HEMOCROMATOSIS Caso Clínico para residentes
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Abril 2011
ANAMNESIS
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Motivo de consulta: Varón de 50 años con melenas desde hacía 3 días y astenia de meses de evolución.
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ATCD personales:
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- poliartritis etiquetada de causa gotosa en tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8h desde hacía 2 semanas.
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- niega otros hábitos tóxicos (enolismo, abuso de drogas ilegales)
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- niega relaciones sexuales de riesgo ATCD familiares: padre y hermano con poliartritis
EXPLORACIÓN FÍSICA •
Consciente y orientado. Buen estado general. Bien hidratado y nutrido. Normocoloreado. Afebril. TA: 120/70 mmHg; FC: 70 lpm; eupneico. Sin IY. No se palpan adenopatias.
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A.C: tonos cardiacos rítmicos. Sin soplos ni extratonos.
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A.P: normoventilación sin ruídos patológicos sobreañadidos.
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Abdomen: peristaltismo presente. Blando y depresible. No doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Se palpa hepatomegalia no dolorosa de 3 cm y borde liso y esplenomegalia.
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EEII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Sin signos inflamatorios articulares.
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Ausencia de vello pubiano y axilar. Micropene y microtestes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS •
Perfil general: Hb: 10.7; VCM: 87; leucos: 7800 (N67%, L19%,M3%) Plaquetas: 263000; glucosa: 135; urea: 78; creatinina: 0,8; sodio: 136 ; potasio: 4.87; bilirrubina total: 1.2; bilirrubina directa: 0,7; ácido úrico: 8; proteínas totales: 7,3; albúmina: 4,2: colesterol: 253; AST: 57; ALT: 66; GGT: 39; FA: 73; LDH: 519; calcio:10;fósforo:3.92
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Coagulación: actividad de protrombina: 68%; TTPA: 22,4; fibrinógeno:445
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ECG: Ritmo sinusal, sin alteraciones agudas de la repolarización.
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Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
RESUMEN. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. NUEVAS COMPLEMENTARIAS
DATOS CLAVES •
ANAMNESIS-EXPLORACIÓN FÍSICA
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Poliartritis
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Melenas
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Hepatoesplenomegalia
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Ausencia vello pubiano y axilar + micropene y microtestes blandos = = Hipogonadismo clínico
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Anemia discreta + aumento urea con creatinina normal
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Transaminasas moderadamente elevadas con actividad de protrombina disminuida
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II
• Endoscopia digestiva alta: ulcus duodenal Forrest IIa (vaso visible) que se esclerosa. • Eco abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea con zonas ecorrefringentes que sugería o metástasis o infiltración difusa hepática de causa desconocida; sin ascitis.
ESTUDIO DE HEPATOPATÍA •
Serología a virus hepatotropos: negativa.
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Serología VIH: negativa.
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Alfa-1 antitripsina: negativa.
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Autoanticuerpos: negativos.
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Hormonas tiroideas: normales.
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Ceruloplasmina: normal.
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No se solicitaron Pb y Porfirinas.
ESTUDIO DEL HIPOGONADISMO – Estudio Hormonal: – Testosterona total y libre: indetectables (cn>320). – FSH y LH: indetectables. – ACTH y cortisol: normales
Diagnóstico diferencial del hipogonadismo A) Hipogonadismo primario: –
Síndrome de klinefelter
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Criptorquidia
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Post-orquitis viral
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Tóxicos (radioterapia, quimioterapia...)
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Insuficiencia poliglandular autoinmune
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Enfermedades sistémicas (cirrosis, IRC, enfermedad celiaca, enfermedades neurológicas...) B) Hipogonadismo secundario o hipogonadotropo:
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Déficit aislado de GnRH (alteraciones congénitas)
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Enfermedad severa, stress, malnutrición, ejercicio extremo, obesidad...
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Hiperprolactinemia
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Masa hipofisaria tumoral o no
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y otras…
PRUEBAS DE IMAGEN
• RM hepática normal
• RM hepática del paciente
RMI T2 s.e. axial. Hígado, páncreas y bazo con señal hipointensa
RMN HIPOFISARIA del paciente
RMN HIPOFISARIA del paciente Hipofisis hipointensa sin masas
Estudio de Anemia • Metabolismo Hierro: sideremia: 232; ferritina:1385; saturación transferrina: 84% • Niveles de Vitamina B12 y fólico en rango de normalidad. • Frotis sp normal.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO Estudio de mutaciones en el gen HFE en el cromosoma 6p: – Genotipo: C282Y/C282Y – Compatible con Hemocromatosis hereditaria.
DISCUSIÓN La hemocromatosis se clasifica en: - primaria (idiopática o genética) - secundaria o hemosiderosis •
Hemocromatosis primaria: Es una alteración hereditaria autosómica recesiva asociada al HLA donde un defecto de la mucosa de la pared intestinal provoca el aumento de la absorción de hierro proveniente de la ingesta. Existe una mutación del gen HFE.
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Esta alteración debuta entre la cuarta y quinta década de la vida y afecta más frecuentemente a hombres, con una relación de 10 a 1.
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Hemocromatosis secundaria: Se presenta en pacientes con anemia crónica y que han recibido transfusiones múltiples.
DX=HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA 1º Manifestaciones clínicas = conocer para sospechar!!!! •
Pigmentación cutánea excesiva (90%)
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Diabetes mellitus (65%)
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Artropatía (25-50%)
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Miocardiopatía (15%)
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Hipogonadismo
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Síntomas de alarma: astenia, mareos, artralgias, hepatomegalia, transaminasas Hepatomegalia (95%)
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DISCUSIÓN
DX = HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA 2º Screening bioquímico sencillo: •
Saturación de transferrina > 45% (>35% premenopáusicas) En al menos 2 ocasiones; incluso con ferritina normal.
en
mujer
3º Confirmación con estudio genético: •
Estudio genético de 1ª línea: mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE en el cromosoma 6p. »
Diagnóstico con genotipos: C282Y/C282Y C282Y/H63D
DISCUSIÓN •
La tomografía computada (TC) permite diagnosticar la sobrecarga moderada a intensa de hierro, observándose un aumento homogéneo de la densidad hepática. Existe una correlación lineal entre el aumento de la densidad y el contenido hepático de hierro, lo que permite cuantificar dicho depósito. La sensibilidad de la TC disminuye en casos de depósitos bajos de hierro o cuando se asocia a hígado graso.
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Asimismo, la hiperdensidad del parénquima hepático no es específica de la hemocromatosis y puede apreciarse también en pacientes con enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de Wilson, pacientes tratados con amiodarona y algunos pacientes hiperalimentados.
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La RMI es muy sensible para la detección del depósito de hierro clínicamente significativo; además, la baja señal de intensidad en T2 es más específica para el diagnóstico que la hiperdensidad en la TC.
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Se utilizan secuencias estándar (spin-echo).
RMI: T2 axial hipointenso (negro) se単al normal
Tratamiento •
Flebotomías semanales (500ml).
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Si anemia o hipoproteinemia graves: infusión subcutánea de desferroxamina con bomba portátil.
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TTO convencional de I. Cardiaca, I. Hepática y diabetes.
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Si hepatopatía terminal: trasplante hepático.
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TTO hipogonadismo: testosterona o gonadotropinas.
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No mejoran con flebotomías ni la artropatía ni el hipogonadismo.
Principales causas de muerte • Insuficiencia cardiaca (30%) • Insuficiencia hepatocelular (30%) • Hipertensión portal (25%) • Carcinoma hepatocelular (30%) • ¡¡¡ el diagnóstico y tratamiento precoz antes de la aparición de cirrosis equipara la esperanza de vida a la de cualquier persona sana!!!
IMPORTANCIA DEL TEMA • La hemocromatosis debe diagnosticarse en fases preclínicas (1-2), mediante análisis genéticos o bioquímicos. Algunos pacientes se diagnostican tardíamente, a partir del complejo sintomático de la enfermedad, pero ello supone un fracaso en sí mismo. El paciente hemocromatósico diagnosticado en fase asintomática podrá evitar todas las complicaciones orgánicas graves de la enfermedad mediante un tratamiento sencillo, barato y seguro. Es pues en esta fase en la que el colectivo sanitario debe pretender diagnosticar a los pacientes.
¡¡gracias por vuestra atención!!
CASO 1 • Un paciente de 63 años con antecedentes de alcoholismo (2,5 l/día), diabetes tipo 2, sobrepeso y várices esofágicas, presentaba al examen físico hepatomegalia y ascitis. • Enellaboratorio tenía glucemia 200 mg/dl, bilirrubina total 1,4 mg/dl, alfa fetoproteína normal, sideremia 137 mg/dl (vr 35-130 mg/dl), saturación de transferrina 67,5% (vr 13-45%), antígenos anti hepatitis B y C negativos. • Debido a las alteraciones en el laboratorio, y ante la sospecha de hemocromatosis, se decidió realizar una RMN hepática.
Hemocromatosis primaria estadĂo avanzado. HĂgado marcadamente hipointenso (negro), pĂĄncreas hipointenso, esplenomegalia y ascitis.
CASO 2 •
Un paciente de 50 años con antecedentes de hipotiroidismo, tabaquismo (50 cigarrillos por día) y alcoholismo (1 l de vino por día), presentaba dilatación de cavidades cardíacas derechas, poliglobulia secundaria a hipoxemia tratada con sangrías y hepatopatía alcohólica. • Se observó glucemia 88 mg/dl, hematocrito 58%, hemoglobina 18,9 g/dl, bilirrubina total 0,55 mg/dl, fosfatasa alcalina 247 UI/l, gamma GGT 34 UI /l, ferritina 1366 ng/ml, sideremia 172 mg/dl, transferrina 285 mg/dl, saturación de transferrina 60%. Debido a los antecedentes patológicos y de laboratorio se decidió realizar RMI con sospecha de hemocromatosis secundaria (RMN: hígado hipointenso en T2). La biopsia hepática mostró un parénquima hepático de arquitectura conservada, gran cantidad de gránulos de hemosiderina, tanto en las células de Kupffer como en los espacios porta. Estos hallazgos favorecieron el diagnóstico de hemosiderosis.