficacia terapéutica y no compromete 

el resultado alejado y como en toda CTVA, reflexionar que no 

por novedoso, olvidemos lo convencional. Expresamos estas 

reflexiones sintéticamente en la Tabla No. 7. 

TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA EN NODULOS PULMONARES 

Pregunta : Es cáncer/No es cáncer 

Tabla No. 7 

- ¿Hay un procedimiento convencional mejor? 

- ¿Hay una manera más fácil y segura? 

- Márgenes libres de enfermedad 

- Extensión suficiente de la resección 

- Mantiene la eficacia terapéutica 

- Compromete el resultado alejado 

- No por novedoso olvidar lo convencional 

- Las manos y la sensación del cirujano por ahora son 

irremplazables 

Clásicamente un nódulo pulmonar comenzaba su estudio por la 

clínica, su historia, el laboratorio de imágenes que lo 

ponía en evidencia y se continuaba con la fibrobroncoscopía, 

eventualmente punción con aguja fina, necesitando en ocasiones, 

de procedimientos quirúrgicos menores como la 

mediastinoscopía, la mediastinotomía tipo Chamberlain o 

incluso una toracotomía convencional diagnóstico terapéutica. 

La cirugía convencional otorga por las complicaciones 

propias de la incisión, y por la perturbación de la dinámica 

respiratoria, una morbilidad de un 5 a 14%, mientras que la 

CTVA está por debajo del 3%. Lo anteriormente expuesto es la 

pauta para que los nódulos definidos como aptos para la 

CTVA, sean operados por este procedimiento, considerado 

como el de elección. En determinados casos se realiza como 

terapéutica de necesidad, en pacientes funcionalmente límites, 

por ejemplo, un carcinoma broncogénico. Explicamos el 

porqué de esta situación al mencionar el protocolo para 

cáncer por CTVA. Se señala a la CTVA, como el procedimiento 

electivo en nódulos, lo cual surge de lo dicho anteriormente 

y puntualizando los aspectos sobresalientes: el 40 al 

50% de los casos son malignos. Dentro de los nódulos malig-

nos, el mayor porcentaje son carcinomas primitivos y por la 

definición de nódulos, los mismos corresponden a T1 de la 

estadificación para cáncer de pulmón. Justamente, este estadio 

resecado tiene 80% de posibilidades de curación con 

la cirugía adecuada. Si el o los nódulos resultan ser 

metastásicos, la CTVA fue diagnóstica y/o terapéutica dependiendo 

de la cantidad, uni o bilateralidad, tamaño, tiempo 

libre de enfermedad desde la operación del primario, tiempo 

de duplicación tumoral, histología y todos los datos que 

clásicamente valoramos. Si el nódulo resulta benigno, la 

extirpación segmentaria por CTVA lo cura y/o colabora con 

el tratamiento médico que esté indicado según la patología. 

La resección segmentaria que se realiza por CTVA sin diagnóstico 

previo, determina el camino a seguir cuando el 

patólogo informa por congelación el diagnóstico. Si fuera 

un carcinoma primitivo, entra en el protocolo para cáncer, 

que como veremos puede desembocar en una resección 

segmentaria, pasar a una lobectomía por CTVA o a una cirugía 

convencional a cielo abierto. Los nódulos ideales para ser 

operados por CTVA son, como ya lo expusimos, los ubicados en 

el tercio externo del parénquima pulmonar y más aún si se 

exteriorizan en la superficie pleural. Otros más pequeños y 

profundos pueden ser operados por el mismo procedimiento, 

para lo cual se idearon métodos de identificación, que se 

realizan previo a la intervención, para asegurar su ubicación 

intraoperatoria. Hemos aplicado estos métodos, para 

realizar la experiencia en casos sencillos. Planeamos las 

cirugías previamente, proyectando en la pared la ubicación 

del nódulo. De los métodos de identificación utilizados en 

el preoperatorio, el más común es con la aguja con cola de 

chancho. Consiste en la ubicación del nódulo por tomografía 

axial computada, introducción transparietal de la aguja 

descrita, retiro del mandril, dejándola anclada por su extremo 

distal al nódulo. Agregando mínima cantidad de azul 

de metileno, con jeringa milimetrada para insulina, se tiñe 

la proximidad en la superficie pleural. Esto sirve como una 

referencia más en la CTVA. Cuando el pulmón se encuentra 

colapsado, la aguja que está anclada en el nódulo, se desliza 

y queda como guía hacia el nódulo en el parénquima. 

Está descrito el desplazamiento del alambre y por este

motivo se agrega el colorante como un doble procedimiento 

de ubicación frente al fracaso de uno de ellos. Durante la 

realización de la CTVA, ha sido exitoso nuestro proceder 

sin métodos de localización previos, valiéndonos para ellos, 

de una prolija inspección o semiología pulmonar, que junto 

a maniobras de colapso y decolapso, nos permitió identificar 

los nódulos. Los nódulos que tiene exteriorización en 

la pleura visceral, son de localización sencilla. En los 

más profundos, la palpación del parénquima con una varilla 

palpadora, detecta el resalto en el que se encuentra el 

nódulo. Si de esta manera no es localizado, se realiza la 

maniobra digital, que comentamos en generalidades, cuando 

mencionamos los aspectos técnicos. Se retira un trócar, y 

por el orificio que éste deja, se introduce el dedo índice 

con lo que se logra una palpación directa. Esta maniobra 

puede hacerse doble, es decir retirando dos trócares y 

realizando el mismo procedimiento bimanual/bidigital. Por 

un trócar, podemos colocar un transductor ad hoc del ecógrafo, 

para lo que se debe conseguir un colapso pulmonar completo, 

lo que no siempre es factible. Si el pulmón no colapsa y 

queda aire interpuesto, el procedimiento carece de efectividad. 

Hemos probado esta táctica, trabajando en conjunto 

con el ecografista y consideramos que debemos realizar un 

entrenamiento previo, para interpretar las imágenes. Localizado 

el nódulo por alguna de las maniobras comentadas, 

existen varias opciones tácticas para poder anclarlo y realizar 

la resección. Podemos sujetarlo con un punto, colocarle 

un endoloop que lo tome desde la base o tomarlo con 

una pinza tipo Duval, que construimos con catetos de 2.5 cm, 

logrando que el nódulo quede prehensado entre las dos ramas. 

COMENTARIOS 

Los elementos de corte y sutura, son los que comunicamos en 

generalidades técnicas y que referimos sintéticamente. Suturas 

mecánicas convencionales introducidas por minitoracotomías 

utilitarias y utilizadas en el procedimiento por CTVA pura. 

No somos proclives a utilizar los lazos preanudados, aunque 

en casos de nódulos pequeños y exteriorizados en pleura

visceral, pueda ser útil y de menor costo. Los clips, generalmente 

no se utilizan, salvo que se encuentre algún pedículo 

fino. No tenemos experiencia en «cavitron ultrasonic surgical 

aspirator» (CUSA), argon beam coagulator (ABC) y tampoco 

con láser. El CUSA fue poco difundido, incluso en la cirugía 

convencional. Respecto al ABC se conoce que realiza adecuada 

aero y hemostasia, sin embargo, autores que utilizaron 

el láser y luego el ABC, se inclinan por el primero. Hemos 

observado cirugías con uso de láser y consideramos por lo 

visto y leído que es el elemento útil que permite con cierta 

seguridad, resecciones parenquimatosas que por su ubicación 

hacen difícil el uso de endosuturas endoscópicas. En este 

momento lo ideal parecería ser la combinación de láser y 

autosuturas endoscópicas, o viceversa, según la ubicación 

de los nódulos. Respecto a su ubicación, lo ideal para la 

aplicación de autosutura endoscópica, es que se encuentren 

en los extremos de las cisuras o ángulos del parénquima. 

Esto permite una adecuada prehensión del mismo. Este es el 

motivo por el cual si el cirujano tiene posibilidad de 

elegir el lado a operar, en caso de CTVA diagnóstica, opte 

por pulmón derecho que cuenta con más lóbulos y por lo tanto 

más ángulos. Vale mencionar que si bien puntualizamos las 

características ideales de nódulos, a ser operados por CTVA, 

y considerarla como cirugía electiva respecto a la convencional, 

no implica que nódulos o masas tumorales de mayor 

tamaño, escapen a la CTVA. En esos casos vale la experiencia 

para la resección y qué alcances pretendemos de la patología 

a abordar. 

PATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSA O PULMONAR 

Esta patología fue y sigue siendo, un desafío para el cirujano, 

ya que la obtención de tejido para biopsia no siempre 

lleva a un diagnóstico histológico. Más aún, el diagnóstico 

de la biopsia en la mayoría de los casos, es de neumonitis 

inespecífica y por lo tanto, no modifica el tratamiento. Lo 

mismo sucede con las intersticiopatías infecciosas, en las 

cuales el tratamiento empírico instituido no es modificado 

por el resultado del examen del tejido. Los conceptos generales 

vertidos para nódulos pulmonares respecto a las posibilidades 

de la CTVA son semejantes. Los estudios y proce-

dimientos diagnósticos no invasivos con algunas variantes, 

son asimismo similares ante la decisión de efectuar una 

biopsia. Existen 2 tipos opuestos de pacientes con esta 

patología : Uno, con síntomas progresivos, considerado más 

del tipo crónico, con disnea creciente en el transcurso de 

su padecimiento. El otro tipo de pacientes es agudo, habitualmente 

inmunocomprometido, incluso en asistencia respiratoria 

mecánica (ARM). El paciente crónico, es el ideal 

para plantear en caso de necesidad, la biopsia por CTVA. El 

paciente crítico, agudo, inmunocomprometido o no, pero habitualmente 

con ARM, presenta un problema de difícil solución 

y que no se beneficia con las ventajas de la CTVA, al 

menos en el momento actual. La CTVA implica traslado a un 

quirófano, cambio del tubo endotraqueal por uno de doble 

luz, posición operatoria en decúbito lateral y colapso del 

pulmón del lado a biopsiar. Esta situación no es tolerada 

por los pacientes agudos. La biopsia a cielo abierto por una 

pequeña toracotomía anterior, puede ser realizada en sala 

de terapia intensiva con el paciente respirando y sin los 

inconvenientes del traslado y cambio de posición, por lo 

que se considera como el procedimiento de elección. 

COMENTARIO : Establecida la necesidad o la decisión de una 

biopsia quirúrgica, las opciones son : biopsia a cielo 

abierto por pequeña toracotomía anterior, o bien, biopsia 

por CTVA. La ventaja de la CTVA, se basa en que el cirujano 

tiene mejor visión, explora toda la cavidad y superficies 

pleurales y el dolor post operatorio es mínimo. Se elige el 

sitio, que los estudios por imágenes y la semiología 

endopleural, señalan como patológicos y posibles de dar 

diagnóstico. Por cuestiones técnicas, si se puede elegir el 

lado a operar, es preferible, como comentamos en técnica 

propiamente dicha, optar por el lado derecho ya que tiene 

tres lóbulos y por lo tanto más y mejores ángulos para 

realizar la biopsia. La biopsia a cielo abierto por toracotomía 

pequeña, no incluye los riesgos de la ventilación unipulmonar 

ya que al paciente no se lo moviliza, pero, a diferencia de 

la CTVA, no se puede elegir el lugar de la toma. Debe 

realizarse en el sitio de la toracotomía y la exploración de 

la cavidad es escasa, o ni siquiera realizable y el dolor

post operatorio se asemeja al de una toracotomía. Lo comentado 

demuestra, que la CTVA no se opone a la biopsia a cielo 

abierto sino que, en particular en esta patología, la decisión 

sobre que procedimiento es menos agresivo, debe ser 

tomada individualmente en cada paciente, valorando con juicio 

crítico los pro y los contras de cada método en el 

paciente en particular. 

CANCER DE PULMON 

Es tarea difícil ser breves, concretos y dejar sentado el 

estado actual del tratamiento de cáncer de pulmón por CTVA, 

en un tema tan extenso e incluso conflictivo para la cirugía 

convencional a cielo abierto. Conscientes de que no podemos 

abarcarlo en todos sus aspectos, mencionaremos con breves 

comentarios lo de relevancia en pro de la CTVA. Un poco de 

historia nos ayudará para ubicarnos. Graham en 1933, realizó 

la primera neumonectomía por cáncer con sobrevida y 

curación. Durante la década del 40, la neumonectomía se 

constituye como la cirugía estándar, siendo considerada 

radical en cáncer de pulmón. La lobectomía se realizó por 

primera vez en 1934. Churchill y Sauerbruch, entre otros, 

fueron los pioneros. En la década del 50 se promueve la 

lobectomía con la ligadura individual de los elementos del 

pedículo, oponiéndose de esta forma, a la neumonectomía en 

el tratamiento del cáncer. Esto sucedió en una reunión de la 

American Association ofr Thoracic Surgery y fue criticada 

por considerarla una operación inadecuada. Allison, Watson, 

Brock entre otros, la publicitan, y es así como en la década 

del 60 se considera y acepta a la lobectomía, tan radical, 

como la neumonectomía, aunque con obvias ventajas. Sus ventajas 

son las siguientes : Admite el vaciamiento mediastinal 

completo, Conserva paquénquima remanente, Escasa mortalidad 

por lobectomía, Mejor oportunidad para terapéuticas 

adyuvantes, Tratamiento de cáncer sincrónico primario. En 

la década del 70, Jensik publica una dilatada experiencia 

de 15 años, en pacientes que bajo ciertas características 

predeterminadas con cáncer de pulmón, se les practicó una 

resección segmentaria observando una sobrevida comparable a 

la lobectomía. Obviamente esta publicación fue criticada. 

Sin embargo, esta cita es posteriormente mencionada por

otros autores que, para dar valor a una serie de pacientes 

que por distintos motivos se les realizó una resección 

segmentaria, se apoyaron en los postulados de Jensik que 

enunciaban: Pacientes funcionalmente límites, Neumonectomía 

contralateral, Paliativa en cáncer supurado, sangrante o 

con dolor, En tumores periféricos. Hasta este momento de 

la historia se observa que, todo lo novedoso es criticado al 

comienzo, y finalmente la prueba del tiempo lo impone, como 

ocurrió para la neumonectomía, la lobectomía y en casos 

particulares la resección segmentaria en cáncer. Si a lo 

anterior, agregamos la historia del vaciamiento ganglionar 

del mediastino, se adhieren otras variables para cruzar y 

discutir en la cirugía del cáncer de pulmón respecto a qué 

se considera radical. La disección ganglionar del mediastino 

es difundida en la década del 50, por autores como Brock, 

Watson y Allison entre otros, y por ellos se origina la idea 

de que la cirugía, para cumplir el requisito de radical 

debía resecar el pulmón y el componente ganglionar del 

mediastino. Esta idea contó con seguidores y adversarios. 

En 1967 Tsuguo Naruke idea y publica un mapa ganglionar, que 

retoma y difunde la neumonectomía o la lobectomía, según 

correspondiere, más el vaciamiento linfoganglionar 

mediastinal, considerando esta cirugía como electiva y 

oncológica en el cáncer de pulmón. Con más seguidores que en 

la década del 50, y con estadísticas posteriores que avalaban 

la propuesta de Naruke, esta táctica es compartida por 

algunos y rechazada por otros. Otra variable que se agrega 

a la discusión, es la mediastinoscopía que ideara Carlens, 

utilizada para obtener muestras de ganglios del mediastino, 

e incluida por muchos grupos para el estudio sistemático 

preoperatorio del cáncer de pulmón. Según estos autores, el 

hallazgo de ganglios metastásicos excluía al paciente de la 

posibilidad de tratamiento quirúrgico, aduciendo el mal 

pronóstico de los pacientes con N2. Esta indecisión respecto 

al tratamiento del N2, es una discusión que por el 

momento no tiene una definición aceptada por todos, pero 

que quizás haya servido para que la mayor parte de los 

cirujanos, estadificaran durante la cirugía los ganglios 

del mediastino con muestras zonales o, con un vaciamiento 

completo, y esto significa un avance para conclusiones de

futuro respecto a pronóstico y/o curabilidad. La 

estadificación actual TNM ayudó a clarificar ciertos aspectos, 

porque encasilla las patologías; se habla un mismo 

idioma incluyendo en los distintos estadios, pacientes 

similares. Obviamente, como toda clasificación es perfectible. 

Lo cierto, es que los pacientes en estadios I y II que 

incluyen T1-2 NO MO y T1-2 MO respectivamente, son quirúrgicos 

para todos los autores del mundo. La única discusión, 

radica en que durante la cirugía, hay quiénes hacen un 

simple muestreo del mediastino y otros, un vaciamiento 

mediastinal completo. Realizar un vaciamiento con mediastino 

normal, se fundamenta en que estos mediastinos aparentemente 

libres, en un 20% de los casos, poseen metástasis 

intranodales. Aquí, nuevamente, aparecen los que consideran 

esto sólo con valor pronóstico y los que creen en esa 

actitud terapéutica, como criterio táctico respecto a 

sobrevida. En última instancia esto se incluye como una 

actitud filosófica frente al cáncer, pero lo importante es 

que inclinados para un grupo u otro, el vaciamiento como 

actitud táctica está presente. El estadio IV que incluye 

cualquier T y cualquier N pero con M1, o sea con metástasis, 

está fuera de la cirugía curativa. Hay excepciones, que 

como tales se valoran en forma particular. El mayor problema, 

se encuentra en el estadio III con sus subgrupos IIIa y 

IIIb. Se opera sólo el IIIa y dentro de éste según que 

variables T N presente. También se opera el estadio IIIb, 

o bien, se considera fuera de la cirugía. Hacemos neoadyuvancia 

y revaloramos los estadios. En cada uno de estos 

cuestionamientos existen grupos a favor y grupos encontrados. 

El inconveniente del estadio III, que es real en el 

planteo táctico de la cirugía convencional a cielo abierto, 

aún no tiene acceso en la discusión de la CTVA, por ser un 

estadio complejo, avanzado y difícil de resecar. Como en 

toda regla, puede existir la excepción que comentaremos 

luego, y que con algún artificio técnico puede ser resuelto 

por el procedimiento mínimamente invasivo. Es probable también, 

que en un futuro cercado, debido al desarrollo tecnológico, 

se revea el concepto general de estadio III. Es 

factible, que la biología molecular, la celular, los 

anticuerpos monoclonales, los estudios del ADN y la ploidía

entre otros, modifiquen el accionar de los cirujanos en los 

próximos años. Volvamos a intentar una síntesis de lo dicho. 

Vale la neumonectomía, la lobectomía y la resección 

segmentaria en ciertos y determinados pacientes, así también 

como, el mapeo mediastinal previo por medio de la 

mediastinoscopía, el agregado de neoadyuvancia, la combinación 

de estas variables y la resección, con o sin vaciamiento 

mediastinal. Todo es válido, con partidarios hacia un 

lado y otro objetándose mutuamente por conocer que toda 

táctica tiene sus pro y contras. El tema más controvertido 

en el cáncer, y que vuelve a relucir, a propósito de la 

CTVA, es el planteado por el estudio que realizó el «Lung 

Cáncer Study Group of North America» que comienza una investigación 

en 1988, comparando la evolución de pacientes 

sometidos a lobectomía y resección segmentaria. Todos ellos, 

podían tolerar una lobectomía. R. Ginsberg presenta en un 

Lung Cáncer de 1988, el proyecto con los primeros casos, 

pero obviamente sin conclusiones que tituló Limited Resection 

in the Treatment of Stage I Non Small Cell Lung Cancer. An 

Overview. En 1993 en el American College of Surgeons, el 

título de una controversia de R. Ginsberg fue «Limited 

Resection is not Aceptable as Standar Treatment for Lung 

Cancer of Limited Extent». Expuso las conclusiones del trabajo 

grupal, enunciando que los pacientes con enfermedad 

limitada a los que se les practicó una lobectomía versus la 

resección segmentaria, mostraron diferencia significativa, 

respecto a la recurrencia local. Fue más precoz en los 

pacientes sometidos a resección segmentaria, aunque la 

sobrevida final fue igual para ambos grupos. Estos resultados, 

hicieron desechar a la resección segmentaria como tratamiento 

de elección en el cáncer de pulmón. Sin embargo, el 

estudio detallado de esta casuística no es estadísticamente 

significativa para tomarla como valedera en todas las variantes 

histológicas. Autores japoneses consideran, que un 

T1 epidermoide periférico, en el que la resección segmentaria 

típica deja buen margen, puede considerarse como cirugía 

electiva. En EEUU, otros grupos apoyan esto último, con la 

actitud terapéutica que difunden. Esto se evidencia con los 

orígenes de la CTVA y hasta parece paradojal. En el mismo 

American College of Surgeons del año 1993, la controversia

al trabajo de Ginsberg la hace Ralph Lewis, con una edición 

titulada «Limited Resection is Rational as Standard Treatment 

for Lung Cancer of Limited Extent Stage». Este criterio 

conocido y difundido por Lewis en CTVA es seguido por otros. 

Estos conceptos opuestos, crean confusión y más aún realizados 

por CTVA, ya que por éste procedimiento es posible 

efectuar una resección segmentaria atípica, que quizás comprometa 

el resultado final si no se tienen en cuenta, ciertos 

recaudos técnicos. Es posible por CTVA, hacer una resección 

segmentaria típica, pero es laborioso y no factible 

en todos los segmentos. Llegamos a un punto en que consentimos 

que la CTVA, admite hacer una neumonectomía, una 

lobectomía y una resección segmentaria. También es posible 

realizar una inspección ganglionar del mediastino, e incluso 

un vaciamiento ganglionar completo, pero, en cáncer, 

debemos preguntarnos: lo técnicamente realizable por CTVA, 

es o no lo correcto?. Lo comentado hasta aquí, tiene por 

objeto ir concretando y deduciendo juntos, lo aceptado para 

practicar una CTVA, y que es discutible o cuestionable. Más 

allá de las discrepancias, lo que compartimos es que, operar 

por CTVA pacientes con cáncer incapaces de tolerar una 

toracotomía por presentar una función límite para cirugía 

convencional radical es indiscutible, coherente y útil. 

Estos pacientes, son lo que pueden beneficiarse con el 

procedimiento y es el primer protocolo válido que exponemos 

sintéticamente en la Tabla No. 8. 

Tabla No. 8 

PRIMER PROTOCOLO VALIDO PARA CANCER PRIMARIO POR CTVA 

1.- Función pulmonar que sólo acepta resección segmentaria. 

2.- FEV1 de un litro o menos. 

3.- PO2 de 60 mm Hg. con aire ambiente. 

4.- Alto riesgo por otras razones. 

5.- Pacientes de 75 a 80 años o más, biológicamente simila 

res. 

Si agregamos a lo anterior, lesión ubicada en la periferia, 

que no sobrepasa los 3 cm y se encuentra cercana a una

cisura (sin invasión), esto es técnicamente útil. Resumiendo, 

vemos que se cumplen algunos de los postulados de Jensik 

ya descritos pero ampliados y adaptados a este procedimiento 

(CTVA), o sea actualizados frente a esta nueva realidad 

:Reserva funcional pulmonar reducida, Resección contralateral 

(no neumonectomía) que contraindice lobectomía, Lesión de 

ubicación periférica menor de 3 cm, Margen de la lesión 

cercano pero sin invasión de la cisura que la cisura correspondiente 

sea completa, Sin ganglios (N0), Histología no 

oat cell. Lo anteriormente expuesto, se traduce en que un 

paciente inoperable por cirugía clásica, puede ser admitido 

y curado por CTVA. Otro hecho indiscutible de la CTVA es que 

ésta puede determinar irresecabilidad en estadios avanzados 

que no se beneficiarían con la cirugía (contraindicación en 

estadios IV o IIIb avanzado). El ejemplo más claro es la 

sospecha de diseminación pleural o derrame maligno, que la 

CTVA, con mínima agresión, descarta de la cirugía. Otro 

ejemplo, es el caso más complejo de intentar diferenciar un 

T3 de un T4 y que los estudios por imágenes no puedan 

aclarar. La CTVA puede mostrar invasión de órganos nobles 

del mediastino, considerarlo como un T4 y descartarlo de la 

cirugía. Lo descrito es aceptado por todos los autores y lo 

compartimos, ya que si se trata de un T4 y confirmamos por 

CTVA líquido con citología en frotis por congelación, o 

aseguramos invasión auricular, líquido pericárdico, etc., 

estos pacientes quedan explorados con mínima agresión, no 

siendo así en caso de tratarse de un T3, en cuyo caso 

corresponde la cirugía a cielo abierto. Lo cuestionable es 

si los T1/T2 NO MO que resecados oncológicamente por vía 

convencional tienen una sobrevida de 80% o más, deben operarse 

por CTVA, realizando una resección segmentaria o 

lobectomía, y si debe aceptarse la práctica de un vaciamiento 

mediastinal por CTVA. Para nosotros fue un replanteo 

muy serio, que originó un protocolo que coincidió, con las 

diferencias lógicas de lo que recién comienza, con protocolos 

expuestos por otros autores. Sin embargo, la decisión 

se vio demorada, porque nuestra creencia se basa en que el 

vaciamiento célulo ganglionar del mediastino, ofrece una 

curabilidad mayor. El tiempo y la experiencia nos hizo ver 

la factibilidad del vaciamiento por CTVA. Esto, quizás sea

cierto en mediastinos aparentemente normales pero no en 

mediastinos comprometidos, en los que por el momento no da 

seguridad de ser completo y es considerado riesgoso. Por 

todo lo dicho debemos incluir en el protocolo a pacientes 

con una estadificación clínica T1/T2 NO MO y cambiar nuestra 

postura negativa a realizar mediastinoscopía. Esto esta 

respaldado por tener la certeza casi absoluta del NO. Procederemos 

asimismo, a comunicarle al paciente, la alternativa 

de la CTVA con sus pro y contras. Cuando decidimos la 

operación por CTVA, el primer gesto es investigar la cisura 

para contemplar la posibilidad de realizar la lobectomía y 

si es completa, estadificar el mediastino. Si la congelación 

de ésta muestra es negativa, procedemos a la resección 

lobar y al finalizar completamos el vaciamiento mediastinal. 

Ampliaremos lo de la estadificación al tratar el tema bajo 

el título Estadificación del N2. Esquemáticamente el protocolo 

sería: (Tablas 9 y 10) 

TAC PARA N2 


+ - Mediastinoscopía 

Cirugía convencional 

+ - 

CTVA 

TABLA 10 


TAC (-) MEDIASTINOSCOPIA (-) 

CTVA (cisura completa) 

muestreo ganglionar 

patóloco por congelación 

+ - 

Cirugía convensional resección por CTVA + vaciamiento 

mediastinal compl.

COMENTARIOS : En el cáncer de pulmón, más que en cualquier 

otra patología torácica, en el que la CTVA tiene un lugar 

importante; debemos pensar si existe otro procedimiento 

mejor y más seguro, y si con la CTVA no subvaloramos una 

invasión y perjudicamos al paciente. Asimismo debemos asegurarnos 

de que la extensión de la resección ofrezca márgenes 

libres de enfermedad, y establecer la diferencia de 

márgenes libres, tanto en la resección segmentaria atípica 

como en la típica. Finalmente, preguntarnos si mantiene la 

eficacia terapéutica y si no compromete el resultado alejado. 

En la actualidad, algunas de estas preguntas no tienen 

respuesta valedera y científica, por no contar con estadísticas 

con cifras significativas. Además las existentes no 

han pasado la prueba del tiempo para valorar sobrevidas, ni 

siguiera con curvas actuariales. Al hablar de cáncer, aunque 

el resultado cosmético por CTVA es mejor, creemos que 

carece de importancia. La hospitalización al realizarse una 

CTVA, puede que sea de 2 ó 3 días menos, pero esto en cáncer 

pierde valor. Desde otro punto de vista, y enfatizando que 

el dolor por CTVA, obviamente es menor, podemos agregar, 

que existen procedimientos que reducen las manifestaciones 

clínicas del dolor en una toracotomía convencional a una 

mínima expresión. La menor hospitalización puede ser forzada, 

por lo que somos partidarios de la CTVA en 1 ó 2 días, 

lo que significa un beneficio, por reducción de costos para 

la cobertura médica del paciente o para el propio paciente 

que se evita 2 días de internación. Creemos que no podemos 

tomar en cuenta estos mínimos costos a favor de la CTVA en 

una patología de vida como el cáncer. Lo contrario respecto 

a los costos también es cierto. La CTVA, quizás utilice 

durante la cirugía, materiales de elevado costo. Si esto 

fuera beneficioso, también creemos que las autoridades de 

la salud no deberían hacer hincapié en éste costo parcialmente 

elevado, mientras genere un beneficio para el paciente. 

Bajo el título Evaluación costo/beneficio, nos extenderemos 

respecto a los agregados que valen para los resultados 

finales de los costos verdaderos. No olvidemos que la 

cirugía convencional, las manos del cirujano y su sensación 

táctil en cáncer, son por ahora, irremplazables. ¿Cómo in-

terpretamos que un entusiasta de la CTVA, se oponga aparentemente 

y en determinadas patologías a la misma?. Creemos, 

como comentamos en evaluación crítica de la CTVA, que justamente 

los entusiastas debemos ser expresamente juiciosos 

y colocar un límite, que es en realidad, el beneficio del 

paciente. Discutiremos resección segmentaria versus 

lobectomía, y segmentaria típica versus atípica. La 

segmentaria atípica queda reservada para el paciente límite 

y la CTVA le da el beneficio de la resección localizada. Si 

el paciente puede tolerar una lobectomía y es un T1 o T2 NO 

MO, esta es la táctica de elección por CTVA. Creemos, a 

diferencia de los resultados que arroja Ginsberg respecto a 

la resección segmentaria, que un epidermoide periférico T1 

NO MO al que se le realice una segmentaria atípica por CTVA 

con amplios márgenes que involucran segmentos adyacentes, 

puede arrojar resultados similares a una lobectomía; pero 

esto no es igual para otras variedades histológicas y también 

aquí y en esos casos particulares debemos aguardar que 

el tiempo demuestren lo dicho. Mencionamos que algún T3 NO 

MO puede llevarse a CTVA. No podemos generalizar, pero 

estudiaríamos el caso en particular, si se tratase de un T3 

pequeño, que involucre pared y ubicado en alguno de los 

sitios que describimos para la minitoracotomía 

oligotraumática. Implantaríamos la misma sobre la invasión, 

dejando el segmento de costilla adherido al lóbulo y que esa 

misma apertura que deja la resección, funcione como 

minitoracotomía asistiendo la resección por video. El vaciamiento 

mediastinal por CTVA en un supuesto NO es posible 

y consideramos que debemos realizarlo para mantener la fisiología 

oncológica. Los pocos pacientes con dudas respecto 

a si deben o no ser resecados, y que antes de la CTVA se les 

realizaba una toracotomía exploradora, hoy se ven beneficiados 

con aquella. El caso de pacientes en los que se 

sospecha un derrame pleural o con derrame negativo para 

células atípicas, puede ser explorado por CTVA. Esta nos 

puede mostrar implante pleural o líquido, que por citología 

en el mismo acto quirúrgico, nos brinde un informe positivo 

para células neoplásicas. De ser así, el procedimiento otorgó 

el beneficio de mínima agresión. De obtener resultado negativo, 

se resolverá la resección por CTVA o vía convencional

según protocolo expuesto. Otra situación, es poder diferenciar, 

si se tiene dudas, si el tumor es T3 o T4. Esto no es 

tan sencillo por CTVA, pero en ciertos casos puede obviar la 

toracotomía. El último punto que resume en forma general 

todo lo expuesto, es el porcentaje de pacientes con cáncer 

que según el protocolo revelado, pueden plantearse para ser 

realizados por CTVA. Todos sabemos los porcentajes clásicos 

de los pacientes con cáncer que recibimos en los estadios I, 

II, III y IV. Esto hace que aceptemos que si por CTVA sólo 

operaríamos T1 o T2 NO MO, la cifra no sobrepasaría el 10 a 

15% como máximo. Si se operan 40 cánceres en un año, sólo 4 

podrán verse beneficiados por la CTVA. La CTVA se lleva más 

del 80% de los pacientes en la patología torácica en general. 

En el cáncer la cifra no debe sobrepasar la mencionada 

(como máximo un 15%), y es por esto que la pregunta clave 

para saber quien está utilizando la CTVA sobrevaluando sus 

posibilidades en cáncer, es justamente aclarar, que porcentaje 

de cáncer se opera por vía convencional y por CTVA. Si 

esta cifra está por debajo del 10% para CTVA, seguramente 

tiene un buen criterio de inclusión; si se ubica entre un 

10% y 15% deberíamos comenzar a dudar y si está por encima 

del 15% seguramente esté viciando el procedimiento, y lo 

que es peor, practicando una cirugía no oncológica. 

ESTADIFICACION DEL N MEDIASTINAL 

Los procedimientos no invasivos e invasivos para incluir un 

paciente en la clasificación TNM y estadificarlo clínicamente, 

no tiene aún un 100% de seguridad. Esto es más objetivo para 

el caso del N mediastinal ya que un N2 (ganglios en 

mediastino), es signo de mal pronóstico en cáncer de pulmón. 

Obviamente, existen diferencias respecto a si el N2 es 

por invasión intramural, extranodal, variedad histológica, 

ubicación y grupo involucrado. Trataremos los procedimientos 

diagnósticos, para valorar el N2 y qué lugar ocupa entre 

éstos la CTVA. De los procedimientos no invasivos, la 

tomografía axial computada, es la que otorga mayor precisión, 

pero sólo realiza diagnóstico de tamaño ganglionar 

que no significa invasión. Los procedimientos invasivos 

incluyen: fibrobroncoscopía, mediastinoscopía, 

mediastinotomía de Chamberlain y CTVA. La fibrobroncoscopía

puede ofrecer signos indirectos de invasión ganglionar. Lo 

clásico, a modo de ejemplo, es el informe que enuncia: 

carina fija e inmóvil, lo que presupone que los N2 del grupo 

7 (intertraqueobrónquicos) están involucrados. Asimismo por 

medio de la fibrobroncoscopía, se puede efectuar una punción 

transcarinal o en las paredes traqueales, para obtener 

histología de las supuestas adenopatías. La mediastinoscopía 

con todas sus variantes, es el procedimientos de mayor 

rédito diagnóstico respecto al N2; implica anestesia general 

y patólogo para frotis, citología o congelación y no 

accede en el lado izquierdo a los N2 del grupo 5-6 de la 

ventana aórtico pulmonar. La alternativa más utilizada es 

la mediastinotomía paraesternal tipo Chamberlain sobre el 

2º y 3er. arco condral del lado izquierdo. Se exponen de 

esta manera, los grupos 5 y 6 y por lo tanto complementa a 

la mediastinoscopía. Las variantes existentes dentro de la 

mediastinoscopía son la cervicomediastinoscopía extendida 

de Ginsberg o la mediastinoscopía doble que nació en el 

Hospital Brompton de Londres. La cervico mediastinoscopía 

extendida de Ginsberg, consiste en transponer digitalmente 

por sobre el cayado de la aorta y entre los vasos del cayado 

accediendo de esta forma a los grupos 5 y 6. En su experiencia 

ha tenido buenos resultados, pero no ha incursionado 

como procedimiento de rutina en otros centros. La 

mediastinoscopía doble consiste en una mediastinoscopía 

convencional y una invertida desde el lado izquierdo, como 

la de Chamberlain descrita, labrando con un dedo el camino 

a recorrer e introduciendo por el mismo, otro mediastinoscopio 

con dirección cefálica. Usada por unos pocos no alcanzó 

difusión mundial. Comienza la era de la CTVA y hay quiénes 

la enfrentan a una mediastinoscopía o versus mediastinotomía, 

con respecto a la valoración exclusivamente de los grupos 5 

y 6 mediastinales. Esta decisión, tiene adeptos y oponentes, 

y esto depende de múltiples variables que describimos en 

cáncer, pero su punto crucial está en el criterio de los 

cirujanos respecto a que hacer con un N2 positivos. Expusimos 

que no somos partidarios de la mediastinoscopía en 

cirugía convencional porque aunque los resultados de los 

N2, fueran negativos o positivos igual serían operados. Sin 

embargo, para ingresar los pacientes con cáncer en la tera-

péutica para CTVA, nos vimos obligados a realizar la 

mediastinoscopía, y por el protocolo expuesto en cáncer, no 

se justifica la CTVA para estadificar los grupos 5 y 6, sino 

que durante la cirugía propiamente dicha, estadificamos el 

mediastino y si el paciente ingresa para CTVA, al finalizar 

la resección, se efectúa el vaciamiento completo. 

COMENTARIOS : Nuestra postura opuesta a la mediastinoscopía 

y los motivos de ella respecto a la cirugía convencional, ya 

han sido expuestos. Retomamos el procedimiento para ingresar 

los pacientes en protocolo de CTVA con mayor certeza de 

mediastino no involucrado. Sin embargo, la tecnología actual 

en tomógrafos, quizás nos evite la mediastinoscopía. 

Creemos que mucho influye el trabajo en conjunto con quien 

se realizan los estudios por imágenes. Un radiólogo 

compenetrado y en conjunción con los cirujanos, tiene muchas 

posibilidades, variando los cortes, de otorgar datos 

de valor. Si encuentra dudas, debería tener la libertad de 

realizar más estudios o eventualmente, si lo estima necesario, 

hacer una resonancia nuclear magnética. No mencionamos 

anteriormente este procedimiento, porque no otorga muchos 

más datos que una TAC de buena calidad, salvo casos particulares, 

por lo que no es propuesta como estudio sistemático. 

No existen aún en nuestro país, los tomógrafos 

helicoidales, pero quiénes los están utilizando, describen 

diagnóstico del N2, que si bien no da histología como la 

mediastinoscopía, muestran características ganglionares 

morfológicas que se aproximan al diagnóstico histológico en 

lo que respecta a la ausencia o presencia de invasión. 

TUMORES DEL MEDIASTINO 

La CTVA, encuentra en los Tumores Benignos del Mediastino 

un apropiado lugar como procedimiento terapéutico. Empleada 

como diagnóstico, compite con otros procedimientos invasivos 

como la punción transparietal con aguja final, la 

mediastinoscopía paraesternal, así como con otras 

toracotomías. En su faz terapéutica, encuentra en los tumores 

de mediastino posterior y medio como los neurogénicos, 

enterógenos, broncogénicos, un lugar importante a punto tal 

de considerarla electiva. Lo mismo sucede con los quistes

pericardiocelómicos. Las hiperplasias y tumores pequeños 

del timo del mediastino anterior, son en cambio discutibles 

de ser tratados por CTVA. Tanto en su faz diagnóstica como 

terapéutica, este procedimiento puede ser discutido. Tres 

años desde su nacimiento es poco tiempo para protocolos 

definitivos. Sólo el tiempo y la experiencia, junto a los 

resultados alejados, nos permitirán ubicarlo en determinados 

casos como electivo y descartarlo en otros. Obviamente, 

hablamos de CTVA como terapéutica en tumores benignos, 

capsulados y sin invasión a estructuras vecinas. 

LA CTVA COMO PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO 

La CTVA reemplaza, compite o se inserta en alguna sistemática 

de estudio con la punción transparietal con aguja 

fina, incisiones paraesternales tipo Chamberlain y otras 

toracotomías con fines diagnósticos. La diferencia estriba 

en la validez de estos procedimientos para diagnóstico en 

tumores propios del mediastino. Es probable que estos tumores 

requieran cirugía. La pregunta sería si vale la pena 

tener diagnóstico previo mediante un estudio invasivo. En 

caso de tumores que clínicamente se suponen dependientes de 

enfermedades sistémicas, quizás sean procedimientos de elección. 

Nos queda la punción con aguja fina que fue discutida 

en nódulos pulmonares. Repetiremos las características a 

favor y en contra de ese método diagnóstico. Lo primero que 

se pretende de este procedimiento, es resultado de benignidad 

o malignidad. La certeza de benignidad está por debajo 

del 10%, y aunque así fuera probablemente se opere igual 

salvo que sea manifestación de una patología benigna que 

cura con tratamiento médico, como por ejemplo la sarcoidosis. 

La punción tiene un 10% de falsos negativos, o sea que luego 

son positivos para malignidad. Si da positivo para malignidad 

no siempre indica estirpe histológica. Pero esta suficiente 

evidencia de benignidad o malignidad no evita la 

cirugía y estas razones son las que hacen que no la realicemos 

salvo en casos particulares y seleccionados. Más aún, 

en patología tímica, esto es más complejo porque el patólogo 

excepcionalmente puede informar malignidad y menos aún con 

lo obtenido con aguja fina. Si uno tiene dudas, lo más 

apropiado, sencillo de recordar y seguro, es preguntarse si

existe un procedimiento menor, más sencillo pero a su vez 

con un rédito diagnóstico elevado y utilizando un juicio 

crítico respecto a lo más apropiado para ese paciente en 

particular. Podemos incluir costo/beneficio, tema que discutiremos 

más adelante y al que remitimos. 

LA CTVA COMO PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO 

Cuando planteamos la posibilidad de la CTVA como procedimiento 

terapéutico debemos preguntarnos lo que sintéticamente 

presentamos a continuación. - Hay un procedimiento convencional 

menor. - Hay una manera más fácil y segura. - E l 

tumor es capsulado. - Aseguramos la extensión/resección. 

- Compromete el resultado alejado. Además debe tenerse en 

cuenta que, como norma general la CTVA requiere anestesia 

con doble luz y colapso del pulmón del lado a operar, un 

tiempo quirúrgico algo más prolongado y que en estos casos 

habitualmente va asociado a una minitoracotomía 

oligotraumática. Según los compartimentos clásicos en que 

dividimos al mediastino, las variedades tumorales tiene 

predilección por uno u otro y es así como veremos los 

tumores de mediastino anterior, medio y posterior. Así lo 

mostraremos en las siguientes Figuras (Figuras 9a, 9b, 9c, 

9d, 9e)

TUMORES DEL MEDIASTINO ANTERIOR 

Los tumores en esta ubicación, son probablemente los más 

discutidos para proponer extirparlos por CTVA. Tomando el 

timo como ejemplo, recordemos que su abordaje por las vías 

convencionales ha sido tema de discusión; la cervicotomía, 

la esternotomía, la toracotomía, el acceso por vías combinadas; 

todas tiene partidarios y oponentes. La CTVA agrega 

una variante más. Sin todavía entrar en discusión, las 

alternativas por CTVA, en forma muy esquemática son : - Vía 

cervical + óptica de 30 grados por igual vía. - Vía cervical 

+ CTVA izquierda. - CTVA izquierda + vía cervical. - CTVA 

izquierda pura. La discusión está planteada en las 

hiperplasias tímicas y/o pequeños tumores tímicos. A la 

discusión clásica mencionada respecto a partidarios de la 

cervicotomía y la esternotomía, hoy agregamos a la CTVA con 

las variantes descritas. Comenzar por una cervicotomía y si 

la disección fue satisfactoria cabe el agregado de explorar 

la lodge por la misma cervicotomía con una óptica de 30 

grados para conformar si la extirpación fue completa y 

entonces resolver según hallazgos. Es lo más parecido a un 

acceso cervical, pero con un agregado que ayuda y no puede 

ser criticado ya que lo complementa sin mayor agresión. La 

siguiente opción, es combinar una CTVA que pueda liberar 

alguno de los polos inferiores sobre el pericardio, ya que 

en muchas oportunidades, esto es difícil por cervicotomía. 

Es posible que esta actitud sea criticada por expertos en 

vía cervical pura, pero consideramos que para los no habituados 

a la cervicotomía es una alternativa válida. Estas 

dos opciones las hemos realizado y reconocemos que puedan 

habernos sido útil por nuestra falta de hábito en la vía 

cervical ya que hasta el advenimiento de la CTVA fuimos

partidarios de abordar la patología tímica por esternotomía. 

Describiremos dos opciones que aunque no compartidas por 

nuestro grupo, las utilizan otros autores. - CTVA por vía 

izquierda con liberación de toda la glándula por dicho 

acceso : La crítica a éste proceder es que si bien es 

realizable, el timo nace en el cuello y sus estructuras de 

«agarre», llámense ligamentos y pedículos, están en las 

proximidades del cuello. Por otra parte, la cervicotomía no 

grava el post operatorio y por el contrario coopera en su 

liberación. Por lo tanto, de aceptar la CTVA de comienzo por 

vía izquierda, creemos que puede dar experiencia pero le 

agregaríamos la cervicotomía de seguridad. Cooper, experto 

en timectomías por vía cervical, aclarará nuestras discusiones. 

Cuando nace la CTVA, él revisó para una discusión en 

que le tocó intervenir, su últimos 100 casos consecutivos 

de timectomía por una vía cervical pura, y expresó : «no 

necesité transfundir ningún paciente y no hubo parálisis 

frénica ni recurrencial. El promedio de estadía posto 

operatoria fue de 28 horas. Ninguno necesitó drenaje y los 

resultados en los casos con miastenia a 5 años fueron muy 

buenos. Cuanto mejor que lo comentado resulta la CTVA?» 

Reconoce que la vía cervical no es sencilla y realizarla con 

excelencia requiere mucha dedicación y experiencia, y termina 

diciendo que los que hagan el procedimiento por CTVA 

deberán mostrar grandes series con los mismos o mejores 

beneficios, y que de ésta manera el procedimiento podrá ser 

juzgado. 

TUMORES DE MEDIASTINO MEDIO 

Esta ubicación es característica de manifestaciones secundarias 

a un primitivo o expresión de una enfermedad sistémica. 

Bajo el título estadificación del N Mediastinal nos extendimos 

sobre esto y ahí remitimos. Para las expresiones 

mediastínicas de enfermedades sistémicas tipo linfoma, la 

discusión es similar y entran en juego otros procedimientos 

diagnósticos como la punción con aguja fina, la 

mediastinoscopía y la mediastinotomía ya discutidas. Hay 

otros tumores que localizan en mediastino medio pero que a 

su vez pueden estar en mediastino posterior o abarcar ambos. 

Nos referimos a los broncogénicos, enterógenos y quis-

tes pericardio celómicos. Por lo dicho los trataremos junto 

a los tumores de mediastino posterior. 

TUMORES DE MEDIASTINO POSTERIOR 

Los tumores en esta ubicación son ideales y un desafío para 

ser operados por CTVA. Incluimos los tumores quísticos de 

variado origen, salvedad que hicimos en el último párrafo 

de tumores de mediastino medio, por su ubicación variable o 

mixta. Nos referimos a los quistes broncogénicos, enterógenos 

y pericardiocelómicos. Clásicamente se discute si los quistes 

pericardiocelómicos deben o no operarse. Hoy más que 

antes frente a la posibilidad de este procedimiento 

mínimamente invasivo, somos aún más partidarios de indicar 

su extirpación. Los quistes broncogénicos y/o enterógenos 

también son ideales para extirpar por vía de la CTVA. Deben 

cumplir obviamente los requisitos básicos expuestos para 

los tumores de mediastino y de ésta forma se consideran 

electivos para la CTVA. Los tumores del mediastino posterior 

generalmente neurogénicos, cuando son capsulados son 

asimismo ideales para la CTVA y la realizamos electivamente 

si cumple los postulados generales ya expuestos. 

COMENTARIOS : Según los tumores se ubiquen en mediastino 

anterior, medio o posterior, la posición operatoria varía 

mínimamente dando una inclinación anterior o posterior de 5 

a 10 grados para ayudar a que el pulmón caiga hacia atrás o 

adelante facilitando el campo quirúrgico. En el caso particular 

del timo, la posición es el decúbito dorsal. Si asociamos 

a la cervicotomía una CTVA izquierda, por los motivos 

ya expuestos, inclinamos levemente la mesa operatoria. 

El quiste pericardiocelómico y la liberación inferior de un 

polo tímico son los únicos casos que se realizan por CTVA 

pura. El resto se combina con una minitoracotomía 

oligotraumática. Esta última, es necesaria para la extirpación 

de la pieza. La implantamos inicialmente y cercana al 

tumor. Esto facilita la disección que puede realizarse con 

instrumental convencional o símil, diseñados exclusivamente 

para CTVA que varían en longitud y angulación respecto a 

los primeros. Creemos que la CTVA tiene su lugar electivo en 

los tumores quísticos (broncogénicos, enterógenos y

pericardicelómicos) así como en los tumores de mediastino 

posterior, variedad neurogénico. Puede ser discutida, como 

ya lo mencionamos, en las hiperplasias tímicas o tumores 

tímicos pequeños como complemento de la cervicotomía. Es 

probable que la realidad de la CTVA en esta patología sólo 

pueda certificarse cuando series grandes muestren beneficios 

y desventajas. Sólo el tiempo podrá decir si en patología 

tímica quedará alguna indicación o será desechada 

como opción terapéutica. 

PATOLOGIA PLEURAL 

Derrames. Tumores de pleura. Procedimientos pleurales. Biopsia. 

Sellado. Escribir sobre patología pleural es volver a 

la historia de la CTVA al decir, que en 1910, Hans Christian 

Jacobeus esboza la teoría que enuncia, que la toracoscopía 

podría aplicarse al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis 

pleuro pulmonar. Utilizó la toracoscopía o 

pleuroscopía para diagnóstico de derrames de origen tuberculoso. 

Luego, como terapéutica al cauterizar adherencias 

para obtener la colapsoterapia pulmonar. Insistimos con 

esto, reiterando lo escrito en generalidades, porque justamente 

en la patología pleural y sobre todo en los derrames 

pleurales, hay quiénes quieren seguir brindándole un lugar 

a la pleuroscopía (que nosotros llamamos toracoscopía de 

visión directa), espacio que ya no posee porque podemos 

rebatir cada uno y todos los puntos con los cuales pretender 

defenderla. Sin embargo, aquellos que aún no pudieron tener 

acceso a la CTVA y disponen solo de un pleuroscopio, deben 

seguir realizándola, pero si cuentan con ópticas y fuente 

de luz, deben saber que pueden colocarle, adaptador para 

cualquier cámara, incluso las videocámaras hogareñas, logrando 

así con un bajo costo, tener algo similar a una 

aparatología convencional. Durante muchos años existió una 

resistencia a cambiar el broncoscopio rígido por el 

fibrobroncoscopio. Hoy en día, el tener por lo general los 

rígidos archivados, sirve como ejemplo reflexivo para aceptar 

los cambios y tratar de evolucionar, y llevar a cabo, 

los nuevos procedimientos, ya que son avances indiscutibles 

e irrebatibles. Incluiremos bajo patología pleural, fundamentalmente 

al derrame pleural de etiología desconocida,

excluyendo los derrames con características propias como el 

empiema, hemotórax, etc. que se tratan bajo la patología 

correspondiente. Adjuntamos tumores pleurales pequeños, 

localizados y capsulados, para hacer un breve comentario 

del lugar que ocupa la CTVA en los mismos, y obviamente, 

excluimos al mesotelioma maligno que de ser quirúrgico, se 

sigue operando por vía convencional. En última instancia, 

nos podríamos situar, respecto a la amplitud de posibilidades 

de la CTVA a nivel pleural, comentando que la misma 

puede realizar el manejo de la cavidad pleural con exactitud 

diagnóstica y como posibilidad terapéutica en casi todas 

las situaciones que se plantean en alteraciones de 

dicho espacio. 

DERRAMES PLEURALES 

Realizamos los estudios convencionales, y frente a un derrame 

pleural sin diagnóstico etiológico, la secuencia en 

busca de su origen es la punción biopsia pleural con aguja 

fina. Si ésta es negativa, la opción es repetirla o pasar a 

un procedimiento quirúrgico, como la biopsia pleural quirúrgica 

(BPQ). La biopsia de la cadena mamaria interna, no 

es un procedimiento muy difundido, sin embargo frente a un 

derrame con sospecha de tuberculosis o cáncer, la positividad 

es alta. Hasta la aparición de la CTVA, la pleuroscopía o 

TVD era otra de las alternativas válidas, pero que pocos 

centros desarrollaron. Si mencionamos un caso hipotético, 

en el que realizamos una biopsia pleural con aguja obteniendo 

resultado negativo, efectuamos una biopsia quirúrgica 

con la que obtenemos un diagnóstico. Seguramente, sumando 

el tiempo entre cada procedimiento, más los 6 ó 7 días 

que transcurren hasta obtener los resultados de los estudios 

histopatológicos, tendríamos diagnóstico recién a los 

30 días. Nuestra propuesta actual, es realizar una biopsia 

pleural con aguja y si resulta negativa, someter al paciente 

a una CTVA con patólogo en quirófano para diagnóstico por 

frotis o congelación. Según el resultado, si hubiere que 

realizar algún procedimiento terapéutico como por ejemplo 

un sellado pleural en un derrame pleural maligno, se lleva 

a cabo en el mismo acto. Siguiendo esta secuencia, la CTVA 

permite obtener un diagnóstico inmediato. Insistimos en que

la visión pleural completa, permite con cierta experiencia, 

biopsiar la o las zonas sospechosas, que ofrecen certeza 

diagnóstica. La diferencia con la biopsia quirúrgica de 

pleura es que en esta, como la incisión es relativamente 

pequeña, el cirujano puede realizar una biopsia en el sitio 

o cercana a la toracotomía, y la visión del resto de la 

pleura es limitada, lo que implica que el diagnóstico no 

siempre se logra obtener. Sintéticamente los beneficios que 

se obtienen realizando la CTVA son los siguientes : En su 

faz diagnóstica - certeza y rapidez, convalecencia = a la 

recuperación anestésica. En su faz diagnóstica/terapéutica, 

al evitar la toracotomía: - ausencia de dolor, dinámica 

respiratoria conservada, breve período de internación. Si 

en lugar de la secuencia descrita, decidimos obviar la 

biopsia con aguja y de inicio se efectúa una CTVA, esto 

seguramente generará discusión. Creemos que sólo el tiempo 

y la discusión interdisciplinaria aclararán el panorana. 

Habrá que aceptar por ahora que para la generalidad de los 

casos, la biopsia con aguja es el primer procedimiento de 

elección, debido a que tiene un alto rédito diagnóstico, 

que oscila entre el 50% y 80%; es un procedimiento que ser 

realiza con anestesia local, puede ser ambulatorio, no ocasiona 

molestias al paciente y es de bajo costo. La CTVA 

implica estudios prequirúrgicos, internación y anestesia 

general con tubo de doble luz. Tiene un 100% de certeza 

diagnóstica y por esto y su carácter mínimamente invasivo 

con respecto a otros métodos, hoy en día lo empleamos como 

segundo procedimiento electivo después de la biopsia con 

aguja, quedando los otros procedimientos, para casos particulares 

en los que por distintos motivos, no pueden acceder 

a la CTVA. En caso de ser un derrame maligno, la CTVA admite 

hacer un procedimiento de sínfisis pleural. Los métodos 

pueden ser varios, desde pleurectomías localizadas, 

escarificaciones pleurales a nivel de los arcos costales 

con electrocauterio, empleo de talco o de sustancias químicas. 

Con diagnóstico desconocido, consideramos que no se 

puede discutir el uso de la CTVA para sellado, y ante la 

presencia de sinequias, es beneficioso liberarlas para unificar 

la cavidad y que toda la superficie pleural quede 

libre para adherirse en forma correcta. La discusión surge

si frente a un derrame pleural con diagnóstico de malignidad, 

pulmón expansible y sin loculaciones ni adherencias 

pleurales, el cirujano realiza drenaje pleural simple, con 

anestesia local y sellando la pleura, con alguna sustancia 

química, obteniendo buen resultado. Esto se confronta con 

CTVA y sellado. Un drenaje simple con anestesia local, 

implica internación, entre 48 y 72 horas para agotar el 

derrame y entonces proceder al sellado. Luego del mismo, el 

drenaje permanece por 24 a 48 horas más, por lo que en el 

mejor de los casos el paciente debe permanecer internado 5 

a 6 días. La CTVA implica internación, anestesia general y 

sellado intraoperatorio; acorta el período de internación a 

2 ó 3 días. Bajo el item estadificación en cáncer de pulmón 

expusimos el valor de la CTVA en T4 por supuesto derrame 

pleural y la utilidad verdadera en este caso particular. 

TUMORES PLEURALES 

Excluimos el mesotelioma maligno, por ser resorte de la 

intervención convencional. Lo opuesto ocurre con el 

mesotelioma difuso con derrame, en que le propuesta del 

sellado pleural, es considerada al igual que para cualquier 

derrame pleural maligno, sobre lo que nos extendimos en 

páginas precedentes. Los tumores pleurales pequeños localizados 

y capsulados son ideales para ser extirpados por 

CTVA. En realidad son tumores de los tejidos subpleurales; 

al inspeccionar, apreciamos una pleura parietal que los 

cubre y los envuelve; algunas veces poseen pedículo. Su 

extirpación, es relativamente sencilla, realizándose un 

medallón en la periferia del tumor en toda su circunferencia 

y liberando luego la misma en forma subpleural y 

concéntrica, hasta dejar el mínimo tejido que pueda ser 

clipado o seccionado delicadamente con elemento de corte, o 

disección con cauterio. Otra opción, es liberar la pleura 

en la parte más superficial y separarla del tumor hasta su 

base, procediendo de la misma forma con el supuesto pedículo. 

Creemos que la primera opción es técnicamente más satisfactoria 

y completa. En estos casos, exigimos la permanencia 

del patólogo en quirófano, para que se expida en el diagnóstico 

intraoperatorio, por la necesidad de hacer una extirpación 

más amplia y convertir, si se tratara de patología

maligna. Si tuviéramos que hacer una semejanza con otra 

patología, podríamos decir que la liberación de un tumor de 

mediastino posterior (variedad neurogénica benigna), es 

muy similar en su visión endopleural a la de un tumor 

pleural o subpleural y técnicamente semejante (remitimos al 

tema «Tumores del mediastino»). 

TUMORES DE PARED 

Estos tumores son resorte de la cirugía convencional, sin 

embargo, en caso de tumores pequeños incluso en patologías 

costales localizadas, se puede proceder con alguna variante 

obteniendo los beneficios de la CTVA. Realizamos la extirpación 

convencional a nivel de tejidos blandos, pero como 

primer paso, colocamos la óptica en su sitio de ingreso 

habitual (línea axilar media, 6º ó 7º espacio), lo que 

permite la exploración del resto de la cavidad, además de 

ser una guía interna que permite apreciar en el monitor el 

acceso desde los planos superficiales hacia la pleura. El 

sitio de la óptica, se aprovecha para el drenaje, que casi 

siempre es obligatorio al concluir toda cirugía donde hubo 

apertura pleural. Lo que describimos, se corresponde con 

una cirugía convencional de pared, asistida por video. Finalmente 

remitimos al tema «Cáncer de pulmón» donde expusimos 

la posibilidad de que la CTVA, en casos particulares de 

T3 con invasión parietal, puede utilizarse en forma combinada, 

o sea la pared en forma convencional y por el mismo 

lugar que se comportaría como una minitoracotomía, se realiza 

la resección asistida por video. EMPIEMA Realizada la 

punción diagnóstica, procedemos al drenaje pleural. En caso 

de no resolverse el empiema con el tubo,la opción terapéutica 

convencional, era o es para algunos, lo que se conoce 

como toracotomía temprana. Es una toracotomía pequeña, de 

10 a 12 cm. con la intención de una mejor limpieza o toilette 

de la cavidad pleural, destruyendo los tabiques o 

loculaciones, unificando la cavidad y drenándola adecuadamente, 

mediante la colocación de 2 tubos en lugar declive 

por contra abertura. La idea, es beneficiar al paciente, 

otorgándole una pronta recuperación, con menores secuelas y 

evitando el progreso a la cronicidad. Donde la toracotomía 

temprana tiene su lugar, debemos indicar la CTVA. Los bene-

ficios son los propios de la CTVA, que al evitar una 

toracotomía, el paciente mantiene una dinámica respiratoria 

que permite un postoperatorio con rápida y buena evolución. 

Las diferencias respecto a la toracotomía temprana, son 

claras y las mismas que describimos al comparar una Toracotomía 

con la CTVA, destacando entre otras cosas, la mejor y completa 

visualización de la cavidad pleural y la manipulación 

instrumental. Todo esto, es más evidente frente a la 

toracotomía temprana por tratarse de una incisión pequeña, 

que no permite visualizar la totalidad de la cavidad y la 

manipulación de los instrumentos convencionales, se hace a 

distancia no llegando a todas las áreas de la cavidad. La 

CTVA tiene la ventaja de realizar una exploración exhaustiva, 

liberar toda adherencia existente y unificar la cavidad, 

permitiendo un lavado y toilette minuciosa y completa, 

lo que brinda una rápida convalescencia, recuperación precoz 

y sin secuelas. Con los empiemas sub agudos, la propuesta 

es similar, y creemos poder expresarlo objetivamente 

enunciando que dependerá de la paciencia del cirujano actuante. 

Puede concluirse que el procedimiento puede ofrecer 

los mismos resultados que con el empiema agudo, aunque de 

una manera más tediosa, laboriosa y prolongada. Resumen : 

cuando antes indicábamos la toracotomía temprana, hoy proponemos 

la CTVA. 

COMENTARIO : Si bien no nos inclinamos a indicar la Toracotomía 

temprana en forma sistemática, la considerábamos un buen 

procedimiento. La explicación a esta negativa, radica en 

trabajar en medios asistenciales, donde los pacientes con 

empiema llegaban en un estado muy grave, y al no poder 

mejorarlo en un breve lapso, era inconveniente agredirlo 

con una toracotomía. Hoy en día, la CTVA con su mínima 

agresión, nos hace decidirnos por la misma siempre y cuando 

la valoración prequirúrgica, autorice la ventilación 

unipulmonar. Desgraciadamente, los empiemas mantienen una 

elevada morbimortalidad y esta nueva modalidad de la CTVA, 

nos permite tratarlos precozmente evitando evoluciones 

tórpidas y prolongadas. Las estadísticas importantes, revelaran 

en un par de años, si también disminuyó la mortalidad.

EMPIEMA CRONICO 

En generalidades, expresamos que no todo lo que se puede 

hacer, se debe hacer. El peel conformado en un empiema 

crónico no hay duda de que con paciencia puede ser extirpado 

por CTVA. Sin embargo, hay zonas muy laboriosas, como son 

los senos costodiafragmáticos, áreas a nivel del vértice 

con adherencias muy finas en zonas de vasos importantes, 

por lo que se desaconseja efectuar una decorticación completa 

por CTVA. 

PERICARDIO DERRAMES : La patología pericárdica más común a 

la que el cirujano torácico se enfrenta, es el derrame 

pericárdico; asimismo, de los derrames pericárdicos los más 

frecuentes son los malignos y purulentos en pacientes 

inmunodeprimidos, habitualmente terminales. Generalmente se 

consulta al cirujano cuando el paciente presenta un taponamiento 

cardíaco. Las alternativas de procedimientos diagnóstico 

terapéutico más frecuentews son, la pericardiocentesis 

y la ventana externa o drenaje subxifoideo. Sin embargo, el 

abordaje óptimo para el drenaje del pericardio, aún no se ha 

definido, y van surgiendo estadísticas que se inclinan a 

una ventana pericardio pleural, pericardio peritoneal e 

incluso, a una pericardiectomía. Tomaremos como ejemplo al 

derrame pericárdico maligno. El objetivo generalizado y 

aceptado es que 1) debemos remover todo el líquido, 2) 

aliviar el taponamiento, 3) confirmar el diagnóstico, 4) 

realizarlo con mínimo riesgo y disconfort y 5) prevenir la 

recurrencia. Disponemos de distintas posibilidades terapéuticas. 

a) Tratamiento médico : la quimioterapia, 

hormonoterapia o la inmunoterapia son terapéuticas que aplican 

los oncólogos pero que no son útiles en agudo. La radioterapia 

externa, no alivia el taponamiento, pudiendo ser utilizada 

post avenamiento del derrame, pero no hay estadísticas 

que expongan los beneficios y la experiencia personal 

no es significativa para sentar conclusiones válidas. b) 

Pericardiocentesis: es un excelente procedimiento que origina 

mínima agresión, alivia el taponamiento, pero es sólo 

una terapéutica transitoria; se describen complicaciones 

(en nuestra experiencia no son frecuentes), como la laceración 

de las coronarias, neumotórax, e incluso la muerte. c)

Pericardiectomía : se consideraría como el tratamiento de 

elección, por sus resultados, pero, teniendo en cuenta que 

tratamos pacientes con una expectativa de vida mala, y que 

la morbimortalidad del procedimiento es alta, consideramos 

inadecuada su indicación por la vía convencional. Quizás 

aquí, entre en juego la CTVA. d) Ventana pericardio pleural 

y ventana pericardio peritoneal: son excelentes métodos 

terapéuticos, sobre todo el primero de ellos, pero, por las 

vías convencionales, carecen de ventajas sobre la vía sub 

xifoidea. Aquí también la CTVA comienza a considerarse como 

opción de abordaje. e) La vía sub xifoidea: que podemos 

denominar la ventana externa, probablemente siga siendo la 

vía electiva y de mejores resultados, ya que cumple todos 

los requisitos expuestos de mínima agresión, poco disconfort, 

puede realizarse una biopsia de pericardio y con la instilación 

de sustancias químicas evita la recurrencia. 

CTVA su rol en esta patología Por CTVA, podemos realizar una 

ventana pericardio pleural en forma satisfactoria; más aún 

se puede realizar una pericardiectomía. El obstáculo que se 

le puede adjudicar, es que, en pacientes con estado general 

delicado, requiere una anestesia general con colocación de 

tubo de doble luz. Sin embargo, la exploración de toda la 

cavidad es más que satisfactoria, se puede visualizar todo 

el pericardio y el miocardio y hacer la o las ventanas de la 

extensión que uno desee. Por lo expuesto, vamos cerrando el 

círculo y estamos originando un versus con la vía sub xifoidea, 

con el beneficio que ofrece la CTVA de ser acceso mínimo y 

que permite practicar lo que por vías convencionales clásicas 

y agresivas podía discutirse, como la pericardiectomía 

o la ventana pericardio pleural. Por lo tanto, creemos que 

puede ser un método alternativo, dependiendo de la condición 

general del paciente y fundamentalmente de su pronóstico 

de vida. Hay otras alternativas que describen, un 

procedimiento por laparoscopía, que consiste en un set de 

punción, realizando el procedimiento desde el abdomen por 

punción transdiafragmática; esto, sería el equivalente a la 

ventana pericardio peritoneal. Consideramos que cada uno 

puede hacer un juicio propio. Respecto a la técnica de la 

CTVA, para realizar por ejemplo, una ventana pericardio

pleural, es similar a la descrita en «Técnica propiamente 

dicha» pero con alguna diferencia. El primer trócar, debe 

ingresar más posterior, cercano a la línea axilar posterior 

por séptimo espacio, para evitar encontrarse con el 

pericardio, que por su agrandamiento, puede estar vecino a 

la pared. Luego triangulamos dos trócares: uno perpendicular 

al pericardio, en el sexto espacio por delante de la 

línea axilar anterior; el segundo trócar, lo colocamos bajo 

visión para evitar herir el pericardio; el tercero, se 

ubica en línea axilar posterior o incluso por debajo o 

detrás de la escápula en 4 ó 5 espacio. Colocamos al paciente 

en decúbito lateral, pero 10 o 15 grados inclinado hacia 

dorsal para ayudar a que el pulmón caiga y así tener acceso 

completo al pericardio. La implantación de marcapasos y 

desfibriladores, atravesó distintas etapas. Hoy en día, el 

éxito de la vía de implantes endovasculares, ha hecho de 

excepción los implantes externos. Sin embargo, surgen indicaciones 

esporádicas, y creemos que la CTVA, tiene su lugar 

en estos casos aislados. 

CTVA EN LOS TRAUMATISMOS DE TORAX 

La única pauta verdadera y creemos, que por ahora inamovible, 

es que el procedimiento debe ser realizado por cirujanos 

torácicos generales entrenados en cirugía a cielo abierto 

electiva y de urgencia y con experiencia en video cirugía 

electiva y anestesista con experiencia en intubación traqueal 

de doble luz. Hacer el procedimiento en pacientes COMPENSA- 

DOS, sin lesiones orgánicas específicas. La modalidad 

traumática impone juicio crítico y estudios previos, antes 

de decidir una CTVA y siempre, sin excepción, tener la mesa 

de toracotomía stand-by. A las 3 premisas para que el paciente 

ingrese a protocolo para una CTVA (compensado, sin 

lesión orgánica específica y juicio en la decisión según 

modalidad traumática) agregamos lo propio y general de la 

CTVA trasladado a la urgencia. - Cirujanos con experiencia 

en cirugía convencional electiva,d e urgencia y 

videocirugía;Anestesista con experiencia en intubación 

endotraqueal de doble luz; Aparatología e instrumental in 

situ; Mesa de instrumental convencional stand by; Preoperatorio 

con evaluación para cirugía a cielo abierto y

anestesia a pulmón por separado; Pacientes estables/compensados. 

CAVIDADES PLEURALES RESIDUALES, CUERPOS EXTRAÑOS 

CAVIDADES RESIDUALES 

La falta de adaptación continente-contenido (pulmón/pared) 

es probablemente una de las mayores preocupaciones del cirujano 

torácico. Conseguir que el pulmón llegue a la pared 

luego de haber practicado una cirugía mayor, otorga tranquilidad. 

Aunque surgiera alguna complicación, si la adaptación 

es buena, el inconveniente siempre será menor, bien 

tolerada y transitoria con resolución favorable. La introducción 

de elementos ópticos, por los orificios que drenan 

las cavidades residuales, ha sido realizada por muchos autores. 

Como tantos otros, en algunos casos, nos hemos visto 

tentados a efectuarlo, pero consideramos que son prácticas 

infructuosas, en busca de soluciones menores y mágicas, de 

las que no se obtienen resultados alentadores. Asimismo, 

aparecen descripciones de intentos de cierres fistulosos 

con pegamentos (glue) de distintas variedades y características 

que Figuran en el mercado. Incluso, cauterizaciones, 

y hasta procedimientos dobles endobronquiales y desde la 

cavidad pleural. Como elementos ópticos, se han descrito 

los más diversos: mediastinoscopios, pleuroscopios, 

laparoscopios, cistoscopios, broncoscopios rígidos y otros. 

Al ingresar en estas cavidades, se observa fibrina que 

tapiza las paredes y habitualmente el primer trayecto (el 

que correspondía al tubo de avenamiento), es tortuoso y es 

casi imposible distinguir elementos anatómicos. La CTVA, es 

un instrumento óptico, que quizás por la magnificación de 

las imágenes nos permita algo más, pero a nuestro juicio no 

mucho más que con los instrumentos hasta ahora utilizados. 

Sería justo, decir que la CTVA puede reemplazar o complementar 

a la pleurografía contrastada, método conocido de 

Armand Ugon que consiste en introducir un medio hidrosoluble, 

que valora la magnitud de la cavidad. Esto no es aconsejable 

si existe fístula bronquial o parenquimatosa. Como en estos 

casos, la CTVA no agrede al paciente porque ser este, uno de

los pocos casos en que la óptica se puede colocar, prescindiendo 

de anestesia local, creemos que podemos considerarlo 

en algún caso particular para explorar la cavidad, e ir 

elaborando un pronóstico, respecto a la posibilidad de curación 

o meditar mejor el procedimiento quirúrgico que se 

adapte a la cavidad visualizada. En esta posibilidad táctica 

de la CTVA, es difícil sostener conclusiones, porque 

afortunadamente hay menos casos por lo que no existen estadísticas 

y además de ser casos aislados, cada uno tiene 

variantes y no hay nada publicado seriamente. 

CUERPOS EXTRAÑOS 

Nosotros la realizamos, en un solo paciente operado por vía 

convencional, con una cavidad residual sin fístula, que 

concurría a consultorio para curaciones y que tenía un tubo 

perdido. Este drenaje se le introdujo accidentalmente en la 

cavidad y planeamos la CTVA por consultorio externo, ambulatorio 

y sin anestesia. Fue muy sencillo, porque ni bien 

transpusimos el trayecto del avenamiento, apareció el extremo 

del tubo que fue tomado con un gransper paralelo a la 

óptica y pudo extirparse sin inconveniente alguno. No creemos 

poder exponer mucho más de un procedimiento que como 

dijimos, muchas veces se realizaba con cualquier elemento 

óptico pero no esperando un resultado convincente. Lo mismo 

ocurre, por ahora para la CTVA, con la ventaja que ésta 

permite explorar mejor la cavidad, valorar su extensión, 

extraer algún cuerpo extraño, hacer una mejor toillete y 

quizás esto último, sea lo que puede ayudar o favorecer a la 

granulación. 

CTVA EN PATOLOGIA DE COLUMNA VERTEBRAL 

Con cierta frecuencia, los ortopedistas piden la colaboración 

de los cirujanos torácicos para los abordajes anteriores. 

Más frecuentemente, para acceder a D11 a L 1-2, donde 

realizamos abordajes toracoabdominales extrapleurales y 

extraperitoneales. En ocasiones de excepción, piden la colaboración 

para vértebras superiores C7 a D1 por vía cervical 

y en otras, con mucha menor frecuencia, para tratar 

patologías de D2 a D8-9 por una toracotomía convencional. 

Dentro de lo inusual, se estila, para drenar abscesos,

iopsia de cuerpos vertebrales o extirpación de uno o varios 

discos. De todos los abordajes solicitados el único 

considerado posible de realizar por CTVA es frente a las 

patologías que abarcan de D2 a D8-9. 

ABSCESOS 

En el caso de los abscesos, el mismo cirujano puede destecharlo 

y hacer una prolija toilette, pero consideramos que el 

ortopedista es quien debe decidir y más aún existiendo la 

posibilidad de necesitar una fijación posterior. Es por 

eso, que esta cirugía la debe indicar el ortopedista y el 

cirujano torácico participar como colaborador en el abordaje 

y para posterior control de los drenajes pleurales. 

PATOLOGIA DISCAL 

En el caso de los discos vertebrales, el cirujano torácico 

tiene la responsabilidad de llevar al ortopedista al cuerpo 

vertebral, objeto de la patología. Técnicamente, esto no es 

difícil; pero como la primera costilla no siempre es visible 

pero si palpable con la varilla, debemos orientarnos 

así hasta llegar al disco correspondiente. Para mayor seguridad, 

una vez ubicados en el disco en cuestión, colocamos 

un elemento metálico, para confirmar que es el que corresponde 

a la patología. El paciente se coloca en igual posición 

que para las CTVA del mediastino posterior o del esófago; 

decúbito lateral inclinado 10 a 15 grados hacia adelante, 

para que el pulmón caiga y la columna se ofrezca en 

toda su extensión. La óptica ingresa a través de un primer 

trócar, por un par de espacios distales al disco a tratar; 

el segundo trócar bajo visión intracavitaria y luego de 

localizado el disco, enfrentándolo casi en forma perpendicular 

ubicando el tercer trócar triangulado con los anteriores. 

El instrumental ortopédico debería modificarse para 

poder acceder por los trócares. Sin embargo, existen dentro 

de los instrumentos clásicos, algunos que por un calibre de 

12 mm ingresan, o bien, puede prolongarse un par de centímetros, 

uno de los accesos perpendiculares al disco, para 

que el ortopedista manipule por ese sitio, instrumental 

acorde a sus necesidades. La cabeza de la costilla puede 

extirparse con cuidado desde la cavidad cuando, se necesita

acceder al pedículo. 

COMENTARIOS : Probablemente, en la patología de columna, la 

CTVA, no se utilice habitualmente, porque no se cuenta con 

mucha experiencia en estos casos, pero este acceso mínimo, 

al evitar la toracotomía, la hace ver promisoria con estas 

patologías que aunque no tan frecuentes, existen. Aparentemente, 

en estas patologías, el grupo que adquiere mayor 

experiencia en estos momentos, es el de Dallas, Texas de M. 

Mack como cirujano torácico y J.J. Regan como ortopedista. 

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO SIMPATICECTOMIA TORACICA/ 

ESPLANICECTOMIA 

Los trastornos que por distintas causas originan disfunciones 

en el sistema nervioso vegetativo, han sido origen de una 

variedad de intentos quirúrgicos para brindarles solución. 

Nos referimos en particular, a los originados en el simpático 

torácico, que causan hiperhidrosis axilo palmar, trastornos 

vasculares en el miembro superior y algias difíciles 

de interpretar, que generan severos inconvenientes a los 

pacientes. 

ESPLANICECTOMIA 

Otra manifestación dolorosa originada en patologías 

pancreáticas que involucran el plexo celíaco, están relacionadas 

con los esplácnicos. Generalmente, son pacientes 

con cáncer de páncreas, aunque también puede tener su origen 

en una pancreatitis crónica. Los casos de cáncer de 

páncreas con invasión del plexo, tienen una expectativa de 

vida corta y probablemente, este sea el motivo por el cual 

la esplanicectomía no sea un procedimiento que se haya 

popularizado. A estos pacientes, se les ha realizado lo que 

se conoce como el bloqueo anestésico regional bilateral 

esplácnico semilunar (BARBES), como prueba terapéutica consiguiendo 

en algunos pocos una mejoría de 48 a 72 horas. La 

cirugía convencional era agresiva, comparada con el síntoma 

y la patología de base. Hoy, la CTVA regresa a retomar ese 

procedimiento con una mínina agresión. No tenemos experien-

cia personal, pero técnicamente, demuestra ser un procedimiento 

sencillo en el que hay que conocer bien la anatomía 

de los esplácnicos: Se dice que debe realizarse a la 

izquierda y luego de un resultado no alentador, puede intentar 

efectuarse del lado derecho. 

SIMPATICECTOMIA TORACICA 

Como referimos en la historia, la simpaticectomía dorsal ha 

sido quizás, el primer procedimiento realizado por CTVA. 

Creemos que como en la simpaticectomía, los conocimientos 

anatómicos son fundamentales. Los ganglios C7 y C8 se fusionan 

y a su vez lo hacen con el T1. Luego encontramos el 

T2 y el T3 con filetes para la mano y el T4 y T5 para la 

axila. La discusión de si debemos extirpar el tercio inferior 

del T1, tratando de no originar un síndrome de Claude 

Bernard Horner, aún no tiene respuesta. Asimismo, si se 

tuviese que extirpar la cadena y/o hacerse desconexión de 

los filetes. Las experiencias más importantes en la bibliografía 

a nuestro alcance, son las de Wittmoser, Urschel 

Jr., Claes Drott & Göthberg y Hazelrigg, a las que remitimos 

al que quiera profundizar en un tema donde nuestra experiencia 

no es válida. Hay diversas técnicas: extirpación 

completa, que incluye cadena y filetes seccionando, incluso 

las conexiones; otras, que electrocoagulan a nivel de las 

costillas solamente los ganglios, dejando los nervios entre 

las costillas, etc. Deben clipearse todos los filetes, porque 

contienen vasos un sangrado mínimo entorpece la identificación 

del resto. En cambio, no hace falta hacerlo en el 

tronco principal y hasta es desaconsejable. Tampoco debemos 

usar cauterio cerca del T1, porque la lesión periférica por 

la quemadura puede originar un cuadro de Horner. Aspectos 

técnicos de la esplanicectomía : Respecto a la técnica del 

esplácnico, es similar, tomando los mismos recaudos con los 

filetes y la necesidad de clipearlos. Obviamente, la ubicación 

del esplácnico, obliga a colocar la cámara en el séptimo 

u octavo espacio línea axilar media y otros dos trócares, 

aproximadamente en quinto o sexto espacio línea axilar anterior 

y posterior. Algunos autores, describen la necesidad 

de complementar la simpaticectomía con una vaguectomía, 

pero otros opinan que no es necesario.

PATOLOGIA ESOFAGICA (ESOFAGO GASTRICA) POR CTVA. 

La patología esofágica o esófago gástrica, que puede ser 

tratada por CTVA es variada y posible de discusión, no sólo 

por el procedimiento sino por la patología propiamente dicha. 

VAGUECTOMIA 

Probablemente, la vaguectomía por su sencillez haya sido 

una de las primeras cirugías realizadas por CTVA, relacionadas 

con el esófago. Sencilla, rápida, con mínima agresión, 

aunque con indicación limitada, ya que pocos pacientes 

llegan a necesitarla. 

MIOTOMIA 

Es otro procedimiento que puede realizarse avalado por estadísticas 

importantes. La técnica debe ser prolija y ajustarse 

en el lugar y la extensión para evitar fracasos y 

complicaciones. 

TUMORES BENIGNOS 

La extirpación de tumores benignos tipo leiomiomas es sencilla 

ya que son fácilmente enucleables. Si se ha realizado 

una biopsia endoscópica durante la CTVA, debe destacarse la 

delicadeza necesaria al disecar esa zona, y evitar lesionar 

la mucosa. 

CANCER DE ESOFAGO 

Podemos estadificar un cáncer de esófago, y también realizar 

una esofagectomía por CTVA pura sin toracotomía, completando 

la extirpación y la reconstrucción por laparotomía, 

con la preparación del tubo gástrico, pasaje retroesternal 

y anastomosis esófago gástrica cervical. 

ASPECTOS TECNICOS 

El paciente se coloca en decúbito lateral, con una inclinación 

de 10 a 15 grados hacia adelante, para permitir que el 

pulmón colapsado caiga hacia la región anterior, exponiendo 

de esta manera, la columna y la pleura mediastinal posterior. 

Es imposible realizar una esofaguectomía, si no se 

consigue el colapso pulmonar completo. No hemos usado CO2,

pero con paciencia, comprimiendo el pulmón y en maniobra 

conjunta con el anestesiólogo, aspirando el bronquio se 

consigue colapsarlo. Obviamente, hemos tenido fracasos. Más 

aún, en estas patologías en que colocamos un esófago 

gastroscopio para mejor identificación del esófago que además 

nos sirve como separador interno, movilizando el extremo 

del esófago gastroscopio. Al movilizar el endoscopio, 

puede descolocarse el tubo de doble luz y resulta difícil 

reordenarlo. Seccionamos siempre la ácigos, y la primera 

disección del esófago luego de abierta la pleura mediastinal 

posterior hacia arriba y abajo, la efectuamos donde el 

esofagoscopio nos sirve de guía. Tenemos una espátula para 

liberar en forma roma el esófago con el retractor. No practicamos 

por el momento, vaciamiento mediastinal completo. 

En el caso de los tumores parietales tipo leiomiomas, la 

enucleación puede tornarse sencilla, y el entusiasmo ocasionar 

una efracción de la mucosa. Mucho más cuidado y 

paciencia se debe tener, al liberar la superficie adherida 

a la mucosa, más aún si se ha realizado biopsia endoscópica. 

En las miotomías, no se liberan demasiado las estructuras 

inferiores para evitar modificar los mecanismos que impiden 

el reflujo. Liberado el ligamento triangular, comienza la 

miotomía por debajo de la vena pulmonar inferior, pasando 

al estómago 1 a 2 cm. Se debe tener especial cuidado, en la 

parte esofágica para no dañar la mucosa, que es más delicada. 

En realidad, la extensión inferior la decide el 

endoscopista que siente progresar fácilmente el esófago 

gastroscopio cuando tiene acceso a la zona de alta presión. 

Tanto las miotomías como las vaguectomías por vía izquierda, 

no necesitan los 5 o 6 trócares descritos para la 

esofaguectomía por vía derecha. Se utilizan 3 ó 4 trócares, 

y en el caso de las miotomías debe evitarse que el 

electrocauterio, entre en contacto con la mucosa, elevando 

lo más posible las fibras antes de fulgurarlas. 

COMENTARIOS : Hay un aspecto nuevo que nos planteamos a 

propósito de la CTVA en el tratamiento del cáncer del esófago. 

La selección de los casos operados, fue subjetiva, 

valorándolos en forma particular según la extensión, al

altura del tumor y ciertas características propias de los 

pacientes. A poco de andar, surgió la paradoja del estadio 

en el que deberíamos intentar una CTVA. El estadio I, operado 

por vía convencional y realizando vaciamiento 

mediastinal, es el que mejor pronóstico tiene. Sin embargo, 

otros autores no hacen vaciamiento y aseguran que la sobrevida 

es igual. Por CTVA, este sería el estadio más sencillo para 

disecar, sin embargo, el vaciamiento no aparenta ser completo. 

Si nos apoyamos en la teoría del vaciamiento como 

terapéutica, estaríamos practicando una cirugía en menos 

justamente en los pacientes que tiene mayor posibilidad de 

sobrevida. Quizás la experiencia, nos lleve a que los 

vaciamientos por CTVA sean completos y podamos abandonar la 

idea que la cirugía no es completa. Por otro lado, el 

estadio III que va a cirugía paliativa, hace la CTVA difícil 

por las adenopatías y/o adherencias a estructuras vecinas. 

Aquí no nos interesa una cirugía completa. Sin embargo, a 

cielo abierto, realizamos la extirpación en bloque, con la 

creencia de que algún caso pueda evolucionar satisfactoriamente. 

Por CTVA, esto es imposible y siempre va a ser 

paliativa. 

CTVA EN PEDIATRIA 

No contamos con experiencia en niños, incluso en cirugía 

convencional, salvo casos aislados que por necesidad y de 

excepción, nos vimos obligados a tratar. La cirugía torácica 

pediátrica, comienza a ser una especialidad dentro de los 

cirujanos infantiles y más aún la CTVA. Tanto la cirugía 

laparoscópica, y más aún la toracoscópica video asistida, 

se aplican en pediatría, de manera más tardía que en el 

adulto. Los comienzos fueron, realizando cierres de ductus 

aórtico pulmonar. Recién en 1993, comienza a tomar vuelo 

propio a nivel torácico, a punto tal que comenzaron a aparecer 

en el mercado, instrumentos de tamaño y calibre adecuados 

para niños. Aparecen asimismo, artículos aislados 

sobre el tratamiento de otras patologías torácicas tratadas 

por CTVA. Para quien tenga interés en profundizar el tema, 

existe un libro muy completo que puede servir de referente 

(Pediactric Laparoscopy and thoracoscopy. Thom E. Lobe & 

Kurt P. Schorpp. W.B. Saunders Company 1994).

COMPLICACIONES DE LA CTVA 

- Pérdida aérea persistente - Hemorragia - Neumonía/ 

Atelectasia - Empiema - Drenaje Seroso (Secreción Serosa) - 

Injuria por trócares - Embolia aérea (Si hacen CO2) - E n - 

fisema superficial (sin avenamiento) 

LA PERDIDA AEREA PERSISTENTE y que prolonga el post 

operatorio, se debe a que la CTVA obliga a realizarlo con 

pulmón colapsado, y esto origina una difícil comprobación 

de la pérdida aérea ya que concretamente, la maniobra del 

gomero no es óptima. Estas pérdidas aéreas parenquimatosas, 

pueden obviarse con buena táctica que, implica maniobras 

delicadas y experiencia. La inexperiencia lleva a esta 

morbilidad. 

LA HEMORRAGIA es la complicación intraoperatoria más desagradable. 

Si es reducida, puede cohibirse y ser solucionada 

con diversas maniobras. Si la misma es importante, la 

falta de visibilidad hace que esta complicación obligue 

muchas veces a una conversión de urgencia. LAS ATELECTASIAS 

a pesar de la dinámica respiratoria conservada, son relativamente 

frecuentes, pero se ven con más frecuencia en el 

pulmón contralateral. Es probable que la inadecuada conducción 

anestésica del tubo de doble luz, sea la causa y que la 

experiencia la resuelva. EL EMPIEMA no es común. Las técnicas 

de alta antisepsia o de esterilización con óxido de 

etileno, son buenas pero deben cumplirse los tiempos de 

inmersión. 

LA LESION DEL PAQUETE INTERCOSTAL por trócar, es descuido 

técnico. A menor experiencia, mayor morbilidad, aunque no 

supera el 0,5%. El dolor en el sitio de los trócares, puede 

minimizarse, si se emplea delicadeza en la movilidad de los 

mismos. Ayuda a minimizar aún más, la infiltración del 

sitio al finalizar la cirugía. LA EMBOLIA AEREA/GASEOSA 

descrita en cirugía laparoscópica es infrecuente en el tórax 

dado que no se usa CO2. El enfisema superficial localizado 

en la zona de las incisiones de los trócares, se 

presentó en los comienzos de la experiencia en pacientes en

los que no dejamos drenaje Creemos, que fue debido a la 

incoordinación con el anestesiólogo, que completó la insuflación 

pulmonar, luego del cierre de los orificios, haciendo 

que el aire pleural ingrese al celular. 

CONVERSIONES EN CTVA 

- Para una resección más extensa por razones oncológicas 

(ejemplo: metástasis o cáncer primario) - Imposibilidad 

de encontrar la lesión - Lesión muy grande - Lesión de 

ubicación dificultosa - Adherencias - cisura incompleta - 

Hemorragia - Fracaso aparatología La conversión fue en los 

inicios de la colecistectomía laparoscópica, uno de los 

parámetros de mayor puja y desafío. Parecía ser, que a menor 

conversión mayor pureza técnica. Se le dio demasiada trascendencia, 

y si bien la experiencia era un factor de importancia, 

la selección de casos jugaba también un rol importante. 

Esto se trasladó por imitación al tórax, y es un 

intento de igualdad que a nuestro juicio es distinto. En el 

tórax podemos, programar electivamente una minitoracotomía 

y esto no se considera conversión. También, puede surgir 

como necesidad táctica durante una CTVA y esto tampoco 

significa conversión. Si se convirtió una CTVA a una 

toracotomía universal, por ejemplo por razones oncológicas, 

es porque la indicación no fue la apropiada y lo mismo 

sucede con los otros items mencionados en el cuadro. Una 

cisura incompleta, es casi imposible de reconocer 

preoperatoriamente y no llamamos a esos casos conversión, o 

si se quiere llamar conversión, es de tipo táctica pero no 

por complicación. A nuestro juicio, la única conversión 

verdadera, es por hemorragia incontrolable, o sea, que creemos 

que es apropiado el término cuando el motivo es una complicación 

que no puede solucionarse por CTVA. La minitoracotomía 

asociada, a diferencia de una conversión en un abdomen, 

mantiene los beneficios de la CTVA. Otro ejemplo, es el 

fracaso de la aparotología. Esto nos sucedió por defecto de 

la fuente de luz, y si se quiere es una conversión por 

razones tecnológicas en la aparatología, pero no es una 

verdadera conversión por complicación, que a nuestro jui-

cio, es la que se debe considerar conversión. 

CONTRAINDICACIONES DE LA CTVA 

ABSOLUTAS Y RELATIVAS 

- Operabilidad (Absoluta) neumonectomía contralat. 

- Técnicas 

- Por patología 

- Por hallazgos operatorios 

- Obliteración del espacio pleura, (Absoluta) 

La única contraindicación absoluta de tipo técnico, es 

la obliteración del espacio pleural por sínfisis o adherencias 

que hacen imposible, laboriosa y prolongada la CTVA. Podemos 

conocer preoperatoriamente esta situación, realizando 

un neumotórax diagnóstico. Apreciamos una radiografía post 

inyección del aire, en la que valoramos la presencia o 

ausencia de adherencias y la extensión de las mismas. No lo 

realizamos en forma sistemática. Sólo en casos dudosos, en 

los cuales durante el interrogatorio surgen antecedentes de 

patología pleural previa que hagan sospechar la sínfisis. 

Lo que sí hacemos en forma sistemática, es la introducción 

del primer trócar con sumo cuidado y la maniobra digital de 

exploración del espacio pleural previa a su inserción. Un 

paciente con una neumonectomía contralateral, no es operable, 

pero esto es tan obvio que no merece comentarios. 

Contraindicaciones técnicas por la patología, por hallazgos 

intraoperatorios, son en realidad valoraciones tácticas 

incompletas, que impiden realizar el procedimiento cuyo 

ejemplo más claro es el del cáncer. Un tumor valorado como 

T1 NO, resulta ser un T3N1 o un T1N2 y por ende no se incluye 

en el protocolo. Otro ejemplo es el de un empiema interpretado 

como agudo y que esté en un período más crónico y estos 

hallazgos operatorios hacen imposible la CTVA. Creemos que 

agudizando los sentidos, y seleccionando los pacientes con 

criterio, estas situaciones deberían ser excepcionales. Los 

beneficios de la CTVA son obvios. En la faz diagnóstica es 

rápido, y da una certeza cercana al 100%. La convalecencia, 

es la que implica la recuperación anestésica. En la faz 

terapéutica, el beneficio de evitar la toracotomía, se ve

eflejado en la ausencia de dolor, la conservación de la 

dinámica respiratorio y un período de estadía algo menor. 

Remarcamos lo dicho bajo minitoracotomía oligotraumática al 

compararla con operaciones convencionales por toracotomía 

universal. El paciente con una patología quirúrgica, sufre 

dos agresiones operatorias : La incisión en sí, con su 

propia morbilidad y la cirugía por la patología con su 

propia morbilidad. Con CTVA le evitamos la de la toracotomía. 

Esto es obvio, pero necesario remarcarlo, para poder entender 

el criterio de selección para CTVA. Vemos que el beneficio 

es enorme, cuando la cirugía propiamente dicha es 

considerada de baja magnitud, porque si el acceso es 

mínimamente invasivo, la cirugía se transforma en poca agresión. 

Un ejemplo claro y elemental, es el caso de los 

neumotórax o patologías que implican una biopsia de 

parénquima. Lo opuesto sería la exéresis de un lóbulo o de 

un pulmón. Si bien, hay que preocuparse por la incisión, 

centímetros más, hacen al confort del cirujano y a su seguridad 

en la cirugía oncológica. Si la hacemos por CTVA lleva 

más tiempo y la hace más peligrosa y oncológicamente no 

segura. 

DESVENTAJAS DE LA CTVA 

- Pérdida de la visión binocular - Perdida de la 

tridimensión - Pérdida de la percepción profunda (Imposibilidad 

de palpación/sensación) - Sangrado difícil o imposible 

de controlar - Nódulos pequeños y profundos: difíciles 

de ubicar - Semiología endopleural muy completa (Aunque 

más lenta que por toracotomía) - Suturas. Más lento y 

complicado - Plásticas (Ejemplo : Traqueo bronqueales) imposible 

- Manejo oncológico discutible (Faltan resultados) 

- Exploración oncológica limitada para diferenciar - T3 y 

T4 (exclusivamente para valorar disecabilidad) - Resultado 

alejado en tumores 

- Nuestra visión binocular que nos da la tridimensión, se 

pierde al mirar la pantalla de un monitor. Sitio adecuado de 

los trócares, tridimensión, monitores adecuadamente ubicados, 

nos demostraron que se consigue manipular instrumentos

sin visión tridimensional. Sin embargo, la tecnología nos 

invade y la tridimensión ya es una realidad. - La sensación 

y el tacto de la cirugía convencional se perdió al 

operar a distancia por CTVA (telecirugía). Sin embargo, 

aprendimos a palpar con los instrumentos. Además la palpación, 

si bien limitada, por el sitio de ingreso de los 

trócares es factible y se la denomina maniobra digital. - 

El sangrado importante es difícil de controlar. Lo comentamos 

al hablar de complicaciones. - La dificultad de ubicar 

pequeños nódulos, más aún si no están ubicados en el 

tercio externo del parénquima, disminuye con la experiencia. 

Existen además maniobras de señalización que ya comentamos 

cuando expusimos sobre nódulos pulmonares. Obviamente 

aparatología e instrumental adecuado para la CTVA son elementos 

fundamentales, y jamás comenzamos una CTVA sin tener 

preparada stand by, la mesa de toracotomía convencional. 

Actualmente dado que la minitoracotomía oligotraumática 

asociada o asistida por video se realiza con más frecuencia 

en las CTVA, permite que en lugar de tener la mesa de 

instrumental convencional para una toracotomía universal, 

tengamos la de minitoracotomía que es suficiente para los 

primeros pasos de la conversión. 

EVALUACION CRITICA DE LA CTVA 

- Hay un procedimiento convencional mejor - Hay una manera 

más fácil y segura - Márgenes libres de enfermedad - 

Extensión suficiente de la resección - Mantiene la eficiencia 

terapéutica - Compromete el resultado alejado - 

Bombardeo publicitario (Juicio crítico) - No por novedoso 

olvidar lo convencional - Las manos y la sensación del 

cirujano por ahora son irremplazables. Una evaluación crítica 

es relativamente sencilla si cuando tomamos la decisión 

de que un paciente ingrese a protocolo por CTVA, nos 

realizamos una serie de preguntas. Algunas de ellas se 

contestan por si solas sin necesidad de explicación complementaria, 

con solo reflexionar. Es el caso de que exista un 

procedimiento convencional mejor, más sencillo, más seguro 

y de menor costo. Respecto a la patología en sí, tanto si es 

benigna o maligna, nos debemos preguntar si dejamos márge-

nes libres de enfermedad y por lo tanto si la extensión de 

la resección fue suficiente y la eficacia terapéutica la 

que buscamos. Y en el caso de patologías malignas si se 

siguen los preceptos oncológicos. El realizar un juicio 

crítico nos permite no viciar el procedimiento y aplicarlo 

como corresponde. A pocos meses de realizar nuestros primeros 

casos, en Agosto de 1991, nos planteamos si habíamos 

recorrido el camino correcto o si nos habíamos dejado invadir 

por entusiasmos externos. Por suerte al deshacer el 

camino recorrido vimos que fuimos nosotros quiénes tomamos 

la aparatología e instrumental de video cirugía abdominal, 

trasladándola al tórax y realizamos nuestras propias experiencias. 

A la experiencia abdominal le sumamos el basamento 

histórico de todo lo realizado por pleuroscopía o 

toracoscopía de visión directa. A medida que la experiencia 

crecía ideamos por necesidad e hicimos construir 

artesanalmente instrumentos que nos iban siendo de extrema 

utilidad. Aquí sí es donde las casas comerciales nos invadieron 

con tecnología superior y un bombardeo publicitario 

jamás vivido, sumado a un requerimiento por parte de los 

pacientes. A pesar de todo lo dicho, y quizás esta sea una 

nota de cautela personal para frenar entusiasmos y que no se 

vicie el procedimiento, «no por novedoso olvidemos lo convencional». 

Y agregaríamos que por ahora las manos y la 

sensación del cirujano son irremplazables. Es probable que 

esto cambie en un futuro cercano, pero no podemos dar de 

baja lo que usamos y sentimos durante 25 años de ejercicio 

cotidiano de la cirugía convencional. Hay dudas y esto es 

lógico frente a un procedimiento relativamente nuevo y con 

una experiencia corta. No hay resultados alejados, no hay 

suficiente número de casos en cada patología. Además de las 

dudas técnicas, acá se generan cambios en la táctica que 

para muchos son difíciles de aceptar. Tendernos en esto 

sería reiterativo. Para poder entenderlo mejor deberán realizar 

una lectura total de lo expuesto en este capítulo, y 

realizar individualmente un juicio propio con la experiencia 

previa en cada patología quirúrgica convencional. De 

todas formas en medicina, siempre existirán partidarios y 

oponentes que llevan a las permanentes discusiones de los 

diferentes grupos quirúrgicos.

FUTURO DE LA CTVA PARA EVOLUCIONAR 

- Mejorar instrumental - Entrenamiento y acreditación - 

Criterios completos en valoración de costos - En qué patologías 

Cualquier progreso en este procedimiento está en el 

avance tecnológico, en la sofisticación y adecuación del 

instrumental. A pesar de los años transcurridos desde el 

inicio de la CTVA, aún hoy el instrumental existente, sobre 

todo el de corte y sutura, dista de lo ideal. A nuestro 

juicio existe una gran preocupación por mejorar los instrumentos 

para que ingresen por un trócar. Las casas comerciales 

se olvidaron de progresar en este tipo de elementos 

convencionales para que logren ingresar por pequeñas incisiones. 

Los instrumentos clásicos podrían ser explotados 

más para conseguir manipularlos por las minitoracotomías 

con mínimas variaciones en su forma de apertura, inclinación 

del extremo distal, longitud del mango, etc. Serían a 

nuestro juicio mucho más útiles que los que hasta ahora 

salieron al mercado para videocirugía pura por trócares. La 

evolución en resultados obtenidos en pacientes, va de la 

mano de la evaluación propia del cirujano en su capacidad 

técnico quirúrgica. Por experto que sea un cirujano en 

cirugía convencional a cielo abierto, tiene que ser consciente 

de que la videocirugía exige la adquisición de una 

nueva manera de aprender. Operar siguiendo como guía un 

monitor sin visión tridimensional, con instrumental a distancia, 

sin sensación táctil directa, dentro de un lugar 

que se debe generar (en el abdomen con CO2 y en el tórax de 

virtual pasarlo a real de otra manera), con aparatos desconocidos 

y en continuo cambio, obliga a adquirir manualidades 

y gestos quirúrgicos totalmente nuevos, además de los 

lineamientos técnicos de la aparatología, mezcla de electrónica, 

computación y video. Creemos seriamente que aquel 

que quiera hacer CTVA debe certificarse. Hoy por hoy, esto 

es más sencillo porque pueden hacerse cursos, cursos con 

experiencia práctica en animales, con simuladores para realizar 

las diferentes maniobras, ver videos educativos sobre 

técnicas en las distintas patologías y ayudar a cirujanos 

que por haber comenzado antes ya están entrenados. Esto 

es certificarse y hacer entrenamiento con método científi-

co. La acreditación queda a cuenta de asociaciones cuyas 

comisiones no siempre están integradas por profesionales 

capaces de valorar a otros, o tiene vicios clásicos difíciles 

de exterminar. Por considerar a la CTVA una práctica 

más, dentro de la cirugía torácica, un cirujano torácico 

formado que realice CTVA deberá hacerla con seriedad científica, 

y ésta es probablemente la mejor acreditación. Esto 

no siempre sucede y lamentablemente son los que generan el 

descrédito del procedimiento, porque sus resultados no son 

buenos, tiene complicaciones que sobrepasan lo esperado, 

incluso nuevos complicaciones que no existirían si se realiza 

la técnica de forma debida. Por esto hay que luchar 

para que los procedimientos que uno piensa que son útiles, 

sigan evolucionando en lugar de retroceder. Respecto a costos, 

ya hicimos el comentario en Costo/ Beneficio, pero 

remarcamos que esta valoración debe abarcar las máximas 

variables comentadas para sacar conclusiones verdaderas. 

Finalmente deberíamos elegir en qué patologías la CTVA es 

electiva, en cuales por necesidad y en cuales no estaría 

indicada. Todo esto surge de la lectura de la aplicación en 

cada una de las patologías en las que nos extendimos ampliamente. 

Sin embargo, sólo la evolución, el tiempo junto al 

desarrollo tecnológico y fundamentalmente los resultados, 

nos darán en unos años más, el justo lugar de la CTVA. 

Quizás hoy sin temor a equivocarnos, diríamos que el 60% de 

las cirugías torácicas se pueden realizar por CTVA y el 40% 

por las vías convencionales. Estas cifras son globales y 

surgen de porcentajes variables según las patologías. Así 

planteadas las cosas nos podemos preguntar que nos deparará 

el futuro y que esperamos de la cirugía del tercer milenio. 

Un robot es un dispositivo automático que realiza funciones 

que normalmente hacen los seres humanos. Teleoperación es 

un término genérico que podríamos definir como la extensión 

de la persona o sea con el control humano continuo manipulando 

algo a distancia. La telerobótica es una forma de 

teleoperación en la que el ser humano actúa como supervisor, 

pero no necesariamente tiene extensión directa de la 

persona hacia lo que manipula. Finalmente la telepresencia, 

que también se incluye en lo que definimos como teleoperación, 

agrega a la telerobótica cierta interacción entre manipula-

dor y operador, de tal forma que el feed back hace al 

operador tener sensaciones como si él mismo estuviera presente, 

aunque pueda esta a kilómetros de distancia. Esta 

mezcla de teleoperación en su máxima expresión como lo es la 

telepresencia, con mezcla de realidad virtual, son las 

interrogantes del futuro que nos dejan pensando si llegaremos 

a operar desde un continente a otro. ¿Será realidad o 

sólo ciencia ficción? Esto sólo el futuro lo contestará. 

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