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Historia clinica Enfermería
Asignatura: Enfermería en Unidad de Cuidados Intensivos (Reanimación cardiaco)
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Universidad: Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga
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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Perfil del paciente:
Datos de Filiación Datos de Hospitalización
Nombres y apellidos: ………………….....................
……………………………………………………………….
Dirección: …………………………………………………
Sexo: ………..………… Edad: ………………………….
Procedencia: ………………………………………........
Grado de instrucción: ………………………………….
Ocupación: ……………………………………………….
Religión: …………………………………………………..
Situación laboral: ……………………………………….
Idioma: ……………………………………...................
Fuente de información: ………………………………..
Establecimiento: ……………………….....................
Servicio: ………………… N° de cama: ………..........
Forma de llegada: ………………………………….......
Fecha de Hospitalización: ……………………...........
Tiempo de hospitalización: …………………….........
Diagnostico Médico: ……………………………..........
Medico Tratante. ………………………………….........
Fecha de entrevista: ……………………………..........
Enfermera (o): ……………………………………..........
Situación Problemática:
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1. RESPIRAR NORMALMENTE: FUNCION CARDIO PULMONAR
Valoración Pulmonar Valoración Cardiaca
Resp.: ____ X´ Sin alteración
Apnea Taquipnea
Disnea de: esfuerzo reposo
Tos: seca Productiva
expectoración: ____________
Ruidos resp.: Si No
Tipo: ________________________
Vía aérea permeable: Si No
Estornudo
Bostezo
Recursos para mejorar la
respiración: Oxigeno
Nebulización
Otros:___________________
P.A:__________mmHg. Pulso: ________ X´
Sin alteración observada Hipotensión
Hipertensión Taquicardia Bradicardia
Riego periférico: Normal Cianosis
Extremidades frías Entumecimiento
Sensibilidad de miembros
Arritmias Dolor precordial Marcapasos
Observaciones:
2. COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA (NUTRICION –
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS)
al Valoración Líquidos y Electrolitos
Peso:_____ Talla: _____ IMC: _______
Alterac. de peso: Sin alteración
Por exceso Por defecto
Ingesta alim. en 24 hrs.:__________
Vía de alimentación: Oral
Enteral: SNG Ostomía
Parenteral: Total Periférico
Apetito: Si No
Dieta: Si No
______________
Dificultad para:
Masticación: Prótesis Sonda
Deglución: dolor Nauseas
Vómitos __________________
Digestión: Abaldonamiento
Ingesta de líquidos: _________ 24hrs.
Mucosa oral: Hidratado seco
Hidratación Piel: seco Turgente
Sed Sudoración Hemorragia
Calambre Diaforesis
Sobrehidratación: Si No
Edema : Palpebral Miembros