Lesión osteopática de expansión de los ligamentos coracoides

El sistema ligamentario tiene como función principal solidarizar las estructuras osteoarticulares[1] en las que se inserta. En cuanto al esqueleto, los ligamentos unen piezas óseas unidas -- o no- por una articulación. Un exceso de tracción en estas piezas de fijación puede crear una verdadera lesión de expansión (o estiramiento) ligamentaria[2], abriendo el camino a las entesopatías, inestabilidades articulares, elongaciones y otras rupturas ligamentosas. ¡Desde un punto de vista osteopático esta lesión ligamentaria de expansión merece ser bien comprendida y correctamente diagnosticada porque, en este caso, las maniobras de estiramiento, lejos de ser eficaces, están contraindicadas!

[1] Y también viscerales, que será el tema de un próximo artículo.

[2] Por expansión se entiende aquí un estado de tensión en el sentido del alargamiento del ligamento. En el texto se utilizarán de forma equivalente los términos «lesión de estiramiento» y «lesión en diástasis».

Las fibras conjuntivas del sistema ligamentoso forman parte de la continuidad de la red de las líneas de fuerza intraóseas[1] que recorre todo el esqueleto.

Para ilustrar este punto, consideremos la cintura escapular dentro de esta red continua de fibras conjuntivas.

¿ Qué lugar debe ocupar el coracoide[2] en este sistema ? Este proceso masivo parecido al pico de un gran cuervo [3] nos ofrece una amplia gama de ligamentos para explorar.

Como el pez pequeño de Sutherland[4] que navega desde el líquido cefalorraquídeo hacia la red de nervios periféricos, consideremos las direcciones, a través de las fibras ligamentarias, que este último podría tomar prestado desde el coracoide, este « islote de compresión en un océano tensión»[5].

[1] Esta red de líneas de fuerza, destacada por Paul Chauffour y Eric Prat en la década de 2000, puede ser el escenario de lesiones osteopáticas que requieren un tratamiento especial. Leer al respecto :    El Enlace Mecánico Osteopático : Lesiones osteopáticas del hueso, P. Chauffour, E. Prat, J. Michaud, Editions Sully

[2] El coracoide: el sustantivo masculino de proceso coracoide (nueva nomenclatura) es preferido al sustantivo femenino de la apófisis coracoides (antigua nomenclatura).

[3] Etimológicamente, coracoides viene del griego antiguo korakos, «cuervo» y Eidos, «forma», por analogía al pico voluminoso del gran cuervo (Corvus corax) que lo distingue de sus congéneres.

[4] Enseñanzas en la ciencia de la osteopatía, William Garner Sutherland D.O., un paseo del vairon pp 227-232

[5] Buckminster Fuller (1895-1983), arquitecto estadounidense que estableció los primeros principios de la tenseguridad. 

La gama de ligamentos coracoides

1)  El ligamento coracoacromial

Tendido desde el borde anterior del acromion hasta el extremo anterior del borde lateral del coracoides, es un ligamento que tiene la particularidad de insertarse en 2 partes de un mismo hueso.      

El ligamento coracoacromial participa en la bóveda acromiocoracoidal que cubre el paso de los tendones de los músculos supraespinosos y largo del bíceps. La cara profunda del ligamento y su borde lateral se encuentran así directamente en contacto con la bursa subacromial y, en función de la posición de la articulación glenohumeral, con las bursas subdeltoideas y subescapular. 

La rama acromial de la arteria torácica acromial atraviesa este ligamento de la cara superficial a la cara profunda para vascular la articulación acromioclavicular.

Este ligamento coracoacromial está pretensado[1] : en una sección, cada uno de los dos segmentos se retrae hacia su inserción, como un resorte estirado y seccionado.

[1]  Biomecánica del hombro, de la teoría a la clínica, P. Blaimont et A. Taheri, Springer pp 89-93

Pretensado del ligamento coracoacromial

Radiografía de una vista de perfil de Lamy

Su función biomecánica es estabilizar la bóveda acromiocoracoidal, flexible y sometida a tensiones musculares[1]. De hecho, bajo el efecto de las flexiones divergentes del trapecio y de los músculos infracoracoides, la bóveda tiende a aumentar su radio de curvatura. Un exceso de flexiones musculares nos permite así contemplar un mecanismo lesional osteopático de estiramiento: la « diástasis[2] » del ligamento coracoacromial.  

Clínicamente, esta lesión osteopática ligamentaria parece participar en gran medida en el desequilibrio del arco, distonías musculares del complejo del hombro y entesopatías acromiales.

Esta tensión excesiva del ligamento, más rígida y agresiva hacia los elementos que cubre, favorece los síndromes de aprisionamiento[3], las tendinitis degenerativas y las rupturas del manguito rotador. Además, la compresión de la rama arteriosa acromial podría afectar a la vascularización de la articulación acromiclavicular.

[1] Las interpretaciones de su papel fisiológico difieren según los autores.

[2] Etimológicamente, diástasis significa «separación» en griego antiguo. Médicamente, se trata de una separación anormal entre dos elementos anatómicos distintos pero normalmente unidos entre sí. El término se repite aquí en su aceptación osteopática para evocar una tensión anormalmente fijada en divergencia.

[3] Impingement syndrome.

Test de compresión del ligamento coracoacromial

Para testar el ligamento en compresión[1], aplicamos un contacto inferior en la cara media del extremo anterior del coracoide y, del otro lado, un contacto superior en la cara craneal del extremo distal del acromion. La compresión se ejerce en el eje del ligamento: hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera.

2) El ligamento supraescapular[2]

Retomemos el recorrido de los ligamentos coracoides. El pequeño pez se dirige ahora hacia atrás, hacia la inserción del ligamento supraescapular. Se extiende desde la base del coracoide hasta el extremo medio de la incisión escapular, está orientado en el eje de la porción horizontal del coracoide. Este ligamento transforma la incisión escapular en un canal, dejando paso al nervio supraescapular[3]. El test de compresión evalúa aquí una posible lesión osteopática en diástasis del ligamento con el riesgo de irritación del nervio subyacente[4].

[1] Por test en compresión de un ligamento, nos referimos a un test en dirección a la aproximación (convergencia) de sus puntos de fijación. Este test está destinado a ver si el ligamento no sufre de un exceso de tracción (divergencia).

[2] También conocido como ligamento transverso superior de la escápula o ligamento coracoidal.

[3] Tenga en cuenta que la arteria supraescapular que pasa por encima del ligamento supraescapular se salvará aquí de un posible conflicto del canal.

[4] El Enlace Mecánico Osteopático : Puntos clave del sistema nervioso periférico, P. Chauffour, E. Prat, J. Michaud, Editions Sully, pp 122-123  et 184-185.

Test en compresión del ligamento supraescapular

Los 2 contactos se aplican en convergencia entre el extremo anterior del coracoide y la base media de la espina de la escápula[1].

3) Los ligamentos conoide y trapezoide  

Ahora veamos la parte superior del coracoide. La parte posterior da origen al ligamento conoide y la parte media al ligamento trapezoide. Ambos suspensores de la escápula[2], se insertan en el 1/3 lateral de la clavícula, cara caudal, y aseguran su estabilidad en los 3 planos del espacio. Su implicación en los esguinces acromiclaviculares[3] debe considerar las correspondientes lesiones osteopáticas de estiramiento ligamentario.

El ligamento conoide, más posterior y medial, se orienta verticalmente, en abanico, hasta el tubérculo conoide. Se tensa especialmente en el movimiento de extensión del hombro.

El ligamento trapezoide, situado delante y fuera del conoide, se dirige hacia arriba y hacia fuera para insertarse en la línea trapezoide, del tubérculo conoide al ángulo anterolateral de la clavícula. Por su parte, está particularmente tenso en el movimiento de flexión del hombro.

[1] Este test ligamentario corresponde al test de compresión de la línea de fuerza de la porción horizontal del coracoide poniendo el foco en el ligamento. 

[2] En el mecanismo lesional de una disyunción acromioclavicular, la escápula y el acromion se bajan más que la clavícula no suba: https://www.centre-epaulemain-besancon.fr/chirurgies-pratiquees/epaule/clavicule/disjonction-acromio-claviculaire/  

[3] Classification de Rockwood.

La cruz ligamentaria y muscular del coracoides 

Observemos que en compañía del ligamento coracoacromial, el aparato ligamentario tiene bien por función suspender el coracoides como contrapunto de las flexiones musculares inferiores.

Test en compresión de ligamentos trapezoidales (T) y conoides (C)

Los contactos se aplican en convergencia entre el coracoide y la clavícula, en proyección de las inserciones ligamentosas. En la práctica, una presión sobre la parte inferior del coracoide dirigida hacia arriba, en cambio, ejercerá presión sobre el ligamento conoide. Una presión, dirigida hacia arriba y ligeramente hacia afuera, se dirigirá más selectivamente al ligamento trapezoidal.

Es posible combinar esta prueba con el test de diástasis acromioclavicular[1] añadiendo un apoyo en el ángulo posterior del acromion.

Además, algunos autores hablan de los engrosamientos de la fascia clavipectoral como «ligamentos» coracoclaviculares mediales y laterales[2]. La banda fascial coracoclavicular medial, más o menos desarrollada y palpable según la persona, puede justificar extender el test de compresión a la parte media de la clavícula.

4) El ligamento coracoidal

Acabemos con la radiación del ligamento coracoidal.

Rellenando el espacio del intervalo de los rotadores, este ligamento se inserta en la vertiente superlateral del coracoides y se orienta horizontalmente hacia la cabeza humeral. Un haz se dirige hacia el tubérculo mayor de la cabeza humeral, el otro hacia el tubérculo menor, atando la parte tendinosa de la porción larga a lo largo del músculo bíceps brachial[3]. En aras de la exhaustividad, cabe señalar la existencia de un haz profundo: el ligamento coracoglenoideo, que se extiende desde la parte posterior del borde lateral del coracoide hasta el reborde glenoideo de la escápula.

También conocido como ligamento suspensor del hombro[4], la denominación es desde el principio prometedora para encontrar posibles lesiones en estiramiento. Sin embargo, en la práctica, la tensión en compresión del ligamento a través del coracoide presenta ciertas dificultades técnicas.

La tensión del ligamento a través de la base media de la espina de la escápula hacia el troquín y el troquíter es más relevante. El test de convergencia corresponde entonces a una especificidad del test de compresión de la articulación glenohumeral[5].

[1] Se enseña en Práctica EMO2

[2] Desde la parte superior del coracoide, la expansión fascial medial termina en el borde anterior del surco del músculo subclavio. La expansión lateral termina, por el contrario, entre las inserciones claviculares de los ligamentos trapezoidal y conoide.

[3] El espacio rellenado por estos dos haces corresponde al intervalo de los rotadores, zona de debilidad de la articulación glenohumeral y polea de reflexión del tendón del largo bíceps, que conviene saber tratar en osteopatía: se enseña en  Práctica EMO temática Hombro.

[4] «La influencia estabilizadora de los elementos horizontales activos y pasivos encuentra su explicación en la orientación de la cavidad glenoidal, cuya pendiente provoca la tensión automática de los ligamentos anterosuperiores». Biomecánica del hombro, de la teoría a la clínica, P. Blaimont et A. Taheri, Springer p108

[5] Se enseña en Práctica EMO2

Test en compresión del ligamento coracoidal

El concepto de lesión ligamentaria de expansión, en la continuidad de las líneas de fuerza intraóseas, nos invita a considerar la trama de una red continua que recorre las fascias de diferentes densidades. Además de los posibles factores traumáticos, la relación de fuerza desigual entre tracción muscular y suspensión ligamentaria favorece la divergencia de las estructuras osteoarticulares. Para tener en cuenta este concepto, el terapeuta experimentado tendrá entonces ventaja al añadir, a su examen general o específico[1] del hombro, los diferentes test de compresión de ligamentos coracoides aquí descritos.

Cuando se ha diagnosticado correctamente (test de compresión positivo), la lesión de expansión ligamentaria será corregida por Recoil. En este caso concreto de una lesión de expansión, la corrección se efectuará a partir de los dos puntos de contacto que resisten el test de compresión, poniendo el foco en el ligamento, como si se quisiera acercar sus inserciones. Este modelo de tratamiento que consiste en ajustar dos estructuras en lesión para actuar sobre un elemento anatómico intermedio se encuentra, con variantes, en el concepto de tratamiento combinado tal como lo hemos desarrollado[2]. 

[1] Test específico: test en tensión para detallar una estructura en lesión osteopática. El test específico tiene como objetivo identificar el elemento de la estructura a tratar (punto de bloqueo). Los test específicos no forman parte del examen general, sino que se efectúan únicamente en la fase preparatoria del tratamiento

[2] artículo Blog : El Enlace Mecánico Osteopático : Evolución y Perspectivas

¡Abandonemos el hábito infundado de estirar los ligamentos a toda velocidad! Sepamos considerarlos como posibles víctimas de un exceso de tensión. En este caso, piden ser aliviados por un ajuste específico en la aproximación de las piezas óseas a las que se adhieren.

Nicolas Caen DO