Trastorno de acumulación: características clínicas y comorbilidades

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• El trastorno de acumulación es muy común. Tiene un inicio insidioso y puede aparecer desde la infancia.
• Tiene una gran morbilidad e incluso puede causar la muerte.
• Los riesgos en salud pública son importantes.
• Se deben buscar otras comorbilidades, como demencia, TDAH, trastornos de personalidad o del control de los impulsos.

Video 2. Trastorno de acumulación: criterios del DSM-5, características clínicas, epidemiología y comorbilidades.

El trastorno de acumulación es el trastorno psiquiátrico más famoso que no existía antes del DSM-5. En el DSM-IV, se mencionaba la acumulación como un criterio del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TOCP). No formaba parte de los criterios del trastorno obsesivo-compulsivo ni aparecía como un trastorno independiente.

El TOC y el TOCP no están correlacionados.

Tampoco existe una correlación entre el trastorno de acumulación y el TOCP. Debido a que el trastorno de acumulación no existía hasta el DSM-5, casi no hay estudios al respecto ni tenemos suficiente experiencia clínica. Es decir, hace falta un mayor conocimiento científico en varios aspectos y es algo que nos gustaría conocer. A pesar de que el trastorno de acumulación no existía antes del DSM-5, es muy conocido gracias a los programas de televisión que se han realizado. Muchos programas explotaban y se aprovechaban de las personas con dicho trastorno, solo uno de esos programas se realizó con profesionalismo y expertos en el tema.

¿Cuáles son los criterios del DSM-5 para el trastorno de acumulación?

A. Dificultad persistente para deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente de su valor real. Dificultad para tirar las cosas por creer que la basura es un tesoro.

B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas. Hay un apego emocional hacia las cosas y un gran malestar al deshacerse de ellas ya que los pacientes creen que tienen un gran valor.

La dificultad para deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables alterando en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, es por la intervención de terceros. En otras palabras, la acumulación tiene que ser tan grave como para que las áreas habitables no puedan utilizarse para el uso previsto.

La acumulación causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás).

La acumulación no se puede atribuir a otra condición médica (p. ej., lesión cerebral o síndrome de Prader-Willi).

Tampoco se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental. Por ejemplo, las obsesiones del TOC. Esta es una de las cosas más difíciles de diferenciar.

Muchas personas con TOC tienen obsesiones o compulsiones de acumulación, pero puede ser que la dificultad para deshacerse de algo sea porque necesitan revisarlo repetidamente. Tal vez les da miedo tirar un recibo de pago porque necesitan revisarlo 20 veces para estar seguros de que pagaron el monto exacto. Como esto les provoca mucha ansiedad, tienen miedo de tirar del recibo y lo conservan. El hecho de que tengan recibos de hace 10, 20 o 30 años, se acumulen en su casa y abarroten las zonas habitables, no es porque quieran conservar los recibos, tengan algún apego o significado especial, sino porque el ritual de deshacerse de ellos es demasiado complejo y es mucho más fácil evitarlo.

Se debe especificar si es con adquisición excesiva. Es decir, si se acompaña de recolección excesiva, compras o robo de cosas que no se necesitan o para las que no se tiene suficiente espacio. La mayoría de los expertos en el trastorno de acumulación ya no entregan folletos en las conferencias ya que es frecuente que alguien se los lleve todos. Ese es un ejemplo de adquisición excesiva. Otro ejemplo son las personas que roban cosas que no necesitan, pero que lo hacen para tener varias copias de lo mismo y guardarlas en casa.

Especificar si es con introspección buena/aceptable, poca o ausente/delirante.

¿Cuáles son las características clínicas del trastorno de acumulación?

El 80 % al 90 % de las personas tienen adquisición excesiva. No pueden deshacerse de sus posesiones y el abarrotamiento hace que las zonas habitables sean inutilizables. No pueden usar el sofá o cama porque están llenos de cosas.

Todo esto causa un deterioro importante.

Tienen un mayor sentido de responsabilidad y un mayor apego emocional a los objetos. Puede que no quieran tirar una caja vieja de pizza porque pueden decir: “Hace tres años cené con mi hijo y comimos esta pizza. Me gusta porque me recuerda a mi hijo”. Lo que nosotros podemos considerar como basura, para ellos tiene un significado emocional. Estos pacientes no pueden clasificar, organizar o desechar estos objetos.

No son como los coleccionistas. Si visitan a un coleccionista, todo está bien organizado. Las personas que acumulan no hacen eso. Todo está tirado y desordenado, pero saben dónde está cada cosa. De hecho, es curioso que puedan decir dónde está cada cosa, aunque su organización no tenga lógica.

Estas personas tienen muy poca motivación para recibir tratamiento.

Las únicas veces en que las zonas habitables están despejadas es cuando viven con sus padres, por ejemplo, si son niños, los padres los obligan a limpiar. O cuando viven con otras personas que los obligan, como en una casa compartida o alguna residencia en la que son obligados a limpiar.

Veamos ahora la epidemiología.

La prevalencia puede alcanzar hasta un 5 %, lo que la hace dos veces más frecuente que el TOC.

En la mayoría de los casos, las personas con trastorno de acumulación no cumplen con los criterios para TOC o TOCP. Como dije antes, no hay una relación entre estos tres trastornos.

Suele iniciar en la infancia, pero no lo vemos en niños porque sus padres limpian las habitaciones o los obligan a limpiarlas. Por lo tanto, es más frecuente en adultos.

Se desconoce si hay una relación con el sexo o la etnia. Aún no lo sabemos.

¿La acumulación es un solo trastorno?, ¿son tres o cuatro trastornos?, ¿o más bien una categoría de trastornos? Como dije antes, es posible pero aún no lo sabemos.

Sabemos que la acumulación tiene consecuencias importantes. En los últimos cinco años, casi dos tercios de los servicios de salud han recibido denuncias sobre acumuladores. La mayoría de las veces, son los vecinos quienes denuncian. A veces, el trastorno se vuelve tan grave, que el abarrotamiento se extiende fuera de la casa. Por ejemplo, al coche o patio. Es ahí cuando intervienen los servicios de salud.

También se han reportado muertes. Algunas personas se han quedado atrapadas en incendios debido al abarrotamiento. Ha habido casos famosos de casas que se han derrumbado por el peso del abarrotamiento y de personas que han muerto en el colapso.

Quienes padecen el trastorno de acumulación tienen un deterioro laboral tan grave que es similar al de las personas con trastornos psicóticos.

También hay consecuencias familiares importantes. La tasa de matrimonio es mucho menor y 1/3 de las personas con trastorno de acumulación están por debajo del umbral de pobreza.

El 92 % de las personas con trastorno de acumulación tienen otro trastorno psiquiátrico en el eje 1 o eje 2 de acuerdo a la terminología previa al DSM-5.

La demencia o los síndromes orgánicos cerebrales son muy comunes en las personas con trastorno de acumulación.

Los trastornos de personalidad también son muy comunes, no el TOCP, pero sí otros trastornos de personalidad.

El TDAH y los trastornos del control de los impulsos también son comunes.

Este es el algoritmo diagnóstico que suelo utilizar para la acumulación.

Lo primero que hay que determinar es si hay abarrotamiento. Si el paciente tiene abarrotamiento, deben determinar si es parte de una enfermedad psiquiátrica o de otra condición. Podría ser una condición médica. Podría ser un ama de casa descuidada o tal vez los síntomas no coinciden con todos los criterios de abarrotamiento.

Determinen si es acumulación o un síntoma del TOC. Es decir, suponiendo que el paciente tiene abarrotamiento y aparentemente es por un motivo psiquiátrico, ¿es acumulación? O como dije antes ¿es un síntoma del TOC? Por ejemplo, alguien con TOC y miedo de tirar cosas.

Si deciden que sí es acumulación, deben evaluar si hay otras comorbilidades porque la mayoría de estos pacientes tienen alguna.

Algunos consejos para identificar a las personas con trastorno de acumulación.

Pregúntenle a los pacientes si permiten visitas en su casa o si sus familiares permiten que sus amigos entren a su casa, o si se sienten demasiado avergonzados como para invitar a sus amigos.

Pregúntenles, ¿hay zonas de su casa que ya no pueden utilizarse para el uso previsto? Es decir, ya no pueden usarse las mesas o camas debido al abarrotamiento.

Debemos conocer la opinión de la familia.

Hay escalas fotográficas que muestran los diferentes niveles de abarrotamiento. Por ejemplo, la Escala Gráfica de Abarrotamiento. También existe la Escala de Gravedad de Acumulación de la UCLA.

La Escala Gráfica de Abarrotamiento se puede usar para mostrársela a los pacientes y preguntarles: “¿Así se ve su casa?”. Esta escala consta de nueve imágenes de diferentes partes de una casa modelo que muestran desde pequeñas hasta grandes cantidades de abarrotamiento. Pueden mostrárselas al paciente y pedirle que indiquen cómo se ve su casa. Con ella pueden clasificar la gravedad, pero yo creo que también es una buena herramienta de detección.

Puntos clave.

El trastorno de acumulación es muy común.

Tiene un inicio insidioso y puede aparecer desde la infancia.

Tiene una gran morbilidad e incluso puede causar la muerte.

Los riesgos en salud pública son importantes. La mayoría de los servicios de salud han recibido denuncias por acumulación.?

Se deben buscar otras comorbilidades, como demencia, TDAH, trastornos de personalidad o del control de los impulsos, así como otros trastornos del eje I o eje II, ya que suelen ser frecuentes.

Gracias.

Referencias

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
• Gilliam, C. M., & Tolim, D. F. (2011). Compulsive hoarding. In Hudak, R. & Dougherty, D. D. (Eds.) Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children (pp. 122–137). Cambridge University Press.
• Hudak, R. & Dougherty, D. D. (2011). Compulsive hoarding. In Gilliam, C. M., & Tolim, D. F. (Eds.) Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children (pp. 122–137). Cambridge University Press.
• Frost, R. O., Steketee, G., & Williams, L. (2000). Hoarding: A community health problem. Health and Social Care in the Community, 8(4), 229-234
• Frost, R. O., Steketee, G., & Tolin, D. F. (2011). Comorbidity in hoarding disorder. Depression and Anxiety, 28(10), 876-884.