Enferm Clin. 2010;20(4):255–259
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CUIDADOS
Recién nacido prematuro: a propósito de un caso
Jesús David Pastor Rodrı́guez, Marı́a del Mar Pastor Bravo, Visitación López Garcı́a,
Marı́a Isabel Cotes Teruel, Jesús Eulogio Mellado y José Jara Cárceles
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
Recibido el 7 de diciembre de 2009; aceptado el 8 de abril de 2010
Disponible en Internet el 4 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE
Recién nacido
prematuro;
Cuidados de
enfermerı́a;
Diagnósticos de
enfermerı́a
KEYWORDS
Premature newborn
baby;
Nursing care;
Nursing diagnosis
Resumen
Se presenta el caso de una recién nacida prematura de 27 semanas de gestación y 420 g de
peso, que nació como consecuencia de una preeclampsia materna y un crecimiento
intrauterino retardado. Durante los 125 dı́as de ingreso se desarrolló y aplicó un plan de
cuidados individualizado basado en el modelo de Virginia Henderson, tanto a la niña como
a sus padres, utilizando los diagnósticos NANDA, las intervenciones según la clasificación de
intervenciones de enfermerı́a y los resultados esperados según la clasificación de
resultados de enfermerı́a. Para la valoración inicial utilizamos los patrones funcionales
de Marjory Gordon. Gracias al plan aplicado, la recién nacida prematura vio suplidas todas
sus necesidades, que fueron modificándose a lo largo del tiempo de ingreso con nuevas
necesidades que se unı́an a las que planteaba de base y que requerı́an una valoración
continua con la consiguiente adaptación del plan de cuidados. Asimismo, la atención que
requerı́an los padres fue variando desde el duelo inicial por la posible pérdida de su hija
hasta el aprendizaje de los signos de alarma y cuidados a domicilio que requerı́a su hija.
Finalmente, la niña fue dada de alta con 2.900 g y un desarrollo neurológico y psicomotor
normales, aunque por debajo del peso adecuado a su edad. Asimismo, el vı́nculo entre los
padres y la niña es adecuado. Actualmente, con 2 años de vida, la niña tiene un desarrollo
neurológico y psicomotor normal, aunque con percentil en peso y talla inferior al percentil 3.
Precisa de tratamiento con logopeda y foniatra por parálisis de la cuerda vocal derecha.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Premature newborn: A case presentation
Abstract
A case is presented of a premature newborn of 27 weeks gestation and weighing 420 grams
who was delivered as a result of a maternal pre-eclampsia and retarded intra-uterine
growth. During the 125 days of hospitalisation, an individual care plan based on the
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jesusdavidpastor@yahoo.es (J.D. Pastor Rodrı́guez).
1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.enfcli.2010.04.001
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J.D. Pastor Rodrı́guez et al
Virginia Henderson model was devised and applied to both the child and her parents using
NANDA diagnostics, interventions according to the NIC classification, and the expected
results according to the NOC classification. The Marjory Gordon functional patterns were
used for the initial assessment. By applying the pre-term newborn (PTNB) plan, all their
needs were provided and were modified throughout the hospital stay, with new needs that
were added to the established ones. These required a continuous assessment with the
subsequent adapting of the care plan. Likewise, the care required by the parents varied
from the initial grief due to the possible loss of their child to learning the alarm signs and
the home care that their child would need. The child was finally discharged weighing 2900
grams and with normal neurological and psychomotor development, although with a lower
weight appropriate to her age. Currently, at 2 years old, the child has a normal
neurological and psychomotor development, but with weight and size lower than the P3
percentile. She requires speech therapy treatment due to paralysis of the right vocal cord.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Descripción del caso
Recién nacida prematura (RNPT) de 27 semanas de gestación
y 420 g de peso al nacer como consecuencia de un
crecimiento intrauterino retardado severo provocado por
una preeclampsia materna. Para su edad gestacional deberı́a
haber tenido un peso medio de 923 g, estando el percentil 3
en 715 g y el percentil 97 en 1.170 g1.
El objetivo de este artı́culo es conocer los cuidados
orientados a este tipo de pacientes, mostrando un plan de
cuidados estandarizado para la mayorı́a de los RNPT (antes
de las 37 semanas de gestación)2. Los niños que presentan
o1.000 g al nacer o aquellos cuya gestación ha durado
menos de 30 semanas son los que mayor riesgo de
mortalidad neonatal presentan3. Las posibles complicaciones son, entre otras, anemia, hemorragia intraventricular,
displasia broncopulmonar, retraso o discapacidad motora o
cognitiva, retraso en crecimiento y desarrollo, infección o
sepsis neonatal, hipoglucemia, sı́ndrome de dificultad
respiratoria neonatal, ictericia neonatal, retinopatı́a y
pérdida de la visión o ceguera e inflamación intestinal
severa (enterocolitis necrosante)2.
Valoración general
Se realiza una valoración inicial al ingreso siguiendo los
patrones funcionales de Gordon4:
1. Patrón perceptivo-manejo de la salud: entre los antecedentes familiares destacan madre de 27 años,
fumadora de 5–6 cigarros/dı́a durante la gestación y
sana, con preeclampsia mal controlada. El padre está
sano. Al ingreso presenta regular estado general. Se
observan las constantes FC de 165 lpm, FR de 65 rpm, TA
de 143/96 mmHg (113), temperatura de 36,5 1C, SatO2
del 86% (FiO2 de 0,5).
2. Patrón nutricional-metabólico: pesa 420 g (muy
bajo para la edad gestacional). Tiene abdomen blando,
no se observan masas ni megalias. Presenta coloración
pálida terrosa de piel y mucosas. La nutrición y
la hidratación son adecuadas. Se observa cráneo
normoconfigurado, con fontanela normotensa. Dieta
absoluta.
3. Patrón eliminación: no realiza micción ni deposición en
la sala de partos. Se coloca sondaje vesical y se mide la
diuresis horaria.
4. Patrón actividad-ejercicio: tórax simétrico con buena
ventilación. No se observan tiraje intercostal, retracción xifoidea ni aleteo nasal; quejido audible con
fonendo (Silverman 2). Requiere intubación nasotraqueal por inmadurez. El tono muscular es normal;
muestra reflejos arcaicos presentes; la actividad espontánea es normal.
5. Patrón sueño-descanso: se realiza sedación.
6. Patrón cognitivo-perceptual: no presenta dolor ya que
se seda y se relaja. Los órganos de los sentidos están
ı́ntegros y normoconfigurados. El padre es capaz de
tomar decisiones.
7. Patrón autopercepción-autoconcepto: el padre manifiesta preocupación por la situación de su hija y las
posibilidades de supervivencia.
8. Patrón rol-relaciones: el padre manifiesta contar con ayuda
familiar. Muestra preocupación por la salud de su mujer.
9. Patrón sexualidad-reproducción: muestra genitales femeninos normales. El embarazo es espontáneo y
deseado. Gestación de 27 semanas.
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés: el padre está
receptivo a la información que recibe por parte del
personal sanitario.
11. Patrón valores-creencias: inicialmente el padre no
manifiesta ninguna creencia.
Planificación y ejecución de los cuidados
Durante el perı́odo de ingreso de la RNPT (125 dı́as) se
desarrolló un plan de cuidados estandarizado basado en el
modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson con
el cual satisfacer las necesidades fı́sicas y afectivas de
padres e hija, utilizando para ello los diagnósticos NANDA5,
la clasificación de resultados de enfermerı́a5 y la clasificación de intervenciones de enfermerı́a5 (tabla 1).
Evaluación de los resultados/seguimiento
Gracias al plan de cuidados planteado y a las intervenciones
que se realizaron sobre la RNPT por parte de todo el equipo
Recién nacido prematuro: caso clı́nico
Tabla 1
257
Plan de cuidados de recién nacido prematuro
1. Respirar (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la inmadurez
Colaboración en la intubación nasotraqueal y estabilización
pulmonar manifestado por disnea
de las vı́as aéreas. Manejo y cuidados del tubo
Ventilación mecánica invasiva (tubo)
Instauración y cuidados de la ventilación mecánica no
invasiva (CPAP)
Conseguir una ventilación
efectiva
Aspiración de secreciones nasotraqueales y orofáringeas
(si precisa)
Drenaje postural
Fisioterapia respiratoria
Mantener las vı́as aéreas
libres de secreciones
Administración de medicación (surfactante) y lı́quidos
Monitorización de signos vitales (cada 2 h, TA horaria si hay
inestabilidad)
Aspiración de secreciones nasotraqueales y orofáringeas
(si precisa)
Extracción de gasometrı́as
Conseguir un intercambio
gaseoso efectivo con
mantenimiento del pH
Dieta absoluta
Sonda orogástrica abierta a bolsa. Cambio diario y control
de la posición de la sonda
Control de la posición del tubo
Vaciado de aire del estómago
Inicio de nutrición enteral. Vigilancia de la tolerancia
gástrica
Evitar la broncoaspiración
Administración de medicación
Destete de la ventilación mecánica
Oxigenoterapia
Conseguir destetar al
neonato de la ventilación
mecánica
Conseguir que respire de
forma autónoma
Limpieza ineficaz de vı́as aéreas relacionada con disfunción
neuromuscular manifestada por ausencia o inefectividad de
la tos
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios
de la membrana alveolocapilar manifestado por cianosis
Riesgo de aspiración relacionado con la presencia de tubo
endotraqueal
Respuesta disfuncional al destete del respirador relacionado
con dolor o malestar no controlado manifestado por uso
intenso de los músculos accesorios de la respiración
2. Comer y beber (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con
Sondaje orogástrico
incapacidad para digerir o absorber los nutrientes
Administración de nutrición parenteral total
manifestada por pérdida de peso con un aporte nutricional
Administración de nutrición enteral
adecuado
Conseguir una ganancia
ponderal adecuada
Canalización de arteria y vena umbilical: colaboración con
el pediatra en la instauración y retirada y recogida de
analı́ticas y cultivos de punta de catéter
Canalización de catéter epicutáneo–cava (vı́a central de
acceso periférico). Retirada y cultivo de punta de catéter
Canalización de numerosas vı́as periféricas
Administración de medicación/lı́quidos
Monitorización de signos vitales (cada 2 h, TA horaria si hay
inestabilidad)
Administración de hemoderivados
Vigilancia de aparición o aumento de edema
Balance hı́drico por turno como mı́nimo
Mantener las constantes
estables
Prevenir la hipovolemia
Succión no nutritiva
Asesoramiento en la extracción, conservación y transporte
de lactancia materna
Lactancia materna y biberón
Déficit de volumen de lı́quidos relacionado con fallo de los
mecanismos reguladores manifestado por aumento de la
frecuencia del pulso y disminución de la TA
Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad
(dirigido a padres y neonato)
3. Eliminación (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Incontinencia urinaria y fecal relacionada con inmadurez
Cambio de pañal cada 4 h o cuando sea necesario en
manifestada por ausencia de control de esfı́nteres
función de la estabilidad del neonato
Cuidados de la piel perianal
Conseguir una succión
eficaz del neonato
Adiestrar a los padres en
la técnica de extracción
con sacaleches,
conservación y transporte
de lactancia materna
Conseguir una lactancia
materna eficaz al pecho
Mantener la piel limpia e
hidratada
Estreñimiento relacionado con administración de medicación
sedante y relajante manifestada por retraso en la expulsión
de meconio
Sondaje rectal
Enema a criterio médico
Conseguir un patrón
eliminatorio eficaz
Retención urinaria relacionada con fallo de los mecanismos
reguladores manifestada por anuria u oliguria
Control de diuresis y balance hı́drico
Maniobra de Credé
Sondaje vesical
Conseguir un patrón
eliminatorio eficaz
258
J.D. Pastor Rodrı́guez et al
Tabla 1. (continuación )
4. Movilización (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Incapacidad para la actividad relacionada con inmadurez y
Cambio postural cada 4 h
sedación manifestada por incoordinación para los
Vigilancia de la piel
movimientos
5. Dormir y descansar (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Deterioro del patrón del sueño relacionado con
Medidas de confort y contención
manipulaciones del personal sanitario manifestado por
Control de ruido y luz
intranquilidad
Minima manipulación (cada 4 h) concentrando las
actividades y exploraciones
Cuidados centrados en el desarrollo
Evitar la aparición de
úlceras por presión
Permitir descansar al
neonato el mayor tiempo
posible
Favorecer la correcta
formación de las
conexiones neuronales
6. Vestirse (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Déficit de autocuidado: vestirse relacionado con inmadurez Mantener seca y estirada la ropa de la incubadora y la cuna
manifestada por incoordinación para los movimientos
Mantener seco
Mantener seco y cómodo
al neonato
7. Termorregulación (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
Evitar la apertura prolongada de la incubadora
relacionado con apertura de la incubadora manifestado por Cambiar la modalidad de la incubadora en caso de
hipotermia
manipulación prolongada
Evitar cambios de
temperatura en el
neonato por causas
externas
Mantener la estabilidad
térmica del neonato
Mantener la integridad
cutánea del neonato
Prevenir la aparición de
úlceras por presión
Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez
manifestada por incapacidad para mantener una
temperatura adecuada por sı́ mismo
8. Higiene/piel (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos
Deterioro de la integridad cutánea relacionada con
inmadurez estructural de la piel manifestada por eritema
cutáneo y úlceras por presión
Perfusión tisular inefectiva relacionada con inmadurez
manifestada por hipotensión
Control de la temperatura cada 4 h
Manejo adecuado de la incubadora (temperatura y
humedad)
Colchón térmico en cuna
al neonato)
Manejo de presiones
Baño e hidratación
Cambio de posición cada 4 h
Prevención de las úlceras por presión
Vigilancia de la piel
Administración de medicación/lı́quidos
Balance hı́drico
9. Seguridad (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos al neonato)
Riesgo de infección relacionado con inmadurez del sistema
Administración de medicación
inmunitario manifestado por incapacidad para combatir los Máxima asepsia en la manipulación de vı́as centrales
gérmenes (neonato)
Aspiración de secreciones con técnica estéril
Profilaxis umbilical cada 8 h con clorhexidina acuosa
Lavado de manos con clorhexidina
Mantener una perfusión
tisular eficaz
Mantener al neonato libre
de infección
Riesgo de caı́das relacionado con incoordinación motora
manifestado por una manipulación inadecuada del neonato
(neonato)
Cerrar adecuadamente las puertas de la incubadora
Medidas de contención
Evitar la caı́da accidental
del neonato
Dolor agudo relacionado con técnicas invasivas de
tratamiento manifestado por alteración de las costantes
vitales (neonato)
Administración de medicación
Medidas de confort
Control de la luz y el ruido
Mantener al neonato sin
dolor
Duelo anticipado relacionado con posibilidad de
fallecimiento del neonato manifestado por desánimo y
angustia (padres)
Dar esperanza siendo cautelosos ante la posibilidad real del
fallecimiento
Facilitar el duelo
Disminuir la ansiedad
Mantener cierto grado de
esperanza en los padres
Favorecer la expresión de
sentimientos
Cuidados de canguro (del niño prematuro)
Cuidados del desarrollo
Fomentar el acercamiento y la paternidad
Favorecer el
acercamiento y formación
del vı́nculo padres-hijo
Formar en los cuidados a domicilio
Dar confianza en la capacidad paterna para el cuidado
Los padres mostrarán
confianza en su capacidad
para el cuidado de forma
continua en el domicilio
Los padres crearán y
mantendrán un vı́nculo
efectivo con su hija
Afrontamiento defensivo de los padres relacionado con
posibilidad de fallecimiento del neonato manifestado por
escaso acercamiento al neonato (padres)
Riesgo de cansancio del rol del cuidador relacionado con alta
al domicilio con necesidades especiales manifestado por
incapacidad para el cuidado continuo (padres)
10. Comunicación (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres)
Riesgo de deterioro de la vinculación entre padres/neonato Fomentar la paternidad
relacionado con ingreso hospitalario manifestado por
Cuidados de canguro (del niño prematuro)
imposibilidad de contacto con el neonato
Recién nacido prematuro: caso clı́nico
259
Tabla 1. (continuación )
11. Religión/creencias (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres)
Desesperanza relacionada con posibilidad de muerte de su
Dar esperanza
hija manifestada por temor ante la muerte
Apoyo emocional
Mantener la esperanza en
la posible recuperación de
su hijo
12. Trabajar/realizarse (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres)
Riesgo de deterioro parental relacionado con abandono de la Apoyo
actividad laboral manifestado por implicación continua en el
cuidado de su hija
Mantendrá una actividad
laboral adecuada a su
situación
13. Recrearse (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a los padres)
Déficit de actividades recreativas relacionado con
Favorecer el ocio en los padres
incapacidad para el ocio manifestado por involucración
exclusiva en el cuidado de su hija
Los padres mantendrán
una actividad ociosa
Los padres serán capaces
de cuidar adecuadamente
a su hija
14. Aprender (diagnósticos, intervenciones y objetivos dirigidos a
Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico
relacionado con necesidad de aprender a valorar signos de
alarma en su hija manifestado por demanda de educación
los padres)
Ayuda y asesoramiento en la lactancia materna
Enseñanza: estimulación infantil
Cuidados del recién nacido
TA: tensión arterial.
multidisciplinario que trabajó en la unidad, se consiguieron
los siguientes resultados:
Destete efectivo del respirador y apoyo de oxı́geno en
gafas nasales a domicilio.
Succión efectiva del biberón y buena tolerancia gástrica
con ganancia ponderal.
Patrón eliminatorio eficaz sin estı́mulo.
Movilización autónoma en la cuna.
Reposo y sueño duradero y efectivo.
Adecuada termorregulación.
Piel hidratada, ı́ntegra y sin riesgo de úlceras por presión.
Ausencia de infección.
Mejora del afrontamiento parental y familiar para el
cuidado de la RNPT.
Vı́nculo adecuado.
Se formó a los padres en la detección de signos de
alarma, como distrés y cianosis, en el uso del pulsioxı́metro en el domicilio, en el uso del oxı́geno domiciliario
con gafas nasales, en la reanimación con ambú, etc.
Discusión/implicaciones para la práctica clı́nica
El uso de un plan de cuidados estandarizado basado en una
valoración rigurosa de padres y RNPT ha dado como fruto el
crecimiento y el desarrollo adecuado de esta, a pesar de las
secuelas inherentes a su patologı́a. Actualmente, con 2 años
de vida, la niña tiene un desarrollo neurológico y psicomotor
normal, aunque con percentil en peso y talla inferior al
percentil 3, siendo vista en la consulta de endocrinologı́a
con diagnóstico de crecimiento intrauterino retardado
severo sin crecimiento recuperador. Precisa de tratamiento
con logopeda y foniatra más adelante por parálisis de la
cuerda vocal derecha. Asimismo, el vı́nculo entre los padres
y la niña es adecuado. Este plan de cuidados está en
continua revisión, añadiendo nuevos aspectos y técnicas que
el continuo avance de la neonatologı́a sugiere basándonos en
las últimas evidencias cientı́ficas.
A la hora de llevar a cabo el plan de cuidados, nos
encontramos con la dificultad que, en ocasiones, suponı́a la
falta de una infraestructura espaciosa y tranquila que nos
permitiera poder realizar todas las intervenciones de la
mejor manera posible.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Tablas españolas de pesos neonatales según edad gestacional.
Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia. Embarazo único
sexo femenino. Disponible en: http://www.mashierro.com/
pdf-zip/Tabla_unico_femenino_percentilar.pdf.
2. O’Reilly D. Neonatologist, division of newborn medicine,
Children’s Hospital Boston and Instructor in Pediatrics, Harvard
Medical School, Boston, Massachusetts. Review Provided by
VeriMed Healthcare Network. Traducción y localización realizada
por: Dr.Tango. Bebé prematuro. Medlineplus [actualizado 10/11/
2007; consultado 2/1/2010]. Disponible en: http://www.nlm.
nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001562.htm.
3. Stoll B, Kliegman R. Cap. 86. El niño de alto riesgo. En: Behrman
R, Kliegman R, Jenson H, editores. Nelson tratado de pediatrı́a,
17 ed. Elsevier: Madrid; 2004.
4. Gordon M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación, 3 ed.
Mosby: Madrid; 1996.
5. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J,
Maas M. NANDA, NOC y NIC: diagnósticos enfermeros, resultados
e intervenciones, 2 ed. Madrid: Ed Elsevier-Mosby; 2007
p. 258–360.