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1. Recaída, Abandonos,Fracaso y Resistencias Dra. Paulina Ramonda Celedón Bronco pulmonar HBLT SSMS paulina.ramonda@redsalud.gov.cl Fono: 5763737. 5763736 Fax ITC: 3948381

2. Objetivos del Tratamiento

3. Recaída • Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años: • Aparece otra TBC • Reaparece BK D(+) • Generalmente vuelve a bajar de peso • PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

4. Confirmación de la TBC CONFIRMACIÓN TBC BACTERIOLÓGICA: • 1) Cultivo de Koch C (+) (Más de 5 o 10 colonias en muestras de expectoración) • Cultivo con más de 50 colonias, generalmente se asocia a BKD(+) • 2) Baciloscopía al directo BK D (+) • BKD(+) generalmente se asocia a Cultivo con más de 50 colonias CONFIRMACIÓN TBCHISTOLÓGICA: • 3. Biopsia: Con granulomatosis, predominantemente con casium • 4. Autopsia

5. Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria • TBC confirmadas (VT) • Por Cultivo de Koch o por BK • TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos) __________________________________________________________ • TBC enviadas por el especialista: • Biopsias (+) • Cultivos con menos de 5 colonias • TBC No confirmadas (s/c) bacteriológicamente ni por biopsias _________________________________________________ • Eliminación esporádica de bacilos o bacilos muertos darían BKD(+) y Cultivo Koch (-) • Ante una duda diagnóstica, la indicación de tratamiento debe ser enviado por especialista

6. Recaída • Notifique como Antes Tratado (AT): Recaída • Es otra TBC • Trate como AT: Tratamiento 2ario X 9 meses • Generalmente es sensible a las drogas • Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento • Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo • El tratamiento se llama 2ario se alarga y dura 9 meses

7. Solicitud de Cultivo de Koch • En toda 1ª muestra de BK • En RX sugerente de TBC • En antecedente de hemoptisis • En muestras de menores de 15 años • En todas las muestras extra pulmonares • En contactos de TBC bacilíferos • En HIV (+) o SIDA • En poblaciones cerradas • En BK provenientes de servicios de urgencias • En probables recaídas (AT) • En abandonos de tratamiento recuperados (AT) • TBC Cavitarias con BK de CT D(+) aún al 2º mes • En probables fracasos. BK de CT D(+) del 4º mes

8. Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

9. Cultivo de Micobacterios y PS

10. ¿Cuándo solicito estudio de sensibilidad (PS)? • En paciente antes tratados (AT) • Aclarar si son recaídas o abandonos • En estudio de fracasos (BK de CT: D(+) aún al 4º mes) • En muestras de pacientes HIV (+) • A pacientes extranjeros • A pacientes TBC Personal de Salud Escribir el RUT para el ISP • En ISP: • Vigilancia epidemiológica. (Resistencia 1ª y 2ª) • En colonias de aspecto diferente

11. Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones

12. Factores de riesgo de abandono • Abandono anterior (35 puntos) • Drogadicción (25 puntos) • Vive solo (20 puntos) • Sin previsión (15 puntos) • Alcoholismo (10 puntos) ___________________________________ • Propuesta OH: ¿Más puntaje de 10?____ • Si tiene escolaridad básica incompleta se agregan 5 puntos más • En revisión: Puntaje por indigencia

13. DEFINICIÓN DE INASISTENTE ¿ MENOR A 4 SEMANAS? INASISTENTE: PACIENTE QUE FALTA A UNA DOSIS EN FASE DIARIA O BISEMANAL INASISTENCIA: PERÍODO EN EL CUAL DEBEN REALIZARSE TODAS LAS ACCIONES DE RESCATE DE INASISTENTES Plan: Recuperar y completar las dosis que le faltan

14. DEFINICIÓN DE ABANDONO ES LA INASISTENCIA CONTINUADA A TRATAMIENTO, EN ETAPA DIARIA O BISEMANAL, POR MÁS DE 4 SEMANAS.

15. Conducta ante el Abandono • LO 1º ES TOMAR LA BK • Si la BK al Directo llega (+) Reiniciar tto desde cero, como AT 2º (Por 9 meses) • Si la BKD llega (-) se maneja como inasistente recuperado, se continúa con el esquema que estaba usando y sólo se completan las dosis que le faltan • Si usaba 1º (Completar las 50DD+32DB) • Si estaba antes con tto 2º (Completar 25+25+56)

16. Objetivos del TratamientoImplicancias de las inasistencias o abandonos repetidos

17. Debido a la Resistencia • Natural : Nunca dar menos de dos drogas • Secundaria a drogas o adquirida: • Por Tratamientos irregulares • Inasistencias repetidas • O por Abandonos repetidos… Evitarla dando DOTS y Asociar al menos 3 drogas • Primaria: Se infecta desde el inicio desde un MDR, (Este paciente nunca fue tratado previamente) • Se pesquisa con las BK de Control de tratamiento • BK y Peso mensual estricto

18. ¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes

19. ¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes • ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y observado (DOTS)? • ¿No recuperó peso? • La RX no mejora en estos meses de tratamiento? • ¿Toleró bien el tratamiento? • ¿Lo vomitó? • ¿Tuvo diarrea con él? • Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

20. ¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes • ¿Fue Tratamiento DOTS? • ¿Toleró bien el tratamiento? • ¿Lo vomitó? • ¿Tuvo diarrea con él? • Repetir BK: BK (D), C, PS y Tipificación • Enviar a especialista • Manteniendo el tratamiento mientras se espera Cultivo. • Confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

21. ¿Cuándo se solicita estudio de Tipificación de micobacterias? • En cultivos positivos de muestras de orina • En cultivos positivos de pacientes HIV (+) • En estudio de fracaso o resistencia a drogas • Cuando el laboratorio encuentra colonias de aspecto diferentes

22. Resumen

23. Conceptos en Fracaso y MDR