INTESTINO DELGADO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
TIEMPO LIMPIO Y TIEMPO SUCIO En las cirugías gastrointestinales con anastomosis, alternan diversos tiempos quirúrgicos: * PRIMER TIEMPO LIMPIO: ( Comprende la Laparotomía, localización del tumor, sección del meso, ligadura de los vasos y colocación de clamps).
* TIEMPO SUCIO: (Inicia apertura de órgano y finaliza con el último punto de cierre del plano mucoso. Incluye resección de la pieza y la anastomosis)
* SEGUNDO TIEMPO LIMPIO: (Cierre de mesentérica y de la cavidad abdominal)
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
ENTEROTOMÍ A:
DEFINICIÓN: “Se designa Enterotomía a la diéresis del Intestino”, que tiene diferentes finalidades: * Para explorarlo * Retirar un cuerpo extraño * Resecar un tumor * Abocarlo al exterior o anastomosarlo a otro segmento del tubo digestivo.
La dirección de la Diéresis con respecto al eje mayor del Intestino puede ser: LONGITUDINAL: Sigue el sentido del eje, siempre es parcial. TRANSVERSAL: La sección se realiza perpendicular al eje y según el caso, oblicua o en pico de pato en el borde antimesentérico, pudiendo ser parcial o completa.
EJEMPLOS: * Bypass intestinal , la enterotomía es (longitudinal, parcial borde antimesentérico) * Extrae cuerpo extraño (longitudinal o transversal, parcial) * Anastomosis entre 2 asas igual calibre (transversal completa) * Ileotransversostomía, la diferencia de ambas asas es marcada (transversal, oblicua o en pico de pato, completa)
TÉCNICA QUIRÚRGICA: - Antes de comenzar la enterotomía, se evacua el contenido intestinal. - El asa se ocluye con clamps elásticos Doyen rectos o curvos y se protege campo operatorio con compresas de gasas y colocan 2 puntos de lino 100 con aguja redonda ½ círculo reparada con pinzas hemostáticas. - La Diéresis se realiza con electrobisturí o bisturí (ojal) y se amplia con tijera Metzembaum. - Al quedar expuesta la mucosa, se efectúa la antisepsia de los bordes con un hisopo con yodopovidona. - A continuación, se emprende el tratamiento programado .
YEYUNOSTOMÍ A: DEFINICIÓN: “Consiste en la creación quirúrgica de un fístula en la pared del Intestino Delgado”. Indicada como vía temporaria o definitiva para introducir alimentos cuando la ingesta oral no es posible. Se lleva a cabo mediante una operación.
INSTRUMENTAL Y MATERIALES: - Caja base de cirugía - Clamp elásticos Doyen rectos o curvos
MATERIALES: - Bol, jeringa de Bonneau, electrobisturí, cánula de aspiración, hisopos.
SUTURAS: - Lino 70 y 40 - Polipropileno 0 o 1 - Poliglatina 910 (vaicryl) - Ácido poliglicólico 3/0 (catgut) - Nailon monofilamento 2/0 o 3/0 - Catgut simple 2/0
AGUJAS: - Redonda ½ círculo delicada y medianas - Recta lanceolada
SONDAS PARA YEYUNOSTOMÍA: - K9, K108,Foley n°14, Pezzer N°20, Nélaton n°16.
TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Incisión y exploración: -) Se realiza una incisión mediana supraumbilical. - Abierta la cavidad y colocados segundos campos de gasa, se explora el abdomen. - Localiza el asa yeyunal a unos 15/20 cm del ángulo de Treitz, se lo exterioriza con una pinza foerster curva, se evacua el contenido intestinal con maniobras digitales y se aplican 2 clamps elásticos Doyen. 2) Técnica de Witzel: - En el borde antimesentérico del yeyuno se realiza una sutura en jareta con (vaicryl o catgut 3-0) reparada con halsted y allis. - Con bisturí se incide la pared en una longitud proporcional al diámetro de la sonda y se realiza la antisepsia. - Luego se toman los bordes abiertos con 2 Allis y con una pinza dientecillos, se introduce la sonda K9, K108, Nélaton, Foley.
- Una vez introducida la sonda, se cierra la jareta y se la apoya sobre la pared y se efectĂşa un tĂşnel de unos 5 a 6 cm con puntos separados invaginantes seromuscular o sutura continua de material absorbible 3-0.
3) TĂŠcnica de Stamm: - Se realiza 2 jaretas de material absorbible 3-0 en el borde antimesentĂŠrico del asa yeyunal. - Se incide la pared en el centro, se efectĂşa antisepsia, - Se expone bordes con pinzas Allis, y se introduce la sonda, - Se cierra primero la jareta interna y luego la jareta externa.
4) Fijación y cierre:
- Al finalizar la colocación es importante fijar el asa yeyunostomía al peritoneo parietal para evitar complicaciones. - Se fija con 2 puntos de sutura absorbible 3-0 o lino 70 con aguja redonda ½ círculo delicada. - La sonda se exterioriza por contrabertura y se fija a la piel con 2 puntos de lino 40. Algunos cirujanos tienen en cuenta su prolongada permanencia y prefieren utilizar nailon monofilamento 2/0 o 3/0. - Luego se lava la cavidad y se inicia el cierre de los planos. - La sonda se deja lavada con solución fisiológica y cerrada hasta comenzar con la alimentación.
ILEOSTOMÍ A:
DEFINICIÓN: La Ileostomía consiste en el abocamiento del Íleon al exterior, con catéter temporario o definitivo.
* La Ostomía temporaria: se emplea como método descompresivo frente a una obstrucción distal de la ileostomía o como protección de una anastomosis.
* La Ostomía definitiva: se efectúa en caso de resección total del colon
INSTRUMENTAL Y MATERIALES: Se requiere la preparación de 2 mesas:
* La primera mesa, con el instrumental de una caja de la laparotomía (primer tiempo limpio y tiempo sucio).
* La segunda mesa, accesoria con una caja de cirugía base (segundo tiempo limpio).
TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Incisión y exploración: - La ileostomía no debe ser abocada al exterior por la herida de la laparotomía, es ideal la marcación previa de la incisión para colocar la bolsa en el lugar correcto (punto medio del ombligo y la espina ilíaca). - Luego se secciona el Tejido celular subcutáneo, la aponeurosis, los planos musculares expuestos con los separadores farabeuf. En el peritoneo se aplican 2 pinzas Kocher y se lo eleva.
2) Exteriorización del Íleon: - A través de la incisión se introduce una pinza foester, se toma el íleon con Clamp y se exterioriza; previamente se ha realizado la resección del intestino.
3) Cierre interno y fijación del asa: - El orificio interno peritoneal se cierra con puntos separados con lino 70 con aguja redonda de ½ círculo, - Luego se fija el mesenterio al peritoneo parietal con 2/3 puntos separados de lino 100 para evitar posible prolapso del ostoma y complicaciones.
4) Fijación del ostoma a la piel: - Para iniciar la fijación del ostoma se resecan los bordes del tejido clampeado, se controla la hemostasia y se asegura la irrigación del asa. - Una vez preparado el borde y la serosa del ostoma se fijan a la piel con puntos de (vaicryl o catgut 3/0). - Habitualmente se colocan 4 puntos cardinales reparados con halsted, hasta completar la corona y se cortan las hebras. - Luego se coloca la bolsa de ileostomía adecuado al ostoma.
IMAGEN YEYUNOSTOMÍA
IMAGEN ILEOSTOMÍA
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