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- 1. Dr. Pablo Acri “Complicaciones Postoperatorias en Cirugía Torácica”
- 2. Introducción • Complicación=“Pliegue”(lat)=alteración curso habitual • Todo procedimiento invasivo produce una reacción compensatoria del organismo(instrumentos,anestesia,tracción,hipotermia) • “Regla de Oro". No realizar procedimientos, sin capacidad de tratar la complicación de los mismos • Generalmente me dirijo a los pacientes dándoles el ejemplo de la “balanza” • Buscar el equilibrio
- 3. Introducción Alteraciones propias de la CT: • Comunicación con el exterior Infecciones • Adecuación “Continente /Contenido” • Órgano central (alteraciones de presión y flujo sanguíneo) • Lograr adecuada “Aerostasia” • Pacientes generalmente con muchas comorbilidades (respiratorias y CV) asociadas al habito tabáquico
- 4. Introducción • “Los buenos resultados se obtienen con experiencia y generalmente la experiencia es fruto de algunos malos resultados” • La CT: Incluye no solo la correcta técnica quirúrgica sino también un adecuado cuidado PO y correcta selección de el paciente • Para diagnosticar correctamente una complicación primero hay que reconocerla (Negación de la complicación=primer error) • Difícil comprender para el colega no cirujano, la “Vigilia” que comienza luego de concluida la cirugía • La mayoría de nosotros recordamos los pacientes “complicados” • Manejo multidisciplinario=FUNDAMENTAL • Centralización (muy difícil en sistema actual de salud)
- 5. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS • IMPACTO SOBRE MORTALIDAD HOSPITALIZACIÓN COSTOS • MORTALIDAD FÍSTULA BP (50%) IRA*ARM (33-76%) NEUMOPATIA (30-45%) • PREVENCIÓN OPERABILIDAD
- 6. Complicaciones QUIRURGICAS • Relacionadas con el “acto quirúrgico” • Conceptualmente implícito el concepto de “Urgencia”… • MEDIOS Y PERSONAL ADECUADOS • Puede iniciarse en el intraoperatorio • Dentro de los 30 días del postoperatorio
- 7. Clasificación ASIENTO DE LA COMPLICACION TIPO Y EFECTO Vía Aérea Obstructivas atelectasias Dehiscencias fístulas Hemorragias hemoptisis Parenquimatosas Fístula alvéolo-pleural aerorragia Atelectasia Neumopatía infecciosa Torsión lobular Infarto hemorrágico Parietales Seroma Absceso Dehiscencia intercostal o esternal Pleurales Cámara pleural persistente (falta de reexpansión suficiente del lóbulo restante) Derrame no hemorrágico Hemotórax ,“coaguloma” Oblito De repercusión cardiovascular Sindrome post neumonectomía Hernia cardíaca Mediastinales Infección mediastinitis
- 8. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS • ATELECTASIA • FALLA RE-EXPANSIÓN • HEMORRAGIA • EMPIEMA • FÍSTULA AÉREA • DEHISCENCIA TORACOTOMIA • MEDIASTINITIS • TORSIÓN PULMONAR • HERNIA CARDIACA • SME POSTNEUMONECTOMIA • QUILOTORAX • LESIÓN FRENICO • BRONCO ASPIRACIÓN CONTRA LATERAL
- 9. ATELECTASIA • Es la aneumatosis de un área de parénquima pulmonar, tipo obstructiva (postoperatoria) • Lobar o segmentaria (Distribución anatómica) • Alta incidencia (20 a 30 % post toracotomía) • Diferente repercusión clínica ,dependiendo del estado previo del paciente y estado postoperatorio
- 10. ATELECTASIA • Clásicas :Disnea, leve cianosis , hipoxemia,hipoventilación ascultatoria , arritmia • Tempranas: Febrícula , leucocitosis, mayor oscilación AP • Signos radiológicos: Dan perspectiva de la magnitud (tardíos?) • Diagnostico diferencial: Consolidación Neumónica • TAC: Diagnóstico de certeza, a veces no es posible por la imposibilidad de movilizar al paciente
- 11. ATELECTASIA • Técnica quirúrgica: Adecuado control de reexpancion previo al cierre • Adecuado manejo anestésico IO,variable estadísticamente significativa “duración de cirugía” • Manejo adecuado del “DOLOR PO” (Catéter ,Bomba de Analgesia) • Adecuada comunicación con Anestesiólogo entrenado y UTI • Detección y tratamiento lo mas precoz posible • Rol fundamental del equipo de Kinesioterapia cotidiano • Ante la sospecha y luego de mediar AKR,no dudar en solicitar FBC temprana • TQ:FBC intraquirofano o PO inmediata
- 12. ATELECTASIA • La etiología no solo es el clásico tapón mucoso, sino combinación entre colapso alveolar por disminución de presión intralveolar disminución de esfuerzo inspiratorio por dolor y disminución del surfactante por (malnutrición, sepsis y colapso prolongado)
- 13. FALLA RE EXPANSIÓN PULMONAR OBJETIVO DE TODA CT LOGRAR AUSENCIA DE AERORRAGIA ADOSAMIENTO PLEURAL DRENAJE ADECUADO(NUMERO Y TAMAÑO) VIA AÉREA PERMEABLE RELACIÓN CONTINENTE/CONTENIDO
- 14. AERORRAGIA PROLONGADA • Complicación mas frecuente • Se define como tal a la pérdida de aire proveniente del pulmón o de un bronquio, después del 7º día • Generalmente se asocia a falta de adecuación contenido/continente • Semiología frasco bitubulado, generalmente da idea de magnitud de perdida • Se pueden dividir por su origen:Alveolares,segmentarias,lobares • El manejo de las mismas es generalmente "personalizado” • Interrogantes:¿Cuándo colocar aspiración,que magnitud,sacar tubos,reoperar,Valvula Heimlich?,enfisema SC • R Cerfolio (Alabama) :Clasificación (fácil y reproducible),cuantificación y tratamiento • 4 grados:Continua,Inspiratoria,Espiratoria,Espiratoria forzada
- 15. • Diferencia entre fistula Bronco-pleural (BP) :Post resección • Alveolo –pleural (AP) post bronquio segmentario • Las primeras generalmente requerirán algún tipo de procedimiento quirúrgico para su cierre (re toracotomía ,re drenaje) • Las segundas son benignas y requerirán medidas conservadoras (Tiempo y paciencia) • Continuas : Infrecuentes, en pacientes en ARM o fistula BP • Inspiratorias : Generalmente en ARM ,es una AP grande o una BP pequeña, se ven en pacientes enfisematosos o NTX con fistula • Espiratorias: Más frecuentes y benignas • Forzadas Espiratorias: Paciencia • Siempre correlacionar Semiología del frasco con Rx,no es lo mismo el paciente con aerorragia con pulmón expandido que con cámara residual AERORRAGIA PROLONGADA
- 16. AERORRAGIA PROLONGADA Tratamiento • Aspiración continua 3 días a -20 cm H2O,luego se la retira asp • Si desarrolla enfisema SC :Continua con Aspiración si la aerorragia no es continua o Inspiratoria • Pensar en FBC ,para documentar la eventual FBP,y evaluar su tamaño asi como eventual tratamiento endoscópico (sellantes) • Pacientes con Fistulas tipo “E “ al 4 día ,Cerfolio recomienda colocar válvulas de Heimlich y egreso hospitalario • De persistir falla de re expansión con fistula tipo “E” mas del 4 dia y el paciente lo tolera se puede realiza “neumoperitoneo”
- 17. NEUMOPERITONEO PARA FALLA REEXPANSIÓN
- 18. FALLA RE EXPANSIÓN PULMONAR • PREVENCIÓN CALIDAD PARÉNQUIMA RESIDUAL LISIS ADHERENCIAS INTRAPLEURALES DECORTICACIÓN SECCIÓN LIGAMENTO TRIANGULAR CONTROL AEROSTASIA • MANIOBRAS QUIRÚRGICAS TIENDA PLEURAL NEUMOPERITONEO JAULA DE PÁJARO TORACOPLASTIA VENTANA PLEURO-CUTÁNEA (CLAGETT) SE REALIZAN EN EL INTRAOPERATORIO / POST OP INMEDIATO /ALEJADO
- 19. HEMORRAGIA IO • ADHERENCIAS FIRMES (PROCESOS CRÓNICOS) • CUIDADO EN VÉRTICE PULMONAR EN NTX • SANGRADO EN NAPA (EXTRAPLEURAL) • SIEMPRE REPASO MINUCIOSO • ADENOPATÍAS GRUPO 5-6 • CONTROL PROXIMAL DE VASOS • DOBLE LIGADURA/ SUTURA MEC VASCULAR • SECCIÓN DE CISURAS • HEMATOMAS INTRAPARENQUIMATOSOS • (NEUMONOTOMIA/POST-TRAUMA)
- 20. HEMORRAGIA PO NORMAL: 200-300cc /24h SEROSAGUINOLENTO ANORMAL: 200-300 cc DURANTE LAS PRIMERAS 6h +500cc DURANTE LA PRIMERA HORA PO SANGRE ROJA Y CALIENTE (Hco) SALIDA BRUSCA LUEGO DE DESTAPAR DRENAJE DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA Rx CON DERRAME EN AUMENTO COAGULOMA EN NEUMONECTOMIAS
- 21. EMPIEMAS POSTOPERATORIOS • POCO FRECUENTE LUEGO DE RESECCION PULMONAR • FACTORES PREDISP: PULMÓN INFECTADO MUÑÓN BRONQUIAL LARGO TUMOR RESIDUAL MARGEN BRQ VACIAMIENTO MEDIAST NEOADYUVANCIA DESNUTRICIÓN ARM PROLONGADA • SIGNOS CLINICOS:FIEBRE,CONTROL DEBITO DE DRENAJE • DIAGNOSTICO:Rx,TAC,TORACOCENTECIS
- 22. EMPIEMAS POSTNEUMONECTOMIA • 5% DE LAS NEUMONECTOMIAS • TEMPRANOS SE ASOCIAN A FBP • ESTATUS GENERAL DEL PACIENTE DETERMINA LA TERAPÉUTICA • FIEBRE Y EXPECTORACIÓN PURULENTA,DESCENSO NIVEL HIDROAEREO • TIPIFICACIÓN GERMEN(POLIMICROBIANOS) • RETORACOTOMIA HASTA LOS 7d • PROTECCIÓN MUÑÓN BRONQUIAL • SIN DEHISCENCIA BRONQUIAL TEMPRANO(15d) AVP IRRIGACIÓN PL TARDÍO TORACOSTOMIA(fijeza med)
- 23. FACTORES DE RIESGO MORTALIDAD
- 24. LADO 10% a 12% 1% a 3.5% D I MORTALIDAD
- 25. FISTULA BRONQ DERECHA 4% to 8%
- 26. FISTULA BRONQUIAL IZQ 1.5% to 3%
- 27. FLAP INTERCOSTAL
- 30. FLAP PLEURAL
- 31. COMO REDUCIR EL RIESGO DE LAS NEUMONECTOMIAS EVITANDOLA!
- 32. LOBECTOMIAS SLEEVE ARTERIAL Y BRONQUIAL
- 33. EMPIEMAS POSTNEUMONECTOMIA • CON FBP: INCIDENCIA 1.5-4.5% MORTALIDAD 29-75% • TEMPRANO: GENERALMENTE SIN EMPIEMA FALLA TÉCNICA RETORACOTOMIA+PROTECCIÓN TARDÍO: SE MANIFIESTA CON SÍNTOMAS INFECCi TORACOSTOMIA CIERRE ESPONTÁNEO (AZÚCAR) TORACOPLASTIA CON MIÓ PLASTIA
- 34. Torsión Lobar • Rotación del parénquima remanente sobre el eje broncovascular • Lóbulo medio luego de Lobectomía superior derecha • Produce infarto del parénquima • Prevención en el IO • Aparición de opacidad paramediastinal en PO,(signo tardío?) • Sospecha TAC con contraste EV (patognomónica) • Confirmación por FBC • Cuadro clínico grave: Disnea ,dolor ,fiebre. • Re operación precoz mejores resultados
- 35. Hernia Cardiaca • Luego de Neumonectomia derecha por via intrapericardica • Cambio de posición PO inmediata • Shock cardiogéncio (acodadura VCS) • Mas raro a la izq • Reconocimiento inmediato • Prevención adecuada Técnica quirúrgica
- 36. PARIETALES • Seromas y hematomas, son mas frecuentes en toracotomias oligotraumaticas • Disección de “flaps musculares” • Hemostasia prolija • Claramente la ISS,es mas frecuente en PO empiema y re toracotomías • Dehiscencia de Toracotomias,extremadamente raro,es mas factible :ARM+Empiema+IS
- 37. Dolor Post operatorio alejado • Es altamente frecuente • Facilito aceptación y desarrollo de VATS • Inclusive meses después de la cirugía • Urente en territorio IC, aunque el dolor es una percepción individual • Causas: Fracturas costales, Cierre toracotomía • Aine y opioides VO • Infiltracion IC
- 38. Síndrome post -neumonectomia • Complicación alejada • Desviación mediastinal, mas frecuente post neumonectomia derecha • Disnea por desplazamiento traqueal y VCS • Pacientes jóvenes con neumonectomias de larga data • Tratamiento quirúrgico y protésico endocavitario y stents bronquiales
- 39. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
Notas do Editor
- Cuadro sinóptico esquemático y simple:una misma complicación puede deberse a un proceso canalicular como parenquimatoso (atelectasia