Los discos intervertebrales son una combinación de tejidos conectivos que adhieren las vértebras entre sí y actúan como amortiguadores. Están formados por una capa externa dura llamada “annulus brosus” y un centro similar al gel llamado “nucleus pulposus”. Con el envejecimiento, el centro del disco puede empezar a perder el contenido acuoso disminuyendo su capacidad amortiguadora.

Una protrusión consiste en el abombamiento de la “envuelta fibrosa” que rodea el disco intervertebral, mientras que en la hernia discal, la rotura de alguna de las fibras del anillo puede provocar la expulsión de parte del núcleo, pudiendo comprimir alguna de las estructuras del sistema nervioso alojadas en el interior de la columna.

En la práctica, a veces no es fácil ver en una resonancia magnética si esa extravasación se ha producido o no; por eso, en esos casos se suele asumir que si la deformación del disco que se observa en la resonancia tiene una base más ancha que su vértice, se trata de una “protrusión”, mientras que si la punta es tan o más ancha que su base, se trata de una “hernia”.

Como se producen

La mayoría de las hernias de disco se producen en los 2 discos inferiores de la columna lumbar.  Son más frecuentes en personas de 20 a 50 años de edad.

En condiciones normales, el proceso normal de desgaste del disco va haciendo que algunas de las fibras que constituyen su “envuelta fibrosa” vayan perdiendo resistencia y elasticidad, y puedan retraerse o partirse espontáneamente. Cuando eso sucede, parte del contenido gelatinoso del disco o “núcleo pulposo” puede protruir o extravasarse fuera.

En algunos casos, la presión en el interior del disco puede exceder la capacidad de resistencia de las fibras de la “envuelta fibrosa”, de manera que una porción del disco puede deslizarse a través de una zona debilitada del anillo y protruir o se herniase.

Como el “núcleo pulposo” del disco es de consistencia gelatinosa, cuando la columna se inclina hacia delante, el disco tiende a desplazarse hacia atrás, y viceversa. La parte trasera de la envuelta fibrosa es menos resistente que la delantera por lo que es más frecuente que las protrusiones y hernias aparezcan más en esta parte del disco. Una hernia discal suele originarse, cuando el paciente se inclina hacia delante con las piernas estiradas, carga peso en sus brazos y se levanta, aumentando la presión en la porción más posterior del disco, hasta que excede de la capacidad de resistencia de la envuelta fibrosa.

Pero la mayoría de las hernias y protusiones se producen por el proceso paulatino de desgaste de la envuelta fibrosa, y son pocas aquéllas en las que existe un detonante claro y único.

En situaciones naturales, diferentes mecanismos musculares disminuyen la presión que tolera el disco, pues al contraerse de manera sincronizada los distintos grupos musculares distribuyen y estabilizan la carga. Algunos de los factores que podrían aumentar la probabilidad de que aparezca una hernia o protrusión discal son:

• Tener una musculatura débil.
• Una sedestación prolongada, colocar el cuerpo en posturas (permanecer muchas horas inclinado) en las que la parte anterior de la vértebra sustenta más carga que la posterior.
• Exponer al cuerpo a vibraciones, que podrían favorecer el desgarro de las fibras de la envuelta fibrosa.
• La genética del individuo asociada quizás, a una menor resistencia de la envuelta fibrosa o que hace que el disco sea menos resistente.

Síntomas

Las hernias asintomáticas son más frecuentes a medida que se envejece. Sin embargo pueden provocar un dolor desde ligero a debilitante en la que los movimientos a menudo intensifican el dolor.

• Dolor que depende del disco herniado y de la raíz nerviosa espinal afectada y este se puede percibir a lo largo del trayecto del nervio comprimido.
• Dolor irradiado. Una hernia de disco, también puede producir entumecimiento, debilidad muscular y parálisis en una extremidad, si la presión sobre la raíz nerviosa es elevada en la zona cervical. Si se afecta la cola de caballo (nervios que salen de la porción más distal de la médula espinal) se puede perder el control de vejiga e intestino (urgencia médica), en el caso de las hernias lumbares.

Tratamiento

Las hernias o protrusiones que no comprimen una estructura nerviosa resultan irrelevantes y no constituyen una enfermedad, por lo que no requieren tratamiento. En esos casos, el dolor tiene que ser tratado como un “síndrome inespecífico”, es decir, como si la hernia no existiera o no se hubiese detectado.

La inmensa mayoría de los casos en los que una protrusión o hernia discal comprimen una raíz nerviosa tienden a evolucionar bien por sí mismos. De hecho, una hernia discal tiende a perder volumen espontáneamente, desinflamándose o deshidratándose, de manera que el volumen de la hernia va disminuyendo hasta dejar de comprimir la raíz nerviosa. Esa reducción puede llegar a ser tan intensa que la protrusión o hernia deja de observarse en posteriores resonancias magnéticas. Pero lo más frecuente es que la pérdida de volumen sea parcial y, aunque sea suficiente para dejar de comprimir la raíz nerviosa, siga apreciándose la deformación del disco en una resonancia magnética.

En función de la situación concreta del paciente, durante el episodio doloroso se pueden usar:

• antiinflamatorios,
• analgésicos para mejorar el dolor,
• relajantes musculares ,
• realizar ejercicio cuando el dolor lo permite.
• intervención neuroreflejoterápica.

En algunos pacientes con dolor irradiado intenso, también están indicados ciertos fármacos antiepilépticos como la “gabapentina” o la “pregabalina” que reducen la excitación de los nervios irritados por la protusión o la hernia.

En los pacientes con dolor irradiado por hernia o protrusión discal las “infiltraciones con corticoides” han demostrado tener efecto, aunque las pruebas disponibles reflejan que ese efecto es transitorio y no muy intenso.

En los casos de hernia discal lumbar en los que existen criterios para operar, la “quimionucleolisis” ha demostrado ser más eficaz que el placebo, y sus resultados son similares (o muy ligeramente inferiores) a los de la cirugía. Consiste en inyectar directamente en el disco una sustancia derivada de la papaya,  la “quimiopapaína”, que tiene la propiedad de destruir químicamente el núcleo pulposo, y por lo tanto, reducir el volumen de la hernia.

La cirugía discal ha demostrado ser efectiva sólo en pacientes en los que no ha habido mejoría apreciable pese a todos los tratamientos conservadores aplicados, de manera que el dolor irradiado sigue siendo muy intenso, o la pérdida de fuerza sigue siendo muy importante y no mejora.

Cuando hay que operar

Sólo se plantea cirugía en hernias discales que causan compresión de una estructura nerviosa, y en las que el tratamiento conservador no está siendo efectivo o la compresión es muy grave. Sólo tiene sentido operar si se da alguno de estos supuestos:

• Inmediatamente en el “síndrome de la cola de caballo”. Situación muy infrecuente (menos de 7 por 100.000).
• Urgente cuando la compresión de la médula cervical causa un  “síndrome de Brown Sequard”, o una “mielopatía cervical” con una pérdida importante o progresiva de fuerza.
• Sin apremio en los casos en los que, tras 6-12 semanas de tratamiento no quirúrgico:
  • Sigue existiendo una pérdida muy importante de fuerza y no existe recuperación, ya que si la compresión de la raíz nerviosa es importante y se mantiene mucho tiempo, puede dejar secuelas permanentes.
  • El dolor irradiado al brazo o la pierna sigue siendo intenso o limita la calidad de vida del paciente de manera suficientemente importante como para que él decida la cirugía. Las pruebas científicas que respaldan este criterio son más sólidas con respecto a la columna lumbar que cervical ya que la mayoría de los estudios se suelen realizar con pacientes con dolencias lumbares por ser más frecuentes que las cervicales.

En los pacientes con hernia discal lumbar, principalmente en el nivel L4-L5  y que afectan la raíz L5, puede aparecer  afectación motora que provoca paresia a la dorsiflexión o “pie caído”  (dificultad para caminar de talón). Aunque distintos estudios concluyen que no hay evidencia científica sólida que apoye que la cirugía sea más eficaz que el tratamiento conservador.

La técnica quirúrgica más recomendada es la “microdiscectomía” que consiste en quitar sólo la parte de disco herniado que está comprimiendo una estructura nerviosa