CONTINUACIÓN del CASO 128: Mujer de 73 años que acude por disnea de medianos esfuerzos de 24 horas de evolución, sin dolor torácico.
*AngioTC de arteria pulmonar: embolismo pulmonar múltiple. En el lado derecho hay afectación de la arteria principal derecha, del LS, así como segmentarias del mismo lóbulo superior, hay también afectación de arteria interlobar descendente y de la segmentaria de la pirámide basal. En el lado izquierdo hay un gran trombo a nivel de la arteria principal que se extiende cefálicamente a las segmentarias del LS y caudalmente a la descendente y segmentarias de la pirámide basal.
* ECO-Doppler venoso de ambas EEII: Dilatación con abundante contenido ecogénico y ausencia de flujo a nivel de poplítea, tronco peroneo y tibial posterior de extremidad inferior izquierda compatible con TVP.
* Ecocardiograma: Severa hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) por probable MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA. Alteración en la relajación, con obstrucción ligera del tracto de salida del VI. Función sistólica del VI, global y segmentaria normales. Ligera dilatación de VENTRÍCULO DERECHO con función sistólica normal. Presión pulmonar sistólica (PSP) estimada: 40 mmHg.
– Se inicia tratamiento con Enoxaparina y posteriormente con Acenocumarol (Sintrom).
– Ante el hallazgo de MCHO se aconseja realizar despistaje a familia de primer grado.
Comentario: llaman la atención las imágenes de trombos en ambas arterias pulmonares y su pequeña expresión clínica (disnea bien tolerada). Asi como la detección por Eco-Doppler de TVP en MII sin síntomas ni signos aparentes de la misma salvo la insuficiencia venosa: varices y ligero dolor en pantorrilla izquierda no descrito en la anamnesis inical.
Una disnea aguda con auscultación pulmonar normal y Rx de Tórax sin signos de insuficiencia cardiaca sugiere TEP. Si presenta taquipnea con insuficiencia respiratoria parcial (pO2 baja) y pCO2 baja, dolor pleurítico, taquicardia, ECG alterado: patrón S1Q3T3, ACxFA, BRD, T negativa en precordiales derechas; signos de TVP en EEII; Síncope con disnea; Antecedente reciente de Cirugía (traumatológica, tocogine, etc.), encamamiento, neoplasia, trombofilia u otros factores de riesgo tromboembólico… en ese caso hay pocas dudas.
Pero muchas veces la enfermedad tromboembólica (TEP-TVP) se manifiesta escondida. Puede ocurrir que el cuadro se interprete como insuficiencia cardiaca y al remitirlo a consultas de cardio se detecte por ecografía signos de sobrecarga derecha/Hipertensión pulmonar. O si han pasado unos días puede haber febrícula, hemoptisis e imagen de condensación en la Rx (por infarto pulmonar) que se interprete como una neumonía, etc…
Conclusión : disnea que no nos cuadra -> depistaje de TEP.
Otros casos de TEP publicados en este blog:
– CASO 55: Pérdida de conciencia por TEP masivo
– CASO 20: Disnea brusca y Síncope (ver comentarios)
RELAX: La Dra. Vals se llama Vanessa, ella me comentó el caso. En su honor un poco de ruido aderezado con violín: Scorpions & Vanessa Mae «Still Loving You»:
URGENCIAS BIDASOA 
La escala de WELLS recoge varios items que valoran la probabilidad pretest de TEP. Dicho algoritmo está suficientemente validado por la evidencia, pero…
En este caso solo el item «Otros diagnósticos son menos probables que TEP» sería puntuable.
Sin duda la MBE: medicina basada en pruebas y las GPC: guías de práctica clínica nos ayudan a la hora de tomar decisiones, pero algunos pacientes se colocan en lugares marginales de la curva de Gauss, no tienen ni idea de estadística: es como si alguien compra un boleto de lotería pensando que le va a tocar el gordo -> es irracional: muy poco probable, dinero perdido.
No pretendo con este comentario cuestionar la MBE ni las GPC sino recordar que los cisnes negros existen aunque sea evidente que la mayoría de los cisnes son blancos.
Muchas gracias por el blog. Sin duda es de gran utilidad para mantenerme en contacto ( lejano ) con los retos diagnósticos del trabajo de urgencias. Entre las conclusiones, remarcaría el recordatorio de las alteraciones del EKG que orientan al TEP. Para nota, identificar la hernia de hiato en la rx torax lateral.
Se dice del TEP que es como un iceberg; bajo la pequeña parte visible, se esconde la verdadera entidad.