Estudios de Cohorte

Perfil de conocimientos EUNACOM: Conocimientos generales.

ASPECTOS ESENCIALES

• Corresponden a estudios observacionales analíticos.
• Por su estructura los estudios de cohorte son capaces de proveer tasas de incidencia.
• A diferencia de los estudios de Casos y controles, están menos expuestos a problemas de sesgo.
• Este diseño permite establecer la temporalidad en la ocurrencia de exposición y outcome por la orientación prospectiva en la búsqueda de información.

CONTENIDO

Al realizar una investigación epidemiológica, se requieren estrategias sistematizadas, que deben ser adecuadas al objetivo de la investigación.

Los diseños de estudio epidemiológico se pueden dividir en 2 grandes grupos:

• Diseños descriptivos: describen una situación, reuniendo y sistematizando la información con el fin de crear una hipótesis.
• Diseños analíticos: tienen por finalidad someter a comprobación una hipótesis.

Imagen n°1: Diseños de Estudio en Epidemiología

El estudio de cohorte corresponde a un estudio analítico, de tipo observacional.

Los estudios analíticos intentan comprobar una hipótesis, que establezca una relación de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad. Se pueden clasificar en experimentales y observacionales. En los primeros es el investigador el que asigna el factor de estudio (qué fármaco, vacuna, campaña de educación, cuánto tiempo, cuándo, cuánta dosis recibirán los individuos, etc.), mientras que, en los segundos, el investigador se limita a observar qué es lo que sucede en un grupo de individuos, donde la exposición a determinado evento queda fuera del control del investigador.

ESTUDIOS DE COHORTE

El estudio de cohorte es un diseño epidemiológico observacional, analítico y longitudinal. Es el que mayor valor o cercanía tiene en lo referente a la búsqueda de asociaciones causales.

La palabra cohorte deriva del latín cohortari, que designa a una unidad táctica de infantería dentro de las legiones romanas. En Epidemiología, el término cohorte se incorporó en 1935 y sirve en la actualidad para referirse a un conjunto de personas que comparten una exposición y se siguen a través del tiempo.

A este tipo de estudio se le conoce con varios sinónimos, por ejemplo, estudio prospectivo, estudio de seguimiento, cohorte histórica, estudio concurrente, estudio de incidencia, estudio longitudinal, entre otros. Sin embargo, es recomendable denominarlo estudio de cohorte y evitar los otros nombres.

La estrategia principal en los estudios de cohorte es que las personas se identifican en función de la presencia o ausencia de exposición a un factor de riesgo de interés; en ese momento todas ellas se deben encontrar libres de la enfermedad a estudiar y serán seguidas durante un periodo determinado, suficiente para poder observar la frecuencia de la aparición del evento esperado (enfermedad). Al final de dicho seguimiento se habrán desarrollado algunos casos de la enfermedad en estudio, de los cuales existirá la certeza que primero estuvieron (o no) expuestos al factor de riesgo y después desarrollaron la enfermedad, lo que resuelve el problema de “ambigüedad temporal” que afecta a otros estudios analíticos como el transversal e incluso el de casos y controles. Si al término de dicho periodo los casos, es decir, los individuos que presentaron la enfermedad en cuestión, son mayores en el grupo de individuos expuestos, cabe concluir que existe una asociación entre la exposición y la incidencia de la enfermedad, previa prueba estadística para definir si es una asociación estadísticamente significativa.

Un factor clave en este tipo de estudios es el seguimiento de la población de estudio a través del tiempo; por tanto, los estudios de cohorte valoran el estado de salud y de exposición antes de que se produzca la enfermedad, lo cual permite registrar los cambios de salud ocurridos en el individuo a lo largo del tiempo después de la exposición.

Un clásico ejemplo de un diseño de cohorte es el «Framingham Hert Study». Este estudio se inciió en 1948 con el objetivo de «identificar factores comunes o características que contribuyen a las enfermedades cardiovasculares (ECV) al seguir su desarrollo a lo largi de un largo periodo de tiempo en un grupo numeroso de participantes que no habían aún desarrollado síntomas de ECV, sufrido un infarto agudo al miocardio o accidente cerebro vascular».

DEFINICIÓN DE COHORTE:

Una cohorte se define como «un grupo poblacional o subconjuntos de él (distinguibles por una característica común) que es/son seguidos por un periodo de tiempo» Las cohortes pueden formarse al reunir individuos que comparten características generales (por ejemplo, en una cohorte de nacimiento los individuos comparten el año de nacimiento) o por compartir una exposición (por ejemplo una cohorte con niños con lacatancia materna exclusiva hasta los 6 meses y otros con niños sin lactancia materna exclusiva). El «efecto cohorte» corresponde a la influencia que genera pertenecer a una cohorte; dicha influencia es generada principalmente por características no individuales que comparten los sujetos de una cohorte determinada, por ejemplo, características culturales, etc. Esto es similar a lo que comunmente se conoce como efecto generacional (Ej: la generación de los años 80s y 90s).

CARACTERÍSICAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE:

• Son estudios longitudinales, de seguimiento.
• Es prospectivo (excepto en los estudios de cohortes históricas).
• Va de la causa al efecto (enfermedad).

LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE UN ESTUDIO DE COHORTE SON:

• Formulación clara de una hipótesis de trabajo a investigar.
• Identificación de los grupos a ser estudiados.
• Definición de la exposición y de la forma en que ésta será medida.         
• Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas.         
• Definición de la(s) variable(s) dependiente(s) (outcomes), así como de la forma en que será(n) medida(s).
• Análisis de datos.
• Interpretación de resultados.

DISEÑO DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE:

Son el estudio observacional que más se aproxima a un ensayo clínico aleatorizado, aunque en este último el investigador asigna la exposición y en el de cohorte observa a los sujetos de estudio después de ocurrida la exposición y los elige a partir del antecedente de exposición. El diseño tiene menos riesgos de presentar error sistemático, en comparación con otros estudios observacionales.

Los estudios de cohorte permiten determinar la ocurrencia de un evento específico en un grupo de individuos que están, al principio, libres de enfermedad (incidencia) y el seguimiento se realiza de forma longitudinal, hasta que se manifiesta el evento de interés, el sujeto muere, se pierde o termina el estudio (punto final). Si al finalizar el periodo de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, se puede concluir que existe una asociación estadística entre la exposición al factor de riesgo y la incidencia de la enfermedad. El diseño básico se muestra a continuación:

Para realizar un estudio de cohorte se debe plantear, de forma precisa, una pregunta de estudio (hipótesis) que permita seleccionar a la población de estudio y medir la exposición. Se debe definir la variable independiente y la exposición a la misma, además de definir y validar los instrumentos para medir la exposición y los efectos de interés. Además, se deben eliminar los casos prevalentes y tomar en cuenta variables confusoras (p. ej., al estudiar cáncer pulmonar, tomar en cuenta tabaquismo y asbestosis). A los participantes se les debe dar seguimiento hasta alcanzar el punto final; sólo entonces se realiza el análisis y la interpretación de los datos.

TIPOS DE COHORTES:

• Según tiempo
  • Prospectivas: Es decir se seleccionan expuestos y no expuestos los cuales son seguidos en el tiempo desde el inicio. Existe mayor control del estudio.
  • Retrospectivas (históricas) en la cual la medición de la exposición y el evento ya ocurrieron, utilizan registros de exposición, en los que se considera que las personas estaban todas libres de enfermedad al inicio. Son necesarios muy buenos registros, como los registros laborales.
  • Cohorte ambispectiva: es una mezcla de ambas. Se inicia con una cohorte histórica, con la cual se continua el registro de los eventos y exposición de forma prospectiva.
• Según tipo de muestra
  • Base poblacional: estudia toda la población (o a una muestra representativa). La verdadera proporción de la población expuesta se desconoce hasta la primera medición. Un ejemplo clásico es la cohorte de Framingham.
  • De acuerdo a exposición: Los individuos son seleccionados en función de la exposición, por lo que son más eficientes en exposiciones de baja frecuencia.
• Según exposición
  • Cohorte fija: En esta cohorte, los sujetos no pueden cambiar de exposición (ejemplo: sexo masculino).
  • Cohorte dinámica: En estas cohortes      los sujetos pueden cambiar de exposición (ejemplo: hábito tabáquico, en el que personas que fumaban pueden aumentar el consumo, cesarlo, o personas que no fumaban inician el hábito).
• Según flujo de población
  • Cohortes abiertas: En estas cohortes, los sujetos pueden salir y volver a entrar en un periodo intermedio, no es un cambio de exposición como en las cohortes dinámicas).
  • Cohortes cerradas: en estas cohortes no hay pérdidas. Todos los individuos están presentes al inicio del estudio. Si pueden presentar un evento más de una vez, deberá seguir en observación hasta el final del estudio, en caso contrario (ej: inmunidad o muerte), puede salir del estudio.

ESTRUCTURA ADOPATADA PARA EL ESTUDIO DE COHORTE

• Cohorte única (antes y después): el ejemplo más citado para ilustrar esta variante lo constituye el estudio de incidencia de leucemia linfática aguda en la población Japonesa residente en Hiroshima después de la explosión nuclear. La frecuencia de casos nuevos se comparó con la existente en el mismo grupo de personas antes de ocurrida la explosión y posterior exposición masiva a radiación. Como se advierte en el ejemplo, la cohorte única corresponde a un grupo de individuos que comparten (o compartieron) una misma condición (exposición) en los cuales se mide la presencia de una variable dependiente predefinida (outcome). En este caso se compara la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad en los mismos individuos antes y después de ocurrida la exposición a la variable independiente.
• Dos cohortes: La más frecuente.
• Cohortes múltiples: en este caso se trata de generar múltiples grupos, de individuos sanos, con diferentes grados de exposición al factor de riesgo. En este caso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relación a una cohorte de control, de preferencia la de menor o con nula exposición al factor de riesgo. Son útiles en la evaluación de relaciones de dosis-respuesta.

UTILIDAD DE ESTUDIO DE COHORTE:

• Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo.
• Medir la incidencia de una enfermedad o condición.
• Permiten la cuantificación del riesgo.
• Estudiar la historia natural de la enfermedad.
• Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional.
• Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de exposiciones.

MEDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE:

Los estudios de cohortes son los que permiten saber cuál es la incidencia de la enfermedad. Las medidas que se obtienen son:

1.Medidas de frecuencia: dado que los estudios de cohorte registran la aparición de los eventos, es posible calcular medidas de incidencia, es decir: 

• Incidencia acumulada (IA): 

• Tasa de incidencia: 

2. Medidas de asociación de variables dicotómicas: la medida de asociación clásica de un estudio de cohorte es el riesgo relativo. Esta medida de asociación se calcula a partir de la incidencia acumulada de un determinado evento en un grupo expuesto y otros no expuesto.

• Riesgo relativo: 

VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE:

1. Es el mejor estudio para comprobar hipótesis previas de causalidad cuando, por razones éticas, no es posible realizar un estudio experimental.
2. Es el mejor para el estudio de la «multiefectividad del factor de riesgo» (todos los efectos del factor de riesgo). 
3. La posibilidad de sesgos es baja.
4. Sirve para el estudio de exposiciones raras.
5. La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los grupos de expuestos y no expuestos.
6. No es necesario dejar de tratar un grupo, como sucede con el ensayo clínico aleatorizado.

DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE:

1. No es bueno para el estudio de enfermedades de baja frecuencia o largos periodos de latencia.
2. El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del estudio. Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de selección.
3. Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos.
4. Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición del sujeto.
5. Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se realizan de manera prospectiva.
6. Evalúan la relación entre evento del estudio y la exposición a sólo un número relativamente pequeño de factores cuantificados al inicio del estudio.
7. No sirve para el estudio de gran número de exposiciones.
8. Es difícilmente reproducible.

REFERENCIAS

1. Guadalupe S. García de la Torre; Elvira Sandoval Bosch; Ma. de Lourdes Gómez Muñoz; Gabriela de la Guardia González. Epidemiología y estadística en salud pública, cap.9 Estudios de cohorte. The McGraw-Hill Companies, Inc 2012.
2. Hernández, I. Boluma, F y Gil, A. Manual de Epidemiología y Salud Pública. Ed. Panamericana 2005.
3. León Gordis. Epidemiología. Editorial Elservier. 3era edición, 2005
4. Jokin de Irala. Epidemiologia Aplicada, 2da edición, 2008.
5. Rothman, K y Greenland Sander: Modern Epidemiology. Ed Lippincott Williams & Wullkins. 3era edición, 2009.
6. Medina, L.E: Métodos Epidemiológicos en Clínica y Salud Pública. 2da edición 1987.