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SINDROME DIARREICO
Diarrea Aguda
Definiciones
● Diarrea Aguda: Es el aumento en la frecuencia de las deposiciones (3 o más
deposiciones en 24 hs), en su relación al hábito evacuatorio basal del individuo,
disminución en la consistencia de las heces o aumento de su peso (maypr a
200 gr/día), cuya duración es menor a 14 días.
● Disentería: Diarrea con presencia visible de sangre y moco.
● Diarrea persistente: Se define como un cuadro de diarrea cuya duración es
mayor a 14 días y menos a 28 días.
Introducción
➢ La diarrea es una enfermedad frecuente y autolimitada en inmunocompetentes.
➢ Raramente requiere tratamiento específico
➢ Tiene significativa morbimortalidad en poblaciones de alto riesgo como
lactantes, ancianos, con comorbilidad e inmunocomprometidos.
➢ Los virus son la causa predominante de diarrea aguda, con mayor incidencia
en invierno.
➢ En países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen mayor
prevalencia, con un pico habitual durante los meses de verano.
Clasificación
Según severidad:
a) Diarrea leve: < 3 deposiciones diarias, con síntomas GI leves y sin síntomas
sistémicos
b) Diarrea moderada: Entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratación leve a
moderada, con síntomas GI intensos/persistentes (dolor, náuseas, tenemos) o
síntomas sistémicos (fiebre y malestar general).
c) Diarrea severa: > 6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas
GI y sistémicos.
Según etiología:
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La diarrea inflamatoria presenta uno o más de los siguientes elementos:
- T°>38
- SIRS: 2 o más de: FC > 90/min, T>38°C o <36°C, FR >20/min, Pco2 < 32
mmHg, GB > 12000 o <4000 /mm3
- Tenesmo
- Diarrea sanguinolenta.
Diagnóstico
ANAMNESIS
1. Tiempo de evolución
2. Frecuencia de las deposiciones: Las diarreas que tienen su origen en el colon
izquierdo suelen ser de bajo volumen. En estos casos es frecuente la
asociación de tenesmo rectal y dolor abdominal localizado preferentemente en
el hipogastrio, la fosa ilíaca izquierda o la región sacra. Las diarreas que se
originan en el intestino delgado o el colon derecho suelen ser voluminosas y,
cuando se acompañan de dolor abdominal, este suele localizarse en la región
periumbilical o en la fosa ilíaca derecha.
La diarrea de aparición nocturna suele asociarse a procesos de carácter
orgánico.
3. Características de la materia fecal: consistencia, volumen y presencia de
sangre, moco y/o pus
4. Síntomas concomitantes:
a. Dolor abdominal
b. Vómitos
c. Fiebre (sugiere)
i. Diarrea inflamatoria
ii. Patógenos enteroinvasivos (S,S, Campylobacter)
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iii. Citotoxinas de microorganismos como (C. difficile o E. histolytica)
d. Pérdida de peso: es frecuente en pacientes con síndrome de
malabsorción, neoplasias y enfermedad inflamatoria del intestino.
5. Evaluar inmuno compromisos (gérmenes oportunistas: CMV, VHS, HIV, M.
avium, Criptosporidium, Isosopora, Cyclospora, Microspora, Strongiloides)
6. Uso de ATB u otro fármaco (tener en cuenta C. difficile)
7. Alimentos consumidos y relación con los síntomas desde la ingesta
a. < 6 hs sugiere toxina preformada por estafilococo o bacilus
b. Entre 6 - 16 hs sugiere toxina preformada por Clostridium perfringens
c. >16 hs sospechar enfermedades virales, ECET, ECEH, S, S
8. Datos epidemiológicos
EXAMEN FÍSICO
1) Evaluar signos vitales
2) Grado de hidratación:
3) investigar dolor abdominal
4) Valorar estado nutricional
La palpación abdominal suele ser negativa en la mayoría de los pacientes con diarrea.
En ocasiones puede revelar una masa dolorosa en el flanco o la fosa ilíaca derechos
compatible con una ileítis terminal.
¡Sugieren enfermedad relativamente grave o más de 1...!
*Diarrea acuosa profusa con signos de hipovolemia
*Diarrea sanguinolenta o diarrea con moco
*Temperatura mayor a 38,5
*6 o más deposiciones por día
*Dolor abdominal severo
*Uso reciente de ATB
*Paciente hospitalizado
*Diarrea en ancianos (>70)
*Diarrea en inmuno comprometidos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1) Laboratorio
2) Leucocitos de materia fecal
3) Coprocultivo
4) Coproparasitológico
5) Colonoscopia
Situaciones especiales
Colitis infecciosa
. La mayoría son causadas por bacterias que producen invasión y/o inflamación sin
invasión
. Los agentes más frecuentes son S, S, Campylobacter y ETEC
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. Se debe sospechar de ETEC ante una diarrea sanguinolenta/inflamatoria aguda
en ausencia de fiebre sustancial y LMF (-). En esta circunstancia no deben
indicarse ATB en E. coli O157:H7.
. En regiones en desarrollo con inadecuada higiene, sospecha E. histolytica
Diarrea aguda en inmuno comprometidos
. Estos pacientes se deben manejar siempre internado
Diarrea nosocomial
. Se define como cuadro de diarrea que comienza después de dos días de ser
hospitalizado
. C. difficile es la causa más importante, se debe solicitar toxinas A y B
Tratamiento
Objetivos
● Lograr un adecuado volumen intravascular
● Corregir los trastornos hidroelectrolíticos
Hidratación:
Deshidratación leve (pérdida de 3 - 5 % del peso corporal)
→ manejo ambulatori
→ iniciar terapia de rehidratación oral
1. Administrar líquidos VO para evitar o corregir deshidratación producida
por la diarrea.
2. Reduce estadía hospitalaria
3. Reduce riesgo de deshidratación y muerte
4. Sin efecto sobre la duración de la diarrea, el volumen de las heces, y los
vómitos
→ usar agua segura a demanda
→ en adultos que pueden mantener la ingesta de líquidos, las SRO no brindan
ningún beneficio
Deshidratación moderada (pérdida del 6-9%)
#manejo ambulatorio
#Usar agua segura
#Iniciar SRO (100 ml/Kg en 2-4 hs)
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Deshidratación severa (pérdidas mayores al 10%)
#internación
#reposición hídrica
1. 100 ml/Kg de peso (EV): el 50% en 4 hs. el resto en 20 hs.
2. Utilizar Ringer Lactato (previene acidosis metabólica).
#corrección hidroelectrolítica
Dieta
Antidiarreicos:
Antibióticos
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DIARREA CRÓNICA
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Definición
Tres o más deposiciones de consistencia blanda o líquida por más de 4 semanas y/o
peso diario de las heces > a 200 gr/día.
Clasificación
Según características de la materia fecal:
1. Osmótica: (gap fecal > 125): laxantes con alta concentración de magnesio,
edulcorantes a base de sorbitol o manitol, déficit de la lactasa, diarrea facticia.
Se caracteriza por:
a. cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no
absorbible.Brecha osmolar ≥50
b. el volumen de las heces es generalmente inferior a 1L/día
c. el «intervalo osmótico fecal» es superior a 125mmol/kg. Este parámetro
se obtiene de la diferencia entre la osmolaridad fecal (290mmol/kg) y la
osmolaridad del contenido luminal dependiente de los electrolitos
fecales.
d. el pH fecal suele ser bajo (inferior a 5) debido a la fermentación
bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos
e. existe tendencia a la hipernatremia.
2. Secretora: (gap fecal < 50) enterotoxinas bacterianas, fármacos, tumores
neuroendocrinos, laxantes, malabsorción de ácidos biliares, hipertiroidismo,
Sdme. de Addison, hipocalcemia, adenoma velloso, inflamatoria, colitis
microscópica, neuropatía autonómica diabética)
las heces suelen ser voluminosas (más de 1L/día), el «intervalo osmótico
fecal» es inferior a 50mmol/kg y la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.
3. Inflamatoria: Colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, colitis isquémica. rádica,
infecciosa (pseudomembranosa, TBC, CMV, VHS, strongyloides), neoplásica
(Ca de colon, linfoma), diverticulitis, yeyuno ileitis. Suele acompañarse de
dolor, fiebre, disentería, presencia de leucocitos en materia fecal
4. Esteatorrea: Malabsorción y maldigestión. Heces grasientas, fétidas,
carencias nutricionales. Más de 7 g/dia de grasa en materia fecal (con 100 g
de ingesta).
5. Trastorno de la motilidad: sme de intestino irritable,Hipertiroidismo, diabetes
Según clínica:
1. Orgánica: comienzo brusco, duración menor de 3 meses, continua, episodios
nocturnos, acompañadas de repercusión general, peso de MF > 200 gr/día,
ERS elevada, test SOMF positiva-
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2. Funcional: comienzo gradual, duración de mayor a 6 meses, cursos
intermitentes, no lo despierta por las noches, sin repercusión general, peso
materia fecal < 200 gr/día, análisis de laboratorio en parámetros normales.
3. Alta: dolor periumbilical, sin pujos y tenesmo, generalmente menos de 4
deposiciones por día, de gran volumen amarillentas, pastosas o acuosas,
ocasionalmente esteatorica, restos de alimentos sin digerir.
4. Baja: dolor en hipogastrio, pujos y tenesmo, más de 6 deposiciones diarias,
bajo volumen, acuosa, ocasionalmente sangre y moco.
Evaluación clínica
ANAMNESIS
1. Forma de comienzo, duración, frecuencia, comportamiento (continuo o
intermitente), epidemiología (viajes, comidas, agua), presencia de episodios
nocturnos, características de las heces, volumen, dolor, pujo, tenesmo,
urgencia, incontinencia. Signos de repercusión general, respuesta al ayuno,
relación con la dieta, fármacos, antecedentes de cirugía o radioterapia,
antecedentes de enfermedades sistémicas (LES, Addison, hipertiroidismo).
EXAMEN FÍSICO
Como siempre que se presente diarrea, debe evaluarse el compromiso general
(signos vitales, hidratación, estado nutricional).
1. Dermatitis herpetiforme: enfermedad celíaca.
2. hiperpigmentación de pliegues y mucosas: Enfermedad de Addison
3. Bocio o nódulo tiroideo: hipertiriodismo, Ca de tiroides.
4. Artritis: Whipple, CU, enfermedad de Crohn, colagenopatías
5. Adenomegalias: linfoma, HIV
6. Cirrosis; CU + Colangitis esclerosante primaria
7. Patología orificial: E. de Crohn, bolo fecal.
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Sospecha de esteatorrea
➢ Van de Kamer
➢ Esteatocrito → más usado
➢ Clearence de alfa 1 antitripsina
➢ Nota: siempre que se sospeche enteropatía perdedora de proteínas, se deben
descartar causas extraintestinales de hipoalbuminemia (ER con proteinuria,
enfermedad hepática que altera la síntesis de proteínas, malnutrición severa).
➢ Elastasa (función pancreática)
Distinción entre Diarrea Inflamatoria/Grasa
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Sospecha de Diarrea Acuosa
Medición de electrolitos fecales
Permite distinguir entre diarrea osmótica vs. secretora
GAP fecal: 290 - (Na + K fecal) x 2
Diarrea osmótica: baja concentración de electrolitos (GAP > 125). Heces pobres en
electrolitos absorbibles porque no está alterada la absorción de los mismos.
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Diarrea secretora: pérdida de electrolitos por materia fecal (GAP < 50).
pH fecal es normalmente de 7. La fermentación de HdC en el colon por la flora
colónica produce ácidos grasos de cadena corta que pueden disminuir el pH. Por lo
tanto, un pH fecal bajo puede ser un indicio de malabsorción de hidratos de carbono.
Si ambas dan negativo, pedir magnesio para descartar toma de laxantes crónica, si
no arrancar tto empírico…
Tratamiento Empírico
La rehidratación oral, es tan efectiva como la terapia EV. Reduce morbimortalidad.
Los líquidos ingeridos deben contener Na, K, Cl, Zn , Glucosa.
ATB: indicado en pacientes institucionalizados, diarrea del viajero persistente,
sospecha de giardiasis o SCB. Realizar ciclo de 10 días con CIPROFLOXACINA,
METRONIDAZOL O RIFAXIMINA.
Loperamida.
Probióticos (raro)
Psyllium
Colestiramina
Enzimas pancreáticas
Dieta libre de gluten y deslactosada
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