Tandlægebladet 5 - 2011

NR. 5 TANDLÆGEBLADET APRIL

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 115

2011 . 115 . 341-428

Nu er det definitivt slut med at bakse i evigheder – aftrykket har fået sin fulddigitale afløser!

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD APRIL 2011

Ønsker du at tage det digitale aftryk og sende det videre til laboratoriet – eller ønsker du at fræse restaureringen ud på klinikken, mens patienten venter? Vi har den CAD/CAM løsning, som passer til dig og din klinik! Kontakt Carsten Rathlou hos Plandent på telefon 43 66 44 44 – og hør om mulighederne!

Tema: Mundtørhed Fokus på udredning, diagnostik og behandlingsmuligheder

AUTORITET. Tandlæger forsømmer ledelse RESULTAT. Tilfredshed med overenskomsterne på det offentlige område

129390_TB0511_Omslag.indd 4-6

13/04/11 11.30

XO units – Hvorfor nøjes, nĂĽr du har rĂĽd til det bedste

� Giv mig noget, der virker hurtigt – sü er jeg interesseret.� Patient

Den nye Sensodyne Rapid – øjeblikkelig smertelindring til sensitive tĂŚnder Hvordan fungerer Sensodyne Rapid? Formuleringen med strontiumacetat blokerer dentinkanalerne i dybden.1,2

Sensodyne Rapid: 8 +(-(1* #.*3,$-2$0$2 +(-#0(-&3,4 8 (0*$0 $%2$0 *3- 1$*3-#$0*3 8 .*3,$-2$0$2 + -&4 0(& +(-#0(-& 4$# !03& 2. & -&$ # &+(&24 8 * !$0 $- #5! 150$0$1(12$-2 !+.*$0(-& % #$-2(-* - +$0-$1, 2 8 +.*$0(-&$- ./0$2'.+#$1 $%2$0 ,(-322$01 150$/=4(0*-(-& (- 4(20.2

$%$0$-"$0 -%($+# .& ##5 +(- $0(.#.-2.+ 0*(-1.- .& (++1.- +(- $-2 1.- $2 + +(- $-2 3&'$1 $2 + +(- $-2

Leasing fra kun kr./dag

214

En unit er dit vigtigste arbejdsredskab. Du skal arbejde sammen med den i mange ĂĽr, og det vil derfor altid vĂŚre en fordel at investere i en unit, der til fulde lever op til dine krav og ønsker. Ă˜konomisk er forskellen pĂĽ det bedste og det nĂŚstbedste minimal. Lige nu kan du eksempelvis fĂĽ en XO unit til en leasingpris af kun kr. 214 pr. dag – en lille investering i stor arbejdsglĂŚde. SĂĽ hvorfor nøjes med det nĂŚstbedste arbejdsredskab, nĂĽr du kan fĂĽ en XO unit, der giver dig masser af fordele: t .VMJHIFE GPS BU PQUJNFSF EJOF BSCFKETHBOHF TĂŒ FÄŠ FLUJWJUFUFO pĂĽ klinikken forbedres t 6OJL GVOLUJPOBMJUFU EFS HJWFS OZF NVMJHIFEFS J EJOF CFIBOEMJOHFS

Giv os en time – sĂĽ giver vi dig en god oplevelse Book et møde enten pĂĽ din klinik eller J WPSFT TIPXSPPNT IWPS EV LBO I“SF mere om de fordele, en XO unit kan give dig. SĂĽ kvitterer vi med en god oplevelse i form af 2 biografbilletter. 3JOH UJM PT QĂŒ UFMFGPO GPS BU bestille et besøg.

E13078 2011/02

8 -#$'.+#$0 6 3.0

t &O n PU EFTJHOFU VOJU TPN EJOF QBUJFOUFS WJM TÂ?UUF QSJT QĂŒ – ogsĂĽ hvad angĂĽr komfort t &O VOJU EFS HJWFS EJH EF CFETUF FSHPOPNJTLF BSCFKETCFUJOHFMTFS

$# !03& ( '$-'.+# 2(+ (-1203*2(.-$0-$ /= / *-(-&$-

GlaxoSmithKline (GSK) er en af verdens førende forskningsbaserede medicinalvirksomheder. Via vores nyetablerede skandinaviske division GSK Dental tilbyder vi dansk tandplejepersonale faktabaseret information og rüdgivning for at hjÌlpe dem med at hjÌlpe deres patienter.

LÌs mere pü www.nordenta.dk For mere information kan du maile til vores produktchefer: dental.dk@gsk.com For at bestille gratis vareprøver kan du ringe pü: 44 86 10 88

/PSEFOUB " 4 r /ZEBNTWFK )“SOJOH r 5MG /BWFSMBOE (MPTUSVQ r 5MG XXX OPSEFOUB EL

129390_TB0511_Omslag.indd 2-3

13/04/11 11.30

INDHOLD 341

355

INDHOLD

TEMA:

KORT & GODT

MUNDTØRHED

344 Leder: Bertel Haarder og Tandlægeforeningen enige om at ophæve fireårsregel 346 Tandklinikker får formentlig friere ejerskabsforhold 346 Ny kampagne om tandtraumer 346 Rygere får mere caries 347 Afstemningsresultat fra VOXPOP’en i Tandlægebladet nr. 4 347 Tandlæger skal rådgive forældre om børns sukkerindtag 348 Fireårsreglen er ophævet i udkast til ny bekendtgørelse 348 Nyt sundhedsmagasin fokuserer på tandsundhed 350 Tandlægestuderendes og eksperters evne til at matche simulerede ante og post mortem-røntgenbilleder af tænder i humane kranier 351 Ændring af curriculum og lærerrollen og studerendes rolle i undervisningslokalet – en procesbeskrivelse og analyse af udmøntning af reformen i forbindelse med kursus i oral mikrobiologi 352 Boganmeldelser 353 VOXPOP:Tør du lede dine ansatte?

Læs mere om spytkirtlens struktur og funktion på side 356

VIDENSKAB & KLINIK

»Resultatet af overenskomstforhandlingerne er de bedst mulige i forhold til den givne situation

355 Faglig leder: Tema om mundtørhed 356 Dynesen AW, Jensen SB, Pedersen AML. Spytkirtlernes normale struktur og funktion 366 Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Xerostomi og nedsat spytsekretion: demografiske aspekter og årsager 374 Pedersen AML, Dynesen AW, Jensen SB. Udredning af xerostomi og nedsat spytsekretion 384 Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Behandlingsmuligheder ved xerostomi og nedsat spytsekretion

HENRIK NIELSEN, NÆSTFORMAND I TANDLÆGEFORENINGEN PÅ DET OFFENTLIGE OMRÅDE. SIDE 398

394

SAMFUND & ARBEJDSLIV 390 394 396 398 402

»ALLE REAGERER POSITIVT PÅ DEN ANERKENDENDE TILGANG«

Tandlæger skal lære at lede Ung klinikleder bruger anerkendende ledelse i praksis Ledelsesordbog: Styr på begreberne Nye toårige overenskomster er i hus Vigtigt at vide

SERVICESIDER Navne Kalender Kollegiale henvisninger Tandlægeforeningens kollegahjælp Stillinger Køb og salg Leverandørhenvisninger Næste nummer

FOTO: MICHAEL BO RASMUSSEN

404 408 414 419 420 422 424 428

129390_TB0511.indd 341

Læs mere om kliniklederens erfaring med anerkendende ledelse på side 394

13/04/11 11.34

342

Om Tandlægebladet Danish Dental Journal nr. 5, april 2011, årg. 115 Forsidefoto: Jakob Hunosøe Tandlægebladets redaktion Nils-Erik Fiehn, lektor, dr.odont. (ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør), nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør), tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist), gan@tdl.dk Winnie Brodam (journalist), wb@tdl.dk Sidsel Svane (redaktionel medarbejder), sis@tdl.dk Claus Kloster Elbæk (studentermedhjælp), cke@tdl.dk Fagredaktion

Tandlægebladet er Tandlægeforeningens medlemmers blad. Det er bladets formål at give læserne faglig viden samt at informere og engagere læserne på områder, der er relevante for deres virke som tandlæger og sundhedspersoner. Alle Tandlægeforeningens medlemmer kan komme til orde i Tandlægebladet. Det betyder, at de holdninger, der kommer til udtryk i bladets artikler og øvrige indlæg, ikke nødvendigvis er de samme som Tandlægeforeningens holdninger. Artiklerne i sektionen Videnskab og Klinik redigeres ud fra sundhedsvidenskabelige kriterier. De øvrige artikler i Tandlægebladet redigeres ud fra journalistiske principper om aktualitet, relevans og fairness. Det betyder, at en person, der som part i en sag bliver kritiseret i et debatindlæg eller journalistisk artikel, skal have mulighed for at kommentere kritikken. Tandlægebladets medarbejdere må ikke have nogen økonomiske interesser i produkter, der bliver omtalt i bladets redaktionelle artikler. Hvis forfattere til faglig-videnskabelige artikler eller øvrige faglige indlæg har økonomiske interesser i produkter, som omtales i artiklerne eller har modtaget støtte fra producenter eller firmaer i forbindelse med udarbejdelsen af artiklerne, skal dette oplyses.

Preben Hørsted Bindslev, tandlæge, lektor

Redaktionen

Palle Holmstrup, professor, dr.odont. Flemming Isidor, professor, dr.odont. Annoncer Michael Lentz (annoncechef) ml@tdl.dk Stillings- og rubrikannoncer: Tina Andersen, ta@tdl.dk

Manuskriptvejledning Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på »Om Tandlægebladet« i menuen på forsiden og derefter på »Manuskriptvejledninger«. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Sidsel Svane på e-mail: sis@tdl.dk

Sekretariat: Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg, e-mail: lpe@tdl.dk. Tandlægebladet, Amaliegade 17, postboks 143, 1004 København K. Telefon 70 25 77 11. E-mail: tb@tdl.dk. Internet: www.tandlaegebladet.dk. Tandlægebladet udkommer med 15 numre årligt. Distribueret oplag per nummer: 6.219. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. Udgiver: Tandlægeforeningen. Design og grafisk produktion: Datagraf A/S. ISSN: 0039-9353

Tandlægebladets videnskabelige panel Lisa Bøge Christensen Erik Dabelsteen Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Preben Hørsted Bindslev Flemming Isidor Mats Jontell Stig Karlsson Björn Klinge Sven Kreiborg Lars Matsson Sven Poulsen Jesper Reibel Søren Schou Peter Svensson Svante Twetman Ann Wenzel

Adresser Tandlægeforeningen Amaliegade 17 Postboks 143 1004 København K Telefon 70 25 77 11 Internet: www.tandlaegeforeningen.dk E-mail: info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30 Tandlægernes Tryghedsordninger Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Telefon 39 46 00 80 Internet: www.tdl-tryghed.dk E-mail: web@tdl-tryghed.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00-16.00, fredag 9.00-15.30

Kop og hane. Frederiksberg Kommunale Tandpleje, 2010 Mystik, humor og uhygge er nogle af de ord, som Tandlægebladets forsidefotograf hæfter på forsidebilledet af dette nummer af Tandlægebladet. Igen har Jakob Hunosøe leget med den tynde nylonsnor, som tryllekunstnere benytter for at give illusionen af, at den kommunale tandklinik på Finsensvej på Frederiksberg har magiske vandstråler, der kan forbinde kop og hane.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 342

13/04/11 11.34

SH ROADrhus A R E C aj Å

OW

LPRO , 17. m NOBE. maj København

NobelProcera

TM

Biokompatible og præcise barreløsninger til hybridproteser.

En bred vifte af løsninger til faste og aftagelige hybridproteser.

Individuelt tilpassede barreløsninger fræset ud af let og biokompatibelt kirurgisk titanium.

Nem behandling med Replace Select TC: enkel ettrinsprotokol og platformsadgang på blødtvævsniveau.

Den perfekte pasform betyder ideel belastningsoverføring samt en holdbar og stabile konstruktion.

Følgende laboratorier har den nye NobelProcera scanner og kan fremstille ovennævnte produkt

NYHED

© Nobel Biocare Services AG, 2011. Alle rettigheder forbeholdes. Nobel Biocare, Nobel Biocare-logoet og alle andre varemærker er, hvis intet andet angives eller tydeligt fremgår af sammenhængen i et bestemt tilfælde, varemærker tilhørende Nobel Biocar

3

Et ideelt match med Replace Select TCimplantater

Oplev en ny verden med høj præcision og hurtigt og omkostningseffektivt CAD/CAM-tandlægearbejde. Dit laboratorium scanner og konstruerer individuelt tilpassede implantatfundamenter til overmundsproteser for alle indikationer i NobelProcera Software – faste og udtagelige, fra billige løsninger til meget avancerede, for en række

Bruuns dentallaboratorium Mogens Larsen dentallaboratorium LB dental Eimond Rehde dentallaboratorium Codent dentallaboratorium Kim Bay dentalaboratorium Dall dental Hjørring dental

forskellige fikseringstyper og implantatsystemer. Alle barrer udfræses af en blok biokompatibelt kirurgisk titanium på en NobelProcera-produktionsfacilitet. Dermed opnås lette og stærke fundamenter uden svejsesømme eller problemer med porøsitet. Kan uden bekymringer bruges sammen med det nye Replace Select TC, et blødt-

tlf tlf tlf tlf tlf tlf tlf tlf

36 66 62 74 86 86 70 98

70 13 61 67 12 13 26 92

18 40 48 19 14 19 14 18

05 88 88 75 26 60 45 78

vævsniveauimplantat med ettrinsprotokoller og kortere behandlingstid. Nobel Biocare er verdens førende virksomhed inden for innovative og videnskabsbaserede dentalløsninger. Kontakt en salgsrepræsentant fra Nobel Biocare på 39 40 48 46, eller besøg vores websted for at få flere oplysninger. www.nobelbiocare.com

Ansvarsfraskrivelse: Visse produkter er muligvis ikke myndighedsgodkendt/frigivet til salg på alle markeder. Kontakt det lokale Nobel Biocare-salgskontor, hvis du vil have oplysninger om det aktuelle produktsortiment og det tilgængelige sortiment.

129390_TB0511.indd 343

13/04/11 11.34

344 KORT & GODT LEDER

Bertel Haarder og Tandlægeforeningen enige om at ophæve fireårsregel » Tandlægers jobmæssige mobilitet vil blive større, og i forhold til de gældende regler vil der være tale om en liberalisering, vi bakker op om SUSANNE ANDERSEN FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGEN

I

ndenrigs- og Sundhedsministeriet lægger nu op til at lempe reglerne for tandlægers opnåelse af ret til selvstændigt virke. Et oplæg fra ministeriet var ved redaktionens slutning til såkaldt høring, og hvis høringsfasen ikke fører til ændringer, vil reglerne blive lempet, således at der ikke længere vil være en tidsfrist på fire år efter endt uddannelse for opnåelse af ret til selvstændigt virke. Man skal altid passe på ikke at glæde sig for tidligt, men jeg vil alligevel være så optimistisk at tro på, at mange måneders hårdt arbejde fra Tandlægeforeningens side nu ser ud til at bære frugt. Det er rigtig glædeligt, at Bertel Haarder er enig med os. Indenrigs- og sundhedsministeren er nået frem til at foreslå en fornuftig og ansvarlig løsning på et stort problem. Med en ophævelse af fireårsreglen bliver det muligt for flere tandlæger at opfylde de krav, der er knyttet til at opnå ret til selvstændigt virke. Dermed bliver det lettere at sikre en fortsat tandplejedækning også i landets yderområder. Samtidig vil lempelsen give tandlæger en større frihed til at skifte spor senere i arbejdslivet. Eksempelvis vil en tandlæge, der efter en del år som ansat i privat praksis ønsker at blive leder inden for den kommunale tandpleje, kunne foretage et sådant skift i sit arbejdsliv. Tandlægers jobmæssige mobilitet vil på den måde blive større, og i forhold til de gældende regler vil der være tale om en liberalisering, som vi kun kan bakke op om. I forbindelse med vores indsats for at få lempet reglerne har vi fået stor hjælp fra de unge tandlæger, som har bistået os med at dokumentere problemets omfang. Jeg vil gerne hermed sige tak til alle de unge kolleger, som har fortalt os om deres jobsøgning og indsats i øvrigt for at opnå ret til selvstændigt virke. Det foreløbige resultat viser, at hvis vi hjælper hinanden, har argumenterne i orden og går konstruktivt ind i dialogen med politikere og myndigheder – så er de også åbne over for at lytte til os.

FOTO: LIZETTE KABRÉ

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 344

13/04/11 11.34

Gør hverdagen lettere …

Vidste du at vi årligt udbetaler 1 million kr. i barselsdagpenge?

Kontakt Tandlægernes Tryghedsordninger på tlf. 39 46 00 80 Vi støtter Tandsundhed uden grænser

129390_TB0511.indd 345

13/04/11 11.34

346 KORT & GODT

Tandklinikker får formentlig friere ejerskabsforhold Tandklinikkers ejerskabsforhold står til at blive liberaliseret. Det skriver netavisen n Altinget.dk, som er kommet i besiddelse af et udkast til en aftaletekst til en konkurr rencepakke, som erhvervsminister Brian Mikkelsen (K) og alle Folketingets partier undtagen Enhedslisten har forhandlet om et stykke tid. Ifølge Altinget.dk står der bl.a. i udkastet, at »der skal åbnes for friere ejerskabsforhold på tandlægeområdet og i almen praksis med henblik på at opnå en øgett produktivitet og mulighed for, at gevinsterne kommer det offentlige til gode.« Men ifølge Altinget.dk er det indtil videre meget løst formuleret, hvor omfattende liberaliseringen skal være. Politikerne vil først efter en analyse vælge mellem en række modeller, der liberaliserer området mere eller mindre. Tandlægebladet følger sagen.

Ny kampagne om tandtraumer Alt for mange forældre, lærere, pædagoger og idrætsledere ved ikke, hvad man skal gøre, hvis et barn pådrager sig et tandtraume. Det vil Børneulykkesfonden og Tandlægeforeningen nu gøre noget ved. Børneulykkesfonden lancerer derfor i samarbejde med Tandlægeforeningen kampagnen »Pas på tandskaden«. Formålet med kampagnen er at informere om forebyggelse af tandtraumer og give forældre, bedsteforældre og fagfolk, der arbejder med børn, en grundviden om, hvad man skal gøre, hvis uheldet er ude. Med kampagnen introduceres figuren »Hr. Tandskade«, som vil være et fast indslag i det materiale, der vil blive udsendt til skoler, idrætshalle idrætshaller, biblioteker og tandklinikker. Kampagnen sættes i gang i slutningen af april. Kampagnemateriallet består bl.a. af plakater og flyers. Desuden vil Børneulykkesfonden og Tandlægeforeningen viaa websiden tandskaden.dk sætte fokus på emnet. Børneulykkessfonden arbejder for at gøre det mere trygt og siikkert at være barn i Danmark. Fonden har tidliigere gennemført kampagner om sikkerhed i vandet, i trafikken og på hesteryg. Bag Børneulykkesffonden står forsikringsselskabet Codan o og landets største børnehospital, H.C. Andersen A Børnehospital, der hører und der Odense Universitetshospital.

Rygere får mere caries Storrygerne havde næsten dobbelt så meget caries som ikkerygerne i en italiensk undersøgelse, der er publiceret i tidsskriftet Caries Research. Undersøgelsen omfatter 763 unge mænd fra et italiensk militærakademi: 126 ikkerygere, 200 moderate rygere samt 436 storrygere. Storrygerne havde et gennemsnitligt DS på 1,1, mens ikkerygernes DS kun var 0,6 – såvel DS som DMFS var signifikant højere hos storrygerne. De italienske forskere konkluderer, at der er en sammenhæng imellem caries og rygning.

Campusa G, Cagetti MG, Senna A et al. Does smoking increase risk for caries? A cross-sectional study in an Italian Military Academy. Caries Res 2011;45:40-6.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 346

13/04/11 11.34

KORT & GODT 347

VOXPOP

69% er glade for deres arbejdsliv som tandlæger. Tallet er et resultat af en afstemning på Tandlaegebladet.dk af voxpop-spørgsmålet fra forrige nummer af Tandlægebladet. 81 brugere deltog i afstemningen, og 17 % er ikke tilfredse med deres arbejdsliv som tandlæger. 14 % svarede »ved ikke«. Deltag i afstemningen af dette nummers voxpop-spørgsmål på Tandlaegebladet.dk.

Vidste du at … … danskere i gennemsnit drikker over 100 liter sodavand årligt? Det svarer til 7 kg sukker pr. person om året. Sodavand er dermed det enkeltprodukt, der bidrager mest til danskernes sukkerindtag. Kilde: www.fdb.dk

Tandlæg ger skal rådg give forældre om børns sukkerindtag Seks ud af 10 bø ørn og g unge g får for meg get sukker. Samtidig g viser en overraskende undersøg øgelse fra DTU Fød ø evareinstituttet,, at hele 13 ud af 16 forældrepar undervurderer deres børns sukkerindtag – til trods for at de mener, de har kontrol over det og i øvrigt har regler for, hvornår børnene må nyde søde sager. Forældrene kender desuden ikke nok til sunde alternativer, når det gælder mellemmåltider. Men nu er der hjælp at hente. Fødevarestyrelsen har i samarbejde med Tandlægeforeningen og De Offentlige Tandlæger (tid (t idll. T TNL NL)) ud udar arbe bejd jdet et to to ny nyee pl plak akat ater er, de derr sk skal al h hjæ jælp lpee bø børn rn o og g de dere ress fo foræ ræld ldre re m med ed a att mi mini nime mere re d det et da dagl glig igee su sukk kker erin indt dtag ag. Plakaterne kan med fordel hænges op på tandklinikken. Her kan de nemlig danne udgangspunkt for en snak k om,, hvord dan sukk kkervaner kan br yd ydes og g forb bedres. d Den ene, »Sukkerspionen«, lægger op til leg, hvor man skal gætte sig frem til antallet af sukkerknalder i en række populære produkter. Sukkero ke ropl plys ysni ning nger erne ne p på å pl plak akat aten en eerr tæ tænk nktt so som m øj øjen enåb åbne nere re, da m mæn ængd gden en a aff sukker i de viste produkter er uvis for mange både store og små. Den anden plakat, »Hvad snack’er du?«, sætter fokus på mellemmåltider. Den D er tænkt k som et værk ktøj, j som sundh dhed dsprofes f sion i ell lle kan k anvend de i deres dialog med forældre, børn og unge, såå de kan guides til at vælge nogle sundere – eller bare mellemsunde – snacks. Ofte giver forældre deres børn kiks og frugtyoghurt som mellemmåltider, fordi de tror, det er sundt. Men reelt får børnene et ordentligt skud sukker. Send en mail til mbr@tdl.dk, hvis du er interesseret i at få plakaterne tilsendt. De er gratis, men du skal selv betale porto + ekspeditionsgebyr.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 347

13/04/11 11.34

348 KORT & GODT

Fireårsreglen er ophævet i udkast til ny bekendtgørelse Indenrigs- og Sundhedsministeriet har udarbejdet et nyt udkast til bekendtgørelsen om ret til selvstændigt virke som tandlæge. Og det lader til, at Tandlægeforr eningens synspunkter er blevet hørt. Den såkaldte fireårsregel er nemlig ikke at finde i det nye udkast, og dermed ser det ud til, at tandlæger ikke længere skal have en tidsfrist hængende over hovedet, når de skal søge om ret til selvstændigt virke. – Vi er meget tilfredse med udkastet til den nye bekendtgørelse. Det ser fornuftigt ud, og vi kan konstatere, at vores argumenter er blevet hørt, forklarer Anders Hasselbalch Christensen fra Tandlægeforeningens hovedbestyrelse og henviser til foreningens kandidatundersøgelse fra 2010, der viste, at fireårsreglen allerede

har skabt flaskehalsproblemer blandt kandidater fra 2008 og 2009. Problemer, der på sigt kunne betyde, at der ville blive færre potentielle klinikejere og færre potentielle ledere i den offentlige sektor, ligesom tandplejedækningen i landets yderområder kunne være truet. Det glæder derfor også Anders Hasselbalch Christensen, at ministeriet har oplyst, at tandlæger, som allerede er begyndt på at opnå ret til selvstændigt virke, også vil være omfattet af den nye bekendtgørelse. Men i første omgang er udkastet til den nye bekendtgørelse sendt til høring blandt de parter, der gennem det sidste år har deltaget i drøftelserne, herunder Tandlægeforeningen. Den endelige bekendtgørelse forventes at være klar i løbet af 2011.

Nyt sundhedsmagasin fokuserer på tandsundhed Nyheder om tænder og tandpleje kommer til at spille en fast rolle i det nye helsemagasin Sundhed. Fremover vil Tandlægeforeningen levere korte patientrelevante nyheder til en fast side i bladet, og magasinet vil fra tid til anden også bringe større patientrelevante artikler om oral sundhed. Magasinet Sundhed er etableret i slutningen af 2010 og udkommer i april for fjerde gang. Magasinet redigeres af Jesper Bo Bendtsen, som tidligere bl.a. har været chefredaktør på Helse. – Magasinet Sundhed skal være mediet, hvor danskerne kan få seriøs, troværdig og målrettet information om almen sundhed og livsstil. Samtidig skal det give gode råd og tip om forebyggelse, så læserne i det omfang, det er fysisk muligt, selv kan gøre en aktiv indsats for at påvirke deres liv i

en sund retning. Det er mit ønske, at bladet bliver den sundhedsvidenskabelige verdens talerør til patienterne, siger Jesper Bo Bendtsen. Derfor er det også Jesper Bo Bendtsens ambition, at rigtig mange tandlæger vil have bladet liggende fremme i venteværelset, ligesom bladet skal distribueres via apoteker, læger og fysioterapeuter. Tandlægeforeningen har derfor lavet en samarbejdsaftale med magasinet, hvor foreningens medlemmer kan tegne et abonnement på magasinet Sundhed og modtage de 11 årlige numre med rabat. Læs mere om rabat på abonnementet på magasinet Sundhed på Tdlnet. dk. Når du har logget dig ind på Tdlnet. dk, skal du klikke på »Medlemstilbud« i den blå menubjælke på forsiden.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 348

13/04/11 11.34

Nykredit er en bank, der kan bidrage aktivt til din virksomhed

Nykredit er en ny bank, som baserer sig på 160 år med realkredit. Derfor tager vores finansielle rådgivning udgangspunkt i virksomhedens samlede balance, så du får det fulde overblik. Samtidig får du en aktiv samarbejdspartner, som kan bidrage til væksten i din virksomhed – fx med konkrete forslag til fleksible finansieringsløsninger eller placering af overskudslikviditet og opsparing. Kontakt et af vores 34 rådgivningscentre på 70 22 28 33 eller se på nykredit.dk/tandlaege, hvad en ny bank kan gøre for din virksomhed.

Tænk nyt

129390_TB0511.indd 349

13/04/11 11.34

350 KORT & GODT

Dansk forskning internationalt

Abstract

Tandlægestuderendes og eksperters evne til at matche simulerede ante og post mortem-røntgenbilleder af tænder i humane kranier Ann Wenzel, Allan Richards og Jens Heidmann Afdeling for Oral Radiologi, Afdeling for Tandsygdomslære og IT-sektionen, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet

Formål At bedømme tandlægestuderendes evne til at matche simulerede ante og post mortem-røntgenbilleder optaget af tænderne i humane kranier, hvor »eksperter« fungerede som kontrolgruppe. Følgende blev bedømt: 1) antallet af post mortem-optagelser, der var behov for, før en beslutning om match blev taget, 2) rigtigheden af den besluttede match og 3) den tid, man brugte for at beslutte, om der var en match. Metoder Film-bitewings (BW) blev optaget i hver side af 51 tandbærende, tørre humane kranier (ante mortem-billeder, a.m.). Nogle tænder var løse; ingen tænder havde restaureringer. Løse tænder blev fjernet, og fire BW og periapikale billeder af tænderne blev optaget med en digital sensor (post mortem-billeder, p.m.). 102 korrekt matchende og 102 ikke-matchende BW-par blev konstrueret. 10 tandlægestuderende og tre eksperter (en radiolog og to retsodontologer) bedømte BW-parrene som følger: »en sikker match«, »en sikker ikke-match«, eller »usikker på, om det er match«. Når en observatør var »usikker på en match«, fik denne to ekstra p.m.-BW; alle tænder fra hjørnetanden til sidste molar var derefter til stede i p.m.-BW. Hvis man igen var »usikker«, fik observatøren også alle de periapikale p.m.-billeder. De digitale p.m.-billeder vistes på en 17” skærm, mens a.m.-filmene sås på en lyskasse med en røntgenkikkert. Programmet med de digitale billeder styrede samtidig, hvilke a.m.- og p.m.-billeder, en observatør skulle sammenligne, indtil en endelig beslutning om match/ikke-match var taget for alle 204 cases.

Resultater Eksperterne behøvede i de allerfleste tilfælde kun en enkelt p.m.BW for at beslutte sig til, om et billedpar var en match eller en ikke-match. Ni studerende scorede signifikant flere »usikker« (mellem 23 % og 42 %) end nogen af eksperterne (P < 0,05). Alle studerende og en af eksperterne scorede stadig et antal billedpar som »usikker«, selv når både en anterior og en posterior p.m.-BW var til rådighed. Ingen af eksperterne, men halvdelen af de studerende havde falsk-positive scorer (dvs. de scorede »en sikker match«, mens det korrekte var en ikke-match). En af de studerende havde 16 falsk-positive scorer. Alle studerende, undtagen en, brugte kortere tid på at beslutte, om et billedpar var en match, end eksperterne gjorde (P < 0,001).

Konklusion Halvdelen af de tandlægestuderende matchede simulerede ante og post mortem-billeder lige så rigtigt som eksperter, men de behøvede mange flere p.m.-billeder, før de besluttede sig. Dette vil blive lettere med udbredelsen af digital røntgenteknik også på katastrofesteder, hvor man dog stadig i en årrække vil modtage filmbaserede ante mortem-billeder. Denne simulationstest kan anvendes til at identificere observatører med evner for mønstergenkendelse, før disse deltager i identifikationsopgaver.

Wenzel A, Richards A, Heidmann J. Matching simulated ante- and post-mortem dental radiographs from human skulls by dental students and experts: testing skills for pattern recognition. J Forensic Odontostomatol 2010;28:5-12.

Søger du en ny medarbejder? – Gå ind på Dentaljob.dk og opret en jobannonce

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 350

13/04/11 11.34

KORT & GODT 351

Dansk forskning internationalt

Abstract

Ændring af curriculum og lærerrollen og studerendes rolle i undervisningslokalet – en procesbeskrivelse og analyse af udmøntning af reformen i forbindelse med kursus i oral mikrobiologi Ingeborg Netterstrøm1, Nils-Erik Fiehn2 og Tove Larsen2 1 Institut for Ledelse og Organisation, Forsvarsakademiet, 2Afdeling for Oral Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Et nyt curriculum blev introduceret på Tandlægeskolen i København i 2005. Det indebar, at bl.a. det pædagogiske koncept bag den teoretiske undervisning blev ændret. Mens hovedvægten hidtil havde ligget på forelæsninger og lærercentreret undervisning, blev vægten nu forskudt til en mere dialogbaseret undervisning i mindre grupper med langt mere aktive studenter som følge. Således kom selve læringsprincippet i centrum. Artiklen fokuserer på den pædagogiske reorganisation af kurset i oral mikrobiologi, hvor en evaluering, baseret på interview med studenter og lærere, fandt sted, hvad angik implementering og tillempning af ændringer. Til trods for at studenter selv ønskede den traditionelle forelæsningsform udskiftet, var der stor utilfredshed med den nye

dialogbaserede undervisningsform, fordi de studerende ikke så sig i stand til at tage ansvar for egen læring. De ville meget hellere lytte til lærere, der kender stoffet. Underviserne var først meget overraskede over studenternes negative holdning og måtte ændre undervisningspraksis til mere traditionel undervisningsform i mindre grupper, mens dialogprincippet dog blev bibeholdt til en vis grad. Artiklen diskuterer nødvendigheden af at indgå en undervisningskontrakt mellem studenter og lærere forud for introduktion af ny pædagogik. Netterstrøm, I, Fiehn N-E, Larsen T. Changing the curriculum and the role of the teacher and the students in the classroom – an analysis of the process of reforming a course in oral microbiology. Eur J Dent Educ 2011;15:26-30.

GRAFISK DESIGN:

Med Easy Dent får du kvalitetskroner og teknik, som du selv vil have i munden.

www.o - zone.me

- vi sætter god pris på kvalitet.

Easy Dent A/S, Glarmestervej 20 B, 8600 Silkeborg Tlf. 86 80 50 75, www.easydent.dk, info@easydent.dk Download arbejdssedler og se vores leveringsdatoer www.easydent.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 351

13/04/11 11.34

352 KORT & GODT BOGANMELDELSER

Spændende bog om trigeminusneuralgi Janetta P Trigeminal Neuralgia Oxford University Press 2011, 304 sider, ill. ISBN: 978-0-19-534283-3 Pris i GBP 50

Denne bog om trigeminusneuralgi er hovedsageligt skrevet af neurokirurger og neurologer og retter sig mod behandlere af ansigtssmerter, inkl. tandlæger. Den indledes med et interessant kapitel om trigeminusneuralgiens historie fra de første beskrivelser af sygdommen til nutidens komplicerede neurokirurgiske og medicinske tiltag. Dette er efterfulgt af kapitler om anatomi, fysiologi, symptomatologi, differentialdiagnostik samt medicinske og neurokirurgiske behandlingsmetoder. Specielt skal nævnes kapitel 4, som rettes specifikt mod tandlæger med fokus på de udfordringer, som der Alt i alt en spændende bog om en kan være ved diagnostik og speciel lidelse, som vi behandling af odontologiske tandlæger kan møde et lidelser hos patienter med tripar gange i vores kargeminusneuralgi. Knap halvriere og derfor bør vide delen af bogen omhandler noget om specifikke neurokirurgiske teknikker til behandling af trigeminusneuralgi og retter sig nok mest mod et neurokirurgisk publikum. Alt i alt en spændende bog om en speciel lidelse, som vi tandlæger kan møde et par gange i vores karriere og derfor bør vide noget om, så ikke-indicerede invasive tandbehandlinger kan undgås.

»

Lene Baad-Hansen

Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlemsoplysninger? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på dit navn

Kommunikation er en forudsætning for vellykket klinikdrift Young M Managing a Dental Practice: The Genghis Khan Way Radcliffe Publishing 2010, 134 sider ISBN: 978-1-84619-396-5 Pris i GBP 27,99

Michael Young har skrevet en bog, der handler om, hvordan man leder en tandlægeklinik eller rettere tandlægevirksomhed. Forfatteren selv er tandlæge og har været ansat under forskellige ledelsesforhold, før han selv blev leder. Bogen tager udgangspunkt i, at ingen tandlæger har de fornødne forudsætninger for at drive og udvikle en tandlægeklinik, fordi der ikke indgår undervisning i kommunikation eller økonomi i tandlægeuddannelsen. Så da ledelse langt hen ad vejen er kommunikation – enten med personale eller med patienter, må man være opmærksom på disse mangler i sin grunduddannelse og søge hjælp eksternt. Det samme Ifølge forfatteren gælder den økonomiske del mangler tandlæger indaf virksomhedsdriften, hvor sigt i kommunikation og tandlægen mangler viden økonomi, som er forom budgetlægning og opnødne forudsætninger følgning. for at lede og udvikle en Bogen giver et overblik tandlægevirksomhed over de mangeartede ledelsesopgaver, der findes på en klinik. Hvordan inspirerer, videreudvikler og afskediger man personale? Hvordan håndterer man konflikter mellem ansatte? Bogen gennemgår også, hvordan man planlægger en businesscase, som kan lykkes. »Managing a Dental Practice: The Genghis Khan Way« henvender sig til alle tandlæger, der ønsker at drive en tandlægevirksomhed ud fra egne visioner. Forfatteren understreger, at aktiv ledelse er en forudsætning for, at klinikken skiller sig ud fra mængden og får succes. Men samtidig kræver god ledelse altid, at man gør sig en række overvejelser. Her tilbyder bogen en god oversigt over emner, man som klinikejer må forholde sig til, hvis man vil drive en velfungerende praksis. Jeg kan anbefale bogen til kolleger, som ønsker en læsevenlig diskussion af de problemstillinger, man som leder af en tandlægevirksomhed står over for i det daglige. Den giver stof til eftertanke.

»

Nina Kümmel

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 352

13/04/11 11.34

KORT & GODT 353

VOXPOP

Tør du lede dine ansatte? Mange tandlæger springer ud som ledere, når de bliver klinikejere. Men mange glemmer, at god ledelsespraksis er noget, der skal læres (se artiklen »Tandlæger skal lære at lede« på side 390). Tandlægebladet har spurgt tre tandlæger, hvilken type konflikt der udfordrer dem mest som ledere.

Ture Ingemann Pedersen

Mette Østergaard

Pia Vorting

Klinikejer, Brønderslev

Klinikejer, Vejle

Klinikejer, Tønder

Hvilken type konflikt på klinikken udfordrer dig som leder? – Der vil altid være ting, som en gruppe medarbejdere ikke er enige om, og der skal lederen sikre det fælles fodslag. Jeg synes, det er fint, at medarbejderne har forskellige holdninger til, hvordan opgaver skal løses, for det skaber nye måder at løse problemer på. Men der skal være nogle basisrammer, som alle er indforstået med, og det er lederens opgave, at de bliver lagt fast.

Hvilken type konflikt på klinikken udfordrer dig som leder? – Konflikter mellem de ansatte er noget, jeg tager alvorligt. Jeg tror, det er vigtigt, at man gør det klart for sine ansatte, at klinikken er en virksomhed, hvor man agerer på en anden måde end i sin private sfære. Fordi klinikker er små virksomheder, kan relationerne mellem medarbejderne blive så personlige, at man ikke kan se problemstillinger i et overordnet perspektiv. Det er lederens rolle at sørge for, at medarbejderne oplever deres funktioner som del af en større sammenhæng.

Hvilken type konflikt på klinikken udfordrer dig som leder? – Der kan opstå konflikter mellem ledelsen og medarbejderne, hvis de to gruppers forventninger til hinanden ikke er afstemte. Det kan fx være, hvis ledelsen har valgt eksterne kurser uden at inddrage medarbejderne. Derfor er det vigtigt som leder at holde et højt informationsniveau, så medarbejderne er klar over, hvilke forventninger man har til dem, men samtidig også sørge for, at der bliver lyttet til medarbejderne. Støtter du dig til nogle særlige ledelsesmetoder? – Vi kører efter princippet »synlig ledelse« inspireret af et kursus i Tandlægeforeningen. Det involverer bl.a. en formaliseret møderække med ugentlige personalemøder og årlige MUS-samtaler. Det er et godt redskab til at sikre god kommunikation mellem ledelse og medarbejdere.

»

Støtter du dig til nogle særlige ledelsesmetoder? – Jeg har taget en NLP-uddannelse (Neuro Lingvistisk Programmering, red.), som har givet mig nogle gode kommunikationsværktøjer, jeg kan bruge som leder. Det er metoder, jeg bruger til at motivere mine medarbejdere og få dem til at se udviklingsmuligheder i deres arbejde.

Klinikker er små virksomheder, og derfor kan relationerne mellem medarbejderne blive så personlige, at man ikke kan se problemstillinger i et overordnet perspektiv P IA VORTING, KLINIKEJER, VEJLE

Støtter du dig til nogle særlige ledelsesmetoder? – Jeg benytter konflikthåndteringsværktøjet kaizen. Det er et effektivt system til at få involveret alle medarbejdere i den daglige problemløsning. Og så bruger jeg EQ-personlighedstest i den sidste del af processen, når der skal ansættes nye tandlæger. Det har jeg gode erfaringer med, de tegner nogle gode billeder af de personer, som jeg skal vælge imellem.

Er tandlæger gode ledere? Afgiv din stemme på Tandlaegebladet.dk, og se resultatet i næste nummer af Tandlægebladet.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 353

13/04/11 11.34

Philips Sonicare FlexCare.

Klinisk testet til at fjerne mere plakbiofilm approximalt samt til at fjerne mere plakbiofilm end Sonicare Elite generelt

Personlige børsteindstillinger

System til elimenering af vibrationer. Op til 80% mindre vibration †

Skånsom ved dentin * 1

ProResults-børstehoved med bredere børstebevægelse og kontur formede børstehår for at øget dækning af tænderne †

Klinisk testet til at forbedre gingivas tilstand markant på kun 2 uger 2

Simplicity er mere end bare en børste, det er det allerbedste inden for mundhygiejne. FlexCare. Vores mest avancerede soniske teknologi kombineret med det nye ProResults-børstehoved som gør børstningen endnu mere effektiv for dig og dine patienter. For at prøve den nye FlexCare og finde ud af mere bedes du kontakte os på gitte.pontoppidan @ philips.com www.sonicare.dk

*In vitro-forsøg †Sammenlignet med Sonicare Elite. Referencer : 1. De Jager M, Nelson R, Schmitt P, Moore M, Putt MS, Kunzelmann KH, Nyamaa I, Garcia-Godoy F, Garcia-Godoy C. Data on file, 2007. 2. Holt J, Sturm D, Master A, Jenkins W, Schmitt P, Hefti AF. Data on file, 2007. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 355

FAGLIG LEDER

Tema om mundtørhed Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., faglig koordinator

S

pyttet spiller en central rolle for opretholdelse af sunde forhold i mundhulen, og dets betydning erkendes ofte først, når spytsekretionen mindskes, fx pga. almensygdom og lægemiddelindtagelse. Mundtørhed udgør et væsentligt problem for en stor del af befolkningen og kan være en diagnostisk og behandlingsmæssig udfordring for klinikeren. Ofte er mundtørhed relateret til en betydelig reduktion i spytproduktionen, men kan forekomme ved normal spytsekretionshastighed. Mundtørheden vil da ofte være betinget af ændringer i spyttets sammensætning. I fremtiden vil den praktiserende tandlæge møde flere patienter med komplicerede medicinske sygdoms- og behandlingsprofiler, hvilket primært skal tilskrives forbedret diagnostik og medicinsk behandling, der medfører, at flere patienter overlever sygdomme længere end tidligere. Endvidere øges ældrepopulationen

i de kommende år, og dermed forventes en øget forekomst af systemiske sygdomme, der kræver medicinsk behandling, og således forventes også en øget forekomst af mundtørhed. Udredning af årsager til mundtørhed og nedsat spytsekretion kræver ikke blot indsigt i spytkirtlernes struktur og funktion under normale forhold, men også et godt kendskab til, hvorledes forskellige sygdomstilstande og deres medicinske behandling kan influere herpå. Herudover er udredning af årsagen til mundtørhed og nedsat spytsekretion selvsagt af betydning for at kunne iværksætte adækvat behandling. I dette nummer af Tandlægebladet bringes en gennemgang af spytkirtlernes struktur og funktion under normale og patologiske forhold, hyppige årsager til mundtørhed og nedsat spytsekretion samt udredning og behandlingsmuligheder ved mundtørhed og nedsat spytsekretion.

Søger du en faglig artikel? – Gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor du kan finde faglige artikler, der har været publiceret i Tandlægebladet siden nr. 11/1996

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

356 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Spytkirtlernes normale struktur og funktion

Abstract

Spytkirtlernes normale struktur og funktion Makroskopisk inddeles spytkirtlerne efter deres størrelse, hvor glandulae (gll.) parotideae, gll. submandibulares og gll. sublinguales er de store parrede spytkirtler, mens de små spytkirtler er lokaliserede submukøst i kinder, læber og ganen. Mikroskopisk er spytkirtlerne opbygget af sekretoriske endestykker (acini) med tilhørende udførselsgange. Celletyperne i acinus er afgørende for karakteren af spytkirtlens sekret og betegner således kirtlerne som serøse, mukøse eller blandede. Sekretet er henholdsvis vandigt eller viskøst, bl.a. afhængigt af indholdet af muciner. Spytsekretionen reguleres af det autonome nervesystem via reflekser, der primært udløses ved tygning og smagssansning, men også overordnede centre i hjernen og den mentale tilstand har betydning. Den primære spytdannelse initieres ved binding af neurotransmittersubstanser til receptorer på cellerne i acinus. Det primære spyt secerneres til lumen og modificeres på vej gennem udførselsgangen, således at det endelige spyt er hypotont i forhold til plasma. Spyt er essentielt for opretholdelsen af sunde orale forhold. Spyttet medvirker til clearance af føderester og mikroorganismer, bidrager til dannelse af en beskyttende og smørende overflade på tænder og mundslimhinde, har en betydelig antimikrobiel funktion, indeholder komponenter, der forebygger demineralisering af tandoverfladen, ligesom spyt medvirker til at vedligeholde et neutralt pH i mundhulen. Endelig har spyttet betydning for tygning, synkning, dannelse af fødebolus, tale, den initiale fordøjelse og smagsopfattelsen.

Anja Weirsøe Dynesen, adjunkt, ph.d., cand.odont. et scient. i human ernæring, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Siri Beier Jensen, adjunkt, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

N

ærværende artikel er en gennemgang af spytkirtlernes normale struktur og funktion. Gennemgangen, der har karakter af en kort oversigtsartikel, er baseret på velkendt viden tidligere beskrevet i adskillige lærebøger samt nyere viden primært om spyttets sammensætning og funktion. Den nyeste litteratur er udvalgt fra databasen PubMed primært ved anvendelsen af søgeordene: Saliva and salivary composition.

Emneord: Salivary glands; saliva; salivary proteins; salivation; salivary ducts

Spytkirtlernes struktur De humane spytkirtler opdeles i de små spytkirtler og de store parrede spytkirtler. De små spytkirtler er lokaliseret submukøst på indersiden af læber og kinder, i tungen og i ganen og er navngivet efter deres lokalisation, dvs. glandulae (gll.) labiales, gll. buccales, gll. palatinae, gll. molares, gll. linguales (også kaldet de von Ebnerske kirtler). De store parrede spytkirtler er benævnt gll. parotideae, gll. submandibulares og gll. sublinguales (1). Spytkirtlerne er sammensat af sekretoriske endestykker (acini) med tilhørende afsnit af udførselsgange (Fig. 1). De sekretoriske endestykker er opbygget af et lag af polariserede celler lokaliseret omkring ét lumen, der fører ud til et forgrenet system af udførselsgange. I de store parrede spytkirtler er kirtelepitelet (parenkymet) omgivet af en bindevævskapsel, hvorfra der strækker sig bindevævssepta ind i kirtlen, som derved opdeles i mindre enheder kaldet lobi og lobuli. Blod- og lymfekar samt nerver følger disse septa og afgiver grene ind i spytkirtelvævet. De sekretoriske endestykker og dele af udførselsgangen, dvs. indskudsstykke, sekretrør og noget af den ekskretoriske udførselsgang, ligger intralobulært, mens den resterende del af den ekskretoriske udførselsgang samt den store udførselsgang ligger ekstralobulært. De små spytkirtler er ikke omgivet af bindevævskapsler (2). Spytkirtlerne klassificeres ud fra sekretionsproduktets kaTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 357

SPYTKIRTLER: STRUKTUR OG FUNKTION

Spytkirtler og spyt Spytkirtel

Acinære celletyper

Spyt

Gll. parotideae

Serøse

Vandigt, rigt på amylase

Gll. submandibulares

Blandet, primært serøse

Viskøst, rigt på muciner

Gll. sublinguales

Blandet, primært mukøse

Viskøst, rigt på muciner

Labiale

Blandet, primært mukøse

Rigt på muciner

Bukkale

Blandet, primært mukøse

Rigt på muciner

Molare

Blandet, primært mukøse

Rigt på muciner

Lingvale

Serøse

Vandigt, rigt på lipase

Palatinale

Mukøse

Viskøst, rigt på muciner

De store parrede spytkirtler

De små spytkirtler

Tabel 1. Karakteristik af spytkirtlerne og deres specifikke spyt. Table 1. Characteristics of the salivary glands and their specific saliva.

rakter og beskrives således som serøse, mukøse eller blandede kirtler (Tabel 1). De sekretoriske endestykker i den serøse kirtel

Spytkirtlernes histologiske opbygning Myoepitelialcelle

Venøst blod

Spyt

Arterielt blod

Acinuscelle

Indskudsstykke

Sekretrør

Ekskretorisk udførselsgang

Fig. 1. Figuren er en skematisk illustration af et sekretorisk endestykke med tilhørende udførselsgang. Spytkirtlernes udførselsgangsystem er forgrenet og danner således afløb for flere sekretoriske endestykker. Denne illustration er således en forsimplet illustration af en stor spytkirtel og dens blodforsyning. Blodet løber den modsatte retning af spyttet. Fig. 1. The figure illustrates a schematic drawing of a secretory end-piece and duct system of a major salivary gland. The duct system of the salivary glands is branched and thus it serves several secretory units, however this illustration is a simplified drawing of a major gland and its blood supply. The blood flows in the opposite direction of the saliva flow.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

består af serøse acinusceller med basalt placerede cellekerner, store mængder endoplasmatisk reticulum i cytoplasma samt sekretionsgranula med proteiner (bl.a. amylase). De serøse acinusceller danner et tyndtflydende vandigt sekret. I den mukøse kirtel består de sekretoriske endestykker af mukøse acinusceller med affladede kerner lokaliseret helt basalt, mindre mængder endoplasmatisk reticulum i cytoplasma samt sekretionsgranula med mukopolysakkarider og glykoproteiner (bl.a. mucin). De mukøse acinusceller danner et tyktflydende og viskøst sekret. De sekretoriske endestykker i den blandede kirtel indeholder både mukøse og serøse celler. Endestykket består primært af mukøse celler, mens de serøse celler er affladede og danner halvmåneformede strukturer (benævnt von Ebnerske halvmåner) omkring endestykket (2,3). Det sekretoriske endestykke er forbundet til sekretrøret via indskudsstykket. Indskudsstykket består af énlaget kubisk epitel, der antages at være stamceller for acinære og duktale celletyper samt at deltage i dannelsen af primærspyttet (2). Sekretrøret (også benævnt spytrøret) er opbygget af et énlaget cylinderepitel, der basalt fremstår med dybe indfoldninger af plasmamembranen og mange mitokondrier. Tilstedeværelsen af de mange mitokondrier er tegn på, at der er en udtalt energiomsætning i disse celler. Det er således også sekretrøret, der varetager størstedelen af den modifikation af primærspyttet (bl.a. reabsorption af elektrolytter), som finder sted, inden spyttet udskilles via den ekskretoriske og dernæst den store udførselsgang til mundhulen (2,3). Uden på cellerne i det sekretoriske endestykke og indskudsstykket ses myoepiteliale celler, der er flade, stjerneformede celler med lange cytoplasmaudløbere med kontraktile egenskaber. Disse celler ligger som et netværk omkring kirtelvævet og bidrager ved kontraktion til at lede det dannede spyt ud i udførselsgangsystemet (4).

358 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Stimulation af spytsekretion

Overordnede centre i hjernen

Mastikatoriske stimuli

N. V

N. VII, IX, X

Salivationscentret i medulla oblongata

N. VII

N. IX

Gl.submandibularis, gl. sublingualis, gll. palatinae, gll. buccales og gll. labiales

Gustatoriske stimuli

Parasympatiske nervesystem

Gl. parotidea og gll. linguales (de von Ebnerske kirtler)

Øvre cervikale ganglion i truncus sympaticus Sympatiske nervesystem Rygmarvens øvre thorakale segmenter

Fig. 2. Spytsekretionen er reguleret af det autonome nervesystem via reflekser. De ubetingede reflekser aktiveres via stimulation af mekanoreceptorer (tygning) og kemoreceptorer (smag) i mundhulen. Impulserne fra disse receptorer føres med n. trigeminus (N.V), n. facialis (N.VII), n. glossopharyngeus (N.IX) og i begrænset omfang via n. vagus (N.X) til salivationscenteret i medulla oblongata. De betingede reflekser aktiveres via synet, lyde og tanken om mad. I salivationscenteret, der også modtager impulser fra overordnede centre i hjernen, integreres de afferente signaler og rettes mod den efferente del af refleksen, der består af parasympatiske (n.facialis og n. glossopharyngeus) og sympatiske sekretoriske nervetråde, der igangsætter stimulationen af spytsekretionen. Fig. 2. The salivary secretion is attributed to autonomic nervous control and is regulated by reflexes. The unconditioned reflexes are activated by stimulation of mechanoreceptors (chewing) and chemoreceptors (taste) in the oral cavity. The impulses from these receptors are carried to the salivation centre in the medulla oblongata via the trigeminal nerve (N.V), facial nerve (N.VII), glossopharyngeal nerve (N.IX) and to a limited degree via the vagal nerve (N.X). The conditioned reflexes are activated by the sight, sound and thought of food. In the salivation centre, which also receives impulses from higher centres of the brain, the afferent signals are integrated and directed to the efferent part of the reflex comprising parasympathetic (the facial and glossopharyngeal nerves) and sympathetic secretory nerves that initiate neural stimulation of the salivary glands.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Dannelsen af spyt Innervation Sekretionen af spyt reguleres af det autonome nervesystem og er således under indflydelse af både det parasympatiske og det sympatiske nervesystem. Dannelsen af spyttet sker via reflekser, der indeholder en afferent sensorisk del og en efferent sekretorisk del (Fig. 2). Den afferente del af refleksen igangsætter spytsekretionen ved hjælp af ubetingede eller betingede reflekser. De ubetingede reflekser udløses ved tygning via nervus (n.) trigeminus og smagssansning via n. facialis (chorda tympani), n. glossopharyngeus og n. vagus. Den tyggestimulerede refleks aktiveres primært af mekanoreceptorer i parodontalligamenter, men også proprioceptive impulser fra tyggemusklerne samt smerteimpulser fra mundhulen antages at bidrage til denne refleks. Den smagsstimulerede refleks udløses via kemoreceptorer i smagsløg på tungen, strubelåget og i pharynx. Desuden vil der i forbindelse med kvalme og opkastning være en påvirkning af strækreceptorer i ventriklen, der via n. vagus stimulerer spytsekretionen. De betingede reflekser er tillærte og udgår fra overordnede centre i hjernen. Således kan spytsekretionen igangsættes ved lugten, synet og tanken om mad samt ved lyde, der forbindes med mad, jf. Pavlovs klassiske eksperiment med hunde. Endvidere kan den mentale tilstand påvirke impulser udgående fra hypothalamus og det limbiske system og dermed virke enten inhiberende eller faciliterende på spytsekretionen. Angst, depression og nervøsitet kan således reducere spytsekretionen, mens opstemthed og mani kan have den modsatte effekt (2,3,5). Både ubevidste og bevidste afferente impulser ender i det centrale salivationscenter ����������������������������������������������������������� (nuclei salivatorii inferiores et superiores) i medulla oblongata. Her formidles de afferente signaler videre til efferente parasympatiske eller sympatiske nerver, der stimulerer spytkirtlerne til dannelse af sekret (3,5) (Fig. 2). Den efferente del af refleksen går via parasympatiske eller sympatiske nerver til spytkirtelvævet. De lange præganglionære parasympatiske nervetråde danner synapse i ganglier tæt på spytkirtlerne. Således løber de sekretoriske tråde fra nucleus salivatorius inferior via n. glossopharyngeus til ganglion oticum, hvor de omkobles og løber videre via n. auriculotemporalis til gll. parotideae. Fra nucleus salivatorius superior løber de sekretoriske tråde via n. facialis (chorda tympani) og dernæst n. lingualis til ganglion submandibularis, hvor de omkobles, og de postganglionære nervefibre løber derfra direkte til hhv. gll. submandibulares og gll. sublinguales (Fig. 2). Den sympatiske innervation udgår fra rygmarvens øvre thorakale segmenter via korte præganglionære nervetråde, der omkobles i ganglion cervicalis superior i den sympatiske grænsestreng (truncus sympaticus). De lange postganglionære nervefibre følger blodkarrene, dvs. arteria (a.) carotis ext., a. facialis, a. lingualis, a. submentalis, a. sublingualis, ud til spytkirtlerne (1,5). Impulsoverførsel mellem nervefibrene og spytkirtelcellerne foregår via frigivelse af forskellige neurotransmittersubstanTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 359

SPYTKIRTLER: STRUKTUR OG FUNKTION

KLINISK RELEVANS

Det kræver et detaljeret kendskab til de normale sekretionsmekanismer at udrede årsagerne til ændringer i spyttets sekretionshastighed eller sammensætning. Dysfunktion kan nemlig skyldes afvigelser både i den overordnede centrale kontrol og i de lokale, perifere reguleringsmekanismer. Med hensyn til den sekretoriske funktion er det tilsvarende relevant på cellulært niveau at kunne lokalisere de funktioner, der kan være kompromitteret pga. sygdom og/eller bivirkninger som følge af medicinindtagelse.

ser. Fra de parasympatiske postganglionære neuroner frigives acetylkolin, der aktiverer de muskarinerge receptorer på acinus- og ductuscellernes plasmamembraner, mens der fra de sympatiske postganglionære neuroner frigives noradrenalin, der aktiverer α- og β-adrenerge receptorer på spytkirtelcellernes plasmamembraner. Overordnet giver den parasympatiske stimulation en høj sekretionshastighed af et vandigt sekret, mens den sympatiske stimulation resulterer i et mere viskøst sekret pga. det høje indhold af muciner. Dannelsen af primærspyttet sker via forskellige signalveje, og en central mekanisme for igangsættelse af sekretionen er en øgning af den frie intracellulære calciumkoncentration ([Ca2+]i). Afhængigt af hvilken receptor der aktiveres, sker dannelsen af primærsekretet via forskellige signalveje (Fig. 3). Desuden har også varigheden og intensiteten af stimulus betydning for den hastighed, hvormed spyttet dannes (3). Primærspyttet Som nævnt initieres dannelse af primærspyt ved, at transmittersubstans binder sig til specifikke receptorer på acinuscellernes basolaterale plasmamembraner, hvorved syntese af inositolfosfatmetabolitter igangsættes. Dette resulterer i dannelse af den intracellulære budbringer inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) (Fig. 3). Den IP3-medierede stigning i den intracellulære calciumkoncentration aktiverer kloridkanaler luminalt og kaliumkanaler basolateralt i plasmamembranen. Ved åbning af disse calciumaktiverede kanaler sker der et tab af kalium til interstitiet og klorid til lumen. Da begge ioner tabes samtidigt, medfører dette ikke ændringer af membranpotentialet. Det cellulære tab af klorid til acinuslumen resulterer i et lumen-negativt transepitelialt potentiale, der driver en paracellulær transport af natrium gennem de kationselektive tight junctions til lumen. Denne bevægelse af ioner antages ved osmose at drive en trans- og paracellulær transport af vand til lumen, hvorved cellen skrumper. Resultatet er dannelse af et primærspyt med plasmalignende koncentrationer af natrium og klorid (3,6,7). Efter det stimulusaktiverede tab af kalium, klorid og vand

360 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Stimulation af acinuscellen

Plasmamembran

Fosfolipase C IP3 Gq/11-protein

α-adrenerg eller muskarinerg stimulation

Proteiner dannes til exocytose

Frigørelse af Ca2+ fra ER

Salt- og vandtransport

PIP2

Receptor

Adenylat cyklase

Gs-protein

β-adrenerg stimulation

Aktivering af proteinkinase C

cAMP

Aktivering af proteinkinase

Proteiner dannes til exocytose

ATP

Receptor

Fig. 3. Figuren illustrerer receptorer på acinuscellens plasmamembran og de primære signalveje ved stimulation af spytsekretionen. Acetylkolin binder til de muskarinerge receptorer og noradrenalin til de α1-adrenerge receptorer, der begge er såkaldte G proteinkoblede receptorer af typen Gq/11. Denne binding aktiverer fosfolipase C, der spalter fosfatidylinositol 4,5-bisfosfat (PIP2) til 1,2,5-trifosfat (IP3) og diacyl glycerol (DAG). Den intracellulære sekundære messenger IP3 medfører frigørelse af calcium fra depoter i det endoplasmatiske reticulum (ER), og salt- og vandtransporten igangsættes. Desuden aktiverer DAG proteinkinase C, der igangsætter en kaskade af intracellulære reaktioner, som fører til frigørelse af proteiner via exocytose. Den β-adrenerge stimulation, der også er G protein-koblet, aktiverer enzymet adenylatcyklase, der medfører dannelsen af cyklisk AMP ud fra ATP. Den intracellulære cykliske AMP aktiverer via proteinkinase A en kaskade-reaktion og resulterer også i frigørelsen af proteiner ved exocytose. Proteinkinase A aktiverer også i nogen grad frigivelsen af calciumioner fra det endoplasmatiske reticulum og kan dermed også igangsætte en vis saltog vandsekretion. Foruden acetylkolin og noradrenalin aktiveres eller moduleres spytsekretionen desuden af en lang række neuropeptider bl.a. vasoaktiv intestinal polypetid (VIP), neuropeptid Y og substans P samt adenosintrifosfat (ATP) og nitrogen oxid (NO). Fig. 3. The figure illustrates the membrane receptors of the acinar cell and primary signaling pathways in stimulation of salivary secretion. The neurotransmitter, acetylcholine (ACh) binds to muscarinic cholinergic receptors and noradrenaline (NA) binds to α1-adrenergic receptors in the salivary gland cell membranes. Both receptors are G protein-coupled receptors of the Gq/11 type. Binding activates phospholipase C-mediated hydrolysis of phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate (PIP2) to 1,2,5-triphosphate (IP3) and diacylglycerol (DAG). The intracellular second messenger IP3 binds to the endoplasmic reticulum (ER) and induces release of calcium from stores within the ER, which activates electrolyte- and water transport. Additionally, the DAG activates protein kinase C, which induces a cascade of intracellular reactions resulting in exocytosis of protein-containing granules. The β-adrenergic stimulation that is also G-protein coupled activates the enzyme, adenylate cyclase and cyclic AMP is made from ATP. The intracellular cyclic AMP activates via protein kinase A a cascade reaction also resulting in exocytosis of protein-containing granules. Protein kinase A is also involved in activation of calcium release from ER and thus initiates the electrolyte- and water secretion. Besides Ach and NA the salivary secretion is activated or modulated by several other neuropeptides including vasoactive intestinal polypetide (VIP), neuropeptid Y, substance P, adenosintriphosphate (ATP) and nitrogen oxid (NO).

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Cellulær ion- og vandtransport

Fig. 4. To acinusceller illustrerer i kombination de mekanismer, der aktiveres i en enkelt acinuscelle. Den øverste venstre acinuscelle viser det Ca2+-aktiverede tab af K+ og Cl–, der sker umiddelbart efter stimulation, mens den øverste højre acinuscelle illustrerer de transportmekanismer, der er involveret i reetableringen af den præstimulatoriske iongradient over plasmamembranen. Sekretrørscellen nederst illustrerer de transportmekanismer, der er involveret i modifikationen af det primære spyt. Se teksten for nærmere beskrivelse. Fig. 4. Two acinar cells illustrate in combination the mechanisms that are activated in a single acinar cell. The upper left acinar cell illustrates the Ca2+-activated loss of K+ and Cl– that occurs initially on stimulation, whereas the upper right acinar cell illustrates the transporters involved in the re-establishment of the prestimulatory ion gradients across the plasma membrane. The striated duct cell below illustrates transporters involved in modification of the primary saliva. For further details see the text.

genoprettes de præstimulatoriske ionkoncentrationer i cellen via en række forskellige transportmekanismer. Således øges den intracellulære koncentration af natrium primært ved influks af natrium via aktiveringen af et koblet transportsystem, der udveksler ekstracellulært natrium (Na+) med intracellulært hydrogen (H+). Dette transportsystem er ansvarligt for en stor del af den natriumoptagelse, der sker efter stimulationen, samtidig med TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 361

SPYTKIRTLER: STRUKTUR OG FUNKTION

at det styrer den intracellulære pH-regulering. Den øgede natriumkoncentration stimulerer desuden Na+/K+-pumpen, der aktivt pumper Na+ ud af cellen og optager K+ under forbrug af energi i form af ATP. Den præstimulatoriske kloridkoncentration genetableres ved influks af klorid via Cl– /HCO3– -udveksling og/ eller via Na+/K+/2 Cl– co-transportsystemet (Fig. 4). Når stimulus fjernes, vender [Ca2+]i tilbage til det præstimulatoriske niveau, og dernæst genoprettes den intracellulære koncentration af hhv. Na +, K+ og Cl- via aktivering af Na+/K+-pumpen. Via osmose trækkes der nu vand ind i cellen, der svulmer op til sin oprindelige størrelse og igen bliver klar til at udskille primærspyt ved fornyet stimulation (3,6,7). Modifikation af primærspyttet i udførselsgangsystemet Udførselsgangens celler kontrolleres, som i de sekretoriske endestykker, af det parasympatiske og det sympatiske nervesystem. Desuden er udførselsgangsystemet under indflydelse af det antidiuretiske hormon og mineralokortikoidet aldosteron. Transportvejene, der ses i det sekretoriske endestykke, minder om transportvejene i udførselsgangen. Der sker dog, til forskel fra i det sekretoriske endestykke, en væsentlig reabsorption af elektrolytter i udførselsgangsystemet. Den primære reabsorption af Na+ – og Cl finder sted i sekretrøret. Eftersom vandpermeabiliteten i udførselsgangens epitel er lav i modsætning til epitelet i det sekretoriske endestykke, er slutproduktet – det spyt, der secerneres til mundhulen – hypotont i forhold til plasma og har således en – lavere koncentration af Na+ og Cl end det primære spyt. Den ATP-krævende aktivitet i Na+/K+-pumpen i den basolaterale membran i sekretrøret trækker Na+ ud af cellen til interstitiet og skaber dermed en indadgående Na+-gradient, der er den primære drivkraft for reabsorptionen af natrium fra lumen til ductuscellerne. Denne reabsorption antages at foregå via hhv. Na+-kanaler og ved et Na+/H+-udvekslingssystem. Reabsorptionen af natrium balanceres primært af reabsorption af klorid via – – – Cl -kanaler og Cl /HCO3 -udvekslingssystemet. Yderligere sker der en vis sekretion af K+ til spyttet i udførselsgangen. Disse udgør de væsentligste modifikationer, der sker af det primære spyt, før det bliver til det sekret, der secerneres til mundhulen (3,7). Den endelige ionkomposition af spyttet er desuden væsentlig afhængig af spyttets sekretionshastighed (3). – Under spytsekretionen udskilles desuden HCO3 til lumen via – – – Cl /HCO3 -udvekslingssystemet. Koncentrationen af HCO3 , der er størst ved høje spytsekretionshastigheder, er essentiel for spyttets bufferevne (3). Spyttets funktion og sammensætning Spytkirtlerne danner tilsammen den blandede væske (helspyt), der findes i mundhulen. De tre store parrede spytkirtler står for 90 % af den totale mængde helspyt, mens den resterende spytmængde secerneres fra de små spytkirtler. Raske personer producerer mellem 0,5 til 1,5 liter spyt i døgnet. Gll. parotideae og gll. submandibulares bidrager med den største del af spytpro-

362 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Funktioner og komponenter Funktion

Komponent i spyt

Beskyttelse af tænder samt slimhinde i mundhule, pharynx og oesophagus Mekanisk rensning af tænder og slimhinde

Vand

Smørende effekt på tænder og slimhinde

Vand, muciner

Holde slimhinden intakt og fugtig

Vand, muciner, salte, epidermal growth factor, fibroblast growth factor, nerve growth factor

Forebygge demineralisering af tandsubstans

Proline-rige proteiner, statheriner, cystatiner, histatiner, calcium, fosfat

Bufferkapacitet

Bikarbonat, fosfat, protein

Antimikrobielle faktorer Antibakterielle funktioner

Amylase, cystatiner, histatiner, muciner, peroxidase, lysozym, laktoferrin, calprotectin, immunoglobuliner og chromogranin A

Antimykotiske funktioner

Histatiner, immunoglobuliner, chromogranin A og lactoferrin

Antivirale funktioner

Cystatiner, muciner, immunoglobuliner og laktoferrin

Fordøjelse Dannelse af fødebolus

Vand, muciner

Facilitere tygning og synkning

Vand, muciner

Initial fordøjelse

α-amylase, lipase, ribonukleaser, proteaser, vand og muciner

Opløsning af smagsstoffer

Gustin (kulsyre anhydrase), zink (Zn2+), vand

Facilitere tale

Vand, muciner

Tabel 2. Spyttets funktioner og ansvarlige komponenter. Table 2. Functions of saliva related to salivary components.

duktionen, mens gll. sublinguales kun bidrager med en mindre del. I hvile, dvs. under såkaldte ustimulerede forhold, men også ved smagsstimulation er det primært gll. submandibulares, som bidrager til spytproduktionen. Ved tygge-stimulation udskilles størsteparten af spyttet fra gll. parotideae (3). De små spytkirtler står for ca. 70 % af den samlede sekretion af organiske bestanddele til spyttet. Spyttet, der består af ca. 99 % vand og ca. 1 % tørstof, har en række beskyttende effekter i forhold til tænder og mundslimhinde og har desuden betydning for orofaryngeale funktioner ved tygning, synkning og tale. Endelig har spyttet en betydning for smagsopfattelsen og den initiale fordøjelse (Tabel 2). Oral clearance En af spyttets vigtigste funktioner er knyttet til dets vandindhold. Det er således vandet i spyttet, der mekanisk renser tænder og slimhinder samt fortynder og bortskyller de potentielt skadelige substanser (sukker/syre), der måtte være til stede i mundhulen. Denne fortynding og bortskylning benævnes oral clearance og er afhængig af spytsekretionshastighed og synkefrekvens, således at jo højere spytsekretionshastighed og hyppigere synkefrekvens, des hurtigere clearance (8). Hvis spyttets sekretionshastighed og dermed den orale clearance er reduceret, vil eliminationen af fødeemner, herunder syrer, være forlænget resulterende i et

mere surt miljø i den dentale plak, hvilket fremmer forholdene for både syreproducerende og syretolererende bakteriearter og øger risikoen for udvikling af caries (9). Også i forbindelse med udvikling af dental erosion er spyttets evne til at eliminere syre fra mundhulen væsentlig, idet clearancehastigheden er afgørende for, hvor hurtigt det orale miljø igen er overmættet med hensyn til hydroxylapatit (10). Det er vist, at den orale clearancehastighed bliver markant forlænget, når den ustimulerede spytsekretionshastighed er ≤ 0,2 ml/min (3). Spyttets bufferkapacitet En anden vigtig funktion af spyttet er dets evne til at modstå ændringer i pH, hvilket skyldes spyttets bufferkapacitet. Ved hjælp af bufferkapaciteten opretholdes den pH-værdi, der under normale omstændigheder er mest hensigtsmæssig for tænder og slimhinder. Bufferkapaciteten bestemmes i laboratoriet ved titrering. Spyttets pH hos raske personer varierer mellem 6,0-7,5. Dog er pH-værdien stærkt afhængig af spytsekretionshastigheden, således at de mest basiske pH-værdier måles ved høje spytsekretionshastigheder. Når pH-værdien i spyt falder til under 5,5-5,0, taler man om ”den kritiske pH-værdi”, hvor opløsning af de hårde tandvæv kan finde sted. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at den kritiske pH ikke er en konstant værdi. Den varierer hos den enkelte person på en sådan måde, at jo mere calcium og fosfat TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

der er til stede i opløsningen, desto lavere bliver den pH, hvor tandsubstansen går i opløsning, dvs. den kritiske pH (11). De tre vigtigste buffersystemer i spyt omfatter bikarbonat-, fosfat- og proteinbuffersystemet. Bikarbonat-buffersystemet har følgende ligevægt i mundhulen: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3– + H+ Bikarbonat-buffersystemet bidrager med den største andel til den samlede bufferkapacitet i spyt ved pK-værdien for kulsyre, der ligger omkring pH 6. Ved pH 6 er bikarbonat-buffersystemet således ansvarligt for ca. 50 % af den samlede bufferkapacitet i ustimuleret spyt, mens bikarbonat-systemet er ansvarligt for 90 % eller mere af den samlede bufferkapacitet ved høje spytsekretionshastigheder. Denne forskel skyldes, at variationer i bikarbonat-koncentrationen hænger nøje sammen med spytsekretionshastigheden. Fosfat-buffersystemet har følgende ligevægt i mundhulen: H3PO4↔ H2PO4– + H+; H2PO4– ↔ HPO42– + H+; HPO42– ↔ PO43– + H+ Fosfat-buffersystemet spænder over næsten hele pH-skalaen. Inden for spyttets normale pH-område vil fosfat-buffersystemet hovedsageligt forekomme som dihydrogenfosfat- og monohydrogenfosfat-ioner, og systemet vil derfor have størst bufferkapacitet ved pH-værdier omkring 6,8 (sv.t. pK-værdien for dihydrogenfosfat i spyttet). Fosfat-buffersystemet bidrager med omkring 50 % af bufferkapaciteten i ustimuleret spyt. Ved en øget spytsekretionshastighed falder fosfatkoncentrationen, og der sker en markant stigning i bikarbonat-koncentrationen, hvilket betyder, at i stimuleret spyt bidrager fosfat-buffersystemet minimalt til den samlede bufferkapacitet. Protein-buffersystemet består af flere forskellige proteiner. Disse kan fungere som buffere, når pH er over eller under deres isoelektriske punkt. I spyt er deres bidrag til bufferkapaciteten mest udtalt ved pH-værdier under 5 (3,12). Spyttets organiske sammensætning og funktion Spyttets organiske indhold består primært af proteiner, der også medvirker til at give spyttet vigtige funktioner i forhold til opretholdelsen af et sundt oralt helbred (Tabel 2). Spyttets proteom er i de seneste år blevet kortlagt og tæller mere end 2.200 proteiner (13), hvoraf nogle kun findes i sporbare mængder. Funktionen er derfor langtfra velkendt for dem alle. De mest velundersøgte spytproteiner omfatter prolinrige proteiner (PRP), amylaser, muciner, cystatiner, histatiner, immunoglobuliner, peroxidaser, laktoferrin og lysozymer. Pelliklen – Det er vist, at ca. 130 af spyttets proteiner indgår i dannelsen af pelliklen (14), som danner et beskyttende lag på tændernes overflade og på den måde medvirker til at reducere demineralisering af tandsubstans (15). Pelliklens sammensætning varierer, men består bl.a. af PRP, cystatiner, muciner, laktoferrin, lysozym og amylase. Forskelle i pelliklens proteinsammensætning har bl.a. betydning for den initiale kolonisation af bakterier til tandoverfladen og dermed risikoen for udvikling af caries (15). Tilsvarende antages sammensætningen og tykkelsen af pelliklen TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 363

SPYTKIRTLER: STRUKTUR OG FUNKTION

at have betydning for udvikling af dental erosion, således synes en »tyk« pellikel at være mere beskyttende end en »tynd« (16). Muciner – Muciner er den samlede betegnelse for de høj- og lavmolekylære glykoproteiner, hhv. MG1 og MG2, som findes i spyt. MG1, der hovedsageligt secerneres fra gll. sublinguales, gll. submandibulares og de små submukøse spytkirtler, smører mundslimhinderne og giver spyttet dets karakteristiske viskositet (17), mens MG2, der secerneres fra de serøse celler i de seromukøse kirtler (18,19), binder sig til en lang række af de orale bakterier (20). Det er desuden vist, at både MG1 og MG2 er involveret i beskyttelse mod virus (21). Initial fordøjelse Spyttet indeholder α-amylase og bidrager dermed til fordøjelsen af stivelse, der således begynder i mundhulen og fortsætter i tarmen ved hjælp af α-amylase fra pancreas (22). Desuden indeholder spyttet lipase, der medvirker til den initiale fordøjelse af triglycerider (23). Denne initiale fordøjelse af hhv. stivelse og triglycerider, der anses for at være af mindre betydning hos raske personer, antages at være af en vis betydning hos præmature børn og personer med pancreas-dysfunktion og dermed nedsat/ manglende amylase- og lipaseaktivitet (24,25). Antimikrobielle faktorer Flere af spyttets organiske komponenter har antimikrobielle egenskaber (Tabel 2). Det dominerende immunoglobulin i spyt er sekretorisk IgA, der produceres i plasmaceller og derefter modificeres og secerneres af spytkirtlernes acinus- og ductusceller (3). Sekretorisk IgA virker på flere måder, fx hæmmes kolonisationen af bakterier af sekretorisk IgA����������������������������������� , ligesom immunoglobulinet i synergi med mucinerne hæmmer bakterievæksten ved agglutination. Mucinernes agglutinerende effekt medvirker desuden til, at et stort antal bakterier agglutinerer og synkes med spyttet (26). Lysozym – er et enzym i spyttet, der nedbryder polysakkarider i cellevæggene på flere bakterietyper og dermed virker antibakterielt (27). Enzymet peroxidase igangsætter oxidation af tiocyanat (SCN-) til hypotiocyanat (SCNO-), der blokerer essentielle metaboliske processer i bakterierne og dermed reducerer bakterievæksten (28,29). Laktoferrin binder jern og hæmmer derved bakterievækst, idet jern er essentielt for aktiviteten af bakterielle enzymer (30). Foruden denne jern-bindende funktion har laktoferrin antibakterielle, antivirale og antimykotiske egenskaber (31,32). Cystatin – er et protein, der hæmmer bl.a. bakterielle cysteinproteaser og dermed beskytter den orale slimhinde mod nedbrydning via disse enzymer (33). Histatin er et positivt ladet peptid med både en antibakteriel og en antimykotisk effekt. Histatinerne introducerer porer i cellevægge via reaktion med negativt ladede komponenter (34,35) og har ydermere evne til at penetrere cellevæggene og ødelægge essentielle intracellulære strukturer (36,37). Vækstfaktorer – fra ductuscellerne produceres og secerneres,

364 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

bl.a. vækstfaktoren epidermal growth factor (EGF), der har betydning for sårheling i mundhulen og beskyttelse af slimhinden i oesophagus, mens nerve growth factor bl.a. har betydning for udviklingen af de sympatiske nerver (3). Af ovenstående fremgår, at spyttet spiller en væsentlig rolle for opretholdelsen af sunde oral forhold.

Abstract (English)

The normal structure and functions of the salivary glands Salivary glands are characterised by size, where glandulae (gll.) parotideae, gll. submandibulares and gll. sublinguales are the major paired salivary glands and the minor salivary glands are localized in submucosa of the buccae, tongue, and palate. Histologically the salivary glands consist of acinar cells and a duct system. The nature of the acinar cells determines the character of the salivary secretion and accordingly describes the salivary glands as serous, mucous, or mixed. The secretion is watery or viscous depending on the content of mucins. Salivary secretion is regulated by the autonomous nerves via reflexes primarily initiated by chewing and gustatory taste; but also higher centres in the brain and mental condition play a part. Secretion of the primary saliva is initiated by binding of neurotransmitters to receptors on the acinar cells. The primary saliva is secreted to the lumen and modified continuously throughout the duct system resulting in the final saliva that is hypotonic compared to plasma. Saliva is essential for the maintenance of oral health. Saliva is responsible for clearance of food debris and microorganisms, taking part in the formation of a protecting and lubricating layer on teeth and the oral mucosa, having antimicrobial functions, and containing components that prevent demineralization of the tooth surface; also, saliva helps maintaning of a neutral pH in the oral cavity. Finally, saliva is important for chewing, swallowing, forming of food bolus, initial digestion, facilitation of speech, and gustatory taste.

Litteratur 1. Matthiessen ME, Krogsgaard MR, Poulsen K et al. Human anatomi Hoved, & hals. 2nd ed. København: FADL’s Forlag, 2006;106-9. 2. Ferguson DB. Oral bioscience. 1st ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1999;117-22. 3. ���������������������������� Bardow A, Pedersen AM, Nauntofte B. Saliva. In: Miles TS, Nauntofte B, Svensson P, eds. Clinical oral physiology. Copenhagen: Quintessence Publishing, 2004;1751. 4. Garrett JR, Emmelin N. Activities of salivary myoepithelial cells: a

review. Med Biol 1979; 57:1-28. 5. Lavelle CLB. Saliva. In: Lavelle CLB, editor. Applied oral physiology. 2nd ed. London: Wright, 1988;128-40. 6. N auntof te B. Regulation of electrolyte and fluid secretion in salivary acinar cells. Am J Physiol 1992;263:G823-37. 7. Novak I. Cellular mechanisms of salivary gland secretion. In: Gilles R, ed. Advances in comparative and environmental physiology. Berlin: Springer Verlag, 1993;143.

8. Lagerlöf F, Oliveby A, Ekstrand J. Physiological factors influencing salivary clearance of sugar and fluoride. J Dent Res 1987;66:430-5. 9. Hofer E, Jensen SB, Pedersen AML, Bardow A, Nauntofte B. Oral microflora in patients with salivary gland hypofunction. Oral Biosci Med 2004;1:93-108. 10. Bashir E, Lagerlöf F. Effect of citric acid clearance on the saturation with respect to hydroxyapatite in saliva. Caries Res 1996;30:213-7. 11. D awes C. What is the critical pH and why does a tooth dissolve in acid? J Can Dent Assoc 2003;69:722-4. 12. Bardow A, Moe D, Nyvad B et al. The buffer capacity and buffer systems of human whole saliva measured without loss of CO 2. Arch Oral Biol 2000;45:1-12. 13. Loo JA, Yan W, Ramachandran P et al. Comparative human salivary and plasma proteomes. J Dent Res 2010;89:1016-23. 14. ����������������������������� Siqueira WL, Zhang W, Helmerhorst EJ et al. Identification of protein components in in vivo human acquired enamel pellicle using LC-ESI-MS/MS. J Proteome Res 2007;6:2152-60. 15. L endenmann U, Grogan J, Oppenheim FG. Saliva and dental pellicle – a review. Adv Dent Res 2000;14:22-8. 16. Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM et al. Thickness of acquired salivary pellicle as a determinant of the sites of dental erosion. J Dent Res 1999;78:1821-8. 17. Amerongen AV, Bolscher JG, Veerman EC. Salivary mucins: protective functions in relation to their diversity. Glycobiology 1995;5:733-40. 18. ������������������������������� Veerman EC, Bolscher JG, Appelmelk BJ et al. ������������������ A monoclonal antibody directed against high M(r) salivary mucins recognizes the SO3-3Gal beta 1-3GlcNAc moiety of sulfo-Lewis(a): a histochemical survey of human and rat tissue. Glycobiology 1997;7:37-43. 19. Veerman EC, van den Keijbus PA, Nazmi K et al. Distinct localization of MUC5B glycoforms in the human salivary glands. Glycobiology 2003;13:363-6. 20. Liu B, Rayment SA, Gyurko C et al. The recombinant N-terminal region of human salivary mucin MG2 (MUC7) contains a binding domain for oral streptococci and exhibits candidacidal activity. Biochem J 2000;345 Pt 3:557-64. 21. Bergey EJ, Cho MI, Blumberg BM et al. Interaction of HIV-1 and human salivary mucins. J Acquir Immune Defic Syndr 1994;7:9951002. 22. Robyt JF, French D. The action pattern of porcine pancreatic alphaamylase in relationship to the substrate binding site of the enzyme. J Biol Chem 1970;245:3917-27. 23. Hamosh M, Burns WA. Lipolytic activity of human lingual glands

(Ebner). Lab Invest 1977;37:603-8. 24. Alpers DH. Digestion and absorption of carbohydrates and proteins. In: Johnson LR, Christensen JC, Jackson MJ et al., eds. Physiology of the gastrointestinal tract. New York: Raven Press, 1986;469-87. 25. Smith LJ, Kaminsky S, D’Souza SW. Neonatal fat digestion and lingual lipase. Acta Paediatr Scand 1986;75:913-8. 26. Amerongen AV, Veerman EC, Vissink A. Saliva: Properties and functions. In: Wong DT, editor. Salivary diagnostics. 1st ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2008;27-36. 27. Wang YB, Germaine GR. Effects of pH, potassium, magnesium, and bacterial growth phase on lysozyme inhibition of glucose fermentation by Streptococcus mutans 10449. J Dent Res 1993;72:907-11. 28. Edgerton M, Koshlukova SE. Salivary histatin 5 and its similarities to the other antimicrobial proteins in human saliva. Adv Dent Res 2000;14:16-21. 29. Lenander-Lumikari M, Tenovuo J, Mikola H. Effects of a lactoperoxidase system-containing toothpaste on levels of hypothiocyanite and bacteria in saliva. Caries Res 1993;27:285-91. 30. Amerongen AV, Veerman EC. Saliva – the defender of the oral cavity. Oral Dis 2002;8:12-22. 31. N ikawa H, Samaranayake LP, Tenovuo J et al. ������������������ The fungicidal effect of human lactoferrin on Candida albicans and Candida krusei. Arch Oral Biol 1993;38:1057-63. 32. Soukka T, Tenovuo J, LenanderLumikari M. Fungicidal effect of human lactoferrin against Candida albicans. FEMS Microbiol Lett 1992;69:223-8. 33. Blankenvoorde MF, Henskens YM, van’t Hof W et al. Inhibition of the growth and cysteine proteinase activity of Porphyromonas gingivalis by human salivary cystatin S and chicken cystatin. Biol Chem 1996;377:847-50. 34. Ruissen AL, Groenink J, Helmerhorst EJ et al. Effects of histatin 5 and derived peptides on Candida albicans. Biochem J 2001;356:361-8. 35. Ruissen AL, Groenink J, Krijtenberg P et al. Internalisation and degradation of histatin 5 by Candida albicans. Biol Chem 2003;384:183-90. 36. Helmerhorst EJ, Breeuwer P, van’t Hof W et al. The cellular target of histatin 5 on Candida albicans is the energized mitochondrion. J Biol Chem 1999;274:7286-91. 37. H elmerhorst EJ, van’t Hof W, Breeuwer P et al. Characteriza������������� tion of histatin 5 with respect to amphipathicity, hydrophobicity, and effects on cell and mitochondrial membrane integrity excludes a candidacidal mechanism of pore formation. J Biol Chem 2001;276:5643-9.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Det bedste i livet er enkelt. Ny KaVo ESTETICA E50. Kort og godt en klasse bedre. Oplev perfektion: Nyskabende og logisk, understøtter dit daglige arbejde. Enkel at anvende: Perfekt betjeningsmenu. Enkel at udvide: Moderne nyskabende modulløsning. Pålidelig: 100 års erfaring med den højeste kvalitet.

Helt enkelt perfekt – den nye KaVo ESTETICA E50.

• Længste instrumentrækkevidde – 90 cm • 5-6 instrumenter • USB port i bordet • Trådløs fodkontrol • KaVo Gateway communication • Clinic Management System

Kontakt din KaVo serviceforhandler for yderligere information.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

KaVo Scandinavia AB · Madeleine Christoffersson · Mobil +46 70 190 79 98 · www.kavo.se

366 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Xerostomi og nedsat spytsekretion: demografiske aspekter og årsager

Abstract

Forekomst og årsager til xerostomi og nedsat spytsekretion Xerostomi er defineret som den subjektive følelse af mundtørhed og er som oftest en følge af nedsat eller manglende spytsekretion. Xerostomi kan dog også forekomme uden objektiv dysfunktion af spytkirtlerne. De grundlæggende årsager til nedsat spytsekretion og xerostomi er en bred vifte af systemiske sygdomme og medicinske tilstande, lægemiddelindtagelse, herunder polyfarmaci og bivirkninger af kræftbehandling, særlig strålebehandling af hoved-halskræft og cancerkemoterapi. Xerostomi er således hyppigt forekommende i befolkningen, mest udtalt i ældrepopulationen, hvor op til 20 % er afficeret. Xerostomi er dog ikke relateret til aldersforandringer per se, men til den kendsgerning, at ældre mennesker lider af flere sygdomme og som følge heraf har en større indtagelse af lægemidler, der potentielt kan fremkalde mundtørhed.

Siri Beier Jensen, adjunkt, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anja Weirsøe Dynesen, adjunkt, ph.d., cand.odont. et scient. i human ernæring, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

S

Emneord: Salivary gland diseases; hyposalivation; xerostomia; medication; systemic diseases

ystemiske sygdomme og/eller deres farmakologiske behandling er de grundlæggende årsager til nedsat spytsekretion og xerostomi (1-4). Heraf er indtagelsen af lægemidler den hyppigste årsag til nedsat spytsekretion, ændret sammensætning af spyttet og xerostomi, og særlig samtidigt indtag af flere lægemidler (polyfarmaci) kan forstærke følelsen af mundtørhed og graden af nedsat spytsekretion (5-7). Patienterne er forståeligt ikke opmærksomme på, at en systemisk sygdom kan reducere spytsekretionen. Endvidere nævnes hæmning af spytsekretionen og xerostomi kun sjældent som bivirkning i præparat- og produktbeskrivelsen for de enkelte lægemidler eller i farmakologisk litteratur i øvrigt. Patienterne er således ofte uvidende om, at indtagelse af visse lægemidler kan medføre bivirkninger på spytkirtelfunktionen. Endvidere vil xerostomi og nedsat spytsekretion som følge af systemisk sygdom og/eller lægemiddelindtagelse i mange tilfælde udvikles gradvist over en længere periode og vil derfor først blive diagnosticeret, når de orale sequelae relateret til forringelse af spyttets talrige funktioner viser sig. Det er således vigtigt, at tandlægen har indsigt i mekanismer bag xerostomi og nedsat spytsekretion og dermed kan bidrage til tidlig diagnostik og behandling. I denne sammenhæng skal det holdes for øje, at lægemiddel-induceret xerostomi og nedsat spytsekretion er reversible, og bivirkningerne på spytkirtelfunktionen ophører, hvis lægemidlet seponeres, eller i nogle tilfælde vil bivirkningerne kunne reduceres ved ændret dosering eller substitution af præparatet i samråd med patientens praktiserende læge. I denne artikel TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

redegøres for demografi og ætiologi af xerostomi og nedsat spytsekretion. Der er foretaget søgning i den elektroniske artikeldatabase PubMed med følgende ord (MeSH terms) enkeltvis eller i kombination: xerostomia, hyposalivation, salivary gland diseases, etiology, epidemiology, disease, adverse effects samt relevante specifikke lægemidler og sygdomsbetegnelser. Demografiske aspekter I de seneste årtier har omfanget af epidemiologiske undersøgelser, der belyser forekomsten af xerostomi og spytkirtelhypofunktion, været stigende. Disse undersøgelser dokumenterer, at xerostomi er et udbredt helbredsmæssigt problem verden over. I den voksne del af befolkningen varierer prævalensen af xerostomi fra 13-57 %. Det skønnes, at gennemsnitlig 20 % af alle voksne lider af xerostomi i mere eller mindre grad. Det er imidlertid overraskende, at omkring 10-20 % i aldersgruppen 20-30 år rapporterer mundtørhed, når de bliver adspurgt (8). En undersøgelse af Thomson et al. (2006) blandt 950 mænd og kvinder i 32-års-alderen viste, at 10 % havde en konstant følelse af mundtørhed (9). Tilstedeværelsen af mundtørhed var associeret til indtagelse af medicin, bl.a. antidepressiva og medicinske sygdomstilstande som anæmi, artritis og kardiovaskulær sygdom (9). I aldersgruppen over 65 år stiger prævalensen til 30-40 %, heri indgår dog også studier af institutionaliserede og hospitaliserede ældre personer. I hovedparten af eksisterende studier er der påvist sammenhæng mellem forekomst af xerostomi og hyposalivation og tilstedeværelse af almensygdomme og medicinforbrug (4,8). Det er således ikke overraskende, at prævalensen af xerostomi stiger med alderen. En lang række studier har endvidere vist, at xerostomi er hyppigere forekommende hos kvinder end mænd. Dette kan ikke alene forklares ved menopause og post-menopause, men kan tilskrives, at kvinder generelt har et større medicinforbrug end mænd (4). Som anført er der en betydelig spredning i prævalensværdierne undersøgelserne imellem, hvilket i høj grad er betinget af de forskelligartede spørgsmål, der anvendes til at belyse tilstedeværelsen og omfanget af xerostomi. I en nyere dansk undersøgelse af 668 hjemmeboende ældre personer mellem 65 og 95 år viste det sig, at 12 % havde markante daglige mundtørhedsgener, og 36 % af disse havde også betydeligt reducerede ustimulerede helspytsekretionshastigheder, dvs. ≤ 0,10 ml/min, og 6 % havde lave tyggestimulerede helspytsekretionshastigheder, dvs. ≤ 0,70 ml/min (4). Omkring 5 % havde både lav ustimuleret og tyggestimuleret helspytsekretion. Lav læbespytkirtelsekretion blev også fundet associeret til høj sygdomsforekomst og lægemiddelindtagelse og især kardiovaskulær sygdom og farmakologisk behandling heraf, bl.a. med hjertemagnyl og statiner (4). Som i andre tidligere studier var xerostomi hyppigere forekommende hos kvinderne (16 %) end hos mændene (7 %), og dette afspejlede sig også i forekomsten af hyposalivation, idet 41 % af kvinderne og 29 % af mændene havde lave ustimulerede helspytsekretionshastigheder, og hhv. 8 % af kvinderne og 3 % af mændene havde lave tyggestimulerede TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 367

ÅRSAGER TIL OG FOREKOMST AF MUNDTØRHED

helspytsekretionshastigheder. Der er generelt konsensus om, at xerostomi og lave spytsekretionshastigheder hos ældre hovedsageligt er forbundet med forekomst af stort antal sygdomme og indtagelse af stort antal lægemidler og ikke med alder og køn i sig selv. I de kommende år forventes forekomsten af xerostomi og hyposalivation at stige i takt med den stigende gennemsnitlige levealder og dermed en forventet øget forekomst af systemiske sygdomme og øget lægemiddelforbrug. Det skal imidlertid også understreges, at spytsekretionen fra de små spytkirtler har betydning for fornemmelsen af mundtørhed. Således kan aldersbetinget degeneration af de små spytkirtler medføre nedsat sekretion af muciner og dermed bidrage til at forklare den øgede forekomst af xerostomi i den ældre del af befolkningen, selv i tilfælde af normal helspytsekretion (4,10). Lægemiddel-induceret spytkirteldysfunktion Ud fra kliniske undersøgelser, bivirkningsindberetninger og indberetninger fra medicinalindustrien formodes det, at mere end 1.800 markedsførte lægemidler fra over 80 forskellige terapeutiske grupper potentielt kan medføre xerostomi (Faktaboks) (11). Lægemidler kan indvirke på mekanismerne bag spytdannelsen på flere forskellige måder. Overordnet kan lægemidler hæmme den nervøse regulering af spytsekretionen i centralnervesystemet eller i det perifere nervesystem ved direkte indvirkning på elektrolyt- og væsketransportmekanismerne i spytkirtelcellerne eller indirekte ved forskydning af kroppens vand- og saltbalance (11,12). Den mest markante effekt på spytsekretionen og dermed på sværhedsgraden af xerostomi udøves af lægemidler, som har en direkte antikolinerg virkning, og som kan inhibere spytsekretionen såvel perifert som centralt. Lægemidler, som fx antimuskarinika/ antikolinergika mod overaktiv blæresyndrom, samt α-, β- og calciumkanal-blokkere (antihypertensiva), binder sig til receptorer på spytkirtelcellernes plasmamembraner eller påvirker det perifere nervesystem bl.a. ved interaktion med neurotransmitters og -peptiders binding til specifikke membranreceptorer på spytkirtelcellerne (6,13). Også antidepressiva, særlig de tricykliske, har antikolinerge effekter (14). De selektive serotoningenoptagshæmmere kan også fremkalde mundtørhed, dog ikke så udtalt som de tricykliske antidepressiva (15). Andre lægemidler som fx centralt virkende analgetika (opioider), antipsykotika og anxiolytika (bl.a. benzodiazepiner) påvirker den nervøse regulering af spytsekretionen centralt (11,16). Lægemidler, som fx diuretika, har en indirekte effekt på spytdannelsen via påvirkning af kroppens vand- og saltbalance eller en direkte effekt på elektrolyt- og vandtransportmekanismerne i spytkirtelcellerne (17,18). Også antihistaminer, som især indtages af den yngre del af befolkningen, og eksempelvis syrepumpehæmmere indiceret ved ulcussygdom eller gastrooesofageal reflukssygdom kan have en markant inhiberende effekt på spytsekretionen. For antihistaminernes vedkommende er det hovedsagelig førstegenerationsantihistaminer, der virker mundtørhedsfremkaldende, da de binder til H1-histaminerge receptorer både centralt og perifert, hvorimod andengenerati-

368 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Indvirkning på spytkirtelfunktion Spytsekretionshastighed

Ændret spytsammensætning

Xerostomi

Kroniske inflammatoriske bindevævssygdomme Sjögrens syndrom

¤

+

+

Sklerodermi

¤

?

+

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

¤

?

+

Crohns sygdom

¢

+

+

Colitis ulcerosa

¢

+

–

Diabetes mellitus

¤

+/–

+

Hyperthyroidisme

£

+

–

Hypothyroidisme

¤

?

+

¤

+/–

+

Kroniske inflammatoriske tarmsygdomme

Endokrine sygdomme

Infektiøse sygdomme HIV/AIDS Neurologiske lidelser Bells parese

¤

?

?

Parkinsons sygdom

¤

+

+

Cystisk fibrose

¤

+

?

Ektodermal dysplasi

¤

+

–

¤

+

+

Bulimia nervosa

¤

+/–

+

Anorexia nervosa

¤

+

+

Strålebehandling i hoved-hals-regionen

¤

+

+

Cancerkemoterapi

¤

+/–

+

Graft-versus-host sygdom

¤

+

+

Fremskreden cancer/terminalt syge patienter

¤

?

+

Genetiske lidelser

Metaboliske forstyrrelser Vand- og saltbalance Spiseforstyrelser

Cancerassocierede forstyrrelser

¤ Lavere spytsekretionshastighed, £ højere spytsekretionshastighed, ¢ uændret spytsekretionshastighed, + ja, - nej, +/– manglende konsensus mellem forskellige undersøgelser, ? ukendt. Tabel 1. Eksempler på systemiske sygdomme og tilstande, der kan indvirke på spytkirtelfunktion. Table 1. Examples of systemic diseases and conditions that may affect salivary gland function.

onspræparaterne er selektive for de perifere H1-histaminerge receptorer og har mindre udtalt antikolinerg effekt (19). Systemiske sygdomme og kroniske inflammatoriske bindevævssygdomme Sjögrens syndrom Sjögrens syndrom (SS) klassificeres som en kronisk inflammato-

risk, autoimmun bindevævssygdom karakteriseret ved lymfocytær infiltration af de eksokrine kirtler. Den rammer hovedsagelig tåre- og spytkirtler, og nedsat tåre- og spytsekretion anses for at være relateret til den progredierende inflammatoriske kirteldestruktion, der resulterer i øjen- og mundtørhedssymptomer (Tabel 1). Ud over symptomer fra de eksokrine kirtler som mund- og øjentørhed, tør hoste, vaginal tørhed og tør hud har patienterne TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

også non-eksokrine symptomer som udtalt træthed, artralgier, myalgier, neuropatier, autoimmun thyroiditis og Raynauds fænomen (20). Overordnet er mortaliteten ved SS ikke øget i forhold til baggrundsbefolkningen, men morbiditeten kan være betydelig, og patienterne har en øget risiko for udvikling af malignt B-cellelymfom. Livskvaliteten er påvirket i mindst lige så alvorlig grad som ved reumatoid artritis og systemisk lupus erythematosus. Endvidere kan der forekomme anæmi, leukocytopeni og trombocytopeni, og andre karakteristiske serologiske forandringer omfatter hypergammaglobulinæmi og forekomst af serum autoantistoffer mod SSA (Ro) og/eller SSB (La) (20,21). Der findes to former for SS: primært Sjögrens syndrom og sekundært Sjögrens syndrom. Den primære form er karakteriseret ved tilstedeværelsen af »tørre øjne«, kerato­con­junc­tivitis sicca og hyposalivation uden samtidig fore­komst af anden inflammatorisk bindevævslidelse. Sekundært Sjögrens syndrom er derimod defineret som tilstedeværelse af kerato­con­junctivitis sicca og/eller hyposalivation med samtidig forekomst af en anden inflammatorisk bindevævs­lidelse, hvilket hyppigst er reumatoid artritis, systemisk lupus erytematosus og sklerodermi. Prævalensen af SS varierer fra 0,3 til 4,8 %, hvilket især skal tilskrives, at forskellige klassifikationskriterier for år tilbage dannede baggrund for at stille diagnosen SS. Således viste en svensk epidemiologisk undersøgelse af en befolkningsgruppe på 705 tilfældigt udvalgte personer i alderen 52-72 år, at primært SS (diagnosticeret efter de såkaldte Københavnerkriterier) forekom med en prævalens på 2,7 %. Dette gør primært SS til en af de mest almindelige bindevævssygdomme. Sygdommens ætiologi er ukendt, og kendskabet til patogenesen og sygdomsforløbet er begrænset. Følgelig findes der ingen kausal behandling af SS (20). Diagnosen stilles i dag på grundlag af de amerikansk-europæiske konsensusklassifikationskriterier, hvori indgår symptomer, kliniske sygdomsmanifestationer samt parakliniske undersøgelser (22). De histopatologiske forandringer i læbespytkirtelvævet, som i øvrigt vægtes højt i klassifikationskriterierne for SS, er karakteriseret ved tilstedeværelse af fokale, inflammatoriske lymfocytinfiltrater organiseret omkring udførselsgangene. Diagnosen SS kræver tilstedeværelse af disse fokale lymfocytære infiltrater i læbespytkirtler og/eller serumautoantistoffer som tegn på autoimmun aktivitet tillige med opfyldelse af en række andre enkeltkriterier (22). Andre kroniske inflammatoriske bindevævssygdomme med autoimmun baggrund, såsom reumatoid artritis, systemisk lupus erythematosus, sarkoidosis, sklerodermi og mixed connective tissue disease (MCTD) har mange fællestræk, herunder en prædilektion for at afficere spytkirtelvæv. En undersøgelse af 636 patienter med reumatoid artritis (heraf minimum 7 % med sekundært Sjögrens syndrom) fandt, at 50 % oplevede en daglig følelse af mundtørhed, og ca. 17 % havde nedsat hvilespytsekretion (23). Histologisk er der fundet inflammatoriske forandringer i form af lymfocytinfiltrationer i de små labiale spytkirtler hos patienter med reumatoid artritis i lighed med billedet hos personer med SS. Nedsat spytsekretion, xerostomi og varierende grader af inflamTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 369

ÅRSAGER TIL OG FOREKOMST AF MUNDTØRHED

KLINISK RELEVANS

Spytkirtelsekretion og sammensætningen af spyttet hænger tæt sammen med menneskets fysiologiske tilstand. Derfor vil en række systemiske sygdomme og medicinske tilstande kunne føre til nedsat spytsekretion, ændringer i spyttets sammensætning og mundtørhed, ligesom lokale spytkirtelsygdomme vil påvirke kirtelfunktionen. Behandlingen af systemiske sygdomme kan også føre til dysfunktion af spytkirtlerne, hvoraf indtagelse af lægemidler er den hyppigste årsag til xerostomi og nedsat spytsekretion. I denne sammenhæng har tandlægen en vigtig rolle i forhold til tidlig diagnostik, forebyggelse, behandling eller henvisning til relevante specialister. Derfor er det nødvendigt med et bredt kendskab til forekomst og årsager til xerostomi og nedsat spytsekretion.

matoriske forandringer i de små labiale spytkirtler er også hyppigt forekommende ved systemisk lupus erythematosus, sklerodermi og MCTD (Tabel 1). Kroniske inflammatoriske tarmsygdomme (Tabel 1) Morbus Crohn er en kronisk, inflammatorisk granulomatøs tarmsygdom, der primært afficerer overgangen mellem tynd- og tyktarm, og symptomer kan være diarré, mavesmerter, blodig afføring, appetitløshed, kvalme, opkastninger og vægttab samt betændelse, bylder eller fistler omkring endetarmsåbningen. Ved morbus Crohn kan der ses epitelcellegranulomer i spytkirtelvæv. Der kan være mundtørhedsgener, og der er fundet ændret spytsammensætning med forhøjede koncentrationer af protein og immunoglobuliner, men der er ikke påvist lavere spytsekretion (24). Ved colitis ulcerosa, som er en kronisk inflammation af tyktarmen med sårdannelse og blødning til følge, er der fundet ændringer i spyttets sammensætning. Endokrine sygdomme Diabetes mellitus (DM) er en gruppe af stofskiftesygdomme kendetegnet ved hyperglykæmi pga. insufficient insulinproduktion og/eller nedsat følsomhed for insulin. Type 1-DM er kendetegnet ved total insulinmangel betinget af en autoimmun-medieret destruktion af de insulinproducerende β-celler i bugspytkirtlen og kræver derfor daglig tilførsel af insulin ved subkutan injektion. Ved type 2-DM er cellernes følsomhed for insulin eller produktionen af insulin nedsat, og sygdommen kan ofte kontrolleres ved diæt, motion og evt. orale antidiabetika. Spytkirteldysfunktion er en hyppig gene ved DM manifesteret ved nedsat spytsekretion, xerostomi eller hævelse af gll. parotideae, særlig udtalt ved ikke-diagnosticeret DM eller hos ikke-velregulerede diabetikere (Tabel 1) (25). Hyperthyroidisme (thyreotoksikose) dækker over en vifte af ofte autoimmune lidelser, der medfører en overproduktion af

370 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

hormoner fra skjoldbruskkirtlen. Der er fundet øget spytsekretion og ændret spytsammensætning hos personer med forhøjet stofskifte. Hypothyroidisme er kendetegnet ved nedsat aktivitet af skjoldbruskkirtlen og kan være forårsaget af autoimmunmedieret thyroiditis, kirurgisk resektion af dele af kirtlen eller strålebehandling for thyroidea-cancer med radioaktivt jod. Hævelse af de store spytkirtler, nedsat spytsekretion og xerostomi kan forekomme i relation til hypothyroidisme (Tabel 1) (26,27). Infektiøse sygdomme Symptomer på human immunodeficiency virus (HIV) infektion kan manifestere sig som HIV-associeret spytkirtelsygdom med uni- eller bilateral hævelse af de store spytkirtler, særlig gl. parotidea, nedsat spytsekretion og xerostomi (Tabel 1) (28). Dette skyldes en øget mængde af lymfoidt væv og lymfocytinfiltration i kirtlerne. Virus vil være til stede i spyttet i lave koncentrationer, hvis en person er HIV-inficeret, men der er ikke påvist tilfælde af smittespredning ved kontakt med spyt. Andre systemiske infektioner, der kan afficere spytkirtelfunktionen, er epidemisk parotitis, kronisk infektion med hepatitis C virus, Epstein-Barr virus og tuberkulose (29). Neurologiske lidelser Bells parese er en idiopatisk, unilateral affektion af n. facialis, der i nogle tilfælde kan medføre nedsat spytsekretion fra gl. submandibularis/sublingualis i den afficerede side (Tabel 1). Graviditet, diabetes mellitus og Sjögrens syndrom er prædisponerende faktorer. Facial parese kan også udløses af træk/kulde mod øreregionen, influenza og forkølelse, mellemørebetændelse, herpes simplex-infektion, apopleksi, traume eller tumor. Parkinsons sygdom er en degenerativ hjernesygdom kendetegnet ved muskelstivhed, rysten og nedsatte, langsomme bevægelser. Personer med Parkinsons sygdom kan have nedsat spytsekretion, ligesom xerostomi er almindeligt forekommende, hvilket dog også kan skyldes indtag af antiparkinson-lægemidler (Tabel 1) (30). Imidlertid kan savlen også være et problem for denne patientgruppe, hvilket kan tilskrives en nedsat synkerefleks. Andre neurologiske affektioner som kraniocerebrale traumer, herunder hjerneblødning, blodprop i hjernen, ødem eller kirurgisk traume, kan beskadige spytsekretionscentret i hjernestammen samt højere kortikale centre med indvirkning på spytsekretionen. Ligeledes er der fundet nedsat spytsekretion og ændringer i spytsammensætningen hos børn med cerebral parese, der dækker over en række forskellige handicap, hvor hjernens evne til at styre musklerne er unormal, hvilket manifesteres ved manglende muskelkoordination, spasticitet og/eller lammede muskler. Savlen er hyppigt en stor gene i sidstnævnte gruppe, hvilket kan tilskrives synkeproblemer pga. manglende koordinering af muskelbevægelser. Genetiske lidelser Cystisk fibrose er en autosomal recessiv genetisk sygdom, der

fører til en defekt natrium- og kloridtransport i eksokrine kirtler og ændret proteinsekretion, der fører til høj viskositet af sekreter, hvilket medfører hyppige lungebetændelser og kronisk obstruktiv lungesygdom. Spytkirtlerne er også afficeret af cystisk fibrose, særlig de seromukøse gll. submandibulares, resulterende i nedsat spytsekretion, øget viskositet af spyttet samt højere koncentrationer af calcium og fosfat, hvorimod de serøse gll. parotideae ikke er påvirket i samme grad (Tabel 1) (31). Den højere viskositet af sekretet fra gll. submandibulares kan føre til mukøse ansamlinger, der obstruerer udførselsgangene og forårsager kronisk inflammation i kirtelvævet. Ektodermal dysplasi afficerer dannelsen af hår, hud, negle, tænder, svedkirtler og spytkirtler. Sidstnævnte kan manifestere sig som hypoplasi eller aplasi af de store spytkirtler og dermed lav spytsekretionshastighed (Tabel 1) (32). Spiseforstyrrelser De mest kendte spiseforstyrrelser er bulimia nervosa og anorexia nervosa. Adfærden hos personer med bulimi er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med ukontrollabel overspisning efterfulgt af forsøg på vægtregulering, eksempelvis ved fremprovokeret opkastning, overdreven motion, misbrug af afføringsmidler eller vanddrivende lægemidler. Bulimi optræder hyppigst hos teenagere og yngre kvinder med en prævalens på 1-3 %. Anoreksi er karakteriseret ved et selvfremkaldt vægttab resulterende i en vægt under 85 % af det forventede samt en sygelig frygt for at tage på i vægt og blive for tyk trods undervægt. Anoreksi debuterer ofte tidligere end bulimi og afficerer således oftest teenagepiger med en prævalens omkring 1 %. Begge spiseforstyrrelser kan forekomme blandt drenge. Anoreksi og bulimi kan påvirke spytkirtlerne, hvilket manifesterer sig som intermitterende, bilateral, uøm hævelse af de store parrede spytkirtler, særlig gll. parotideae. Hævelsen opstår typisk inden for få dage efter en periode med fremprovokeret opkastning og/ eller overspisning. Histologisk er der ikke påvist inflammatoriske forandringer i spytkirtelvæv, og ud over forhøjet spytamylaseaktivitet ved anoreksi er der ikke fundet markante ændringer i spyttets sammensætning (33,34). Således er der ikke fundet ændringer i koncentrationen af appetit- og metabolismeregulerende hormoner i blod og spyt hos personer med bulimi sammenlignet med raske kontrolpersoner (35)����������������������������������������������������������� . Xerostomi og nedsat spytsekretion er dog hyppigt forekommende hos både personer med anoreksi og bulimi ofte associeret til dehydrering på grund af opkastning, udsultning overdreven motion eller indtag af lægemidler (diuretika, laksantia, antidepressiva) (Tabel 1) (33). Metaboliske forstyrrelser Kroppens vand- og saltbalance – Dehydrering er en hyppig årsag til nedsat spytsekretion og xerostomi, særlig blandt ældre personer, der indtager for lidt væske eller tager lægemidler, der influerer på kroppens vand- og saltbalance (Tabel 1) (36). Endvidere skal man TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

være opmærksom på, at dehydrering kan skyldes alkoholisme, spiseforstyrrelser, nyresygdom eller diarré. Cancerassocieret spytkirteldysfunktion Strålebehandling i hoved-halsregionen – Ioniserende stråling inducerer celledød ved at beskadige DNA direkte ved ionisering eller excitering af DNA-molekylet eller indirekte ved at danne frie radikaler. Hvis spytkirtlerne er inkluderet i strålefeltet ved behandlingen af hoved-hals-cancer, kan det medføre varig skade på spytkirtlerne afhængigt af tumors lokalisation og stadie samt total stråledosis til kirtelvævet. Strålebehandling af cancer i hoved-hals-regionen gives som daglige fraktioner på 2 Gy (Gray = Joule/kg) i 5-6 dage om ugen i 5-7 uger med en total stråledosis til tumorvævet op til 60-70 Gy. Typisk vil en gennemsnitlig total stråledosis over 39 Gy for gl. parotidea og gll. submandibularis føre til irreversible skader på kirtelvævet og dermed permanent hyposalivation og xerostomi (Tabel 1) ������������������������� (37,38)������������������ . Spyttets sammensætning ændres også som følge af stråleskader på spytkirtelvævet i form af lavere pH, nedsat bufferkapacitet, ændret proteinkoncentration og øget viskositet (Tabel 1) (39). Stråledosis til rask væv kan dog mindskes ved anvendelse af nyere udviklede strålemetoder, som intensitetsmoduleret radioterapi (IMRT), hvor man ved hjælp af computerbaseret modellering kan indsætte en række blylameller, der kan blokere helt eller delvis for strålerne, og dermed skåne det raske væv, mens tumor stadig får nødvendig stråledosis (40). Strålingens akutte virkning på spytkirtelvævet medfører en markant nedsat spytsekretionshastighed inden for den første uge af strålebehandlingen, der er vedvarende under hele behandlingsforløbet og efterfølges af en yderligere reduktion af spytmængden efter afsluttet strålebehandling. Dog kan der, afhængigt af stråledosis til kirtelvævet, indtræde en delvis restituering af kirtelfunktionen inden for to år efter strålebehandlingen, og der vil ofte forekomme en reduktion i sværhedsgraden af xerostomi, hvilket også vil kunne tilskrives delvis adaptation. Også strålebehandling med radioaktivt jod for thyroidea-cancer kan medføre nedsat spytsekretion og xerostomi, da radioaktivt jod optages og akkumuleres i spytkirtelvæv. Behandling med radioaktivt jod kan dermed inducere stråleskader i spytkirtelvævet, dog i mindre udstrækning end konventionel strålebehandling (27,37). Ligeledes vil helkropsbestråling (4 Gy x 3) i forbindelse med konditionering til knoglemarvstransplantation også kunne medføre spytkirteldysfunktion, men da total stråledosis til spytkirtlerne er lav, vil kirtelvævet ofte kunne restituere efterfølgende (37,41). Cancerkemoterapi – Kemoterapi hæmmer cellulære processer, primært i forbindelse med nukleinsyremetabolisme. Det betyder, at kemoterapeutika ikke kun virker på maligne tumorceller i deling, men også har bivirkninger på normale celler med en hurtig celledeling (eksempelvis knoglemarv, oral og gastrointestinal slimhindeepitel og hårfollikler). Nogle studier har ikke fundet TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 371

ÅRSAGER TIL OG FOREKOMST AF MUNDTØRHED

Faktaboks

Den hyppigste årsag til xerostomi og/eller nedsat spytsekretion er lægemiddelindtag, eksempelvis fra følgende terapeutiske grupper: •  Antihypertensiva •  Diuretika •  Bronkodilatorer •  Syrepumpehæmmere •  Sedativa/hypnotika •  Anxiolytika •  Antidepressiva •  Antipsykotika •  Antihistaminer •  Muskelrelaksantia •  Antikolinergika/antispasmolytika (gastrointestinal, blære) •  Centralt virkende analgetika •  Antiepileptika •  Migrænemidler •  Antiemetika (kvalmestillende) •  Antineoplastiske midler For information om specifikke lægemidlers xerostomiinducerende potentiale se WWW.DRYMOUTH.INFO, klik »Search for drugs that may cause dry mouth«, søg på lægemidlets aktive indholdsstof.

ændringer i spytkirtelfunktion, mens andre har vist temporært nedsat spytsekretionshastighed og xerostomi som følge af høj- og moderat dosis kemoterapi for hæmatologiske og solide cancertyper (Tabel 1) (37,39). Nogle af undersøgelsesresultaterne kan muligvis tilskrives samtidigt indtag af lægemidler med antikolinergt potentiale, eksempelvis antiemetika. Spyttets sammensætning er også fundet ændret, eksempelvis lavere mængde af sekretorisk IgA (42,43). Graft-versus-host sygdom – Graft-versus-host sygdom er en autoimmun-lignende komplikation, der kan optræde hos stamcelletransplanterede patienter, hvis donortransplantatet (allogen knoglemarv eller perifert blod) begynder at producere antistoffer mod værtsorganismen. Graft-versus-host sygdom kan være akut eller kronisk og kan afficere forskellige organer, herunder hyppigt spytkirtlerne. Histologisk i spytkirtelvævet ses lymfocytinfiltration, destruktion af parenkymet og fibrose, og patienterne vil have nedsat spytsekretion og udtalt xerostomi (Tabel 1). Spyttets sammensætning kan også være ændret fx i form af lavere koncentrationer af IgA og forringet funktion af spyttets peroxidasesystem (Tabel 1) (44).

372 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Fremskreden cancer/terminalt syge patienter – Patienter med fremskreden cancer og terminalt syge patienter lider hyppigt af nedsat spytsekretion og xerostomi, og prævalenser op til 82 % for hyposalivation og 88 % for xerostomi er rapporteret (45,46). Mundtørhedsfølelsen kan være meget plagsom for disse patienter og kan være relateret til dehydrering, indtagelse af lægemidler med antikolinerg effekt, typisk opioider, antiemetika og/eller antidepressiva, eller mundånding pga. almen svækkelse, intubering eller bevidstløshed. Som følge af almen svækkelse kan disse patienter have svært ved at give udtryk for, at de er generet af mundtørhed, og der bør derfor drages særlig omsorg for plejetiltag, der kan lindre tørhedsfølelsen samt forebyggelse og hurtig behandling af tørhedsrelaterede orale infektioner, fx oral candidose og spytkirtelinfektion. Lokale spytkirtelsygdomme Spytsten (sialolithiasis) dannes som følge af udfældning af salte (calciumfosfater) i en organisk matrix, sædvanligvis spytproteiner, deskvameret duktalt epitel og bakterier i intra- og ekstraglandulære udførselsgange, sandsynligvis sekundært til lokal kronisk obstruktiv sialadenitis (47). Spytsten forekommer i alle de store parrede spytkirtler, hyppigst i gl. submandibularis, og kan også forekomme i de små spytkirtler, hvilket dog diagnosticeres sjældnere. Ved obstruktion af udførselsgangen hindres spytsekretionen, hvilket kan føre til yderligere inflammation i spytkirtelvævet og smerter, som typisk udløses ved fødeindtagelse. Lokal bakteriel spytkirtelinfektion kan være akut eller kronisk, og lav spytsekretion er en hyppig prædisponerende faktor pga. øget risiko for retrograd bakteriel kolonisering via udførselsgangen (48). Den akutte infektion viser sig ved en smertefuld hævelse af en enkelt kirtel, oftest gl. parotis, og pusflåd kan i nogle tilfælde eksprimeres fra kirtlen. Hvis prædisponerende faktorer ikke kan ændres, kan der udvikles kronisk spytkirtelinfektion som følge af recidiverende, akutte infektioner. Benigne og maligne spytkirteltumorer er sjældne. Symptomer er oftest en knude i spytkirtelvævet, der kan være mobil eller fikseret i forhold til underliggende strukturer, i nogle tilfælde fulgt af smerter i området, men vævsforandringen kan også være uøm ved

palpation, og der kan forekomme perifer facialisparese (49). De lokale vævsforandringer, obstruktion og inflammation i relation til spytkirteltumorer kan indvirke på spytkirtelfunktionen. Afsluttende bemærkninger Som det fremgår af ovenstående gennemgang, kan ætiologien til nedsat spytsekretion og xerostomi være vidt facetteret, hvilket kan vanskeliggøre diagnostik. Det kan være særlig problematisk at skelne, om det er underliggende systemisk sygdom per se, der er årsag til xerostomi og/eller nedsat spytsekretion, eller om det er behandlingen af sygdomme, som er årsagen (50). Det er således vigtigt, at tandlægen har bredt kendskab til, hvilke sygdomme, lægemidler og øvrige iatrogene faktorer der kan føre til nedsat spytsekretion og xerostomi for dermed at kunne informere patienterne, bidrage til tidlig diagnostik og behandling af spytkirteldysfunktion samt forebygge de alvorlige orale konsekvenser, der kan være relateret til nedsat spytsekretion (50-52).

Abstract (English)

Xerostomia and reduced salivary secretion: demographic aspects and causes Xerostomia is defined as the subjective sensation of dry mouth and is usually associated with reduced or absent salivary secretion. However, it may occur in the absence of salivary gland hypofunction. The principal causes of xerostomia and salivary gland hypofunction are various systemic diseases and medical conditions, the intake of a wide range of medications as well as adverse effects of cancer therapies, e.g. head and neck radiotherapy and cancer chemotherapy. Hence, xerostomia is a common complaint, particularly among elderly adults, affecting approximately 20 percent in this group. Thus, xerostomia does not appear to be related to age per se but rather to the fact that elderly people suffer from a higher number of diseases and thus have a higher intake of xerogenic medications.

Litteratur 1. von Bültzingslöwen I, Sollecito TP, Fox PC et al. Salivary dysfunction associated with systemic diseases: systematic review and clinical management recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 (Suppl):S1-15. 2. Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A. Xerostomia and hyposalivation: causes, consequences and treatment in the elderly. Drugs Aging 1999;15:103-16. 3. Scully C. Drug effects on sa-

livary glands: dry mouth. Oral Dis 2003;9:165-76. 4. Smidt D, Torpet LA, Nauntofte B et al. Associations between oral and ocular dryness, labial and whole salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of older people. Community Dent Oral Epidemiol 2010. doi: 10.1111/j.16000528.2010.00588.x. (Epub ahead of print). 5. Bertram U. Xerostomia. Clinical aspects, pathology and pathogen-

esis. Acta Odontol Scand 1967;25 (Suppl 49):S1-126. 6. Nederfors T. Xerostomia: prevalence and pharmacotherapy. With special reference to betaadrenoceptor antagonists. Swed Dent J Suppl 1996;116:1-70. 7. Sreebny LM, Schwartz SS. A reference guide to drugs and dry mouth – 2nd edition. Gerodonto­ logy 1997;14:33-47. 8. Sreebny LM. The enigma of dry mouth. Dry mouth: a common worldwide tormentor. In: Sreebny

LM, Vissink A, eds. Dry mouth – The malevolent symptom: a clinical guide, 1st ed. Iowa: WileyBlackwell, 2010:3-9. 9. Thomson WM, Poulton R, Broadbent JN et al S. Xerostomia and medications among 32-year-olds. Acta Odontol Scand 2006;64:24954. 10. Eliasson L, Carlén A. An update on minor salivary gland secretions. Eur J Oral Sci 2010;118:435-42. 11. Sreebny LM. Drugs, dry mouth, and dentistry. In: Sreebny LM,

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 373

ÅRSAGER TIL OG FOREKOMST AF MUNDTØRHED

Vissink A, eds. Dry mouth – The malevolent symptom: A clinical guide, 1st Edition. Iowa: WileyBlackwell, 2010: 89-127. 12. Dynesen AW, Jensen SB, Pedersen AML. Spytkirtlernes normale struktur og funktion. Tandlægebladet 2011; 115:356-64. 13. Hattori T, Wang PL. Calcium antagonists cause dry mouth by inhibiting resting saliva secretion. Life Sci 2007;8:683-90. 14. Hunter KD, Wilson WS. The effects of antidepressant drugs on salivary flow and content of sodium and potassium ions in human parotid saliva. Arch Oral Biol 1995;40:983-9. 15. Trindade E, Menon D, Topfer LA et al. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis. CMAJ 1998;159:1245-52. 16. Götrick B, Åkerman S, Ericson D et al. Oral pilocarpine for treatment of opioid-induced oral dryness in healthy adults. J Dent Res 2004;83:393-7. 17. Nederfors T, Twetman S, Dahlöf C. Effects of the thiazide diuretic bendroflumethiazide on salivary flow rate and composition. Scand J Dent Res 1989;97:520-7. 18. Atkinson JC, Shiroky JB, Macynski A et al. Effects of furosemide on the oral cavity. Gerodontology 1989;8:23-6. 19. Tinkelman DG, Bucholtz GA, Kemp JP et al. Evaluation of the safety and efficacy of multiple doses of azelastine to adult patients with bronchial asthma over time. Am Rev Respir Dis 1990;141:569-74. 20. Pedersen AML, Nauntofte B. The salivary component of primary Sjögren’s syndrome: diagnosis, clinical features and management. In: Columbus F, ed. Arthritis Research, New York: Nova Science Publishers, Inc., 2005;105-46. 21. Pedersen AM, Nauntofte B. Primary Sjögren’s syndrome: oral aspects on pathogenesis, diagnostic criteria, clinical features and approaches for therapy. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1415-36. 22. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson

R et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8. 23. Uhlig T, Kvien TK, Jensen JL et al. Sicca symptoms, saliva and tear production, and disease variables in 636 patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1999;58:415-22. 24. Katz J, Shenkman A, Stavropoulos F et al. Oral signs and symptoms in relation to disease activity and site of involvement in patients with inflammatory bowel disease. Oral Dis 2003;9:34-40. 25. Pedersen AML. Diabetes mellitus and related oral manifestations. Oral Biosci Med 2004;1:229-48. 26. Changlai SP, Chen WK, Chung C et al. Objective evidence of decreased salivary function in patients with autoimmune thyroiditis (chronic thyroiditis, Hashimoto’s thyroiditis). Nucl Med Commun 2002;23:1029-33. 27. Caglar M, Tuncel M, Alpar R. Scintigraphic evaluation of salivary gland dysfunction in patients with thyroid cancer after radioiodine treatment. Clin Nucl Med 2002; 7:767-71. 28. Navazesh M, Mulligan R, Barrón Y et al. A 4-year longitudinal evaluation of xerostomia and salivary gland hypofunction in the Women’s Interagency HIV Study participants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:693-8. 29. Jensen SB, Peder sen AML, Nauntofte B. Dry mouth: diseases and conditions. Other causes of dry mouth: the list is endless. In: Sreebny LM, Vissink A, eds. Dry mouth – The malevolent symptom: a clinical guide, 1st ed. Iowa: Wiley-Blackwell, 2010;158-81. 30. Tumilasci OR, Cersosimo MG, Belforte JE et al. Quantitative study of salivary secretion in Parkinson’s disease. Mov Disord 2006;21:6607. 31. Aps JK, Delanghe J, Martens LC. Salivary electrolyte concentrations are associated with cystic

fibrosis transmembrane regulator genotypes. Clin Chem Lab Med 2002;40:345-50. 32. Lexner MO, Bardow A, Hertz JM et al. Whole saliva in X-linked hypohidrotic ectodermal dysplasia. Int J Paediatr Dent 2007;17:155-62. 33. Dynesen AW, Bardow A, Pedersen AML et al. Oral findings in anorexia nervosa and bulimia nervosa with special reference to salivary changes. Oral Biosci Med 2004;1:151-69. 34. Dynesen AW, Bardow A, Petersson B et al. Salivary changes and dental erosion in bulimia nervosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:696707. 35. Dynesen AW, Bardow A, Astrup A et al. Meal-induced compositional changes in blood and saliva in persons with bulimia nervosa. Am J Clin Nutr 2008;87:12-22. 36. ���������������������������������� Ship JA, Fischer DJ. The relationship between dehydration and parotid salivary gland function in young and older healthy adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M310-9. 37. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010;18:1039-60. 38. Vissink A, Jansma J, Spijkervet FK et al. Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:199-212. 39. Jensen SB, Pedersen AM, Reibel J et al. Xerostomia and hypofunction of the salivary glands in cancer therapy. Support Care Cancer 2003;11:207-25. 40. Vissink A, Mitchell JB, Baum BJ et al. Clinical management of salivary gland hypofunction and xerostomia in head – and – neck cancer patients: successes and barriers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78:983-91. 41. Dahllöf G, Bågesund M, Ringdén O. Impact of conditioning regimens on salivary function, cariesassociated microorganisms and dental caries in children after bone

Deltag i debatten! – Skriv dit eget indlæg, eller stil spørgsmål på Medlemsfora på Tdlnet.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

marrow transplantation. A 4-year longitudinal study. Bone Marrow Transplant 1997;20:479-83. 42. Monsson-Rahemtulla B, Techanitiswad T, Rahemtulla F et al. Analyses of salivary components in leukemia patients receiving chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:35-46. 43. Jensen SB, Mouridsen HT, Reibel J et al. Adjuvant chemotherapy in breast cancer patients induces temporary salivary gland hypofunction. Oral Oncol 2008;44:16273. 44. �������������������������������� Nagler RM, Nagler A. The molecular basis of salivary gland involvement in graft-vs.-host disease. J Dent Res 2004;83:98-103. 45. Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2001;22:820-5. 46. Davies AN, Broadley K, Beighton D. Salivary gland hypofunction in patients with advanced cancer. Oral Oncol 2002;38:680-5. 47. Harrison JD. Causes, natural history, and incidence of salivary stones and obstructions. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:927-47. 48. Fox PC. Bacterial infections of salivary glands. Curr Opin Dent 1991;1:411-4. 49. Eveson JW, Auclair P, Gnepp DR et al. Tumours of the salivary glands. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC, 2005;209-81. 50. Pedersen AML, Dynesen AW, Jensen SB. Udredning af xerostomi og hyposalivation. Tandlægebladet 2011; 115:374-82. 51. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Behandlingsmuligheder ved xerostomi og nedsat spytsekretion. Tandlægebladet 2011; 115:384-9. 52. Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB et al. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication, swallowing and digestion. Oral Dis 2002;8:117-29.

374 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Udredning af xerostomi og nedsat spytsekretion

Abstract

Mundtørhed kræver grundig undersøgelse Xerostomi er ofte associeret til betydelig nedsat spytsekretion, men kan forekomme, uden at der objektivt kan påvises nedsat spytsekretion. Udredning af patienter, som klager over mundtørhed, bør således altid inkludere en omhyggelig anamnese, en detaljeret klinisk undersøgelse samt måling af såvel den ustimulerede som stimulerede spytsekretion for at kunne identificere potentielle årsager til den nedsatte spytsekretion og xerostomi. I tilfælde af længerevarende nedsat spytsekretion vil den kliniske undersøgelse ofte vise udtalt tørhed af mundslimhinderne, talrige carieslæsioner og oral candidose. Der kan være behov for yderligere udredning omfattende billeddiagnostiske undersøgelser, spytkirtelbiopsi og blodprøver. Den diagnostiske proces stiller ofte krav om tværfagligt samarbejde. Tidlig og korrekt diagnose er selvsagt væsentlig for at kunne iværksætte adækvate behandlingsstrategier for den patient, som lider af xerostomi og nedsat spytsekretion.

Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anja Weirsøe Dynesen, adjunkt, ph.d., cand.odont. et scient. i human ernæring, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Siri Beier Jensen, adjunkt, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

M

Emneord: Xerostomia; hyposalivation; salivary gland, biopsy; sialometry; caries; oral candidiasis

undtørhed (xerostomi) og nedsat spytsekretion kan være tegn på såvel lokal oral sygdom som systemiske medicinske tilstande og sygdomme. Det er således vigtigt at igangsætte udredning af patienter med vedvarende mundtørhedsklager og tegn på nedsat spytsekretion. Xerostomi er sædvanligvis forbundet med en markant reduktion af den ustimulerede helspytsekretionshastighed, men kan også forekomme, uden at der kan påvises nedsat spytsekretion. Mundtørhedsfornemmelsen kan således også være relateret til ændringer i spyttets sammensætning, og især til reduktion af spyttets indhold af glykoproteiner (muciner) (1). Glykoproteiner udøver en smørende effekt på mundslimhinden og mindsker fornemmelsen af tørhed, især under hvile. De små spytkirtler har stor betydning for befugtningen af mundhulen, idet de konstant secernerer en stor del af spytproteinerne, herunder muciner (2,3). Det er vist, at den ustimulerede helspytsekretionshastighed skal reduceres med mere end 50 % af den normale spytsekretionshastighed, før fornemmelsen af mundtørhed optræder (4). Udredning for nedsat spytsekretion bør derfor altid, ud over en grundig anamnese samt klinisk undersøgelse, indbefatte måling af spytsekretionshastigheden (sialometri). Spyttet spiller en væsentlig rolle i beskyttelse af tænder og slimhinder, og patienter med nedsat spytsekretion har øget risiko for at udvikle mundhulesygdomme, især caries, tanderosion og oral candidose (2). Herudover kan mundtørhedsgener nedsætte patientens livskvalitet betydeligt. Tidlig diagnostik er selvsagt afgørende for at forebygge, lindre og behandle nedsat spytsekretion og de orale og almene konsekvenser heraf. Der er foretaget søgning på PubMed og med følgende ord enkeltvis og i kombination: xerostomia, diagnosis, hyposalivation, salivary gland biopsy, sialometry, salivary scintigraphy, sialography; sialoendoscopy, caries og oral candidiasis. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Komplikationer ved nedsat spytsekretion Oralt

VIDENSKAB & KLINIK 375

UDREDNING AF DEN MUNDTØRRE PATIIENT

Relevante spørgsmål ved udredning af nedsat spytsekrtion Føles din mund tør om natten eller når du vågner?

o Xerostomi

Føles din mund tør på andre tider af døgnet?

o Tørstfornemmelse

Har du et glas vand stående ved din seng?

o Slimdannelse

Er det nødvendigt at du drikker vand i forbindelse med indtagelse af tørre fødeemner?’

o  Tale-, tygge- og synkeproblemer o Smagsforstyrrelser o  Papilatrofi og fissurering af dorsum linguae o  Brændende fornemmelse/ømhed/smerte i mundslimhinden o  Akkumulation af dental plak o  Ændring af den orale mikroflora (mere acidurisk) o  Mundslimhindeinfektioner, især candidose o  Hurtigt progredierende caries o Tanderosioner o Gingivitis o Proteseproblemer/tryksår Ekstraoralt/alment o  Læbetørhed, skorpedannelse/ulceration

Føles din mund tør, når du indtager et måltid mad?’ Har du problemer med at synke maden?’ Tygger du tyggegummi dagligt for at mindske mundtørheden? Spiser du bolsjer, lakrids- og/eller mintpastiller dagligt for at lindre på mundtørheden? Føles spytmængden i munden for lille, for stor eller har du ikke bemærket nogen ændring?’ Tabel 2. Validerede spørgsmål til identifikation af patienter med nedsat spytsekretion (6). Positivt svar på de fire spørgsmål markeret med asterix er særlig stærke indikatorer for nedsat spytsekretion. Table 2. Validated questions which are useful for identifying patients with salivary gland hypofunction (6). The four questions marked with an asterix are in particular strong indicators of salivary gland hypofunction.

o  Forstyrret søvn pga. xerostomi o  Forstyrret søvn pga. polyuri grundet øget væskeindtag

Graden af mundtørhed

o  Foetor ex ore

0:  Jeg føler mig ikke tør i munden.

o  Gastrooesophageal reflukssygdom/oesophagitis

1:  Jeg føler mig noget tør i munden.

o  Ændret kost/fejlernæring/mangeltilstande

2:  Jeg føler mig meget tør i munden.

Socioøkonomiske følgevirkninger o  Hæmning af sociale relationer (eksempelvis ubehag ved at indtage måltider i selskab med andre pga. tygge- og synkeproblemer, taleproblemer og ændret udseende) o  Økonomisk byrde og forringet livskvalitet Tabel 1. Orale og almene komplikationer ved længerevarende nedsat spytsekretion. Table 1. Oral and systemic complications related to salivary gland hypofunction.

Anamnese Udredning af patienter med mundtørhed indledes med en grundig anamnese vedrørende aktuelle orale symptomer, som fx smagsforstyrrelser, sviende/brændende fornemmelse i mundslimhinden, mht. debut, intensitet, karakter og lokalisation (Tabel 1). Længerevarende xerostomi og spytkirteldysfunktion er ofte ledsaget af en række almene symptomer og kan have socioøkonomiske konsekvenser for den enkelte patient, som det også er væsentligt at få belyst (Tabel 1). Som led i udredningen kan anvendes en række validerede spørgsmål, som har vist sig at være velegnede til at klarlægge, om patienten har nedsat spytsekretion (5) (Tabel 2). Ydermere kan graden af patientens mundtørhed med fordel vurderes ved hjælp af en række graduerede og standardiserede TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

3:  Jeg er så tør i munden, at jeg har svært ved at tale. Tabel 3. Validerede og graduerede spørgsmål til vurdering af graden af mundtørhed (5). Table 3. Validated and graduated questions to evaluate the degree of oral dryness (5).

spørgsmål (6) (Tabel 3) og en visuel analog skala. Disse metoder er desuden velegnede til monitorering og dokumentation af patientens sygdomsaktivitet og -progression samt monitorering af effekten af den behandling, der iværksættes for at lindre mundtørheden. Endelig indhentes der oplysninger om patientens aktuelle og tidligere helbredstilstand og medicinforbrug, herunder evt. cancerbehandling. Klinisk undersøgelse Den rutinemæssige kliniske vurdering af spytkirtelfunktionen bør omfatte inspektion og palpation af de store spytkirtler og deres udførselsgang i mundhulen. Ekstraoralt noteres det, om læberne er tørre og fissurerede, og om der er angulær cheilitis (Fig. 1). Intraoralt vurderes den tilstedeværende spytmængde, og ligeledes undersøges mundslimhindernes hydreringstilstand samt form- og farveforandringer. Ved betydelig nedsat spytsekretion kan der være tegn på oral candidose, hyppigt den erytematøse orale candidose samt

376 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Stråleinduceret hyposalivation

Lægemiddelinduceret hyposalivation

Fig. 1. Patient med tørre og skællende læber samt angulær cheilitis som følge af stråleinduceret hyposalivation. Fig. 1. A patient with dry and chapped lips and angular cheilitis due to radiation induced hyposalivation.

depapillering af dorsum linguae (Fig. 2 og 3). Endvidere registreres lokalisation og omfang af aktive carieslæsioner, erosioner, slid, plak samt evt. gingivitis. Carieslæsionerne ses typisk langs margo gingivae samt incisalt og på cuspides (Fig. 4). De kliniske tegn på nedsat spytsekretion opstår typisk, når spytsekretionen har været markant reduceret over en længere periode, og erkendes derfor ofte sent af både patient og tandlæge. I denne forbindelse skal fremhæves, at øget cariesaktivitet og oral candidose, der ikke kan forklares med fx ændret livsstil, ofte optræder inden mundslimhindeforandringer som bl.a. depapillering og fissurering af dorsum linguae samt friktion. Sialometri Måling af den ustimulerede helspytsekretion Den mest anvendte metode til måling af spytsekretionen er den såkaldte “afløbsmetode” (Fig. 5). Den er kendetegnet ved at have høj reproducerbarhed og være enkel at udføre (7). Metoden indgår endvidere i diagnostik af Sjögrens syndrom (SS), hvor den har vist relativt høj diagnostisk specificitet (60-81 %), hvorimod sensitiviteten varierer fra 46 til 82 % (8,9). Ved spytopsamlingen skal patienten sidde med hovedet foroverbøjet, holde øjnene åbne samt lave så få bevægelser som muligt, herunder synkebevægelser, og lade spyttet løbe ned i forvejet plastbæger (Fig. 5). Patienten må ikke ryge, drikke, spise eller have børstet tænder minimum en time før måling af spytsekretionen. Måling af den ustimulerede spytsekretion foregår sædvanligvis over 15 min, men 10 minutters opsamling er acceptabel ved større screeningsundersøgelser.

Fig. 2. Patient med hyperæmisk og depapilleret tunge samt erytematøs oral candidose som følge af lægemiddelinduceret hyposalivation. Fig. 2. A patient with hyperaemic and atrophic appearance of the dorsum of the tongue as well as oral erythematosus candidiasis due to medication-induced hyposalivation.

Måling af den tyggestimulerede helspytsekretion Måling af den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed foregår ved, at patienten tygger på et stykke paraffin (afvejet inden opsamlingen) i fem min (Fig. 5). Under denne fem minutters opsamling spytter patienten med regelmæssige intervaller ned i et forvejet bæger. Måling af den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed indgår ikke i diagnostik af SS, idet den har vist relativt lav diagnostisk sensitivitet (66 %) og specificitet (10). Imidlertid er denne måling værdifuld i vurdering af spytkirtlernes funktionelle kapacitet hos den enkelte patient og i monitorering af sygdomsprogression. Endvidere kan måling af den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed ofte være vejledende for, om en patient har medicininduceret nedsat spytsekretion eller en tilgrundliggende sygdom som afficerer spytTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Lægemiddelinduceret hyposalivation

VIDENSKAB & KLINIK 377

UDREDNING AF DEN MUNDTØRRE PATIIENT

KLINISK RELEVANS

Tandlægen spiller en central rolle i forbindelse med diagnostik af xerostomi og nedsat spytsekretion. Tandlægen vil således ofte være den første, som observerer tegn på spytkirteldysfunktion, eller som patienten henvender sig til med mundtørhedsgener. De hyppigste årsager til xerostomi og/eller nedsat spytsekretion er lægemiddelindtagelse samt en række systemiske sygdomme og i færre tilfælde lokale spytkirtelsygdomme. Det er derfor nødvendigt, at tandlæger har indsigt i de procedurer og metoder, der anvendes ved udredning af xerostomi og/eller nedsat spytsekretion, og samarbejder med patientens egen læge samt tandlæger og læger med specialviden inden for området med henblik på udredning af det generelle sygdomsbillede og medicinforbrug.

Fig. 3. Patient med tør og fissureret tunge som følge af lægemiddelinduceret hyposalivation. Fig. 3. A patient with dry og fissured tongue due to medication-induced hyposalivation.

Stråleinduceret hyposalivation

Fig. 4. Patient med tandsæt der er præget af omfattende restaureringer som følge af caries og tandslid som følge af stråleinduceret hyposalivation. Radices er bevaret (rodbehandlede og forseglede) pga. risiko for osteoradionekrose ved ekstraktion. Fig. 4. A patient with extensive caries and signs of dental attrition due to radiation induced hyposalivation. The radices are preserved (endodontic treated and sealed) due to risk of osteoradionecrosis when extracted.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

kirtelvævet. Således vil den ustimulerede helspytsekretionshastighed typisk være abnorm lav ved medicininduceret nedsat spytsekretion, mens den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed vil være normal. Under normale forhold kan såvel de ustimulerede som tyggestimulerede spytsekretionshastigheder variere betydeligt i løbet af døgnet hos den enkelte. Det er derfor vigtigt at standardisere tidspunktet for sialometri ved fx at måle udelukkende i tidsrummet kl. 8 til 11 eller foretage målinger fra den samme person på samme tidspunkt af døgnet. De gennemsnitlige værdier for den ustimulerede (hvilesekretion) og den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed hos raske umedicinerede personer fremgår af Faktaboks 1 (11,12). Der er tale om abnormt lav spytsekretion, dvs. hyposalivation, når den ustimulerede spytsekretionshastighed er ≤ 0,1 ml/min, og den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed er ≤ 0,7 ml/min (12,13). Ved nedsat spytsekretion vil elimineringen af fødeemner og syre tage længere tid, hvilket kan resultere i, at miljøet i mundhulen, herunder i den dentale plak, bliver mere surt, og dermed øges risikoen for udvikling af hhv. tanderosion og caries. Også den orale clearance reduceres betydeligt, når den ustimulerede spytsekretionshastighed er mindre end 0,2 ml/min (14). Herudover er det vist, at patienter med primært SS, som har en ustimuleret helspytsekretion på < 0,05 ml/ min, har mere udtalt mund- og øjentørhed, større grad af lymfocytær infiltration i læbespytkirtlerne og forekomst af serum autoantistoffer, flere systemiske sygdomsmanifestationer samt opfattelse af ringere helbred end patienter med helspytsekretion over 0,05 ml/min (15). Selektiv spytopsamling Selektiv måling af spytsekretionen fra hhv. gl. parotidea, gll. submandibulares/sublinguales og de små spytkirtler kan bidrage med værdifulde oplysninger om de enkelte spytkirtlers funktion og sammensætning af det spyt, de respektive spytkirtler secernerer (3,16). Metoderne er dog teknisk mere krævende end måling af helspytse-

378 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Sialometri

A

B

C

Fig. 5. A: Der behøves en køkkenvægt (to decimalers præcision), et ur og et bæger til sialometri. B: Patienten skal sidde afslappet på en stol med hovedet foroverbøjet og munden let åben, åbne øjne og så få bevægelser som muligt under spytopsamlingen. Patienten instrueres i at være påpasselig med ikke at komme til at synke spyttet. Proceduren bør foregå i et roligt rum, hvor patienten kan sidde for sig selv. Den stimulerede helspytsekretion måles over 5 min., hvor patienten tygger på et stykke sukkerfrit tyggegummi af en vis hårdhed (gustatorisk og mastikatorisk stimulation) eller 1 g paraffinvoks (neutral smag) ved sin egen normale tyggefrekvens, og med ½-1 minuts interval spytter ned i det forvejede bæger. C: Efter spytopsamlingen vejes bægeret inklusive det opsamlede spyt, vægten af bægeret subtraheres, og der divideres med tidsintervallet for opsamlingen; dvs. 15 min for ustimuleret og 5 min. for stimuleret sialometri. Da 1 g spyt antages at svare til 1 ml spyt bliver enheden for den beregnede spytsekretionshastighed ml/min. Fig. 5. A: Sialometry requires a balance with two digits precision, a clock or timer and a cup. B: The patient sits relaxed in a chair and is instructed to lean the head forward, keep the mouth slightly open, the eyes open, and to minimize oro-facial movements and to avoid swallowing of saliva during the collection process. The procedure should take place in a quiet room, where the patient can sit alone. The stimulated whole saliva flow rate is measured over a 5 minutes period, where the patient is chewing on a piece of sugar-free chewing gum of certain hardness (exerts both gustatory and masticatory stimulation) or one gram of paraffin wax (neutral taste) chewing with his/her own normal chewing frequency, and spitting the saliva into a pre-weighed cup with ½ -1 minutes interval. C: After the saliva collection the cup is weighed including the collected saliva, and the weight of cup is subtracted, and divided with the collection time, i.e., 15 minutes for the unstimulated and 5 minutes for the stimulated sialometry, respectively. Since one gram is considered equivalent to one ml saliva, the flow rate is given in ml/min.

kretionshastigheden, og udføres sædvanligvis kun i de tilfælde, hvor der ønskes specifikke analyser af de enkelte spytkirtlers funktion og typisk i forskningsmæssig sammenhæng. Fordelen ved analyse af selektivt opsamlet spyt er, at det i modsætning til helspyt ikke indeholder bakterier, deskvamerede celler fra mundslimhinden og evt. føderester fra mundhulen, der kan virke forstyrrende ved biokemiske analyser af spyttets bestanddele. I forbindelse med diagnostik af SS har selektiv måling af spytproduktionen fra gl. parotidea og/eller gll. submandibulares/sublinguales vist sig at have en diagnostisk sensitivitet på 47-63 % (16). De indgår derfor ikke i rutinediagnostikken af SS, men anvendes i stigende grad med henblik på informative analyser af spyttets sammensætning.

pofunktion typisk medføre betydelig reduktion af den ustimulerede spytsekretion, mens den tyggestimulerede er normal. Ved systemisk sygdom med affektion af selve spytkirtelparenkymet vil begge helspytsekretionshastigheder typisk være reducerede. Ved mistanke om SS skal patienten endvidere henvises til oftalmolog med henblik på udredning for keratoconjunctivitis sicca samt til reumatolog til almen medicinsk vurdering og serologisk udredning for bl.a. serumautoantistoffer. Det skal afslutningsvist understreges, at der hos patienter med persisterende xerostomi, men med normal sialometri og fravær af kliniske tegn også kan være grundlag for videre udredning. I disse tilfælde kan andre almene symptomer eller manifestationer være afgørende for videre tiltag.

Videre udredning Såfremt anamnese, den kliniske undersøgelse og sialometri peger i retning af spytkirteldysfunktion, er der grundlag for nærmere udredning. Denne udredning omfatter ofte specialiserede undersøgelser, som foregår i hospitalsregi eller hos tandlæge med specialviden inden for området. Som nævnt vil medicininduceret spytkirtelhy-

Sialografi Sialografi er en røntgenundersøgelse, som er velegnet til at vurdere strukturelle forandringer i de store spytkirtler og deres udførselsgangsystem, og kan være indiceret ved mistanke om inflammation, cyster, spytsten og strikturer (17). Den er baseret på en retrograd infusion af jodholdigt kontraststof i den relevante spytkirtels udTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 379

UDREDNING AF DEN MUNDTØRRE PATIIENT

førselsgang, oftest ductus parotidea. Sialografi indgår i klassifikationskriterierne for SS, om end undersøgelsen udføres i begrænset omfang. Tilstedeværelse af det såkaldte »drueklase«-mønster (sialektasi) anses for karakteristisk ved SS og er et udtryk for glandulær destruktion med dilatation af de perifere dele af udførselsgangsystemet (17). Sværhedsgraden kan bestemmes på baggrund af særlige radiologiske forandringer. Disse forandringer kan imidlertid være vanskelige at adskille fra forandringer relateret til kronisk sialadenitis af anden ætiologi fx kronisk recidiverende parotitis. Herudover er sialektasier fundet hos 15-20 % i en rask population (18). Spytkirtelscintigrafi Ved spytkirtelscintigrafi opnås en vurdering af de store spytkirtlers (gll. parotideae og gll. submandibulares) funktion. Undersøgelsen er baseret på intravenøs infusion med den radioaktive isotop 99m TcO4- (Technetium pertechnetat), der optages og senere udskilles af spytkirtlerne. 99mTcO4- antages at substituere kloridionen og at blive transporteret transcellulært via kloridtransportsystemer som natrium/kalium/klorid-co-transportsystemet, klorid/bikarbonat exchange-systemet og kloridkanaler på spytkirtelcellernes plasmamembraner (19). Der opnås en kurve for hver af de store spytkirtler, der viser optagelsen af isotopen og respons på stimulation (med fald i kurven) med citronsaft på tungen. Spytkirtelscintigrafi er velegnet til at få en samtidig fremstilling af de store spytkirtlers aktivitet og den enkelte spytkirtels funktionelle kapacitet under såvel ustimulerede som stimulerede forhold (20). Optagelsen af isotopen afspejler det resterende funktionelle parenkym, og udskillelse af isotopen viser de store spytkirtlers evne til at secernere spyt. Spytkirtlernes respons på den gustatoriske stimulation med citronsyre afspejler de store spytkirtlers sekretoriske kapacitet. Spytkirtelscintigrafi indgår i diagnostik af SS, og et abnormt undersøgelsesresultat omfatter forringet optagelse af 99mTcO4- eller forsinket/manglende udskillelse som respons på stimulation. Dette fund er imidlertid ikke specifikt for SS, men kan ses ved andre tilstande, som afficerer spytkirtelvævet (18). Ultralydsscanning Ultralydsscanning anvendes i stigende grad i forbindelse med diagnostik af sygdomme i de store spytkirtler og især ved mistanke om spytsten, inflammation og cyster. Metoden er relativt billig og nemmere at udføre end fx magnetisk resonans imaging (MRI) og computertomografi (CT). Hos patienter med SS antages ekko-fattige områder af spytkirtelvævet at repræsentere fokale lymfocytære infiltrater eller dilaterede udførselsgange med udtalt inflammation (21). Andre billeddiagnostiske metoder Andre mere avancerede metoder til vurdering af strukturelle forandringer omfatter MRI-scanning, CT-, PET- og SPECT-scanning. Disse metoder er indicerede ved mistanke om tumorer og cyster. Metoderne har ikke været anvendt i større kliniske undersøgelser af SS, men det er vist, at konventionel MRI har ringere diagnostisk sensitivitet end sialografi i relation til diagnostik af tidlige stadier TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Faktaboks 1

Vejledende gennemsnitsværdier for helspytsekretionshastigheder under normale forhold, ved nedsat spytsekretion og markant nedsat spytsekretion (hyposalivation). Værdier for raske, umedicinerede personer: •  0,3-0,4 ml/min for den ustimulerede helspytsekretionshastighed •  1,0-2,0 ml/min for den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed Værdier for nedsat spytsekretion: •  < 0,2 ml/min for den ustimulerede helspytsekretionshastighed •  < 1,0 ml/min for den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed Værdier for hyposalivation: •  ≤ 0,1 ml/min for den ustimulerede helspytsekretionshastighed •  ≤ 0,7 ml/min for den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed

af SS (22), hvorimod MRI og ultralydsscanning er lige sensitive metoder ved diagnostik af primært SS (23). Sialoendoskopi Sialoendoskopi er en nyere metode, der anvendes til diagnostik og behandling af sygdomme i gl. parotideas og gl. submandibularis’ udførselsgange. Metoden anvendes hovedsagelig til patienter med recidiverende hævelse af gl. parotidea og gl. submandibularis og ved mistanke om eller verificeret spytsten, som sidder distalt i udførselsgangen. Der anvendes et mikroendoskop, som indføres i udførselsgangen via papilla parotidea, hvorefter spytstenen kan fjernes ved hjælp af trådkurve eller knuses med holmiumlaser. Metoden er velegnet til direkte inspektion af forandringer inde i udførselsgangene samt fjernelse af større, dybtsiddende spytsten i udførselsgangene. Den kan imidlertid ikke erstatte behandling med incision af papillen og fjernelse af spytsten, der enten kan ses eller palperes lige ved udførselsgangens udmunding. Metoden kan også anvendes til diagnostik af fx stenoser og terapeutisk dilatation af udførselsgangen (24). Læbespytkirtelbiopsi Læbespytkirtelbiopsi tages sædvanligvis ved mistanke om primært eller sekundært SS, men også ved mistanke om sarkoidose (Fig. 6A). Ved SS er læbespytkirtelvævet histopatologisk karakteriseret ved tilstedeværelsen af fokale, periduktale lymfocytære infiltrater, ofte i tæt relation til normalt udseende acini (25,26) (Fig. 6C). Spytkirtelvævet udviser desuden ofte degenerative forandringer med acinær atrofi, fibrose og ductusdilatation (Fig. 6D). Graden af inflammation

380 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Læbespytkirtelbiopsi og histologiske præparater med spytkirtelvæv.

A

B

C

D

Fig. 6. A. Læbespytkirtelbiopsi på en patient som er under mistanke for at have primært SS. Underlæben everteres og der lægges en ca. 1.5 cm lang vertical incision gennem epitelet på normalt udseende slimhinde. B. Seks udtagne læbespytkirtler. Spytkirtlernes størrelse kan variere betydeligt fra patient til patient. Sædvanligvis udgør 4-10 små spytkirtler et tilstrækkeligt areal på ca. 15 cm2 som er nødvendigt for histologisk focus scoring. C. Histologisk præparat fra biopsi som viser adskillige foci (lymfocytære infiltrater). De fokale lymfocytære infiltrater er hovedsageligt lokaliseret periduktalt. Bemærk tilstedeværelsen af normalt udseende acini i tæt relation til infiltrater. Den histopatologiske diagnose er baseret på focus scoring, hvor ét focus definers som en ansamling af mindst 50 lymfocytter per 4 mm2 spytkirtelvæv (26). D. Tilstedeværelse af spredt lymfocytær infiltration, interstitiel fibrose, acinær atrofi og fedtdegeneration ses ofte i læbespytkirtelbiopsier fra patienter med SS, men disse anses for at være uspecifikke forandringer. Fig. 6. A. A labial salivary gland biopsy is performed in a patient suspected to suffer from primary SS. The lower lip is everted and an approximately 1.5 cm vertical incision is made through the epithelium of normal-appearing mucosa. B. Six excised labial salivary glands. The salivary glands may vary considerably in size between patients. Usually 4-10 salivary glands provide a sufficient gland section area of about 15 cm2 required for histological focus scoring. C. A biopsy specimen which displays several foci of lymphocytic infiltrates. The focal infiltrates are mainly located periductally. Note the presence of normal appearing acini adjacent to the infiltrates. The histopathological diagnosis is based on on focus scoring in which a focus is defined as an aggregrate of at least 50 lymphocytes per 4 mm2 of glandular tissue (26). D. Presence of scattered lymphocytic infiltration, interstitial fibrosis, acinar atrophy and fat degeneration may often be seen in labial salivary gland biopsy specimens from patients with SS, but are considered non-specific changes.

vurderes semikvantitativt ved hjælp af et fokusscoringsystem, hvor et fokus er defineret som en ansamling af mere end 50 lymfocytter. En fokusscore fremkommer ved at tælle antal foci pr. 4 mm2 spytkirtelvæv i præparatet (26). En fokus score ≥ 1 anses for et af de mest betydningsfulde kriterier i forbindelse med diagnostik af SS. Tilstedeværelse af fokale lymfocytære infiltrater i læbespytkirtelbiopsier er

fundet korreleret til forekomst af keratoconjunctivitis sicca og serum autoantistoffer (15,27). Forekomst af fokale lymfocytære infiltrater er imidlertid ikke specifikt for SS, men kan også ses ved andre sygdomme som myastenia gravis, primær biliær cirrose og type 1-diabetes mellitus (18). Fokal sialadenitis er også observeret hos 7-32 % raske personer i alle TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

aldersgrupper uden symptomer på spytkirteldysfunktion (15,28-31). Forekomsten af fokale lymfocytære infiltrater synes at stige med alderen i gll. submandibulares og de palatinale spytkirtler (28,31), men ikke de små læbespytkirtler (32). Sædvanligvis udgør 4-10 små spytkirtler et tilstrækkeligt areal, der muliggør sufficient histopatologisk diagnostik (26) (Fig. 6B). Parotisbiopsi Biopsi af gl. parotidea, herunder finnålsbiopsi, tages typisk ved mistanke om (maligne) tumorer i spytkirtlerne. Biopsi af gl. parotidea indgår ikke i diagnostikken af SS pga. den øgede risiko for beskadigelse af n. facialis samt spytcyste- og fisteldannelse. Imidlertid er undersøgelsen værdifuld i tilfælde af persisterende, fast hævelse af de store spytkirtler og ved mistanke om lymfom. Et nyere studie har vist, at biopsi af gl. parotidea er lige så velegnet til diagnostik af SS som læbespytkirtelbiopsi, og herudover konkluderes det, at biopsi af gl. parotidea indebærer mindre risiko for paræstesi eller anæstesi som følge af beskadigelse af nerver ved indgrebet (33). Ved SS er de histopatologiske forandringer i gl. parotidea karakteriseret ved fokal lymfocytær infiltration, som kan udvikle sig til en såkaldt benign lymfoepitelial læsion (34). Sidstnævnte omfatter både proliferation af lymfoidt væv i parotiskirtlen og periduktal lymfocytær infiltration. De prolifererende inflammationsceller erstatter gradvist spytkirtelparenkymet og giver anledning til klinisk synlig hævelse af spytkirtlen. Undertiden resterer der kun øer af metaplastisk og/eller hyperplastisk ductusepitel, som lidt fejlagtigt benævnes epimyoepiteliale øer (35). Disse celleøer ses sjældent i de små spytkirtler. Sialokemi Viden om, at spyttets sammensætning i nogen grad afspejler blodets, sammenholdt med fordelene ved at anvende spytprøver (ikkeinvasiv opsamlingsteknik med minimal infektionsrisiko) frem for blodprøver, har de seneste år øget interessen for spyttets potentielle anvendelse i forbindelse med sygdomsudredning og diagnostik. Hormonniveauer som fx kortisol (36,37), progesteron (38) og insulin (39) i spyt måles således som supplement i klinikken ved udredning af udvalgte endokrinologiske funktioner. Det specifikke antistofsvar mod infektion med HIV (human immundeficiency virus) er desuden en veletableret markør inden for den spytbaserede diagnostik (40-42). Endvidere har antistofanalyser for hepatitis (43,44), mæslinger, fåresyge og røde hunde (45-47) i spyt vist sig effektive fx i forbindelse med test for immunitet efter vaccination. Sialokemiske undersøgelser har vist, at patienter med primært SS har høje koncentrationer af natrium og klorid, men lave koncentrationer af fosfat i helspyt, parotisspyt og spyt fra gll. submandibulares/ sublinguales på trods af lave sekretionshastigheder (16,48). Disse fund indikerer tilstedeværelse af en dysfunktion i de duktale cellers evne til at reabsorbere salte, hvorimod funktionen af de resterende acinusceller synes at være intakt (48). Der er således ikke påvist afvigelser i koncentrationerne af kalium, total calcium, total protein og amylaseaktiviteten i hel- og parotisspyt, eller i koncentrationen TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 381

UDREDNING AF DEN MUNDTØRRE PATIIENT

af prolinrige proteiner og statherin i stimuleret parotisspyt, i forhold til raske kontrolpersoner, hvilket tyder på, at acini er i stand til at danne og udskille et primært spyt med normal sammensætning på trods af den lymfocytære infiltration og de strukturelle forandringer i spytkirtelvævet (48). Et forholdsvis nyt fokusområde inden for den spytbaserede diagnostik er arbejdet med at identificere mulige markører for maligne tilstande hos den enkelte person. Sådanne markører specielt for tidlige asymptomatiske stadier af cancer vil være af stor værdi i screeningssammenhænge, da tidlig detektion af en cancer og dermed tidlig intervention ofte vil være afgørende for patientens overlevelse. Serologisk udredning Såfremt der er mistanke om, at patientens xerostomi og nedsatte spytsekretion kan skyldes en underliggende almensygdom, er der grundlag for at henvise patienten til egen læge eller speciallæge for nærmere udredning, herunder serologisk udredning. Denne kan omfatte udredning for vitamin- og mineralmangel, inflammationstilstande, infektion eller serumautoantistoffer ved mistanke om autoimmune bindevævssygdomme. Ved SS påvises ofte hypergammaglobulinæmi og cirkulerende autoantistoffer som antinukleære antistoffer (ANA), reumatoid faktor og antistoffer mod Ro/SSA og La/SSB antigener. Tilstedeværelse af disse afspejler polyklonal B-lymfocytaktivering (18). Serumautoantistoffer mod Ro/SSA antigener er påvist hos 40-75 % af patienter med SS, og antistoffer mod La/SSB antigener hos 35 % (49). Patienter med forekomst af serumautoantistoffer har ofte fokal lymfocytær infiltration i læbespytkirtelvævet, flere sygdomsmanifestationer og mere omfattende organinvolvering, herunder mere udtalt øjen- og mundtørhed, end seronegative patienter (15,50).

Abstract (English)

Diagnostics of xerostomia and reduced salivary secretion Xerostomia is often associated with salivary gland hypofunction but may occur without objective evidence of salivary gland hypofunction. Therefore, diagnosis of a patient who complains of xerostomia should always include a thorough patient history, a detailed clinical examination as well as measurement of the unstimulated and stimulated whole salivary flow rates in order to identify the potential causes for salivary gland hypofunction and xerostomia. In cases of persistent salivary gland hypofunction, the clinical examination may reveal obvious dryness of the oral mucosa, extensive caries lesions and oral candidiasis. Further diagnosis may include various imaging techniques, salivary gland biopsies and blood tests. The diagnostic process often requires an interdisciplinary approach. Naturally, an early and correct diagnosis is essential in order to initiate adequate management strategies for the patient suffering from xerostomia and salivary gland hypofunction.

382 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Litteratur 1. Mandel ID, Wotman S. The salivary secretions in health and disease. Oral Sci Rev 1976;8:25-47. 2. Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB et al. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication, swallowing and digestion. Oral Dis 2002;8:117-29. 3. Eliasson L, Carlén A. An update on minor salivary gland secretions. Eur J Oral Sci 2010;118:435-42. 4. Dawes C. Physiological factors affecting salivary flow rate, oral sugar clearance, and the sensation of dry mouth in man. J Dent Res 1987;66:648-53. 5. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P et al. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987;334:1-100. 6. Fox PC, Busch KA, Baum BJ. Subjective reports of xerostomia and objective measures of salivary gland performance. J Am Dent Assoc 1987;115:581-4. 7. Navazesh M, Christensen CM. A comparison of whole mouth resting and stimulated salivary measurement procedures. J Dent Res 1982;61:1158-62. 8. Haga HJ, Hulten B, Bolstad AI et al. Reliability and sensitivity of diagnostic tests for primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 1999;26:604-8. 9. Atkinson JC. The role of salivary measurements in the diagnosis of salivary autoimmune diseases. Ann N Y Acad Sci 1993;694:23851. 10. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al. Assessment of the European classification criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicentre study. Ann Rheum Dis 1996;55:116-21. 11. Heintze U, Birkhed D, Björn H. Secretion rate and buffer effect of resting and stimulated whole saliva as a function of age and sex. Swed Dent J 1983;7:227-38. 12. Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000;50:140-61. 13. Sreebny LM. The odd couple: dry mouth and salivary flow. In: Sreebny LM, Vissink A. eds. Dry mouth. The malevolent symptom: a clinical guide. London: WileyBlackwell Publishing, 2010;33-52. 14. Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth,

saliva flow rate and composition, and the rate of human tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol 2001;46:413-23. 15. Pedersen AM, Reibel J, Nauntofte B. Primary Sjögren’s syndrome (pSS): subjective symptoms and salivary findings. J Oral Pathol Med 1999;28:303-11. 16. Kalk WW, Vissink A, Stegenga B et al. Sialometry and sialochemistry: a non-invasive approach for diagnosing Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2002;61:137-44. 17. D aniels TE, Benn DK. Is sialography effective in diagnosing the salivary component of Sjögren’s syndrome? Adv Dent Res 1996;10:25-8. 18. Pedersen AML, Nauntofte B. The salivary component of primary Sjögren’s syndrome: diagnosis, clinical features and management. In: Columbus F, editor. Arthritis research, treatment and management. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2005;105-46. 19. Helman J, Turner RJ, Fox PC et al. 99m Tc-pertechnetate uptake in rat parotid acinar cells by the Na+/K+/Cl+ co-transport system. J Clin Invest 1987;79:13103. 20. Håkansson U, Jacobsson L, Lilja B et al. Salivary gland scintigraphy in subjects with and without symptoms of dry mouth and/or dry eyes, and in patients with primary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1994; 23: 326-33. 21. Salaffi F, Argalia G, Carotti M et al. Salivary gland ultrasonography in the evaluation of primary Sjögren’s syndrome. Comparison with minor salivary gland biopsy. J Rheumatol. 2000;27:1229-36. 22. Valesini G, Gualdi GF, Priori R et al. Magnetic resonance imaging of the parotid glands and lip biopsy in the evaluation of xerostomia in Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol 1994;23:103-6. 23. El Miedany YM, Ahmed I, Mourad HG et al. Quantitative ultrasonography and magnetic resonance imaging of the parotid gland: can they replace the histopathologic studies in patients with Sjogren’s syndrome? Joint Bone Spine 2004;71:29-38. 24. Walvekar RR, Razfar A, Carrau RL et al. Sialendoscopy and associated complications: a preliminary experience. Laryngoscope 2008;118:776-9. 25. Greenspan JS, Daniels TE, Talal N et al. The histopathology of Sjögren’s syndrome in labial salivary

gland biopsies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37:217-29. 26. Daniels TE. Labial salivary gland biopsy in Sjögren’s syndrome. Assessment as a diagnostic criterion in 362 suspected cases. Arthritis Rheum 1984;27:147-56. 27. Daniels TE, Whitcher JP. Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratoconjunctivitis sicca. Analysis of 618 patients with suspected Sjögren’s. Arthritis Rheum 1994;37:869-77. 28. Takeda Y, Komori A. Focal lymphocytic infiltration in the human labial salivary glands: a post- mortem study. J Oral Pathol 1986;15:83-6. 29. Vered M, Buchner A, Haimovici E et al. Focal lymphocytic infiltration in aging human palatal salivary glands: a comparative study with labial salivary glands. J Oral Pathol Med 2001;30:7-11. 30. Syrjänen S. Age-related changes in structure of labial salivary minor glands. Age Aging 1984;13:15965. 31. R adfar L, Kleiner DE, Fox PC et al. Prevalence and clinical significance of lymphocytic foci in minor salivary glands of healthy volunteers. Arthritis Rheum 2002;47:5204. 32. Kurashima C, Hirokawa K. Agerelated increase of focal lymphocytic infiltration in the human submandibular glands. J Oral Pathol 1986;15:172-8. 33. Pijpe J, Kalk WW, van der Wal JE et al. Parotid gland biopsy compared with labial biopsy in the diagnosis of patients with primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology 2007;46:335-41. 34. Batsakis JG. Lymphoepithelial lesion and Sjögren’s syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:354-5. 35. Ihrler S, Zietz C, Sendelhofert A et al. Lymphoepithelial duct lesions in Sjögren-type sialadenitis. Virchows Arch 1999;434:315-23. 36. Smyth J, Ockenfels MC, Porter L et al. Stressors and mood measured on a momentary basis are associated with salivary cortisol secretion. Psychoneuroendocrinology 1998;23:353-70. 37. Ng V, Koh D, Mok BY et al. Salivary biomarkers associated with academic assessment stress among dental undergraduates. J Dent Educ 2003;67:1091-4. 38. Lu YC, Chatterton RT Jr, Vogelsong KM et al. Direct radioimmunoassay of progesterone in saliva. J Immunoassay.1997;18:149-63. 39. Marchetti P, Benzi L, Masoni A et

al. Salivary insulin concentrations in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients and obese nondiabetic subjects: relationship to changes in plasma insulin levels after an oral glucose load. Diabetologia 1986;29:695-8. 40. Tamashiro H, Constantine NT. Serological diagnosis of HIV infection using oral fluid samples. Bull World Health Organ 1994;72:13543. 41. 6: Emmons W. Accuracy of oral specimen testing for human immunodeficiency virus. Am J Med. 1997;102:15-20. 42. Malamud D. Oral diagnostic testing for detecting human immunodeficiency virus-1 antibodies: a technology whose time has come. Am J Med. 1997;102:9-14. 43. Ochnio JJ, Scheifele DW, Ho M et al. New, ultrasensitive enzyme immunoassay for detecting vaccine- and disease-induced hepatitis A virus-specific immunoglobulin G in saliva. J Clin Microbiol. 1997;35:98-101. 44. Thieme T, Yoshihara P, Piacentini S et al. Clinical evaluation of oral fluid samples for diagnosis of viral hepatitis. J Clin Microbiol 1992;30:1076-9. 45. Friedman MG. Radioimmunoassay for the detection of virus-specific IgA antibodies in saliva. J Immunol Methods 1982;54:203-11. 46. Perr y KR, Brown DW, Parr y JV et al. Detection of measles, mumps, and rubella antibodies in saliva using antibody capture radioimmunoassay. J Med Virol 1993;40:235-40. 47. Thieme T, Piacentini S, Davidson S et al. Determination of measles, mumps, and rubella immunization status using oral fluid samples. JAMA 1994;272:219-21. 48. Pedersen AML, Bardow A, Nauntofte B. Salivary changes and dental caries as potential oral markers of autoimmune salivary gland dysfunction in primary Sjögren’s syndrome. BMC Clin Pathol 2005;5 :4. 49. Müller K, Manthorpe R, Permin H et al. Circulating IgM rheumatoid factors in patients with primary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl1988;75:265-8. 50. Gerli R, Muscat C, Giansanti M et al. Quantitative assessment of salivary gland inflammatory infiltration in primary Sjögren’s syndrome: its relationship to different demographic, clinical and serological features of the disorder. Br J Rheumatol 1997;36:969-75.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

ProfessionalKnowledge

Værd at vide om tandslid Tandslid er et stigende problem hos mange patienter. De fire slidtyper: abrasion, erosion, attrition og abfraktion forekommer sjældent alene, men optræder som regel som en kombination af hinanden. Ætiologien er derfor ofte kompleks og multifaktoriel. Som tandlæge eller tandplejer er det vigtigt at identificere alle tidlige tegn på tandslid og udrede de ætiologiske faktorer, så patienterne kan vejledes bedst muligt i at begrænse problemets omfang. Få faglig viden og hjælp til håndtering af tandslid med vores nye materiale: ”Værd at vide om tandslid”

Materialet er udviklet i tæt samarbejde med Bo Danielsen, tandlæge og Skolechef ved SKT, Københavns Universitet og består af et fagligt kompendium og en patientfolder.

dslid” “Værd at vide om tan hos: is at gr kan bestilles oral Care Colgate Professional tlf 80 60 70 10*

”Værd at vide om tandslid” er den første i en ny faglig serie fra Colgate om relevante emner, der er værd at vide mere om i forbindelse med den daglige vejledning af patienter på klinikken. *så længe lager haves.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

www.colgateprofessional.dk

384 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Behandlingsmuligheder ved xerostomi og nedsat spytsekretion

Abstract

Behandlingsmuligheder ved nedsat spytsekretion og xerostomi For at kunne iværksætte adækvat lindring og behandling af nedsat spytsekretion og xerostomi bør det tilstræbes, at den tilgrundliggende årsag i videst muligt omfang er forsøgt diagnosticeret. I en del tilfælde er det dog ikke muligt at udrede, hvilke specifikke faktorer der har forårsaget dysfunktion af spytkirtlerne pga. samtidig tilstedeværelse af systemiske sygdomme, der kan afficere spytkirtelfunktionen, og pga. indtagelse af lægemidler/polyfarmaci, der potentielt kan inducere xerostomi og nedsat spytsekretion. Ofte vil der være begrænsede muligheder for at ændre årsagen til spytkirteldysfunktion. Ikke desto mindre kan mundtørhedsgener og øvrige orale konsekvenser af nedsat spytsekretion i nogen grad lindres og kontrolleres med forbedring af patienternes livskvalitet til følge. Behandlingsmuligheder og symptomatisk lindring er målrettet følgende: at sikre grundig information af patienten om spytkirteldysfunktion og helbredsmæssige risici heraf, at øge tilbageværende spytsekretion ved stimulation, at tilføre mundhulen fugt ved adækvat brug af fugtende spyterstatningsmidler samt forebyggelse og kontrol af caries og orale infektioner, særlig oral candidose. Hvis det drejer sig om lægemiddelinduceret xerostomi og nedsat spytsekretion, kan en effektiv, lindrende behandlingsstrategi være af stor betydning for at sikre overholdelse af lægemiddelindtagelsen.

Siri Beier Jensen, adjunkt, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anja Weirsøe Dynesen, adjunkt, ph.d., cand.odont. et scient. i human ernæring, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d., tandlæge, Fagområdet Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi & Anatomi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

B

ehandlingen af xerostomi og nedsat spytsekretion sigter mod at genskabe befugtningen af mundslimhinden ved stimulation af en eventuel residualkapacitet i spytkirtelvævet og/eller ved direkte at tilføre den manglende fugt til mundslimhinden. Øvrige behandlingstiltag adresserer forebyggelse og behandling af de orale komplikationer, eksempelvis caries, oral candidose, erosion og tandslid, som kan opstå som følge af lav spytsekretion (1,2). Herudover er det væsentligt, at patienten informeres om årsager til xerostomi og nedsat spytsekretion og konsekvenserne heraf for mundhulen for derved at fremme patientens motivation for opretholdelse af sufficient mundhygiejne og øvrige forskrifter i relation til behandling (3,4). Det er selvsagt afgørende for behandlingsforløbet, at årsagen til patientens mundtørhedsgener og nedsatte spytsekretion i videst muligt omfang er forsøgt udredt (3,5). Der kan i nogle tilfælde være behov for at henvise patienten til videre udredning og behandling i hospitalsregi eller hos tandlæge med specialviden inden for området. Denne artikel omhandler en beskrivelse af de lindrende tiltag, der kan iværksættes over for xerostomi og nedsat spytsekretion, og behandlinger, der kan afbøde følgevirkningerne af disse tilstande. Der er foretaget søgning i den elektroniske artikeldatabase PubMed med følgende ord (MeSH-terms) enkeltvis eller i kombination: xerostomia, hyposalivation, salivary gland diseases, therapeutics, dental caries, oral candidiasis. Emneord: Salivary gland diseases; hyposalivation; xerostomia; therapy

Generelle foranstaltninger hos den mundtørre patient I. Kontrol hos egen tandlæge Når årsagen til patientens hyposalivation og eventuelle xerostomi TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

er udredt (3-5), er det vigtigt, at patienten informeres om sammenhængen mellem hyposalivation og sygdomme i mundhulen. Generelle råd vedrørende lindring af xerostomi indebærer, at indtagelse af kaffe, te og alkohol begrænses, og tobak helt undgås, da disse forværrer mundtørhedsfølelsen. Ligeledes bør det sikres, at patienten ikke er dehydreret og har et adækvat væskeindtag, dvs. ca. to liter i døgnet. Det anbefales, at patienten undersøger luftfugtigheden i sin bolig og på arbejdspladsen med henblik på etablering af optimal luftfugtighed for at undgå unødvendig udtørring af slimhinder. Om nødvendigt kan luftfugtigheden bringes op ved installering af en luftbefugter. En stor del af patienterne med nedsat spytsekretion og mundtørhed vil have et livslangt behov for særlige profylaktiske tiltag. Dette bunder i, at årsagsfaktorer som medikamentel behandling ofte er livslang og uden mulighed for substitution/seponering, eller spytkirteldysfunktionen skyldes en permanent destruktion/degeneration af spytkirtelvævet forårsaget af eksempelvis Sjögrens syndrom eller strålebehandling. Regelmæssig kontrol hos en tandlæge er derfor nødvendigt, sædvanligvis mindst hver tredje måned, for patienter, der lider af hyposalivation. Patientinformationen bør understrege betydningen af effektiv fjernelse af tandbelægninger, og patienten instrueres i grundig tandbørstning med fluortandpasta morgen og aften, og evt. supplerende i forbindelse med måltider. Hvis patienten ikke er i stand til at fjerne plakken sufficient, må patienten indkaldes til regelmæssig professionel tandrensning hos tandplejer eller tandlæge. Det bør sikres, at patienten har et funktionelt tandsæt, der muliggør indtagelse af føde af fast konsistens. Behandlingen bør derfor være så tandbevarende som muligt. Hos patienter med omfattende aktive carieslæsioner foretages ekskavering og temporær fyldningsterapi, samtidig med at cariesaktiviteten bringes under kontrol. Når dette er tilfældet, foretages permanent fyldningsterapi, og, hvis indiceret, evt. krone- og brobehandling. Helprotesebehandling bør om muligt undgås pga. ringe proteseretention, der ofte vil resultere i besværet tale- og tyggefunktion, smertende mundslimhinde, øget disposition for oral candidose og øget disposition for tryksår. Har patienten allerede helproteser, bør disse kontrolleres hyppigt og korrigeres efter behov for at undgå ovennævnte gener. Patienter med hoved-hals-kræft, der behandles med stråleterapi, udgør en særlig højrisikogruppe mht. udvikling af omfattende tandskader som følge af udtalt hyposalivation. Det er således væsentligt, at tandlægen beskriver mundhulestatus, foretager sialometri (med måling af såvel den ustimulerede og tyggestimulerede helspytsekretionshastighed) samt graduering af xerostomi før og efter strålebehandling (5). II. Kostvejledning Da spyttets evne til at neutralisere og fortynde syre, samt den mekanisk rensende effekt kan være væsentligt reduceret ved nedsat spytsekretion, skal anamnesen have særlig fokus på at TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 385

BEHANDLINGSMULIGHEDER FOR DEN MUNDTØRRE PATIENT

kortlægge patientens spisevaner efterfulgt af non-cariogen og non-erosiv kostvejledning. På baggrund af manglende spyt til hjælp for tygning, dannelse af fødebolus og synkning vil nogle mundtørre patienter have meget vanskeligt ved at indtage mad og drikke som vanligt. Dette gør sig i høj grad gældende for en del strålebehandlede hoved-hals-kræft-patienter, der også i særlig grad vil være plaget af følsomme/smertende mund- og svælgslimhinder som følge af stråleskade. Der kan derfor være særlige behov for en kost med ændret konsistens og sammensætning, og som samtidig sikrer adækvat energi- og proteinindtag (6). Det kan være nødvendigt at henvise sådanne patienter til en diætist med særlige kompetencer vedrørende disse patientgruppers behov. III. Ændring af lægemiddelindtagelse Den hyppigste årsag til xerostomi og nedsat spytsekretion er indtagelse af lægemidler, herunder polyfarmaci. Lægemiddelinduceret nedsat spytsekretion og xerostomi er reversible. Hvis den nedsatte spytsekretion er lægemiddelinduceret, vil henvisning til patientens læge ofte være relevant med henblik på vurdering af muligheder for ændring af patientens medicinering. Det er i den forbindelse væsentligt, at lægen forsynes med en detaljeret epikrise med beskrivelse af den aktuelle problemstilling, herunder hvilke medikamenter der antages at have udløst bivirkninger i form af xerostomi og nedsat spytsekretion. Ændringer kan omfatte dosisreduktion, ændret fraktionering af doser, substitution til lægemiddel med færre bivirkninger (oftest baseret på empiri) eller eventuelt reduktion i antallet af lægemidler, der indtages dagligt (7). Behandlingsstrategier for xerostomi og nedsat spytsekretion I. Stimulation af spytsekretion Mastikatorisk og gustatorisk stimulation (Tabel 1) – Hvis patienten har resterende funktionelt spytkirtelvæv, konstateret ved måling af den tyggestimulerede helspytsekretionshastighed (5), kan spyttets mængde øges ved lokal stimulation og aktivering af spytsekretionsrefleksen. Overordnet kan den afferente del af spytsekretionsrefleksen stimuleres ved gustatorisk aktivering af smagsreceptorer eller ved mastikatorisk aktivering af mekanoreceptorer i parodontalmembraner og mundslimhinde (Tabel 1) (3,8,9). Aktivering af smagsreceptorer har større stimulerende effekt på spytsekretionen end mastikatorisk aktivering (2).

Pilokarpin og cevimelin – Spytsekretionen kan stimuleres, og mundtørhed dermed lindres, ved hjælp af medikamentel behandling. Pilokarpin (Salagen®) er en systemisk virkende muskarinerg agonist. Effekten af pilokarpin er blevet undersøgt i en lang række randomiserede kliniske studier af patienter med Sjögrens syndrom og patienter, som har været i cancerterapi for tumorer i hoved-hals-regionen (10). Præparatet har, i en dosering på 5 mg 3-4 x dagligt, vist sig at have en god effekt på mundtørhed hos nogle patienter, hvorimod effekten på spytsekretionen synes

386 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

Lindrende tiltag Tygge- og smagsstimulation: •  Sukker- og syrefrit tyggegummi Apoteket forhandler tyggegummi, der ikke adhærerer til proteser. •  Fluortyggegummi Håndkøb på apoteket. •  Sukkerfri pastiller/bolsjer Betandede patienter anbefales IKKE syrlige bolsjer. •  Sugetabletter og -vingummi med æblesyre og fluor Håndkøb på apoteket. Befugtning af mundslimhinde og lindring af mundtørhedssymptomer: •  Rigelig og hyppig væskeindtagelse/skylle munden/nippe vand Ikke sukker- og syreholdig, vær opmærksom på, at pH i danskvand med/uden citrus kan være ned til 4,5, da det indeholder kulsyre. •  Vand i forstøverflaske Hvis der ikke ønskes at drikke store væskemængder pga. synkeproblemer eller hyppig vandladning. •  Fysiologisk saltvand eller bikarbonatopløsning (syreneutraliserende). Opskrift på bikarbonatopløsning: 1 teskefuld natron og 1 teskefuld bordsalt i én liter vand, opbevares i køleskab. Munden gurgles i 1 minut efter behov 8-10 gange om dagen, og opløsningen spyttes ud, må ikke synkes. Der kan evt. tilsættes en spiseskefuld vegetabilsk olie til én liter saltvands- eller bikarbonatopløsning, opløsningen rystes før brug. •  Spyterstatningsprodukter (mundskyl, spray eller gel). Spray og mundskyl er mest velegnet i dagtimerne, mens gel kan have en god lindrende effekt til natten. Befugtning af læber: •  Læbepomade (evt. med lanolin), fed fugtighedscreme eller hvid vaseline. Tabel 1. Spytsekretionsstimulerende midler og fugtende spyterstatningsmidler. Table 1. Salivary stimulants and oral lubricants/saliva substitutes.

ubetydelig hos patienter, som ikke har resterende funktionelt spytkirtelvæv (11,12). Præparatets anvendelse er begrænset af dets kontraindikationer og bivirkninger (13). Salagen® er ikke markedsført i Danmark, og Lægemiddelstyrelsen skal derfor ansøges om individuel udleveringstilladelse. Cevimelin (Evoxac®) er en kolinerg agonist med høj affinitet for muskarine M3-receptorer og har dermed en mere specifik effekt på spytkirtelvæv. Evoxac®, som endnu ikke er markedsført i Danmark, har samme dokumenterede effekt som Salagen®, men færre systemiske bivirkninger (11,12). Bromhexin – Systemisk behandling med bromhexin (Bisolvon®,

Bromhexin®) i en dosering på 24 mg 3 x dagligt har vist sig at have en gavnlig effekt på øjen- og mundtørhed hos patienter med Sjögrens syndrom. Præparatet har også vist sig at øge tåresekretionen, mens effekten på spytsekretionen er uafklaret (11). Bromhexin virker slimløsende og antages at mindske spyttets viskositet. Præparatet er tilskudsberettiget hos patienter med Sjögrens syndrom. Akupunktur – Behandling med akupunktur har i flere kliniske studier vist sig at kunne øge spytsekretionshastigheden og mindske mundtørhedsgener hos patienter med Sjögrens syndrom, som har resterende sekretorisk kapacitet, og opfølgende akupunkturbehandling har vist sig at kunne opretholde denne gavnlige effekt op til tre år efter behandling (11). Effekten af akupunkturbehandling er også blevet undersøgt hos patienter, som har været i strålebehandling i hoved-hals-regionen, og tilsvarende gunstig effekt er påvist, for så vidt angår lindring af mundtørhed og øgning af spytsekretionen (14). Der er imidlertid behov for yderligere randomiserede kliniske studier af denne behandlingsform (12). Elektrostimulation – Intraoral elektrisk stimulation har i præliminære kliniske undersøgelser vist at kunne reducere xerostomi. En dental skinne og implantater er under udvikling, hvor strømkilden er placeret i molarregionen og leverer lavspændingsstrøm til den nærliggende mundslimhinde i regio n. lingualis, hvorved afferente og efferente ledningsbaner i spytsekretionsrefleksen stimuleres (15,16). Dette skal dog efterprøves yderligere i kliniske studier, før det kan implementeres som behandlingsmulighed (17). II. Lindring af mundtørhed Hvis der ikke er tilstrækkelig lindrende effekt af gustatorisk, mastikatorisk og farmakologisk stimulation af spytkirtlerne, hvilket ofte er tilfældet, når den funktionelle kapacitet af spytkirtelvævet er begrænset pga. glandulær destruktion/degeneration som følge af fx strålebehandling eller Sjögrens syndrom, vil det være nødvendigt at fugte munden regelmæssigt med vand eller spyterstatningsprodukter (Tabel 1). Vand og fugtende spyterstatningsprodukter lindrer xerostomi, om end kortvarigt, og smagen af spyterstatningsprodukterne (hyppigt let sødlig) og konsistensen (viskøs) kræver undertiden tilvænning. Nogle patienter finder det også besværligt at skulle applicere spray eller gel hyppigt på mundslimhinden for at mindske tørhedsfølelsen (18,19). Nogle af spyterstatningsprodukterne er opløsninger baseret på en elektrolytsammensætning, som tilnærmelsesvis svarer til det naturlige spyt, og kan yderligere være tilsat stoffer, der øger viskositeten, virker overfladespændingsnedsættende og smørende, samt enzymer med funktioner svarende til naturligt spyt. Flere forskellige spyterstatningsprodukter er kommercielt tilgængelige, og grundet stor variation i patientpræferencer er det værd at forsøge med forskellige fugtende spyterstatningsTANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

produkter til en patient for at nå frem til den individuelt bedste behandlingseffekt (19,20). Generelt kræver brugen af spyterstatningsprodukter derfor en grundig instruktion i korrekt anvendelse, for at patienterne opnår den ønskede lindrende effekt, og selv herefter vil mange patienter foretrække at drikke eller spraye vand på mundslimhinden i stedet. Ved let til moderat nedsat spytsekretion vil fugtende spyterstatningsprodukter med lav viskositet (spray/mundskyl) eller vand (evt. i sprayflaske) være til gavn i dagtimerne, mens spyterstatningsprodukter med høj viskositet (gel) er velegnet til nattebrug eller i perioder med udtalt tørhed i dagtimerne. Patienter med let grad af spytkirteldysfunktion vil typisk ikke have gavn af spyterstatningsprodukter, men foretrække vand. Ved hyposalivation vil spyterstatningsprodukter med høj viskositet (gel) typisk have god effekt både om natten og i dagtimerne, når aktivitetsniveauet er lavt, suppleret med spyterstatningsprodukter med lav viskositet (spray/mundskyl) efter behov i dagtimerne (Tabel 1) (21,22). Ydermere skal en igangsat symptombehandling gerne benyttes over en længere periode, dvs. i minimum en uge før en eventuel lindrende behandlingseffekt kan forventes, hvilket patienterne skal informeres om inden brug. Instruktionen til hoved-hals-kræft-patienter eller andre patienter med alvorlig sygdom skal generelt være enkel og nem at følge, da disse patienter ofte ikke vil have overskud til at tilegne sig omfattende ændringer i mundplejevaner. Behandling af følgevirkninger af nedsat spytsekretion I. Carieskontrol Patienter med nedsat spytsekretion skal informeres om, at der er en forøget risiko for udvikling af caries, og at der derfor bør iværksættes særlige forebyggende foranstaltninger. Hvis patienten viser tegn på cariesaktivitet (aktive carieslæsioner), bør der foretages lokal fluorbehandling af tænderne for at kontrollere udvikling og progression af læsionerne. Den forebyggende behandling doseres ud fra en individuel vurdering af patientens hygiejneniveau, kostvaner, graden af spytkirteldysfunktion, patientens cariesaktivitet og evne til overholdelse af anvisninger. Ud over tandbørstning med almindelig fluortandpasta med 1.500 ppm fluorid morgen og aften kan det være nødvendigt med supplerende tandbørstninger i forbindelse med måltider, evt. med højdosis (5.000 ppm fluorid) fluortandpasta (receptpligtig). Fluorbehandlingen kan omfatte daglig skylning med 0,2 % natriumfluoridopløsning, lokal pensling med fluorlak, anvendelse af fluortyggegummi eller sugetablet tilsat fluor (3). Nogle natriumfluoridopløsninger indeholder alkohol, hvilket skal undgås hos patienter med sarte slimhinder. I særlig svære tilfælde kan individuel skinne med 1 % neutral fluorgel i 5 min 1 x dagligt være indiceret ������������ (23-25)����� . Behandlingsintensitet, dvs. fluorkoncentrationen og hyppigheden, hvormed fluorbehandlingen anvendes, afhænger af patientens aktuelle cariesaktivitet. Det er vigtigt, at patienten informeres om, at fluorbehandling kan forebygge caries selv ved svær grad af hyposalivation. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 387

BEHANDLINGSMULIGHEDER FOR DEN MUNDTØRRE PATIENT

KLINISK RELEVANS

Xerostomi og nedsat spytsekretion kan både have alvorlige konsekvenser for oral og almen sundhed og føre til en væsentlig forringelse af livskvalitet. Derfor har tandlægen en vigtig rolle i forhold til at informere, forebygge, lindre og behandle de orale gener og komplikationer. Efter adækvat diagnostisk udredning af xerostomi og nedsat spytsekretion sigter behandlingen mod at stimulere en eventuel sekretorisk residualkapacitet i spytkirtelvævet og/eller ved direkte at tilføre den manglende fugt til mundslimhinden. Øvrige behandlingstiltag omhandler forebyggelse og behandling af de orale komplikationer af nedsat spytsekretion, eksempelvis caries, oral candidose, erosion og tandslid.

Patienter med hoved-hals-kræft, der skal i strålebehandling, og hvor spytkirtlerne inkluderes i strålefeltet, udgør en særlig højrisikogruppe mht. hurtigtprogredierende cariesudvikling som følge af udtalt hyposalivation. Hos disse patienter bør der således iværksættes behandling med højdosis (5.000 ppm) fluortandpasta 3 x dagligt, inden strålebehandlingen påbegyndes. Intensiv fluorbehandling i form af daglig brug af skinne med fluorgel er vist at kunne forebygge caries hos strålebehandlede hoved-hals-kræft-patienter (23-25), mens effekten af 5.000 ppm fluortandpasta ikke har været adresseret i kliniske studier af denne patientgruppe. II. Oral candidose Ved oral candidose hos patienter med nedsat spytsekretion er lokal antimykotisk behandling førstevalg. Diagnosen bør verificeres ved skrab eller ved podning og resistensbestemmelse ved behandlingsrefraktær eller recidiverende oral candidose. Der kan imidlertid være vanskeligheder med overholdelse af lokal antimykotisk behandling, da behandlingen ofte er langvarig, dvs. den strækker sig sædvanligvis over minimum fire uger og kræver applikation af antimykotikum 4 x dagligt. Antimykotisk præparatvalg kan være nystatin (Mycostatin®) som oral suspension, 100.000 IE/ml, 1 ml 4 x dagligt i minimum fire uger. Opløsningen holdes i munden (~1 min), inden den synkes (www.medicin.dk). Nystatin har ingen kendte interaktioner og vil derfor være at foretrække, hvis patienten er multimedicineret. Det bør dog understreges, at nystatin og klorhexidin ikke bør anvendes samtidigt pga. gensidig hæmmende effekt. Hovedparten af de kommercielt tilgængelige orale nystatin-suspensioner indeholder sukker. Det er derfor nødvendigt tydeligt at anføre på recepten, at det ved betandede patienter skal være den sukkerfri formulering, og at den ikke må substitueres, fx med tydelig angivelse af varenummer for det sukkerfri produkt. En anden behandlingsmulighed er miconazol (Brentan ®)

388 VIDENSKAB & KLINIK OVERSIGTSARTIKEL

mundhulegel, 2 %, ½ måleske 4 x dagligt i minimum fire uger, gelen appliceres på mundslimhinden, og overskydende gel synkes (www.medicin.dk). Mundhulegelen er særlig velegnet til protesebærere, da gelen kan appliceres på protesens underside for at optimere behandlingseffekten under protesen. Miconazol interagerer med warfarin, visse orale antidiabetika, fenytoin, teofyllin, cyclosporin og celecoxib øger effekten af disse lægemidler (se www.interaktionsdatabasen.dk). Hvis systemisk antimykotisk behandling er indiceret, vil et typisk præparatvalg være fluconazol, 50-100 mg dagligt i 7-14 dage (tablet eller oral suspension ved synkebesvær) (www. medicin.dk). Fluconazol har omfattende interaktioner med andre lægemidler, og således bør kombinationsbehandling med fluconazol og erythromycin eller fluconazol og fluvastatin helt undgås. For andre potentielt problematiske interaktioner – se www.interaktionsdatabasen.dk. Generelt skal patienter med oral candidose gøres opmærksom på, at tobaksrygning og højt sukkerindtag kan modvirke et sufficient behandlingsresultat. Klorhexidinmundskyl eller gel (0,12 %, appliceret 2 x dagligt) har bredspektret antimikrobiel aktivitet, herunder mod Candida species, og kan benyttes supplerende til konventionel antimykotisk behandling, hvilket kan være indiceret ved behandlingsrefraktær oral candidose (11,26). Nogle patienter vil dog synes, at klorhexidin smager ubehageligt og er generende ved sarte slimhinder, også selvom der benyttes en mundskyl, der ikke indeholder alkohol. Til behandling af angulær cheilitis kan anbefales miconazolcreme 2 % ved positivt svampeskrab eller lokal antibiotisk behandling med fucidin-salve 2 % ved bakteriel infektion og negativt svampeskrab (www.medicin.dk). III. Hævede spytkirtler Det er ikke ualmindeligt at se hævede spytkirtler i relation til nedsat spytsekretion. Hævelser af de store spytkirtler (især gll. parotideae og gll. submandibulares) kan skyldes (retrograd) bakteriel infektion. Symptomerne er ofte akut opstået hævelse, ømhed, varme og rødme i regionen, feber samt almen sygdomsfølelse. I disse tilfælde behandles med antibiotika, hvorefter hævelsen og symptomerne forsvinder. Undertiden kan der være tale om spytsten (eller tilstopning med slimprop af muciner), og symptomerne vil da typisk være smerter og hævelse i spytkirtlen i relation til fødeindtagelse. Patienten anbefales da at stimulere spytsekretionen og drikke rigelig væske og henvises til relevant billeddiagnostisk udredning og behandling. Patienter med Sjögrens syndrom har ofte recidiverende, smertefulde hævelser af deres store spytkirtler, især gll. parotideae. Disse er inflammationsbetingede, og i spytkirtelvævet ses lymfocytære infiltrater. Det kan undertiden være nødvendigt at behandle disse hævelser med glykokortikosteroider, hvilket er en specialistopgave. Ved unilateral, persisterende og fast spytkirtelhævelse bør patienten henvises til speciallæge (øre-næse-hals-læge) for relevant udredning, idet

patienter med Sjögrens syndrom har en øget risiko for udvikling af non-Hodgkin-lymfom. Konklusion Af de nævnte behandlingsmuligheder af xerostomi og nedsat spytsekretion fremgår det med al tydelighed, at tilgangen overvejende er symptomatisk, og at det ofte gør sig gældende, at spytkirtelfunktionen ikke kan reetableres pga. destruktion af kirtelvævet. Information og systematisk iværksatte lindrende tiltag kan dog gøre generne tålelige for patienterne og bedre livskvaliteten. Endvidere er kontrol af livsstilsfaktorer (mundhygiejne og kost) samt regelmæssig fluorbehandling afgørende for, at mundtørre patienter kan bevare et funktionsdygtigt tandsæt.

Abstract (English)

Treatment options at reduced salivary secretion and xerostomia Ideally, the management of xerostomia and salivary gland hypofunction should include a diagnosis of the underlying cause. However, in some cases it is not possible to identify the causing factor due to e.g. the interrelation of systemic diseases, that may affect salivary gland function and the intake of potentially xerogenic medication or polypharmacy, and often it is limited what can be done to alter the underlying cause. Still, in most cases the symptoms and potential oral sequelae of salivary gland dysfunction can be alleviated to a certain degree. Management strategies and symptomatic treatment focuses on the following subject areas: ensuring that the patient is informed of salivary gland dysfunction, increasing existing major salivary gland output by stimulation, replacing lost secretions by adequate use of oral lubricants/saliva substitutes as well as prevention and control of dental caries and oral infections, oral candidiasis in particular. In patients who suffer from medication-induced xerostomia and salivary gland hypofunction, effective symptomatic treatment may be of importance to maintain compliance with their medication regime.

Litteratur 1. Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB et al. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication, swallowing and digestion. Oral Dis 2002;8:117-29. 2. Dawes C. Salivary flow patterns and the health of hard and soft oral tissues. J Am Dent Assoc. 2008;139 (Suppl):S18-24. 3. S hip J, Vissink A, Sreebny LM. Treating dry mouth: help is avai-

lable. In: Sreebny LM, Vissink A, eds. Dry mouth – The malevolent symptom: a clinical guide, 1st ed. Iowa: Wiley-Blackwell, 2010;183210. 4. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Xerostomi og nedsat spytsekretion: demografiske aspekter og årsager. Tandlægebladet 2011;115:366-73. 5. Pedersen AML, Dynesen AW, Jen-

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

VIDENSKAB & KLINIK 389

BEHANDLINGSMULIGHEDER FOR DEN MUNDTØRRE PATIENT

sen SB. Udredning af xerostomi og hyposalivation. Tandlægebladet 2011;115:374-82. 6. Brown PE, Markussen A-LR. Ernæringsmæssige vilkår hos hovedhals-cancer-patienter. Diætisten 2007;89:5-8. 7. S reebny LM, Schwartz SS. A reference guide to drugs and dry mouth – 2nd edition. Gerodontology 1997;14:33-47. 8. Björnström M, Axéll T, Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients with symptoms related to dry mouth. A multi-centre study. Swed Dent J 1990;14:153-61. 9. Dawes C, Macpherson LM. Effects of nine different chewing-gums and lozenges on salivary flow rate and pH. Caries Res 1992;26:17682. 10. Berk L. Systemic pilocarpine for treatment of xerostomia. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2008;4:1333-40. 11. Pedersen AML, Nauntofte B. The salivary component of primary

Sjögren’s syndrome: diagnosis, clinical features and management. In: Columbus FH, ed. Arthritis research, treatment and management. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2005;105-46. 12. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: management strategies and economic impact. Support Care Cancer 2010;18:1061-79. 13. Fox PC, Atkinson JC, Macynski AA et al. Pilocarpine treatment of salivary gland hypofunction and dry mouth (xerostomia). Arch Intern Med 1991;151:1149-52. 14. O’Sullivan EM, Higginson IJ. Clinical effectiveness and safety of acupuncture in the treatment of irradiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a systematic review. Acupunct Med 2010;28:191-9. 15. Strietzel FP, Lafaurie GI, Mendoza GR et al. Efficacy and safety of an intraoral electrostimulation device

for xerostomia relief: a multicenter, randomized trial. Arthritis Rheum 2011;63:180-90. 16. Dynesen AW, Jensen SB, Pedersen AML. Spytkirtlernes normale struktur og funktion. Tandlægebladet 2011;115:356-64. 17. Brennan MT, Shariff G, Lockhart PB et al. Treatment of xerostomia: a systematic review of therapeutic trials. Dent Clin North Am 2002;46:847-56. 18. Levine MJ. Development of artificial salivas. Crit Rev Oral Biol Med 1993;4:279-86. 19. v an der Reijden WA, van der Kwaak H, Vissink A et al. Treatment of xerostomia with polymerbased saliva substitutes in patients with Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:57-63. 20. Samarawickrama DY. Saliva substitutes: how effective and safe are they? Oral Dis 2002;8:177-9. 21. Regelink G, Vissink A, Reintsema H et al. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suf-

fering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int 1998;29:383-8. 22. Vissink A, Mitchell JB, Baum BJ et al. Clinical management of salivary gland hypofunction and xerostomia in head-and-neck cancer patients: successes and barriers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78:983-91. 23. Daly TE, Drane JB. Prevention and management of dental problems in irradiated patients. J Am Soc Prev Dent 1976;6:21-5. 24. Dreizen S, Brown LR, Daly TE et al. Prevention of xerostomia-related dental caries in irradiated cancer patients. J Dent Res 1977;56:99104. 25. Dreizen S, Daly TE, Drane JB et al. Oral complications of cancer radiotherapy. Postgrad Med 1977;61:85-92. 26. Ellepola AN, Samaranayake LP. Adjunctive use of chlorhexidine in oral candidoses: a review. Oral Dis 2001;7:11-7.

”Endelig en ny, skånsom og dokumenteret behandling mod gingivitis!”

NY

Decapinol® (delmopinol) – den usynlige barriere mod gingivitis og paradentose • Unik ny virkningsmekanisme, der modvirker mikrobiel adhærens og kolonisering1-3 • Effektiv og veltolereret vist i omfattende klinisk afprøvningsprogram4 • Bevarer den naturlige mundflora4 • Lav risiko for misfarvning4 Fås ho • Kan anvendes i langtidsbehandling4 s No

rdenta

og på

apotek et

Decapinol® (delmopinol): Middel ved mund- og tandsygdomme, medicinteknisk produkt, EU-klasse II (CE0373). Indikation: Hjælper ved behandling af gingivitis og til forebyggelse af paradentose, samt som adjuvans til parodontal behandling. Formuleringer: Gel, tandpasta og mundskyllevæske. Referencer: 1. Klinge B, et al. J Clin Periodontol 1996; 23:543-7. 2. Rundegren J, et al. Res 1992; 26:281-5. 3. Rundegren J, et al. J Dent Res 1992; 71:1792-6. 4. Addy M, et al. J Clin Periodontol 2007; 34:58-65.

®

delmopinol HCl

Barrieren mod gingivitis Decap_Version5_Nordenta_AD_REPRO_DK.indd 1 TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Varuvägen 9, 5 tr, SE-125 30 Älvsjö SE: +46 8 647 70 70 | DK: +45 25460985 www.crocebobio.com | www.tandlossning.org 2011-04-04 08.21

390 SAMFUND & ARBEJDSLIV

TANDLÆGER SKAL LÆRE

AT LEDE De skal gribe fat i ømme punkter. De skal være gode til at modtage kritik. Men de skal også undgå at være alt for flinke. Og forfængelige. Udfordringer er der nok af for dagens ledere – alligevel glemmer mange tandlæger at være ledere.

D

u skal lære at lede dine medarbejdere, lyder budskabet fra en af de konsulenter, der er med til at drive Tandlægeforeningens lederuddannelse. I dag får tandlæger nemlig ikke deres autoritet forærende i kraft af titlen alene. Men ledelseskonsulent Peter Trudslev oplever desværre, at mange tandlæger glemmer, at ledelse er en rolle, som skal læres. – Ledelse bliver ofte noget, klinikejeren bliver nødt til at klare mellem mange andre opgaver. Men tandlæger skal erkende, at ledelse er et fag, hvor der hele tiden sker udvikling og forskning. Hvad der var in for 10 år siden, er måske ikke brugbart længere, siger Peter Trudslev. Og hvis man som leder i dagens Danmark tror, at man bare kan udstikke en ordre til medarbejderne, så kan man godt tro om igen. I dag ses enhver besked nemlig som et oplæg til dialog. Tekst: Freelancejournalist Hanne Bros Illustration: Mikkel Henssel

Dagens ledere udsættes for store krav Det er da heller ikke udfordringer, det skorter på for nutidens klinikejere. I dag skal de nemlig ikke bare lede gennem management – dvs. sørge for økonomi og god

stemning – de skal samtidig være faglige ledere, der skal inspirere og være åbne over for nye metoder i tandplejen. – Det er store krav til et enkelt menneske, medgiver Allan Holmgreen, der udbyder flere lederuddannelser og er adjungeret professor på CBS. Han synes derfor også, at der er brug for steder, hvor klinikledere kan mødes og tænke: – Brug en kompagnon, en god ven eller en professionel samtalepartner til at blive en bedre leder, råder Allan Holmgreen, der ikke overraskende også opfordrer klinikejere til at tage på ledelseskurser. En af de tandlæger, der har dyrket ledelseskurser, er Jeanette Garner, der har været tandlæge siden 1985. Hun TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 390

13/04/11 11.36

SAMFUND & ARBEJDSLIV 391

» Konflikter kan have noget udviklende i sig – for hvis vi aldrig tør være uenige, står vi stille PETER TRUDSLEV, KONSULENT

begyndte på sin fars klinik og lærte lederrollen sådan lidt hen ad vejen. – Vi er jo som nyuddannede tandlæger ikke rustede til at lede og fordele arbejdet – der er jo mange ting blandt personalet, som du hverken hører eller ser, af den simple grund at du sidder bøjet over patienten i tandlægestolen, forklarer hun og fortæller, at hun da også lavede en del fodfejl i begyndelsen fx ved at ansætte de forkerte og ikke få kommunikeret nok ud til personalet. I dag har Jeanette Garner klinik i Humlebæk med én ansat tandlæge, en tandplejer, tre klinikassistenter og en receptionist. Hun har tidligere brugt test til ansættelser – simpelthen i erkendelse af, man selv ser det, man gerne vil se, og ignorerer resten. I dag er det en mandlig tandlæge, som hun arbejder sammen med. Og det er helt bevidst. Et mandligt islæt er nemlig rigtig godt for balancen på en kvindearbejdsplads, betror hun Tandlægebladet. Pas på venindefælden En anden vigtig balance på en tandklinik er sondringen mellem det personlige og faglige fællesskab. Eller rettere sagt faren ved den familiære virksomhed.

FAKTA

Læs mere om ledelse Covey S.R. 7 gode vaner – personlig og professionel effektivitet. Personlig arbejdsbog. København: Gyldendal, 2010. Haslebo M.L., Lyndgaard D.B. Anerkendende ledelse. Skab mod, engagement og bedre resultater. Virum: Dansk psykologisk Forlag, 2007. Bakka J.F., Fivelsdal E. Organisationsteori – Struktur, kultur, Processer. 5th ed. København: Forlaget Djøf, 2010. Helth P. Lederskabelse – det personlige lederskab. 2nd ed. Frederiksberg: Samfundslitteratur, 2009.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 391

13/04/11 11.37

392 SAMFUND & ARBEJDSLIV

TANDLÆGER SKAL LÆRE

AT LEDE

» Hvis din mission er at skabe en god og effektiv tandpleje, må du lytte til medarbejderne og opmuntre dem til engagement ALLAN HOLMGREEN, ADJUNGERET PROFESSOR PÅ CBS

– Mange ledere vil gerne være fleksible og flinke, men man skal passe på, at det ikke bliver forvekslet med mangel på handlekraft. Det gælder om at stå ved sine holdninger, siger ledelseskonsulent Peter Trudslev og fortsætter: – Kollegaer og medarbejdere bruger meget energi på at afkode chefen. Hvis din holdning til tingene skifter hver dag, er det svært at være medarbejder, mener Peter Trudslev. På tandklinikken De tre Margueritter i Odense synes de selv, at de har en god blanding af det personlige og faglige. – Jeg er tryg ved mine ansatte, og jeg synes ikke, at vi »putter« med ledelse, selvom vi også kan være familiære. Er der optræk til dårlig stemning eller sladder, har vi aff talt, at man straks indbyrdes forsøger at løse problemet eller søger hjælp hos os tandlæger, siger Anne-Marie Ljungstrøm fra klinikken på Fyn.

Den familiære fælde kan også opstå internt i en ledergruppe. Men hos De tre Margueritter i Odense har de fra starten grebet parløbet professionelt an, selvom de kendte hinanden godt, inden de fik fælles klinikadresse. De valgte fx tidligt i processen at få deres forskelligheder kortlagt gennem et coachforløb, og da arbejdsdelingen internt i trioen skulle fastlægges, var det heller ikke fjernt for partnerne at tage udgangspunkt i en Adizes test. – Det var ikke overraskende, hvilke styrker den enkelte havde. Men det gjorde det måske nemmere at få bekræftet de tanker, man havde om hinandens styrker og svagheder, siger Anne-Marie Ljungstrøm. I dag står hun for den strukturerede del af ledelsen, mens hun lader de to andre om at være empatiske og tage hånd om de mere bløde værdier på klinikken.

På Nørrebro er der fokus på kaizen Tandlæge Jan Ruben har været klinikejer siden 1977, og han arbejder bevidst med ledelsesstrategi. For fem år siden valgte han at tage et kursus i kaizens ledelsesteknikker. Den japanskinspirerede arbejdsform læner sig op ad lean, når det gælder effektivisering af arbejdsprocesser. Men det er især processerne mellem mennesker, der interesserer klinikejeren fra Nørrebro i København.

– Kaizen-filosofien betyder bl.a., at det er personalegruppens samlede resurser, der skal præge klinikken. Når der skal gennemføres forandringer, må klinikejeren acceptere at træde tilbage i diskussionen, hvis det er ham selv, der har taget problemstillingen op. Han skal lade de andre komme til fadet, forklarer Jan Ruben, der foretrækker en flad struktur frem for en hierarkisk med sine fire ansatte.

– Da vi er en forholdsvis lille klinik, så passer en flad ledelsesstruktur vældig godt. Det passer også godt til nutidens medarbejdere, der forventer at udnytte de resurser, der findes i gruppen. En sag kan altid ses fra flere sider, så hvis jeg blander mig for tidligt i løsningsmodellen, så får vi ikke det fælles engagement i udførelsen.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 392

13/04/11 11.37

SAMFUND & ARBEJDSLIV 393

Konflikter udvikler alle Også virksomhedens størrelse spiller en rolle for de udfordringer, som nutidens klinikejere har. De er nemlig typisk ledere for mindre virksomheder, og det øger, ifølge eksperter, nødvendigheden af at tage ømme punkter op. Det gælder både problemer af faglig karakter med en tandlægekollega eller konflikter med en ansat. – På en lille arbejdsplads kan uløste konflikter være drænende for engagementet. For mens ansatte på en større arbejdsplads bedre kan finde en lomme, hvor de kan gemme sig, er det umuligt i en lille virksomhed, mener professor Allan Holmgreen. Men Peter Trudslev ser ikke konflikter som noget, der nødvendigvis skal undgås. – Konflikter kan have noget udviklende i sig – for hvis vi aldrig tør være uenige, står vi stille. Måske får vi bragt nogle ting på bordet, der irriterer os i dagligdagen, og så er det jo oplagt at se på, hvad der udløser irritationen, og hvad vi kan gøre ved den, forklarer konsulent Peter Trudslev. Peter Trudslev definerer en god konfliktkultur som en kultur, hvor en leder og en medarbejder kan tage et problem op som et fagligt problem og ikke som en personlig kritik. Og det kan især være en udfordring for tandlæger, mener konsulenten. Tandlægebranchen er nemlig en af de brancher, hvor fag og udførelse er tæt knyttet til identiteten, og så kan det være svært at lade være med at tage kritik personligt. Derfor er det også vigtigt, at chefen splitter de to ting ad, forklarer Peter Trudslev. Det skal siges højt, og chefen skal selv efterleve reglen ved at have en sober og faglig tone. Han må ikke selv blive personlig. Samtidig må klinikejeren også selv kunne tåle kritik og ikke være alt for forfængelig, mener Allan Holmgreen. Som leder må man heller ikke glemme, at medarbejderne ofte vil forsøge at være loyale med hinanden, fordi de frygter udelukkelse af flokken. Et redskab til at gøre det mere legalt at tale om hinandens faglige styrker og svagheder kan være regelmæssige behandlermøder, forklarer Peter Trudslev. Mens det kan være svært at sige til en kollega, at han ikke er god til rodbehandling, bliver det nemmere, hvis man hvert halve år sætter sig sammen og evaluerer fem behandlinger i fællesskab. På den måde kan man opdrage hinanden til at give og modtage kritik. For professor Allan Holmgreen er den vigtigste pointe, at lederen ikke virker fordømmende og moraliserende over for sine ansattes forslag. – Du skal selvfølgelig være bevidst om din magtposition, men hvis din mission er at skabe en god og effektiv tandpleje, må du lytte til medarbejderne og opmuntre dem til engagement. For mange mennesker er arbejds-

» Tandlæger skal erkende, at ledelse er et fag, hvor der hele tiden sker udvikling og forskning PETER TRUDSLEV, KONSULENT

pladsen i dag den moderne landsby, hvor du skaber og dyrker din identitet som menneske, siger han. Men hvis man er i tvivl om, hvorvidt man har et godt arbejdsmiljø, er der en simpel test, ifølge Allan Holmgreen: Se på sygefraværet. – Medarbejderne har lyst til at blive hjemme ved den mindste anledning, hvis de ikke trives på arbejdspladsen. Du kan også se dine medarbejdere i øjnene, når du siger godmorgen. Hvis medarbejderne er præget af forsigtighed eller frygt, skal alarmklokkerne ringe, slutter Allan Holmgreen.

Klik ind på Tandlaegebladet.dk, og deltag i debatten om god ledelse.

FAKTA

Relevante kurser i Tandlægeforeningen Titel: Hvad:

Tandlægeforeningens lederuddannelse (TLU) Formålet med uddannelsen er at styrke deltagernes ledelsesmæssige kompetence og handlekraft samt give dem viden og værktøjer, der kan styrke dem i at samarbejde og udvikle både klinik og medarbejdere. Hvornår: Der er kursusstart den 3. februar 2012. Tilmeldingsfrist den 19. december 2011. Titel: Hvad:

Videre i praksis Nyuddannede tandlæger bliver bl.a. introduceret til emner som ledelse, arbejdsmiljø og kommunikation. Hvornår: 7. oktober eller 28. oktober. Titel: Hvad:

God kultur på klinikken Kurset henvender sig primært til klinikassistenter og har bl.a. fokus på anerkendelse som redskab til konfliktløsning samt samarbejde og ledelse. Hvornår: 7. oktober. For mere information se Tdlnet.dk eller kontakt Tandlægeforeningens efteruddannelsesafdeling på tlf. 70 25 77 11.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 393

13/04/11 11.37

394 SAMFUND & ARBEJDSLIV

UNG KLINIKLEDER BRUGER ANERKENDENDE LEDELSE I PRAKSIS Klinikleder Line Hartmann fra Den Kommunale Tandpleje i Aalborg kan se frem til 10 eksaminer hen over de næste fem år. Hun begynder nemlig på en diplomuddannelse i ledelse til august for at dygtiggøre sig inden for det, som hun betragter som et selvstændigt fag. God ledelse kommer ikke af sig selv, mener hun.

K

Tekst: Freelancejournalist Hanne Bros Foto: Michael Bo Rasmussen Illustration: Mikkel Henssel

linikleder Line Hartmann fra Den Kommunale Tandpleje i Aalborg kan se frem til 10 eksaminer hen over de næste fem år. Hun begynder nemlig på en diplomuddannelse i ledelse til august for at dygtiggøre sig inden for det, som hun betragter som et selvstændigt fag. God ledelse kommer ikke af sig selv, mener hun. Den 35-årige tandlæge blev leder for en af kommunens nye større klinikker i 2006 og står i dag i spidsen for tre tandlæger, to tandplejere og otte klinikassistenter, der betjener i alt 4.000 børn i det aalborgensiske skolevæsen. – Jeg var på førlederkursus gennem Aalborg Kommune, og siden har jeg taget flere kurser gennem COK (Center for Offentlig Kompetenceudvikling). Min ledelsesstil er anerkendende, for det er en linje, der er lagt af Aalborg Kommune, og det betyder, at vi fokuserer på det, der virker, forklarer Line Hartmann og fortæller, at diplomuddannelsen i ledelse også bliver udbudt via Aalborg Kommune. Den unge klinikleder ser mange positive elementer i anerkendende ledelse. Ikke kun i forhold til personaleledelse. – Jeg bruger anerkendende ledelse i alle situationer, også i mødet med børnene og deres forældre. Jeg oplever, at alle reagerer positivt på den anerkendende

tilgang, for hvem vil ikke gerne respekteres og genkendes for den person, man er? Men Line Hartmann understreger samtidig, at anerkendende ledelse langtfra er det samme som bevidstløs ros. – Anerkendende ledelse er ikke blind ros. Det handler om at blive respekteret og set for det, man gør. Og det kan også være ting, som man får kritik for, fortæller Line Hartmann, der kan mærke, at medarbejderne også værdsætter den anerkendende tilgang, fx når medarbejderne udtrykker glæde over, at et emne eller en konflikt bliver taget op på et møde. At-ku-li-faktoren Derfor betyder den anerkendende ledelsesstil heller ikke, at konflikter eller dårlig stemning mangler på klinikken i Aalborg. Når det sker, er kommunikation vejen frem, mener Line Hartmann. Åbenhed er simpelthen et must. – Jeg plejer at tale om en »at-ku-li-faktor«. Det betyder, man skal tage udgangspunkt i det, man kan lide ved hinanden, frem for det, man er uenige om, forklarer Line Hartmann og fremhæver dermed igen det positive udbytte af at anvende anerkendende ledelse. – Alt, hvad du fokuserer på, bliver større. Derfor gælder det om at fremhæve mulighederne frem for begrænsningerne, konkluderer Line Hartmann. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 394

13/04/11 11.37

FOTO: MICHAEL BO RASMUSSEN

SAMFUND & ARBEJDSLIV 395

» Anerkendende ledelse er ikke blind ros. Det handler om at blive respekteret og set for det, man gør. Og det kan også være ting, som man får kritik for LINE HARTMANN, KLINIKLEDER, DEN KOMMUNALE TANDPLEJE I AALBORG

Kommer måske torsdag

Vil ikke gå i venindefælden Den store skoleklinik bruger fx også omrokering i team eller overflytning til en helt anden klinik for at få folk ud af en dårlig relation. – Det er jo klart en fordel, at vi er et stort sted. Så kan den slags ting jo lade sig gøre. Bare det, at nogle bytter plads eller skal til at bruge nogle andre kompetencer, kan løsne op i rutinerne, mener Line Hartmann. Samtidig mener kliniklederen ikke, der er nogen forskel i at lede tandlægekollegaer eller andet personale. – Respekt er vel et kodeord her hos os, og alle ved, at det er i orden at sige, at noget kan gøres bedre – bare det sker i en ordentlig tone. Jeg har ikke oplevet, at jeg skal lede primadonnaer. Hun understreger dog, at det er vigtigt ikke at blive slyngveninder med sit personale. – Vi kan sagtens gå i biografen sammen eller gå ud og drikke en kop kaffe. Men de skal have deres privatliv, og jeg

mit. Selvfølgelig er jeg ikke som en lukk ket bog, men som leder er det vigtigt at trække en grænse mellem at være venner og være kollegaer. Ellers risikerer man fx at miste neutraliteten ved en konflikt mellem to medarbejdere, understreger kliniklederen. I dag bruger Line Hartmann omkring en tredjedel af sin arbejdstid på ledelse. Det kan være administrativt arbejde på kontoret, forberedelse af MUS-samtaler, personalemøder eller temadage. Men hun fastslår, at hun ikke savner arbejdet ved tandlægestolen. – Der er masser af udfordringer i at være leder, og den anerkendende ledelsesstil er også med til at udvikle mig og øge min bevidsthed omkring mit arbejde og kommunikationen med både medarbejdere og patienter, mener Line Hartmann og indrømmer, at hun egentlig ikke havde drømt om, hun skulle ende som leder en dag. Og slet ikke med en diplomuddannelse i ledelse i bagagen.

FAKTA

Line Hartmanns blå bog Uddannet fra Tandlægeskolen i Århus i 2003. I 2005 fik Line Hartmann sit første lederjob som konstitueret leder, og i den forbindelse begyndte hun også at tage efteruddannelse i ledelse. Allerede i 2006 blev hun klinikleder på Sønderbroskolens Tandklinik, og året efter gennemførte hun en lederuddannelse hos COK (Center for Offentlig Kompetenceudvikling). I dag er hun klinikleder på Gug Skoles Tandklinik og starter efter sommerferien på en diplomuddannelse i ledelse hos act2learn. Derudover er den unge klinikleder medlem af Aalborg Kommunes pressegruppe, hvor hun skriver om tandplejens tiltag.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 395

13/04/11 11.37

396 SAMFUND & ARBEJDSLIV

LEDELSESORDBOG:

STYR PÅ BEGREBERNE Tendenser og modebølger skifter også inden for management og ledelse. Her er et udpluk af både hårde og bløde ledelsesformer, der optræder i Danmark.

SITU ATIO NSB ESTEMT LED ELSE En model udviklet af to amerikanske

L HIE RA RK I TR AD ITI ON ELT

organisation, hvor Dækker over en topstyret Alle og uddelegerer nedad. lederen sidder i toppen ke des af toppen. Hierarkis beslutninger skal godken af medarbejdere med lav virksomheder er præget optræde hos både den medbestemmelse og kan og den store koncern. lille håndværksmester

psykologer i 1960’erne. Tesen er, at mennesker og situationer er forskellige, og det skal lederen tage hensyn til. Til gengæld kan alle lære at blive lede re. Teorien opererer med fire ledelsesstile, som man skal veksle imellem: konsulterende, støttende , delegerende eller dikterende.

KVA LITETSSTYR ING K VÆR DIB ASE RET LED ELSE , og Vandt stor udbredelse i 1990’erne nte devisen er, at lederen har kompete ikke ren medarbejdere. Derfor skal lede itere kontrollere, men hellere coache, facil mer og inspirere inden for de fælles ram lse er lede eret og retningslinjer. I værdibas

Kvalitetsstyring kommer oprindel K ig fra industriproduktionen og ligger bl.a. til grun p d for ISOceertificeringerne. Her i Norden har man udviklet kvvalitetsstyring til en model, hvor man bliver enige om m, hvem der gør hvad. Der er foku s på, at både arrbejdsprocesserne, ansvarsfordel ingen og udførelseen sker på den bedste måde.

fokus på visioner og værdier. Tekst: Freelancejournalist Hanne Bros

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 396

13/04/11 11.37

SAMFUND & ARBEJDSLIV 397

DEN LÆR END E ORG ANI SATION Var populær i Danmark i 1990’erne dibaseret ledelse, men grundpri man skal se sig selv som en del af

. Ligner vær-

ncippet er, at

et foranderligt

system, der lærer af erfaring.

LEA N

de japan, der havde stor succes på En rationaliseringsmodel met og er 0’erne. Lean betyder trim ske Toyota-fabrikker i 196 mere værdi der handler om at skabe en produktionsfilosofi, organisatioat slanke eller trimme for færre ressourcer ved e arbejdsner, hospitaler og privat nen. I dag bruger kommu ss lean. nsenheder som fx Danfo pladser med produktio

AN ER KE ND EN DE LED ELS E Teorien er inspireret af grene inden for biolog i, sociologi og psykologi – grene, der fokuserer på det positive i mennesket. Ved at fokusere på det, vi kan , lærer vi også metoder og får energi til at gøre noget ved det, vi ikke er så god e til. En holdning, man også ser i positiv psykologi, og en grundtanke bag nar rativ og coachende teknikker .

KAI ZEN der »vedblivende To japanske tegn, der tilsammen bety har en del elemenforandring til det bedre«. Kaizen jdsprocesser, men ter fra lean omkring effektive arbe sprincipper. Konkaizen fokuserer også på konsensu finder en fælles sensusprincippet bygger på, at man er det optimale for beslutning, der ikke nødvendigvis med. alle, men en løsning, alle kan leve

SELV LED ELSE Et udbredt begreb i vidensvirksomhede r, hvor mange forventer, at man er selvkørende eller selvstyrende. Ofte en konsekvens af værdibaseret ledelse eller arbejde med den lærende organisation .

FAKTA

Andre begreber Primadonna-ledelse Et begreb, der dækker over faglige vidensarbejdere, der ikke vil, kan eller ønsker at blive ledet. Helle Hein har holdt et underholdende foredrag om det på: http://www.lederweb.dk/Podcast/?PodcastId=80983

Adizes En personlighedstest, der afdækker fire ledertyper: den resultatorienterede, igangsætteren, diplomaten og administratoren. Mange konsulenter benytter også test med udgangspunkt i Jungs eller Belbins teorier.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 397

13/04/11 11.37

398 SAMFUND & ARBEJDSLIV

overenskomster er i hus Trods dystre udsigter er de indgåede overenskomster for tandlæger i staten, regionerne og kommunerne hæderlige. Det mener Tandlægeforeningen og glæder sig over, at tandlægerne kan se frem til en lønstigning næste år.

A

Tekst: Gitte Almer Nielsen

lle offentlige forlig er i hus og stemt hjem. Senest har Tandlægeforeningens offentligt ansatte medlemmer sammen med de øvrige medlemsorganisationer i Akademikernes Centralorganisation (AC) netop sagt ja til en toårig overenskomst. Det er næppe nogen hemmelighed, at den økonomiske ramme for forhandlingerne var meget smal. Ud over den generelle økonomiske afmatning i samfundet har den såkaldte reguleringsordning også betydet, at lønmodtagerne startede i minus. Reguleringsordningen skal nemlig sikre, at væksten i private og offentlige lønninger skal følges ad, og da det private arbejdsmarked for første gang i historien har haltet efter det offentlige område, har parterne længe vidst, at det ville medføre en negativ regulering af lønnen på det offentlige område. Men trods de dystre udsigter er resultaterne blevet hæderlige. Det fastslår både Tandlægeforeningen og flere af lønmodtagernes parter og benytter termen »vedligeholdelsesoverenskomster«. Der bliver dog ingen realstig-

ning i 2011, men reallønnen er sikret i 2012, hvor der er generelle lønstigninger til alle. Derfor er det også en forholdsvis neutral næstformand for det offentlige område i Tandlægeforeningen, som Tandlægebladet får i røret. – Resultatet af overenskomstforhandlingerne er det bedst mulige i forhold til den givne situation. Vi kunne have frygtet, at vi skulle have haft penge op af lommen pga. reguleringsordningen, men i stedet landede vi på status quo i de toårige, og netop ikke treårige, overenskomster, forklarer Henrik Nielsen, næstformand i Tandlægeforeningen på det offentlige område. Henrik Nielsen understreger da også, at forhandlingerne for alle tre områder af offentligt ansatte tandlæger var relativt udramatiske. – Parterne havde afstemt forventninger inden forr handlingerne, og alle vidste, at der ikke var plads til store armbevægelser. Men vi er tilfredse med, at reallønnen er sikret i 2012, slutter Henrik Nielsen.

OK11 I HOVEDTRÆK

Tandlæger ansat i kommunen Generelle lønstigninger Pr. 1. januar 2012 er der en generel lønstigning på 1,81 %. Pr. 1. oktober 2012 er der en generel lønstigning på 0,84 %.

Inge Marie Behrndtz Formand for KATFU (Kommunalt ansatte tandlægers forhandlingsudvalg) og medlem af Tandlægeforr eningens hovedbestyrelse

Forhøjelse af pensionsbidraget Pr. 1. januar 2012 forhøjes pensionsbidraget fra 18,9 % til 19,25 %. Tandlægerne kan selv vælge, om de i stedet for pension vil have udbetalt et kontant beløb for den del, der ligger over 15,8 %.

Hvordan vurderer du resultatet? – Denne gang var der ikke meget at forhandle om, men det vidste vi jo på forhånd. Derfor fik vi også med det samme afvist de lønkrav, vi kom med. Jeg er dog tilfreds med resultatet ud fra det muliges kunst.

Seniordage Seniordagene bliver videreført. www Læs mere på Tdlnet.dk.

Hvilke positive resultater bør fremhæves? – Indfrielsen af pensionskravet får alle glæde af. Her er det også værd

at bemærke, at der er indbygget en stor fleksibilitet, fordi vi selv kan bestemme, om vi i stedet for pension vil have udbetalt et kontant beløb for den del, der ligger over 15,8 %. Det tror jeg især vil komme børnefamilierne til gode. Hvad ærgrer det dig, at I ikke kom igennem med? – Vi kom desværre ikke igennem med kravet om ret til betalt efter uddannelse. Vi ved, det kan være en hård kamp at få efteruddannelse i kommunerne, derfor kunne det være en fordel med overenskomsten i ryggen. Men det er noget, som vi gerne vil arbejde videre med.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 398

13/04/11 11.37

(9 I:@CDAD<> <>K:G 9></

@dgi aZkZg^c\hi^Y Dei^bZgZi `dbbjc^`Vi^dc EZg[Z`i eVh[dgb =jgi^\Z VaiZgcVi^kZg 7ZYgZ `dhbZi^h` gZhjaiVi Bja^\]ZY [dg WZYgZ WZ]VcYa^c\heaVca²\c^c\

EZg[Z`iZ iVcYZghiVic^c\Zg KZY VckZcYZahZ V[ (9 iZ`cdad\^! `dbW^cZgZg k^ e :hW_Zg\

@JC > 6EG>A D< B6?

9ZciVaaVWdgVidg^jb YZi WZYhiZ [gV bVcjZai YZh^\c! bZY YZ bZhi ^ccdkVi^kZ iZ`cdad\^Zg e bVg`ZYZi# BZY (H]VeZh 9,&% hXVccZg d\ 869 YZh^\c `Vc k^ YZh^\cZ ]²iiZg! `gdcZg! WgdZg! VWjibZcih! lVm"jeh b#k#! hdb \^kZg Zc eZg[Z`i eVh[dgb d\

H²ga^\i i^aWjY e YVch`" egdYjXZgZYZ `gdcZg/ B@ `gdcZ 8d8g `g# &#%.*!"

YZgbZY \gjcYaV\Zi [dg kZa[jc\ZgZcYZ d\ ²hiZi^h` dei^bVaZ iVcYZghiVic^c\Zg# <ZccZb VckZcYZahZc V[ (9 iZ`cdad\^ `Vc k^ i^aWnYZ kdgZh

(B A6K6 `gdcZ `g# &#+.*!" Z#bVm `gdcZ

`g# &#+.*!"

`jcYZg YZ cnZhiZ bViZg^VaZg# JYdkZg Vi k^ hZak `Vc [g²hZ d\ h^cigZ ^ o^g`dc^jb e aVWdgVidg^Zi! i^aWnYZg k^ d\h bViZg^VaZg hdb [#Z`h# (B A6K6 d\ Z#BVm# G^c\ d\ ]³g db kdgZh i^aWjY e Y^\^iVaZ `gdcZg#

EZg[Z`i^dc h^YZc &.). Õ Ia[#/ ,*&' (+-- Õ lll#ZhW_Zg\YZciVa#Y` :hW_Zg\ 9ZciVaaVWdgVidg^jb Zg Zi V[ aVcYZih ²aYhiZ YZciVaaVWdgVidg^Zg# BVc\Z gh Zg[Vg^c\ d\ ]³_ [V\`ncY^\]ZY \^kZg dh \gjcYaV\Zi [dg Vi `jccZ jY[³gZ VaaZ [dgbZg [dg iVcYiZ`c^h`Z nYZahZg# H^YZc '%%% ]Vg k^ ]V[i Zi i²i hVbVgWZ_YZ bZY IVcYa²\Z]³_h`daZc ^ @³WZc]Vkc#

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 399

13/04/11 11.37

400 SAMFUND & ARBEJDSLIV

Nye toårige overenskomster er i hus

OK11 I HOVEDTRÆK

Tandlæger ansat i regionerne Pr. 1. januar 2012 er der en generel lønstigning på 1,76 %. Pr. 1. oktober 2012 er der en . generel lønstigning på 0,85 %. Grundlønsforhøjelser Pr. 1. januar 2012 forhøjes den pensionsgivende grundløn til tandlæger, ledende overtandlæger, overtandlæger, specialtandlægerr samt tandlæger i videreuddannelsesstillinger. Pr. 1. januar 2012 forhøjes pensionsbidraget for ledende overtandlæger fra 17,5 % til 18,3 %. Vagtfritagelse på grund af alder Aldersgrænsen for pålæggelse af vagt hæves gradvist med to år. Øvrige Seniordage videreføres ikke. www Læs mere på Tdlnet.dk.

Henrik Nielsen Næstformand i Tandlægeforeningen på det offentlige område samt formand for DOF-HO (Det offentlige forhandlingsudvalg for hospitalsansatte) Hvordan vurderer du resultatet? – Der er ikke væsentlige ændringer i den nye overenskomst pga. den økonomiske situation. Men på den baggrund bør vi være tilfredse med resultatet.

været det i mange år, men vi ønsker ikke at ændre paralleliteten med lægeområdet. Hvad ærgrer det dig, at I ikke kom igennem med? – Vi havde gerne set, at der var flere midler til de specielle forhandlinger, men der var ikke noget at komme efter.

Hvilke positive resultater bør fremhæves? – Vi har bevaret paralleliteten med de tilsvarende lægegrupper, hvilket jeg er meget tilfreds med, da det er vigtigt for os at fastholde. Emnet er gerne oppe at vende hvert år og har

OK11 I HOVEDTRÆK

Tandlæger ansat i staten Generelle lønstigninger Pr. 1. april 2012 er der en generel lønstigning på 1,7 %. De lokale tillægsforhandlinger forventes derudover at give 0,9 %. Universitetsområdet Pr. 1. april 2011 forhøjes det centralt aftalte tillæg til studielektorer, mens studieledere får et funktionstillæg, som skal aftales lokalt. Øvrige hovedtræk Retten til seniorbonus bortfalder med udgangen af 2011. www Læs mere på Tdlnet.dk.

Anne Marie Lynge Pedersen Lektor og formand for DOF-UNI (Det offentlige forhandlingsudvalg for universitetsansatte)

Hvilke positive resultater bør fremhæves? – Det centralt aftalte tillæg til studielektorer er blevet forhøjet pr. 1. april 2011, og studieledere får et funktionstillæg, som dog skal aftales lokalt.

Hvordan vurderer du resultatet? – Det er beskedne resultater, der er opnået for de universitetsansatte tandlæger. Men set i lyset af den økonomiske situation må det være det bedst mulige resultat, og jeg er tilfreds med, at vi ikke får en løntilbagegang. Vi må satse på, at den økonomiske situation ser bedre ud til den næste forhandlingsrunde.

Hvad ærgrer det dig, at I ikke kom igennem med? – Vi stillede krav om, at deltidsansatte tandlæger i særlige tilfælde skal have mulighed for at være ansat i op til 25 timer pr. uge, og at der skal ydes tillæg til heltidsansatte tandlæger, der varetager klinisk arbejde. Desværre blev de to krav ikke imødekommet.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 400

13/04/11 11.37

Planmeca sets new standards with world’s first dental unit integrated intraoral scanner for open connectivity to various CAD/CAM systems. Vi vil gerne invitere dig til at udforske tandbehandling i nye dimensioner. Se den perfekte kombination af digital intraoral scan, CBVT og 3D-ansigtsfoto i et 3D-billede. Denne digitale fuldendelse sætter dig i stand til at udforske patientens komplette anatomi i detaljer, planlægge og udnytte den åbne grænseflade med moderne CAD/CAM- systemer efter dine behov. Nu kan du blive en af de banebrydende specialister, hvad enten du er implantologist, endodontist, periodontist, orthodontist eller maxillofacial kirurg. Den nye æra indenfor tandbehandling er en realitet. Det er din beslutning.

Planmeca, Jydekrogen 16, 2625 Vallensbæk tlf. 4615 5251, fax 4615 5248, planmeca@planmeca.dk, www.planmeca.com

129390_TB0511.indd 401

**

Plandent A/S, tlf. 4366 4444 | Dentronic A/S, tlf. 8610 4122 | Vestjydsk Dental A/S, tlf. 9742 4044 *20* & + )

13/04/11 11.37

402 SAMFUND & ARBEJDSLIV

!

Vigtigt at vide Løn og pension stiger den 1. april 2011 Klinikassistenter, elever og tandplejere får lønstigning fra den 1. april i år. s Klinikassistenter stiger 310 kr. pr. måned s Elever stiger 285 kr. pr. måned s Tandplejere stiger 315 kr. pr. måned Satserne er gældende for samtlige løntrin og er for fuldtidsansatte. Satsen skal derfor omregnes ved deltidsansættelse, fx 310 kr./37 timer × antal ugentlige timer. Tandplejernes pension stiger med 1 % og vil derfor fra den 1. april udgøre i alt 18 %. Arbejdsgiveren skal dække 2/3, mens tandplejeren betaler 1/3 af beløbet. Det beregnes af den samlede bruttoløn. Arbejdsgivere skal i øvrigt være opmærksomme på, at voksenelever med to måneders anciennitet er berettiget til pension på samme vilkår som klinikassistenterne. Her betaler arbejdsgiveren også 2/3 af pensionen, mens vokseneleven betaler 1/3. Pensionen beregnes af den samlede bruttoløn.

Ansatte tandlæger kan trække kursusudgifter fra Ansatte tandlæger kan trække egne kursusudgiff ter over 5.500 kr. fra i deres skattepligtige indkomst. Det er dog en forudsætning, at kurserne har til formål at vedligeholde eller ajourføre tandlægefaglige kvalifikationer og viden. Kursusudgifter til videreuddannelse kan ikke trækkes fra. Ansatte tandlæger skal selv oplyse beløbet til SKAT på selvangivelsen eller årsopgørelsen (rubrik 58).

SKAT fastlåser felt for faglige kontingenter på årsopgørelsen Det er ikke længere muligt selv at nulstille eller ændre på det indberettede foreningskontingent i feltet »faglige kontingenter« på årsopgørelsen. SKAT har nemlig fra og med 2010 udvidet antallet af »låste« felter på årsopgørelsen. Den nye praksis kommer især til at påvirke de tandlæger, der driver deres tandklinik i selskabsform. De medregner nemlig ikke foreningskontingentet som et ligningsmæssigt fradrag af den skattepligtige indkomst. I stedet medregner de foreningskontingentet i klinikkens driftsudgifter i regnskabet. Derfor har de tidligere – eventuelt via TastSelvordningen – nulstillet det indberettede kontingent i feltet »faglige kontingenter« på årsopgørelsen, men det er altså ikke længere muligt. Det er heller ikke muligt for Tandlægeforeningen at ændre i indberetningen til SKAT for denne medlemsgruppe. Medlemskabet af Tandlægeforeningen er nemlig et personligt medlemskab, og derfor skal foreningen, ifølge indberetningsreglerne, indberette kontingentet til SKAT på det enkelte medlems CPRnummer. Det betyder, at medlemmer, der driver klinik i selskabsform, er henvist til at rette henvendelse til SKAT og anmode om, at det indberettede kontingent i feltet »faglige kontingenter« skal nulstilles. Henvendelsen til SKAT kan ske ved fremsendelse af et brev eller en e-mail eller ved at møde personligt op i det skattecenter, man hører under. Hvis man indsender en udvidet selvangivelse til SKAT, fordi man fx har en andel i en udlejningsejendom o.lign., skal man blot undlade at anføre kontingent i feltet »faglige kontingenter«. Det er muligt at finde vejledning i ens egen »Skattemappe«, som der er adgang til via www.skat.dk, forudsat man enten har NemID eller en gyldig TastSelv-kode. TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 402

13/04/11 11.38

SAMFUND & ARBEJDSLIV 403

Ansatte tandlæger på barsel er beskyttet af ligebehandlingsloven Ansatte tandlæger, der er gravide eller skal på barr sel, er beskyttet af ligebehandlingsloven. Beskyttelsen gælder både mandlige og kvindelige tandlæger. I ligebehandlingsloven står der bl.a., at en arbejdsgiver ikke må opsige en medarbejder pga. medarbejderens graviditet eller barsel. Og hvis en medarbejder alligevel bliver opsagt, er det arbejdsgiveren, der skal bevise, at opsigelsen ikke er sket pga. graviditet eller barsel. Det er også klinikejerens ansvar, at der er patienter til den ansatte tandlæge, når han/hun vender tilbage efter endt barselsorlov. Ansatte tandlæger må dog acceptere, at der de første måneder efter en barselsorlov kan forekomme huller i aftalebogen. Men hvis tilstanden fortsætter ud over tre til fire måneder, skal den ansatte tandlæges arbejdstid tilpasses i forhold til antallet af patienter. Men arbejdsgiveren skal varsle en sådan ændring og skal samtidig også kunne dokumentere, at den sker på et sagligt grundlag. En ansat tandlæge, der vender tilbage fra barsel, har fortsat krav på ligebehandling ifølge ligebehandlingsloven. Hvis en medarbejder, der lige er vendt tilbage fra barsel, bliver opsagt eller får varslet væsentlige

Fædreorlov udløser dagpenge fra to steder En mandlig ansat tandlæge, der udnytter sin ret til fædreorlov, har ret til dagpenge fra bopælskommunen under den to uger lange fædreorlov. Derudover er det også muligt at få et beløb svarende til dagpengesatsen fra Tandlægernes Tryghedsordninger. Den ansatte tandlæge skal selv ansøge Tandlægernes Tryghedsordninger om tillægget. Kontakt Tandlægernes Tryghedsordninger på tlf. 70 25 77 11 for flere oplysninger.

ændringer af ansættelsesforholdet, er der såkaldt delt bevisbyrde. Hvis medarbejderen fx kan påvise, at opsigelsen er begrundet i barselsorloven, påhviler det arbejdsgiveren at bevise, at opsigelsen ikke er i strid med ligebehandlingsloven. Kan arbejdsgiveren ikke løfte bevisbyrden, skal der betales en godtgørelse efter ligebehandlingsloven. En godtgørelse kan, ifølge retspraksis, udgøre op til 12 måneders løn, men godtgørelsens størrelse bliver fastsat i forhold til sagens omstændigheder og ansættelsens varighed mv. Få mere information om barsel På Tdlnet.dk kan du få mere information om dine rettigheder under barsel samt vejledning om varslingsfrister for påbegyndelse af barselsorlov mv. Vælg »privatansat« under menuen »særligt for«. Du kan også kontakte Tandlægeforeningens Front Office eller afdelingen for privatansatte tandlæger på tlf. 70 25 77 11.

Indkomne honorarer skal udbetales under barsel Er en ansat tandlæge aflønnet af indkomne honorarer, har tandlægen krav på at få udbetalt eventuelt indkomne honorarer under barselsorloven. Det gælder også, selvom tandlægen får halv løn fra arbejdsgiveren. De indkomne honorarer skal udbetales i tillæg til lønnen eller barselsdagpengene.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 403

13/04/11 11.38

404 SERVICE NAVNE

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 mÃ¥neder før fødselsdagen. Ønsker du pÃ¥ et senere tidspunkt igen at fÃ¥ offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 mÃ¥neder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

PRAKSIS Specialtandlæge Peter Marker har ændret klinikadresse fra Nørregade 16, 5000 Odense C til Grønnegade 16, 5000 Odense C pr. 1. april 2011.

FØDSELSDAGE 25. APRIL – 15. MAJ 2011 30 år

Sophie Fjellvang-Sølling, København S, 25. april. Anne Marie Bützau, Vestbjerg, 28. april.

Jorita Winther Jensen, København V, 29. april. Christine Vincentia Villumsen, Aarhus C, 2. maj. Maria Frost Adamsen, København Ø, 4. maj. Katja Garvang Falck, Aarhus C, 10. maj. Anders Torp Jensen, København V, 11. maj. Steffen Juhl, Aarhus C, 12. maj. Maria Helene Frost, Kirke-Hyllinge, 12. maj. Ida Marie T. S. Andersen, Brøndby, 13. maj. Jesper Østergaard Sterndorff, Gedved, 15. maj. 40 Ã¥r

Henrik Mærkedahl, Silkeborg, 25. april. Birgitte Skadborg, Skanderborg, 26. april. Jette Ryberg Justesen, Vildbjerg, 1. maj.

60 år

Hanne Theil Jensen, Næstved, 26. april. Bjørn Anderson, Nakskov, 30. april. Ole Clemmensen, Spøttrup, 11. maj. Keld Nørgaard Mikkelsen, Glamsbjerg, 12. maj. 70 år

Frank Stoltenberg, Hillerød, 27. april. Ole Fenger, Randers C, 8. maj. 75 år

Merete Schultz, Vejle Øst, 4. maj. Nils Urhammer, Brøndby, 9. maj. 80 Ã¥r

Jørgen Sejr Risbjerg, Aarhus C, 8. maj. Erik Friis Madsen, Gistrup, 12. maj. 90 år

Bodil Marie Schydt, Vejle Øst, 10. maj. Hans Jeppe-Jensen, Fåborg, 13. maj.

50 år

Susanne Eian Koch Visler, Frederiksberg C, 10. maj. Anne Mette Norup, England, 14. maj. Karsten Østergaard Nielsen, Tyskland, 15. maj.

DØDSFALD Per Gøtzsche, født 1940, kandidateksamen 1966.

ʹͺǤǦʹͻǤ ʹͲͳͳ

5,*6+263,7$/(7 8'%<'(5 18 (7 '$*(6 .85686 , (9,'(16%$6(5(7 %(+$1'/,1* $) 7$1'75$80(5 7LOPHOG GLJ QX RJ EOLY RSGDWHUHW DI VSHFLDOLVWHU , IRUELQGHOVH PHG XGDUEHMGHOVHQ DI GHQ ZHEEDVHUHGH 'HQWDO 7UDXPD *XLGH HU GHW PHJHW VWRUH WUDXPH PDWHULDOH Sn 5LJVKRVSLWDOHW L .¡EHQKDYQ EOHYHW XGE\JJHW RJ DQDO\VHUHW Sn Q\ 'HWWH KDU WLOI¡UW WUDXPDWRORJLHQ KHOW Q\ YLGHQ Sn ÀHUH RPUnGHU VRP YLO EOLYH IUHPODJW YHG V\PSRVLHW .XUVHW YLO EOLYH DIKROGW Sn HQJHOVN .XUVHWV EURFKXUH NDQ KHQWHV Sn ZZZ GHQWDOWUDXPDJXLGH RUJ NXUVXV SGI 7LOPHOGLQJ Sn ZZZ GHQWDOWUDXPDJXLGH RUJ WLOPHOGLQJ DVS[

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 404

13/04/11 11.38

SERVICE 405 NAVNE

FOLK OG PRAKSIS

Pensionisttilværelsen bliver sat på pause for vikariat på Grønland Tandlæge Jesper Drøhse begyndte 1. marts i en måneds vikariat på Centraltandklinikken i Nuuk. Det er tredje gang, Grønlandstandplejen får glæde af tandlægen, som tidligere har arbejdet et år i Qaqortoq (Julianehåb) og en måned i Maniitsoq (Sukkertoppen). Den 67-årige tandlæge havde oprindelig bestemt, at han ville stoppe med at arbejde, når han fyldte 65. Og han så egentlig også frem til at sælge klinikken i Bryrup nær Silkeborg, som han havde haft i 30 år. Nu skulle tiden bruges til at dyrke de mange fritidsinteresser og rejse verden rundt med konen. Men et besøg på Scandefa-messen, året før han solgte klinikken, ændrede den plan. En ihærdig repræsentant for Grønlandstandplejen talte godt for sin sag og overbeviste Jesper Drøhse om, at et vikariat på Grønland var en oplevelse, han måtte have med, før han definitivt lagde tandlægekitlen. Jesper Drøhses kone var heldigvis indforstået. Hun kunne nemlig få et vikariat i samme periode som sygeplejerske, da efterspørgslen på sygeplejersker i Grønland er lige så stor

som efterspørgslen på tandlæger. Og da Det Grønlandske Sundhedsvæsen, som Grønlandstandplejen hører under, koordinerer vikariater på tværs af fagområder, kunne ægtefællerne arbejde i samme by. – Vi kastede os hovedkulds ud i det, da vi takkede ja til det første vikariat. Men vi har jo ikke fortrudt, for nu er vi her for tredje gang. Det bedste ved at tage herop har været de storslåede naturoplevelser, vi har fået. Men det har også været utrolig givende at bo et helt år i Julianehåb og lære en grønlandsk bys rytme at kende, fortæller Jesper Drøhse. Den tidligere klinikejer sætter pris på livet som vikarierende tandlæge. Han har tænkt sig at tage to vikariater af en måneds varighed, til han bliver 70 år. Han savner ikke de administrative opgaver, der hørte til livet som klinikejer, og han nyder at have meget fritid. Men han er endnu ikke klar til en pensionisttilværelse på fuld tid: – Der er stadig for meget arbejdskraft i mig til helt at holde. Og som vikar kan jeg fokusere på selve tandlægearbejdet, siger Jesper Drøhse.

FOTO: ULRIK BANG/ BANG.GL

EKSTRANUMMER. Vikariatet i Nuuk bliver ikke tandlæge Jesper Drøhses sidste vikariat i Grønlandstandplejen. Til december skal han arbejde en måned i Ilulissat (Jakobshavn).

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 405

13/04/11 11.38

406 SERVICE NAVNE

Aalborg Kommunes Tandpleje modtager kvalitetspris Tandplejen i Aalborg Kommune har modtaget prisen »Recognised for Excellence« for gode resultater, høj faglighed og stærkt lederskab. Statens Center for Kompetenceudvikling uddeler prisen til private og offentlige virksomheder, som lever op til den såkaldte Excellence-models kvalitetskriterier inden for bl.a. arbejdsprocesser, økonomistyring, ledelse og organisationens resultater. Overtandlæge Gerd Bangsbo glæder sig over prismodtagelsen på vegne af alle de 140 medarbejdere, der arbejder i den kommunale tandpleje i Aalborg. – Jeg er positivt overrasket over, hvor stolte alle medarbejderne er blevet over at modtage dette kvalitetsstempel. Det har virkelig skabt glæde i det daglige arbejde rundt omkring på klinikk kerne, siger overtandlægen. Men der ligger også en stor arbejdsindsats til grund for prisen. Tandplejen har arbejdet efter Excellence-modellen i fem år, da den danner grundlag for arbejdet i Aalborg Kommunes forvaltninger. Men for et år siden opfordrede direktøren for Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen den kommunale tandpleje til at ansøge om at blive evalueret af Statens Center for Kompetenceudvikling. Han mente, at den kommunale tandpleje nu levede op til kvalitetskriterierne. – Det var vældig interessant at få besøg af et assessorkorps, fordi vi skulle forklare vores arbejdsgange til udenforstående, som alene forholdt sig til vores organisatoriske kvaliteter. De var her i to dage og kom rundt på alle vores klinikker og talte med samtlige medarbejdere. Men det var også lidt som at være til eksamen i to fulde dage, fortæller overtandlæge Gerd Bangsbo.

SELVEVALUERING. Den kommunale tandpleje i Aalborg har oparbejdet en stærk evalueringskultur, som har højnet kvaliteten af arbejdet. Beviset kom den 23. marts, hvor de blev belønnet med prisen »Recognised for Excellence«.

Unge forskere hædres for forskning i underkæbens vækst Den 31-årige tandlæge Kasper Dahl Kristensen og den 32-årige tandlæge Peter Bangsgaard Stoustrup har modtaget Dansk Ortodontisk Selskabs Arne Björk Pris for Yngre Forskere. De to forskere fra Afdeling for Ortodonti på Tandlægeskolen i Århus modtager udmærkelsen for deres forskning i underkæbens vækst hos børn med gigt i kæbeleddene. Forskningen belyser bl.a. den lokale medicinske behandling af patienterne og kan bidrage til sygdommens ætiologi og behandling. Prisen har stor betydning for Peter Bangsgaard Stoustrup og Kasper Dahl Kristensen, som begge har skrevet ph.d.-afhandlinger om emnet. – Som ung forsker er det meget motiverende at opleve den anerkendelse, som prisen er udtryk for. Det er med til at opretholde interessen for forskningen, siger Peter Bangsgaard Stoustrup. For Kasper Dahl Kristensen, som er i gang med videreuddannelsen til specialtandlæge, er prisen samtidig en påskønnelse fra hans kommende kolleger.

PRISMODTAGERE. Ud over æren følger der 10.000 kr. med Dansk Ortodontisk Selskabs Arne Björk Pris for Yngre Forskere. Lektor, ph.d. Thomas Klit Pedersen har været hovedvejleder på forskningsprojektet og ses her mellem Peter Bangsgaard Stoustrup og Kasper Dahl Kristensen.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 406

13/04/11 11.38

SERVICE 407 NAVNE

NEKROLOG

Docent, dr.odont. Christian Munksgaard Født den 6. september 1939. Død den 13. marts 2011. Christian voksede op på Amager og blev student fra Schneekloths Gymnasium i 1959. Han blev gift med Hanne og blev i 1965 cand.mag.scient. i organisk kemi. Via først forsvaret og siden Retsmedicinsk Institut blev Christian i 1969 ansat på Tandlægehøjskolen i København. Efter nogle år på Biokemisk Afdeling og et år som visiting professor ved Institute of Dental Research, universitetet i Alabama, USA, kom Christian til Afdeling for Dentalmaterialer, og det var her, han sammen med Erik Asmussen udviklede verdens første rigtigt pålidelige dentinadhæsiv, Gluma. På baggrund af sin forskning i binding af plastfyldningsmaterialer til dentin blev Christian i 1986 dr.odont. Han fortsatte sit udviklingsarbejde, der bl.a. resulterede i Retroplast, et materiale til retrograd rodfyldning. Qua sit betydningsfulde bidrag til udviklingen af dentalmaterialer, sit medforfatterskab af en lang række lærebogskompendier og sin mangeårige indsats som underviser og kursusgiver har Christian sat et stort præg på odontologien i Danmark. Gennem alle årene på Afdeling for Dentalmate-

Professor bliver æresmedlem af Dansk Ortodontisk Selskab

rialer var han med sin sans for humor og sin uhøjtidelighed med til at skabe en god ånd, som vi alle nød godt af. Christian havde også mange fritidsinteresser. Han elskede at bygge om og reparere, både huset i Kokkedal og ødegården i Sverige. En anden stor passion var at rejse og vandre. Turen gik ofte til eksotiske steder som Andesbjergene, Himalaya og Yemen. Endelig var der de tre børn og ni børnebørn, som fyldte meget i Christians liv. Rejselysten og glæden ved hans familie forenedes, da Christian fejrede sin 70-års-fødselsdag med hele familien på floden Lotz i Frankrig. Efter sin pensionering i 2006 fortsatte Christian med at fungere som censor ved faget dentalmaterialer lige indtil sin alt for tidlige død. På Afdeling for Dentalmaterialer har vi således til det sidste kunnet glæde os over god kontakt til Christian; det kommer vi til at savne. Ana Benetti, Hans-Jørgen Fensholm, Kristine Røn Larsen, Liselotte Larsen, Anne Peutzfeldt og Vivi Rønne

Søger du en ny medarbejder? – Gå ind på Dentaljob.dk og opret en jobannonce

Professor, dr.odont. et med. Inger Kjær fra Tandlægeskolen i København er blevet udnævnt til æresmedlem af Dansk Ortodontisk Selskab. Udnævnelsen skete i forbindelse med Dansk Ortodontisk Selskabs generalforsamling den 7. marts som en anerkendelse af hendes indsats for dansk ortodonti.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 407

13/04/11 11.38

408 SERVICE KALENDER

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2011: Deadline: 20. april 2011 Udkommer: 11. maj 2011 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2011: Deadline: 13. maj 2011 Udkommer: 1. juni 2011 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kursusgivere: Jannie Arge og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Dansk Selskab for Parodontologi holder foredrag

»Laser som led i parodontalbehandling« V. Professor Esmonde F. CORBET Dato. 4.5.2011 Sted: Gentofte Hotel Tidspunkt: Kl. 17.30-18.30: Traktement, kl. 18.30-20.30: Foredrag Info: Tilmelding på www.dspnet.dk Tandlægeoverenskomsten – kort og godt (Roskilde)

2011

Dato: 5.5.2011, kl. 10-18 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Tina Raben Skaarup, Marianne Riis og Ole Marker Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

APRIL

Faglig temadag – valg af tandfarvet

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

protetik Fokus – Stifter og opbygning (Fredericia)

Dato: 28.4.2011, kl. 18-22 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jan Thomsen og Poul Cappelørn Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 6.5.2011, kl. 9.00-16.30 Sted: Charlottehaven, Hjørringgade 12C, 2100 København Ø Pris: for medlemmer 2.500,- kr. og for ikke-medlemmer 3.000,- kr. Point: 7 Tilmelding via www.tdlnet.dk eller www.tandlaegeforeningen.dk via Efteruddannelse/Kurser/Kursusoversigt

Tandlægeforeningens

Fokus på dine medarbejderes fravær (Horsens)

Dato: 10.5.2011, kl. 16.30-20.00 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Jannie Arge og Sten Modvig Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Systematisk parodontologi, modul V (Fredericia)

Dato: 11.5.2011, kl. 10-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Søren Schou, Flemming Isidor, Anne Havemose Poulsen og Eva Karring Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Tandlægeoverenskomsten – kort og godt (Århus)

Dato: 12.5.2011, kl. 10-18 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Tina Raben Skaarup, Marianne Riis og Ole Marker Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Kursus i supragingival tandrensning for klinikassistenter

4-dages kursus med teori, praktik og opfølgning. Datoer: 16.-18.5.2011 og 9.6.2011 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Lederuddannelse, fortsat (Slagelse)

Tillykke med din nye klinik

Dato: 29.4.2011, kl. 10-18 & 30.4., kl. 9-16 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Peter Trudslev og Jens Astrup Madsen o.a. Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

(Middelfart)

Få styr på de omkostningskrævende

Dato: 6.5.2011, kl. 10-19 & 7.5., kl. 9-15 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Peter Trudslev, Christian Holt, Kirsten Isager og Marianne Koch Uhre Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

konflikter, fortsat (Middelfart)

MAJ

På forkant med funktionen

Fokus på dine medarbejderes fravær (Roskilde)

Dato: 3.5.2011, kl. 16.30-20.00 Arrangør: Tandlægeforeningen

Dato: 25.5.2011, kl. 8.30-17.00 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Hanne Kromann og Jens Astrup Madsen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 6.5.2011, kl. 9.15-15.15 Sted: DGI-byen København Arrangør: NFH Info: www.nfh-danmark.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 408

13/04/11 11.38

MM I ET LAG

Husk!

s &LYDENDE KOMPOSIT SOM ADAPTERER TIL KAVITETSV GGENE s MM H RDEDYBDE n F RRE LAG ENKELT OG HURTIGT s +AN ANVENDES SAMMEN MED ALLE METHAKRYLATBASEREDE ADHESIVER OG KOMPOSITTER Dentsply DeTrey | www.dentsply.eu Sjælland: Ann Hindsbøl | Tlf: 24 22 36 08 | Jylland & Fyn: Henrik Schütt | Tlf: 20 46 56 80

129390_TB0511.indd 409

13/04/11 11.38

410 SERVICE KALENDER

Fokus – Rundt om periimplantitis (Køge)

Dato: 25.5.2011, kl. 18-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgiver: Torben Thygesen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk Den offentlige konference

JUNI Alsace (Frankrig)

Dato: 2.-4.6.2011 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Bjarne Klausen og Norbert Gutknecht Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

bredsaspekter, Rygning og sårheling, Motivation for rygestop, Smoking and periodontal treatment: Do our patients need to stop smoking? Which health economics are involved in relation to smoking and periodontitis? Foredrag på dansk og engelsk. Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Program & Info: www.periodont.dk

(Fredericia)

Dato: 27.5.2011, kl. 9-17 & 28.5, kl. 9-14 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Dorthe Houbek, Marianne Koch Uhre, Mette Krebs, Lise Norup og Lars Klingert Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Fokus – Rundt om periimplantitis

Tandlægeforeningens

Kongres: Scandinavian Society of

Lederuddannelse, fortsat

Periodontology

Dato: 28.5.2011, kl. 10-17 Arrangør: Tandlægeforeningen Kursusgivere: Peter Trudslev og Jens Astrup Madsen o.a. Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Dato: 9.-12.6.2011 Sted: Bergen, Norge Arrangør: ScSP Info: http://periodontologybergen2011.no/

(Aalborg)

Dato: 8.6.2011, kl. 18-21 Arrangør: Tandlægeforeningen og Plandent Kursusgivere: Torben Thygesen Info: www.tandlaegeforeningen.dk eller www.tdlnet.dk

Introduktionskursus i akupunktur

Lektor, ph.d. Lars Bjørndal, Fagområde for Cariologi og Endodonti, forsvarer sin doktorafhandling med titlen: Endodontic treatment; reasons, prevention and quality-shaping factors. Det offentlige forsvar finder sted fredag den 27. maj 2011 kl. 14.00 i Victor Haderup Auditoriet, Panum Instituttet, Københavns Universitet, Blegdamsvej 3, 2200 København N. Opponenter er: Professor Paul M.H. Dummer, Restorative Dentistry, School of Dentistry, Cardiff University, UK og Dr. Alison Qualtrough, School of Dentistry, University of Manchester, UK.

2-dages kursus med teori og praktiske øvelser. Datoer: 9.-10.6.2011 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

SEPTEMBER SOP – Selskabet for odontologisk praktik

Dato: 2.-3.9.2011 Sted: Comwell Borupgaard, Snekkersten Emne: »Bonding All Over« v. tandlæge Andreas Kurbad Henvendelse: Steen Sloth Madsen: tandsten@youmail.dk, www.sop-net.dk Videreuddannelsen i odontologisk praksis for klinikassistenter

I efteråret 2011 udbydes modulerne Kommunikation i tandplejen samt Oral sundhedsvurdering og non-operativ behandling. Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

KURSER UDBUDT KOMMERCIELT

AUGUST SKT’s sommerskole

Spændende kurser for hele tandplejeteamet. Halv- og heldagskurser. Dato: 16.-18.8.2011 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Parodontitis og rygning

Dato: 26.-27.8.2011 Sted: Hindsgavl Slot, Middelfart Temaer: Rygning og generelle hel-

2011 APRIL Æstetik ved fortandsimplantater

Dato: 29.4.2011 Sted: Aalborg Kursusgiver: Tdl. Erik Andersen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 410

13/04/11 11.38

SERVICE 411 KALENDER

Ren gevinst for klinikken

På en tandlægeklinik er hygiejnen vigtig. HåndfriHygiejne på toiletterne forbedrer håndhygiejnen hos alle klinikkens medarbejdere, så smitteoverførsel og sygefravær nedbringes. Samtidig sender man et stærkt signal til patienterne om, at klinikken tager håndhygiejne alvorligt. HåndfriHygiejne er en lille investering, der betaler sig på flere måder. Spørg din vvs-installatør om HåndfriHygiejne eller besøg www.haandfrihygiejne.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 411

13/04/11 11.38

412 SERVICE KALENDER

MAJ Teoretisk kursus i kirurgisk implantologi

Dato: 6.5.2011 Sted: Radisson Hotel, Margrethepladsen 1 i Århus Underviser: Overtandlæge Thomas Jensen, Aalborg Sygehus Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 4.750,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com Videregående implantatkirurgi – trin 2

Dato: 7.5.2011 Sted: Odense Kursusgiver: Led.overtdl., spec.tdl. Peter Marker Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

Et kursusdøgn for ejertandlæger –

Blødtvævskirurgi i forbindelse med

tid til eget eftersyn

implantatbehandling

Dato: 13.-14.5.2011 Sted: Gl. Brydegaard på Fyn Kursusgiver: Bøje Moustgaard, Thomas Mathiasen og Tue Stender Arrangør: Teamovation Info: Tlf. 30 20 44 48 Tilmelding:mail@Teamovation.dk

Dato: 14.5.2011 Sted: København Kursusgivere: Tdl. Claus Rislin og tdl. Kaspar Hermansen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

Parodontitis-patienten i fokus

Dato: 13.5.2011 Sted: Århus Kursusgivere: Prof., ph.d., dr.odont., spec.tdl. Søren Schou, lektor, ph.d., specialist i parodontologi Andreas Stavropoulos, afd.tdl., MSc, specialist i parodontologi Morten Kaarup-Christensen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

Det meddeles herved, at såvel Danske Tandlægers Hjælpeforening som Danske Tandlægers Forsikringsforening under CODAN Forsikring/SEB-Pension afholder ordinære generalforsamlinger på Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup torsdag den 5. maj 2011 kl. 17.00 med følgende dagsorden for begge foreninger: 1. Valg af dirigent 2. Formandens beretning 3. Forelæggelse af det reviderede regnskab 4. Indkomne forslag 5. Valg til bestyrelsen 6. Valg af revisor 7. Eventuelt

SEPTEMBER Parodontitis-patienten i fokus

Dato: 2.9.2011 Sted: København Kursusgivere: Prof., ph.d., dr.odont., spec.tdl. Søren Schou, lektor, ph.d., specialist i parodontologi Andreas Stavropoulos, afd.tdl., MSc, specialist i parodontologi Morten Kaarup-Christensen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk Arbejdskursus i implantatprotetik og -kirurgi – Grundkursus i 3 trin

Dato: 9.9., 18.11, 19.11.2011 Sted: Aalborg Kursusgivere: Spec. tdl. Simon Storgård Jensen, tdl. Erik Andersen, kl.ass. Conny Petersen, kl.ass. Kristina Knudsen, kl.ass. Lis Faurholt Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk Parodontitis- og periimplantitispatienten

P.b.v. Hans Jørgen Møgelhøj

Dato: 23.9.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 412

13/04/11 11.38

SERVICE 413 KALENDER

Underviser: Specialtandlæge Lambros Kostopoulos, Åbyhøj Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 3.250,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 656,25 kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

Teoretisk kursus i protetisk implantologi

OKTOBER Lokal knogleopbygning i forbindelse med

Teoretisk kursus i kirurgisk

implantatbehandling

implantologi

Dato: 24.9.2011 Sted: København Kursusgivere: Spec.tdl. Nino Fernandes og spec.tdl. Lars Pallesen Arrangør: Straumann Danmark ApS Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

Dato: 1.10.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Underviser: Profressor, specialtandlæge Søren Hillerup, Rigshospitalet, København Arrangør: Astra Tech A/S Pris: 4.750,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

Tandimplantater og

Info: Straumann Danmark, tlf. 46 16 06 66 eller info.dk@straumann.com www.straumann.dk

implantatprotetik i almen praksis – basiskursus

Digital teknologi – fremtidens

Dato: 27.9.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Undervisere: Tandlæge Peter Lindquist og tandlæge Jan Thomsen, Colosseumklinikken, København

protetik

Dato: 7.10.2011 Sted: Vejle Kursusgiver: Tdl. Kaspar Hermansen Arrangør: Straumann Danmark ApS

Grønlandstandplejen har brug for engagerede tandlæger. Vi byder på store faglige udfordringer med god brug for indlevelse og fantasi. Der lægges afgørende vægt på det forebyggende arbejde, og børnetandplejen er funderet på en obligatorisk cariesstrategi for børn og unge. Se mere om stillingerne på gjob.dk

Dato: 28.10.2011 Sted: AstraZeneca, Roskildevej 22 i Albertslund Arrangør: Astra Tech A/S Undervisere: Tandlæge Lars Nygaard, Brøndby, og tandlæge Carsten Daugaard, Maribo Pris: 4.750,- kr. Kontakt: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com Kurser for klinikassistenter og tandplejere

Kurserne afholdes ad hoc efter forespørgsel og kan finde sted på egen klinik. Ekstern tandlæge forestår undervisningen. Kontakt og nærmere information: Markedsassistent Annemarie Boeberg, annemarie.boeberg@astratech.com

gjob.dk GRØNLAND – HER ER TIDEN EN ANDEN Find dit næste job i Grønland på www.gjob.dk Her kan du også læse mere om andres erfaringer med at arbejde i Grønland.

Det Grønlandske Sundhedsvæsen

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 413

13/04/11 11.38

414 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

KOLLEGIALE HENVISNINGER Ekspedition af kollegiale henvisninger: Henvendelse: Tina Andersen, tfl. 33 48 77 33. Pris: kr. 28,75 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44940920/Fax: 44949109 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Addi Pilegaard Mia Herning Rikke Fahrenkrug Kirurgisk tdl. Tina Noer Kirurgi: Thomas Kofod Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jacob Kenrad Jens Lætgaard John Orloff

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 info@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion, bidrekonstruktion. Cerec3, Implantologi, Invisalign, knogleopbygning. Kirurgi, parodontal kirurgi, beh. af retraktioner. Protetik, æstetik. Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Poul Cappelørn Anne Lauridsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Hanne Lindkvist Jørgen Buchgreitz Lars Bo Petersen Ib Sewerin PSH TandlægeCenter Laserunderstøttet tandbehandling Implantatklinik og tandkirurgi Scanora® Cone Beam 3D X-ray system Frederiksgade 2, Hillerød Tlf. 48 26 76 86 E-mail: psh@psh-tand.dk www.psh-tand.dk Klinikchef: Peter Steen Hansen Master of Science – Lasers in Dentistry

BIDFUNKTION Jylland Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov c/o Inger Vinther Banegårdspladsen 4, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 22 21 Lene Baad-Hansen, ph.d. c/o Tandlæge Lillian Marcussen Søndergade 70, 8000 Århus C Tlf. 86 12 67 30 www.tandmarcussen.dk Bidfunktion og ansigtssmerter

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Diagnostik og behandling af funktionelle lidelser i tyggeapparatet Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Københavns Orofaciale Smerte Center, Rådhusvej 5, 2. 2920 Charlottenlund Tlf. 39 63 51 41 Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama-, kranie-, kæbeledsoptagelser samt tomografi og Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling). Henvisningsblanket hentes på www.odont.ku.dk/C/radiologi og faxes eller sendes til afdelingen Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

IMPLANTATER Fyn

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE

Dorthe Berenth Madsen Stationsalleen 42 st th 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82 www.herlevsmil.dk Lone Tangø Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

A J & I Johansen, Odense John Jensen, spec.tdl. ph.d. Kirurgi/protetik: Astra, 3i Brånemark, ITI og Replace info@tandlaegerneodense.dk Tlf. 66 11 03 55 – 40 63 29 74 www.tandlaegerneodense.dk Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 62 26 Sinusløft, knogleopbygning Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Ortopan, Spiral-Tomo

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

SERVICE 415 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Henny Byskov Michael Decker • Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 www.tandimplantat.dk E-mail: mail@tandimplantat.dk Alfa Tandlægeklinik & Implatologi/kirurgi v/tandlægerne Johannes Fibæk & Helle Toftgaard Sct. Mathias Gade 14 8800 Viborg Tlf. 86 62 31 18 Implantologi, Kirurgi og Protetik. Kir. ved Helle Toftgaard Aros Implantatklinik Implantatbehandling med: Nobel, Straumann og Astra Nobel guide: Tænder på 1 time Protetik/kirurgi: Svenne Bech Sønder Allé 5, 8000 Århus C Narkose tilbydes Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Nobel/Straumann Århus Implantat Center Implantatkirurgi og -protetik. Mulighed for narkose. Kirurgi: Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53/Fax 87 30 08 70 Protetik: Bjarne Dietz Gert Nielsen Peter Nørlinger Klostergade 56, 8000 Århus C. Tlf. 86 12 45 00/Fax 86 19 12 08 www.implantatcentret.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Brædstrup Implantat Center I/S

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen PROT Niels Knudsen PROT Birgitte Skadborg Periimplantitisbehandling v/Eva Sidelmann Karring Lic.odont. implantologi – kirurgi Procera teknik Protetiske rekonstruktioner Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Brønderslev Implantatklinik Kristine Nordmark & Leif Andersen Grønnegade 27 9700 Brønderslev Tlf. 98 82 32 54/Fax 98 82 45 54 www.groenne-tand.dk Implantatkirurgi og -protetik Herning Implantat Center Peder Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik, Mulighed for narkose Ikast-Brande Implantatteam Nobel Biocare Ole Nørgaard, Strøget 12, 7430 Ikast. Tlf. 97 15 10 25 Torben Lillie, Torvegade 8, 7330 Brande. Tlf. 97 18 00 79 Implantatklinikken i Århus Fredens Torv 8 8000 Århus C Alfred Wolthers Kirurgi og protetik Tlf. 86 13 91 66/Fax 86 12 84 01 kaw@mail.dk www.implantatklinikken-iaarhus.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik

Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Martin Bagger Bavnebakken 6, 9530 Støvring Tlf. 98 37 13 03 www.tandlaegehuset-stoevring.dk Ankylos og Replace Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Sven Erik Nørholt Specialtandlæge Rundhøjalle 133 8270 Højbjerg Tlf. 86 14 77 11 Søren Nitschke Tandlægerne v. Slotssøen Fredericiagade 13 6000 Kolding Tlf. 75 52 02 92 Implantat, kirurgi og protetik Tandimplantatklinikken Implantat- og TMK-kirurgi John Jensen, Tlf. 20 12 27 99 Teglbakken 55, 8270 Højbjerg www.tandinplantatklinikken.dk E-mail: tandimp@post.tele.dk Team Syd Peter Kohberg Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.gotand.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 tand@gutte.dk www.tandimplant.dk www.bonering.dk – rimelige kollegiale priser Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.flemmingharder.dk Astra, ITI, Nobel, 3i, Xive-Friadent Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

416 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Peder Malling Kultorvet 15 Tlf. 33 15 26 26/Fax 33 15 10 26 Implantatkirurgi og protetik Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Implantater og ossøs rekonstruktion inkl. sinusløft. Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat|Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh.K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Straumann implantater Tandlæge- & Implantatklinikken Simon Schlosser Østergade 18,4., 1100 København K Tlf: 33 12 80 83. Implantatkirurgi og protetik. www.klinikinfo.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Vibeke Taaning Hauser Plads 28 1127 København K Tlf. 33 91 11 90 info@taaning.com Astra og Brånemark Alle former for implantatbeh. Fast og aft. protetik

MOBIL IMPLANTATBEHANDLING Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 4000 Roskilde Tlf. og Fax 46 36 43 50 Mobil 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Brædstrup Implantat Center I/S KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Torben Thygesen Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Freksen og Kjærgaard Perlegade 30 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 37 30 Brånemark o.a. kirurgi og protetisk rekonstruktion Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra /Nobel Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 62 26 Mulighed for narkose Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandklinikken.dk Aarhus, Tdl. i Borgporten Thomas Guldborg, Lars Johannesen, spec. tdl. Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge Aalborg Sygehus Syd Postad.: Las Poulsens Vej 1 9000 Aalborg Tlf. 99 32 27 94

Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Poul Therkildsen Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf.: 70 22 35 53 kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater

Peder Kold og Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99/Fax 97 12 80 66 Mulighed for narkose Sjælland Bagsværd TandlægeCenter al dento-alveolær kirurgi Henrik Gutte Koch Gode parkerings forhold Bagsværd Hovedgade 99.1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 tand@gutte.dk Mulighed for narkose Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Specieltandlæge Thomas Kofoed Kirurgisk tandlæge Tina Noer Flemming Harder Nino Fernandes Lars Pallesen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.flemmingharder.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 Posthusbygningen 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia Ingemarsson-Matzen

Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, Tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh.

Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Niels Gersel/Malene Hallund København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

SERVICE 417 KOLLEGIALE HENVISNINGER

Ole Donatsky Specialtandlæge, dr.odont. Klinik for Implantat-, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Glostrup Implantatcenter Hovedvejen 158 2600 Glostrup Tlf. 43 96 12 16 Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Kaarsbo, Trinskjær og Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Privathospitalet Mølholm A/S Leif Fagernæs Brummersvej 1 7100 Vejle Tlf. 76 43 71 57 – 75 52 16 16

Svenne Bech Aros Implantatklinik Sønder Allé 5, 8000 Århus C Tlf. 86 13 26 36 www.implantat.dk Sjælland

Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling Svend Winther Hovedvagtsgade 8, 3. 1103 Kbh. K Tlf. 33 12 24 04/Fax 33 12 24 05 Søren Hillerup Specialtandlæge, dr.odont. Frederiksberggade 14, 2. 1459 København K Tlf. 33 15 36 14 TMK-kirurgi og implantatbeh. Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Jylland Aarhus, Tdl. i Borgporten Store Torv 18, 8000 C www.tandborg.dk Birthe og Peder Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Kalundborg Tandlægecenter Kordilgade 6, 4400 Kalundborg Tlf. 59 51 56 50 Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Ole Esmark Nygårds Terrasserne 233A 3520 Farum. Tlf. 44 95 42 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3c 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Elisabet Højensgård Søndergade 2 C, 2. sal 8600 Silkeborg Tlf. 86 82 51 88 www.ortolis.dk Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæge i ortodonti Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Klavs Fisker Worsåesgade 10 7100 Vejle Tlf. 75 83 96 77 Vesterbro 68 7900 Nykøbing Tlf. 79 72 59 88 www.kfisker.dk Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, Phd. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti

Jylland Allan Derry Danmarksg. 3A, 9900 Fr.havn Tlf. 98 43 13 00 www.allanderry.dk Specialtandlæge i ortodonti

May Lise Hegrand Gl. Åvej 22 6760 Ribe Tlf. 75 42 38 66 hegrand@post.tele.dk Specialtandlæge i ortodonti

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Morten Borchorst Vesterbro 97 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00/Fax 98 12 88 66 Specialtandlæge i ortodonti

Bo Bloch Adelgade 54, 1. sal 9500 Hobro Tlf. 98 52 42 33 Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tlf.: 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti

418 SERVICE KOLLEGIALE HENVISNINGER

Søren Povlsen Bredgade 67, 1. tv. 7600 Struer Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Vimmelskaftet 47, 2. th. 1161 København K. Tlf. 33 14 03 01 – 33 93 03 38 www.tandretning.com hto@tandretning.com Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Købmagergade 52, Boks 2200 1017 København K Tlf. 33 12 32 12/Fax 33 14 52 50 orto@specialtandlaegerne.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Stationsvej 16, 2840 Holte Tlf. 45 42 01 28 Paul Henrik Nerder Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Dorte Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Morten Kaarup-Christensen, Dr.med.dent. Østergade 40,1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88 EFP-cert.specialister i parodontologi

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 parodont@esenet.dk www.parodont.dk EFP-certificeret specialist Brædstrup Implantatcenter Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Periimplantitisbehandling Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Kirsten Warrer, ph.d. Store Torv 16, 2. 8000 Århus C Tlf. 86 20 13 00 E-mail: post@evaallin.dk EFP-cert. specialist i ­parodontologi Lone Sander, ph.d Mette Kjeldsen, ph.d Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 EFP-cert. specialister i parodontologi

Jess Graabæk Specialklinikken for Parodontalbehandling Hovedvagtsgade 8 1103 København K Tlf. 33 13 34 45 Reattachmentbehandling med membraner www.parodontose.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 pallesenoghoermand@post.tele.dk EFP-cert.specialist i parodontologi Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 www.dronningenstvaergade41.dk Steen Jørgen Skov ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66

Sjælland PROTETIK Anne Havemose-Poulsen, ph.d. Måløv Hovedgade 88 2760 Måløv Tlf. 44 97 99 09 Finn Holm-Petersen Vester Voldgade 12 1552 København V Tlf. 33 11 88 56 Jan Bjerg Andersen Henrik Holm Malene Halliday Francesco Martelli – Microbiologiske og genotypebestemmelser på DNA-niveau – Laserassisteret parodontalbehandling – Kirurgisk parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K. Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Kirsten Christensen c/o Birgit Egestad Nørrebrogade 40, 2. tv. 2200 København N Tlf. 35 37 59 00 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 Thomas Hedegaard Mads Juul Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 info@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Endodonti og endodontisk kirurgi Jørgen Buchgreitz •  M.D. Madsensvej 8   3450 Allerød    Tlf. 48 17 24 25  •  Østergade 1,    1100 Kbh. K    Tlf. 33 12 24 21 E-mail: jb@endodontics.dk Udelukkende endodonti Otto Schmidt Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 E-mail: post@tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Skibby Hovedgaden 31,1. sal, 4050 Skibby www.tandlaegeniskibby.dk Tlf. 47 52 84 70 Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Sjælland Alireza Sahafi, ph.d. Lyngby Hovedgade 17 2800 Kgs. Lyngby Tlf. 45 87 10 60 Fast, aftagelig og kombinationsprotetik

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

SERVICE 419 KOLLEGIALE HENVISNINGER/TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. orloff@hauser.dk

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlems­ oplysninger? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på dit navn

Kreds 7

Louise Klos Anderson Vejlegade 26 4900 Nakskov Tlf. 54 92 05 13

Majbritt Jensen Østerågade 20, 1. th 9000 Aalborg Tlf. 98 10 20 86

Kreds 4

Kreds 1 Poul Cappelørn Jan F. Thomsen Colosseumklinikken Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 pc@colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Kreds 3

Dan Altmann Arnesvej 1 2700 Brønshøj Tlf. 38 28 18 35 Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32 2000 Frederiksberg Tlf. 38 21 03 00 Niels-Henrik Heller Formand for Københavns Tandlægeforening Amaliegade 17 1256 København K KTF: Tlf. 33 15 48 88 E-mail: nhh@ktf.dk Klinik: Tlf. 39 67 73 91 Dorte Jeppe-Jensen Tandlægeskolen Nørre Allé 20 2200 København NV Tlf. 35 32 65 02 Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune Tandklinikken Christianshavns Skole Prinsessegade 45 1422 København K E-mail: sfp@ktf.dk

Mogens Brunhøj Østergade 45 5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 45 – 64 40 10 02

Thomas Hjort Smedelundsgade 39 4300 Holbæk Tlf. 59 43 43 11 Privat 61 77 55 43

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Kreds 9

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Kreds 5

Tandlægernes Tryghedsordninger

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00 Sargiz Naibin Søndergade 3 8464 Galten E-mail: sargon@mail.tele.dk Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Lena Hedegaard Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80 Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Kreds 6

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Claus Palmgren Jernbanegade 24 6330 Padborg Tlf. 74 67 36 86

IOGT Alkolog Birgit Juul Nielsen man-to 10-17, fr 10-14 Tlf. 70 11 42 00 – 35 55 05 17

Kaj Oluf Sørensen Vestergade 20, 1. sal 6800 Varde Tlf. 75 22 02 60

Kreds 2 Ulla Friberg Algade 33 4000 Roskilde Tlf. 46 35 01 28

Ove Elmelund Kaarsbo Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Michael Rasmussen G. Vardevej 191 6715 Esbjerg N Tlf. 75 13 75 13 Preben Søndergaard Vestergade 20, 7100 Vejle Tlf. 75 82 01 63

Alkolog Jørgen Byrgesen Tlf. 61 10 72 05 www.iogt.dk Ved stemningslidelser PsykiatriFonden Anne Marie Kahr Nielsen Tlf. 39 25 25 19 PsykiatriFondens Erhvervsrådgivning Tlf. 39 25 25 10 E-mail: pfer@psykiatrifonden.dk www.psykiatrifonden.dk

420 SERVICE STILLINGER

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

STILLINGSANNONCER Ekspedition af rubrikannoncer: Henvendelse: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33 eller mail: ta@tdl.dk Pris: Stillinger tilbydes kr. kr. 34,75 pr. spaltemm, stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm. Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm. Farvetillæg 10% + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer: Annoncer til TB 6: 26/4 udkommer 11/5 Annoncer til TB 7: 16/5 udkommer 1/6 Stillinger som slås op i Tandlæge­ bladet, skal kunne søges på baggrund af annonceteksten i bladet – altså uden at man skal søge oplysninger andre steder. Kravet til stillingsopslag er at annoncen indeholder:

Kommunens navn/tjenestested – korrekt stillingsbetegnelse – ansættelsesvilkår – ansøgningsfrist. For alle typer stillingsannoncer er mindsteprisen, hvad der svarer til betalingen for 110 mm, når der henvises til en hjemmeside på internettet. Benyt Tandlægeforeningens standardkontrakter Det er fastsat ved lov, at arbejdsgiveren har pligt til at underrette lønmodtagerne om vilkårene for ansættelsesforholdet. Ved brug af Tandlægeforeningens standardkontrakter er der sikkerhed for at lovens betingelser opfyldes. Ved behov for råd eller juridisk vejledning opfordrer Tand­ lægeforeningen parterne til at rette henvendelse til Tand­læ­ geforeningens sekretariat inden kontrakten underskrives.

Vidste du, at du selv kan opdatere dine medlemsoplysninger? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på dit navn

STILLINGSKONTROL: Stil­lin­ger mær­ket med ° Må kun sø­ges efter for­ud ind­hen­tet god­ken­del­se fra Tand­læ­ge­for­en­ ingen, jf. § 8.5 i Tand­læ­ge­for­en­ingens etis­ke reg­ler og kol­le­gia­le ved­tægt. Stil­lin­ger mær­ket med ✱ Tand­læ­ge­for­en­ingen skal gøre op­mærk­som på at pr. 1. april 2002 skal den sam­le­de be­skæf­ti­gel­se ud­gø­re mindst 8 ti­mer om ugen for at være pen­sions­be­ret­ti­get.

Den Kommunale Tandpleje

Tandlæge - barselsvikariat Da en af vore tandlæger går på barsel, søger vi pr. 15. august en barselsvikar på 35 timer/uge. Vikariatet udløber d. 1. marts 2012. Arbejdsområdet vil være tandpleje for børn og unge. Endvidere vil der være mulighed for at beskæftige sig med omsorgstandpleje. Vi har elektronisk journal og digital røntgen. Har du lyst til et job der byder på både udfordringer og muligheder, så er vi en tandpleje der arbejder målrettet med høj faglighed, har fokus på velorganiseret evidensbaseret profylakse og tilbyder teamtandpleje med erfarne, engagerede og dygtige kollegaer. Løn og ansættelsesvilkår efter gældende overenskomst. Ansøgningen sendes senest d. 15. maj 2011 til Stevns Kommunale Tandpleje Kronhøjvej 4 4660 Store Heddinge att Birthe Binderup

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

SERVICE 421 STILLINGER

www.hillerod.dk

Tandlæge (fuldTid) til Tandplejen fra 15. august 2011 Vi søger en ny kollega til en fast stilling i basis tandplejen og evt., hvis du er interesseret med nogle timer i omsorgstandplejen. I Hillerød er vi ca. 50 ansatte. I basistandplejen servicerer vi 12.000 børn, og derudover har vi et fælles kommunalt samarbejde med Halsnæs, der indbefatter at børn og unge derfra, får rettet deres tænder på Tandregulerings Centeret i Hillerød. Vi varetager specialtandplejen på kom- munens egne patienter og udbyder narkosebehand- linger ca. 1 gang månedlig. Vi har i mange år haft et tæt sam-arbejde med Tandlægeskolen, hvor vi deltager i KVIT og SEAL-DK projekterne. Vi er i gang med et generationsskifte, men er så heldige allerede nu at have en god aldersmæssig spredning i personalegruppen. Vi tilbyder en spændende arbejdsplads med udfordringer. Vi lægger vægt på kvalitet, gode samarbejdsevner og et positivt menneskesyn. Løn og ansættelsesforhold efter gældende overenskomst. Du er velkommen til at ringe til Kirsten Dynes Møller på tlf. 4820 3082 eller skrive en mail, kdm@hillerod. dk for yderligere oplysninger. Ansøgningsfristen er den 23. maj, og vi forventer at afholde samtaler den 8. juni. Du skal sende ansøgningen til Overtandlæge Kirsten Dynes Møller Tandplejen Hillerødsholmsalle 2B 3400 Hillerød

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Sundhed

Overtandlæge Vil du lede et engageret team på 4 tandlæger, 7 klinikassistenter og 1 tandplejer? Vil du udvikle og nytænke vores tandpleje? Og vil du omsætte tanke til handling? Så har Stevns Kommune en ledig stilling som Overtandlæge, der venter dig pr. 15. august. En moderne tandklinik Du får ansvaret for den daglige drift af vores nyrenoverede tandklinik. F.eks. skal du sikre udviklingen af de forskellige fagområder og arbejdsredskaber, og du opstiller mål og strategier for vores tandpleje. Og så er det selvfølgelig dig, som sikre et fortsat godt arbejdsklima fysisk som psykisk - så vi bevarer vores store arbejdsglæde. Vi behandler og vejleder hvert år 5.000 børn, unge samt brugerne af vores omsorgstandpleje. Du refererer til sundhedschefen og indgår i Sundheds afsnitsledergruppe. Det kan du Du har en bred odontologisk erfaring gerne suppleret med ledelseserfaring. Vi lægger vægt på at du har en anerkendende og involverende ledelsesstil, og du skal sætte den faglige overligger højt. Derfor er du også visionær og har lyst og evne til faglig udvikling og nytænkning. Sammen skaber vi den attraktive tandklinik med kompetente og engagerede medarbejdere.

Kontakt Ønsker du yderligere oplysninger, så kontakt sundhedschef Aase Berthelin 20 45 91 22. Send din ansøgning senest den 12. maj 2011 til Stevns Kommune, Sundhed Bjælkerupvej 32, 4660 Store Heddinge Att.: Aase Berthelin brugeradm-sundhed@stevns.dk Her kan du også få stillingsbeskrivelsen og Stevns Kommunes ledelsesgrundlag. Løn efter overenskomst og kvalifikationer. Vi afholder ansættelsessamtaler i uge 20.

422 SERVICE STILLINGER, KØB & SALG

Stilling som konsulent ved Tandskadeankenævnet Grundet stigning i sagsantallet søger Tandskadeankenævnet snarest muligt en fagligt og teoretisk velanskrevet tandlæge til funktionen som odontologisk konsulent. Konsulenten indgår i sekretariatsbetjeningen af Tandskade­ ankenævnet. Den væsentligste arbejdsopgave er at vurdere og afgive skriftlige udtalelser i sager, der skal afgøres af Tand­ skadeankenævnet. Sagerne skal vurderes og afgøres efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Det er en forudsætning at konsulenten er bredt velfunderet inden for samtlige odontologiens områder og har indgående kendskab til anerkendte behandlingsmetoder. Ansøgere med en ledende stilling på en af tandlægeskolerne vil blive foretrukket. For yderligere oplysninger om tandlægefaglige krav kan henvendelse rettes til professor Palle Holmstrup, tlf. 35 32 66 90. Ud over skriftlig vurdering af sagerne må der påregnes no­ gen arbejdstid i forbindelse med Tandskadeankenævnets møder, der afholdes på Svanemøllevej 85. Der afholdes som udgangspunkt et møde om måneden. Af hensyn til sagsbe­ handlingstiden forventes faste leveringsfrister for vurderin­ gerne på ca. 2 uger. Honorering efter nærmere aftale. Yderligere oplysninger om stillingen fås ved henvendelse til direktør Mette Heegaard, Tandlægeforeningens Praksisforsik­ ring, tlf. 39 46 00 80. Ansøgningsfrist senest fredag den 6. maj 2011 kl. 12.00 på www@tsan.dk.

Annoncer Kollegiale henvisninger vises både på TDLNET og i Tandlægebladet Annoncer tegnes for 15 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. april og 1. oktober. Prisen er kr. 28,00 pr. mm + moms pr. gang. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvaret for, at kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. Henvendelse til Tina Andersen, tlf. 33  48  77  33, e-mail: ta@tdl.dk

KØB OG SALG

Randers by Klinik søges. Har du en klinik i Randers by, som du ønsker at sælge, har jeg kontakt med en interesseret køber. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37.

Cerec-maskine Cerec-maskine. 5 år gammel. Pris 200.000 kr. Kontakt: Lene Henningsen Classensgade 17, 2100 Kbh. Ø. 3542 7727 eller 2076 5319.

BRUGT MOBIL UNIT KØBES Brugt mobil unit (Dentronic) købes. HjemmeTandlægen I/S, info@hjemmetandlaegen.dk, tlf. 70 275 285. HOLBÆK Kontakt søges til rutineret kollega, der vil overtage min praksis efter nyt koncept. Intet kapitalindskud. Hør nærmere – fuld diskretion. Billetmrk. 748 Brugt dental røntgenapparat m. OK rør købes Alt har interesse. Henv. Alfred Mølgård, Silkeborg Dyrehospital 8682 7000, am@silkedyr.dk

DPF

Dansk Praksis Formidling

Erik Loft

E-mail: eld-dpf@mail.tele.dk

Tlf. 86 30 98 22

Total klinik / inventar vurdering

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning · Alt til nu eller senere brug for salg

Implantatklinikken – Nørre Aaby – v.Middelfart. I det aktive Trekantområde, på den skønne fynske side, få km fra Middelfart og motorvej E20 sælges nu meget velholdt praksis med 4 fuldt bestykkede Siemens/Inform-klinikker. Praksis drives af 3 tandlæger som vanlig tandlægeklinik, dog med implantat som speciale af sælger. Det samlede brugsareal på 212 m2 er etableret i sælgers ejendom og kan lejes til meget fornuftig pris. Der er registreret ca. 2200 patienter på klinikken ud over et større antal faste i kartoteket. Kontakt DPF for en samtale om nærværende praksis, der kan erhverves til en for køber yderst fordelagtig pris.

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

InSP RE Er du ung tandlæge og har du lyst til at forbedre dine kliniske færdigheder? Føler du dig som en dygtig kliniker og er du vidensøgende? Har du lyst til at udvikle dine færdigheder, så du kan hjælpe og vejlede dine kollegaer i form af kurser, artikler o.l.? Så er du måske den, vi leder efter. GC Nordic AB og Plandent starter et pilotprojekt med det formål at gøre dig til en endnu bedre kliniker i kombination med rollen som formidler. Igennem et 6-8 måneders forløb vil du få tilbudt en række færdigheder såsom: Dental fototeknik, artikelskrivning, retorik og præsentation o.l.

Hør mere om projektet. Mail eller ring til GC Nordic

info@denmark.gceurope.com - 23 26 03 82

GC Nordic AB, Danish Branch Mail: info@denmark.gceurope.com Tlf: +45 23 26 03 82

424 SERVICE LEVERANDØRHENVISNINGER

BANKER LEVERANDØRHENVISNINGER Ekspedition af leverandør­henvisningerne: Henvendelse:Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33 Michael Lentz, tlf. 33 48 77 35 Pris: kr. 18,75 + moms pr. spalte­mm. Farvetillæg + 10%. Standard­annonce kr. 300,- pr. gang. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater – Banker – Dental­laboratorier – Hygiejne – Instrumenter – Klinik- og kontorinventar – Klinikudstyr – Kompressorer – Rengøring – Revision – Service & reparation – Tandplejemidler – Vikarservice – Øvrige

Finansiering af din klinik er vores speciale

ADVOKATER

Advokatfirmaet Lou & Partnere att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 87 12 34 56/Fax 87 12 34 55 cj@louogpartnere.dk

Advokat Nikolaj Fjellvang-Sølling Ny Østergade 3, 1101 Kbh. K www.aumento.dk T: 70255770, @: nf@aumento.dk

Lad os finansiere din tandlægeklinik I vestjyskBANK har vi stor erfaring med finansiering og rådgivning af tandlægeklinikker. Er du allerede klinikejer - eller overvejer at blive det, så giv os et ring. Vi er klar til en uforpligtende snak.

Basispakken giver dig maksimal synlighed • Standardannonce under Leverandørhenvisninger et helt år • Optagelse under Leverandørregister på www.tandlaegebladet.dk • 10.000 visninger af bannerannonce på forsiden af www.tandlaegebladet.dk • Gratis årsabonnement på Tandlægebladet Og du kan opnå helt op til 33% rabat – det kalder vi synlighed for alle pengene.

Jan Nissum

Skjern afdeling Tlf 96 80 25 73 mko@vestjyskbank.dk

Århus afdeling Tlf 96 63 36 33 jni@vestjyskbank.dk

vestjyskbank.dk/sundhed

Ring til en af os! ...og få en snak om din nuværende eller kommende praksis! Karsten Nielsen Tlf. 9975 1289

Margit Korsgaard Tlf. 9975 1299

Vil du have effektiv kontakt med et købedygtigt erhverv, så går vejen forbi Tandlægeforeningens medier. Kontakt Annoncecenter og få mere at vide.

Mette Ostersen

Skjern afdeling Tlf 96 80 25 68 hej@vestjyskbank.dk

Uffe Haubjerg Tlf. 9975 1327

5.000 tandlæger læser Tandlægebladet hver gang, bedste dækning der findes. 10.000 personer klikker ind på www.tandlaegebladet.dk hver måned. 1.800 kroner + moms er prisen for et årsabonnement på Tandlægebladet for ikke-medlemmer

Henning Jensen

Torvet 1 / 6950 Ringkøbing praksis@landbobanken.dk / www.landbobanken.dk/praksis

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

SERVICE 425 LEVERANDØRHENVISNINGER

Fyn

Søger du en ny medarbejder?

SPAR NORDS

TANDLÆGETEAM

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

– Gå ind på Dentaljob.dk og opret en jobannonce

www.supradent.dk

Sjælland

Jytte Blokager Spar Nord Århus Tlf. 87 30 31 97 jbl@sparnord.dk

Mogens Larsen Dentallaboratorium A/S Carl Blochsvej 16 5230 Odense M Tlf. 66 13 40 88 www.larsen-dental.dk info@larsen-dental.dk europaKroner Postboks 346 5100 Odense C Tlf. 66 13 40 88 www.dkmdental.dk dkm@dkmdental.dk

Ann-Brigitt Meidahl Spar Nord København Tlf. 33 30 87 18 abm@sparnord.dk

Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere

Lise Andersen Spar Nord Odense Tlf. 63 12 52 83 lid@sparnord.dk

Kristian Bang Spar Nord Frederikshavn Tlf. 96 20 07 23 krb@sparnord.dk

Martin Holbech Spar Nord Vejle Tlf. 76 41 47 57 mab@sparnord.dk DENTALLABORATORIER Storkøbenhavn

www.sparnord.dk/tandlaege

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 . BOX 420 . 8100 ÅRHUS C

TLF.: 86 121426·/ Købmagergade 86 121417 . FAX: 86 198315 5 · 1150 København K Flügge Dental Aps SE / CVR-NR.: DK-1153 7677 – eneste CeRtIFICeRet LABORAtORIUM I WWW.CODENT.DK . CODENT@CODENT.DK DK MeD Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33nORDIC 15DentAL 70 CeRtIFICAtIOn 78

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

Medlem af Danske Dental Laboratorier

NDC

CERTIFIED

CODENT DENTALLABORATORIUM A/S SØNDER ALLÉ 33 – 8000 ÅRHUS C – TLF. 86 12 14 26 codent@codent.dk– www.codent.dk

426 SERVICE LEVERANDØRHENVISNINGER

Dinilab Dentallaboratorium I-S Klostergade 56, 8000 Århus Tlf. 86 18 36 77

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Kim Bay Dentallaboratorium Fredens Torv 7 8000 Århus C Tlf. 86 13 19 60 kimbay@kbd.dk

Scanline

Svingarm til fladskærm og keyboard www.scanline.biz scanline@mail.dk Tlf. 86 30 18 18

ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

Kunst, logo & Klinik design tandlægebladet annonce_40x20.indd Unikke helhedsløsninger

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 62 88 30

Fugl

1

10/11/10 10:22:30

www.pro-visuel.dk Peter Reumert, arkitekt maa, 40 19 09 23

INSTRUMENTER

ZACHO.RØNVIG AS Gl. Vejlevej 57 • DK-8721 Daugaard

Tlf.: +45 75 89 57 11 • Fax: +45 75 89 57 44 dental@zacho-ronvig.com • www.zacho-ronvig.com

Landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik. Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

Nordjylland Vinkelstykker, turbiner, autoklaver, kirurgimotor m.m.

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 03

W&H Nordic Mandal Allé 8 B 5500 Middelfart t +45 64 41 41 42 e info@whnordic.dk wh.com

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · grafisk profilering inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

KOMPRESSORER

JUN-AIR International A/S Sundsholmen 3-5 9400 Nr. Sundby Tlf. 96 32 36 00 E-mail: info@jun-air.dk

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR REVISION – ADMINISTRATION

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@curaden.dk www.curaden.dk

HYGIEJNE

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 22 15 15 • Fax 70 22 14 14

www.pwcglobal.com/dk Tlf.: 4020 1750 • www.bienair.com

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

BienAir.indd 1

06/09/07 14:40:00 TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

SERVICE 427 LEVERANDØRHENVISNINGER

Medlem af Deloitte Touche Tohmatsu

aut. Salg, Service og klinikindretning Kavo, planmeca, UnicLine

Bestil varer og informationspjecer til klinikken hos blumøller kundeservice,

Vikarbureauet for klinikassistenter

kontakttillid zendium professional dental om care på tlf.: 63 14 12 47 eller mail:

• Landsdækkende Vikarservice

tlf.: 76 33 94 52 – Hverdage 8-16 www.fiskers-dental.dk JTA DENTAL salg & service ApS Har du spørgsmål til vore produkter info@fiskers-dental.dk

- det handler Ventrupvej 13 C, 2670 Greve Tlf. 43 61 18 44 · Fax 43 40 44 18

Revisionscentret JTA DENTAL salg & service ApS JTA DENTAL - det handler om tillid KaVo Specialisten salg & service ApS

for læger og tandlæger

lene.heilskov@saralee.com Du kan også søge information på www.zendium.dk

• Lidt billigere

- det handler om tillid

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

KaVo Specialisten

KaVo Specialisten

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

professional dental care

Vesterbrogade 69 tv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00 III

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning Røntgenautoriseret Instrumenter

SERVICE & REPARATION

- mere end god service...

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Udstyr Rådgivning Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. a Specialværksted af roterende instrumenter s Klinikindretning VIKARSERVICE Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

Vikarassistance og fastansættelser Klinikassistenter og Tandplejere

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Vi er leverandør af: Salg Specialværksted for reparation af roterende instrumenter · Fleksibel arbejdskraft Service til tandlægebranchen TANDPLEJEMIDLER Klinikindretning · Kvalitet til tiden TBL-055.indd 1 21/05/07 11:03:10 Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Telefon: 44 92 54 00

www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Reparation af: · Konkurrencedygtige Curaden Scandic ApS Heka Planmeca KaVo m.m. priser Engtoften 11-13 Mandal Allé 12 B · DK-5500 Middelfart Tlf. 64 41 00 14 · Fax 63 40 10 10 8260 Viby J. info@dentsupport.dk Sønderlundvej 2, 2730 Herlev info@curaden.dk www.curaden.dk www.dentsupport.dkTelefon: 44 92 54 00 www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Eurocard Tandlæge ann. 07/0

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Dentalfocus 40x60.indd 1

Stillingsannoncer i farver bliver set …

Tlf. 45 81 77 22

www.stjerne-personale.dk ̵ Vi glæder os til at høre fra dig

1 Vermundsgade 38A,stjerne.indd 2 th. 2100 Kbh. Ø · tlf. 52227020 www.dentalfocus.dk info@dentalfocus.dk

Eurocard til reduceret pris

– den rigtige medarbejder til den rigtige pris

Statoil kundekort til dig Statoil fyringsolie til dit hjem

10/06/10 11.57

Kontakt Tandlægeforeningen for information om rabataftaler www.statoil dk

Eurocard, Holst Vej 5, Eurocard,H.J. Park Allé 292 2605 www.eurocard.dk 2605Brøndby, Brøndby, www.eurocard.dk

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

04/10/10 10.58

428

NÆSTE NUMMER

Tandlæger kan opdage udiagnosticerede diabetespatienter

Læs de kliniske retningslinjer, der kan hjælpe med at identificere udiagnosticerede diabetespatienter, i næste nummer af Tandlægebladet.

KRONIK:

Nye metoder til behandling af marginal parodontitis mangler evidens

specialist i parodontologi, i næste nummer af Tandlægebladet.

FO OTO: HELENE BAGGER

HYPNOSE LINDRER KRONISKE SMERTER I ANSIGTET Tandlæge, ph.d. og hypnotisør Randi Abrahamsen står bag en ny undersøgelse af hypnoses effekt på kroniske smerter. Læs mere i næste nummer af Tandlægebladet.

TANDLÆGEBLADET NR. 6 UDKOMMER DEN 11. MAJ 2011

TANDLÆGEBLADET 2011 · 115 · NR. 5

129390_TB0511.indd 428

13/04/11 11.38

XO units – Hvorfor nøjes, nĂĽr du har rĂĽd til det bedste

� Giv mig noget, der virker hurtigt – sü er jeg interesseret.� Patient

Den nye Sensodyne Rapid – øjeblikkelig smertelindring til sensitive tĂŚnder Hvordan fungerer Sensodyne Rapid? Formuleringen med strontiumacetat blokerer dentinkanalerne i dybden.1,2

Sensodyne Rapid: 8 +(-(1* #.*3,$-2$0$2 +(-#0(-&3,4 8 (0*$0 $%2$0 *3- 1$*3-#$0*3 8 .*3,$-2$0$2 + -&4 0(& +(-#0(-& 4$# !03& 2. & -&$ # &+(&24 8 * !$0 $- #5! 150$0$1(12$-2 !+.*$0(-& % #$-2(-* - +$0-$1, 2 8 +.*$0(-&$- ./0$2'.+#$1 $%2$0 ,(-322$01 150$/=4(0*-(-& (- 4(20.2

$%$0$-"$0 -%($+# .& ##5 +(- $0(.#.-2.+ 0*(-1.- .& (++1.- +(- $-2 1.- $2 + +(- $-2 3&'$1 $2 + +(- $-2

Leasing fra kun kr./dag

214

En unit er dit vigtigste arbejdsredskab. Du skal arbejde sammen med den i mange ĂĽr, og det vil derfor altid vĂŚre en fordel at investere i en unit, der til fulde lever op til dine krav og ønsker. Ă˜konomisk er forskellen pĂĽ det bedste og det nĂŚstbedste minimal. Lige nu kan du eksempelvis fĂĽ en XO unit til en leasingpris af kun kr. 214 pr. dag – en lille investering i stor arbejdsglĂŚde. SĂĽ hvorfor nøjes med det nĂŚstbedste arbejdsredskab, nĂĽr du kan fĂĽ en XO unit, der giver dig masser af fordele: t .VMJHIFE GPS BU PQUJNFSF EJOF BSCFKETHBOHF TĂŒ FÄŠ FLUJWJUFUFO pĂĽ klinikken forbedres t 6OJL GVOLUJPOBMJUFU EFS HJWFS OZF NVMJHIFEFS J EJOF CFIBOEMJOHFS

Giv os en time – sĂĽ giver vi dig en god oplevelse Book et møde enten pĂĽ din klinik eller J WPSFT TIPXSPPNT IWPS EV LBO I“SF mere om de fordele, en XO unit kan give dig. SĂĽ kvitterer vi med en god oplevelse i form af 2 biografbilletter. 3JOH UJM PT QĂŒ UFMFGPO GPS BU bestille et besøg.

E13078 2011/02

8 -#$'.+#$0 6 3.0

t &O n PU EFTJHOFU VOJU TPN EJOF QBUJFOUFS WJM TÂ?UUF QSJT QĂŒ – ogsĂĽ hvad angĂĽr komfort t &O VOJU EFS HJWFS EJH EF CFETUF FSHPOPNJTLF BSCFKETCFUJOHFMTFS

$# !03& ( '$-'.+# 2(+ (-1203*2(.-$0-$ /= / *-(-&$-

GlaxoSmithKline (GSK) er en af verdens førende forskningsbaserede medicinalvirksomheder. Via vores nyetablerede skandinaviske division GSK Dental tilbyder vi dansk tandplejepersonale faktabaseret information og rüdgivning for at hjÌlpe dem med at hjÌlpe deres patienter.

LÌs mere pü www.nordenta.dk For mere information kan du maile til vores produktchefer: dental.dk@gsk.com For at bestille gratis vareprøver kan du ringe pü: 44 86 10 88

/PSEFOUB " 4 r /ZEBNTWFK )“SOJOH r 5MG /BWFSMBOE (MPTUSVQ r 5MG XXX OPSEFOUB EL

129390_TB0511_Omslag.indd 2-3

13/04/11 11.30

NR. 5 TANDLÆGEBLADET APRIL

DANISH DENTAL JOURNAL ÅRGANG 115

2011 . 115 . 341-428

Nu er det definitivt slut med at bakse i evigheder – aftrykket har fået sin fulddigitale afløser!

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD APRIL 2011

Ønsker du at tage det digitale aftryk og sende det videre til laboratoriet – eller ønsker du at fræse restaureringen ud på klinikken, mens patienten venter? Vi har den CAD/CAM løsning, som passer til dig og din klinik! Kontakt Carsten Rathlou hos Plandent på telefon 43 66 44 44 – og hør om mulighederne!

Tema: Mundtørhed Fokus på udredning, diagnostik og behandlingsmuligheder

AUTORITET. Tandlæger forsømmer ledelse RESULTAT. Tilfredshed med overenskomsterne på det offentlige område

129390_TB0511_Omslag.indd 4-6

13/04/11 11.30