Síndrome de agudización de EPOC (SAE), la nueva definición de exacerbación de EPOC por la GesEPOC
En la nueva edición de la guía de bolsillo de GesEPOC 2021 se propone una nueva definición de la exacerbación de EPOC, donde se la define como un síndrome, con una nueva clasificación de la gravedad y la existencia de diferentes rasgos tratables.
Literalmente se le define como un “episodio de inestabilidad clínica que se produce en un paciente con EPOC como consecuencia del agravamiento de la limitación espiratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente, y se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios respecto a la situación basal del paciente”. En su abordaje se diferencian varios apartados:
- Diagnóstico: será establecido en aquel paciente ya diagnosticado de EPOC, que presente un empeoramiento de los síntomas (tos, disnea, color o volumen del esputo), además del diagnóstico diferencial con otras patologías (respiratorias, cardíacas, etc). La disnea es considerada el síntoma principal del SAE
- Gravedad: va a depender del riesgo basal que ya tiene el paciente en fase estable, según la última actualización de GesEPOC 20211 y se clasifica en leve, moderada, grave o muy grave, en función de los valores del grado de disnea, frecuencia respiratoria, nivel de consciencia e intercambio de gases (Figura 1). En pacientes con SAE grave o muy grave es recomendable utilizar escalas de valoración pronóstica como, por ejemplo, el índice DECAF2
- Desencadenantes: el más frecuente es la infección respiratoria (vírica o bacteriana). El cambio en el color del esputo a más oscuro es el criterio clave para la infección bacteriana3. El cultivo de esputo está indicado en SAE graves o muy graves muy agudizadores, fracaso terapéutico o ventilación asistida
-
Rasgos tratables: tienen un tratamiento específico (Tabla 1)
- Endotípicos: inflamación T2, infección bacteriana, disfunción ventricular, isquemia miocárdica
- Funcionales: insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica e hipercápnica, acidosis respiratoria
- Rx tórax/TC torácico: neumonía, TEP, hipertensión pulmonar, bronquiectasias, bronquiolitis infecciosa
- Coductuales/estilo de vida: mala adherencia terapéutica y técnica inhalatoria, problemas sociales
- Tratamiento:
a) Farmacológico (Figura 2):
- Broncodilatadores (BD): el tratamiento de elección del SAE son los BD de acción corta como son los β2-agonistas (salbutamol: 4-6 inhalaciones cada 4-6 h y terbutalina: 1-2 inh/6 h) y el anticolinérgico (ipratropio inhalaciones cada 6 h)
- Antibiótico: indicado ante el cambio de color del esputo a oscuro, una PCR superior a 20 mg/l y necesidad de ventilación invasiva y no invasiva4,5,6,7. SAE leve y moderado de primera elección es amoxicilina/clavulánico 875/125 o cefditoreno y alternativos están levofloxacino 500 y moxifloxacino 400. SAE grave o muy grave sin riesgo de pseudomona, además de los anteriores, ceftriaxona y cefotaxima. SAE grave o muy grave con riesgo de pseudomona, un beta-lactámico (ceftazidima, meropenem, piperacilina-tazobactam, etc.) y alternativo con quinolonas/12 h (ciprofloxacino 500-750 o levofloxacino 500)
- Corticoides orales: prednisona o equivalente (0,5 mg/kg/día) 5 días en el SAE moderado y de 5 a 14 días en SAE grave o muy grave6,8 (vía parenteral preferible). La eficacia es mayor si los eosinófilos son superiores a 300 cél/mm3
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM): a dosis profilácticas de alto riesgo en SAE graves y muy graves y en SAE moderado encamado o inactivo9
b) No farmacológico:
- Oxigenoterapia: a bajas concentraciones con mascarilla de alto flujo tipo Venturi al 24-28% o gafas nasales a 2-4 l/min hasta conseguir SatO2 de 88-92%
- Ventilación asistida: en caso de insuficiencia respiratoria grave, acidosis respiratoria o alteración del nivel de consciencia
Figura 1:
Gravedad del síndrome de agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (SAE) segun el riesgo basal1
Rasgos tratables | Biomarcador | Tratamiento |
RT endotípicos | ||
Infección bacteriana | Color del esputoPCR (≥ 20 mg/L) | Antibiótico |
Inflamación T2 | Eosinofilia periférica (≥ 300 cél/mm3) | Corticoides sistémicos |
Disfunción ventricular | NT-proBNP | Diuréticos, beta-bloqueantes, ARA-II, IECAs |
Isquemia miocárdica | Troponina | Antiagregantes, beta-bloqueantes |
RT funcionales | ||
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica | PaO2 inferior a 60 mmHg | Oxigenoterapia |
Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica | PaCO2 > 45 mmHg | Evitar sedantes |
Acidosis respiratoria | pH < 7,35 | Considerar ventilación no invasiva |
RT imagen(Rx tórax/TC torácico) | ||
Neumonía Embolia pulmonar Hipertensión pulmonar Bronquiolitis infecciosa Bronquiectasias |
Infiltrado parénquima pulmonar Defecto de replección vascular Relación arteria pulmonar/aorta > 1 árbol en brote Bronquiectasias |
Antibiótico Anticoagulación Valorar oxigenoterapia Valorar antibiótico Valorar antibiótico |
RT de estilo de vida/conductuales | ||
Baja adhesión terapéutica | Cuestionarios de adhesión (TAI, etc.) | Educación sanitaria |
Técnica inhalatoria incorrecta | Revisión de la técnica (cuestionarios) | Entrenamiento |
Problemática social | Evaluación social y de dependencia (Pfeiffer, etc..) | Programas de apoyo social |
Figura 2:
Tratamiento ambulatorio y hospitalario para el síndrome de agudización de la EPOC1
Bibliografía y referencias:
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