Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
Artı́culo original
Influencia de los polimorfismos de CYP2C19 en la reactividad plaquetaria
y el pronóstico en una población no seleccionada de pacientes con sı́ndrome
coronario agudo sin elevación del ST
Antonio Tello-Montoliua, Eva Jovera, Francisco Marı́na,b, Agustina Bernalb,c, Marı́a L. Lozanob,c,
Beatriz Sánchez-Vegab,c, Francisco J. Pastora,b, José A. Hurtadoa,b, Mariano Valdésa,b,
Vicente Vicenteb,c y José Riverab,c,*
a
b
c
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
Universidad de Murcia, Murcia, España
Centro Regional de Hemodonación, Murcia, España
Historia del artı´culo:
Recibido el 23 de febrero de 2011
Aceptado el 12 de julio de 2011
On-line el 23 de noviembre de 2011
Palabras clave:
Angina inestable
Inhibidores de la agregación plaquetaria
Plaquetas
CYP2C19
RESUMEN
Introducción y objetivos: Los alelos CYP2C19*2 y *17 parecen relacionarse con la variabilidad en el
metabolismo del clopidogrel. Los objetivos del presente estudio son valorar la relación fenotipo-genotipo
asociada a los polimorfismos CYP2C19*2 y *17 y explorar el impacto clı́nico de estos polimorfismos durante
6 meses de seguimiento en una población no seleccionada con sı́ndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST.
Métodos: Se reclutó a 40 pacientes estables doblemente antiagregados, 12 meses después del implante
de stent coronario para el primer objetivo, y a 493 pacientes ingresados con sı́ndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST para el segundo. La reactividad plaquetaria se evaluó mediante
agregometrı́a óptica estimulando las plaquetas con adenosina difosfato o péptido activador del receptor
de trombina, y valorando la fosfoproteı́na estimulada por vasodilatadores fosforilada mediante
citometrı́a de flujo. El genotipo para los polimorfismos CYP2C19*2 y *17 se analizó con sondas TaqMan.
Resultados: Sólo el test de fosforilación de fosfoproteı́na estimulada por vasodilatadores mostró
diferencias significativas en la reactividad plaquetaria entre los pacientes portadores y no portadores de
los alelos CYP2C19*2 (p = 0,020) y *17 (p = 0,048). No se observó asociación con el pronóstico a 6 meses
de los alelos CYP2C19*2 ([HR (IC95%): 1 (0,94-1,55)], p = 0,984) y *17 ([HR (IC95%): 0,93 (0,61-1,43)],
p = 0,753).
Conclusiones: Los polimorfismos de CYP2C19 *2 y *17 se relacionaron con la reactividad plaquetaria,
pero no con el pronóstico a 6 meses, en el que multitud de variables deben influir.
ß 2011 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Influence of CYP2C19 Polymorphisms in Platelet Reactivity and Prognosis in an
Unselected Population of Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome
ABSTRACT
Keywords:
Unstable angina
Platelet aggregation inhibitors
Platelets
CYP2C19
Introduction and objectives: CYP2C19*2 and CYP2C19*17 alleles appear to contribute to heterogeneous
clopidogrel metabolism. The aims of the present study were to assess the phenotype-genotype
relationship of CYP2C19*2 and *17 allele carriage and to explore the clinical impact of those
polymorphisms at 6-month follow-up of an acute event in an unselected population of non-ST elevation
acute coronary syndrome.
Methods: Recruitment for the first and second objectives was 40 stable acute coronary syndrome
patients under dual antiplatelet therapy at 12 months after coronary stent placement and an unselected
population of 493 consecutive patients with non-ST elevation acute coronary syndrome, respectively.
Platelet reactivity was assessed by optical aggregometry induced by adenosine diphosphate and
thrombin receptor activating peptide, and by vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation
measurement using flow cytometry. Genotypes were determined with a TaqMan assay.
Results: Only the vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation measurement detected
significant differences in on-clopidogrel platelet reactivity between the wild-type subjects and the
CYP2C19*2 (P=.020) and *17 allele carriers (P=.048). No significant difference was found between
CYP2C19*2 ([HR (95%CI): 1 (0.94-1.55)], P=.984) or *17 ([HR (95%CI): 0.93 (0.61-1.43)], P=.753) allele
carriage and the occurrence of adverse events at 6-month follow-up.
VÉASE CONTENIDO RELACIONADO:
DOI: 10.1016/j.recesp.2011.09.024, Rev Esp Cardiol. 2012;65:205–7.
* Autor para correspondencia: Centro Regional de Hemodonación, Ronda de Garay s/n, 30003 Murcia, España.
Correo electrónico: jose.rivera@carm.es (J. Rivera).
0300-8932/$ – see front matter ß 2011 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.recesp.2011.07.013
220
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
Conclusions: Even though CYP2C19 genotype is associated with variable on-clopidogrel platelet
reactivity, it has no significant clinical influence. Prognosis of acute coronary syndromes may be
influenced by a myriad of variables.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ß 2011 Sociedad Española de Cardiologı́a. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Abreviaturas
CYP: citocromo P450
ICP: intervención coronaria percutánea
IFM: intensidad de fluorescencia media
PRI-VASP: ı́ndice de reactividad plaquetaria-fosfoproteı́na
estimulada por vasodilatadores
SCASEST: sı́ndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST
TRAP: péptido activador del receptor de trombina
INTRODUCCIÓN
El clopidogrel es un profármaco que debe ser biotransformado
para inhibir irreversiblemente al receptor de adenosina
difosfato (ADP) P2Y12. La biotransformación del clopidogrel a
su derivado tiol activo requiere dos pasos oxidativos en los que
intervienen isoenzimas del citocromo P450 (CYP) hepático, como
CYP2C19, 3A4/5, 1A2, 2B6 y 2C91. Algunos estudios indican que los
polimorfismos del CYP pueden ser causa, al menos en parte, de la
heterogeneidad de la respuesta al clopidogrel2. Recientemente, se
ha analizado la contribución in vitro de cada CYP, y se ha
demostrado1 que el metabolismo del clopidogrel depende
principalmente del CYP2C19. Ası́, los alelos de pérdida de función
del CYP2C19, como el alelo *2, se asocian a un deterioro de la
conversión del clopidogrel en su metabolito activo, una mayor
reactividad plaquetaria durante el tratamiento con clopidogrel y
una mala evolución clı́nica, en especial por el aumento del riesgo
de trombosis del stent3–5. En cambio, el alelo CYP2C19*17 se
asocia a una potenciación de la respuesta plaquetaria al
clopidogrel6, y los portadores de esta variante polimórfica podrı́an
obtener mayor beneficio que los no portadores con tal tratamiento7. Sin embargo, no está clara todavı́a la trascendencia
clı́nica de los alelos CYP2C19*2 y *17; los análisis recientes de
otras series de pacientes han mostrado resultados contradictorios
en cuanto a la relación entre la eficacia del clopidogrel y el estado
de portador de los alelos3–7.
Los objetivos de nuestro estudio son evaluar la relación
fenotipo-genotipo asociada a los polimorfismos CYP2C19*2 y
*17 en 40 pacientes estables doblemente antiagregados mediante
el empleo de diferentes métodos de valoración de la función
plaquetaria y explorar la influencia pronóstica de estos polimorfismos en una cohorte no seleccionada de 493 pacientes con
sı́ndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) a los
6 meses de seguimiento.
MÉTODOS
Pacientes
Para el primer objetivo, incluimos a 40 pacientes caucásicos
estables en tratamiento de antiagregación doble con ácido
acetilsalicı́lico y clopidogrel. A todos ellos se les realizó
intervención percutánea coronaria (ICP) e implante de stent,
por recurrencia de eventos, en los 12 meses previos a la inclusión
en el estudio. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad
> 18 años, ausencia de trastornos hemorrágicos o contraindicaciones para el tratamiento doble antiagregante y ausencia
de eventos isquémicos que hubieran requerido hospitalización
durante al menos los 6 meses previos a la inclusión en el estudio.
Se obtuvieron las caracterı́sticas clı́nicas y demográficas, ası́ como
información detallada de la ICP a partir de las historias clı́nicas. Se
implantaron stents metálicos convencionales o liberadores de
fármacos, siguiendo las recomendaciones actuales, según el
criterio del cardiólogo intervencionista. Después de la intervención, se continuó con la administración de dosis de mantenimiento de ácido acetilsalicı́lico a razón de 100 mg/dı́a y
clopidogrel a razón de 75 mg/dı́a, según los protocolos actuales8.
Para el segundo objetivo, reclutamos a 493 pacientes
caucásicos consecutivos diagnosticados de SCASEST admitidos
en tres hospitales terciarios españoles. Se excluyó a 65 pacientes
a causa de una interrupción temprana del tratamiento con
clopidogrel. Por ello, finalmente se dio seguimiento durante
6 meses a 428 pacientes. Incluimos a pacientes que acudieron al
servicio de urgencias y cumplı́an al menos dos de los siguientes
criterios: a) dolor torácico tı́pico; b) alteraciones electrocardiográficas que indicaran isquemia, como la depresión del segmento
ST 0,5 mm en al menos dos derivaciones consecutivas o la
inversión de la onda T 0,2 mV, y c) elevación de los valores de
troponina T por encima del punto de corte ( 0,1 ng/ml). Se
excluyó a los pacientes con enfermedades infecciosas/inflamatorias concomitantes, discrasias hematológicas o contraindicaciones
para el tratamiento antiagregante. Todos los pacientes recibieron
un tratamiento estándar según lo recomendado en las guı́as
actuales para el SCA8, doble terapia antiagregante, inhibidores de la
glucoproteı́na IIb/IIIa, ası́ como bloqueadores beta, inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina, heparina de bajo peso
molecular y estatinas cuando era apropiado. Además, se calculó la
puntuación de riesgo TIMI para el SCASEST en todos los pacientes9.
Posteriormente se realizó una angiografı́a coronaria y/o una ICP, a
criterio del cardiólogo responsable. El seguimiento a 6 meses se
realizó mediante visitas ambulatorias, contactos telefónicos y
revisión de las historias clı́nicas. Identificamos como «eventos
adversos»: muerte cardiovascular o sı́ndrome coronario agudo
recurrente que requiriera ingreso hospitalario. Todos los pacientes
dieron su consentimiento informado por escrito y el estudio fue
aprobado por el comité ético local.
Procedimientos de laboratorio
Para el primer objetivo, se extrajeron muestras de sangre a las
ocho de la mañana en la clı́nica ambulatoria, tras una noche en
ayunas, sin haber fumado ni consumido bebidas con alcohol o
cafeı́na. En el momento de obtención de las muestras, todos los
pacientes recibı́an diariamente doble terapia antiagregante
(100 mg de ácido acetilsalicı́lico y 75 mg de clopidogrel). Las
muestras de sangre se obtuvieron mediante punción venosa, en
tubos con citrato trisódico al 3,2% para las pruebas de reactividad
plaquetaria o en tubos con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)
para la obtención de ADN genómico. Se obtuvo plasma rico en
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
plaquetas para los tests de agregación, a partir de sangre
citrada, mediante centrifugación a 150/g durante 10 min a
temperatura ambiente, y se utilizó sin un ajuste para el recuento
de plaquetas, en un plazo de 3 h tras la obtención de la muestra
de sangre.
Para el segundo objetivo, se obtuvieron muestras de sangre
venosa en las primeras 48 h tras el ingreso del paciente, siempre
antes de la angiografı́a coronaria, utilizando suero y tubos con
EDTA. Para los tests de ADN genómico (ambos objetivos), se
utilizaron tubos con EDTA que se centrifugaron a 1.500/g durante
12 min a temperatura ambiente; se recogieron los estratos de
leucocitos que se conservaron a –80 8C hasta realizar el análisis por
lotes. Las concentraciones de troponina T de los pacientes con
SCASEST se determinaron en muestras séricas al ingreso y a las 6 y
12 h posteriores, utilizando un enzimoinmunoanálisis de un solo
paso, con tecnologı́a de electroquimioluminiscencia (Elecsys,
Roche Diagnostics, Basilea, Suiza).
Pruebas de función plaquetaria
Pruebas de agregación plaquetaria
La agregometrı́a de transmisión óptica se realizó en un
agregómetro estándar (Aggrecorder II, Menarini Diagnostics,
Florencia, Italia) a 37 8C y 1.000 rpm. Se monitorizaron los
cambios de la transmisión óptica durante 5 min en plasma rico
en plaquetas no ajustado para el recuento de plaquetas10 tras la
estimulación con: ADP a concentraciones de 5 mM y 10 mM
(DiaMed, Cressier, Suiza) y péptido activador del receptor de
trombina (TRAP) a 25 mM (Sigma-Aldrich Inc., St. Louis, Missouri,
Estados Unidos). El criterio de valoración de la reactividad
plaquetaria corresponde al máximo porcentaje de luz transmitida,
tomando el plasma autólogo pobre en plaquetas como la
referencia del 100%. La agregación inducida por TRAP se empleó
como control intraanalı́tico positivo en cada paciente, ya que la
respuesta plaquetaria al péptido está mediada por el receptor de
trombina receptor 1 activador de proteasa, y las tienopiridinas no
la bloquean.
I´ndice de reactividad plaquetaria-fosfoproteı´na estimulada
por vasodilatadores
La determinación de los valores de fosfoproteı́na estimulada
por vasodilatadores (VASP) fosforilada es un indicador de la
reactividad de P2Y12 y, por lo tanto, de la inhibición inducida por
clopidogrel11. Los valores de VASP fosforilada se cuantificaron
mediante la determinación del ı́ndice de reactividad plaquetaria
(PRI) mediante citometrı́a de flujo (Beckman Coulter FC500,
Miami, Florida, Estados Unidos) utilizando anticuerpos monoclonales marcados y siguiendo las instrucciones del proveedor
(Platelet VASP, Diagnostica Stago, Biocytex Inc., Marsella,
Francia). La población de plaquetas se identificó por las
distribuciones de dispersión frontal y lateral hasta objetivar
5.000 eventos. El grado de fosforilación de VASP se determinó
mediante la diferencia en los valores de la media geométrica de la
intensidad de fluorescencia media (IFM) en muestras incubadas
con PGE1 en presencia o en ausencia de ADP (IFMPGE1+ADP e
IFMPGE1, respectivamente). Después de sustraer los valores de
control isotı́picos negativos de los valores de fluorescencia
correspondientes, se calculó el PRI(%) con la siguiente fórmula:
PRI(%) = [(IFMPGE1) – (IFMPGE1+ADP) / (IFMPGE1)] 100. El cociente
se expresó como reactividad plaquetaria porcentual media y es
inversamente proporcional a la inhibición plaquetaria producida
por clopidogrel.
221
Determinación del genotipo
Se purificó el ADN genómico usando el Puragene Blood Core Kit
B (QIAGEN Sciences, Germantown, Maryland, Estados Unidos). El
análisis genotı́pico de los polimorfismos CYP2C19*2 (681G>A;
rs4244285) y CYP2C19*17 (–806C>T; rs12248560) se realizó con
TaqMan SNP Genotyping Assays (Applied Biosystems, Carlsbad,
California, Estados Unidos) siguiendo las instrucciones del
fabricante, utilizando LC480 Real Time PCR (Roche, Basilea, Suiza).
Se analizaron los genotipos sin conocer los valores de agregación
plaquetaria ni la evolución clı́nica de los pacientes. Con objeto de
asegurar un manejo correcto de las muestras, se repitió la
genotipificación en el 20% de los pacientes, y se obtuvieron
idénticos resultados. Se efectuó la determinación genotı́pica de las
dos variantes alélicas en todos los pacientes incluidos en el estudio;
por consiguiente, la tasa de determinación inequı́voca (call rate)
fue del 100%.
Análisis estadı́stico
Las variables se presentan en forma de media desviación
estándar, recuentos (porcentajes) o mediana [intervalo intercuartı́lico]. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar la
distribución normal de los datos de las variables continuas. Las
variables discretas se compararon utilizando la prueba de la x2. Las
de variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student
para datos no apareados bilateral o con la prueba de la U de MannWhitney según la distribución de los datos. Los cálculos para las
variables de valoración de interés se basaron en la comparación del
estado de portador de los alelos CYP2C19*2 y CYP2C19*17 en los
individuos de tipo silvestre (G/G o C/C, respectivamente) y los
portadores del alelo polimórfico (combinación de G/A y A/A, ası́ como
C/T y T/T, respectivamente). Se eligió un modelo dominante en ambos
casos, ya que los alelos polimórficos */A o */T producen pérdida o
ganancia completa de la función enzimática, lo cual significa que un
alelo polimórfico ejerce un efecto relevante en la actividad enzimática
total. La desviación respecto al equilibrio de Hardy-Weinberg se
evaluó en ambas poblaciones con la prueba de la x2 para cada
polimorfismo. Se analizó la proporción de riesgo relativo mediante
regresión de Cox univariable sin ajustar, para comparar los eventos
registrados durante el periodo de seguimiento entre los sujetos
portadores de los alelos polimórficos y silvestres, tomando a los
segundos como grupo de referencia en cada caso. Se calcularon las
tasas de supervivencia totales con el método de Kaplan-Meier, y se
determinaron las diferencias con log rank. Se aceptaron como
estadı́sticamente significativos todos los valores de p < 0,05. El
análisis estadı́stico se realizó con el programa SPSS 17.0 para
Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
Relación entre el genotipo CYP2C19 y la reactividad plaquetaria
durante el tratamiento
Las caracterı́sticas clı́nicas basales de los 40 pacientes en los que
se evaluó la reactividad plaquetaria durante el tratamiento se
presentan en la tabla 1. De forma resumida, la media de edad de esa
población era 65,8 10 años; 36 (90%) eran varones. A todos los
pacientes se les habı́a implantado al menos un stent; a 32 (80%) de
ellos se les implantó stents liberadores de fármacos y a 8 (20%), stents
convencionales. La distribución de genotipos fue la siguiente: el 77,5%
GG, el 17,5% GA y el 5% AA para el polimorfismo CYP2C19*2, y el 67,5%
CC, el 30% CT y el 2,5% TT para el polimorfismo CYP2C19*17. Para las
distribuciones del genotipo CYP2C19*17, no se observó ninguna
222
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
Tabla 1
Caracterı́sticas basales de 40 pacientes con sı́ndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST incluidos en el estudio del primer objetivo
Variable
Alelo CYP2C19*2
Alelo CYP2C19*17
Total
G/G
*/A
C/C
*/T
Pacientes, n (%)
31 (77,5)
9 (22,5)
27 (67,5)
13 (32,5)
40 (100)
Edad (años)
65,9 8,9
65,6 13,7
66,5 10,7
64,1 8,6
65,8 10
Edad 65 años (%)
54,8
66,7
63
46,2
57,5
Varones (%)
93,5
77,8
85,2
100
90
Hipertensión (%)
78,6
66,7
68
91,7
75,7
Dislipemia (%)
64,3
44,4
52
75
59,5
Diabetes mellitus (%)
50
33,3
44
50
45,9
Tabaquismo (%)
25
0
16
25
18,9
SMC (%)
22,6
11,1
22,2
15,4
20
SLF (%)
77,4
88,9
77,8
84,6
80
SLF: stent recubierto de fármaco; SMC: stent metálico convencional.
La edad se expresa en media desviación estándar.
Tabla 2
Efecto del genotipo CYP2C19 en la agregación plaquetaria máxima inducida
por adenosina difosfato durante el tratamiento con clopidogrel en pacientes
con una intervención coronaria percutánea e implantación de stent
Polimorfismo
N
Agregación
plaquetaria
ADP 5 mM
Agregación
plaquetaria
ADP 10 mM
CYP2C19*2
G/G
*/A
p
31
9
47,1 14,3
54,2 12,5
0,190
54,2 15,5
62,6 17,4
0,170
CYP2C19*17
C/C
*/T
p
27
13
50,3 14,6
45,5 12,8
0,319
58,1 16,4
51,9 15,4
0,265
ADP: adenosina difosfato.
Los resultados se presentan como valores medios del porcentaje máximo de
agregación, media desviación estándar.
A
100
p = 0,020
PRI-VASP (%)
80
60
40
20
0
GA + AA
GG
G/G frente a */A
B
100
p = 0,048
80
PRI-VASP (%)
desviación significativa del equilibrio de Hardy-Weinberg (p = 0,698),
no ası́ para el CYP2C19*2 (p = 0,009).
La reactividad plaquetaria residual observada en los pacientes
según los polimorfismos CYP2C19*2 y CYP2C19*17 se resume en la
tabla 2. Tal como puede apreciarse, no hubo diferencias
significativas entre los individuos silvestres y los polimórficos
en cuanto a la reactividad plaquetaria residual inducida por ADP
5 y 10 mM, medida con agregometrı́a óptica. La agregación
inducida por TRAP medida con agregometrı́a óptica estuvo en la
franja de normalidad descrita para sujetos sanos tanto en los
pacientes de tipo silvestre como en los polimórficos (datos no
presentados).
Por otro lado, los portadores del alelo CYP2C19*2 */A
presentaron una reactividad plaquetaria en el test de PRI-VASP
superior a la de los pacientes de tipo silvestre (G/G) (el 72,3 11,9%
frente al 56,1 18,8%; p = 0,02) (fig. 1A). De igual modo, se observó
un PRI-VASP significativamente inferior en los portadores del alelo
CYP2C19*17 */T en comparación con los pacientes de tipo silvestre
(C/C) (el 51,3 17,8% frente al 63,8 18%; p = 0,048) (fig. 1B).
Analizamos a los pacientes con riesgo alto de trombosis según el
punto de corte que se ha propuesto en un reciente consenso para la
reactividad plaquetaria durante el tratamiento con clopidogrel en
el contexto de la ICP12. En nuestra población, 26 (65%) y 29 (72,5%)
pacientes presentaron una elevada reactividad plaquetaria
residual, según las determinaciones realizadas con la agregación
inducida por ADP y con el PRI-VASP, respectivamente. A pesar del
bajo número de pacientes evaluados, los dos métodos utilizados
para valorar la reactividad plaquetaria residual mostraron
60
40
20
0
GG
CT + TT
C/C frente a */T
Figura 1. Efecto del genotipo CYP2C19 en el test ı́ndice de reactividad
plaquetaria-fosfoproteı́na estimulada por vasodilatadores en pacientes tratados
con una intervención coronaria percutánea e implantación de stent. A: efecto de
la variante alélica CYP2C19*2. B: efecto de la variante alélica CYP2C19*17. Los
valores de fosforilación de fosfoproteı́na estimulada por vasodilatadores se
evaluaron por citometrı́a de flujo en sangre total citrada mediante un test
comercial, tal como se describe en el apartado «Métodos». Los recuadros indican
el intervalo intercuartı́lico. La lı́nea continua corresponde a la mediana, y los
lı́mites inferior y superior indican los percentiles 2 y 98. PRI-VASP: ı́ndice de
reactividad plaquetaria-fosfoproteı́na estimulada por vasodilatadores.
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
223
Tabla 3
Efecto de los genotipos CYP2C19*2 y CYP2C19*17 en la prevalencia de pacientes de alto riesgo, según la elevada reactividad plaquetaria residual durante el
tratamiento con clopidogrel
Polimorfismo
CYP2C19*2
Pacientes, n (%)
LTA-ADP (5 mM) 46%, n (%)
PRI-VASP 50%, n (%)
18 (58,1)
8 (88,9)
0,091
20 (74,1)
6 (46,2)
0,084
20 (64,5)
9 (100)
0,036
22 (81,5)
7 (53,9)
0,074
13
7
5
1
14
8
6
1
CYP2C19*17
A
G/G
*/A
p
-
-
31 (77,5)
9 (22,5)
C/C
*/T
p
27 (67,5)
13 (32,5)
G/G
*/A
G/G
*/A
C/C
C/C
*/T
*/T
19
8
12
1
B
(47,5)
(20)
(30)
(2,5)
(68,4)
(87,5)
(41,7)
(100)
26 (65)
Total
(73,7)
(100)
(50)
(100)
29 (72,5)
LTA-ADP: agregación óptica máxima inducida con adenosina difosfato; PRI-VASP: ı́ndice de reactividad plaquetaria-fosfoproteı́na estimulada por vasodilatadores.
Los efectos de cada alelo polimórfico en las pruebas de la función plaquetaria se han evaluado de dos formas: A, efecto individual de cada polimorfismo, y B, combinación de
ambos polimorfismos.
Los datos se presentan como recuentos (porcentaje de casos). Se clasificó a los pacientes incluidos en el estudio del primer objetivo como «pacientes de alto riesgo» cuando la
agregación máxima inducida por adenosina difosfato 5 mM era 46% o cuando los valores de PRI-VASP eran 50% según los puntos de corte establecidos por Bonello et al12 en
un reciente consenso. Se comparó la prevalencia de pacientes de alto riesgo en portadores y no portadores de las variantes alélicas con la prueba de la x2.
tendencia a una mayor representación de pacientes con aumento
de la reactividad plaquetaria durante el empleo de clopidogrel en
los portadores del alelo CYP2C19*2 */A, mientras que el estado de
portador del alelo CYP2C19*17 */T mostró el efecto contrario
(tabla 3).
Segundo objetivo. Trascendencia pronóstica
de los polimorfismos CYP2C19*2 */A y *17 */T
Debido a la interrupción temprana del tratamiento con
clopidogrel en 65 de los casos incluidos, finalmente 428 pacientes
Tabla 4
Caracterı́sticas basales de los pacientes con sı́ndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST reclutados para el estudio del segundo objetivo según el
genotipo CYP2C19
Variable
Pacientes, n (%)
CYP2C19*2
CYP2C19*17
Total
G/G
*/A
C/C
*/T
308 (72)
120 (28)
283 (66,1)
145 (33,9)
428 (100)
Edad (años)
67,3 12
67,3 12,8
67,3 12,2
67,3 12,2
67,3 12,2
Edad 65 años (%)
65,6
58,3
65
60,7
63,6
Varones (%)
64,3
66,7
66,4
62,1
65
Hipertensión (%)
68,1
75
68,8
72,4
70
Dislipemia (%)
55,2
53,3
54,8
54,5
54,7
Diabetes mellitus (%)
42,7
41,7
40,1
46,9
42,4
Tabaquismo (%)
22,4
21
23,4
19,3
22
Al menos 3 FRCV (%)
39,2
40
37,7
42,8
39,4
Depresión del segmento ST (%)
37,8
44,2
42,9
33,1
39,6
Troponina T 0,1 ng/ml (%)
59,2
59,8
60,6
56,9
59,3
Lesión significativa (%)
30,2
31,3
29,9
31,7
30,5
Sı́ntomas de angina grave (%)
29,4
37,4
29,2
36,4
31,6
Puntuación TIMI
Tratamiento durante la hospitalización
Cateterismo
Con stent
Sin stent
Bypass arterial coronario
3,2 1,5
71,3
46
25,3
10,1
Tratamiento durante el periodo de seguimiento a 6 meses
AAS
96,4
100
Clopidogrel
Bloqueadores beta
86,8
IECA
55,3
28,1
Nitratos
ARA-II
14,2
20,1
Antagonistas del calcio
89,5
Estatinas
3,4 1,6
3,2 1,5
3,2 1,6
3,2 1,5
75,2
44,6
30,6
14,4
75,7
48,3
27,4
11,7
66
40,7
25,3
10,4
72,4
45,6
26,8
11,2
95,8
100
90,9
50
39,6
22,7
20,4
90,9
95,4
100
90
56,9
36
18
22,3
92
97,9
100
83,3
46,9
21
13,5
15,6
85,4
96,3
100
87,9
53,7
31
16,6
20,2
89,9
AAS: ácido acetilsalicı́lico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina; lesión significativa: estenosis coronaria 50%.
Edad y puntuación TIMI se expresan como media desviación estándar.
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
Tabla 5
Análisis de regresión de Cox para los eventos adversos (sı́/no) en un
seguimiento de 6 meses, según el genotipo y los factores de la puntuación
de riesgo TIMI (segundo objetivo)
Variable
Análisis univariable
CYP2C19*2; */A frente a G/G
CYP2C19*17; */T frente a C/C
Sexo femenino
Edad 65 años
Tres o más factores
de riesgo cardiovascular
Estenosis coronaria 50%
Depresión del segmento ST
Ácido acetilsalicı́lico previo
Sı́ntomas de angina grave
Troponina T 0,1 ng/ml
Puntuación de riesgo TIMI
Análisis multivariable
Sexo femenino
Edad 65 años
Estenosis coronaria 50%
Depresión del segmento ST
Ácido acetilsalicı́lico previo
Sı́ntomas de angina grave
HR (IC95%)
p
1
0,93
1,62
2,45
1,28
(0,94-1,55)
(0,61-1,43)
(1,09-2,42)
(1,50-4,01)
(0,86-1,91)
0,984
0,753
0,018
< 0,001
0,225
1,40
1,68
1,40
1,60
1,34
1,41
(0,91-2,10)
(1,13-2,51)
(0,92-2,10)
(1,04-2,50)
(0,87-2,05)
(1,23-1,62)
0,132
0,011
0,113
0,034
0,182
< 0,001
1,29
2,52
1,47
1,63
1,10
1,56
(0,82-2,02)
(1,44-4,42)
(0,88-2,46)
(1,05-2,53)
(0,66-1,82)
(1-2,42)
0,272
0,001
0,138
0,028
0,722
0,051
HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
El grupo de referencia utilizado para calcular la interacción entre el alelo subyacente
de *2 y *17 en el análisis univariable fue la variante del alelo de tipo silvestre.
A
Supervivencia acumulada
fueron recomendados por sus cardiólogos y se los evaluó en
nuestro estudio. Las caracterı́sticas demográficas y basales de estos
428 pacientes se detallan en la tabla 4. La media de edad fue
67,3 12,2 años; 278 (65%) eran varones y 150 (35%), mujeres.
Respecto a la forma de presentación del SCASEST, el 39,6% de los
pacientes incluidos presentaron depresión del segmento ST y el 59,3%,
un aumento de los valores de troponina T (por encima del lı́mite
estándar). La media de puntuación de riesgo TIMI para el conjunto de
la cohorte fue 3,22 1,54. Las distribuciones genotı́picas fueron las
siguientes: el 71,96% G/G, el 24,77% G/A y el 3,27% A/A para el
polimorfismo CYP2C19*2, y el 66,12% C/C, el 30,14% C/T y el 3,74% T/T
para el CYP2C19*17. Para la distribución de los genotipos, no se
observó ninguna desviación significativa del equilibrio de HardyWeinberg (p = 0,527 y p = 0,905, respectivamente). Ası́ pues, hubo
120 pacientes portadores del alelo CYP2C19*2 */A (28%) en nuestra
población, y 145 portadores del alelo CYP2C19*17 */T (33,9%)
(tabla 4). Tal como se indica, no hubo diferencias significativas
(p > 0,05) en las caracterı́sticas demográficas y basales, la medicación
y el manejo de los pacientes, independientemente del genotipo
(tabla 4), con la excepción de las diferencias significativas en la
depresión del segmento ST en los portadores del alelo CYP2C19*17
(p = 0,05), ası́ como en la frecuencia de cateterismos (sin significación
estadı́stica en las tasas de implantación de stents) y de la prescripción
de nitratos (p = 0,034 y p = 0,037, respectivamente).
Se dispuso de datos completos de seguimiento a 6 meses en
412 (96,3%) de los 428 pacientes incluidos. De ellos, 97 (23,5%)
presentaron eventos adversos en este periodo de seguimiento. El
análisis univariable de la regresión de Cox (tabla 5), demostró que
el estado de portador del alelo de pérdida de función CYP2C19*2
(*/A) no era un predictor significativo de evolución adversa ([HR
(IC95%): 0,99 (0,64-1,55)], p = 0,984). Tampoco el alelo de ganancia
de función CYP2C19*17 (*/T) mostró significación estadı́stica en la
reducción de la frecuencia de los eventos adversos durante los
6 meses de seguimiento ([HR (IC95%): 0,75 (0,61-1,43)], p = 0,753).
Tal como se muestra en la figura 2, la supervivencia acumulada en
este breve periodo de seguimiento no se vio significativamente
influida por el genotipo CYP2C19, según el análisis univariable
(tabla 5). En cambio, varios de los factores de riesgo utilizados para
el cálculo de la puntuación de riesgo TIMI mostraron influencia
estadı́sticamente significativa en los resultados clı́nicos en el
1
Genotivo CYP2C19*2
GG
GA + AA
0,8
0,6
Log rank (Mantel-Cox), p = 0,984
0,4
0,2
0
0
50
100
150
200
Días
B
Supervivencia acumulada
224
1
Genotipo CYP2C19*17
CC
GT + TT
0,8
0,6
Log rank (Mantel-Cox), p = 0,753
0,4
0,2
0
0
50
100
150
200
Días
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier para los portadores y no portadores de alelos
CYP2C19 *2 y *17 con seguimiento de 6 meses. A: supervivencia acumulada
para los portadores del alelo CYP2C19*2 (GA + AA, lı́nea discontinua) y los no
portadores (GG, lı́nea continua). B: supervivencia acumulada para los
portadores del alelo CYP2C19*17 (TC + TT, lı́nea discontinua) y los no
portadores (CC, lı́nea continua).
análisis univariable; por ejemplo, la edad 65 años, las anomalı́as
electrocardiográficas con depresión del segmento ST y los sı́ntomas
graves de angina (tabla 5). De hecho, la puntuación de riesgo TIMI
resultó ser un potente predictor de la evolución clı́nica adversa en
el conjunto de la población ([HR (IC95%): 1,41 (1,23-1,62)],
p < 0,001). Además, el sexo femenino mostró una asociación
significativa con la evolución clı́nica adversa ([HR (IC95%): 1,62
(1,09-2,42)], p = 0,018). No obstante, en el análisis multivariable,
solamente la edad 65 años y las anomalı́as electrocardiográficas
con depresión del segmento ST continuaron mostrando una
asociación significativa con la evolución clı́nica adversa a los
6 meses de seguimiento (p = 0,001 y p = 0,028, respectivamente)
(tabla 5). Se demostró tendencia a una mala evolución clı́nica en
relación con los sı́ntomas graves de angina en las 24 h previas
(p = 0,051).
DISCUSIÓN
Las discrepancias descritas en la reactividad plaquetaria
durante el tratamiento con clopidogrel y el impacto de los
polimorfismos CYP2C19*2 y *17 deben estar relacionados con el
número de pacientes evaluados, pero también con el hecho de que
la prueba de PRI-VASP evalúa especı́ficamente la función del
receptor P2Y12 y parece ser más sensible para evaluar los efectos
biológicos de clopidogrel según el estado del CYP2C19 (tabla 3), a
diferencia de la agregación plaquetaria13 inducida por ADP y
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
mediada por los receptores P2Y en la agregometrı́a óptica. Además,
la baja correlación entre las diversas pruebas de la función
plaquetaria14,15 parece variar en función de factores subyacentes
que deben influir en la elevada reactividad plaquetaria residual16.
Muchos estudios han demostrado una asociación significativa
del CYP2C19*2 con un mal pronóstico clı́nico3,4,17. Nuestros datos
sugieren que, en pacientes con riesgo trombótico moderado, ya que
menos del 50% recibió ICP7,18 e implantación de stent, la
repercusión clı́nica de un único polimorfismo debe reducirse18.
Otros estudios han demostrado que los eventos isquémicos y la
trombosis de stent ocurren pronto tras el inicio del tratamiento con
clopidogrel en asociación con la ICP y la implantación del
stent3,4,18,19. Los pacientes a los que se practica una ICP deben
mostrar un estado de reactividad plaquetaria diferente20. De
hecho, muchos estudios han encontrado asociaciones positivas
cuando se practicó ICP a más del 70% de los pacientes3–5,19,
independientemente del pequeño tamaño muestral2,19. Por el
contrario, para porcentajes de ICP menores (el 18% ICP, el 15,5% con
stents), el análisis genético del test Clopidogrel in Unstable Angina to
prevent Recurrent Events (CURE)7 no encontró asociación significativa entre la presencia de alelos polimórficos CYP2C19*2
(*2/*2, *2/*3 y *3/*3) y la ocurrencia de eventos adversos.
La diabetes mellitus se ha asociado con hiperreactividad
plaquetaria y, junto con el polimorfismo CYP2C19*2, es el mejor
factor discriminatorio para explicar la respuesta insuficiente a
clopidogrel21. No obstante, los resultados de un reciente metaanálisis, en el que el 91% de los pacientes habı́an sido tratados con
ICP, indican que el impacto de la presencia del alelo CYP2C19*2 se
asocia a un riesgo elevado de un resultado clı́nico adverso, en
mayor medida que otros factores clı́nicos5. En consonancia
con estos resultados, la diabetes mellitus fue más frecuente
(42,4%) en nuestra población que en otras (23-28%)5,18. Sin
embargo, en nuestra población, la mayor prevalencia de diabetes
mellitus no parece ser suficiente para elevar significativamente el
riesgo de los portadores del alelo *2, a pesar de que se combine con
una frecuencia de ICP cercana al 70% y una tasa de implante de stent
de casi un 50%. Ası́ pues, la ICP y la implantación de stents, más que
otras condiciones clı́nicas, deben considerarse factores de alto
riesgo trombótico en pacientes portadores del alelo CYP2C19*2 */A
doblemente antiagregados. En consecuencia, debemos ser muy
cautos al definir «poblaciones de alto riesgo» dependiendo del
escenario clı́nico subyacente. Aun ası́, el estado del alelo
CYP2C19*2 sólo explica un 5-15,2% de la heterogeneidad de
respuesta al clopidogrel2.
Por otro lado, la trascendencia clı́nica del estado de portador del
CYP2C19*17 todavı́a está por esclarecer. Algunos estudios han
relacionado este polimorfismo con una mayor respuesta al
clopidogrel7 y un incremento del riesgo hemorrágico18,22. Hay
poco consenso acerca de un posible efecto neutro6 o protector
respecto a la ocurrencia de eventos isquémicos22,23. Nuestros
resultados no indican una interacción significativa entre el estado
del alelo *17 y los eventos adversos, a pesar de que se registraron
tasas más bajas de cateterismo en los portadores del alelo *17 que
en los no portadores (el 66 frente al 75,7%; p = 0,034), probablemente debido al riesgo moderado de nuestra población. Los
estudios con resultados positivos que asocian el polimorfismo
CYP2C19*17 con una reducción en la tasa de eventos adversos se
basan en un número bajo de pacientes tratados con ICP (18%)7 e
implantación de stent (15,5%). No obstante, las tasas más altas de
ICP (90-100%) se asocian a ausencia de reducción de los
eventos isquémicos, independientemente del estado del alelo
CYP2C19*174,6. El test PLATO podrı́a ser comparable al nuestro,
dada la frecuencia de ICP (66%), pero sólo aporta información
acerca de la asociación entre el alelo *17 y el riesgo hemorrágico18.
Ası́ pues, en pacientes con un riesgo trombótico moderado o
mayor, el efecto clı́nico «protector» del CYP2C19*17 debe ser
225
inferior. Lamentablemente, no registramos las tasas de hemorragia
en nuestros pacientes para explorar la influencia de estos
polimorfismos en las posibles complicaciones hemorrágicas4,6,7,18
en nuestra cohorte.
La elevada variabilidad interindividual de respuesta al clopidogrel continúa siendo una cuestión clı́nicamente relevante24–27.
A pesar de que se ha demostrado que esta heterogeneidad es un
proceso multifactorial24,25,28,29, diversos estudios han señalado la
existencia de una relación entre el genotipo CYP2C19 y las
consecuencias pronósticas30–32. Sin embargo, el sexo femenino
(35%) se ha asociado a eventos adversos, según los resultados de
Mega et al5. La trascendencia pronóstica individual debe depender
del contexto clı́nico21,33. Las caracterı́sticas demográficas y basales,
junto con el estado del CYP2C1919,21,33,34, en nuestra cohorte
(el 42,2% diabetes, el 35% sexo femenino y el 45,6% implantación de
stents) pueden explicar, al menos en parte, la tendencia (aunque sin
significación estadı́stica) de las curvas de supervivencia de KaplanMeier. El fenotipo es el resultado de la combinación del genotipo y
el ambiente donde se expresa, lo que debe ser la variable más
importante en la enfermedad cardiovascular21,33.
Limitaciones
En primer lugar, observamos una gran incidencia de elevada
reactividad plaquetaria residual en los pacientes estudiados para el
primer objetivo, y ello puede ser una limitación para alcanzar
diferencias significativas en función del genotipo en las pruebas de
función plaquetaria por agregometrı́a óptica. No encontramos una
explicación clara para estos resultados. Sin embargo, una tasa más
elevada de uso de stents farmacoactivos, relacionada con una
cicatrización de la neoı́ntima defectuosa en las arterias coronarias,
puede estar relacionada con una mayor reactividad plaquetaria.
En segundo lugar, el tamaño muestral de ambas poblaciones fue
pequeño y se basó en el número máximo de pacientes que
aceptaron participar. No podemos descartar que la potencia
estadı́stica fuera insuficiente, como ha ocurrido en estudios
previos18. La prevalencia alélica fue muy similar a la de otros
estudios3–7, con el 3,3 y el 3,7% de A/A (CYP2C19*2) y T/T
(CYP2C19*17), respectivamente. Además, evaluamos poblaciones
enteramente caucásicas; por consiguiente, nuestros resultados
deben ser especı́ficos para nuestras poblaciones de pacientes y la
forma en que los tratamos. Por consiguiente, nuestro estudio
podrı́a subestimar la influencia de los polimorfismos genéticos en
los efectos de clopidogrel en nuestro contexto especı́fico. Además,
la mayorı́a de los estudios en que se ha evaluado el impacto del
CYP2C19 han tenido periodos de seguimiento más largos; nosotros
realizamos un seguimiento relativamente corto, de 6 meses,
similar al de un estudio previo5.
Estudiamos tan sólo los dos polimorfismos más comúnmente
asociados con la evolución clı́nica; sin embargo, hay otros alelos o
factores basales/demográficos que pueden ser relevantes para cada
caso particular. Otra limitación en el segundo objetivo es el breve
periodo de seguimiento. El hecho de que no se evaluara el
cumplimiento de la terapia con clopidogrel en la población
del segundo objetivo también puede ser una limitación. Por
último, el empleo de dos poblaciones diferentes impide establecer
asociaciones entre la reactividad plaquetaria durante el tratamiento, los eventos cardiovasculares y el estado de portador del
alelo CYP2C19.
CONCLUSIONES
Las variantes alélicas CYP2C19*2 */A y CYP2C19*17 */T se
asocian significativamente a un aumento y una disminución,
A. Tello-Montoliu et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):219–226
226
respectivamente, de la reactividad plaquetaria durante el tratamiento con clopidogrel, al evaluar el efecto especı́fico de este
fármaco en el P2Y12.
Sin embargo, el estado de portador del CYP2C19 ha mostrado
una influencia poco consistente en los eventos adversos en
pacientes con SCASEST no seleccionados de riesgo moderado
en un periodo de seguimiento de 6 meses. Estas poblaciones deben
estar más influidas por otros factores clı́nicos/demográficos.
Debe haber un beneficio diferente asociado al tratamiento con
clopidogrel en la prevención de eventos adversos tales como la
trombosis del stent y la recurrencia del sı́ndrome coronario agudo.
La trombosis arterial podrı́a verse influida por multitud de
variables. Los resultados obtenidos mediante un determinado test
deben interpretarse con precaución en función de los diferentes
contextos clı́nicos.
FINANCIACIÓN
Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III
(RECAVA RD 06/0014-0039), la Fundación Séneca (07703/GERM/
07), y la Beca Fundación Uriach-Sociedad Española de Cardiologı́a
2009.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
BIBLIOGRAFÍA
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