LA EPISIOTOMIA, INDICACIONES Y COMPLICACIONES.NUESTRA TECNICA

Artículo completo
Introducción
El objeto de efectuar una episiotomía es evitar desgarros y preservar la integridad perineal. Consiste en seccionar el perineo y el anillo vulvar. Las indicaciones son:

Cuando la vagina, la vulva y el periné son poco elásticos o atrésicos: primíparas (especialmente añosas).
Cuando el feto es excesivamente voluminoso.
Cuando se trata de presentaciones viciosas (pelvianas, partos de cara).

La episiotomía, en estos casos, suele denominarse episiotomía profiláctica. Ultimamente, en los fetos prematuros pero viables se aconseja la episiotomía precoz, a fin de evitar que la prolongación del período expulsivo perjudique la esfera encefálica fetal. La episiotomía parte de la comisura en sentido diagonal e interesa piel vulvoperineal y mucosa vulvovaginal, celular-subcutáneo y músculos superficiales del perineo (a veces la porción retropúbica del elevador del ano). La complicación más frecuente es la continuidad de la propia episiotomía hacia el fondo de saco vaginal (desgarro del ángulo), desgarro del perineo y dehiscencia de la herida por mala hemostasia o sutura de tejido traumatizado.La práctica rutinaria de la episiotomía durante el parto debería abandonarse, de acuerdo con un trabajo presentado por el Dr. Roberto Lede y colaboradores de la Universidad de Rosario.¹ Existe amplia evidencia, extraída de numerosos estudios controlados y aleatorios, que indican que el procedimiento no evita graves desgarros del perineo en la mayoría de las mujeres. Mas aún, los efectos a largo plazo de la episiotomía incluyen mayores índices de incontinencia fecal y urinaria, fuerza muscular debilitada de la pelvis y peor función sexual futura.² Las mujeres que conservan el perineo intacto o han sufrido desgarro espontáneo retoman su vida sexual antes, y tienen menos dolor y mayor satisfacción sexual que las que fueron sometidas a una episiotomía.El parto del primer hijo, la vía vaginal asistida y la edad de las madres superior a 31 años constituyen factores de riesgo de desgarros perineales.³ La causa conocida más común de laceraciones perineales graves es la episiotomía,^4-6 pero otros factores incrementan el riesgo de padecer estas complicaciones obstétricas. Es el caso de la edad materna, la primiparidad, el peso fetal y el parto vaginal asistido.Ante esta situación controvertida y considerando la posibilidad de disminuir el traumatismo producido por la episiotomía convencional, sin dejar de efectuarla en aquellas pacientes con riesgo de desgarro perineal, se comentará en este estudio la técnica que empleamos para efectuar la episiotomía.Objetivo
El objetivo de esta presentación fue experimentar y evaluar una técnica de ampliación del canal del parto menos traumática, efectiva ante riesgos aumentados de complicaciones y que a la vez evite en gran parte desgarros de la propia episiotomía o desgarros no esperados y peligrosos del perineo. Hemos tomado distintos parámetros que a nuestro criterio fueran los ideales para efectuar una episiotomía suficiente, poco traumática, que posibilite una fácil episiorrafia, con rapidez, y evolución favorable de la paciente. Se volcaron los datos en una hoja confeccionada con anterioridad con resultados fijos (ver hoja).

Material y métodos
Se incluyeron 114 partos que tuvieron lugar en el Hospital Vélez Sarsfield, entre 1994 y 1999. Se tomaron como criterios de inclusión los partos por vía vaginal y la información completa sobre edad materna, paridad, peso fetal aproximado y tipo de parto vaginal (normal espontáneo o con uso de fórceps).Los criterios de exclusión fueron la mala presentación fetal, embarazos múltiples, antecedente de cesáreas, distocia de hombro o peso al nacer inferior a 500 g. La metodología para la recolección de datos consistió en determinar complicaciones o no de la técnica volcados en hoja ya impresa con ítems que a nuestro interés fueran los más buscados: dificultad de la técnica al efectuar episiotomía y episiorrafia, tiempo en efectuarlas, desgarro y ubicación del ángulo sangrado en condiciones fisiológicas y patológicas, posibilidad de calcular profundidad, parto normal y forcipal con pinzas en el campo, lesiones en el recién nacido (RN), estética de la sutura, dolor a las 24 y 48 hs. dolor a la semana, reanudación de la actividad sexual.Nuestra técnica

Anestesia como para episiotomía mediodiagonal a la derecha o izquierda según costumbre o habilidad.
Toma con 1ª pinza de Kocher de tejido vulvar, vaginal y piel luego de evertir labios mayores y menores en el sentido del corte y antes de la coronación, ya que en ese momento pueden evertirse los tejidos y observarse claramente la longitud deseada de la episiotomía.
Toma con la 2ª pinza de Kocher superando la punta de la 1ª Kocher aproximadamente 1 cm y formando un ángulo de aproximadamente 20 grados.
Corte con tijera siguiendo el sentido de la 1ª pinza hasta el ángulo formado por las dos pinzas al cruzarse

El parto se efectúa con las pinzas colocadas. La episiorrafia se comienza a partir del ángulo vaginal de la incisión, que no se extenderá mas allá del cruce de ambas pinzas de Kocher; éstas, al traccionarse, servirán de guía para la sutura, enfrentándose prolijamente los bordes. Mediante esta técnica se mantienen indemnes los músculos perineales, a diferencia de la episiotomía convencional.

Material necesario

Anestésico local 10 cc
Aguja larga para infiltración
Jeringas 10-20 cc
Desinfectante
Gasas medianas
Caja de partos
4 Pinzas Kocher largas rectas
Tijera
Pinza mano izquierda
Pinza diente ratón
Aguja de sutura redonda grande
Hilo tipo reabsorbible

Porcentajes de beneficios
De los parámetros buscados, el 92% tuvo resultados satisfactorios para nuestras expectativas; el 5.26%, poco satisfactorios; y el 2.74%, insatisfactorios.

Diferencias con la episiotomía convencional (A)
Posibilidad de calcular amplitud. Ubicación fácil del ángulo. Diminución de la posibilidad de desgarro del ángulo. Mantiene indemnes los músculos perineales. Mejor posibilidad de síntesis. Disminución de las complicaciones posteriores. Rápido restablecimiento. Menos dolor. Reanudación rápida de la actividad sexual.Resultados (B)
La técnica descripta dio resultados favorables y significativos respecto de las complicaciones de la episiotomía convencional.

Falta total de sangrado (importante en pacientes HIV positivos): 96%
Corte dirigido: 100%
Amplitud suficiente en la mayoría de los casos, incluso en prematurez: 87%
Evita el desgarro del corte (pinzas cruzadas en el ángulo): 87%
Parto sin traumatismo ya que las pinzas caen hacia fuera del canal: 87%
Mayor longitud del corte hacia piel y menor longitud de corte hacia vagina: 100%
Bordes del corte simétricos, estéticos y bien relacionados, episiorrafia rápida: 100%
Angulo fácilmente visible: 90%
Leve dolorimiento posterior en el corto y largo plazo: 90%.
Rápida reanudación de la actividad sexual: 70%
Sutura más estética: 100%.
Evita el sangrado profuso en várices vulvares: 100%

Discusión
De los 6 987 partos registrados en la maternidad del Hospital Vélez Sarsfield durante el período de estudio, 2 165 fueron partos vaginales. La episiotomía se había practicado en el 30.4% de las mujeres. En aquellos casos en que se había efectuado episiotomía el tipo elegido fue el mediodiagonal. Observamos que las laceraciones graves se asociaron de manera significativa con desgarro del ángulo de la episiotomía. Los desgarros graves se produjeron en el 9.7% de los partos normales (dato no confiable, ya que en nuestra base de datos no se especifica si fue de la propia episiotomía o fuera de ella) y en el 16% de aquellos en los que tuvo que recurrirse al fórceps. El promedio de edad fue menor en las mujeres que padecieron desgarros graves y la paridad también estuvo relacionada con la existencia de laceraciones graves. En efecto, las lesiones de tercero o cuarto grado fueron más comunes en las primíparas que en las multíparas. El peso en el momento del nacimiento también estuvo vinculado con la incidencia de desgarros graves, ya que en promedio los recién nacidos de madres con este tipo de lesiones eran 10% más pesados que los hijos de mujeres con laceraciones leves o ausentes. El análisis de las variables múltiples permitió identificar como factores de riesgo independientes a la nuliparidad (riesgo relativo 4 veces mayor), el empleo de fórceps, el peso del recién nacido superior a los 3.5 kg y la edad materna superior a los 32 años (riesgo 5% mayor para edades entre los 32 y 36 años).Se puede inferir que las pacientes con mayor riesgo de desgarros perineales graves son aquellas de más edad que dan a luz a su primer hijo. El uso de ciertos instrumentos y procedimientos durante el embarazo puede incrementar el riesgo de transmisión de HIV al causar trauma al recién nacido. Algunos procedimientos utilizados durante el parto, como la episiotomía, la cateterización urinaria, el afeitado y el uso de fórceps deben reservarse para los casos en que son necesarios para la salud de la madre y el feto. Se ha postulado que la operación cesárea reduciría el riesgo de transmisión. Aunque un metaanálisis halló mayor riesgo de transmisión en los niños nacidos por vía vaginal, otro estudio que tuvo en cuenta el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas menor a 4 horas no halló diferencias entre el parto vaginal y la cesárea.⁶De todo lo expresado se pude concluir que existe gran discrepancia en cuanto a si debe realizarse o no la episiotomía, si la recuperación posterior de la paciente es mejor o no, si el momento del inicio de relaciones sexuales posterior al parto es más rápido o no, y si el sangrado producido por la episiotomía es un potencial vector de transmisión del HIV.Conclusiones
Del análisis de los resultados se concluye que las diferencias entre la episiotomía convencional y la episiotomía propuesta en este trabajo, respecto de menores complicaciones, mejor evolución posterior y beneficios de su empleo, fueron evidentes. La protección del perineo fue efectiva. Con el uso de nuestra técnica, el 92% tuvo resultados satisfactorios respecto de nuestras expectativas; el 5.26%, poco satisfactorios; y el 2.74%, insatisfactorios.Opinión y consideraciones
La episiotomía es una técnica discutida en la actualidad en lo que respecta a beneficios presentes y futuros.⁷ Las complicaciones observadas en nuestra maternidad son comparables a las de otras instituciones, según consta en las bibliografías y trabajos médicos.Consideramos que un "desgarro dirigido" y poco traumático sería ideal para la mejor evolución de la paciente y una indicación precisa de efectuar una episiotomía en aquellas parturientas con riesgo aumentado de desgarro perineal o patología agregada,