Reactividad de la via aerea en la bronquitis obstructiva recidivante Drs. Ramiro Gonzalez V.,1 Guido Girardi B.,2 ST. Ricardo Munoz 3 Airway reactivity' in recurrent obstructive bronchitis Fortytwo apparently asymptomatic children who had history oi recurrent whee/ing before the age at 2 years, were evaluated for subsequent respiratory .symptoms and airway hiperreactivity, between 4 and 7 years of age. 20 children had mild episodes of wheezy bronchitis and 20. 9 ot them asymptomatics, had increased bronchial lability when they were challenged with Exercise Test. These children and demonstrated asthmatic patients have similar incidences of positive Exercise Test and f a m i l y history of Asthma, which suggests that both groups must l>e considered members ot a same population with a common basic genetic deficiency. La relacion entre bronquitis obstructiva reeidivante (BOR) y asma bronquial ha sido objeto de multiples estudios y controversias. El seguimiento de los lactantes con BOR ba permitido establecer que, en la edad escolar, la mitad de ellos tiene asma clinicamente evidente.1 En estos casos es l6gico suponer que la enfermedad inici6 sus manifestaciones con episodios bronquiales obstructives durante la lactancia. El hecho, sobre el cual existe consenso, de que la BOR es una enfermedad que tiende a inejorar hacia los dos arios de edad ha eontribuido a considerarla como un cuadro autolimitado en el tiempo; sin embargo, existen estudios epidemiol6gicos en los que nose lahapodidosepararcomouna entidad distinta del asma, demostrando para ambas una misma base genetica.2 For otra parte, pruebas funcionales respiratorias, practicadas a ninos que aparentemente han mejorado de su BOR, han revelado una reactividad anormal de la via aerea frente a las pruebas de provocacion;3 hecho comunmente encontrado en el asma y que 1 Medico Servicio de Pediatrla Hospital Exequiel Gonzalez Cortes. 2 Medico Pediatra, Depto. de Pediabrfa y Cirugia Infantil Sur, Divisidn Ciencias Medicas Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Kinesi6logo Servicio de Pediatria-Kinesiologia Hospital Exequiel Gonzalez Cortes. 330 se acepta universalinente como criterio diagn6stico de esta enfermedad. Estas evidencias arrojan dudas sobre la opinion que se tenia de la BOR, considerandola como una patologia transitoria del lactante, planteando la necesidad de nuevas investigaciones al respecto. El proposito de este trabajo es estudiar a un grupo de estos ninos con BOR, cuyas molestias mejoraron despues de los dos anos de vida, a fin de establecer cual es su condicion clinica en la edad escolar, si su reactividad bronquial es anormal y si en este aspecto y en su historia familiar son comparables a un grupo de pacientes con asma comprobada. MATERIALES Y METODOS Se incluyo en el trabajo a 42 ninos que presentaron BOR en sus primeros veinticuatro meses de existencia y luego de esa edad no tuvieron problemas respiratorios que los obligasen a concurrir nuevamente a nuestro Servicio. A todos ellos se les tomb una historia clinica actual, indagando acerca de la presencia de "bronquitis con sibilancias" y su periodicidad. Tambien se revisaron los antecedentes consignados en las historias clinicas confeccionadas en el Servicio durante la epoca en que fueron controlados por sus cuadros bronquiales. En base a la frecuencia de las bronquitis obstructivas en sus primeros 2 anos de vida, los pacientes se clasificaron en cuatro grades de severidad, para establecer si esta influia en la evaluacion posterior y en el resultado de la prueba de ejercicio. Se consider6 como leves a aquellos sujetos que presentaron de tres a cuatro crisis por aiio; moderados a los que tuvieron entre cinco y doce de estos episodios en el mismo periodo; avanzados a los con mas de doce crisis, y severos a los que tuvieron molestias pennanentes. Otros datos considerados en investigacion tneron la historia familiar de asma y rinitis y los resultados de los examenes practicados para estudio de la BOR: hemograma, recuento de eosinofilos en secrecion nasal y bronquial, estudio de reflujo gastroesofagico y radiogratia de to rax. Todos los individuos fueron sometidos a prueba de ejercicio, segun un metodo generalmente aceptado,4 midiendoseles flujo espiratorio maximo. La muestra se dividio en clos, segun su respuesta a la prueba: subgrupo (+) y subgnipo ( —), segun si ella provoco o no obstruccio'n bronquial, los que fueron comparados en base a sus antecedentes personates, lamiliares y sintomas actuales, a fin de explicar el distinto comportamiento frente al estuerzo. Por ultimo se analizo la incidencia de hiperreaetividad y de antecedentes familiares de asma y rinitis entre estos pacientes con respecto a los encontrados en sujetos asmaticos comprobados. RESULTADO La edad prornedio de los ninos estudiados fiie de cinco anos seis meses (Tabla 1). En ella tambien esta resurnida la condicion clinica de los pacientes al momento de este estudio. Del total de ninos, veintidos (52%) llevaban mas de dos anos asintomaticos; diecisiete (40%) tenfan menos de cuatro episodios de "bronquitis con sibilancias" por ano, y solo tres (8%) tenian entre cuatro y seis crisis anuales. En todos los casos en que aiin existian sintomas, estos fueron de intensidad leve, de corta duracion y de resolucion espontanea, lo que indujo a los padres a no considerar necesaria una consults medica. La pmeba de ejercicio resulto positiva en 20 ninos (48%), como se aprecia en la Tabla 2. Al comparar la condicion clinica actual de los sujetos, a fin de explicarnos las diferencias en el resultado de la prueba, encontramos que, siendo algo mayor el numero de sujetos asintomaticos en el subgrupo con pnieba { — }, esta diferencia no alcanzo a ser estadisticamente significativa. Ambos subgrupos tampoco fueron esencialmente distintos, en cuanto a la frecuencia con que sus integrantes sintomaticos presentaban "bronquitis con sibilancias". El prontedio de edad hie de un ano mayor para el subgrupo en el que la prueba fue negativa. Tabla 1 Edad promedio fie los ninos estudiados y su estado clinico al momento del estudio. Edad promedio: 5,5 anos Asintomaticos mas de 2, anos 22 Menosde 4 episodios por ano 17 Mas de 4 episodios por ano 3 Tabla 2 Resultado de la pnieba de ejercicio, los sintomas presentes en el momento del estudio, los integrantes de eada snbgrupo (Test + y Test — ) y su promedio de edad. 20 % Test(-)N.° 48 22 % 52 Estado actual Asintomaticos < 4 crisis por ano > 4 crisis por ano Edad promedio 9 45 9 45 2 10 5, 17 an os 13 59 8 36 1 5 6,08 anos En la Tabla 3 se aprecia que, en ambos subgrupos, las molestias de la BOH se iniciaron antes del ano de vida en 95% de los casos. Tarnbien se demuestra que ladistribucion de los ninos en los distintos grades de severidad de la BOR es similar para ambos subgrupos. El analisis hecho en la Tabla 4 revela que los antecedentes familiares de asma y rinitis son tarnbien sernejantes para ambos subgrupos y que el antecedente de alergia es mas frecuente entre los ninos en los que la prueba de ejercicio result6 negativa. Tampoco existen diferencias significativas en los antecedentes personales de alergia ni en la eosinofilia en la sangre. La eosinofilia en secreciones fiie mas frecuente entre los ninos con prueba ( —) y el reflujo gastroesofagico entre los ninos con pnieba ( + ). 331 Tabla 3 Edad de inicio de la BOR en ainlios subgrupos y distribucion de la severidad de sus sintomas en los primeros dos arios de vida. Inicio antes del ano de vida Test(+) Test(-) 19 95 21 95 10 5 45 45 5 32 45 23 Frecuencia de Ins crisis < de 4 por ano 2 4-12 por ano -T a5 > 12 por ano Permanente 8 3 40 15 1 10 10 1 5 25 45 30 7 10 5 Severidad de las crisis Leves Medianas Severas 9 6 Tabla 4 Antecedentes familiares de asma, rinitis y alergia para ambos subgrupos. Antecedentes personates de atopia. Kesultado de los examenes de laboratories Test( + .) Test(-) 13 68 37 13 12 59 55 42 42 10 80 7 11 5 15 32 50 23 68 Antec, familiares Asmay rinitis 7 Alergia Antec. personales Alergia Eosinotilia en hemognima Eosinofilia en secreciones Reilujo gastroesofagieo 8 8 2 16 El antecedente familiar de asma y rinitis para el total de sujetos estudiados estuvo presente en 62% de los casos (26 de 42). DISCUSION De los resultados obtenidos en este seguimiento se desprende que casi la mitad de los ninos que aparentan niejorar de la BOR continiian presentando molestias hasta la edad escolar. El hecho de que los sintomas sean minimos aleja a estos pacientes de los controles medicos, ya que no llaman la atencion a los padres, dejando en ellos la impresion de un problema superado. Esta situa332 ci6n tambien podria explicar que nueve ninos, aparentemente asintomiticos, hayan presentado hiperreactividad bronquial frente al ejercicio, que, segun Godfrey,5 es un sensible indicador de "actividad" del asma y es negativa en un individuo realmente libre de toda molestia. El distinto comportamiento frente a la prueba de esfuerzo no puede ser explicado por los antecedentes ni por diferencias en el estado clinico actual, ya que para ambas situaciones los dos subgrupos resultaron ser bastante similares. La diferencia de edad podria dar una razdn al respecto, ya que se ha demostrado que luego de largos periodos asintomaticos la reactividad bronquial puede atenuarse.6 En estudios hechos en nuestros pacientes con asma bronquial cornprobada, hemos encontrado que alrededor del 60% tienen antecedentes familiares de asma y/o rinitis y que la mitad presenta reactividad bronquial exagerada frente al ejercicio. Katan4 ha obtenido un 43% de positividad para la prueba de ejercicio entre asmaticos con funcion pulmonar normal de reposo. Estos resultados son practicamente iguales a los obtenidos por nosotros en estos ninos con antecedentes de BOR. Estas evidencias permiten sugerir que los lactantes con bronquitis obstructiva recidivante son en realidad asmaticos y concuerdan con opiniones recientes de distintos auto res, acerca de que todo paciente con mas de tres episodios de "bronquitis con sibilancias"debeserconsiderado como portador de esta enfennedad una vez descartadas otras causas especificas de disnea sibilante.8' 9 BOR, enfermedad bronquial obstructiva cronica y otros nombres utilizados para designar a estos pacientes, solo constituyen eufemismos que retardan el inicio de una terapia preventive adecuada y oportuna. De los datos presentados en este seguimiento, tambien resulta evidente que los ninos con BOR mejoran notablemente su condici6n hacia los dos anos de vida. Esto resulta perfectamente explicable por el cainbio producido en las caracteristicas anatomoruncionales de la via aerea del lactante (jue favorecian laobstruccion, yporlaadquisici6n de una madurez inrnunologica que hace a los ninos mayores menos susceptibles a las infecciones virales, en especial al virus Sincicial Respiratorio, principal desencadenante de las crisis obstructivas a esta edad.10 Sin embargo, estos pacientes siguen siendo portadores de hiperreactividad bronquial condicionada geneticamente, que si bien se atemia, puede reactivate con el estlmulo apropiado, de modo que muchos de ellos podran recaer mas tarde. Dichas recaidas pueden ocurrir despues de largos periodos sin molestias y en edades en que los pacientes ya no estan bajo control pediatrico, como lo ha demostrado Blair11 en su seguimiento a largo plazo. La condicion de portadores de reactividad anormal de la via aerea hace a estos pacientes mas susceptibles a ciertos elementos nocivos como el tabaquismo, existiendoevidenciasdeque lafuncionpulmonarsedeteriora mas rapidamente entre tumadores con antecedentes de problemas bronquiales en la infancia.12 Ello plantea la necesidad de hacer labor preventiva entre estos ninos con respecto al habito de furnar, siendo aconsejable evitar, dentro de lo posible, la exposicion a arnbientes con tarn inados y fomentar la lactancia materna, pues esta confiere protection contra la infeccion por virus Sincicial Respiratorio12 y mejora el pronostico a largo plazo del asma.11 En conclusion, pensamos que la mayoria de los lactantes con bronquitis obstructiva recidivante son asmaticos. En algunos casos la enfermedad se va atenuando, pero persiste una hiperreactividad bronquial que los hace susceptibles de reactivaciones de los sintornas. Considerada la afeccion de este modo, las necesidades de terapia preventiva para el control del asma y otras medidas que ya se han expresado surgen como imperativas. RESUMEN Se estudian 42 ninos con antecedentes de haber tenido BOR en sus primeros dos arios de vida, mejorando luego en apariencia. Se demuestraque entre los cinco y seis anos de edad, un 48% de ellos aiin presentan episodios bronquiales obstnictivos leves y que un 48% de estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial, evidenciable con la prueba de ejercicio. El porcentaje de pruebas positivas encontrado entre estos sujetos y la frecuencia con la que presentan antecedentes fain iliares positives para asma y rinitis son similares a las encontradas entre pacientes asmaticos. Estos hechos sugieren que los lactantes con bronquitis obstructiva recidivante son en realidad asmaticos y que deben recibir tratamiento como tales. HEFEHENCIAS Buffum. Prognosis of Asthma in Childhood. Am. J. Dis. Child. 115:214-217, 1966. 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