I 136 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA 8.yxvutsrponmlkjihgfedcbaWVSRPONMLKJHGFEDCBA Campbell M. F.: Urology. W . B. Saunders Co. t Phila, 1970, Vol. I. 9. Boutne, C. W.: Journalo f Urology, 97: 140, 1967. Í 0 . O'Shaughnessij, /.: J.A.M.A., 760; 540, 1956. 11. Decrick, F. C. (Je.) J o u r n a l of Urology, 705: 436, 1971. 12. S t a f f , W. G.: Investigative Urology, 5: 358, 1968. Policlínico M. K. Castex San Martín, lis. Aires Servicio de Urología Kev. Ar£\ Urol. TNefrol. Tomo 40, 1971 Sociedad A'-XUTSRONMLIGFEDCBA R. T rología, 24-6-71 ABOCAMIENTO URETERAL EN VAGINA DE RIÑON ECTOPICO E HIPOPLASICO (UN C A S O ) Por los Dres. I V A N S E O A N E , H E R B E R T A. P A G L I E R E y C A R L O S H. S C O R T I C A T I Es propósito de esta comunicación resaltar la r a r a concomitancia observ a d a en una paciente del Servicio de Urología del Policlínico " P r o f . Dr. M a riano R. C a s t e x " que presentaba un riñon hipoplásico, ectópico y con abocamiento ureteral en vagina. E n t r e las diversas anomalías del uréter, las desembocaduras ectópicas extravesicales tienen mucha importancia por el hecho de que la pérdida d e orina por ella provocada, es con frecuencia diagnosticada por error como enuresis o como flujo vaginal resistente a los tratamientos. Historia clínica: Se trata de C. de G., H . C. 17.867, de 27 años de edad, casada, quien viene a la consulta refiriendo que desde su nacimiento moja constantemente sus ropas con orina, estando conservada la capacidad de retener la misma en la vejiga y también de vaciarla en micciones voluntarias. E n t r e sus antecedentes se encuentra un embarazo ectópico operado hace 5 años, refiriendo a d e m á s que fue t r a t a d a en un Servicio de Ginecología, sin llegar al diagnóstico. ESTUDIOS EFECTUADOS Litografía excretora: que demuestra una buena función del riñon izquierdo, mientras sólo se observa el tercio inferior del uréter derecho, sospechando la presencia del riñon correspondiente de menor t a m a ñ o y sobre el alerón sacro. Cistoscopía: que demuestra la ausencia del meato ureteral derecho y del hemitrígono correspondiente. Se inyectó índigo carmín endovenoso, tiñéndose de azul pálido una gasa previamente colocada en vagina. Especuloscopía: no permite la visualización del orificio ureteral en vagina. Vagirtografía: que es negativa, no existiendo r e f l u j o ureteral. Centellograma: sólo positivo a la izquierda. N o siempre es fácil demostrar la existencia de un uréter con abocamiento extravesical. E n nuestro caso, la suma de todos los elementos d e estudio, especialmente los endoscópicos y radiológicos, nos llevó al diagnóstico de desembocadura ureteral en vagina de un riñon ectópico pélvico. La paciente fue sometida a la intervención quirúrgica, que permitió confirmar nuestro diagnóstico previo, evidenciando sobre el alerón sacro la pre- 137 zyxwvutsrqpo s e n d a de un riñon derecho hipoplásico, de t a m a ñ o 3 cm x 2 cm x 1 cm, lobulado y cuyo uréter se dirigía a la cúpula vaginal. D a d a s las características del riñon, que contraindicaba una conducta conservadora, se practicó la nefroureterectomía. Como hallazgos quirúrgicos, se encontró un cordón sólido, que se dirigía del cuerno uterino hacia el colon sigmoide, y que la A n a t o m p i a Patológica informó como restos de conducto mesonéfrico. E n cuanto al informe sobre la pieza renal, demuestra que se trata de un riñon hipoplásico. XUTSRONMLIGFEDCBA RESUMEN EMBRIOLÓGICO E n la mujer, la extremidad inferior del conducto de W o l f f participa en el desarrollo del vestíbulo vaginal, y su p a r t e superior se dirige desde allí hasta el parovario u ó r g a n o de Rosemüller en el ligamento ancho. Dicho trayecto t r a n s c u r r e a lo largo de la cara anterior de la vagina, luego por su cara lateral, p a s a n d o a través del cuello uterino. E n el 3er. mes de la vida embrionaria, el conducto de W o l f f prácticamente ha desaparecido, pero los segmentos vaginal y uterino pueden persistir y constituyen el conducto de G á r t n e r . D e acuerdo con Hepler, si el uréter ectópico está vinculado a la persistencia después de la 6 il semana del conducto de W o l f f , es lógico deducir que él p u e d e vaciarse en cualquier parte a lo largo del conducto de G á r t n e r . M e y e r considera que la comunicación al exterior se verificaría por sobredistensión y r u p t u r a de la pared del conducto. Es importante recalcar que en el 45 % de los casos de abocamiento ectópico en la mujer, la desembocadura se encuentra en vagina y vestíbulo. Con respecto a la disembriogenia del riñon ectópico, en este caso puede atribuirse a una alteración en el desarrollo de la gema ureteral, con la consiguiente imposibilidad de la progresión a la región lumbar del riñon definitivo. CONSIDERACIONES Revisando la literatura nacional y extranjera, observamos que Schrader, en 1674, habría sido el primero en demostrar un abocamiento ureteral extravesical en autopsia, y Civiale, en 1843, describe una duplicidad ureteral completa con abocamiento ectópico en uretra posterior. E s t a anomalía es b a s t a n t e rara, y según C r e n s h a w y Butchel, la frecuencia es de 1 sobre 81.150 nacimientos, mientras que la ectopía renal varía entre 1 / 6 0 0 (Jacob) a 1/2.400 ( G i r a r d ) , siendo la incidencia mayor en el sexo femenino en una relación de 5 a 1 sobre el masculino. Burford y col. ( 1 9 4 9 ) , en una extensa revisión bibliográfica, informan la existencia de 418 casos publicados hasta ese momento de abocamiento ureteral ectópico, resaltando que sólo el 0,5 % , lo que hace 4 casos, presentaba una concomitancia con riñon pélvico. Landes (1951) insiste sobre la b a j a frecuencia de esta asociación disembriogénica, p r e s e n t a n d o un caso parecido al nuestro, pero en el sexo masculino. Ellerker ( 1 9 5 8 ) agrega otros 34 casos de la literatura, ninguno de ellos con ectopía renal. Blundon ( 1 9 6 0 ) hace llegar el total de casos publicados a cerca de 500. E n los t r a b a j o s presentados a esta Sociedad de abocamiento ureteral ectópico, se encuentran los de Rubi y Grimaldi ( 1 9 4 9 ) , que citan a Surra C a - 138 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA n a r d ( 1 9 3 4 ) , a Cartelli ( 1 9 3 6 ) , a M i n u z z i y T o r r e s i ( 1 9 4 0 ) y a E r c o l e y Echesortu (1942). Luego Singer ( 1 9 5 4 ) , Cartelli ( 1 9 5 5 ) , Couri (1957 y Piaggio ( 1 9 5 9 ) , quien cita, d e s p u é s de los a n t e r i o r e s , a G a r c í a O r f i l a y C a l d e r ó n ( 1 9 3 4 ) ; e s t a n d o p o r último la c o m u n i c a c i ó n de S á n c h e z S a ñ u d o , B o r z o n c y F e f e r en 1969, no e x i s t i e n d o en n i n g u n o d e e s t o s c a s o s c o n c o m i t a n c i a con r i ñ o n e c tópico e hipoplásico. El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e p e n d e del e s t a d o a n á t o m o - f u n c i c n a l del c a s o : C u a n d o existe u n r i ñ o n con d o b l e u r é t e r , s i e n d o u n o d e ellos e x t r a v e s i c a l ( a n o m a l í a m á s f r e c u e n t e ) , y si la p o r c i ó n c o r r e s p o n d i e n t e está s e v e r a m e n t e l e s i o n a d a , la c o n d u c t a a p r o p i a d a es la n e f r e c t o m í a p a r c i a l con u r e t e r e c t o mía t o t a l . C u a n d o a m b a s p o r c i o n e s del r i ñ o n son f u n c i o n a l m e n t e s a n a s , se d e b e i n t e n t a r el r e i m p l a n t e u r e t e r a l en v e j i g a o en el u r é t e r d e la p o r c i ó n r e s t a n t e . C u a n d o existe, c o m o en n u e s t r o caso, d e s e m b o c a d u r a u r e t e r a l a n ó m a l a d e u n riñon a t r ó f i c o , e c t ó p i c o y c o n s i g n o s d e p i e l o n e i r i t i s , se d e b e e f e c t u a r le n e f r o u r e t e r e c t o m í a . XUTSRONMLIGFEDCBA RESUMEN S e p r e s e n t a u n c a s o de triple a n o m a l í a c o n g é n i t a : yxvutsrponmlkjihgfedcbaWVSRPONM 1" Riñon ectópico 2" Hipopíasia 3" Abocamiento pelviano, renal. ureteral en vagina. S e h a c e especial m e n c i ó n a las d i f i c u l t a d e s d i a g n ó s t i c a s y a las d i s t i n t a s c o n d u c t a s t e r a p é u t i c a s , s e g ú n c a d a c a s o en p a r t i c u l a r . C o n s i d e r a m o s i m p o r t a n t e e s t a c o m u n i c a c i ó n , n o sólo p o r la e x c e p c i o n a l asociación d e l a s d i v e r s a s a n o m a l í a s , sino p o r l a s c o n s i d e r a c i o n e s d e í n d o l e e m b r i o g é n i c a q u e el c a s o ha s u g e r i d o . B I B L I O G R A F I A EXTRANJERA Aílansmith. R.: U r e t e r a l Ectopic. J. Urol., V o l . 80. Dec. 1958. T TI Í X4 4 « 1960 Biundon, K. E.; Lañe, /.: Diagnostic difficulties in ureteral ectopic. J. Urol., 84^ 463 1V0U. Burford, C. E.; Glen, L. E. and Burford. E. H.: U r e t e r a l ectopic, a review of the hterature a n d 2 cases report. J. Urol., 62: 2 U , 1949. Cohén, B.: T h e ectopic uréter. M e d . J. A u s t r a l , 2: 856, 1954. Cassarino, E.: U n caso de dullicitá pielo-ureterale bilaterale con sbocco ectopico dell uretere s o v r a n u m e r a r i o destro. 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