Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronol贸gicamente las condiciones de salud del paciente, los actos m茅dicos y los dem谩s procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atenci贸n.
¿ Po r qué el acceso a l a h is to ri a c l í ni ca es res tri n gi da? Porque en este documento esta consignado datos personales del usuario y al mismo tiempo confidenciales ya que se encuentra el estado de salud del paciente y su evolución.
CARACTERISTICAS
integralidad Debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
OPORTUNIDAD Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
secuencialidad Los registros de la prestaci贸n de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronol贸gica en que ocurri贸 la atenci贸n.
Racionalidad científica Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó
Disponibilidad Es la posibilidad de utilizar la historia clĂnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
ComitĂŠ de h.c Conjunto de personas que al interior de una IPS, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la misma.
funciones a. Promover la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. c. Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
ESTADO DE SALUD El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condici贸n som谩tica, ps铆quica, social, cultural, econ贸mica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
EQUIPO DE SALUD Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Impor tancia de la H.C La historia cl铆nica es importante ya que con este documento se puede establecer el diagnostico del paciente porque conocemos su estado general de salud e incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperaci贸n del paciente.
diligenciamiento La Historia ClĂnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica se hará con: N° cc mayores de edad N° TI para los menores de edad mayores de siete años, N° RC para los menores de siete años.
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA. Todos los folios que componen la historia clĂnica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
Componentes IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
REGISTROS ESPECÍFICOS
LOS ANEXOS
Identificación del usuario apellidos y nombres completos
dirección
estado civil,
teléfono del domicilio
documento de identidad,
lugar de residencia
fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,
nombre y teléfono del acompañante nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, aseguradora y tipo de vinculación.
REGISTROS ESPECÍFICOS. Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
ANEXOS. Documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención