Lesión SLAP / Desgarro del Labrum Superior | Diagnóstico y tratamiento
El labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa que rodea circunferencialmente el borde de la fosa glenoidea ósea poco profunda, profundizando la cavidad y actuando como estabilizador pasivo para evitar la subluxación de la cabeza humeral. El labrum también sirve como lugar de fijación de estructuras capsuloligamentosas, como los ligamentos glenohumerales y la cabeza larga del bíceps(Calcei et al. 2018).
SLAP son las siglas de Superior labral tear, anterior to posterior (desgarro del labrum superior, anterior a posterior), y comprende cuatro patrones principales de lesión como causa de dolor e inestabilidad, especialmente en el atleta que se coloca por encima de la cabeza (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) describieron por primera vez cuatro patrones de lesión en 27 pacientes:
- Tipo I: Deshilachamiento degenerativo del borde libre del labrum superior con fijación periférica intacta y anclaje estable del tendón del bíceps. Este patrón es muy frecuente entre la población de mediana y avanzada edad, lo que sugiere que puede tratarse de un hallazgo degenerativo que no es una fuente definitiva de dolor
- Tipo II: Deshilachamiento degenerativo con un desprendimiento adicional del labrum superior y del bíceps de la glenoides que da lugar a un anclaje labrum-bíceps inestable (marcado en rojo en la ilustración).
- Tipo III: Desgarro en cubo del labrum superior con un anclaje intacto del tendón del bíceps (marcado en azul en la ilustración).
- Tipo IV: Las lesiones incluyen un desgarro del labrum en asa de cubo desplazado con extensión a la raíz del tendón del bíceps.
Ahsan et al. (2016) destacan que la descripción original de Snyder carece de una reproducibilidad adecuada, lo que podría atribuirse en parte a la dificultad de comprender incluso la anatomía normal del labrum superior y los cambios relacionados con la edad que pueden producirse.
Existen dos teorías principales sobre la patogénesis de las lesiones SLAP de tipo II en atletas(Change et al. 2016):
- Las demostraciones cadavéricas y artroscópicas del pinzamiento del labrum posterosuperior entre la tuberosidad mayor y la glenoides con el hombro en abducción y rotación externa (ABER) condujeron a la hipótesis de que el pinzamiento posterosuperior causa desgarros SLAP y del manguito.
- Otros investigadores favorecen un mecanismo de peel-back, en el que la rotación hiper-externa humeral en la fase de amartillamiento tardía genera una fuerza de torsión dirigida posteriormente sobre el tendón del bíceps, lo que conduce a la torsión y al peel-back y al desprendimiento de la raíz del bíceps y del labrum posterosuperior del cartílago glenoideo subyacente.
Dada la frecuencia con la que se producen simultáneamente el pinzamiento posterosuperior, las lesiones SLAP y los desgarros de la superficie inferior del manguito rotador, es probable que ambos mecanismos contribuyan a la patogénesis de las lesiones SLAP.
Las lesiones agudas pueden deberse a una caída sobre el brazo extendido o a un tirón inesperado del brazo, por ejemplo, al perder el agarre de objetos pesados o una tracción repentina (por ejemplo, ejercicios con barra alta, retención del peso corporal en escaladores en caída). Además, pueden producirse lesiones tras el contacto directo del hombro en aducción con un jugador contrario (en rugby, por ejemplo) o con la superficie(Popp et al. 2015).
Epidemiología
Schwartzberg et al. (2016) informan de una prevalencia de hasta el 72% diagnosticada por RM en la población asintomática de entre 45 y 60 años.
Landsdown et al. (2018) analizaron retrospectivamente las resonancias magnéticas de hombro realizadas en pacientes con dolor de hombro y descubrieron que la prevalencia de desgarros SLAP aumenta con la edad. En el estudio, las resonancias magnéticas de pacientes de entre 51 y 65 años tenían el doble de probabilidades de mostrar un desgarro SLAP y en los pacientes mayores de 65 años la probabilidad de un desgarro SLAP se multiplicaba por cuatro en comparación con los de 35-50 años.
Por otra parte, Pappas et al. (2013) investigaron la prevalencia de desgarros del labrum en 102 cadáveres con una edad media de 80,6 años (rango 57 - 96) y encontraron una baja prevalencia del 9,8% con un 8,8% clasificado como lesiones de tipo I y un 0,98% clasificado como lesiones de tipo II.
Weber et al. (2012) informan que las reparaciones SLAP constituyeron el 9,4% de todas las cirugías artroscópicas del hombro en Estados Unidos entre 2003 y 2008, con cifras crecientes.
De esas reparaciones SLAP, el 78,4% se realizaron en hombres (edad media 36,4) y el 21,6% en mujeres (edad media 40,9).
Cuadro clínico y exploración
Signos y síntomas según Calcei et al. (2018) son:
- Dolor en la parte anterior del hombro
- Traumatismos repetitivos por uso excesivo
- Los lanzadores se quejan de la velocidad e informan de chasquidos y chasquidos durante la última fase del movimiento de lanzamiento.
- Los jugadores de tenis y voleibol pueden quejarse de dolor durante la fase de armado del saque.
- Lesiones concomitantes como patología del manguito rotador e inestabilidad.
Examen
Ahsan et al. (2016) afirman que, dadas las dificultades para clasificar de forma fiable las lesiones SLAP basándose en vídeos artroscópicos, no es de extrañar que las maniobras de exploración física y los hallazgos de la RM sean poco fiables para diagnosticar correctamente las lesiones SLAP.
Mathew et al. (2018) señalan que un aspecto clave de la anamnesis del paciente es observar la fase o fases de provocación del lanzamiento en un atleta por encima de la cabeza.
La razón es que el dolor posterior en la fase de amartillamiento tardío podría indicar un desgarro del labrum superior posterior y de la unión supraespinoso-infraespinoso debido a un pinzamiento interno.
Por otro lado, el dolor posterior durante la liberación o el seguimiento podría ser indicativo de un fallo excéntrico del manguito de los rotadores. El dolor anterior durante la fase de amartillamiento se asocia a cierto grado de inestabilidad anterior de origen multifactorial. Por último, el dolor anterior durante la fase terminal del lanzamiento podría indicar un pinzamiento mecánico del bíceps o un pinzamiento coracoideo.
Los lanzadores por encima de la cabeza suelen presentar un déficit de rotación interna glenohumeral (GIRD), que debe evaluarse en primer lugar. Además, la discinesia escapular suele estar presente y debe evaluarse en un segundo paso. Aunque en la unidad "Discinesia escapular" mencionamos que la discinesia escapular podría ser en realidad una adaptación específica del deporte, podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de dolor de hombro en atletas que rinden a niveles de élite.
Se han evaluado dos grupos posiblemente útiles para excluir una lesión SLAP:
1) El examen "3-Pack" consiste en la prueba de compresión activa (ACT) de O'Brien, la prueba de lanzamiento resistido y la palpación del túnel bicipital descrita por Taylor et al. (2017).
El autor describe que tanto un TCA negativo (con valores de sensibilidad que oscilan entre el 88 y el 96% y de especificidad que oscilan entre el 46 y el 64%) y/o una prueba de palpación negativa (Sensibilidad: 92-98%/ Especificidad: 52-73) son útiles para descartar lesiones del complejo bíceps-labrum.
2) El cúmulo descrito por Schlechter et al. (2009) consiste en la prueba de compresión activa y la prueba de distracción pasiva (PDT). En el caso de 2 pruebas positivas, la agrupación arroja un LR+ de 7,0 y un LR- negativo de 0,33 en el caso de dos resultados negativos.
Rosas et al. (2017) han llevado a cabo una revisión bibliográfica y han presentado un conglomerado de pruebas. Descubrieron que la prueba del uppercut combinada con la sensibilidad a la palpación de la cabeza larga del bíceps tenía la mayor precisión para diagnosticar la patología del bíceps proximal, con una sensibilidad del 88,3% y una especificidad del 93,3%. Aunque la precisión parece ser alta, esta combinación aún no ha sido confirmada por otros estudios o revisiones, por lo que le otorgamos un valor clínico moderado en la práctica.
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