TRAUMATIMOS DE TÓRAX introducción

Presentación del tema: "TRAUMATIMOS DE TÓRAX introducción"— Transcripción de la presentación:

1 TRAUMATIMOS DE TÓRAX introducción
1 TRAUMATIMOS DE TÓRAX introducción En el Traumatismo de Tórax es muy frecuente que se presenten simultáneamente lesiones asociadas de distintos órganos, aparatos o sistemas, cualquiera sea la causa y el mecanismo de producción. Cada una de las lesiones tipo por órgano afectado debe ser reconocida por sí misma aunque el manejo se realice por el mismo abordaje o la misma conducta terapéutica de otras. Es frecuente que alguna de las lesiones presentes en un politraumatizado no sea reconocida durante horas después del ingreso. SÓLO UNA METODOLOGÍA AJUSTADA Y SISTEMATIZADA EVITARÁ LA OMISIÓN DE LESIONES EN LAS ETAPAS INICIALES. Carlos Perinetti

2 2 TRAUMATIMOS DE TÓRAX Como en el manejo del TRAUMA, en el Traumatismo de Tórax los buenos resultados en la etapa inicial y en las horas subsiguientes deben ser logrados siguiendo conductas o pautas automáticas o predeterminadas previamente. También consideramos que para discutir, adoptar e internalizar previamente estas pautas es útil hacerlo siguiendo una secuencia de lesiones tipo por órgano, aparato o sistema. Carlos Perinetti

3 3 TRAUMATIMOS DE TÓRAX En cada una de las lesiones tipo se analizan su relación con el mecanismo causal, por heridas penetrantes o traumas cerrados, diagnóstico y de tratamiento pertinentes. La elaboración de esta modalidad metodológica nos ha mostrado ser de gran utilidad en la discusión, en la adopción de pautas de conducta, en la transmisión de experiencia y en la aplicación y ejecución de conductas predeterminadas Carlos Perinetti

4 Fractura simple de costilla Neumotórax Hemotórax Contusión Pulmonar
4 TRAUMATIMOS DE TÓRAX Carlos Perinetti LESIONES TIPO Fractura simple de costilla Neumotórax Hemotórax Contusión Pulmonar Tórax Volante Lesión de tráquea y bronquios fuente Lesiones de Corazón y Grandes Vasos Lesiones de diafragma Lesiones de esófago Enfisema subcutáneo

5 Fractura simple de costilla
5 Fractura simple de costilla Carlos Perinetti AD DOLOR DIAGNÓSTICO dolor + c/tos + c/ventilación palpación: dolor auscultación: “crugido” Rx : (imagen de Fx costal) El diagnóstico de fractura costal con frecuencia es sólo clínico descartar una lesión intratorácica (neumo, hemotórax, etc.) Rx Tórax OBJ. TRATAMIENTO: 1- Reposo Analgésicos

6 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO I
6 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO I ingresa aire en trauma cerrado x lesión del pulmón en trauma penetrante x -orificio parietal -lesión pulmonar AD (EXAMEN FÍSICO) Por presunción: en todo politraumatizado Rx tórax frente obligada frecuentemente el Neu. Traum. se presenta asociado a otras lesiones Carlos Perinetti

7 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - tratamiento
7 NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - tratamiento El Neumotórax traumático con frecuencia evoluciona a total y aún a hipertensivo aire TRATAMIENTO el neumotórax traumático, aun el de poco volumen debe ser drenado siempre con trampa de agua, con tubo grueso AD salida del aire con Maniobra de Valsalva y espiración caída de la Pr. Pl. Neg. en inspiración según el grado de colapso EVOLUCIÓN: Con drenaje pleural curan en una gran mayoría (85%) Carlos Perinetti

8 NEUMOTORAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO
10 Una herida tangencial en pulmón produce un “flap” de parénquima que se comporta como una válvula inspiración Que permite el pasaje de aire a cavidad pleural en inspiración espiración En espiración el flap se aplica contra el resto del parénquima y no permite la salida del aire pleural Se acumula el aire y se produce una hipertensión en cavidad pleural Se agranda el continente : Expansión de caja costal Desviación del mediastino Descenso del diafragma Disminución de la superficie pulmonar contralateral Carlos Perinetti

9 CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIÓN DEL MEDIASTINO
11 CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIÓN DEL MEDIASTINO FUERTE DISMINUCIÓN DE LA SUPERFICIE RESPIRATORIA COMPRESIÓN Y ACODAMIENTO DE VCS Y VCI INGURGITACIÓN YUGULAR falla en el lleno auricular INSUFICIENCIA RESPIRATORIA T.A. HIPODIASTOLIA cianosis acidosis respiratoria taquicardia SHOCK Carlos Perinetti

10 NEUMOTORAX HIPERTENSIVO IMAGEN RADIOLÓGICA
12 elementos radiológicos presentes en una Rx de frente 1- Colapso total del pulmón 2- Fuerte desviación del mediastino 3- Horizontalización de las costillas 4- Descenso del diafragma 3 2 1 4 Carlos Perinetti

11 NEUMOTORAX HIPERTENSIVO- tratamiento inicial
13 hipodiastolia insuficiencia respiratoria objetivo punción con trócar salida del aire a tensión mediastino a su posición medial AD neumotórax normotensivo Carlos Perinetti

12 punción pleural con manómetro de agua
CONSIDERACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL INICIAL CON TROCAR EN EL NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO 14 A- En la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el operador sabe que ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo debe actuar rapidamente aun sin disponer de la radiografía, pero los elementos clínicos no suelen ser suficientes para disponer de certeza diagnóstica suficiente. B-También sabe que si el paciente no tiene neumotórax (hipertensivo), la punción no será inocua pues le creará al realizar la punción un neumotórax y empeorará el cuadro de un paciente ya comprometido. C- Realizada la punción pleural con trócar, y ante la presencia del neumotórax normotensivo no hay forma de demostrar si el paciente tuvo un Neumotórax Hipertensivo o no. Es posible encontrar certeza de Neumotórax Hipertensivo o ausencia del mismo con la punción pleural con manómetro de agua Carlos Perinetti

13 PUNCIÓN CON MANOMETRO DE AGUA
15 PUNCIÓN CON MANOMETRO DE AGUA Al trocar grueso (tipo abbocath) que se usará para la puncion incial del neumotórax hipertensivo se le adosa fuertemente ajustada una guía de suero estéril con 2 ml de solución salina esteril con una mano se sostiene la guía formando una asa inferior (con el líquido) con la mano hábil se realiza la punción de pleural - llegando a la cavidad Dos alternativas: 1-que no tenga Neumot. o 2-que tenga Neu. Hiperten. Alternativa 1 : Si no existe un neumotórax la presión pleural negativa aspirará lentamente el líquido hacia el paciente  el operador retirará inmediatamente el trócar Alternativa 2 : de existir un neumotórax hipertensivo la columna líquida será impelida hacia el extremo distal del tubo y se permitirá la salida de aire a tensión presión pl. neg. preservada neumtórax hipertensivo y se deja colocado el trócar con la guía Carlos Perinetti

14 HEMOTÓRAX - Diagnóstico presuntivo
Politraumatizado con HIPOVOLEMIA En traumatismo cerrado por: lesión art. Intercostal (+ frecuente) lesión del pulmón AD En traumatismo penetrante por: lesion del pulmón (+ frecuente) Manifestación semiológica mas importante : HIPOVOLEMIA !!! LOS SIGNOS DE OCUPACIÓN PLEURAL EN EL EXAMEN FÍSICO, SON DIFÍCILES DE DETECTAR EN EL POLITRUMATIZADO RECIENTE Carlos Perinetti

15 Diagnóstico de hemotórax en politraumatizado con hipovolemia
Descartada la presencia de hemorragia interna en: *Abdomen (hemoperitoneo) *Fractura de Pelvis *Fractura de Fémur AD Toracocentésis con aguja gruesa (trócar) HIPOVOLEMIA !!! Carlos Perinetti

16 HEMOTORAX - TRATAMIENTO
1- REPOSICION DE VOLUMENES 2- Drenaje Pleural bajo agua en la etapa inicial los hemotórax deben drenarse siempre para AD 1-expander el pulmón evitar el peel y la infección evaluar la pérdida de sangre en días subsiguientes la persistencia de paquipleuritis (o coágulos) + de 200 ml/hora sostenido Indicación de toracotomía p/detener la pérdida toracotomía con decorticación precoz Carlos Perinetti

17 CONTUSIÓN PULMONAR - CAUSAS
18 El tejido pulmonar sufre una contusión al absober la energia del trauma en forma directa o indirecta. La extensión e importancia de la CP esta determinada : en el TRAUMATISMO CERRADO Por la magnitud del traumatismo Contusión importante en fracturas costales múltiples y desplazadas !!! por la importante cantidad de energia absorvida por el pulmón AD En el TRAUMATISMO PENETRANTE Las contusiones más severas se producen en heridas de bala de alta velocidad Carlos Perinetti

18 CONTUSIÓN PULMONAR-características
19 CONTUSIÓN PULMONAR-características Lesión pulmonar traumática constituida y caracterizada por zona central de laceración sin ventilación y sin circulación Zona periférica c/infiltarcion secundaria a) compromiso canalicular: por caída y dispersión de sangre y secreciones en bronquios y bronquiolos b)intersticial : infiltración linfocitaria, de proteínas y de líquido AD Zonas perifericas con edema y atelectasia: Con circulación y sin ventilación. Relación ventilacion - perfusión   shunt A-V pulmonar Carlos Perinetti

19 CONTUSIÓN PULMONAR- EVOLUCIÓN
20 CONTUSIÓN PULMONAR- EVOLUCIÓN AD Las zonas periféricas perfundidas no ventiladas aumentan su extensión y son confluentes La contusión pulmonar importante evoluciona con frecuencia al distress respiratorio del adulto, la insuficiencia respiratoria y la neumonía secundaria AD La contusión pulmonar es la lesión que con mayor frecuencia más agrava los traumatismos de tórax Carlos Perinetti

20 CP – ANATOMA´PATOLÓGICA
21 pérdida inicial de ventilación alveolar sangre sin oxigenar Facilitado por surfactante s s ventilación normal sin contusión s alvéolos “abiertos” = respirando s sangre oxigenada s s s CONTUSIÓN PULMONAR Infiltrado intersticial s Infiltrado intra alveolar con proteínas y sangre Caída del surfactante INJURIA Alvéolos colapsados “cerrados” shunt intrapulmonar s atelectasia sin surfactante s s Persistencia de la circulacion sin ventilación alveolar SHUNT Carlos Perinetti

21 C.P.-Anatomía patológica - EVOLUCIÓN: aumento de zona de atelectasia - infección
22 Expansión infiltrado intersticial diseminación canalicular de secreciones Aumento de los alvéolos comprometidos “cerrados” sin surfactante s a áreas alveolares alejadas Expansión del área atelectasiada s aumento del shunt s aparece infeccion!!! en zonas atelectasiadas Carlos Perinetti

22 CONTUSION PULMONAR LESION INICIAL
23 CONTUSION PULMONAR LESION INICIAL LESIÓN INICIAL ART. PULM. LACERACION POR LESIÓN INICIAL EDEMA INTERSTICIAL INICIAL PERIFERICO DISEMINACIÓN BRONQUIAL de SANGRE Y SECRECIONES VENA PULM. OBSTRUCCIONES BRONQUIOLOS PERIFÉRICOS ALEJADOS MICROATELECTASIAS PERIFÉRICAS Carlos Perinetti

23 CONTUSIÓN PULMONAR –COMIENZO DEL DISTRESS
Carlos Perinetti 24 CONTUSIÓN PULMONAR –COMIENZO DEL DISTRESS AUMENTAN LAS ZONAS PERIFÉRICAS DE EDEMA Y LAS MICROATELECTASIAS PERIFÉRICAS OBSTRUCTIVAS COMIENZA EL SHUNT DISMINUYE LA RELACIÓN VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN DEL PULMÓN AFECTADO LAS ZONAS DE CONTUSIÓN TIENDEN A AUMENTAR DE TAMAÑO Y A MULTIPLICARSE COMIENZA EL DISTRES Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

24 CONTUSIÓN PULMONAR – SE ESTABLECE EL DISTRESS - DETALLE
25 CONTUSIÓN PULMONAR – SE ESTABLECE EL DISTRESS - DETALLE ZONAS DE CONTUSIÓN Y MICROATELECTASIA EN PROGRESIÓN Y CON TENDENCIA A SER CONFLUENTES AUMENTA EL SHUNT CAE MÁS LA RELACIÓN VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN AUMENTA EL SHUNT SE INSTALA EL DISTRES E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Carlos Perinetti

25 CONTUSIÓN PULMONAR –TRATAMIENTO
26 CONTUSIÓN PULMONAR –TRATAMIENTO En el traumatismo de tórax el reconocimiento precoz de la contusión pulmonar obliga a TRASLADO a Centro de Trauma – INGRESO a UTI Respiración mecánica c/pr. positiva Indicada con la caída de pr. Parcial de oxigeno arterial objetivo Reclutar alvéolos ventilados ( PIP) Preservar ventilando alvéolos reclutados (PEEP) Toilette de via aérea p/eliminar secreciones Carlos Perinetti

26 ventilación mecánica presión positiva
27 TRATAMIENTO ventilación mecánica presión positiva s aspiración de secreciones Recluta y mantiene abiertos alvéolos colapsados s s s Alvéolos reclutados ventilan s Disminuye o desaparece el shunt s Carlos Perinetti

27 TORAX VOLANTE Fracturas dobles de múltiples arcos costales
28 TORAX VOLANTE AD EL TORAX VOLANTE IMPLICA LA EXISTENCIA DE UN IMPACTO DE TAL MAGNITUD CAPAZ DE PRODUCIR Fracturas dobles de múltiples arcos costales Un hundimiento traumático tan importante de la pared, implica lesión severa del parénquima pulmonar subyacente : CONTUSIÓN PULMONAR SEVERA Carlos Perinetti

28 TORAX VOLANTE – LESIONES - MANIFESTACIONES
29 TORAX VOLANTE – LESIONES - MANIFESTACIONES EL HUNDIMIENTO TRAUMÁTICO TAN IMPORTANTE DE LA PARED TORÁCICA COSTAL PRODUCE A B LESIÓN Y MANIFESTACIONES DE LA PARED COSTAL LESION Y CONTUSIÓN DEL PULMÓN FRACTURA MÚLTIPLE DE ARCOS COSTALES Y PLEURA PARIETAL HEMOTÓRAX RESPIRACIÓN PARADOJAL NEUMOTÓRAX CONTUSION PULMONAR ENFISEMA SUBCUTÁNEO Carlos Perinetti

29 TÓRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMÓN Y PLEURA
30 TÓRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMÓN Y PLEURA AD NEUMOTÓRAX NEUMOTORAX HEMOTÓRAX HEMOTORAX CONTUSIÓN PULMONAR ! Carlos Perinetti

30 TÓRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED RESPIRACIÓN PARADOJAL
31 TÓRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED RESPIRACIÓN PARADOJAL LA FRACTURA MÚLTIPLE DE ARCOS COSTALES (3º fragmento libre) GENERA UN ÁREA DE LA PARED COSTAL QUE SE ENCUENTRA DESVINCULADA MECÁNICAMENTE DE LA ESTRUCTURA DE LA CAJA TORÁCICA ÁREA CON MOVILIDAD INDEPENDIENTE Carlos Perinetti

31 RESPIRACIÓN PARADOJAL
32 RESPIRACIÓN PARADOJAL CUANDO TODA LA PARED DE LA CAJA TORÁCICA SE EXPANDE INSPIRACIÓN EL ÁREA O ZONA INESTABLE SE DEPRIME AD ESPIRACIÓN CUANDO TODA LA PARED DE LA CAJA TORÁCICA SE DEPRIME EL ÁREA O ZONA INESTABLE PROTRUYE AD Carlos Perinetti

32 TÓRAX VOLANTE –tratamiento lesiones pleuropulmonares
33 TÓRAX VOLANTE –tratamiento lesiones pleuropulmonares ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 1- DRENAJE PLEURAL (O TORACOTOMÍA) PARA EVACUAR y DETENER LA PÉRDIDA, Y EXPANDIR EL PULMÓN. Dirigidos al tratamiento de : 2- Manejo de la Contusión pulmonar en UTI con eventual ventilacion mecánica NEUMOTÓRAX y HEMOTÓRAX AD CONTUSIÓN PULMONAR !! Carlos Perinetti GRAN RIESGO DE DISTRES RESPIRATORIO TRATADAS EFECTIVAMENTE LAS LESIONES DE ÓRGANOS VITALES (AORTA, TRÁQUEA, ETC) LA LESIÓN MAS GRAVE DEL TRUMATISMO DE TÓRAX SEVERO, DE LA QUE DEPENDE LA SOBREVIDA DEL PACIENTE, ESTÁ REPRESENTADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR

33 TÓRAX VOLANTE tratamiento de la pared costal
34 TÓRAX VOLANTE tratamiento de la pared costal AD FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED OBJETIVO: INMOVILIZAR LA PARED COSTAL EN LA VENTILACIÓN Inmovilizando o fijando los extremos fracturados de c/u de las costillas Se usan distintos métodos : Enclavijado (clavo de Kirschner) Sutura con alambre Grampa metálica (de JUDET) abierta cerrada Carlos Perinetti

34 TÓRAX VOLANTE- fijación objetivo e indicaciones
35 FIJACION INTERNA En la medida de que el paciente por la contusión pulmonar esté en respiracion mecánica asistida, ésta actuará fijando internamente el tórax inestable FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED objetivo: Mejora la ventilacion . Anticipa la salida del respirador y de UTI No ha demostrado mejorar el curso de la Contusión Pulmonar INDICADA : a- En el caso de que se deba realizar toracotomía por otra causa b- Si se demuestra la necesidad de mejorar la ventilación sin aumentar el riesgo quirúrgico de la contusión pulmonar u otra lesión. Aparentemente mejor resultado (menores riesgos) si se realiza después de las 24 a 48 hs del ingreso Carlos Perinetti

35 Perforación de tráquea o bronquios dentro del mediastino
36 TRAUMATISMO DE TÓRAX lesion de tráquea y grandes bronquios intramediastinal + frec. en traumatismos penetrantes Perforación de tráquea o bronquios dentro del mediastino enfisema subcutáneo supraesternal Neumomediastino. Enfisema subcutáneo supraesternal lesión perforante salida de aire enfisema mediastinal en la Rx enfisema mediastinal radiológico mediastinitis aguda séptica La lesión de tráquea y grandes bronquios está frecuentemente asociada a lesión de esófago Carlos Perinetti

36 Lesión de grandes bronquios a nivel de pleura visceral
37 Lesión de grandes bronquios a nivel de pleura visceral fibrobroncoscopía CARACTERÍSTICAS MAS FRECUENTES producida por herida penetrante (proyectil de poco calibre) Neumotórax total Aerorragia importante Por drenaje pleural diagnóstico por fibrobroncoscopía Tratamiento quirúrgico dentro las horas siguientes al diagnóstico Carlos Perinetti

37 LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA
38 LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA elementos que caracterizan las lesiones de diafragma : 1-El diafragma es un órgano muy irrigado su lesión produce hemorragia que se acumula como un hemotórax significativo 2-    Las cúpulas difragmáticas ascienden hasta un plano horizontal determinado(aproximadamente) por el apéndice xifoides. Lesiones penetrantes o transfixiantes torácicas con trayecto que sobrepasen (hacia abajo) el plano del Xifoides, se presume comprometen el diafragma (y órganos subfrénicos) Carlos Perinetti AD  3- El diafragma tiene forma semiesférica cuya cara inferior aloja órganos abdominales: estómago, colon, bazo, hígado, etc. Su lesión  compromete órganos abdominales frecuentemente XIFOIDES Lesión de diafragma

38 LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA A-heridas penetrantes
39 LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA A-heridas penetrantes X xifoides estómago colon hígado hemotórax La forma esférica del diafragma determina que las lesiones penetrantes y transfixiantes interesen órganos torácicos hemotórax xifoides bazo TÓRAX órganos abdominales víscera maciza hemoperitoneo víscera hueca ABDOMEN Peritonitis Carlos Perinetti

39 B- Traumatismos cerrados de diafragma
40 B- Traumatismos cerrados de diafragma Compresiones intensas laterales o antero-posteriores generan : estallido o rotura de cúpulas diafragmáticas producen Fuerte compresión torácica 1- Hemotórax inicial (por la herida del diafragma, órgano muy irrigado) 2- Comunicación entre el abdomen y el tórax hemotórax estómago Eventración diafragmática intestino (pasaje de visceras abdominales al tórax) bazo Carlos Perinetti

40 Eventración diafragmática traumática
41 Por la rotura del diafragma se produce el paso de órganos abdominales (estómago, colon, bazo e i. delgado) al tórax en forma inmediata,(aguda) o progresiva (subaguda o crónica) estómago intestino bazo Carlos Perinetti

41 LESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGO
42 CAUSAS: herida penetrante (de bala) que atraviesa o compromete a) la línea media y b) la mitad posterior del tórax DIAGNÓSTICO enfisema subcutáneo supraesternal 2-maniobras endoscópicas esófago-gástricas con dolor torácico inmediato durante o posterior al estudio Perforacion de esófago manubrio esternal Pasaje de aire al mediastino y al cuello enfisema mediastinal diagnóstico Pasaje de gérmenes muy patógenos al : Cuello flemón profundo Mediastino  Mediastinitis!!! Cavidad pleural  Empiema Peritoneo  Peritonitis enfisema mediastinal en la Rx Carlos Perinetti

42 HERIDAS DEL ESÓFAGO 43 altas I de 1/3 medio II
LESIONES altas I de 1/3 medio II bajas : torácicas abdominales III Mediastinitis aguda !!!!!! La perforaciones de esófago producen muy rapidamente un flemón mediastinal, sepsis y falla multiorgánica, más especialmente cuando no son tratadas adecuada e inmediatamente de producidas Carlos Perinetti

43 Herida penetrante transfixiante
44 HERIDAS DEL ESÓFAGO MANIFESTACIONES INDIRECTAS Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO La presunción de la lesión es el elemento más importante para la elaboración diagnóstica enfisema subcutáneo supraesternal El diagnóstico presuntivo se establece cuando se reconocen una causa o una manifestación de lesión de Esófago: Herida penetrante transfixiante Maniobras endoscópicas con dolor retroesternal durante o después del estudio Enfisema subcutáneo supraesternal En Tele Rx de Torax : Enfisema Mediastinal Neumotórax - Derrame pleural enfisema mediastinal en la Rx Carlos Perinetti

44 DIAGNOSTICO DE CERTEZA
Carlos Perinetti 45 DIAGNOSTICO DE CERTEZA Las perforaciones esofágicas evolucionan en horas a un flemón mediastinal, sepsis y falla multiogánica Deben ser cerradas precozmente lo que hace mandatorio DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CERTEZA : ENDOSCOPÍA: En un porcentaje significativo, la perforación disimulada por los pliegues, no se ve desde la luz por la visión frontal del endoscopio. ESTUDIO RADIOLÓGICO CONTRASTADO: De elección, es posible realizarlo con medio de contraste hidrosoluble o con Bario (c/argumentos contrapuestos) Con medio de contraste hidrosoluble: Argumento a favor: Son bien toleradas en el mediastino Argumento en contra: a) mal contraste por la alta densidad radiológica del mediastino y dificultad para demostrar la perdida. b) si son broncoaspirados los concentrados hidrosolubles producen un daño severo en el aparato respiratorio por su alta osmolaridad Con BARIO ; Argumento a favor: Por excelente contraste, determina con facilidad las extravasaciones de contenido esofágico en la perforación, su tamaño y su ubicación Argumento en contra: El Ba en el mediastino favorecería lesiones mediastinales (este argumento no ha sido suficientemente comprobado) Por la gran importancia que tiene en la certeza del diagnóstico precoz preferimos el Bario administrado por deglución o por sonda nasofaríngea, en el manejo inicial en cuanto el paciente esté hemodinamicamente compensado

45 Lesiones traumáticas del esófago - Tratamiento
46 LESIONES PERFORANTES DEL ESOFAGO Excepcionalmente y si son muy pequeñas pueden curar con tratamiento antibiÓtico y reposo oral Lesión cervical : Se trata con drenaje cervical amplio. Si la lesión es extensa necesita cierre previo Esófago torácico: Cierre quirúrgico precoz (antes de las 6 hs) Pasadas algunas horas (6) de producidas a pesar del cierre quirúrgico la mortalidad aumenta según una progresión geométrica 100% Pasadas las 72 hs la mortalidad de los cierres quirúrgicos se acerca al 100% 75% 50% Es mandatorio un diagnóstico y un tramiento quirurgico precoz, en las primeras horas 25% 6h h 24h 36h. 48h 72h +3días Carlos Perinetti

46 Heridas perforantes del Esófago - Tratamiento
47 1/3 superior:Perforaciones pequeñas o puntiformes (hasta el borde superior de cayado aortico) Tratamiento: Drenaje amplio cervical con o sin cierre previo permite drenar bien el mediastino sup. al exterior 1/3 medio Cierre simple precoz y drenaje pleural Eventual defuncionalizacion del tránsito esofágico drenaje pleural bajo agua 1/3 inferior Cierre y funduplicatura del techo gástrico que llega facil hasta la vena pulmonar inferior Carlos Perinetti

47 Se reconocen dos tipos de enfisema subcutáneo según etiopatogenia:
48 ENFISEMA SUBCUTÁNEO La presencia de aire (enfisema subctáneo) en el TCS no representa una patología. Es una manifestación que obliga a una adecuada exploración Se reconocen dos tipos de enfisema subcutáneo según etiopatogenia: A- Enfisema subcutáneo de inicio toraco lateral y en relación a fracturas costales: Fracturas de costillas con desplazamiento, neumtórax y disrupción de pleura parietal determinan el pasaje de aire al TCS, iniciandodose el enfisema desde la zona de fractura costal(lateral), desde donde puede llegar al cuello, la cara o el escroto B- Enfisema subcutáneo (de inicio) supraesternal: Característico de lesiones con enfisema mediastinal, orgininado por perforación de esofago, de tráquea o por mediastinits aguda. La presencia de enfisema subcutáneo supraesternal aislado determina la necesidad inmediata de detectar enfisema mediastinal y las causas que lo producen. Carlos Perinetti

48 ENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOS
49 ENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOS Enfisema subcutaneo lateral fracturas de costilla y disrupción pleuroparietal fracturas de costilla neumotórax hemotórax AD AD enfisema supraesternal Rx: enfisema mediastinal Indicadores de : Lesión de esófago o tráquea !!! Carlos Perinetti

49 TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y GRANDES VASOS
50 TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y GRANDES VASOS HERIDAS PENETRANTES : Fisiopatogenia está determinada por la hemorragia que en los pacientes que no fallecen antes de recibir atención médica, determina: - Hemorragia externa - Hemotórax - Contusión pulmonar - Hematoma subpleural - Taponamiento cardíaco Carlos Perinetti

50 TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO por herida penetrante
51 TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO por herida penetrante lesión de pericardio o miocardio AD hemorragia intrapericárdica Carlos Perinetti

51 Hemopericardio a tensión
Carlos Perinetti 52 Hemopericardio a tensión dentro del saco pericárdico rígido no permite el lleno ventricular en diástole HIPODIASTÓLIA ! ! hipotensión arterial rémora venosa ingurgitación yugular bilateral AD taquicardia Shock sin signos de anemia aguda

52 Hemopericardio – tratamiento inicial
53 Hemopericardio – tratamiento inicial Punción subxifoidea o en 5º espacio anterior  la extracción de 30 cc de sangre pericárdica es suficientes para estabilizar al paciente hemodinámicamente AD ascenso de la T.A. disminución de FC extracción de 30 ml AD produce Carlos Perinetti punción subxifoidea o en 5º esp. anterior paciente estabilizado Trat. Definitvo: drenaje al exterior y cierre de la eventual herida cardíaca

53 ROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
54 ROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA Frecuente en traumatismos cerrados vehiculares. En gran porcentaje son mortales en forma inmediata.. Se produce una rotura parcial de la aorta a la altura del cayado con un hematoma contenido por la adventicia durante algunas horas En Rx de tórax: Ensanchamiento mediastinal Descenso del hilio pulmonar izquierdo Indicación de : Angiografía: diagnóstico de certeza Tratamiento: Quirúrgico inmediato Carlos Perinetti