Enferm Clin. 2010;20(4):255–259 www.elsevier.es/enfermeriaclinica CUIDADOS Recién nacido prematuro: a propósito de un caso Jesús David Pastor Rodrı́guez, Marı́a del Mar Pastor Bravo, Visitación López Garcı́a, Marı́a Isabel Cotes Teruel, Jesús Eulogio Mellado y José Jara Cárceles Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España Recibido el 7 de diciembre de 2009; aceptado el 8 de abril de 2010 Disponible en Internet el 4 de julio de 2010 PALABRAS CLAVE Recién nacido prematuro; Cuidados de enfermerı́a; Diagnósticos de enfermerı́a KEYWORDS Premature newborn baby; Nursing care; Nursing diagnosis Resumen Se presenta el caso de una recién nacida prematura de 27 semanas de gestación y 420 g de peso, que nació como consecuencia de una preeclampsia materna y un crecimiento intrauterino retardado. Durante los 125 dı́as de ingreso se desarrolló y aplicó un plan de cuidados individualizado basado en el modelo de Virginia Henderson, tanto a la niña como a sus padres, utilizando los diagnósticos NANDA, las intervenciones según la clasificación de intervenciones de enfermerı́a y los resultados esperados según la clasificación de resultados de enfermerı́a. Para la valoración inicial utilizamos los patrones funcionales de Marjory Gordon. Gracias al plan aplicado, la recién nacida prematura vio suplidas todas sus necesidades, que fueron modificándose a lo largo del tiempo de ingreso con nuevas necesidades que se unı́an a las que planteaba de base y que requerı́an una valoración continua con la consiguiente adaptación del plan de cuidados. Asimismo, la atención que requerı́an los padres fue variando desde el duelo inicial por la posible pérdida de su hija hasta el aprendizaje de los signos de alarma y cuidados a domicilio que requerı́a su hija. Finalmente, la niña fue dada de alta con 2.900 g y un desarrollo neurológico y psicomotor normales, aunque por debajo del peso adecuado a su edad. Asimismo, el vı́nculo entre los padres y la niña es adecuado. Actualmente, con 2 años de vida, la niña tiene un desarrollo neurológico y psicomotor normal, aunque con percentil en peso y talla inferior al percentil 3. Precisa de tratamiento con logopeda y foniatra por parálisis de la cuerda vocal derecha. & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Premature newborn: A case presentation Abstract A case is presented of a premature newborn of 27 weeks gestation and weighing 420 grams who was delivered as a result of a maternal pre-eclampsia and retarded intra-uterine growth. During the 125 days of hospitalisation, an individual care plan based on the Autor para correspondencia. Correo electrónico: jesusdavidpastor@yahoo.es (J.D. Pastor Rodrı́guez). 1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.04.001 256 J.D. Pastor Rodrı́guez et al Virginia Henderson model was devised and applied to both the child and her parents using NANDA diagnostics, interventions according to the NIC classification, and the expected results according to the NOC classification. The Marjory Gordon functional patterns were used for the initial assessment. By applying the pre-term newborn (PTNB) plan, all their needs were provided and were modified throughout the hospital stay, with new needs that were added to the established ones. These required a continuous assessment with the subsequent adapting of the care plan. Likewise, the care required by the parents varied from the initial grief due to the possible loss of their child to learning the alarm signs and the home care that their child would need. The child was finally discharged weighing 2900 grams and with normal neurological and psychomotor development, although with a lower weight appropriate to her age. Currently, at 2 years old, the child has a normal neurological and psychomotor development, but with weight and size lower than the P3 percentile. She requires speech therapy treatment due to paralysis of the right vocal cord. & 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Descripción del caso Recién nacida prematura (RNPT) de 27 semanas de gestación y 420 g de peso al nacer como consecuencia de un crecimiento intrauterino retardado severo provocado por una preeclampsia materna. Para su edad gestacional deberı́a haber tenido un peso medio de 923 g, estando el percentil 3 en 715 g y el percentil 97 en 1.170 g1. El objetivo de este artı́culo es conocer los cuidados orientados a este tipo de pacientes, mostrando un plan de cuidados estandarizado para la mayorı́a de los RNPT (antes de las 37 semanas de gestación)2. Los niños que presentan o1.000 g al nacer o aquellos cuya gestación ha durado menos de 30 semanas son los que mayor riesgo de mortalidad neonatal presentan3. Las posibles complicaciones son, entre otras, anemia, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, retraso o discapacidad motora o cognitiva, retraso en crecimiento y desarrollo, infección o sepsis neonatal, hipoglucemia, sı́ndrome de dificultad respiratoria neonatal, ictericia neonatal, retinopatı́a y pérdida de la visión o ceguera e inflamación intestinal severa (enterocolitis necrosante)2. Valoración general Se realiza una valoración inicial al ingreso siguiendo los patrones funcionales de Gordon4: 1. Patrón perceptivo-manejo de la salud: entre los antecedentes familiares destacan madre de 27 años, fumadora de 5–6 cigarros/dı́a durante la gestación y sana, con preeclampsia mal controlada. El padre está sano. Al ingreso presenta regular estado general. Se observan las constantes FC de 165 lpm, FR de 65 rpm, TA de 143/96 mmHg (113), temperatura de 36,5 1C, SatO2 del 86% (FiO2 de 0,5). 2. Patrón nutricional-metabólico: pesa 420 g (muy bajo para la edad gestacional). Tiene abdomen blando, no se observan masas ni megalias. Presenta coloración pálida terrosa de piel y mucosas. La nutrición y la hidratación son adecuadas. Se observa cráneo normoconfigurado, con fontanela normotensa. Dieta absoluta. 3. Patrón eliminación: no realiza micción ni deposición en la sala de partos. Se coloca sondaje vesical y se mide la diuresis horaria. 4. Patrón actividad-ejercicio: tórax simétrico con buena ventilación. No se observan tiraje intercostal, retracción xifoidea ni aleteo nasal; quejido audible con fonendo (Silverman 2). Requiere intubación nasotraqueal por inmadurez. El tono muscular es normal; muestra reflejos arcaicos presentes; la actividad espontánea es normal. 5. Patrón sueño-descanso: se realiza sedación. 6. Patrón cognitivo-perceptual: no presenta dolor ya que se seda y se relaja. Los órganos de los sentidos están ı́ntegros y normoconfigurados. El padre es capaz de tomar decisiones. 7. Patrón autopercepción-autoconcepto: el padre manifiesta preocupación por la situación de su hija y las posibilidades de supervivencia. 8. Patrón rol-relaciones: el padre manifiesta contar con ayuda familiar. Muestra preocupación por la salud de su mujer. 9. Patrón sexualidad-reproducción: muestra genitales femeninos normales. El embarazo es espontáneo y deseado. Gestación de 27 semanas. 10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés: el padre está receptivo a la información que recibe por parte del personal sanitario. 11. Patrón valores-creencias: inicialmente el padre no manifiesta ninguna creencia. Planificación y ejecución de los cuidados Durante el perı́odo de ingreso de la RNPT (125 dı́as) se desarrolló un plan de cuidados estandarizado basado en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson con el cual satisfacer las necesidades fı́sicas y afectivas de padres e hija, utilizando para ello los diagnósticos NANDA5, la clasificación de resultados de enfermerı́a5 y la clasificación de intervenciones de enfermerı́a5 (tabla 1). Evaluación de los resultados/seguimiento Gracias al plan de cuidados planteado y a las intervenciones que se realizaron sobre la RNPT por parte de todo el equipo Recién nacido prematuro: caso clı́nico Tabla 1 257 Plan de cuidados de recién nacido prematuro 1. Respirar (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la inmadurez  Colaboración en la intubación nasotraqueal y estabilización pulmonar manifestado por disnea de las vı́as aéreas. Manejo y cuidados del tubo  Ventilación mecánica invasiva (tubo)  Instauración y cuidados de la ventilación mecánica no invasiva (CPAP)  Conseguir una ventilación efectiva Aspiración de secreciones nasotraqueales y orofáringeas (si precisa) Drenaje postural Fisioterapia respiratoria  Mantener las vı́as aéreas libres de secreciones Administración de medicación (surfactante) y lı́quidos Monitorización de signos vitales (cada 2 h, TA horaria si hay inestabilidad) Aspiración de secreciones nasotraqueales y orofáringeas (si precisa) Extracción de gasometrı́as  Conseguir un intercambio gaseoso efectivo con mantenimiento del pH Dieta absoluta Sonda orogástrica abierta a bolsa. Cambio diario y control de la posición de la sonda Control de la posición del tubo Vaciado de aire del estómago Inicio de nutrición enteral. Vigilancia de la tolerancia gástrica  Evitar la broncoaspiración Administración de medicación Destete de la ventilación mecánica Oxigenoterapia  Conseguir destetar al neonato de la ventilación mecánica Conseguir que respire de forma autónoma    Limpieza ineficaz de vı́as aéreas relacionada con disfunción neuromuscular manifestada por ausencia o inefectividad de la tos Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios de la membrana alveolocapilar manifestado por cianosis        Riesgo de aspiración relacionado con la presencia de tubo endotraqueal        Respuesta disfuncional al destete del respirador relacionado con dolor o malestar no controlado manifestado por uso intenso de los músculos accesorios de la respiración     2. Comer y beber (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con  Sondaje orogástrico incapacidad para digerir o absorber los nutrientes  Administración de nutrición parenteral total manifestada por pérdida de peso con un aporte nutricional  Administración de nutrición enteral adecuado  Conseguir una ganancia ponderal adecuada Canalización de arteria y vena umbilical: colaboración con el pediatra en la instauración y retirada y recogida de analı́ticas y cultivos de punta de catéter Canalización de catéter epicutáneo–cava (vı́a central de acceso periférico). Retirada y cultivo de punta de catéter Canalización de numerosas vı́as periféricas Administración de medicación/lı́quidos Monitorización de signos vitales (cada 2 h, TA horaria si hay inestabilidad) Administración de hemoderivados Vigilancia de aparición o aumento de edema Balance hı́drico por turno como mı́nimo  Mantener las constantes estables Prevenir la hipovolemia Succión no nutritiva Asesoramiento en la extracción, conservación y transporte de lactancia materna Lactancia materna y biberón    Déficit de volumen de lı́quidos relacionado con fallo de los mecanismos reguladores manifestado por aumento de la frecuencia del pulso y disminución de la TA       Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad (dirigido a padres y neonato)          3. Eliminación (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Incontinencia urinaria y fecal relacionada con inmadurez  Cambio de pañal cada 4 h o cuando sea necesario en manifestada por ausencia de control de esfı́nteres función de la estabilidad del neonato  Cuidados de la piel perianal  Conseguir una succión eficaz del neonato Adiestrar a los padres en la técnica de extracción con sacaleches, conservación y transporte de lactancia materna Conseguir una lactancia materna eficaz al pecho  Mantener la piel limpia e hidratada  Estreñimiento relacionado con administración de medicación sedante y relajante manifestada por retraso en la expulsión de meconio   Sondaje rectal Enema a criterio médico  Conseguir un patrón eliminatorio eficaz  Retención urinaria relacionada con fallo de los mecanismos reguladores manifestada por anuria u oliguria    Control de diuresis y balance hı́drico Maniobra de Credé Sondaje vesical  Conseguir un patrón eliminatorio eficaz 258 J.D. Pastor Rodrı́guez et al Tabla 1. (continuación ) 4. Movilización (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Incapacidad para la actividad relacionada con inmadurez y  Cambio postural cada 4 h sedación manifestada por incoordinación para los  Vigilancia de la piel movimientos  5. Dormir y descansar (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Deterioro del patrón del sueño relacionado con  Medidas de confort y contención manipulaciones del personal sanitario manifestado por  Control de ruido y luz intranquilidad  Minima manipulación (cada 4 h) concentrando las actividades y exploraciones  Cuidados centrados en el desarrollo   Evitar la aparición de úlceras por presión  Permitir descansar al neonato el mayor tiempo posible Favorecer la correcta formación de las conexiones neuronales  6. Vestirse (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Déficit de autocuidado: vestirse relacionado con inmadurez  Mantener seca y estirada la ropa de la incubadora y la cuna manifestada por incoordinación para los movimientos  Mantener seco  Mantener seco y cómodo al neonato 7. Termorregulación (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal  Evitar la apertura prolongada de la incubadora relacionado con apertura de la incubadora manifestado por  Cambiar la modalidad de la incubadora en caso de hipotermia manipulación prolongada  Evitar cambios de temperatura en el neonato por causas externas  Mantener la estabilidad térmica del neonato  Mantener la integridad cutánea del neonato Prevenir la aparición de úlceras por presión    Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez manifestada por incapacidad para mantener una temperatura adecuada por sı́ mismo    8. Higiene/piel (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos Deterioro de la integridad cutánea relacionada con  inmadurez estructural de la piel manifestada por eritema  cutáneo y úlceras por presión    Perfusión tisular inefectiva relacionada con inmadurez manifestada por hipotensión     Control de la temperatura cada 4 h Manejo adecuado de la incubadora (temperatura y humedad) Colchón térmico en cuna al neonato) Manejo de presiones Baño e hidratación Cambio de posición cada 4 h Prevención de las úlceras por presión Vigilancia de la piel Administración de medicación/lı́quidos Balance hı́drico 9. Seguridad (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato) Riesgo de infección relacionado con inmadurez del sistema  Administración de medicación inmunitario manifestado por incapacidad para combatir los  Máxima asepsia en la manipulación de vı́as centrales gérmenes (neonato)  Aspiración de secreciones con técnica estéril  Profilaxis umbilical cada 8 h con clorhexidina acuosa  Lavado de manos con clorhexidina    Mantener una perfusión tisular eficaz  Mantener al neonato libre de infección  Riesgo de caı́das relacionado con incoordinación motora manifestado por una manipulación inadecuada del neonato (neonato)   Cerrar adecuadamente las puertas de la incubadora Medidas de contención  Evitar la caı́da accidental del neonato  Dolor agudo relacionado con técnicas invasivas de tratamiento manifestado por alteración de las costantes vitales (neonato) Administración de medicación Medidas de confort Control de la luz y el ruido  Mantener al neonato sin dolor  Duelo anticipado relacionado con posibilidad de fallecimiento del neonato manifestado por desánimo y angustia (padres)     Dar esperanza siendo cautelosos ante la posibilidad real del fallecimiento Facilitar el duelo Disminuir la ansiedad  Mantener cierto grado de esperanza en los padres Favorecer la expresión de sentimientos Cuidados de canguro (del niño prematuro) Cuidados del desarrollo Fomentar el acercamiento y la paternidad  Favorecer el acercamiento y formación del vı́nculo padres-hijo Formar en los cuidados a domicilio Dar confianza en la capacidad paterna para el cuidado  Los padres mostrarán confianza en su capacidad para el cuidado de forma continua en el domicilio  Los padres crearán y mantendrán un vı́nculo efectivo con su hija  Afrontamiento defensivo de los padres relacionado con posibilidad de fallecimiento del neonato manifestado por escaso acercamiento al neonato (padres)  Riesgo de cansancio del rol del cuidador relacionado con alta al domicilio con necesidades especiales manifestado por incapacidad para el cuidado continuo (padres)        10. Comunicación (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres) Riesgo de deterioro de la vinculación entre padres/neonato  Fomentar la paternidad relacionado con ingreso hospitalario manifestado por  Cuidados de canguro (del niño prematuro) imposibilidad de contacto con el neonato   Recién nacido prematuro: caso clı́nico 259 Tabla 1. (continuación ) 11. Religión/creencias (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres) Desesperanza relacionada con posibilidad de muerte de su  Dar esperanza hija manifestada por temor ante la muerte  Apoyo emocional  Mantener la esperanza en la posible recuperación de su hijo 12. Trabajar/realizarse (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres) Riesgo de deterioro parental relacionado con abandono de la  Apoyo actividad laboral manifestado por implicación continua en el cuidado de su hija  Mantendrá una actividad laboral adecuada a su situación 13. Recrearse (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres) Déficit de actividades recreativas relacionado con  Favorecer el ocio en los padres incapacidad para el ocio manifestado por involucración exclusiva en el cuidado de su hija  Los padres mantendrán una actividad ociosa  Los padres serán capaces de cuidar adecuadamente a su hija    14. Aprender (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico  relacionado con necesidad de aprender a valorar signos de  alarma en su hija manifestado por demanda de educación   los padres) Ayuda y asesoramiento en la lactancia materna Enseñanza: estimulación infantil Cuidados del recién nacido TA: tensión arterial. multidisciplinario que trabajó en la unidad, se consiguieron los siguientes resultados:  Destete efectivo del respirador y apoyo de oxı́geno en gafas nasales a domicilio.  Succión efectiva del biberón y buena tolerancia gástrica          con ganancia ponderal. Patrón eliminatorio eficaz sin estı́mulo. Movilización autónoma en la cuna. Reposo y sueño duradero y efectivo. Adecuada termorregulación. Piel hidratada, ı́ntegra y sin riesgo de úlceras por presión. Ausencia de infección. Mejora del afrontamiento parental y familiar para el cuidado de la RNPT. Vı́nculo adecuado. Se formó a los padres en la detección de signos de alarma, como distrés y cianosis, en el uso del pulsioxı́metro en el domicilio, en el uso del oxı́geno domiciliario con gafas nasales, en la reanimación con ambú, etc. Discusión/implicaciones para la práctica clı́nica El uso de un plan de cuidados estandarizado basado en una valoración rigurosa de padres y RNPT ha dado como fruto el crecimiento y el desarrollo adecuado de esta, a pesar de las secuelas inherentes a su patologı́a. Actualmente, con 2 años de vida, la niña tiene un desarrollo neurológico y psicomotor normal, aunque con percentil en peso y talla inferior al percentil 3, siendo vista en la consulta de endocrinologı́a con diagnóstico de crecimiento intrauterino retardado severo sin crecimiento recuperador. Precisa de tratamiento con logopeda y foniatra más adelante por parálisis de la cuerda vocal derecha. Asimismo, el vı́nculo entre los padres y la niña es adecuado. Este plan de cuidados está en continua revisión, añadiendo nuevos aspectos y técnicas que el continuo avance de la neonatologı́a sugiere basándonos en las últimas evidencias cientı́ficas. A la hora de llevar a cabo el plan de cuidados, nos encontramos con la dificultad que, en ocasiones, suponı́a la falta de una infraestructura espaciosa y tranquila que nos permitiera poder realizar todas las intervenciones de la mejor manera posible. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Tablas españolas de pesos neonatales según edad gestacional. Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia. Embarazo único sexo femenino. Disponible en: http://www.mashierro.com/ pdf-zip/Tabla_unico_femenino_percentilar.pdf. 2. O’Reilly D. Neonatologist, division of newborn medicine, Children’s Hospital Boston and Instructor in Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. Review Provided by VeriMed Healthcare Network. Traducción y localización realizada por: Dr.Tango. Bebé prematuro. Medlineplus [actualizado 10/11/ 2007; consultado 2/1/2010]. Disponible en: http://www.nlm. nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001562.htm. 3. Stoll B, Kliegman R. Cap. 86. El niño de alto riesgo. En: Behrman R, Kliegman R, Jenson H, editores. Nelson tratado de pediatrı́a, 17 ed. Elsevier: Madrid; 2004. 4. Gordon M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación, 3 ed. Mosby: Madrid; 1996. 5. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M. NANDA, NOC y NIC: diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones, 2 ed. Madrid: Ed Elsevier-Mosby; 2007 p. 258–360.