FUNDAR J. Fechade Gg ]anpay Fecha de cio ta [Rereuta ———_ [OPYoa/z 22 atencién “Nemore UDS Codigo Cuentame | 110071133 20 {Codigo | FOM_U S. 6% FICHADEMATRICULA Feng | 210272025 Pagina 1 de 2 "| og/o2/ 023 E LAUDS career oma = Medslidad Fconirate de aportes 7 DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO Primer Nombre TRemney [Segundo Nombre . Primer Apellido __Teyda | Segundo Apellido Tipodedocumento | RC | TI [c.c | PASAPORTE CE [P.E.P. i | Soaumento “| He 2X5 079 87 | fotro|so | | ‘Lugar ce expedicion Fecha de expedicion | 19/07/2022 | Lugar de nacimiento ad @ f Fecha de nacimiento | 50, az Fresenta algin ipo de| discapacidad_ st ' NO >) ecuat Version 2| ZEl usuario es alraico a algin Tipo de Ts medicamento 0 alimento? no > |ecuarr "Grupo Sanguineo RH | SEK Masculino | >t Femenino EPS a la que se encuentra afiliado el usuario Direccin | En caso de emergencia [cape vaABe | Especial [Sin Afiliacién 3206 CSB A- STE: fal Seilud ns rman | Subsidiado | Contribuive | | Nombre: Tite WIC. Parentesco: a Svela Numero teletnicos © 9 > (flamar a ] Poblacion victim | i | delconflicto | Pertenencia | | sisben | ie Migrante | Red Unidos ove | Criterio de focalizacién - ermadg - | etka i | a = 3 __DATOS NUCLEO FAMILIAR DATOS DE LA MADRE qesacudiente? | SI NO Primer nombre _ | Segundo nombre imide td _ T Horete Primer apellido | Segundo apellido S L vert a Numerotelefonico. 3. SZEL Tipo de documento’ TCC. | Pasapore [CE [PEP To. ). les | Fecha de expedicion: acimiento: 7 Fecha de nacimiento: de residencia: Esta persona es autorizada para recoger el usuario en la UDS?_| SI NO DATOS DEL PADRE TgEs acudiente? SI NO | Pnmer nombre | Segundo nombre ia LeiKer T Jose Primer apellido [Segundo apellido a —_ Tejada 7 i Urdonete Numero telefénico: S22 TOlISZE | Tipo de documento: [RC. [Ti | CC. | Pasaporte [CE | PEP. Otro: 1S.0. eS Powered by (9 CamScannern NSOWNTIORA MAAR DEEARRNLOES -FUNDAR J.S.G | NipaOMEORASL “umente Identiaact “Lugar de Expedicioee - are ere et Ke ooh 2 7 “[EETTREP. ] Oi aus fai 1b Frigurge eect a fe = a alah 1 Godigo FON | Verntony 2 FICHA DE MATRICULA Fecha MO2/2028 Pagina 2 do 2 \ | tPole 34) roo [NO = Social Saguindo apelido Pareniesco con of usuario Tipo de | | NO_ ¢ EL BENEFICIARIO DE LAUDS Persona t H % moro dol documento documento | Celular ttétona Persona2 Nombres y apellidos Parentesco de la nia Hore ua Nava nds Firma Responsable de la UDS. Tipo de documento Nimero de documento ~Join le Firma madre, padre y/o acudiente del beneficlario Tipo de documento Nimore yan 2p Powered by (9 CamScannerHHO 0a bonne, asenen sss 14 \ COME OR RLION O84 ieee FUNDAR J S G ancurde oF usuamias | [Oe Oe WEOISTND OF LK Facha ot omens ann INFO ALON t f = DATOS DE LA UO Womtee UO Teon-Setkidod Chdign Cahetnena “4 Contras tn nyoras 41 CL4 | Woneiane binge oe Premrt Ty tet veneteianio Kesar Dovid Tey 9 Reavy i TABLA DF DOCUMENTOS BARICOS A comtiensnoin ve relecionan wn doomerten [8UD% Marca con uae F uagin conresponea 7 alia del benehilan iF ‘harvs to! camera bo Werks Gel banter linge, en laches. | Pi enenendassras) - : | | Fotezxxa Ge conificada: Siabén, ted unides 0 desplazados (Criteria dn toca 2 Docu SSC Tatiana a wigan aaa eA oid | vgerte. Sn ee ocopia Be valoraGion integral én ealud oxival da erecimierta y desarvoko yp 7 Copa del care de vacunacién actualzada vegin la edad jv] 7 Fotocopia Ge ceruticacion de asistencia a controles prenatales (Solo aplica My pera mujeres gestantes) | © Copia del diagnéstico médica asocado a la discapacidad (en los Caban ue Ig aplique) “A | | Fotocopia de recibo servicios publicos [107 Fotecopia de documenio de identidad del padre. madre o a a ‘11 Centficado de pertenencia a comunidad indigena, afrodescendi np faizales, palanqueros (Cuando aplique) 12] Centficade de asistencia a consulta de salud oval T '] Cettficado de examen de agudeza visual (Aplica para niflas y nifios al |] _.-Gumplr los 4 afios segin se establezca en la normatividad vigente)_ { 14 Certticado de tamizaje audio [157 Formato verecidad de la informacion (Te “Acta Ge compromiso de corresponsabi caracterizacién Polza de seguro Historial. EVCD-R. informes seguimiento al desarrola, remisionas, Wislovla T T Fecha de recepcién de documentos [OR lel acudiente del Usuario | Na mi(e% if OL] 223 fest Sree — en win Whoa t dah VED INS ZLO es fenoecnte’ SIMZOTYBPY panicen Tye wn tenuneren pare torrmabiraritis tm caste te ‘ons neato poner [a [Nl cmamiscitn Powered by © camScannerHEIR THALES ra DIREC I ALLE BERS E EL ju | Leann vonl | EGUAENG IMI quan ggg 87 nie oe wll sayin lose oe oi com il bei hll gl =a LOLOHIIA CUNLINAMANC A BONO T/L, LIUDAU BULIYAILITTALIDOREE |" Fae sind ages Tie A HEIRUA TUTTO eee eee WAY Pere r ey Ni hindi) EINE DDAVIE) PEPE ETT ETT OUTS YT ONET TTD U RTO Ft Heatran TAG Nisa ea ~ eye Tay Jufafef ie fa i Mase HNO gh JN Dill MRSS lit a kaa cor oMia GUNDIVAMANCA WODOTA NE FE Dspeerdenne : NB EPO aR ae aso Fanaa ir umn NSA AGING TONE aE " a yitile fas lye Mamba fe otros Ive auhiviea CTE) | eninge nna —_ ia te ico A JOBE ARMANDIO HOLIVAH RALGADO, Powered by (9 CamScannerTES APS cL ADRES smomemmrtanye ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES Informacién de Afiliados en la Base de Datos Unica de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Gahwd Resultados de la consulta Informacién Basica det Afiliade : ToLTNAS acs TIPO DE RC IDENTIFICACION NUMERO DE ey IDENTIFICACION paseo NOMBRES KEINER DAVID APELLIDOS TEJEDAARAUJO FECHA DE NACIMIENTO Pr ( DEPARTAMENTO BOGOTAD.C MUNICIPIO BOGOTAD.C. Datos de afiliacién : ESTADO ENTIOAD REGIMEN FECHADE | FECHADE | TIPO DE AFILIACION | FINALIZACION DE| AFILIADO EFECTIVA._|"AFILIACION CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL activo | REGIMEN | SUBSIDIADO | 14/08/2022 | 1/12/2999 | CRAEGA DE SUBSIDIADO SAS “CAPITAL SALUD EPS-S SAS" Press | nua | comin mpresion 120835 igens* | 192.168.70220 La injormacion registrads en esta pagina os reflejo de lo reportado por las Entidades on cumplmionto de la Resolucidn 4622 do zoe. Respects @ las fechas de afilacén contenidas en esta consulta, su aclara que la la fecha on la eval Hud la aliiadién para el usuario, a Cual fue reportada por la EPS 0 EO {6 Regmnen Contrbvivo 0 wn of Region Subsidiado en dicha untdad. Aiora bien, a Fec! fwctiva hace rutecorcsa U8 haya estas wn de Finalizaclon de Afiiacion, festablece o! término de la wflacon a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presents la EPS @ EOC. A, 5 vez so adore que la feds de 31/12/2000 determina gue ol aad se uncon wocado Go a ena ve yen consult, La responsabilidad por Ia calidad de los datos y la informacin raportada a la Base de Datos Unica de Athados BOUA, junio con et reporte oportuno de las novedades pare actuatzar la BOUA, cortwsponde drectamente a su fwnte de informacion, a festa caso de las EPS, EOC y EPS-5 ‘Si sted encuentra una inconsstencia en la informaciAn nuhicada an deta maine noe Powered by (9 CamScannerEdad (meses) 10180.5852 Powered by (9 CamScanner(e030) pop . | is 3 NO ETEL EY 99°02 ofequng "ws :9e03 © yoy 2 Pyvy voutot pinNnd # lt a Powered by (9 CamScannersoerren® 800 rst menue j8e op opzvy ‘styTad soy SounI $97 vf wong ERED fa e22 a es | ¥ | SND Pe Se | rr) ed by @® camScanner PowersTLL i! i | i { { t | t i t t 1 { i i t i t ? i Powered by (9 CamScannerSioles i ee =| : CNZelty cole €5 descame pis Tem relah | eames I, tpehen Cevnespanaains Giga heh Cotesponaniss bance Oavererda CADE arco Ov rss Sat: et, Ext, Oia Banco Cn sces Seay ee aun fae dt eo tet nem de Wart S.A ESP Neen te pg Cnet: JURA UZKEAZO jerzion 48D 15h GOR TO Maneogir WOT ocr: MUABASITE PAIL Corben Petal OULD Ute PORGN DAD ee uae Patents tr! y Rae ets Mir |. cs pin virtwat Kiaps poset ANE ee fappainiieteie rer ear ts Seta) reat > A (315) 436 te eset 6h) 267 1 oacremmpm con eee | ne At de eieeosiase | -Ahores Mévilyfjo = 164 é 872 Reise eel ne es ees Powered by (9 CamScannerZan ALCALDIA DEI. MUNICIPIO LA CANADA DE URDANETA & te k. OFIGINA MUNICIPAL DE REGISTRO CIVIL REGISTRO CIVIL, DE LA PARROQUIA CONCEPCION ACTA Dé NACIMIENTO No 229....JAIMILEIDY MORELIA ARAUJO HUERTA Abog. Yulinei Coromoto Carbonell, Registradora Civil Parroquial de la Parroquia Concepcion dot Municipio La Gaftada de Urdansta, Estado Zulia, seguin resolucién N° ADCU-238-2009 de fecha 02 de Octubre de 2009 y actuando por delegacién de Ia Msc. Maira Alejandra Zamora Mufioz, Alcaldesa de este iMunicipio, hace constar: que hoy DIEZ Y SEIS DE AGOSTO DE DOS MIL ONCE, me ha sido presentada ante este Despacho; por: JAIME BENITO ARAUJO; de treinta y un aflos de edad; Suliero, Pescador Venezolano, Titular de la Cédula de Identidad V-14.497.348, domiciliado en el Sector Los Pozos, Invasion Palito de Miel, Casa S/N de esta Jurisdiccién quién manifesto que la nifia cuya presentacién hace, nacid en el HOSPITAL MATERNO INFANTIL DOCTOR RAFAEL BELLOSO CHACIN ubicado en la Parroquia San Francisco, Municipio San Francisco, Estado Zulia el dia: VEINTINUEVE DE DICIEMBRE DE DOS MIL TRES; a las cuatro y cuarenta y cinco minutos de la Tarde; que tiene por nombre: JAIMILEIDY MORELIA ARAUJO HUERTA; que es su hija a quién reconoce en este acto conforme a la ley y de: YENILEIDY CAROLINA HUERTA, Je veinlidés afios de edad, Soltera, Oficios de! Hogar, Venezolana, quién dijo no poseer Cédula de Identidad 0 algdn otro documento que At) 24228941 6S una nif permila su identificacién, cumpliondo con el aparte II.1.2.1.2 del Instructivo del Proceso de Identificacién Civil de Nirios y Nis Adolescentes publicado en Gacela Oficial N° 37771 y del mismo domiciio. Fueron Testigos prosenciales de este acto: Liduvina Del Carmen Araujo Fereira, Duilio Ramon Sanchez, titulares de las Gédulas de Identidad No: 7.816.449, 6.801.473, respectivamente, venezolanos, mayores de edad y vecinos de esta Parroquia. La presente acta quedé insert bajo el nimero 229, Libro N° 1, Folio 242, del afio 2011, de los libros de registro del Estaclo Civil de Nacimientos llevados por este Registro Civil, Se leyo y conformes firman, ES COPIA FIEL EXACTA DE SU ORIGINAL. LO CERIIFICO. CONCEPCION, TREINTA DE NOVIEMBRE DE DOS MIL VEINTIUNO Hs ABOG. ZAIDA UR: Powered by (9 CamScannerOSI 2Q VEN NEZOLANCOPA PARAL OLSARRELLOSG ACTA DE COMPROMISO DE [Gédigo [ACCU | ninacs ava \ CORRESPONSABILIDAD DE 108 | Yargign | Fy | FUNDAR A] S. G PADRES DE FAMILIA 0 ADULTOS { | ae CUIDADORES PARA EL Fecha 0210212023 Atroonan asna DESARROLLO INTEGRAL DELOS | Pagina 1 de 2 1 USUARIOS DEL SERVICIO i /__, DATOS DE LAUDS eS e Ul Es ao Cédigo Cubnti TOPIZEL er Canto de spotn 77 COUP) DOES DATO: FICIARI Nombres y apellidos [YQ np Nmero de Ty 9c 73 | detbenetidiane [Kevin Dowd Tepe. A ray) | dete | 1 245 0795} De acuerdo a lo @stipulado en la Ley 1804 de 2016 "Por la cual se establece la politica de Estado para | Desarrollo Integral de la Primera Infancia de Cero a Siempre y se dictan otras disposiciones” la familia es CORRESPONSABLE Para asegurar la proteccién integral y la garantia del goce efectivo de los derechos de la mujer en estado de embarazo y de los nifios y nifias desde los ceros (0) hasta los seis (6) afios de edad. Por tal motivo, yo, ka identificado(a) con C.C. Pasaporte. CE. P.ELP. Otro: S.D., Numero_\j “2: expedido en. , en calidad de usuario(a) nte ME COMPROMETO A: Entregar la documentacién requerida por la UDS para la formalizacién del cupo Acoger las normas, el reglamento interno y/o pacto de convivencia, establecido/construido y aprobado participativamente, para el funcionamiento arménico de la UDS 3. Entregar los soportes necesarios que demuestren la garantia de los derechos de los niiios y tas nifias (camé de vacunas actualizado, came de seguimiento al crecimiento y desarrollo, otros que se consideren pertinentes), 4. Solictar periédicamente cita de control de crecimiento y desarrollo y al programa de vacunacién de acuerdo con la edad de la nifialnifio y presentar el soporte en fotocopia a la UDS. 5. Respetar y dan buen trato al personal de la UDS 8. Manifestar por medio del buzén PARFS de la UDS cuando se presenten situaciones en las que considere que el beneficiario 0 yo no estoy siendo respetado, ono me brindan buen trato, 7. Cuidar los recursos que la UDS pone a mi disposicién y del beneficiario 8. Garantizar e! bienestar fisico y psicolégico del beneficiario $- Dar cumplimiento al horario de atencién segtn lo establecido por la UDS, con PUNTUALIDAD ’ {an’o al ingreso como a la sada, entendiendo que luego de 30 minutos de la hora de sala, la UDS brocederd a realizar el proceso con Policla de Infancia y Adolescencia o la ontidad que ‘cumpla su funcién en el municipio. 10, Presentar la excusa pertinente en caso de inasistencia (con 3 ausonclas injustificadas se per- deré el cupo en la UDS), "1, Abstenerse de ingresar medicamentos para fos nifios y las nias sin formula médica. Se debe Firmar el formato para ol suministro de medicamantos y presentar la debida formas médica. no Powered by (9 CamScannerFUNDAOIONINTEGRALPARA EL OFSARROLLONS \ ACTA DE COMPROMISODE | Codigo | ACC_U CORRESPONSABILIDAD DE LOS FU N DAR J S. G PADRES DE FAMILIA 0 ADULTos | Ve"s!6n Z WO, CUIDADORES PARA EL. Fecha | 02/02/2023 Margo 28st DESARROLLO INTEGRAL DE LOS Pagina 2 de 2 USUARIOS DEL SERVICIO 12. 13. 14, 15, 16. 17. 18. 19. Nota: si no se firma la debida autorizacién y no se presenta la formuta médica el medicamento NO sera suministrado a la nitia o nifio. Garantizar que la presentacién personal del beneficiario al momento del ingreso a la UDS sea arménica, de manera que promueva la autoestima y los buenos habitos en el nifio o la nifia Asistir a las reuniones programadas por la UDS (la inasistencia injustificada ocasionara segui- miento psicosocial, y con 3 ausencias injustificadas perderd el cupo) Participar en las actividades que se desarrollen en pro de potencializar el desarrollo humano de los usuarios y en general de las actividades programadas por la UDS. Recibir y facilitar al personal de la UDS la visita domiciliaria en caso que se requiera Presentarse en la UDS inmediatamente se le requiera su presencia. Dar a conocer el estado de salud del beneficiario y demas familiares que convivan en el mismo hogar, debido a COVID-19; presentar excusa medica cuando se requiera aistamiento. En caso de ser necesario, enviar las evidencias fotogréficas de las actividades pedagégicas desarrolladas en casa, Actualizar inmediatamente a la UDS los cambios de direccién de residencia del beneficiario y teléfonos de contacto. En constancia firmo a los. dias del mes de, feboro del 2023 Firma Responsable de la UDS Firma madre, padre y/o acudiente del beneficiario Tipo de documento Numero, Powered by CamScannerPROCESO F; 150071 COMUNICACION ESTRATEGICA 2PACe Samet FORMATO DE AUTORIZACION USO DE IMAGEN Version 4 Pagina 1 det Autorizacién — Uso de la imagen de menor de edad: jen crib eseqie | documento, —obrando como | rapresertante del menor edad 7 O Arav\O. identificado (a) con documenta de identidad numero H{ de conforridad con to dispuesto en las normas vigentes sobre proteccién de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, autorizo litre, expresa inequivacamente al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ‘Cecilia de la Fuente de Lieras’ (ICBF) para captar y divulgar. [Autorizacién | Fotos [YT Audios | | Videos |< Autorizacién - Uso imagen del titular; Serlonmlidip Miteian tity ain ave ol atari eosin, anteao (cn documento de idetidad numero . de conformidad con lo dispuesto en las normas vigentes sobre proteccién de datos personales, en especial la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1074 de 2015, autorizo libre, expresa € inequivocamente al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ‘Cecilia de la Fuente de Lleras’ (CBF) para captar y divulgar: Autorizacién | Fotos ‘Audios | >] Videos | 7\] Otros datos personales 1X La autorizacién comprende: 1. Captar, tomar, almacenar y editar imagenes personales o fotografias, realizar videos y audios de! menor de edad y/o del adulto mencionado (s) anteriormente segin corresponda 2, Divulgar y publicar las imagenes, audios o datos a través de cualquier medio fisico, electrénico, virtual o de cualquier otra naturaleza, publica o privada, con el fin de hacer prevencién y promocién de derechos de los nirics, nifias, adolescentes y j6venes para el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y sus actuales, y futuros productos, servicios y marcas, garantizando que las actividades que se realizarén durante el desarrollo del proyecto Se encuentran enmarcadas en el interés superior de los nifios, nitfas, adolescentes y jévenes, y en el respeto de sus derechos fundamentales. Manifiesto que como titular o representante del menor de edad, titular de la informacién, conozco que la recoleccién y tratamiento de los datos se realizar de conformidad con la Politica de Tratamiento de Datos Personales publicada en: www.icbf.gov.co, asi como que fui informado de los derechos con que cuenta el titular de la informacién, especialmente a: conocer, actualizar y rectificar la informacién personal, revocar la autorizacién y solicitar la supresisn del dato, las cuales se podrén ejercer a través de los canales presenciales, el correo electrénico: atencionalciudadano@icbf. gov.co y la linea gratuita nacional: (57) 01 8000 91 80 80. Reconozco que esta autorizacién se realiza en forma gratuita y, por tanto, manifiesto que no se nos adeuda suma alguna por concepto de este documento. En consecuencia, me comprometo a no reclamar valor alguno por concepto de la utilizacién que hiciere el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) 0 cualquier otra persona, natural 0 juridica, o que haya sido autorizada por la entidad para la utilizaciép de las imagenes. Los productos autorizados son originados por__Co/h . en representacign det ICBF, quien es responsable de captar, tomar y programa b I = Suscriben: Calidad - Titular: Teléfono de Powered by (9 CamScannerFUROUCON ATHORAL AURA H OORAEROR LO UNE _FUNDAR J.S.G \\ ] [Gaeige | ACTA DE COMPROMISO EN BL Verscm | _MARCO DE LA GARANTIA DE DERECHOS DE BENEFICIARIOS ‘SENSIBILIZACION Come padre, macre 0 cuidador, Ia responsabilidad e$ garanizar el cumpimnions Se ke Gerscnce Se inv Sas y nifos, 's por ello que desde la constiucdn politica de Cotomina en el NT 44 "Son derechos *unsamenaains Se kos “hes ls imegndac fisica, la salud y la Segundad socal, Is atmentacdn equikivada. su Nomare y nackrwltad seme une familia y no ser separados de ella, el cuidado y amar, la educacdn y Is Cura, IA TACTRODKN y ia re exgreR Su opinion. La familia, la sociedad y el Estado tienen Ia obtgacion de asisty y protege: al nko para garantie = ‘Sesarrolio armonico € integral y el ejercicio pleno de sus derechos *, adiGonal 8 eld. en al Mer Ge la Mme eEROS Se ls politica de Cero A siempre, normada por Is ley 1804 del 2016, referenc.a “Las acaONES esTTAtADEAS hiarasiae DO | elGobiemo, que en corresponsabilitad con las familias y la sooecad, aseguran la proteangn miegral y la garareia | goce efectivo ce los derechos de la mujer en estado de embarazo y de bse aos y rwhas cease kee ame O) masta Os seis (6) afios ce edad.” es por eso, que Como Unidad de senncio garantes de Serechos. vetumos y Mace ce ‘Yo oniite: | entiieada(a) eon CC. Pasaporte_ CE. PEP Ow. sO Numero N29. expedido en » On calidad de | usuario(a) acudiente | | ME COMPROMETO entreger en la UDS los documentos pendientes mencionadas a continuscsn: f Dociymento pendlanis 5 isben . ini arctza Nl norte Firma Responsable de la UDS Powered by (9 CamScanner