Cómo reducir errores al observar RX de Tórax

La interpretación de la radiografía de tórax, el examen por imágenes que se realiza con más frecuencia, es propensa a errores debido a hallazgos perdidos. Los autores revisaron recientemente los hallazgos que se pasan por alto con mayor frecuencia, las principales causas de estos errores y sus posibles consecuencias adversas.

A, B, radiografías de tórax de una mujer de 19 años que muestran resultados normales en las vistas posteroanterior (A) y lateral (B).

Ubicaciones comunes de los nódulos pulmonares pasados ​​por alto, los llamados puntos ciegos. A, En la radiografía de tórax posteroanterior (CXR), estos incluyen: (1) ápices pulmonares, en áreas rodeadas por las primeras costillas; (2) regiones yuxtamediastínicas entre los ápices y hila; (3) regiones hiliares; (4) áreas retrocardiacas; y (5) áreas pulmonares proyectadas debajo de los diafragmas. B, En la radiografía de tórax lateral, estos incluyen: (6) pulmón que recubre la columna lateral, (7) lóbulos superiores posteriores y apicales, y (8) pulmón superpuesto a la parte superior del corazón. (Reimpreso con permiso de Gefter et Al.

A-C. Imágenes de mujer de 34 años con un pequeño nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo. A, Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una opacidad nodular superpuesta en la parte inferior del corazón, justo por encima del hemidiafragma medio izquierdo (flecha). El nódulo está ubicado dentro de uno de los puntos ciegos en los que comúnmente se pasan por alto los nódulos pulmonares. B, Radiografía de tórax lateral que muestra el nódulo que cubre la parte inferior de la columna torácica (flecha). C, TC axial sin contraste que muestra el nódulo lobulado correspondiente con indentación pleural en el lóbulo inferior izquierdo. 

Esquema práctico para interpretar imágenes de RX Tórax

El nombre del paciente, la edad, el sexo, la fecha del examen, la presencia de una radiografía lateral y los estudios previos para la comparación se pueden verificar rápidamente.

Debe tenerse en cuenta cualquier limitación en la calidad de la imagen.

Las imágenes de Rx tórax se pueden ver primero sin antecedentes clínicos para eliminar cualquier sesgo de percepción o cognitivo, después de lo cual las imágenes se pueden revisar a la luz del historial del paciente y para abordar preguntas clínicas específicas.

Inicialmente,  mirar las imágenes globalmente, evaluar los volúmenes pulmonares generales.  Cualquier asimetría o anormalidad obvia en el tórax puede ser evidente de un vistazo.

Cada pulmón debe escanearse visualmente por completo, desde el vértice hasta debajo de las cúpulas de los diafragmas. Además, la exploración horizontal de ambos pulmones mejora la detección de asimetrías, lo que aumenta la visibilidad de los nódulos pulmonares y otras opacidades parenquimatosas.

Se debe prestar atención a las áreas del pulmón que pueden quedar parcialmente oscurecidas por las costillas y las clavículas superpuestas.

Realizar una segunda exploración visual deliberada a través de los puntos ciegos pulmonares conocidos.

Es importante examinar los pulmones en la radiografía lateral cuando se adquiere, con especial atención a las áreas correspondientes a posibles lesiones pulmonares en la vista frontal. Los nódulos pulmonares oscurecidos por estructuras suprayacentes en la radiografía posteroanterior y las opacidades en las bases pulmonares pueden ser evidentes solo en la proyección lateral.

Cualquier aumento en la densidad observado al escanear visualmente a lo largo de la columna torácica en dirección craneocaudal en la radiografía lateral a menudo indica la presencia de una anomalía, como neumonía o cáncer de pulmón.

También existen puntos ciegos pulmonares en la vista lateral que deben revisarse cuidadosamente.

Es esencial comparar el estudio actual con imágenes de Rx tórax anteriores disponibles porque esto puede aumentar la visibilidad de anomalías más sutiles. Cualquier tomografía computarizada de tórax reciente también debe revisarse porque pueden dirigir la atención a los hallazgos de Rx tórax que de otro modo se pasarían por alto.

Se puede obtener una tomografía computarizada sin contraste para evaluar una asimetría inexplicable en los ápices que no estaba presente en los estudios anteriores porque esto puede ser indicativo de un tumor en el surco superior u otro carcinoma de pulmón.

A continuación, se debe inspeccionar la pleura desde los ápices (evaluando neumotórax, engrosamiento pleural asimétrico), a lo largo de la pleura lateral en busca de engrosamiento pleural focal o difuso o calcificación (placas, engrosamiento fibrótico, tumor) y continuando hasta los ángulos costofrénicos (embotamiento por derrame o engrosamiento pleural). En la vista lateral, si está disponible, evalúe los ángulos costofrénicos posteriores en busca de derrames no evidentes en la vista posteroanterior.

Es importante reconocer la presencia de un surco profundo, un hallazgo asociado con un neumotórax supino, así como el aplanamiento del hemidiafragma ipsolateral y el desplazamiento del mediastino contralateral indicativo de características fisiológicas de tensión.

A continuación, se deben evaluar la tráquea y los bronquios principales. Escanee verticalmente desde la tráquea cervical inferiormente a través de la entrada torácica, la tráquea torácica, los bronquios principales hasta los hilios. Valorar desviaciones por masas cervicales (tiroideas) o mediastínicas, estenosis (después de intubación o traqueotomía) y tumor.

Continuando desde los bronquios principales, se debe evaluar el hilio. Observe el tamaño, la configuración y la densidad de los hilios en busca de masa o linfadenopatía. Utilice la vista lateral para confirmar aún más los hallazgos. La comparación con imágenes anteriores de Rx tórax es importante porque un cambio en la apariencia de los hilios aumentará la visibilidad de las lesiones hiliares.

Evaluar el tamaño y la posición de las arterias pulmonares centrales para la hipertensión pulmonar.

A continuación, evalúe la exploración del mediastino de arriba a abajo, desde la entrada torácica hasta los diafragmas. Mover los ojos verticalmente facilita la evaluación de los contornos mediastínicos y las líneas mediastínicas (es decir, las interfaces con el pulmón adyacente que contiene aire).

La comparación con imágenes de Rx tórax anteriores aumenta la sensibilidad a las anomalías sutiles del contorno del mediastino. Tenga en cuenta cualquier ensanchamiento mediastínico anormal. Evalúe si hay linfadenopatía mediastínica, masa mediastínica, aneurisma o dilatación aórtica y arteria pulmonar principal dilatada. Evalúe la vista lateral en busca de masas mediastínicas anterior, media y posterior.

Tenga en cuenta la presencia de acumulaciones anormales de aire en el mediastino (neumomediastino).

Continuando con la evaluación del mediastino inferior, evalúe el tamaño y el contorno de la silueta cardíaca en las proyecciones posteroanterior y lateral. No debe pasarse por alto la presencia de una configuración globular denominada en botella de agua que sugiere un posible derrame pericárdico y neumopericardio.

Continúe la búsqueda visual por debajo del corazón hasta los diafragmas y la parte superior del abdomen. La presencia de neumoperitoneo no debe pasarse por alto ni en la radiografía posteroanterior ni en la lateral.

Es importante realizar una inspección específica y separada de los huesos, incluidas cada costilla, la columna torácica (particularmente en la vista lateral), las clavículas, los hombros (escápula, húmero proximal) y el esternón en la vista lateral.

Los tejidos blandos, incluidos los senos, se pueden buscar en busca de calcificaciones anormales, posibles masas de tejidos blandos, enfisema subcutáneo y cuerpos extraños.

Detectar cualquier cuerpo extraño radiopaco, particularmente si esto es de interés clínico.

Un paso final importante es integrar todas las observaciones para formular impresiones diagnósticas generales y obtener información sobre el paciente más allá de la imagen.