Contribucion de las reacciones de aglutinacion al diagnostico de fiebre tifoidea Aldo Bancalari*. Antonio Banfi*. E n Chile una de las enfermedades q u e destacan por su altisima morbilidad es la fiebre tidoidea, la cual ha tenido u n notorio repunte en los ultimos afios. 1 Desde 1896, en que Widal 2 desarroll6 la tecnica del serodiagn6stico en tifoidea, este test es usado ampliamente en el diagn6stico diferencial de fiebre tifoidea. En algunas oportunidades, como es la situaci6n de los pacientes ambulatorios, es el exameij decidor para confirmar o refutar el diagn6stico de esta enfermedad. Sin embargo, algunos investigadores 3 , 4 han puesto en d u d a el verdadero valor de las reacciones de aglutinaci6n, basados en el hecho de observar un alto porcentaje de titulos elevados, falsamente positivos y en otras oportunidades falsamente negativos, dificultando enormemente su interpretacion. E n el ano 1952, Viel y cols. 5 insiniian q u e es necesario estudiar la sensibilidad de los antigenos y de la tecnica misma de la reacci6n de Widal al encontrar un numero significativo de pacientes con coprocultivo positivo y test de Widal n e g a t i v e En la discusion del mismo trabajo 5 los profesores Alessandri y Armas-Cruz tambien objetan el verdadero valor de las reacciones de Aglutinaci6n. El test de Widal mide los anticuerpos aglutinantes para los antigenos somaticos O y flagelar H de la Salmonella typhi, considerandose tradicionalmente positiva un alza del titulo unico cuyo valor sea mayor de 1:50 6 1:100 tornado en la primera, segunda o tercera semana de enfermedad. 6, ' El titulo del antigeno H es de poco valor en el diagn6stico d e fiebre tifoidea, puesto que p u e d e aumentar en forma inespecifica en otros cuadros infecciosos. 6, 8 El objetivo del presente *Hospital Luis Calvo Mackenna. estudio ha sido revisar el comportamiento de las reacciones d e aglutinaci6n en el curso del perfodo de estado d e la fiebre tifoidea. MATERIAL Y METODO Se estudiaron 104 pacientes con fiebre tifoidea, 59 de sexo masculino y 45 de sexo femenino, entre 2 y 15 afios d e edad, admitidos al Hospital Luis Calvo Mackenna, entre los afios 1970 y 1976. Previo a su ingreso, los ninos tenian 5 a 12 dias de evolucion febril, y en ellos se realizaron los siguientes examenes: Hemograma; Velocidad de Sedimentaci6n; Hemocultivos seriados y Reacciones de Aglutinaci6n al primero y decimo dia de hospitalizaci6n. La confirmaci6n diagn6stica para todos los casos se bas6 en uno o mas hemocultivo positivo para Salmonella typhi. El test d e Widal se realiz6 haciendo previam e n t e una reaccidn de aglutinacion en lamina, reaccibn de tipo cualitativo; y luego aquellas muestras q u e dieron una aglutinacion en lamina positiva, se sometieron a un analisis cuantitativo en tubo. Los antigenos utilizados fueron los que prepara el Instituto Bacteriol6gico de Chile. Se consider6 reaccion d e Aglutinaci6n positiva aquella q u e tenia un tftulo para el antigeno somatico 01/100 o mayor en cualquiera de las dos muestras analizadas. Ademas se estim6 como seroconversion cuando el titulo del segundo test d e Widal era el doble del primero. Paralelamente se estableci6 como titulo estable aquel que no se modific6 en ninguna de las dos reacciones de aglutinacidn. Por ultimo se consider6 titulo desc e n d e n t e aquel q u e disminuy6 en la mitad o hasta cero en la segunda reacci6n analizada. 27 RESULTADOS COMENTARIO El estudio d e las reacciones de aglutinaci6n demostr6 positividad en 60 pacientes (57,7%) y negatividad en 44 (42,3%). (Tabla 1.) E n Chile el grado de infecci6n por salmonellas es muy elevado, comprobandose en un estudio de pesquisa de anticuerpos antisalmonellas realizado por Prado y col. 9 un 57,4% y un 41,7% de reacciones positivas en adultos y ninos de poblaci6n sana, respectivamente. Estos hechos son concordantes con los resultados del presente estudio, destacando en especial el alto porcentaje d e reacciones cruzadas, 26,6%. Es necesario recordar q u e las salmonellas se dividen en distintos grupos serologicos en base al antigeno somatico O. i 0 El grupo D comprende 78 serotipos de salmonellas, una de las cuales es la Salmonella typhi; compartiendo todos los organismos de este grupo los antigenos 09, 012 y 059. 6 Ademas del grupo D , las salmonellas grupos A y B tambien poseen el antigeno 012, pudiendo esta comunid a d antigenica crear una gran cantidad de reacciones cruzadas. 6, n Debido a q u e en nuestro medio las infecciones por salmonellas mas frecuentes son las producidas por la S. typhi y otras del grupo B y E, 9 resulta evidente que la interpretaci6n d e las reacciones de aglutinaci6n p u e d e ser equivoca y de este modo no contribuir al diagn6stico d e tifoidea. Es tambien digno d e destacar el niimero importante de reacciones d e titulo estable, 11 ninos (10,6%) y de titulo decreciente, 18 casos (18,3%), en especial en este ultimo aspecto, puesto q u e 4 pacientes negativizaron hasta llegar a cero sus titulos de antigeno O. Este comportamiento d e las reacciones de aglutinaci6n es dificil d e explicar debido a que ninguno d e los enfermos estudiados tenia mas de 12 dias de evoluci6n, y el segundo test de Widal se efectuo a los 10 dias despues de su ingreso (tercera semana d e enfermedad), periodo en que se observa la mayor positividad de la reacci6n de Widal. 12 Tabla 1 Fiebre tifoidea. Estudio reacciones aglutinacion Hospital Luis Calvo Mackenna 1970-1976 104 casos Casos % Positivas 60 57,7 Negativas 44 42,3 Reacciones d e Aglutinacion TOTAL 104 100 E n las reacciones de aglutinaci6n positiva se observ6 seroconversi6n en 31 casos (28,8%), mientras q u e en 11 ninos (10,6%) el titulo rue estable, y en 18 enfermos (18,3%) e'ste fue decreciente. E n este ultimo grupo se incluyen 4 pacientes q u e negativizaron totalmente su reacci6n para el antigeno somatico O. (Tabla 2.) Tabla 2 Fiebre tifoidea. Estudio reacciones aglutinacion Hospital Luis Calvo Mackenna 1970-1976 104 casos Casos % Titulo creciente (seroconversi6n) 31 28,8 Titulo estable 11 10,6 Titulo decreciente 18 18,3 Reacciones d e Aglutinaci6n Positiva D e los ninos, 60 con test de Widal +, en 16 (26,6%) se observaron reacciones cruzadas. D e los 60 casos analizados con reacci6n positiva d e aglutinaci6n, en 16 (26,6%) hubo reacciones cruzadas para dos o mas antigenos. 28 Por otra parte, 1 3 se ha demostrado en voluntarios humanos q u e no hay diferencias de titulo en la reaction d e Widal entre pacientes tratados precozmente y pacientes no tratados. Esto disminuiria la importancia que se ha atribuido al uso precoz de antibi6ticos en fiebre tifoidea, en el sentido de disminuir la respuesta inmunol6gica. Las dudas q u e plantean las reacciones de aglutinaci6n respecto de su real valor han sido motivo para realizar diversas invesrjgaciones. Sen y Saxena, 14 en un estudio de 451 casos de fiebre tifoidea, encuentran que un solo test de Widal p u e d e conducir a menudo a un diagn6stico equivocado. Paralelamente Schroeder 6 concluye q u e las reacciones de aglutinaci6n son inespeciiicas, mal estandarizadas y dificiles de interpretar correctamente. Wicks y cols. 4 observan e n pacientes con hemocultivo positivo para Salmonella typhi un 34,6% de reacciones de aglutinaci6n negativas. Las razones por las cuales una reacci6n de Widal p u e d e ser negativa o dar informaci6n errdnea son numerosas, entre las cuales se pued e n destacar (Tabla 3): Tabla 3 Factores de error en la re ace ion de Widal 1. Test inmunol6gico: estandarizacitin cuidadosa. 2. ComunidadantigenicadeSalmonellas: S.grupoA, B y D poseen en comiin Ag.O^3. Formaci6n de Anticuerpos inespeciheos no inducidos por Salmonellas: Hepatitis Cronica Activa, Tuberculosis, Enfermedad de Hodgkin, etc. 4. Desconocimiento de titulos normales en zonas endemicas y no endemicas. 5. Falla en la respuesta del huesped: — Dosis infectante minima. — Falta de contacto entre germen y sistema inmunol6gico. — Defecto inmunologico. 6. Inoculacibn previa de vacuna antitifica y/o episodio anterior de fiebre tifoidea. a) Es u n test inmunol6gico y como tal d e b e ser h e c h o en condiciones cuidadosamente estandarizadas. Los antigenos utilizados p u e d e n ser inestables o bien los controles dudosos, y d e este modo confundir la interpretaci6n de la reaccion. DeVillier y col. 15 comparan cuatro antigenos anti-Salmonella typhi preparados en diferentes laboratorios, encontrando diferencias dos a cuatro veces del tftiilo de la reacci6n d e Widal en el suero del mismo enfermo. b) El h e c h o de que todas las Salmonellas esten relacionadas entre si 16 desde el punto de vista antigenico (comunidad antigenica), determina u n nuevo factor de error. c) Formaci6n d e anticuerpos inespecificos no inducidos por Salmonella, que dan falsas reacciones positivas. Se ha serial ado en casos d e hepatitis cr6nica activa, tuberculosis, enfermedad d e Hodgkin, linfosarcoma, etc., 5 - 17 la presencia de estos anticuerpos inespecificos. d) Es necesario estudiar los titulos de anticuerpos anti-Salmonellas en poblaciones endemicas y no endemicas para poder establecer u n nivel basal o general, y de esa forma poder deducir el titulo diagn6stico real. E n nuestro pais el unico estudio efectuado es el de Prado y col. 9 e n el area Oriente de Santiago, que demuestra q u e las Salmonellas q u e con mayor frecuencia infectan a nuestra comunidad son la Salmonella typhi, Salmonella london, Salmonella newington y Salmonella typhimurium, lo q u e indica q u e es necesario introducir mod ificaci ones en la reacci6n de Widal, en el sentido de incluir en ella los Antigenos correspondientes a estas Salmonellas que tienen una marcada difusion en nuestro pais. Ademas seria necesario medir los titulos en pacientes con procesos febriles no tfficos que p u e d e n dar reacciones anamnesicas. e) La reacci6n de aglutinaci6n p u e d e ser negativa o de titulo bajo debido a una dosis infectante pequefia; tambien a la falta de contacto entre la Salmonella y el sistema productor de anticuerpos, por ejemplo liquido articular; o b i e n a defectos inmunol6gicos del huesped. f) La inoculaci6n previa d e vacuna antitifica o u n episodio anterior d e fiebre tifoidea pueden tornar d e escaso valor el test de Widal. El diagndstico definitivo de tifoidea se apoya e n el cuadro clinico y en el aislamiento de Salmonellas en el hemocultivo, mielocultivo o roseola. 18 ' 19 La reacci6n de Widal a nuestro juicio la mayoria d e las veces no contribuye al diagnostico de la enfermedad, creando mucha confusion y por e n d e mal manejo de pacientes con fiebre tifoidea. E n el periodo de estada de la fiebre tifoidea son los hallazgos clinicos unidos a los resultados m u y constantes de la serie blanca del hemograma y de la velocidad de sedimentaci6n, los que hacen sostener el diagn6stico clinico de fiebre tifoidea. 20 Seria necesario extender el empleo del hemocultivo a nivel d e consulta externa para o b t e n e r mejoria del diagn6stico etiol6gico en tifoidea. La respuesta inmunol6gica inducida por las Salmonellas, y que se evidencia a traves d e las reacciones d e aglutinaci6n, contimia aportando elementos d e juicio equivocos y esto hace necesario sugerir q u e su empleo "rutinario" sea evitado. 29 RESUMEN Typhoid Fever, a diagnostic pitfall. Q. J. Med. 40: 341,1971. Viel, B. y Aste, G. Coprocultivo e n enfermos de fiebre tifoidea tratados con Cloramfenicol. Rev. Med, Chile, 80: 399, 1952. Schroeder, S. A. Interpretation of Serologic Test for Typhoid Fever. JAMA 206: 839,1968. ' Wilson, G. S. y Miles, A. A. 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Lancet, 1,1211,1975. 2° Bancalari, A. y Banfi, A. Fiebre Tifoidea: Experiencia en 831 casos Pediatricos. Rev. Med. Chile, 106: 609, 1978. 5 Se estudia el comportamiento del test de Widal en el perfodo d e estado d e la fiebre tifoidea. Se analizan 104 pacientes con hemocultivos positivps para Salmonella typhi, con 5 a 12 dias de evoluci6n febril. E l 42,3% d e los ninos con tifoidea presentaron reacciones de aglutinacidn negativas. D e las reacciones positivas (57,7%), el 28,8% correspond i 6 a seroconversi6n, siendo el resto de titulo estable o decreciente. Se e n u m e r a n algunas d e las razones por las cuales el test d e Widal p u e d a dar informacion errbnea. Se concluye q u e las reacciones de aglutinacidn tienen poca utilidad en el diagnostico de fiebre tifoidea, haciendose hincapie en la importancia de los hallazgos clfnicos, serie blanca del hemograma y VHS para formular el diagnbstico d e tifoidea. Con el fin de mejorar la pesquisa etiol6gica en tifoidea, se p r o p o n e extender el uso del hemocultivo a consulta externa. SUMMARY T h e Widal Test was done in 104 consecutive bacteriologically proven typhoid fever paediatries patients. Duration of the fever ranged b e t w e e n 5 and 12 days. O n l y 57,7% of patients showed a positive Widal Test defined by a 0 agglutinin of 1:100 or higher. 28,8% of all positive reactions had rising titer of agglutinins. The others positive tests had decreasing or stable titer. T h e various factors which can yield the Widal Test unreliable are discussed. Stress should be made mainly on clinical a n d hematological founds rather than serological tests in t h e diagnostic approach to typhoid fever. REFERENCIAS 1 Vigilancia d e enfermedades trans mi sibles y zoonosis. Publicaci6n mensual, Chile, Vol. V, N.° 1, 1978. 2 NicoUe, M. M. C. y Halipre', A. Seriodiagnostic de la fievre typhoide a-propos d'une modification par Widal F. Bull Soc. Med. 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