Cribado y determinación de albuminuria... ¿a quién, cómo y cuándo?
La albuminuria es un marcador de daño renal y de riesgo vascular.
La excreción urinaria normal de proteínas es inferior a 150 mg/24 horas y consiste principalmente en proteínas secretadas en los túbulos renales como la proteína de Tamm-Horsfall. Por su tamaño molecular y carga eléctrica negativa a la albúmina le cuesta traspasar la barrera glomerular. La tasa normal media de excreción urinaria de albúmina (EUA) es de 5-10 mg/día (o 5-10 mg/g creatinina), aunque no se considera elevada hasta 30 mg/g. La EUA entre 30 y 300 mg/g se denomina albuminuria moderadamente elevada (anteriormente microalbuminuria) y si es superior a 300 mg/g se denomina albuminuria muy elevada (anteriormente macroalbuminuria). Fisiopatológicamente, la proteinuria puede ser de origen tubular (en enfermedades intersticiales), por sobrecarga filtrada (eliminación de proteínas de bajo peso molecular debido a un aumento de su síntesis, habitualmente cadenas ligeras en el mieloma) y de origen glomerular. La albuminuria pertenece a las proteinurias de origen glomerular, y puede ser debida tanto a alteraciones estructurales de la barrera glomerular como a factores hemodinámicos (aumento de presión intraglomerular, como sucede inicialmente en la diabetes) o a alteraciones funcionales como la disfunción endotelial (el endotelio conforma una de las tres capas de la barrera glomerular). Es por esto último por lo que, en ausencia de nefropatías específicas, su presencia refleja una alteración general del sistema endotelial y constituye en sí misma un marcador de riesgo vascular. Una EUA elevada que persiste durante 3 meses es diagnóstica de enfermedad renal crónica (ERC) y cuanto más elevada, mayor riesgo comporta de progresión de la insuficiencia renal y de morbimortalidad vascular (Figura 1). Su mejoría con el tratamiento se asocia con un enlentecimiento de la progresión de la ERC y habitualmente con una mejoría del pronóstico vascular, por lo que es una diana terapéutica.
¿A quién determinar albuminuria?
Se recomienda como cribado de ERC en pacientes con hipertensión arterial, diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida. También en personas mayores de 60 años, obesas (índice de masa corporal > 35 kg/m2), con diabetes tipo 1 con más de cinco años de evolución, familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal, enfermedades obstructivas del tracto urinario, pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (particularmente antiinflamatorios no esteroideos), sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, antecedentes de insuficiencia renal aguda, así como aquellos con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que estén asociadas a ERC.
¿Cómo?
El método que combina mayor comodidad y precisión es la determinación del cociente albúmina/creatinina en muestra de orina reciente matutina. Por su elevada variabilidad se necesitan dos determinaciones positivas para hacer el diagnóstico en tres muestras obtenidas durante un período de 3 a 6 meses. Asimismo, deben descartar posibles causas de falsos positivos (infección urinaria, contaminación por fluido menstrual o seminal) y conocer que en bipedestación prolongada y estados hiperdinámicos (fiebre, ejercicio intenso) la albuminuria puede aumentar de manera transitoria.
¿Cuándo?
Anualmente en las personas con los factores de riesgo previamente referidos. Cada 6 meses si la EUA es muy elevada (> 300 mg/g) con un filtrado glomerular estimado (FGe) preservado (> 60 ml/min) o si es moderadamente elevada (30-300 mg/g) con FGe ligeramente reducido (45-59 ml/min). Cada 4 meses o más si la EUA es muy elevada con FGe < 60 ml/min o moderadamente elevada con FGe < 45 ml/min; y también en todos los pacientes con FGe <30 ml/min.
Bibliografía y referencias: