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los movimientos pasivos que ejecuta el feto a través del canal de part...
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Practicas de Obstetricia (Obstetricia)

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Año académico: 2021/2022
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Universidad Privada del Norte

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EL PARTO EN DISTINTAS POSICIONESEL PARTO EN DISTINTAS POSICIONES

Los movimientos pasivos que ejecuta el feto a travésLos movimientos pasivos que ejecuta el feto a través del canal de parto sondel canal de parto son variables según lavariables según la presentación, posición y variedad de posición y se estudian esquemáticamente en distintos tiemposón, posición y variedad de posición y se estudian esquemáticamente en distintos tiempos. Aunque no se cumplen por planos sino en elAunque no se cumplen por planos sino en el espacio. Se presentan de esta manera por motivos didácticos presentan de esta manera por motivos didácticos. PRESENTACION CEFALICAPRESENTACION CEFALICA Se presentan distintas modalidades según la actitud que tome laSe presentan distintas modalidades según la actitud que tome la cabeza fetal (relación de loscabeza fetal (relación de los segmentos fetales entre sí).segmentos fetales entre sí). Actitud de laActitud de la cabezacabeza ModalidadModalidad FFlleexxiióónn ddee vvéérrttiiccee IInnddiiffeerreennttee ddee bbrreeggmmaa DeflexiónDeflexión acentuadaacentuada de frentede frente DDeefflleexxiióón mn mááxxiimmaa dde ce caarraa Modalidad de vértice:Modalidad de vértice: Es la más eutócica. Constituye el 95%Es la más eutócica. Constituye el 95% de las presentaciones y el 99%de las presentaciones y el 99% de las cefálicas las cefálicas. Variedad de posiciones 66%OIIA, 25%OIDP, 7%OIDA, 2%OIIP de posiciones 66%OIIA, 25%OIDP, 7%OIDA, 2%OIIP. El feto en suEl feto en su conjunto se considera compuesto por 3 segmentos de distocia cada segmento realizaconjunto se considera compuesto por 3 segmentos de distocia cada segmento realiza su mecanismo de parto en forma independiente en 4 tiempos, antessu mecanismo de parto en forma independiente en 4 tiempos, antes que el parto delque el parto del primerprimer segmento de distocia se haya terminado se inicia elsegmento de distocia se haya terminado se inicia el mecanismmecanismo del 2º.o del 2º. En lugar de 12En lugar de 12 tiempos setiempos se considerarán 6án 6. Mecanismo de partoMecanismo de parto 1. Primer tPrimer tiempoiempo : acomodaci: acomodación al estreón al estrecho supericho superioror Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en elPara realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el diámetro pelviano más convenientediámetro pelviano más conveniente y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De estay aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta manera ejecuta dos movimintos:manera ejecuta dos movimintos: - • Se orienta a unSe orienta a un diámetro oblicuo (son los más amplios del estrecho superiordiámetro oblicuo (son los más amplios del estrecho superior y generalmentey generalmente utiliza el izq. por medir 0,5 cm. más que el der. -utiliza el izq. por medir 0,5 cm. más que el der. - 12,5 cm).12,5 cm). - • Se flexiona ( de occipitofrontal -12cm.- a suboccipitofrontal -10,5- por la ley de las palancas).Se flexiona ( de occipitofrontal -12cm.- a suboccipitofrontal -10,5- por la ley de las palancas). Ley de las palancas:Ley de las palancas: Cuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral, laCuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral, la presión ejercida se trasmite hacia lapresión ejercida se trasmite hacia la articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuyaarticulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo ( brazo frontal) y otrobrazo frontal) y otro más corto (brazomás corto (brazo

occipital). Al chocar la frente contra la pelvis, ésta hace contrapresión de abajo hacia arriba yoccipital). Al chocar la frente contra la pelvis, ésta hace contrapresión de abajo hacia arriba y produce la flexión de laproduce la flexión de la cabeza. Diagnóstico:Diagnóstico: Se ha cumplido el primer tiempo cuando:Se ha cumplido el primer tiempo cuando:

  • • La presentación se encuentre en el 1ºLa presentación se encuentre en el 1º plano de Hodgeplano de Hodge
  • • La sutura sagital se encuentre enLa sutura sagital se encuentre en un diámetro oblicuoun diámetro oblicuo
  • • Se tacte la fontanela menorSe tacte la fontanela menor cerca de la línea innominada y lcerca de la línea innominada y la fontanela mayor se alcanza cona fontanela mayor se alcanza con dificultaddificultad
  1. SegundoSegundo tiempotiempo : Descen: Descenso y encaso y encajeje Debido a que la pelvis ósea por debajo al estrecho superior es igual, al descender, la cabeza fetal noDebido a que la pelvis ósea por debajo al estrecho superior es igual, al descender, la cabeza fetal no precisa cambiar de orientación ni de actitud cambiar de orientación ni de actitud. Este descenso puede hacerse de manera sinclítica o asinclítica descenso puede hacerse de manera sinclítica o asinclítica. Se considera que la primera es lSe considera que la primera es la forma normal de descenso. La cabeza desciende rectamente en laa forma normal de descenso. La cabeza desciende rectamente en la excavación, cayendo la sutura sagital a “plomo” yexcavación, cayendo la sutura sagital a “plomo” y descendiendo por lo tanto ambos parietales aldescendiendo por lo tanto ambos parietales al mismo tiempo, siempre con la sutura sagital en elmismo tiempo, siempre con la sutura sagital en el diámetro oblicuoámetro oblicuo. Para Naegele el encajamiento se hacía en asinclitismo anterior Naegele el encajamiento se hacía en asinclitismo anterior. Aquí laAquí la sutura ssutura sagitalagital se ese encuentrancuentra más cerca del promontorio y presenta elmás cerca del promontorio y presenta el parietal anterior anterior. Para Varnier en asinclitismo posterior. EnPara Varnier en asinclitismo posterior. En este caso desciende primero el parietal posterior,este caso desciende primero el parietal posterior, estandoestando la sutura más cercana al pubis alla sutura más cercana al pubis al principio, para luego irprincipio, para luego ir corrigiendo hasta quedar sinclítica hasta quedar sinclítica. Diagnóstico:Diagnóstico: Se ha cumplido el segundo tiempo cuando:Se ha cumplido el segundo tiempo cuando:
  • • La circunferencia máxima de la cabeza (ecuador) ha sorteado elLa circunferencia máxima de la cabeza (ecuador) ha sorteado el anillo del estrecho superior yanillo del estrecho superior y ha llegado al tercer plano de Hodge llegado al tercer plano de Hodge.

  1. Tercer tiempo: ATercer tiempo: Acomodación alcomodación al estrecho inferior pestrecho inferior por rotación internaor rotación interna La cabeza rota y laLa cabeza rota y la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, parasutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, para colocarse en directa,colocarse en directa, ya sea púbica o sacra. Enya sea púbica o sacra. En general se coloca en occipitopúbica se coloca en occipitopúbica. Durante el encajamiento (2º tiempo) la cabeza sueleDurante el encajamiento (2º tiempo) la cabeza suele permanecer en el mismo cuadrante en quepermanecer en el mismo cuadrante en que descendió, ya que los diámetros de la excavación son casi idescendió, ya que los diámetros de la excavación son casi i guales (descenso por simple progresión).guales (descenso por simple progresión). Si bien puede descender así, no puede frSi bien puede descender así, no puede franquear la hendidura perineal anteroposterior sin antesanquear la hendidura perineal anteroposterior sin antes rotar ya que esta esrotar ya que esta es alargada de adelante hacia atrás yalargada de adelante hacia atrás y estrecha transversalmente. Entonces laestrecha transversalmente. Entonces la

  2. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho inferior5. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho inferior

Los hombros que sLos hombros que see hallaban en la excavachallaban en la excavación en el diámetro oblicuo, se coloción en el diámetro oblicuo, se colocan por rotación enan por rotación en

anteroposterior. Movimiento de restitución:Movimiento de restitución: La cabeza fuera de laLa cabeza fuera de la vulva, cuya nuca estabavulva, cuya nuca estaba

orientada hacia arriba, rota mirandoorientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo izquierdo (en lashacia el muslo izquierdo (en las posiciones izquierdas).posiciones izquierdas).

  1. Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros6. Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros

Aparece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta el deltoides, luego por flexión haciaAparece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta el deltoides, luego por flexión hacia

arriba se desprende el hombro posterior se desprende el hombro posterior.

La cabeza cae de nuevo y se completaLa cabeza cae de nuevo y se completa el desprendimiento del hombro anterior desprendimiento del hombro anterior.

El resto del feto sale rápidamente sin un mecanismo determinado, por eso se dice que seEl resto del feto sale rápidamente sin un mecanismo determinado, por eso se dice que se escamotea. Por esta razón todos los partos de vértice se estudian en seis tiempos esta razón todos los partos de vértice se estudian en seis tiempos. PRESENTACIONES ANOMALASPRESENTACIONES ANOMALAS Durante el embarazo, cuando la cabeza se halla porDurante el embarazo, cuando la cabeza se halla por encima del estrecho superior, está en actitudencima del estrecho superior, está en actitud neutra o indiferente o sea , intermedia entre flexión y extensión o indiferente o sea , intermedia entre flexión y extensión. Al comenzar el parto el mentón se acerca al tórax en el 94% de los casos. En una pequeñaAl comenzar el parto el mentón se acerca al tórax en el 94% de los casos. En una pequeña proporción este movimiento de flexión no se produce yproporción este movimiento de flexión no se produce y la cabeza permanece indiferente durante ella cabeza permanece indiferente durante el parto o también adopta una actitud departo o también adopta una actitud de deflexión en la cual eldeflexión en la cual el mentón se aleja más o menos delmentón se aleja más o menos del mentónón. Modalidad o presentación de caraModalidad o presentación de cara

Es aquella que se leEs aquella que se le ofrece al estrecho superior en actitudofrece al estrecho superior en actitud de deflexión máxima deflexión máxima. Esta deflexión de cabeza está acompañada de una lordosis más o menos pronunciada de laEsta deflexión de cabeza está acompañada de una lordosis más o menos pronunciada de la columna cervicodorsal cervicodorsal. Esta no es parcial sino generalizada, por lo que se puede decir que el feto está en opistótonos no es parcial sino generalizada, por lo que se puede decir que el feto está en opistótonos. Frecuencia: 1/350 partos: 1/350 partos. Punto de referencia: el mentón de referencia: el mentón. Punto de de guía dePunto de de guía de la posición: la pirámide nasal posición: la pirámide nasal. La línea facial nos indica cómo seLa línea facial nos indica cómo se orienta la cabeza. Va desdeorienta la cabeza. Va desde la sutura sagital hacia ella sutura sagital hacia el mentónón. Frecuencia del las variedades de posición: MIDP (deflexionando a laFrecuencia del las variedades de posición: MIDP (deflexionando a la variedad de vértice OIIA) esvariedad de vértice OIIA) es lamás frecuente con el 76%. Le sigue la MIIA, siendo muy raras las MIDA Y LA MIIP. Naegele decíalamás frecuente con el 76%. Le sigue la MIIA, siendo muy raras las MIDA Y LA MIIP. Naegele decía que estas últimas no existían estas últimas no existían. Orden de frecuencia de laOrden de frecuencia de la modalidad de vértice modalidad de vértice Orden de frecuencia de laOrden de frecuencia de la modalidad de cara modalidad de cara OOIIIIAA MMIIDDPP OOIIDDPP MMIIIIAA OOIIIIPP MMIIDDAA OOIIDDAA MMIIIIPP Etiología:Etiología: CaCausausass mamaternternas:as: - - estestrecrechehezz pepelvilvianaana - multiparidad- multiparidad - oblicuidad de útero- oblicuidad de útero - tumores que desvíen el eje- tumores que desvíen el eje pelviano o estrechen la pelvispelviano o estrechen la pelvis CausasCausas fetales:fetales: - - macrosomíamacrosomía fetalfetal - malformaciones cefálicas- malformaciones cefálicas (acráneos, anencefálicos)(acráneos, anencefálicos) - bocio congénito- bocio congénito - procidencia de miembros- procidencia de miembros - dolicocefalia- dolicocefalia CaCaususasas ovovulularareses:: - - cicircrculularareses dede cocordrdónón - polihidramnios- polihidramnios - placenta previa- placenta previa Diagnóstico:Diagnóstico: - • Palpación: Se forma entre el dorsoPalpación: Se forma entre el dorso fetal y lafetal y la cabeza una escotadura que los separa (golpecabeza una escotadura que los separa (golpe de hacha).de hacha). - • Auscultación: el foco está más alto queAuscultación: el foco está más alto que en la modalidad de vértice la modalidad de vértice. - • Tacto: Bolsa en forma de relojTacto: Bolsa en forma de reloj de arena. El mentón yde arena. El mentón y nariz tienen una importancianariz tienen una importancia comparable con la sagital y lacomparable con la sagital y la lambdoidea en la presentación de vértice en la presentación de vértice. Mecanismo de partoMecanismo de parto Debe estudiarse separadamente el mecanismDebe estudiarse separadamente el mecanismo de MIDP yo de MIDP y MIIA. - • MIDPMIDP

  1. Primer tiempo: 1. Primer tiempo: acomodación al estrecho superioracomodación al estrecho superior Orientación: hacia el oblicuo izquierdo en generalón: hacia el oblicuo izquierdo en general. Inicialmente presenta el sincipitomentoniano deInicialmente presenta el sincipitomentoniano de 13 cm. que es incongruente con los oblicuos de13 cm. que es incongruente con los oblicuos de la pelvis pelvis. Reducción: se logra por deflexión. Se ofreceReducción: se logra por deflexión. Se ofrece entonces el submentobregmático de 9 cm. y al otroentonces el submentobregmático de 9 cm. y al otro oblicuo el bitemporal de 8cm el bitemporal de 8cm.
    1. Segundo tiempo: Descenso y encaje2. Segundo tiempo: Descenso y encaje Al iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco juntamente con la cabeza, no rigiendo más en esteAl iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco juntamente con la cabeza, no rigiendo más en este momento el submentobregmmomento el submentobregmático, sino el preesternosinipial deático, sino el preesternosinipial de 13 cm. Por lo13 cm. Por lo que es un tiempoque es un tiempo lento y dificultoso y dificultoso. Para poder descender es indispensable una rotación de descenso poder descender es indispensable una rotación de descenso. Así rotan el cuello y el mentón hacia delante, ubicándose este en el arco anterior del pubisí rotan el cuello y el mentón hacia delante, ubicándose este en el arco anterior del pubis. Y el occipital ocupa laY el occipital ocupa la concavidad espaciosa del sacro. Y se produce el encajamiento espaciosa del sacro. Y se produce el encajamiento. Si esto no ocurre ySi esto no ocurre y no puede progresar se enclava puede progresar se enclava. El enclavamiento es el gran peligro deEl enclavamiento es el gran peligro de las presentaciones reflexionadas presentaciones reflexionadas.

Punto de referencia: frente de referencia: frente. Punto de de guía dePunto de de guía de la posición: la pirámide nasal posición: la pirámide nasal. Diagnóstico: se toca muy bien la fontanela mayor, sinDiagnóstico: se toca muy bien la fontanela mayor, sin alcanzar el mentón ni laalcanzar el mentón ni la pequeña fontanelaña fontanela. Mecanismo de partoMecanismo de parto 1. Primer tiempo: 1. Primer tiempo: acomodación al estrecho superioracomodación al estrecho superior Orientación: hacia el oblicuo, preferentemente el izquierdo, oOrientación: hacia el oblicuo, preferentemente el izquierdo, o hacia el transverso en lahacia el transverso en la pelvis planas planas. Aminoramiento: no lo hace por flexión niAminoramiento: no lo hace por flexión ni deflexión máxima sino por modelado. Ofrece al diámetrodeflexión máxima sino por modelado. Ofrece al diámetro oblicuo su diámetro sincipitomentoniano de 13 su diámetro sincipitomentoniano de 13 cm. 2. Segundo tiempo: Descenso y encaje2. Segundo tiempo: Descenso y encaje Este tiempo es lento y penoso yaEste tiempo es lento y penoso ya que debe descender la cabeza fetal queque debe descender la cabeza fetal que ofrece un diámetro deofrece un diámetro de 13 cm. a una excavación de 12 cm.13 cm. a una excavación de 12 cm. de diámetro mayor diámetro mayor. En los casos favorables termina en elEn los casos favorables termina en el encajamiento. Teoría de Mangiagalli: desciende primero el mentónía de Mangiagalli: desciende primero el mentón. Teoría de Polosson: desciende primero el sincipucioía de Polosson: desciende primero el sincipucio. Teoría de Lachapelle: descenso simultáneo aTeoría de Lachapelle: descenso simultáneo a plomo. 3. Tercer tiempo: ATercer tiempo: Acomodación acomodación al estrecho inferiorl estrecho inferior por rotación inpor rotación internaterna Para que ocurra, es necesario que la frente rote 1/8 en las frontoanteriores (de la eminenciaPara que ocurra, es necesario que la frente rote 1/8 en las frontoanteriores (de la eminencia iliopectínea al pubis) y 3/8 (de la articulación sacroilíaca al pubis) en las frontoposterioresínea al pubis) y 3/8 (de la articulación sacroilíaca al pubis) en las frontoposteriores. Esta rotación podría no suceder en lasEsta rotación podría no suceder en las variedades posteriores posteriores. La insuficiente rotación lleva al enclavamiento insuficiente rotación lleva al enclavamiento.

Este tiempo coincide con la acomodación de losEste tiempo coincide con la acomodación de los hombros al estrecho superior, en elhombros al estrecho superior, en el otro oblicuo oblicuo.

  1. Cuarto tiempo: Desprendimiento4. Cuarto tiempo: Desprendimiento Apoyo bajo la sínfisis pubiana. EsteApoyo bajo la sínfisis pubiana. Este cambia según se fijen en el subpubis lacambia según se fijen en el subpubis la glabela, la regiónglabela, la región subnasal o el reborde del maxilar superior o el reborde del maxilar superior. Luego el desprendimiento se efectúa por dos movimientos: de flexión, que permiteLuego el desprendimiento se efectúa por dos movimientos: de flexión, que permite la salida de losla salida de los parietales y el occipital yparietales y el occipital y posteriormente de deflexión para que pueda desprenderse la cara desdeposteriormente de deflexión para que pueda desprenderse la cara desde atrás del arco pubianoás del arco pubiano.
  2. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho inferior5. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho inferior

Acomodación de los hombros al estrecho inferior porAcomodación de los hombros al estrecho inferior por rotación biacromial al diámetro anteroposteriorón biacromial al diámetro anteroposterior.

  1. Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros6. Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros

Desprendimiento de los hombros de manera idéntica que enDesprendimiento de los hombros de manera idéntica que en la modalidad de vértice modalidad de vértice.

Pronóstico y conductaPronóstico y conducta - • Es la más desfavorable y peligrosaEs la más desfavorable y peligrosa - • Indicación absoluta de operación cesáreaIndicación absoluta de operación cesárea Fenómenos plásticosFenómenos plásticos - • Tumor serosanguíneo voluminoso sobre región frontalTumor serosanguíneo voluminoso sobre región frontal (visera)(visera) - • Mentón retropulsadoón retropulsado. - • Revierte dentro de las primeras 48 hs. de vidaRevierte dentro de las primeras 48 hs. de vida Presentación o modalidad de bregmaPresentación o modalidad de bregma Es la variedad que se presentaEs la variedad que se presenta al estrecho superior en forma intermedia oal estrecho superior en forma intermedia o de ligera deflexión ligera deflexión. Punto de referencia: bregma de referencia: bregma. Punto de guía: ángulo anterior dePunto de guía: ángulo anterior de la fontanela bregmática fontanela bregmática. Frecuencia: 1% del total de lFrecuencia: 1% del total de los nacimientos nacimientos. Etiología:Etiología: CausasCausas maternas:maternas: - - pelvispelvis planasplanas - inclinación anormal del útero- inclinación anormal del útero - tumores- tumores CausasCausas fetales:fetales: laslas ++ fr. - - pequeñezpequeñez fetalfetal - braquicefalia- braquicefalia CausasCausas ovulares:ovulares: - - insercióninserción bajabaja dede lala placenta. Diagnóstico: se hace en el trabajo de parto: Se percibe muy bien la fontanela mayor. Rara vez laDiagnóstico: se hace en el trabajo de parto: Se percibe muy bien la fontanela mayor. Rara vez la pequeñaña.

Mecanismo de parto:Mecanismo de parto: 1. Primer tiempo: 1. Primer tiempo: acomodación al estrecho superioracomodación al estrecho superior Orientación: ofrece el diámetro occipitofrontal de 12 cm. al diámetro oblicuo de la pelvis, con elOrientación: ofrece el diámetro occipitofrontal de 12 cm. al diámetro oblicuo de la pelvis, con el bregma hacia delante hacia delante. Aminoramiento:Aminoramiento: Por esbozo de deflexión, bregma hacia delante esbozo de deflexión, bregma hacia delante. Por modelado modelado. 2. Segundo tiempo: Descenso y encaje2. Segundo tiempo: Descenso y encaje Por simple progresión simple progresión. 3. Tercer tiempo: ATercer tiempo: Acomodación acomodación al estrecho inferiorl estrecho inferior por rotación inpor rotación internaterna Por rotación de 45º aPor rotación de 45º a bregmopúbicaúbica.

Este tiempo coincide con la acomodación de losEste tiempo coincide con la acomodación de los hombros al estrecho superior, en elhombros al estrecho superior, en el otro oblicuo oblicuo.

  1. Cuarto tiempo: Desprendimiento4. Cuarto tiempo: Desprendimiento Fijación deFijación de la raíz dela raíz de la narizla nariz bajo el subbajo el subpubis. Flexión de la cabeza con elFlexión de la cabeza con el desprendimiento de la fontanela posterior y eldesprendimiento de la fontanela posterior y el occipital. Luego deflexión, con el apoyo del occipucio en la horquilla, dando salida a la cara por detrás delLuego deflexión, con el apoyo del occipucio en la horquilla, dando salida a la cara por detrás del pubis.

Este tiempo coincide con la acomodación de losEste tiempo coincide con la acomodación de los hombros al estrecho superior, en elhombros al estrecho superior, en el otro oblicuo oblicuo.

  1. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho inferior5. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho inferior

Acomodación de los hombros al estrecho inferior porAcomodación de los hombros al estrecho inferior por rotación biacromial al diámetro anteroposteriorón biacromial al diámetro anteroposterior.

  1. Sexto tiempo: Desprendimiento de los6. Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombroshombros

Desprendimiento de los hombros de manera idéntica que enDesprendimiento de los hombros de manera idéntica que en la modalidad de vértice modalidad de vértice.

Pronóstico y conductaPronóstico y conducta - • Trabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongado - • Desprendimiento laboriosoDesprendimiento laborioso - • Mayor incidencia de desgarros perinealesMayor incidencia de desgarros perineales - • Mayor intervencionismoMayor intervencionismo Fenómenos plásticosFenómenos plásticos - • Deformación ósea en forma de torreDeformación ósea en forma de torre - • Tumor serosanguíneo sobre la fontanela mayor, frontales y parietalesTumor serosanguíneo sobre la fontanela mayor, frontales y parietales

PodálicaPodálica SacrocóccisSacrocóccis Cresta SacraCresta Sacra

CaraCara BaseBase dede lala NarizNariz MentónMentón

FrenteFrente GlabelaGlabela Base de la narizBase de la nariz

Angulo ant. de la fontanelaAngulo ant. de la fontanela

>>

BregmaBregma Fontanela mayorFontanela mayor

VérticeVértice Fontanela menorFontanela menor OccipitalOccipital

PresentaciónPresentaciónPresentaciónPresentación Punto de ReparoPunto de ReparoPunto de ReparoPunto de Reparo Punto de ReferenciaPunto de ReferenciaPunto de ReferenciaPunto de Referencia

En la pelviana completa: la presentación se desprende en sacrotransversa. La caderaEn la pelviana completa: la presentación se desprende en sacrotransversa. La cadera anterior seanterior se apoya como hipomoclion, sale entonces 1º la nalga anterior yapoya como hipomoclion, sale entonces 1º la nalga anterior y luego la posterior. Mientras elluego la posterior. Mientras el troncotronco se incurva lateralmente en torno ase incurva lateralmente en torno a la sínfisis sínfisis. En la pelviana incompleta: igual pero más penoso debido aEn la pelviana incompleta: igual pero más penoso debido a los miembros inferiores del feto quelos miembros inferiores del feto que actúan como férulas en la cara anterioractúan como férulas en la cara anterior del abdomen, dificultando la incurvación lateral abdomen, dificultando la incurvación lateral. HombrosHombros 5. Quinto tiempo:5. Quinto tiempo: acomodación de los hombros al estrecho superioracomodación de los hombros al estrecho superior Se acomoda el biacromial por orientación y aminoramiento por compresión. Este diámetro deSe acomoda el biacromial por orientación y aminoramiento por compresión. Este diámetro de 12 cm cm. se reduce a 9. Se produce en el mismo oblicuo en que lo hizo el bitrocantéreo reduce a 9. Se produce en el mismo oblicuo en que lo hizo el bitrocantéreo. 6. Sexto tiempo: Descenso y6. Sexto tiempo: Descenso y encajamiento de los hombrosencajamiento de los hombros Descienden en el diámetro oblicuo de la excavación, mientras elDescienden en el diámetro oblicuo de la excavación, mientras el abdomen y la parte inferiorabdomen y la parte inferior del tóraxdel tórax se desprenden por acción de los esfuerzos expulsivos desprenden por acción de los esfuerzos expulsivos. Hombros y cabezaHombros y cabeza 7. Séptimo tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior y simultáneamente7. Séptimo tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior y simultáneamente acomodación al estrecho superior de la cabezaacomodación al estrecho superior de la cabeza Se logra por rotación interna de 45º del biacromial, orientándose en el anteroposterior de la pelvis logra por rotación interna de 45º del biacromial, orientándose en el anteroposterior de la pelvis.

SimultáneamenteSimultáneamente la cabeza se acomoda al estrechola cabeza se acomoda al estrecho superiorsuperior en el oblicuo opuesto al que seen el oblicuo opuesto al que se

acomodaran anteriormente las nalgas y los hombros.. Loacomodaran anteriormente las nalgas y los hombros.. Lo hace modificando su actitud, adquiriendohace modificando su actitud, adquiriendo

una flexión moderada detal forma queuna flexión moderada detal forma que ofrece el diámetro suboccipitofrontal de 10 cm el diámetro suboccipitofrontal de 10 cm.

  1. Octavo tiempo: Desprendimiento de8. Octavo tiempo: Desprendimiento de los hombros y simultáneamente descenso y encajelos hombros y simultáneamente descenso y encaje de la cabezade la cabeza Se desprende el hombro anterior por acción delSe desprende el hombro anterior por acción del peso de las nalgas ypeso de las nalgas y 2/3 partes del tronco/3 partes del tronco. Luego, elevando al feto desprende el posterior, elevando al feto desprende el posterior. Descenso y encaje de la cabeza y encaje de la cabeza. CabezaCabeza
  2. Acomodación de la cabeza al9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferiorestrecho inferior Lo hace por rotación interna, colocándose en directaLo hace por rotación interna, colocándose en directa con el occipucio debajo de lacon el occipucio debajo de la sínfisis púbicaínfisis púbica.
  3. Desprendimiento de la cabeza10. Desprendimiento de la cabeza El hipomoclion o punto de apoyo está enEl hipomoclion o punto de apoyo está en el occipucio. Se desprende por flexión occipucio. Se desprende por flexión. Pronóstico: mortalidad fetal del 3 al 25%Pronóstico: mortalidad fetal del 3 al 25% Conducta:Conducta: Existe una investigación clínica aleatorizada, multicéntrica, cExiste una investigación clínica aleatorizada, multicéntrica, c uyo objetivo fue comparar una política de cesáreauyo objetivo fue comparar una política de cesárea electiva con una política de partoelectiva con una política de parto vaginal para embarazos de feto único, devaginal para embarazos de feto único, de término, en presentación podálicatérmino, en presentación podálica (de nalgas).(de nalgas). Los resultados de esta investigación demostraron que la mortalidad perinatal yLos resultados de esta investigación demostraron que la mortalidad perinatal y neonatal, así como la morbilidadneonatal, así como la morbilidad neonatal grave sufrieron una reduneonatal grave sufrieron una reducción del 67 % en las pacientes acción del 67 % en las pacientes a quienes se les practicó una cesárea dequienes se les practicó una cesárea de elección comparadas con lelección comparadas con las pacientes a quienes se les practicó un parto vagas pacientes a quienes se les practicó un parto vaginal ( riesgo relativoinal ( riesgo relativo 0 ,0 , intervalo de confianza 95 % , 0 - 0 )intervalo de confianza 95 % , 0 - 0 ) No hubo diferencias en cuanto a mortalidad o morbilidad materna grave entreNo hubo diferencias en cuanto a mortalidad o morbilidad materna grave entre las pacientes sometidas alas pacientes sometidas a cesáreacesárea electiva y las sometidas a parto vaginal (riesgo relativo 1, intervalo de confianza 95 %, 0 -electiva y las sometidas a parto vaginal (riesgo relativo 1, intervalo de confianza 95 %, 0 - 1).1). En resumen, los resultados de estudios deEn resumen, los resultados de estudios de podálica al término proporcionan evidencia razonable acerca de quepodálica al término proporcionan evidencia razonable acerca de que una política de cesárea electiva es significativamente mejor para el feto único en presentación podálica aluna política de cesárea electiva es significativamente mejor para el feto único en presentación podálica al término; no asociándose con un riesgo mayor de problemas graves para latérmino; no asociándose con un riesgo mayor de problemas graves para la madre en las primeras seismadre en las primeras seis semanassemanas postparto. En el caso que no se pueda realizar una operación cesárea y se deba realizar el parto:En el caso que no se pueda realizar una operación cesárea y se deba realizar el parto: Durante el período dilatante se debe vigilar la dinámica uterina y los latidos fetales el período dilatante se debe vigilar la dinámica uterina y los latidos fetales. Se respetarán las bolsas de lasSe respetarán las bolsas de las aguas. Estas desempeñan un indiscutido factor de seguridad. Evitanaguas. Estas desempeñan un indiscutido factor de seguridad. Evitan la procidencia de cordón, influye ventajosamente en la dilatación alla procidencia de cordón, influye ventajosamente en la dilatación al reemplazar en el cuello alreemplazar en el cuello al polopolo pelviano.

Durante el período expulsivo es necesario distinguir dos fasesDurante el período expulsivo es necesario distinguir dos fases claramente distintas:claramente distintas: Una 1ª fase, más larga, deUna 1ª fase, más larga, de vigilante espera espera. Una 2ª fase, de pocos minutos enUna 2ª fase, de pocos minutos en la que, de serla que, de ser necesario, se debe intervenir de manera rápida, se debe intervenir de manera rápida. 1ª fase:1ª fase: Se inicia al llegar el polo pelviano a distender el periné.Se inicia al llegar el polo pelviano a distender el periné. La episiotomía se debe realizar de manera sistemática episiotomía se debe realizar de manera sistemática. Es preferible que la nalgaEs preferible que la nalga se expulse por acción de lasse expulse por acción de las contracciones uterinas uterinas. Expulsada la nalga se recibe y sostiene alExpulsada la nalga se recibe y sostiene al feto, envolviéndolo con compresas tibias, envolviéndolo con compresas tibias. No traccionar nunca del feto traccionar nunca del feto. Espera inteligente inteligente. De lo contrario no se logra apurar sinó retardar e incluso provocar la muerte fetal lo contrario no se logra apurar sinó retardar e incluso provocar la muerte fetal. Al exteriorizarse el cordón se trAl exteriorizarse el cordón se tracciona del extremo placentario, realizando un asa de cordón del extremo placentario, realizando un asa de cordón. Se continúa con la actitud deSe continúa con la actitud de no intervención hasta que se observa elno intervención hasta que se observa el ángulo del omóplato. En esteángulo del omóplato. En este instante la cabeza ingresa a lainstante la cabeza ingresa a la pelvis menor y comprime el cordón. Desde este momento elpelvis menor y comprime el cordón. Desde este momento el feto estáfeto está en peligro peligro. Se puede disponer de 3 ́.Se puede disponer de 3 ́. 2ª fase:2ª fase: A veces se produce con una nueva contracción elA veces se produce con una nueva contracción el parto espontáneo, con la expulsión de los brazosparto espontáneo, con la expulsión de los brazos yy la cabeza cabeza. De lo contrario hay queDe lo contrario hay que intervenir de inmediato: ayuda manual de inmediato: ayuda manual. a)a) Maniobras que facilitan tanto laManiobras que facilitan tanto la expulsión de los brazos como de laexpulsión de los brazos como de la cabeza (maniobra decabeza (maniobra de Bratch).Bratch). b)b) Maniobras queManiobras que provocan únprovocan únicamente laicamente la salida de lsalida de los hombrosos hombros (maniobra de(maniobra de Pajot, maniobraPajot, maniobra de Deventer- Müller, maniobra d Rojas).de Deventer- Müller, maniobra d Rojas). c)c) Maniobras destinadas a extraer la cabeza última (maniobra deManiobras destinadas a extraer la cabeza última (maniobra de Moriceau, que se ejecuta solaMoriceau, que se ejecuta sola o complementando las manipulaciones anteriores).o complementando las manipulaciones anteriores). Situación transversaSituación transversa Es una situación distócica por excelencia una situación distócica por excelencia. En este caso el feto En este caso el feto ubica su diámetro mayor perpendicular frente al diámetro mayor delubica su diámetro mayor perpendicular frente al diámetro mayor del útero.útero. Frecuencia: 1/200. Frecuencia: 1/200. Diagnóstico: Diagnóstico: Palpación de los polos laterales, menor alturaPalpación de los polos laterales, menor altura uterina, triángulo vacío suprapúbicouterina, triángulo vacío suprapúbico Conducta: se opera. Conducta: se opera. Presentación pelvianaPresentación pelviana

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Wiac - los movimientos pasivos que ejecuta el feto a través del canal de parto son

Asignatura: Practicas de Obstetricia (Obstetricia)

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Los movimientos pasivos que ejecuta el feto a través Los movimientos pasivos que ejecuta el feto a través
del canal de parto son del canal de parto son
variables según lavariables según la
presentación, posición y variedad de posición y se estudian esquemáticamente en distintos tiempos.presentación, posición y variedad de posición y se estudian esquemáticamente en distintos tiempos.
Aunque no se cumplen por planos sino en el Aunque no se cumplen por planos sino en el
espacio.espacio.
Se presentan de esta manera por motivos didácticos.Se presentan de esta manera por motivos didácticos.
Se presentan distintas modalidades según la actitud que tome la Se presentan distintas modalidades según la actitud que tome la
cabeza fetal (relación de loscabeza fetal (relación de los
segmentos fetales entre sí).segmentos fetales entre sí).
Actitud de laActitud de la
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Modalidad de vértice:Modalidad de vértice:
Es la más eutócica. Constituye el 95% Es la más eutócica. Constituye el 95%
de las presentaciones y el 99% de las presentaciones y el 99%
de las cefálicas.de las cefálicas.
Variedad de posiciones 66%OIIA, 25%OIDP, 7%OIDA, 2%OIIP.Variedad de posiciones 66%OIIA, 25%OIDP, 7%OIDA, 2%OIIP.
El feto en su El feto en su
conjunto se considera compuesto por 3 segmentos de distocia cada segmento realizaconjunto se considera compuesto por 3 segmentos de distocia cada segmento realiza
su mecanismo de parto en forma independiente en 4 tiempos, antes su mecanismo de parto en forma independiente en 4 tiempos, antes
que el parto del que el parto del
primerprimer
segmento de distocia se haya terminado se inicia el segmento de distocia se haya terminado se inicia el
mecanismmecanism
o del 2º. o del 2º.
En lugar de 12 En lugar de 12
tiempos setiempos se
considerarán 6.considerarán 6.
Mecanismo de partoMecanismo de parto
1.1.
Primer tPrimer t
iempo iempo
: acomodaci: acomodaci
ón al estreón al estre
cho supericho superi
oror
Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el
diámetro pelviano más convenientediámetro pelviano más conveniente
y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta
manera ejecuta dos movimintos:manera ejecuta dos movimintos:
••
Se orienta a un Se orienta a un
diámetro oblicuo (son los más amplios del estrecho superior diámetro oblicuo (son los más amplios del estrecho superior
y generalmentey generalmente
utiliza el izq. por medir 0,5 cm. más que el der. - utiliza el izq. por medir 0,5 cm. más que el der. -
12,5 cm).12,5 cm).
••
Se flexiona ( de occipitofrontal -12cm.- a suboccipitofrontal -10,5- por la ley de las palancas).Se flexiona ( de occipitofrontal -12cm.- a suboccipitofrontal -10,5- por la ley de las palancas).
Ley de las palancas:Ley de las palancas:
Cuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral, laCuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral, la
presión ejercida se trasmite hacia la presión ejercida se trasmite hacia la
articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuyaarticulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya
constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (
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