Golpe de calor
Posted by Firestation en 06/02/2017
Por James P. Knochel, MD, University of Texas, Southwestern Medical Center at Dallas;Presbyterian Hospital of Dallas
El golpe de calor (fiebre térmica, acaloramiento, termoplegía) es la hipertermia que se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica que produce disfunción multiorgánica y, con frecuencia, la muerte. Los síntomas incluyen temperatura > 40° C y alteración del estado mental; usualmente, no hay sudoración. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es un refrescamiento externo rápido, reposición de líquidos IV y el apoyo necesario por las insuficiencias orgánicas.
El golpe de calor se produce cuando los mecanismos termorreguladores no funcionan y aumentan sustancialmente la temperatura central. Se activan citocinas inflamatorias y puede producirse insuficiencia multiorgánica. Las endotoxinas de la flora digestiva también pueden participar de este cuadro. La insuficiencia orgánica pueden afectar el SNC, el músculo esquelético (rabdomiólisis), el hígado, los riñones, los pulmones (síndrome de dificultad respiratoria aguda) y el corazón. Se activa la cascada de coagulación y a veces se produce una coagulación intravascular diseminada. Puede haber hiperpotasemia e hipoglucemia.
Existen 2 variantes:
-
Clásica
- De esfuerzo
El golpe de calor clásico toma de 2 a 3 días de exposición en aparecer. Se produce durante las horas de calor de verano, en general en ancianos, personas sedentarias que no tienen aire acondicionado y, con frecuencia, con un acceso limitado a los líquidos.
El golpe de calor por esfuerzo se produce de manera súbita en personas sanas activas (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas). Un ejercicio intenso en un entorno cálido produce una carga térmica masiva y súbita que el cuerpo no puede modular. Es frecuente la rabdomiólisis; la insuficiencia renal y la coagulopatía son algo más probables y graves.
| Algunas diferencias entre el golpe de calor clásico y el de esfuerzo | ||
| Características | Golpe de calor clásico | Golpe de calor por esfuerzo |
| Inicio | 2–3 días | Horas |
| En general afecta a pacientes | Ancianos, personas sedentarias | Personas saludables (p. ej., atletas, reclutas militares, trabajadores de fábricas) |
| Factores de riesgo | Sin aire acondicionado durante olas de calor en el verano | Ejercicio intenso, en particular sin aclimatación |
| Piel | Caliente y seca | A menudo, húmeda de sudor |
Puede producirse un síndrome similar al golpe de calor después de usar ciertos fármacos (p. ej., cocaína, fenciclidina, anfetaminas, inhibidores de la monoaminooxidasa). Habitualmente es necesaria una sobredosis, pero el ejercicio y las condiciones ambientales pueden ser aditivos.
En pacientes con predisposición genética puede producirse una hipertermia maligna por la exposición a algunos anestésicos. En pacientes que toman antipsicóticos puede aparecer un síndrome neuroléptico maligno. Estos trastornos son potencialmente mortales; la hipertermia maligna tiene una tasa de mortalidad elevada.
Signos y síntomas
La característica distintiva es la disfunción global del SNC, que va de la confusión al delirio, las convulsiones y el coma. Son frecuentes la taquicardia (incluso con el paciente en decúbito supino) y la taquipnea. En el golpe de calor clásico, la piel está caliente y seca. En el golpe de calor por esfuerzo, la sudoración es relativamente común. En ambos casos, la temperatura es > 40°C y puede ser> 46°C.
Diagnóstico
El diagóstico suele ser evidente a partir de un antecedente de ejercicio y calor ambiental. El golpe de calor se diferencia del agotamiento por calor por la presencia de:
Cuando el diagnóstico de golpe de calor no es obvio, deben considerarse otros trastornos que causan un mal funcionamiento del SNC e hipertermia. Estos trastornos pueden ser los siguientes:
Los estudios de laboratorio incluyen hemograma completo, evaluación de y PTT, electrolitos, BUN, creatinina, Ca, CK y perfil hepático para determinar la función orgánica. Se coloca una sonda vesical para obtener orina, que se analiza para detectar sangre oculta mediante una tira reactiva y para monitorizar la diuresis. Los análisis para detectar mioglobina no son necesarios. Es deseable la monitorización continua de la temperatura central, habitualmente con una sonda rectal o esofágica.
Pronóstico
La mortalidad es elevada, pero varía mucho con la edad, los trastornos subyacentes, la temperatura máxima y, lo que es más importante, la duración de la hipertermia y la rapidez del refrescamiento. Aproximadamente el 20% de los supervivientes sufren una lesión cerebral residual. En algunos pacientes, persiste la insuficiencia renal. La temperatura puede ser lábil durante semanas.
Tratamiento
Lo más importante es el reconocimiento rápido y el refrescamiento intensivo y eficaz. Se prefieren los métodos de refrescamiento que no produzcan escalofríos ni vasoconstricción cutánea, aunque las toallas mojadas con hielo y la inmersión en agua con hielo son eficaces.
Técnicas de refrescamiento
El refrescamiento mediante evaporación es cómodo y conveniente, y algunos expertos consideran que es el método más rápido. Durante este proceso, se humedece continuamente a los pacientes con agua, y la piel se abanica y se masajea para favorecer el flujo sanguíneo. Lo mejor es una manga con un rociador y ventiladores grandes y pueden usarse para grupos grandes de personas en el campo. Es adecuada agua tibia (p. ej., 30°C) porque la evaporación produce refrescamiento; el agua fría o helada no es necesaria. También puede usarse en el campo la inmersión en agua fría en un estanque o en un arrollo.
Se pueden usar paquetes de hielo aplicados en las axilas y las ingles, pero no como único método de refrescamiento. En los casos potencialmente mortales, se ha propuesto envolver al paciente en hielo, con una estrecha monitorización, para reducir rápidamente la temperatura central.
Otras medidas
El paciente es ingresado en una UTI y se comienza la hidratación IV con solución salina al 0,9% como en el agotamiento por calor. En teoría, de 1 a 2 L de solución salina IV al 0,9% enfriada a 4°C, como se utiliza en los protocolos para inducir hipotermia después de un paro cardíaco, también puede ayudar al refrescamiento. Se trata la disfunción de otros órganos y la rabomiólisis (véase en otra parte Del Manual). Se pueden usar benzodiazepinas inyectables (p. ej., loracepam, diacepam) para prevenir la agitación y las convulsiones (que aumentan la producción de calor); pueden producirse convulsiones durante el enfriamiento. Como es posible que haya vómitos con aspiración del contenido gástrico, pueden ser necesarias medidas para proteger las vías aéreas. Los pacientes muy agitados pueden precisar relajantes musculares y ventilación mecánica.
Pueden ser necesarias plaquetas y plasma fresco congelado para la coagulación intravascular diseminada grave. La administración de NaHCO3 IV para alcalinizar la orina puede ayudar a prevenir la nefrotoxicidad si hay mioglobinuria. Pueden requerirse sales de calcio intravenosas para tratar la cardiotoxicidad hipercalémica. Los vasoconstrictores que se utilizan para tratar la hipotensión pueden reducir la pérdida calórica. Puede ser necesaria una hemodiálisis. Los antipiréticos (p. ej., paracetamol) no son útiles. Para tratar la hipertermia maligna inducida por anestésicos se utiliza dantroleno, pero no ha resultado útil en otras causas de hipertermia grave.
Agotamiento por calor
El agotamiento por calor es un síndrome clínico sin riesgo mortal que cursa con debilidad, malestar, náuseas, síncope y otros síntomas inespecíficos producidos por la exposición al calor. La termorregulación no está alterada. Se deben reponer líquidos y electolitos por vía intravenosa.
El agotamiento por calor (agotamiento térmico, postración por calor, postración térmica; a veces llamado también «insolación») se debe a un desequilibrio de agua y electrolitos causado por exposición al calor, con o sin ejercicio.
Rara vez, el agotamiento por calor grave después de un trabajo pesado puede complicarse con rabdomiólisis, mioglobinura, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada.
Signos y síntomas
Con frecuencia, los síntomas son imprecisos y los pacientes pueden no darse cuenta de que la causa es el calor. Los síntomas pueden incluir debilidad, mareo, cefaleas, náuseas y, a veces, vómitos. Es usual el síncope por estar de pie períodos prolongados bajo el calor (síncope por calor) y puede simular un trastorno cardiovascular. En el examen físico, los pacientes tienen aspecto cansado y habitualmente están sudorosos y taquicárdicos. En general, el estado mental es normal, al contrario que en el golpe de calor (fiebre térmica, acaloramiento, termoplegía). La temperatura en el agotamiento por calor habitualmente es normal, y cuando está elevada no supera los 40° C.
Diagnóstico
Tratamiento
-
El reemplazo de electrolitos y líquidos IV
El tratamiento supone trasladar a los pacientes a un entorno fresco, hacer que se acuesten y administrar tratamiento de reposición de líquidos y electrolitos IV, habitualmente una solución salina al 0,9%; la rehidratación oral no aporta los electrolitos suficientes. La velocidad y el volumen de la rehidratación están guiados por la edad, los trastornos subyacentes y la respuesta clínica. Con frecuencia, es adecuada la reposición de 1 a 2 L a una velocidad de 500 mL/h. Los pacientes ancianos y los que tienen trastornos cardíacos pueden precisar tasas sólo ligeramente menores; en aquellos en los que se sospecha una hipovolemia, pueden ser necesarias velocidades mayores en un inicio. No son necesarias medidas de refrescamiento externo. Sin embargo, si los pacientes con agotamiento por calor tienen una temperatura central de ≥ 40° C, deben tomarse medidas para reducirla.
Calambres por calor
Los calambres por calor son contracciones inducidas por el ejercicio que se producen en un ambiente cálido o después de una actividad física.
El esfuerzo puede inducir calambres en un clima frío, pero estos no se relacionan con la temperatura y es probable que reflejen la falta de entrenamiento. Por el contrario, los calambres por calor pueden aparecer en personas bien entrenados que sudan de manera profusa y restituyen el agua perdida pero no la sal, lo que produce hiponatremia. Los calambres por calor son frecuentes en:
Los calambres son súbitos y habitualmente se producen en los músculos de los miembros. El dolor intenso y el espasmo carpopedio pueden incapacitar las manos y los pies. La temperatura es normal y los demás hallazgos son poco importantes. Por lo general, el calambre dura de minutos a horas. El diagnóstico se realiza por anamnesis y evaluación clínica.
Tratamiento
Los calambres pueden aliviarse de inmediato mediante un estiramiento pasivo firme del músculo afectado (p. ej., flexión plantar en un calambre de la pantorrilla). Se deben reponer líquidos y electrolitos VO (1 a 2 L de agua que contenga 10 g [2 cucharaditas de té rasas] de sal o cantidades suficientes de una bebida deportiva comercial) o IV (1 a 2 L de solución salina 0,9%). Un entrenamiento adecuado, la aclimatación y el tratamiento apropiado del equilibrio salino ayudan a prevenir los calambres.
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